Interventi chirurgici indiretti per la malattia coronarica. Metodi di trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica

La malattia coronarica (abbreviata in IHD) e le sue complicanze rappresentano la causa più comune di disabilità e mortalità tra la popolazione di tutto il mondo. Ischemia tradotto dal greco significa "afflusso di sangue insufficiente" (ἰσχαιμία, da ἴσχω - "ritardo, arresto" e αἷμα - sangue). Questa è una condizione patologica caratterizzata da un'interruzione assoluta o relativa della circolazione sanguigna del miocardio a causa di un danno alle arterie coronarie del cuore. L'apporto di sangue al muscolo cardiaco è fornito da diverse grandi arterie chiamate arterie coronarie. A causa dell'insufficiente flusso sanguigno attraverso queste arterie, nel muscolo cardiaco si sviluppano cambiamenti irreversibili dovuti alla mancanza di nutrienti, e principalmente di ossigeno, necessari per il funzionamento delle fibre muscolari.

Cause della malattia coronarica

La causa principale dell’alterato flusso sanguigno nelle arterie coronarie è l’aterosclerosi sistemica, una malattia in cui il colesterolo si accumula nelle pareti delle arterie formando placche. Le placche aterosclerotiche restringono il lume dell'arteria coronaria e talvolta bloccano completamente il lume della nave, il che porta alla carenza di ossigeno del muscolo cardiaco e innesca il meccanismo della malattia coronarica.

Sintomi dell'IHD

Le forme cliniche della malattia coronarica sono molteplici: dalle varianti asintomatiche alla morte coronarica improvvisa. Le forme intermedie e più comuni comprendono: angina pectoris, infarto miocardico, cardiosclerosi post-infarto, disturbi del ritmo cardiaco.

I sintomi della malattia coronarica sono principalmente associati a un apporto insufficiente di ossigeno al muscolo cardiaco quando ne ha bisogno più del solito, ad esempio durante lo stress fisico o emotivo. In questo caso si sviluppa un attacco di dolore toracico caratteristico: angina pectoris. La condizione caratterizzata da attacchi di dolore frequentemente ricorrenti o da un attacco prolungato è chiamata angina instabile, in cui esiste un alto rischio di sviluppare un infarto miocardico se non vengono fornite cure mediche di emergenza. L’infarto miocardico è una condizione grave con elevata mortalità che richiede un trattamento immediato, compreso il trattamento chirurgico. Con l'infarto miocardico si verifica un blocco acuto dell'arteria coronaria e la necrosi di quella parte della parete muscolare del cuore che veniva fornita da questa arteria. La parete morta del cuore smette di contrarsi, la gittata cardiaca del sangue nella circolazione generale viene interrotta - si sviluppa un'insufficienza cardiaca acuta, che porta alla morte nella metà dei casi.

Secondo l'OMS, nel 2012 sono morte per malattie cardiovascolari 17,5 milioni di persone, ovvero 3 su 10. Di queste, 7,4 milioni sono morte per malattie coronariche e 6,7 milioni per ictus.

I pazienti sopravvissuti che hanno avuto un infarto miocardico senza trattamento hanno un alto rischio di recidiva e, di norma, diventano incapaci di svolgere le attività quotidiane associate all'attività fisica a causa dello sviluppo di cardiosclerosi post-infarto e insufficienza cardiaca cronica, che si manifestano con affaticamento, mancanza di respiro e dolore ricorrente al petto. Altre complicazioni della malattia coronarica comprendono la formazione di aneurisma post-infarto (protrusione) dei ventricoli del cuore, coaguli di sangue nelle cavità cardiache e disturbi del ritmo cardiaco.

L'angina pectoris (angina pectoris) è un dolore che si manifesta dietro lo sterno durante l'attività fisica e scompare quando si interrompe l'esercizio o si assume nitroglicerina.

Il dolore può diffondersi al braccio sinistro, tra le scapole, alla mascella inferiore e alla parte superiore dell'addome. Più spesso viene descritto come “bruciore”, “pressante”, “dolorante”, “dolorante”. La sua intensità può variare da appena percettibile a grave, mozzafiato. Spesso queste sensazioni dolorose possono essere accompagnate da una sensazione di mancanza d'aria.

Metodi di base per la diagnosi della cardiopatia ischemica:

• Elettrocardiografia a 12 derivazioni;
• Monitoraggio ECG Holter 24 ore su 24;
• ecocardiografia;
• ergometria della bicicletta;
• ecocardiografia da sforzo;
• angiografia coronarica con contrasto diretto;
• tomografia computerizzata multistrato;
• angiografia coronarica.

L'individuazione della malattia coronarica avviene nella fase di comunicazione tra il paziente e un cardiologo, che può sospettare la presenza di questa patologia e indirizzarlo per le procedure diagnostiche necessarie (ECG, monitoraggio quotidiano dell'ECG Holter, ecocardiografia, test su tapis roulant, bicicletta ergometrica, ecc.) .). Il rilevamento dei segni caratteristici della malattia coronarica determina la necessità di uno studio invasivo: l'angiografia coronarica a contrasto diretto, che è il "gold standard" per identificare il numero e la natura delle placche aterosclerotiche nelle arterie coronarie.

Trattamento della malattia coronarica

Quando la malattia viene rilevata nelle fasi iniziali, è necessaria una selezione individuale del trattamento farmacologico complesso ottimale dell'IHD, volto a fermare l'ulteriore progressione dell'aterosclerosi, i cambiamenti ischemici nel miocardio, la correzione delle manifestazioni di insufficienza cardiaca, la riduzione della capacità del sangue per formare trombosi ed eliminare i fattori di rischio.

Quando viene rilevata una malattia coronarica, è necessario determinare la possibilità di un trattamento chirurgico della malattia coronarica, volto a migliorare meccanicamente il flusso sanguigno attraverso le arterie coronarie:

• Angioplastica coronarica transluminale percutanea con stent. Intervento intravascolare a basso impatto traumatico, che consiste nell'eliminare il restringimento dell'arteria coronaria gonfiando uno speciale palloncino nel sito del restringimento ad altissima pressione (8-12 atmosfere) e rinforzando quest'area con un microframe metallico posizionato sul palloncino (stent )
• Intervento di bypass coronarico in varie modifiche. Creazione di un percorso di bypass per il flusso sanguigno oltre ai vasi ristretti, che consente di fornire ossigeno al cuore e ripristinarne la funzione. I vasi sanguigni del paziente vengono utilizzati come un nuovo percorso del flusso sanguigno - uno shunt - che vengono spostati al cuore e suturati sopra e sotto il sito di restringimento dell'arteria coronaria. A questo scopo vengono utilizzate l'arteria radiale (sull'avambraccio), l'arteria toracica interna (bypass mammarocoronarico) o la grande vena safena degli arti inferiori (bypass coronarico autovenoso).

• in condizioni di circolazione artificiale con cardioplegia;
• su un cuore battente senza circolazione artificiale;
• su cuore battente con circolazione artificiale.

L'intervento di bypass coronarico è possibile anche in presenza di forme complicate di malattia coronarica:

• con frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta;
• con insufficienza mitralica;
• con un aneurisma ventricolare sinistro;
• con fibrillazione atriale.

Questa operazione allevia il paziente dagli attacchi di angina, ripristina la tolleranza all'esercizio fisico e riduce il rischio di morte cardiaca improvvisa e infarto del miocardio.

È importante consultare tempestivamente un medico quando compaiono i primi segni di angina, quando è possibile fermare lo sviluppo della malattia e ridurre il rischio di infarto senza intervento chirurgico.

Se i sintomi dell’angina peggiorano, i farmaci non sono efficaci. C'è bisogno di un intervento chirurgico. Ma il moderno trattamento farmacologico è diventato molto più efficace grazie alla diminuzione del consumo di ossigeno nel miocardio. L'indicazione principale per l'intervento chirurgico in una condizione patologica sono i parametri anatomici del paziente. Questi includono la posizione e il numero delle navi interessate.

Modalità di intervento

I metodi chirurgici per il trattamento della malattia coronarica mirano a ripristinare il normale stato del lume delle arterie. Si restringe a causa dei depositi di colesterolo sulla parete dei vasi sanguigni. In questo caso, i farmaci non sempre aiutano ad eliminare il problema. Le indicazioni al trattamento chirurgico sono principalmente anatomiche.

Gli obiettivi del trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica sono il ripristino del lume dell'arteria (rivascolarizzazione) ristretto da una placca aterosclerotica

1. Stent.
2. Bypass con innesto dell'arteria coronaria.
3. Rivascolarizzazione dei vasi coronarici.
4. Bypass miocardico indiretto.
5. Trapianto di cuore.

