Metodi di trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica. Trattamento chirurgico della malattia coronarica

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Non importa quanto siano significativi i moderni progressi nel trattamento conservativo dei pazienti con malattia coronarica, gli interventi invasivi (intracoronarici) sono sempre più utilizzati nella pratica quotidiana nel trattamento della malattia coronarica.

Gli interventi chirurgici sui vasi coronarici (CS) rappresentano uno dei risultati più significativi della medicina negli ultimi decenni e sono il metodo più efficace per il trattamento della malattia coronarica. Negli ultimi 30 anni la chirurgia coronarica ha fatto notevoli progressi. Come risultato della chirurgia cardiaca, il flusso sanguigno coronarico viene ripristinato, le principali manifestazioni cliniche della malattia coronarica vengono eliminate, le prestazioni fisiche aumentano, la qualità della vita dei pazienti migliora e il rischio di incidenti vascolari e mortalità viene ridotto.

Tra i metodi di rivascolarizzazione miocardica diretta, vengono utilizzati con successo gli interventi di CABG, l'anastomosi mammario-coronarica (MCA), l'angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) con stent, l'arterectomia rotazionale e diretta, l'angioplastica laser, ecc eseguito in un certo numero di città cuore senza circolazione artificiale.

Quest’ultimo tipo di operazione presenta i seguenti vantaggi:
° assenza di complicanze legate alla cardioplegia, importante nei pazienti anziani con disturbi circolatori cerebrali cronici;
° periodo di recupero significativamente più breve;
° effetto economico per la clinica e per il paziente.

All'inizio degli anni '80, quando i metodi chirurgici per il trattamento della malattia coronarica iniziarono ad essere ampiamente introdotti nella pratica clinica nell'ex Unione Sovietica, la maggior parte dei terapisti, anche quelli ben noti nel nostro paese, percepirono negativamente questo tipo di trattamento. Ci sono voluti circa 10 anni per valutare correttamente gli effetti positivi del trattamento chirurgico della malattia coronarica. Attualmente nessuno mette in dubbio l’evidente vantaggio del trattamento chirurgico rispetto a quello conservativo. Va detto che finora tali operazioni sono state eseguite in modo estremamente scadente nelle cliniche russe. Ogni 100mila abitanti, solo 2-3 interventi vengono eseguiti utilizzando CABG e PCI - 2.9. Questo è quasi 100 volte inferiore a quello dei paesi sviluppati dell'Europa e degli Stati Uniti.

Secondo V.M. Klyuzheva et al. (1998), l’intervento di CABG nel 75-85% dei casi aiuta ad alleviare il dolore, ad aumentare la tolleranza all’attività fisica, a riportare molti pazienti alle loro precedenti attività lavorative e a ridurre il rischio di possibili complicanze.

La più famosa e diffusa è l'angioplastica con palloncino, alla quale si possono associare altri effetti sul vaso coronarico aterosclerotico; installazione di una struttura metallica - un'endoprotesi (supporto), bruciando la placca con un laser, distruggendo la placca con un trapano a rotazione rapida e tagliando la placca con uno speciale catetere aterotomico.

L’efficacia clinica immediata dell’angioplastica coronarica transluminale è piuttosto elevata. Gli attacchi di angina cessano e la funzione contrattile del ventricolo sinistro migliora. L'indicazione per l'angioplastica delle arterie coronarie è l'angina pectoris di classe I-IV con danno a una o più arterie coronarie.

La PTCA viene spesso eseguita in pazienti con una breve storia coronarica e con malattia coronarica di uno o due vasi. Il rischio di infarto acuto durante la PTCA non è superiore all'1-3%. A breve e lungo termine il rischio di morte è basso.

Una delle principali complicanze dell'angioplastica coronarica è la restenosi dei vasi coronarici, che si verifica nel 30-40% dei pazienti nei primi 6 mesi dopo l'intervento. L'uso dei muri ha permesso di ridurre di 2 volte il rischio del suo sviluppo (Mack M., 1999). L'intervento stesso e le misure riabilitative eseguite in ambito ospedaliero e ambulatoriale entro 3 mesi portano ad un aumento rapido e duraturo delle prestazioni fisiche. Dovresti sapere che questi pazienti sono ad alto rischio non solo di complicazioni coronariche, ma anche vascolari di altre localizzazioni. Tutto ciò determina la necessità di una prevenzione secondaria a lungo termine.

In caso di grave danno al tronco principale dell'arteria coronaria sinistra, è preferibile il trattamento chirurgico. Il rischio immediato di morte associato all'intervento chirurgico è in media del 3% circa e varia significativamente a seconda dello stato dei pazienti operati (età, pregresso infarto miocardico, patologie concomitanti, diabete mellito, ecc.). Nel primo periodo dopo l'intervento chirurgico, i pazienti possono manifestare complicazioni a carico del sistema nervoso centrale, dei reni, del tratto gastrointestinale, sanguinamento, mediastenite, infezioni, trombosi venosa e tromboembolia. Tra le complicazioni del sistema cardiovascolare prevalgono attacchi cardiaci perioperatori (nel 5-15% dei pazienti), insufficienza cardiaca, pericardite (nel 7-8%), disturbi del ritmo (di solito fibrillazione atriale).

Dopo le misure riabilitative per CABG, la stabilizzazione stabile della condizione persiste nella maggior parte dei pazienti, almeno per 24 mesi. In un secondo momento, a causa dell'ulteriore progressione del processo aterosclerotico in altri vasi coronarici o dello sviluppo di restenosi di bypass, la tolleranza all'attività fisica può diminuire.

Va notato che un'anastomosi mammaria-coronarica eseguita correttamente raramente trombosi, poiché l'arteria mammaria interna, pur mantenendo un'alimentazione normale, non solo rimane viva, ma non subisce alterazioni degenerative. La fusione delle arterie mammarie e coronarie avviene rapidamente e solitamente senza trombosi significativa. Si ritiene che l'operazione di anastomosi mammario-coronarica presenti un vantaggio nella durata di conservazione del risultato dell'intervento: nel 90% dei casi il bypass arterioso mantiene la pervietà per più di 10 anni.

Le indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica diretta sono:
° pazienti che hanno avuto un IM con bassa tolleranza all'attività fisica - 75 W inclusi e inferiori;
° pazienti con angina precoce post-infarto;
° pazienti con angina stabile FC II e superiore;
° pazienti senza attacchi di angina, ma con frequenti episodi di ischemia “silente” e/o disturbi del ritmo cardiaco di grado elevato, determinati dal monitoraggio ECG delle 24 ore;
° pazienti con infarto miocardico senza onda Q (piccola focale) e attacchi in corso di angina pectoris che non sono suscettibili di trattamento conservativo;
° pazienti con angina instabile. Il CABG non può essere eseguito:
° pazienti con una forma maligna di ipertensione arteriosa;
° pazienti con diabete mellito grave;
° pazienti con CHF di stadio II (FC III) e superiore;
° pazienti con gravi patologie concomitanti;

Lesione aterosclerotica delle arterie coronarie porta allo sviluppo di insufficienza coronarica. Una caratteristica della sclerosi coronarica è la presenza di un restringimento stenotico nella parte prossimale delle principali arterie coronarie e dei loro grandi rami. Come risultato dell'ostruzione, il flusso sanguigno al miocardio nell'area di distribuzione dell'arteria interessata diminuisce e si verifica un'ischemia miocardica. Di conseguenza, si verifica una discrepanza tra il fabbisogno di ossigeno del muscolo cardiaco e la capacità di fornirlo al cuore.

Clinicamente questa discrepanza si manifesta con un complesso di sintomi di angina, il cui sintomo caratteristico è il dolore. Il dolore si manifesta durante l'esercizio (angina pectoris) o a riposo (angina pectoris a riposo) ed è localizzato dietro lo sterno o nella regione del cuore. Le manifestazioni cliniche dell'insufficienza coronarica sono molto diverse e dipendono principalmente dalla gravità e dalla natura della diffusione della sclerosi coronarica e dal grado di restringimento delle arterie coronarie. Attualmente, insieme alla terapia conservativa per la malattia coronarica, che è descritta in dettaglio nel corso delle malattie interne, sono ampiamente utilizzati anche metodi chirurgici per il trattamento di questa malattia.
Sono stati proposti interventi indiretti e diretti per la rivascolarizzazione miocardica.

Tra gli interventi indiretti Per molto tempo è stata praticata l'operazione Weinberg: l'impianto dell'arteria mammaria interna nel miocardio nell'area di distribuzione dell'arteria coronaria interessata. A causa delle caratteristiche strutturali del miocardio, tra le arterie impiantate e quelle coronarie si sviluppa una rete di collaterali, attraverso la quale il sangue scorre nel bacino dell'arteria coronaria stenotica, riducendo così l'ischemia miocardica. Negli ultimi anni questa operazione è stata abbandonata a causa di problemi etici e di efficienza relativamente bassa.

