Sindrome emolitico-uremica nei bambini: sintomi, diagnosi e trattamento. Patogenesi e trattamento della sindrome emolitico-uremica nei bambini Sindrome emolitico-uremica nei bambini idee moderne

La sindrome emolitico-uremica (SEU) è un processo patologico che si manifesta sotto forma di tre sintomi principali: anemia emolitica, in cui vi è un basso livello di emoglobina e aggregazione di globuli rossi, trombocitopenia, cioè il livello delle piastrine diminuisce bruscamente e insufficienza renale acuta. Le statistiche mostrano che la sindrome si manifesta nei bambini sotto i tre anni di età. Negli adulti, la malattia si sviluppa molto lentamente. Sfortunatamente, nel cinquanta per cento dei casi il processo patologico termina con la morte.

Se tocchiamo il tema dell'epidemiologia, l'oca si trova in tutto il mondo. Ogni anno, diversi bambini sotto i cinque anni soffrono di questa sindrome. Se parliamo dell'andamento stagionale dell'incidenza, allora si verifica nella stagione calda, da giugno a settembre.

Prima di considerare come trattare la sindrome emolitica uremica, è necessario comprendere le principali cause di questa malattia e come si sviluppa.

Cosa porta allo sviluppo della sindrome?

Ci sono ragioni principali per lo sviluppo della sindrome emolitico-uremica, vale a dire:

• fattore ereditario;
• come complicazione della sindrome DIC, che, a sua volta, può essere il risultato di processi infettivi. In questo caso le previsioni sono più favorevoli;
• complicazione delle malattie del tessuto connettivo di natura sistemica;
• Infezione da HIV;
• neoplasie;
• assumere alcuni farmaci;
• complicazione dopo la gravidanza.

Sintomi

La sindrome emolitico-uremica acuta si sviluppa in tre fasi principali, queste includono:

• periodo prodromico, che dura circa due settimane;
• l'altezza del processo patologico – fino a tre settimane;
• convalescenza o morte.

Per prima cosa parliamo delle manifestazioni cliniche del periodo prodromico:

• dolore nella cavità addominale;
• diarrea;
• nausea e vomito;
• febbre;
• fenomeni catarrali;
• debolezza e apatia;
• la comparsa di sangue nelle feci;
• grave disidratazione del corpo;
• sonnolenza;
• pallore;
• convulsioni;
• rigonfiamento.

Durante il periodo prodromico, la quantità di urina escreta diminuisce drasticamente

Il periodo di punta si sviluppa come segue:

• pallore della pelle combinato con ittero;
• sangue dal naso;
• eruzioni cutanee emorragiche;
• letargia e apatia;
• la persona può cadere in coma;
• un aumento delle dimensioni del fegato, della milza e delle camere cardiache;
• nervosismo;
• dispnea;
• ipertensione arteriosa;
• tachicardia;
• nei casi più gravi si osserva: edema polmonare, necrosi intestinale, edema cerebrale, peritonite.

Se parliamo del periodo di recupero, nel cinquanta-settanta per cento dei casi le condizioni del paziente si normalizzano. A poco a poco, le capacità funzionali compromesse degli organi ritornano completamente o almeno parzialmente alla normalità: l'urina inizia ad essere espulsa per intero e dopo circa un mese il livello di emoglobina e piastrine si normalizza.

Esame diagnostico

La diagnosi è la prima fase del processo di trattamento della sindrome di Gasser. L'esame comprende quanto segue:

• analisi generali e biochimiche delle urine;
• esame generale delle urine;
• esame istomorfologico;
• emostasiogramma.

Sindrome emolitico-uremica atipica

La sindrome emolitico-uremica atipica nei bambini si verifica anche durante l'infanzia. La prognosi è complicata dal fatto che non esiste un farmaco che abbia il 100% di probabilità di curare la malattia.

La SEU atipica è una malattia sistemica rara con una prognosi sfavorevole. Sesso, luogo di residenza, razza: tutto ciò non influisce sull'insorgenza della malattia. Nel settanta per cento dei casi, il gus si sviluppa associato a diarrea e nei bambini di età superiore ai quattro anni e negli adulti si verifica una sindrome che non è associata allo sviluppo della diarrea.

La malattia si divide in due tipologie:

• forma leggera. Include la triade di sintomi sopra menzionata, nonché l'anuria, che dura più di un giorno;
• pesante. In questo caso l'anuria dura più a lungo. Inoltre compaiono la sindrome convulsiva e l'ipertensione arteriosa.

L'obiettivo degli specialisti è rimuovere una persona dall'insufficienza renale, ma se ciò non può essere fatto, il paziente muore

Il catalizzatore per lo sviluppo della malattia può essere la banale diarrea o un'infezione del tratto respiratorio superiore. Anche se l'infezione da oca viene trasmessa da persona a persona, la sindrome stessa compare solo in casi isolati.

Secondo gli esperti, la condizione era spesso aggravata dal fatto che la diarrea nei bambini veniva trattata con i seguenti farmaci: gentamicina, amoxicillina, sulfamidici. Anche i processi autoimmuni svolgono un ruolo importante nello sviluppo della malattia.

La SEU associata a diarrea è la forma tipica, mentre la forma atipica non è associata a disturbi intestinali. I fattori non infettivi nello sviluppo della malattia negli adulti e nei bambini più grandi includono quanto segue:

• uso di cocaina;
• uso a lungo termine di contraccettivi orali;
• trapianto di midollo osseo;
• lupus eritematoso sistemico;
• periodo di gravidanza;
• oncologia;
• sclerodermia;
• glomerulonefrite.

Cosa succede nel corpo durante la SEU?

Dopo che una persona ha consumato cibo o acqua contaminati, l'agente patogeno inizia a legarsi ai recettori situati nel colon. Quindi si moltiplica e provoca la morte cellulare. Di conseguenza, si verifica la diarrea e quando i vasi sanguigni della mucosa intestinale vengono danneggiati, può verificarsi una colite emorragica. Penetrando nel flusso sanguigno, le sostanze tossiche rilasciate dagli agenti patogeni colpiscono organi e sistemi vitali.

Spesso la diagnosi di SEU viene fatta con un'eziologia poco chiara, cioè la causa rimane sconosciuta ai medici

La durata della malattia può variare e ciò dipende in gran parte dalla gravità del processo patologico. Il decorso moderato non influisce sulla diuresi quotidiana e provoca solo disturbi moderati a livello renale.

Combattere la malattia

Il trattamento della SEU comprende tutta una serie di misure, vale a dire:

• una corretta alimentazione, che include una dieta di alta qualità;
• in caso di anemia grave si trasmettono globuli rossi;
• dialisi perinotale;
• emodialisi;
• se parliamo della fase terminale, allora la dialisi cronica con la prospettiva di un trapianto di rene.

Diamo un'occhiata ai principali farmaci prescritti dagli specialisti:

• eparina. È un anticoagulante diretto;
• prednisolone. Si tratta di un GCS sistemico;
• il dipiridamolo è un agente antitrombotico.

Se parliamo del trattamento dei bambini, vengono loro prescritti liquidi per via endovenosa per vomito e diarrea. Ciò è necessario per ripristinare l'equilibrio idrico ed elettrolitico.

La trasfusione di sangue è prescritta nei casi gravi di anemia critica. Vale la pena notare che gli adulti soffrono di questa malattia molto più gravemente e il loro trattamento richiede metodi più aggressivi.

Viene prescritto un trattamento di mantenimento

Potrebbe essere necessaria la plasmaferesi. Secondo gli esperti è la sostanza chimica presente nel plasma che può provocare la formazione patologica delle piastrine. Pertanto, la sostituzione del plasma del donatore aiuterà a eliminare il problema. Si consiglia ai pazienti di consultare un nefrologo e un ematologo.

Il trattamento per la SEU è mirato al raggiungimento dei seguenti obiettivi:

• mantenimento dell'ematocrito entro limiti accettabili;
• normalizzazione degli elettroliti;
• mantenimento dell'equilibrio idrico;
• lotta contro le convulsioni e l'ipertensione arteriosa.

Per la sindrome dell'edema vengono prescritti diuretici

Risultati e previsioni

L'esito della fase acuta della SEU con un decorso favorevole sarà la fase poliurica dell'insufficienza renale acuta. La fase poliurica dura circa un mese e mezzo o due mesi. I decessi variano dal 5 al 15% con cure adeguate, e nei paesi sottosviluppati questa percentuale raggiunge il settanta.

Se la malattia è ereditaria, il tasso di mortalità può raggiungere il novanta per cento. La causa della morte nei pazienti è il danno al sistema nervoso centrale, nonché l'insufficienza cardiaca e multiorgano.

Come mostrano gli studi sui pazienti, il ripristino dell'attività funzionale dei reni avviene nel settanta-ottanta per cento dei casi. La persistenza di ipertensione arteriosa e proteinuria un anno dopo il trattamento aumenta significativamente il rischio di insufficienza renale cronica.

Come sapete, è meglio prevenire una malattia piuttosto che curarla in seguito. Per quanto riguarda la prevenzione della SEU, essa comprende la lavorazione culinaria di alta qualità dei prodotti alimentari, in particolare quelli a base di carne. Inoltre, è necessario osservare adeguate norme igieniche: lavaggio accurato delle mani con sapone e rifiuto di nuotare in specchi d'acqua sporchi. La prevenzione comprende anche la riduzione del rischio di contaminazione fecale della carne durante e dopo la macellazione.

La sindrome emolitico-uremica è quindi una malattia grave che, se non trattata correttamente e tempestivamente, può portare alla morte. La malattia si manifesta sia nei bambini che negli adulti, per i quali sarà molto più difficile. La malattia può manifestarsi in forma tipica o atipica. Il trattamento comprende molte tecniche serie che richiedono l'aiuto di specialisti qualificati.

Con il ritmo moderno della vita umana, c'è sempre meno tempo per mangiare. Spesso non prepariamo noi stessi il cibo; preferiamo utilizzare prodotti semilavorati o pronti al consumo. A causa della fretta, non sempre gli ingredienti vengono cotti al livello richiesto. Dopo averli mangiati, sono comuni i casi di disturbi digestivi. Insieme ai sintomi familiari dell'infezione intestinale, in alcuni casi si sviluppa una terribile complicanza: la sindrome emolitico-uremica.

Definizione della malattia di Gasser

La sindrome emolitico-uremica (SEU) è una combinazione di tre sintomi principali:

Sinonimi per sindrome emolitico-uremica: malattia di Gasser, HUS. La malattia fu descritta per la prima volta dal fisiologo americano Herbert Spencer Gasser nel 1955.

