Acidosi metabolica e sua terapia. Biochimica dell'acidosi metabolica

Buffer e meccanismi fisiologici Normalmente assicurano il mantenimento di un valore costante del pH del sangue. Uno squilibrio tra la formazione e (o) la rimozione degli ioni idrogeno, quando i meccanismi di cui sopra per stabilizzarne la concentrazione non riescono a far fronte completamente al carico situazionale, porta ad una diminuzione o aumento del pH. Nel primo caso (con una diminuzione del pH), la condizione si chiama acidosi. Nel secondo (con un aumento del pH) la condizione è chiamata alcalosi. Sia l'acidosi che l'alcalosi possono essere di natura metabolica o respiratoria (Fig. 20.11).

Acidosi metabolica

L’acidosi metabolica è caratterizzata da disturbi metabolici che portano ad una diminuzione non compensata o parzialmente compensata del pH del sangue.

L'acidosi metabolica si verifica a causa di:

1. Somministrazione eccessiva o formazione di acidi persistenti (trasfusioni massicce di sangue, formazione grande quantità chetoacidi durante il digiuno e il diabete, aumento della formazione di acido lattico durante lo shock, aumento della formazione di acido solforico durante l'aumento del catabolismo, intossicazione, ecc.).
2. Perdita eccessiva di bicarbonato (diarrea, colite ulcerosa, fistola intestino tenue, duodeno, lesione prossimale tubuli renali per acuti e cronici malattie infiammatorie rene).
3. Insufficiente rimozione degli acidi persistenti (ridotta filtrazione glomerulare in pazienti cronici). insufficienza renale, con danno all'epitelio renale, ecc.).
4. Concentrazione eccessiva di potassio extracellulare, che viene assorbito attivamente dallo spazio intracellulare in cambio di ioni idrogeno.

Gamma di opzioni acidosi metabolicaè accompagnato da disturbi nel rapporto normale tra i principali ioni extracellulari - sodio, cloro e bicarbonato, che influenza il valore della neutralità elettrica del sangue - il gap anionico.

Gap anionico, cambiamento nei suoi valori con vari tipi acidosi metabolica

Sodio, cloro e bicarbonato sono i principali elettroliti inorganici del fluido extracellulare. Con un metabolismo equilibrato la concentrazione di sodio supera la somma delle concentrazioni di cloruri e bicarbonato di 9-13 mmol/l. Ad un valore pH di 7,4, le proteine ​​del plasma sanguigno hanno una carica prevalentemente negativa, che garantisce un divario tra la carica cationica e quella anionica - sodio e la somma di cloruro e bicarbonati, rispettivamente, di 9-13 mmol/l. Questo divario è chiamato gap anionico. Le cause di acidosi metabolica sopra elencate possono essere suddivise in quelle che aumentano e quelle che non aumentano il gap anionico (Tabella 20.2 [spettacolo] ).

La determinazione del valore del gap anionico può essere effettuata come primo passo diagnosi differenziale acidosi metabolica.

Perdita di bicarbonato di sodio tratto gastrointestinale oppure i reni portano alla sostituzione dei bicarbonati extracellulari con cloruro (equivalente ad equivalente), trattenuti dai reni insieme al sodio o provenienti dallo spazio intracellulare. Questo tipo di acidosi, che determina un aumento delle concentrazioni plasmatiche di cloruro, è chiamato acidosi ipercloremica. Al contrario, se H+ si accumula con qualsiasi ione diverso dal cloruro, i bicarbonati extracellulari saranno sostituiti da anioni non misurati (A -):

HA + NaHCO3 --> NaA + H2CO3 --> CO2 + H2O + NaA

Di conseguenza, si avrà una diminuzione della concentrazione totale di cloruri e ioni bicarbonato a causa di un aumento del gap anionico dovuto all'accumulo di anioni non misurati.

Per acidosi con aumento del gap anionico, specifico processo patologico spesso rilevato determinando le concentrazioni sieriche di azoto ureico, creatinina, glucosio, lattato e piruvato e testando il siero per la presenza di chetoni. composti tossici(salicilati, talvolta metanolo o glicole etilenico). Analogamente alla variazione del valore del gap anionico, si verifica un aumento del valore del gap osmotico, di cui si parlerà più dettagliatamente nella sezione sull'osmometria.

Un aumento del gap anionico si osserva talvolta nell'alcalosi respiratoria, quando aumenta la formazione di acido lattico. Di seguito analizzeremo i meccanismi patobiochimici delle variazioni dei valori del gap anionico in combinazione con le variazioni di altri indicatori per vari tipi di disturbi acido-base.

Eccessiva introduzione e/o formazione di acidi persistenti

L'aumento della concentrazione di ioni idrogeno potrebbe essere dovuto a vasta gamma motivi, tra i quali i più comuni sono gli squilibri tra produzione e smaltimento di corpi chetonici, acido lattico, in caso di avvelenamento con liquidi tecnici vari, farmaci e alcol. I modelli patobiochimici di sviluppo dell'acidosi in ciascun caso specifico hanno una serie di caratteristiche fondamentali, che saranno discusse di seguito.

• Chetoacidosi [spettacolo]

  La chetoacidosi si sviluppa con il diabete mellito e il digiuno, che portano ad un aumento della formazione di corpi chetonici: acidi β-idrossibutirrico e acetoacetico e acetone.

  La formazione dei chetoacidi avviene nelle cellule del fegato e dipende da:

  

  Fig.20.12. Formazione, utilizzazione ed escrezione dei corpi chetonici. Via principale indicato da frecce continue

  1. lipolisi accelerata, aumentando l'ingresso nel sangue di sostanze libere acidi grassi;
  2. conversione preferenziale degli acidi grassi liberi in chetoacidi dovuta alla carenza di insulina.

  IN condizioni normali L'insulina è un potente inibitore della formazione di chetoni, riducendo sia l'attività della lipolisi che l'attività dell'acilcarnitina transferasi (ACTP), un enzima che facilita l'ingresso degli acidi grassi liberi nei mitocondri degli epatociti, che infine, attraverso un complesso di reazioni enzimatiche , garantisce la produzione di corpi chetonici (Fig. 20.12).

  Nel diabete o nel digiuno, la lipolisi e l'attività dell'ACTP aumentano, portando all'accumulo di chetoacidi nel liquido extracellulare e all'acidosi metabolica. Il glucagone è in grado di potenziare direttamente la sintesi chetonica, accelerando la lipolisi e aumentando l'attività ACTP. In combinazione con la carenza di insulina, l’ipersecrezione endogena di glucagone e catecolamine può contribuire allo sviluppo di iperglicemia e chetoacidosi nel diabete mellito non controllato. Il diabete mellito è il più causa comune chetoacidosi.

  Il digiuno può anche causare una chetosi lieve e non trattata perché riduce la glicemia e la secrezione di insulina. Con il digiuno continuato, i chetoni sostituiscono il glucosio come principale fonte metabolica di energia. Meno comunemente, la chetoacidosi si sviluppa a causa di avvelenamento da alcol e cattiva alimentazione.

  Perché succeda una cosa del genere condizione clinica, sono necessari un ridotto apporto di carboidrati e l'inibizione della gluconeogenesi da parte dell'alcol. L'alcol stimola anche la lipolisi.

  La diagnosi di chetoacidosi richiede la rilevazione dei chetoni nel sangue, che attualmente si consiglia di rilevare in una reazione rapida con nitroprussiato. Tuttavia, il nitroprussiato reagisce con l'acido acetoacetico e l'acetone, ma non con l'acido β-idrossibutirrico. Poiché l'acido β-idrossibutirrico rappresenta il 75% dei chetoni circolanti nella chetoacidosi diabetica e il 90% dei chetoni nella concomitante acidosi lattica o chetoacidosi alcolica, il test del nitroprussiato è insensibile e non determina la gravità della chetoacidosi.

• Acidosi lattica [spettacolo]

  L'acido lattico si forma nelle cellule normali durante la decomposizione anaerobica del glucosio nelle reazioni glicolitiche (Fig. 20.13). Nelle cellule trasformate, il tasso di glicolisi è elevato anche in condizioni aerobiche.

  
  

  Il metabolismo del glucosio e, in misura minore, degli aminoacidi attraverso la via glicolitica porta alla formazione di acido piruvico. Normalmente viene metabolizzato nel ciclo di Krebs. L'equilibrio tra acido piruvico e lattico è regolato dal rapporto NADH:NAD, che aumenta in condizioni anaerobiche, che favorisce la formazione di acido lattico sotto l'azione della lattato deidrogenasi. All'uscita dalle cellule, l'acido lattico si dissocia immediatamente e viene neutralizzato dall'effetto tampone dei bicarbonati nel liquido extracellulare. Il lattato viene assorbito dal fegato e utilizzato nelle stesse fasi in senso inverso, l'80% di esso viene convertito in CO 2 e acqua e il 20% in glucosio.

  Tuttavia, se la produzione di acido lattico aumenta, bloccando la capacità del fegato di utilizzarlo, si sviluppa acidosi lattica. Nel plasma sanguigno (siero), la concentrazione normale di lattato è 0,44-1,8 mmol/l, piruvato - 70-114 µmol/l. Qualsiasi condizione che aumenta l'intensità della glicolisi aumenta la formazione di piruvato e lattato. Il rapporto lattato/piruvato in questo caso rimane normale (10:1). Questa acidosi non è un problema significativo perché la maggior parte il piruvato viene convertito in CO 2 e acqua.

  Nei disturbi accompagnati da acidosi lattica, la sovrapproduzione di lattato porta ad un aumento del rapporto lattato/piruvato, che distingue l'acidosi lattica dallo stato normale.

  La causa più comune di acidosi lattica è lo shock. Lo shock può essere causato da sepsi, sanguinamento, edema polmonare o insufficienza cardiaca. Ciò che queste condizioni hanno in comune è una diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti, che favorisce la formazione anaerobica del lattato dal piruvato.

