Aspergillosi polmonare invasiva. Fungo pericoloso - aspergillosi polmonare

L'aspergillosi polmonare è una malattia infettiva ad eziologia fungina. Si sviluppa principalmente nelle persone con un sistema immunitario indebolito. Tranne sistema respiratorio, l'infezione può colpire il sistema nervoso centrale, le mucose e la pelle. L'aspergillosi viene rilevata tempestivamente solo nel 25% dei casi, il che è dovuto alla mancanza sintomi specifici malattie e metodi diagnostici imperfetti.

Agente causativo dell'aspergillosi

La malattia è causata da muffe patogene appartenenti al genere Aspergillus. Esistono 15 specie pericolose per l'uomo. Tutti i rappresentanti del genere Aspergillus sono ampiamente distribuiti nell'ambiente.

Vivono nel terreno, nei pozzi di ventilazione, nei condizionatori d'aria, negli umidificatori, nei muri di vecchie case, negli stracci, nei vasi di piante d'appartamento e nel cibo. L'elevata umidità e il calore favoriscono la proliferazione dell'aspergillus. Le spore fungine si trovano in grandi quantità nella polvere domestica e da costruzione. Costruttori e lavoratori entrano spesso in contatto con l'agente patogeno agricoltura, allevatori di pollame.

Gli aspergilli sono aerobi ed eterotrofi, resistenti all'essiccamento e al congelamento. Sono adattati per sopravvivere in condizioni ambiente interno persona. Gli enzimi fungini - cheratinasi ed elastasi - possono distruggere il tessuto polmonare. A. flavus rilascia tossine nel sangue umano.

L'infezione si verifica più spesso attraverso l'inalazione di spore fungine. Meno comunemente, l'infezione entra nel corpo umano attraverso il cibo o attraverso ferita aperta. Sono possibili anche la trasmissione transplacentare dell'aspergillosi da madre a figlio e l'autoinfezione quando i funghi colpiscono la pelle e le mucose.

In coltura, l'Aspergillus cresce su terreni di agar Sabouraud, Chapek-Dox e mosto. Le colonie si formano in 2-4 giorni. L'Aspergillus può resistere a temperature fino a 40 0 ​​C e superiori. Le colonie sono bianche, soffici, di forma rotonda e si scuriscono col tempo. Specie selezionate Si distinguono per i colori giallo, verde e nero.

Fattori predisponenti all'infezione da aspergillosi

Le persone che hanno subito un trapianto di polmone e soffrono di malattie croniche dell'apparato respiratorio sono a rischio:

• asma bronchiale,
• tubercolosi,
• enfisema polmonare,
• sarcoidosi,
• istoplasmosi,
• ascesso polmonare,
• ustioni e lesioni polmonari,
• tumori
• bronchiectasie.

Inoltre, la probabilità di contrarre l'aspergillosi polmonare aumenta con patologie sistemiche che riducono l'immunità, come l'AIDS, il diabete mellito, l'anemia aplastica e la fibrosi cistica. La resistenza del corpo diminuisce quando si fuma, uso a lungo termine antibiotici, citostatici e farmaci ormonali, consumo frequente di alcol, dopo l'intervento chirurgico. La malattia può svilupparsi in persone con disturbi congeniti sistema immunitario.

Patogenesi della malattia

Non in tutti i casi il contatto con l'agente patogeno porta all'aspergillosi.

Se entra nei polmoni di una persona sana la maggior parte Le spore fungine vengono neutralizzate dal sistema mucociliare delle vie respiratorie. I macrofagi dei tessuti fagocitano le spore fungine rimanenti, impedendo la crescita e la riproduzione dell'Aspergillus. Le ife fungine sono troppo grandi per i macrofagi alveolari. I neutrofili forniscono protezione contro la crescita invasiva di Aspergillus. Pertanto, ci sono tre linee di difesa per l'organismo contro l'infezione da funghi patogeni.

Con la neutropenia cronica o una diminuzione dell'attività dei fagociti quando il loro numero è normale, i funghi iniziano a colonizzare attivamente le mucose del tratto respiratorio inferiore. Sono in grado di crescere attraverso i muri vasi sanguigni con conseguente sanguinamento e trombosi.

Con il flusso sanguigno, le spore di Aspergillus si diffondono in tutto il corpo, colpendo altri organi. Nella maggior parte dei casi, l'aspergillosi disseminata colpisce il cuore, i reni, il cervello, il fegato, il tessuto osseo, gli occhi e gli apparecchi acustici.

A funzionamento normale Il sistema immunitario costituisce un focolaio isolato di patologia nei polmoni: l'aspergilloma. Si tratta di una cavità circondata da una capsula, all'interno della quale si trovano muco, pus, ife fungine e fibrina. I funghi possono colonizzare le cavità createsi nei polmoni a causa di malattie croniche.

Gli agenti causali dell'aspergillosi producono un veleno: l'aflatossina, che provoca la cirrosi epatica e ha un effetto cancerogeno. Nei pazienti con immunodeficienze si sviluppano micosi combinate: la candidosi si aggiunge all'aspergillosi.

Classificazione della malattia

L'aspergillosi polmonare è divisa nei seguenti tipi:

• aspergillosi acuta invasiva,
• aspergillosi necrotizzante cronica,
• aspergillosi broncopolmonare allergica,
• tracheobronchite invasiva da aspergillus,
• tracheobronchite ulcerosa da aspergillus,
• Tracheobronchite da Aspergillus pseudomembranosa.

La divisione della patologia in aspergillosi dei polmoni e dell'albero tracheobronchiale è condizionata, poiché la malattia di solito colpisce l'intero sistema respiratorio. L'agente patogeno colpisce più spesso le aree periferiche dei polmoni. L'albero tracheobronchiale è il punto di ingresso delle infezioni fungine.

Una posizione speciale è occupata dall'aspergillosi disseminata, che si sviluppa nelle immunodeficienze. Le forme acute e croniche della malattia richiedono vari metodi diagnosi e trattamento.

Segni di malattia

L'aspergillosi acuta ha seguenti sintomi negli umani:

• aumento della temperatura corporea,
• tosse secca,
• dispnea.

Per forma acuta La malattia non è caratterizzata dalla produzione di espettorato contenente sangue. Le persone che assumono corticosteroidi possono avere poca febbre. La dispnea si verifica più spesso nella tracheobronchite.

Nell'aspergillosi cronica appare una tosse parossistica con espettorato denso di consistenza mucosa e grigio. A volte si trovano coaguli di sangue nell'espettorato. Una persona avverte dolore al petto, perde appetito, perde peso e si stanca rapidamente. Il respiro del paziente acquisisce un caratteristico odore di muffa.

L'aspergillosi broncopolmonare allergica si sviluppa principalmente in pazienti con asma bronchiale atopica. I principali sintomi di aspergillosi in questi pazienti comprendono un aumento degli attacchi asmatici.

Diagnostica

Un paziente con sospetta aspergillosi polmonare viene indirizzato a uno pneumologo o micologo. Per il dottore Grande importanza ha una storia di paziente:

• presenza di rischi professionali,
• immunodeficienza congenita o acquisita,
• assumendo glucocorticoidi e citostatici,
• malattie polmonari croniche,
• sottoposti ad operazioni di trapianto di organi.

Vengono eseguite procedure standard:

• broncoscopia,
• biopsia toracoscopica,
• puntura transtoracica.

Per isolare l'agente patogeno, viene esaminato l'espettorato ottenuto a seguito della broncoscopia. La determinazione della coltura fungina richiede dai 3 ai 5 giorni. Il risultato ottenuto non è sempre affidabile, poiché esiste la possibilità che l'Aspergillus entri nel materiale biologico dall'ambiente esterno. Pertanto si consiglia di abbinare all'esame microbiologico la microscopia dell'espettorato o dei lavaggi alveolari. Gli aspergilli sono identificati dalla caratteristica disposizione di ife e conidi.

