La fase del risveglio dopo l'anestesia. Anestesia

Nel quadro clinico anestesia con etere Si possono distinguere 4 fasi:

1 palcoscenico- stadio dell'analgesia (ipnotico secondo V.S. Galkin). Si verifica 3-5 minuti dopo l'inizio dell'anestesia. È caratterizzato da un graduale oscuramento della coscienza (fino al suo spegnimento), linguaggio incoerente, risposte errate alle domande, ecc.

La sensibilità tattile e termica e i riflessi sono preservati, ma la sensibilità al dolore è nettamente indebolita. La pelle del viso è iperemica, le pupille sono le stesse di prima dell'anestesia o leggermente dilatate e reagiscono alla luce. Il polso e la respirazione sono piuttosto rapidi, la pressione sanguigna è stabile.

Durante la fase di analgesia, a breve termine operazioni chirurgiche e interventi (apertura ascessi, riduzione lussazioni, ecc.). Questa fase corrisponde allo stordimento (anestesia di Rausch).

Nel 1954 Artusio propose di dividere la fase 1 del sonno anestetico in 3 fasi. All'inizio dell'eutanasia: non c'è né analgesia completa né amnesia. II - analgesia completa e amnesia parziale, III - analgesia completa e amnesia completa. Allo stesso tempo, a differenza dell’anestesia profonda (III grado), le reazioni compensatorie del corpo vengono preservate. L'uso di miorilassanti consente di eseguire interventi più lunghi durante la fase di analgesia. Tuttavia, il lato negativo è l'esaurimento dei meccanismi compensatori, nonché la completa conservazione della coscienza.

Se l'anestesia viene interrotta in questa fase, il paziente si sveglia rapidamente. Se continui a somministrare etere con ossigeno, inizia la seconda fase.

2 palcoscenico - fase di eccitazione. 1,5-3 vol. % etere. Si verifica 6-8 minuti dopo l'inizio dell'anestesia. La durata di questa fase è di 1-12 minuti. È causato dallo sviluppo dell'inibizione nella corteccia cerebrale, con conseguente inibizione dell'attività riflessa condizionata e disinibizione dei centri sottocorticali, possibilmente con la loro induzione positiva (V.S. Galkin).

Il comportamento del paziente in questa fase assomiglia grado forte intossicazione da alcol: la coscienza è disattivata, l'eccitazione motoria è pronunciata. Il viso diventa bruscamente rosso, le vene del collo sono tese, le mascelle sono serrate, le palpebre sono chiuse, le pupille sono dilatate e la reazione alla luce è preservata. Il polso aumenta, la pressione sanguigna aumenta. Kashleva e riflessi del vomito rafforzato. A causa dell'iperventilazione e dello sviluppo dell'ipocapnia, è possibile l'arresto respiratorio. È possibile il passaggio involontario di feci e urina.

A volte l'eccitazione motoria è così forte che molte persone hanno difficoltà a tenere il paziente sul lettino.

Man mano che l'anestesia si approfondisce, il paziente si calma, i muscoli si rilassano, la respirazione diventa regolare, le pupille si restringono, il paziente entra in prossima fase dormire per terzo.

Fase 3 - fase del sonno in anestesia (operazioni chirurgiche). Si verifica come risultato dello sviluppo dell'inibizione nella corteccia e nella sottocorteccia.

Clinicamente, lo stadio 3 è caratterizzato perdita totale coscienza, sensibilità, tono muscolare, inibizione dei riflessi. La sensibilità scompare dapprima sulla schiena, sugli arti, sul torace, sull'addome e, infine, sul viso.

La condizione della pupilla è molto importante per questa fase: se la pupilla è stretta e non reagisce alla luce, il sonno anestetico procede normalmente, senza complicazioni. La dilatazione della pupilla e la comparsa di una reazione alla luce è la prima e segnale importante sulla minaccia di interruzione della respirazione del paziente, cioè su un sovradosaggio sostanza narcotica.

IN 3 fasi l'anestesia è isolata 4 livelli:

Primo livello(III 1 - livello di movimento dei bulbi oculari). L'eccitazione presente nella fase II cessa e il sonno ristoratore subentra sullo sfondo di una respirazione profonda e uniforme. Bulbi oculari compiono movimenti circolari lenti o sono fissati eccentricamente. La pupilla è ristretta a dimensioni normali, reagisce chiaramente alla luce. I riflessi corneali e faringolaringei attivi sono preservati, quest'ultimo complicando l'intubazione tracheale. I riflessi delle palpebre e i riflessi della pelle svaniscono. Il polso della pressione arteriosa è vicino alla normalità. Il tono muscolare viene quindi preservato operazioni addominali difficile senza rilassanti muscolari.

Secondo livello(III 2 - livello del riflesso corneale). I movimenti dei bulbi oculari scompaiono, sono umidi, lo sguardo sembra diretto in avanti. Le pupille sono ristrette, la reazione alla luce è preservata. Il riflesso corneale scompare entro la fine del III 2o livello. La respirazione è regolare e profonda con tendenza a rallentare. Pressione arteriosa e polso ai livelli preoperatori. La mucosa è umida, la pelle del viso è rosa. Il tono muscolare è ridotto: è possibile eseguire un intervento chirurgico addominale condizioni normali. Se vengono utilizzati miorilassanti, l'anestesia può essere eseguita al livello III 1 (primo livello).

Terzo livello(III 3 - livello di dilatazione della pupilla). A questo livello comincia ad apparire chiaramente effetto tossico etere sul corpo. Le pupille alla fine del livello III 3 si dilatano e non rispondono alla luce, il che indica la paralisi della muscolatura liscia dell'iride e l'insorgenza dell'ipossia.

Gli occhi diventano secchi. La respirazione è superficiale, prevalentemente diaframmatica, rapida. Tachicardia grave, calo della pressione sanguigna. Il tono muscolare è estremamente ridotto, viene preservato solo il tono dello sfintere. Appare il pallore della pelle. È consentito raggiungere il livello III 3 in situazioni estreme e per un breve periodo, non più di 10 minuti. È necessaria la ventilazione artificiale.

Quarto livello(III 4 -- livello respirazione diaframmatica). Le pupille sono estremamente dilatate, la cornea è secca e opaca. Si verifica la paralisi di tutti gli sfinteri. La respirazione costale è assente, viene preservata solo la respirazione diaframmatica. La respirazione è superficiale, l'inspirazione è breve, l'espirazione è prolungata, seguita da una pausa. La pressione sanguigna è bassa, il polso è debole e debole. Sullo sfondo dello sbiancamento della pelle, appare la cianosi.

Il paziente non dovrebbe mai trovarsi a questo livello di anestesia, perché è sull'orlo della vita o della morte!!!

Il minimo approfondimento o la minima continuazione dell'anestesia a questo livello III-4 può portare all'ultimo stadio agonale dell'anestesia, quando si verifica la paralisi dei centri respiratori e vasomotori nel midollo allungato.

IV grado - stadio atonale. Questa fase è caratterizzata dalla cessazione della respirazione, dalla scomparsa del polso, dall'impossibilità di determinare la pressione sanguigna, dal sudore viscido, colore grigio pelle, sfintere aperto, passaggio involontario di feci e urina. Dopo che la respirazione si è fermata, il cuore si ferma dopo 2-3 minuti e si verifica la morte clinica e quindi biologica.

In ambito clinico l’anestesia non viene mai portata ad un livello superprofondo, mantenendola al livello III 1-III 2. Pertanto, dal punto di vista dell'applicazione pratica in clinica, è necessario evidenziare la fase di risveglio (anziché la fase agonale).

Fase di risveglio. Dopo aver interrotto l'assunzione di sostanze stupefacenti, il paziente inizia a svegliarsi e attraversa le fasi dell'anestesia nell'ordine inverso: III 2 - III 1 - (senza fase di eccitazione) - I - ritorno della coscienza.

A seconda di una serie di fattori (durata e profondità dell'anestesia, età del paziente, natura della malattia), la durata e la natura della fase di risveglio possono variare: da alcuni minuti a diverse ore, persino giorni. Dopo il risveglio, il paziente necessita di un'attenta osservazione.

Complicazioni con l'anestesia con etere: Possono essere divisi in due gruppi:

• 1. Durante l'anestesia
• 2. Nel periodo post-anestesia

Le complicazioni durante l'anestesia possono derivare da:

• 1. Tecnica di anestesia errata.
• 2. Malfunzionamenti della macchina per anestesia.
• 3. Condizione grave malato.

Complicazioni

1. Asfissia: cessazione della respirazione. Asfissia dovuta a problemi meccanici pervietà delle vie aeree - asfissia meccanica; asfissia dovuta a paralisi del centro respiratorio - di origine centrale.

Quando entra può verificarsi asfissia meccanica Vie aeree corpi estranei: vomito, tamponi, sangue, muco, dentiere, retrazione della lingua.