  Pancreatite acuta, diabete, la leucemia e altri disturbi possono anche essere associati ad un aumento della produzione di acido lattico. A volte è impossibile determinare la causa alla base dell'acidosi lattica e quindi l'acidosi lattica viene chiamata idiopatica. Allo stesso tempo, si osserva forte aumento formazione di lattato e, nonostante il trattamento con dosi massicce di bicarbonato, la mortalità rimane piuttosto elevata. Difetto primario questa violazione sconosciuto

  Si verifica una forma lieve di acidosi lattica alcolismo cronico. La formazione di lattato può essere normale, ma il suo utilizzo è ridotto. Di conseguenza, non vi è alcun recupero dei bicarbonati spesi per il tamponamento primario dell'acido lattico.

  La diagnosi di acidosi lattica può essere fatta con sicurezza solo quando alto contenuto lattato nel plasma sanguigno e un rapporto lattato/piruvato superiore a 10/1. Nei pazienti con grave acidosi metabolica, ampio gap anionico e shock, o altri disturbi che portano allo sviluppo di acidosi lattica, questa diagnosi può essere sospettata.

• Acidosi nell'avvelenamento da salicilato [spettacolo]

  Aspirina (acido acetilsalicilico) - ampiamente utilizzata analgesico. Nel corpo si scompone per formare acido salicilico. L'effetto dell'acido salicilico sullo stato acido-base consiste in:

  • effetto diretto dell'acido salicilico sulla concentrazione di H+;
  • stimolazione dell'accumulo di acidi organici formati nelle reazioni del metabolismo dei carboidrati;
  • stimolazione centro respiratorio portando ad un aumento della ventilazione e ad una diminuzione della PCO2

  La stimolazione del centro respiratorio e la concomitante iperventilazione portano ad alcalosi respiratoria, ma possono verificarsi anche acidosi metabolica e/o una combinazione di acidosi metabolica e alcalosi respiratoria. Spesso, l'alcalosi respiratoria precede lo sviluppo di una grave acidosi metabolica quando vengono ingerite grandi quantità di farmaco. Una diagnosi accurata può essere fatta dopo aver determinato la concentrazione di salicilati nel plasma. La presenza di grave acidosi metabolica con ampio gap anionico e dati anamnestici sull'ingestione di farmaci confermano la diagnosi.

  L'effetto tossico dei salicilati si osserva quando 10-30 g vengono assunti per via orale dagli adulti e solo 3 g dai bambini. Non esiste una correlazione assoluta tra il livello di salicilati nel plasma e la gravità dell'intossicazione. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, si osservano segni di intossicazione quando il contenuto di salicilati nel plasma è superiore a 40-50 mg/dl. L’intervallo terapeutico per i salicilati plasmatici in condizioni come l’artrite è 20-35 mg/dL.

  I segni di tossicità precoce del salicilato comprendono tinnito, vertigini, nausea, vomito e diarrea. Successivamente compaiono disturbi mentali, che progrediscono in allucinazioni e sopraggiunge la morte.

• Acidosi in caso di avvelenamento con glicole etilenico, metanolo e altri composti chimici [spettacolo]

  Una sostanza che provoca anche acidosi metabolica è il glicole etilenico, che appartiene al gruppo dei fluidi tecnici. Può essere preso a scopo di suicidio o per negligenza. Il glicole etilico può essere aggiunto ai vini economici per adulterarli con vini costosi e di lungo invecchiamento. La dose letale di glicole etilenico è di 50 ml. Nel corpo si trasforma in acido ossalico, che precipita sotto forma di cristalli nei tubuli renali, interrompendo, tra l'altro, l'attività funzionale dei reni nella regolazione della CBS.

  L'acidosi metabolica è causata anche dal metanolo, che viene metabolizzato nel corpo in formaldeide e acido formico. La sua dose letale è di 70-100 ml. L'ingestione di piccole quantità è pericolosa non tanto per la formazione di acidosi metabolica quanto per i danni nervo ottico e conseguente cecità permanente.

  Abbastanza ragioni rare l'acidosi metabolica è l'ingestione di paraldeide e cloruro di ammonio.

Perdita eccessiva di bicarbonato HCO 3 - attraverso il tratto gastrointestinale

Le secrezioni intestinali, comprese quelle pancreatiche e biliari, hanno ambiente alcalino. Reazione alcalina le secrezioni intestinali sono fornite dal bicarbonato (HCO 3 -), formatosi a seguito della reazione tra acqua e diossido di carbonio nelle cellule epiteliali intestinali (Fig. 20.14).

La rimozione delle secrezioni pancreatiche, biliari o intestinali attraverso una fistola intestinale o durante la diarrea porta ad una perdita di bicarbonato, compensativa per la sua produzione nelle cellule dell'epitelio intestinale, che, di conseguenza, è accompagnata dalla secrezione di ioni idrogeno nel sangue e può portare ad acidosi metabolica.

Uno dei metodi di trattamento dei pazienti con perdita di funzionalità Vesciaè l'impianto dell'uretere nel sigma o nell'ileo. In questa situazione può verificarsi acidosi ipercloremica se il tempo di contatto tra urina e intestino è sufficiente per l'assorbimento dei cloruri urinari in scambio con ioni bicarbonato. Ulteriori fattori di acidosi metabolica in queste condizioni sono l'assorbimento di NH 4 + da parte della mucosa intestinale e il metabolismo batterico dell'urea in colon con formazione di H+ assorbito. L'impianto di ureteri in una breve ansa dell'ileo rende meno frequente lo sviluppo di acidosi metabolica riducendo il tempo di contatto tra la mucosa intestinale e l'urina.

Insufficiente escrezione di H+ endogeno da parte dei reni

Un'escrezione insufficiente di H + endogeno da parte dei reni si verifica nelle malattie (danni) dei reni, che sono accompagnate da una diminuzione del numero di nefroni funzionalmente attivi nell'insufficienza renale cronica (IRC) o da danni all'apparato tubulare nefronale. Tenendo conto delle caratteristiche della malattia renale, considereremo i meccanismi di sviluppo dell'acidosi metabolica nell'insufficienza renale cronica e nel danno all'apparato tubulare.

Acidosi metabolica nell'insufficienza renale cronica

L'acidosi metabolica viene spesso diagnosticata nei pazienti con fasi tardive fallimento renale cronico. In tali pazienti si possono distinguere tre tipi clinicamente diversi di acidosi metabolica:

• acidosi con aumento del gap anionico [spettacolo]

  Acidosi con aumento del gap anionico

  Una diminuzione dell'escrezione totale di ioni idrogeno (H +) nell'insufficienza renale cronica si verifica principalmente a causa di una diminuzione del rilascio di ammonio (NH 4 +), che si sviluppa a seguito di una violazione del processo di ammoniogenesi. L'escrezione degli acidi titolabili e il riassorbimento del bicarbonato sono funzioni più preservate nell'insufficienza renale cronica rispetto all'escrezione di NH 4 +.

  Una diminuzione del numero di glomeruli renali funzionanti porta ad un aumento dell'intensità della formazione di ammoniaca da parte dei glomeruli renali funzionalmente attivi. Pertanto, nell'insufficienza renale cronica, si osserva un aumento della quantità di ammoniaca escreta, ma è inferiore al livello necessario per eliminare la produzione endogena giornaliera di H +. Il grado di insufficienza della produzione di ammoniaca da parte dei reni può essere giudicato dal valore del coefficiente di ammonio, che caratterizza l'intensità dell'ammoniogenesi. Si calcola come il rapporto E NH 4 + /E H + o E NH 4 + /E TK (E NH 4 + è l'escrezione giornaliera di ioni ammonio, E H + ed E TK sono l'escrezione totale giornaliera di ioni idrogeno e acidi titolabili , rispettivamente). Con un metabolismo equilibrato negli individui sani, in media E NH 4 + /E H + = 0,645, E NH 4 + /E TK = 1,0-2,5. Mentre procede malattie renali la diminuzione dell'intensità della formazione di ammoniaca nelle cellule epiteliali tubulari supera la velocità di diminuzione dell'escrezione di ioni idrogeno, che porta ad una diminuzione del coefficiente di ammonio. Durante la terapia con corticosteroidi si osserva un aumento del rapporto E NH 4 + /E H + > 0,645 ed è accompagnato da una diminuzione dell'escrezione di acidi titolabili.

  A causa dell'incapacità delle cellule epiteliali tubulari dei reni patologicamente alterati di aumentare adeguatamente la formazione di NH 3, una certa quantità di acidi organici formati quotidianamente deve essere tamponata in altro modo, in particolare, da acidi escreti in forma neutra ("titolabile "acidi).

  L'acidità titolabile nell'insufficienza renale cronica si mantiene su valori prossimi alla norma finché non viene limitato l'apporto di fosfati tramite l'alimentazione. In condizioni di diminuzione della quantità di fosfati filtrati nel fluido tubulare, diminuisce l'escrezione di acidi titolabili. Normalmente, una diminuzione dell'escrezione di acidi titolabili dovrebbe essere compensata da un aumento della sintesi di NH 4 +, e quindi l'escrezione totale di ioni idrogeno non cambia. Nell'insufficienza renale cronica, la biosintesi di NH 4 + è leggermente aumentata e una diminuzione dell'escrezione di acidi titolabili porta ad una diminuzione del rilascio totale di ioni idrogeno.

  Nell'insufficienza renale cronica si verifica una diminuzione della capacità del nefrone colpito non solo di secernere ioni idrogeno, ma anche di riassorbire il bicarbonato. Si Quando livello normale bicarbonato nel plasma nei pazienti con insufficienza renale cronica, la reazione delle urine è alcalina, il che indica un assorbimento incompleto di HCO 3 -. Il livello di bicarbonato plasmatico osservato nell'acidosi (solitamente 12-20 mmol/L) corrisponde alla capacità di riassorbimento del nefrone. Il quasi completo riassorbimento dell'HCO 3 dal fluido tubulare in queste condizioni è evidenziato dalla reazione acida delle urine.

