Come determinare la filtrazione glomerulare dei reni. E ora sugli stadi della malattia renale cronica

Per valutare la funzionalità renale, vengono determinati la creatinina sierica e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR).
Il test della concentrazione della creatinina sierica è obbligatorio ricerca di laboratorio. A causa della dipendenza da una serie di fattori, la determinazione della concentrazione di creatinina sierica non è sufficiente per valutare la funzionalità renale. Le concentrazioni di creatinina sierica dipendono dalla produzione, secrezione ed escrezione extrarenale della creatinina. La creatinina circolante nel sangue si forma in tessuto muscolare. velocità media La formazione di creatinina è maggiore negli uomini, nei giovani e nelle persone di razza negroide. Ciò si traduce in differenze nelle concentrazioni di creatinina sierica a seconda dell’età, del sesso e della razza.

Atrofia muscolareè accompagnato da una diminuzione della formazione di creatinina, che porta ad una concentrazione di creatinina sierica inferiore a quanto ci si aspetterebbe Livello GFR, in pazienti con malnutrizione proteico-energetica con insufficienza renale cronica. La formazione della creatinina è influenzata anche dal consumo di carne, poiché durante il processo di cottura della carne, parte della creatina si trasforma in creatinina. Pertanto, nei pazienti a basso contenuto proteico ( vegetariano) dieta, la creatinina sierica è inferiore a quanto ci si aspetterebbe in base ai livelli di GFR.

La creatinina viene liberamente filtrata nei glomeruli, ma viene anche secreta nei tubuli prossimali. Pertanto, la quantità di creatinina escreta nelle urine è la somma della creatinina filtrata e secreta. Clearance della creatinina(CCr) sovrastima sistematicamente il GFR, in altre parole il valore del CCr è sempre superiore al GFR. Queste differenze vanno dal 10% al 40% negli individui sani, ma sono maggiori e più imprevedibili nei pazienti con malattia renale cronica. La secrezione di creatinina è inibita da alcuni comuni medicinali, ad esempio, cimetidina e trimetoprim. Nelle persone con funzione normale reni, l’escrezione extrarenale di creatinina è minima. Nei pazienti con malattie croniche reni aumenta. Nei pazienti con funzionalità renale gravemente ridotta, fino a due terzi dell’escrezione giornaliera totale di creatinina può avvenire da fonti extrarenali. eliminazione.

Con una creatinina sierica normale sono possibili fluttuazioni significative della GFR, soprattutto negli anziani. Con l'avanzare dell'età, diminuiscono e massa muscolare e KKr. In questo caso, il livello sierico rimane lo stesso, ma ciò non significa che la funzionalità renale sia invariata.

Così, creatinina elevata il siero non è un indicatore sensibile di GFR ridotto. Solo il 60% dei pazienti con GFR ridotto presenta livelli elevati di creatinina sierica. In altre parole, il 40% delle persone con GFR ridotto ha livelli di creatinina sierica entro il range di normalità.

L'indicatore più accurato che riflette stato funzionale renale è la GFR. La GFR può essere misurata utilizzando metodi endogeni ( inulina) e marcatori di filtrazione esogeni, calcolati mediante la clearance dei marcatori di filtrazione endogeni (creatinina) o mediante formule basate sul livello sierico di marcatori endogeni (creatinina, cistatina C). Il gold standard per la misurazione della GFR è la clearance dell’inulina, che è presente in concentrazioni stabili nel plasma, è fisiologicamente inerte, viene liberamente filtrata nel glomerulo e non viene secreta, riassorbita, sintetizzata o metabolizzata nei reni. La determinazione della clearance dell'inulina, così come della clearance dei traccianti radioattivi esogeni (125I-iotalamato e 99mTc-DTPA) è costosa e difficile da ottenere nella pratica di routine. Un numero di metodi alternativi Stime GFR.

Test di Reberg-Tareev

La misurazione della clearance della creatinina nelle 24 ore (test di Rehberg-Tareev) richiede la raccolta delle urine per un certo periodo di tempo, che spesso è accompagnata da errori ed è onerosa per il paziente. Questo metodo la stima del GFR non presenta vantaggi rispetto ai calcoli tramite formule. Un'eccezione è la determinazione del GFR in soggetti con una dieta insolita o con una massa muscolare anormale, poiché questi fattori non sono stati presi in considerazione quando sono state sviluppate le formule.

L'uso della creatinina sierica per stimare la GFR presuppone una condizione stabile del paziente, quindi in alcuni casi i risultati saranno inaffidabili:

• se il livello di GFR cambia rapidamente - in acuto insufficienza renale(OPN)
• se la massa muscolare è insolitamente grande o piccola - negli atleti o nelle persone denutrite
• se l'assunzione alimentare di creatina è insolitamente alta o bassa - negli individui che la consumano supplementi nutrizionali con creatina o vegetariani.

Pertanto, il test di Reberg-Tareev può dare migliore stima GFR rispetto ai metodi di calcolo nelle seguenti situazioni cliniche:

• Gravidanza
• Età e corporatura estreme
• Grave malnutrizione proteico-energetica
• Malattie muscoli scheletrici
• Paraplegia e tetraplegia
• Dieta vegetariana
• Funzione renale in rapido cambiamento
• Prima di prescrivere farmaci nefrotossici.

Metodi di calcolo per la stima del GFR e del CCR

Le formule per il calcolo del GFR tengono conto varie influenze sulla produzione di creatinina, sono facili da usare, validati (i loro valori coincidono abbastanza accuratamente con i valori dei metodi di riferimento per la stima del GFR). Negli adulti, la formula più utilizzata è Cockroft-Gault e la formula ottenuta nello studio MDRD (Modifica della dieta nello studio sulle malattie renali).

La formula Cockroft-Gault è stata sviluppata per stimare il Cr anziché il GFR. Il TCR è sempre superiore al GFR; pertanto, le formule che stimano KKr potrebbero sottostimare il vero Stato GFR. La formula è stata sviluppata su un gruppo di uomini; per le donne è stato proposto un fattore di correzione. Nello studio MDRD, lo studio più ampio che valuta la formula di Cockroft-Gault in un singolo laboratorio, ha sovrastimato il GFR del 23%. Inoltre, la formula di Cockroft-Gault sovrastima il Cr a livello di GFR<60 мл/мин.

