Principi moderni della terapia infusionale in chirurgia. Terapia infusionale postoperatoria

Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare deviazioni nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disturbi del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla storia, sul quadro clinico, sui dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, ionogrammi plasmatici, CBS. Valutare la capacità escretoria e di concentrazione dei reni, registrare la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato dai risultati della determinazione del contenuto di proteine totali e albumina plasmatica. Produrre esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, affiliazione di gruppo, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario uno studio ECG. Se necessario, il paziente viene consultato da un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nella storia medica, in cui sono indicati i reclami del paziente, i dati dell'anamnesi e l'esame clinico. Segue una diagnosi dettagliata: la malattia di base, per la quale deve essere eseguita l'operazione, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il grado di rischio operativo e anestetico, la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti c'è una tendenza alla disidratazione cellulare, una carenza di elettroliti basici, una diminuzione della quantità di proteine plasmatiche, che è accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo, si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare a causa di un aumento del fluido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna della condizione dei pazienti, la chirurgia e l'anestesia sono accompagnate da un aumento del rischio dovuto a possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase della chirurgia e dell'anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate dell'equilibrio idrico e salino, nonché la CBS prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari, processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata mediante trasfusione di massa eritrocitaria.

Nei pazienti senili, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di violazioni identificate, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio per la prontezza all'intervento chirurgico è un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a operazioni importanti in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene eseguita la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione degli indicatori più importanti del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Nelle operazioni di emergenza, l'elemento preventivo più importante del trattamento dovrebbe essere finalizzato all'eliminazione dello shock e dei disturbi correlati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

L'anello più importante nel trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina), nonché, secondo le indicazioni, plasma, albumina, sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente per la chirurgia riduce significativamente il rischio operativo e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. Con grave anemia, è necessaria la trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile orientarsi in base al valore dell'ematocrito. I portatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COD plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione di proteine nel plasma. È importante che il livello delle proteine plasmatiche totali sia normale o almeno vicino al normale. Se il livello di proteine totali è inferiore a 60 g/l, è necessaria la sua sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g / l, è urgente eseguire la sua infusione. L'albumina è particolarmente necessaria per grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da perdite significative di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasol, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte superiore al volume del sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia, rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento di volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, dovrebbe essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33°C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma è necessario ricordare il pericolo di embolia gassosa. Il controllo della correttezza della terapia infusionale consiste in ripetute misurazioni della CVP e di altri parametri della circolazione sanguigna. Prima dell'operazione, è auspicabile ripristinare il normale livello di CVP (6-12 cm di colonna d'acqua). Con CVP fino a 12 cm d'acqua. e soprattutto, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Nell'insufficienza cardiaca, la dopamina e la dobutamina sono i migliori farmaci per la riduzione della pressione arteriosa, entrambi hanno un'emivita molto breve. La loro introduzione a goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, con ipovolemia non corretta, il loro uso è controindicato.

Con insufficienza surrenalica, distonia vascolare, inefficacia dei beta-stimolanti, è indicato l'uso di ormoni della corteccia surrenale il giorno dell'intervento e nei giorni successivi all'intervento. Abbiamo ottenuto i migliori risultati utilizzando Celeston, perché è riuscito a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un'operazione di emergenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei disturbi metabolici profondi. L'intervento chirurgico sullo sfondo della terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. o (meglio) ha raggiunto 100 mm Hg, la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

Periodo operativo

Durante l'intervento chirurgico, molte cause portano a disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

perdita di sangue . La perdita di sangue è della massima importanza come fonte di carenza acuta di liquidi. La perdita di sangue durante l'intervento chirurgico può essere minima o massiccia e la possibilità di sanguinamento è difficile da determinare prima dell'intervento. L'improvvisa perdita di sangue può complicare il corso dell'operazione. Il suo volume non è sempre abbastanza chiaro, specialmente con sanguinamento continuo. Il tempo è il fattore decisivo qui. L'anestesista, spesso non potendo diagnosticare con precisione, deve comunque elaborare un proprio concetto che determini la causa degli spostamenti dell'omeostasi. Nei pazienti con emodinamica instabile a causa di un massiccio deficit intravascolare, è necessaria una rapida trasfusione di colloidi e sangue.