Clinica dell'asfissia: cianosi acuta, cessazione della respirazione, pupille dilatate con perdita di reazione alla luce, calo della pressione sanguigna, arresto cardiaco.

Trattamento: rimuovere l'ostruzione delle vie respiratorie (rimuovere il corpo estraneo, aspirare sangue, muco, ecc., fino alla tracheotomia).

Asfissia- estremamente grave complicazione anestesia Durante gli interventi programmati e di emergenza, è importante garantirne la prevenzione: lo stomaco del paziente viene svuotato prima dell'intervento con una sonda e un'aspirazione attiva. Per avvertimento scarico abbondante muco e saliva vengono iniettati con 0,5-1 ml di una soluzione di atropina allo 0,1%.

L'asfissia può derivare da laringospasmo o broncospasmo. Si verifica all'inizio dell'anestesia a causa dell'effetto irritante della sostanza narcotica. In questi casi sospendere la somministrazione della sostanza narcotica, somministrare ossigeno, atropina 0,1% EV 0,5-1 ml, miorilassanti.

L'asfissia di origine centrale è il risultato di un'overdose di etere.

• 1. Interrompere la trasmissione.
• 2. Respirazione artificiale con un flusso sufficiente di ossigeno e aria.
• 3. Iniettare per via endovenosa farmaci che stimolano il centro respiratorio (lobelina, cititon, ecc.).
• 4. Farmaci cardiovascolari.

Metodi respirazione artificiale:

• 1. Il metodo di Silvestro. Il paziente giace sulla schiena, le mani vengono sollevate e dietro gli avambracci - inspira, dopo 3 secondi le mani vengono sollevate e abbassate sul petto - espira, 14-16 movimenti al minuto.
• 2. Metodo Laborde. Irritano il centro respiratorio sollevando ritmicamente la lingua 12-16 volte al minuto.
• 3. Un metodo efficace di respirazione artificiale consiste nel soffiare aria nei polmoni del paziente "bocca a bocca" "bocca a naso" attraverso il tubo endotracheale. Con questo metodo l'inalazione è attiva, l'anidride carbonica presente nell'aria espirata irrita il centro respiratorio.

IN impostazioni cliniche, come la respirazione artificiale, è efficace la respirazione meccanica, che fornisce un'ispirazione attiva.

Tipi di autorespiratori DP-1, DP-2, DP-3, RO1, RO-2, ecc.

Insufficienza cardiaca

La complicanza più grave dell'anestesia con etere. Le ragioni sono varie:

• 1) overdose di etere, danno ai centri cerebrali;
• 2) processo distrofico nel miocardio con danno ai muscoli e alle vie nervose del cuore;
• 3) arresto cardiaco riflesso dovuto all'irritazione del nervo vago durante l'intervento chirurgico;
• 4) fibrillazione dei ventricoli del cuore;

Clinica: il polso scompare, i suoni cardiaci non si sentono, le pupille si dilatano, i muscoli si rilassano, la ferita smette di sanguinare.

• 1. Interrompere la trasmissione
• 2. Massaggio cardiaco (chiuso, aperto)
• 3. Continuare la respirazione artificiale, assicurando una buona ossigenazione
• 4. Strofantina IV, cloruro di calcio, stricnina, cordiamina
• 5. 1 ml intracardiaco di adrenalina allo 0,1%.
• 6. Per la fibrillazione ventricolare: un defibrillatore elettrico
• 7. IV, IV - 5% di glucosio, fluidi sostitutivi del sangue, tonici vascolari - mezaton, norepinefrina, ecc.
• 8. Iniezione di sangue intraarteriosa secondo V. A. Negovsky ad una pressione di 200-250 mm. rt. Arte. Un forte aumento della pressione nell'aorta e nel cuore è una sostanza irritante che provoca contrazioni cardiache.

Vomito - Una complicazione comune dell'anestesia è un riflesso della mucosa dello stomaco, dove entra l'etere, irritandolo e provocando vomito.

Il vomito è pericoloso a causa della possibilità di aspirazione del contenuto gastrico nelle vie respiratorie (rigurgito) e dello sviluppo di asfissia e broncospasmo.

Azioni: abbassare la testata del tavolo; gira la testa di lato; aspirare il contenuto dalla cavità orale e dal rinofaringe; approfondire l'anestesia.

Complicazioni dovute al malfunzionamento della macchina per anestesia

• 1. Un tubo di respirazione stretto e lungo crea uno scarso flusso della miscela respiratoria
• 2. Le valvole di respirazione non funzionano bene
• 3. Scarsa tenuta delle connessioni del circuito respiratorio della macchina per anestesia
• 4. Anche alta pressione(15-20 mm Hg), con cui viene fornita la miscela narcotica, comprime i vasi polmonari e ostacola lo scambio gassoso, creando pericolo di rottura del parenchima polmonare

Il dispositivo deve essere riparato o sostituito.

Complicazioni dovute alla gravità delle condizioni del paziente

Possono essere molto diversi. Prevenzione: un esame approfondito delle condizioni del paziente prima dell’intervento chirurgico e preparazione preoperatoria. Ad esempio, le malattie del sistema cardiovascolare e respiratorio.

Complicazioni nel periodo postoperatorio.

1. Dal sistema respiratorio (bronchite, polmonite, tromboembolia dell'arteria polmonare e dei suoi rami).

Se si sviluppano complicazioni, è necessario trattamento aggiuntivo. Prevenzione: gestione attiva periodo postoperatorio, terapia fisica, esercizi di respirazione, tosse con espettorato, uso di antibiotici, inalazione di broncodilatatori.

• 2. Dal cuore (insufficienza cardiaca acuta). Le ragioni sono l'effetto tossico dell'etere sul miocardio.
• 3. Dal fegato (acuto insufficienza epatica o grave distrofia epatica).
• 4. Dai reni (oliguria, albuminuria). Il peso specifico dell'urina aumenta, compaiono globuli rossi e globuli bianchi.
• 5. Disturbi metabolici. Soffre particolarmente metabolismo dei carboidrati, si sviluppa acidosi. Clinicamente manifestato da mal di testa, nausea, vomito, confusione. È necessario somministrare per via endovenosa una soluzione al 3-4% di soda, glucosio e insulina.

Il metabolismo del sale marino soffre ( sudorazione profusa), si sviluppano disidratazione e ipocloremia.

È necessario che il paziente lo somministri quantità sufficiente liquidi sotto forma di glucosio al 5%, soluzioni saline contenenti ioni K, Ca, Na. Monitorare la diuresi: la quantità giornaliera di urina.

Quando gli anestetici generali vengono introdotti nel corpo, nel quadro clinico dell'anestesia generale si stabilisce uno schema di fasatura naturale, che si osserva più chiaramente quando si utilizza l'etere. Le manifestazioni dell'anestesia con altri anestetici si sviluppano in modo simile, ma la divisione delle manifestazioni in fasi è meno pronunciata. La conoscenza del quadro clinico di ciascuna fase aiuta l'anestesista nell'esecuzione dell'anestesia generale. La classificazione degli stadi dell'anestesia più utilizzata è Gwedel A., modificata da I.S Zhorov. (Fig. 2.1).

Classificazione delle fasi dell'anestesia (secondo A. Guedel):

I. Palcoscenico analgesia inizia dal momento dell'inalazione del vapore di etere. Dopo alcuni minuti si verifica la perdita di coscienza: il linguaggio diventa incoerente, appare la sonnolenza. La pelle del viso è iperemica. Le pupille hanno le dimensioni originali o sono dilatate e reagiscono alla luce. La respirazione è rapida e irregolare. La frequenza cardiaca è aumentata, la pressione sanguigna è leggermente aumentata. La sensibilità tattile e termica viene preservata, la sensibilità al dolore è indebolita, il che consente manipolazioni a breve termine.

II. Fase di eccitazione inizia immediatamente dopo la perdita di coscienza ed è caratterizzata dalla parola e dall'eccitazione motoria. La pelle è iperemica. Le palpebre sono chiuse, le pupille dilatate, la fotoreazione preservata, il riflesso ciliare è assente; compaiono lacrimazione e movimenti natatori dei bulbi oculari. La respirazione è frequente e aritmica. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna aumentano. I riflessi della tosse e del vomito vengono rafforzati. I muscoli sono tesi, trisma. Quando si stimola la laringe e la faringe, è possibile il laringospasmo. Durante questa fase si può sviluppare fibrillazione ventricolare del cuore e, raramente, minzione involontaria e vomito.

III. Fase chirurgica

III1. Sullo sfondo buona dormita il tono muscolare e i riflessi laringeo-faringei sono ancora preservati. Le pupille sono ristrette e reagiscono alla luce; riflesso corneale preservato; movimenti lenti dei bulbi oculari. La respirazione è uniforme, piuttosto rapida. La frequenza cardiaca aumenta, la pressione sanguigna è al livello iniziale.