Pertanto, la formula ci consente di rilevare disfunzioni renali minori anche con livelli normali di creatinina. Lo svantaggio della formula è la sua imprecisione con valori GFR normali o leggermente ridotti.

Calcolatore della velocità di filtrazione glomerulare di Cockcroft-Gault

Calcolatore della velocità di filtrazione glomerulare MDRD

Malattia renale cronica

Secondo i grandi registri della popolazione, la prevalenza malattia cronica la malattia renale (IRC) è almeno del 10%, raggiungendo il 20% o più in alcune categorie di persone (anziani, diabete di tipo 2). Per fare un confronto: l'insufficienza cardiaca cronica si verifica nell'1% della popolazione, l'asma bronchiale nel 5% della popolazione adulta, il diabete mellito nel 4-10%, l'ipertensione arteriosa nel 20-25%.

Fino a poco tempo fa non esisteva una classificazione generalmente accettata dell’insufficienza renale cronica (CKF). Ad esempio, in Russia sono state utilizzate le classificazioni di Ratner (livello di creatinina), Tareev (valore GFR) e degli urologi Ryabov e Kuchinsky (complesso). Ma il mondo moderno richiede l’unificazione degli approcci alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione delle malattie; in modo che il medico, indipendentemente dal luogo di lavoro e di residenza, possa comprendere i suoi colleghi.

Attualmente, il concetto di malattia renale cronica ( insufficienza renale cronica, CKD – malattia renale cronica), proposto dai nefrologi americani (K/DOQI, 2002).

Definizione, criteri, classificazione

La malattia renale cronica è definita come danno renale o ridotta funzionalità renale per tre mesi o più, indipendentemente dalla diagnosi.

Criteri attuali per la CKD (K/DOQI, 2006)

Danno renale di durata pari o superiore a 3 mesi, definito come compromissione strutturale o funzionale (secondo metodi di ricerca di laboratorio e strumentali) con o senza diminuzione della GFR o

Velocità di filtrazione glomerulare (GFR)< 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Uno qualsiasi di questi due criteri.

Classificazione della CKD (K/DOQI, 2006)

La malattia renale cronica è divisa in 5 stadi in base al GFR.

Una GFR di 90 ml/min è accettata come limite inferiore della norma.

Valore GFR< 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Pertanto, il termine “insufficienza renale” viene utilizzato quando si parla di malattia renale cronica allo stadio terminale.

Se non ci sono segni di danno renale e la velocità di filtrazione glomerulare è compresa tra 60 e 89 ml/min, lo stadio della malattia renale cronica non è stabilito. Questa condizione viene valutata come una diminuzione della GFR, che si riflette necessariamente nella diagnosi. Per esempio: Ipertensione arteriosa, rischio 4. Insufficienza cardiaca cronica FC 2, stadio 1. GFR diminuito (64 ml/min, 07/12/09).

Negli anziani (60 anni e oltre), valori di GFR compresi tra 60 e 89 ml/min senza fattori di rischio per la malattia renale cronica sono considerati la norma di età.

Formulazione della diagnosi di insufficienza renale cronica

Il concetto di “insufficienza renale cronica” significava che il paziente inizialmente soffriva di malattia renale cronica per molti anni, per poi sviluppare un’insufficienza renale cronica. Inoltre, gli stadi iniziali dell'insufficienza renale cronica molto spesso venivano ignorati (a causa della loro natura asintomatica) fino all'arrivo dello stadio terminale, quando era già necessario l'emodialisi o il trapianto di rene.

La diagnosi di "malattia renale cronica" (anche in assenza di una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare) implica inevitabile ulteriore progressione del processo e ha lo scopo di attirare l'attenzione del medico. Il punto più importante per comprendere il termine “malattia renale cronica” è la potenziale perdita della funzionalità renale.

Pertanto, il concetto di insufficienza renale cronica amplia il vecchio concetto di “insufficienza renale cronica” valutando gli stadi iniziali della malattia renale, il che rende possibile iniziare prima le misure preventive e rallentare il deterioramento della funzione renale.

La “malattia renale cronica” (come suggerisce il nome) può essere sia un termine generico che una diagnosi indipendente. Nonostante la varietà di fattori eziologici, la maggior parte delle malattie renali croniche ha un unico meccanismo di progressione e i cambiamenti morfologici nei reni durante l'insufficienza renale sono gli stessi e si riducono alla predominanza dei processi fibroplastici con la sostituzione dei nefroni funzionanti con tessuto connettivo e rughe dei reni.

La presenza di un unico insieme di sintomi caratteristici e disturbi fisiopatologici associati ad una causa comune (morte dei nefroni) fornisce motivi formali per designare la CKD non solo come una sindrome che complica il decorso di una particolare malattia renale, ma anche come una forma nosologica indipendente ( per analogia con le visioni moderne sull’insufficienza cardiaca cronica).

Nel 2007, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha chiarito in modo significativo la categoria N18 (in precedenza questo codice significava “Insufficienza renale cronica”). Al fine di preservare la struttura diagnostica generalmente accettata, si raccomanda di indicare la diagnosi "malattia renale cronica" dopo la malattia principale, e quindi di stabilire la codifica della malattia in conformità con l'ICD per la malattia principale. Se l’eziologia della disfunzione renale è sconosciuta, la diagnosi principale può essere “Malattia renale cronica”, codificata sotto N18 (dove N18.1 - Malattia renale cronica, stadio 1; N18.2 - Malattia renale cronica, stadio 2, eccetera. ).

Criteri per la malattia renale cronica (K/DOQI, 2002)

1. Danno renale >=3 mesi. con o senza diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), manifestata da uno dei seguenti sintomi:

• disturbi morfologici,
• cambiamenti nelle urine (proteinuria),
• modifica dei test visivi.

2. GFR=3 mesi con o senza segni di danno renale. Indicatori di danno renale

• Esami di laboratorio: proteinuria, albuminuria (>30 mg/die).
• Ultrasuoni: cambiamento delle dimensioni dei reni (normale: xx cm), aumento dell'ecogenicità, formazioni volumetriche, calcoli, nefrocalcinosi, cisti.
• TAC: ostruzione, tumori, cisti, calcoli vescicali e ureterali, stenosi a. renalis.
• Scintigrafia isotopica: asimmetria funzionale, dimensioni dei reni.