SU fasi iniziali malattie uno dei più metodi informativi la diagnostica è la tomografia computerizzata. Durante l'esame nei polmoni del paziente si riscontrano più focolai scuriti con un diametro di 1-3 cm. Le compattazioni dei tessuti attorno ai focolai sono edema o una conseguenza di emorragia e sono considerati segni precoci di aspergillosi. Con una malattia cronica, le aree di necrosi appaiono a forma di mezzaluna o di menisco. L’aspergillosi colpisce più spesso le aree periferiche dei polmoni.

L'esame radiografico aiuta a rilevare le cavità associate alla pleura fasi tardive malattie. Per rilevare gli anticorpi contro l'agente patogeno nel sangue, viene utilizzato il metodo di dosaggio immunoenzimatico. CON utilizzando la PCR verificare la presenza di DNA di Aspergillus nel sangue. Quando si diagnosticano le micosi invasive, nel sangue vengono determinati frammenti della parete cellulare dei funghi e i loro prodotti metabolici.

Per diagnosticare l'aspergillosi allergica vengono eseguiti test cutanei con antigeni fungini. Nel sangue del paziente, il livello degli eosinofili aumenta e le IgE e le IgG contro l'Aspergillus compaiono sullo sfondo dell'esacerbazione dell'asma bronchiale.

Per il controllo condizione generale al paziente viene prescritto un esame del sangue generale e biochimico, analisi generale urina. L'aspergillosi si differenzia da altre micosi, tubercolosi, cancro, polmonite, fibrosi cistica, infezioni virali e batteriche.

Trattamento farmacologico

Il trattamento dell'aspergillosi viene effettuato sia a casa che in ospedale. I farmaci più comuni utilizzati per le micosi sono l’amfotericina B e i triazoli antifungini.

I triazoli antifungini lo sono grande gruppo farmaci che includono Voriconazolo, Itraconazolo, Ravuconazolo, Posaconazolo, ecc. La scelta del farmaco deve essere effettuata dal medico curante, concentrandosi sulla gravità della malattia, sulla sua forma e sulla presenza di patologie concomitanti. I triazoli inibiscono la sintesi dell'ergosterolo - elemento strutturale membrana cellulare aspergillus, che porta alla morte cellulare. La divisione delle cellule fungine viene interrotta e la crescita si arresta. I farmaci sono prodotti per la somministrazione endovenosa e sotto forma di compresse. Nei pazienti a rischio, il livello dei farmaci nel sangue viene monitorato per prevenire lo sviluppo di effetti collaterali.

L'amfotericina B è un antibiotico macrolide che agisce sui funghi legandosi all'ergosterolo. Il farmaco provoca anche una cascata di reazioni ossidative che distruggono le cellule patogene. L'amfotericina B viene utilizzata come iniezione endovenosa. Lo svantaggio principale del farmaco è grave reazioni avverse come broncospasmo, mal di testa, nausea. Il suo uso a lungo termine può causare insufficienza renale. L'amfotericina B è prescritta con cautela ai diabetici, ai pazienti con malattie renali e ai riceventi midollo osseo. Sono state sviluppate forme liposomiali di amfotericina B, che hanno meno tossicità.

Per l'aspergillosi vengono utilizzate anche le echinocandine: Caspofungin, Micafungin e Anidulafungin. Questi farmaci inibiscono la sintesi dei polisaccaridi della parete cellulare dei patogeni, responsabili del mantenimento della forma e della forza della cellula. I medicinali vengono somministrati solo per via endovenosa e possono essere utilizzati in combinazione con altri agenti antifungini.

Si consiglia di iniziare il trattamento dell'aspergillosi con Voriconazolo. A forme gravi ah, le malattie hanno la preferenza somministrazione endovenosa droghe. La terapia di seconda linea comprende l'amfotericina B in combinazione con itraconazolo o Caspofungin. Quando si scelgono i farmaci, si dovrebbe tener conto di questa resistenza vari tipi aspergillus k sostanza attiva il farmaco può differire. La durata del trattamento varia da 2 a 12 settimane. I pazienti con immunodeficienze devono assumere antimicotici fino al ripristino del sistema immunitario.

Trattamento chirurgico dell'aspergillosi

Il trattamento chirurgico viene eseguito per le forme invasive locali di aspergillosi polmonare. Le indicazioni principali all’intervento sono tre:

• minaccia di violazione dell'integrità delle mura arteria polmonare,
• la necessità di ridurre il volume delle masse fungine prima del trapianto di midollo osseo o della chemioterapia,
• eseguire una biopsia polmonare aperta per confermare la diagnosi.

L'emorragia polmonare è la causa di morte nei pazienti con neutropenia nel 10-15% dei casi. Durante il periodo in cui l'immunità è ridotta, l'aspergillus cresce nei bronchi e penetra nei piccoli vasi, causando emorragie locali. Quando viene ripristinata la funzione del midollo osseo, aumenta il contenuto di fagociti nei tessuti. I leucociti attaccano le cellule patogene utilizzando enzimi proteolitici. In questo caso, sezioni del tessuto polmonare vengono distrutte.

Se la lesione è localizzata vicino all’arteria polmonare, la reazione immunitaria può causare la perforazione della parete dell’arteria, con conseguente grave emorragia polmonare.

Per i pazienti affetti da aspergillosi, il periodo più pericoloso è il ripristino del numero e dell'attività dei granulociti. La chirurgia riduce il rischio di complicanze dopo il trapianto di midollo osseo, soprattutto se è possibile limitare la rimozione di uno o due lobi del polmone.

Trattamento dell'aspergillosi allergica

L’aspergillosi allergica viene spesso confusa con l’asma o la tubercolosi resistente al trattamento. La mancanza di un trattamento adeguato porta allo sviluppo di forme gravi della malattia. Il paziente sviluppa molte bronchiectasie, pneumofibrosi e la funzione della respirazione esterna è compromessa.

Il trattamento dell'aspergillosi polmonare allergica viene effettuato in due fasi. SU fase acuta malattie, i glucocorticosteroidi sistemici sono prescritti per alleviare l'ostruzione. L'assunzione di farmaci antifungini durante questo periodo può causare forte peggioramento la condizione del paziente, che è associata alla comparsa di un gran numero di antigeni durante la degradazione dell'Aspergillus. L'uso di corticosteroidi inalatori per infiammazioni gravi e grandi quantità l'espettorato è considerato inefficace. Le inalazioni vengono utilizzate durante la remissione per prevenire la ricaduta dell'asma bronchiale.

Nella seconda fase del trattamento vengono introdotti farmaci antifungini. Lo scopo della loro nomina è rimuovere l’agente patogeno dalle vie respiratorie del paziente, dove sporge l’aspergillus fonte costante antigeni. Per l'aspergillosi allergica, l'itraconazolo viene spesso utilizzato. Altri farmaci vengono utilizzati in casi isolati.

Durante il periodo di trattamento, viene monitorato il livello di immunoglobuline E. Aumento delle IgE indica la scarsa efficacia del trattamento ricevuto e lo sviluppo della sindrome ostruttiva.

La durata del trattamento varia da 1 a 8 mesi. La terapia correttamente selezionata aiuta a raggiungere una remissione stabile. Dopo il recupero, si raccomanda ai pazienti di sottoporsi a esami periodici, compresa la determinazione dei livelli di IgE nel sangue e la diagnosi delle condizioni del sistema respiratorio. Ciò contribuirà a rilevare tempestivamente una ricaduta della malattia.

Prevenzione delle malattie

Metodi prevenzione primaria L’aspergillosi non esiste ancora. Sono stati fatti tentativi per prevenire lo sviluppo della malattia in pazienti immunocompromessi utilizzando amfotericina B per via inalatoria e itraconazolo orale, ma queste misure si sono rivelate inefficaci. L’unico modo per proteggere le persone a rischio dalla malattia è un esame tempestivo.

L’aspergillosi polmonare è una delle infezioni nosocomiali più comuni. Il rispetto di quanto segue aiuta a ridurre la probabilità di infezione nei pazienti: norme sanitarie nei locali ospedalieri, installazione di filtri per la purificazione dell'aria nei reparti, riparazioni tempestive. Persone che lavorano con la terra, gli animali, materiali da costruzione Dovrebbero essere utilizzate maschere protettive.