Classificazione della malattia

A seconda della causa della sua comparsa, la SEU è divisa in gruppi:

Tipico, che si sviluppa sullo sfondo di un'infezione causata da Escherichia coli di tipo speciale (oltre il 90% dei casi).

Atipico (10% dei casi), che a sua volta si suddivide in:

• secondario, che si sviluppa sullo sfondo di infezione da streptococco, infezione da HIV,
• HUS sullo sfondo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo, processo oncologico;
• malattia durante l'assunzione di farmaci (ciclosporina, chinino);
• tipo geneticamente determinato (ereditario), il cui sviluppo richiede una certa combinazione di geni ricevuti dai genitori;

La malattia è più comune tra i bambini dai quattro mesi ai cinque anni a causa dello sviluppo di un'infezione intestinale. Negli adulti la malattia è caratterizzata da una forma atipica, anche durante la gravidanza.

Meccanismo di sviluppo della sindrome emolitico-uremica

In un caso tipico, la sindrome emolitico-uremica si sviluppa al sesto giorno di malattia con un'infezione causata da Escherichia Coli (escherichiosi). Il microrganismo E. coli di una sottospecie speciale produce una grande quantità di sostanze nocive (tossine) durante la sua permanenza nel corpo. Hanno principalmente lo scopo di danneggiare la sottile parete dei vasi sanguigni dell'organo che li contiene in grandi quantità: i reni. Di conseguenza, all'interno del lume del letto vascolare danneggiato compaiono molti coaguli di sangue. Ci vogliono molte piastrine nel sangue - piastrine - per costruire queste ultime. Di conseguenza, il numero di queste cellule del sangue che circolano liberamente nel letto vascolare diminuisce. Pertanto, si verifica il primo segno della sindrome emolitico-uremica: trombocitopenia.

Normalmente, l'intero volume del sangue circolante nel corpo umano passa attraverso il sistema vascolare renale in cinque minuti. I coaguli di sangue formati all'interno del lume dei vasi renali causano lesioni alle principali cellule del sangue che trasportano l'ossigeno: i globuli rossi. Il punto di applicazione del fattore dannoso è la fragile membrana di queste cellule, che si rompe rilasciando il suo contenuto nel flusso sanguigno. Questa distruzione delle cellule è chiamata emolisi. Con il progredire della malattia, il numero di globuli rossi capaci di trasportare ossigeno diminuisce sempre più. Si verifica l'anemia emolitica, il secondo criterio significativo per diagnosticare la sindrome emolitico-uremica.

Il danno vascolare sopra descritto porta al fatto che i reni non sono in grado di produrre urina. La quantità escreta dall'organismo ogni giorno diminuisce drasticamente (oliguria), il che porta all'incapacità dei reni di purificare il sangue dai prodotti nocivi del metabolismo proteico. Si sviluppa l'insufficienza renale: il terzo criterio per diagnosticare la sindrome emolitico-uremica.

I fattori nello sviluppo della sindrome emolitico-uremica sono:

• cottura insufficiente di carne bovina contaminata da E. coli;

  inquinamento dell'acqua nei bacini naturali e nelle piscine;

  latte vaccino non bollito;

  frutta e verdura non lavate;

  mani non lavate;

  trasmissione dell'agente patogeno da una persona malata a una persona sana;

  assumere contraccettivi orali;

  gravidanza;

Aspetti clinici delle infezioni intestinali - video

Quadro clinico della malattia

Un'infezione intestinale che precede lo sviluppo della sindrome emolitico-uremica è caratterizzata da nausea, vomito, feci molli miste a sangue, dolore addominale e febbre.

La sindrome emolitico-uremica esordisce solitamente in modo acuto non prima del sesto giorno dalla comparsa dei primi sintomi, quando questi ultimi stanno già regredendo. Sono caratteristiche le seguenti manifestazioni:

pelle pallida;

giallo della sclera e delle mucose;

diminuzione della quantità di urina escreta al giorno (oliguria);

aumento della pressione sanguigna;

individuare le emorragie;

irritabilità;

letargia;

Metodi per diagnosticare la malattia

La diagnosi differenziale viene effettuata con le seguenti malattie:

appendicite;

colica intestinale;

perforazione intestinale;

porpora trombocitopenica;

Misure terapeutiche per la sindrome emolitico-uremica

Il trattamento della sindrome emolitico-uremica viene effettuato in ambito ospedaliero da un medico infettivologo (per la forma tipica di SEU) o da un terapista (per la forma atipica di SEU) con riposo a letto. È necessario seguire una dieta.

Prodotti ammessi al consumo per la sindrome emolitico-uremica:

verdure fresche e lavorate termicamente;

zuppe di verdure;

bacche e frutti;

• latticini;

  tè e caffè deboli;

Prodotti approvati per l'uso nella SEU

Cibi da evitare:

• spezie piccanti;

  sale;

  cipolla e aglio;

  carni e salsicce affumicate;

• brodi di carne;

• frattaglie;

Prodotti vietati per la SEU

Per trattare la malattia vengono utilizzati:

Per trattare le forme atipiche della sindrome emolitico-uremica, viene utilizzata la purificazione della componente liquida del sangue - il plasma - utilizzando un dispositivo speciale (plasmaferesi). Il trattamento con antibiotici non è consigliabile poiché il loro utilizzo aumenta la probabilità di sviluppare la malattia.

Non vengono utilizzate misure fisioterapiche, interventi chirurgici e rimedi popolari.

La sindrome emolitico-uremica (SEU) è stata descritta per la prima volta come una malattia indipendente da Gasser et al. nel 1955, è caratterizzata da una combinazione di anemia emolitica microangiopatica, trombocitopenia e insufficienza renale acuta, ed è fatale nel 45-60% dei casi.

Circa il 70% dei casi di HUS sono descritti nei bambini del primo anno di vita, a partire da un mese di età, il resto nei bambini di età superiore ai 4-5 anni e casi isolati negli adulti.

La gravità della SEU è determinata dal grado di anemia e dal grado di disfunzione renale; Più lungo è il periodo di anuria, più grave è la prognosi.

Eziologia ed epidemiologia

A seconda della causa dello sviluppo della SEU, si possono distinguere due tipi:

1. SEU come conseguenza della sindrome DIC sullo sfondo di effetti infettivi (malattia virale respiratoria acuta, infezione intestinale causata da E. Coli, S. Dysenteriae).

Questa variante si verifica nei bambini piccoli; domina il quadro clinico e non è sempre possibile identificare la malattia di base, il cui decorso complica. Con un trattamento tempestivo e adeguato, l'esito è generalmente favorevole; la progressione verso l'insufficienza renale cronica è estremamente rara; Queste caratteristiche e la predominanza della clinica SEU permettono di distinguerla in una forma nosologica separata: la SEU come malattia dei bambini piccoli di origine prevalentemente infettiva.

2. SEU come condizione che complica il decorso della malattia di base: malattia sistemica del tessuto connettivo, glomerulonefrite, decorso sfavorevole della gravidanza e del parto, è associata all'uso di contraccettivi ormonali e ad ampi interventi chirurgici.

Questa variante della SEU è causata da un danno primario all'endotelio provocato dagli immunocomplessi. Si manifesta nei bambini in età prescolare e scolare e i suoi sintomi sono intrecciati con i sintomi della malattia di base. È consigliabile considerare questa variante della SEU come una sindrome e non come una malattia separata. La prognosi dipende dall’esito della malattia di base.

3. Forme seme di HCV con trasmissione autosomica recessiva o dominante.

Patogenesi

La varietà di fattori che causano lo sviluppo della SEU con manifestazioni cliniche simili indica un meccanismo comune della loro azione. È stato dimostrato che la proprietà principale dell'agente che causa la SEU è la sua capacità di danneggiare le cellule endoteliali (EC). Speciali studi ultrastrutturali rivelano un rigonfiamento della CE nei pazienti affetti da SEU, il loro distacco dalla membrana basale e una diminuzione del lume dei capillari. I microbi, le tossine batteriche, i virus e i complessi antigene-anticorpo hanno un effetto distruttivo diretto sulla CE. Il danno alla CE dovuto all'infezione intestinale è causato dall'azione della verotossina di E. Coli e della tossina shiga di S. Dysenteriae, che sono sia citotossine che neurotossine. Recentemente un ruolo speciale è stato assegnato all'E. Coli 0157: H7, che contiene diverse verotossine. La distruzione della CE coinvolge enzimi proteolitici e metaboliti di ossidazione libera rilasciati dai leucociti polimorfonucleati (PMNL). Il processo patologico nella CE è anche rafforzato dai mediatori dell'infiammazione - l'interleuchina-1 (IL-1) e dai fattori di necrosi tumorale (TNF), che sono prodotti dai PMN sotto l'influenza dei batteri e delle endotossine da essi rilasciate. I PMN vengono attivati ​​nella SEU dall'interleuchina-8. Un altro meccanismo di danno alla CE è l'attivazione del sistema del complemento.

Ci sono due momenti scatenanti che precedono lo sviluppo di GUS. Nelle forme diarroiche di SEU si osserva l'attivazione dei fattori della coagulazione del sangue e lo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata (DIC), che determina il quadro clinico e morfologico caratteristico della malattia. Nei casi di SEU non associata ad infezioni intestinali, l'attivazione intravascolare delle piastrine viene spesso rilevata dopo un lungo periodo di osservazione, spesso senza alcun segno di coagulazione intravascolare disseminata. Tuttavia, è stato ora dimostrato che il principale fattore scatenante dello sviluppo della SEU è il danno alla CE. Il successivo coinvolgimento preferenziale sia della componente coagulativa che di quella piastrinica dell'emostasi è apparentemente determinato dal grado e dai disturbi qualitativi dell'endotelio vascolare. L'accumulo di sostanze vasoattive rilasciate dalle piastrine attivate e dalle CE danneggiate, il rigonfiamento delle CE stesse e l'accumulo di aggregati piastrinici contribuiscono al restringimento del lume dei capillari e delle arteriole dei reni. Ciò porta ad una diminuzione della superficie filtrante, con conseguente diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e allo sviluppo di insufficienza renale acuta (ARF). Lo sviluppo dell'anemia emolitica nella SEU è spiegato, da un lato, dal danno meccanico degli eritrociti durante il passaggio attraverso i vasi della microcircolazione trombizzati, un altro motivo dell'emolisi degli eritrociti sono i gravi disturbi elettrolitici nel sangue; In questo caso i globuli rossi assumono l’aspetto di “gusci” o “cappucci”.