Deposizione di liquido nel terzo spazio d'acqua. Un'importante fonte di perdita di liquidi durante l'intervento chirurgico è lo stravaso e la deposizione di liquido nel settore interstiziale con la formazione di un terzo spazio idrico anormale. La deposizione di fluido nel settore interstiziale, nei polmoni, a volte nelle cavità corporee, è accompagnata da un aumento del peso corporeo del paziente e da una diminuzione della circolazione attiva del fluido. Apparentemente, questo fenomeno può essere considerato una delle manifestazioni dello stress. La trasudazione del fluido extracellulare funzionale nel terzo spazio idrico durante l'operazione avviene gradualmente e la sua velocità dipende dalla natura dell'intervento stesso (stress) e, ovviamente, dal volume della terapia infusionale. Lo studio di questo problema ha dimostrato che anche operazioni relativamente piccole come la colecistectomia negli adulti sono accompagnate dal sequestro di 1,5-3 litri di liquido. Con un decorso favorevole del periodo postoperatorio, questo fluido viene rimobilizzato in pochi giorni. Troppa deviazione dal volume richiesto della terapia infusionale intraoperatoria può essere accompagnata da un significativo deposito di liquido nel terzo spazio e creare grossi problemi per il trattamento.

Perdita di liquidi con la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, escludendo la perdita di sangue e linfa, è la perdita di sudore, la perdita attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5-2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona che pesa 70 kg è in media di 1 litro (cioè 40-50 ml/h), allora in condizioni di intervento chirurgico, queste perdite saranno di 60-100 ml /H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/h. Con l'oliguria e l'anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

Terapia per infusione nel periodo operativo

La terapia infusionale di mantenimento per operazioni con minima perdita di sangue e perdita di liquidi (chirurgia oftalmica, microchirurgia, rimozione di un tumore della pelle, ecc.) è di 2 ml/kg di peso corporeo/ora.

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml / kg / h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml / kg / h.

La valutazione intraoperatoria dello stato del metabolismo dell'acqua influisce non solo sui problemi chirurgici, ma anche sui cambiamenti precedenti e sulla terapia in corso. Numerosi disturbi fisiopatologici portano a carenza di volume di liquidi: perdite patologiche dal tratto gastrointestinale, drenaggio nelle cavità pleuriche e addominali, traumi e ustioni, terapia diuretica, febbre e sudorazione, obesità, chetoacidosi diabetica, alcolismo, iperkaliemia. L'eccesso di volume di liquidi è caratteristico dell'insufficienza cardiaca congestizia, dell'insufficienza renale acuta e cronica, della cirrosi epatica e dello spostamento ormonale antidiuretico. Sebbene questi squilibri possano non essere direttamente correlati alla malattia chirurgica primaria, devono anche essere corretti.

La natura della perdita di liquidi intraoperatoria è dovuta a molti fattori. Si tratta prevalentemente di perdite di elettroliti isotoniche insieme a perdite di acqua prive di elettroliti. Pertanto, la compensazione deve tenere conto di queste caratteristiche. Durante le operazioni si consiglia di utilizzare prevalentemente soluzioni elettrolitiche isotoniche contenenti sodio e cloro, ma con l'aggiunta di soluzioni zuccherine che danno acqua libera.

Perdita di liquidi con la respirazione, attraverso la pelle e la superficie della ferita. Una delle fonti di perdita di liquidi, escludendo la perdita di sangue e linfa, è la perdita di sudore, la perdita attraverso la pelle e la superficie della ferita durante la toracotomia e laparotomia. Queste perdite di solito superano quelle fisiologiche di 1,5-2 volte. Quindi, se la perdita giornaliera di liquidi attraverso la pelle e durante la respirazione in una persona che pesa 70 kg è in media di 1 l (cioè 40-50 ml/h), allora in condizioni chirurgiche, queste perdite saranno di 60-100 ml /H.

Perdita di liquidi attraverso i reni. Queste perdite sono determinate dal tasso di diuresi, che dovrebbe essere di 50 ml/h. Con l'oliguria e l'anuria è necessaria la stimolazione della diuresi.

3. Terapia per infusione nel periodo operativo

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml / kg / h.

Terapia infusionale per trauma chirurgico moderato (laparotomia, appendicectomia, riparazione dell'ernia, toracotomia) - 6 ml / kg / h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml / kg / h.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Le infusioni eccessive portano ad un aumento dei fluidi corporei totali, intossicazione da acqua, sintomi e segni di edema cerebrale e insufficienza cardiaca. Forse la comparsa di ipertensione arteriosa e bradicardia, ma questi segni classici non sono sempre osservati e sono mascherati dall'anestesia generale. Il fluido lascia i vasi e si deposita nei tessuti. Il CVP può rientrare nelle normali fluttuazioni. I sintomi dell'intossicazione da acqua sono particolarmente pronunciati con l'iponatriemia dovuta all'introduzione di un eccesso di composti privi di elettroliti. Durante l'intervento devono essere mantenute un'adeguata perfusione renale e una diuresi di circa 50 ml/h. L'eccesso di volume di liquidi può essere dovuto a oligo o anuria.