L'intervento chirurgico per l'ictus ischemico viene eseguito in base alle indicazioni a discrezione del medico.

Stent

È un modo unico per normalizzare la circolazione sanguigna da e verso il cuore. In condizioni normali, viene rifornito di sangue dalle arterie coronarie che nascono dall'aorta. Non lontano da ciascuna arteria c'è una vena coronaria, che drena il sangue dal cuore. Nella cardiopatia ischemica, l’arteria coronaria è bloccata dalla placca. Ostruisce il flusso sanguigno ma non influisce sulle vene. L'essenza dell'intervento è creare un canale tra il vaso sanguigno coronarico e il lume ristretto dell'arteria con un catetere speciale.

Il pompaggio del palloncino intra-aortico viene solitamente eseguito attraverso l'arteria femorale

L'operazione dura 2 ore senza anestesia. Il lume del vaso sanguigno che trasporta il sangue dal muscolo cardiaco a tutte le parti del corpo viene ripristinato inserendo uno stent. Questo è un tubo a rete in metallo. I raggi X vengono utilizzati per determinare la posizione dello stent di fronte alla placca. Un palloncino gonfiabile espande il tubo. Tutte le manipolazioni vengono eseguite attraverso la vena femorale utilizzando un catetere. Viene utilizzata l’anestesia locale, quindi il paziente è consapevole di ciò che gli sta accadendo e segue i comandi del medico. La buona riuscita dell'intervento è legata alla qualità dei materiali dei tubi. Esistono stent che si espandono da soli e alcuni rilasciano addirittura i farmaci dopo l'inserimento. L'operazione ripristina il lume del vaso sanguigno, normalizza il flusso sanguigno ed elimina il dolore. Ma l'aterosclerosi non può essere completamente curata, quindi è imperativo adottare misure preventive. Una complicanza comune dopo l’intervento chirurgico è la ricomparsa della placca. In questo caso l'operazione viene ripetuta. Per la cardiopatia ischemica stabile è indicata la terapia farmacologica invece della chirurgia.

Bypass con innesto dell'arteria coronaria

La malattia coronarica è la principale causa di morte nelle persone in età lavorativa. L'essenza dell'intervento è normalizzare completamente il processo di afflusso di sangue al cuore e il movimento del sangue attraverso le arterie con un lume ristretto. Le arterie coronarie e l'arteria principale sono collegate da shunt.

Questa è un'operazione standard per le arterie coronarie bloccate.

Se viene diagnosticata l’IHD, le indicazioni per l’intervento sono le seguenti:

• angina pectoris refrattaria alla terapia farmacologica;
• complicazioni da infarto miocardico;
• insufficienza cardiaca;
• aritmie ventricolari;
• aterosclerosi.

L’intervento viene eseguito su pazienti di età compresa tra 30 e 55 anni. Nelle persone anziane, l’aterosclerosi colpisce anche altre arterie. Di solito il numero di shunt non supera i cinque. Viene utilizzato un dispositivo cuore-polmone artificiale.

Per l’intervento di bypass viene utilizzata la grande vena safena (GSV), situata nelle gambe. La sua lunghezza varia da 65 a 75 cm. Il medico lo isola e lo fascia. Quindi lo taglia con attenzione. A causa dell'elevata percentuale di chiusura degli shunt venosi dopo la fine della manipolazione, per il materiale vengono spesso utilizzate le arterie (radiale, toracica). Gli shunt arteriosi e venosi vengono utilizzati per la chirurgia di bypass. L'efficacia della procedura aumenta con l'uso di shunt anteriori. Ma tale operazione deve essere eseguita da uno specialista altamente qualificato, è costosa e il periodo di recupero richiede molto tempo.

Durante l'intervento chirurgico, il tuo cuore viene temporaneamente fermato e il tuo corpo è collegato a una macchina chiamata macchina cuore-polmone.

Rivascolarizzazione dei vasi coronarici

L'intervento viene eseguito sul muscolo cardiaco funzionante. Con l'aiuto di farmaci speciali, la frequenza cardiaca rallenta. Il medico esegue un'anastomosi utilizzando le arterie toraciche interne (a. thoracica interna). L’operazione viene eseguita se viene rilevato un grave danno cardiaco a causa di questa condizione, anche un leggero arresto della funzione cardiaca del paziente può provocare un peggioramento della situazione.

Bypass miocardico indiretto

Nel 9% dei pazienti, le placche aterosclerotiche sono localizzate nelle piccole arterie e si osservano lesioni multiple. L’angioplastica con palloncino non può essere utilizzata a causa dell’elevato numero di vasi. Anche altre manipolazioni sono inefficaci. Per tali pazienti è stato creato il bypass miocardico indiretto. Dal ventricolo sinistro vengono creati canali in una rete di capillari e arterie nello spessore del cuore. I canali vengono creati con un laser. Con il suo aiuto viene creato un canale con un diametro di circa 1 mm. Dal ventricolo sinistro (lat. ventriculus sinister cordis), il sangue che trasporta ossigeno penetra nella rete dei capillari cardiaci. Dopo 3-4 mesi i canali chiudono. Ma i risultati dell'operazione durano più di 2 anni. Tale trattamento chirurgico della malattia coronarica non è molto comune.

Trapianto di cuore

Questo metodo viene utilizzato come ultima risorsa se il cuore è gravemente colpito da un processo patologico. E anche in caso di grave insufficienza cardiovascolare. Ma è necessario trovare un donatore adatto. Pertanto, meno dell’1% dei pazienti riceve un trapianto.

Intervento mini-invasivo

Utilizzando la tecnologia endoscopica, il medico collega i rami dell’arteria coronaria destra (arteria coronaria destra) o sinistra (arteria coronaria sinistra) con il vaso sanguigno che trasporta il sangue dal muscolo cardiaco alla ghiandola mammaria. In questo caso il trauma è ridotto e non è necessario un dispositivo cuore-polmone artificiale. Il periodo di recupero richiede meno tempo.

Per decenni, terapisti e cardiologi hanno cercato di trovare un modo per combattere questa malattia, ricercando farmaci e sviluppando metodi per allargare le arterie coronarie (angioplastica). E solo con l'introduzione del metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica è emersa la reale possibilità di un trattamento radicale e adeguato di questa malattia. Il metodo dell'intervento di bypass coronarico (metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta) ha ripetutamente confermato il suo alto valore durante la sua esistenza da 40 anni. E se solo pochi anni fa il rischio di un intervento chirurgico rimaneva piuttosto elevato, grazie agli ultimi progressi della cardiochirurgia è stato ridotto al minimo. Questo evidente progresso è principalmente associato all'emergere nell'arsenale dei chirurghi del metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta minimamente invasiva.
Gli innegabili risultati della cardiochirurgia, della cardiologia, dell'anestesiologia e della rianimazione hanno permesso di guardare con ottimismo al futuro del trattamento della malattia coronarica.

Cuore e le sue arterie coronarie

Il cuore è un organo sorprendentemente complesso e allo stesso tempo affidabile. Dal momento in cui nasciamo fino all'ultimo momento della nostra vita, funziona continuamente, senza riposo o pause per dormire. Nel corso di una vita di 70 anni, il cuore fa circa 220.7520.000 contrazioni per garantire questa vita e pompa 132.4512.000 litri di sangue.
La funzione principale del cuore è quella di pompare; espellendo il sangue dalle sue cavità, il cuore garantisce l'apporto di sangue arricchito di ossigeno a tutti gli organi e tessuti del nostro corpo.
Il cuore è un organo cavo muscolare, fisiologicamente diviso in due sezioni: destra e sinistra. La sezione destra, l'atrio destro e il ventricolo destro appartengono alla circolazione polmonare, mentre la sezione sinistra, composta anche dall'atrio sinistro e dal ventricolo sinistro, appartiene alla circolazione sistemica.
Nonostante questa divisione "frivola" dei dipartimenti del cuore in "grandi" e "piccoli", ciò non influisce in alcun modo sul significato di questi dipartimenti: entrambi sono di vitale importanza. La parte destra del cuore, cioè l'atrio destro, riceve il sangue che scorre dagli organi, cioè già esausti e poveri di ossigeno, poi questo sangue entra nel ventricolo destro, e da lì attraverso il tronco polmonare nei polmoni, dove i gas avviene lo scambio in seguito al quale il sangue si arricchisce di ossigeno. Questo sangue entra nell'atrio sinistro, poi nel ventricolo sinistro, e da esso attraverso l'aorta viene “gettato fuori” nella circolazione sistemica, trasportando l'ossigeno necessario ad ogni cellula del nostro corpo.
Ma per compiere questo lavoro “titanico”, il cuore ha bisogno anche di sangue ossigenato. E si tratta delle arterie coronarie del cuore, il cui diametro non supera i 2,5 mm e rappresentano l'unico modo per fornire sangue al muscolo cardiaco. A questo proposito non è necessario parlare dell'importanza delle arterie coronarie.