Attualmente il più diffuso intervento di bypass coronarico: Collegamento dell'arteria coronaria malata al di sotto del sito di restringimento all'aorta ascendente mediante un innesto vascolare. In questo caso, si verifica un immediato ripristino della circolazione coronarica nell'area dell'ischemia miocardica, i sintomi dell'angina pectoris scompaiono in larga misura, lo sviluppo dell'infarto miocardico viene impedito e in molti casi viene ripristinata la capacità lavorativa dei pazienti . L'indicazione per l'intervento di bypass aortocoronarico è la sindrome anginosa grave causata da lesioni aterosclerotiche stenotiche isolate di una o più arterie coronarie principali con un restringimento del lume vascolare pari o superiore al 70%.

Il massimo effetto Questa operazione è efficace nei pazienti con miocardio conservato e vitale. L'angiografia coronarica selettiva e la ventricolografia occupano un posto speciale nella selezione dei pazienti da sottoporre a intervento chirurgico. Utilizzando questi metodi, vengono studiati l'anatomia della circolazione coronarica, l'entità della diffusione della sclerosi coronarica, la natura del danno alle arterie coronarie, l'area del danno al muscolo cardiaco e le modalità e i meccanismi di compensazione per si determinano disturbi della circolazione coronarica.

Intervento di bypass dell'arteria coronaria eseguita da una sternotomia longitudinale mediana in condizioni di circolazione extracorporea e cardioplegia con drenaggio attivo della cavità ventricolare sinistra. Le arterie coronaria destra, interventricolare anteriore e circonflessa sinistra, così come i loro rami più grandi, possono essere soggette a intervento chirurgico di bypass. Vengono bypassate fino a quattro arterie coronarie contemporaneamente. Quando l'insufficienza coronarica è combinata con un aneurisma cardiaco, un difetto del setto ventricolare o un danno all'apparato valvolare cardiaco, viene eseguita un'operazione simultanea di bypass dell'arteria coronaria e correzione della patologia intracardiaca.

Come innesto vascolare nella maggior parte dei casi vengono utilizzati segmenti della vena grande safena della coscia. Insieme a loro, le arterie mammarie interne possono essere utilizzate per un intervento chirurgico di bypass. Le prime operazioni di successo per creare un'anastomosi coronale mammaria nel nostro paese furono eseguite nel 1964 da V.I. Inoltre, segmenti dell'arteria femorale profonda o dell'arteria radiale possono fungere da innesto vascolare.

Adeguatezza del ripristino circolatorio nell'arteria coronaria interessata dipende dalla quantità di flusso sanguigno attraverso lo shunt. Il volume medio del flusso sanguigno attraverso lo shunt è di 65 ml/min. Il ripristino della circolazione sanguigna nel miocardio ischemico migliora significativamente la sua contrattilità: la pressione telediastolica nel ventricolo sinistro diminuisce, il volume diastolico del ventricolo sinistro diminuisce e la frazione di eiezione aumenta. Dopo l'operazione, i sintomi dell'angina pectoris scompaiono completamente o diminuiscono significativamente nei pazienti, aumenta la tolleranza all'attività fisica e i pazienti tornano al lavoro.

Trattamento chirurgico dell'insufficienza coronarica acuta(infarto del miocardio) mira principalmente al rapido ripristino del flusso sanguigno in un'arteria coronaria bloccata mediante intervento di bypass dell'arteria coronaria. L'operazione più efficace viene eseguita nelle prime 4-6 ore dopo l'inizio di un infarto. Nei casi in cui l'infarto miocardico acuto è accompagnato da shock cardiogeno, la circolazione assistita può essere eseguita utilizzando un contropulsatore. L'uso della circolazione assistita consente di eseguire un'angiografia coronarica selettiva diagnostica e di determinare la possibilità di un intervento chirurgico, nonché di prepararsi all'operazione e all'operazione stessa con un grado di rischio inferiore.

Domanda: Ciao!

Mia nonna ha 86 anni, è in buona salute, allegra, ma un anno fa le è stata diagnosticata una malattia coronarica. Ha un'ernia inguinale; in precedenza, i chirurghi che l'hanno visitata le hanno detto di "essere paziente, non fare nulla o assumersi le proprie responsabilità" - a causa della sua età e del suo cuore. Ma l'ernia cresce... Vorrei un “secondo parere” da internet: va tutto bene, l'intervento è impossibile? e in caso di ernia strozzata, condizione critica, cosa fare?

Grazie per la risposta in anticipo.

Risposta: Buon pomeriggio. La malattia coronarica (CHD) è una malattia abbastanza comune secondo le statistiche, colpisce circa il 14% della popolazione della Federazione Russa e nella fascia di età superiore ai 70 anni il totale è maggiore - circa il 50%; Uno dei risultati di una prevalenza così elevata di IHD è la costante disponibilità dei medici a trattare vari tipi di problemi (complicanze) di questa malattia. Cioè, l'IHD in sé non è un grosso problema per i medici ed è anche una controindicazione alla chirurgia e all'anestesia. La forma specifica di questa malattia è importante, quindi l'intervento chirurgico elettivo sarà controindicato se tua nonna soffre di angina di classe funzionale elevata (FC 3-4).

L'età anziana e senile non costituisce certamente una controindicazione al trattamento chirurgico, ad esempio in Europa i pazienti di questa età rappresentano la regola e non l'eccezione; Quindi, molto probabilmente, non ci sono ostacoli oggettivi all'esecuzione dell'operazione necessaria (a condizione che la nonna non abbia altre malattie che hai dimenticato di segnalare).

Cosa fare? Se i medici del tuo ospedale dubitano dell'esito finale dell'operazione e dell'anestesia, allora non eseguirei l'operazione in un luogo del genere, poiché, molto probabilmente, i dubbi dei medici sono un indicatore del loro basso livello professionale piuttosto che della gravità del problema. lo stato di salute di tua nonna. Pertanto, prova a chiedere consiglio ad una clinica di livello superiore.

Per quanto riguarda i rischi, esistono sempre, sia in una persona giovane assolutamente sana che in un paziente anziano malato. Solo nel primo caso sono più piccoli, nel secondo più grandi, ma sono comunque presenti in entrambi. Dalla descrizione che hai fatto (“la salute non è male, allegra...”), sembra che la salute di tua nonna in realtà non sia poi così male, quindi ha un rischio statistico medio. Ti auguro il meglio!

Domanda: Gentile dottore, la ringrazio molto per la sua risposta dettagliata e tempestiva! Grazie per non aver ignorato i nostri problemi e per averci aiutato con preziosi consigli! Ti ho scritto della mancanza di respiro, se ricordi (mi sto preparando per la rinoplastica). Ho scritto che soffro di frequenti mal di testa. Come si è scoperto, si trattava di bassa pressione sanguigna. Era sempre 90/60 e non sembrava darmi fastidio, ma a quanto pare, con l'età, cambia anche la normale pressione del corpo... Quando la pressione diminuisce, inizia un terribile dolore lancinante nella zona della sinistra tempia e copre la parte inferiore, bevo il caffè: scompare all'istante. 100/70, mi sento già bene. Dopo che si è scoperto che la causa del mal di testa è la pressione bassa - bevo caffè ogni mattina al lavoro, altrimenti ricomincia... Dottore, mi dica, in questo caso, posso eseguire un'operazione e somministrare l'anestesia? Molto spaventoso. Inoltre tu vai in sala operatoria a stomaco vuoto e io non ho mal di testa senza caffè. La pressione sanguigna può scendere significativamente durante l’anestesia? È tutto controllato? Ho molta paura, penso che morirò :(

Risposta: Ciao di nuovo. La pressione sanguigna abitualmente bassa non è una controindicazione all’intervento chirurgico. Qualsiasi anestesia può effettivamente causare una diminuzione della pressione, tuttavia, quando appare una tale tendenza, l'anestesista somministra immediatamente per via endovenosa farmaci speciali che aumentano e stabilizzano istantaneamente il funzionamento del sistema cardiovascolare. Pertanto, non dovresti preoccuparti neanche di questo. Per curiosità, ho esaminato il mio database di pazienti ambulatoriali (per lo più giovani donne) e ho scoperto che il 5,5% di loro aveva una pressione sanguigna sistolica (“superiore”) non superiore a 90-95 mmHg. Arte. In generale, la pressione bassa non è una situazione così rara. Ti auguro il meglio.

