Tipi di fistole intestinali. Fistole intestinali: tipi, cause e metodi di trattamento

Le principali lamentele dei pazienti sono la secrezione di pus dalle aperture della fistola sulla pelle o con le feci durante la defecazione, l'irritazione e il prurito della pelle del perineo, la biancheria intima sporca e l'esacerbazione del dolore durante la chiusura temporanea della fistola. Dall'anamnesi è possibile determinare l'origine della fistola e la natura del suo trattamento.

Diagnosi delle fistole intestinali

All'esame, è possibile determinare la posizione e il numero delle aperture della fistola esterna, la natura dello scarico e le condizioni della pelle del perineo. L'esame rettale può determinare la posizione tratto della fistola e foro interno.

Il passaggio di una sonda a bottone permette di identificare una connessione con il lume intestinale e determinare la posizione della fistola rispetto allo sfintere. Se la fistola si trova 2 cm più in alto dell'ano, di regola la fistola è extrasfinterica. Per identificare la natura della fistola, viene utilizzata la rettoscopia. Se non è possibile identificare l'apertura interna, si inietta blu di metilene nella fistola e si giudica la posizione e la natura della fistola colorando il tampone precedentemente inserito nel retto.

I dati più accurati sono forniti dalla fistulografia dopo l'introduzione di iodolipolo o altra sostanza nel lume della fistola. agente di contrasto.

Cause delle fistole

Le fistole intestinali si formano a seguito di una violazione dell'integrità della parete intestinale con successivo rilascio del suo contenuto sulla superficie del corpo e in altri organi cavi.

Nelle persone con fistole intestinali tenui esterne (soprattutto alte), ciò porta a gravi disturbi nel corpo, causati da una serie di fattori:

1. perdita di contenuto intestinale;
2. problemi alimentari;
3. intossicazione del corpo dovuta alla presenza di un processo purulento-infiammatorio nei tessuti che circondano la fistola.

Il fattore principale nello sviluppo di cambiamenti fisiopatologici è la perdita del chimo intestinale con tutti i suoi ingredienti. Con fistole intestinali piccole alte possono essere rilasciati fino a 6-10 litri di succhi digestivi. Nei pazienti, la disidratazione, la perdita di proteine, enzimi, elettroliti (potassio, sodio, cloro, zinco, ferro, ecc.), La bile, i succhi gastrici e pancreatici progrediscono rapidamente. Di conseguenza, ciò porta alla disidratazione del corpo, principalmente a causa della presenza di liquidi nello spazio extracellulare, e ad un aumento del numero di ematocrito.

Una diminuzione del volume del fluido circolante e una successiva caduta pressione sistolica accompagnato da una diminuzione filtrazione glomerulare e diuresi. Per mantenerlo a un livello sufficiente, aumenta la produzione di aldosterone, sotto l'influenza del quale sodio e cloro vengono trattenuti nel corpo, ma aumenta il rilascio di potassio, che porta gradualmente all'ipokaliemia. La digestione e l'assorbimento vengono interrotti nell'intestino. Inizialmente, ciò è compensato dalla mobilitazione delle riserve di glicogeno dal fegato e dai muscoli e, dopo la sua degradazione, da proteine ​​e grassi.

La disgregazione della massa cellulare è accompagnata dal rilascio di potassio dalle cellule. A causa dell'oliguria esistente, i prodotti metabolici acidi vengono trattenuti nel corpo, spostando la reazione del sangue lateralmente acidosi metabolica. Il contenuto di potassio nel plasma sanguigno aumenta. A poco a poco si verificano profondi disturbi dell'equilibrio acido-base e quasi tutti i tipi di metabolismo, in generale e immunità locale, le capacità riparative del corpo sono drasticamente ridotte. Insieme all'intossicazione della ferita esistente, soprattutto nei pazienti con fistole formate, ciò contribuisce allo sviluppo di esaurimento, insufficienza renale-epatica e vascolare con fatale nel 6-40% dei casi.

Un decorso più favorevole si osserva con fistole intestinali piccole e grandi a forma bassa. Questi ultimi non sono accompagnati da disidratazione, profonda violazione metabolismo, esaurimento dei pazienti. L'esistenza a lungo termine di fistole complete porta a profondi cambiamenti atrofici nella mucosa dell'intestino, che molto spesso causano un decorso grave del periodo postoperatorio dopo il trattamento chirurgico delle fistole.

Classificazione

Le fistole intestinali sono suddivise in base all'eziologia, alle caratteristiche morfologiche, alla funzione e alle complicanze esistenti.

Secondo l'eziologia si distinguono le fistole congenite e acquisite. Le fistole congenite costituiscono l'1,5-2,5% del loro numero totale ed esistono in due varianti. La prima opzione è caratterizzata dal sottosviluppo della sezione finale dell'intestino e si apre direttamente sulla superficie del corpo. Nella seconda opzione, uno dei loop intestino tenue comunica con l'ambiente esterno attraverso il diverticolo. Più spesso, tali fistole si aprono nella zona dell'ombelico e sono il risultato di un dotto vitellino non sindacalizzato. Le fistole acquisite possono essere traumatiche, postoperatorie o infiammatorie. Fistole traumatiche si formano dopo coltellate penetranti, ferite da arma da fuoco cavità addominale, spazio retroperitoneale, lesione addominale chiusa. Le fistole postoperatorie rappresentano oltre il 50% di tutte le fistole acquisite. Sono causati da lesioni non diagnosticate alla parete di un organo cavo (livido, deserosi, ematoma, rottura), fallimento delle suture delle anastomosi formate, ferite suturate dell'intestino, moncone duodenale, intestino tenue e crasso resecato; lasciare corpi estranei nella cavità addominale (garze, frammenti metallici, ecc.).

Gruppo speciale fistole postoperatorie costituiscono fistole artificiali. Sono formati nella forma:

1. enterostomie per l'alimentazione dei pazienti (fistole terapeutiche) e decompressione intestinale
2. per acuto blocco intestinale, peritonite;
3. innaturale ano in persone con tumori dell'intestino crasso (fistole da secrezione).

La comparsa di fistole infiammatorie è associata a:

1. con la progressione o l'insorgenza dopo l'intervento chirurgico di un processo infiammatorio-distruttivo nella cavità addominale (peritonite, appendicite, malattie ginecologiche, colite ulcerosa, diverticolosi del colon, flemmone retroperitoneale, tubercolosi, actinomicosi);
2. con apertura spontanea dell'ascesso periappendicolare verso l'esterno, autorisoluzione dell'ernia strozzata;
3. con germinazione di un tumore maligno dell'intestino della parete addominale.

Secondo le caratteristiche morfologiche, le fistole sono divise: per la natura del messaggio esistente, per il grado di formazione, per la struttura della fistola, per il numero di messaggi disponibili, per localizzazione.

In base alla natura della comunicazione esistente, si distinguono le fistole interne, esterne e miste. Domestico fistole intestinali formato tra gli organi cavi della cavità addominale. Le fistole esterne sono una connessione tra gli organi cavi e la superficie della parete addominale.

In base al grado di formazione, si distinguono le fistole non formate e quelle formate. Le fistole non formate includono quelle caratterizzate dall'apertura diretta del lume intestinale in una ferita purulenta o granulante, cavità purulenta, fistole, la cui mucosa è saldamente fusa con la pelle. Le fistole formate hanno una chiara connessione con l'ambiente esterno.