Ragioni per lo sviluppo dell'IHD

Nonostante questa importanza, le arterie coronarie non sfuggono al destino di tutte le altre strutture del nostro corpo di fallire periodicamente. Ma non è proprio giusto che ogni pezzo di lardo, ogni bignè mangiato o ogni pezzo di “anatra alla pechinese” lasci il segno sull’arteria coronaria, che non sa nemmeno di cosa si tratta! Tutte queste "prelibatezze" ad alto contenuto di grassi aumentano il livello di colesterolo nel sangue, che nella stragrande maggioranza dei casi è la causa dello sviluppo dell'aterosclerosi, una delle malattie più terribili e difficili da trattare (se curabile). malattie, che possono colpire tutti i nostri vasi arteriosi. E le arterie coronarie del cuore sono, purtroppo, in prima fila. Depositato sulla superficie interna delle arterie, il colesterolo si trasforma gradualmente ma inesorabilmente in una placca aterosclerotica che, oltre al colesterolo, contiene calcio, che rende la placca irregolare e dura. Sono queste placche che costituiscono il substrato anatomico per lo sviluppo dell'IHD. Le placche aterosclerotiche possono formarsi in un vaso, quindi si parla di lesione di un singolo vaso, oppure possono formarsi in più arterie coronarie, che si chiama, rispettivamente, lesione multivasale, nel caso in cui le placche si trovino in più vasi in ciascuna, allora queste vengono chiamate arterie coronariche aterosclerotiche multifocali (diffuse). A seconda dello sviluppo della placca, il lume dell'arteria coronaria si restringe da una stenosi minore (restringimento) all'occlusione completa (blocco). Questo è il motivo dell'interruzione dell'apporto di sangue al muscolo cardiaco, causando ischemia o necrosi (infarto). Le cellule del muscolo cardiaco sono estremamente sensibili al livello di ossigeno nel sangue in entrata e pertanto qualsiasi diminuzione di esso influisce negativamente sul funzionamento dell'intero cuore.

Sintomi dell'IHD

Il primo segnale della malattia sono gli attacchi di dolore toracico (angina pectoris), che si verificano durante l'attività fisica, lo stress psico-emotivo, l'aumento della pressione sanguigna o semplicemente a riposo. Tuttavia, non esiste una dipendenza diretta dall’entità del danno alle arterie coronarie e dalla gravità dei sintomi clinici. Ci sono casi in cui i pazienti con danni critici alle arterie coronarie si sono sentiti abbastanza bene e non hanno presentato alcun reclamo, e solo l'esperienza dei loro medici ha permesso di sospettare una malattia in agguato e salvare i pazienti da un inevitabile disastro. Questi rari casi appartengono alla categoria delle cosiddette ischemie “silenziose” o indolori e rappresentano una condizione estremamente pericolosa.
Oltre ai classici disturbi al petto, l'IHD può manifestarsi con disturbi del ritmo cardiaco, mancanza di respiro o, semplicemente, debolezza generale, affaticamento e riduzione delle prestazioni. Tutti questi sintomi che compaiono nella mezza età, vale a dire dopo i 30 anni, dovrebbero essere interpretati a favore del sospetto di cardiopatia ischemica e servire come motivo per un esame approfondito.
La conclusione logica della malattia coronarica non trattata o trattata in modo inadeguato è l'infarto del miocardio o le aritmie cardiache incompatibili con la vita - fibrillazione ventricolare, comunemente chiamata "arresto cardiaco".

Metodi per la diagnosi della cardiopatia ischemica

È un peccato che nella maggior parte dei casi tutto ciò che è “spaventoso” può essere evitato se si consulta uno specialista in tempo. La medicina moderna dispone di molti strumenti che ci consentono di esaminare lo stato del sistema cardiovascolare nei minimi dettagli, effettuare una diagnosi tempestiva e determinare ulteriori tattiche di trattamento. Uno dei metodi più semplici e ampiamente disponibili per esaminare il cuore è l’elettrocardiografia (ECG). Questo “amico” collaudato da decenni può registrare i cambiamenti caratteristici dell’ischemia miocardica e dare origine a riflessioni più profonde. In questo caso, i metodi degli stress test, dell'esame ecografico del cuore e dei metodi di ricerca dei radioisotopi sono altamente istruttivi. Ma prima le cose principali. I test da sforzo (i più popolari sono il “test del cicloergometro”) consentono di identificare le aree di ischemia miocardica che si verificano durante l'attività fisica, nonché di determinare la soglia di “tolleranza”, che indica le capacità di riserva del sistema cardiovascolare. L'esame ecografico del cuore, la cardiografia ECHO, consente di valutare la contrattilità generale del cuore, valutarne le dimensioni, le condizioni dell'apparato valvolare del cuore (per coloro che hanno dimenticato l'anatomia, lasciate che vi ricordi: gli atri e i ventricoli sono separati da valvole, tricuspide a destra e mitrale a sinistra, oltre ad altre due valvole che bloccano le uscite dai ventricoli, da destra - la valvola del tronco dell'arteria polmonare e da sinistra - la valvola aortica ), e anche per identificare aree del miocardio colpite da ischemia o da infarto. I risultati di questo studio determinano in gran parte la scelta della strategia terapeutica futura. Questi metodi possono essere eseguiti in regime ambulatoriale, cioè senza ricovero ospedaliero, cosa che non si può dire del metodo radioisotopico per studiare la perfusione (afflusso di sangue) del cuore. Questo metodo consente di registrare con precisione le aree del miocardio che soffrono di "fame" di sangue - ischemia. Tutti questi metodi sono alla base dell'esame di un paziente con sospetta cardiopatia ischemica. Tuttavia, il “gold standard” per la diagnosi della malattia coronarica è l’angiografia coronarica. Questo è l'unico metodo che consente di determinare con assoluta precisione il grado e la posizione del danno alle arterie coronarie del cuore ed è decisivo nella scelta di ulteriori tattiche di trattamento. Il metodo si basa sull'esame radiografico delle arterie coronarie nel lume delle quali viene iniettata una sostanza radiopaca. Questo studio è piuttosto complesso e viene effettuato solo in istituti specializzati. Tecnicamente, questa procedura viene eseguita come segue: in anestesia locale, un catetere viene inserito nel lume del femore (possibilmente anche attraverso le arterie degli arti superiori), che viene poi fatto avanzare verso l'alto e installato nel lume delle arterie coronarie. Attraverso il lume del catetere viene fornito un mezzo di contrasto, la cui distribuzione viene registrata utilizzando una speciale unità a raggi X. Nonostante l’allarmante complessità di questa procedura, il rischio di complicanze è minimo e l’esperienza nell’esecuzione di questo esame ammonta a milioni.