SEU nei bambini piccoli

Complica il corso del processo infettivo causato da una varietà di agenti virali e batterici; descritto come una complicazione delle vaccinazioni contro il vaiolo, la difterite, il morbillo, il tetano e la poliomielite.

Quadro clinico

Nel corso della sindrome si distinguono tre periodi: periodo prodromico, periodo di picco e periodo di recupero.

Il periodo prodromico inizia con sintomi di danno al tratto gastrointestinale o al tratto respiratorio superiore. Questi sono accompagnati da disturbi neurologici di vario grado, insufficienza del flusso sanguigno periferico e disturbi metabolici. Si nota pallore della pelle e delle mucose, la sclera viene spesso iniettata e appare pascola nella zona del naso, delle palpebre e delle labbra. Alla fine del periodo prodromico, che dura da due a sette giorni, si verifica l'oligoanuria.

L'altezza del periodo è caratterizzata da tre sindromi principali: anemia emolitica, coagulazione intravascolare disseminata con trombocitopenia, insufficienza renale acuta.

La pelle e le mucose diventano itteriche pallide. Appare la sindrome emorragica: sangue dal naso singolo o ripetuto, eruzione petecchiale ed ecchimosi sulla pelle.

Lo stadio oligoanurico dell'insufficienza renale acuta in questa sindrome è caratterizzato dall'assenza di edema, poiché vi è una significativa perdita di liquidi nelle feci e attraverso la sudorazione.

I disturbi neurologici sono vari e vengono rilevati nella metà dei bambini. I primi segni clinici di danno al sistema nervoso centrale sono un cambiamento nell'atteggiamento verso gli altri, reazioni emotive inadeguate, ipereccitabilità, ansia, che dopo poche ore, meno spesso giorni, vengono sostituite da letargia progressiva ed è possibile lo sviluppo del coma. Spasmi muscolari, spasmi mioclonici e iperreflessia indicano la necessità di ricorrere in emergenza alla dialisi prima della comparsa di segni molto più gravi di danno al sistema nervoso centrale nella GU C. Non sono presenti sintomi meningei e alcuni pazienti presentano rigidità del collo e segno di Kernig positivo . La pressione del liquido cerebrospinale può essere elevata e il contenuto proteico può essere leggermente aumentato, ma l'assenza di pleocitosi e il normale contenuto di zuccheri nel liquido cerebrospinale aiutano a differenziare la SEU dalla meningite. La disfunzione del sistema nervoso centrale può essere secondaria all'intossicazione uremica; in alcuni pazienti sono causati da una trombosi capillare diffusa dei vasi cerebrali o da un virus che è ugualmente tropico sia per il tessuto nervoso che per quello renale.

I cambiamenti nel sistema cardiovascolare si manifestano con tachicardia, suoni cardiaci ovattati, soffio sistolico e sono possibili extrasistoli. L’entità del danno miocardico corrisponde alla gravità dell’iperkaliemia. La pressione arteriosa, ridotta nel primo periodo, aumenta entro 2-3 giorni dalle manifestazioni cliniche. L'ipertensione arteriosa persistente è un segno prognosticamente sfavorevole e indica indirettamente una grave necrosi irreversibile della corteccia renale. L’ipertensione arteriosa e l’iperkaliemia di solito portano allo scompenso cardiaco. La pericardite è rara con l'uso precoce della dialisi.

A seconda della gravità dei disturbi metabolici e dell'acidosi, appare mancanza di respiro. Si sente un respiro affannoso sopra i polmoni e, meno spesso, sottili rantoli gorgoglianti. Se l'insorgenza della sindrome si è verificata sullo sfondo di un'infezione virale respiratoria acuta, di solito viene diagnosticata la polmonite. Una complicazione comune dell'iperidratazione è l'edema polmonare con un'immagine radiografica di oscuramento della zona ilare sotto forma di una sagoma di farfalla con una zona periferica priva di oscuramento.

L'oligoanuria è parzialmente compensata dall'attività di altri organi e sistemi, principalmente rafforzando la funzione dell'apparato ghiandolare della mucosa del tratto gastrointestinale e delle ghiandole sudoripare. Insieme ai succhi gastrici e intestinali, nel lume intestinale dei bambini vengono secreti 15-2 g di urea al giorno. L'aumento dell'accumulo di prodotti metabolici dell'azoto e i disturbi elettrolitici aumentano i sintomi della gastroenterite. Può svilupparsi paresi intestinale. Tuttavia, questa complicanza è più comune nella fase poliurica ed è associata a ipokaliemia. Alla maggior parte dei pazienti viene diagnosticata l'epatomegalia, meno spesso con un ingrossamento simultaneo della milza.

Con un'adeguata terapia patogenetica, lo stadio oligoanurico si trasforma nello stadio poliurico, che non è meno pericoloso per il paziente, poiché il corpo del bambino perde catastroficamente acqua ed elettroliti.

La gravità e la durata di questa fase dipendono dalla profondità del danno renale e dalla velocità di rigenerazione delle cellule epiteliali tubulari. La durata della fase poliurica è di 3-4 settimane. Già alla fine della 1a settimana dello stadio poliurico, l'iperazotemia scompare e l'equilibrio idrico-elettrolitico viene ripristinato.

Dati di laboratorio

I dati di un esame del sangue clinico dipendono dal periodo della malattia e dalle capacità compensatorie del corpo. Durante il periodo di picco, si osserva anemia iperrigenerativa normocromica di varia gravità, si osserva anisocitosi morfologicamente pronunciata degli eritrociti (micro e macrocitosi), gli eritrociti acquisiscono forme distorte e frammentate sotto forma di bastoncini, triangoli, dischi di guscio d'uovo con bordi smerlati (fragmentocitosi) . Uno dei segni più importanti è la trombocitopenia, la cui gravità coincide con la gravità della crisi emolitica; nella maggior parte dei pazienti la diminuzione della conta piastrinica può essere significativa. Si nota leucocitosi (20-60 x 10*/l) con spostamento a sinistra fino ai metamielociti, promielociti e blasti. In numerosi casi è stata descritta leucopenia. Talvolta si osserva eosinofilia (fino all'8-25%).

La natura emolitica dell'anemia è confermata da un aumento della bilirubina sierica totale (dovuto alla bilirubina indiretta), una diminuzione del contenuto di aptoglobina, un aumento significativo del livello di emoglobina libera nel plasma ed emoglobinuria.

A seconda della gravità dell'insufficienza renale, vengono rilevati elevati livelli di azoto residuo, urea e creatinina nel sangue. La velocità di aumento del livello di urea nel sangue dipende dall'intensità dei processi catabolici. Più spesso, l'aumento giornaliero di urea oscilla tra 4.899,99 mmol/l e creatinina 0,088-0,132 mmol/l. Un aumento dell'urea superiore a 6,6 mmol/l è un'indicazione per la disintossicazione extracorporea.

Si osserva spesso un'ipoalbuminemia (30,0-17,6 g/l); un'ipoalbuminemia inferiore a 25 g/l è un fattore prognostico sfavorevole nei bambini piccoli affetti da SEU dovuta a infezione intestinale.

I disturbi del metabolismo idrico-elettrolitico si manifestano con un aumento della concentrazione ematica di elettroliti intracellulari (potassio, magnesio, fosfati) e una diminuzione della concentrazione di elettroliti extracellulari (sodio e cloro), che di solito corrisponde alla gravità della disidratazione come un conseguenza di vomito e diarrea eccessivi.

I cambiamenti dell'emocoagulazione dipendono dalla fase della sindrome DIC. L'ipercoagulazione è accompagnata da una riduzione del tempo di coagulazione del sangue venoso, tempo di ricalcificazione, aumento del grado di trombotest, livelli normali o leggermente aumentati di fattori del complesso protrombinico. I prodotti di degradazione della fnbrina vengono rilevati nel sangue e nelle urine; l’attività anticoagulante e fibrinolitica del sangue aumenta in modo compensatorio.

Nella fase di ipocoagulazione, che di solito si osserva nel periodo terminale della malattia, a causa del consumo dei fattori della coagulazione, aumento del tempo di coagulazione, tempo di ricalcificazione, diminuzione del grado di trombotest, diminuzione dei fattori coinvolti nella formazione si osservano livelli di tromboplastina attiva nel sangue, fattori del complesso protrombinico e livelli di fibrinogeno. Questi cambiamenti sono solitamente accompagnati da un'emorragia estesa nel sito di iniezione e da un grave sanguinamento dal tratto respiratorio o gastrointestinale.

Un esame delle urine rivela proteinuria, macro o microematuria. Nell'anemia emolitica, l'urina assume il colore della birra scura a causa dell'emoglobina. Molto caratteristico della SEU è la rilevazione di grumi di fibrina nelle urine. Un nodulo mucoso sciolto delle dimensioni di un chicco di mais o di una nocciola, bianco o leggermente rosa, fluttuante nelle urine, ha un grande valore diagnostico, poiché indica il processo di coagulazione intravascolare con la deposizione di fibrina sull'endotelio delle anse capillari. dei glomeruli.

Studi patologici su pazienti deceduti per SEU rivelano diversi gradi di danno renale, dal quadro della glomerulonefrite microtrombotica acuta alla necrosi bilaterale della corteccia renale. Insieme ai cambiamenti nei reni, viene rivelato un quadro di trombosi disseminata dei vasi (principalmente di piccolo calibro) di molti organi interni, accompagnato da infarti emorragici o ischemici. La gravità del danno agli stessi organi varia nei diversi pazienti, sebbene il quadro clinico sia identico.

La terapia per la SEU dipende dal periodo della malattia e dalla gravità del danno renale.

I. Il trattamento durante il periodo di anuria comprende metodi di disintossicazione extrarenale, sostituzione (antianemica) e terapia sintomatica.