L'aspergillosi lo è nome comune malattie causate da funghi ammuffiti del genere Aspergillus. Nonostante il fatto che la malattia colpisca vari organi, l'aspergillosi polmonare viene spesso diagnosticata. Il quadro clinico è talmente vario da richiedere approccio speciale in trattamento. Diagnosi tempestiva previene gravi complicazioni e la morte. Il tasso di mortalità per aspergillosi broncopolmonare è del 30%. Inoltre, una persona su due con infezione da HIV muore a causa di questa patologia.

La fonte dell'infezione fungina può essere non solo il suolo e l'aria, ma anche i libri, piante d'appartamento, cuscini in piuma, umidificatore e inalatore.

L'agente patogeno entra nel corpo umano da goccioline trasportate dall'aria. Esiste anche la possibilità di infezione attraverso una ferita aperta e il cibo. Prima di tutto, il fungo infetta i polmoni e poi si diffonde sistema linfatico e pleura.

Quelli a rischio di infestazione includono i lavoratori agricoli, i mugnai, i lavoratori delle fabbriche tessili e di lavorazione della carta, nonché le persone la cui occupazione prevede l'allevamento di piccioni.

Sviluppandosi nei polmoni, gli aspergilli formano gradualmente intere colonie. La loro attività vitale può verificarsi sulla superficie dei tessuti, in profondità nei bronchi, nei polmoni e persino nelle arterie. IN quest'ultimo caso Si formano granulomi che causano infiammazione. Ciò comporta sanguinamento, necrosi dei tessuti e pneumotorace (accumulo di gas e aria nella cavità pleurica).

Difficile stabilire limiti precisi periodo di incubazione, perché il tasso di sviluppo della malattia dipende in gran parte da caratteristiche individuali, l’immunità del paziente, le malattie concomitanti e l’età. Anche i fattori che influenzano lo sviluppo della patologia sono:

• malattie croniche degli organi ENT (soprattutto otite) e del sistema respiratorio;
• uso a lungo termine di antibiotici, agenti citostatici e corticosteroidi;
• trapianto di midollo osseo e altri trapianti di organi;
• radioterapia a lungo termine;
• basso contenuto di neutrofili nel sangue.

Una persona può essere portatrice di aspergillosi per lungo tempo senza saperlo. Con una diminuzione dell'immunità, la colonizzazione di Aspergillus si sviluppa a un ritmo significativo.

La reazione tissutale a un'infezione fungina è varia: sierosa o purulenta. A volte si formano anche granulomi tubercoloidi.

Sintomi dell'aspergillosi polmonare

Il sintomo più comune dell'aspergillosi polmonare negli esseri umani è tosse grassa con espettorato grigio. Occasionalmente si possono osservare grumi verdastri.

I segni generali caratteristici di questa malattia includono:

• sapore sgradevole di muffa in bocca;
• ridotta capacità di lavorare e malessere generale;
• ipertermia e brividi;
• dolore al petto e mancanza di respiro;
• scarso appetito;
• insonnia frequente.

Tipi di funghi

Esistere tipi diversi aspergillosi polmonare. Sono presentati nella tabella seguente.

A seconda della localizzazione dell'infezione fungina, si distinguono l'aspergillosi locale (isolata) e quella generalizzata. Nel primo caso, il fungo si diffonde solo ai polmoni e nel secondo coinvolge processo patologico pelle, fegato, milza, cervello e sistema scheletrico.

A seconda della scala, è consuetudine distinguere tra leggero, medio e grado grave aspergillosi. La patologia può manifestarsi anche in forme acute e croniche.

Diagnostica

Innanzitutto lo specialista raccoglie i dati anamnestici. Scopre se una persona è a rischio di infezione da questa malattia e in quali condizioni vive. È importante che il medico sappia cosa farmaci stato preso dal paziente di recente. È anche interessato a quali patologie concomitanti ci sono e controlla le condizioni del suo rinofaringe.

Se il paziente lamenta segni caratteristici dell'aspergillosi e i dati dell'anamnesi lo confermano, il medico ti indirizzerà per un test. Questi includono:

• Analisi dell'espettorato. Indica la presenza di Aspergillus.
• Analisi del sangue biochimica e generale. Conferma processi allergici o infiammazioni.
• Tecnica PCR. Consente di determinare la presenza di prodotti di scarto di Aspergillus o dei loro acidi nucleici.
• Test sierologici. Viene determinata la presenza di anticorpi contro gli antigeni di Aspergillus nel corpo.
• Particella da biopsia tessuto polmonare E esame istologico.
• Broncoscopia. Utilizzando questa metodica è possibile ottenere un tampone per l'esame microbiologico e colturale.
• Radiografia degli organi respiratori. Spettacoli cambiamenti patologici nei polmoni, il cosiddetto sintomo dell’alone (gonfiore perifocale ed emorragia) e “sintomo della falce” (necrosi nella profondità dell’infiammazione).
• TC e risonanza magnetica. Aspergillosi polmonare La TC e la RM mostrano molteplici formazioni di aspergillus.

La diagnosi differenziale è necessaria se si sospetta candidosi, fibrosi cistica, sarcoidosi, tubercolosi polmonare, formazioni maligne e benigne negli organi respiratori.

Caratteristiche del trattamento dell'aspergillosi

Prima di tutto, quando la diagnosi viene confermata, viene prescritta la terapia antifungina. Se il paziente soffre di una forma avanzata di aspergillosi, allora verrà combinato: intervento chirurgico utilizzando farmaci. Tutto linee guida cliniche per il trattamento dell'aspergillosi polmonare sono riportati di seguito.

Con l'aiuto dei farmaci

Durante il trattamento dell'aspergillosi polmonare viene prescritta tutta una serie di farmaci. Ma il componente principale della terapia sono gli agenti antifungini. Molto spesso, il medico prescrive i seguenti farmaci:

• Amfotericina B. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa e il dosaggio viene calcolato tenendo conto del peso corporeo (250 unità per kg). Il corso del trattamento varia da 4 a 8 settimane.
• Micoeptina. Il medicinale viene assunto per via orale (0,4-0,6 grammi) due volte al giorno. La durata della terapia è di 2 settimane.
• Anfoglucamina. Prescritto per adulti e bambini di età superiore ai 14 anni. Il dosaggio iniziale è di 20mila unità due volte al giorno, con efficacia insufficiente: 50mila unità due volte al giorno. Il trattamento dura da 3 a 4 settimane.

Il voriconazolo è anche il farmaco di scelta per il trattamento dell’aspergillosi polmonare. Esistono 2 modi per assumere il farmaco: orale ed endovenosa.

A uso interno Durante le prime 24 ore, assumere 400 mg due volte al giorno se il peso del paziente supera i 40 kg. Quando il peso è inferiore a 40 kg, bere 200 mg. Dopo 24 ore, assumere 100 mg (meno di 40 kg) o 200 mg (più di 40 mg) 2 volte al giorno. Si somministrano per via endovenosa 6 mg per kg di peso corporeo per le prime 24 ore, quindi 4 mg per kg di peso corporeo al giorno.

Oltre ai farmaci antifungini, il medico prescrive i seguenti farmaci:

• Corticosteroidi, che sopprimono le allergie. Sono anche usati per prevenire l'asma o la fibrosi cistica.
• Complessi multivitaminici. Poiché il sistema immunitario di una persona è molto indebolito, ha bisogno di minerali e vitamine per combattere l'aspergillus.

Ogni farmaco ha una serie di controindicazioni. A questo proposito, l'autoamministrazione è severamente vietata.

Durante terapia farmacologica Il paziente viene periodicamente controllato mediante tomografia computerizzata. I principali specialisti che monitorano il paziente sono un medico ORL, uno pneumologo e un terapista..

Chirurgia

Nei casi avanzati trattamento farmacologico non può far fronte alla malattia, quindi viene prescritto un intervento chirurgico. È efficace quando c'è un'emottisi abbondante, ma le capacità funzionali dell'organo sono preservate.

