Analgesici centrali. L'uso di analgesici ad azione centrale nella pratica di un reumatologo policlinico

1. Analgesici non narcotici ad azione centrale sono farmaci non oppioidi utilizzati principalmente come analgesici.

Paracetamolo (principalmente inibitore della COX) azione centrale)

Protossido di azoto (anestetico)

Carbamazepina (bloccante dei canali del Na+)

Amitriptilina (inibitore della captazione della serotonina neuronale e NA)

Clonidina

2. Vario medicinali , che, insieme all'effetto principale (psicotropo, ipotensivo, antiallergico), hanno anche un'attività analgesica piuttosto pronunciata.

Paracetamolo è un analgesico attivo non oppioide (non narcotico). È caratterizzato da effetti analgesici e antipiretici. Il meccanismo d'azione è associato al suo effetto inibitorio sulla cicloossigenasi di tipo 3 (COX 3), che porta ad una diminuzione della sintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale.

Applicazione: per mal di testa, mialgie, nevralgie, artralgie, per dolori al periodo postoperatorio, per il dolore causato da tumori maligni, per ridurre la temperatura durante la febbre. IN dosi terapeutiche raramente provoca effetti collaterali. Sono possibili reazioni allergiche cutanee. A differenza dell'acido acetilsalicilico non ha effetti dannosi sulla mucosa gastrica e non influisce sull'aggregazione piastrinica. Lo svantaggio principale del paracetamolo è il suo ridotto range terapeutico. Le dosi tossiche superano le dosi terapeutiche massime solo di 2-3 volte.

Clonidina - un rappresentante del gruppo di sostanze non oppioidi con attività analitica, un agonista α2-adrenergico usato come agente antipertensivo. L'effetto analgesico della clonidina è associato alla sua influenza a livello segmentale e si manifesta principalmente con la partecipazione dei recettori α2,-adrenergici. Il farmaco inibisce la risposta emodinamica al dolore. La respirazione non è deprimente. Non provoca dipendenza dal farmaco.

Efficacia analgesica - per infarto miocardico, nel periodo postoperatorio, per il dolore associato a tumori. L'uso della clonidina è limitato dalle sue proprietà sedative e ipotensive.

Amitriptilina e imizina : il meccanismo della loro azione analgesica è associato all'inibizione della captazione neuronale della serotonina e dell'NA sentieri discendenti, controllando la conduzione degli stimoli nocicettivi nelle corna dorsali del midollo spinale. Questi antidepressivi sono efficaci principalmente per il dolore cronico.

Il protossido di azoto è un antidolorifico per l'anestesia per inalazione.

Ketamina – per l’anestesia generale. È un antagonista non competitivo dei recettori NMDA del glutammato.

Un gruppo di farmaci antiepilettici che bloccano canali del sodio– attività analgesica: carbamazepina, difenina.

Antipsicotici (classificazione, meccanismo d'azione, effetti farmacologici, indicazioni per l'uso, effetti collaterali)

Neurolettici – grande gruppo farmaci psicotropi, che ha un effetto antipsicotico, tranquillizzante e sedativo.

Attività antipsicotica risiede nella capacità dei farmaci di eliminare i sintomi mentali produttivi - deliri, allucinazioni, agitazione motoria, caratteristici di varie psicosi, nonché di indebolire i disturbi del pensiero e della percezione del mondo circostante.

Meccanismo d'azione antipsicotica gli antipsicotici possono essere associati all'inibizione dei recettori della dopamina D2 nel sistema limbico. Ciò è anche associato alla comparsa di un effetto collaterale di questo gruppo di farmaci: disturbi extrapiramidali di parkinsonismo indotto dai farmaci (ipocinesia, rigidità e tremore). Il blocco dei recettori della dopamina da parte degli antipsicotici è associato ad una diminuzione della temperatura corporea, ad un effetto antiemetico e ad un aumento del rilascio di prolattina. SU livello molecolare i neurolettici bloccano in modo competitivo i recettori della dopamina, della serotonina, α-adrenergici e M-colinergici nelle membrane postsinaptiche dei neuroni nel sistema nervoso centrale e nella periferia, e impediscono anche il rilascio dei trasmettitori nella fessura sinaptica e la loro ricaptazione.

Effetto sedativo gli antipsicotici sono associati al loro effetto sull'ascendente formazione reticolare tronco encefalico.

Gli effetti farmacologici degli analgesici oppioidi e dei loro antagonisti sono dovuti all'interazione con i recettori degli oppioidi, che si trovano sia nel sistema nervoso centrale che nei tessuti periferici.

Gli analgesici oppioidi deprimono il sistema nervoso centrale, che si manifesta con effetti analgesici, ipnotici e antitosse. Inoltre, la maggior parte di questi farmaci cambia l'umore (si verifica euforia) e causa dipendenza dal farmaco (mentale e fisica).

Gli analgesici oppioidi comprendono una serie di farmaci ottenuti da entrambi materie prime vegetali e sinteticamente.

La morfina scaleoide è diventata molto diffusa nella pratica medica. È isolato dall'oppio 6, il succo lattiginoso del papavero sonnifero. L'oppio contiene più di 20 alcaloidi.

In questa sezione, tra gli alcaloidi dell'oppio, solo la morfina (Morphini hydrocycloridum) è considerata un tipico rappresentante degli analgesici oppioidi.

La proprietà principale della morfina è il suo effetto analgesico. La morfina ha una selettività abbastanza pronunciata dell'azione analgesica. Non sopprime altri tipi di sensibilità (tattile, sensibilità alla temperatura, udito, vista) a dosi terapeutiche.

Il meccanismo dell'effetto analgesico della morfina consiste nell'inibizione della trasmissione interneuronale impulsi dolorifici nella parte centrale della via afferente e disturbi nella percezione emotiva soggettiva, nella valutazione del dolore e nella reazione ad esso 7 .

L'effetto analgesico della morfina è dovuto alla sua interazione con i recettori degli oppioidi. Ciò si manifesta con l'attivazione del sistema antinocicettivo shdogenico e l'interruzione della trasmissione interneuronale degli stimoli dolorifici a diversi livelli Sistema nervoso centrale.

"" Dal greco. opos- succo.

7 Negli ultimi anni sono emersi dati sulla componente periferica dell’azione analgesica degli oppioidi. Pertanto, in un esperimento in condizioni di infiammazione, gli oppioidi hanno ridotto la sensibilità al dolore sotto influenza meccanica. Apparentemente i processi oppioidergici sono coinvolti nella modulazione del dolore nei tessuti infiammati.

La modificazione della percezione del dolore è apparentemente collegata non solo alla diminuzione del flusso degli impulsi dolorifici nelle sezioni sovrastanti, ma anche all'effetto calmante della morfina. Quest'ultimo ovviamente influenza la valutazione del dolore e la sua colorazione emotiva, importante per la motricità e la sensibilità manifestazioni vegetative Dolore. Il ruolo dello stato mentale nella valutazione del dolore è molto importante.

Uno di manifestazioni tipiche effetto psicotropo la morfina consiste nello stato che provoca euforia. L'euforia si manifesta con un aumento dell'umore, una sensazione di conforto mentale, una percezione positiva dell'ambiente e delle prospettive di vita, indipendentemente dalla realtà. L'euforia è particolarmente pronunciata con l'uso ripetuto di morfina. Tuttavia, alcune persone sperimentano il fenomeno opposto: sentirsi male, emozioni negative (disforia?).

A dosi terapeutiche, la morfina provoca sonnolenza e quando condizioni favorevoli promuove lo sviluppo del sonno 10.

Una delle manifestazioni dell'azione centrale della morfina è una diminuzione della temperatura corporea associata all'inibizione del centro di regolazione del calore situato nell'ipotalamo.

Anche la costrizione delle pupille (miosi) osservata durante la somministrazione di morfina (soprattutto in dosi tossiche) ha genesi centrale ed è associato all'eccitazione dei centri del nervo oculomotore.

Un posto significativo nella farmacodiamica della morfina è occupato dal suo effetto sul midollo allungato e, prima di tutto, sul centro respiratorio. La morfina deprime il centro respiratorio, riducendone la sensibilità all'anidride carbonica e gli effetti riflessi. In caso di avvelenamento da morfina, la morte avviene a causa della paralisi del centro respiratorio.

La morfina inibisce le componenti centrali del riflesso della tosse e ha una pronunciata attività antitosse.

Di regola, la morfina inibisce il centro del vomito. Tuttavia, in alcuni casi può causare nausea e vomito. Ciò è associato all'effetto stimolante della morfina sui chemocettori della zona trigger, situata nella parte inferiore del quarto ventricolo e che attiva il centro del vomito.

"Dal greco. a lei- Bene, fero- Posso sopportarlo.

9 Dal greco. dis- rifiuto, fero- Posso sopportarlo.

10 Da cui la morfina prende il nome effetto ipnotico(in onore di suo figlio
Dio greco sonno e sogni di Morfeo).

Parte 3 Farmacologia privata Capitolo 7

La morfina, soprattutto ad alte dosi, stimola il centro del nervo vago. Si verifica bradicardia. La morfina non ha praticamente alcun effetto sul centro vasomotore.

La morfina ha un effetto pronunciato su molti organi muscolari lisci contenenti recettori oppioidi (stimola la muscolatura liscia, aumentandone il tono).

Sotto l'influenza della morfina si osserva un aumento del tono degli sfinteri e dell'intestino, una diminuzione della motilità intestinale, del modo in cui si muove il suo contenuto, un aumento della segmentazione intestinale, inoltre, la secrezione del pancreas e la secrezione della diminuzione della bile. Tutto ciò rallenta il movimento del chimo attraverso l'intestino. Ciò è facilitato anche da un più intenso assorbimento di acqua dall'intestino e dalla compattazione del suo contenuto, con conseguente stitichezza (stitichezza).

La morfina può aumentare significativamente il tono dello sfintere di Oddi (sfintere dell'ampolla epatopancreatica) e dei dotti biliari, che interferisce con il flusso della bile nell'intestino. Diminuisce anche la secrezione del succo pancreatico.

Aumenta anche il tono e l'attività contrattile degli ureteri, tonifica lo sfintere Vescia, rendendo difficile la minzione.

Sotto l'influenza della morfina, aumenta il tono dei muscoli bronchiali.

La morfina non viene assorbita abbastanza bene nel tratto gastrointestinale. Inoltre, una parte significativa di esso viene inattivata nel fegato durante il suo primo passaggio. A questo proposito, per un effetto più rapido e pronunciato, la morfina viene solitamente somministrata per via parenterale. La durata dell'effetto analgesico della morfina è di 4-6 ore.La morfina penetra scarsamente nella barriera ematoencefalica (circa l'1% della dose somministrata penetra nel tessuto cerebrale).