I disturbi del CODICE plasmatico, il più delle volte verso il basso, derivano da una massiccia emodiluizione o da una carenza di composti proteici. Allo stesso tempo, il volume del liquido intravascolare diminuisce e si deposita negli spazi extravasali. Pertanto, la determinazione del CODICE plasmatico o della concentrazione delle proteine plasmatiche è di grande importanza pratica. Il trasporto di ossigeno è significativamente compromesso a Ht inferiore a 0,2 e basso SW. Questa combinazione di due forme di ipossia è pericolosa per lo sviluppo della glicolisi anaerobica e dell'ipossia tissutale, che può portare a insufficienza multiorgano.

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Ci sono molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Prima di tutto, è il rischio di immunizzazione, la possibilità di trasmissione di infezioni virali, uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'operazione, la trasfusione di sangue deve essere eseguita solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del BCC dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

L'uso di sangue donato può essere ridotto mediante prelievo di sangue autologo preoperatorio. Entro 4 settimane, è possibile prelevare dal paziente fino a 600-1000 ml di sangue, che viene successivamente utilizzato durante l'operazione. Come risultato del prelievo di sangue, viene attivata l'eritropoiesi, la curva di dissociazione di HbO 2 si sposta a destra, il che migliora l'apporto di ossigeno ai tessuti. Questo metodo non è ben compreso dal punto di vista del sistema immunitario.

Con l'aiuto dell'autoinfusione intraoperatoria, è possibile reinfondere fino al 75% del sangue perso. Ciò richiede dispositivi speciali in grado di filtrare e lavare il sangue del paziente stesso, rendendo l'autoinfusione intraoperatoria più sicura. Questo metodo è controindicato in oncochirurgia e nei pazienti infetti.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o rifiutarne del tutto l'uso, utilizzando i metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

L'emodiluizione normolemica consiste nel prelevare il sangue immediatamente prima dell'intervento chirurgico con la sostituzione simultanea del suo volume con plasma o soluzioni sostitutive del plasma.

L'emodiluizione ipervolemica viene effettuata mediante trasfusione rapida di soluzioni cristalloidi o colloidali senza prelievo di sangue. Questi metodi consentono di eseguire interventi chirurgici importanti con perdita di sangue fino al 50% del BCC senza trasfusione di sangue del donatore.

Allo stesso scopo, durante l'operazione vengono utilizzate piccole dosi di perftorani in aggiunta alle altre metodiche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

5. Periodo postoperatorio

Anche quando si utilizzano numerosi metodi di ricerca, è difficile trarre conclusioni accurate sull'entità della perdita o dell'eccesso di liquidi. Le ipotesi del medico basate su dati clinici e di laboratorio sono spesso utili per diagnosticare la condizione. A volte è necessario condurre una terapia di prova, effettuare il monitoraggio necessario e determinare la risposta funzionale a questa terapia.

I pazienti clinicamente stabili possono avere un significativo deficit di sangue nel periodo postoperatorio. La consueta definizione di sintomi vitali mostra una scarsa correlazione con i deficit intraoperatori. Questi cambiamenti possono rimanere compensati fino al momento in cui si verifica un ulteriore deficit imprevisto. La valutazione clinica di routine è spesso insufficiente per prevedere lo stato emodinamico. Pertanto, il monitoraggio cardiovascolare come elemento del monitoraggio funzionale è parte integrante dell'anestesia clinica e della rianimazione. Determinare i cambiamenti di CO, CVP o persino pressione di cuneo dopo la fluidoterapia è essenziale per monitorare lo stato del volume sanguigno. I vantaggi del cateterismo arterioso, compreso il cateterismo polmonare, sono innegabili, ma anche i pericoli del monitoraggio invasivo sono chiari. Si ritiene che il futuro appartenga al monitoraggio non invasivo.

clinicamente espresso ipervolemia può verificarsi dopo massicce trasfusioni. Sintomi: insufficienza respiratoria, ipossia, aumento della CVP e della pressione arteriosa polmonare, aumento del volume plasmatico, aumento della CO, pressione arteriosa sistolica e diastolica, aumento di peso. Il volume in eccesso di solito deriva da un sovraccarico di liquidi. Le misure correttive devono essere avviate immediatamente e dipendono dal grado di sovraccarico. È necessaria una terapia diuretica per rimuovere i liquidi in eccesso e la somministrazione di agenti inotropi positivi e agenti che migliorano la perfusione renale.

moderata disidratazione rappresenta un deficit di 3-4 litri di liquidi in una persona con un peso corporeo di 70 kg. Sintomi: sono possibili tachicardia, collasso ortostatico, secchezza delle mucose, sete, oliguria. Grave disidratazione si verifica a causa di un grande deficit. Sintomi: stupore, ipotensione, bulbi oculari infossati, ipotermia, oliguria. La terapia non può essere effettuata per un breve periodo e richiede 2-3 giorni.

La concentrazione plasmatica di sodio è un importante indicatore del volume, soprattutto se correlata con il volume del sangue. Pertanto, la normale distribuzione del fluido nel corpo è caratterizzata da BCC normale, normale concentrazione plasmatica di sodio (135-147 mmol / l) e diuresi sufficiente.