Domanda: Buon pomeriggio, caro dottore! Si prega di avvisare: è possibile eseguire una colecistectomia a mia madre, ha 63 anni, secondo i risultati dell'ecografia e della risonanza magnetica, la cistifellea non funziona, è completamente ostruita da calcoli, senza spazi vuoti, malattie concomitanti: cardiopatia ischemica , variante aritmica, NRS del tipo di forma normo-tachisistolica costante, fibrillazione atriale, CHF 1 FC 2. Insufficienza della valvola mitrale grado 1-2, IDC grado 1-2. C'è anche una cisti sul coccige, ad es. Non può sdraiarsi sulla schiena per molto tempo. Cosa dovremmo fare??? Fare un intervento chirurgico? Il suo cuore resisterà all'anestesia e come si sentirà dopo l'operazione? L'anestesia influirà sullo stato di salute e in particolare sullo sfarfallio, come funzionerà?

Risposta: Ciao. Le patologie concomitanti da lei descritte non sono controindicazioni all'anestesia e all'intervento chirurgico, unica eccezione la fibrillazione atriale, o meglio la sua forma. È sicuro eseguire un'operazione pianificata con una frequenza cardiaca inferiore a 100 al minuto, cioè con una forma di aritmia normosistolica. La forma normo-tachisistolica indica che il polso varia nella direzione di superare periodicamente il limite di 100 battiti al minuto. Cioè, prima di sottoporsi ad un intervento chirurgico, è necessario trattare bene l'aritmia - per raggiungere una frequenza cardiaca normale (forma normosistolica). Questo problema dovrebbe essere risolto dal medico locale o dal cardiologo.

Effettuare l'anestesia in presenza di malattie cardiache è, ovviamente, un certo rischio. Secondo l'indice di rischio cardiaco, tua madre appartiene alla seconda classe, il che significa che la probabilità di sviluppare complicazioni potenzialmente letali è di circa il 2,5%. Quali sono queste possibili complicazioni? Insufficienza cardiaca acuta, aritmia grave, infarto miocardico. 2,5%: la probabilità non sembra essere grande, ma è abbastanza reale. Cosa bisogna fare per evitare questo rischio? Prima di tutto, prepararsi adeguatamente per l'operazione (il ruolo principale qui dovrebbe spettare al cardiologo, cioè è necessario cercare di trovare un buon specialista). E, in secondo luogo, l'anestesista che eseguirà l'anestesia deve essere un medico veramente esperto e professionale (farà tutto il possibile per garantire che il cuore resista e resista all'operazione pianificata).

Per quanto riguarda la cisti, è necessario consultare i chirurghi. Non influenzerà in alcun modo l'anestesia, ma potrebbe influenzare il decorso del periodo postoperatorio. È importante sapere se la madre potrà restare al suo fianco dopo l'intervento: è possibile dopo l'intervento previsto? causerà dolore; che se è necessario trasferirsi nell'unità di terapia intensiva, dove tutti i pazienti giacciono sulla schiena, tutte queste domande devono essere poste al chirurgo. Se qualcosa non è possibile, si dovrebbe prendere in considerazione un intervento chirurgico per eliminare la cisti.

Ti auguro il meglio!

Domanda: L'anestesia influisce sulla potenza?

Risposta: Buona notte. No, l'anestesia non influisce in alcun modo sulla potenza; in Occidente sono stati dedicati decine di studi a questo argomento, nessuno dei quali ha rivelato alcun aspetto negativo dell'anestesia generale sulla potenza; Per quanto riguarda le tecniche di anestesia regionale (in particolare), sì, si ritiene che dopo averla eseguita, gli uomini possano riscontrare alcuni problemi nella sfera sessuale.

Ti auguro il meglio!

Domanda: Ciao! Vorrei avere una risposta alla mia domanda. Mia madre è sottoposta ad un intervento chirurgico per l'asportazione di un gozzo nodulare (4 cm), l'operazione può essere eseguita in anestesia locale? Perché un mese fa è morta clinicamente a causa dell'angiografia coronarica presentava un'asistolia persistente quando le è stato somministrato il contrasto; Nel periodo post-rianimatorio è stata rilevata la presenza di 5 fratture: 4 fratture costali, 1 frattura sterno, polmonite, infiltrati della succlavia, borsiti da contusione dell'articolazione della spalla, per interventi di rianimazione. Psicologicamente ha paura di sottoporsi all'anestesia generale. Per favore dimmi quando, a giudicare dalle indicazioni, posso sottopormi alla prossima operazione e quale anestesia è indicata?

Risposta: Buonasera. Tipicamente, il gozzo nodulare viene operato in anestesia generale, sebbene alcuni chirurghi utilizzino anche l’anestesia locale. Fondamentalmente, la scelta del metodo di anestesia dipende da tre cose: gli standard accettati in ospedale (in altre parole, le tradizioni), l'esperienza del chirurgo (non tutti i chirurghi possono eseguire un'anestesia locale di alta qualità) e l'anatomia del gozzo (dimensione, rapporto con i tessuti e gli organi vicini). Pertanto solo il chirurgo che eseguirà l'intervento su vostra madre potrà dirvi se è possibile eseguire l'intervento in anestesia locale.

Per quanto riguarda l'eventuale anestesia. L'asistolia dovuta alla somministrazione del mezzo di contrasto non è una situazione rara, ed è una delle complicanze conosciute e sempre attese della coronarografia, è cioè una complicanza della coronarografia e non dell'anestesia. Pertanto, l'asistolia che si è verificata, al contrario, non equivale in alcun modo a possibili difficoltà con l'imminente anestesia. Anche le fratture delle costole e dello sterno e la polmonite non sono una controindicazione all'anestesia, l'unica cosa è che l'anestesia di routine sarà possibile solo dopo che le fratture saranno guarite e non prima di 1 mese dopo il completo recupero dalla polmonite. Gli "infiltrati" dopo l'installazione di un catetere succlavio e la borsite dell'articolazione della spalla non sono una controindicazione all'anestesia.

Quali ostacoli all’anestesia potrebbero ancora esserci? Innanzitutto, questa è la condizione per la quale è stata eseguita l'angiografia coronarica e, in senso stretto, i risultati di questo studio. Non hai detto nulla al riguardo, ma questa informazione è molto importante. Pertanto, un recente infarto (meno di 6 mesi), un'angina instabile, un'angina stabile di classe funzionale 3-4 costituiranno una controindicazione alla chirurgia elettiva e, di conseguenza, all'anestesia. In secondo luogo, è importante sapere se è stato eseguito o meno lo stent delle arterie coronarie (se è installato uno stent, sarà possibile eseguire un'operazione pianificata non prima di 3-12 mesi, a seconda del tipo di stent).

Quale anestesia sarà indicata? Decine di libri di testo di anestesia sono dedicati alle peculiarità dell'anestesia per i pazienti con malattia coronarica, quindi semplicemente non è possibile presentare la loro essenza in multipli all'interno della sezione "Domande e risposte". Tuttavia, è ancora possibile rispondere alla tua domanda: a tua madre verrà mostrata un'anestesia eseguita professionalmente (questo è descritto in modo sufficientemente dettagliato nell'articolo "Che cos'è?").

Auguro sinceramente a tua madre salute, anestesia e intervento chirurgico sicuri!

Per preventivo: Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vlasova E.E., Vasiliev V.P., Galyautdinov D.M. Trattamento chirurgico della malattia coronarica // Cancro al seno. 2014. N. 30. S.2152

La malattia coronarica (CHD) è la principale causa di morte tra la popolazione attiva dei paesi sviluppati. Trovare metodi ottimali per il suo trattamento è un compito di vitale importanza. Per quasi mezzo secolo, il metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta - bypass aortocoronarico (CABG) è stato la base per il trattamento di questa malattia. Utilizzato per la prima volta nella pratica clinica alla fine degli anni '60. Il CABG è diventato la procedura chirurgica più studiata; Oggi nel mondo vengono eseguite più di mezzo milione di operazioni ogni anno e il loro numero continua a crescere.