In base alla loro struttura si distinguono le fistole tubolari e labiformi. Una fistola tubolare è un canale isolato rivestito da tessuto cicatriziale di granulazione o epitelio tegumentario, che collega il lume intestinale con la pelle. Le sue dimensioni e forma sono variabili. Il tratto della fistola può essere corto o lungo, tortuoso o dritto e presentare numerose aperture interne ed esterne. In alcuni casi, sul suo percorso è presente una cavità purulenta. Il diametro esterno di una fistola intestinale tubolare è significativamente più piccolo di quello di una fistola labiforme. Il sintomo principale di una fistola labiforme è la fusione diretta della mucosa intestinale lungo il bordo del difetto della sua parete con la pelle.

A seconda del numero di rapporti disponibili, le fistole possono essere singole o multiple (su un'ansa, su diverse anse dello stesso o di diverse parti dell'intestino).

Secondo la localizzazione si distinguono le fistole in intestino tenue (­ duodeno, digiuno (alto), ileo (basso)) e nell'intestino crasso (cieco, colon ascendente, flessura epatica, colon trasverso, flessura splenica, discendente, sigma, retto).

Per funzione si distinguono le fistole intestinali complete e incomplete. Con le fistole complete tutto il contenuto intestinale fuoriesce; con le fistole incomplete una certa parte passa nell'ansa efferente dell'intestino. In alcuni casi, la formazione di speroni porta alla formazione di fistole labiali complete. È una sporgenza a forma di ponticello parete di fondo intestini. Ci sono speroni falsi e veri. I falsi speroni sono mobili, indipendentemente o sotto l'influenza esterna vengono retratti in profondità nella cavità addominale. I veri speroni sono fissati saldamente. È con uno sperone pronunciato che il contenuto intestinale non entra nel circuito di uscita intestinale, ma fuoriesce.

Le fistole complicate possono avere:

1. complicanze locali (perdite purulente, ascessi, flemmone, sanguinamento dalla fistola);
2. complicazioni generali (violazione del sale marino, metabolismo proteico, insufficienza renale, esaurimento).

Sintomi delle fistole intestinali

Le fistole intestinali interne, di regola, non si manifestano in alcun modo. Tuttavia, con un'anastomosi elevata delle piccole coliche, si può osservare una progressiva perdita di peso e diarrea. Il sintomo principale delle fistole intestinali esterne è la presenza di fori nella pelle attraverso i quali viene rilasciato il contenuto intestinale. Con fistole intestinali alte, è liquido, di colore giallo-verde, schiumoso, con resti di cibo non digerito. Il contenuto delle fistole dell'intestino tenue basso è più viscoso, mentre quello delle fistole dell'intestino crasso è più formato. Insieme al rilascio di feci, si osservano gas nei pazienti con fistole del colon. La pelle attorno all'apertura esterna della fistola è macerata e ulcerata. I pazienti con fistole dell'intestino tenue alte e di lunga durata sono disidratati ed esausti. Alcuni di loro perdono fino al 25-50% del loro peso corporeo. Sono costantemente preoccupati per la sete.

Si verificano alterazioni della sfera neuropsichica (insonnia, agitazione, irritabilità o, al contrario, depressione, adinamia, psicosi da intossicazione). La pelle e le mucose visibili dei pazienti sono secche. La pressione sanguigna è ridotta. Il polso accelerò diuresi quotidiana ridotto. Nel sangue, un aumento del numero di ematocrito, ipo e disproteinemia, una diminuzione numero totale elettroliti, aumento dell'urea, azoto residuo, bilirubina indiretta.

Le fistole del colon formate non sono accompagnate da sintomi così gravi. I loro segni principali sono il rilascio di feci e cambiamenti infiammatori pelle circostante. Manifestazioni cliniche le fistole intestinali esterne diventano più pronunciate in caso di varie complicanze: evaginazione dell'ansa afferente attraverso la fistola con relativo strangolamento; sanguinamento dalla fistola; rigetto dell'intestino con una fistola dalla parete addominale con sviluppo di peritonite o perdite fecali purulente.

Trattamento delle fistole intestinali

Viene utilizzato il trattamento conservativo e chirurgico delle fistole del retto e dell'ano. Metodi conservativi consistono nel cauterizzare i tratti della fistola e nell'introdurvi disinfettanti. Per la cauterizzazione vengono utilizzati nitrato d'argento e tintura di iodio. L'estremità della sonda a bottone viene riscaldata e immersa in cristalli o su un bastoncino di nitrato d'argento. All'estremità della sonda si forma una goccia che si raffredda e si solidifica. Successivamente, la punta della sonda viene inserita nel tratto della fistola e la sonda viene fatta passare avanti e indietro. Il lapislazzuli dissolve e cauterizza la parete del tratto della fistola. La tintura di iodio in una quantità di 0,5 ml viene iniettata con una siringa senza ago nell'apertura esterna della fistola una volta ogni 7 giorni per un mese. Alcuni migliori risultati osservato con una combinazione di lavaggio della fistola con antibiotici e cauterizzazione. Tale trattamento è indicato per fistole fresche o in presenza di controindicazioni assolute al trattamento chirurgico della fistola. Per le fistole croniche il trattamento conservativo non porta alla guarigione.

Il trattamento chirurgico delle fistole rettali è possibile in clinica e in ospedale. Interventi ambulatoriali sono ammessi solo per le fistole semplici che hanno un decorso rettilineo e si trovano all'interno dello sfintere.

Sotto anestesia locale La fistola viene sezionata utilizzando una sonda a bottone precedentemente inserita. La ferita viene tamponata con un unguento Vishnevskij e viene applicata una benda a forma di T. Il paziente viene portato a casa in ambulanza e gli viene prescritta una tintura di oppio per 5-6 giorni. Dopo 2-3 giorni si esegue la medicazione a domicilio o in ambulatorio. Se il tampone cade dalla ferita, i suoi bordi vengono separati e tra di loro viene inserita una turunda di garza con unguento Vishnevskij. Successivamente, le medicazioni vengono eseguite dopo un semicupo caldo con una soluzione di permanganato di potassio. Questa operazione dà un recupero di circa il 70%. I fallimenti si verificano quando i bordi della ferita si sigillano precocemente. Per evitare questo momento sfavorevole, viene eseguita l'operazione Gabriel. Nella forma viene asportato un lembo cutaneo triangolo isoscele, situato con la base all'esterno.

Una fistola rettale si forma spesso a causa della paraproctite e di altre malattie del tratto intestinale. Spesso una persona potrebbe non notare i primi segni di malattia o attribuirli ad altre condizioni del corpo.

Questo comportamento porta spesso al fatto che la fistola anale inizia a crescere, a marcire e il tessuto attorno ad essa si infiamma.

Non puoi curare questa malattia da solo e dovrai ricorrere alla chirurgia.

Caratteristiche delle fistole

Le fistole sono canali che corrono dall'intestino all'ano ed escono o penetrano negli organi interni vicini. Tali canali sono spesso pieni di pus e vi si infiltrano feci e microbi. Spesso il processo infiammatorio colpisce i tessuti vicini e altre parti dell'intestino. Le fistole rettali sono classificate in base a diversi parametri.

Il passaggio è diritto, non ha rami, non si formano cicatrici sui tessuti e non ci sono pus o infiltrati. Qualsiasi fistola rettale attraversa diverse fasi di sviluppo prima di diventare un problema difficile e intrattabile.

Si distinguono le seguenti fasi di sviluppo:

1. L'apertura all'uscita della fistola è circondata da tessuto cicatriziale, che continua a crescere. Non c'è ancora pus o infiltrazioni.
2. Il tessuto cicatriziale scompare, ma compaiono le ulcere.
3. Il canale della fistola presenta rami e numerosi ascessi. Si nota la presenza di infiltrato nella fistola.