Ø2. La pelle è rosa, le mucose sono umide. Le pupille sono ristrette, la fotoreazione è preservata; non c'è riflesso corneale; i bulbi oculari sono fissi. La respirazione è uniforme. Frequenza cardiaca e pressione sanguigna al basale. I riflessi laringei e faringei sono assenti. Il tono muscolare è ridotto.

III3. La comparsa di segni di azione tossica dell'anestetico. La pelle è rosa pallido. Le pupille sono dilatate, la fotoreazione è indebolita; cornea secca. La respirazione è diaframmatica, rapida. La frequenza cardiaca è aumentata, la pressione sanguigna è diminuita. Il tono muscolare è ridotto.

Sh 4 . La comparsa di segni di sovradosaggio di anestetico. La pelle è cianotica pallida. Le pupille sono bruscamente dilatate, non c'è fotoreazione. Viene preservata solo la respirazione diaframmatica: superficiale, aritmica. La frequenza cardiaca è bruscamente aumentata, il polso è frequente, filiforme; La pressione sanguigna è scesa bruscamente. Se l'anestetico continua a fluire, si verifica un'ulteriore depressione della respirazione e della circolazione e si sviluppa una condizione terminale. Questo livello è inaccettabile pratica clinica.

IV. La fase di risveglio avviene dopo la cessazione dell'anestetico ed è caratterizzata dal graduale ripristino dei riflessi, del tono muscolare, della sensibilità e della coscienza nell'ordine inverso.

Riso. 2.1. Classificazione delle fasi dell'anestesia (secondo A. Guedel)

2.3. CONCETTI DI GESTIONE ANESTETICA DEGLI INTERVENTI

Qualsiasi intervento chirurgico eseguito per motivi salvavita con le migliori intenzioni, tuttavia, è una certa forma di aggressione alla quale l'organismo reagisce con un complesso di complessi processi omeostatici. La sindrome generale di adattamento, come manifestazione finale della reazione allo stress, si sviluppa durante qualsiasi operazione e si manifesta in varia misura.

Fino ad un certo periodo storico, il compito principale dell'anestesia era considerato solo quello eliminativo Dolore. Per molto tempo questo è stato abbastanza sufficiente, poiché un buon sollievo dal dolore ha permesso ai chirurghi di espandere significativamente la gamma di operazioni eseguite. Successivamente, quando furono sviluppati approcci chirurgici alla maggior parte degli organi del corpo umano, nacque la necessità di risolvere problemi non solo anatomici, ma anche anatomici e funzionali. Allo stesso tempo, è diventato possibile fare affidamento non solo sulla forza del paziente, ma anche per aiutare artificialmente il corpo a superare i pericolosi disturbi funzionali che si presentano durante l'intervento chirurgico e nell'immediato periodo postoperatorio. L'anestesia iniziò a includere elementi di terapia funzionale, che divennero cruciali nella maggior parte delle operazioni importanti e nei pazienti gravemente malati in qualsiasi intervento. Sono questi fatti che hanno permesso ai tossicodipendenti (fornitori di etere) di trasformarsi in specialisti generali.

Numerosi studi hanno stabilito che i meccanismi neurofisiologici del dolore sono piuttosto complessi. Si è scoperto che eliminare solo la componente percettiva della reazione dolorosa (sensazione psico-emotiva del dolore) non esaurisce la pienezza delle conseguenze che si sviluppano in risposta al danno; è impossibile prevenire lo sviluppo di reazioni neuroumorali in risposta a ferita grave(operazione) a causa dell'attivazione locale dell'una o dell'altra struttura del sistema nervoso, poiché l'effetto sulle formazioni corticali e sottocorticali responsabili della formazione degli impulsi nocicettivi (livello soprasegmentale) non esclude l'implementazione di una risposta segmentale attraverso i motoneuroni di le corna dorsali midollo spinale. L'iperalgesia periferica (primaria) riduce l'efficacia delle influenze segmentali strette (spinali) e blocca la conduzione degli impulsi lungo le afferenze primarie (metodi regionali di anestesia). Tutto ciò ha portato alla comprensione della necessità di somministrare l'anestesia natura multilivello, che coinvolgono effetti su varie parti del sistema nervoso: il campo recettoriale, le afferenze primarie, i livelli segmentali e soprasegmentali.

La soppressione completa della nocicezione mediante l'uso di farmaci in una persona vivente è, in linea di principio, irraggiungibile. L'anestesista può solo modulare il flusso nocicettivo, nonché ridurre il modello informativo di altri fattori di aggressione (perdita di sangue, ipossiemia, acidosi, ecc.) al fine di ridurre la gravità risposta corpo alla lesione. Di conseguenza, con un inizio forte ed entusiasmante, la risposta è inevitabile ed è inversamente proporzionale all'efficacia della difesa. Un esempio di una versione estrema di scarsa protezione è lo sviluppo di shock durante ferite e lesioni. Allo stesso tempo, l'esecuzione di interventi chirurgici pianificati in ambiente ospedaliero, che in termini di gravità dell'aggressione può essere equiparata a ferite e lesioni, sullo sfondo di un'anestesia adeguata, non è accompagnata da disturbi critici dei sistemi di supporto vitale, sebbene si manifestino con una sindrome generale di adattamento. Di conseguenza, il deterioramento della qualità dell'anestesia sposta il vettore della reazione allo stress verso manifestazioni estremamente negative.

Nel determinare l'utilità dell'anestesia, sarebbe un errore limitarla solo all'adeguatezza della componente analgesica. È necessario tenere conto del fatto che il flusso generale di impulsi di disturbo che vanno al sistema nervoso centrale durante l'infortunio deriva dall'afferenza multimodale di nocicettori, baro, chemio e altri recettori che rispondono ai cambiamenti nell'ambiente interno del corpo durante l'infortunio

tessuti (tagliati), sanguinamento, cambiamenti nel flusso sanguigno, stato acido-base, ecc. Ciò impone la necessità di un approccio integrato alla protezione, focalizzato sul mantenimento di vari processi omeostatici durante l'intervento chirurgico, soprattutto nei casi in cui, a seguito di un processo patologico, le capacità adattative del corpo sono esaurite, pertanto, durante l'anestesia, è importante non solo ridurre o eliminare i disturbi emodinamici e fornire protezione antinocicettiva, ma anche attuare un piano di terapia intensiva se effettuato nel periodo preoperatorio.

È noto che le manifestazioni della reazione allo stress si realizzano sotto forma di risposte neurogeniche e umorali. Modularli entrambi senza eliminare la causa è inefficace. Sono stati accumulati dati riguardanti la sensibilizzazione periferica primaria e l'iperalgesia centrale secondaria (nella terminologia dell'accademico Kryzhanovsky G.N. - sistema algico patologico), prevedendo la possibilità di stimolazione ripetuta dei recettori nocicettivi. Questi fattori sono alla base di un approccio proattivo nella pratica anestesiologica volto a prevenire un’eccessiva attivazione dei meccanismi neuroumorali.

Così, idee moderne sulla fisiopatologia del dolore e sulla formazione di una risposta allo stress in risposta alla lesione (intervento chirurgico) determinano una serie di disposizioni che sono di fondamentale importanza per giustificare le tattiche di anestesia:

gli sforzi principali dell'anestesista dovrebbero essere mirati alla parte afferente dell'arco riflesso, nonché a ridurre l'attivazione iatrogena dei meccanismi responsabili degli impulsi efferenti;

l'eliminazione della sensazione psicoemotiva del dolore deve essere abbinata al blocco delle componenti autonomiche neuronali e motorie dell'afferenza nocicettiva e all'attivazione del sistema antinocicettivo mediante l'uso combinato di comandi generali e anestetici locali con analgesici;

durante il processo di anestesia è necessario ridurre al minimo l'inibizione dei meccanismi fisiologici di antinocicezione e la reattività dei principali sistemi regolatori;

considerando le azioni del chirurgo sulla ferita chirurgica come un danno aggiuntivo e tenendo conto della capacità di autoattivazione del sistema nocicettivo, si dovrebbe ottenere la deafferentazione e l'attivazione del sistema antinocicettivo prima di provocare un effetto traumatico;

l'anestesia nei pazienti gravemente malati deve essere combinata con un'unica tattica e strategia terapia intensiva effettuata da un anestesista nel periodo pre e postoperatorio.

Obiettivi della moderna cura anestetica: garantire la pace mentale (emotiva) del paziente, escludere la “presenza del paziente alla propria operazione”, prevenire reazioni emotive che accompagnano il dolore; eliminare la componente percettiva del dolore, ridurre il flusso nocicettivo dalla ferita chirurgica ad un livello di intensità sicuro (non stressante) lungo tutto il suo percorso (dai recettori periferici alle strutture cerebrali centrali); prevenire riflessi patologici indesiderati e tensione eccessiva nell'attività dei sistemi funzionali; sostenere e, se necessario, adeguare l'attività dei sistemi di supporto vitale; creare condizioni confortevoli affinché il chirurgo possa lavorare (posizione del paziente sul tavolo operatorio, rilassamento muscolare, collasso del polmone, ecc.).