Eziologia

• Diabete.
• Ipertensione arteriosa.
• Glomerulonefrite cronica (primaria, secondaria).
• Nefrite tubulointerstiziale cronica (pielonefrite indotta da farmaci).

Diagnostica 1. Valutazione della funzionalità renale:

• GFR: clearance dell'inulina o della creatinina,
• clearance stimata della creatinina: formula di Cockcroft-Gault (per il dosaggio del farmaco),
• GFR stimato: formule CKD-EPI e MDRD (per valutare gli stadi della CKD),
• cistatina S.

2. Biopsia renale. 3. Potassio, sodio. 4. Con GFR, classificazione della malattia renale cronica (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

* – in assenza di segni di danno renale, gli stadi 1-2 non sono stabiliti. Formulazione della diagnosi

Trattamento per fasi

Quadro di gestione della CKD (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, come modificato) Trattamento dell'insufficienza renale Dieta: riduzione delle proteine ​​a 0,8 g/kg (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2) - 0,6 g/kg (GFR) Rallentamento della progressione: cessazione del fumo, controllo dell'ipertensione, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o bloccanti dei recettori dell'angiotensina 2, controllo glicemico controllo. Trattamento sindromico: ipertensione, disturbi elettrolitici, iperparatiroidismo, anemia, dislipidemia. Evitare i farmaci nefrotossici: aminoglicosidi, vancomicina, preparati a base di oro, ciclosporina, farmaci antinfiammatori non steroidei. Trattamento sostitutivo: emodialisi (tradizionale, ambulatoriale/domiciliare/), dialisi peritoneale, trapianto renale. Il trattamento è sindromico

Preparato dall'assistente di dipartimento

medicina interna n. 3 T.A. Rogacheva, studentessa laureata Lopina N.A.

Per misurare la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) si utilizza la clearance di sostanze che, durante il trasporto attraverso i reni, vengono solo filtrate, senza subire riassorbimento o secrezione nei tubuli, sono altamente solubili in acqua, passano liberamente attraverso i pori membrana basale glomerulare e non si legano alle proteine ​​plasmatiche. Queste sostanze includono l'inulina, la creatinina endogena ed esogena e l'urea. Negli ultimi anni, come sostanze marcatori, si sono diffusi l'acido etilendiamminotetraacetico e i farmaci radiofarmacologici glomerulotropici, come il dietilentriamminopentaacetato o lo iotalamato, marcati con radioisotopi. Sono stati utilizzati anche agenti di contrasto non marcati (iotalamato e iohexolo senza marcatura).

La velocità di filtrazione glomerulare è il principale indicatore della funzionalità renale nelle persone sane e malate. La sua definizione viene utilizzata per valutare l'efficacia della terapia volta a prevenire la progressione delle malattie renali croniche diffuse.

L'inulina, un polisaccaride con peso molecolare di 5200 dalton, può essere considerato un marcatore ideale per determinare la velocità di filtrazione glomerulare. Viene filtrato liberamente attraverso il filtro glomerulare e non viene secreto, riassorbito o metabolizzato nei reni. A questo proposito, la clearance dell’inulina viene oggi utilizzata come “gold standard” per determinare la velocità di filtrazione glomerulare. Sfortunatamente, esistono difficoltà tecniche nel determinare la clearance dell’inulina e si tratta di uno studio costoso.

L'uso di marcatori radioisotopici consente anche di determinare la velocità di filtrazione glomerulare. I risultati delle determinazioni sono strettamente correlati alla clearance dell’inulina. Tuttavia, i metodi di ricerca sui radioisotopi sono associati all'introduzione di sostanze radioattive, alla presenza di attrezzature costose, nonché alla necessità di rispettare determinati standard per lo stoccaggio e la somministrazione di queste sostanze. A questo proposito, gli studi sulla velocità di filtrazione glomerulare utilizzando isotopi radioattivi vengono utilizzati in presenza di laboratori radiologici speciali.

Negli ultimi anni è stato proposto un nuovo metodo che utilizza la cistatina C sierica, uno degli inibitori della proteasi, come marcatore della GFR. Attualmente, a causa dell’incompletezza degli studi sulla popolazione che valutano questo metodo, non ci sono informazioni sulla sua efficacia.

Fino ad anni recenti, la clearance endogena della creatinina era il metodo più utilizzato per determinare la velocità di filtrazione glomerulare nella pratica clinica. Per determinare la velocità di filtrazione glomerulare, viene effettuata la raccolta giornaliera delle urine (per 1440 minuti) oppure l'urina viene ottenuta a intervalli separati (di solito 2 intervalli di 2 ore) con un carico preliminare di acqua per ottenere una diuresi sufficiente. La clearance endogena della creatinina viene calcolata utilizzando la formula di clearance.

Un confronto dei risultati della GFR ottenuti dallo studio della clearance della creatinina e della clearance dell'inulina in individui sani ha rivelato una stretta correlazione degli indicatori. Tuttavia, con lo sviluppo di insufficienza renale moderata e, soprattutto, grave, il GFR, calcolato dalla clearance della creatinina endogena, ha superato significativamente (di oltre il 25%) i valori GFR ottenuti dalla clearance dell'inulina. Ad una GFR di 20 ml/min, la clearance della creatinina superava la clearance dell’inulina di 1,7 volte. La ragione della discrepanza nei risultati era che in condizioni di insufficienza renale e uremia, il rene inizia a secernere creatinina attraverso i tubuli prossimali. La somministrazione preliminare (2 ore prima dell'inizio dello studio) al paziente di cimetidina, una sostanza che blocca la secrezione di creatinina, alla dose di 1200 mg aiuta a livellare l'errore. Dopo la somministrazione preliminare di cimetidina, la clearance della creatinina nei pazienti con insufficienza renale moderata e grave non differiva dalla clearance dell'inulina.

Attualmente, i metodi di calcolo per determinare la GFR sono stati ampiamente introdotti nella pratica clinica, tenendo conto della concentrazione di creatinina nel siero del sangue e di una serie di altri indicatori (sesso, altezza, peso corporeo, età). Cockroft e Gault hanno proposto la seguente formula per il calcolo del GFR, attualmente utilizzata dalla maggior parte dei medici.