La fistola anorettale è un grosso problema per le persone, ma se non trattate, le complicanze possono diventare un problema molto più grande. Pertanto, è importante diagnosticare la fistola rettale in modo tempestivo, al meglio stato iniziale sviluppo, allora sarà più suscettibile al trattamento.

Una delle principali cause di stitichezza e diarrea è utilizzo vari farmaci . Per migliorare la funzione intestinale dopo aver assunto i farmaci, è necessario farlo ogni giorno. bere un rimedio semplice ...

Cause delle fistole rettali

La fistola anorettale o pararettale appare più spesso dopo una paraproctite subita e non trattata. Ma ci sono anche altre cause di fistole rettali, vale a dire:

• errore chirurgico quando viene trattata la paraproctite, ma le aree interessate non vengono completamente rimosse durante l'intervento;
• malattie intestinali (morbo di Crohn, diverticolite, ragadi anali, emorroidi);
• complicazioni dopo la rimozione delle emorroidi: le fibre muscolari vengono suturate;
• lesioni rettali ricevute indipendentemente o durante procedure medico-diagnostiche;
• clamidia, sifilide;
• tubercolosi intestinale;
• neoplasie maligne nell'intestino, soprattutto nel retto;
• lesioni postpartum nelle donne.

Il problema è spesso aggravato dal prolungamento costipazione cronica Quando appare per la prima volta una fistola, le feci, che non possono lasciare il corpo in modo tempestivo, iniziano a ostruire questo passaggio e a rilasciare tossine. Ciò contribuisce a uno sviluppo più attivo della fistola, oltre ad aumentare la complessità del processo stesso.

Sintomi

I sintomi di questa patologia sono spesso così pronunciati che è semplicemente impossibile confonderli con segni di altre malattie. I pazienti lamentano:

• dolore nell'addome inferiore, così come nella zona rettale, il dolore nell'ano si intensifica durante l'atto della defecazione;
• scarico di pus dall'uscita della fistola, evidente su vestiti e biancheria intima;
• degrado dell’esistente ragadi anali o la formazione di nuovi;
• debolezza e diminuzione delle prestazioni;
• la presenza di sangue e pus nelle feci, un odore caratteristico non specifico;
• irritazione dell'ano con secrezione dalla fistola, comparsa di un'eruzione cutanea sulla pelle nella zona anale e perianale;
• aumento della temperatura corporea;
• le fistole perirettali possono portare all'infiammazione degli organi genitali femminili, che sarà accompagnata da dolore e secrezione di pus dalla vagina;
• problemi con la vita sessuale negli uomini.

I pazienti raramente tollerano tali sintomi a lungo, quindi cercano di chiedere aiuto nell'escissione della fistola da un proctologo per sbarazzarsi del problema tormentoso, oltre ad eliminare altri segni di malattia del retto.

Diagnostica

La diagnosi di una fistola rettale è abbastanza semplice anche al momento della raccolta dell'anamnesi e dell'esame digitale dell'intestino. Tuttavia, per confermare la diagnosi, nonché per stabilire le cause della formazione dei passaggi e rilevarli malattie concomitanti usano i medici misure aggiuntive diagnostica

Questi includono:

1. La sigmoidoscopia è un esame dell'area rettale mediante una sonda, puoi scoprire di più su cosa si tratta.
2. La colonscopia è un esame del retto e dell'intestino crasso utilizzando una sonda in grado di prelevare materiale per una biopsia.
3. L'ecografia è un esame del retto utilizzando una macchina ad ultrasuoni, quando il tubo stesso viene inserito nell'intestino e gli ultrasuoni vengono applicati dall'interno.
4. Colorazione dell'ano - utilizzando un colorante iniettato nel retto, è possibile identificare una fistola osservando il riempimento e la distribuzione della sostanza in tutto l'intestino.
5. Fistolografia: viene eseguita una radiografia del retto utilizzando un agente di contrasto.
6. - permette di scoprire il funzionamento dello sfintere anale.
7. L'esame microbiologico delle secrezioni dal retto o direttamente dalla fistola stessa permette di stabilirne la presenza infezione batterica concomitante con la malattia.
8. La TC viene eseguita se la fistola ha causato complicazioni negli organi vicini.

Questi metodi diagnostici consentono di stabilire una diagnosi accurata e di identificare l'eventuale causa della fistola. malattie straniere intestini. Ciò è necessario anche affinché il medico ti dica come trattare non solo la fistola stessa, ma anche le sue altre complicanze o malattie concomitanti.

Trattamento

Cura la fistola rettale a casa rimedi popolari impossibile. Anche i farmaci non sempre danno risultati positivi. La fistola può scomparire da sola? Questo è improbabile; qui non si può sperare nella fortuna, poiché le conseguenze di questa patologia, se non trattate, possono essere fatali per una persona. Il metodo principale per trattare la fistola è la chirurgia.

Il trattamento senza intervento chirurgico prevede un'opzione: versare la colla di fibrina nella fistola fino al completo riempimento, quindi suturare entrambe le aperture della fistola intestinale. Tuttavia, tale trattamento non garantisce pieno recupero e l'assenza di riformazione delle fistole, soprattutto se non viene eliminata la causa originaria della malattia.

Operazione

Il trattamento chirurgico consiste nell'escissione della fistola e nel drenaggio degli ascessi. Durante l'escissione, è importante non toccare il tessuto sano ed essere estremamente lucidi: limitarsi all'area interessata. L'operazione per rimuovere una fistola rettale viene eseguita sotto anestesia generale ed è indolore per il paziente, cosa che non si può dire del periodo postoperatorio.

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Questa operazione può essere eseguita anche con un laser. Ciò richiederà meno tempo e ridurrà il rischio di infezione; il paziente potrà tornare al suo stile di vita normale nei prossimi giorni. Tuttavia, tale operazione è più costosa.

Periodo postoperatorio una parte importante nel processo di recupero e prevenzione delle ricadute.

In questo momento è necessario rispettare le regole:

• nei primi tre giorni non c'è stato movimento intestinale, quindi il paziente praticamente non può mangiare, può solo bere decotti e acqua e il glucosio viene somministrato per via endovenosa. Questo viene fatto per prevenire lesioni al canale chiuso con le feci.
• il cibo era allora liquido e in piccole porzioni, in modo che le feci fossero morbide e non ferissero l'intestino;
• il paziente è rimasto a letto e non ha sollevato oggetti pesanti;
• Le medicazioni sono state effettuate regolarmente, per la rimozione è possibile utilizzare una pomata con effetto anestetico sensazioni dolorose dopo l'operazione.

Il trattamento dura circa due settimane, affinché la malattia non si ripresenti, è necessario stabilire la causa della fistola in questo caso e cerca di evitare questo fattore o di trattare una malattia esistente che provoca questo fenomeno.

Complicazioni

La fistola rettale è molto pericolosa a causa delle sue complicanze. Se il contenuto purulento entra nella cavità addominale, può svilupparsi una peritonite, che spesso è fatale. La fistola può anche causare sanguinamento, che può portare all’anemia. L'intossicazione del corpo con feci stagnanti, quando la fistola ne impedisce l'uscita, può influire negativamente sul benessere generale del paziente, così come sulle funzioni di altri organi.

Se le cicatrici si formano in grandi quantità, ciò può mettere a rischio il funzionamento dello sfintere, con conseguente incontinenza fecale. anche in alcuni casi una fistola può causare una neoplasia maligna.

Per evitare che la malattia causi danni significativi al corpo, deve essere trattata immediatamente, senza indugio. La fistola rettale ha buone possibilità completare la remissione senza recidiva della malattia. Se l'operazione viene eseguita in tempo, la persona conserva la piena capacità lavorativa e condizione normale salute.