Se esiste il rischio di emorragia polmonare, viene eseguita la resezione delle parti dell'organo colpite dall'infezione fungina. Quando si rimuovono le aree, vengono raschiate in anticipo.

L'arresto del sanguinamento viene effettuato come segue:

1. Un catetere viene inserito nel vaso che porta all'aspergilloma.
2. Attraverso di esso, un materiale bloccante viene iniettato nella cavità dell'arteria.
3. Questo ferma l'emorragia.

Può anche essere fermato legando temporaneamente l'arteria bronchiale.

Prognosi e complicanze

Il recupero dipende dalla gravità, dalle patologie concomitanti e dal sistema immunitario della persona. La morte si registra nel 25-30% dei casi. Inoltre, una persona su due affetta da HIV muore di aspergillosi.

Se la malattia colpisce solo la mucosa o gli organi ORL, la prognosi è più favorevole. Quanto prima viene fatta la diagnosi, maggiori sono le possibilità di superare questa malattia. Merita un'attenzione speciale, che può essere trovata nel nostro materiale separato.

Quadro clinico

Primario dell'ospedale cittadino di Mosca n. 62. Anatoly Nakhimovich Makhson
Pratica medica: più di 40 anni.

Sfortunatamente, in Russia e nei paesi della CSI, le aziende farmaceutiche vendono farmaci costosi che alleviano solo i sintomi, agganciando così le persone a un farmaco o all’altro. Ecco perché in questi paesi la percentuale di contagi è così alta e tante persone soffrono di farmaci “non funzionanti”.

Le principali complicanze dell’aspergillosi polmonare includono:

• Emorragia massiccia che è molto difficile da fermare. Se questo fallisce, il paziente potrebbe morire di conseguenza insufficienza respiratoria o perdita di sangue.
• Diffusione dell'infezione ad altri organi. L'aspergillosi può migrare flusso sanguigno per tutto il corpo. Se non si inizia un trattamento tempestivo per la forma invasiva, ciò porterà alla morte.

Prevenzione

Per ridurre a zero la probabilità di sviluppare la malattia, è necessario seguire le regole di prevenzione:

• trattare tempestivamente le malattie delle vie respiratorie e degli organi otorinolaringoiatrici;
• sottoporsi a regolari visite mediche;
• evitare il contatto con la muffa;
• rispettare tutte le norme di sicurezza sul lavoro;
• migliorare la ventilazione nelle stanze umide;
• non contattare una persona infetta;
• migliorare le condizioni igienico-sanitarie negli stabilimenti agricoli.

È meglio non usare i rimedi popolari da soli, ma solo con l'approvazione del medico. Non possono eliminare infezione fungina, ma aumentano le difese dell'organismo.

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Aspergillosi polmonare invasivaè una lesione dell'apparato respiratorio causata da muffe del genere Aspergillus, caratterizzata dalla diffusione dell'infezione attraverso la barriera epiteliale e dall'angioinvasione. La malattia si presenta come una polmonite grave, refrattaria agli antibiotici, con febbre alta, tosse, emottisi e dolore toracico. La diagnosi viene effettuata sulla base dell'esame istologico del materiale bioptico, dei dati della broncoscopia, della TC dei polmoni, del rilevamento dell'aspergillus metodi di laboratorio nell'espettorato e (o) nel liquido di lavaggio. Il trattamento comprende farmaci antifungini, immunomodulatori e resezione chirurgica del tessuto interessato.

L'aspergillosi polmonare invasiva di solito si verifica in soggetti con malattia grave disturbi immunitari e si manifesta in forma acuta o cronica. Negli ultimi 20 anni si è osservata una tendenza al costante aumento nell'incidenza di questa forma di micosi. Il numero di casi diagnosticati è aumentato di circa il 15% durante questo periodo di tempo. In termini di frequenza di sviluppo, l'aspergillosi invasiva è al primo posto tra tutte le lesioni micotiche aggressive dei polmoni. Colpisce fino al 40% dei pazienti con immunodeficienze primarie, fino al 30% dei riceventi vari organi e tessuti, fino al 25% dei pazienti con emoblastosi, circa il 4% delle persone con infezione da HIV. La mortalità tra i pazienti immunocompromessi affetti da questa patologia è pari o superiore al 50%.

Cause

L'aspergillosi polmonare invasiva si verifica quando le spore entrano nel sistema respiratorio muffe genere Aspergillus. Esistono 15 specie di Aspergillus che possono causare malattie quando si verificano determinate condizioni. I funghi condizionatamente patogeni sono saprofiti onnipresenti e vivono nel suolo e nell'acqua. Le spore di Aspergillus, insieme alle particelle di polvere, si sollevano nell'aria in grandi quantità. Una persona viene infettata attraverso il percorso aereo. Nella maggior parte delle persone infette, la patologia non si sviluppa a causa delle funzioni barriera del corpo. I fattori di rischio per l'insorgenza di una forma invasiva della malattia includono:

• Disfunzione delle cellule immunocompetenti. Si verifica con una significativa diminuzione del numero di neutrofili e (o) macrofagi alveolari o con una diminuzione della loro attività fagocitica. La neutropenia è presente in numerose emoblastosi, nella preparazione al trapianto di organi e di cellule ematopoietiche e nella malattia del trapianto contro l'ospite. Una compromissione della funzione delle cellule immunitarie si osserva nella malattia granulomatosa cronica, nella progressione dell'AIDS e nella terapia corticosteroidea massiccia e a lungo termine.
• Malattie polmonari croniche. L'aspergillosi invasiva si riscontra spesso in pazienti affetti da patologia polmonare cronica. Gli esperti nel campo della pneumologia e dell'infettologia suggeriscono una diminuzione locale Immunità delle cellule T in tali pazienti sullo sfondo uso a lungo termine corticosteroidi inalatori. L'insorgenza della malattia è facilitata dalla ridotta clearance mucociliare, dai cambiamenti nell'architettura del sistema broncopolmonare e dai frequenti ricoveri ospedalieri.
• Le gravi condizioni del paziente. Una variante invasiva del decorso della micosi respiratoria viene sempre più rilevata nei pazienti gravemente malati nei reparti. terapia intensiva in assenza di neutropenia e patologie croniche organi respiratori. Molto spesso, l'aspergillosi viene diagnosticata in caso di insufficienza epatica, diabete mellito e ustioni estese.

Patogenesi

Inalazione di spore di Aspergillus persona sana la maggior parte di essi viene rimossa vie respiratorie grazie al lavoro del sistema mucociliare. Il resto viene distrutto e assorbito dalle cellule difesa immunitaria. Il danno alla mucosa bronchiale porta alla colonizzazione delle vie aeree da parte dei micromiceti. A causa della diminuzione assoluta del numero di macrofagi alveolari e neutrofili, non si verifica l'uccisione e la fagocitosi dei micromiceti. Le spore fungine germinano in modo incontrollabile. L'Aspergillus ifa può danneggiare l'endotelio vascolare, causando trombosi arteriosa e venosa ed emorragia polmonare. L'ulteriore diffusione dell'infezione avviene attraverso la via ematogena e porta alla diffusione del processo.

Classificazione

L'aspergillosi polmonare invasiva comprende tutte le forme di lesioni micotiche del tratto respiratorio con germinazione del suo epitelio da parte di ife fungine. La divisione in invasione polmonare e aspergillosi delle vie respiratorie è condizionata da rapida diffusione patologia. Un processo isolato nell'area della trachea e dei bronchi è possibile solo con un decorso cronico della malattia e un danno locale a una sezione dell'albero tracheobronchiale. La divisione della micosi in forme acute e croniche ha significato terapeutico e diagnostico. Si distinguono i seguenti tipi di aspergillosi polmonare invasiva:

• Acuto invasivo. Caratterizzato da sintomi non specifici infiammazione polmonare, il decorso ricorda una polmonite grave o un infarto polmonare.
• Necrotico cronico.È un processo lentamente progressivo. Porta alla formazione di cavità di decomposizione nel parenchima polmonare.

