Lombalgia, a quale esame sottoporsi. Diagnosi delle malattie della colonna vertebrale: principali tipi di studi

Voznesenskaja T.G.

Il successo della diagnosi dipende principalmente da un'analisi clinica approfondita e competente delle manifestazioni del dolore. Un'anamnesi dettagliata, tenendo conto di tutti i reclami esistenti, un esame dettagliato del paziente utilizzando speciali tecniche e metodi diagnostici aiutano a identificare la causa principale del mal di schiena e prescrivere una terapia appropriata, su base patogenetica.

Quando raccogli l'anamnesi, dovresti concentrarti su una serie di fatti significativi che sono particolarmente significativi per il mal di schiena. Il dato anamnestico più importante è l’età del paziente. Pertanto, la prima comparsa di mal di schiena in età avanzata, soprattutto negli uomini, richiede l'esclusione del cancro e nelle donne - osteoporosi e coxartrosi. È molto importante scoprire la durata dell'attuale sindrome del dolore e la presenza di episodi di dolore anche a breve termine e minori nel corso della vita. Anche il fatto della localizzazione del dolore è importante - se sono sempre stati osservati nella stessa area o "migrati" dal collo alla parte bassa della schiena, e il loro carattere è cambiato da una sindrome del dolore chiaramente definita a sensazioni vaghe, poco chiare, difficili da descrivere: pesantezza, dolori, ecc. .d.

L'analisi più significativa riguarda le condizioni in cui appare il dolore. Non sempre il paziente associa determinate condizioni alla comparsa del dolore, per questo è necessaria un'indagine mirata. L'insorgenza del dolore può seguire al sollevamento di carichi pesanti; dopo un'attività fisica insolita prolungata; quando si trova a lungo in posizione antifisiologica, il più delle volte associata ad attività professionali (minatori, autisti, dentisti, dattilografi, ecc.); dopo un turno fallito, un lancio o dopo il sonno. Il dolore può iniziare dopo l'ipotermia generale o locale, durante o immediatamente dopo malattia infettiva: influenza, mal di gola, infezioni respiratorie acute - e, infine, in risposta ai cambiamenti climatici.

È obbligatorio informarsi sulle malattie somatiche croniche del sistema cardiovascolare, polmoni, tratto gastrointestinale, area genito-urinaria, malattie endocrine. È importante identificare la connessione tra mal di schiena e esacerbazioni di malattie organi viscerali. Molto importante è l'informazione sul ruolo dei fattori mentali, a cui, di regola, sfortunatamente, né il medico né il paziente prestano attenzione. Il dolore può comparire dopo un disagio emotivo, in un contesto di ansia, paura, panico o umore depresso. Il ruolo del fattore mentale è molto ampio nell'origine della sindrome del dolore di qualsiasi localizzazione e nosologia, ma anche una chiara connessione tra il dolore e lo stato della psiche non ci consente di considerarlo immediatamente esclusivamente psicogeno. Pertanto, un fattore mentale può essere alla base dell'insorgenza o dell'esacerbazione del dolore vertebrogenico puramente organico nell'osteocondrosi spinale. Si verifica nel 10% degli uomini e nel 25% delle donne ed è al secondo posto tra i "provocatori" dell'esacerbazione delle manifestazioni cliniche dell'osteocondrosi spinale, dopo il fattore microtrauma. Molto spesso, un fattore mentale è alla base degli spasmi muscolari come parte della sindrome del dolore miofasciale o di altre sindromi muscoloscheletriche. Va sottolineato in particolare che molto raramente il mal di schiena può essere di natura “puramente” psicogena.

Per identificarlo dovrebbe essere condotto un sondaggio approfondito precedenti infortuni. In questo contesto tutti gli infortuni, anche quelli subiti durante l’infanzia, sono importanti per il medico. Ruolo significativo per il mal di schiena conseguenze a lungo termine infortuni, i cosiddetti infortuni ritardati. Il paziente di solito ricorda solo le lesioni che hanno avuto conseguenze gravi. Tutte le lesioni sono importanti per il medico, non importa quanto lievi possano essere dal punto di vista del paziente. Lussazioni e fratture degli arti portano sempre ad un cambiamento dello stereotipo motorio, che permane nel paziente per molto tempo, se non per sempre. È importante indicare lividi non solo sulla schiena e sul coccige, ma anche sui glutei, sulle gambe, sulle braccia e sulla testa. Le lesioni e le loro conseguenze sono le più importanti fattori eziologici formazione di mal di schiena. A volte la conoscenza di attività professionale il paziente e i suoi sport preferiti. Numerose professioni e sport sono associati ad un aumento del rischio di infortuni (caricatori e minatori, giocatori di hockey e pugili, ecc.).

La specificità dell'indagine sulle donne è la possibile individuazione della connessione tra mal di schiena e stato ormonale: si sono verificati dolori alla parte bassa della schiena durante il periodo di formazione? ciclo mestruale se esiste la sindrome del dolore premestruale, se il periodo di ovulazione è accompagnato da dolore, se è stato osservato dolore alla schiena durante la gravidanza, il parto e il periodo postpartum. Se il dolore si intensifica o compare durante la menopausa o la menopausa, è necessario escludere l'osteoporosi correlata all'età e causata dagli ormoni.