Ipernatriemia ipovolemica indica una carenza di acqua libera e richiede la nomina di soluzioni di glucosio - donatori di acqua - con la completa esclusione di composti contenenti sodio.

Iponatriemia ipervolemica rappresenta l'eccesso di acqua libera. Questa condizione è accompagnata da intossicazione da acqua e richiede la nomina di diuretici, l'uso attento di soluzioni di sodio e cloro e la completa esclusione di soluzioni zuccherine.

Ipernatriemia ipervolemica indica un sovraccarico del corpo con soluzioni saline. Sono necessari diuretici e infusione lenta di soluzioni di glucosio.

Iponatriemia ipovolemica – è una perdita simultanea di sodio e acqua. Vengono mostrate soluzioni per infusione di elettroliti contenenti sodio e cloro.

normonatriemia ipervolemica – aumento del volume isotonico. La terapia dipende dal grado di ipervolemia. In tutti i casi, il trattamento viene effettuato sotto il controllo dello ionogramma.

A.V.Butrov, A.Yu.Borisov

Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva, RUDN University, City Clinical Hospital No. 64,

Mosca

Lesioni gravi, operazioni sugli organi delle cavità addominali e toraciche, operazioni in traumatologia e ortopedia sono inevitabili

accompagnata da emorragia. Nella patogenesi dello sviluppo della sindrome da perdita di sangue acuta, è consuetudine distinguere tre fattori principali:

una diminuzione del volume del sangue circolante (il CBV è un fattore critico per il mantenimento di un'emodinamica stabile e

sistema di trasporto dell'ossigeno nel corpo), alterazioni del tono vascolare e diminuzione delle prestazioni cardiache. In risposta a

la perdita di sangue acuta nel corpo del paziente sviluppa un complesso di reazioni compensatorie-protettive di risposta che hanno

carattere universale. La perdita di sangue acuta porta al rilascio di catecolamine da parte delle ghiandole surrenali, causando spasmo

vasi periferici e, di conseguenza, una diminuzione del volume del letto vascolare, che compensa parzialmente il risultato

Deficit di BCC. La centralizzazione della circolazione sanguigna consente di mantenere temporaneamente il flusso sanguigno negli organi vitali e

garantire il supporto vitale in condizioni critiche. Tuttavia, in seguito questo meccanismo compensativo potrebbe diventare

causare lo sviluppo di gravi complicanze della perdita di sangue acuta. Lo spasmo dei vasi periferici provoca gravi disturbi

circolazione sanguigna nel letto microcircolatorio; questo a sua volta porta a ipossiemia e ipossia,

accumulo di prodotti metabolici non ossidati e sviluppo di acidosi, che causa le manifestazioni più gravi

shock emorragico.

La perdita di sangue acuta rimane l'indicazione principale per la terapia intensiva, mirata principalmente a

ripristino dell'emodinamica sistemica. Ruolo patogenetico della riduzione del BCC nello sviluppo di gravi disturbi dell'omeostasi

predetermina l'importanza di una correzione tempestiva e adeguata dei disturbi volemici sui risultati del trattamento dei pazienti con

perdita di sangue massiccia acuta. A questo proposito, la terapia infusionale-trasfusionale gioca un ruolo di primo piano

ripristino e mantenimento di adeguati requisiti emodinamici del BCC, normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue e

bilancio idrico ed elettrolitico. Tuttavia, l'efficacia della terapia trasfusionale per infusione dipende in gran parte

giustificazione mirata del suo programma, caratteristiche delle soluzioni per infusione, loro proprietà farmacologiche e

farmacocinetica. Il compito principale è normalizzare il volume e quindi la qualità del sangue. Ecco perché

le soluzioni infuse dovrebbero prima di tutto aumentare il BCC e quindi ripristinare le funzioni del sangue - trasporto,

tampone, immune. In connessione con il cambiamento del concetto transfusiologico, dovuto a sfavorevole

la situazione epidemiologica, il crescente rischio di infezione dei riceventi con sangue trasmissibile

malattie, il rischio di sviluppare gravi complicanze post-trasfusionali, moderne tattiche di infusione-

la terapia trasfusionale prevede l'uso diffuso e prioritario di agenti sostitutivi del plasma, che

insieme alle autoemotrasfusioni e agli stimolanti dell'emopoiesi si sono rivelati un'ottima alternativa alle trasfusioni

sangue allogenico e suoi componenti.

Tutti i farmaci sostitutivi del plasma possono essere suddivisi in due grandi gruppi: colloidi e cristalloidi (sale)

soluzioni.

Le soluzioni colloidali e cristalloidi hanno proprietà positive e negative e la loro combinazione è necessaria.

applicazione, selezionata in modo ottimale per ogni caso specifico.