Metodi di trattamento per la malattia coronarica

La medicina moderna dispone di tutto l'arsenale necessario di metodi per il trattamento della malattia coronarica e ciò che è particolarmente importante è che tutti i metodi proposti hanno un'esperienza estremamente ampia. Naturalmente, il metodo più antico e collaudato per il trattamento dell’IHD sono i farmaci. Tuttavia, il concetto moderno di approccio al trattamento della malattia coronarica tende chiaramente a metodi più aggressivi per trattare questa malattia. L'uso della terapia farmacologica è limitato allo stadio iniziale della malattia, o a situazioni in cui la scelta di ulteriori tattiche non è stata ancora completamente determinata, o a quegli stadi della malattia in cui la correzione chirurgica o l'angioplastica è impossibile a causa di gravi patologie diffuse aterosclerosi delle arterie coronarie del cuore. Pertanto, la terapia farmacologica non è in grado di risolvere in modo adeguato e radicale la situazione e, secondo numerosi dati scientifici, è significativamente inferiore al trattamento chirurgico o all'angioplastica.
Un altro metodo di trattamento della malattia coronarica è il metodo della cardiologia interventistica: angioplastica e stent delle arterie coronarie. Il vantaggio innegabile di questo metodo è il rapporto tra traumatismo ed efficacia. La procedura viene eseguita allo stesso modo dell'angiografia coronarica, con l'unica differenza che durante questa procedura viene introdotto nel lume dell'arteria un palloncino speciale, gonfiando il quale è possibile espandere il lume dell'arteria coronaria ristretta; in alcuni casi, per evitare stenosi ripetute (restenosi), viene installato uno stent metallico nel lume dell'arteria. Tuttavia, l’uso di questo metodo è fortemente limitato. Ciò è dovuto al fatto che un buon effetto è previsto solo in casi rigorosamente definiti di lesioni aterosclerotiche, in altre situazioni più gravi potrebbe non solo non dare il risultato atteso, ma anche causare danni; Inoltre, la durata dei risultati e gli effetti dell'angioplastica e dello stent, secondo molti studi, sono significativamente inferiori al metodo chirurgico di trattamento della malattia coronarica. Ed è per questo che l'intervento di rivascolarizzazione miocardica diretta, oggi, è generalmente considerato il metodo più adeguato per trattare la malattia coronarica.
Oggi esistono due metodi di intervento chirurgico di bypass aortocoronarico fondamentalmente diversi l'uno dall'altro: l'innesto di bypass aortocoronarico tradizionale e l'intervento di bypass aorto-coronarico minimamente invasivo, entrato nella pratica clinica diffusa non più di 10 anni fa e ha fatto una vera rivoluzione nella chirurgia coronarica.
L'innesto di bypass coronarico tradizionale viene eseguito attraverso un ampio accesso (sternotomia-dissezione longitudinale dello sterno), mentre il cuore viene fermato e, di conseguenza, utilizzando una macchina cuore-polmone.
La tecnica mini-invasiva di bypass aorto-coronarico prevede l'esecuzione dell'intervento a cuore battente e senza l'utilizzo di una macchina cuore-polmone. Ciò ha permesso di cambiare radicalmente gli approcci agli approcci chirurgici, consentendo in un'ampia percentuale di casi di non ricorrere ad un ampio accesso sternotomico, ma di eseguire il volume di intervento chirurgico richiesto attraverso i cosiddetti mini-accessi: ministernotomia o minitoracotomia . Tutto ciò ha permesso di rendere queste operazioni meno traumatiche, per evitare numerose complicazioni inerenti all'uso della circolazione sanguigna artificiale (lo sviluppo nel periodo postoperatorio di disturbi complessi del sistema di coagulazione del sangue, lo sviluppo di complicanze del sistema nervoso centrale, polmoni, reni e fegato) e, cosa estremamente importante, ampliare significativamente le indicazioni all’intervento di bypass coronarico, rendendo possibile il trattamento chirurgico di un’ampia categoria di pazienti per i quali l’intervento in circolazione artificiale era controindicato a causa della gravità delle loro patologie. condizione, sia in termini di funzionalità cardiaca che di altre malattie croniche. Questo gruppo di pazienti comprende pazienti con insufficienza renale cronica, malati di cancro, che hanno sofferto di accidenti cerebrovascolari in passato e molti altri.
Tuttavia, indipendentemente dal metodo di trattamento chirurgico, l'essenza dell'operazione è la stessa e consiste nel creare un percorso del flusso sanguigno (shunt) bypassando la sezione stenotica dell'arteria coronaria. Nella versione tradizionale l'operazione tecnicamente si effettua nel modo seguente. In anestesia generale, viene eseguita una sternotomia mediana, mentre un'altra squadra di chirurghi isola la cosiddetta vena grande safena della gamba, che successivamente diventa uno shunt. Le vene possono essere prelevate da una gamba o, se necessario, da entrambe le gambe. Quando si esegue un'operazione con circolazione artificiale, il passo successivo è collegare la macchina per la circolazione artificiale e fermare il cuore. In questo caso, il mantenimento delle funzioni vitali dell'intero organismo viene effettuato esclusivamente grazie a questo apparato. Nel caso di un'operazione con un nuovo metodo, cioè a cuore battente, questa fase è assente, il cuore non si ferma e, di conseguenza, tutti i sistemi del corpo continuano a funzionare come al solito. La fase principale dell'operazione è l'implementazione delle cosiddette anastomosi, connessioni tra il bypass (ex vena) e, da un lato, con l'aorta e, dall'altro, con l'arteria coronaria. Il numero di shunt corrisponde al numero di arterie coronarie interessate.
Recentemente, ha cominciato ad essere sempre più utilizzata la tecnica della rivascolarizzazione miocardica mini-invasiva, eseguendo l'operazione tramite mini-accessi, la cui lunghezza non supera i 5 - 6 cm. In questo caso sono possibili varie opzioni, questa potrebbe essere la ministernotomia (. dissezione parziale longitudinale dello sterno, che consente di non disturbarne la stabilità), e minitoracotomia (accesso che passa tra le costole, cioè senza attraversare le ossa). In questo caso, il rischio di sviluppare molte complicazioni postoperatorie, come l'instabilità sternale e le complicanze purulente, è ridotto al minimo. Significativamente meno dolore nel periodo postoperatorio.
Oltre alle vene, possono essere usate come shunt. È generalmente accettato che le arterie mammarie interne e radiali siano di qualità superiore agli shunt venosi. Tuttavia, la decisione di utilizzare l'uno o l'altro tipo di shunt viene decisa caso per caso individualmente.