La conoscenza delle condizioni per l'insorgenza e l'esacerbazione della malattia, nonché delle condizioni di vita e delle attività professionali, è la prima e obbligatoria fase nell'analisi del mal di schiena. Altrettanto importante è la valutazione della sindrome dolorosa principale, il mal di schiena stesso. Il mal di schiena viene solitamente classificato tenendo conto della localizzazione della sindrome dolorosa principale e della natura dell'irradiazione del dolore. Il dolore al collo si chiama cervicalgia; in presenza di irradiazione al braccio o alla testa si usano rispettivamente i termini cervicobrachialgia e cervicocranialgia. Dolore regione toracica il mal di schiena viene solitamente definito toracalgia o dorsalgia. Dolore alla parte bassa della schiena - lombalgia, con irradiazione alla gamba - sciatica lombare. Il termine lombalgia viene utilizzato per indicare un dolore acuto e brusco nella parte bassa della schiena, la cosiddetta “lombalgia”. Ultimamente V pratica clinica Per designare qualsiasi dolore alla schiena che non si irradia all'arto, è ampiamente utilizzato il termine dorsalgia.

Va sottolineato che questi termini denotano solo sindrome dolorosa e non costituiscono una diagnosi indipendente, poiché possono manifestarsi in forme nosologiche molto diverse.

Non è importante solo la localizzazione del dolore, ma anche la sua chiara delineazione o “sfocatura”; persistenza della localizzazione del dolore o migrazione delle sensazioni del dolore. Ciò che conta è la natura dell'irradiazione del dolore, il collegamento tra l'aumento del dolore o la comparsa dell'irradiazione durante i movimenti della colonna vertebrale o degli arti, la comparsa durante il sonno o la veglia, il collegamento con la camminata prolungata, in piedi o seduti. È molto importante analizzare le posizioni del corpo in cui il dolore viene ridotto o, al contrario, intensificato.

La natura del dolore è soggetta ad analisi separata: acuto, lacerante, lancinante, cioè il cosiddetto radicolare o, al contrario, profondo, dolorante, opaco, diffuso, che è più tipico del dolore muscolare.

L’asimmetria del dolore è un fattore abbastanza importante. Il dolore vertebrogenico, soprattutto associato al danno alle radici, è prevalentemente asimmetrico. Anche le tipiche sindromi dolorose miofasciali sono più spesso asimmetriche. In caso di dolore bilaterale, dovrebbe essere identificato il lato predominante della sindrome dolorosa. Come hanno dimostrato studi condotti nel nostro laboratorio, esiste una più stretta connessione tra dolore e disturbi emotivo-affettivi con radicolopatie del cuore sinistro e muscolo-tonico sindromi dolorose che con quelli destrimani. Anche il ruolo dei fattori di stress nell'insorgenza o nella recidiva del mal di schiena è più significativo nel lato sinistro manifestazioni dolorose, soprattutto nelle donne (Chubar A.V., 1983; Romanenko I.V., 1996).

Si consiglia di iniziare l'esame di un paziente con mal di schiena identificando possibili anomalie dello sviluppo, asimmetrie corporee, caratteristiche posturali, schemi di deambulazione, gravità delle curve fisiologiche della colonna vertebrale - lordosi cervicale e lombare, cifosi toracica e presenza di scoliosi.

Tra le anomalie dello sviluppo, le più significative per la comparsa di sindromi dolorose sono la gamba accorciata, i piedi piatti, il piede greco (il secondo dito è più lungo del primo), il collo corto, le spalle corte (il gomito del braccio piegato e premuto il più vicino possibile al corpo non raggiunga la cresta iliaca). Dovresti anche prestare attenzione ai livelli della posizione dei cingoli scapolari, alla simmetria delle scapole, alle linee delle fosse poplitee, alle pieghe glutee, alla corrispondenza della posizione delle spine e delle creste posteriori e anteriori ossa iliache, la forma di un rombo di Michaelis. Ciò consente di individuare anche piccole asimmetrie corporee, che però di solito svolgono un ruolo importante nell'origine del mal di schiena. Durante l'esame, è necessario prestare attenzione alla posizione processi spinosi. La sporgenza o la retrazione dei processi spinosi senza modificare la dimensione dello spazio tra loro indica lo spostamento delle vertebre nella direzione antero-posteriore (IvanichevEya., 1997).

Può essere piuttosto difficile identificare l’accorciamento delle gambe, che potrebbe essere la causa principale della scoliosi. All'esame obiettivo, la scoliosi è convessa verso la gamba corta. L'imbottitura sotto il tallone di una gamba accorciata riduce chiaramente l'entità della scoliosi fino a farla scomparire completamente. La misurazione della lunghezza delle gambe è possibile sia in piedi che da sdraiati; si misura dal trocantere al tallone o dalla spina antero-superiore del bacino al malleolo mediale.

Dopo tale esame, vengono controllati la possibilità e il volume dei movimenti attivi e passivi nella colonna vertebrale: flessione, estensione, flessione laterale, rotazione nella colonna cervicale e lombare, nonché movimenti in tutti grandi articolazioni, in particolare spalla, anca, ginocchio e caviglia. Allo stesso tempo, viene prestata attenzione non solo alla gamma di movimenti, ma anche all'aspetto del dolore, alla sua localizzazione, irradiazione e carattere. La linea dei processi spinosi, i siti di proiezione delle articolazioni costovertebrali e lo stato delle articolazioni sacroiliache vengono esaminati mediante palpazione. Un posto importante nella diagnosi di screening dei blocchi nelle articolazioni dei segmenti motori vertebrali è dato alla palpazione spinta, proposta da J. Cyriax, che consente di valutare il grado di elasticità delle articolazioni (gioco articolare). Lo studio viene effettuato con il paziente sdraiato a pancia in giù, con il secondo e il terzo dito mano destra, situato su entrambi i lati dei processi spinosi, mentre il bordo del palmo della mano sinistra aumenta la pressione delle dita. Gli shock ritmici in direzione ventrale consentono di valutare il grado di riserva funzionale delle articolazioni vertebrali.