Oltre alla morfina, nella pratica medica vengono utilizzati molti farmaci sintetici e semisintetici, compresi i derivati ​​​​della piperidina. Uno dei farmaci di questa serie ampiamente utilizzati nella pratica è il promedolo (Promedolum). In termini di attività analgesica è 2-4 volte inferiore alla morfina. La durata d'azione del promedolo è di 3-4 ore ed è ben assorbito nel tratto gastrointestinale.

Droga sintetica il fentanil (Phentanylum) ha un'attività analgesica molto elevata. Cause del fentanil

Per ottenere l'effetto, il promedolo viene utilizzato in dosi maggiori rispetto alla morfina.

Farmacologia con formulazione generale

l'anestesia a breve termine (20-30 minuti) provoca una depressione pronunciata (fino all'arresto respiratorio), ma a breve termine del centro respiratorio.

Tutti gli agonisti dei recettori degli oppioidi sviluppano tolleranza (inclusa la dipendenza crociata) e dipendenza dal farmaco (mentale e fisica).

Gli analgesici oppioidi sono utilizzati per il dolore persistente associato a traumi, precedenti operazioni, infarto miocardico, tumori maligni, ecc. Questi farmaci hanno un'attività antitosse pronunciata.

Il fentanil viene utilizzato principalmente in combinazione con il farmaco antipsicotico droperidolo (entrambi contenuti nel farmaco Thalamonalum) per la neuroleptanalgesia 12 .

Il farmaco buprenorfina (Buprenorfina) ha un'attività analgesica 20-30 volte maggiore della morfina e ha un effetto più duraturo. L'effetto si sviluppa più lentamente di quello della morfina. Assorbito relativamente bene dal tratto gastrointestinale. Il potenziale narcogeno è relativamente basso. L’astinenza è meno grave che con la morfina. Somministrato per via parenterale e sublinguale.

Numerosi analgesici agiscono in modo diverso sui diversi tipi di recettori oppioidi: alcuni stimolano (azione agonistica), altri bloccano (azione antagonista).

Questi farmaci includono butorfanolo. È 3-5 volte più attivo della morfina. La respirazione deprime meno e provoca la dipendenza da farmaci meno frequentemente della morfina. Somministrato per via endovenosa o intramuscolare, talvolta per via intranasale.

Il sovradosaggio accidentale o intenzionale di analgesici oppioidi porta ad avvelenamento acuto con stordimento, perdita di coscienza e coma. La respirazione è depressa. Il volume minuto della respirazione diminuisce progressivamente. Appare la cosa sbagliata e respirazione periodica. Pelle

12 Neuroleptapalgessh- un tipo speciale di anestesia generale. Si ottiene mediante l'uso combinato antipsicotici(neurolettici), ad esempio droperidolo (vedere Capitolo 10; 10.1), con un analgesico oppioide attivo (solitamente fentanil). In questo caso, l'effetto antipsicotico (neurolettico) è combinato con un'analgesia pronunciata. La coscienza è preservata. Entrambi i farmaci agiscono rapidamente e per un breve periodo di tempo, il che rende più semplice la somministrazione dell'analgesia per la neuroleite.

1 lacib 3 Farmacologia privata Capitolo 7

le mucose pallide, fredde e cianotiche. Uno di segni diagnostici avvelenamento acuto con morfina e sostanze simili - grave miosi (ma con grave ipossia, le pupille si dilatano). La circolazione sanguigna è compromessa. La temperatura corporea diminuisce. La morte avviene per paralisi del centro respiratorio.

In caso di avvelenamento acuto con analgesici ionici, è prima necessario eseguire la lavanda gastrica, nonché somministrare adsorbenti e lassativi salini. Ciò è importante nel caso della somministrazione letterale di sostanze e del loro assorbimento incompleto.

Con sviluppato effetto tossico Usano un antagonista specifico degli analgesici oppioidi: il maloxone (Naloxoni cloridrato), che blocca tutti i recettori degli oppioidi. Il naloxone inverte non solo la depressione respiratoria, ma anche la maggior parte degli altri effetti degli analgesici oppioidi. Il naloxone viene somministrato per via endovenosa e intramuscolare. L'azione avviene rapidamente (dopo circa 1 minuto) e dura fino a 2-4 ore.

È stato ottenuto un antagonista degli analgesici oppioidi, il nalmefene (a lunga durata d'azione (-10 ore). Viene somministrato per via endovenosa.

A avvelenamento acuto Gli analgesici onioidi possono richiedere la ventilazione meccanica. A causa della diminuzione della temperatura corporea, i pazienti devono essere tenuti al caldo.

Come già notato, con l'uso a lungo termine di analgesici oppioidi, si sviluppa la dipendenza dal farmaco (mentale e fisica 13), che di solito diventa la causa dell'avvelenamento cronico con questi farmaci.

L'emergere della tossicodipendenza è in gran parte spiegato dalla capacità degli analgesici oppioidi di provocare euforia. Allo stesso tempo, le emozioni spiacevoli e la stanchezza vengono eliminate, compaiono il buon umore e la fiducia in se stessi e la capacità lavorativa viene parzialmente ripristinata. Generalmente euforia (si trasforma in un sonno superficiale, facilmente interrotto).

Con dosi ripetute di analgesici oppioidi, si sviluppa la dipendenza, quindi è necessario fare di più per raggiungere l'euforia. dosi elevate.

La brusca cessazione della somministrazione del farmaco che ha causato la dipendenza dal farmaco porta a sintomi di deprivazione (astinenza).

1 " Tossicodipendenza chiamato morfina morfinismo.

Farmacologia con formulazione generale

zioni). Compaiono paura, ansia, malinconia e insonnia. Sono possibili irrequietezza, aggressività e altri sintomi. Molti sono violati funzioni fisiologiche. A volte si verifica il collasso. Nei casi più gravi, l’astinenza può causare la morte. La somministrazione di un analgesico oppioide allevia i sintomi di deprivazione. L’astinenza si verifica anche quando il naloxone viene somministrato a un paziente dipendente dal farmaco.

Con l'uso sistematico di analgesici oppioidi, l'avvelenamento cronico aumenta gradualmente. Mentale e prestazione fisica, così come si osservano sensibilità della pelle, emaciazione, sete, stitichezza, perdita di capelli, ecc.

Trattare la dipendenza dagli analgesici oppioidi è un compito molto difficile. A questo proposito, le misure preventive sono molto importanti: controllo rigoroso sulla conservazione, prescrizione e dispensazione degli analgesici oppioidi.

Analgesici (farmacologia)

Analgesici (dal greco - an – negazione, algesis - sensazione di dolore) sono sostanze medicinali che, attraverso un'azione di riassorbimento, sopprimono selettivamente la sensazione di dolore. Il dolore è un sintomo di molte malattie e varie lesioni.

Le sensazioni del dolore sono percepite da speciali recettori chiamati nocicettori(dal lat. noc e o - Danno). Gli irritanti possono essere influenze meccaniche e chimiche. Sostanze endogene come istamina, serotonina, bradichinina, ecc., possono causare dolore agendo sui nocicettori. Attualmente sono noti diversi tipi e sottotipi di questi recettori.

Il corpo ha anche un sistema antinocicettivo (antidolore). I suoi elementi principali sono peptidi oppioidi(encefaline, endorfine). Interagiscono con specifici oppioidi(oppiacei) coinvolti nella conduzione e nella percezione del dolore. I peptidi oppioidi rilasciati sia nel cervello che nel midollo spinale causano analgesia (sollievo dal dolore). In caso di dolore intenso si osserva un aumento del rilascio di peptidi analgesici endogeni.

Gli analgesici, a differenza degli anestetici, sopprimono selettivamente solo la sensibilità al dolore e non compromettono la coscienza.

Narcotici (analgesici oppioidi)

Questo gruppo comprende sostanze ad azione centrale che possono sopprimere selettivamente la sensazione di dolore a causa del loro effetto sul sistema nervoso centrale. Altri tipi di sensibilità soffrono poco.

Il meccanismo principale dell'azione analgesica di questi farmaci è la loro interazione con i recettori degli oppiacei del sistema nervoso centrale, nonché dei tessuti periferici, che porta all'attivazione del sistema antinocicettivo endogeno e all'interruzione della trasmissione interneuronale degli impulsi del dolore a diversi livelli di il sistema nervoso centrale. Gli analgesici oppioidi (narcotici) riproducono l'effetto dei peptidi oppioidi endogeni attivando i recettori oppioidi. Allo stesso tempo, eliminano il dolore di qualsiasi origine e cambiano la colorazione emotiva del dolore, sopprimono la sensazione di paura e l'anticipazione del dolore.

La loro azione è accompagnata dallo sviluppo dell'euforia (dal greco. eu – bene, fero - Tollero), effetti sedativi e ipnotici, depressione centro respiratorio. La dipendenza mentale e fisica si sviluppa dagli analgesici oppioidi; l'astinenza improvvisa provoca la sindrome da astinenza.

Le indicazioni per l'uso degli analgesici oppioidi sono:

Lesioni gravi e ustioni;

Dolore postoperatorio;

Infarto miocardico;

Attacchi di colica renale ed epatica, pancreatite acuta;

Tumori maligni inoperabili;

Edema polmonare acuto.

In base alla natura della loro azione sui recettori degli oppiacei, tutti i farmaci oppioidi sono suddivisi nei seguenti gruppi:

a) agonisti che attivano tutti i tipi di recettori oppioidi (morfina, omnopon, promedolo, fentanil, tramadolo);

b) agonisti-antagonisti, che attivano alcuni tipi di recettori degli oppiacei e ne bloccano altri (pentazocina, butorfanolo, buprenorfina);

c) antagonisti che bloccano tutti i tipi di recettori degli oppioidi (naloxone, naltrexone).

Analgesici narcotici a base di erbe

L'alcaloide più utilizzato nella pratica medica è

morfina. È isolato dall'oppio (il succo lattiginoso essiccato del papavero sonnifero). Disponibile sotto forma di sali cloridrato e solfato.

La morfina ha molti effetti centrali. Il vantaggio principale della morfina è il suo effetto analgesico. Presenta un effetto sedativo e ipnotico e in dosi terapeutiche provoca sonnolenza. Quando viene somministrata la morfina, si osserva la costrizione delle pupille (miosi), che è associata all'eccitazione dei centri del nervo oculomotore.

La morfina inibisce fortemente il centro della tosse e ha una pronunciata attività antitosse. Quando viene somministrata la morfina, si verifica sempre depressione respiratoria in un modo o nell'altro. Si manifesta con una diminuzione della frequenza e della profondità della respirazione. Spesso (in caso di sovradosaggio) si osserva un ritmo respiratorio anormale.

La morfina inibisce il centro del vomito, ma in alcuni casi provoca nausea e vomito stimolando la zona trigger dei chemocettori.

La morfina stimola il centro nervi vaghi, si verifica bradicardia.

La morfina ha anche un effetto pronunciato su molti organi muscolari lisci contenenti recettori oppioidi, aumentandone il tono. Pertanto, sono possibili stitichezza e spasmi dotti biliari, difficoltà a urinare, broncospasmo. Pertanto, quando si usa la morfina per alleviare il dolore, dovrebbe essere combinata con antispastici miotropici o anticolinergici M (atropina, ecc.)