  L'acidosi nell'insufficienza renale cronica si sviluppa solitamente negli stadi avanzati della malattia (tasso filtrazione glomerulare pari a 25 ml/min).

  In queste condizioni, la ritenzione di anioni di acidi inorganici, come fosfati e solfati, contribuisce ad un aumento del gap anionico. L’acidosi nell’insufficienza renale cronica è spesso caratterizzata da un aumento del gap anionico.

• acidosi ipercloremica con normokaliemia [spettacolo]

  Acidosi ipercloremica con normokaliemia

  Nell'insufficienza renale cronica dovuta a malattie che colpiscono l'interstizio renale, come l'ipercalcemia midollare malattia cistica o nefrite interstiziale, l'acidosi si sviluppa principalmente a causa di una diminuzione della formazione di NH 3 di più fase iniziale(con una velocità di filtrazione glomerulare più elevata) rispetto ad altre forme di insufficienza renale cronica. Ciò sembra essere dovuto ad una compromissione predominante della funzione tubulare, mentre la velocità di filtrazione glomerulare è maggiormente preservata. In questa situazione, la velocità di filtrazione glomerulare è sufficientemente elevata da prevenire un significativo accumulo di anioni vari acidi. La secrezione di potassio da parte dei reni soffre leggermente a causa della continua attività del meccanismo di acidogenesi. IN in questo caso si sviluppa acidosi ipercloremica con normokaliemia.

• acidosi ipercloremica con iperkaliemia [spettacolo]

  Acidosi ipercloremica con iperkaliemia

  L'acidosi metabolica ipercloremica nell'insufficienza renale cronica può svilupparsi sullo sfondo dell'iperkaliemia, se la sua causa è una diminuzione della secrezione di potassio da parte del rene interessato. Questo gruppo di pazienti presenta spesso iporeninemia, ipoaldosteronismo e/o ridotta affinità delle cellule epiteliali tubulari per l'aldosterone. Disturbi nel metabolismo dell'aldosterone e (o) reazioni ad esso portano ad una diminuzione della secrezione di potassio da parte dei reni e all'iperkaliemia. L’iperkaliemia compromette ulteriormente l’escrezione acida inibendo la formazione di ammonio dalla glutammina. L’ipoaldosteronismo può anche ridurre la secrezione di H+ e contribuire allo sviluppo dell’acidosi metabolica. Non è chiaro quale sia il fattore predominante nella patogenesi dell'acidosi metabolica in questi pazienti, l'ipoaldosteronismo o la diminuzione della formazione di NH 3 a causa del danno all'epitelio tubulare. Tuttavia, il pH delle urine di solito diminuisce a 5,5 o inferiore, indicando che la patogenesi dell'acidosi in questo caso è caratterizzata da una diminuzione della capacità di secernere H +, ma mantenendo la capacità di acidificare l'urina.

  La necessità di trattare l'acidosi nell'insufficienza renale cronica appare quando diventa grave (pH< 7,2, [НСО 3 - ] < 15 ммоль/л).

Acidosi metabolica dovuta a danno tubulare renale

La specializzazione funzionale delle cellule in varie parti dei tubuli renali garantisce lo sviluppo di reazioni di ammoniogenesi nella parte prossimale dei tubuli, acidogenesi e metabolismo del potassio nelle loro parti distali, determina le caratteristiche della patogenesi dei disturbi acido-base in lesioni varie(malattie) dell'apparato tubulare. In base alla natura delle variazioni dei valori dello stato acido-base e della concentrazione di potassio nel plasma sanguigno, si distinguono i seguenti tipi di acidosi tubulare renale (RTA):

• acidosi tubulare renale dovuta ad un alterato assorbimento del bicarbonato dal fluido tubulare (RCA prossimale) [spettacolo]

  Acidosi tubulare renale prossimale (RTA prossimale)

  L'acidosi tubulare renale prossimale si sviluppa a causa di un insufficiente riassorbimento del bicarbonato filtrabile dal fluido tubulare senza interrompere il meccanismo di acidificazione delle urine. Condizione simile si sviluppa con sconfitta predominante(malattia) dell'apparato tubulare prossimale, dove, con una funzione renale normale, circa l'85% della quantità filtrata di bicarbonato viene riassorbita dal fluido tubulare, se la sua concentrazione nel filtrato glomerulare non supera i 26 mmol/l (di questa quantità , l'apparato tubolare nel suo complesso garantisce un riassorbimento superiore al 99% dell'HCO 3 -). Se il bicarbonato plasmatico supera questo livello, comincia ad apparire nelle urine.

  Nei pazienti con RKA prossimale si osserva una diminuzione del riassorbimento del bicarbonato nei tubuli renali prossimali, che porta ad un suo maggiore ingresso nei tubuli distali, dove il riassorbimento di HCO 3 è molto insignificante. Di conseguenza, il bicarbonato non riassorbito viene escreto nelle urine. Un riassorbimento insufficiente del bicarbonato e il suo ridotto ritorno nel sangue portano ad una diminuzione del rapporto bicarbonato/acido carbonico (HCO 3 - /H 2 CO 3) nel plasma sanguigno. A pH sanguigno normale, il rapporto tra HCO 3 - /H 2 CO 3 è 20:1. Un aumento della percentuale della componente acida nel sistema tampone bicarbonato del sangue porta al fatto che HCO 3 - /H 2 CO 3 diventa inferiore a 20:1, tipico di un valore pH inferiore. In relazione allo stato acido-base, ciò significa la manifestazione di acidosi metabolica.

  Una diminuzione della capacità di riassorbimento rispetto al bicarbonato nella parte prossimale dei tubuli renali porta al fatto che la capacità di riassorbimento massima diminuisce dal valore normale di 26 mmol/l ad un nuovo, più basso livello. Se una diminuzione della concentrazione di bicarbonato nel plasma sanguigno non influenza il rapporto HCO 3 - /H 2 CO 3 a causa di reazioni compensatorie da sistema respiratorio e dello spazio intracellulare, la conseguenza di una diminuzione della quantità di bicarbonato riassorbito sarà una diminuzione della capacità tampone del sistema tampone bicarbonato del sangue.

  I seguenti calcoli condizionali ci permettono di illustrare il nuovo livello di equilibrio nel sistema tampone del bicarbonato. Supponiamo che la soglia per il riassorbimento tubulare del bicarbonato sia diminuita da 26 a 13 mmol/L di filtrato glomerulare. In queste condizioni, il bicarbonato verrà perso nelle urine fino a quando la concentrazione plasmatica scende a 13 mmol/L, portando ad un nuovo stato stazionario quando tutto il bicarbonato filtrato viene riassorbito dal fluido tubulare. Se il rapporto tra HCO 3 - /H 2 CO 3 nel sistema tampone bicarbonato del sangue è stabilito su 20:1, allora il sistema tampone bicarbonato stabilizzerà il pH ad un valore di 7,4, ma la sua capacità tampone sarà ridotta di 2 volte.

  Pertanto, la RCA prossimale è una patologia in cui la concentrazione di bicarbonato plasmatico è fissata a valori inferiori alla norma. Con un nuovo livello di bicarbonato nel plasma sanguigno, il suo riassorbimento sarà completo. In altre parole, meccanismi renali sono in grado di ripristinare il bicarbonato speso per titolare gli acidi organici formati quotidianamente e la reazione delle urine sarà acida.

  Se il bicarbonato viene somministrato a pazienti con RCA prossimale, creando una concentrazione nel plasma sanguigno superiore alla soglia stabilita per il riassorbimento nei reni, la reazione dell'urina diventerà alcalina. La correzione dell'acidosi metabolica nei pazienti con RCA prossimale ha la particolarità di richiedere grandi quantità, rispetto ad altri tipi di acidosi metabolica, di bicarbonato necessarie per formare una concentrazione sufficiente nel plasma sanguigno.

  Oltre a un difetto nel riassorbimento del bicarbonato, i pazienti con RCA prossimale spesso presentano altre disfunzioni tubulari prossimali. Pertanto, i pazienti con RCA prossimale spesso presentano difetti combinati nel riassorbimento del fosfato, acido urico, aminoacidi e glucosio. Come discusso di seguito, l'RCA prossimale può essere causata da una varietà di disturbi. In molte condizioni, soprattutto quelle di origine tossica o metabolica, il difetto del cappuccio può regredire durante il trattamento della malattia di base. La causa della disfunzione tubulare in questi casi non è stata stabilita.

  Cause dell'RCA prossimale:

  1. Primario: ereditario o sporadico
  2. Cistinosi
  3. La malattia di Wilson
  4. Iperparatiroidismo
  5. Disturbi del metabolismo proteico dovuti a sindrome nefrosica, mieloma multiplo, sindrome di Sjogren, amiloidosi
  6. Malattia cistica midollare
  7. Trapianto di rene
  8. Prendendo Diacarb
• acidosi tubulare renale distale (RCA distale) [spettacolo]

  Acidosi tubulare renale distale (RTA distale)

  Lo sviluppo dell'acidosi tubulare renale distale è associato ad una diminuzione predominante della secrezione di H + nell'apparato tubulare distale dei reni. Il riassorbimento del bicarbonato nella RCA distale è entro limiti normali.

  Una diminuzione della secrezione di H+ nel nefrone distale può essere dovuta a una serie di ragioni, tra le quali le più frequentemente identificate sono:

  • bassa secrezione di H+ nel nefrone distale;
  • un aumento della permeabilità delle cellule epiteliali del nefrone distale per H + e, di conseguenza, il suo ritorno attivo lungo il gradiente di concentrazione dal lume del tubulo nelle cellule o nello spazio extracellulare (l'esistenza di un gradiente di concentrazione è dovuta alla secrezione di H+ nel fluido tubulare, che gli fornisce un eccesso di ioni idrogeno rispetto al fluido degli spazi cellulari ed extracellulari).