Per raggiungere questi obiettivi, l’anestesia (“despiritizzante”), l’analgesia, la protezione neurovegetativa, l’arresto dell’attività motoria e varie

metodi di terapia intensiva (ventilazione, infusione-trasfusione, terapia cardiotropica, terapia vascolare, ecc., compresi quelli specifici utilizzati in aree specialistiche della chirurgia). La completezza dell'uso di queste tecniche e i metodi per ottenere il risultato finale dipendono dalla situazione specifica (malattia, caratteristiche individuali del paziente e delle sue condizioni, natura dell'intervento chirurgico, ecc.). Presi insieme, questi fattori determinano prinprincipio di regolamentazione selettiva funzioni nel processo di anestesia, che costituisce la base concetti di anestesia multicomponente(all’estero si usa il termine “concetto di multimodalità”). Secondo questo concetto, la gestione dell'anestesia è costituita da componenti separati, ciascuno dei quali può essere utilizzato (o non utilizzato) dall'anestesista a seconda dei problemi riscontrati prima dell'intervento imminente. Questo approccio fornisce flessibilità tattica e rende più facile e migliore risolvere problemi specifici utilizzando diversi mezzi che hanno un effetto più o meno mirato e selettivo.

Il concetto di multicomponentismo ha sostituito quello dominante per molti anni concetti di profondità dell'anestesia. Comportava la risoluzione di diversi problemi (spegnimento della coscienza, sollievo dal dolore, rilassamento muscolare) attraverso l'approfondimento sequenziale dell'anestesia con un anestetico ed era in gran parte dovuto alla prevalenza dei farmaci inalatori nell'arsenale degli anestesisti. La sua attuazione nella pratica è sempre stata accompagnata dal pericolo di overdose di anestetico con diffusione dell'inibizione ai centri regolatori vitali. Attualmente il concetto di profondità dell’anestesia è obsoleto, ma ciò non significa che l’anestesia inalatoria stessa sia obsoleta. L'attenzione alla multicomponentità consente l'uso dell'anestesia per inalazione come componente anestesia generale e applicare altri mezzi e tecniche come componenti per migliorarne l'efficacia e la sicurezza.

Le nuove conoscenze nel campo della neurofisiologia del dolore e della formazione della sindrome generale di adattamento ci consentono di dettagliare le azioni dell'anestesista nel periodo pre, intra e immediatamente postoperatorio.

Periodo preoperatorio. Lo stress emotivo preoperatorio non affrontato può portare a una significativa diminuzione soglia del dolore, il rilascio di ormoni dello stress con successiva attivazione di reazioni emodinamiche ed endocrine, aumento della tolleranza all'azione degli anestetici (Osipova N.A. et al., 1994, 1998). Uno dei punti più importanti nella tattica dell'anestesista è creare pace psicologica nel paziente trovando una comprensione reciproca con lui, spiegando l'essenza dell'imminente anestesia e un'adeguata premedicazione con l'uso di sedativi (in particolare benzodiazepine). Eliminare l'insorgenza di dolore durante l'esecuzione di esami e manipolazioni invasive preoperatorie, soprattutto immediatamente prima dell'anestesia (incluso durante il cateterismo delle vene periferiche e centrali, dello spazio epidurale). Le operazioni traumatiche sono precedute dall'uso di agenti che possono ridurre l'effetto della sensibilizzazione periferica e centrale - analgesici antinfiammatori non steroidei che inibiscono il rilascio di prostaglandina E 2 e, se indicati, farmaci.

Periodo intraoperatorio. Gli effetti più intensi vengono utilizzati per impedire che il flusso degli impulsi nocicettivi vada oltre i limiti ragionevoli. L'anestesista ha ampi poteri per correggere reazioni emodinamiche stressanti e altre reazioni. Ciò ti consente di utilizzare di più

dosi efficaci di atarattici, neurolettici, analgesici centrali (oppiacei e oppioidi) e altri farmaci, senza timore dei loro effetti collaterali (depressione respiratoria, diminuzione della pressione sanguigna, ecc.). Allo stesso tempo, secondo l’approccio proattivo, la profondità adeguata dell’anestesia viene raggiunta prima che venga applicato l’effetto traumatico (inclusa l’intubazione tracheale), e non quando compaiono segni emodinamici di inadeguatezza dell’anestesia.

Il moderno arsenale di farmaci consente all'anestesista di ottenere una riduzione della nocicezione utilizzando inibitori della prostaglandina e della chininogenesi (aprotinina), bloccanti dei recettori NMDA (basse dosi di ketamina), nonché bloccando le afferenze primarie (infiltrazione locale e anestesia regionale). Si presta attenzione a correggere l'aumentata attività dei sistemi di limitazione dello stress introducendo metaboliti naturali di mediatori, loro analoghi sintetici, antiossidanti e agenti adrenergici. La natura multilivello dell'anestesia rende possibile l'implementazione dell'anestesia combinata.

Periodo postoperatorio. I metodi vengono utilizzati per garantire la deafferentazione, ad esempio l'epidurale prolungata e altri tipi di blocchi, la terapia del dolore farmacologico. Se possibile, evitare l'uso di farmaci ad azione soprasegmentale (analoghi sintetici degli oppiacei endogeni) per non interferire con i meccanismi regolatori centrali per svolgere un ruolo di coordinamento sulle funzioni omeostatiche. La natura della sindrome del dolore postoperatorio è in gran parte dovuta all’eccesso di prostaglandine e alla chininogenesi nei tessuti traumatizzati. Questi processi possono causare il decorso patologico del processo della ferita (gonfiore eccessivo, infiammazione asettica dei tessuti operati) con lo sviluppo di complicanze (anastomosite, perdita di suture anastomotiche, necrosi), quindi i farmaci di prima scelta nella scelta del farmaco antidolorifico sono farmaci antinfiammatori non steroidei, il cui uso in tali situazioni è giustificato dal punto di vista patogenetico.

L'anestesista altamente qualificato aiuta a comprendere l'ampia gamma di possibilità di influenza sul corpo del paziente e a prevenire la trasformazione della multicomponentità in poliingradenza e polifarmacia.

Attualmente non esistono teorie sull'anestesia che definiscano chiaramente il meccanismo d'azione narcotico degli anestetici. Tra le teorie esistenti sull'anestesia, le più significative sono le seguenti. Gli stupefacenti possono causare cambiamenti specifici in tutti gli organi e sistemi. Durante il periodo in cui il corpo è saturo di un analgesico narcotico, si osserva un certo stadio nel cambiamento della coscienza, della respirazione e della circolazione sanguigna del paziente. Pertanto si distinguono fasi che caratterizzano la profondità dell'anestesia. Queste fasi si manifestano particolarmente chiaramente durante l'anestesia con etere. Ci sono 4 fasi:

1) analgesia;

2) eccitazione;

3) fase chirurgica, divisa in 4 livelli;

4) fase del risveglio.

Fase di analgesia

Il paziente è cosciente, ma c'è una certa letargia, sonnecchia e risponde alle domande a monosillabi. La sensibilità superficiale e al dolore sono assenti, ma sono preservate la sensibilità tattile e termica. In questa fase vengono eseguiti interventi chirurgici a breve termine, come l'apertura di flemmoni, ascessi, studi diagnostici ecc. La fase è di breve durata, dura 3-4 minuti.

Fase di eccitazione

In questa fase si verifica l'inibizione dei centri corticali grande cervello e i centri sottocorticali in questo momento sono in uno stato di eccitazione. In questo caso, la coscienza del paziente è completamente assente e si nota una pronunciata agitazione motoria e vocale. I pazienti iniziano a urlare, tentano di alzarsi tavolo operativo. C'è iperemia della pelle, il polso diventa frequente, sistolico pressione arteriosa si alza. La pupilla dell'occhio si allarga, ma la reazione alla luce rimane e si nota la lacrimazione. Spesso si verificano tosse, aumento della secrezione bronchiale e talvolta vomito. L'intervento chirurgico non può essere eseguito in condizioni di agitazione. Durante questo periodo, dovresti continuare a saturare il corpo con il narcotico per migliorare l'anestesia. La durata della fase dipende da condizione generale paziente e l’esperienza dell’anestesista. Tipicamente, la durata dell'eccitazione è di 7-15 minuti.

