Aderenze intestinali con ostruzione (K56.5). Ostruzione intestinale adesiva nei bambini 30 trattamento diagnostico clinico dell'ostruzione intestinale adesiva

Il processo adesivo accompagna qualsiasi infiammazione o lesione della cavità addominale. Qualsiasi laparotomia, anche eseguita in condizioni asettiche, può essere un punto predisponente alle aderenze per inevitabile danneggiamento della membrana sierosa con tamponi e strumenti chirurgici. Il processo di formazione delle aderenze è associato alla capacità del peritoneo di produrre essudato adesivo, che appare quando il peritoneo è danneggiato o durante l'infiammazione.

Se non c'è infezione, la fibrina sotto forma di fili sottili si deposita sulla superficie danneggiata e gli elementi cellulari dell'essudato subiscono un'evoluzione e danno origine alla formazione di fibre elastiche e di collagene che, intrecciate con fili di fibrina, formano un maglia. La superficie della rete è ricoperta da un sottile strato di mesotelio e quindi la copertura peritoneale viene ripristinata molto rapidamente (entro poche ore). Nei casi in cui è presente peritonite, il processo di aderenze avviene più lentamente e con varie distorsioni.

Nelle prime ore è presente poca fibrina nell'essudato e il suo aumento è evidente dal 4° al 6° giorno. La morte del mesotelio durante l'infiammazione rilascia trombasi, sotto l'influenza della quale il fibrinogeno si trasforma in fibrina. Altri processi enzimatici portano alla formazione di fibre elastiche e di collagene che, depositandosi sulla superficie danneggiata dell'intestino, formano una delicata rete che viene successivamente ricoperta di mesotelio. Se per qualche motivo questi processi non si verificano in modo tempestivo, nel sito del danno appare tessuto di granulazione, che dà origine ad aderenze planari. Ciò è facilitato dalla paresi intestinale postoperatoria.

Nei successivi 5-7 giorni, con un decorso favorevole della malattia di base, le aderenze si risolvono solitamente spontaneamente. Tuttavia, il processo di eliminazione delle aderenze planari può essere più lungo e quindi alcune di esse si trasformano in sottili capillari sanguigni. A poco a poco (entro la 4a-6a settimana) si formano aderenze separate simili a corde, il cui destino è diverso. La maggior parte delle aderenze formate, a causa della peristalsi ripristinata, si estendono eccessivamente, si assottigliano e si atrofizzano. Meno spesso, si sviluppano in vasi, fibre muscolari ed elementi nervosi più grandi e il loro riassorbimento diventa impossibile.

Nel periodo postoperatorio, nella maggior parte dei bambini, il processo adesivo avviene entro limiti fisiologici e non provoca complicanze. Tuttavia, in alcuni casi (soprattutto in caso di paresi intestinale persistente), adesioni multiple incollano insieme le anse intestinali, interrompendo il passaggio del contenuto e creando le condizioni per il verificarsi di un'ostruzione, che è di natura ostruttiva. Una complicazione simile del periodo postoperatorio si osserva quando le anse intestinali vengono sigillate nell'infiltrato infiammatorio risultante (ascesso) della cavità addominale.

Le aderenze cordonali formate di solito non si manifestano, ma in alcuni bambini, mesi o anni dopo l'intervento chirurgico, possono causare strangolamento e ostruzione intestinale.

Pertanto, l'ostruzione intestinale adesiva acuta dovrebbe essere divisa in due gruppi principali, che presentano alcune differenze nelle manifestazioni cliniche, nella tattica chirurgica e nei metodi di trattamento chirurgico: ostruzione adesiva precoce - ostruttiva, che si sviluppa nelle prime 3-4 settimane dopo l'intervento (attacchi dell'intestino loop e compressione tramite picchi multipli); ostruzione adesiva tardiva - strangolamento - che si verifica mesi e anni dopo l'intervento chirurgico (costrizione e compressione dell'intestino da parte di aderenze simili a corde rimanenti).

Sia l'ostruzione adesiva precoce che quella tardiva si osservano principalmente dopo varie malattie acute e lesioni degli organi addominali e meno spesso si verificano in connessione con laparotomie “pianificate”. Molto spesso, l'ostruzione adesiva complica l'appendicite acuta.

Il verificarsi di un'ostruzione adesiva precoce può verificarsi in varie fasi del periodo postoperatorio. Esiste una certa relazione tra i tempi dello sviluppo della complicanza, la sua natura e il decorso della malattia di base.