  Una diminuzione della concentrazione di ioni idrogeno nel fluido tubulare porta ad una diminuzione dell'efficienza del processo di riduzione dell'HCO 3 e ad una diminuzione della quantità di bicarbonato riassorbito e ad un aumento della sua quantità escreta nelle urine. La normale filtrazione del bicarbonato e il suo ridotto apporto dal fluido tubulare nella parte distale del nefrone si manifesta con l'incapacità dell'apparato tubulare di ridurre il pH delle urine a meno di 5,3 (i valori minimi di pH delle urine normali sono 4,5-5,0) .

  L'eccessiva escrezione di bicarbonato nelle urine e, al contrario, l'insufficiente acidificazione delle urine, riducono il contributo dei meccanismi renali di stabilizzazione del pH del sangue alle reazioni compensatorie dell'organismo ogni volta che aumenta il contenuto di acidi non volatili nel plasma.

  Gli ioni idrogeno in eccesso nel sangue possono essere neutralizzati mediante l'introduzione di bicarbonato di sodio (NaHCO 3). La dose di bicarbonato necessaria a questo scopo equivale al carico acido non volatile non escreto al giorno. Questa quantità di HCO 3 -, di regola, è inferiore a quella necessaria per correggere l'acidosi metabolica in caso di danno (malattia) al tubulo prossimale.

  Il PCL distale porta spesso allo sviluppo di nefrolitiasi, iefrocalcinosi e insufficienza renale dovuta alla precipitazione di sali di fosfato di calcio nella regione midollare dei reni. La patogenesi dello sviluppo della nefrocalcinosi è duplice. Innanzitutto, a causa del pH persistentemente elevato delle urine (5,5 o più), l'escrezione renale di citrato è ridotta. Il citrato è il principale inibitore della precipitazione del calcio nelle urine perché chela gli ioni calcio con un rapporto molare di 4:1. In secondo luogo, a causa del bilancio giornaliero complessivamente positivo di H+ nei pazienti con PCL distale, i carbonati ossei vengono utilizzati come tampone principale per neutralizzare il carico giornaliero acidi organici, che porta a ipercalciuria e ulteriore peggioramento della nefrocalcinosi.

  Il PCL distale deve essere preso in considerazione in tutti i pazienti con acidosi metabolica e pH urinario persistente superiore a 5,5. Nel piano diagnostico differenziale le lesioni dovrebbero essere escluse tratto urinario microrganismi che scompongono l'urea in prodotti alcalinizzanti le urine e PCL prossimale, in cui la quantità filtrata di bicarbonato dal plasma supera la capacità dei tubuli di riassorbirlo.

• acidosi tubulare renale dovuta ad alterata acidificazione delle urine in combinazione con ipokaliemia

Il PCL prossimale e distale può essere differenziato in base alla natura dei cambiamenti nel pH delle urine in risposta al carico di bicarbonato. In un paziente con RCA prossimale, quando viene somministrato bicarbonato, il pH delle urine aumenta, ma in un paziente con RCA distale ciò non accade.

In caso di acidosi grado lieve una prova può essere effettuata con cloruro di ammonio (NH 4 Cl), che viene utilizzato in ragione di 0,1 g/kg. Entro 4-6 ore la concentrazione di bicarbonato nel plasma sanguigno diminuisce di 4-5 mmol/l. Il pH delle urine nei pazienti con PCL distale rimarrà superiore a 5,5, nonostante una diminuzione del bicarbonato plasmatico. Tuttavia, con RCA prossimale (e in persone sane) il pH delle urine diminuisce a valori inferiori a 5,5 e solitamente inferiori a 5,0.

Il difetto di acidificazione dell'RCA distale non porta sempre all'acidosi metabolica. Nei pazienti con difetto di acidificazione delle urine dovuto a disfunzione del tubulo distale, ma con concentrazione normale bicarbonato plasmatico, è presente la cosiddetta RCA distale incompleta. Il pH delle loro urine è costantemente elevato, ma non è presente acidosi metabolica. Questa condizione viene mantenuta aumentando la produzione di ammoniaca nelle cellule epiteliali tubulari, che porta ad un aumento del legame e della rimozione degli ioni idrogeno come parte dello ione ammonio, nonostante l'aumento del pH delle urine. Non è del tutto chiaro il motivo per cui in questi pazienti la formazione di NH 3 possa aumentare, a differenza dei pazienti con PCL distale in forma completa.

La patologia concomitante nei pazienti con una forma incompleta di PCL distale è simile a quella con PCL distale: ipercalciuria, nefrocalcinosi, nefrolitiasi e bassa escrezione di citrati nelle urine.

Natriuria, kaliuria e spesso ipokaliemia si riscontrano sia nella RCA distale che prossimale. Tuttavia, i meccanismi di questi disturbi hanno caratteristiche proprie per ciascun tipo di PCA. Pertanto, l’analisi dei cambiamenti nell’escrezione di sodio, potassio e aldosterone durante la correzione del pH alcalino in pazienti con RCA distale ha rivelato una diminuzione della loro escrezione renale. Questi risultati suggeriscono che la deplezione renale di sodio e potassio nei pazienti con RCA distale si sviluppa a causa di una diminuzione del tasso complessivo di turnover di Na+H+ nel tubulo distale, che limita il raggiungimento del gradiente di concentrazione di H+ tra il lume tubulare e il tubulo distale. spazio peritubulare. Una diminuzione del tasso di cambio Na+H+ porta ad un aumento compensativo del tasso di cambio Na+K+. Tuttavia, la capacità compensatoria della pompa sodio/potassio è limitata e si verifica una perdita sia di sodio che di potassio. Una diminuzione del contenuto di sodio nel plasma sanguigno porta al rilascio di aldosterone, che a sua volta aumenta l'intensità dello scambio Na + K + tra il fluido tubulare e le cellule epiteliali tubulari. L'aldosterone, pur aumentando il riassorbimento del sodio attraverso il sistema di trasporto del potassio, tuttavia non lo ripristina ad un livello paragonabile al meccanismo funzionalmente completo del metabolismo Na+H+. I meccanismi proposti spiegano la causa di natriuria, kaliuria, ipokaliemia e iperaldosteronismo nell'RCA distale.

La regolazione del pH alcalino nell'RCA distale aumenta la quantità di bicarbonato filtrato, possibilmente aumentando la carica negativa netta nel fluido tubulare. Con una maggiore permeabilità delle cellule epiteliali del nefrone distale per H +, l'eccesso di carica negativa creata dal bicarbonato filtrato impedisce il flusso inverso attivo di ioni idrogeno lungo il gradiente di concentrazione dal lume del tubulo nelle cellule o nello spazio extracellulare, che rimuove le restrizioni sullo scambio di Na + H + nella parte distale del tubulo e, di conseguenza, diminuisce la quantità di sodio escreto nelle urine.

La riduzione della perdita urinaria di sodio elimina lo stimolo alla secrezione di aldosterone, lo scambio Na+K+ da esso stimolato e, di conseguenza, l'escrezione renale di potassio. Tuttavia, con la normalizzazione del contenuto di potassio e aldosterone nel plasma sanguigno, la quantità di sodio e potassio escreta nelle urine è temporanea e ritorna ai valori che si verificavano prima della correzione dell'acidosi.

L'aggiustamento del pH alcalino nell'RCA prossimale aumenta la deplezione di potassio. Questo fenomeno può essere spiegato dall'eccesso di bicarbonato di sodio nei tubuli distali e dal suo effetto inducente sul meccanismo di riassorbimento del sodio, cioè sullo scambio Na + K +. È possibile che la natriuresi e la kaliuresi nell'RCA prossimale siano associate ad una diminuzione della capacità di secernere H + con normale permeabilità delle cellule epiteliali agli ioni idrogeno.

• acidosi tubulare renale con alterato assorbimento del bicarbonato dal fluido tubulare e acidificazione delle urine in combinazione con iperkaliemia [spettacolo]

  Acidosi tubulare renale accompagnata da iperkaliemia

  L'acidosi tubulare renale (RTA), accompagnata da iperkaliemia, può svilupparsi nell'insufficienza renale cronica in combinazione con un'insufficiente secrezione di aldosterone (ipoaldosteronismo) e (o) una diminuzione della sensibilità delle cellule epiteliali dei tubuli renali distali ad esso. Lo sviluppo di acidosi metabolica in combinazione con iperkaliemia durante l'ipoaldosteronismo è possibile in assenza di insufficienza renale cronica. L'azione dell'aldosterone sulle cellule epiteliali tubulari bersaglio nel nefrone distale aumenta la secrezione di K+ e H+ nel fluido tubulare in cambio di Na+. Con un metabolismo equilibrato, vengono secreti 100-200 mcg di aldosterone al giorno. La carenza di aldosterone porta ad una ridotta secrezione di H+ nel nefrone distale e ad un'alterata acidificazione delle urine.

  In una situazione in cui l'ipoaldosteronismo è combinato con un volume di filtrazione glomerulare normale, i pazienti mostrano un aumento del pH delle urine e una risposta ridotta al cloruro di ammonio, come nel caso dell'RCA distale. Quando l'insufficienza renale cronica è associata a ipoaldosteronismo, la maggior parte dei pazienti presenta una reazione urinaria acida (pH 5,0). Nella patogenesi dello sviluppo dell'acidosi metabolica in essi, un ruolo chiave è giocato dall'insufficiente rimozione del potassio nelle urine e, di conseguenza, dall'assorbimento del potassio in eccesso da parte dello spazio intracellulare in cambio di ioni idrogeno che entrano nel sangue.

  I pazienti con PCA e iperkaliemia rispondono alla terapia sostitutiva con mineralcorticoidi correggendo innanzitutto l'iperkaliemia (la maggior parte fattore importante) ed eliminando più lentamente l'acidosi metabolica.

La dinamica dei cambiamenti nei valori dei parametri dello stato acido-base durante l'acidosi metabolica di origine non renale e renale è presentata nella tabella. 20.3 [spettacolo] .