Quindi, mediante palpazione, vengono esaminati non solo i muscoli della zona dolorante, ma anche tutti i muscoli della schiena e degli arti. La tensione muscolare dolorosa, le corde muscolari e la presenza di aree di ispessimento muscolare ancora più doloroso nei muscoli spasmati si verificano quasi sempre con il mal di schiena, di quasi ogni nosologia. Quando si esaminano i muscoli, viene utilizzata la palpazione con pizzicotto, quando il bordo del muscolo viene afferrato e fatto rotolare tra le dita, o la palpazione scorrevole, in cui le dita del medico scivolano lungo la fibra muscolare, premendola contro l'osso.

L'ispessimento muscolare doloroso o l'ipertono muscolare locale possono essere di varia entità e consistenza (Ivanichev G.A., 1990, 1997). Le loro dimensioni vanno dal volume di un nocciolo di ciliegia a due scatole di fiammiferi collegate, quest'ultima tipica dei muscoli grandi. Noduli muscolari dolorosi si trovano all'interno del muscolo spasmato e teso e possono raggiungere la densità dell'osso. Quando si identificano noduli muscolari dolorosi, è importante indicare non solo la dimensione, la densità, la mobilità, la localizzazione, ma anche il grado di dolore alla palpazione. Spesso nella zona si formano noduli muscolari dolorosi punti trigger(TT). Quando viene identificato un fattore scatenante, viene indicata la sua localizzazione, la presenza o l'assenza del sintomo del "salto", e viene descritta in dettaglio la zona del dolore riflesso, cioè le aree lontane dalla sede del TT, in cui il dolore è provocato da premendo il grilletto. Ad esempio, i TT attivi che compaiono nei muscoli cintura scapolare hanno aree molto specifiche di dolore riferito. Pertanto, se i muscoli trapezi sono danneggiati, non solo i parte in alto schiena, ma anche metà della testa sul lato del muscolo interessato. Con i trigger nei muscoli sternocleidomastoidei, il dolore può riflettersi nella zona degli occhi, nell'orecchio interno e farsi sentire nella profondità della faringe. Quando sono colpiti i muscoli scaleni il dolore si irradia al quadrante anteriore Petto, articolazione della spalla, cingolo scapolare, spalla, nella zona sopra e interscapolare. Il TP attivo localizzato nei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio, soprattutto nei suoi fasci superiori, può indurre la comparsa di TP secondario nei muscoli masseteri e temporali, che contribuiscono alla formazione di mal di testa e dolore nell'area facciale.

Segue il consueto esame neurologico obbligatorio. Il mal di schiena può essere il primo segno di una condizione grave malattie neurologiche: tumori extramidollari, epiduriti, siringomielia, ecc., che hanno sintomi neurologici corrispondenti. Ci concentreremo solo sui sintomi caratteristici delle lesioni radicolari.

La radicolopatia è caratterizzata da un dolore specifico, lancinante, abbastanza intenso con diffusione distale lungo la radice interessata (dita delle mani o dei piedi). Il dolore si intensifica quando si tossisce, si starnutisce, si sforza, quando si muove la colonna vertebrale, durante il sonno ed è solitamente accompagnato da sensazioni spontanee di intorpidimento, formicolio e bruciore. La parestesia è solitamente più pronunciata nelle parti distali delle estremità e il dolore nelle parti prossimali. La parestesia è combinata con una diminuzione della sensibilità della pelle nell'area della sua innervazione da parte della radice interessata. L'ipoestesia è classificata come sintomo di prolasso, insieme alla perdita di riflessi, debolezza muscolare e ipo- o atrofia. I sintomi del prolasso corrispondono strettamente alla zona di innervazione della radice colpita. È bene sottolineare che la presenza di dolore isolato, anche strettamente nell'area di una sola radice, non è sufficiente per fare diagnosi di radicolopatia. Un medico ha il diritto di diagnosticare la radicolopatia solo se sono presenti sintomi di prolasso. A volte, nella fase iniziale acuta della radicolopatia, i sintomi del prolasso possono essere ancora assenti. Solo in questi casi la caratteristica diffusione del dolore alle dita delle mani e dei piedi, insieme ai veri sintomi di tensione, consente, anche in assenza di sintomi chiari perdita, sospetta radicolopatia.

L'essenza dei sintomi di tensione è stata sottoposta l'anno scorso significativa rivalutazione (Levit K. et al., 1993; Popelyansky Ya.Yu., 1989; Ivanichev G.A., 1990, 1997). La corretta interpretazione dei sintomi di tensione è molto importante, poiché possono essere suddivisi in veri e pseudosintomi. Possiamo parlare dei sintomi della tensione a livello cervicale solo in modo condizionale. Ad esempio, con la radicolopatia a livello cervicale, girare e inclinare la testa verso la radice interessata è accompagnato da un forte dolore dovuto al restringimento dei fori intervertebrali e all'aumento della microtraumatizzazione delle radici. In questo caso, il dolore è di natura intensamente lancinante e si diffonde dal collo lungo il braccio fino alle dita. Se il dolore si intensifica sul lato colpito inclinando la testa nella direzione opposta al dolore, ciò non indica un danno radicolare, ma una sofferenza muscolare. In questo caso i muscoli spasmati (scaleno, sternocleidomastoideo, trapezio) reagiscono allo stretching con un dolore piuttosto intenso.

Il sintomo più significativo della tensione con arti inferiori quando si determinano le lesioni radicolari, viene utilizzato il sintomo di Lasegue. Tuttavia, lo pseudosintomo di Lasègue dovrebbe essere prima escluso. Se, con il paziente sdraiato sulla schiena mentre solleva la gamba, si raddrizza articolazione del ginocchio, il dolore si manifesta solo localmente nella parte bassa della schiena, o nella coscia, o sotto il ginocchio, o nella parte inferiore della gamba - questo indica la presenza di uno pseudo-sintomo di Lasègue ed è associato allo stiramento dei muscoli spasmodici: paravertebrali o ischiocrurali (muscoli posteriori della coscia , tricipiti stinchi). Un vero sintomo di Lasègue è caratterizzato dalla comparsa di un dolore intenso nella parte bassa della schiena con irradiazione del dolore lungo la radice interessata, fino al piede. Dolore quando vero sintomo Lasegue non è associata alla tensione della radice stessa, ma è causata da un aumento della sua microtraumatizzazione durante il cambio lordosi lombare alla cifosi, che si verifica quando si solleva la gamba. Quando si descrive il sintomo di Lasegue, è importante notare l'angolo di elevazione della gamba in cui si verifica il dolore, descrivere accuratamente la natura del dolore e assicurarsi di indicarne la posizione.