Quadro clinico

Nei bambini con grave paresi intestinale e peritonite, nei primi giorni dopo l'intervento si sviluppa una forma precoce di ostruzione adesivo-paretica. A causa delle gravi condizioni generali del paziente e dei sintomi pronunciati della malattia di base, i sintomi dell'ostruzione inizialmente non sono chiaramente espressi e si sviluppano gradualmente. Il bambino lamenta periodicamente un dolore costante all'addome, crescente, non molto diverso da quello che si verificava a causa della paresi intestinale. A poco a poco, il dolore diventa crampo, il vomito diventa più frequente e abbondante. Se ad un bambino è stato inserito un tubo permanente nello stomaco, si può notare un aumento della quantità di liquido aspirato. Il gonfiore uniforme tipico della paresi cambia leggermente il suo carattere: l'asimmetria appare a causa delle singole anse intestinali traboccanti di gas. A volte si può osservare una peristalsi lenta attraverso la parete addominale. L'auscultazione rivela periodicamente deboli suoni intestinali.

La palpazione dell'addome è dolorosa a causa dei fenomeni peritoneali esistenti. Accarezzare la parete addominale aumenta la peristalsi e provoca ripetuti attacchi di dolore. Non ci sono feci indipendenti, dopo un clistere a sifone è possibile ottenere una piccola quantità di feci, muco e gas.

L'esame radiografico aiuta a confermare la diagnosi di ostruzione. Le radiografie della cavità addominale mostrano molteplici livelli orizzontali e bolle di gas nelle anse intestinali distese.

Nei casi in cui i fenomeni di ostruzione adesiva si sono verificati sullo sfondo di una terapia antiparetica intensiva (anestesia epidurale prolungata), la diagnosi è notevolmente facilitata. Dopo l'intervento, il bambino sperimenta un graduale miglioramento delle sue condizioni generali, i fenomeni di paresi iniziano a diminuire e durante questo periodo compaiono crampi addominali, vomito, gonfiore asimmetrico e motilità intestinale visibile. I gas smettono di passare. I suoni intestinali sonori possono essere uditi chiaramente. Tuttavia, il periodo dei sintomi più pronunciati dell'ostruzione meccanica è relativamente breve e la paresi intestinale progredisce

Va ricordato che nelle prime ore dall'inizio dell'ostruzione adesiva, ogni iniezione di trimecaina nello spazio epidurale intensifica gli attacchi di dolore, accompagnati da vomito, e una notevole ripresa della peristalsi visibile delle anse intestinali situate sopra il sito di ostruzione.

È estremamente raro che si sviluppi un'ostruzione intestinale acuta nei primi 2-3 giorni dopo un intervento relativamente minore eseguito per motivi urgenti o in modo “programmato”. I sintomi si manifestano improvvisamente nel normale contesto postoperatorio. Il bambino inizia a urlare per un forte dolore addominale. Appare il vomito del contenuto gastrico.

All'esame, l'addome non è disteso, talvolta si determina la sua asimmetria e la peristalsi visibile; La palpazione è alquanto dolorosa. Si sentono suoni intestinali periodici. Non ci sono feci, né gas. In questi casi, il chirurgo deve pensare alla conseguente malattia concomitante: ostruzione meccanica acuta del tipo strangolamento.

Forma semplice di ostruzione adesiva precoce, che si sviluppa durante il periodo di scomparsa dei fenomeni peritoneali e di miglioramento delle condizioni generali del bambino (5-13 giorni dopo l'intervento), si manifesta più chiaramente. Il bambino avverte improvvisamente un dolore addominale parossistico, la cui intensità aumenta gradualmente. Il vomito appare, prima con masse alimentari, poi con aggiunta di bile.

Quando si esamina l'addome, viene rivelata un'asimmetria dovuta alle anse intestinali dilatate. Di tanto in tanto puoi osservare la peristalsi visibile, che è accompagnata da attacchi di dolore. I suoni intestinali sonori sono udibili. Mediante percussione si determina la timpanite su aree di anse intestinali gonfie. La palpazione può essere accompagnata da un aumento della peristalsi e da ripetuti attacchi di dolore. Negli intervalli tra gli attacchi, l'addome è morbido e accessibile alla palpazione. I gas passano periodicamente, le feci possono inizialmente essere indipendenti.

Caratteristico della forma semplice di ostruzione adesiva precoce è un aumento dei sintomi clinici. Dopo alcune ore, le condizioni generali peggiorano notevolmente, il vomito diventa frequente e il bambino diventa estremamente preoccupato a causa degli attacchi di dolore addominale. Compaiono segni di disidratazione. La lingua diventa secca, con una patina bianca. Il polso è frequente. I dati degli esami del sangue e delle urine non sono significativi. Le fotografie a raggi X della cavità addominale rivelano livelli orizzontali irregolari, senza localizzazione caratteristica.