Reazioni compensatorie del corpo durante l'acidosi metabolica

Il complesso delle alterazioni compensatorie dell'organismo durante l'acidosi metabolica, volte a ripristinare il pH fisiologico ottimale, è costituito da:

• azioni dei tamponi extracellulari ed intracellulari [spettacolo]

  Azione dei tamponi extracellulari ed intracellulari

  L'interazione degli ioni idrogeno in eccesso con i componenti principali dei sistemi tampone è la reazione compensatoria più rapida nell'acidosi metabolica. I risultati delle misurazioni del pH e la determinazione del livello dei componenti nei sistemi tampone indicano il ruolo principale del tampone bicarbonato, in cui ogni diminuzione di HCO 3 di 1 mmol/l porta ad una diminuzione di PC CO 2 di 1,2 mm Hg. Art. Sopra abbiamo visto un esempio di compensazione tampone con bicarbonato con la somministrazione contemporanea di 12 mmol H+ per litro di sangue. Al valore iniziale di P CO 2 40 mm Hg. Arte. Il pH del sangue sarà 7,1. La successiva normalizzazione del pH è dovuta al fatto che gli ioni idrogeno in eccesso vengono assorbiti nello spazio intracellulare, dove si legano alle proteine ​​e a varie forme molecolari di fosfati (diidrogeno fosfato, pirofosfato, ecc.).

  IN tessuto osseo la neutralizzazione degli ioni idrogeno viene effettuata mediante sali di acido carbonico.

  La capacità dell'H+ di entrare nella cellula ha un effetto importante sulla concentrazione di potassio (K+) nel plasma. La rimozione degli ioni idrogeno dallo spazio intracellulare è accompagnata da una variazione opposta della concentrazione di K+ nel plasma di circa 0,6 mmol/l per ogni 0,1 pH. Nella variante analizzata dell'acidosi metabolica, in cui il pH diminuisce da 7,4 a 7,1, ci si dovrebbe aspettare un aumento della concentrazione di K + nel plasma di 1,8 mmol/l.

  L'iperkaliemia si verifica anche con una carenza di K + totale nel corpo. Se un paziente con acidosi metabolica presenta normokalemia o ipokaliemia, ciò indica una grave carenza di potassio.

  La terapia dell'acidosi metabolica nei pazienti con ipokaliemia dovrebbe includere il ripristino obbligatorio della carenza di potassio. Con un carico metabolico in eccesso stabile di ioni idrogeno, le capacità compensative dei sistemi tampone sono potenziate dalla reazione compensatoria del sistema respiratorio.

• Reazioni del sistema respiratorio [spettacolo]

  Risposta compensatoria del sistema respiratorio

  A valori di pH inferiori all'ottimale fisiologico avviene la stimolazione diretta dei chemocettori del centro respiratorio e un aumento della ventilazione alveolare da parte degli ioni idrogeno. Quando il valore del pH del sangue scende da 7,4 a 7,1, il volume della ventilazione alveolare può aumentare dai 5 l/min normalmente a 30 l/min o più. L’aumento della ventilazione alveolare si ottiene aumentando il volume corrente piuttosto che la frequenza respiratoria. Grado severo l'iperventilazione è chiamata respirazione di Kussmaul. Se durante l'esame del paziente viene rilevata la respirazione di Kussmaul, ciò indica la presenza di acidosi metabolica.

  Come risultato della gperventlazione nel sangue, il rapporto P CO 2 [HCO 3 - / H 2 CO 3 ] diminuisce e ritorna al valore di 20:1, corrispondente valore normale pH. La conseguenza del nuovo livello di equilibrio di HCO 3 - e H 2 CO 3 è una diminuzione della capacità di neutralizzazione dell'acido del tampone bicarbonato = P CO 2 · 0,03 (0,03 - coefficiente di solubilità P CO 2 - mmol/mmHg)]. risultati osservazioni cliniche il rapporto tra HCO 3 - e P CO 2 indica che nel caso di una variante indipendente dei disturbi CBS sotto forma di acidosi metabolica:

  RCO2 = 40 - 1,2 · [NSO 3 - ],

  
  dove [НСО 3 - ] è il valore corrispondente alla quantità di bicarbonato mancante al valore normale, che viene calcolato dalla formula;
  24 - un certo valore [NSO 3 -],
  1.2 - fattore di conversione per la quantità di P CO 2

  Nell'esempio analizzato, con una variante indipendente di acidosi metabolica, il valore misurato di P CO 2 dovrebbe essere pari a 26 mm Hg. Arte. o vicino a questo valore.

  Se PCO2< 40-1,2 · [NSO 3 - ], allora è possibile una violazione mista della CBS. Ad esempio, in caso di avvelenamento con salicilati P CO 2< 40 - 1,2 · [НСО 3 - ]. Nell'esempio analizzato la diminuzione di HCO 3 - è stata di 12 mmol/l e il valore misurato di P CO 2 è stato di 10 mm Hg. Art., che è 16 mm Hg. Arte. al di sotto del valore calcolato tipico per la variante di compromissione CBS sotto forma di acidosi metabolica.

  Una tale discrepanza tra gli indicatori calcolati e misurati indica una combinazione di acidosi metabolica con alcalosi respiratoria.

  Se PCO2 > 40 - 1.2 · [НСО 3 -], anche questo indica un disturbo misto. Nell'esempio analizzato la diminuzione di HCO 3 - è stata di 12 mmol/l e il valore misurato di P CO 2 è stato di 46 mm Hg. Art., che è 20 mm Hg. Arte. maggiore del valore caratteristico della variante di compromissione della CBS sotto forma di acidosi metabolica. Una tale discrepanza tra gli indicatori calcolati e misurati indica una combinazione di acidosi metabolica e respiratoria.

  La reazione compensatoria del sistema respiratorio per normalizzare il valore del pH è completata da meccanismi renali per stabilizzare la concentrazione fisiologicamente ottimale di ioni idrogeno.

• processi renali di escrezione di ioni idrogeno in eccesso e sintesi di bicarbonato speso per neutralizzare H + [spettacolo]

  Reazioni compensatorie renali

  In caso di acidosi metabolica sono mirati a:

  • rimozione di quantità in eccesso di ioni idrogeno;
  • massimo riassorbimento del bicarbonato filtrato nei glomeruli;
  • creazione di una riserva di bicarbonato attraverso la sintesi di HCO 3 - nelle reazioni di acido- e ammoniagenesi.

  In risposta ad un aumento del carico di ioni idrogeno nelle cellule renali, aumenta l'attività della glutaminasi e aumenta la formazione di NH 3, che entra nel fluido tubulare insieme all'eccesso di H + secreto. Nel fluido tubolare, gli ioni idrogeno si legano a NH 3 e si forma NH 4. Parallelamente avviene la neutralizzazione dell'H+ da parte dei tamponi fluidi tubulari e la successiva escrezione di tutte queste forme nelle urine. Ogni ione ammonio espulso fornisce uno ione bicarbonato alla riserva alcalina del sangue.

• Unità SI in medicina: trad. dall'inglese / Rappresentante. ed. Menshikov V.V. - M.: Medicina, 1979. - 85 p.
• Zelenin K.N. Chimica - San Pietroburgo: speciale. letteratura, 1997.- pp. 152-179.
• Fondamenti di fisiologia umana: libro di testo / Ed. B.I.Tkachenko - San Pietroburgo, 1994.- T. 1.- P. 493-528.
• Reni e omeostasi in condizioni normali e patologiche. /Ed. S. Clara - M.: Medicina, 1987, - 448 p.
• Ruth G. Stato acido-base ed equilibrio elettrolitico - M.: Medicine 1978. - 170 p.
• Ryabov S.I., Natochin Yu.V. Nefrologia funzionale - San Pietroburgo: Lan, 1997. - 304 p.
• Hartig G. Moderno terapia infusionale. Nutrizione parenterale.- M.: Medicine, 1982.- P. 38-140.
• Shanin V.Yu. Processi patologici tipici - San Pietroburgo: speciale. letteratura, 1996 - 278 p.
• Sheiman D. A. Fisiopatologia del rene: Trans. dall'inglese - M.: Eastern Book Company, 1997. - 224 p.
• Kaplan A. Chimica clinica.- Londra, 1995.- 568 p.
• Siggard-Andersen 0. Lo stato acido-base del sangue. Copenaghen, 1974.- 287 p.
• Siggard-Andersen O. Ioni idrogeno e. emogasanalisi - In: Diagnosi chimica delle malattie. Amsterdam, 1979.- 40 p.

Fonte: Diagnostica medica di laboratorio, programmi e algoritmi. Ed. prof. Karpishchenko A.I., San Pietroburgo, Intermedica, 2001

Ogni secondo nel nostro corpo si verificano milioni di eventi di cui non siamo nemmeno consapevoli, eppure senza di essi l'esistenza normale è impossibile. Non c'è nulla di superfluo o non necessario nel corpo e tutte queste sostanze e componenti di collegamento formano ogni cellula organi interni, che in generale è il nostro corpo!

Si tratta di un enorme impianto biochimico che ha imparato a intercalarsi e a comunicare tra loro attraverso reazioni chimiche.

Lo scheletro è costituito da particelle più piccole, indistinguibili ai nostri occhi, muscolo, pelle, occhi, cartilagine, tutte le parti del cervello, terminazioni nervose, cellule, spazio intracellulare, extracellulare, ecc.

Ciò che collega tutto è l’acqua! Questa è una zona cuscinetto in cui si dissolvono molte sostanze che costituiscono la base del metabolismo, in altre parole il metabolismo, senza il quale la normale attività vitale è impossibile.

Il diabete mellito è una delle malattie gravi che, inosservata da una persona, distrugge una delle basi del metabolismo e, poiché tutto nel corpo è interconnesso, altri processi iniziano gradualmente a fallire, il che porta a conseguenze serie, che ricorda te stesso diversi anni dopo la diagnosi.

A tale gravi violazioni si riferisce all'acidosi metabolica (MA), che può essere definito un concetto collettivo, perché questo nome nasconde non una condizione, ma diverse contemporaneamente.

È questa una sindrome o condizione speciale, che è caratterizzato da un disordine metabolico che porta all'acidemia, un calo del pH del sangue.