Fase chirurgica

Con l'inizio di questa fase dell'anestesia, il paziente si calma, la respirazione diventa calma e uniforme, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna si avvicinano alla normalità. Durante questo periodo sono possibili interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, ci sono 4 livelli e III stadi di anestesia. Primo livello: il paziente è calmo, il numero dei movimenti respiratori, il numero dei battiti cardiaci e la pressione sanguigna si stanno avvicinando ai valori originali. La pupilla inizia gradualmente a restringersi, la sua reazione alla luce viene preservata. C'è un movimento fluido dei bulbi oculari e una posizione eccentrica. I riflessi corneali e faringolaringei sono intatti. Il tono muscolare è preservato, quindi la chirurgia addominale non viene eseguita a questo livello. Secondo livello: il movimento dei bulbi oculari viene fermato, essi sono fissati in posizione centrale. Le pupille si dilatano e la loro reazione alla luce si indebolisce. L'attività dei riflessi corneali e faringolaringei comincia ad indebolirsi con una progressiva scomparsa verso la fine del secondo livello. I movimenti respiratori sono calmi e uniformi. I valori della pressione sanguigna e del polso diventano normali. Il tono muscolare diminuisce, il che consente di eseguire un intervento chirurgico addominale. L'anestesia viene solitamente eseguita durante il primo e il secondo livello. Il terzo livello è caratterizzato dall'anestesia profonda. In questo caso le pupille degli occhi si dilatano con una reazione ad un forte stimolo luminoso. Per quanto riguarda il riflesso corneale, è assente. Sviluppando completo relax muscoli scheletrici, compresi i muscoli intercostali. A causa di quest'ultimo movimenti respiratori diventare superficiale o diaframmatico. La mascella inferiore si abbassa mentre i suoi muscoli si rilassano, la radice della lingua affonda e chiude l'ingresso alla laringe. Tutto quanto sopra porta all'arresto respiratorio. Per prevenire questa complicazione, mascella inferiore portatela avanti e mantenetela in questa posizione. A questo livello si sviluppa la tachicardia e il polso diminuisce di volume e tensione. I livelli di pressione sanguigna diminuiscono. Effettuare l'anestesia a questo livello è pericoloso per la vita del paziente. Quarto livello; massima dilatazione della pupilla senza reazione alla luce, la cornea è opaca e secca. Considerando che si sviluppa la paralisi dei muscoli intercostali, la respirazione diventa superficiale e viene effettuata attraverso movimenti del diaframma. È tipica la tachicardia, con il polso che diventa filiforme, frequente e difficile da rilevare nella periferia, la pressione sanguigna è bruscamente ridotta o non viene rilevata affatto. L'anestesia al quarto livello è pericolosa per la vita del paziente, poiché può verificarsi un arresto respiratorio e circolatorio.

Fase di risveglio

Non appena la somministrazione di farmaci narcotici viene interrotta, la loro concentrazione nel sangue diminuisce e il paziente attraversa tutte le fasi dell'anestesia in ordine inverso, si verifica il risveglio.

L'anestesista assume un ruolo diretto e spesso primario nella preparazione del paziente all'anestesia e all'intervento chirurgico. È obbligatorio esaminare il paziente prima dell'intervento chirurgico, ma allo stesso tempo importante non ha solo la malattia di base per la quale deve essere eseguito l'intervento, ma anche la presenza di malattie concomitanti, su cui l'anestesista chiede in dettaglio. È necessario sapere come è stato trattato il paziente per queste malattie, l'effetto del trattamento, la durata del trattamento, la presenza di reazioni allergiche e il momento dell'ultima riacutizzazione. Se il paziente si sottopone Intervento chirurgico in modo pianificato, quindi, se necessario, viene effettuata la correzione delle malattie concomitanti esistenti. Il restauro è importante cavità orale in presenza di denti mobili e cariati, poiché possono rappresentare un’ulteriore e indesiderata fonte di infezione. L’anestesista determina e valuta le condizioni psiconeurologiche del paziente. Ad esempio, nella schizofrenia, l'uso di farmaci allucinogeni (ketamina) è controindicato. L'intervento chirurgico durante la psicosi è controindicato. Se c'è un deficit neurologico, viene prima corretto. Grande importanza poiché l'anestesista ha una storia allergica, a questo scopo viene specificata l'intolleranza medicinali, così come prodotti alimentari, prodotti chimici domestici, ecc. Se il paziente ha un'anemnesi allergica gravata, nemmeno ai farmaci durante l'anestesia, può svilupparsi una reazione allergica fino a shock anafilattico. Pertanto, gli agenti desensibilizzanti (difenidramina, suprastina) vengono introdotti in grandi quantità nella premedicazione. Un punto importanteè se il paziente ha avuto precedenti operazioni e anestesia. Si scopre che tipo di anestesia è stata utilizzata e se ci sono state complicazioni. L'attenzione è attirata dalla condizione somatica del paziente: forma del viso, forma e tipo Petto, struttura e lunghezza del collo, gravità del grasso sottocutaneo, presenza di edema. Tutto ciò è necessario per scegliere il giusto metodo di anestesia e narcotici. La prima regola per preparare un paziente al sollievo dal dolore durante qualsiasi operazione e quando si utilizza qualsiasi anestesia è la pulizia tratto gastrointestinale(lo stomaco viene lavato attraverso un tubo e vengono eseguiti clisteri purificanti). Per sopprimere la reazione psico-emotiva e inibire l'attività del nervo vago, viene somministrato al paziente preparazione dei farmaci– premedicazione. Il fenazepam viene prescritto per via intramuscolare durante la notte. Pazienti con labili sistema nervoso i tranquillanti (Seduxen, Relanium) vengono prescritti un giorno prima dell'intervento. 40 minuti prima dell'intervento chirurgico, iniettare per via intramuscolare o sottocutanea analgesici narcotici: 1 ml di soluzione di promololo all'1–2% o 1 ml di pentozocina (Lexir), 2 ml di fentanil o 1 ml di morfina all'1%. Per sopprimere la funzione del nervo vago e ridurre la salivazione, vengono somministrati 0,5 ml di una soluzione di atropina allo 0,1%. Immediatamente prima dell'intervento chirurgico, la cavità orale viene esaminata per la presenza di denti rimovibili e protesi rimosse.

I vantaggi dell'anestesia generale endovenosa sono la rapida introduzione del paziente nell'anestesia. Con questo tipo di anestesia non c'è eccitazione e il paziente si addormenta rapidamente. Ma farmaci narcotici, che vengono utilizzati per la somministrazione endovenosa, creano un'anestesia a breve termine, quindi non possono essere utilizzati forma pura come monoanestesia per interventi lunghi. I barbiturici - sodio tiopentale ed esenale - possono indurre rapidamente un sonno narcotico, mentre non esiste uno stadio di eccitazione e il risveglio è rapido. Quadri clinici l'anestesia eseguita con sodio tiopentale ed esenale è simile. L'esenale ha un effetto meno inibitorio sul centro respiratorio. Utilizzare soluzioni appena preparate di derivati ​​dell'acido barbiturico. Il contenuto del flacone (1 g del farmaco) viene sciolto in 100 ml prima di iniziare l'anestesia. soluzione isotonica cloruro di sodio (soluzione all'1%). Viene perforata una vena periferica o centrale (a seconda delle indicazioni) e la soluzione preparata viene iniettata lentamente alla velocità di 1 ml in 10-15 secondi. Quando viene somministrata una soluzione in un volume di 3-5 ml, la sensibilità del paziente ai derivati ​​dell'acido barbiturico viene determinata entro 30 s. Se reazione allergica non si nota, quindi continuare la somministrazione del farmaco fino alla fase chirurgica dell'anestesia. Dal momento dell'inizio del sonno narcotico, con una singola iniezione di anestetico, la durata dell'anestesia è di 10-15 minuti. Per mantenere l'anestesia, i barbiturici vengono somministrati in frazioni di 100-200 mg del farmaco, fino a una dose totale non superiore a 1 g. Durante la somministrazione dei barbiturici, l'infermiera registra il polso, la pressione sanguigna e la respirazione. L'anestesista monitora le condizioni della pupilla, il movimento dei bulbi oculari e la presenza del riflesso corneale per determinare il livello di anestesia. L'anestesia con barbiturici, soprattutto sodio tiopentale, è caratterizzata dalla depressione del centro respiratorio, per cui è necessario un apparato di respirazione artificiale. Quando la respirazione si ferma (apnea), si utilizza una maschera apparato respiratorio svolgere ventilazione artificiale polmoni (ventilatore). La somministrazione rapida di sodio tiopentale può portare ad una diminuzione della pressione sanguigna e alla depressione cardiaca. IN in questo caso la somministrazione del farmaco viene interrotta. In chirurgia, l'anestesia con barbiturici come mononarcosi viene utilizzata per interventi a breve termine che non superano i 20 minuti di durata (ad esempio apertura di ascessi, flemmoni, riduzione di lussazioni, procedure diagnostiche, riposizionamento di frammenti ossei). I derivati ​​dell'acido barbiturico vengono utilizzati anche per l'induzione dell'anestesia. Viadryl (Predion injection) viene utilizzato alla dose di 15 mg/kg, con una dose totale media di 1000 mg. Viadryl viene utilizzato principalmente a piccole dosi insieme al protossido di azoto. IN grandi dosi questo farmaco può causare una diminuzione della pressione sanguigna. Una complicazione del suo utilizzo è lo sviluppo di flebiti e tromboflebiti. Per prevenirne lo sviluppo, si consiglia di somministrare il farmaco lentamente nella vena centrale sotto forma di soluzione al 2,5%. Viadryl è utilizzato per studi endoscopici come tipo introduttivo di anestesia. Propanidide (Epontol, Sombrevin) è disponibile in fiale da 10 ml di soluzione al 5%. La dose del farmaco è di 7-10 mg/kg, somministrata per via endovenosa, rapidamente (l'intera dose è di 500 mg in 30 secondi). Il sonno arriva immediatamente - "alla fine dell'ago". La durata del sonno in anestesia è di 5-6 minuti. Il risveglio è rapido e calmo. L'uso del propanidide provoca iperventilazione, che si verifica immediatamente dopo la perdita di coscienza. A volte può verificarsi apnea. In questo caso, la ventilazione meccanica dovrebbe essere eseguita utilizzando un autorespiratore. Lato negativoè la possibilità della formazione di ipossia durante la somministrazione del farmaco. È necessario monitorare la pressione sanguigna e il polso. Il farmaco viene utilizzato per l'induzione dell'anestesia in regime ambulatoriale pratica chirurgica per eseguire piccoli interventi.