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Il trattamento delle fistole intestinali esterne è impegnativo. Affronta non solo questioni prettamente chirurgiche, ma anche questioni legate alla nutrizione parenterale e alla correzione dei disturbi dell'omeostasi. Il trattamento dovrebbe essere completo e puramente individuale, a seconda della forma e dello stadio di sviluppo della fistola.

I metodi di trattamento conservativo e chirurgico delle fistole intestinali non si escludono, ma si completano a vicenda e possono essere utilizzati sia contemporaneamente che separatamente in osservazioni appropriate e nel periodo appropriato. I principi generali del trattamento dei pazienti con fistole intestinali esterne consistono in tre fattori:

• 1) trattamento locale;
• 2) trattazione generale;
• 3) modalità operative eliminazione della fistola intestinale.

Trattamento locale . Attualmente utilizzato trattamento locale fistole intestinali esterne, che consistono in: a) trattamento di una ferita purulenta; b) proteggere i tessuti circostanti la fistola dagli effetti delle secrezioni intestinali; c) ridurre o arrestare la perdita delle secrezioni intestinali.

I principi del trattamento delle ferite purulente in presenza di una fistola intestinale sono gli stessi del trattamento delle ferite infette. A seconda dei tempi e dello stadio del processo della ferita, bende con soluzioni ipertoniche, antisettici e preparati enzimatici, vari unguenti ed emulsioni.

In pratica istituzioni mediche Il trattamento delle ferite con fistole intestinali con medicazioni in pomata è molto diffuso. In alcuni casi ciò è giustificato: unguento e balsamo favoriscono la crescita delle granulazioni, puliscono la ferita e hanno un effetto ostruttivo in caso di piccole fistole. Tuttavia, è necessario prestare attenzione all'uso dell'unguento Vishnevskij sulle anse intestinali esposte, poiché ciò può portare a un'ulteriore distruzione della parete intestinale. L'unguento Vishnevskij non neutralizza l'attività chimica e biologica delle secrezioni intestinali, che è particolarmente importante nel trattamento delle fistole intestinali piccole. Le salviette con questo unguento hanno proprietà igroscopiche e persino ipertoniche; si bagnano rapidamente, creando così una sorta di "impacco fecale".

Proteggere la pelle dall’azione digestiva delle secrezioni intestinali è compito primario del chirurgo. I metodi per la prevenzione e il trattamento dei cambiamenti cutanei possono essere suddivisi in fisici, biochimici e meccanici.

I modi fisici per proteggere la pelle sono molto diversi. Questi includono l'uso unguenti vari, paste, polveri, ecc., che impediscono il contatto della pelle con le secrezioni intestinali e favoriscono l'adsorbimento dei succhi digestivi. Molto spesso a questo scopo vengono utilizzate la pasta Lassara, la colla BF-2, BF-6, la pellicola polimerizzante e le paste siliconiche.

I metodi biochimici di protezione della pelle mirano a prevenire la distruzione della pelle neutralizzando gli enzimi nelle secrezioni intestinali. A questo scopo vengono utilizzate diverse sostanze. Si è diffuso un metodo di neutralizzazione biologica dei succhi digestivi utilizzando tamponi generosamente inumiditi con albume. Tale tampone viene applicato direttamente sulla fistola e talvolta la ferita viene riempita con tamponi di unguento. Sebbene tale benda si bagni rapidamente, in alcuni casi può essere utilizzata per piccole fistole aperte.

I metodi meccanici di protezione della pelle mirano a ridurre o arrestare il rilascio del contenuto intestinale dalla fistola. Per evitare perdite e garantire il normale passaggio del contenuto intestinale esistono diversi dispositivi: pelota, otturatori, valvole e medicazioni occlusive, dispositivi speciali, ecc.

Il blocco della fistola può essere permanente o temporaneo. L'otturazione temporanea della fistola viene effettuata per un certo periodo di tempo necessario a preparare il paziente all'intervento chirurgico radicale. Il blocco permanente della fistola viene utilizzato dai pazienti per tutta la vita, ad esempio con un sigmostoma: l'otturatore, di regola, viene rimosso dal paziente solo mentre le feci e i gas vengono rimossi dall'intestino. I rimedi proposti per l'otturazione delle fistole intestinali possono essere suddivisi in diversi gruppi:

• 1. Agenti otturatori utilizzati esternamente, senza introdurli nel lume intestinale. Questi possono includere anche ricevitori per colostomia.
• 2. Otturatori, introdotti nel lume intestinale attraverso la fistola e che ostruiscono l'apertura della fistola dall'interno.
• 3. Dispositivi ed apparecchi vari per l'aspirazione delle secrezioni intestinali. la sua successiva introduzione nel segmento efferente dell'intestino recante la fistola.

I migliori otturatori sono quelli che non solo ostruiscono la fistola, ma allo stesso tempo garantiscono anche il normale passaggio del contenuto intestinale. Condizione indispensabile per l'utilizzo degli otturatori è la pervietà della parte efferente dell'intestino.

Per ostruire le fistole intestinali dall'esterno si utilizzano otturatori di vari materiali di dimensione maggiore dell'apertura esterna della fistola. Molto spesso, le fistole intestinali vengono coperte con tamponi imbevuti prodotti alimentari, inattivando l'azione degli enzimi (olio, proteine, brodo di carne, ecc.). Sul tampone viene applicata una benda compressiva.

Nella prevenzione della dermatite causata da secrezioni intestinali sulla pelle e da una sorta di ostruzione della fistola intestinale, vengono utilizzate bende di gesso. L'uso del gesso nel trattamento delle fistole intestinali esterne fu particolarmente diffuso durante la Grande Guerra Patriottica del 1941-1945.

Uno dei metodi per utilizzare un calco in gesso del tipo "ciambella", proposto da N.M. Svet (1944), è il seguente: in primo luogo, si forma una "ciambella" di garza di cotone, il cui diametro interno è molte volte maggiore del diametro della fistola. Utilizzando Cleol, la "ciambella" viene rafforzata sulla pelle attorno alla fistola cavità interna La "ciambella" è ricoperta di polvere di gesso fino ai bordi. Il cerotto si satura gradualmente del contenuto intestinale e si indurisce. Dopo che l'intonaco si è indurito, tale benda sigilla bene l'apertura esterna della fistola e impedisce la fuoriuscita del contenuto intestinale. Questo metodo non ha perso il suo valore ed è attualmente utilizzato in combinazione con i tamponi di carne. L'uso di pezzi di carne di manzo si è dimostrato efficace. Un tampone di carne inserito nella fistola non solo ne garantisce il blocco, ma inattiva anche l'effetto digestivo degli enzimi nel contenuto intestinale.

Le sacche per colostomia sono adatte non tanto per chiudere l'apertura della fistola, ma per raccogliere le secrezioni intestinali. Il serbatoio per le secrezioni intestinali può essere mono o multiuso ed è costituito da materiale diverso(vetro, gomma, film plastico, ecc.). Utilizzando una benda e una guarnizione di gomma, il serbatoio viene fissato saldamente allo stomaco.

Generale trattamento . Il complesso del trattamento generale dei pazienti con fistole intestinali esterne comprende:

• 1) limitazione ed eliminazione del processo infiammatorio nella cavità addominale e anteriore parete addominale;
• 2) Effettuare una dieta equilibrata;
• 3) correzione dell'omeostasi e riduzione dell'intossicazione;
• 4) stimolazione delle difese dell'organismo e dei processi rigenerativi. Per combattere l'infezione e l'intossicazione, viene utilizzata la terapia antibatterica e disintossicante.