In altre parole, la base di questa malattia è una violazione dell'equilibrio acido-base.

Con lo sviluppo dell'MA si verifica una graduale carenza di basi (le basi sono sostanze in grado di legare ioni idrogeno, che svolgono un ruolo diretto e importante nei processi di ossidazione). Se la concentrazione di idrogeno aumenta (si verifica a causa della formazione di acidi volatili e non volatili), cambiano anche i valori di pH​​del sangue.

Controllo questo processo La nostra respirazione e l'eliminazione dell '"eccesso" attraverso i reni aiutano e, per normalizzare i processi interni dell'"acqua", viene utilizzato il sistema tampone naturale del nostro corpo: la regolazione e l'equalizzazione dei valori del pH del fluido biologico avviene a causa dei bicarbonati , proteine, fosfati, ecc.

Ecco perché con l'acidosi metabolica cambia la quantità di bicarbonato che viene consumato intensamente, poiché a causa di ciò si livella in qualche modo equilibrio acido. Se diventa troppo piccolo, la persona sperimenta tutte le “delizie” dell’acidosi.

Sintomi

• disorientamento
• debolezza in tutto il corpo
• letargia
• affaticabilità veloce
• vertigini
• a volte può verificarsi uno stupore, che si trasforma in coma
• mancanza di respiro anche dopo il minimo sforzo
• iperventilazione (p. es., respirazione di tipo Kussmaul nel coma diabetico)

Sfortunatamente, in questo caso non sarà possibile diagnosticare autonomamente l'acidosi in una persona sulla base dei segni sopra descritti, poiché sono molto "confusi". Possono essere attribuiti a molte altre condizioni patologiche o precomatogene, il cui trattamento e normalizzazione richiedono una terapia e un approccio completamente diversi.

Pertanto, l'immagine visiva di ciò che sta accadendo a una persona sembra molto astratta, mentre i cambiamenti interni sono molto eloquenti. Il quadro sintomatico non si manifesta chiaramente e un diabetico può attribuire un tale peggioramento della condizione a ragioni completamente diverse: era troppo stanco, il suo livello di zucchero nel sangue era sceso, non ha mangiato per molto tempo, ha dormito poco, ecc.

Nel frattempo, la condizione che porta all'acidosi metabolica è accompagnata da un'accelerata degradazione delle proteine ​​e l'acidosi intracellulare si sviluppa con una diminuzione della quantità di potassio mentre, al contrario, la sua concentrazione nel plasma sanguigno aumenta.

Pertanto, è molto importante analizzare il sangue del paziente all'inizio del suo ricovero in ospedale e non solo per scoprire il suo benessere.

Cause

Cosa può provocare questo tipo acidosi?

Se fossi stato attento, avresti già intuito che la ragione principale risiede nell'accumulo di acidi, durante il cui decadimento aumenta la concentrazione di idrogeno. Ad esempio, quando la quantità di acido lattico aumenta, si sviluppa vista rara MA - . Ma questa è solo una parte dell’iceberg.

Per dirla semplicemente, qualsiasi disturbi metabolici può causare questa malattia. Pertanto, l'elenco delle malattie che hanno portato allo sviluppo dell'MA è piuttosto ampio:

• diabete mellito con la sua e
• insufficienza renale (se c'è una violazione funzione escretoria rene)
• digiuno prolungato o malnutrizione (nelle donne in gravidanza si sviluppa rapidamente durante la tossicosi)
• uso eccessivo
• disidratazione dovuta a diarrea
• in caso di interruzione dei processi nel tratto gastrointestinale con eccessiva perdita di liquidi e, di conseguenza, perdita di HCO (anche attraverso i reni) - questo è il nostro bicarbonato
• acidosi lattica
• iperkaliemia
• chetoacidosi
• avvelenamento da tossine

E questa non è l'intera lista!

Per quanto riguarda il potassio, è uno dei componenti principali del metabolismo, coinvolto nell'utilizzo dei carboidrati. È anche necessario per la sintesi proteica (quindi è direttamente coinvolto nell'equilibrio ormonale) e migliora l'eccitazione neuromuscolare in particolare del muscolo cardiaco (miocardio), pertanto la normalizzazione dei livelli di potassio è estremamente importante nell'insufficienza cardiaca.

In tutti i casi stressanti (ad esempio, quando una persona lascia il coma diabetico, causato da) la capacità dei tessuti di assorbire il potassio diminuisce drasticamente.

Pertanto, la sua concentrazione aumenta, il che porta all'iperkaliemia. Inoltre, questa condizione indica anche che l'attività del muscolo cardiaco è compromessa, poiché aumentare l'eccitazione muscolare senza potassio è un compito piuttosto difficile.

I diabetici sono molto più vulnerabili e più suscettibili all'acidosi, poiché la loro condizione può peggiorare come nel caso dell'iperglicemia (il coma si verifica dopo alcuni giorni di convivenza con condizioni critiche). valori elevati zucchero nel sangue) e con ipoglicemia (il coma si verifica pochi minuti dopo che la glicemia è scesa al di sotto di 3,0 mmol/litro). A questa vinaigrette si aggiungono altre complicazioni diabetiche che hanno un effetto dannoso sulla condizione del sistema cardiovascolare, colpendo non solo il cuore, ma anche altri organi interni.

In tutti i diabetici, soprattutto quelli con “esperienza”, il metabolismo cellulare viene interrotto ancora di più con l’età, perché intervenire nel processo e cambiamenti legati all’età, quindi, per migliorare la propria salute in un momento critico è necessario uno sforzo leggermente maggiore di quello di cui avrebbe bisogno una persona sana.

Per questo motivo viene loro prescritta la profilassi utilizzando sempre meno frequentemente, perché anche la loro assimilazione dipende direttamente da processi metabolici. Si ritiene che questo tipo di prevenzione non abbia alcun beneficio reale e talvolta possa addirittura essere pericoloso (soprattutto se si abusa di vitamina C).

L'assunzione di cibi contenenti vitamine, in particolare frutta che contiene molto zucchero della frutta, con il diabete incontrollato non è meno pericolosa dell'abuso di alcol, e questo nonostante il fatto che gli alimenti vegetali contengano zucchero, che riduce il contenuto calorico e blocca lo zucchero veloce.

Se non controlli la tua dieta e non regoli i livelli di zucchero, si sviluppa in questo contesto. chetoacidosi diabetica, dal cui nome risulta chiaro che aumenta il livello dei corpi chetonici (acidi β-idrossibutirrico e acetoacetico), che non sono altro che prodotti del tempo di dimezzamento. Altrimenti vengono chiamati corpi acetonici. Un sintomo tipico è l'odore di acetone dalla bocca.

Questa condizione è possibile anche con una cattiva alimentazione, in particolare con il digiuno.

Diagnostica

Naturalmente, nel processo di diagnosi, la sola raccolta dell'anamnesi non sarà sufficiente. È necessario un passaggio, in base ai cui risultati sarà possibile giudicare lo stato di salute del paziente, nonché il grado e il tipo di acidosi metabolica.

Viene inoltre eseguito un nomogramma dettagliato per determinare la presenza di acidosi intraeritrocitaria.

Dopo aver superato i test, l'immagine potrebbe essere la seguente.

• carenza di basi e sostanze tampone (bicarbonato<22 мЭкв/л в плазме крови)
• elevato contenuto di anidride carbonica CO2
• basso pH del sangue
• l'urina dà una reazione bruscamente acida

Trattamento

Il trattamento dell'acidosi metabolica si basa principalmente sull'eliminazione della causa che ha causato questa condizione. Talvolta nei casi più gravi è indicata la somministrazione di NaHCO3 – bicarbonato di sodio.

I diabetici dovrebbero aderire ai valori glicemici target con correzione graduale. È importante ottenere un compenso stabile per il diabete!

Sodio, potassio, calcio, magnesio (cationi - caricati positivamente) e cloro, bicarbonato, fosfato, proteine ​​(anioni - caricati negativamente) sono alcuni degli elettroliti, cioè sostanze che, in determinate condizioni, sono in grado di rilasciare ioni. Questi sono sali, acidi, basi che in condizioni acquose si decompongono in ioni mobili liberi.

Svolgono un ruolo importante nel metabolismo delle sostanze e controllano il livello di acidità e alcalinità di tutte le riserve idriche del corpo, e non solo del sangue stesso. Nelle diverse zone acquatiche del corpo (all'interno e all'esterno delle cellule), la concentrazione delle stesse sostanze è diversa.

Il sodio, così come il cloro e il bicarbonato, sono più abbondanti nello spazio extracellulare.

La differenza nella concentrazione delle sostanze rivela il grande potenziale vitale dell'organismo, che può, a causa di questa “disarmonia”, compensare la carenza di sostanze e, al momento giusto, pareggiare il livello delle sostanze nelle aree richieste. Dopo un po ', in una persona sana, grazie ad un'alimentazione corretta ed equilibrata, le riserve consumate vengono reintegrate e l'equilibrio viene ripristinato.

Un'altra cosa è se una persona non è in grado di aiutare se stessa a causa, ad esempio, del diabete mellito, che è scarsamente corretto o se il paziente è in coma. Quindi ricorrono all'aiuto di soluzioni acquose: mettono un contagocce nei casi più gravi (soprattutto quando si passa allo stadio V), aiuta a purificare il sangue e normalizzare l'equilibrio acido-base;

Quindi, per correggere il pH del sangue, si utilizza una miscela di bicarbonato (e anche di trometamolo) mescolata con sali di sodio o di potassio (quale soluzione preparare dipende dall'esame del sangue e dal tipo di acidosi metabolica).

È importante utilizzare il bicarbonato quando la sua concentrazione è troppo bassa. Ha un effetto rapido, ma prima alcalinizza lo spazio extracellulare e solo allora “penetra” in altre aree acquatiche (ad esempio nel sangue). Si consiglia di utilizzarlo per le malattie del fegato e l'acidosi renale.