Indicazioni
Per quasi 30 anni, il CABG è rimasto l’unico metodo di rivascolarizzazione coronarica; Durante questo periodo, sono state formate le indicazioni per il CABG sulla base delle possibilità della terapia farmacologica in quel momento e del confronto dei suoi risultati con i risultati del CABG in diversi gruppi clinici. Tuttavia, con lo sviluppo del progresso scientifico e tecnologico e l'introduzione nella pratica degli interventi coronarici percutanei (PCI), è emersa una scelta tra i metodi di rivascolarizzazione; I metodi endovascolari hanno preso saldamente il loro posto nel trattamento della malattia coronarica e sono diventati un'alternativa alla chirurgia. Inoltre, nel corso dell’ultimo decennio, la terapia farmacologica per la malattia coronarica ha subito significative trasformazioni e ha mostrato risultati migliori, soprattutto nei casi di malattia stabile. Ciò ha portato a ripensare le indicazioni alla rivascolarizzazione chirurgica (verso il loro restringimento), soprattutto tenendo conto delle possibili complicanze cerebrali. Tuttavia, sulla base degli ultimi studi clinici randomizzati (RCT), che hanno incluso i pazienti più gravemente malati ed hanno esaminato una gamma più ampia di risultati clinici, si può sostenere che il CABG rimane il “gold standard” per la gestione dei pazienti con malattia coronarica principale sinistra. Stenosi dell'arteria e lesione di tre vasi del letto coronarico.
La rivascolarizzazione coronarica ha 2 obiettivi: alleviare le manifestazioni cliniche, o migliorare la qualità della vita, e migliorare la prognosi, sia a breve che a lungo termine. Ne consegue che le indicazioni alla rivascolarizzazione (sia PCI che CABG) possono essere classificate in cliniche e anatomiche (o prognostiche).
Le indicazioni cliniche per la rivascolarizzazione coronarica sono considerate:
- la presenza di angina pectoris grave che persiste nonostante la terapia farmacologica ottimale; in altre parole - mancanza di effetto della terapia farmacologica;
- insufficienza circolatoria sullo sfondo di provata ischemia;
- sindrome coronarica acuta.
Le indicazioni anatomiche o prognostiche per la rivascolarizzazione determinano la priorità del CABG rispetto al PCI in casi quali:
- stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra (LMCA) >50%;
- equivalente di SLCA (stenosi prossimali dell'arteria discendente anteriore e dell'arteria circonflessa) >70%;
- malattia coronarica a tre vasi in combinazione con disfunzione del ventricolo sinistro (LV) del cuore (frazione di eiezione LV<50%);
- lesione coronarica trivascolare con comprovato ampio volume di miocardio ischemico;
- malattia dei due vasi con coinvolgimento obbligatorio dell'arteria discendente anteriore prossimale in combinazione con disfunzione del ventricolo sinistro (frazione di eiezione del ventricolo sinistro)<50%).
La formazione delle indicazioni per la rivascolarizzazione si è basata sul confronto dei risultati del trattamento medico, endovascolare e chirurgico di pazienti di diversi gruppi clinici, riflessi in numerosi studi randomizzati, meta-analisi e ampi registri osservazionali dell'ultimo decennio. Il confronto più convincente tra PCI e CABG è stato effettuato nel sottogruppo randomizzato (n=705) dello studio SYNTAX: il CABG era caratterizzato da un rischio significativamente più elevato di complicanze cerebrali (2,7% contro 0,3%), ma da un tasso significativamente più basso di complicanze cerebrali. ripetere la rivascolarizzazione (6,7% vs. 12,0%, p<0,02) .
Va sottolineato che oggi la formulazione delle indicazioni per l'uso di un particolare metodo di rivascolarizzazione in ciascun caso specifico non si basa sul dogma, ma tiene conto dell'analisi dell'efficacia e degli effetti collaterali della terapia farmacologica, dell'anatomia coronarica, dell'ischemia confermata e i risultati disponibili dei confronti tra PCI e CABG in tali situazioni, valutando le capacità tecniche e l'esperienza degli operatori, nonché scegliendo il paziente stesso. Ad ogni scelta di rivascolarizzazione, il trattamento del paziente sarà combinato (rivascolarizzazione + terapia farmacologica ottimale).

Stratificazione del rischio
Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, punteggio ACEF, Euroscore, Euroscore II sono progettati per prevedere il rischio di mortalità chirurgica; alcuni di essi includono come determinanti non solo l'età e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, ma anche i livelli di creatinina. Ogni chirurgo prima dell'intervento è consapevole che le scale hanno solo carattere consultivo e che la decisione finale sulla tattica viene presa da un team di medici. Il CABG diventa appropriato e indicato se i benefici attesi superano i potenziali pericoli e i rischi potenzialmente letali. Oggi il sistema più utilizzato nella pratica clinica quotidiana è Euroscore II.

Preparazione al CABG
L'esame preoperatorio del paziente prevede il dettaglio della situazione clinica al fine di formulare indicazioni per il CABG e la stratificazione del rischio. Le malattie concomitanti (diabete mellito (DM), obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva, patologia tiroidea) dovrebbero essere diagnosticate e compensate quanto più possibile nella fase preospedaliera. Una probabile complicanza dell'intervento chirurgico con bypass cardiopolmonare (CPB) ed eparinizzazione sistemica è il sanguinamento gastrointestinale in presenza di potenziali fonti. Insistiamo sulla gastroscopia preoperatoria al 100%, anche in assenza di una clinica per l'ulcera peptica, per identificare lesioni erosive e ulcerative “silenti”; se vengono rilevati, il CABG deve essere posticipato fino al raggiungimento della remissione endoscopica. Non vi sono dubbi sul fatto che il rischio di complicanze infettive postoperatorie aumenta in presenza di focolai di infezione non disinfettati prima dell'intervento. Pertanto è obbligatorio ricercare e trattare i focolai di infezione in presenza di marcatori infiammatori. L'igienizzazione del cavo orale, anche senza segni visibili di infiammazione, è indicata per tutti i candidati al CABG senza eccezione.

Nella preparazione al CABG, attribuiamo un ruolo importante alla diagnosi e al dettaglio dei deficit neurologici: sia nei pazienti con stenosi del sistema carotideo che senza di esse. Per valutare e ridurre efficacemente il rischio di complicanze neurologiche, i pazienti dovrebbero essere ulteriormente esaminati (doppleroscopia dei rami dell'arco aortico, risonanza magnetica del cervello in modalità angiografica) e, se necessario, consultati con un neurologo allo scopo di preparazione preoperatoria differenziata e trattamento adeguato a partire dal primo giorno del periodo postoperatorio.

Tecnica operativa
L'intervento CABG viene eseguito per creare un nuovo percorso del flusso sanguigno bypassando le aree interessate delle arterie coronarie, solitamente nella sua parte epicardica. L'arteria mammaria interna sinistra (LVMA) e i frammenti della vena grande safena (GSV) della gamba e della coscia vengono spesso utilizzati come shunt. L'uso dell'arteria mammaria interna destra (RIMA), dell'arteria radiale (RA), dell'arteria gastroepiploica destra (RGA) e della piccola vena safena è considerato alternativo e presenta i suoi limiti.

Nella maggior parte dei casi, la rivascolarizzazione miocardica viene eseguita mediante IR. L'intervento inizia con l'isolamento simultaneo degli innesti vascolari e l'esecuzione di una sternotomia mediana. Le vene degli arti inferiori vengono isolate da incisioni separate, principalmente di entrambe le gambe. LA viene isolata in combinazione con le vene associate, utilizzando misure per prevenire lo spasmo arterioso - irrigazione esterna con soluzione di papaverina.

I rami arteriosi dell'AP vengono tagliati.
Dopo aver eseguito una sternotomia mediana standard, le arterie mammarie interne vengono isolate prima di aprire il pericardio, mobilizzando il peduncolo dell'innesto con i tessuti circostanti.
Dopo aver allargato i bordi dello sterno con un divaricatore, il pericardio viene aperto a forma di T e suturato ai bordi della ferita. Dopo completa eparinizzazione (300-400 U/kg di peso corporeo), la cannula aortica viene installata leggermente prossimalmente all'origine del tronco brachiocefalico, per il drenaggio venoso viene spesso utilizzata una cannula a doppio lume, fatta passare attraverso l'appendice atriale destra; vena cava inferiore. Il bypass completo viene effettuato con ipotermia moderata fino a 28-32°C. Una cannula cardioplegica viene inserita nell'aorta ascendente. Dopo la stabilizzazione dei parametri emodinamici nella modalità calcolata, viene eseguito il clampaggio trasversale dell'aorta distalmente alla cannula cardioplegica e la cardioplegia viene eseguita introducendo 400-500 ml di soluzione fredda di potassio. Nella cavità pericardica viene posta una soluzione fisiologica congelata a consistenza pastosa.
La scelta dei vasi per il bypass e la localizzazione approssimativa delle anastomosi è determinata dalla topografia della lesione coronarica. Sotto ingrandimento ottico, viene utilizzato un bisturi affilato per aprire l'epicardio sopra la superficie esterna dell'arteria nella zona anastomotica, quindi il lume dell'arteria. Il controllo ottico di alta qualità durante questa manipolazione consente di selezionare la posizione dell'apertura dell'arteria al di fuori dell'area della placca aterosclerotica e di prevenire possibili lesioni alla parete posteriore dell'arteria. Successivamente, l'incisione dell'arteria viene espansa longitudinalmente con forbici specializzate curvate lungo il bordo fino a 4-8 mm. Si forma un'anastomosi di un innesto autovenoso o arterioso corrispondente per dimensioni all'arteriotomia. Per la sutura vascolare dell'anastomosi autovenoso-coronarica si utilizza un filo da 7/0 o 8/0, per l'anastomosi autoarterio-coronarica si utilizza un filo da 8/0 (Prolene) con aghi ad ago atraumatico. Solo le pareti dei vasi vengono suturate con sutura continua, i tessuti circostanti vengono coinvolti nell'anastomosi in caso di assottigliamento della parete dell'arteria coronaria e pericolo di eruzione.
Nei casi di grave processo aterosclerotico diffuso nei vasi coronarici, di assenza di un lume adeguato per l'anastomosi o di grave calcificazione, è necessario utilizzare la tecnica dell'arterectomia finale. Rimuovendo l'intima alterata dall'arteria coronaria, si garantisce che l'intero letto, nonché i rami laterali e settali, vengano rilasciati in direzione distale. Dopo l'endarterectomia, viene eseguita una sutura con bypass coronarico lungo l'intera lunghezza dell'incisione dell'arteriotomia. La lunghezza di tale anastomosi può essere superiore a 3 cm.
L'introduzione sempre più diffusa di anastomosi sequenziali ("side to side"), CABG autoarterioso multiplo, l'uso di disegni bimammari a forma di T e U e FSA richiedono urgentemente una maggiore precisione degli interventi e rendono promettente l'uso di metodi di microchirurgia.