L'idrossibutirrato di sodio viene somministrato per via endovenosa molto lentamente. La dose media è di 100-150 mg/kg. Il farmaco crea un'anestesia superficiale, quindi viene spesso utilizzato in combinazione con altri stupefacenti, ad esempio barbiturici - propanidide. Molto spesso utilizzato per l'induzione dell'anestesia.

La ketamina (ketalar) può essere utilizzata per via endovenosa e iniezione intramuscolare. La dose stimata del farmaco è di 2-5 mg/kg. La ketamina può essere utilizzata per la mononarcosi e l'induzione dell'anestesia. Il farmaco provoca un sonno superficiale, stimola l'attività del sistema cardiovascolare (la pressione sanguigna aumenta, il polso accelera). La somministrazione del farmaco è controindicata nei pazienti ipertensione. Ampiamente usato per lo shock in pazienti con ipotensione. Effetti collaterali La ketamina può provocare spiacevoli allucinazioni al termine dell'anestesia e al risveglio.

Anestesia per inalazione effettuato utilizzando liquidi (volatili) facilmente evaporanti - etere, fluorotano, metossiflurano (pentran), tricloroetilene, cloroformio o farmaci gassosi - protossido di azoto, ciclopropano.

Con il metodo di anestesia endotracheale, il farmaco entra nel corpo dalla macchina per anestesia attraverso un tubo inserito nella trachea. Il vantaggio della metodica è che garantisce il libero passaggio delle vie aeree e può essere utilizzata per interventi sul collo, sul viso, sulla testa ed elimina la possibilità di aspirazione di vomito e sangue; riduce la quantità di farmaco utilizzato; migliora lo scambio di gas riducendo lo spazio “morto”.

L'anestesia endotracheale è indicata per i grandi interventi chirurgici, viene utilizzato sotto forma di anestesia multicomponente con miorilassanti (anestesia combinata). Utilizzo totale in piccole dosi l'assunzione di più farmaci riduce gli effetti tossici di ciascuno di essi sul corpo. La moderna anestesia mista viene utilizzata per fornire analgesia, spegnimento della coscienza e rilassamento. L'analgesia e la perdita di coscienza vengono effettuate mediante l'uso di una o più sostanze narcotiche, inalate o non inalate. L'anestesia viene effettuata al primo livello della fase chirurgica. Il rilassamento muscolare, o rilassamento, si ottiene mediante la somministrazione frazionata di miorilassanti.

Ci sono tre fasi dell'anestesia.

1. Introduzione all'anestesia. L'induzione dell'anestesia può essere effettuata con qualsiasi sostanza narcotica, sullo sfondo della quale si verifica un sonno anestetico abbastanza profondo senza uno stadio di eccitazione. Principalmente vengono utilizzati barbiturici, fentanil in combinazione con sombrevina e promololo con sombrevina. Spesso viene utilizzato anche il tiopentale sodico. I farmaci vengono utilizzati sotto forma di soluzione all'1% e somministrati per via endovenosa alla dose di 400-500 mg. Durante l'induzione dell'anestesia vengono somministrati miorilassanti e viene eseguita l'intubazione tracheale.

2. Mantenimento dell'anestesia. Per mantenere l'anestesia generale, è possibile utilizzare qualsiasi narcotico in grado di proteggere il corpo dai traumi chirurgici (fluorotano, ciclopropano, protossido di azoto con ossigeno), nonché la neuroleptanalgesia. L'anestesia viene mantenuta al primo e al secondo livello della fase chirurgica e per eliminare la tensione muscolare vengono somministrati miorilassanti che causano mioplegia in tutti i gruppi muscoli scheletrici, compreso quello respiratorio. Pertanto, la condizione principale del moderno metodo combinato il sollievo dal dolore è la ventilazione meccanica, che viene effettuata comprimendo ritmicamente una borsa o una pelliccia o utilizzando un apparecchio per la respirazione artificiale.

IN Ultimamente La neuroleptanalgesia è la più diffusa. Con questo metodo, per l'anestesia vengono utilizzati protossido di azoto con ossigeno, fentanil, droperidolo e rilassanti muscolari.

Anestesia di induzione endovenosa. L'anestesia viene mantenuta mediante inalazione di protossido di azoto con ossigeno in un rapporto di 2: 1, frazionario somministrazione endovenosa fentanil e droperidolo 1–2 ml ogni 15–20 minuti. Se il polso aumenta, viene somministrato il fentanil e se la pressione sanguigna aumenta, viene somministrato il droperidolo. Questo tipo di anestesia è più sicura per il paziente. Il fentanil migliora il sollievo dal dolore, il droperidolo sopprime le reazioni autonomiche.

3. Recupero dall'anestesia. Verso la fine dell'intervento l'anestesista interrompe gradualmente la somministrazione di sostanze stupefacenti e miorilassanti. Il paziente riprende conoscenza, la respirazione spontanea e il tono muscolare vengono ripristinati. Il criterio per valutare l'adeguatezza della respirazione spontanea sono gli indicatori PO 2, PCO 2, pH. Dopo il risveglio, il ripristino della respirazione spontanea e del tono dei muscoli scheletrici, l'anestesista può estubare il paziente e trasportarlo per ulteriore osservazione nella sala risveglio.

Durante l'anestesia generale, i principali parametri emodinamici vengono costantemente determinati e valutati. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono misurate ogni 10-15 minuti. Anche nelle persone con malattie del sistema cardiovascolare operazioni toracicheÈ necessario effettuare un monitoraggio costante della funzione del muscolo cardiaco.

L'osservazione elettroencefalografica può essere utilizzata per determinare il livello di anestesia. Per monitorare la ventilazione e cambiamenti metabolici Durante l'anestesia e l'intervento chirurgico, è necessario condurre uno studio dello stato acido-base (PO 2, PCO 2, pH, BE).

Durante l'anestesia, l'infermiera conserva la cartella anestesiologica del paziente, nella quale registra necessariamente i principali indicatori dell'omeostasi: frequenza cardiaca, livello di pressione sanguigna, pressione centrale pressione venosa, frequenza respiratoria, parametri di ventilazione. Questa scheda registra tutte le fasi dell'anestesia e dell'intervento chirurgico e indica le dosi di sostanze stupefacenti e miorilassanti. Vengono annotati tutti i farmaci utilizzati durante l'anestesia, compresi i mezzi trasfusionali. Viene registrato il tempo di tutte le fasi dell'operazione e dell'amministrazione medicinali. Al termine dell'operazione viene indicato il numero totale di tutti i farmaci utilizzati, che si riflette anche nella scheda dell'anestesia. Viene effettuata una registrazione di tutte le complicazioni durante l'anestesia e l'intervento chirurgico. La scheda dell'anestesia è inclusa nell'anamnesi.

Possono verificarsi complicazioni durante l'anestesia a causa di una tecnica anestetica impropria o dell'effetto degli agenti anestetici sui segni vitali. organi importanti. Una di queste complicazioni è il vomito. All'inizio della somministrazione dell'anestesia, il vomito può essere associato alla natura della malattia dominante (stenosi pilorica, ostruzione intestinale) o all'effetto diretto del farmaco sul centro del vomito. Sullo sfondo del vomito, l'aspirazione è pericolosa: l'ingresso del contenuto gastrico nella trachea e nei bronchi. Il contenuto gastrico che ha una pronunciata reazione acida, raggiunge le corde vocali e poi penetra nella trachea, può portare a laringospasmo o broncospasmo, che può provocare insufficienza respiratoria seguita da ipossia - questa è la cosiddetta sindrome di Mendelssohn, accompagnata da cianosi, broncospasmo e tachicardia.