Periodo postoperatorio

Per il primo giorno, il paziente si trova nel reparto di terapia intensiva sotto costante monitoraggio e supervisione medica con rigoroso riposo a letto, che viene annullato dal momento del trasferimento al reparto - approssimativamente il secondo o terzo giorno.
Fin dalla prima ora dopo l’intervento inizia il processo di guarigione dei tessuti tagliati durante l’intervento. Il tempo necessario per il completo ripristino dell'integrità varia a seconda dei tessuti: la pelle e il grasso sottocutaneo guariscono in tempi relativamente brevi - circa 10 giorni, e il processo di fusione dello sterno dura due mesi. E in questi due mesi è necessario creare le condizioni più favorevoli per questo processo, che si riduce a ridurre al minimo il carico su quest'area. Per fare questo, per un mese è necessario dormire solo sulla schiena, tenersi il petto con una mano quando si tossisce, astenersi dal sollevare oggetti pesanti, piegarsi bruscamente, mettere le mani dietro la testa ed è anche consigliabile indossare costantemente un corsetto toracico per circa due mesi. Basta alzarsi dal letto e sdraiarsi su di esso: o con l'aiuto di un'altra persona che ti sollevi e ti abbassi per il collo, sostenendo completamente il peso del tuo corpo, oppure con una corda legata davanti al fianco del letto. il letto, in modo da alzarsi e abbassarsi grazie alla forza delle braccia e non degli addominali e dei muscoli pettorali. È inoltre necessario ricordare che anche dopo due mesi è necessario evitare sforzi fisici pesanti sul cingolo scapolare e prevenire lesioni allo sterno.
Se sei stato operato tramite miniaccesso, queste precauzioni non sono necessarie.
È possibile eseguire le procedure con l'acqua solo dopo aver rimosso le suture, cioè dopo aver ripristinato l'integrità della pelle nell'area dell'incisione postoperatoria, tuttavia, l'area delle suture non deve essere strofinata intensamente con un panno e deve è meglio astenersi dal fare bagni caldi per due settimane dopo la rimozione dei punti di sutura.
Come accennato in precedenza, la grande vena safena prelevata dalla parte inferiore della gamba potrebbe fungere da shunt e, a causa della conseguente ridistribuzione del deflusso sanguigno, per 1 - 1,5 mesi possono comparire gonfiore degli arti inferiori e dolore, il che, in linea di principio, è una variante della norma. E anche se non c'è nulla di sbagliato in questo, è comunque meglio evitarlo, per il quale devi fasciare la gamba con una benda elastica ed esattamente come ti ha mostrato il medico. La benda viene applicata al mattino, prima di alzarsi dal letto, e rimossa la sera. Si consiglia di dormire con i piedi su una piattaforma rialzata.
Molta attenzione nel processo riabilitativo dopo CABG viene prestata al ripristino dell'attività fisica. Un aumento graduale e quotidiano dell'attività fisica è un fattore necessario per ritornare rapidamente a una vita piena. E qui la camminata occupa un posto speciale, essendo il modo di allenamento più familiare e fisiologico, migliora significativamente lo stato funzionale del miocardio, aumentandone le capacità di riserva e rafforzando il muscolo cardiaco; Si può iniziare a camminare subito dopo il trasferimento in reparto, ma il percorso formativo si basa su regole ferree che aiutano ad evitare complicazioni.
- Prima di camminare, devi riposare per 5-7 minuti e contare il polso.
- Il ritmo della camminata dovrebbe essere di 70-90 passi al minuto (4,0-5,0 km/h).
- La frequenza cardiaca non deve superare il cosiddetto livello di allenamento, che si calcola secondo la seguente formula: la frequenza cardiaca iniziale più il 60% del suo aumento durante l'esercizio. Il polso durante l'esercizio, a sua volta, è 190 - La tua età. Ad esempio: hai 50 anni, quindi la tua frequenza cardiaca durante l'attività fisica sarà 190 - 50 = 140. La tua frequenza cardiaca a riposo è di 70 battiti al minuto. L'aumento è 140 – 70 = 70, il 60% di questo numero è 42. Pertanto, la purezza dell'impulso di allenamento dovrebbe essere 70 + 42 = 112 battiti al minuto.
- Puoi camminare con qualsiasi tempo, ma non al di sotto della temperatura dell'aria - 20 o - 15 con vento.
- Gli orari migliori per camminare sono dalle 11:00 alle 13:00 e dalle 17:00 alle 19:00.
- È vietato parlare o fumare mentre si cammina.
- Alla fine della degenza in ospedale, dovresti camminare per circa 300 - 400 metri al giorno, con un aumento graduale della camminata nei successivi 6 mesi fino a 3 - 3,5 km due volte al giorno, cioè 6 - 7 km al giorno.
- Se si avvertono dolori nella zona del cuore, debolezza, vertigini, ecc. È necessario interrompere l'esercizio e consultare un medico.
- Quando si cammina è consigliabile monitorare la propria postura.
Oltre a camminare, salire le scale ha un ottimo effetto allenante. Anche in questo caso dovranno essere rispettate le seguenti regole:
- Per le prime due settimane, salire non più di uno o due piani.
- Il ritmo consigliato è salire 3-4 piani, coprendo 60 gradini in 1 minuto.
- L'inspirazione viene eseguita a riposo, durante l'espirazione si superano 3-4 passaggi, pausa di riposo.
- La valutazione della propria preparazione è determinata dalla frequenza del polso e quando si salgono 4-5 piani ad un ritmo normale (60 passi in un minuto), il risultato è eccellente se il polso non supera i 100 battiti, 120 battiti sono buoni, 140 sono soddisfacenti e scadenti se la frequenza del polso è superiore a 140 colpi.
Naturalmente l'esercizio fisico non sostituisce in alcun modo i farmaci o altre procedure mediche, ma ne costituisce un'integrazione indispensabile. Possono ridurre significativamente la durata del periodo di riabilitazione e aiutare a tornare alla vita normale. E sebbene, quando vieni dimesso dall'ospedale e non sei più sotto la costante supervisione dei medici, la loro attuazione dipende interamente da te, ti consigliamo vivamente di continuare l'allenamento fisico, aderendo allo schema proposto. Va notato che il processo di riabilitazione è completamente completato approssimativamente entro il sesto mese dopo l'operazione.
Nonostante il fatto che nello stato moderno della medicina il trauma psicologico derivante dall'operazione sia ridotto al minimo, questo aspetto della riabilitazione non è meno importante nel complesso complessivo delle misure riabilitative e dipende quasi interamente dal paziente stesso. L'autoipnosi (training autogeno) è di grande importanza qui, poiché può prepararti in modo significativo in modo ottimistico per l'imminente processo di riabilitazione, la vita successiva e infondere fiducia e forza. Ma se, dopo l'operazione, sei disturbato dal "disagio mentale" e dai sentimenti associati di ansia, paura, insonnia e sei diventato irritabile, allora puoi ricorrere alla correzione farmacologica. In tali condizioni, i sedativi hanno un buon effetto: erba madre, radice di valeriana, corvalolo, ecc. A volte la situazione risulta essere completamente opposta e si avverte debolezza, letargia, apatia, depressione, quindi in questi casi è consigliabile utilizzare così -chiamati antidepressivi, naturalmente dopo aver consultato il medico curante. Tuttavia in molti casi è possibile fare a meno dell'uso dei farmaci e ciò è largamente facilitato dal metodo di allenamento fisico sopra descritto; Un buon effetto è stato ottenuto durante un ciclo di massaggio generale. Il processo di lavoro e adattamento sociale dipende in gran parte da quanto stabile è il tuo stato psicologico.
Nella vita di ogni persona, il lavoro preferito occupa un posto importante e il ritorno ad esso dopo l'intervento chirurgico ha un enorme significato sociale e personale. Nonostante il fatto che il CABG sia considerato un metodo altamente efficace per il trattamento della malattia coronarica, in grado di eliminare quasi completamente i sintomi di questa malattia e di riportare a una vita piena, esistono ancora dei limiti associati sia alla malattia di base che all'operazione stessa . Molti di essi si applicano all'area della tua attività lavorativa. Professioni così difficili che richiedono un'elevata concentrazione, che oltre agli elevati costi fisici comportano un'elevata tensione nervosa, sono controindicate per te. È estremamente indesiderabile lavorare associato a uno stress fisico significativo, trovarsi in aree meteorologicamente sfavorevoli con basse temperature e forti venti, esposizione a sostanze tossiche e lavorare durante il turno di notte. Certo, rinunciare alla tua professione preferita è molto difficile. Tuttavia, tornando ad esso, devi creare per te le condizioni più delicate e confortevoli possibili. Cerca di evitare lo stress nervoso, il superlavoro, l'attività fisica, segui rigorosamente il regime, dandoti l'opportunità di riposarti e riprenderti completamente.
Tra i fattori che determinano il grado di adattamento postoperatorio, un posto speciale occupa il processo di riabilitazione sessuale. E ci sembra inaccettabile ignorare una questione così importante. Siamo consapevoli che la vita intima di ogni persona è chiusa ai consigli e, ancor più, alle restrizioni. Ma, avendo preso su di noi una certa dose di coraggio, vogliamo mettervi in ​​guardia dai pericoli che corrono
possono restare in agguato nelle prime fasi del ritorno all'attività sessuale dopo l'intervento chirurgico. La tensione vissuta durante il coito equivale a svolgere un'attività fisica pesante e questo non va dimenticato. Durante le prime due o tre settimane dovresti abbandonare completamente il sesso attivo, mentre nei due mesi successivi è preferibile il ruolo di un partner passivo, che aiuterà a ridurre al minimo i costi energetici e quindi a minimizzare il rischio di possibili complicazioni derivanti dal sesso. sistema cardiovascolare. Possiamo tuttavia affermare con un alto grado di sicurezza che alla fine del processo di riabilitazione potrete tornare completamente alla vostra vita personale abituale.

Nelle nostre raccomandazioni, vorremmo dare un posto speciale ai consigli riguardanti la dieta e la dieta. Sicuramente sai che la causa principale dell'IHD è il danno aterosclerotico ai vasi coronarici. E il trattamento chirurgico risolve solo in parte questo problema, fornendo il flusso sanguigno bypassando la sezione dell'arteria cardiaca ristretta dalla placca di colesterolo. Ma, sfortunatamente, la chirurgia è completamente impotente contro la possibilità di progressione futura delle lesioni aterosclerotiche dei vasi coronarici e, di conseguenza, del ritorno dei sintomi di insufficiente afflusso di sangue al miocardio. Un corso di eventi così triste può essere prevenuto solo seguendo una dieta rigorosa volta a ridurre il colesterolo e i grassi, nonché riducendo il contenuto calorico totale della dieta a 2500 calorie al giorno. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sviluppato e testato un sistema nutrizionale dietetico che vi consigliamo vivamente.

L'apporto calorico da diversi alimenti è distribuito come segue:

1. I grassi totali non superano il 30% delle calorie totali.
grassi saturi inferiori al 10% delle calorie totali.
grassi polinsaturi inferiori al 10% delle calorie totali.
grassi monoinsaturi dal 10% al 15% delle calorie totali
2. Carboidrati dal 50% al 60% delle calorie totali.
3. Proteine ​​dal 10% al 20% delle calorie totali.
4. Colesterolo inferiore a 300 mg al giorno.
Ma per ottenere il risultato desiderato, è necessario utilizzare solo quei prodotti il ​​cui consumo garantisce sia l'apporto di tutti i nutrienti necessari al corpo sia il rispetto della dieta.