Dati metodi aggiuntivi gli studi aiutano a verificare la natura della lesione. Test clinici sangue e urine sono necessari, soprattutto se si sospettano processi infettivi o neoplastici. Potrebbe essere necessario e ecografia organi interni o radiografia.

Gli studi radiografici della parte corrispondente della colonna vertebrale in proiezioni dirette e laterali dovrebbero essere integrati con radiografie funzionali; fotografie in stati di estrema flessione o estrema estensione. La radiografia può rivelare la levigatezza delle curve fisiologiche, il grado di scoliosi, la diminuzione dell'altezza dei dischi, la presenza di spondilolistesi, osteofiti, alterazioni delle articolazioni intervertebrali e noncovertebrali, larghezza canale vertebrale, fratture vertebrali, osteoartrite, osteoporosi, anomalie dello sviluppo (costole aggiuntive, sacralizzazione e lombarizzazione, non fusione degli archi vertebrali, ecc.), Presenza di ernie di Schmorl - ernie intraspongiosali nei corpi delle vertebre adiacenti, molto spesso quelle superiori. Le ernie di Schmorl indicano la gravità dei cambiamenti degenerativi-distrofici nella colonna vertebrale, ma, di regola, non manifestano alcun sintomo clinico. Su una radiografia regolare, non sono visibili ernie del disco posteriore e posterolaterale, che possono comprimere la radice o sporgere nel lume del canale spinale, comprimendo il midollo spinale. La loro verifica richiede altri metodi diagnostici.

La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) sono i metodi di ricerca moderni non invasivi più preziosi che forniscono informazioni complete sulla condizione del canale spinale, midollo spinale e tutte le strutture del segmento di movimento vertebrale. Verificano le ernie del disco, la loro dimensione e direzione. La RM visualizza meglio il midollo spinale, il disco intervertebrale e l'apparato legamentoso, mentre la TC fornisce più informazioni per visualizzare le strutture ossee. Pertanto, utilizzando questi metodi, è possibile una valutazione dettagliata della parte interessata della colonna vertebrale e del midollo spinale.

Se necessario, viene eseguita la mielografia, soprattutto se si sospetta un processo tumorale o un'ernia disco intervertebrale quando si pone la questione dell'intervento chirurgico.

In alcuni casi, è possibile la diagnosi differenziale ricerca necessaria liquido cerebrospinale. Aiuta anche a fare una diagnosi uno studio elettromiografico che confermi il danno alla radice, alla porzione prossimale o distale del nervo corrispondente. Uno studio elettromiografico con determinazione della velocità di conduzione nervosa è particolarmente importante per escludere neuropatie ischemiche da compressione o, in altre parole, sindromi del tunnel.

I dati provenienti da ulteriori metodi di ricerca svolgono un ruolo importante nella formulazione della diagnosi. Tuttavia, il primo posto nella diagnosi appartiene di diritto ai sintomi clinici. Sottovalutazione delle manifestazioni cliniche e sovrastima Metodi a raggi X ricerca - motivo comune sovradiagnosi di osteocondrosi spinale. La presenza di segni di osteocondrosi spinale sulle radiografie dopo i 25-30 anni di età è quasi obbligata, ma ciò non significa che il dolore del paziente sia in tutti i casi associato ai reperti radiologici. Ciò è confermato anche dal fatto che alterazioni radiografiche sono stabili e i sintomi clinici sono spesso caratterizzati da un decorso remittente. Una revisione dei dati della letteratura e dei risultati della propria ricerca ha consentito a O.A Chernenko et al. (1995, 1996) sono giunti alla conclusione che le ernie discogeniche rilevate dalla MRI in molti casi rimangono clinicamente insignificanti e hanno rilevanti significato clinico solo quando viene rilevata una compressione radicolare.

Pertanto, solo il confronto delle manifestazioni cliniche con i risultati di metodi diagnostici speciali e la loro corrispondenza logica tra loro contribuisce a formulare la diagnosi corretta.

• TAC.

• Risonanza magnetica.

• Densitometria.

• Scansione di radioisotopi.

• Analisi generale sangue.

Tomografia computerizzata (CT) - un metodo di esame più informativo, sebbene vengano utilizzate le stesse radiografie. La TAC rivela ernie del disco e lesioni spinali. Ma non è in grado di rilevare alcuni tumori spinali. Inoltre, l'esame è associato ad una grande dose di radiazioni.

Risonanza magnetica (MRI) è un metodo diagnostico ancora più accurato che riflette la condizione dei dischi intervertebrali, del midollo spinale e delle radici nervose. Ma un'ernia del disco rilevata con una risonanza magnetica non esclude una visita medica e altro procedure diagnostiche. Sfortunatamente, l'aspetto di questo metodo unico gli esami portarono ad un aumento del numero di pazienti operati invano.

Densitometria utilizzato per stimare la densità tessuto osseo e al massimo la diagnosi di osteoporosi fasi iniziali quando le radiografie convenzionali non mostrano alcun cambiamento. Inoltre, la densitometria consente di monitorare l'efficacia del trattamento dell'osteoporosi. Nei pazienti anziani si consiglia di effettuare l'esame una volta all'anno.