La velocità di filtrazione glomerulare negli uomini si calcola utilizzando la formula:

(140 - età) x m: (72 x R cr),

dove P cr è la concentrazione di creatinina nel plasma sanguigno, mg%; m - peso corporeo, kg. Il GFR per le donne viene calcolato utilizzando la formula:

(140 - età) x m x 0,85: (72 x R cr),

dove P cr è la concentrazione di creatinina nel plasma sanguigno, mg%; m - peso corporeo, kg.

Il confronto del GFR calcolato utilizzando la formula di Cockcroft-Goult con i valori GFR determinati utilizzando i metodi di clearance più accurati (clearance dell'inulina, 1.125-iotalamato) ha rivelato un'elevata comparabilità dei risultati. Nella stragrande maggioranza degli studi comparativi, il GFR stimato differiva da quello reale del 14% o meno e del 25% o meno; nel 75% dei casi le differenze non superavano il 30%.

Negli ultimi anni, la formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) è stata ampiamente introdotta nella pratica per determinare la GFR:

GFR+6,09 x (creatinina sierica, mol/L) -0,999 x (età) -0,176 x (0,7b2 per le donne (1,18 per gli afroamericani) x (urea sierica, mol/L) -0,17 x (albumina sierica, g/ l) 0318.

Studi comparativi hanno dimostrato l'elevata affidabilità di questa formula: in oltre il 90% dei casi, le deviazioni nei risultati dei calcoli utilizzando la formula MDRD non hanno superato il 30% del GFR misurato. Solo nel 2% dei casi l'errore ha superato il 50%.

Normalmente, la velocità di filtrazione glomerulare per gli uomini è 97-137 ml/min, per le donne - 88-128 ml/min.

In condizioni fisiologiche, la velocità di filtrazione glomerulare aumenta durante la gravidanza e quando si consumano cibi ricchi di proteine ​​e diminuisce con l’invecchiamento del corpo. Pertanto, dopo 40 anni, il tasso di declino della GFR è dell’1% all’anno, ovvero 6,5 ml/min per decennio. All'età di 60-80 anni, il GFR diminuisce della metà.

Con la patologia, la velocità di filtrazione glomerulare spesso diminuisce, ma può anche aumentare. Nelle malattie non associate alla patologia renale, una diminuzione della GFR è spesso causata da fattori emodinamici: ipotensione, shock, ipovolemia, grave insufficienza cardiaca, disidratazione e uso di FANS.

Nelle malattie renali, una diminuzione della funzione di filtrazione dei reni è associata principalmente a disturbi strutturali che portano ad una diminuzione della massa dei nefroni attivi, una diminuzione della superficie filtrante del glomerulo, una diminuzione del coefficiente di ultrafiltrazione, una diminuzione nel flusso sanguigno renale e ostruzione dei tubuli renali.

Questi fattori causano una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare in tutte le malattie renali diffuse croniche [glomerulonefrite cronica (CGN), pielonefrite, malattia renale policistica, ecc.], danno renale come parte delle malattie sistemiche del tessuto connettivo, con sviluppo di nefrosclerosi contro il sfondo di ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, ostruzione delle vie urinarie, gravi danni al cuore, al fegato e ad altri organi.

Nei processi patologici nei reni, è molto meno comune rilevare un aumento della GFR dovuto ad un aumento della pressione di ultrafiltrazione, del coefficiente di ultrafiltrazione o del flusso sanguigno renale. Questi fattori sono importanti nello sviluppo di un'elevata GFR nelle prime fasi del diabete mellito, dell'ipertensione, del lupus eritematoso sistemico e nel periodo iniziale della formazione della sindrome nefrosica. Attualmente, l’iperfiltrazione a lungo termine è considerata uno dei meccanismi non immunitari di progressione dell’insufficienza renale.

La filtrazione glomerulare è una delle principali caratteristiche che riflettono l'attività dei reni. La funzione di filtraggio dei reni aiuta i medici a diagnosticare le malattie. La velocità di filtrazione glomerulare indica se c'è un danno ai glomeruli dei reni e l'entità del loro danno, ne determina la funzionalità. Nella pratica medica esistono molti metodi per determinare questo indicatore. Scopriamo cosa sono e quali sono i più efficaci.

Cos'è?

In uno stato sano, la struttura del rene contiene 1-1,2 milioni di nefroni (i componenti del tessuto renale), che comunicano con il flusso sanguigno attraverso i vasi sanguigni. Nel nefrone c'è un accumulo glomerulare di capillari e tubuli che sono direttamente coinvolti nella formazione dell'urina: purificano il sangue dai prodotti metabolici e ne regolano la composizione, cioè l'urina primaria viene filtrata in essi. Questo processo è chiamato filtrazione glomerulare (GF). Vengono filtrati 100-120 litri di sangue al giorno.

Per valutare la funzionalità renale, molto spesso viene utilizzata la velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Caratterizza la quantità di urina primaria prodotta per unità di tempo. La velocità di filtrazione normale varia da 80 a 125 ml/min (donne - fino a 110 ml/min, uomini - fino a 125 ml/min). Nelle persone anziane il tasso è inferiore. Se un adulto ha una GFR inferiore a 60 ml/min, questo è il primo segnale dell’organismo sull’insorgenza di insufficienza renale cronica.

Fattori che modificano la velocità di filtrazione glomerulare del rene

La velocità di filtrazione glomerulare è determinata da diversi fattori:

1. La velocità del flusso plasmatico nei reni è la quantità di sangue che scorre nell'unità di tempo attraverso l'arteriola afferente nel glomerulo. Il valore normale, se una persona è sana, è di 600 ml/min (calcolo basato su dati su una persona media di peso 70 kg).
2. Livello di pressione nei vasi sanguigni. Normalmente, quando il corpo è sano, la pressione nel vaso afferente è maggiore che nel vaso efferente. Altrimenti il ​​processo di filtraggio non avviene.
3. Numero di nefroni funzionali. Esistono patologie che colpiscono la struttura cellulare del rene, a seguito delle quali il numero di nefroni capaci diminuisce. Tale violazione provoca successivamente una riduzione della superficie filtrante, la cui dimensione influisce direttamente sul GFR.