Pertanto, la tua dieta dovrebbe essere ben bilanciata e ponderata. Vorremmo consigliarvi di utilizzare i seguenti prodotti:
1. Carne. Utilizzare tagli magri di manzo, agnello o maiale. Prima della cottura eliminate ogni grasso ed è meglio se la carne viene cotta utilizzando oli vegetali durante la frittura o, ancor più preferibilmente, bollita. È necessario limitare il consumo dei sottoprodotti: fegato, reni, cervello a causa del loro alto contenuto di colesterolo.

2. Uccello. La netta preferenza è data alla carne di pollo bianca magra (petto). È anche preferibile cuocerlo in oli vegetali o bollirlo. Prima della cottura è consigliabile eliminare la pelle, ricca di colesterolo.

3. Latticini. Il consumo di latticini, in quanto fonte di grandi quantità di sostanze necessarie all'organismo, è parte integrante della dieta quotidiana. Dovresti usare latte scremato, yogurt, ricotta, kefir, latte cotto fermentato e yogurt. Purtroppo dovrai rinunciare a formaggi molto gustosi, ma anche molto grassi, soprattutto formaggi fusi. Lo stesso vale per la maionese, la panna acida intera e la panna.
4 uova. Il consumo di tuorlo d'uovo, a causa del suo alto contenuto di colesterolo, dovrebbe essere ridotto a 2 pezzi a settimana. Tuttavia, l’assunzione di proteine ​​non è limitata.
5. Pesce e frutti di mare. Il pesce contiene pochi grassi e molti elementi minerali utili ed essenziali. La preferenza è data alle varietà magre di pesce e alla cottura senza l'uso di grassi animali. È estremamente indesiderabile consumare gamberetti, calamari e granchi, nonché caviale a causa della grande quantità di colesterolo che contengono.

6. Grassi e oli. Nonostante siano indiscussi colpevoli dello sviluppo dell'aterosclerosi e dell'obesità, non è possibile escluderli completamente dalla dieta quotidiana. È necessario limitare drasticamente il consumo di alimenti ricchi di grassi saturi: strutto, grassi di maiale e agnello, margarina dura, burro. La preferenza è data ai grassi liquidi di origine vegetale: girasole, mais, oliva e margarina morbida. La loro quantità non deve superare i 30-40 grammi al giorno.

7. Verdura e frutta. Vorremmo sottolineare che frutta e verdura dovrebbero essere parte integrante della tua dieta quotidiana. La preferenza incondizionata è data alla frutta e alla verdura fresca e appena congelata. Dovresti astenervi dal consumare composte dolci, marmellate, conserve e frutta candita. Non ci sono restrizioni particolari sul consumo di verdure. Tutti sono una fonte di vitamine e minerali. Ma nel prepararli bisognerebbe ridurre l’uso dei grassi animali, sostituendoli con quelli vegetali. Il consumo di noci dovrebbe essere limitato e, sebbene contengano principalmente grassi vegetali, il loro contenuto calorico è estremamente elevato.

8. Farine e prodotti da forno. Il loro consumo può essere aumentato sostituendo gli alimenti grassi, ma dato il loro alto contenuto calorico non dovrebbe essere eccessivo. La preferenza è data al pane di segale e crusca. La farina d'avena cotta in acqua ha un pronunciato effetto anticolesterolemico. I cereali di grano saraceno e di riso non sono privi di proprietà curative. I prodotti dolciari, i prodotti da forno, il cioccolato, i gelati, le marmellate e i marshmallow dovrebbero essere limitati il ​​più possibile. Ciò vale in misura minore per la pasta; non contengono praticamente grassi e il loro consumo è limitato solo per l'alto contenuto calorico.

9. Bevande. Il consumo di alcol non deve superare i 20 grammi al giorno in termini di alcol etilico. È preferibile bere vino rosso secco e birra in quantità fino a 200 ml al giorno. Dovresti limitare il consumo di forti bevande alcoliche e liquori dolci.
Se non è possibile ridurre i livelli di colesterolo con la dieta, è opportuno ricorrere alla terapia farmacologica, preferibilmente sotto controllo medico. Per diagnosticare tempestivamente l'ipercolesterolemia, è necessario un controllo regolare del suo livello nel sangue.
Vorrei attirare la vostra attenzione sul fatto che se sorge qualche dubbio, soprattutto se la vostra pressione sanguigna aumenta o se compaiono sensazioni spiacevoli nella zona del cuore, dovreste contattare immediatamente i medici che vi hanno operato, poiché solo loro hanno la massima competenza informazioni complete sulle condizioni del tuo cuore – il sistema vascolare e le complessità dell’operazione eseguita. È inoltre consigliabile sottoporsi ad una rivalutazione dopo sei mesi, e poi un anno dopo, che deve necessariamente comprendere una ripetizione della coronarografia.

La malattia coronarica (CHD) è una condizione patologica caratterizzata da un'interruzione relativa o assoluta dell'afflusso di sangue al miocardio a causa di un danno alle arterie coronarie. Il trattamento chirurgico della malattia coronarica è uno dei principali fenomeni della medicina del 20° secolo. Nel gruppo di pazienti con disfunzione miocardica ischemica, l'intervento di rivascolarizzazione porta ad un miglioramento dei parametri emodinamici: una diminuzione della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro, un aumento della gittata cardiaca e dell'ictus, nonché della frazione di eiezione del ventricolo sinistro . I risultati della maggior parte degli studi hanno dimostrato che nel 75-95% dei pazienti operati si osserva un miglioramento significativo o la completa scomparsa dell'angina.

ischemia cardiaca

rivascolarizzazione miocardica

2. Lezioni frontali di chirurgia cardiovascolare. Ed. L.A. Boqueria. In 2 volumi T. 2. -M.: Casa editrice NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194 p.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Ischemia miocardica e rivascolarizzazione cardiaca. - Novosibirsk: Scienza, 1980. - 296 p.

4. Guida alla cardiologia: Libro di testo in 3 volumi / Ed. GI Storozhakova, A.A. Gorbachenkova. - 2008. - 672 pag.

5. Chirurgia cardiovascolare: manuale / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria, ecc.; Ed. acad. Accademia delle scienze mediche dell'URSS V.I. Burakovsky, prof. L. A. Bokeria.- M.: Medicina, 1989.-752 p.

6. Anatomia topografica e chirurgia operatoria: libro di testo: in 2 volumi. / ed. I.I. Kagana, ID. Kirpatovskij. - M.: GEOTAR-Media, 2012. - T.2 - 576 p.

7. Tecnica di intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico di 3-5 arterie coronarie del cuore. // Chirurgia toracica. /Ed. V. S. Rabotnikova, G. P. Vlasov, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985.

8. Trattamento chirurgico dell'insufficienza circolatoria coronarica. // Atti della sessione pan-sindacale dell'Accademia delle scienze mediche in collaborazione con il Tomsk Medical Institute; /Ed. D. P. Demikhova. - 1953.

Le indicazioni all'intervento di rivascolarizzazione miocardica, così come le indicazioni all'intervento chirurgico in qualsiasi ambito chirurgico, si basano su tre “pilastri”: il quadro clinico della malattia, l'anatomia della lesione e la funzione dell'organo.

L'indicazione clinica classica per il trattamento chirurgico del paziente è l'angina pectoris grave resistente alla terapia farmacologica. Tuttavia, la gravità delle manifestazioni cliniche non è sempre correlata alla gravità delle lesioni coronariche. Inoltre, la moderna terapia farmacologica è altamente efficace grazie alla forte riduzione del consumo di ossigeno nel miocardio e all’impatto su una serie di collegamenti patogenetici nella formazione della sindrome “angina pectoris”.

Pertanto, negli ultimi anni, sono emerse indicazioni anatomiche per l'intervento chirurgico, vale a dire la posizione, il grado di restringimento delle arterie coronarie e il numero dei vasi interessati.