Scansione di radioisotopi utilizzato per rilevare i tumori spinali. Per fare ciò, una sostanza radioattiva viene iniettata per via endovenosa nel sangue. Dopo un po ', lo scanner rileva l'accumulo di questa sostanza in alcuni punti processo oncologico.

Analisi del sangue generale non mostra alcun cambiamento specifico nel mal di schiena. Ma un aumento della VES e della leucocitosi ti fa pensare di più agli altri malattie pericolose rispetto all'osteocondrosi.

Il successo della diagnosi del mal di schiena dipende da un'analisi competente dei disturbi, da un'accurata raccolta dell'anamnesi e da una dettagliata analisi clinica esame neurologico paziente.

I dati provenienti da ulteriori metodi di esame svolgono un ruolo importante nella diagnosi, ma il primo posto spetta ai sintomi clinici.

La sottostima delle manifestazioni cliniche e la sovrastima dei metodi di esame strumentale sono una causa comune di sovradiagnosi dell'osteocondrosi spinale.

La maggior parte delle patologie spinali occupa una posizione di primo piano tra le altre patologie. Molte persone non prestano attenzione ai sintomi di una malattia spinale incipiente, che può portare a conseguenze serie. È importante esaminare tempestivamente la colonna vertebrale per possibili patologie.

Se una persona lamenta dolore vari dipartimenti colonna vertebrale, allora questo è un percorso diretto verso l'esame. Se avverti frequenti mal di testa, intorpidimento degli arti e sensazione di debolezza, dovresti consultare un medico. Questi sintomi sono molto comuni in combinazione con il mal di schiena, il che rende possibile sospettare qualsiasi patologia della colonna vertebrale.

Inoltre, l'esame della colonna vertebrale dovrebbe essere effettuato in caso di lesioni, processi infiammatori, alterazioni necrotiche e processi degenerativi.

Il medico può prescrivere metodi strumentali se si sospetta un tumore, una violazione dell'integrità delle vertebre o un cambiamento nella curvatura della colonna vertebrale.Se si sospetta, viene eseguito anche un esame della colonna vertebrale anomalie congenite nella struttura della colonna vertebrale.

È necessaria la preparazione?

Per sostenere l'esame non è richiesta alcuna preparazione specifica. Tuttavia, se o viene prescritto, è necessario seguire alcune raccomandazioni per la preparazione all'esame. Non ci sono restrizioni sull'assunzione di cibo, ma è consigliabile astenersi dal mangiare diverse ore prima della risonanza magnetica. Ciò va tenuto in particolare considerazione se la diagnosi verrà effettuata con un mezzo di contrasto.

Per ottenere risultati affidabiliÈ necessario rimuovere tutti gli oggetti contenenti metallo.

Va ricordato che la preparazione all'esame dipende da quale parte della colonna vertebrale viene esaminata. Se viene effettuato uno studio sulla regione lombare, è necessario escludere dalla dieta alimenti che aumentano la formazione di gas. Alcuni giorni prima dell'esame si consiglia di assumere Espumisan.

L'esame deve essere effettuato a stomaco vuoto. Se necessario, viene somministrato un clistere. Se una donna è incinta, dovrebbe assolutamente avvisare il medico prima del test.

Metodi diagnostici per l'esame della colonna vertebrale

Per una diagnosi corretta e accurata, è necessario sottoporsi ad un esame completo della colonna vertebrale. Consiste nell'esame del paziente, nella palpazione e vengono inoltre prescritti metodi strumentali.

Si dovrebbe notare che test di laboratorio non hanno valore per fare una diagnosi, ma permettono solo di esaminare lo stato del corpo nel suo insieme.

I seguenti metodi strumentali vengono utilizzati per identificare le patologie spinali:

1. . È uno dei metodi principali per esaminare la colonna vertebrale. Grazie a questo metodoè possibile determinare anche le deformità delle vertebre, le loro dimensioni stato generale. Esistono radiografie funzionali, ad es. lo studio viene effettuato con il massimo movimento della colonna vertebrale. Il paziente esegue l'estensione e la flessione, oltre a piegare il corpo. Utilizzando questo tipo di radiografia, viene determinata la funzionalità della colonna vertebrale.
2. Tomografia a raggi X
3. . Risonanza magnetica e TAC aiutare a esaminare la colonna vertebrale, le vertebre, i dischi intervertebrali e il canale intervertebrale. Questi metodi consentono di identificare patologie su fase iniziale sviluppo e prevenire possibili complicazioni.
4. . Esame a raggi X della colonna vertebrale, che viene utilizzato molto spesso agente di contrasto, per ottenere risultati più attendibili.
5. Mielografia - metodo strumentale, in cui viene esaminato lo spazio subaracnoideo
6. L'epidurografia è prescritta se è necessario esaminare l'area tra il periostio delle vertebre e la membrana del midollo spinale. In quest'area viene iniettato un mezzo di contrasto e vengono scattate le foto.
7. Ecospondilografia. Pè un esame ecografico della colonna vertebrale. Permette di rilevare patologie nel canale spinale.

Come comprendere tutte le cause del mal di schiena e darle al paziente raccomandazioni informate? I seguenti aiuti nella diagnosi del mal di schiena: anamnesi; identificazione motivi seri, causando dolore indietro; identificazione della radicolopatia; determinare il rischio di dolore e disabilità a lungo termine.