Esistono diversi tipi di soluzioni cristalloidi: ipotonica (soluzione di glucosio al 5%), isotonica (soluzione allo 0,9%

cloruro di sodio, soluzione di Ringer) e ipertonico (soluzione di cloruro di sodio al 7,5%).

I principali vantaggi delle soluzioni cristalloidi sono la bassa reattogenicità, nessun effetto sulla funzione renale e

sistema immunitario, nonché l'assenza di un effetto significativo sul sistema emostatico. Soluzioni cristalloidi, in particolare

soluzioni saline bilanciate (soluzione di Ringer, Hartmann, mafusol), correggono l'equilibrio elettrolitico. capo

Lo svantaggio dei cristalloidi è la loro rapida ridistribuzione dal letto vascolare nello spazio intercellulare: 75-80%

il farmaco iniettato 1-2 ore dopo l'infusione è nell'interstizio. A causa di tale breve

l'effetto volemico per mantenere il BCC nell'uso isolato di soluzioni saline richiede l'introduzione

un grande volume di soluzioni, che è irto del rischio di ipervolemia, lo sviluppo della sindrome edematosa.

Le soluzioni colloidali sostitutive del plasma sono suddivise in naturali (componenti del sangue), che includono

plasma fresco congelato (FFP) e albumina e colloidi sintetici.

Soluzioni colloidali naturali

FFP è il farmaco più utilizzato. È plasma separato da erythrocytes e rapidamente

congelato. I fattori di coagulazione I, II, V, VII, VIII, IX sono memorizzati in FFP.

In termini di effetto sul sistema emostatico, FFP è un mezzo trasfusionale ottimale. Tuttavia, una serie di proprietà

ne limita fortemente l'applicazione. Prima di tutto, questo è un alto rischio di trasmissione di infezioni virali. Oltretutto,

il plasma del donatore contiene anticorpi e leucociti, che sono un potente fattore nello sviluppo della leucoagglutinazione e

risposta infiammatoria sistemica. Ciò porta a danni generalizzati all'endotelio, principalmente ai vasi.

piccolo circolo della circolazione sanguigna.

Ad oggi, è generalmente accettato che la trasfusione di FFP nella pratica clinica venga eseguita solo allo scopo di

prevenzione o recupero dei disturbi emostatici associati a una carenza di fattori di coagulazione del sangue.

Albumina - proteina con una mol. del peso di 69 kDa, sintetizzato nel fegato. L'industria medica produce il 5, il 10 e il 20%

soluzioni di albumina. La soluzione di albumina al 5% è isooncotica, il 10 e il 20% iperoncotica.

Molti studi clinici condotti hanno portato alla conclusione che l'albumina non lo è

colloide ottimale per la sostituzione del volume in caso di perdita di sangue, poiché le condizioni critiche sono caratterizzate da un aumento

permeabilità capillare, a seguito della quale l'albumina lascia il letto vascolare molto più velocemente, aumentando

pressione oncotica nel settore extravascolare. Quest'ultimo porta all'edema, compresi i polmoni. Ci sono dati che

la trasfusione di albumina è accompagnata da un effetto inotropo negativo. In generale, indicazioni per trasfusioni di albumina

oggi può essere ridotto solo alla necessità di correggere una grave ipoalbuminemia.

Inoltre, l'uso di albumina e FFP è limitato dal loro costo elevato, che è di un ordine di grandezza o più superiore a

il costo dei moderni sostituti sintetici del plasma colloidale.

Sostituti plasmatici colloidali sintetici

Derivati della gelatina (gelatinolo, gelofusina); destrani - peso molecolare medio con una mol. del peso di 60-70 kDa (poliglucina),

basso peso molecolare con una mol. del peso di 40 kDa (rheopolyglucin, rheomacrodex); derivati dell'amido idrossietilico

(HES) - alto peso molecolare con una mol. peso 450 kDa (stabilizol HES 6%); medio peso molecolare con mol. del peso di circa 200 kDa

(refortan HES 6% e 10%, HAES-steril, infucol); medio peso molecolare con mol. del peso di 130 kDa (voluven).

La gelatina è una proteina denaturata derivata dal collagene. La parte principale della gelatina viene escreta dai reni, un piccolo

il lobo viene scisso dalle peptidasi o rimosso attraverso l'intestino. La somministrazione endovenosa di una soluzione di gelatina porta a

aumenta la diuresi, ma non provoca disfunzione renale anche con somministrazioni ripetute. Sostituti plasmatici

a base di gelatina hanno un effetto relativamente debole sul sistema emostatico; hanno una durata limitata

azione di massa, a causa del loro peso molecolare. Di questo gruppo, la droga di maggiore interesse è

"Gelofusin" - soluzione al 4% di gelatina (gelatina liquida modificata) in soluzione di cloruro di sodio. Questo

soluzione di sostituzione del plasma con un'emivita di circa 9 ore, avente una mol media. massa 30 kDa, colloidale

pressione osmotica (CODICE) 33,3 mm Hg. Arte. e osmolarità 274 mOsm/l. Gelofusin intacca favorevolmente l'emodinamica e

funzione complessiva di trasporto dell'ossigeno. L'esperienza basata su studi clinici conferma che gelofusin ha

vantaggi rispetto ad altri colloidi artificiali a base di gelatina attualmente in uso.