Le principali indicazioni anatomiche sono:

1. Stenosi significativa dell'arteria coronaria sinistra;
2. Stenosi prossimale significativa (più del 70%) del ramo interventricolare anteriore (LAD) e stenosi prossimale del ramo circonflesso;
3. Lesione a tre vasi;
4. Malattia dei due vasi in presenza di significativa stenosi prossimale della LAD in combinazione con una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 50% o con ischemia confermata da test non invasivi;
5. Lesione di uno o due vasi con stenosi della LAD prossimale, un quadro pronunciato di malattia coronarica;

Tipi di operazioni per la cardiopatia ischemica

A. Metodi indiretti di rivascolarizzazione

• simpaticectomia
• cardiopessia
  • omentocardiopessi
  • pneumocardiopessi
  • pericardiopessi
• Operazione Fieschi
• Operazione Weinberg

B. Metodi di rivascolarizzazione diretta

• intervento di bypass coronarico
• intervento di bypass coronarico mammario
• anastomosi con l’arteria gastroepiploica
• autoplastica delle arterie coronarie
• stent delle arterie coronarie
• dilatazione con palloncino delle arterie coronarie
• endoarterectomia

Metodi indiretti di rivascolarizzazione

Sorsero agli albori della chirurgia coronarica e furono associati alla mancanza di una circolazione artificiale in grado di proteggere il corpo e il miocardio dall'ischemia. Allo stesso tempo, numerose tecniche vengono ancora utilizzate oggi quando è impossibile, per qualche motivo, effettuare la rivascolarizzazione diretta. [2, p.55]

I primi interventi avevano lo scopo di eliminare il dolore, ridurre il metabolismo basale o fissare al miocardio organi e tessuti ricchi di vasi sanguigni e collaterali.

Simpaticectomia. Si tratta di un'operazione chirurgica il cui compito è interrompere la trasmissione degli impulsi nervosi lungo le fibre nervose simpatiche situate nell'avventizia della parete vascolare. Questa idea fu espressa 100 anni fa dal fisiologo francese Francois-Franc, il quale suggerì che la resezione dei gangli simpatici cervicotoracici potesse portare all'eliminazione dell'angina. Questa idea fu messa in pratica nel 1916 da T. Jonnesco.

Successivamente sono stati proposti altri metodi volti ad eliminare l'angina interrompendo gli impulsi del dolore afferente - rizotomia posteriore (intersezione delle radici dorsali del midollo spinale), vari tipi di blocchi simpatici. Queste operazioni furono aspramente criticate perché eliminavano gli attacchi dolorosi che avvertivano il paziente del pericolo. D'altra parte, secondo alcuni ricercatori, tali interventi neurochirurgici hanno portato ad una diminuzione del consumo di ossigeno nel miocardio, che ha avuto un effetto benefico sul decorso della malattia.

Cardiopessi. Gli interventi più diffusi sono la rivascolarizzazione miocardica indiretta, mirata a creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue al cuore. Per la prima volta L. Moritz e S. Hudson nel 1932 proposero di utilizzare il pericardio per questi scopi. Beck S. nel 1935 eseguì la scarificazione dell'epicardio, ritenendo che a seguito della formazione di aderenze tra pericardio ed epicardio, i vasi pericardici sarebbero cresciuti nel miocardio. Il metodo più utilizzato è S. Thompson, che prevede la spruzzatura di talco nella cavità pericardica per formare aderenze. Questi interventi furono chiamati cardiopericardiopessi. Tuttavia, questo tipo di metodo chirurgico per il trattamento della malattia coronarica non è molto diffuso.

Nel 1937, L. O'Shaughnessy fu il primo a utilizzare un innesto di tessuto per la rivascolarizzazione del miocardio. Ha suturato un lembo peduncolato del grande omento all'epicardio. Questa operazione, chiamata omentocardiopessi, ha portato allo sviluppo di una serie di tecniche simili. Per creare un'ulteriore fonte di afflusso di sangue al cuore, i chirurghi hanno utilizzato tessuto polmonare, muscoli pettorali, grasso mediastinico, un lembo cutaneo e persino una sezione dell'intestino tenue.

Operazione Fieschi. Si tratta di un intervento di legatura bilaterale delle arterie mammarie interne (IMA), proposto dal chirurgo italiano D. Fieschi nel 1939. Secondo l'autore, la legatura dell'IMA immediatamente sotto l'origine del ramo pericardiodiaframmatico aumenta il flusso sanguigno attraverso questa arteria , che si anastomizza con i rami delle arterie coronarie.

Operazione Weinberg. Occupa una posizione intermedia tra i metodi indiretti e diretti di rivascolarizzazione miocardica e consiste nell'impianto nello spessore del miocardio dell'estremità distale sanguinante dell'arteria mammaria interna, che porta prima alla formazione di un ematoma intramiocardico e successivamente allo sviluppo di anastomosi tra l'IMA e i rami delle arterie coronarie. Lo svantaggio principale del metodo Weinberg era la mancanza di effetto immediato della rivascolarizzazione.

Metodi di rivascolarizzazione diretta

Dalla metà degli anni '50, i chirurghi iniziarono ad utilizzare metodi di rivascolarizzazione diretta per la malattia coronarica. Per interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta si intendono solitamente interventi diretti sulle arterie coronarie. Il primo intervento di questo tipo è stato l’endoarteriectomia coronarica (CAE).

Endoarterectomia coronarica. Il suo pioniere fu il chirurgo americano S. Bailey. Ha sviluppato tre tecniche EAE: diretta, anterograda e retrograda - attraverso gli osti delle arterie coronarie in condizioni di circolazione artificiale. S. Bailey ha sviluppato anche strumenti speciali per questa procedura, comprese le microcurette per le arterie coronarie.

L'endarterectomia comporta la rimozione dello strato interno della parete del vaso arterioso, compresa l'intima aterosclerotica e parte della media, ed è stata sviluppata nelle arterie periferiche nel 1948 da Dos Santos. L'endarterectomia era spesso complicata dalla trombosi dell'arteria coronaria con lo sviluppo di infarto del miocardio e il tasso di mortalità per questi interventi era molto alto. Questa procedura ha mantenuto il suo significato noto fino ai giorni nostri. In caso di lesioni diffuse delle arterie coronarie, talvolta è necessario eseguire l'EAE in combinazione con CABG.

Intervento di bypass coronarico mammario. Nel 1964, il chirurgo russo V.I. Kolesov eseguì con successo la prima operazione di anastomosi mammario-coronarica (MCA). Attualmente la priorità di V.I. Kolesov è riconosciuto in tutto il mondo e il famoso chirurgo americano D. Eggeer lo ha definito un pioniere della chirurgia coronarica. Kolesov V.I. MCA applicato senza l'uso della circolazione artificiale, a cuore battente. (Fig. 1)

Riso. 1. Anastomosi toracica secondo Kolesov

Fasi principali dell'operazione:

1) accesso al cuore, solitamente eseguito mediante sternotomia mediana;

2) isolamento dell'HAV; raccolta di innesti autovenosi eseguiti da un'altra squadra di chirurghi contemporaneamente alla sternotomia;

3) incannulazione dell'aorta ascendente e della vena cava e collegamento dell'IR;

4) clampaggio dell'aorta ascendente con arresto cardiaco cardioplegico;

5) applicazione di anastomosi distali con le arterie coronarie;

6) rimozione della clamp dall'aorta ascendente;

7) prevenzione dell'embolia gassosa;

8) ripristino dell'attività cardiaca;

9) applicazione di anastomosi prossimali;

10) disabilitazione IR;

12) sutura dell'incisione della sternotomia con drenaggio della cavità pericardica.

L'arteria mammaria interna è isolata su un lembo o scheletrata. (Fig. 2) Il vantaggio dell'IAV scheletrato è la sua maggiore lunghezza. Allo stesso tempo, isolando lo IAV sul lembo, si riduce il rischio di traumi alla parete vascolare. Per comodità, viene utilizzato un divaricatore speciale per isolare l'IAV. Per alleviare lo spasmo vascolare, una soluzione di papaverina viene iniettata nel lume dell'IAV e l'IAV viene avvolto in un tovagliolo anch'esso inumidito con una soluzione di papaverina. L'operazione viene eseguita in condizioni IR moderatamente ipotermiche (28-30°C).

Vantaggi del metodo:

Maggiore corrispondenza tra i diametri delle arterie mammarie interne e coronarie;

L'anastomosi viene eseguita tra tessuti omogenei;

A causa del piccolo diametro dell'arteria mammaria interna, il flusso sanguigno volumetrico che la attraversa è inferiore a quello che avviene attraverso uno shunt autovenoso, ma la velocità lineare è maggiore, il che teoricamente dovrebbe ridurre l'incidenza della trombosi;

È necessario eseguire una sola anastomosi, il che riduce i tempi dell'intervento;

L'arteria mammaria interna è raramente colpita dall'aterosclerosi.

Limitazioni del metodo:

Esistono solo due arterie mammarie interne, il che limita la capacità di rivascolarizzare più arterie;

L'isolamento dell'arteria mammaria interna è una procedura più complessa.