L'uso di tecniche microchirurgiche e di un microscopio operatorio nella chirurgia coronarica migliora significativamente la qualità delle anastomosi distali. Nella nostra pratica utilizziamo un microscopio operatorio montato a soffitto o a pavimento. L'ingrandimento ottico varia nell'intervallo 4-48x, per un lavoro confortevole è sufficiente 6-12x. I vantaggi rispetto alle lenti d’ingrandimento convenzionali sono:
- un unico campo visivo per chirurgo e assistente;
- ingrandimento variabile per eliminare errori tecnici;
- buona visualizzazione della parete vascolare alterata;
- la possibilità di utilizzare materiale per microsutura (fili 8-9/0) e strumenti microchirurgici.
Va notato che una caratteristica di questa tecnologia è la visione indiretta del campo chirurgico per il chirurgo e l'assistente e, di conseguenza, l'insolita coordinazione manuale delle anastomosi distali. Un campo di lavoro limitato (campo visivo 4-5 cm) richiede la capacità di lavorare con strumenti con movimenti minimi delle mani.
La nostra esperienza di oltre 6.500 interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta utilizzando un microscopio operatorio ci consente di raccomandare ai cardiochirurghi un utilizzo più ampio delle tecniche microchirurgiche nella chirurgia coronarica. Le tabelle 1 e 2 mostrano i risultati del nostro studio sul follow-up a 10 anni di pazienti operati nel periodo 1998-2001.
Per formare le anastomosi prossimali, dopo aver rimosso il morsetto a croce dall'aorta, l'aorta viene compressa lateralmente e si formano perforazioni ovali, leggermente più grandi del diametro degli shunt autovenosi, orientate secondo la posizione funzionalmente vantaggiosa dello shunt. Gli innesti autovenosi vengono anastomizzati con l'aorta utilizzando una sutura continua 6/0.
Dopo la rivascolarizzazione miocardica e la stabilizzazione emodinamica, il bypass viene interrotto, l'aorta e le parti destre del cuore vengono decannulate, il mediastino anteriore, la cavità pericardica e, se necessario, le cavità pleuriche aperte vengono drenate. L'osteosintesi dello sterno viene eseguita principalmente con suture di cerchiaggio a filo. Il tessuto molle della ferita viene suturato a strati con materiale di sutura sintetico.
Non sarebbe un'esagerazione affermare che l'introduzione dell'innesto di bypass coronarico mammario (MCBG) negli anni '70. ha segnato una nuova era per la chirurgia coronarica, in cui è stato possibile migliorare significativamente i risultati sia immediati che a lungo termine del CABG. La rivoluzione in chirurgia avvenuta con l’avvento della MCS è paragonabile per importanza a un’altra rivoluzione più recente avvenuta nella cardiologia interventistica con l’avvento degli stent a rilascio di farmaco. La pervietà a lungo termine (10-15 anni) degli shunt mammari supera il 90%, il che fornisce un aumento significativo del tasso di sopravvivenza. Al giorno d’oggi, l’uso della MCB rappresenta il “gold standard” della chirurgia coronarica.

L’intervento di bypass bimammario aumenta indubbiamente il potenziale beneficio dell’intervento, ma non sempre può essere utilizzato in pazienti con diabete e obesità, poiché è associato ad un rischio maggiore di infezione della ferita dovuta alla devascolarizzazione dello sterno. PIHA può essere utilizzato su un peduncolo, preservandone cioè la fonte anatomica, oppure può essere utilizzato come innesto arterioso libero. Sfortunatamente, non ci sono ancora abbastanza studi randomizzati per dimostrare il vantaggio del bypass bimammario rispetto all’uso del solo LVGA. I risultati a lungo termine di entrambi gli interventi saranno analizzati nel prossimo futuro nell’Arterial Revascolarizzazione Trial.

L'esperienza iniziale di utilizzo dell'AP sinistro come shunt ha mostrato risultati peggiori rispetto al bypass venoso e ha causato pessimismo. Tuttavia, con il miglioramento delle tecniche di estrazione e l'uso di metodi per combattere lo spasmo, la situazione è cambiata e i risultati di numerosi studi randomizzati lo hanno confermato. La possibilità di utilizzare l'LSA è stata studiata in molte cliniche; le prospettive per un suo utilizzo routinario sono ancora in fase di studio.
La pratica clinica dimostra che nei pazienti giovani che non soffrono di diabete e obesità, l'intervento di bypass multiarterioso è molto giustificato e dà speranza in un buon risultato a lungo termine.
Per ridurre al minimo la perdita di sangue, viene utilizzata l'autotrasfusione di globuli rossi lavati concentrati prima, durante e dopo il bypass cardiopolmonare utilizzando la tecnologia Cell Saver. Ciò consente di ridurre la necessità di sangue da donatori, ridurre l'incidenza di trasfusioni, complicazioni polmonari, renali e cerebrali e ridurre anche il tempo di degenza dei pazienti in ospedale del 25-30%.

CABG senza IR (senza pompa)
L'intervento viene eseguito senza l'utilizzo dell'IR sul cuore battente, mentre la stabilizzazione locale dell'area miocardica nell'area dell'anastomosi distale viene ottenuta utilizzando dispositivi appositamente progettati (Fig. 1).
Inizialmente questa tecnica veniva proposta come intervento chirurgico con un rischio ovviamente inferiore di ictus perioperatorio. Nel nostro studio (condotto nel 2007-2008) ciò è stato confermato. Abbiamo confrontato la frequenza delle complicanze cerebrali durante CABG con e senza bypass cardiopolmonare tra i pazienti di età superiore a 70 anni. In questo gruppo, dove la scelta della tecnica chirurgica senza bypass è particolarmente giustificata, l'ictus si è sviluppato 3 volte meno spesso e l'encefalopatia 2 volte meno spesso rispetto al CABG “tradizionale”. Alcuni studi randomizzati, tuttavia, non hanno mostrato una riduzione significativa dell’incidenza di complicanze neurologiche durante l’esecuzione di CABG a cuore battente. Il vantaggio di questa tecnologia attende ancora una conferma o una confutazione convincente. È accettato che il CABG off-pump non sia tecnologicamente un intervento di routine, ma un intervento complesso, e se ne raccomanda l’attuazione solo in centri altamente specializzati.