Stimola il rilascio di istamina dai mastociti, che porta alla vasodilatazione e ad una diminuzione della pressione nella circolazione polmonare, quindi viene utilizzato per l'edema polmonare.

La morfina non viene assorbita abbastanza bene dal tratto gastrointestinale; una parte significativa di essa viene inattivata nel fegato. La durata dell'effetto analgesico della morfina è di 4-6 ore. Viene somministrato per via parenterale (sottocutanea).

Omnoponcontiene una miscela di alcaloidi dell'oppio, di cui il 48-50% è morfina, nonché alcaloidi ad azione antispasmodica miotropica (papaverina, ecc.). La farmacodinamica dell'omnopon è simile a quella della morfina, ma provoca spasmi più deboli sugli organi muscolari lisci.

Morphilongè una soluzione allo 0,5% di morfina cloridrato in una soluzione al 30% di polivinilpirrolidone, ha un effetto prolungato. L'effetto analgesico dura 22-24 ore. Viene somministrato per via intramuscolare una volta al giorno.

Analgesici narcotici sintetici

Oltre alla morfina e ai suoi derivati, nella pratica medica trovano largo impiego anche i farmaci semisintetici.

Trimeperidina(Promedol) è uno dei farmaci più comuni ed è un derivato della piperidina. L'effetto analgesico è 2-4 volte inferiore a quello della morfina. La durata dell'effetto analgesico è di 3-4 ore. Deprime un po' meno il centro respiratorio, ha un debole effetto antispasmodico sulla muscolatura liscia degli organi interni, rilassa la cervice, ma aumenta il tono e migliora l'attività contrattile del miometrio.

FentanilLa sua struttura chimica è simile al promedolo. Ha un effetto analgesico molto forte (100-400 volte più attivo della morfina), ma a breve termine (20-30 minuti). Utilizzato principalmente per la neuroleptoanalgesia in combinazione con droperidolo (farmaco combinato - Talamonale). La neuroleptoanalgesia è l'anestesia generale senza perdita di coscienza. Utilizzato per alleviare il dolore acuto durante l'infarto del miocardio e le coliche polmonari, renali ed epatiche.

Buprenorfina(buprenox, nopan) è 20-30 volte superiore alla morfina nell'attività analgesica e dura più a lungo - 6-8 ore. Non deprime la respirazione e non provoca dipendenza.

Tramadolo(tramal, sintradone) è un analgesico sintetico ad azione mista (oppioide + non oppioide), agonista non selettivo dei recettori degli oppiacei. Usato quando sindrome del dolore intensità forte e moderata di varie eziologie. La durata dell'effetto analgesico è di 3-5 ore. A dosi terapeutiche, praticamente non deprime la respirazione e non provoca dipendenza dal farmaco. Prescritto a pazienti di età superiore a 14 anni per via orale, rettale, parenterale.

Pentazocina(Fortral, Fortvin) – agonista-antagonista dei recettori degli oppioidi. È un debole analgesico narcotico, inferiore alla morfina nell'attività analgesica, allo stesso tempo deprime il centro respiratorio in misura molto minore, provoca stitichezza ed è meno pericoloso in termini di dipendenza. Durata dell'azione – 3-4 ore.

Butorfanolo(moradol, stadol) di proprietà farmacologiche simile alla pentazocina. È 3-5 volte più attivo della morfina.

Naloxone– un antagonista specifico dei recettori degli oppioidi, blocca tutti i tipi di questi recettori. Elimina non solo la depressione respiratoria, ma anche la maggior parte degli altri effetti analgesici narcotici. Durata dell'azione – 2-4 ore. Utilizzato per avvelenamento con analgesici narcotici.

Naltrexone2 volte più attivo del naloxone, dura più a lungo - 24-48 ore. Utilizzato nel trattamento della dipendenza da oppioidi.

Gli analgesici oppioidi sono controindicati in caso di depressione respiratoria, malattie acute cavità addominale, lesioni cerebrali traumatiche, bambini sotto i 2 anni di età, con ipersensibilità ai medicinali.

Avvelenamento acuto con analgesici oppioidi

I principali segni di intossicazione sono: confusione, respiro superficiale e irregolare (tipo Chain-Stokes), pupille fortemente ristrette, cianosi delle mucose, ipotensione, perdita di coscienza. La morte avviene a causa della paralisi del centro respiratorio. L'aiuto consiste in una ripetuta lavanda gastrica con una soluzione allo 0,02% di permanganato di potassio, riscaldando il corpo della vittima, utilizzando adsorbenti e lassativi salini. Il naloxone è usato come antagonista, che elimina tutti i sintomi che si presentano. Vengono somministrati anallettici e viene eseguita la respirazione artificiale.

L'avvelenamento cronico con analgesici oppioidi (tossicodipendenza) si sviluppa in connessione con la dipendenza dal farmaco, che deriva dalla capacità degli analgesici narcotici di provocare euforia. Con l'uso prolungato di questi farmaci, si sviluppa la dipendenza, quindi i tossicodipendenti hanno bisogno di dosi più elevate di queste sostanze per raggiungere l'euforia. Una brusca cessazione della somministrazione del farmaco provoca la dipendenza dal farmaco e porta al fenomeno dell'astinenza (deprivazione).

Il trattamento della tossicodipendenza viene effettuato in ambiente ospedaliero utilizzando tecniche speciali.

Analgesici non narcotici (non oppioidi).

Gli analgesici non narcotici comprendono farmaci di varia natura struttura chimica, che, a differenza degli oppioidi, non provocano euforia, dipendenza e dipendenza dalla droga. Hanno un effetto analgesico, antinfiammatorio e antipiretico. Questi farmaci sono efficaci principalmente per il dolore di natura infiammatoria: mal di testa, dentale, articolare, muscolare, nevralgico, reumatico, ma sono inattivi per il dolore traumatico e altro grave.

Gli effetti principali degli analgesici non oppioidi sono associati alla loro capacità di inibire la sintesi prostaglandine– sostanze ad elevata attività biologica. Si formano le prostaglandine acido arachidonico sotto l'influenza di un enzima ciclossigenasi(COG). (Fig. 16). Si conoscono due tipi di questo enzima: COX-1 e COX-2. La COX-1 assicura la sintesi delle prostaglandine, che svolgono una funzione regolatrice in molti tessuti del corpo (partecipano alla regolazione della circolazione sanguigna, alle funzioni del tratto gastrointestinale, dei reni, dell'utero e di altri organi). Sotto l'influenza della COX-2, durante il danno e l'infiammazione, si formano prostaglandine che stimolano processo infiammatorio, aumentano la permeabilità vascolare, aumentano la sensibilità dei recettori del dolore. (Fig. 17).

Riso. 16 Schema di formazione delle prostaglandine

Gli analgesici non oppioidi inibiscono in modo non selettivo la COX-1 e la COX-2. Gli effetti analgesici, antinfiammatori e antipiretici di questi farmaci sono associati all'inibizione della COX-2, mentre numerosi effetti indesiderati si verificano a causa dell'inibizione della COX-1 (gastrotossicità, ecc.).

Gastropro- Aumenta Diminuisci Infiammazione Dolore Febbre

Aggregazione dell'aggregazione del battistrada

Azione delle piastrine

Riso. 17 Classificazione della cicloossigenasi

Gli analgesici non oppioidi generalmente sopprimono i sintomi lievi e dolore moderato, nella cui origine le prostaglandine svolgono un ruolo importante. I farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine indeboliscono la risposta infiammatoria, determinando il loro effetto analgesico. Inoltre, eliminano la maggiore sensibilità dei recettori del dolore e nel sistema nervoso centrale inibiscono l'influenza delle prostaglandine sulla conduzione degli impulsi del dolore.

L'effetto antipiretico degli analgesici non oppioidi si manifesta con una diminuzione temperatura elevata corpo a causa dell'aumento del trasferimento di calore (i vasi cutanei si dilatano, la sudorazione aumenta). Con la febbre aumenta il livello delle prostaglandine nel cervello, che influenzano il centro di termoregolazione. Gli analgesici non oppioidi inibiscono la sintesi e riducono il livello delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale. Sono efficaci solo a temperature elevate (oltre 38,5 0 C) e non influiscono temperatura normale corpi.

Derivati ​​dell'acido salicilico

Acido acetilsalicilico (aspirina) è un farmaco sintetico che ha effetto analgesico, antinfiammatorio, antipiretico e che a piccole dosi (75-325 mg al giorno) inibisce l'aggregazione piastrinica e viene utilizzato per prevenire la trombosi nei malattia cardiovascolare. È inibitore selettivo COX-1. L'aspirina è ben assorbita se assunta per via orale. Viene prescritto da solo o in combinazione con altri farmaci sotto forma di farmaci combinati: "Citramon", "Coficil", "Askofen", "Tomapirin", "Citrapar", "Askaff", ecc., nonché sotto forma compresse solubili contenente acido ascorbico– “Aspirina UPSA”, “Aspirina-S”, “Fortalgin-S”, ecc. È disponibile una forma iniettabile di aspirina – Aspizol. Vengono utilizzati anche i salicilati Salicilato di sodio E Salicilamide.

Gli effetti collaterali indesiderati comprendono disturbi dispeptici, acufeni, perdita dell'udito, reazioni allergiche, sanguinamento, broncospasmo (asma da "aspirina"). A causa dell'interruzione della sintesi delle prostaglandine nella mucosa gastrica e dell'effetto irritante, i salicilati causano danni: ulcerazione, emorragia. Nei bambini con infezione viraleè possibile lo sviluppo della sindrome di Raye con danni al cervello e al fegato. In questo caso non sono consigliati ai bambini sotto i 12 anni.

Si consiglia di assumere le compresse di acido acetilsalicilico dopo i pasti, frantumare prima dell'uso e lavarle con abbondante acqua.

Derivati ​​del pirazolone

Metamizolo sodico (analgin) ha un effetto antinfiammatorio e antipiretico, ma l'effetto analgesico è più pronunciato. È altamente solubile in acqua, quindi viene spesso utilizzato per la somministrazione parenterale. Incluso nei farmaci combinati " Tempalgin», « Pentalgin», « Benalgin", così come in combinazione con antispastici nella composizione dei farmaci " Baralgin», « Spazgan», « Maxigan", efficace per il dolore spasmodico.

Effetti collaterali indesiderati: inibizione dell'ematopoiesi (agranulocitosi), reazioni allergiche, gastrotossicità. Durante il trattamento è necessario il monitoraggio degli esami del sangue.