Riso. 2. Intervento di bypass coronarico mammario

Bypass con innesto dell'arteria coronaria. L'idea di creare un bypass tra l'aorta o arteria sistemica e il vaso coronarico, bypassando l'area colpita e ristretta dall'aterosclerosi, fu implementata clinicamente da Rene Favaloro nel 1967. In precedenza, nel 1962, David Sabiston (Duke University), utilizzando la grande vena safena come innesto vascolare, posizionato uno shunt tra l'aorta e l'arteria coronaria. Tuttavia, un messaggio su questa operazione apparve nel 1973, ovvero 9 anni dopo.

L'innesto di bypass aortocoronarico (Fig. 3) appartiene alla categoria delle operazioni efficaci nel trattamento chirurgico della malattia coronarica. L'operazione di bypass aortocoronarico con un segmento della grande vena safena della coscia viene eseguita in condizioni di circolazione artificiale. Accesso chirurgico: il più delle volte sternotomia longitudinale mediana, che consente l'avvicinamento ai rami discendenti delle arterie coronarie destra e sinistra. L'intervento inizia isolando l'arteria coronaria e legandola sopra il sito di occlusione. Viene eseguita un'anastomosi artero-venosa distale. La fase successiva dell'operazione prevede l'applicazione di un'anastomosi aortovenosa prossimale mediante pressione laterale dell'aorta ascendente, in cui viene asportato un foro ovale con un diametro di 1 * 0,3 cm e viene applicata un'anastomosi termino-laterale. Oltre alla vena grande safena della coscia, vengono utilizzate le autoarterie toracica interna, radiale ed epigastrica inferiore. In caso di lesioni multiple delle arterie coronarie si eseguono più shunt (da 2 a 6). [6, p.179]

Riso. 3. Innesto di bypass aortocoronarico

Esistono diverse opzioni tecniche per l'innesto di bypass aortocoronarico (Fig. 4, 5):

1. Shunt “a serpentina” o sequenziale

Questo è il nome del bypass con anastomosi sequenziali, ovvero più arterie coronarie o un'arteria coronaria a due livelli vengono bypassate utilizzando un innesto. In questo caso, vengono applicate successive anastomosi laterali tra l'innesto e il vaso rivascolarizzato e un'anastomosi termino-laterale distale. Sono stati descritti casi di bypass di fino a 5 arterie coronarie con un innesto autovenoso. L'opzione migliore è bypassare due, massimo tre rami utilizzando un innesto.

2. Shunt a Y

Viene creato cucendo un'anastomosi prossimale di uno degli shunt sul lato dell'altro. Viene utilizzato per un significativo assottigliamento della parete dell'aorta ascendente o per una piccola area dell'aorta e un gran numero di vasi rivascolarizzati.

Riso. 4 Derivazione a Y

Fig.5 Shunt “a serpentina” o sequenziale

Stent coronarico. Questa è un'operazione che consente di ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie coronarie impiantando stent nel sito di restringimento dell'arteria coronaria. Uno stent è una protesi intravascolare che sostiene la parete del vaso interessato e ne mantiene il diametro del lume. Il design dello stent è un telaio a rete sottile costituito da una lega metallica inerte della massima qualità, che viene espanso da un palloncino all'interno del vaso fino al diametro desiderato.

Tipi di stent:

· Stent metallico (Bare Metal Stent) - protesi intravascolare realizzata in acciaio inossidabile o lega di cobalto-cromo. L'utilizzo di stent metallici è associato a un rischio di trombosi nei primi 30 giorni e richiede una doppia terapia antipiastrinica per 1 mese, oltre a un rischio di restenosi (riastretto del vaso) del 20-30% entro 6-9 mesi dopo l'impianto.

· Uno stent antiproliferativo a rilascio di farmaco è una protesi intravascolare costituita da una lega di cobalto-cromo rivestita che rilascia un farmaco che impedisce il restringimento del vaso. Successivamente lo strato medicinale si dissolve.

Tecnica per lo stent delle arterie coronarie. (Fig. 6)

Nella fase dell'angiografia coronarica, vengono determinati la natura, la posizione e il grado di restringimento delle arterie coronarie, dopo di che si procede all'intervento chirurgico.

Sotto controllo fluoroscopico, lo stent viene portato alla stenosi, dopodiché il chirurgo gonfia il palloncino su cui è posizionato lo stent utilizzando una siringa dotata di manometro (gonfiatore) ad una certa pressione. Il palloncino viene gonfiato, lo stent si espande e viene premuto contro la parete interna, formando così un telaio rigido. Per garantire che lo stent sia completamente espanso, il palloncino viene gonfiato più volte. Il palloncino viene quindi sgonfiato e rimosso dall'arteria insieme al filo guida e al catetere. Lo stent rimane e mantiene il lume del vaso. A seconda dell'entità della lesione arteriosa, possono essere utilizzati uno o più stent.

Riso. 6. Fasi dello stent arterioso

Nonostante il basso tasso di complicanze, lo stent coronarico è associato ad alcuni rischi.

Le principali complicanze incontrate durante l'impianto di stent sono cerebrovascolari (0,22%), vascolari (dal 2%) e morte (1,27%). Il principale fattore che limita l’efficacia dello stent coronarico è il processo di restenosi. La restenosi è un restringimento ripetuto del lume del vaso, che porta ad una diminuzione del flusso sanguigno. La restenosi intra-stent è un restringimento ripetuto del lume di un vaso coronarico all'interno dello stent.

I fattori di rischio per la restenosi sono:

- predisposizione genetica all'aumento della proliferazione della neointima;

- diabete;

— parametri del segmento interessato: diametro del vaso, lunghezza del danno, tipo di stenosi;

— caratteristiche della procedura: entità del danno al vaso, dissezione residua, numero di stent impiantati, diametro dello stent e rapporto tra la sua area e la superficie del vaso.

Angioplastica con palloncino delle arterie coronarie. Negli ultimi 10-15 anni, la rivascolarizzazione miocardica è stata utilizzata nel trattamento della malattia coronarica mediante dilatazione transluminale con palloncino (angioplastica) delle arterie coronarie stenotiche. Il metodo è stato introdotto nella pratica cardiologica nel 1977 da A. Gruntzig. L'indicazione per l'angioplastica delle arterie coronarie nei pazienti con malattia coronarica è un danno emodinamicamente significativo dell'arteria coronaria nelle sue parti prossimali, a condizione che non vi siano calcificazioni e danni significativi al letto distale di questa arteria.

Per eseguire l'angioplastica delle arterie coronarie viene utilizzato un sistema di due cateteri: un catetere guida e un catetere di dilatazione. Dopo aver eseguito l'angiografia coronarica utilizzando il metodo consueto, il catetere angiografico viene sostituito con un catetere guida, attraverso il quale viene fatto passare un catetere di dilatazione nell'arteria coronaria stenotica. Il diametro massimo del contenitore è di 3-3,7 mm quando è pieno; nello stato collassato il suo diametro è di 1,2-1,3 mm. Il catetere viene fatto passare nell'arteria stenotica. Distale rispetto all'area della stenosi, la pressione anterograda nell'arteria diminuisce e quindi fissa la pressione di perfusione distale rispetto alla stenosi (a causa del flusso sanguigno collaterale). Quando il palloncino raggiunge il segmento stenotico, quest'ultimo si trova ad una pressione di 5 atm. riempito con una soluzione di contrasto al 30%. Il palloncino rimane in questo stato per 5-60 s, dopodiché viene svuotato e viene misurata nuovamente la pressione di perfusione al di sotto della stenosi. Se necessario, la lattina può essere riempita più volte. Una diminuzione del gradiente di pressione funge da linea guida principale per interrompere la procedura. Il monitoraggio angiografico ripetuto consente di determinare il grado di stenosi residua.

Il criterio principale per il successo è una riduzione del grado di stenosi dopo l'angioplastica di oltre il 20%. Secondo i dati riassuntivi del National Heart, Lung, and Blood Institute (USA), il risultato complessivamente positivo della dilatazione con palloncino delle arterie coronarie si ottiene in circa il 65% dei pazienti. La probabilità di successo con questa procedura aumenta nei pazienti giovani con una breve storia di angina e con lesioni arteriose prossimali.

Le principali complicanze dell'angioplastica coronarica sono

infarto miocardico acuto (5,3%)

occlusione dell'arteria coronaria (4,6%)

spasmo dell'arteria coronaria (4,5%)

· fibrillazione ventricolare (1,8%)

L'effetto clinico dell'angioplastica coronarica è la scomparsa o la riduzione significativa degli attacchi di angina in circa l'80% dei pazienti con un esito positivo della procedura, un aumento della tolleranza all'esercizio in oltre il 90% e un miglioramento della contrattilità e della perfusione miocardica.

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