Risultati e complicazioni
Il tasso di mortalità nelle cliniche specializzate è<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Il sanguinamento dopo CABG è una complicanza rara ma grave e si sviluppa sullo sfondo di una massiccia eparinizzazione dovuta alla compromissione dell'emostasi e della funzione piastrinica durante il bypass cardiopolmonare. Il volume medio di perdita di sangue durante un CABG non complicato è di 400-600 ml, che di solito viene compensato con l'aiuto di tecnologie di risparmio del sangue (il dispositivo Cell Saver e i suoi analoghi domestici) e trasfusioni; la resternotomia e il controllo chirurgico del sanguinamento sono necessari nello 0,5-2% dei casi.
Le complicanze precoci più comuni del CABG, clinicamente significative e in grado di influenzare la prognosi, sono i disturbi cerebrali, l'infezione della ferita e la disfunzione renale, l'infarto perioperatorio e la trombosi venosa profonda che si sviluppano meno frequentemente;

Gli esiti neurologici avversi del CABG comprendono ictus, delirio e il cosiddetto deterioramento cognitivo. Nonostante i progressi tecnologici, la loro frequenza purtroppo rimane piuttosto elevata e stabile. A titolo illustrativo, abbiamo confrontato i risultati delle nostre attività annuali in diversi periodi di lavoro - per il 1995 e il 2010. (Tabella 3). Un confronto dei soli risultati del CABG ha dimostrato che in 15 anni il numero di interventi è quasi triplicato e siamo stati in grado di ottenere una notevole riduzione della mortalità ospedaliera, dell'incidenza di infarto perioperatorio, di mediastiniti e persino di insufficienza renale. Tuttavia, nella lotta contro le complicazioni cerebrali, i nostri successi si sono rivelati molto più modesti. Le cause più significative delle complicanze cerebrali sono una diminuzione della perfusione cerebrale e dell'embolia, e queste cause si realizzano in 3 punti principali: il CPB stesso, le manipolazioni sull'aorta e le aritmie cardiache. Consideriamo il danno combinato alle arterie principali della testa come uno sfondo estremamente sfavorevole contro il quale si realizza l'azione di questi meccanismi.

La mediastinite si verifica nell'1-2% dei casi e i fattori di rischio comprendono diabete grave, indice di massa corporea elevato, uso di steroidi e resternotomia. La moderna terapia antibiotica e l'uso di farmaci contenenti immunoglobuline possono spesso far fronte all'infezione con la cosiddetta gestione chiusa.
La disfunzione renale che richiede una terapia sostitutiva si verifica nell'1-5% dei pazienti e nella maggior parte dei casi può essere prevista; i suoi substrati più comuni sono la nefropatia diabetica e l'ipoperfusione. Lo sviluppo di insufficienza renale acuta influisce in modo significativo sulla prognosi, prolunga la permanenza del paziente nell’unità di terapia intensiva e nel reparto e aumenta il costo del trattamento.
I problemi postoperatori più comuni comprendono aritmie cardiache (fibrillazione atriale), complicanze polmonari (pleurite, atelettasia, polmonite), sindrome postpericardiotomica, anemia e compromissione della guarigione delle ferite.

Riabilitazione postoperatoria
L'attivazione del paziente inizia il 1° giorno del periodo postoperatorio (posizione semisdraiata e seduta passiva - il 1° giorno, posizione seduta attiva a letto, trasferimento su una sedia, spostamento in posizione verticale e camminata nel reparto - da il 2° giorno). Particolare attenzione è prestata all'inizio anticipato degli esercizi di respirazione.
Per prevenire disturbi del ritmo e della conduzione nei primi 5-7 giorni dopo l'intervento è necessario un monitoraggio costante dei disturbi elettrolitici; Il mantenimento delle concentrazioni degli elettroliti sierici a livelli normali nella maggior parte dei casi garantisce il mantenimento del ritmo sinusale. Il tipo più comune di disturbo del ritmo nel periodo postoperatorio è la fibrillazione atriale.
Nel caso standard, la terapia farmacologica durante il periodo di recupero comprende:
a) farmaci di base, il cui utilizzo è obbligatorio e al 100% (eparina a basso peso molecolare, acido acetilsalicilico, antibiotico, antibiotico antifungino, farmaco antiulcera);
b) farmaci non obbligatori, ma molto richiesti nel periodo postoperatorio (β-bloccanti e farmaci potassio);
c) vari farmaci per il trattamento sintomatico (analgesici, muco- e broncodilatatori, antiaritmici, ferro, epoetina β).
I risultati della nostra attuazione del “programma di riabilitazione accelerata” hanno dimostrato che è possibile una significativa riduzione del periodo postoperatorio ospedaliero - fino a 7-8 giorni. Tuttavia, con l’attuale mix di pazienti, solo il 15-20% dei pazienti (casi di CABG non complicati) può effettivamente accedere a questo programma; il resto richiede un ricovero più lungo nel reparto e una riabilitazione continua al di fuori del reparto chirurgico. La nostra esperienza dimostra che per il successo del trattamento chirurgico dell'attuale popolazione di pazienti è necessario prevedere un periodo di degenza in un istituto riabilitativo, preferibilmente specializzato, della durata di almeno 14-20 giorni. Gli obiettivi di tale trattamento di follow-up sono: il ripristino finale dell'attività fisica e l'adattamento alla vita, l'acquisizione della fiducia in se stessi e della conoscenza della propria condizione e la scelta finale della terapia farmacologica prima della dimissione (se è necessaria una terapia anticoagulante, diabete grave e il passaggio dall'insulina ai farmaci orali, per il trattamento successivo di complicanze neurologiche, anemia, ecc.). Già in questa fase della riabilitazione, il paziente inizia la prevenzione secondaria della malattia, che continuerà ulteriormente. Nella maggior parte dei paesi occidentali, questa fase riabilitativa è definita come un intervallo di tempo compreso tra 3 e 6 settimane. dopo la dimissione.

La patogenesi dei cambiamenti nell'organismo durante l'attività fisica regolare è stata studiata, i loro benefici non sono in dubbio. Secondo la nostra opinione ed esperienza, è necessario rispettare i seguenti requisiti più importanti per pianificare l'allenamento fisico: regolarità, discrezione, ovvero un aumento graduale e graduale del carico e considerazione obbligatoria dello stato del miocardio e della presenza di aritmie nella scelta un modello di allenamento fisico (moderato o intenso).

In genere, un programma di allenamento fisico individuale viene determinato sulla base dei risultati di uno stress test. Durante lo studio dell’efficacia del CABG negli anni ’80 e ’90. È risultato evidente che la maggior parte dei pazienti è in grado di eseguire uno stress test il 12-14° giorno del periodo postoperatorio e, nella stragrande maggioranza dei casi, con un aumento significativo del doppio prodotto rispetto al risultato preoperatorio. Nella stragrande maggioranza dei casi, il criterio per interrompere lo stress test dopo l'intervento chirurgico è l'affaticamento fisico del paziente, meno spesso, il raggiungimento di una frequenza cardiaca submassimale. I risultati dello stress test diventano il punto di partenza per aumentare il volume dell'attività fisica e determinare la necessità di supporto farmacologico per questo processo. Vengono eseguiti test ripetuti con attività fisica per controllare l'adattamento. L'allenamento fisico può svolgersi sotto forma di lezioni individuali e di gruppo con un metodologo, camminata (cioè camminata dosata), ciclismo, nuoto in piscina e allenamento su attrezzi ginnici. Riteniamo che camminare, compreso salire le scale, e usare la cyclette siano le forme di allenamento fisico più accettabili. Aderiamo ai classici principi di attivazione: prima aumentiamo il volume del carico e solo successivamente la sua intensità. Applicato alla camminata, ciò significa: prima aumentare la distanza e poi, quando si percorrono con sicurezza 4-5 km senza sosta, aumentare il ritmo della camminata.

Terapia farmacologica nella fase riabilitativa, prevenzione secondaria della malattia coronarica dopo CABG
Una fase riabilitativa adeguatamente organizzata nei pazienti sottoposti a CABG diventa l'inizio della prevenzione secondaria dell'aterosclerosi. La prevenzione secondaria, o strategia cardioprotettiva, o 3a fase della riabilitazione cardiaca non è solo un programma di allenamento fisico continuo. Ciò include il controllo dei fattori di rischio per l’aterosclerosi (dislipidemia, fumo, iperglicemia, ipertensione arteriosa (HTN), obesità), un adeguato monitoraggio medico ambulatoriale e un supporto psicosociale (Fig. 2).
Un adeguato controllo medico ambulatoriale prevede la nomina di una terapia antitrombotica adeguata alla situazione e alle esigenze temporali; terapia ipolipemizzante efficace e sicura (statine, statine + ezetimibe, fibrati) con il raggiungimento obbligatorio dei livelli target di colesterolo, colesterolo lipoproteico a bassa densità e trigliceridi raccomandati per i pazienti ad alto rischio; secondo le indicazioni: plasmaferesi, diagnosi precoce di stenosi e/o trombosi di shunt e progressione dell'aterosclerosi coronarica sulla base di un esame regolare non invasivo; decisione tempestiva di ripetere l'angiografia e la PCI.