Derivati ​​dell'anilina

Acetaminofene(paracetamolo, Panadol) ha un effetto analgesico e antipiretico e non ha quasi alcun effetto antinfiammatorio. Viene utilizzato principalmente per mal di testa, nevralgie, lesioni e febbre. Molto utilizzato in pediatria sotto forma di sciroppi e compresse effervescenti – E feralgan,Tylenol,Calpol,Solpadeine,Paraceto e altri I farmaci praticamente non causano irritazione della mucosa gastrica. Possibile disfunzione del fegato e dei reni. L'antagonista del paracetamolo è l'acetilcisteina.

Gli analgesici non narcotici sono controindicati per le ulcere gastriche e duodeno, funzionalità epatica e renale compromessa, broncospasmi, disturbi ematopoietici, gravidanza, allattamento.

Domande di controllo

1. Spiegare la farmacodinamica degli analgesici narcotici.

2. Spiegare l'effetto della morfina sul sistema nervoso centrale, sulla respirazione e sul tratto gastrointestinale.

3. Dai caratteristiche comparative Preparati di analgesici oppioidi, caratteristiche della loro azione.

4. Indicazioni per l'uso di analgesici, effetti indesiderati.

5. Indicare le misure di aiuto in caso di avvelenamento da analgesici oppioidi.

6. Qual è la particolarità dell'azione del tramadolo?

7. Quali farmaci vengono utilizzati nel trattamento della tossicodipendenza?

Prove di consolidamento

1. Specificare tratti caratteriali analgesici narcotici.

a) Eliminare il dolore causato dal processo infiammatorio

B) Eliminare il dolore di qualsiasi origine c) Può provocare euforia d) Aumentare il volume della ventilazione polmonare e) Hanno un effetto antinfiammatorio f) Causano dipendenza da farmaci

2. Cos'è durata media effetto analgesico della morfina?

a) 20-30 minuti. b) 4-5 ore. c) 8-10 ore.

3. Quali segni sono caratteristici dell'avvelenamento acuto da morfina?

UN) Coma b) Depressione respiratoria c) Costrizione delle pupille

d) Sudorazione

4. Elencare le principali indicazioni per l'uso di analgesici narcotici.

a) Dolore traumatico b) Mal di testa c) Dolore durante infarto miocardico d) Dolore muscolare e articolare e) Dolore postoperatorio

5. L'effetto analgesico degli analgesici oppioidi è dovuto a:

a) Eccitazione dei recettori degli oppioidi b) Inibizione dei recettori degli oppioidi

Intenditore anime umane Fyodor Mikhailovich Dostoevskij una volta disse che il dolore è necessario per “una coscienza ampia e un cuore profondo”. Le parole del classico non dovrebbero essere prese alla lettera. Il dolore non trattato è un duro colpo per la salute e la psiche. Inoltre, i medici hanno imparato ad affrontarlo: hanno dozzine di antidolorifici diversi nel loro arsenale.

Il dolore acuto si manifesta improvvisamente e dura per un periodo di tempo limitato. È causato da danni ai tessuti: fratture ossee, distorsioni dei legamenti, lesioni agli organi interni, carie e molte altre malattie. Di solito con attacchi acuti gli analgesici se la cavano bene, e questo è senza dubbio un fenomeno positivo che dà speranza di sollievo.

Il dolore cronico dura più di 6 mesi ed è molto probabilmente associato a una malattia cronica. Artrosi, reumatismi, gotta e tumori maligni si manifestano con attacchi gravi e debilitanti resistenti al trattamento. Dolore prolungato- questo non è solo il risultato di tessuti danneggiati, ma spesso anche una conseguenza di nervi distrutti.

Sia il dolore acuto che quello cronico possono essere così gravi che la persona che lo sperimenta a volte diventa profondamente depressa. Purtroppo, fino all'80% della popolazione mondiale soffre di dolore cronico: questo dato è il risultato di ampi studi epidemiologici. Ed è per questo che i medici non si stancano mai di studiare questo fenomeno e di cercare nuovi modi per combatterlo. Allora cosa sono, antidolorifici?

Il variegato mondo degli analgesici

Quando vai in farmacia per gli antidolorifici, sembra che non ci sia nulla di complicato nella tua richiesta. E solo quando il farmacista inizia a porre molte domande aggiuntive, diventa chiaro: in realtà, tutto non è così semplice.

In farmacologia - la scienza dei farmaci - esistono molti gruppi di antidolorifici, ciascuno dei quali viene utilizzato per un tipo specifico di dolore.

Quindi, tutti gli analgesici sono convenzionalmente suddivisi in:

• pirazoloni e loro combinazioni;
• analgesici combinati contenenti più componenti contemporaneamente;
• farmaci antiemicranici indicati per il trattamento dell'emicrania;
• farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS);
• inibitori della COX-2;
• analgesici narcotici;
• antispastici;
• analgesici specifici.

Diamo un'occhiata a ciascuno di questi gruppi separatamente e scopriamo quali antidolorifici scegliere in questo o quel caso.

Pirazoloni e loro associazioni: antidolorifici tradizionali

I rappresentanti tipici degli antidolorifici sono i pirazoloni. Questo gruppo include il "padre" di tutti gli analgesici, che è diventato il "gold standard" per il trattamento del dolore, Sua Maestà Analgin.

Analgin

Analgin, o metamizolo sodico, non ha solo un effetto analgesico. Ha anche minori effetti antipiretici e antinfiammatori. Tuttavia, l'analgin ha guadagnato ampia popolarità e persino fama come farmaco contro molti tipi di dolore.

Il lato negativo di Analgin non è la massima sicurezza. Con un uso frequente e prolungato, il metamizolo sodico provoca cambiamenti significativi nel quadro ematico, quindi si consiglia di assumerlo "raramente e accuratamente". Sul mercato russo, il metamizolo sodico viene prodotto con il nome tradizionale Analgin. Inoltre, nella Federazione Russa sono registrati il ​​farmaco indiano Baralgin M e il Metamizolo sodico prodotti in Macedonia.

Il complesso farmaco antidolorifico Analgin-chinina, prodotto dalla società bulgara Sopharma, contiene due componenti: metamizolo sodico e chinino. Il compito principale svolto dal chinino in questo complesso è ridurre la temperatura corporea elevata. Grazie alla combinazione del potente chinino antipiretico e dell'analgesico metamizolo, Analgin-chinino è una scelta eccellente per la febbre e i dolori articolari dovuti al raffreddore. Inoltre, il farmaco viene utilizzato anche per il dolore dentale, articolare, periodico e di altro tipo.

Baralgetas, Spazmalgon

Entrambi i farmaci sono tra gli analgesici e antispastici combinati più apprezzati nel nostro Paese. Contengono la stessa combinazione: metamizolo sodico, pitofenone, fenpivirinium bromuro.

Ciascuno dei componenti migliora l'effetto reciproco. Il metamizolo è un analgesico classico, il pitofenone ha un effetto antispasmodico sulla muscolatura liscia e il fenpivirinio bromuro rilassa inoltre la muscolatura liscia. Grazie alla combinazione di grande successo, Baralgetas e Spazmolgon sono utilizzati per la più ampia gamma di indicazioni negli adulti e nei bambini. Elenchiamo i principali:

• vari tipi di dolore causato dallo spasmo dei vasi sanguigni o degli organi muscolari lisci: mal di testa, spasmo periodico, ureterale, colica renale, epatica, biliare, colite;
• febbre.
  Baralgetas e Spazmolgon sotto forma di iniezione: un'ambulanza per molto alta temperatura corpo quando gli antipiretici tradizionali sono impotenti. I farmaci vengono utilizzati anche per alleviare la febbre nei bambini, compresi quelli fino a un anno di età. Per ogni anno di vita utilizzare 0,1 ml soluzione di iniezione Baralgetas (Spazmolgon);
• ipertensione.
  Rilassanti i vasi sanguigni spasmodici, antidolorifici farmaci Baralgin e Spazmolgon aiutano con il minore ipertensione(10-20 mmHg sopra il normale);
• aumento del tono uterino durante la gravidanza.
  Negli ultimi anni, gli antidolorifici Baralgetas (Spazmolgon) sono diventati sempre più utilizzati durante la gravidanza per ridurre tono aumentato utero. Allo stesso tempo, hanno un certo vantaggio rispetto a un altro antispasmodico tradizionalmente utilizzato per rilassare l'utero: la drotaverina. Recentemente è stato scoperto che dopo la 20a settimana di gravidanza, la drotaverina può aiutare ad ammorbidire la cervice. Ciò è estremamente indesiderabile, soprattutto per le donne che soffrono di insufficienza istmico-cervicale. Ma è proprio questa categoria di pazienti che più di altre necessita di antispastici che riducano il tono uterino.

A differenza della drotaverina, Baralgetas (Spazmolgon) non influisce sulla cervice e può essere tranquillamente utilizzato in qualsiasi fase della gravidanza.

Oltre a Baralgetas e Spazmolgon, sul mercato russo è registrato il loro analogo ucraino, le compresse Renalgan.

Le famose compresse, rivestite con un rivestimento verde primaverile, sono conosciute fin dall'epoca Unione Sovietica. L'antidolorifico, che da molti decenni viene prodotto costantemente dall'azienda bulgara Sopharma, ne contiene due ingredienti attivi: metamizolo sodico (analgin) e triacetonammina-4-toluensolfonato. Quest'ultimo ha un cosiddetto effetto ansiolitico, riducendo l'ansia, la tensione e l'agitazione. Inoltre, aumenta l'effetto dell'analgin.

CAPITOLO 8 ANTIDOLORI (ANALGESICI)

CAPITOLO 8 ANTIDOLORI (ANALGESICI)

La causa del dolore acuto e cronico può essere sia organica che disturbi psicogeni. Il dolore si verifica quando si verificano effetti dannosi sulla pelle, sulle mucose, sui legamenti, sui muscoli, sulle articolazioni e sugli organi interni. Spesso il dolore è causato da una disfunzione del sistema nervoso. Si tratta dei cosiddetti dolori neuropatici associati a lesioni dirette ai nervi periferici o al tessuto cerebrale, ischemia, infezioni, crescita tumorale, ecc.

Data la prevalenza molto elevata processi patologici accompagnato da dolore 1 che può persistere per mesi e anni, l'importanza degli antidolorifici difficilmente può essere sopravvalutata. Eliminare o alleviare il dolore con analgesici migliora il fisico e condizione mentale paziente, con effetti benefici sulla sua vita professionale e sociale.

Le sensazioni dolorose sono percepite da speciali recettori, chiamati “nocicettori” 2. Si trovano alle estremità delle fibre afferenti ramificate ad albero situate nella pelle, nei muscoli, nelle capsule articolari, nel periostio, negli organi interni, ecc. Gli stimoli nocivi (nocicettivi) possono essere influenze meccaniche, termiche e chimiche. La causa del dolore è spesso un processo patologico (ad esempio l'infiammazione). Sono note sostanze endogene che, agendo sui nocicettori, possono provocare dolore (bradichinina, istamina, serotonina, ioni potassio, ecc.). Le prostaglandine (ad esempio E 2) aumentano la sensibilità dei nocicettori alla stimolazione chimica (e termica).