In caso di SEU è necessario il ricorso precoce all'emodialisi, indipendentemente dal grado di intossicazione uremica. L'emodialisi con eparinizzazione generale e trasfusione di sangue appena eparinizzato consente di interrompere la coagulazione intravascolare disseminata e l'emolisi, normalizzando contemporaneamente il metabolismo idroelettrolitico. In questi casi è indicata l'emodialisi quotidiana durante tutto il periodo dell'oligoanuria. Se è impossibile eseguire l'emodialisi, si raccomandano trasfusioni di sangue sostitutive e ripetute lavande gastriche e intestinali. Le trasfusioni sostitutive devono essere eseguite il più presto possibile. Poiché il sangue dei bambini affetti da SEU contiene globuli rossi alterati che possono essere agglutinati dagli anticorpi contenuti nel plasma trasfuso, è consigliabile iniziare le trasfusioni di sangue sostitutivo con la somministrazione di globuli rossi lavati diluiti in una soluzione di albumina priva di anticorpi e solo successivamente procedere alla somministrazione del sangue intero. In assenza di globuli rossi lavati, le trasfusioni di scambio possono essere eseguite utilizzando sangue intero fresco eparinizzato. Durante l'emolisi in corso, quando il livello di Hb scende al di sotto di 65-70 g/l, è indicata la terapia trasfusionale con sangue fresco eparinizzato (3-5 ml/kg), indipendentemente dalle trasfusioni. Va tenuto presente che nel sangue conservato per più di 7-10 giorni si accumula una quantità significativa di potassio dai globuli rossi. Quando i livelli di antitrombina III sono bassi, anche in presenza di livelli di eparina libera normali o aumentati, la terapia sostitutiva con emocomponenti contenenti antitrombina III è di fondamentale importanza. La quantità maggiore viene trattenuta nel plasma fresco congelato, la quantità minore nel plasma nativo (in scatola). La dose del farmaco è 5-8 ml/kg (per infusione).

Se il livello di antitrombina III è normale o dopo la sua correzione si inizia la terapia con eparina, è necessario mantenere un livello costante di eparinizzazione con un'infusione continua di eparina 15 unità/(kg x h). L'effetto della terapia anticoagulante viene valutato in base al tempo di coagulazione del sangue secondo Lee-White ogni 6 ore. Se il tempo di coagulazione è prolungato, la dose di eparina deve essere aumentata a 30-40 unità/(kgh). Se il tempo di coagulazione si estende oltre i 20 minuti, la dose di eparina viene ridotta a 5-10 unità/(kg di grado del reagente). Dopo aver selezionato una dose individuale di eparina, la terapia con eparina viene continuata secondo lo stesso regime. Man mano che le condizioni del paziente migliorano, la tolleranza all'eparina può cambiare, pertanto è necessario continuare il monitoraggio quotidiano regolare. L'eparina viene sospesa con una riduzione graduale della dose nell'arco di 1-2 giorni per evitare lo sviluppo di ipercoagulazione e l'effetto “rebound”.

Negli ultimi anni, insieme alla terapia anticoagulante, sono stati utilizzati agenti antipiastrinici: acido acetilsalicilico, dipiridamolo (carillon). Di solito vengono prescritti contemporaneamente a causa dei loro diversi meccanismi d'azione.

In caso di SEU sullo sfondo di una malattia infettiva, ai pazienti vengono prescritti antibiotici che non hanno proprietà nefroepatotossiche. È meglio usare farmaci a base di penicillina.

II. Trattamento in fase poliurica.

È necessario correggere la perdita di acqua ed elettroliti, principalmente ioni di potassio e sodio, la cui somministrazione dovrebbe essere circa 2 volte maggiore della loro escrezione.

È indicata la terapia antiossidante con vitamina E.

Se il periodo oligoanurico dura più di 4 settimane, la prognosi per il recupero è discutibile. Segni clinici e di laboratorio prognosticamente sfavorevoli sono sintomi neurologici persistenti e l'assenza di una reazione positiva alle prime 2-3 sedute di emodialisi. Negli anni precedenti, quasi tutti i bambini piccoli affetti da SEU morivano, ma con l’uso dell’emodialisi la mortalità è scesa al 20%.

Malattie immunopatologiche e SEU nei bambini più grandi

Insufficienza renale acuta

In condizione emolitico-uremica

Per le malattie immunopatologiche

In numerose osservazioni, la SEU è stata descritta in bambini affetti sia da condizioni di immunodeficienza congenita (agammaglobulinemia, sindrome di Wiskott-Aldrich) che da disturbi immunologici secondari (malattie sistemiche del tessuto connettivo, glomerulonefrite acuta e subacuta, ecc.)

Tutti i collegamenti nella patogenesi della SEU nelle malattie immunocomplesse sono gli stessi del processo infettivo, il fattore risolutivo è la reazione antigene-anticorpo, la formazione di complessi immunitari e mediatori dell'infiammazione nel suo decorso, danneggiando principalmente l'endotelio e le piastrine;

Sullo sfondo degli immunocomplessi circolanti, l'attivazione intravascolare delle piastrine e delle EC acquisisce un'importanza predominante nello sviluppo del processo patologico. L'attivazione intravascolare delle piastrine è una conseguenza dell'insufficiente produzione di prostaciclina (P012) nella CE, uno dei più potenti inibitori dell'aggregazione piastrinica e vasodilatatore. Una diminuzione del livello di prostaciclina, a sua volta, porta ad una rottura dell'equilibrio normalmente esistente tra PCT2 e trombossano-A2 (TxA2) e ad un aumento del ruolo di quest'ultimo come agente aggregante e vasocostrittore.

Inoltre, ci sono informazioni sulla comparsa di un fattore di von Willebrand (vWF) anormale ad alto peso molecolare nella vasculite sistemica, che può supportare un aumento dell'aggregazione piastrinica. La successiva interruzione della microcircolazione favorisce un'attivazione ancora maggiore delle piastrine e il coinvolgimento della componente coagulativa dell'emostasi nel processo patologico. Il processo è costantemente supportato dall'aggressività autoimmune. Una caratteristica di questa forma è il coinvolgimento nel processo patologico non solo dei capillari, ma anche delle arteriole e delle arterie, che si manifesta con una grave ipertensione maligna. Il danno progressivo a vari organi provoca una prognosi estremamente sfavorevole per questa forma della malattia.

Nella diagnosi di questa variante di insufficienza renale acuta, la raccolta dell'anamnesi e l'esame del bambino sono di grande importanza, che rivelano microsintomi che consentono di sospettare la causa del processo patologico.

Precedenti insufficienza renale acuta, dolore addominale, febbricola prolungata, alterazioni dei test delle urine, soprattutto sotto forma di microproteinuria, microematuria, eruzione cutanea emorragica identificata con ipertensione evidente in aumento, sindrome edematosa suggeriscono un danno sistemico che coinvolge il tessuto renale nel processo . I dati di laboratorio indicano anemia stabile, trombocitopenia, pronunciato spostamento dei neutrofili sullo sfondo della leucopenia e VES elevata. I dati biochimici indicano ipo e disproteinemia. L'ipercolesterolemia non viene necessariamente rilevata, ma vengono determinati alti livelli di acidi sialici e beta-lioproteine.

I cambiamenti caratteristici nel fondo sono aree di emorragia, spasmi arteriolari, angiopatia retinica. In alcuni casi, ci sono cambiamenti e dolore alle articolazioni, segni di cardite sull'ECG, sovraccarico del lato sinistro del cuore. Sullo sfondo della terapia attiva con diuretici, quando gli indicatori uremici si stabilizzano, può comparire diuresi e persino poliuria, il che conferma anche la natura sistemica del danno del tessuto connettivo. La prognosi è solitamente sfavorevole e quindi l'inclusione precoce della plasmaferesi e dell'immunoassorbimento (possibilmente anche sullo sfondo dell'emodialisi) nel complesso terapeutico consente di utilizzare metodi di immunosoppressione farmacologica e portare il bambino in remissione.

SEU associata a Streptococcus pneumoniae

Questa forma di SEU è stata descritta nei bambini più grandi nel contesto di polmonite streptococcica, sepsi e infezione anaerobica. I pazienti presentano grave intossicazione, anemia emolitica senza reazione reticolocitaria, test di Coombs positivo e spesso difficoltà nel determinare il gruppo sanguigno ABO. Il danno alla EC è causato dalla neuraminidasi, un enzima idrolitico di Str. pneumoniae, che scinde l'acido sialico dalla superficie della membrana plasmatica degli eritrociti, delle piastrine e della CE. In questo caso, viene espresso un antigene della cripta T latente (T-AG), a cui si legano gli anticorpi T della classe delle immunoglobuline M (T-AT), presenti nel plasma sanguigno di bambini sani di età superiore a 6 mesi e di adulti. La reazione T-AG-T-AT sulla superficie cellulare provoca poliagglutinabilità degli eritrociti ed emolisi pronunciata, attivazione intravascolare delle piastrine con successiva aggregazione e trombocitopenia, nonché danni ai capillari EC dei glomeruli renali con violazione della loro capacità di filtrazione e sviluppo di insufficienza renale acuta.?

La prognosi per questa forma di SEU è sfavorevole. E solo una diagnosi accurata può garantire l'efficacia della terapia, poiché i pazienti affetti da SEU causata da Str. Polmonite, è pericoloso trasfondere sangue e plasma fresco congelato, poiché contengono anticorpi contro il T-AG, che possono aumentare il danno cellulare a causa della formazione di nuovi complessi immunitari. Quando si tratta la malattia di base associata a Str. Pneumoniae, la penicillina è considerata il rimedio più efficace. Il trattamento dell’insufficienza renale acuta non differisce da quello della SEU tipica.

Forme familiari di SEU

Sono descritti in famiglie di più bambini contemporaneamente, così come in diverse generazioni della stessa famiglia nei bambini e negli adulti. Fondamentalmente, è possibile rintracciare una modalità di trasmissione autosomica recessiva (più spesso nei matrimoni consanguinei, meno spesso - autosomica dominante). È possibile un decorso recidivante.

Attualmente sono state identificate due ragioni che predispongono allo sviluppo della forma familiare di SEU.

Uno di questi è associato ad un'anomalia nella sintesi di PGI2 da parte delle cellule endoteliali, sia per la mancanza del fattore plasmatico che ne stimola la produzione, sia per l'inibizione del processo di sintesi della PGI2 stessa. Naturalmente, le persone con carenza di prostaciclina e con influenza predominante di TxA2 sono soggette a vasospasmo e aggregazione piastrinica. In questo contesto, qualsiasi fattore che provoca l'attivazione del sistema emostatico può diventare un fattore scatenante nello sviluppo dell'aggregazione piastrinica intravascolare e nella formazione di trombi piastrinici. La tendenza al vasospasmo aggrava il decorso dell'insufficienza renale acuta in tali pazienti riducendo la velocità di filtrazione glomerulare e crea le condizioni per lo sviluppo dell'ipertensione. L'efficacia del trattamento per questa forma di SEU aumenta quando ai pazienti viene trasfuso plasma fresco congelato per correggere la sintesi della prostaciclina.