L'alimentazione gioca un ruolo importante nel trattamento delle fistole intestinali, poiché la malattia colpisce specificamente questa particolare funzione del corpo. Il principio di base per sviluppare una dieta per tali pazienti, così come tutto il trattamento, è approccio individuale in ogni singolo caso. Le osservazioni lo hanno dimostrato grande ruolo Una dieta appropriata aiuta a prevenire la perdita di acqua ed elettroliti. La misurazione della quantità di contenuto intestinale escreto ha permesso di stabilire che il cocogon produce l'effetto minimo. cibo proteico. Dopo l'ingestione di carboidrati, quantità significative di un gran numero di contenuto intestinale e con una dieta grassa la secrezione di succo aumenta ancora di più. Su questi principi N.K. Muller sviluppò una terapia dietetica originale per pazienti con fistole intestinali, che fu utilizzata con successo durante la Grande Guerra Patriottica del 1941-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. La dieta proposta da N.K. Müller, è che ai pazienti vengano somministrati alimenti ad alto contenuto proteico e che gli alimenti vengano cotti in modo tale da essere completamente assorbiti nell'intestino tenue, formando il minor numero possibile di tossine. Frutta e verdura ricche di tossine e che accelerano la peristalsi e la secrezione sono escluse dalla dieta. Per le fistole con una grande quantità di secrezione liquida, limitare l'assunzione di liquidi per via orale a 400 - 500 ml/giorno (metodo del consumo secco). Consiglia Noci, arachidi, albicocche secche, uva passa, contenenti sali di potassio e oligoelementi.

In alcuni paesi si sono diffuse diete sintetiche appositamente create, quasi completamente digeribili e prive di cellule. Tale cibo contiene tutte le proteine, i carboidrati, le vitamine, i grassi, i sali necessari per mantenere la vita ed è completamente assorbito, sopprimendo contemporaneamente la secrezione delle ghiandole digestive.

La nutrizione parenterale per i pazienti con fistole intestinali dovrebbe essere intensiva, ipercalorica e nutriente. Per mantenere l'equilibrio dell'azoto è necessario introdurre preparati proteici bilanciati in quantità e qualità (aminopeptide, idrolizzato di caseina, proteine, un insieme di aminoacidi, albumina). Una condizione indispensabile affinché il corpo possa assimilare le proteine ​​è la somministrazione simultanea di soluzioni concentrate di glucosio, soluzioni alcol etilico ed emulsioni di grassi in quantità necessarie a fornire energia di circa 30 cal/kg di peso corporeo. La somministrazione di grandi dosi di glucosio con insulina non è solo un modo per coprire il fabbisogno energetico, ma, come studi di I.Yu. Yudaeva e L.M. Polyakova (1975), una miscela di glucosio-insulina migliora la funzionalità epatica.

La nutrizione parenterale non può sostituire completamente la nutrizione naturale e in caso di fistole intestinali alte con abbondante fuoriuscita di contenuto intestinale, non deve essere troppo lunga, anche in presenza di preparati proteici e grassi completi. Considerando che porta alla perdita di acqua, proteine, sali ed enzimi attraverso la fistola esterna rapida diminuzione peso corporeo, volume sanguigno circolante e sviluppo di insufficienza epatico-renale, è necessario iniziare la terapia infusionale-trasfusionale sostitutiva intensiva il più presto possibile, fornendo la compensazione delle perdite e l'eliminazione dei disordini metabolici. La quantità di farmaci necessari deve essere calcolata di conseguenza fabbisogno giornaliero e carenza, determinata da parametri di laboratorio e dal volume delle perdite dalla fistola.

Nel valutare il grado di correzione della carenza di liquidi ed elettroliti, sia i dati delle condizioni cliniche generali del paziente che gli indicatori di emodinamica e diuresi aiutano, soprattutto nel periodo iniziale acuto della formazione di fistole intestinali, quando non ci sono così tante violazioni qualitative metabolismo acqua-elettrolita, quanto quantitativo. È necessario prestare attenzione ai dati iniziali: la dimensione dell'arteria e della centrale pressione venosa, frequenza cardiaca, volume del sangue circolante e contenuto dei suoi componenti, ematocrito, nonché studi biochimici e gasometrici.

A lungo termine somministrazione parenterale composizioni di fluidi, proteine ​​ed elettroliti, è necessaria una rete ben sviluppata di vene safene. Laddove le vene safene non siano sufficientemente pronunciate, si consiglia di utilizzare la tecnica Seldinger per il cateterismo della vena succlavia, ritenendola la più appropriata in questo gruppo di pazienti.

Con grandi perdite di contenuto intestinale e crescente intossicazione terapia infusionale Non è sempre possibile fermare il progressivo esaurimento del corpo. La pesatura dei pazienti spesso indica che perdono fino a 500 g di peso corporeo al giorno, nonostante la somministrazione di grandi quantità di soluzioni e preparati proteici. Ecco perché nutrizione parenterale deve essere sostituito o integrato con enterale il più presto possibile, in modo che il periodo di arresto della digestione e dell'assorbimento nell'intestino sia di durata minima.

È estremamente importante che i pazienti con fistole intestinali prescrivano una serie di misure volte a mobilitare le difese dell'organismo. A questo scopo è indicata la somministrazione di sangue appena prelevato, massa leucocitaria e farmaci immunoattivi. Particolarmente indicata è la trasfusione diretta di sangue, che ha effetto stimolante, tonico e disintossicante.

Per aumentare i processi redox nei tessuti, è necessario utilizzare grandi dosi vitamine, in particolare vitamina C e del gruppo B, che favoriscono la guarigione delle ferite. Inoltre, deve essere effettuata un'appropriata terapia cardiovascolare sintomatica e devono essere prescritti sedativi e analgesici.

Metodi chirurgici per il trattamento della fistola intestinale. Il problema del trattamento chirurgico delle fistole intestinali riguarda la questione della determinazione delle indicazioni, della scelta del periodo ottimale di intervento e della sua natura. In ogni singola osservazione, questi problemi devono essere risolti individualmente. Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono determinate dallo stadio di sviluppo e localizzazione della fistola, dalla quantità e dalla natura delle secrezioni intestinali, dall'efficacia della terapia conservativa, complicazioni associate eccetera. Le fistole formate a forma di labbro dell'intestino tenue e crasso non guariscono da sole, quindi la loro presenza è un'indicazione diretta per il trattamento chirurgico. Le maggiori difficoltà nello stabilire le indicazioni per l'intervento chirurgico sorgono in casi non formati, fase iniziale la sua formazione di fistole intestinali.

In caso di fistole dell'intestino tenue alte e abbondantemente funzionanti, se tutte le misure conservative per chiudere temporaneamente la fistola falliscono, i pazienti dovrebbero essere operati il ​​più presto possibile, poiché tali fistole portano a una disidratazione molto rapida, disturbi equilibrio elettrolitico e l'esaurimento del paziente. Nessuna terapia correttiva infusionale è in grado di compensare le perdite che si osservano con abbondante fuoriuscita di contenuto dalle parti alte dell'intestino tenue. Come termini più lunghi terapia conservativa con abbondante perdita di contenuto intestinale, più gravi sono le condizioni del paziente e peggiore è la prognosi per l'intervento chirurgico.

Quando la fistola non è localizzata sezioni superiori dell'intestino tenue, le secrezioni da esso non sono abbondanti. Il criterio principale per le indicazioni all'intervento chirurgico in questo caso è la condizione della ferita. Se c'è una grande ferita infetta approccio chirurgico ad una fistola è difficile e una prognosi negativa per l’operazione è in gran parte predeterminata. Allo stesso tempo, la permanenza a lungo termine di una fistola intestinale impoverisce e indebolisce il paziente, causando talvolta profondi disturbi metabolici. In questo caso, il criterio per determinare i tempi dell'intervento chirurgico è la possibilità di preparare completamente il paziente con una fistola intestinale costantemente funzionante.