Gli impulsi causati dalla stimolazione dolorosa si propagano lungo le fibre C e A δ ed entrano nelle corna dorsali del midollo spinale (Fig. 8.1). Qui avviene il primo passaggio dalle fibre afferenti agli interneuroni. Da qui l'eccitazione si diffonde lungo una serie di percorsi. Uno di questi sono i tratti afferenti ascendenti. Conducono l'eccitazione alle sezioni sovrastanti: la formazione reticolare, il talamo, l'ipotalamo, i gangli della base, il sistema limbico e la corteccia cerebrale. L'interazione combinata di queste strutture porta alla percezione e valutazione del dolore con conseguenti reazioni comportamentali e autonomiche. Il secondo modo è la trasmissione degli impulsi ai motoneuroni del midollo spinale, che si manifesta con un riflesso motorio. Il terzo percorso viene effettuato a causa dell'eccitazione dei neuroni nelle corna laterali, a seguito della quale viene attivata l'innervazione adrenergica (simpatica).

Il funzionamento dei neuroni nelle corna dorsali del midollo spinale è regolato dal sistema antinocicettivo sopraspinale. Quest'ultimo è rappresentato da un complesso di strutture 3 che hanno un effetto inibitorio discendente sulla trasmissione degli stimoli dolorifici dalle fibre afferenti primarie agli interneuroni. Ad esempio, è stato dimostrato che la stimolazione elettrica della sostanza grigia periacqueduttale o del nucleo reticolare delle cellule paragiganti o la microiniezione in

1 Il dolore cronico colpisce l’8-30% della popolazione adulta.

2 Dal lat. noceo- Faccio danno.

3 Questi includono i nuclei del mesencefalo (materia grigia periacqueduttale - grigio periacqueduttale), midollo allungato (grande nucleo del rafe - nucleo del raphe magnus; cellule grandi, cellule giganti, cellule paragiganti e nuclei reticolari laterali - nuclei reticolari magnocellulari, gigantocellulari e laterali; macchia blu - locus coeruleus) e così via.

Riso. 8.1.Vie del dolore. NR - irritazione nocicettiva; Serot. - fibre serotoninergiche; Noradr. - fibre noradrenergiche; Enk. - fibre encefalinergiche; meno - effetto frenante."1 - materia grigia periacqueduttale;2 - nucleo di sutura grande;3 - macchia blu; 4 - nucleo reticolare a cellule grandi;5 - nucleo reticolare delle cellule giganti;6 -nucleo della cellula paragigante.

di loro enkephalins causa una diminuzione sensibilità al dolore. L'inibizione discendente viene effettuata grazie ai neuroni serotoninergici, noradrenergici e, ovviamente, peptidergici (encefalinergici, ecc.).

Dovrebbe essere presa in considerazione anche la presenza di un numero significativo di diversi peptidi endogeni, compresi quelli con attività analgesica. (encefaline, β-endorfine, dinorfine, endomorfine), così come le proprietà algesiche 1 (ad esempio, la sostanza P). Questi ultimi causano o intensificano il dolore. Inoltre, un peptide endogeno chiamato nociceptina. Interagisce specificamente con recettori speciali che differiscono dai recettori oppioidi 2 e partecipa alla regolazione della nocicezione (riduce la soglia della sensibilità al dolore). Un altro peptide - nocistatina ha un effetto antinocicettivo. Nel tessuto cerebrale si formano anche molte altre sostanze biologicamente attive che possono svolgere il ruolo non solo di mediatori, ma anche di modulatori della trasmissione degli stimoli dolorifici 3 . Alcuni neuroormoni agiscono anche come quest'ultimo.

I peptidi con attività analgesica (oppioidi) interagiscono con specifici recettori oppioidi, presenti nella maggior parte delle strutture coinvolte nella conduzione e percezione del dolore. Sono stati identificati diversi tipi di recettori per gli oppioidi, che differiscono nella sensibilità agli oppioidi endogeni ed esogeni.

L'eccitazione di ciascun tipo di recettore è associata a determinati effetti fisiologici(Tabella 8.1).

Tabella 8.1.Tipi di recettori oppioidi: ligandi endogeni, localizzazione, effetti

I sinonimi sono riportati tra parentesi.

Sono stati inoltre identificati numerosi sottotipi di recettori oppioidi che hanno un certo significato funzionale. Pertanto, l'analgesia sopraspinale è associata ai sottotipi μ 1 -, κ 3 -, δ 1 - e δ 2 - e l'analgesia spinale - ai sottotipi μ 2 -, δ 2 - e k 1 -.

1 Algesi(Greco) - una sensazione di dolore.

2 ORL1 - recettore simile agli oppioidi (recettore degli oppioidi come proteine).È anche denominato recettore N/OFQ (nociceptina/orfanina FQ), OP 4 o NOP.

3 Per informazioni sui recettori vanilloidi (capsaicina) e sui loro ligandi, vedere p. 165.

Pertanto, nel corpo funziona un complesso sistema antinocicettivo neuroumorale. In caso di insufficienza (con effetti dannosi eccessivamente pronunciati o prolungati), il dolore deve essere soppresso con l'aiuto di antidolorifici.

Analgesici 1- farmaci che, con un effetto di riassorbimento, sopprimono selettivamente la sensibilità al dolore. Non spengono la coscienza né sopprimono altri tipi di sensibilità. Sulla base della farmacodinamica dei farmaci corrispondenti, questi sono suddivisi nei seguenti gruppi.

IO. Farmaci ad azione prevalentemente centrale A. Analgesici oppioidi (narcotici).

1. Agonisti

2. Agonisti-antagonisti e agonisti parziali

B. Farmaci non oppioidi con attività analgesica

1. Analgesici non oppioidi (non narcotici) (derivati ​​del para-amminofenolo)

2. Preparazioni da vari gruppi farmacologici con una componente d'azione analgesica

II. Farmaci ad azione prevalentemente periferica

Analgesici non oppioidi (non narcotici) (derivati ​​dell'acido salicilico, pirazolone, ecc.; vedere il capitolo 24 nella sezione “Farmaci antinfiammatori non steroidei”). In questo capitolo verranno discussi gli analgesici che agiscono principalmente sul sistema nervoso centrale.

8.1. ANALGESICI OPPOIDI (NARCOTICI) E LORO ANTAGONISTI

Gli effetti farmacologici degli analgesici oppioidi e dei loro antagonisti sono dovuti all'interazione con i recettori degli oppioidi, che si trovano sia nel sistema nervoso centrale che nei tessuti periferici.

Basandosi sul principio dell'interazione degli analgesici di questo gruppo con i recettori degli oppioidi, possono essere presentati sotto forma dei seguenti gruppi.

Agonisti

Morfina Promedol Fentanil Sufentanil Agonisti-antagonisti e agonisti parziali Pentazocina Nalbufina Butorfanolo Buprenorfina

Molti analgesici oppioidi appartengono al primo gruppo di sostanze. Tuttavia, in questa veste possono essere utilizzati anche agonisti-antagonisti se prevalgono le loro proprietà agoniste (ad esempio pentazocina), nonché agonisti parziali. Poiché questi analgesici interagiscono con i recettori degli oppioidi, sono chiamati oppioidi.

Gli analgesici oppioidi hanno un pronunciato effetto depressivo sul sistema nervoso centrale. Ha un effetto analgesico, ipnotico e antitosse. Inoltre, la maggior parte di essi cambia umore (si verifica euforia) e causa dipendenza dalla droga (mentale e fisica).

Il gruppo degli analgesici oppioidi comprende una serie di farmaci ottenuti sia da materiali vegetali che sinteticamente.

1 Per l’origine del termine analgesico, vedere il capitolo 5.

Agonisti dei recettori oppioidi

L'alcaloide 1 della morfina è diventato molto diffuso nella pratica medica. È isolato dall'oppio 2, che è un succo lattiginoso congelato che scorre dalle incisioni delle teste del papavero sonnifero - Papaversomniferum(Fig. 8.2). L'oppio destinato a scopi medici deve contenere almeno il 10% di morfina. In totale, l'oppio contiene più di 20 alcaloidi.

Secondo la loro struttura chimica, alcuni alcaloidi dell'oppio appartengono ai derivati ​​del fenantrene, mentre altri appartengono ai derivati ​​dell'isochinolina.

I derivati ​​del fenantrene (morfina, codeina, ecc.) sono caratterizzati principalmente da un effetto depressivo sul sistema nervoso centrale (analgesico, antitosse) e gli alcaloidi isochinolinici (papaverina, ecc.) hanno un effetto antispasmodico diretto sulla muscolatura liscia.

In questa sezione, degli alcaloidi dell'oppio, solo la morfina sarà considerata come un tipico rappresentante degli analgesici oppioidi (narcotici).

L'effetto principale della morfina è il suo effetto analgesico. La morfina ha una selettività abbastanza pronunciata dell'azione analgesica. Altri tipi di sensibilità (tattile, sensibilità alla temperatura, udito, vista)

nie) a dosi terapeutiche non sopprime.

Il meccanismo dell’effetto analgesico della morfina non è completamente compreso. Tuttavia, ci sono tutte le ragioni per credere che sia costituito dai seguenti componenti principali: 1) inibizione del processo di trasmissione interneuronale degli impulsi del dolore nella parte centrale della via afferente e 2) disturbi nella percezione emotiva soggettiva, valutazione del dolore e reazione ad esso 3 .

Il meccanismo dell'effetto analgesico della morfina è dovuto alla sua interazione con i recettori degli oppioidi (μ > κ ≈ δ), di cui è un agonista. La stimolazione dei recettori oppioidi da parte della morfina si manifesta con l'attivazione del sistema antinocicettivo endogeno e l'interruzione della trasmissione interneuronale degli stimoli dolorifici a diversi livelli del sistema nervoso centrale. Quindi diretto

Riso. 8.2. Sonniferi - Papaver somniferum L. (contiene alcaloidi morfina, codeina, papaverina, ecc.).

1 Per il significato del termine "alcaloide" vedere il paragrafo 1.3.

2 Dal greco opos- succo. L'oppio si ottiene tagliando a mano le teste acerbe del papavero e raccogliendone poi il succo lattiginoso essiccato all'aria.

3 Negli ultimi anni sono emerse evidenze che gli oppioidi abbiano una componente periferica dell’azione analgesica. Pertanto, è stato dimostrato che in un esperimento in condizioni di infiammazione, gli oppioidi riducono la sensibilità al dolore allo stress meccanico. Ovviamente i processi oppioidergici sono coinvolti nella modulazione del dolore nei tessuti infiammati.