Per fare ciò, i pazienti con problemi alla schiena dovrebbero porre le seguenti domande:

• Raccontaci dei tuoi problemi nella parte bassa della schiena (parte bassa della schiena).
• Quali sono i tuoi sintomi?
• Hai avvertito debolezza, intorpidimento o dolore acuto e improvviso?
• Il dolore/intorpidimento si irradia da qualche parte?
• Hai notato cambiamenti nel tuo comportamento intestinale e nella minzione?
• In che modo i problemi alla schiena influiscono sul tuo lavoro/scuola/famiglia?
• In che modo i tuoi problemi alla schiena influenzano le tue attività di svago/intrattenimento?
• Com'è la tua vita in generale?
• Hai qualche problema al lavoro o a casa?
• Raccontaci cosa sai sui problemi alla schiena; Hai già sofferto di mal di schiena, hai un parente o un amico con problemi alla schiena?
• Quali preoccupazioni hai riguardo a questo problema?
• Quali esami prevedete che vengano eseguiti?
• Che cure ti aspetti?
• Quali cambiamenti puoi apportare al lavoro/a casa/a scuola per ridurre al minimo il tuo disagio temporaneo?

Inoltre, è necessario prestare attenzione ai seguenti segnali:

1. Età. Più il paziente è anziano, più più probabilmente ha il massimo sviluppo malattie frequenti colonna vertebrale: osteocondrosi e osteoartrosi. Non dobbiamo però dimenticare che insieme a queste malattie “legate all’età”, negli anziani aumenta il rischio di neoplasie maligne. Per i pazienti giovani, la causa più comune di mal di schiena sono i piccoli infortuni durante l'attività sportiva. La causa più comune delle malattie della colonna vertebrale è la spondiloartropatia. Oltre al mal di schiena, questi pazienti presentano necessariamente altre manifestazioni della malattia (psoriasi, uveite, uretrite, diarrea, ecc.). Nei bambini sotto i 10 anni, quando si verifica lombalgia, malattie renali e malattie organiche colonna vertebrale (tumore, osteomielite, tubercolosi).
2. Relazione tra dolore e trauma precedente attività fisica. Tale connessione è presente con lo sviluppo di lesioni o manifestazioni di osteocondrosi.
3. Lato dolore. Il dolore unilaterale è caratteristico dell'osteocondrosi, il dolore bilaterale è caratteristico dell'osteocondropatia.
4. Natura del dolore. Apparizione improvvisa dolore intenso, che non diminuisce con l'assunzione di analgesici tradizionali ed è accompagnato da collasso, paresi con diminuzione della sensibilità, indica la presenza di un aneurisma rotto aorta addominale o emorragia nel tessuto retroperitoneale: le situazioni richiedono cure mediche di emergenza.
5. Cambiamenti nel dolore con il movimento, a riposo, in diverse posizioni. Con l'osteocondrosi, il dolore si intensifica con i movimenti e in posizione seduta, e scompare in posizione sdraiata. La spondiloartropatia è caratterizzata da una relazione direttamente opposta a attività motoria: Il dolore si intensifica a riposo e scompare con il movimento.
6. Ritmo circadiano del dolore. La maggior parte delle malattie della colonna vertebrale hanno un ritmo quotidiano di dolore. L'eccezione è neoplasie maligne, osteomielite e tubercolosi spinale, quando il dolore è costante durante il giorno.

Test per terminazioni nervose schiacciate regione lombare

Esame fisico- esame generale, esame della schiena: test per identificare una terminazione nervosa pizzicata; test sensoriali (dolore, intorpidimento) e test motori.

Vorrei sottolineare che le cause del mal di schiena possono essere molto diverse; il mal di schiena spesso serve da segnale malattie gravi organi interni, quindi, quando dolore acuto nella schiena, l'automedicazione dovrebbe essere evitata e devono essere eseguiti numerosi studi per stabilire la diagnosi corretta.

Ulteriori test e diagnosi differenziale aiutano a formulare la diagnosi corretta.

Test per la compressione del nervo lombare

Test per diagnosticare il mal di schiena

Caratteristiche dell'intervista al paziente

È noto che il motivo più comune per visitare un medico ortopedico è il mal di schiena. Quando si raccoglie l'anamnesi, si dovrebbe prestare particolare attenzione a chiarire la struttura del dolore: la sua natura, cosa lo intensifica e cosa lo allevia e perché è sorto. È anche importante chiarire se sono presenti intestinali o Vescia. Per il dolore sezione inferiore il mal di schiena spesso si irradia lungo la gamba (sciatica): tale dolore può essere accompagnato sintomi radicolari(vedi sotto).

Esame di un paziente che lamenta mal di schiena

Il paziente può rimanere in pantaloni con bretelle - ciò non interferisce con l'esame e la palpazione della schiena, la determinazione temperatura cutanea e identificazione del dolore locale. Il medico valuta i seguenti movimenti: flessione(il paziente si piega in avanti e raggiunge con le dita la punta dei piedi con le articolazioni del ginocchio tese; in questo caso, dovresti prestare attenzione a quale parte di questo movimento avviene a causa della schiena e quale parte - a causa della flessione al livello fianchi: quando la schiena è piegata, ha un contorno dolcemente arrotondato), estensione(deviazione arcuata all'indietro della colonna vertebrale), flessione laterale(il paziente si inclina di lato e la mano si abbassa lungo la coscia corrispondente) e rotazione(i piedi sono fissi e le spalle eseguono movimenti circolari a turno in ciascuna direzione). I movimenti delle articolazioni costovertebrali vengono valutati dalla differenza di volume del torace al momento della massima inspirazione e della massima espirazione (normalmente 5 cm). Per valutare lo stato delle articolazioni sacroiliache, il medico posiziona le mani sulle creste delle ossa iliache (il paziente giace sulla schiena) e preme su di esse per muovere le ossa di queste articolazioni. Se qualcosa non va, allora in loro si verifica il dolore. Ricorda: quando il busto è completamente piegato in avanti, la linea che collega i punti situati 10 cm sopra e 5 cm sotto L1 dovrebbe allungarsi di almeno 5 cm. Se l'allungamento è inferiore, ciò indica in modo affidabile una limitazione della flessione. Successivamente si confronta la muscolatura di entrambe le gambe (è necessario misurare la circonferenza dei fianchi), si valutano la forza muscolare, la perdita di sensibilità e la gravità dei riflessi (il riflesso del ginocchio dipende principalmente da L4 e il riflesso di Achille da S1; quando si esamina il riflesso plantare, il piede dovrebbe cadere).