Per le fistole del colon, le tattiche chirurgiche sono più specifiche. L'indicazione all'intervento chirurgico è la presenza di fistole labiformi e cicatriziali-tubulari formate che non sono suscettibili di trattamento conservativo. I tempi dell'intervento chirurgico vengono determinati tenendo conto delle condizioni del paziente e della ferita, nonché delle controindicazioni generali all'intervento chirurgico. Molto favorevole condizione locale poiché l'operazione è completa guarigione della ferita all'imboccatura della fistola.

Analizzando il quadro clinico delle fistole intestinali esterne, abbiamo sottolineato la diversità del loro decorso anche a parità di localizzazione, per cui non riteniamo necessario né possibile stabilire alcuna determinate scadenze eseguendo l'operazione. La questione della tempistica del trattamento chirurgico dovrebbe essere decisa durante il monitoraggio dinamico dei pazienti. Se la ferita con fistola viene pulita, diminuisce di dimensioni e le condizioni generali del paziente non peggiorano, nonostante il funzionamento della fistola, il periodo di preparazione preoperatoria può essere prolungato fino a quando la ferita guarisce e la pelle attorno alla fistola diventa più sana . Se la perdita del contenuto intestinale costituisce una minaccia immediata per la vita del paziente, causando disturbi significativi e difficili da trattare nell’omeostasi del corpo, preparazione preoperatoria dovrebbe essere ridotto a diversi giorni, poiché estendere questo periodo aumenta ulteriormente il rischio di un intervento chirurgico. In questi casi, nonostante le condizioni sfavorevoli, l'operazione viene eseguita per motivi di salute.

Tutti gli interventi chirurgici eseguiti sulle fistole intestinali possono essere suddivisi in preliminari, volti ad eliminare i concomitanti processi infiammatori purulenti (apertura di ascessi, perdite purulente), e principali, il cui scopo è disattivare o eliminare la fistola intestinale. La rimozione di una fistola intestinale è considerata un intervento chirurgico palliativo. Lo scopo dell'intervento è quello di disconnettere le anse afferenti ed efferenti dell'intestino che trasportano la fistola e ripristinare la pervietà tratto gastrointestinale mediante anastomosi interintestinale. La disabilitazione della fistola intestinale può essere completa o incompleta. La chiusura incompleta della fistola si verifica quando viene creato un bypass utilizzando un'anastomosi interintestinale tra le sezioni afferente ed efferente dell'intestino. Per le fistole intestinali della regione ileocecale è possibile la chiusura incompleta unilaterale. La chiusura incompleta non sempre evita tutte le manifestazioni negative della fistola, soprattutto con un rilascio significativo del contenuto intestinale. Pertanto, la maggior parte dei chirurghi preferisce scollegare completamente la fistola. Per fare ciò è necessario attraversare le anse intestinali che conducono ed emettono rispetto al seno, suturare le estremità che vanno alla fistola e ripristinare la continuità del tratto gastrointestinale mediante un'anastomosi interintestinale.

Durante gli interventi di escissione della fistola, l'accesso chirurgico è previsto da un'incisione distante dall'imboccatura della fistola intestinale esterna, che è più asettica per l'anastomosi interintestinale, anche se con gravi processo adesivo tale accesso rende difficile il reperimento dell'ansa portante la fistola. Eppure, nel caso delle fistole dell’intestino tenue, quando l’intervento chirurgico viene spesso eseguito su ferite non cicatrizzate, questo approccio dovrebbe essere considerato preferibile. Per facilitare l'individuazione dell'ansa intestinale portante la fistola, si consiglia di inserire prima dell'intervento cateteri in gomma di vario diametro ad entrambe le estremità. Il segmento staccato dell’intestino insieme alla fistola può essere rimosso chirurgicamente dopo qualche tempo, quando i fenomeni purulento-infiammatori passano e le condizioni generali del paziente migliorano.

Sulla base di quanto sopra. Le operazioni per chiudere una fistola intestinale possono essere raccomandate nei seguenti casi.

• 1) con fistole non formate dell'intestino tenue nella fase iniziale della formazione, quando predominano i fenomeni di un processo infiammatorio purulento acuto nei tessuti circostanti e l'abbondante funzionamento della fistola porta alla progressiva disidratazione, disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico e nutrizione;
• 2) con fistole spesse non formate nella fase iniziale della formazione, quando predominano i fenomeni dei processi purulento-necrotici acuti e quando è presente una grande ferita costantemente contaminata dalle feci;
• 3) con fistole multiple, miste e complesse, soprattutto se i pazienti sono già stati operati più volte, poiché le operazioni simultanee in questa categoria di pazienti, di regola, finiscono sfavorevolmente;
• 4) come via d'uscita forzata durante interventi radicali, quando il chirurgo incontra grandi difficoltà tecniche dopo una precedente esistenza a lungo termine di peritonite diffusa o pelvica.

Gli interventi radicali volti ad eliminare la fistola intestinale sono molto semplici concettualmente, ma non sempre facili da eseguire. Si consiglia di eseguirli solo quando la fistola intestinale si è già formata, il processo infiammatorio purulento acuto si è attenuato, le condizioni del paziente si sono stabilizzate e, se possibile, i disturbi derivanti dal funzionamento della fistola intestinale sono stati corretti.

Le operazioni radicali nelle prime fasi della formazione delle fistole del colon, quando le conseguenze dell'infezione purulenta acuta non sono state eliminate, dovrebbero essere considerate un errore tattico. Un tentativo simultaneo di eliminare la fistola intestinale e complicazioni purulente aumenta il rischio di un intervento chirurgico. La chiusura radicale delle fistole del colon dovrebbe essere rinviata a data da destinarsi. Più tardi è stato prodotto intervento chirurgico radicale, più il successo è garantito. Si consiglia di eseguire tale intervento 4-5 mesi dopo l'eliminazione delle complicanze purulente.

Gli interventi radicali possono essere eseguiti utilizzando sia l'approccio extraperitoneale che quello intraperitoneale. Il metodo miglioreè un'operazione intraperitoneale, durante la quale è possibile esaminare a fondo la cavità addominale, identificare ascessi, infiltrati, ecc. e, quindi, scegliere correttamente il metodo di chiusura chirurgica della fistola.

La resezione parietale dell'intestino insieme a una fistola è indicata per fistole labiformi non completamente formate. Molto spesso, nell'intestino crasso, a causa del suo ampio diametro, è possibile eseguire l'operazione di sutura laterale della fistola, talvolta anche tramite accesso extraperitoneale. IN in rari casi Per le fistole non complicate dell'intestino tenue di piccolo diametro, è possibile la sutura laterale dopo aver rinfrescato i bordi della fistola. È consigliabile eseguire tale intervento anche per via intraperitoneale con la necessaria revisione delle anse adiacenti. Va notato che l'esistenza a lungo termine di una fistola porta alla formazione di una sorta di espansione dell'intestino a forma di fiasco in quest'area, che a volte consente di applicare una sutura laterale senza timore di restringere il lume intestinale.