V.A. SERTURNER (1783-1841). Nel 1806 isolò l'alcaloide morfina dal papavero sonnifero. È stato il primo alcaloide ottenuto in forma purificata.

effetto inibitorio della morfina sui neuroni spinali. In questo caso, si verifica un'interruzione della trasmissione interneuronale dell'eccitazione a livello delle corna dorsali del midollo spinale. Importante è anche l'effetto della morfina sui nuclei sopraspinali, coinvolti nel controllo discendente dell'attività dei neuroni nelle corna dorsali del midollo spinale. L'esperimento ha dimostrato che l'introduzione di morfina in alcuni di questi nuclei (ad esempio, nella materia grigia periacqueduttale, nei nuclei delle cellule paragiganti reticolari e delle cellule giganti) provoca analgesia. L'importanza del sistema discendente è dimostrata anche dal fatto che la distruzione del grande nucleo di sutura si riduce notevolmente effetto analgesico morfina. Pertanto, l’effetto inibitorio della morfina sulla trasmissione degli impulsi dolorifici nel midollo spinale dalle fibre afferenti primarie agli interneuroni consiste in un aumento delle influenze inibitorie discendenti e in un effetto inibitorio diretto sulla trasmissione degli interneuroni nel midollo spinale. Questi tipi di azioni sono localizzate sia sui neuroni postsinaptici che a livello delle terminazioni presinaptiche. IN quest'ultimo caso la morfina, stimolando i recettori oppioidi presinaptici alle terminazioni delle afferenze primarie, riduce il rilascio di mediatori (ad esempio, glutammato, sostanza P) coinvolti nella trasmissione degli stimoli nocicettivi. L'inibizione dei neuroni postsinaptici è dovuta alla loro iperpolarizzazione (dovuta all'attivazione dei canali K+ postsinaptici). L'interruzione della trasmissione interneuronale nel midollo spinale da parte della morfina riduce l'intensità degli impulsi che entrano nelle vie afferenti ascendenti e riduce anche le reazioni motorie e autonomiche (Fig. 8.3).

La modificazione della percezione del dolore è apparentemente associata non solo ad una diminuzione del flusso degli impulsi dolorifici verso le sezioni sovrastanti, ma anche all'effetto calmante della morfina. Quest'ultimo ovviamente influenza la valutazione del dolore e la sua colorazione emotiva, importante per le manifestazioni motorie e autonomiche del dolore. Il ruolo dello stato mentale nella valutazione del dolore è molto importante. È sufficiente notare che l'effetto positivo del placebo per alcuni dolori raggiunge il 35-40%.

L'effetto calmante della morfina può essere dovuto al suo effetto sui neuroni della corteccia cerebrale, sull'attivazione della formazione reticolare ascendente del tronco cerebrale, nonché sul sistema limbico e sull'ipotalamo. Ad esempio, è noto che la morfina inibisce la reazione di attivazione della corteccia cerebrale (sopprime la desincronizzazione dell'EEG agli stimoli esterni), così come la reazione del sistema limbico e dell'ipotalamo agli impulsi afferenti.

Una delle manifestazioni tipiche dell'effetto psicotropo della morfina è lo stato che provoca euforia 1, che è uno stato d'animo elevato,

1 Dal greco Unione Europea- Bene, fero- Posso sopportarlo.

Riso. 8.3.Possibili punti d'azione della morfina.

L'effetto analgesico della morfina è dovuto al suo effetto stimolante sui recettori degli oppioidi a diversi livelli del sistema nervoso centrale.

1 - influenza sui recettori presinaptici delle afferenze primarie (porta ad una diminuzione del rilascio di mediatori, ad esempio sostanza P, glutammato);2 - influenza sui recettori postsinaptici dei neuroni nel corno dorsale del midollo spinale, con conseguente inibizione della loro attività;3, 4 - l'attivazione del sistema antinocicettivo del mesencefalo e del midollo allungato (sostanza grigia centrale, nuclei del rafe) migliora l'effetto inibitorio discendente sulla conduzione degli impulsi del dolore nelle corna dorsali del midollo spinale;5 - inibizione della trasmissione interneuronale degli impulsi dolorifici a livello del talamo;6 - durante l'infiammazione, una diminuzione della sensibilità delle terminazioni dei nervi afferenti. PAG - materia grigia periacqueduttale; LC - locus coeruleus; NRM: nucleo di rafe di grandi dimensioni; HA - fibre adrenergiche; Enk. - fibre encefalinergiche; Serot. - fibre serotoninergiche; meno - effetto inibitorio.

una sensazione di benessere mentale, una percezione positiva dell'ambiente e prospettive di vita indipendentemente dalla realtà. L'euforia è particolarmente pronunciata con l'uso ripetuto di morfina. Tuttavia, alcune persone sperimentano il fenomeno opposto: brutta sensazione, emozioni negative (disforia 1).

A dosi terapeutiche la morfina provoca sonnolenza e, in condizioni favorevoli, favorisce lo sviluppo del sonno 2 . Il sonno indotto dalla morfina è solitamente superficiale e facilmente interrotto da stimoli esterni.

Una delle manifestazioni dell'azione centrale della morfina è una diminuzione della temperatura corporea associata all'inibizione del centro di termoregolazione situato nell'ipotalamo. Tuttavia, una chiara ipotermia si osserva solo con la somministrazione di grandi dosi di morfina. Tuttavia, la morfina può avere un effetto stimolante su alcuni centri dell’ipotalamo. In particolare, ciò porta ad un aumento del rilascio ormone antidiuretico(vasopressina) e una diminuzione della diuresi.

Anche la costrizione delle pupille (miosi) osservata durante la somministrazione di morfina (soprattutto in dosi tossiche) ha una genesi centrale ed è associata all'eccitazione dei centri del nervo oculomotore. Quest'ultima è apparentemente secondaria e si verifica a causa dell'effetto della morfina sulle parti sovrastanti del sistema nervoso centrale. Questa ipotesi si basa sul fatto che la morfina non provoca miosi nei cani decorticati.

Un posto significativo nella farmacodinamica della morfina è occupato dal suo effetto sul midollo allungato e principalmente sul centro respiratorio. La morfina (a partire da dosi terapeutiche) inibisce il centro respiratorio, riducendone l'eccitabilità all'anidride carbonica e gli effetti riflessi. Innanzitutto, si verifica una diminuzione della frequenza respiratoria, che è compensata da un aumento della loro ampiezza. Quando la dose viene aumentata a subtossica, il ritmo respiratorio diminuisce ancora di più, l'ampiezza dei singoli respiri e il volume minuto diminuiscono. Si osserva spesso un ritmo respiratorio anormale, è possibile la respirazione periodica (con dosi tossiche della sostanza). In caso di avvelenamento da morfina, la morte avviene per paralisi del centro respiratorio.

La morfina inibisce le componenti centrali del riflesso della tosse e ha una pronunciata attività antitosse.

La morfina, di regola, ha un effetto deprimente sul centro del vomito. Tuttavia, in alcuni casi può causare nausea e vomito. Ciò è associato all'effetto stimolante della morfina sui chemocettori della zona trigger (zona di attivazione), situato nella parte inferiore del ventricolo IV e attiva il centro del vomito (vedere Fig. 15.3). La morfina eccita il centro del nervo vago, soprattutto a dosi elevate. Si verifica bradicardia. Non ha praticamente alcun effetto sul centro vasomotore. I riflessi spinali di solito non cambiano quando la morfina viene somministrata in dosi terapeutiche; in dosi elevate vengono soppressi.

Pertanto, l’effetto della morfina sul sistema nervoso centrale è piuttosto vario (Tabella 8.2).

La morfina ha un effetto pronunciato su molti organi muscolari lisci contenenti recettori oppioidi. A differenza degli alcaloidi dell'oppio della serie isochinolina (ad esempio la papaverina), la morfina stimola la muscolatura liscia, aumentandone il tono.

1 Dal greco dis- rifiuto, fero- Posso sopportarlo.

2 La morfina prende il nome dal suo effetto ipnotico (in onore del dio greco dei sogni, Morfeo).

Tabella 8.2.Principali effetti della morfina

Dal tratto gastrointestinale si osserva un aumento del tono degli sfinteri e dell'intestino, una diminuzione della motilità intestinale, che favorisce il movimento del suo contenuto, e un aumento della segmentazione intestinale. Inoltre, diminuiscono la secrezione pancreatica e quella biliare. Tutto ciò rallenta il movimento del chimo attraverso l'intestino. Ciò è facilitato anche da un più intenso assorbimento dell'acqua dall'intestino e dalla compattazione del suo contenuto. Di conseguenza, si sviluppa stitichezza (stitichezza).

La morfina può aumentare significativamente il tono dello sfintere di Oddi (sfintere dell'ampolla epatopancreatica) e dei dotti biliari, interrompendo il processo di ingresso della bile nell'intestino. Diminuisce anche la secrezione del succo pancreatico.

La morfina aumenta il tono e l'attività contrattile degli ureteri. Tonifica anche lo sfintere della vescica, rendendo la minzione più difficile.

Sotto l'influenza della morfina, il tono dei muscoli bronchiali aumenta, il che può essere dovuto sia al suo effetto sui recettori muscolari degli oppioidi sia al rilascio di istamina.

La morfina non ha praticamente alcun effetto diretto sui vasi sanguigni.

A dosi terapeutiche, di solito non modifica i livelli di pressione sanguigna. Aumentando la dose può verificarsi una leggera ipotensione, attribuita alla leggera inibizione del centro vasomotore e al rilascio di istamina. A causa degli effetti della morfina, può svilupparsi ipotensione ortostatica.

La morfina non viene assorbita abbastanza bene dal tratto gastrointestinale. Inoltre, una parte significativa di esso viene inattivata nel fegato durante la prima

percorrendolo. A questo proposito, per un effetto più rapido e pronunciato, il farmaco viene solitamente somministrato per via parenterale. La durata dell'effetto analgesico della morfina è di 4-6 ore ed è determinata dalla biotrasformazione abbastanza rapida della morfina nel fegato e dalla sua eliminazione dall'organismo 1 . La morfina penetra scarsamente nella barriera ematoencefalica (circa l'1% della dose somministrata penetra nel tessuto cerebrale). La morfina in forma immodificata (10%) e i suoi coniugati (90%) vengono escreti principalmente dai reni e in piccole quantità (7-10%) dal tratto gastrointestinale, dove entrano nella bile.

L'omnopon (pantopon), che è una miscela di cloridrati di 5 alcaloidi dell'oppio delle serie fenantrene (morfina, codeina, tebaina) e isochinolina (papaverina, narcotina), è talvolta usato come uno dei sostituti della morfina. La farmacodinamica di omnopon è generalmente simile a quella della morfina. Una delle differenze è che l’omnopon aumenta il tono in misura minore rispetto alla morfina. muscoli lisci.

Oltre alla morfina, molti farmaci sintetici e semisintetici hanno trovato impiego nella pratica medica. Di seguito sono riportate le strutture di alcuni di essi.

Questi analgesici includono derivati ​​della piperidina, che hanno uno spettro di azione recettoriale simile alla morfina (μ > κ ≈ δ; Tabella 8.3). Uno dei farmaci di questa serie ampiamente utilizzato nella pratica è il promedolo (trimeperidina cloridrato). In termini di attività analgesica è 2-4 volte inferiore alla morfina 2. La durata d'azione è di 3-4 ore.La nausea e il vomito sono meno comuni della morfina. Deprime leggermente meno il centro del respiro.