L'organizzazione della riabilitazione medica specialistica dei pazienti con malattia coronarica dopo interventi di CABG rappresenta una nuova direzione nell'assistenza sanitaria nella Federazione Russa. L'importanza di questo problema, che non ha solo un grande significato medico, ma anche socio-economico, è sottolineata nell'ordinanza del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa n. 44 del 2006 “Sulla post-assistenza (riabilitazione) dei pazienti in un sanatorio”. Nel documento si parla della necessità di formulare un concetto per la riabilitazione di questa categoria di pazienti in centri specializzati di medicina restaurativa. Purtroppo oggi il problema dell’interazione tra i centri di cardiochirurgia e le istituzioni mediche ambulatoriali è lungi dall’essere definitivamente risolto.

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La storia della chirurgia IHD risale a circa 100 anni fa. Si è iniziato con interventi sul sistema nervoso simpatico e vari tipi di rivascolarizzazione miocardica indiretta. Nella seconda metà del XX secolo iniziò il periodo di sviluppo degli interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta. La priorità nella creazione di tali metodi appartiene a V. Demikhov, che nel 1952 propose di anastomizzare l'arteria mammaria interna con le arterie coronarie del cuore. E nel 1964, V. Kolesov, per la prima volta nella pratica mondiale, eseguì con successo l'anastomosi mammarocoronarica su un cuore battente, segnando così l'inizio della chirurgia minimamente invasiva delle arterie coronarie. Nel 1969, R. Favoloro propose una nuova direzione: l'operazione di bypass autovenoso dell'arteria coronaria (CABG).

Dopo l'ampia introduzione dell'angiografia coronarica nella pratica clinica, che consente una diagnosi accurata delle lesioni delle arterie coronarie, i metodi di rivascolarizzazione miocardica diretta hanno iniziato a svilupparsi in modo insolitamente ampio. In alcuni paesi, il numero di interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta supera i 600 per 1 milione di abitanti. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che la necessità di tali interventi, tenendo conto del tasso di mortalità per malattia coronarica, dovrebbe essere di almeno 400 ogni milione di abitanti all'anno.

Oggi non c'è più la necessità di dimostrare l'efficacia del trattamento chirurgico della malattia coronarica utilizzando metodi di rivascolarizzazione miocardica diretta. Attualmente, gli interventi chirurgici sono accompagnati da una bassa mortalità (0,8-3,5%), portano a un miglioramento della qualità della vita, prevengono l'insorgenza di infarto miocardico (IM) e aumentano l'aspettativa di vita in molti pazienti gravemente malati.

Il ramo più importante della chirurgia per la malattia coronarica è il metodo di trattamento endovascolare (chirurgia a raggi X) dei pazienti con processo stenotico delle arterie coronarie.

Nel 1977 Grünzig propose un catetere a palloncino che, forando l'arteria femorale comune, viene inserito nel letto coronarico e, una volta gonfiato, espande il lume delle sezioni ristrette delle arterie coronarie. Questo metodo, chiamato angioplastica transluminale con palloncino (TLBA), si diffuse rapidamente nel trattamento della cardiopatia ischemica cronica, dell'angina instabile e della malattia coronarica acuta. Inoltre, è ampiamente utilizzato per le malattie delle arterie principali, dell'aorta e dei suoi rami. Negli ultimi anni, la procedura TLBA è stata integrata con l'introduzione di uno stent nell'area dell'arteria dilatata, una struttura che mantiene il lume dell'arteria in uno stato dilatato.

I metodi di trattamento endovascolare e di chirurgia per la malattia coronarica non sono in competizione, ma si completano a vicenda. Il numero di angioplastiche che utilizzano uno stent nei paesi economicamente sviluppati è in costante aumento. Ciascuno di questi metodi ha le sue indicazioni e controindicazioni. Il progresso nello sviluppo di nuovi metodi di trattamento chirurgico della malattia coronarica porta costantemente allo sviluppo di nuove direzioni e tecnologie.

Aterosclerosi multifocale

In questa direzione vengono utilizzate operazioni a stadio singolo e multistadio. Ad esempio, prima dell'intervento di rivascolarizzazione miocardica diretta, è possibile eseguire la dilatazione con palloncino della grande arteria interessata e quindi eseguire il CABG.

Il numero di pazienti con aterosclerosi multifocale è enorme. In ciascun caso specifico, i moderni strumenti diagnostici consentono di identificare il bacino arterioso, il cui restringimento è più pericoloso per la vita del paziente. Cardiologi e chirurghi devono determinare la sequenza degli interventi chirurgici in ciascuno dei pool.

Indubbiamente, la parte più importante del problema dell'aterosclerosi multifocale è la combinazione della cardiopatia ischemica con il restringimento delle arterie che alimentano il cervello.

L’ictus ischemico (IS) è al secondo posto come causa di morte in molti paesi del mondo. Insieme, MI e AI rappresentano circa il 50%. di tutti i decessi nel mondo. Pertanto, i pazienti con danni sia alle arterie coronarie che a quelle brachiocefaliche (BCA) hanno un rischio di morte raddoppiato: per infarto miocardico e per IS.

Secondo i nostri dati, la frequenza delle lesioni emodinamicamente significative del BCA tra i pazienti con malattia coronarica è di circa il 16%. Abbiamo condotto uno studio su più di 3000 pazienti con malattia coronarica utilizzando uno screening non invasivo. Insieme all'esame neurologico e all'auscultazione del BCA, il programma include l'ecografia Doppler come principale metodo non invasivo per lo studio delle lesioni del BCA. È importante notare che lo screening ha rivelato una maggiore frequenza di lesioni BCA nei gruppi asintomatici di pazienti.

Quando si identificano stenosi emodinamicamente significative del BCA in questi pazienti, compreso il gruppo asintomatico, il ruolo principale nella diagnosi, insieme all'angiografia coronarica, è svolto dallo studio angiografico del BCA. Come risultato dello studio, abbiamo scoperto che il danno all'arteria carotide interna (ICA) è al primo posto: 73,4%. Un gruppo abbastanza significativo è costituito da pazienti con malattia coronarica con lesioni intratoraciche del BCA (9,9%).

La lesione dell'arteria coronaria principale sinistra (LMCA) o lesioni multiple delle arterie coronarie in caso di malattia coronarica grave e instabile in combinazione con danno alla BCA richiedono un intervento chirurgico simultaneo. Per questo sono disponibili i seguenti criteri: un unico accesso (sternotomia), da cui è possibile eseguire sia la ricostruzione del BCA che l'innesto di bypass delle arterie coronarie. Abbiamo utilizzato questo approccio per la prima volta poiché consente di evitare complicazioni gravi: IM e IS.

Quando l'ICA è interessata in pazienti con malattia coronarica con angina grave e lesioni coronariche multiple e/o lesioni dell'LMCA, eseguiamo prima la ricostruzione dell'ICA per evitare lo sviluppo di ictus e quindi la rivascolarizzazione del miocardio. Per proteggere il cervello, abbiamo sviluppato una tecnica di perfusione ipotermica in combinazione con altri metodi medicinali. La perfusione ipotermica con raffreddamento del paziente a 30 C protegge non solo il cervello, ma anche il miocardio. Durante un'operazione in una sola fase, è necessario un attento monitoraggio della circolazione sanguigna del cervello e del miocardio. L'uso di questa tattica ha dato buoni risultati nella prevenzione dello sviluppo dell'ictus.

Un altro approccio consiste nel dividere gli interventi ricostruttivi sulle arterie coronarie e sul BCA in due fasi. La scelta del primo stadio dipende dalla gravità del danno alle aree coronariche e carotidee. In caso di grave restringimento dell'arteria carotide e danno moderato al letto coronarico, la prima fase è la ricostruzione delle arterie carotidi e, dopo qualche tempo, la rivascolarizzazione del miocardio. Questo approccio alla selezione delle indicazioni apre grandi prospettive nel trattamento di questo gruppo grave di pazienti.

Chirurgia mini-invasiva per la malattia coronarica

Questa è una nuova branca della chirurgia coronarica. Si basa sull'esecuzione di interventi sul cuore battente senza l'uso della circolazione artificiale (CPB) e utilizzando un accesso minimo.

Per mantenere la stabilità dello sterno viene eseguita una toracotomia limitata, fino a 5 cm di lunghezza, o una sternotomia parziale. Sia in molte cliniche in tutto il mondo che nel nostro centro, questo metodo è stato utilizzato negli ultimi tre anni. L'accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche L. Bockeria ha introdotto questo metodo nella pratica del Centro scientifico per le scienze agrarie. L'intervento presenta indubbi vantaggi dovuti alla sua bassa morbilità e all'utilizzo di approcci minimi. Il 2-3o giorno, i pazienti lasciano la clinica, dopo aver trascorso meno di un giorno nel reparto di terapia intensiva. Il paziente viene estubato nelle prime ore dopo l'intervento. Le indicazioni per questo tipo di trattamento chirurgico sono ancora piuttosto limitate: nelle principali cliniche del mondo il metodo viene utilizzato nel 10-20%. tutti gli interventi per cardiopatia ischemica. Tipicamente, l'arteria mammaria interna (IMA) viene utilizzata come innesto arterioso, principalmente per bypassare l'arteria discendente anteriore. Per eseguire operazioni ed eseguire in modo più accurato l'anastomosi su un cuore battente, è necessaria la stabilizzazione del miocardio.