Sintomi

Non esistono segni patognomonici della variante acuta della malattia. I primi sintomi dell'aspergillosi polmonare sono febbre e secchezza tosse non produttiva. La febbre è accompagnata da brividi ripetuti e forti sudorazioni notturne. La temperatura sale a valori febbrili e ipertermici. La sua curva è spesso irregolare con aumenti mattutini e un declino serale a livelli bassi o bassi numeri normali. Nei pazienti che ricevono corticosteroidi, la reazione termica è meno pronunciata. Lo stato febbrile persiste per 7 o più giorni, nonostante la terapia antibiotica.

La tosse diventa gradualmente produttiva. Viene rilasciato espettorato grigio-verde. Durante la germinazione vasi polmonari Le ife fungine contengono una miscela di sangue. Di solito si osserva una moderata emottisi, raramente un'emorragia polmonare massiva. Lesione diffusa sistema respiratorio e la tracheobronchite da Aspergillus sono accompagnate da dispnea mista. A volte i pazienti sono disturbati da un dolore pleurico piuttosto intenso che si intensifica con la respirazione profonda.

Un'altra forma di processo invasivo, l'aspergillosi polmonare necrotizzante cronica, è lenta e talvolta asintomatica. Entro diversi mesi viene rilevata febbre lieve o moderata. Notato debolezza generale, aumento della fatica, perdita di appetito, notevole perdita di peso. I pazienti lamentano una tosse produttiva costante. L'espettorato contiene grumi grigio-verdi contenenti aspergillus. Si osserva spesso emottisi.

Complicazioni

L'aspergillosi invasiva delle vie respiratorie, diffondendosi per via ematogena, provoca danni al sistema centrale sistema nervoso, organi cavità addominale, cuori, ghiandola tiroidea e milza. Il processo disseminato può procedere come setticemia micotica. L'angioinvasione porta spesso allo sviluppo di massa emorragia polmonare e trombosi vascolare, che causa infarti polmonari e miocardici. La mortalità per complicanze dell'aspergillosi polmonare è del 50-90%.

Diagnostica

Il rilevamento tempestivo dell’infestazione da Aspergillus può migliorare la sopravvivenza dei pazienti. La diagnosi della malattia è difficile a causa della mancanza di sintomi e somiglianze patognomoniche quadro clinico con altri malattie gravi polmoni. I pazienti con sospetta aspergillosi invasiva del sistema respiratorio vengono esaminati da uno pneumologo e da uno specialista in malattie infettive. Quando si raccoglie l'anamnesi è necessario tenere conto della presenza di fattori di rischio e della risposta dell'organismo al trattamento antibiotico. L'esame obiettivo non è molto informativo. Si determinano segni aspecifici di danno al sistema broncopolmonare, come rantoli secchi e umidi, rumore di attrito pleurico. La diagnosi finale viene stabilita utilizzando:

• Raggi X. L'aspergillosi invasiva viene rilevata tardivamente dalle radiografie, pertanto è raccomandata la tomografia computerizzata ad alta risoluzione. Durante la prima settimana della malattia, una TAC dei polmoni rivela più linfonodi con un caratteristico alone (sintomo dell'alone). Successivamente, a seguito della necrosi, nell'infiltrato appare un'area di schiarimento a forma di mezzaluna (sintomo del menisco).
• Broncoscopia. Quando si esegue la broncoscopia in pazienti con tracheobronchite da aspergillus, si notano cambiamenti nella mucosa sotto forma di ulcerazioni o depositi di film. A volte vengono rilevati più noduli endobronchiali. Valore diagnostico avere istologico e esame citologico nodi
• Biopsie. L'esame istologico del materiale bioptico polmonare è considerato il gold standard per la diagnosi di questa forma di micosi. Criteri affidabili per la malattia sono la presenza di setti e micelio ramificati ad angolo acuto, nonché l'isolamento di una coltura di Aspergillus dal tessuto polmonare.
• Metodi di laboratorio. Le muffe vengono determinate mediante microscopia dell'espettorato e dei lavaggi bronchiali. La semina di fluidi biologici su terreni nutritivi consente alla coltura di crescere entro 3-5 giorni. L'antigene dell'Aspergillus, il galattomannano, viene rilevato nel siero del sangue mediante test immunoenzimatico diversi giorni prima della comparsa dei segni clinici e radiologici della malattia. In un numero paesi europei Il test del galattomannano viene utilizzato in pazienti con neoplasie ematologiche per rilevare la crescita di funghi invasivi nella fase preclinica. Lo svantaggio dello studio sono le frequenti reazioni false positive dovute alla bassa specificità della specie e all'assorbimento dell'antigene dal cibo nel sangue.

Trattamento dell'aspergillosi polmonare invasiva

Se si sospetta una micosi polmonare invasiva, il trattamento deve essere iniziato immediatamente. Come etiotropico medicinali vengono utilizzati antimicotici vasta gamma Azioni. Questo gruppo di farmaci comprende triazoli, polieni ed echinocandine. È possibile utilizzare una combinazione di due farmaci antifungini appartenenti a classi diverse. Per correggere le funzioni del sistema immunitario vengono prescritti immunomodulatori. In caso di neutropenia grave, viene eseguita la trasfusione di granulociti. L'aspergillosi polmonare con crescita invasiva non è sempre soggetta a trattamento chirurgico. La resezione del parenchima viene eseguita quando esiste il rischio che il micelio fungino cresca nei grandi vasi e nel pericardio, per ridurre il volume delle masse fungine prima di prescrivere farmaci che portano all'immunosoppressione.

Prognosi e prevenzione

La prognosi per l'aspergillosi invasiva del sistema respiratorio è sempre grave. La morte si verifica nel 50% dei pazienti con neutropenia. Il tasso di mortalità per micosi tra i riceventi di midollo osseo raggiunge il 90%. Il trattamento precoce (fino a 10 giorni dall'esordio della malattia) garantisce la guarigione in circa il 60% dei pazienti. Per quanto riguarda la prevenzione primaria, sono in corso studi clinici sperimentali, ma le misure preventive non sono ancora sufficientemente sviluppate. Per prevenire la ricaduta della malattia in persone con fattori di rischio, vengono utilizzati con successo antimicotici e immunomodulatori polienici o triazolici. Per prevenire l'infezione ospedaliera da aspergillosi, le stanze dei pazienti a rischio sono dotate di ventilazione di mandata e di scarico e di un sistema di filtraggio dell'aria e sono isolate in modo affidabile durante i lavori di riparazione. La quantità di aspergillus nell'aria di tali locali non deve superare gli standard stabiliti.

Stefan Schwartz e Markus Ruhnke

Frammento del capitolo 24 della monografia "Aspergillus fumigatus e aspergillosi", Edificato da J.P. Lungi e WJ Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Introduzione. I funghi del genere Aspergillus sono l'agente patogeno più comunemente isolato nei pazienti con sinusite fungina. Aspergillosi seni paranasali l'infezione al naso è quasi sempre una conseguenza delle spore provenienti dall'aria attraverso l'inalazione. A volte la malattia può presentarsi come complicazione dopo procedure invasive come la chirurgia transfenoidale. Inoltre, l'aspergillosi dei seni mascellari è stata descritta in combinazione con trattamenti odontoiatrici, come la terapia endodontica. In tali pazienti si verifica il movimento materiale di riempimento da canale radicolare nei seni mascellari, cosa che accade abbastanza spesso. È interessante notare che le prove sperimentali suggeriscono che lo zinco, potenzialmente rilasciato dal materiale di riempimento, promuove la crescita dei funghi Aspergillus.