Inoltre, vale la pena ricordare che dopo il bicarbonato aumenta la quantità di acido carbonico, che viene eliminato attraverso la respirazione, pertanto, nei casi più gravi, il paziente necessita di ventilazione artificiale.

Tuttavia, l'HCO è controindicato nell'insufficienza cardiaca, nell'edema polmonare e nell'eclampsia poiché influenza la quantità di sodio (diminuendone la concentrazione). Pertanto, durante il trattamento è importante monitorare sempre la pressione sanguigna, la stabilità respiratoria, il controllo del peso corporeo, ecc.

Il trometanolo favorisce l'escrezione dell'anidride carbonica attraverso i reni, poiché il suo effetto è simile a quello del trometanolo, che produce urina alcalina, quindi è controindicato in caso di insufficienza renale. È indicato anche in caso di iperglicemia, poiché può accelerare l'utilizzo del glucosio. È importante tenere conto di questo punto quando si utilizza questa sostanza (soprattutto quando), poiché il trometanolo rilascia insulina se contemporaneamente c'è un livello normale di glucosio nel sangue, quindi poche ore dopo la somministrazione di questa sostanza tampone; il suo livello inizierà a scendere drasticamente e il rischio aumenterà.

Dopo aver normalizzato il pH del sangue, le condizioni del paziente migliorano rapidamente, tuttavia, se ci sono problemi ai reni, quando la loro funzione escretoria ne risente, quindi non viene eseguita un'adeguata purificazione del sangue, il trattamento può essere ritardato e l'emodialisi periodica può essere insufficiente . Nei casi più gravi è necessario il trapianto di organi da donatore. Ma fortunatamente, anche in caso di insufficienza renale cronica, per preservare la salute del paziente, è sufficiente pulire periodicamente il sangue dagli acidi accumulati e da altre tossine per prevenire lo sviluppo di acidosi metabolica.

L’acidosi è un tipo di squilibrio acido-base nel corpo. La manifestazione principale è un eccesso assoluto o relativo di acidi. A seconda della concentrazione di ioni idrogeno nel sangue, l'acidosi si divide in compensata e scompensata. Ciò dipende da un eccesso di acidi e da carenze nel funzionamento dei meccanismi regolatori fisiologici e fisico-chimici.

Esistono acidosi respiratoria e metabolica.

L'acidosi respiratoria si verifica a causa dell'ipoventilazione come conseguenza del danno al sistema nervoso centrale, nonché a causa di malattie neuromuscolari, polmonite e insufficienza polmonare.

L'acidosi metabolica si esprime come una diminuzione del pH del sangue e una diminuzione del bicarbonato plasmatico dovuta alla perdita di bicarbonato o all'aumento di altri acidi. Il trattamento prematuro dell'acidosi metabolica può portare ad aritmia e le cause dell'acidosi metabolica sono varie. Si tratta di chetoacidosi alcolica, chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, avvelenamento da glicole etilenico, salicilati, insufficienza renale, diarrea, uso di alcuni tipi di farmaci e consumo regolare di cibi acidi.

Se un paziente soffre di acidosi, molto spesso i sintomi sono difficili da distinguere dai sintomi della malattia di base e sono molto simili ad essi, il che pone un grosso problema per il medico in termini di diagnosi. L'acidosi in forma lieve si verifica, di regola, senza sintomi. A volte i sintomi di tale acidosi sono lieve nausea o vomito e leggero affaticamento. Una forma grave di acidosi metabolica è caratterizzata dalla comparsa di ipernea. Con l'ipernea, aumenta prima la profondità della respirazione e poi la sua frequenza. Nell'acidosi diabetica, il volume dell'ECF (fluido extracellulare (extracellulare)) può diminuire. La stessa cosa accade quando si perdono le basi del sistema gastrodigestivo. Nell'acidosi grave si osserva talvolta uno shock circolatorio, derivante da una compromissione della contrattilità miocardica. Potresti sentirti stordito, stordito o

Al minimo sospetto di acidosi è necessario un esame urgente. Durante l'esame, viene controllata la composizione del gas nel sangue arterioso, viene analizzato il pH delle urine e vengono analizzati gli elettroliti sierici. L'esecuzione di questi studi può mostrare la presenza o l'assenza di acidosi metabolica e determinare con precisione le cause della sua insorgenza.

Se viene rilevata l'acidosi, il trattamento viene solitamente effettuato in un complesso: corretta respirazione, eliminazione del fattore eziologico, disturbi elettrolitici, miglioramento delle proprietà reologiche del sangue, normalizzazione della circolazione sanguigna, processi di ossidazione dei tessuti, eliminazione dell'anemia e dell'ipoproteinemia. A questo scopo vengono utilizzate innanzitutto soluzioni alcaline. Per l'acidosi compensata viene utilizzata una soluzione di acido nicotinico e cocarbossilasi cloridrato. Per trattare l'acidosi grave non compensata, la terapia alcalinizzante per infusione viene eseguita utilizzando bicarbonato di sodio in combinazione con trisamina.

Durante l'uso dei farmaci, è necessario monitorare gli indicatori dell'equilibrio acido-base e contemporaneamente determinare lo ionogramma. Questo viene fatto per evitare complicazioni derivanti dall'uso di soluzioni alcalinizzanti.

Pertanto, l'acidosi metabolica è una malattia piuttosto complessa e grave. Il suo trattamento viene effettuato in ambiente ospedaliero sotto la costante supervisione di un medico. L'automedicazione in questo caso è assolutamente inaccettabile e può portare a seri problemi di salute. Una diagnosi fatta nel momento sbagliato significa che il trattamento è iniziato nel momento sbagliato.

Caratteristiche della malattia

L'acidosi metabolica è caratterizzata da una condizione in cui, a causa dell'accumulo di prodotti acidi nei tessuti, il sangue diventa acido. Quando il pH (livello di idrogeno) nel sangue diminuisce, il corpo cerca di eliminare l’acido in eccesso riducendo la quantità di anidride carbonica, il che porta una persona a respirare più frequentemente e profondamente. I reni si sforzano anche di eliminare l’acidosi metabolica espellendo grandi quantità di acido nelle urine. Tuttavia, se l'aumento della produzione di acido continua, le azioni del corpo stesso non sono sufficienti: il processo patologico progredisce fino a uno stadio grave e alla fine può portare al coma.

Acidosi metabolica: cause

La quantità di acido nel corpo può aumentare a causa dell'assunzione degli acidi stessi o di sostanze che formano acidi durante le trasformazioni chimiche. Queste sostanze sono tossiche: includono glicole etilenico (antigelo) e metanolo (alcol metilico). Ma l'acidosi metabolica può svilupparsi anche a seguito di un sovradosaggio di aspirina regolare (acido acetilsalicilico). Inoltre, l'acido nel corpo può accumularsi durante il metabolismo. Pertanto, in alcune malattie, in particolare nel diabete mellito (insulino-dipendente), può verificarsi un aumento della produzione di acido. Quando i livelli di zucchero nel sangue non vengono controllati, i grassi vengono scomposti intensamente e si formano corpi chetonici (acidi). Un altro motivo per cui può verificarsi l’acidosi metabolica è l’incapacità dei reni di eliminare l’acido dal corpo. Pertanto, se i reni non funzionano bene, il processo patologico può iniziare anche quando si forma acido in quantità normale. Questa condizione è chiamata acidosi tubulare distale (tipo 1) o prossimale (tipo 2).

Acidosi metabolica: sintomi

Nelle prime fasi del processo patologico possono verificarsi affaticamento, nausea e vomito (anche se potrebbero non esserci sintomi). Come già accennato, la respirazione diventa più veloce e profonda, ma di solito le persone non se ne accorgono nemmeno. Con il progredire dell’acidosi metabolica, una persona avverte un aumento della nausea, sonnolenza costante, debolezza e talvolta confusione. Se non trattata e la patologia progredisce fino a uno stadio successivo, la pressione sanguigna può scendere bruscamente, il che può portare a shock, coma e persino alla morte.

Diagnosi di acidosi metabolica

Per diagnosticare la patologia, viene misurato il pH del sangue prelevato dall'arteria radiale (nella zona del polso). Per identificare la causa dell'acidosi, viene inoltre misurato il contenuto di anidride carbonica nel sangue. Altri esami possono essere eseguiti, ad esempio, misurando il pH delle urine e controllando la presenza di sostanze tossiche nel sangue.

Acidosi metabolica: trattamento

Il trattamento dipenderà dalla causa dell’acidosi. Pertanto, se l'eccesso di acido è associato al diabete, viene prescritta l'insulina. Se si verifica un avvelenamento, le tossine vengono rimosse dal sangue. In caso di acidosi metabolica grave, viene prescritta inoltre la somministrazione endovenosa.

L'acidosi metabolica è una condizione patologica caratterizzata da un aumento della concentrazione di protoni ([H*]) nel liquido extracellulare e nella parte liquida del plasma sanguigno e da una diminuzione del contenuto di anione bicarbonato ([HCO)]) .

L'acidosi metabolica è causata dalla ritenzione di acidi fortemente dissocianti nel corpo e (o) dalla perdita di anione bicarbonato. Per identificare il collegamento principale nella patogenesi dell'acidosi metabolica, è necessario determinare il gap anionico plasmatico.

Il numero di anioni è sempre uguale al numero di cationi sia nel liquido cellulare che in quello extracellulare. Se dal contenuto del loro principale catione monovalente sodio (P*1a + ]) nel liquido extracellulare e nella parte liquida del plasma sottraiamo il contenuto totale dei principali anioni monovalenti, cloruro ([C1"]) e bicarbonato ([ HC0 3 ]), quindi otteniamo il valore del gap anionico plasmatico (APG):

APP = [HCa + ] - ([C1] + [NSOZ ]).

L'APP è la differenza tra il contenuto totale di cationi nel fluido extracellulare e la parte liquida del plasma con la detrazione di [N+] da esso e la concentrazione totale di anioni in essi senza [NSOP] e la concentrazione nell'ELF e nel plasma dell'anione cloruro ([CG]). L'APP può essere definita come la differenza tra il contenuto totale di cationi calcio, potassio e magnesio nel liquido extracellulare e nella parte liquida del plasma, e la concentrazione totale di solfato, fosfato, albumina e anioni organici in essi contenuti.