La forma familiare della SEU è stata descritta anche in relazione ad un'anomalia ereditaria del sistema del complemento, in particolare della componente C3. Si ritiene che una diminuzione del componente del complemento Se sia accompagnata da un aumento della produzione di IL-1 da parte dei monociti, che attiva le proprietà procoagulanti dell'EC e crea le condizioni per l'attivazione intravascolare della coagulazione del sangue. Quando si tratta la SEU che si è sviluppata in un contesto di difetto del sistema del complemento, come nel caso precedente, è utile la trasfusione di plasma fresco congelato come fonte del componente carente.

Va sottolineato che le manifestazioni cliniche e morfologiche della SEU, e soprattutto le sue forme atipiche, sono molto simili alla porpora trombotica trombocitopenica (TTP, malattia di Moschkowitz), la cui diagnosi differenziale rimane ancora controversa. Come nel caso della SEU, il principale meccanismo patogenetico per lo sviluppo della TTP è la trombosi dei vasi microcircolatori. Ma allo stesso tempo, il fattore von Willebrand (vWF) svolge un ruolo significativo nella formazione del trombo, che nei pazienti con TTP è caratterizzato da dimensioni insolitamente grandi e, di conseguenza, elevata affinità per la membrana piastrinica. La causa delle anomalie del vWF nel TTP è una carenza di depolimerasi, che converte le macromolecole del vWF in molecole di dimensioni normali, nonché una diminuzione del livello di immunoglobuline che inibiscono l'agglutinazione piastrinica indotta dal vWF. Un elevato livello di vWF anomalo nel sangue dei pazienti con TTP in remissione, così come una diminuzione dei componenti del complemento PCT2 e C3 nelle forme familiari atipiche di SEU, rappresentano un fattore sfavorevole. L'aggiunta di vari effetti patologici (infezioni, gravidanza e parto complicati, assunzione di contraccettivi ormonali, necrosi tissutale) può provocare l'agglutinazione intravascolare delle piastrine attraverso il vWF, il cui livello diminuisce drasticamente. Tra le misure terapeutiche, come per le forme familiari di SEU, le più efficaci sono la plasmaferesi e la trasfusione di plasma fresco congelato.

Il materiale è rivolto ai medici: pediatri, nefrologi, anestesisti e rianimatori.

>> Sergej Bayko,

Professore Associato, 1° Dipartimento di Malattie Infantili, BSMU,

Candidato di Scienze Mediche Sci.

La sindrome emolitica uremica (SEU) è la causa più comune di insufficienza renale acuta (ARF) nei bambini piccoli. Ogni anno, il Centro Repubblicano di Nefrologia Pediatrica e Terapia Sostitutiva Renale riceve dai 20 ai 30 pazienti affetti da questa patologia, il 75% dei quali necessita di terapia sostitutiva renale (RRT).

La SEU è un complesso di sintomi clinici e di laboratorio che comprende anemia emolitica microangiopatica, trombocitopenia e danno renale acuto (AKI).

Il fattore scatenante per lo sviluppo della malattia è molto spesso l'Escherichia coli, che produce la tossina Shiga-simile (Stx), la manifestazione tipica della malattia è la diarrea (HUS D+), spesso sanguinolenta. Nel 10-15% dei casi, la SEU può manifestarsi senza diarrea (HUS D–). L’AKI si osserva nel 55-70% dei casi. Le fonti di infezione umana da E. coli produttore della tossina Shiga (STEC) sono latte, carne, acqua; pericoloso è anche il contatto con animali infetti, persone e le loro secrezioni.

La SEU si riferisce alle microangiopatie trombotiche, caratterizzate dalla trombosi dei vasi renali. La classificazione moderna (vedi Tabella 1) esclude i concetti di SEU D+ e D– e contiene opzioni a seconda della causa della malattia: tipica (tHUS), atipica (aHUS), causata da Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Quando un bambino viene ricoverato in ospedale e finché non viene identificata la causa eziologica della SEU, possono essere utilizzati i termini HUS D+ e D–. Tuttavia, in futuro sarà necessario chiarire la variante GUS: STEC-GUS, SPA-GUS, ecc.

La forma più comune tra tutte le varianti di SEU (90-95% dei casi) è la tHUS, è associata a diarrea e ceppi enteroemorragici della tossina Shiga di E. coli (STEC-HUS), meno spesso a Shigella dissenteriae di tipo I.

La HUS non associata a diarrea e tossina Shiga comprende un gruppo eterogeneo di pazienti in cui è stato escluso il significato eziologico dell'infezione causata da batteri che producono la tossina Shiga e le tossine Shiga-simili. Diviso in opzioni:

• SPA-HUS - causato da Streptococcus pneumoniae, che produce neuraminidasi;
• SEU atipica - causata da difetti genetici nelle proteine ​​del sistema del complemento (fattore H (CFH), I (CFI), B (CFB), proteina cofattore di membrana (MCP), trombomodulina (THBD), frazione C3 del complemento) o dalla presenza di anticorpi contro loro (al fattore H (CFHR 1/3));
• SEU secondaria - può accompagnare il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi; svilupparsi durante l'assunzione di farmaci antitumorali, antipiastrinici, immunosoppressori;
• SEU da deficit di cobalamina C (aciduria metilmalonica).

La classificazione clinica della SEU si basa sulla gravità della malattia:

• grado lieve - una triade di sintomi (anemia, trombocitopenia, AKI) senza disturbi nella velocità della minzione;
• grado medio - la stessa triade, complicata da sindrome convulsiva e (o) ipertensione arteriosa, senza disturbi nella velocità della minzione;
• grado grave - una triade in combinazione con oligoanuria (o senza di essa), quando è necessaria la terapia dialitica; triade sullo sfondo di oligoanuria con ipertensione arteriosa e (o) sindrome convulsiva, che richiede dialisi.

La manifestazione della SEU tipica si osserva principalmente tra i 6 mesi e i 5 anni. Con atipico, si osserva un'esordio precoce (forse anche durante il periodo neonatale), associato a mutazioni dei geni CFH e CFI (l'età media della prima manifestazione è rispettivamente di 6 mesi e 2 mesi). Quando il gene che codifica per MCP è mutato, la HUS compare sempre dopo un anno.

Nel Nord America e nell'Europa occidentale, la STEC-HUS nel 50-70% dei casi è una conseguenza dell'infezione da E. coli, sierotipo O157:H7.

Ha una proprietà biochimica unica (nessuna fermentazione del sorbitolo), che lo rende facile da distinguere da altri E. coli fecali. Anche molti altri sierotipi di E. coli (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 e O113) causano STEC-HUS. In Asia e Africa, la causa principale della SEU è la Shigella dissenteriae, sierotipo I.

Negli ultimi 10 anni non si sono verificati casi di SEU causati da Shigella dissenteriae, sierotipo I in Bielorussia.

Dopo l'esposizione all'E. coli enteroemorragico, il 38-61% dei pazienti sviluppa una colite emorragica e solo il 10-15% dei soggetti infetti sviluppa la SEU. L'incidenza complessiva della STEC-HUS varia nei paesi europei: 1,71 casi all'anno ogni 100.000 bambini sotto i 5 anni di età e 0,71 nei bambini sotto i 15 anni di età in Germania; rispettivamente 2 e 0,7 nei Paesi Bassi; 4,3 e 1,8 in Belgio; 0,75 e 0,28 in Italia.

L’incidenza della SEU in Bielorussia è una delle più alte in Europa: in media 4 casi (da 2,7 a 5,3) ogni 100.000 bambini sotto i 5 anni e 1,5 (1–2) sotto i 15 anni. Il maggior numero di casi si registra nelle regioni di Vitebsk, Grodno e Minsk; il più piccolo - a Brest e Gomel. Il picco si osserva nella stagione calda (maggio - agosto).

QUADRO CLINICO

STEC-HUS è caratterizzato da un prodromo di diarrea. L'intervallo di tempo medio tra l'infezione da E. coli e l'esordio della malattia è di tre giorni (da uno a otto). Di solito inizia con crampi addominali e diarrea senza sangue. Entro 1-2 giorni, nel 45-60% dei casi, le feci presentano sangue. Il vomito si osserva nel 30-60% dei casi, la febbre nel 30% e la leucocitosi viene rilevata nel sangue. L'esame radiografico con un clistere baritato fornisce un modello di impronta digitale che indica gonfiore ed emorragia nello strato sottomucoso, specialmente nel colon ascendente e trasverso. L'ipertensione arteriosa nel periodo acuto della SEU (si verifica nel 72% dei casi) è associata a iperidratazione e attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, è persistente e difficile da trattare.

Maggiori fattori di rischio per lo sviluppo della SEU dopo l'infezione causata da E. Coli: diarrea sanguinolenta, febbre, vomito, leucocitosi, nonché gruppi di età estremi, sesso femminile, uso di antibiotici che inibiscono la motilità intestinale. La STEC-HUS non è una condizione benigna: il 50-75% dei pazienti sviluppa oligoanuria, necessita di dialisi, il 95% riceve trasfusioni di globuli rossi e il 25% presenta un coinvolgimento del sistema nervoso, inclusi ictus, convulsioni e coma. Poiché sono disponibili la dialisi e i centri di terapia intensiva, la mortalità tra i neonati e i bambini piccoli è diminuita. Tuttavia, fino al 5% dei pazienti muore nella fase acuta della SEU.

In Bielorussia, nell’ultimo decennio, il tasso di mortalità da STEC-HUS è diminuito significativamente: da 29,1 (1994–2003) a 2,3% (2005–2014). La SEU causata da S. dissenteriae è quasi sempre complicata da batteriemia e shock settico, coagulazione intravascolare sistemica e necrosi corticale renale acuta. In tali situazioni, il tasso di mortalità è elevato (fino al 30%).

L’infezione da Streptococcus pneumoniae è responsabile del 40% dei casi di SEU non associati alla tossina Shiga e del 4,7% di tutti gli episodi di SEU pediatrici negli Stati Uniti. La neuraminidasi prodotta dal batterio S. pneumoniae, rimuovendo gli acidi sialici dalle membrane cellulari, espone l'antigene Thomsen-Friedenreich, esponendolo alle immunoglobuline M circolanti. L'ulteriore legame di queste ultime a questo nuovo antigene sulle piastrine e sulle cellule endoteliali porta all'aggregazione piastrinica e alla formazione di cellule endoteliali. danno. La malattia è solitamente grave, accompagnata da sindrome da distress respiratorio, disturbi neurologici e coma; la mortalità raggiunge il 50%.