Test di Reberg-Tareev

Il test di Reberg-Tareev esamina il livello di clearance della creatinina prodotta dall'organismo - il volume di sangue dal quale è possibile filtrare 1 mg di creatinina dai reni in 1 minuto. La quantità di creatinina può essere misurata nel plasma coagulato e nelle urine. La validità di uno studio dipende dal momento in cui è stata raccolta l'analisi. Lo studio viene spesso condotto in questo modo: l'urina viene raccolta per 2 ore. Misura i livelli di creatinina e la diuresi minuto (il volume di urina prodotta al minuto). Il GFR viene calcolato in base ai valori ottenuti di questi due indicatori. Meno comunemente utilizzati sono la raccolta delle urine delle 24 ore e i campioni delle 6 ore. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata dal medico, il mattino successivo, prima di fare colazione, il sangue del paziente viene prelevato da una vena per eseguire un test di clearance della creatinina.

Il test della clearance della creatinina è prescritto nei seguenti casi:

1. dolore nella zona dei reni, gonfiore delle palpebre e delle caviglie;
2. minzione compromessa, urina di colore scuro con sangue;
3. è necessario stabilire la dose corretta dei farmaci per il trattamento delle malattie renali;
4. diabete di tipo 1 e 2;
5. ipertensione;
6. obesità addominale, sindrome da resistenza all'insulina;
7. abuso di fumo;
8. malattia cardiovascolare;
9. prima dell'intervento chirurgico;
10. malattia renale cronica.

Il test Cockcroft-Gold determina anche la concentrazione di creatinina nel siero del sangue, ma differisce dal metodo sopra descritto per la raccolta dei materiali per l'analisi. Il test si effettua come segue: al mattino, a stomaco vuoto, il paziente beve 1,5-2 bicchieri di liquido (acqua, tè) per attivare la produzione di urina. Dopo 15 minuti, il paziente allevia un piccolo bisogno di andare in bagno per pulire la vescica dalle formazioni residue durante il sonno. Poi viene la pace. Un'ora dopo, viene prelevato il primo campione di urina e viene registrata l'ora. La seconda porzione viene raccolta nell'ora successiva. Nel frattempo, al paziente vengono prelevati 6-8 ml di sangue da una vena. Successivamente, in base ai risultati ottenuti, vengono determinate la clearance della creatinina e la quantità di urina che si forma al minuto.

Velocità di filtrazione glomerulare secondo la formula MDRD

Questa formula tiene conto del sesso e dell'età del paziente, quindi con il suo aiuto è molto facile osservare come cambiano i reni con l'età. È molto spesso utilizzato per diagnosticare la disfunzione renale nelle donne in gravidanza. La formula stessa è questa: GFR = 11,33 * Crk - 1,154 * età - 0,203 * K, dove Crk è la quantità di creatinina nel sangue (mmol/l), K è un coefficiente che dipende dal sesso (nelle donne - 0,742) . Se al termine dell'analisi questo indicatore viene espresso in micromoli (μmol/l), il suo valore deve essere diviso per 1000. Lo svantaggio principale di questo metodo di calcolo sono i risultati errati con un aumento del CF.

Ragioni della diminuzione e dell'aumento dell'indicatore

Ci sono ragioni fisiologiche per i cambiamenti nella GFR. Durante la gravidanza il livello aumenta e quando il corpo invecchia diminuisce. Anche gli alimenti ricchi di proteine ​​possono provocare un aumento della velocità. Se una persona ha una patologia della funzionalità renale, la FC può aumentare o diminuire, tutto dipende dalla malattia specifica. La GFR è il primo indicatore di disfunzione renale. L'intensità della FC diminuisce molto più velocemente di quanto si perde la capacità dei reni di concentrare l'urina e le scorie azotate si accumulano nel sangue.

Quando i reni sono malati, la ridotta filtrazione del sangue nei reni è provocata da disturbi nella struttura dell'organo: il numero di unità strutturali attive del rene, il coefficiente di ultrafiltrazione diminuisce, si verificano cambiamenti nel flusso sanguigno renale, la superficie filtrante diminuisce e si verifica l'ostruzione dei tubuli renali. È causato da malattie renali sistemiche diffuse croniche, nefrosclerosi sullo sfondo di ipertensione arteriosa, insufficienza epatica acuta, gravi malattie cardiache ed epatiche. Oltre alla malattia renale, fattori extrarenali influenzano la GFR. Si osserva una diminuzione della velocità insieme all'insufficienza cardiaca e vascolare, dopo un attacco di grave diarrea e vomito, con ipotiroidismo e cancro alla prostata.

Un aumento della GFR è un fenomeno più raro, ma si manifesta nel diabete mellito nelle fasi iniziali, nell'ipertensione, nello sviluppo sistemico del lupus eritematoso e all'inizio dello sviluppo della sindrome nefrosica. Anche i farmaci che influenzano i livelli di creatinina (cefalosporine ed effetti simili sull’organismo) possono aumentare il tasso di fibrosi cistica. Il medicinale aumenta la sua concentrazione nel sangue, quindi quando si esegue un test vengono rilevati risultati falsamente elevati.

Il rene è costituito da un milione di unità: i nefroni, che sono un glomerulo di vasi sanguigni e tubuli per il passaggio del fluido.

I nefroni rimuovono i prodotti di scarto dal sangue attraverso l'urina. Attraverso di essi passano fino a 120 litri di liquido al giorno. L'acqua purificata viene assorbita nel sangue per eseguire i processi metabolici.

Le sostanze nocive vengono eliminate dal corpo sotto forma di urina concentrata. Dal capillare, sotto la pressione generata dal lavoro del cuore, il plasma liquido viene spinto nella capsula glomerulare. Le proteine ​​e altre grandi molecole rimangono nei capillari.

Se i reni sono malati, i nefroni muoiono e non se ne formano di nuovi. I reni non svolgono bene la loro missione di purificazione. A causa dell’aumento dello stress, i nefroni sani falliscono a un ritmo accelerato.

Per scoprire le condizioni dei reni, viene utilizzato un altro indicatore: la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) del fluido attraverso i nefroni, che in condizioni normali è 80-120 ml/min. Con l’età, i processi metabolici rallentano e così anche la GFR.