Gli attacchi di dolore possono terminare spontaneamente, ma più spesso la temporanea cessazione del dolore è sostituita dalla recidiva di una serie di sintomi di ostruzione intestinale. I gas smettono di passare, non ci sono feci.

Anche l'ostruzione adesiva precoce causata da infiltrato infiammatorio è caratterizzata da un'insorgenza relativamente graduale. Tuttavia, i fenomeni di ostruzione sono solitamente preceduti da un peggioramento delle condizioni generali del bambino e da un aumento della temperatura corporea. Nella cavità addominale si palpa un infiltrato denso e doloroso. I risultati degli esami del sangue indicano un processo purulento. In rari casi, si forma un infiltrato senza una reazione generale evidente da parte del paziente, e quindi l'esame del bambino in connessione con i fenomeni di ostruzione consente di diagnosticare la causa principale della catastrofe in via di sviluppo nella cavità addominale.

Ostruzione adesiva precoce e ritardata, che si verifica nella 3a-4a settimana del periodo postoperatorio, di solito complica una peritonite grave a lungo termine. I sintomi clinici in questi casi sono più spesso caratteristici di una semplice ostruzione adesiva precoce: si sviluppano gradualmente, intensificandosi periodicamente. Tuttavia, l’ostruzione può verificarsi in un bambino che è stato sottoposto con successo a un intervento chirurgico o che è stato dimesso a casa dopo un intervento chirurgico per appendicite acuta o trauma addominale. In questo caso l'ostruzione si presenta solitamente con un quadro clinico violento e può essere causata da strangolamento con aderenze cordiformi.

Trattamento

Il trattamento dell'ostruzione adesiva precoce richiede un approccio individuale a seconda delle condizioni generali del bambino, dello sviluppo della malattia di base, delle complicanze associate e del tempo trascorso dalla prima operazione. In tutti i casi, il trattamento inizia con una serie di misure conservative che, essendo la preparazione preoperatoria, consentono relativamente spesso di eliminare l'ostruzione.

Il compito più difficile e responsabile del chirurgo è determinare correttamente i tempi accettabili del trattamento conservativo e, se è inefficace, scegliere un metodo razionale di intervento chirurgico.

Trattamento conservativo iniziare dopo aver identificato i primi segni di ostruzione adesiva. In tutti i casi, l'alimentazione orale viene interrotta, viene prescritta una serie di misure che migliorano la motilità intestinale, prevengono l'intossicazione e la disidratazione e aumentano anche le forze reattive del corpo. L'intensità e la durata del trattamento conservativo dipendono dalle condizioni generali del bambino, dalla presenza e dallo stadio della paresi intestinale, nonché dai tempi di comparsa dei sintomi di ostruzione adesiva precoce.

Se si verifica una complicazione nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico sullo sfondo di peritonite esistente e grave paresi intestinale di II-III grado, il trattamento conservativo dovrebbe mirare principalmente ad eliminare o ridurre la componente paretica dell'ostruzione.

Se nel periodo postoperatorio le misure antiparetiche includevano un'anestesia epidurale prolungata, di solito nel momento in cui il bambino sviluppa un'ostruzione adesiva, la motilità intestinale viene parzialmente ripristinata. In questi casi, la somministrazione di trimecaina nello spazio epidurale viene continuata all'orario abituale e contemporaneamente vengono attuate altre misure terapeutiche: lo stomaco viene lavato con una soluzione di soda al 2%, viene somministrato un clistere a sifone, un'iniezione ipertonica soluzione di sale da cucina e proserina vengono somministrate per via endovenosa. Un complesso simile viene ripetuto ogni 2,5–3 ore.

È più difficile effettuare un trattamento conservativo con lo sviluppo di ostruzione adesiva nei bambini in cui non è stata utilizzata l'anestesia epidurale prolungata nel periodo postoperatorio. In questi casi, il trattamento inizia con la puntura dello spazio epidurale e la somministrazione di trimecaina. Allo stesso tempo, lo stomaco viene lavato, viene somministrato un clistere a sifone e vengono eseguite misure generali di rafforzamento. Solo dopo 3-7 blocchi (dopo 7-12 ore) di solito si osserva un miglioramento delle condizioni generali e appare una notevole motilità intestinale. Allo stesso tempo, la quantità di contenuto gastrico aspirata attraverso il tubo diminuisce leggermente. Da questo momento in poi, al bambino, contemporaneamente al blocco epidurale, vengono prescritti farmaci che migliorano la motilità intestinale (soluzioni ipertoniche, proserina), si continua la lavanda gastrica e si continuano i clisteri con sifone, cioè inizia l'intero complesso del trattamento conservativo. In presenza di ostruzione meccanica, ciò contribuisce alla comparsa dei sintomi caratteristici dell'ileo: il bambino inizia a preoccuparsi periodicamente, a lamentarsi di maggiori attacchi di dolore, appare l'asimmetria addominale e talvolta la peristalsi visibile.