I farmaci più comuni che causano la SEU secondaria sono gli antitumorali (mitomicina, cisplatino, bleomicina e gemcitabina), gli immunoterapeutici (ciclosporina, tacrolimus, OKT3, chinidina) e gli antiaggreganti piastrinici (ticlopidina e clopidogrel). Il rischio di sviluppare SEU dopo l’uso di mitomicina è del 2-10%. L'esordio della malattia è ritardato, un anno dopo l'inizio della terapia. La prognosi è sfavorevole, con una mortalità entro 4 mesi che raggiunge il 75%.

In letteratura sono stati descritti casi di SEU post-trapianto. Può comparire in pazienti che non hanno mai avuto questa malattia in precedenza (de novo) o in cui è stata la causa primaria di insufficienza renale allo stadio terminale (SEU ricorrente post-trapianto). La SEU post-trapianto che si verifica de novo può essere innescata dagli inibitori della calcineurina o dal rigetto umorale (C4b positivo). Questa forma di SEU dopo trapianto renale si verifica nel 5-15% dei pazienti trattati con ciclosporina A e in circa l’1% di quelli trattati con tacrolimus.

La SEU durante la gravidanza a volte si sviluppa come complicanza della preeclampsia. In alcuni, la variante è pericolosa per la vita, accompagnata da grave trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica, insufficienza renale e danno epatico (sindrome HELLP). In tali situazioni, viene indicato un parto di emergenza seguito da una remissione completa.

La SEU postpartum si manifesta principalmente entro 3 mesi dal parto. L'esito è generalmente sfavorevole, con un tasso di mortalità del 50-60%.

La SEU atipica, causata da difetti genetici nelle proteine ​​del sistema del complemento, è caratterizzata da una triade di sintomi principali, accompagnati da un decorso ondulato e recidivante. Questa forma può essere sporadica o familiare (più di un membro della famiglia è affetto dalla malattia ed è stata esclusa l'esposizione a Stx). La prognosi per la SEUa è sfavorevole: nel 50% dei casi si verifica con lo sviluppo di insufficienza renale allo stadio terminale o danno cerebrale irreversibile, la mortalità nella fase acuta raggiunge il 25%.

DIAGNOSTICA E CRITERI DI LABORATORIO

L’emolisi microangiopatica nella SEU è caratterizzata da:

• diminuzione dei livelli di emoglobina e aptoglobina;
• aumento della lattato deidrogenasi (LDH), emoglobina libera plasmatica e bilirubina (principalmente indiretta), reticolociti;
• la comparsa di schizocitosi nel sangue periferico (più dell'1%),
• Reazione di Coombs negativa (assenza di anticorpi anti-eritrociti).

La trombocitopenia viene diagnosticata quando la conta piastrinica del sangue periferico è inferiore a 150109/l. Una diminuzione dei livelli piastrinici di oltre il 25% rispetto al livello iniziale (anche all'interno della norma di età) indica un aumento del consumo e riflette lo sviluppo della SEU.

I livelli di creatinina sierica e la velocità di filtrazione glomerulare stimata aiutano a determinare lo stadio dell'AKI (vedere Tabella 2).

*La formula di Schwartz viene utilizzata per calcolare la velocità di filtrazione glomerulare stimata.

** Se i livelli basali di creatinina non sono disponibili, è possibile utilizzare il limite superiore della norma per l'età del bambino per stimare gli aumenti dei livelli di creatinina.

*** Nei bambini di età inferiore a 1 anno, l'oliguria si determina quando la velocità della minzione diminuisce a meno di 1 ml/kg/h.

Per rilevare la transizione dell'AKI prerenale a quello renale o dal primo stadio al secondo, determinare i livelli di lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili (NGAL) nel sangue e (o) nelle urine. Il grado di aumento dell’NGAL riflette la gravità dell’AKI.

Un indicatore precoce della diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare è la cistatina C nel sangue.

La diagnosi di STEC-HUS è confermata dall'isolamento di E. coli nelle colture fecali del bambino (per diagnosticare E. coli O157 viene utilizzato il mezzo sorbitolo). Gli antigeni della tossina E. coli O157 e Shiga vengono rilevati mediante reazione a catena della polimerasi nei campioni di feci.

Per confermare la natura infettiva della SEU, vengono utilizzati test sierologici per gli anticorpi contro la tossina Shiga o contro i lipopolisaccaridi dei ceppi enteroemorragici di E. coli. La diagnosi precoce prevede l'uso di test rapidi per rilevare gli antigeni O157:H7 di E. coli e la tossina Shiga nelle feci.

Per escludere la sepsi, vengono determinate la proteina C-reattiva, la procalcitonina e la presepsina nel sangue.

Tutti i pazienti devono esaminare le frazioni C3 e C4 del complemento sanguigno per valutare la gravità e le modalità della sua attivazione e, in alcuni casi, per confermare il decorso atipico della SEU.

Se un bambino affetto da SEU non presenta diarrea nel periodo prodromico, si dovrebbe innanzitutto escludere lo sviluppo di SEU-SPA.

Vengono prese in considerazione le malattie esistenti o sofferte in precedenza, che molto spesso sono causate da

S. pneumoniae: polmonite, otite, meningite. Per identificare l'agente patogeno, vengono effettuati studi colturali su sangue, liquido cerebrospinale e (o) diagnosi rapida degli antigeni di S. pneumoniae nelle urine.

Nei pazienti con SEU che presentano sintomi neurologici (convulsioni, depressione della coscienza, coma), l'attività della metalloproteinasi del sangue che scinde i multimeri del fattore di von Willebrand (ADAMTS-13) viene valutata per escludere la porpora trombotica trombocitopenica (TTP). La TTP è caratterizzata da sintomi neurologici, bassi livelli piastrinici (30x109/l), assenza o moderata azotemia (creatinina ematica non superiore a 150-200 µmol/l), febbre e una diminuzione dell'attività di ADAMTS-13 inferiore al 10% ( prima della terapia con plasma).

Lo sviluppo del complesso sintomatologico della SEU in un bambino di età inferiore a 6 mesi richiede l'esclusione dell'aciduria metilmalonica. Se si sospetta questa patologia, vengono analizzati i livelli degli aminoacidi: isoleucina, valina, metionina e treonina; Vengono determinati il ​​contenuto di acilcarnitine e omocisteina nel sangue del paziente, l'escrezione renale di omocisteina e acidi organici: metilmalonico, 3-idrossipropionico, 3-idrossi-n-valerico, metilcitrico, propionilglicina. Uno studio di genetica molecolare conferma la diagnosi se vengono rilevate mutazioni nei geni MUT, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MCEE.

L'elenco delle procedure diagnostiche per diagnosticare la SEU comprende manipolazioni di base, che nella maggior parte dei casi sono sufficienti per verificare la diagnosi, e quelle aggiuntive necessarie per varianti rare della malattia e complicanze.

Ricerca principale:

• esame del sangue generale (conta piastrinica, formula leucocitaria, VES - se possibile, con calcolo della percentuale di schizociti);
• stato acido-base;
• esame del sangue biochimico (vengono determinati i livelli di proteine ​​totali, albumina, creatinina, urea, alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, LDH, bilirubina totale e diretta, glucosio, potassio, sodio, cloro, calcio, proteina C-reattiva);
• test generale delle urine (se disponibile);
• coagulogramma;
• determinazione del gruppo sanguigno (secondo i sistemi AB0) e del fattore Rh;
• test di Coombs diretto (livello di anticorpi anti-eritrociti);
• esame delle feci utilizzando metodi espressi per rilevare la tossina Shiga (tipo uno e due) e gli antigeni di E. coli O157 e (o) isolamento di colture di tossina Shiga contenenti E. coli su terreni speciali (con sorbitolo per E. coli O157:H7) o rilevamento del DNA nei campioni di feci;
• analisi delle feci per la flora intestinale patogena;
• Ecografia dei reni e della vescica.

Ulteriori ricerche:

• nell'analisi biochimica - studio della cistatina C, dell'aptoglobina, della procalcitonina, della presepsina;
• per un coagulogramma - identificazione dei livelli di complessi fibrina-monomerici solubili, D-dimeri;
• determinazione delle proteine ​​del sistema del complemento sanguigno - C3 e C4;
• studio dei livelli dei fattori H, I, MCP (CD46) nel sangue;
• calcolo dei livelli di omocisteina nel sangue, acido metilmalonico (sangue e urine) ± studio genetico molecolare per identificare mutazioni nel gene MMACHC;
• monitoraggio dei livelli di NGAL nel sangue e nelle urine;
• test di gravidanza (dovrebbe essere eseguito per tutte le ragazze adolescenti con SEU o TTP);
• determinazione dell'attività di ADAMTS-13 e degli anticorpi contro ADAMTS-13 nel sangue;
• ricerca di anticorpi contro la tossina Shiga e (o) lipopolisaccaridi STEC nel siero del sangue 7–14 giorni dopo la comparsa della diarrea (di nuovo dopo 7–10 giorni);
• determinazione degli autoanticorpi contro il fattore H nel sangue;
• ricerca genetica molecolare per identificare mutazioni nei geni che codificano per proteine ​​del sistema del complemento;
• Ecografia dei reni con valutazione del flusso sanguigno renale e delle condizioni della vescica.

Gli indicatori che consentono la diagnosi differenziale sono elencati nella Tabella 3.

La sindrome emolitico-uremica (SEU) è ben nota a molti pediatri e in un caso tipico si manifesta con diarrea acuta (l'emocolite è osservata nel 75% dei pazienti), sullo sfondo della quale si verifica una condizione acuta, accompagnata da:

• anemia emolitica microangiopatica (non immune) (test di Coombs negativo);
• trombocitopenia;
• insufficienza renale acuta (IRA).

Il ripristino della funzione renale durante il periodo di recupero si osserva solo nel 70% dei pazienti e ciò è dovuto, innanzitutto, alla profondità del danno al tessuto renale dovuto a una serie di fattori provocatori causalmente significativi. Pertanto, i casi atipici familiari (ereditari) e sporadici di SEU non associati a diarrea hanno una prognosi sfavorevole: il 25% di questi pazienti muore nella fase acuta della malattia e nel 50% progredisce l'edema cerebrale;

Eziologia

La SEU tipica è causata dalla tossina Shiga-simile Stx1 della Shigella disenteria e dalla tossina Shiga-simile Stx2 dell'Escherichia coli O157:H7. L'effetto citopatico della tossina simile a Shiga è stato rilevato sulle ematocellule renali delle scimmie verdi africane. Il sierotipo E. coli O157 ha proprietà biochimiche uniche: l'assenza di fermentazione del sorbitolo. Tuttavia, alcuni altri sierotipi di Escherichia sono in grado di causare diarrea associata alla SEU nei bambini: O26, O145, O121, O103, O111, O113, ecc. Producono altre tossine che differiscono dalle tossine Shiga nelle loro subunità, sequenze di aminoacidi e peso molecolare.