Il fluido viene filtrato attraverso un filtro glomerulare. È costituito da capillari, membrana basale e capsula.

L'acqua e le sostanze disciolte entrano attraverso l'indotelio capillare, o più precisamente attraverso le sue aperture. La membrana basale impedisce alle proteine ​​di entrare nel liquido renale. La filtrazione consuma rapidamente la membrana. Le sue cellule si rinnovano costantemente.

Il liquido purificato entra nella cavità della capsula attraverso la membrana basale.

Il processo di assorbimento viene effettuato a causa della carica negativa del filtro e della pressione. Sotto pressione, il fluido con le sostanze in esso contenute si sposta dal sangue alla capsula glomerulare.

La GFR è il principale indicatore della funzionalità renale e quindi della loro condizione. Mostra il volume di formazione di urina primaria per unità di tempo.

La velocità di filtrazione glomerulare dipende da:

• la quantità di plasma che penetra nei reni, la norma per questo indicatore è di 600 ml al minuto in una persona sana di corporatura media;
• pressione di filtrazione;
• superficie filtrante.

In condizioni normali, il GFR è a un livello costante.

Metodi di calcolo

Il calcolo della velocità di filtrazione glomerulare è possibile utilizzando diversi metodi e formule.

Il processo di determinazione si riduce al confronto del contenuto della sostanza di controllo nel plasma e nelle urine del paziente. Lo standard comparativo è il polisaccaride del fruttosio inulina.

Il GFR viene calcolato utilizzando la formula:

V urina è il volume dell'urina finale.

La clearance dell'inulina è un indicatore di riferimento quando si studia il contenuto di altre sostanze nell'urina primaria. Confrontando il rilascio di altre sostanze con l'inulina, vengono studiate le modalità della loro filtrazione dal plasma.

Quando si conducono ricerche in contesti clinici, viene utilizzata la creatinina. L'autorizzazione per questa sostanza è chiamata test di Rehberg.

Controllo della funzionalità renale utilizzando la formula di Cockcroft-Gault

Al mattino il paziente beve 0,5 litri di acqua e urina nella toilette. Poi ogni ora raccoglie l'urina in contenitori separati. Inoltre, segna l'ora di inizio e di fine della minzione.

Per il trattamento delle malattie renali, i nostri lettori utilizzano con successo Il metodo di Galina Savina.

Per calcolare la clearance, viene prelevata una certa quantità di sangue da una vena. La formula calcola il contenuto di creatinina.

Formula: F1=(u1/p)v1.

• Fi-CF;
• U1 - contenuto della sostanza di controllo;
• Vi – tempo della prima minzione (studiata) in minuti;
• p - contenuto di creatinina plasmatica.

Questa formula viene utilizzata per calcolare l'importo ogni ora. Il tempo di calcolo è di 24 ore.

Indicatori normali

La GFR mostra le prestazioni dei nefroni e le condizioni generali dei reni.

La normale velocità di filtrazione glomerulare dei reni è di 125 ml/min negli uomini e di 110 ml/min nelle donne.

In 24 ore, fino a 180 litri di urina primaria passano attraverso i nefroni. In 30 minuti l'intero volume del plasma viene eliminato. Cioè, in 1 giorno il sangue viene completamente purificato dai reni 60 volte.

Con l'età, la capacità di filtrare intensamente il sangue nei reni rallenta.

Aiuto nella diagnosi delle malattie

La GFR ci consente di giudicare lo stato dei glomeruli del nefrone, i capillari attraverso i quali il plasma entra per la purificazione.

La misurazione diretta prevede l'iniezione continua di inulina nel sangue per mantenerne la concentrazione. In questo momento, vengono prelevate 4 porzioni di urina ad intervalli di mezz'ora. Quindi i calcoli vengono effettuati utilizzando la formula.

Questo metodo di misurazione della GFR viene utilizzato per scopi scientifici. È troppo complesso per la ricerca clinica.

Le misurazioni indirette vengono effettuate utilizzando la clearance della creatinina. La sua formazione e rimozione sono costanti e dipendono direttamente dal volume della massa muscolare nel corpo. Negli uomini che conducono una vita attiva, la produzione di creatinina è maggiore rispetto ai bambini e alle donne.

Questa sostanza viene eliminata principalmente mediante filtrazione glomerulare. Ma il 5-10% passa attraverso i tubuli prossimali. Pertanto, c'è qualche errore negli indicatori.

Man mano che la filtrazione rallenta, il contenuto della sostanza aumenta notevolmente. Rispetto al GFR arriva fino al 70%. Questi sono segni di insufficienza renale. Il quadro delle indicazioni può essere distorto dal contenuto dei farmaci nel sangue.

Tuttavia, la clearance della creatinina è un’analisi più accessibile e generalmente accettata.

Per la ricerca viene prelevata tutta l'urina giornaliera, ad eccezione della prima porzione mattutina. Il contenuto della sostanza nelle urine negli uomini dovrebbe essere di 18-21 mg/kg, nelle donne – 3 unità in meno. Letture più piccole indicano

nefropatia

o raccolta impropria delle urine.

Il modo più semplice per valutare la funzionalità renale è misurare i livelli di creatinina sierica. Più alto è questo indicatore, più basso è il GFR. Cioè, maggiore è la velocità di filtrazione, minore è il contenuto di creatinina nelle urine.

Se si sospetta un'insufficienza renale viene eseguito un test di filtrazione glomerulare.

Quali malattie possono essere identificate?

La GFR può aiutare a diagnosticare varie forme di malattia renale. Se la velocità di filtrazione diminuisce, questo può essere un segnale della manifestazione di una forma cronica di insufficienza.

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Il parere dei medici..."

Allo stesso tempo aumenta la concentrazione di urea e creatinina nelle urine. I reni non hanno il tempo di purificare il sangue dalle sostanze nocive.

Nella pielonefrite sono colpiti i tubuli nefronali. La diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare avviene più tardi. Il test Zimnitsky aiuterà a determinare questa malattia.

La quantità di filtrazione aumenta nel diabete mellito, nell'ipertensione, nel lupus eritematoso e in alcune altre malattie.

Una diminuzione della GFR si verifica con alterazioni patologiche, con massiccia perdita di nefroni.