Sollevamento della gamba tesa

Se ti lamenti di sciatica, il medico dovrebbe chiedere al paziente di sdraiarsi sul divano e sollevare la gamba tesa (al massimo estesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio). In cui nervo sciatico si estende nella zona guasto meccanico C'è un dolore radicolare di natura lancinante caratteristica, che si irradia secondo il dermatomero e si intensifica con tosse e starnuti. È necessario notare l'angolo al quale la gamba tesa può essere sollevata prima che compaia il dolore. Se è inferiore a 45° si parla di sintomo di Lasègue positivo.

Altre parti del corpo che possono essere esaminate

Queste sono la fossa iliaca (che era particolarmente importante in un'epoca in cui l'ascesso tubercolare dello psoas era comune), l'addome, la pelvi, il retto e le grandi arterie. Va ricordato che i tumori della ghiandola mammaria, dei bronchi, dei reni, della tiroide e ghiandole della prostata. Pertanto, sono questi organi che dovrebbero essere esaminati.

Diagnosi laboratoristica e strumentale del mal di schiena

Prima di tutto, determinare il livello di emoglobina, VES (se è significativamente aumentato, si dovrebbe pensare alla possibilità di miepoma), attività nel siero del sangue fosfatasi alcalina(di norma, aumenta notevolmente nei tumori ossei e nella malattia di Paget) e nei livelli di calcio nel sangue. Produrre raggi X la schiena nelle proiezioni anteroposteriore, laterale e obliqua (bacino, colonna lombare). Quindi viene eseguita la mielografia e tomografia nucleare magnetica, capace di visualizzare la coda di un cavallo. In questo caso la sporgenza dovrebbe essere esclusa disco intervertebrale, tumore e stenosi del canale spinale. Nel liquido cerebrospinale ottenuto mediante mielografia è necessario determinare il contenuto proteico (è aumentato nel liquido cerebrospinale prelevato al di sotto del livello del tumore del midollo spinale). Il canale spinale è ben visualizzato con gli ultrasuoni e la TC (tomografia computerizzata). Una scansione del radioisotopo può identificare i “punti caldi” del tumore o dell’infezione da piogenici. L'elettromiografia (EMG) viene utilizzata per confermare l'interruzione dell'innervazione lungo i nervi lombari o sacrali.

La fase diagnostica successiva è finalizzata all'identificazione dei segni di compressione delle radici nervose (ernia del disco intervertebrale, stenosi canale vertebrale). Di fondamentale importanza è un esame neurologico approfondito (identificazione dei sintomi dei disturbi della sensibilità nei corrispondenti dermatomi, riflessi, ecc.). Ulteriori metodi di ricerca per il mal di schiena includono la radiografia, la TC e la risonanza magnetica.

• Manifestazioni radiografiche di cambiamenti degenerativi-distrofici nella regione lombosacrale:
  • ridurre l'altezza del disco;
  • sclerosi subcondrale;
  • formazione di osteofiti;
  • calcificazione del nucleo polposo o dell'anello fibroso;
  • artrosi delle faccette articolari;
  • asimmetria dei corpi vertebrali;
  • spostamenti vertebrali.
• Segni di alterazioni degenerative-distrofiche nella colonna lombosacrale secondo i dati TC:
  • protrusione, calcificazione del disco;
  • fenomeno del vuoto;
  • osteofiti anteriori, posteriori, laterali;
  • Stenosi centrale e laterale del canale spinale.
• Segni di cambiamenti degenerativi-distrofici nella colonna lombosacrale secondo la risonanza magnetica:
  • disco intervertebrale sporgente;
  • diminuzione dell'intensità del segnale dal disco intervertebrale;
  • ripiegamento dell'anello fibroso, variazione del segnale dalle piastre terminali;
  • fenomeno del vuoto;
  • calcificazione, stenosi del canale spinale.

Va sottolineato ancora una volta che esiste una connessione diretta tra la gravità cambiamenti degenerativi e la gravità della sindrome del dolore non esiste. Alcuni segni di alterazioni degenerative-distrofiche nella colonna lombosacrale (comprese le ernie) dischi intervertebrali) vengono rilevati in quasi tutti gli individui maturi, soprattutto anziani, compresi quelli che non hanno mai sofferto di mal di schiena. Di conseguenza, il rilevamento di cambiamenti radiografici, TC o MRI di per sé non può costituire la base per alcuna conclusione sull'eziologia della sindrome del dolore.

Qualsiasi dolore alla schiena (la parte posteriore del corpo dal collo all'osso sacro) non è da attribuire ad “osteocondrosi”, cioè ad una condizione che, quando Esame radiografico rilevato nella maggior parte delle persone di mezza età e negli anziani.

Quando si parla delle cause del mal di schiena, il termine “osteocondrosi” è del tutto inappropriato; processo naturale degenerazione (invecchiamento) delle strutture spinali e non è in alcun modo sinonimo di mal di schiena. La prevalenza di questo malinteso nel popolare, e talvolta anche nel letteratura medica, ha portato al fatto che l'“osteocondrosi” è diventata una delle diagnosi più comuni nei pazienti con mal di schiena. Tuttavia, è noto che la gravità delle manifestazioni radiologiche e cliniche dell'osteocondrosi spinale non è in alcun modo correlata alla localizzazione, natura, intensità e durata della sindrome del dolore, pertanto la loro presenza non deve determinare né tattiche terapeutiche né specialistiche. Inoltre, solo 1 su 10 pazienti con segni radiologici lesione degenerativa colonna vertebrale ci sono manifestazioni cliniche della malattia. Pertanto, è impossibile identificare ogni caso di sviluppo di un episodio di mal di schiena con i cambiamenti “degenerativi-distrofici” della colonna vertebrale più spesso presenti nel paziente, facendo la “solita” diagnosi di “esacerbazione dell’osteocondrosi” o semplicemente “osteocondrosi”.