Nel liquido extracellulare, per ragioni interne o esterne, a seguito della dissociazione degli acidi, il contenuto di protoni e la concentrazione di anioni possono aumentare contemporaneamente. In questo caso, 1 mmol di acido organico endo- o esogeno si dissocia con il rilascio di 1 mmol di protoni e

1 mmol di anione. Per neutralizzare 1 mmol di protoni è necessaria 1 mmol di anione bicarbonato. Questa mmol di anione bicarbonato nel fluido extracellulare viene sostituita da mmol di anione organico dell'acido dissociante. Di conseguenza, nonostante il contenuto totale di anioni nel liquido extracellulare rimanga invariato, l'APP diventa più grande di 1 mmol. Pertanto, un aumento dell'APP al di sopra del limite superiore delle fluttuazioni normali (10-14 mmol/l) indica un aumento del rilascio o dell'ingresso nell'ambiente interno di acidi dissocianti endo- o esogeni come causa di acidosi metabolica. Se l'APP non aumenta durante l'acidosi metabolica, la causa è la perdita di anione bicarbonato da parte dell'organismo.

Il contenuto di anioni dell'albumina nel liquido extracellulare e nel plasma ad una normale concentrazione proteica nel sangue è di 12 mmol/l. L'ipoalbuminemia riduce l'APP senza disturbi dello stato acido-base. Pertanto, nei pazienti con ipoalbuminemia, la dissociazione degli acidi organici nelle cellule e nel liquido extracellulare porta ad acidosi metabolica con APP entro limiti “normali”.

La classificazione eziopatogenetica dell'acidosi metabolica distingue due tipologie: acidosi metabolica con aumento di APP e acidosi metabolica con APP normale (Tabella 6.4). La causa più comune di acidosi metabolica lattica è l'insufficiente trasporto di ossigeno nella cellula a causa dell'ipossiemia arteriosa, dei disturbi della circolazione sistemica e periferica. L'accumulo di lattato nel citosol delle cellule di tutti i tessuti avviene solo quando la trasformazione del lattato in piruvato viene rallentata, cosa impossibile senza la associata ossidazione della forma ridotta della nicotinammide adenina dinucleotide (NADH). L'ipossia, attraverso una diminuzione della tensione dell'ossigeno nei mitocondri, porta all'accumulo di NADH in essi, che blocca il trasferimento del protone dalla forma ridotta del NADH nel citosol alla sua forma ossidata nei mitocondri. Ciò aumenta il contenuto di NADH nel citosol e porta all'accumulo di acido lattico nella cellula. La concentrazione di acido lattico nella cellula aumenta a causa del blocco della sua trasformazione in piruvato, dovuto all'inibizione o alla cessazione dell'ossidazione del NADH. La seconda ragione diretta per l'aumento del contenuto di lattato nel citosol delle cellule potrebbe essere l'accumulo di acido piruvico in esse.

L'acidosi lattica associata ad ipossia è chiamata acidosi lattica di tipo A. L'ipossia respiratorio-circolatoria acuta può portare al rilascio di protoni nell'ambiente interno ad una velocità di 60 mmol/min, alla quale il sistema tampone bicarbonato del liquido extracellulare non può resistere. A questo proposito, l'acidosi lattica acuta può essere considerata uno dei principali meccanismi di irreversibilità dello shock grave e della morte clinica. L'ischemia locale non porta all'acidosi lattica di tipo A, poiché contemporaneamente alla cessazione dell'apporto di ossigeno alle cellule, il glucosio come precursore dell'acido lattico lungo il percorso della sua sintesi cessa di entrarvi. Inoltre, il fegato trasforma l'acido lattico rilasciato dall'ischemia locale in glucosio.

L'acidosi lattica di tipo B è una conseguenza dell'aumento del rilascio di acido lattico da parte del fegato. Può essere causata dall'inibizione della trasformazione del lattato in glucosio da parte degli epatociti a livello dell'intero fegato nell'insufficienza epatica. L'acidosi lattica può essere una conseguenza della mancanza di tiamina nel corpo a causa della carenza di vitamine o dell'alcolismo. La carenza di tiamina porta all'acidosi lattica attraverso l'inibizione dell'utilizzo del piruvato nelle vie metaboliche. In modo simile, i disturbi metabolici ereditari portano all'acidosi lattica di tipo B: intolleranza al fruttosio e insufficiente attività di alcuni enzimi coinvolti nella gluconeogenesi. L'avvelenamento da etanolo attraverso la sua intensa lavorazione nel fegato porta all'accumulo di NADH nel citosol degli epatociti, che aumenta la formazione di lattato.

I tumori del fegato con una certa entità di danno al parenchima riducono la purificazione del plasma sanguigno dal lattato da parte del fegato, causando acidosi lattica di tipo B. Tumori maligni di altra localizzazione portano all'acidosi lattica di tipo B, rilasciando metaboliti che inibiscono la gluconeogenesi nel fegato. Questi includono, in particolare, un metabolita del triptofano, che inibisce l'attività dell'enzima chiave della gluconeogenesi, la fosfoenolpiruvato carbossichinasi. Presumibilmente, grandi tumori maligni si formano e rilasciano acido lattico così intensamente da superare la capacità del fegato di eliminare il lattato dal plasma sanguigno e portare all'acidosi metabolica.

Alcuni batteri nel lume del tratto gastrointestinale possono trasformare la fibra contenuta nel cibo in acidi organici. La formazione di acidi organici da parte dei batteri delle fibre è rafforzata dal rallentamento del passaggio delle masse alimentari attraverso il canale gastrointestinale (anse cieche dell'intestino, ostruzione, ostruzione) e dai cambiamenti nella composizione della flora intestinale sotto l'influenza della terapia antibiotica. I batteri formano principalmente l'isomero O dell'acido lattico dalla fibra. Poiché il corpo umano metabolizza questo isomero del lattato più lentamente dell’isomero L endogeno, l’assorbimento dell’isomero O porta ad acidosi metabolica con aumento di APP. I metodi esistenti per determinare la concentrazione di lattato nel fluido extracellulare e nella parte liquida del plasma sanguigno si concentrano sull'isomero L, il che rende difficile identificare l'eziologia dell'acidosi metabolica di questa origine. Contemporaneamente allo sviluppo dell'acido metabolico

una dose di crescita batterica nel lume intestinale porta ad una maggiore formazione di ammine da parte dei batteri nel suo lume, il cui ingresso in quantità significative nel sangue provoca depressione della coscienza. Parte dell'isomero O del lattato viene escreto dal sangue attraverso i reni. Ciò provoca una discrepanza tra l'aumento dell'APP e la diminuzione della concentrazione dell'anione bicarbonato nel plasma sanguigno.

Esistono due tipi di chetoacidosi:

1. Con la capacità preservata delle cellule beta del pancreas di formare e secernere insulina. Nel primo tipo di chetoacidosi, è una conseguenza dell'inibizione o della stimolazione insufficiente delle cellule beta.

2. A causa di cambiamenti patologici nelle cellule beta (chetoacidosi diabetica).

Il primo tipo di chetoacidosi è causato dall'ipoglicemia come causa di inibizione della secrezione di insulina. Una delle cause più comuni di ipoglicemia nei pazienti è il digiuno, che raramente riduce il glucosio plasmatico a un livello inferiore a 3 mmol/l. Nella chetoacidosi metabolica conseguente al digiuno, la concentrazione dell'anione bicarbonato nel plasma non scende al di sotto di 18 mmol/l e il suo gap anionico non supera i 19 mmol/l. In questo caso di acidosi metabolica moderata, l’infusione endovenosa di glucosio arresta la chetogenesi e inverte lo sviluppo dell’acidosi metabolica.

Se l'ipoglicemia come causa di chetoacidosi è associata ad un ridotto accumulo e immagazzinamento di glicogeno negli epatociti, allora è spesso combinata con un basso livello di gluconeogenesi nel fegato. Allo stesso tempo, viene ridotta la formazione di glucosio da parte del fegato a partire dal lattato. L'acidosi metabolica che ne deriva è causata sia dalla chetogenesi che dalla dissociazione dell'acido lattico nel liquido extracellulare (acidosi metabolica lattica di tipo B). Pertanto, in questa patogenesi dell'acidosi metabolica, il cui sviluppo è causato dall'azione di due meccanismi, a differenza della chetoacidosi causata dal digiuno, [HC0 3 '] è spesso inferiore a 18 mmol/l. La terapia eziopatogenetica della malattia di base, e in particolare l'infusione endovenosa di soluzioni di glucosio, elimina la chetoacidosi di questa origine.

L'inibizione della secrezione di insulina attraverso la stimolazione degli alfa-adrenorecettori nelle cellule beta del pancreas determina l'effetto dell'etanolo come agonista adrenergico e un effetto collaterale dei farmaci adrenomimetici. Inoltre, può essere una conseguenza di una reazione di stress patogeno-protettivo aspecifica in risposta a deficit del volume dei liquidi e del volume del sangue circolante. Pertanto, se, durante l'avvelenamento da etanolo, il vomito frequente e abbondante porta ad una carenza nel volume del liquido extracellulare, la chetoacidosi dovuta all'avvelenamento da alcol etilico si sviluppa più rapidamente. Con questa eziologia della chetoacidosi, può trattarsi di una grave acidosi metabolica. In tali pazienti, a causa dell'aumento della glicogenolisi e della gluconeogenesi a seguito di una diminuzione della secrezione di insulina, viene spesso rilevata l'iperglicemia. L'infusione endovenosa di soluzione di glucosio elimina la chetoacidosi solo se la sua causa è l'ipoglicemia.

La terapia intensiva si riduce principalmente all'infusione endovenosa di soluzioni di cloruro di sodio e potassio, volta a correggere le carenze di fluido sanguigno e potassio nel corpo.