La causa potrebbe essere la pressione bassa, lo shock o l’insufficienza cardiaca. La pressione intracranica aumenta con uno scarso flusso di urina. A causa dell’aumento della pressione venosa nel rene, il processo di filtrazione rallenta.

Come viene condotta la ricerca sui bambini?

La formula di Schwartz viene utilizzata per studiare la GFR nei bambini.

La velocità del flusso sanguigno nei reni è maggiore che nel cervello e nel cuore stesso. Questa è una condizione necessaria per la filtrazione del plasma sanguigno nei reni.

La riduzione del GFR può aiutare a diagnosticare una malattia renale incipiente nei bambini. In ambito clinico vengono utilizzati i due metodi di misurazione più semplici e informativi.

Avanzamento dello studio

Al mattino, a stomaco vuoto, viene prelevato il sangue da una vena per determinare il livello di creatinina nel plasma. Come già accennato, non cambia durante il giorno.

Nel primo caso si raccolgono porzioni di urina della durata di due ore, annotando il tempo di diuresi in minuti. Calcolando utilizzando la formula si ottengono due valori GFR.

La seconda opzione è raccogliere l'urina quotidiana ad intervalli di 1 ora. Dovresti ottenere almeno 1500 ml.

In un adulto sano, la clearance della creatinina è di 100-120 ml al minuto.

Nei bambini, una diminuzione a 15 ml al minuto può essere allarmante. Ciò indica una diminuzione della funzionalità renale e uno stato doloroso. Ciò non sempre avviene a causa della morte dei nefroni. È solo che la velocità di filtrazione rallenta in ciascuna particella.

I reni sono l’organo depurativo più importante del nostro corpo. Se il loro funzionamento viene interrotto, molti organi non funzionano correttamente, il sangue trasporta sostanze nocive e si verifica un avvelenamento parziale di tutti i tessuti.

Pertanto, alla minima preoccupazione nella zona dei reni, è necessario sottoporsi al test, consultare un medico, sottoporsi agli esami necessari e iniziare un trattamento tempestivo.

La velocità di filtrazione glomerulare è uno dei principali indicatori della salute dei reni. Nella fase iniziale della sua formazione, l'urina viene filtrata come liquido contenuto nel plasma sanguigno nel glomerulo renale, attraverso i piccoli vasi qui situati nella cavità della capsula. Ciò accade come segue:

I capillari dei reni sono rivestiti dall'interno con epitelio piatto, tra le cui cellule sono presenti minuscoli fori, il cui diametro non supera i 100 nanometri. Le cellule del sangue non possono attraversarlo, sono troppo grandi per questo, mentre l'acqua contenuta nel plasma e le sostanze in esso disciolte passano liberamente attraverso questo filtro,

lo stadio successivo è la membrana basale situata all'interno del glomerulo renale. La dimensione dei pori non è superiore a 3 nm e la superficie è caricata negativamente. Il compito principale della membrana basale è quello di separare le formazioni proteiche presenti nel plasma sanguigno dall'urina primaria. Il completo rinnovamento delle cellule della membrana basale avviene almeno una volta all'anno,

infine, l'urina primaria raggiunge i podociti, processi dell'epitelio che riveste la capsula del glomerulo. La dimensione dei pori che si trovano tra loro è di circa 10 nm, e le miofibrille qui presenti agiscono come una pompa, reindirizzando l'urina primaria nella capsula glomerulare.

La velocità di filtrazione glomerulare, che è la principale caratteristica quantitativa di questo processo, si riferisce al volume di urina iniziale formata nei reni in 1 minuto.

La velocità di filtrazione glomerulare è normale. Spiegazione del risultato (tabella)

La velocità di filtrazione glomerulare dipende dall'età e dal sesso di una persona. Di solito viene misurato come segue: dopo che il paziente si sveglia al mattino, gli vengono dati da bere circa 2 bicchieri d'acqua. Dopo 15 minuti urina normalmente, segnando il momento in cui termina la minzione. Il paziente va a letto ed esattamente un'ora dopo aver finito di urinare, urina di nuovo raccogliendo l'urina. Mezz'ora dopo la fine della minzione, il sangue viene prelevato da una vena - 6-8 ml. Un'ora dopo la minzione, il paziente urina ancora e ancora raccoglie una porzione di urina in un contenitore separato. La velocità di filtrazione glomerulare è determinata dal volume di urina raccolta in ciascuna porzione e dalla clearance della creatinina endogena nel siero e nelle urine raccolte.

In una persona normale, sana e di mezza età, il GFR normale è:

• negli uomini – 85-140 ml/min,
• nelle donne: 75-128 ml/min.

Successivamente la velocità di filtrazione glomerulare inizia a diminuire - nell'arco di 10 anni di circa 6,5 ​​ml/min.

La velocità di filtrazione glomerulare viene determinata quando si sospetta una serie di malattie renali: è questo che consente di determinare rapidamente il problema anche prima che il livello di urea e creatinina nel sangue aumenti.

Si ritiene che lo stadio iniziale dell'insufficienza renale cronica sia una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare fino a 60 ml/min. L'insufficienza renale può essere compensata - 50-30 ml/min e scompensata quando la GFR scende a 15 ml/min e al di sotto. I valori GFR intermedi sono chiamati insufficienza renale subcompensata.

Una diminuzione significativa della velocità di filtrazione glomerulare richiede un ulteriore esame del paziente per scoprire se ha un danno renale. Se i risultati dell'esame non mostrano nulla, al paziente viene diagnosticata una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare.

Velocità di filtrazione glomerulare normale per la gente comune e le donne in gravidanza:

Se la velocità di filtrazione glomerulare aumenta, cosa significa?

Se la velocità di filtrazione glomerulare differisce dalla norma nella direzione dell'aumento, ciò può indicare lo sviluppo delle seguenti malattie nel corpo del paziente:

• lupus eritematoso sistemico,
• ipertensione,
• Sindrome nevrotica,
• diabete.

Se la velocità di filtrazione glomerulare viene calcolata in base alla clearance della creatinina, è necessario ricordare che l'assunzione di alcuni farmaci può portare ad un aumento della sua concentrazione negli esami del sangue.

Se la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta, cosa significa?