Classificazione delle microangiopatie trombotiche (presentata dall'European Pediatric Group, 2006).

Tenendo conto dell’eziologia:

• con l'inclusione dell'infezione: tossina simile a Shiga S. disenteria e verocitotossina E. coli.

Disturbi metabolici:

• disordini genetici del metabolismo complementare.

Mutazioni secondarie:

• formazione di autoanticorpi, incluso aFH-AT;
• disturbi del metabolismo della cobalamina.

Eziologia non completamente stabilita:

• tumori;
• medicinali;
• gravidanza;
• lupus eritematoso sistemico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

È stato accertato che la HUS non associata a diarrea (non-Stx-HUS) si basa su una malattia genetica: un basso livello del terzo componente del complemento nel siero e una violazione della sua regolazione. Sono stati identificati marcatori genetici che portano alla SEU atipica in pazienti con predisposizione ereditaria. Attualmente sono state scoperte più di 50 mutazioni nel gene del fattore HF1, che codifica per il sistema di attivazione del complemento. Nei paesi sviluppati, tali pazienti vengono sottoposti a test genetici e alla determinazione del livello di autoanticorpi. Poiché la SEU atipica ha un decorso sfavorevole con la formazione di insufficienza renale cronica (IRC) o danno cerebrale irreversibile nel 50% dei casi, i test genetici sono importanti per determinare la possibilità di successo del trapianto renale in tali pazienti.

Fattori di incidenza e trasmissione

In Africa e Asia, l'esame batteriologico delle feci di pazienti affetti da SEU spesso rivela sierotipi di Shigella che secernono Stx1; il 38-60% dei bambini sviluppa emocolite; Negli Stati Uniti si registrano ogni anno fino a 70mila casi di escherichiosi e circa 60 decessi. L'escherichiosi è endemica in Argentina e Uruguay. L’incidenza della diarrea associata alla SEU è di 10 bambini ogni 100mila all’anno. La frequente insorgenza di escherichiosi è associata al consumo tradizionale di prodotti a base di carne di vitello: fino al 40% degli animali giovani vengono escreti a lungo termine nelle feci Stx2 E. coli O157:H7.

In Russia non esiste un’analisi dell’incidenza della diarrea associata alla SEU nei bambini. Le pubblicazioni sono scarse, effettuate principalmente dai rianimatori. La diarrea associata alla SEU raramente viene compresa dal punto di vista eziologico. I medici non diagnosticano segni di grave tossicosi batterica nel periodo iniziale della malattia. La gravità delle condizioni dei pazienti viene sottovalutata, il che si traduce in un ritardo nella terapia adeguata e in esiti sfavorevoli.

Patogenesi

1. S. disenteria Stx1 ed E. coli O157 Stx2 sono prodotti nelle cellule epiteliali della mucosa intestinale.
2. Tossinemia. Stx si trova in vitro negli eritrociti, nelle piastrine, nei monociti, ma soprattutto nei neutrofili, che hanno un recettore specifico per esso, il globotriaosilceramide Gb3.
3. Penetrazione di STX nell'endotelio dei glomeruli, i cui recettori hanno un'affinità 100 volte superiore rispetto ai recettori dei neutrofili, a questo proposito, nel flusso sanguigno non si verifica un danno all'endotelio come nei reni;
4. L'endotelio dei piccoli vasi è più sensibile a Stx rispetto all'endotelio dei grandi vasi (i suoi recettori sono espressi 50 volte più fortemente per Gb).
5. Stx blocca la sintesi proteica nelle cellule, distruggendo le cellule endoteliali, induce l'apoptosi endoteliale e l'infiammazione leucocita-dipendente.
6. Nei microvasi renali, i monociti producono molto fattore necrotizzante del tumore, tutto ciò crea una base biochimica per la localizzazione preferenziale del danno microangiopatico nei reni.

Pertanto, durante l’infanzia, la maggior parte dei bambini sperimenta la SEU tipica o postdiarroica, che è secondaria a infezioni intestinali acute (AEI), e il danno alle cellule endoteliali gioca un ruolo centrale nella patogenesi delle lesioni renali, dell’emolisi e della trombocitopenia. La base del danno renale nella SEU è la microangiopatia trombotica glomerulare: ispessimento della parete vascolare con edema endoteliale e accumulo di proteine ​​e detriti cellulari nello strato subendoteliale a seguito dell'esposizione a uno o più fattori dannosi. Inoltre, le varianti istopatologiche della HUS comprendono l'ischemia glomerulare che, in combinazione con la trombosi, può successivamente portare alla necrosi multifocale o diffusa dei glomeruli (sostanza corticale), all'occlusione glomerulare da parte di trombi di fibrina.

L'endotelio normale fornisce una situazione di eucoagulazione. Ciò è supportato dalla produzione di antitrombina III, prostaciclina, ossido nitrico, fattore rilassante endotelio-dipendente, ecc. Quando l'endotelio è danneggiato, la sua superficie acquisisce proprietà procoagulanti, che a sua volta contribuisce all'attivazione locale del sistema di coagulazione del sangue con coagulazione intravascolare , deposizione di fibrina nelle pareti e nel lume dei capillari. Ciò porta al restringimento o all'obliterazione del lume dei capillari glomerulari, alla diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e alla diminuzione della perfusione dei tubuli renali con disfunzione secondaria o necrosi. Nelle infezioni intestinali acute complicate dalla SEU, sono spesso colpiti i vasi intraglomerulari, il cui danno si verifica nelle prime fasi della malattia.

La genesi della trombocitopenia nella SEU è associata ad un aumento dell'aggregazione piastrinica intrarenale, con un aumento del livello di 3-tromboglobulina e proteine ​​piastriniche specifiche del trombofattore-4, la cui quantità nel plasma aumenta con l'attivazione piastrinica e una diminuzione della filtrazione glomerulare. La trombocitopenia contribuisce anche al loro aumento del consumo di coaguli di sangue. Inoltre, è stato dimostrato sperimentalmente che dopo la nefrectomia bilaterale i livelli piastrinici vengono ripristinati abbastanza rapidamente. Ciò conferma il coinvolgimento dei reni in questo sintomo di laboratorio.

Un’altra scoperta sorprendente è la significativa riduzione della produzione di prostaciclina (PGJ2) da parte delle cellule endoteliali in alcuni pazienti affetti da SEU e nelle loro famiglie. Ciò suggerisce la presenza di un difetto genetico che può portare allo sviluppo di casi familiari di SEU, a condizione che il fattore eziologico interessi l'endotelio vascolare.

Pertanto, nella SEU causata dalla tossina Shiga-simile, i cambiamenti si osservano direttamente nei glomeruli e nei tubuli renali. Tuttavia, una nefrobiopsia eseguita diversi mesi dopo la malattia mostra che la maggior parte dei glomeruli conserva la struttura normale e solo il 15-20% è sclerotico. Pertanto, gli esiti delle infezioni intestinali acute complicate da SEU sono generalmente favorevoli se l’insufficienza renale acuta viene interrotta in modo tempestivo.

Principali segni clinici (OCI + SEU):

• esordio acuto, sintomi di gastroenterite o colite grave, spesso emocolite (75% dei casi);
• grave pallore della pelle;
• sindrome emorragica cutanea (petecchie o porpora);
• disuria sotto forma di oligo- o anuria come principale manifestazione di insufficienza renale acuta. In questo caso, il ripristino della funzione renale si verifica nella maggior parte dei bambini (70% dei casi) e nel 30% dei pazienti la morte si verifica a causa dello sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano o della formazione di insufficienza renale cronica.

Ulteriori sintomi di OKI + SEU:

• anoressia;
• irritabilità;
• ipertensione;
• splenomegalia;
• ittero, urine scure (emoglobinuria);
• segni di ristagno nel sistema circolatorio (edema polmonare, cardio-, epatomegalia, vene varicose, tachicardia).

Il trattamento dei pazienti affetti da SEU è esclusivamente sintomatico e di supporto, poiché attualmente non esiste una terapia patogenetica di provata efficacia.

Trattamento:

• dieta di alta qualità;
• in caso di anemia grave, trasfusione di globuli rossi;
• infusioni di plasma, compreso lo scambio plasmatico;
• dialisi peritoneale;
• emodialisi per insufficienza renale acuta grave persistente;
• nella fase terminale, dialisi cronica con prospettiva di trapianto di rene.

Abbiamo studiato il profilo clinico, lo spettro dei disturbi funzionali, i fattori prognostici e gli esiti in 25 bambini con infezioni intestinali acute complicate da sindrome emolitico-uremica, che sono stati trattati presso l'Ospedale Clinico della Città dei Bambini n. 3 di Novosibirsk dal 1991 al 2010.

Il maggior numero di casi di SEU (16 pazienti su 25) è stato osservato nei bambini di età inferiore a tre anni, il che è coerente con i dati della letteratura. La malattia si è sviluppata 1,3 volte più spesso nelle ragazze; questo rapporto non si trova ovunque, ad esempio in Nepal i ragazzi si ammalano 3 volte più spesso delle ragazze.

Nei primi tre giorni dall’esordio dell’ACI, la SEU si è sviluppata in 13 pazienti, ovvero il 52% dei pazienti, entro 5 giorni in 7 (28%) pazienti e da 6 a 8 giorni in 5 (20%) bambini . Pertanto, l'esordio acuto della SEU è stato osservato solo nella metà, e nei restanti pazienti è trascorso del tempo dall'esordio della diarrea, la malattia si è manifestata come gastroenterocolite, per cui la terapia è continuata nel sito ed è stata di gravità inadeguata; In questo caso sono stati utilizzati assorbenti per un lungo periodo, non sono stati prescritti farmaci antibatterici o è stato utilizzato il furazolidone senza alcun effetto e la terapia non è cambiata fino alla comparsa dei sintomi clinici della SEU.