La rinosinusite causata dai funghi Aspergillus è stata descritta per la prima volta più di un secolo fa, ma le proposte per una classificazione completa della sinusite fungina che tenga conto delle caratteristiche cliniche, radiologiche e istologiche non sono state pubblicate fino al 1997. Il quadro primario che ci permette di distinguere tra le diverse forme di sinusite fungina è l'assenza (sinusite non invasiva) o la presenza (sinusite invasiva) di invasione da parte di elementi fungini e necrosi dei tessuti. Le infezioni del seno da Aspergillus possono essere suddivise in cinque sottotipi principali. Le forme invasive sono la sinusite acuta (transitoria, fulminante), la sinusite cronica (lenta) e la sinusite granulomatosa cronica; mentre le forme non invasive sono il bolo fungino (aspergilloma) e la sinusite fungina allergica (Tabella 1).

Nonostante questa classificazione della sinusite da Aspergillus, dividendola in almeno cinque sottotipi, i dati epidemiologici sulla frequenza e sulla distribuzione di questi nomi sono limitati. Una delle più grandi serie pubblicate ha analizzato i dati di 86 pazienti con infezione fungina dei seni istologicamente provata (Driemel et al., 2007). La sinusite fungina invasiva è stata osservata in 22 pazienti (11 uomini) la cui età media era di 57 anni (intervallo da 22 a 84 anni). Di questi, il 41% presentava condizioni di immunodeficienza, tra cui diabete mellito (tre pazienti), varie malattie maligne (cinque pazienti) ed endocardite batterica (un paziente). Il bolo fungino è stato rilevato in 60 pazienti (26 dei quali uomini) che avevano un'età media di 54 anni (intervallo da 22 a 84 anni). Condizioni di immunodeficienza sono state osservate solo nel 15% (9/60) di questi pazienti, tra cui diabete mellito (due pazienti), tumori solidi con chemioterapia combinata e radioterapia (quattro pazienti). La sinusite allergica fungina è stata descritta solo in quattro pazienti, che avevano un'età media inferiore di 43 anni (intervallo da 17 a 63 anni) rispetto a tutti gli altri pazienti.

È interessante notare che altre segnalazioni di sinusite fungina acuta invasiva hanno riscontrato questa forma esclusivamente in stati di immunodeficienza grave, specialmente in pazienti con neoplasie ematologiche maligne come leucemia acuta o condizioni dopo il trapianto di midollo osseo. Infine, ci sono le sinusiti fungine allergiche, di cui non parleremo in questo capitolo.

Sinusite da aspergillus non invasiva.

La rinosinusite acuta è spesso causata da agenti patogeni batterici o virali. Nelle forme croniche e ricorrenti di rinosinusite non invasiva, anche i funghi possono essere l'agente patogeno. I sintomi presentati sono generalmente aspecifici e possono ritardare la diagnosi. Tuttavia, nei seni sfenoidali isolati, circa il 20% della malattia può essere causata da palline fungine, tra cui i funghi Aspergillus sono l'agente patogeno più comune. Fino al 60% dei casi di processi con formazione di grumi fungini, la coltura fungina potrebbe non essere determinata e la base della diagnosi può essere solo l'esame istologico.

Classificazione.

Le forme non invasive di sinusite da Aspergillus si verificano quasi sempre in pazienti immunocompetenti, che generalmente possono essere suddivise in sinusite allergica e noduli fungini nei seni o micetomi. Tuttavia, altre pubblicazioni hanno presentato altre manifestazioni. Uno studio prospettico condotto dall'India ha descritto tre tipi di aspergillosi sinusale, definiti cronici invasivi, non invasivi (palla a fungo) e distruttivi non invasivi. per le malattie distruttive non invasive e invasive croniche è stata eseguita una chemioterapia aggiuntiva.

Diagnostica.

La maggior parte dei pazienti soffre di sinusite fungina allergica sinusite cronica, polipi nasali, asma e atopia. Segni di sinusite fungina allergica sono la presenza di "mucina allergica" nei seni, che è spesso multistrato e costituita da detriti cellulari, eosinofili, cristalli di Charcot-Leyden e solo una piccola quantità di elementi fungini. La seconda forma non invasiva di sinusite da Aspergillus, il micetoma del seno, è preferibilmente chiamata palla fungina o aspergilloma. Uno studio turco condotto tra il 1993 e il 1997 ha descritto 27 casi di sinusite fungina. 22 di queste erano forme non invasive e 5 erano invasive. A undici pazienti è stato diagnosticato un micetoma, nove avevano una sinusite fungina allergica, tre avevano una sinusite acuta fulminante e due avevano una sinusite infiammatoria cronica, sebbene due pazienti non fossero inclusi in nessuno dei quattro sottogruppi di sinusite. In tutti i casi di micetomi, l'agente patogeno fungino è stato identificato come Aspergillus.

I pazienti con aspergilloma sinusale tipicamente presentano dolore facciale, ostruzione nasale, secrezione nasale e cattivo odore (cacosmia). Le radiografie di solito mostrano un coinvolgimento unilaterale del seno mascellare, ma possono essere coinvolti più seni. Nella maggior parte dei pazienti con aspergilloma sinusale, la tomografia computerizzata (TC) rivela una densità eterogenea nei seni danneggiati, comprese microcalcificazioni o materiali a densità metallica. Queste alterazioni radiologiche sono determinate dalla deposizione di sali di calcio e dalla formazione di calcoli fungini. Il rilevamento del micelio fungino in una pallina di fungo ha una sensibilità superiore al 90% nel fare la diagnosi, mentre la coltura ha una sensibilità molto inferiore (meno del 30%) in questo sottotipo di sinusite fungina. Pertanto, a causa della bassa sensibilità della coltura micologica, per formulare la diagnosi di sinusite fungina dovrebbe sempre essere eseguito l'esame istologico. Quali fattori, escluse le allergie, contribuiscono alla formazione della sinusite da aspergillus nei pazienti immunocompetenti sono in gran parte sconosciuti. Prove recenti provenienti da uno studio su conigli immunocompetenti hanno dimostrato che la ridotta aerazione dei seni paranasali è un fattore nell'ingresso di spore fungine ed è un fattore importante che porta allo sviluppo della sinusite fungina.

Nonostante l'assenza di invasione fungina nei tessuti, nella sinusite fungina allergica causata da funghi del genere Aspergillus e nell'aspergilloma dei seni paranasali, con questi sottotipi di sinusite fungina può svilupparsi l'inclusione di strutture vicine nel processo infiammatorio, che a volte richiede trattamento chirurgico. La sinusite allergica da aspergillus o l'aspergilloma dei seni paranasali può essere accompagnata da diffusione orbitale e persino intracranica, causando proptosi, diplopia, perdita della vista e paralisi dei nervi cranici. Alcuni individui con sinusite fungina allergica o aspergilloma dei seni paranasali possono presentare erosione ossea, solitamente dovuta all'infiammazione cronica e all'espansione della massa fungina piuttosto che all'invasione del tessuto fungino. Può essere interessato qualsiasi seno, ma predomina la lamina papiracea.

La serie riportata da Liu et al comprendeva 21 pazienti immunocompetenti con un'età media di 25 anni (intervallo da 9 a 46 anni) e un rapporto maschi/femmine di 3,75:1. Tutti i pazienti avevano una storia di sinusite cronica con evidenza radiografica di coinvolgimento di più seni. Quindici avevano polipi nasali, otto avevano erosioni ossee identificate alla TC, otto avevano un'estensione intracranica e sei avevano un processo che coinvolgeva la lamina papiracea.

A causa della diffusione processo infiammatorio con erosione ossea in un sottogruppo di pazienti immunocompetenti affetti da sinusite fungina non invasiva, alcuni autori hanno coniato i termini “aspergillosi distruttiva non invasiva dei seni paranasali” e “sinusite fungina erosiva”, definendo questa malattia come una forma intermedia tra aspergilloma allergico e micotico cronico. sinusite, ma questi termini non determinano le principali cause della malattia.

Tabella 1. Sottotipi clinicopatologici della sinusite da Aspergillus.

Terapia.