Il metodo di scelta, ove possibile, è la resezione circolare dell'intestino insieme alla fistola. L'accesso chirurgico viene effettuato attraverso un'incisione che delimita la fistola o una laparotomia lontano dalla fistola. Se la fistola è formata ed ha forma labiforme senza ferita purulenta attorno, l'approccio bordering è il più conveniente e consente di ritrovare rapidamente l'ansa intestinale portante la fistola. Per le ferite purulente di grandi dimensioni attorno alla fistola, è consigliabile l'accesso chirurgico lontano dalla fistola. Se i segmenti collegati hanno diametri diversi e la parete intestinale è modificata a causa di aderenze, è più indicata un'anastomosi laterale. Un'ampia anastomosi garantisce un decorso più semplice della paresi intestinale postoperatoria, così comune in questa categoria di pazienti. Tra le caratteristiche dell'operazione va segnalata la necessità di suturare ermeticamente sigillata l'apertura esterna della fistola intestinale prima dell'apertura della cavità addominale per prevenire possibili infezioni. Quando si trattano chirurgicamente le fistole intestinali della regione ileocecale, in particolare del cieco, si dovrebbe prima provare a eseguire una resezione parietale del cieco (poiché ciò è abbastanza spesso fattibile) e, se il tentativo fallisce, un'emicolectomia del lato destro. Se la causa della fistola era neoplasie maligne, tubercolosi, actinomicosi o è stata eseguita la radioterapia, Intervento chirurgico dovrebbe essere più ampio. Il tessuto irradiato non crea le condizioni per la chiusura indipendente della fistola.

La ragione principale dei risultati negativi del trattamento chirurgico delle fistole intestinali è il fallimento delle suture. Molti fattori predispongono a ciò, principalmente l’ipoproteinemia, i disordini metabolici e la presenza di infezioni. Un collegamento importante nella patogenesi delle complicanze è la paresi intestinale postoperatoria. Nei pazienti che sono in in gravi condizioni, soprattutto in presenza di ascessi limitati o infiltrati localizzati nella cavità addominale, può essere raccomandata la resezione dell'ansa intestinale portante la fistola, seguita dal ripristino della pervietà del tratto intestinale mediante tecnica end-to-side o side-to. anastomosi interintestinale laterale e formazione simultanea di un'enterostomia di scarico nella sezione prossimale dell'intestino. In presenza di grave paresi intestinale, tale enterostomia può proteggere l'anastomosi intestinale da possibili guasti. L'enterostomia può successivamente chiudersi da sola o essere suturata.

La gestione postoperatoria dei pazienti non differisce in modo significativo da quella durante le operazioni intestinali in generale, è solo necessario monitorare attentamente la condizione ferita postoperatoria a causa di suppurazioni abbastanza frequenti in questo gruppo di pazienti.

Descrizione:

La fistola intestinale è un foro nella parete intestinale che collega la sua cavità con la superficie del corpo (fistola intestinale esterna) o con un organo cavo (fistola intestinale interna).

Sintomi:

Quelli intestinali sono molteplici, le loro aperture possono essere di diverse dimensioni, localizzazione e forma. Una caratteristica delle fistole intestinali esterne è il rilascio di contenuto intestinale e gas.
Con le fistole alte dell'intestino tenue, lo scarico contiene cibo scarsamente digerito con una significativa mescolanza di bile; Intorno alla fistola si osservano solitamente cambiamenti cutanei pronunciati: dermatite. Per proteggere la pelle, viene ricoperta con uno spesso strato di unguento di zinco al 2%, pasta di Lassar, una miscela di argilla con tannino, ecc. Sotto una benda, la dermatite è molto più grave, quindi i pazienti devono giacere con una fistola aperta sotto la pelle. telaio. La condizione di tali pazienti è aggravata dalla significativa perdita di secrezioni intestinali nutrienti e liquidi; esaurimento e disidratazione si manifestano rapidamente. Per evitare ciò, è necessario iniettare da due a tre litri per via endovenosa o sottocutanea soluzione salina, soluzione di glucosio al 5%, vitamine. Grande importanza Contiene anche sostituti proteici del sangue.

Cause:

Le fistole intestinali possono essere congenite o derivare da un danno all'intestino durante lesione chiusa, nonché ferite penetranti all'addome con armi da taglio, da taglio o da fuoco; quando la parete intestinale viene danneggiata dall'interno da corpi estranei; con perforazione di ulcere intestinali. La fistola intestinale può verificarsi anche a causa della parete intestinale a causa di disturbi vascolari locali.
Le fistole intestinali esterne artificiali vengono spesso applicate a scopo terapeutico per nutrire il paziente (ad esempio, con ustioni o tumori allo stomaco) o per il sollievo temporaneo dell'intestino durante la peritonite.
Le fistole intestinali si dividono in labiformi (complete e incomplete), in cui la mucosa intestinale si fonde con il bordo della pelle, e tubolari, quando il difetto nell'intestino non è adiacente alla pelle, ma comunica con essa attraverso un canale.

Trattamento:

Per il trattamento è prescritto:

Per chiudere temporaneamente le fistole dell'intestino tenue vengono utilizzati diversi otturatori che bloccano meccanicamente la fuoriuscita del contenuto intestinale. Le fistole labiali non si chiudono spontaneamente e la loro presenza costituisce un'indicazione per l'intervento chirurgico. Le fistole tubolari, a seguito della cicatrizzazione del canale, di solito si chiudono da sole.
Nelle fistole intestinali delle parti inferiori dell'intestino tenue e soprattutto dell'intestino crasso, la secrezione è meno irritante per la pelle e la cura non è particolarmente difficile. La nutrizione dei pazienti non è limitata. I pazienti con fistole del colon possono essere trattati in regime ambulatoriale. Se la fistola intestinale del colon non si chiude entro 6-7 mesi è indicato il trattamento chirurgico. L'eccezione è rappresentata dalle fistole intestinali artificiali utilizzate a fini terapeutici. I tempi della loro chiusura sono determinati da apposite indicazioni.

RCHR ( Centro repubblicano sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2016

Fistola intestinale (K63.2)

Chirurgia

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato
Commissione mista sulla qualità sanitaria
Ministero della Salute e sviluppo sociale Repubblica del Kazakistan
del 13 luglio 2016
Protocollo n. 7

Fistola intestinale- comunicazione innaturale tra il lume del tubo intestinale e altri organi o pelle.

Correlazione dei codici ICD-10 e ICD-9: vedi allegato.

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2016

Utenti del protocollo: chirurghi, terapisti, medici di base, endoscopisti.

Scala del livello di evidenza:
Questo protocollo utilizza le seguenti classi di raccomandazioni e livelli di evidenza per riferimento:
Livello I- Prove ottenute durante il almeno da uno studio randomizzato e controllato adeguatamente progettato o da una meta-analisi
Livello II- Prove ottenute da almeno uno ben sviluppato test clinico senza adeguata randomizzazione, da studi analitici di coorte o caso-controllo (preferibilmente da un singolo centro), o da risultati drammatici ottenuti in studi non controllati.
Livello III- Prove ottenute dalle opinioni di ricercatori rispettabili basate sull'esperienza clinica.
Classe A- Raccomandazioni approvate con il consenso di almeno il 75% del gruppo di esperti multisettoriale.
Classe B- Raccomandazioni alquanto controverse e che non hanno incontrato consenso.
Classe C- Raccomandazioni che hanno causato un reale disaccordo tra i membri del gruppo.

Classificazione

· a seconda del momento in cui si è verificato - congenito, acquisito;
· secondo l'eziologia - traumatica, applicata a scopi terapeutici, derivante da malattie intestinali;
· per funzione: completo, incompleto;
· la natura della fistola è labiforme, tubolare;
· a seconda del livello di localizzazione nell'intestino: alto, basso, misto;
· secondo la presenza di complicazioni - semplice, complicato;
· per quantità - singola e multipla.