Questi interventi sono indicati nei pazienti anziani e debilitati che non possono utilizzare la IR per la presenza di malattie renali o di altri organi parenchimali. La chirurgia mini-invasiva può essere eseguita sull'arteria coronaria destra o su due rami dell'arteria coronaria sinistra con approccio sinistro o destro. Dopo più di 50 interventi eseguiti nel nostro centro utilizzando una tecnica minimamente invasiva, non si sono verificate complicazioni o decessi. Importante è anche il fattore economico, poiché non è necessario utilizzare un ossigenatore.

Altri metodi chirurgici minimamente invasivi includono la chirurgia robotica. Recentemente nel nostro centro, con l'aiuto di specialisti statunitensi, sono stati eseguiti 4 interventi di rivascolarizzazione miocardica. Il robot, controllato da un chirurgo, esegue la formazione di un'anastomosi tra l'arteria coronaria e l'arteria mammaria interna. Ma per ora questa tecnica è in fase di sviluppo.

Rivascolarizzazione laser transmiocardica del miocardio

Il metodo si basa sull'idea di migliorare l'afflusso di sangue al miocardio grazie al flusso sanguigno direttamente dalla cavità del ventricolo sinistro. Sono stati fatti diversi tentativi per realizzare un simile intervento. Ma solo con l’uso della tecnologia laser è stato possibile realizzare questa idea.

Il fatto è che il miocardio ha una struttura spugnosa e se in esso si formano più fori che comunicano con la cavità del ventricolo sinistro, il sangue scorrerà nel miocardio e migliorerà il suo afflusso di sangue. Nel nostro centro, L. Bockeria, dopo gli sviluppi sperimentali e la creazione di un laser domestico, insieme agli istituti dell'Accademia delle scienze russa, ha eseguito una serie di operazioni di rivascolarizzazione laser transmiocardica (TMLR) del miocardio.

Più del 10-15%. i pazienti affetti da malattia coronarica presentano danni così gravi alle coronarie e soprattutto alle loro parti distali che non è possibile eseguire la rivascolarizzazione tramite bypass. In questo ampio gruppo di pazienti, l’unico metodo per migliorare l’afflusso di sangue al miocardio è la rivascolarizzazione laser transmiocardica. Non ci soffermeremo sui dettagli tecnici, ma faremo notare che la rivascolarizzazione laser transmiocardica viene effettuata da una toracotomia laterale senza collegare la circolazione artificiale. Nelle aree del miocardio con un basso livello di afflusso di sangue, vengono applicati numerosi canali puntuali attraverso i quali il sangue scorre poi nell'area ischemica del miocardio. Queste operazioni possono essere eseguite indipendentemente o in combinazione con un intervento di bypass di altre arterie coronarie. In un ampio gruppo di pazienti operati sono stati ottenuti buoni risultati, consentendoci di considerare la metodica vicina nel suo ruolo di diretta rivascolarizzazione miocardica.

Oltre alla TMLR isolata, esiste la combinazione di TMLR con CABG e sta attirando sempre più attenzione. In una percentuale significativa di pazienti con malattia coronarica, la rivascolarizzazione completa non può essere eseguita a causa della presenza di un danno diffuso a una delle arterie coronarie. In questi casi è possibile utilizzare un approccio combinato: bypassando i vasi con letto distale pervio ed esposizione laser nella zona miocardica fornita da un vaso diffusamente alterato. Questo approccio sta diventando sempre più popolare perché consente la rivascolarizzazione più completa del miocardio.

I risultati a lungo termine della TMLR devono ancora essere studiati.

Rivascolarizzazione miocardica autoarteriosa

Gli innesti autoarteriosi sono stati ampiamente utilizzati in chirurgia coronarica fin dai primi anni ’80, quando è stato dimostrato che la pervietà a lungo termine dell’anastomosi mammariocoronarica è significativamente più elevata della pervietà degli innesti autovenosi. Attualmente l'anastomosi mammarocoronarica viene utilizzata sia nella pratica mondiale che nel nostro centro in quasi tutti gli interventi di rivascolarizzazione miocardica. Recentemente, i chirurghi hanno mostrato un crescente interesse per altri innesti arteriosi, come l'arteria mammaria interna destra, l'arteria ventricolo-epiploica destra e l'arteria radiale. Sono state sviluppate numerose opzioni per la rivascolarizzazione autoarteriosa completa, molte delle quali vengono utilizzate nella nostra clinica.

Va sottolineato che attualmente non esiste uno schema ottimale per la rivascolarizzazione autoarteriosa completa. Ciascuna procedura ha le proprie indicazioni e controindicazioni e in tutto il mondo viene effettuata una valutazione comparativa dei risultati della rivascolarizzazione utilizzando varie autoarterie. La tendenza generale oggi è quella di aumentare la percentuale di rivascolarizzazione arteriosa completa.

Disfunzione miocardica ischemica

Tra i pazienti con malattia coronarica, esiste un gruppo abbastanza ampio di pazienti con contrattilità miocardica fortemente ridotta. La ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) è stata tradizionalmente considerata un importante fattore di rischio per la chirurgia CABG. Allo stesso tempo, un’adeguata rivascolarizzazione può portare alla regressione della disfunzione miocardica nei casi in cui questa sia causata da ischemia. Questa è la base per l'uso sempre più diffuso degli interventi diretti di rivascolarizzazione miocardica nei pazienti con depressione della funzione contrattile. Il punto più importante nella selezione dei pazienti per l'intervento chirurgico è la differenziazione della disfunzione cicatriziale e ischemica. A tale scopo vengono utilizzate numerose tecniche, compresi i metodi con radioisotopi, ma oggi il metodo dell'ecocardiografia da stress è considerato il più informativo. Come dimostra l’esperienza accumulata nel trattamento chirurgico di pazienti con contrattilità miocardica fortemente ridotta (e più di 300 interventi di questo tipo sono già stati eseguiti nel nostro centro), con indicazioni stabilite correttamente, il rischio di CABG in questo gruppo non è molto superiore al rischio di intervento chirurgico nel gruppo di pazienti comuni con malattia coronarica. È importante notare che, con il successo del trattamento chirurgico di questi pazienti, la sopravvivenza a lungo termine supera significativamente la sopravvivenza con il trattamento conservativo.

Angioplastica transluminale con palloncino e stent

I metodi di trattamento endovascolare rappresentano un'enorme sezione separata del problema del trattamento della malattia coronarica. I risultati dei metodi endovascolari sono meno stabili dei risultati del CABG, ma il loro vantaggio è che non richiedono toracotomia e bypass cardiopolmonare. I metodi endovascolari vengono costantemente migliorati, compaiono sempre più nuovi tipi di stent ed è stata sviluppata la cosiddetta tecnica dell'aterectomia, che consente di espandere il lume del vaso mediante resezione di parte della placca aterosclerotica prima dell'impianto dello stent. Tutti questi metodi si evolveranno senza dubbio.

Una delle nuove direzioni è la combinazione della rivascolarizzazione miocardica chirurgica ed endovascolare. Questo approccio è diventato particolarmente rilevante in connessione con lo sviluppo della chirurgia mini-invasiva. Durante gli interventi senza circolazione artificiale, non è sempre possibile bypassare i vasi situati sulla superficie posteriore del cuore. In questi casi, oltre al CABG, vengono successivamente eseguiti l'angioplastica transluminale e lo stent di altre arterie coronarie interessate. Il metodo ha sicuramente buone prospettive.

È necessario attirare l'attenzione di un'ampia gamma di medici sulle nuove possibilità della chirurgia coronarica, che è diventata un potente fattore sociale nella vita di ogni società. Ha un potenziale enorme e porta alla prevenzione dell'infarto miocardico e delle sue complicanze. In futuro, le sue prospettive sono ovvie e il ruolo del nostro centro come istituzione leader in Russia crescerà invariabilmente, soggetto a una chiara organizzazione, finanziamento e tempestivo indirizzamento dei pazienti al trattamento chirurgico.

Professor Vladimir RABOTNIKOV,
Centro di ricerca cardiovascolare
intervento chirurgico intitolato a A.N.Bakuleva RAMS.