Il trattamento della sinusite da Aspergillus non invasiva consiste nella rimozione chirurgica della mucina allergica o della pallina fungina e nell'aerazione dei seni sotto osservazione endoscopica. Utilizzando questi approcci, la maggior parte dei pazienti con malattia del seno da Aspergillus sperimenta una remissione a lungo termine e non necessita di trattamenti aggiuntivi. Tuttavia, i pazienti con forme allergiche di sinusite da Aspergillus spesso presentano ricadute di questa malattia. Il lavaggio isotonico con soluzione salina, la terapia corticosteroidea topica o sistemica, nonché la terapia immunocorrettiva possono prevenire il blocco del muco e sopprimere la risposta infiammatoria in questi pazienti.

Un numero limitato di infezioni non richiede terapia antifungina sistemica e non vi è evidenza di miglioramento nei pazienti con forme non invasive di sinusite da Aspergillus. Tuttavia, la terapia con corticosteroidi può ridurre l’infiammazione locale, che è associata a tassi ridotti di recidiva nei pazienti con sinusite fungina allergica. In uno studio su 21 pazienti con sinusite fungina allergica, tutti sono stati sottoposti a endoscopia transnasale o transmascellare per sbrigliamento o irrigazione, sei pazienti sono stati sottoposti a decompressione orbitale e tre sono stati sottoposti a craniotomia bifrontale per rimuovere un processo extradurale intracranico. Nessuno dei pazienti ha sviluppato dimissione liquido cerebrospinale. Nel postoperatorio, un paziente è stato trattato con amfotericina B e gli altri 20 hanno ricevuto un breve ciclo di corticosteroidi. Karci et al. hanno riportato una serie di 27 pazienti con sinusite fungina, inclusi 22 pazienti con sinusite da Aspergillus non invasiva, tutti trattati con chirurgia endoscopica del seno. La recidiva dell'infezione si è verificata in 2 pazienti con sinusite allergica fungina e in un altro paziente con sinusite cronica invasiva entro 20 mesi.

Sinusite acuta (fulminante) invasiva da aspergillus.

La sinusite da Aspergillus fulminante o invasiva acuta è stata descritta per la prima volta come malattia indipendente nel 1980. Questa forma aggressiva di sinusite da Aspergillus è caratterizzata da un'esordio improvviso con rapida progressione e tendenza all'invasione distruttiva delle strutture adiacenti. Questo processo si sviluppa esclusivamente in pazienti con immunodeficienze gravi, inclusi pazienti con neutropenia grave (cioè leucemia acuta, anemia aplastica e condizioni post-chemioterapia), pazienti con AIDS o pazienti dopo trapianto di midollo osseo. Va notato che la sinusite acuta da aspergillus invasiva è meno comune dell’aspergillosi polmonare invasiva, con un’incidenza di coinvolgimento dei seni pari a solo il 5%, rispetto a un’incidenza di coinvolgimento polmonare superiore al 56% tra i pazienti immunocompromessi con aspergillosi invasiva. Tuttavia, in alcuni pazienti possono coesistere aspergillosi polmonare invasiva e sinusite.

L’incidenza riportata di sinusite fungina invasiva nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo variava tra l’1,7 e il 2,6% in due istituti tra il 1983 e il 1993. Kennedy et al. hanno riferito che la sopravvivenza nella sinusite fungina invasiva era indipendente dall’età del paziente, dalla conta leucocitaria all’esordio della malattia, dalla dose e dal tipo di terapia antifungina e dall’entità della resezione chirurgica. Il loro studio ha concluso che il coinvolgimento intracranico e/o orbitale da solo è un indicatore prognostico sfavorevole. Una percentuale significativa di pazienti (50%) non guarisce dalla sinusite fungina invasiva nonostante il recupero dei neutrofili dopo il trapianto. In questa serie, il 61% dei pazienti deceduti a causa dell’infezione aveva avuto precedenti interventi chirurgici significativi rispetto al 55% di quelli che si erano risolti dall’infezione. Al contrario, Gillespie et. al. hanno concluso che la resezione chirurgica completa con margini negativi e il recupero dalla neutropenia sembrano essere fondamentali per la sopravvivenza dei pazienti con sinusite fungina invasiva.

Microbiologia e patologia.

L'Aspergillus flavus è stato isolato dalla maggior parte dei pazienti con sinusite fungina invasiva acuta. Kennedy et al. ha riferito che l'A. flavus (n = 9), Aspergillus fumigatus (n = 3) e altre specie di Aspergillus non identificate (n = 2) sono state isolate da 26 pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo con sinusite fungina invasiva. Drakos et al. hanno descritto 11 pazienti con sinusite fungina invasiva che si è verificata tra 423 pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e hanno identificato A. flavus in 7 pazienti e Aspergillus qadrilineatus in 1 paziente. Tuttavia, la maggior parte dei dati sulla sinusite fungina invasiva sono stati pubblicati più di 10 anni fa e, a questo proposito, la moderna epidemiologia di A. flavus rimane in gran parte sconosciuto. Non è chiaro il motivo per cui A. flavus, non A. fumigatus è la muffa predominante riscontrata nella sinusite fungina acuta. È curioso che le contestazioni di A. flavus è leggermente più grande di quello di A. fumigatus (8 contro 3,5 µm), che possono contribuire alla loro ritenzione nella tomaia vie respiratorie. Nella sinusite acuta invasiva, l'esame istologico di solito mostra un'invasione fungina della mucosa, della sottomucosa, delle ossa e dei vasi sanguigni con estesa necrosi dei tessuti. Di solito è presente anche l'invasione tissutale da parte dei neutrofili, ma può essere meno pronunciata o assente nei pazienti con neutropenia. Recentemente è stato stabilito l'importante ruolo dei neutrofili meccanismo di difesa contro l’aspergillosi dei seni paranasali, come determinato in modelli murini sperimentali in cui i neutrofili erano depleti utilizzando anticorpi monoclonali anti-granulociti. La presenza di neutrofili era la base per la protezione dei seni paranasali contro l'infezione acuta da Aspergillus e per l'eliminazione delle masse miceliali identificate.

Diagnostica.

L'invasione persistente di funghi nelle strutture adiacenti è una complicanza frequente e grave che può portare a cellulite orbitaria, retinite, distruzione del palato e formazione di un ascesso cerebrale. I sintomi che possono aiutare a fare una diagnosi rapida in un gruppo a rischio includono febbre, dolore al zona del viso, ostruzione nasale o secrezione purulenta, epitassia ed edema periorbitale. La TC o la RM consentono l'identificazione precoce del gonfiore infiammatorio dei tessuti molli, della distruzione ossea o dell'invasione delle strutture adiacenti e guidano il successivo trattamento diagnostico e chirurgico. Una diagnosi definitiva di sinusite acuta invasiva da Aspergillus richiede la biopsia tissutale, ma ciò introduce un rischio indesiderato di sanguinamento nei pazienti trombocitopenici e può richiedere l'anestesia generale. L'endoscopia nasale rigida può essere raccomandata nei pazienti a rischio con sintomi specifici e può rivelare scolorimento della mucosa, formazione di croste, ulcerazioni e può consentire biopsia mirata. Se la biopsia è possibile, il trattamento convenzionale dei campioni richiede molto lavoro e ritarda la diagnosi. In uno studio recente, le biopsie congelate sono state confrontate con le biopsie a lungo termine ottenute da 20 pazienti con sinusite fungina invasiva. La valutazione delle biopsie congelate ha prodotto una sensibilità dell'84% e una specificità del 100% per la presenza di infezione fungina invasiva. Inoltre, l'analisi delle biopsie congelate ha separato correttamente i casi di aspergillosi da quelli non-aspergillosi. Utilizzando questa tecnica, di più diagnostica rapida può contribuire ad un inizio più rapido della terapia appropriata e aiuterà a determinare l’entità del trattamento chirurgico necessario. La coltura dei tamponi nasali ha una sensibilità accettabile ma una specificità piuttosto bassa per la sospetta sinusite invasiva da Aspergillus. Va notato che le colture ottenute da lavaggi nasali da volontari sani spesso producono crescita di funghi (oltre il 90%), comprese le specie Aspergillus.