Diagnostica (ambulatorio)

DIAGNOSTICA AMBULATORIALE

Criteri diagnostici:
Denunce, contestazioni: per le fistole intestinali dipendono dalla posizione, dalle dimensioni e dal tipo di fistola.
I pazienti lamentano la presenza di una fistola, secrezione dalla fistola, dolore nell'area della fistola e nell'addome, prurito, arrossamento nell'area della fistola, aumento della temperatura corporea, nervosismo, disturbi del sonno e debolezza.
Anamnesi:

· Dovresti scoprire:
- il paziente ha subito operazioni e lesioni
- malattie intestinali (morbo di Crohn, enteriti, colite ulcerosa, cancro intestinale, malattie infettive intestinali)
- I sintomi stanno aumentando?
- Ci sono manifestazioni di patologia sistemica?

Esame fisico: Nei pazienti con una fistola intestinale è presente un foro nella parete addominale con secrezione.
Le fistole intestinali interne, di regola, non si manifestano in alcun modo. Tuttavia, con un'anastomosi elevata delle piccole coliche, si può osservare una progressiva perdita di peso e diarrea. Il segno principale delle fistole intestinali esterne è la presenza di fori nella pelle attraverso i quali viene rilasciato il contenuto intestinale.
Con fistole alte dell'intestino tenue, è liquido, di colore giallo-verde, schiumoso, con resti di cibo non digerito. Il contenuto delle fistole dell'intestino tenue basso è più viscoso, mentre quello delle fistole dell'intestino crasso è più formato. Insieme al rilascio di feci, si osservano gas nei pazienti con fistole del colon. La pelle attorno all'apertura esterna della fistola è macerata e ulcerata. I pazienti con fistole enteriche alte e di lunga durata sono disidratati ed esausti. Alcuni di loro perdono fino al 25-50% del loro peso corporeo. Sono costantemente preoccupati per la sete.

Ricerca di laboratorioprovvedere alla preparazione del paziente al trattamento chirurgico in un ospedale 24 ore su 24criteri specifici diagnostica di laboratorio NO:
· UAC;
·OAM;
· esame del sangue biochimico (proteine ​​totali, urea, creatinina, bilirubina, ALT, AST, glucosio);

Studi strumentali:
radiografia generale degli organi Petto- escludere patologie dagli organi del torace;
raggi X studio del contrasto- il metodo principale per determinare la presenza di una fistola intestinale, la sua posizione e dimensione, la durata della ritenzione di bario al suo interno, i disturbi motori intestinali, la presenza di complicanze;
· la radiografia semplice e la tomografia computerizzata degli organi addominali in presenza di una fistola intestinale rivelano la posizione della fistola e di ulteriori passaggi;

Algoritmo diagnostico:(schema)

Diagnostica (ospedale)

DIAGNOSTICA A LIVELLO DEGENZIALE

Criteri diagnostici a livello ospedaliero:
Fistola intestinale- comunicazione innaturale tra il lume del tubo intestinale e altri organi o pelle. Fistole interne Spesso non si fanno vedere per molto tempo. Le fistole esterne si rilevano dalla presenza di un orifizio sulla pelle attraverso il quale fuoriescono feci e gas, macerazione pelle attorno alla fistola. Si possono notare anche una progressiva perdita di peso e un aumento dell'insufficienza multiorgano.

Denunce, contestazioni:
Le manifestazioni cliniche delle fistole intestinali dipendono in gran parte dalla loro posizione, dalle caratteristiche morfologiche e dal momento in cui si verificano. Le fistole formate hanno un decorso più favorevole e di solito non sono accompagnate da gravi sintomi generali. Le fistole non formate, anche quelle basse, si verificano sullo sfondo di intossicazione dovuta al processo infiammatorio nell'area della bocca del tratto fistoloso.
Le fistole interintestinali interne potrebbero non manifestarsi per molto tempo. In presenza di fistole intestinale-uterina, intestinale-vescicale, di solito si osserva il rilascio di feci dalla vagina, una mescolanza di feci nelle urine durante la minzione e un processo infiammatorio degli organi pelvici. Le fistole enterico-coliche alte sono accompagnate da un quadro clinico abbastanza pronunciato: diarrea persistente, perdita di peso graduale ma significativa.
Anche le fistole esterne hanno le loro caratteristiche cliniche, a causa della localizzazione. Le fistole esterne dell'intestino alto sono caratterizzate dalla presenza di un difetto nella pelle attraverso il quale viene rilasciato abbondantemente il contenuto intestinale giallo e schiumoso contenente chimo alimentare, succhi gastrici e pancreatici e bile. Macerazione e dermatite si sviluppano rapidamente attorno al tratto della fistola. Le perdite di liquidi attraverso una fistola alta dell'intestino tenue sono significative e portano al graduale scompenso delle condizioni generali e allo sviluppo di insufficienza multiorgano. La perdita di peso può raggiungere il 50%, si sviluppa gradualmente la clinica dell'esaurimento grave e della depressione. Le fistole basse del colon sono più facili e non sono accompagnate da grandi perdite di liquidi. Considerando che le feci nell'intestino crasso sono già formate, non si verificano nemmeno macerazione cutanea pronunciata e dermatiti.

Anamnesi:
· Di solito il paziente non consulta il medico immediatamente, ma diverse settimane, mesi o addirittura anni dopo la comparsa della fistola intestinale.
· Dovresti scoprire:
- il paziente ha subito operazioni e lesioni;
- malattie intestinali (morbo di Crohn, enteriti, colite ulcerosa, cancro intestinale, malattie infettive intestinali);
- aumento dei sintomi;
- se sono presenti manifestazioni di patologia sistemica.

Esame fisico: Vedere il livello ambulatoriale.

Ricerca di laboratorio: Non esistono criteri specifici per la diagnosi di laboratorio.
In caso di ricovero d'urgenza si effettuano accertamenti diagnostici che non sono stati effettuati a livello ambulatoriale: vedi comma 9, comma 1.

Ricerca strumentale (UD-V):
· radiografia semplice degli organi del torace - per escludere patologie dagli organi del torace


· esame endoscopico usato con molta cautela, poiché esiste un alto rischio di perforazione intestinale.

Algoritmo diagnostico: vedere il livello ambulatoriale.

Elenco dei principali misure diagnostiche(UD-V):
· Lo studio con contrasto a raggi X è il metodo principale per determinare la presenza di una fistola intestinale, la sua posizione e dimensione, la durata della ritenzione di bario al suo interno, i disturbi motori intestinali e la presenza di complicanze.
· La radiografia semplice e la tomografia computerizzata degli organi addominali in presenza di una fistola intestinale rivelano la posizione della fistola e di ulteriori passaggi.
· l'esame endoscopico va utilizzato con molta cautela, poiché il rischio di perforazione intestinale è elevato.

Elenco delle misure diagnostiche aggiuntive: Esami diagnostici aggiuntivi effettuati a livello ospedaliero - come indicato :
·OAM;
· UAC;
· esame del sangue biochimico: glucosio, albumina, elettroliti;
· coagulologia (PTI, fibrinogeno, tempo di coagulazione, INR);
· determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema AB0;
Determinazione del fattore sanguigno Rh;
· analisi del sangue per l'HIV;
· analisi del sangue per la sifilide;
· determinazione dell'HBsAg nel siero sanguigno mediante ELISA;
· determinazione degli anticorpi totali contro il virus dell'epatite C (HCV) nel siero del sangue mediante ELISA;


· Ecografia degli organi addominali;
Radiografia degli organi del torace;
Studio del contrasto dei raggi X
· radiografia semplice e tomografia computerizzata degli organi addominali
esame endoscopico
· Ecografia degli organi addominali (fegato, cistifellea, pancreas, milza, reni);
· ECG per escludere patologie cardiache;
· radiografia semplice degli organi del torace;
Tomografia computerizzata degli organi del torace
· spirografia.

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