Il Promedol (e l'analgesico meperidina, che è simile per struttura e azione) subiscono biotrasformazione nell'organismo per formare un metabolita neurotossico N-demetilato. Quest'ultimo stimola il sistema nervoso centrale (sono possibili tremori, contrazioni muscolari, iperreflessia, convulsioni). Il metabolita ha una lunga emivita (t 1/2 = 15-20 ore). Pertanto, il promedolo (e la meperidina) sono raccomandati solo per un uso a breve termine (fino a 48 ore).

1 È stato isolato il metabolita morfina-6-glucuronide. È più attivo della morfina e agisce un po' più a lungo.

2 Per ottenere l'effetto desiderato, il promedolo viene utilizzato in dosi maggiori rispetto alla morfina.

Tabella 8.3.Effetto degli oppioidi su tipi diversi recettori

1 I dati di diversi autori su questo gruppo di oppioidi sono contraddittori.

Nota. Inoltre - agonisti; più tra parentesi - agonisti parziali; meno - antagonisti.

Il tono degli organi muscolari lisci diminuisce (ureteri, bronchi) o aumenta (intestino, vie biliari), ma ha un effetto spasmogenico inferiore alla morfina. In piccola misura, migliora l'attività contrattile del miometrio. È ben assorbito dal tratto gastrointestinale.

Un altro rappresentante dei derivati ​​della piperidina, il fentanil (sentonil), ha un'attività analgesica molto elevata. Secondo i dati sperimentali ottenuti metodi diversi ricerca, è 100-400 volte più attiva della morfina 1. Una caratteristica distintiva del fentanil è la breve durata del sollievo dal dolore che provoca (20-30 minuti se somministrato per via endovenosa). L'effetto si sviluppa entro 1-3 minuti. Il fentanil provoca una depressione pronunciata (fino all'arresto respiratorio), ma a breve termine del centro respiratorio.

Migliora il tono muscoli scheletrici, compresi i muscoli Petto. Quest'ultimo compromette la ventilazione polmonare e rende difficile la respirazione artificiale o assistita. Per ridurre il tono muscolare vengono solitamente utilizzati farmaci antidepolarizzanti simili al curaro. Spesso si verifica bradicardia (può essere eliminata con atropina). Viene metabolizzato nel fegato. Tuttavia, la cessazione dell'effetto è dovuta principalmente alla ridistribuzione del fentanil nell'organismo (la concentrazione di fentanil nel sistema nervoso centrale diminuisce a causa dell'aumento del suo contenuto nei tessuti periferici).

Sono stati sintetizzati analoghi ancora più attivi del fentanil, sufentanil citrato e alfentanil. Le proprietà farmacologiche, compresi gli effetti collaterali, di entrambi i farmaci sono essenzialmente simili al fentanil. Tuttavia, se somministrati per via parenterale, il loro effetto si manifesta ancora più rapidamente di quello del fentanil. In base alla durata dell'analgesia e all'”emivita” (t 1/2), possono essere organizzati nel seguente ordine: fentanil (t 1/2 = 3,6 ore) > sufentanil (t 1/2 = 2,7 ore) > alfentanil (t½ = 1,3 ore). La cessazione dell'effetto avviene anche più rapidamente con sufentanil e alfentanil. A differenza del fentanil e del sufentanil, l’alfentanil ha un effetto ipotensivo più tipico.

Va tenuto presente che la durata dell'effetto del fentanil e dei suoi analoghi dipende dall'età del paziente (è più lunga negli anziani) e dalla funzionalità epatica (l'effetto aumenta significativamente con la cirrosi epatica).

Tutti gli agonisti dei recettori degli oppioidi sviluppano dipendenza (incluso il cross-linking) e dipendenza dal farmaco (mentale e fisica).

Gli analgesici oppioidi sono utilizzati per il dolore persistente associato a lesioni, precedenti operazioni, infarto miocardico, tumori maligni, ecc. Molti di questi farmaci hanno un'attività antitosse pronunciata.

Il fentanil viene utilizzato principalmente in combinazione con l'antipsicotico droperidolo (entrambe le sostanze fanno parte del farmaco talamonale; sinonimo - Innovar) per la neuroleptanalgesia 2.

1 Il fentanil viene prescritto in dosi 100 volte o più inferiori alla dose di morfina.

2 Neuroleptanalgesiaè un tipo speciale di anestesia generale. Si ottiene mediante l'uso combinato di farmaci antipsicotici (neurolettici), ad esempio droperidolo (vedi capitolo 11; 11.1), e un analgesico oppioide attivo (gruppo fentanil). In questo caso, l'effetto antipsicotico (neurolettico) è combinato con un'analgesia pronunciata. . La coscienza è preservata. Entrambi i farmaci agiscono rapidamente e per un breve periodo. Ciò rende più facile entrare e uscire dalla neuroleptanalgesia. Se il protossido di azoto viene aggiunto ai farmaci per la neuroleptanalgesia, questo metodo di anestesia generale viene chiamato neuroleptaanestesia. Inoltre, uno dei tipi di anestesia generale utilizzata durante gli interventi chirurgici è il cosiddetto anestesia bilanciata. Senso uso combinato barbiturici ad azione ultrabreve, analgesico oppioide, miorilassante antidepolarizzante e protossido di azoto.

Gli analgesici oppioidi sono ampiamente utilizzati per la premedicazione prima degli interventi chirurgici. La morfina viene somministrata e anestesia locale, poiché potenzia l'effetto degli anestetici locali.

Negli ultimi anni, il sistema transdermico del fentanil è stato utilizzato con successo per il trattamento del dolore cronico (i cerotti di fentanil vengono applicati per via sottocutanea ogni 72 ore).

Quando si utilizzano analgesici oppioidi (ad esempio promedolo) per alleviare il dolore durante il travaglio, è necessario tenere presente che tutti penetrano nella barriera placentare e causano depressione del centro respiratorio fetale. Se, nonostante le precauzioni, il neonato manifesta asfissia, viene iniettato nella vena ombelicale l'antagonista analgesico oppioide naloxone.

Per il dolore causato da spasmi delle vie biliari o degli ureteri, nonché per l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, le coliche intestinali, è più indicato l'uso di promedol e omnopon, poiché aumentano il tono della muscolatura liscia meno della morfina. Tuttavia, in questi casi, è consigliabile somministrare questi farmaci in combinazione con bloccanti m-anticolinergici (ad esempio l'atropina) o antispastici miotropici (come la papaverina). A volte vengono prescritti analgesici oppioidi tosse grave, così come per la mancanza di respiro associata a insufficienza ventricolare sinistra.

Da effetti collaterali Possono verificarsi nausea, vomito, bradicardia, stitichezza, ecc. I farmaci devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza respiratoria o funzionalità epatica compromessa. Sono controindicati nei bambini sotto i 3 anni e negli anziani (a causa dell'effetto inibitorio sul centro respiratorio).

Agonisti-antagonisti e agonisti parziali dei recettori degli oppioidi

Gli agonisti-antagonisti agiscono in modo diverso sui diversi tipi di recettori degli oppioidi: alcuni tipi di recettori stimolano (azione agonista), altri bloccano (azione antagonista). Tali farmaci includono pentazocina, butorfanolo, nalbufina (vedere Tabelle 8.3 e 8.4).

Tabella 8.4.Caratteristiche comparative degli analgesici oppioidi

Nota. Il numero di più indica la gravità dell'effetto; ? - effetto insignificante.

Il primo farmaco di questo tipo introdotto pratica medica, era pentazocina (lexir, fortral). Rispetto ai derivati ​​del fenantrene, nella struttura della pentazocina manca uno degli anelli. Il farmaco è un agonista dei recettori δ e κ e un antagonista dei recettori μ. È inferiore alla morfina nell'attività analgesica e nella durata dell'azione. La pentazocina ha attirato l'attenzione per il fatto che il suo utilizzo presenta un rischio relativamente basso di dipendenza dal farmaco (rispetto agli analgesici oppioidi agonisti) (non provoca euforia; può causare disforia). Deprime la respirazione un po' meno della morfina ed è meno probabile che si sviluppi la stitichezza quando viene utilizzata. La pentazocina provoca un aumento della pressione nell'arteria polmonare; La pressione venosa centrale aumenta, il che porta ad un aumento del precarico sul cuore. Aumenta la funzione cardiaca. A causa di questi effetti emodinamici, la pentazocina non deve essere utilizzata durante l’infarto del miocardio. È ben assorbito dal tratto gastrointestinale. La pentazocina è anche un antagonista degli analgesici oppioidi agonisti, ma il suo effetto è debolmente espresso. L'antagonismo si manifesta, in particolare, nel fatto che quando la pentazocina viene somministrata a persone con dipendenza da analgesici agonisti degli oppioidi, sviluppano la sindrome da astinenza.

Gli agonisti-antagonisti includono anche butorfanolo (Moradol, Stadol) e nalbufina (Nubain).

Il butorfanolo ha proprietà farmacologiche simili alla pentazocina. È un agonista dei recettori κ e un debole antagonista dei recettori μ. È 3-5 volte più attivo della morfina. Simile alla pentazocina, aumenta la pressione nell'arteria polmonare e aumenta il lavoro del cuore, pertanto non è raccomandato per l'uso nell'infarto del miocardio. La respirazione è meno depressiva della morfina. La dipendenza dalla droga è meno comunemente causata dalla morfina. Somministrato per via endovenosa o intramuscolare, talvolta per via intranasale (dopo 3-4 ore).

La nalbufina è un agonista dei recettori κ e un debole antagonista dei recettori μ. La sua attività è approssimativamente la stessa di quella della morfina. La farmacocinetica è simile a quella della morfina. Non ha praticamente alcun effetto sull’emodinamica. La dipendenza dal farmaco è rara (con approssimativamente la stessa frequenza della pentazocina). Somministrare per via parenterale dopo 3-6 ore.

La buprenorfina (Buprenex) è un agonista parziale dei recettori μ. La sua attività analgesica supera quella della morfina di 20-60 volte e agisce più a lungo (si dissocia lentamente dalla sua connessione con i recettori degli oppioidi). L'effetto si sviluppa più lentamente di quello della morfina. Meno efficace della morfina tratto gastrointestinale. Non aumenta la pressione sanguigna cistifellea e dotto pancreatico. In misura minore ritarda il movimento del chimo attraverso l'intestino. Assorbito relativamente bene dal tratto gastrointestinale (vedere Tabella 8.5). La parte principale del farmaco immodificato viene escreta dall'intestino, i metaboliti dai reni. Il potenziale narcogeno è relativamente basso. L’astinenza è meno grave che con la morfina.

Somministrare per via parenterale e sublinguale (dopo 6 ore). Quando somministrato per via sublinguale, la biodisponibilità è di circa il 50%.