Le seguenti patologie possono portare ad una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare:

• insufficienza cardiovascolare,
• disidratazione dovuta a vomito e diarrea,
• diminuzione della funzionalità tiroidea,
• malattie del fegato,
• glomerulonefrite acuta e cronica,
• tumori della prostata negli uomini.

Una diminuzione prolungata della velocità di filtrazione glomerulare fino a 40 ml/min è solitamente chiamata insufficienza renale grave; una diminuzione fino a 5 ml/min o meno rappresenta lo stadio terminale dell'insufficienza renale cronica;

Come valutare la funzionalità renale? Cos'è l'SCF?

Un rene sano è costituito da 1-1,2 milioni di unità di tessuto renale - nefroni, collegati funzionalmente ai vasi sanguigni. Ogni nefrone è lungo circa 3 cm, a sua volta è costituito da un glomerulo vascolare e da un sistema di tubuli, la cui lunghezza in un nefrone è di 50 - 55 mm, e tutti i nefroni sono circa 100 km. Nel processo di formazione dell'urina, i nefroni rimuovono i prodotti metabolici dal sangue e ne regolano la composizione. Al giorno vengono filtrati 100-120 litri della cosiddetta urina primaria. La maggior parte del liquido viene assorbita nuovamente nel sangue, ad eccezione delle sostanze "dannose" e non necessarie per il corpo. Solo 1-2 litri di urina concentrata secondaria entrano nella vescica.

A causa di varie malattie, i nefroni falliscono uno dopo l’altro, nella maggior parte dei casi in modo irreversibile. Le funzioni dei “fratelli” morti vengono assunte da altri nefroni; all'inizio ce ne sono tanti; Tuttavia, nel tempo, il carico sui nefroni efficienti diventa sempre maggiore e, essendo oberati di lavoro, muoiono sempre più velocemente.

Come valutare la funzionalità renale? Se fosse possibile contare con precisione il numero di nefroni sani, questo sarebbe probabilmente uno degli indicatori più accurati. Tuttavia, ci sono altri metodi. Puoi, ad esempio, raccogliere tutta l'urina del paziente per un giorno e contemporaneamente analizzare il suo sangue - calcolare la clearance della creatinina, cioè la velocità di purificazione di questa sostanza dal sangue.

La creatinina è il prodotto finale del metabolismo delle proteine. Il livello normale di creatinina nel sangue è di 50-100 µmol/l nelle donne e di 60-115 µmol/l negli uomini; nei bambini questi valori sono 2-3 volte inferiori; Esistono altri indicatori normali (non superiori a 88 µmol/l); tali discrepanze dipendono in parte dai reagenti utilizzati in laboratorio e dallo sviluppo della massa muscolare del paziente. Con muscoli ben sviluppati, la creatinina può raggiungere 133 µmol/l, con massa muscolare bassa - 44 µmol/l. La creatinina si forma nei muscoli, quindi un leggero aumento è possibile durante il lavoro muscolare pesante e le lesioni muscolari estese. Tutta la creatinina viene escreta dai reni, circa 1-2 g al giorno.

Tuttavia, ancora più spesso, per valutare il grado di insufficienza renale cronica, viene utilizzato un indicatore come la velocità di filtrazione glomerulare (ml/min).

GFR NORMALE varia da 80 a 120 ml/min, inferiore negli anziani. Una GFR inferiore a 60 ml/min è considerata l'insorgenza di insufficienza renale cronica.

Ecco diverse formule che consentono di valutare la funzionalità renale. Sono abbastanza conosciuti tra gli specialisti, li cito da un libro scritto da specialisti del dipartimento di dialisi dell'ospedale Mariinsky della città di San Pietroburgo (Zemchenkov A.Yu., Gerasimchuk R.P., Kostyleva T.G., Vinogradova L.Yu., Zemchenkova I .G. “Vita con malattia renale cronica”, 2011).

Questa, ad esempio, è la formula per calcolare la clearance della creatinina (formula di Cockcroft-Gault, dai nomi degli autori della formula: Cockcroft e Gault):

Ccr = (140 – età, anni) x peso kg/ (creatinina in mmol/l) x 814,

Per le donne, il valore risultante viene moltiplicato per 0,85

Nel frattempo, in tutta onestà, va detto che i medici europei non consigliano di utilizzare questa formula per valutare la GFR. Per determinare con maggiore precisione la funzionalità renale residua, i nefrologi utilizzano la cosiddetta formula MDRD:

GFR = 11,33 x Crk –1,154 x (età) – 0,203 x 0,742 (per le donne),

dove Crê è la creatinina sierica (in mmol/l). Se i risultati del test danno la creatinina in micromoli (μmol/L), questo valore deve essere diviso per 1000.

La formula MDRD presenta uno svantaggio significativo: non funziona bene con valori GFR elevati. Pertanto, nel 2009, i nefrologi hanno sviluppato una nuova formula per stimare il GFR, la formula CKD-EPI. I risultati della stima del GFR utilizzando la nuova formula sono coerenti con i risultati dell’MDRD a valori bassi, ma forniscono una stima più accurata a valori elevati di GFR. A volte capita che una persona abbia perso una quantità significativa di funzionalità renale, ma la sua creatinina sia ancora normale. Questa formula è troppo complessa per essere presentata qui, ma vale la pena sapere che esiste.

E ora sugli stadi della malattia renale cronica:

1 (GFR maggiore di 90). GFR normale o aumentato in presenza di una malattia che colpisce i reni. È necessaria l'osservazione da parte di un nefrologo: diagnosi e trattamento della malattia di base, riducendo il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari

2GFR=89-60). Danno renale con moderata riduzione della GFR. È necessaria la valutazione del tasso di progressione della malattia renale cronica, la diagnosi e il trattamento.

3 (GFR=59-30). Grado medio di declino del GFR. Sono necessari la prevenzione, l'individuazione e il trattamento delle complicanze

4 (GFR=29-15). Grado pronunciato di riduzione del GFR. È tempo di prepararsi per la terapia sostitutiva (è richiesta la scelta del metodo).

5 (GFR inferiore a 15). Insufficienza renale. Inizio della terapia sostitutiva renale.

Stima della velocità di filtrazione glomerulare in base al livello di creatinina nel sangue (formula MDRD abbreviata):

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