Il rigurgito, il reflusso passivo del contenuto gastrico nella trachea e nei bronchi, può diventare pericoloso. Ciò di solito avviene durante l'anestesia profonda utilizzando una maschera quando gli sfinteri sono rilassati e lo stomaco è pieno o dopo la somministrazione di miorilassanti (prima dell'intubazione).

L'ingestione di contenuto gastrico acido nei polmoni attraverso il vomito o il rigurgito porta a una grave polmonite, spesso fatale.

Per evitare vomito e rigurgito, è necessario rimuovere il contenuto dallo stomaco utilizzando una sonda prima dell'anestesia. Nei pazienti con peritonite e ostruzione intestinale, la sonda viene lasciata nello stomaco per tutta la durata dell'anestesia ed è necessaria una posizione Trendelenburg moderata. Prima di iniziare l'anestesia, è possibile utilizzare il metodo Selick per prevenire il rigurgito, premendo posteriormente sulla cartilagine cricoide, che provoca la compressione dell'esofago. In caso di vomito è necessario rimuovere rapidamente il contenuto gastrico dal cavo orale utilizzando un tampone e un'aspirazione, in caso di rigurgito il contenuto gastrico viene rimosso mediante aspirazione attraverso un catetere inserito nella trachea e nei bronchi; Il vomito seguito dall'aspirazione può verificarsi non solo durante l'anestesia, ma anche al risveglio del paziente. Per prevenire l'aspirazione in questi casi, il paziente deve assumere posizione orizzontale o posizione Trendelenburg, gira la testa di lato. Il paziente deve essere monitorato.

Possono verificarsi complicazioni a carico del sistema respiratorio a causa dell'ostruzione delle vie aeree. Ciò potrebbe essere dovuto a difetti nella macchina per anestesia. Prima di iniziare l'anestesia è necessario verificare il funzionamento del dispositivo, la sua tenuta e il passaggio dei gas attraverso i tubi respiratori. L'ostruzione delle vie aeree può verificarsi a causa della retrazione della lingua durante l'anestesia profonda (fase chirurgica dell'anestesia di III livello). Durante l'anestesia, i solidi possono penetrare nel tratto respiratorio superiore. corpi stranieri(denti, protesi). Per prevenire queste complicazioni, è necessario avanzare e sostenere la mascella inferiore durante l'anestesia profonda. Prima dell’anestesia, la protesi deve essere rimossa ed i denti del paziente esaminati.

Le complicanze durante l'intubazione tracheale eseguita mediante laringoscopia diretta possono essere raggruppate come segue:

1) danno ai denti causato dalla lama del laringoscopio;

3) introduzione tubo endotracheale nell'esofago;

4) inserimento di un tubo endotracheale nel bronco destro;

5) il tubo endotracheale esce dalla trachea o è piegato.

Le complicazioni descritte possono essere prevenute conoscendo bene la tecnica di intubazione e controllando la posizione del tubo endotracheale nella trachea sopra la sua biforcazione (usando l'auscultazione polmonare).

Complicazioni dal sistema circolatorio. Una diminuzione della pressione sanguigna sia durante il periodo di induzione dell'anestesia che durante l'anestesia può verificarsi a causa dell'effetto delle sostanze narcotiche sull'attività del cuore o sul centro vascolare-motore. Ciò accade con un sovradosaggio di sostanze narcotiche (solitamente fluorotano). L'ipotensione può verificarsi in pazienti con volume sanguigno basso quando dosaggio ottimale sostanze stupefacenti. Per prevenire questa complicanza, è necessario reintegrare il deficit di volume del sangue prima dell'anestesia e durante un'operazione accompagnata da perdita di sangue, trasfondere soluzioni sostitutive del sangue e sangue.

Disturbi del ritmo cardiaco ( tachicardia ventricolare, extrasistole, fibrillazione ventricolare) può verificarsi per una serie di motivi:

1) ipossia e ipercapnia verificatesi durante intubazione prolungata o ventilazione meccanica insufficiente durante l'anestesia;

2) overdose di sostanze narcotiche - barbiturici, fluorotano;

3) l'uso dell'adrenalina sullo sfondo del fluorotano, che aumenta la sensibilità del fluorotano alle catecolamine.

Per determinare frequenza cardiacaè necessario il monitoraggio elettrocardiografico. Il trattamento dipende dalla causa della complicanza e comprende l'eliminazione dell'ipossia, la riduzione della dose del farmaco e l'uso di farmaci di tipo chinino.

L'arresto cardiaco diventa il massimo complicazione pericolosa durante l'anestesia. Nella maggior parte dei casi è causato da un monitoraggio improprio delle condizioni del paziente, da errori nella tecnica dell'anestesia, dall'ipossia e dall'ipercapnia. Il trattamento consiste nella rianimazione cardiopolmonare immediata.

Complicazioni dal sistema nervoso.

Durante l'anestesia generale è consentita una moderata diminuzione della temperatura corporea a causa dell'influenza di sostanze narcotiche meccanismi centrali termoregolazione e raffreddamento del paziente in sala operatoria. Dopo l'anestesia, il corpo dei pazienti affetti da ipotermia cerca di ripristinare la temperatura corporea attraverso l'aumento del metabolismo. In questo contesto, alla fine dell'anestesia e dopo di essa, compaiono i brividi, che si osservano dopo l'anestesia con fluorotano. Per prevenire l'ipotermia è necessario monitorare la temperatura in sala operatoria (21–22 °C), coprire il paziente, se necessario terapia infusionale versare soluzioni riscaldate a temperatura corporea, inalare narcotici caldi e inumiditi. L'edema cerebrale è una conseguenza dell'ipossia prolungata e profonda durante l'anestesia. Il trattamento deve essere immediato, è necessario seguire i principi di disidratazione, iperventilazione e raffreddamento locale del cervello.

Danni ai nervi periferici.

Questa complicazione si verifica un giorno o più dopo l'anestesia. Molto spesso, i nervi della parte superiore e arti inferiori E plesso brachiale. È la conseguenza di una posizione errata del paziente sul tavolo operatorio (abduzione del braccio di oltre 90° rispetto al corpo, posizionamento del braccio dietro la testa, fissaggio del braccio all'arco del tavolo operatorio, appoggio delle gambe supporti senza imbottitura). Posizione corretta il paziente sul lettino elimina la tensione dei tronchi nervosi. Il trattamento viene effettuato da un neurologo e un fisioterapista.

Quando le sostanze narcotiche vengono introdotte nel corpo, viene stabilito uno schema di fase naturale, che si manifesta più chiaramente durante l'anestesia con etere. Pertanto, sono proprio le fasi dell'anestesia con etere che vengono metodicamente utilizzate come standard nell'anestesia pratica.

Tra le classificazioni proposte, la più utilizzata è la classificazione di Gwedel..

La prima fase è la fase dell’analgesia

Di solito dura 3-8 minuti. Caratterizzato da depressione graduale e quindi perdita di coscienza. La sensibilità tattile e termica, così come i riflessi, sono preservati, ma la sensibilità al dolore è drasticamente ridotta. Ciò consente in questa fase di eseguire interventi chirurgici a breve termine (anestesia di Rausch).

La fase dell'analgesia è divisa in 3 fasi:

• prima fase- l'inizio dell'eutanasia, quando non c'è ancora completa analgesia e amnesia;
• seconda fase- fase di analgesia completa e amnesia parziale;
• terza fase- fase di completa analgesia e amnesia.

La seconda fase è la fase dell'eccitazione

Inizia immediatamente dopo la perdita di coscienza, dura 1-5 minuti. Caratterizzato da eccitazione vocale e motoria, aumento del tono muscolare, frequenza cardiaca e pressione sanguigna sullo sfondo della mancanza di coscienza. La sua presenza è associata all'attivazione delle strutture sottocorticali.

La terza fase è chirurgica (fase del sonno in anestesia)

Si verifica 12-20 minuti dopo l'inizio dell'anestesia, quando, quando il corpo è saturo di anestetico, l'inibizione si approfondisce nella corteccia cerebrale e nelle strutture sottocorticali. Clinicamente, la fase è caratterizzata da perdita di tutti i tipi di sensibilità, riflessi, diminuzione del tono muscolare, moderata diminuzione della frequenza cardiaca e ipotensione.