Nella stragrande maggioranza dei casi, il mal di schiena può essere causato da cambiamenti nelle articolazioni e apparato legamentoso colonna vertebrale, nonché danni muscolari e malattie (dolore miofasciale, polimiosite, ecc.), meno spesso - patologia degli organi interni (angina pectoris, ulcera peptica stomaco, colecistite, endometriosi, proctite, ecc.) e, infine, mal di schiena psicogeno causato solo da disordini mentali.

Come le principali fonti di dolore locale in regione lombare I disturbi miogenici (cioè spasmo, microtraumatizzazione, ischemia dei muscoli paravertebrali), disfunzione delle faccette articolari (fino al 40% dei casi) e dolore discogenico vengono discussi nel 70-80% dei casi.

Per stabilire la causa del mal di schiena, è necessario un esame approfondito del paziente, che comprende il chiarimento dei reclami, la raccolta dell'anamnesi della vita e della malattia, l'esame somatico, neurologico e neuro-ortopedico. ulteriori ricerche.

Quando si raccolgono reclami e anamnesi, è necessario scoprirlo:
localizzazione e irradiazione del dolore;
dipendenza del dolore dalla posizione del corpo e dal movimento della colonna vertebrale;
lesioni e malattie pregresse (neoplasie maligne e altre);
condizione emotiva, motivi di simulazione o di aggravamento.

Va ricordato che la radiografia del rachide, tradizionalmente ampiamente utilizzata nei pazienti con mal di schiena, ha un valore diagnostico inferiore rispetto alla TC e alla RM, poiché non consente di ottenere informazioni attendibili circa la presenza e le dimensioni di un'ernia del disco intervertebrale, dimensione reale del canale spinale ed è inefficace per rilevazione tempestiva tumori della colonna vertebrale e dei tessuti molli.

! L'uso sistematico della radiografia in pazienti con mal di schiena aspecifico non è associato ad un aumento della qualità del trattamento e non influenza in modo significativo la tattica terapeutica e l'esito della malattia.

Lo scopo dell'esame radiologico (TC e RM) è principalmente quello di escludere ragioni specifiche sindrome dolorosa che richiede un trattamento appropriato. Tuttavia, l’uso diffuso e routinario dei metodi di esame tomografico nei pazienti con mal di schiena non porta ad un aumento dell’efficacia del trattamento, ma ne aumenta i costi processo di guarigione. Scoperto spesso cambiamenti strutturali le vertebre e i dischi intervertebrali, l'apparato articolare-legamentoso non sono correlati alla natura e all'intensità della sindrome del dolore e non possono spiegare i meccanismi della sua insorgenza.

L’esame tomografico è senza dubbio indicato per i pazienti in presenza di “red flag”, anche se vi sono indicazioni cliniche e/o anamnestiche di gravi malattie somatiche che possono portare a danni secondari alla colonna vertebrale, al midollo spinale, alle radici spinali e ai nervi spinali, e causare mal di schiena (malattie oncologiche, infiammatorie).

La maggior parte dei medici probabilmente preferirebbe eseguire una risonanza magnetica, ma una serie di patologie spinali possono essere diagnosticate in modo altrettanto efficace (e alcune in modo più efficace) con una TAC.

Elenchiamo l'atteso diagnosi cliniche E migliori pratiche visualizzazione per la loro valutazione:
spondiloartrosi- è meglio eseguire una TAC in aggiunta all'esame radiografico;
ernia disco: si ritiene che la RM sia migliore della TC nell'identificazione di una sospetta patologia del disco; Le ernie difficili da diagnosticare, le rotture dell'annulus e la disidratazione del disco vengono determinate meglio utilizzando la RM; La TC è considerata una modalità altamente sensibile per la diagnosi dell'ernia del disco sintomatica e può essere un'alternativa alla RM a causa del suo costo inferiore o della modalità di scelta per i pazienti con claustrofobia;
stenosi spinale- La RM e la TC sono equivalenti anche nel determinare la dimensione del canale spinale base anatomica stenosi spinale;
spondilolisi- La TC è più sensibile della RM; la maggior parte i difetti sono visibili sulle radiografie semplici, ma se è necessaria un'ulteriore visualizzazione, è meglio utilizzare la TC per identificare questa anomalia;
lesione metastatica della colonna vertebrale- La RM è più efficace della TC nel rilevare la sostituzione neoplastica midollo osseo(Tuttavia, la risonanza magnetica non sostituisce la scansione ossea con radionuclidi nella diagnosi della presenza e dell’entità delle metastasi ossee).

Se ci sono indicazioni adeguate, viene utilizzato per stabilire le cause del mal di schiena. scintigrafia con radioisotopi, che consente di identificare l'accumulo locale di radiofarmaci in aree di danno al tessuto osseo durante processo infiammatorio, metastasi. Per diagnosticare l’osteoporosi dovrebbero essere utilizzati la densitometria e altri metodi.

La necessità di escludere malattie somatiche che possono manifestarsi clinicamente come sindromi dolorose simili al mal di schiena può richiedere un esame approfondito del paziente insieme al chirurgo, al ginecologo o all'urologo.

Ricordare: un numero significativo di pazienti con mal di schiena soffre di ansia, disturbi depressivi, e quindi, effettuare esami irragionevoli non solo non contribuisce a fare una diagnosi corretta, ma, al contrario, convince il paziente di avere una malattia complessa e difficile da diagnosticare, esacerbando così i disturbi affettivi.