Il suo peso molecolare è vicino all'ideale e l'indice di polidispersità è vicino a quello di una proteina del plasma sanguigno. Gelofuso no

ha effetti significativi sulla coagulazione del sangue, anche quando i volumi di infusione superano i 4 litri al giorno.

Il destrano è un polisaccaride ad alto peso molecolare idrosolubile. I sostituti del plasma a base di destrano sono suddivisi in

due gruppi principali: destrani a basso peso molecolare e destrani a medio peso molecolare. Destrani a medio peso molecolare

causano un effetto volume fino al 130% per 4-6 ore I destrani a basso peso molecolare causano un effetto volume

fino al 175% per 3-4 ore L'uso pratico ha dimostrato che i preparati a base di destrano hanno

significativo impatto negativo sul sistema emostatico e il grado di questo impatto è direttamente proporzionale a

peso molecolare e dose ricevuta di destrano. Ciò è dovuto al fatto che, avendo un effetto "avvolgente", destrano

blocca le proprietà adesive delle piastrine e riduce l'attività funzionale dei fattori della coagulazione. In cui

l'attività dei fattori II, V e VIII diminuisce. Diuresi limitata e rapida escrezione della frazione destrano da parte dei reni con una mol.

con una massa di 40 kDa provoca un aumento significativo della viscosità delle urine, con conseguente forte diminuzione della glomerulare

filtrazione fino all'anuria ("rene destrano"). Le reazioni anafilattiche comunemente osservate sono dovute a

il fatto che nel corpo di quasi tutte le persone ci siano anticorpi contro i polisaccaridi batterici. Questi anticorpi interagiscono con

introdotto destrani e attivare il sistema del complemento, che a sua volta porta al rilascio di vasoattivo

mediatori.

Nell'ultimo decennio, in molti paesi del mondo, la classe degli agenti sostitutivi del plasma colloidale a base di HES ha preso piede

posizione di leader, spingendo sullo sfondo agenti sostitutivi del plasma a base di destrano e gelatina.

I sostituti del plasma a base di HES sono utilizzati intensamente nelle fasi del trattamento di pazienti con emorragia,

shock traumatici, settici e da ustione, quando c'è una pronunciata carenza di BCC, una diminuzione del cuore

rilascio e interruzione del trasporto di ossigeno. La materia prima per la produzione di soluzioni per infusione a base di HES è

fecola di mais o di patate. Lo schema per ottenere HES include l'idrolisi parziale dell'amido nativo allo specificato

le proprietà fisiche e chimiche dei preparati a base di HES sono: peso molecolare, sostituzione molecolare, grado

sostituzione. Il valore della sostituzione molecolare è l'indicatore principale che riflette il tempo di circolazione di HES in

letto vascolare. L'emivita del farmaco con un grado di sostituzione di 0,7 è di circa 2 giorni, con un grado di sostituzione

0,6-10 ore e con un grado di sostituzione di 0,4-0,55 - anche meno. Il peso molecolare di varie soluzioni HES è dato da

farmaci con una mol. pesatura da 130 kDa (voluven) a 450 kDa (stabilizol). Più basso è il peso molecolare e il molecolare

sostituzione, minore è il tempo di circolazione del farmaco nel plasma. Questa circostanza dovrebbe essere presa in considerazione quando si sceglie

una preparazione specifica a base di HES per la terapia infusionale mirata. Uno dei motivi per il lungo

Il ritardo dell'HES nel letto vascolare è considerato la sua capacità di formare un complesso con l'amilasi, risultando in

un composto con un peso molecolare relativo più elevato. È caratteristico che l'osmolarità delle soluzioni HES sia

una media di 300-309 mOsm/l, e i valori CODE per soluzioni di amido al 10% e 6% sono 68 e 36 mm Hg. Arte. rispettivamente, che in generale

rende queste soluzioni più preferibili per compensare il deficit di BCC.

Recentemente, un gruppo di farmaci per la cosiddetta rianimazione a basso volume ha suscitato notevole interesse. Questo

preparazioni combinate a base di soluzione ipertonica di cloruro di sodio al 7,5% e preparazioni colloidali -

amido idrossietilico o destrano. Con una singola iniezione a getto endovenoso di soluzione ipertonica di sodio

il cloruro aumenta il BCC spostando il fluido interstiziale nel letto vascolare. Volemia immediata

l'effetto (non inferiore al 300%) dura non più di 30-60 minuti, diminuendo a 1/5 dell'originale. L'introduzione di colloidi in

soluzione ipertonica di cloruro di sodio prolunga la durata dell'effetto volemico.