Approcci diagnostici promettenti sono l'identificazione di funghi da palline fungine ottenute dai seni mascellari mediante PCR con primer fungini universali su 28S rDNA e l'identificazione dell'amplificazione mediante digestione con campioni specie-specifici insieme al sequenziamento che includono funghi del genere Aspergillus come A. fumigato, A. flavus, A. nigeriano, A. terreus e A. Glauco. In uno studio sono stati ottenuti 112 campioni da pazienti con infezioni fungine istologicamente accertate. Ottantuno campioni di seno mascellare sono stati inclusi in paraffina e 31 erano biopsie fresche. Il DNA fungino è stato rilevato in tutte le biopsie fresche e solo in 71 (87,7%) campioni di tessuto incluso in paraffina. L'analisi di sequenza è stata la tecnica più sensibile, poiché sono stati ottenuti risultati positivi in ​​28 (90,3%) campioni freschi rispetto a 24 (77,4%) campioni utilizzando la tecnica di ibridazione e solo 16 (51,6%) campioni utilizzando il metodo di coltura.

Trattamento.

Quando sono presenti sintomi e manifestazioni di sinusite da Aspergillus invasiva, devono essere prelevati campioni per ottenere materiale per l'esame istologico. chirurgia e rimuovendo attivamente il tessuto morto che può supportare la crescita dei funghi. Successivamente, deve essere prescritta immediatamente una terapia antifungina ad ampio spettro, anche prima che si ottenga l'evidenza istologica di invasione tissutale. La resezione completa, inclusa la resezione maggiore, migliora la sopravvivenza e dovrebbe essere tentata.

Per quanto riguarda la terapia antifungina, l’amfotericina B ha rappresentato lo standard di cura in passato e può essere utilizzata come farmaco alternativo in contesti poveri di risorse. Al contrario, alcuni studi hanno utilizzato con successo itraconazolo, da solo o in combinazione con amfotericina B. Tuttavia, la risposta all’amfotericina B è limitata poiché il risultato guarigione completa oppure il tasso di remissione sostenuta è solo del 30% circa. Utilizzando l'amfotericina B liposomiale come terapia di seconda linea in sette pazienti con aspergillosi sinonasale invasiva nei quali l'amfotericina B convenzionale aveva fallito, Weber e Lopez-Berestein (1987) hanno riportato la guarigione della malattia in cinque pazienti. Al contrario, è stato ridescritto un tasso di mortalità di almeno il 50%. Farmaci più recenti come caspofungin, micafungin o voriconazolo sono stati descritti come trattamento efficace della sinusite acuta invasiva da Aspergillus in pazienti immunocompromessi, sia in monoterapia che in combinazione (seconda linea). Queste osservazioni hanno dimostrato che in alcuni casi l’effetto dei farmaci più recenti come terapia di seconda linea è realizzabile anche senza intervento chirurgico. In generale, poiché non sono disponibili dati di studi prospettici randomizzati per queste rare indicazioni, la strategia di trattamento antifungino per la sinusite acuta invasiva da aspergillus dovrebbe essere coerente con la strategia di trattamento per l’aspergillosi polmonare nivasiva, che supporta il voriconazolo come terapia di prima linea.

Sinusite cronica da aspergillus nivasiva.

I pazienti con sinusite cronica invasiva da Aspergillus soffrono di condizioni di base che causano bassi livelli di immunosoppressione (p. es., diabete mellito scarsamente controllato o trattamento a lungo termine con corticosteroidi). La sinusite fungina invasiva cronica può essere distinta dalle altre due forme di sinusite fungina invasiva per il suo decorso cronico, densi accumuli di micelio con formazione di micetoma e associazione con la sindrome dell'apice orbitale, diabete mellito e trattamento con corticosteroidi. La sindrome dell'apice orbitale è caratterizzata da diminuzione della vista e della motilità oculare a causa di una massa orbitale. Questa condizione può essere erroneamente diagnosticata come un pantumore infiammatorio e la terapia con corticosteroidi può essere iniziata prima di un appropriato esame oculistico e biopsia. La strategia terapeutica ottimale non è stata ancora determinata, ma a causa della prognosi sfavorevole, la sinusite cronica invasiva da Aspergillus dovrebbe essere trattata allo stesso modo della sinusite acuta invasiva da Aspergillus, cioè con antifungini ad ampio spettro.

Sinusite cronica granulomatosa invasiva da aspergillus.

La sinusite granulomatosa cronica è una sindrome caratterizzata da sinusite lentamente progressiva associata a proptosi, denominata anche sinusite fungina indolente o granuloma paranasale primario. In questa condizione, i preparati istologici mostrano una pronunciata infiammazione granulomatosa. Secondo una definizione, il granuloma paranasale primario dell'aspergillus è un'infezione cronica lentamente progressiva dei seni che si estende oltre i seni. Ciò è stato osservato solo in pazienti provenienti dal Sudan e dall'India e un caso è stato descritto in Arabia Saudita e negli Stati Uniti. Microscopicamente, differisce dall'infezione fungina cronica invasiva: sono presenti pseudotubercoli contenenti cellule giganti, istiociti, linfociti, plasmacellule, capillari neoformati, eosinofili ed elementi di funghi del genere Aspergillus. Dawlatly et al hanno suggerito che, a causa della somiglianza geografica del Sudan settentrionale e dell'Arabia Saudita, alcuni granulomatosi condizioni infiammatorie, avvenuto in Arabia Saudita, in cui l'agente eziologico non è stato identificato.

Descrizioni provenienti dall'esterno dell'Africa o dal subcontinente indiano (p. es., Stati Uniti) suggeriscono che il granuloma paranasale primario dell'aspergillus colpisce quasi esclusivamente gli afroamericani. Non è ancora noto se esista un’influenza climatica e/o una predisposizione genetica. I pazienti sono immunocompetenti e vengono infettati quasi esclusivamente da A. flavus. È interessante notare che spesso mostrano erosione ossea e distruzione dei tessuti, che si verificano come risultato della diffusione della massa piuttosto che dell'invasione vascolare. La maggior parte degli individui affetti presenta una proptosi unilaterale. La regressione evidente di solito si verifica dopo l'intervento chirurgico per ripristinare un'adeguata aerazione del seno. Tuttavia, il tasso di recidiva è molto elevato (circa l’80%) e si ritiene che l’uso di antifungini possa suggerire un miglioramento, ma la terapia ottimale per tali condizioni rimane poco chiara.

Se stai leggendo questo articolo, allora sai di che tipo di malattia si tratta, ma varrebbe la pena ripeterlo. Aspergillosi– una malattia che comprende tutti i generi del fungo Aspergillius. Le persone lo inalano ogni giorno, ma la malattia si sviluppa soprattutto in individui immunocompromessi. La più comune è l'infezione da un fungo della sottospecie Aspergillus fumigatus.

Cause dell'aspergillosi invasiva

In media, dura da 3 mesi fino alla completa scomparsa dei sintomi e alla distruzione dell'agente patogeno. La condizione diventa stabile entro venti giorni e la remissione completa viene raggiunta in circa 60 giorni.

Medicinali

Una buona opzione è il Voricanazolo. La sua sostituzione può essere caspofungin (70 mg/giorno - il primo giorno, poi 50 mg/giorno), oppure anfotercina liposomiale o normale.

Dovrebbe essere usato per via endovenosa alla dose di 6 mg/kg ogni mezza giornata, e poi 4 mg/kg ogni 12 ore, o per via orale alla dose di duecento milligrammi al giorno per un peso corporeo inferiore a quaranta chilogrammi, con più peso– 400 mg/24 ore.

L’eliminazione efficace della malattia di base o l’abolizione o la riduzione della dose di steroidi aiutano a ridurre la gravità dei fattori di rischio.

Chirurgia

Aumento del rischio di emorragia polmonare (localizzazione dei focolai di infezione vicino grandi vasi) è la raccomandazione principale per la lobectomia dell'area interessata o la sua resezione. In caso di IA del sistema nervoso centrale, la rimozione o il drenaggio della lesione aumenta la probabilità di sopravvivenza del paziente. Molto efficace misura diagnostica consiste nell'ottenere materiale contaminato dalla superficie della zona interessata del corpo.