1 Le differenze nell'attività analgesica si manifestano con diverse dosi di farmaci. Tuttavia, nella pratica, l’efficacia analgesica delle sostanze è più importante se utilizzate a dosi terapeutiche. Risulta che quest'ultimo è praticamente lo stesso per tutti gli analgesici oppioidi elencati nella tabella. 8.4.

Il sovradosaggio accidentale o intenzionale di analgesici oppioidi porta ad avvelenamento acuto. Si manifesta con stordimento, perdita di coscienza e coma. La respirazione è depressa. Il volume minuto della respirazione diminuisce progressivamente. Appare una respirazione irregolare e periodica. La pelle è pallida, fredda, le mucose sono cianotiche. Uno dei segni diagnostici di avvelenamento acuto con morfina e sostanze simili è la grave miosi (tuttavia, con grave ipossia, le pupille si dilatano). La circolazione sanguigna è compromessa. La temperatura corporea diminuisce. La morte avviene per paralisi del centro respiratorio.

Tabella 8.5.Farmacocinetica di alcuni analgesici ad azione centrale

Nota: i/n - intranasale, i/v - endovenoso, i/m - intramuscolare, sottocutaneo - sottocutaneo, i.v. - orale

Il trattamento dell'avvelenamento acuto con analgesici oppioidi è il seguente. Prima di tutto, è necessario eseguire la lavanda gastrica, nonché introdurre adsorbenti e lassativi salini. Ciò è particolarmente importante nel caso della somministrazione enterale di sostanze e del loro assorbimento incompleto.

Quando si sviluppa un effetto tossico, utilizzare uno specifico antagonista analgesico oppioide Naloxone (Narcan), che blocca tutti i tipi di recettori degli oppioidi. Il naloxone non ha proprietà agoniste dei recettori oppioidi. Inverte non solo la depressione respiratoria, ma anche la maggior parte degli altri effetti degli analgesici oppioidi, compresi quelli agonisti-antagonisti. In caso di sovradosaggio di buprenorfina, il naloxone è molto meno efficace. Quando somministrato per via orale, il farmaco viene assorbito, ma la maggior parte viene distrutta quando passa attraverso il fegato. Il naloxone viene somministrato per via endovenosa e intramuscolare. L'azione avviene rapidamente (dopo circa 1 minuto) e dura fino a 2-4 ore.

Per somministrazione endovenosaÈ stato creato anche un antagonista a lunga durata d'azione (10 ore), il nalmefene.

Nell'avvelenamento acuto con analgesici oppioidi, potrebbe essere necessario respirazione artificiale. A causa della diminuzione della temperatura corporea, tali pazienti devono essere tenuti al caldo. Se la morte per avvelenamento da oppioidi che vengono principalmente metabolizzati nel corpo, come la morfina, non lo è

inserito nelle prime 6-12 ore, la prognosi è considerata favorevole, poiché durante questo periodo la maggior parte del farmaco somministrato risulta inattivato.

Il naltrexone è anche un antagonista analgesico oppioide universale. È circa 2 volte più attivo del naloxone e agisce molto più a lungo (24-48 ore). Gli effetti collaterali possono causare insonnia, nausea, crampi addominali e dolori articolari. Destinato esclusivamente all'uso enterale. Viene utilizzato principalmente nel trattamento della dipendenza da oppioidi.

Come già notato, con l'uso a lungo termine di analgesici oppioidi, si sviluppa la dipendenza dal farmaco (mentale e fisica 1), che di solito è la causa avvelenamento cronico questi farmaci.

L'emergere della tossicodipendenza è in gran parte spiegato dalla capacità degli analgesici oppioidi di provocare euforia. Allo stesso tempo, le emozioni spiacevoli e la stanchezza vengono eliminate, compaiono il buon umore e la fiducia in se stessi e la capacità lavorativa viene parzialmente ripristinata. L'euforia è solitamente sostituita da un sonno sensibile e facilmente interrotto.

Con dosi ripetute di analgesici oppioidi, si sviluppa la dipendenza. Pertanto, i tossicodipendenti hanno bisogno di dosi sempre più elevate delle sostanze corrispondenti per raggiungere l'euforia.

La brusca cessazione della somministrazione di un farmaco che ha causato la dipendenza dal farmaco porta a fenomeni di deprivazione (astinenza). Compaiono paura, ansia, malinconia e insonnia. Sono possibili irrequietezza, aggressività e altri sintomi. Molte funzioni fisiologiche sono compromesse. A volte si verifica il collasso. Nei casi più gravi, la causa potrebbe essere l’astinenza esito fatale. La somministrazione di un analgesico oppioide allevia i sintomi di deprivazione. L'astinenza si verifica anche se, sullo sfondo della tossicodipendenza esistente, al paziente viene somministrato naloxone (così come pentazocina).

A poco a poco, l'avvelenamento cronico aumenta. Si osservano diminuzioni delle prestazioni mentali e fisiche, nonché sensibilità della pelle, emaciazione, sete, stitichezza, perdita di capelli, ecc.

Il trattamento della tossicodipendenza con analgesici oppioidi è un compito molto difficile. È necessario un trattamento ospedaliero a lungo termine. Ridurre gradualmente la dose e la frequenza di somministrazione dell'analgesico oppioide. Vengono somministrati analgesici oppioidi lunga recitazione con una cessazione più lenta dell'effetto (per maggiori dettagli vedere libri di testo e manuali su dipendenza e psichiatria). Tuttavia, la guarigione radicale viene osservata in una percentuale relativamente piccola di casi. La maggior parte dei pazienti presenta ricadute. A questo proposito, le misure preventive sono molto importanti: controllo rigoroso sulla conservazione, prescrizione e dispensazione degli analgesici oppioidi.

8.2. FARMACI NON OPPIOIDICI AD AZIONE CENTRALE CON ATTIVITÀ ANALGESICA

L'interesse per gli analgesici non oppioidi è principalmente associato alla ricerca di antidolorifici efficaci che non causino dipendenza. Questa sezione identifica 2 gruppi di sostanze. Il primo riguarda i farmaci non oppioidi, utilizzati principalmente come antidolorifici (non narcotici

1 Si chiama dipendenza dalla droga la morfina morfinismo.

analgesici ad azione centrale). Il secondo gruppo è rappresentato da una varietà di farmaci che, insieme all'effetto principale (psicotropo, ipotensivo, antiallergico, ecc.), Hanno anche un'attività analgesica piuttosto pronunciata.

I. Analgesici non oppioidi (non narcotici) ad azione centrale (derivati ​​del para-amminofenolo)

In questa sezione verrà introdotto il derivato para-amminofenolo, il paracetamolo, come analgesico non oppioide ad azione centrale.

Il paracetamolo (acetaminofene, Panadol, Tylenol, Efferalgan) 1, che è un metabolita attivo della fenacetina, è ampiamente utilizzato nella pratica medica.

La fenacetina utilizzata in precedenza viene prescritta molto raramente, poiché provoca una serie di effetti collaterali indesiderati ed è relativamente tossica. Pertanto, con l'uso prolungato e soprattutto con un sovradosaggio di fenacetina, si possono formare piccole concentrazioni di metaemoglobina e sulfemoglobina. Notato cattiva influenza fenacetina sui reni (si sviluppa la cosiddetta “nefrite da fenacetina”). Possono verificarsi gli effetti tossici della fenacetina anemia emolitica, ittero, eruzioni cutanee, ipotensione e altri effetti.

Il paracetamolo è un analgesico attivo non oppioide (non narcotico). È caratterizzato da effetti analgesici e antipiretici. Si suggerisce che il meccanismo d'azione sia associato al suo effetto inibitorio sulla ciclossigenasi di tipo 3 (COX-3) nel sistema nervoso centrale, dove diminuisce la sintesi delle prostaglandine. Allo stesso tempo, nei tessuti periferici, la sintesi delle prostaglandine non è praticamente compromessa, il che spiega la mancanza di effetto antinfiammatorio del farmaco.

Tuttavia questo punto di vista, nonostante la sua attrattiva, non è generalmente accettato. I dati che sono serviti come base per questa ipotesi sono stati ottenuti in esperimenti su COX canino. Pertanto, non è noto se queste conclusioni siano valide per gli esseri umani e se lo siano significato clinico. Per una conclusione più ragionata sono necessarie ricerche più approfondite e prove dirette dell'esistenza nell'uomo di uno speciale enzima COX-3, coinvolto nella biosintesi delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale, e della possibilità della sua inibizione selettiva da parte del paracetamolo. Attualmente, la questione del meccanismo d'azione del paracetamolo rimane aperta.

In termini di efficacia analgesica e antipiretica, il paracetamolo è approssimativamente equivalente all'acido acetilsalicilico (aspirina). Assorbito rapidamente e completamente dal tratto digestivo. Concentrazione massima nel plasma sanguigno viene determinato dopo 30-60 minuti. t 1 / 2 = 1-3 ore Si lega in piccola misura alle proteine ​​del plasma sanguigno. Metabolizzato nel fegato. I coniugati risultanti (glucuronidi e solfati) e il paracetamolo immodificato vengono escreti dai reni.

Il farmaco viene utilizzato per mal di testa, mialgia, nevralgia, artralgia, per il dolore nel periodo postoperatorio, per il dolore causato da tumori maligni, per ridurre la temperatura durante la febbre. È ben tollerato. A dosi terapeutiche raramente provoca effetti collaterali. Possibile pelle

1 Il paracetamolo è incluso in molti farmaci combinati(coldrex, solpadeine, panadeine, citramon-P, ecc.).

reazioni allergiche. A differenza dell'acido acetilsalicilico, non ha effetti dannosi sulla mucosa gastrica e non influisce sull'aggregazione piastrinica (poiché non inibisce la COX-1). Lo svantaggio principale del paracetamolo è il suo ridotto range terapeutico. Le dosi tossiche superano le dosi terapeutiche massime solo di 2-3 volte. In caso di avvelenamento acuto da paracetamolo sono possibili gravi danni al fegato e ai reni. Sono associati all'accumulo di un metabolita tossico - N-acetil-p-benzochinoneimina (Schema 8.1). Quando si assumono dosi terapeutiche, questo metabolita viene inattivato a causa della coniugazione con il glutatione. A dosi tossiche non si verifica la completa inattivazione del metabolita. La restante parte del metabolita attivo interagisce con le cellule provocandone la morte. Ciò porta alla necrosi delle cellule epatiche e dei tubuli renali (24-48 ore dopo l'avvelenamento). Il trattamento dell'avvelenamento acuto con paracetamolo comprende la lavanda gastrica, l'uso di carbone attivo e la somministrazione di acetilcisteina (aumenta la formazione di glutatione nel fegato) e metionina (stimola il processo di coniugazione). La somministrazione di acetilcisteina e metionina è efficace nelle prime 12 ore dopo l'avvelenamento, fino a quando non si verificano cambiamenti cellulari irreversibili.