Attualmente, viene prestata molta attenzione allo studio dell'effetto di varie soluzioni sostitutive del plasma

emodinamica, compensazione dei disturbi volemici, indicatori del sistema emostatico durante l'infusione

correzione dell'ipovolemia acuta in varie condizioni critiche.

Uno studio clinico condotto per valutare l'efficacia delle soluzioni colloidali sostitutive del plasma su

a base di destrano e amido idrossietilico nella correzione della sindrome da ipovolemia acuta in pazienti con grave concomitante

il trauma, accompagnato da shock traumatico, ha dimostrato un'elevata efficienza di utilizzo

sostituti del plasma a base di HES rispetto alla poliglucina destrano.

Nonostante la stabilizzazione dei parametri emodinamici, volemici ed emoconcentrativi in tutte le vittime, a partire da

i primi giorni di cure chirurgiche e di terapia intensiva, era unidirezionale e non portava criticità

carattere, il "prezzo" per raggiungere il loro livello adeguato nei gruppi studiati era diverso. Quando si utilizza la poliglucina

il volume e la tempistica delle infusioni di SMP, le trasfusioni di sangue erano 1,5-2 volte superiori rispetto all'uso di soluzioni colloidali del 6% e del 10%

refortan, che aumenta significativamente il rischio di complicanze della terapia trasfusionale e aumenta finanziaria

spese. Ciò è dovuto alle proprietà positive di HES rivelate nello studio per migliorare la perfusione tissutale,

aumentare la consegna e il consumo di ossigeno da parte dei tessuti, fornire un effetto volemico stabile (effetto volemico

refortan 6% è 100%, refortan 10% - 140%; la durata dell'azione del volume, rispettivamente, 3-4 e 5-6 ore; CODICE

28 mmHg Arte.; dose giornaliera di refortan 6% - 33 ml/kg, refortan 10% - 20 ml/kg). Tutto ciò non solo aumenta la sicurezza

terapia infusionale, comprese le soluzioni HES, ma amplia anche le possibilità di implementare grandi volumi con alti

il tasso di somministrazione, particolarmente indicato in condizioni di emergenza e in condizioni estreme (A.E. Shestopalov,

V. G. Pasko).

Quando si corregge la perdita di sangue intraoperatoria durante l'artroplastica dell'anca, ci sono

i seguenti dati: dopo l'inizio dell'anestesia spinale, tutti i pazienti hanno mostrato una diminuzione dell'indice cardiaco (CI) del 13%,

resistenza periferica totale (OPSS) del 33%, volume sistolico (SV) del 20,6% dei valori iniziali. Massimo

una diminuzione di SI e SV e un aumento di TPVR sono stati notati al momento della massima perdita di sangue. Dopo aver iniziato l'infusione

terapia trasfusionale utilizzando il farmaco "Polyglukin", sangue autologo o componenti del sangue del donatore nei pazienti

c'è stato un aumento di SI in media del 20%, una diminuzione di OPSS del 28,6%, un aumento di SV del 51,4% e nel gruppo di pazienti che

effettuato l'infusione di soluzioni HES, c'è un aumento di SI del 23,7%, una diminuzione di OPSS del 23,9%, SV del 67,3% rispetto all'iniziale

le quantità. 3 ore dopo la terapia infusionale, nella dinamica è stata notata una certa diminuzione di SI e SV, ma questi indicatori

è rimasto superiore alle cifre originali. 6 ore dopo la terapia infusionale con destrani, l'IC era inferiore al basale

del 6,2%, OPSS - del 15,5%, VR - dell'8,4% e quando si usano farmaci basati su HES, i parametri emodinamici sono in qualche modo

ha superato i dati originali.

Il BCC è diminuito al momento della massima perdita di sangue e si è stabilizzato entro la fine del primo giorno quasi ugualmente

pazienti infusi con HES; la stabilizzazione del bcc sullo sfondo dell'infusione di destrani e componenti del sangue era in qualche modo

rallentato; entro il terzo giorno, è stata osservata la normalizzazione del BCC nell'intervallo dei valori fisiologici nei pazienti che hanno ricevuto soluzioni

HES, mentre nei pazienti trattati con poliglucina ed emocomponenti, al terzo giorno, permaneva il deficit di BCC.