Nella fase chirurgica ci sono 4 livelli:

• primo livello fase chirurgica - (III 1) - livello di movimento dei bulbi oculari. Sullo sfondo di un sonno ristoratore, il tono muscolare e i riflessi vengono preservati. I bulbi oculari compiono movimenti circolari lenti. Polso e pressione sanguigna al basale;
• secondo livello stadio chirurgico (III 2) - livello del riflesso corneale. I bulbi oculari sono immobili, le pupille sono ristrette, la reazione alla luce è preservata, ma i riflessi corneali e altri sono assenti. Il tono muscolare è ridotto, l'emodinamica è stabile. La respirazione è regolare, lenta;
• terzo livello stadio chirurgico (III 3) - livello di dilatazione della pupilla. La pupilla si dilata, la sua proiezione alla luce si indebolisce bruscamente. Il tono muscolare è nettamente ridotto. Il polso accelera e inizia ad apparire una moderata diminuzione della pressione sanguigna. La respirazione costale si indebolisce, predomina la respirazione diaframmatica, mancanza di respiro fino a 30 al minuto;
• quarto livello stadio chirurgico (III 4) livello di respirazione diaframmatica - non dovrebbe essere consentito nella pratica clinica, poiché è un segno di sovradosaggio e un presagio esito fatale. Le pupille sono bruscamente dilatate, non c'è reazione alla luce, il polso è debole, la pressione sanguigna è bruscamente ridotta. La respirazione è diaframmatica, superficiale, aritmica. Se non viene interrotta l'erogazione della sostanza narcotica, si verifica la paralisi dei centri vascolari e respiratori e si sviluppa la fase agonale con Segni clinici arresto respiratorio e circolatorio.

L'intervallo di concentrazioni anestetiche, a partire dalla dose richiesta per raggiungere gli stadi III 1 - III 2 dell'anestesia e terminando dose tossica, chiamato corridoio anestesiologico, maggiore è la sua larghezza, più sicura è l'anestesia.

Durante l'intervento, la profondità dell'anestesia generale non deve superare il livello III 1 - III 2 e solo per un breve periodo è consentito approfondirla fino a III 3.

La quarta fase è la fase del risveglio

Si verifica dopo l'interruzione dell'erogazione dell'anestetico ed è caratterizzato da un graduale ripristino dei riflessi, del tono muscolare, della sensibilità e della coscienza, visualizzando le fasi dell'anestesia generale in ordine inverso. Il risveglio dura da alcuni minuti a diverse ore, a seconda delle condizioni del paziente, della durata e della profondità dell’anestesia. La fase di eccitazione non è pronunciata, ma l'intera fase è accompagnata da sufficiente analgesia.

Pertanto, attualmente, gli interventi chirurgici vengono eseguiti nella terza fase dell'anestesia (livello III 1 - III 2) e gli interventi a breve termine possono essere eseguiti nella prima fase: l'analgesia.

Ftorotan (alotano, fluotano, narcotan)

Un potente anestetico contenente alogeno, 4-5 volte più potente dell'etere. Provoca una rapida insorgenza dell'anestesia (a differenza dell'etere, praticamente senza fase di eccitazione) e un rapido risveglio. Non irrita le mucose, inibisce la secrezione ghiandole salivari, provoca effetti broncodilatatori, bloccanti i gangli e miorilassanti.

Il punto negativo è l'effetto depressivo del farmaco sistema cardiovascolare(oppressione contrattilità miocardio, ipotensione).

Metossiflurano (pentran, inalano)

Un anestetico contenente alogeno che ha un potente effetto analgesico con effetti tossici minimi sul corpo. Con dosaggio elevato e anestesia prolungata, cattiva influenza sul cuore, sistema respiratorio e reni. Può essere utilizzato per l'autoanalgesia: il paziente, pur mantenendo la coscienza, inala il vapore di metossiflurano da uno speciale evaporatore per ottenere un'anestesia più profonda che porta al rilassamento muscolare, che rende impossibile trattenere l'inalatore; L'inalazione dell'anestetico si interrompe e avviene il risveglio. Quindi l'analgesia viene ripetuta di nuovo.

Etrano (enflurano) - etere fluorurato

Ha un potente effetto narcotico, provocando una rapida induzione e un rapido risveglio. Stabilizza i parametri emodinamici, non deprime la respirazione, la funzionalità epatica e renale e ha un pronunciato effetto miorilassante. Ethran aumenta il flusso sanguigno cerebrale e Pressione intracranica Pertanto, viene utilizzato con cautela nei pazienti neurochirurgici. L'anestesia con maschera con etran viene utilizzata per interventi minori a breve termine.

Isoflurano (forano)

L'isoflurano viene utilizzato per la monoanestesia e l'anestesia combinata. Indicato per l'induzione dell'anestesia nei bambini e per la monoanestesia.

Fluorotano, etrano e isoflurano sono più spesso utilizzati nell'anestesia generale combinata, solitamente per potenziare il protossido di azoto.

Vedi anestesia generale

Saenko I.A.

Fonti:

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Anestesia di induzione: per garantire l'intubazione tracheale e il passaggio all'anestesia per inalazione, viene eseguita con un anestetico non inalatorio.

Anestesia di base: fornisce uno sfondo anestetico incompleto; la profondità richiesta si ottiene stratificando l'anestesia per inalazione.

La mononarcosi è l'anestesia per chirurgia ambulatoriale 3-6 minuti o per 60 minuti con possibilità di somministrazioni ripetute.

I criteri principali per la profondità dell’anestesia sono:

1. Reazione a irritazioni dolorose della pelle e degli organi interni, riflessi faringei e laringei.
2. Profondità e natura della respirazione.
3. Ritmo, frequenza cardiaca, livello di pressione sanguigna.
4. Cambiamenti nel tono dei muscoli scheletrici.
5. Sintomi oculari(dimensione delle pupille, riflessi corneali e pupillari).

Fasi dell'anestesia

1. Fase di analgesia.
Dura 6-10 minuti.
Graduale perdita del dolore con parziale conservazione della temperatura, tattile
sensibilità e coscienza.
Successivamente si sviluppa un'amnesia per gli eventi accaduti durante questo periodo.
All'inizio della fase appare l'effetto irritante dell'etere sulle mucose delle vie respiratorie.
Sensazione di soffocamento, respiro irregolare.
Man mano che lo stadio dell'analgesia si approfondisce, la sensazione di soffocamento scompare.
La funzione CCC non è stata modificata.
Il tono muscolare e i riflessi sono preservati.
La chirurgia non è possibile.

2. Fase di eccitazione.
Dura 1-3 minuti.
Si manifesta con irrequietezza motoria, agitazione nel linguaggio e disturbi del ritmo respiratorio.
La coscienza è completamente persa.
Tutti i tipi di attività riflessa vengono aumentati.
Il tono dei muscoli scheletrici è aumentato.
Come risultato dell'eccitazione dei centri di innervazione simpatica e dell'aumento del rilascio di adrenalina da parte delle ghiandole surrenali, si notano tachicardia, aumento della pressione arteriosa e venosa, pupille dilatate (reagiscono alla luce) e iperglicemia.
Irritazione terminazioni sensibili nervi glossofaringei, mascellari, laringei superiori, strettamente imparentati con l'emetico, centri respiratori e noccioli nervi vaghi, può portare a vomito riflesso, arresto respiratorio e cardiaco.
L'intervento chirurgico è impossibile e persino pericoloso.

3. Fase dell'anestesia chirurgica.
Si verifica quando l'anestesia diventa più profonda, quando l'oppressione narcotica si diffonde alla corteccia e alle parti sottostanti del sistema nervoso centrale.
La respirazione è ritmica e profonda.
La pressione sanguigna si normalizza, il polso rallenta.
Il tono muscolare è ridotto.

Ci sono 3 livelli:

1) Anestesia leggera.
La coscienza e la sensazione di dolore vengono perse, ma forti stimoli dolorosi causano risposte motorie e autonomiche.
La respirazione è attiva.
Il tono muscolare è parzialmente preservato.
Le pupille sono moderatamente ristrette e reagiscono alla luce.
I riflessi faringei e laringei sono preservati.
Sono possibili brevi interventi chirurgici.

2) Anestesia grave
Indebolimento delle risposte riflesse agli stimoli dolorosi. I riflessi faringei e laringei sono soppressi (è possibile l'intubazione).
La respirazione è regolare e profonda.
La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sono al livello iniziale.
Il riflesso corneale è indebolito. Le pupille sono moderatamente ristrette, la reazione alla luce è lenta.
Tono scheletrico e muscolare sezione inferiore l'addome è abbassato.
Viene eseguita la maggior parte degli interventi chirurgici.

3) Anestesia profonda.
L'inibizione narcotica più pronunciata e massima consentita delle funzioni vitali del corpo.
Rilassamento completo dei muscoli della parete addominale anteriore.
La respirazione è più superficiale e diventa di natura diaframmatica a causa della progressiva paralisi dei muscoli intercostali.
Le pupille sono moderatamente dilatate e scarsamente reattive alla luce forte.
Confina direttamente con il sovradosaggio.

4. Fase di risveglio.
Si avvia immediatamente dopo l'interruzione della fornitura di trasmissione.
Risveglio completo - dopo 20-40 minuti.
La depressione post-anestesia persiste per diverse ore.
Ripristino dei riflessi nell'ordine inverso della loro scomparsa.
Sono possibili agitazione motoria e talvolta vomito.