I risultati degli studi batteriologici sulle feci sono stati positivi solo in 8 pazienti. Pertanto, durante il periodo di diarrea in due pazienti, Shigella Flexner è stata osservata in coprocoltura; uno aveva Salmonella typhy murium; due avevano E. coli O26; tre avevano E. coli O157. La difficoltà di verificare l'E. coli O157, che secerne Stx2, è dovuta alla proprietà unica di fermentazione dei batteri di questo sierotipo su terreni contenenti sorbitolo.

Il quadro clinico dettagliato all'esordio della malattia comprendeva febbre, vomito, dolore addominale, mancanza di respiro, mentre la colite è stata osservata in tutti i pazienti al 100% e l'emocolite solo in cinque pazienti. La sindrome urinaria sotto forma di ematuria macroscopica si è verificata in due bambini nella fase acuta della malattia.

In 14 bambini è stato diagnosticato un danno al sistema nervoso centrale (SNC) (stordimento, stupore, convulsioni, coma), che abbiamo considerato una manifestazione di tossicosi, iperidratazione, alterazioni metaboliche (acidosi), disturbi elettrolitici - ipercalcemia, ipokaliemia (iperkaliemia era raramente rilevato), iponatremia, disturbo dell'osmolarità plasmatica. L’iponatriemia è stata associata alla perdita di questo elettrolita sia a livello intestinale che renale. Sullo sfondo dell'oliguria, l'escrezione di sodio aumenta a causa dell'inibizione del riassorbimento nei tubuli. I primi segni di danno al sistema nervoso centrale sono una maggiore eccitabilità, ansia, poi letargia progressiva, quindi i pazienti cadono in coma. La coscienza compromessa si è manifestata principalmente nei bambini nei primi anni di vita.

L’anemia è il sintomo principale della SEU, che determina in gran parte la gravità della SEU, ma non è correlata alla profondità del danno renale. L'anemia è caratterizzata come iperrigenerativa, quindi in un esame del sangue generale ci sono molti reticolociti a causa della proliferazione attiva nel midollo osseo. La pelle pallida è il segno più importante della tossicosi batterica, che si sviluppa già all'inizio della malattia e aumenta dinamicamente a causa dell'emolisi dei globuli rossi e della diminuzione dei livelli di emoglobina. Come risultato dell'emoglobinuria, alcuni pazienti presentavano urine marrone scuro o nere. I genitori hanno segnalato questo sintomo al pediatra locale, ma non gli è stata prestata la dovuta attenzione. Pertanto, il paziente B., di 1,5 anni, dopo la comparsa dell'emoglobinuria, è stato lasciato a casa per un altro giorno ed è stato ricoverato con una diagnosi errata di "epatite virale" quando è apparso l'ittero sullo sfondo del pallore ceroso della pelle. L’emolisi acuta massiva era caratterizzata da livelli critici di emoglobina (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

L'ematocrito normale è del 35-40%, inferiore al 20% è un livello critico che richiede una correzione immediata. Nella maggior parte dei nostri pazienti l'emoglobina era di 70-75 g/l, il livello dei globuli rossi era di 1,8-2,0 × 1012/l. Lo striscio di sangue mostrava globuli rossi frammentati (schizociti), globuli rossi a forma di stella e a forma di mezzaluna.

L'infusione di globuli rossi è stata utilizzata per correggere l'anemia grave. La durata di conservazione dei globuli rossi è di 30 giorni, ma in caso di anemia emolitica associata alla SEU è razionale utilizzare 1-3 giorni di globuli rossi. Ciò è dovuto all'emolisi dei globuli rossi nella sacca durante la conservazione e, di conseguenza, alla presenza di emoglobina libera, potassio e frammenti di globuli rossi al suo interno. A scopo di compensazione si possono utilizzare anche globuli rossi lavati mediante doppia centrifugazione.

Trombocitopenia (meno di 100.000/mm3) è stata rilevata in tutti i bambini e in tre casi il livello delle piastrine è sceso a singole cellule; Il numero di piastrine nel sangue periferico, di regola, era correlato al tasso di diuresi, un aumento del loro numero nella dinamica della malattia ha preceduto il ripristino della diuresi, che è un segno di laboratorio favorevole;

I principali indicatori del sistema emostatico, ad eccezione della trombocitopenia, sono leggermente cambiati. Ciò indica che nella patogenesi della SEU non vi è formazione sistemica di trombi (sindrome DIC (coagulazione intravascolare disseminata)) e la trombosi vascolare si verifica principalmente a livello dei reni. È possibile che i bambini abbiano un periodo di coagulazione del sangue disseminata, ma i fattori consumati durante questo periodo della malattia vengono rapidamente riportati alla normalità. Si consiglia di mantenere livelli normali di fibrinogeno e fattori della coagulazione mediante la somministrazione di plasma fresco congelato, dove sono contenuti in grandi quantità. Pertanto, nei nostri pazienti, il tempo di coagulazione, l'APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata), il livello di fibrinogeno e la quantità di SFMC (complessi solubili fibrina-monomero) corrispondevano solitamente ai valori di controllo.

Tuttavia, in due pazienti è stato osservato sanguinamento. Nel 1997 abbiamo osservato un caso di SEU in un bambino R. di 3 anni affetto da shigellosi di Flexner e lesioni necrotiche ulcerative dell'intestino crasso. In questo caso si è verificata una grave emocolite con sanguinamento intestinale periodico per 12 giorni. Si tentò di correggere l'emostasi introducendo una grande quantità di plasma fresco congelato, ma il paziente sviluppò una paresi intestinale, che determinò l'inizio della morte. Nel 2003 il paziente K., di 6 anni, ha avuto un sanguinamento massiccio dall'intestino crasso. L'uso del farmaco NovoSeven, un fattore VIIa della coagulazione del sangue ricombinante, ha permesso di arrestare l'emorragia e si è verificata la successiva guarigione. La trombomassa è stata somministrata ad alcuni pazienti con numeri critici, ma solo durante il sanguinamento, poiché la durata della vita delle piastrine è limitata.

I valori dei livelli sierici di urea e creatinina nel periodo acuto della malattia superavano significativamente gli indicatori dell'età di controllo (in media 1,5-2 volte o più). La gravità della SEU è determinata dalla profondità del danno renale; di conseguenza, le condizioni e l’esito del paziente dipendono dalla diminuzione della funzionalità renale. Come è noto, la durata dell'anuria determina la prognosi: più a lungo dura, meno è probabile che ripristini la funzione renale e più spesso si osserva una transizione verso l'insufficienza renale cronica. Se la funzione di secrezione dell'acqua dei reni viene preservata (la cosiddetta insufficienza renale acuta non oligurica), anche con livelli elevati di urea, la prognosi è generalmente favorevole. Lo stadio oligoanurico della SEU non è caratterizzato da edema dovuto alla perdita di liquidi nelle feci e nel sudore. La proteinuria si è verificata nel 38% e la microematuria nel 70% dei pazienti.

Opzioni di terapia sostitutiva renale

Lo scambio plasmatico è il primo livello di terapia; è stato eseguito in tutti i 25 pazienti in un volume di 1,5-2 volumi di plasma circolante. Questa correzione dei fattori plasmatici è stata effettuata quotidianamente nel periodo acuto e successivamente secondo necessità. Il periodo acuto della SEU è proceduto in modo diverso in tutti i bambini: tossicosi, eruzioni trombocitopeniche e trombosi del catetere sono state generalmente osservate entro 2-5 giorni. Se la diuresi non veniva ripristinata durante questo periodo, al paziente veniva somministrato un catetere peritoneale e veniva eseguita la dialisi peritoneale per 2-6 settimane.

La dialisi peritoneale è stata eseguita in sei pazienti (quattro in combinazione con emodialisi e due con emodiafiltrazione). Ci sono pazienti senza grave tossicosi e gravi disturbi elettrolitici che possono sottoporsi solo a dialisi peritoneale e migliorano. La dialisi peritoneale è una terapia sostitutiva delicata in cui il liquido viene scambiato lentamente attraverso il peritoneo; può essere utilizzata per un lungo periodo fino al ripristino della funzionalità renale.

Dal 1991 al 2003, la plasmaferesi in combinazione con l'emodialisi è stata effettuata in 14 pazienti (56%). Dal 2008, per stabilizzare l'omeostasi in ospedale, viene effettuata l'emodiafiltrazione in combinazione con la dialisi peritoneale (utilizzata nel trattamento di tre pazienti). Il principio dell'emodiafiltrazione è la sostituzione del liquido interstiziale con soluzioni speciali che corrispondono completamente, ad eccezione delle proteine, alla composizione del plasma. Durante l'emodiafiltrazione, lo scambio del plasma viene effettuato tramite hardware. Si tratta di una procedura che dura più ore, a volte dura un giorno, mentre il liquido dializzato viene somministrato ad una velocità di 70 ml/min. Questo metodo di terapia è più efficace per la sindrome SIRS. L'emodialisi è indicata per i pazienti con alterata funzionalità renale di escrezione di azoto e acqua senza sintomi di infiammazione, riduce il livello di azotemia, normalizza l'omeostasi in 3-4 ore, il flusso della soluzione di dialisato attraverso il filtro è di 500 ml/min.

Nella nostra osservazione, oligo/anuria era assente in tre pazienti, e nel periodo acuto della malattia prevalevano i sintomi dell'emolisi in tre pazienti, oligo/anuria persisteva fino a tre giorni, in 8 bambini fino a 8 giorni, in 8 bambini; sei per un massimo di 15 giorni e in due per un massimo di 20 o più. Pertanto, in un paziente con una durata dello stadio oligurico di insufficienza renale acuta di 28 giorni, che ha ricevuto una terapia sostitutiva renale, la funzione renale è stata completamente ripristinata. Un altro paziente ha sviluppato insufficienza renale cronica dopo 42 giorni di terapia sostitutiva renale.

Pertanto, con un trattamento moderno e adeguato della SEU nei bambini, insorta dopo un’infezione intestinale acuta, l’esito in 18 (72%) casi è stato il recupero, in un caso (4%) il passaggio all’insufficienza renale cronica, in 6 (24% ) morte dei pazienti. I segni prognosticamente sfavorevoli includono:

• anuria prolungata;
• disturbi del sistema nervoso centrale;
• sviluppo acuto di emolisi massiccia dei globuli rossi;
• iperleucocitosi;
• iperkaliemia;
• emocolite, paresi intestinale irrisolta.

Letteratura

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E. I. Krasnova, Dottore in Scienze Mediche, prof
S.A. Loskutova, Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato
OV Gainz

NSMU, MUZ Ospedale clinico della città pediatrica n. 3, Novosibirsk