Secondo l'emocoagulogramma, un giorno dopo la terapia infusionale, tutti i pazienti hanno mostrato uno spostamento verso

ipocoagulazione, e nei pazienti trattati con destrani e componenti del sangue, i cambiamenti sono stati maggiori. Notato

diminuzione di Hb, Ht e del numero di eritrociti al momento della massima perdita di sangue, che coincideva con il momento dell'esordio

infusione di farmaci colloidali ed era il risultato di un'emodiluizione controllata e di un'effettiva perdita di sangue. Entro la fine del primo

giorni, la stabilizzazione dei parametri del sangue rosso è stata osservata in tutti i pazienti quasi allo stesso livello. Tuttavia, dal terzo

giorni nei pazienti che ricevono poliglucina e componenti del sangue, contenuto di emoglobina, ematocrito e la quantità

3. Terapia per infusione nel periodo operativo

Terapia infusionale sostitutiva (operazioni non complicate come tonsillectomia, ecc.) - 4 ml / kg / h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici moderati (laparotomia, appendicectomia, riparazione di ernia, toracotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infusionale per traumi chirurgici significativi (resezione gastrica, resezione intestinale, mastectomia radicale, ecc.) - 8 ml / kg / h.

4. Complicanze della terapia infusionale intraoperatoria

Come limitare il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria? Ci sono molti aspetti negativi associati alla trasfusione di sangue e dei suoi componenti. Prima di tutto, è il rischio di immunizzazione, la possibilità di trasmissione di infezioni virali, uno stato immunosoppressivo a lungo termine. Durante l'operazione, la trasfusione di sangue deve essere eseguita solo secondo rigorose indicazioni. La perdita di sangue fino al 20% del BCC dovrebbe essere compensata con l'aiuto di soluzioni colloidali e cristalloidi.

È possibile ridurre il volume della trasfusione di sangue intraoperatoria o rifiutarne del tutto l'uso, utilizzando i metodi di emodiluizione normovolemica o ipervolemica.

Allo stesso scopo, durante l'operazione vengono utilizzate piccole dosi di perftorani in aggiunta alle altre metodiche sopra menzionate, esclusa l'emodiluizione ipervolemica.

Algoritmo per l'azione di un'infermiera nell'emorragia gastrointestinale

Con una perdita di sangue non superiore al 10% del BCC, non sono necessarie trasfusioni di sangue e sostituti del sangue. Il corpo è in grado di compensare completamente questo volume di sangue in uscita da solo. Tuttavia, sii consapevole della possibilità di risanguinamento...

Anestesia per interventi neurochirurgici

Quasi la metà degli interventi e della ricerca in neurochirurgia viene svolta in posizioni speciali. Ma si consiglia di sostituire anche la posizione sul retro con la posizione moderata di Fowler, alzando la testata del tavolo di 20-30 ...

Anestesia in pazienti con cardiopatia ischemica

L'anestesia durante l'EC può essere mantenuta con anestetici e analgesici sia inalati che non inalati. In questo periodo puoi usare ketamina, enflurano, alotano, tranquillanti ...

Tipi di terapia infusionale

La terapia infusionale di base provvede al fabbisogno fisiologico di acqua ed elettroliti. Questa necessità è correlata alla perdita giornaliera di liquidi. COSÌ...

Tipi di terapia infusionale

La terapia infusionale correttiva viene eseguita per correggere le violazioni del bilancio idrico ed elettrolitico. Può essere disidratazione, perdita di sangue, perdita di plasma causata da varie malattie...

Anestesiologia pediatrica

In percentuale del peso corporeo, il contenuto totale di acqua corporea nei neonati e nei bambini piccoli è significativamente più alto che negli adulti (70-75% contro 50-60%), principalmente a causa del liquido extracellulare...

Complicanze dell'anestesia e rischi professionali in anestesiologia

Un cambiamento nella posizione del corpo influisce sulla funzione di vari sistemi corporei e queste influenze possono essere amplificate nelle malattie. Ad esempio, la maggior parte delle persone tollera bene di alzarsi dal letto la mattina...

Caratteristiche della terapia infusionale nella pratica neurochirurgica nella lesione cerebrale traumatica

La terapia infusionale per lesioni e malattie cerebrali traumatiche si basa fondamentalmente sulle seguenti disposizioni generalmente accettate. L'applicazione modello della terapia infusionale per le lesioni cerebrali traumatiche dell'unità di elaborazione è pericolosa ...

Caratteristiche degli esercizi fisici e metodi di riabilitazione fisica delle donne durante il trattamento riabilitativo nel periodo postpartum

Dal primo giorno del periodo postpartum inizia il processo di sviluppo inverso degli organi e dei sistemi del puerperale, che hanno subito cambiamenti durante la gravidanza e il parto. A causa dello stiramento dell'apparato legamentoso degli organi genitali interni ...

Primo esame della vittima nel pronto soccorso

A. Sanguinamento: lo shock è una condizione caratterizzata da una forte diminuzione della perfusione degli organi. Ci sono molte cause di shock (Tabella 1). Lo shock nel trauma è più spesso dovuto all'ipovolemia.

Fattori che influenzano l'anestesia

La posizione del paziente durante la somministrazione dell'anestetico e dopo la somministrazione, ma prima del definitivo legame ai tessuti del sistema nervoso centrale, influisce sul livello di blocco. Se il paziente è in posizione seduta...