Nei bambini con ostruzione adesiva e grave paresi intestinale, le misure conservative vengono continuate per almeno 10-12 ore. Se durante questo periodo gli attacchi dolorosi aumentano o rimangono della stessa intensità, viene prescritto un intervento chirurgico. Nei casi in cui si è verificato un notevole miglioramento delle condizioni generali, il dolore e la quantità di contenuto gastrico aspirato sono diminuiti o i gas sono scomparsi durante un clisma a sifone, il trattamento viene continuato per altre 10-12 ore. I sintomi rimanenti o ricorrenti di ostruzione a questo punto richiedono un intervento chirurgico.

Anche l'ostruzione adesiva precoce, che si verifica durante il periodo in cui i fenomeni peritoneali si attenuano e le condizioni generali del bambino migliorano, è soggetta a trattamento conservativo. Per prima cosa, lo stomaco del paziente viene lavato e pulito, quindi viene somministrato un clistere a sifone. Se i gas non sono passati e non sono state ottenute le feci, viene avviata un'anestesia epidurale prolungata. Dopo aver somministrato la "dose d'azione" di trimecaina, vengono prescritte per via endovenosa proserina e una soluzione ipertonica di sale da cucina, viene nuovamente somministrato un clistere a sifone e lo stomaco viene lavato. Tutti questi eventi sono solitamente accompagnati da un aumento del dolore (a volte vomito ripetuto) dovuto all'aumento della motilità intestinale. Tuttavia, in 1/3 dei bambini, dopo 2-3 cicli di tale terapia, i fenomeni di ostruzione regrediscono, in questi casi le misure conservative vengono protratte fino a 18-24 ore e possono portare alla completa eliminazione della complicanza; . Se durante le prime 5-6 ore il trattamento conservativo non porta sollievo al bambino o ha solo un effetto temporaneo, è indicata la relaparotomia.

La stessa tattica viene seguita per l'ostruzione adesiva precoce che si verifica con peritonite limitata dovuta allo sviluppo di infiltrato nella cavità addominale.

Se l'ostruzione compare nella 3-4a settimana del periodo postoperatorio, l'ileo può avere un carattere strangolante. A questo proposito è consentita una terapia conservativa intensiva a breve termine. Lo stomaco del paziente viene lavato e gli viene somministrato un clistere a sifone. In rari casi, l'ostruzione viene eliminata, ma di solito non vi è alcun miglioramento della condizione e al bambino viene prescritto un intervento chirurgico.

Trattamento chirurgico. Il volume e la natura dell'intervento chirurgico sono determinati dalla forma dell'ostruzione adesiva precoce. Va ricordato che la separazione di più aderenze planari e l'eliminazione “radicale” in una fase dell'ostruzione sono le operazioni più rischiose. L'inevitabile danno alle aderenze organizzanti e all'intestino sieroso durante questo intervento crea le condizioni per la rapida diffusione del processo adesivo e la recidiva dell'ostruzione. Allo stesso tempo, se le aderenze planari "fresche" non vengono ferite, con un trattamento antinfiammatorio e fisioterapico attivo, il loro sviluppo inverso nei bambini avviene in tempi relativamente brevi. Di conseguenza, in caso di ostruzione adesiva precoce, l'intervento chirurgico più appropriato è la formazione di un'enterostomia temporanea con l'aspettativa di riassorbimento delle aderenze e ripristino spontaneo del normale passaggio del contenuto intestinale.

L'intervento chirurgico per l'ostruzione adesiva precoce viene eseguito in anestesia endotracheale e trasfusione di sangue protettiva.

Trattamento postoperatorio. A tutti i bambini viene somministrata un'anestesia epidurale prolungata per 4-5 giorni e, in presenza di forma di ostruzione adesivo-paretica, vengono inoltre prescritti farmaci che migliorano la motilità intestinale. Il trattamento intensivo della malattia di base viene continuato. La nutrizione parenterale viene effettuata mediante infusione a goccia nella vena succlavia. Dal 2° giorno viene prescritta la fisioterapia antiaderente.

In caso di enterostomia, la ferita viene pulita più volte al giorno e la pelle viene trattata con pasta di zinco. Sulla fistola vengono posizionati dei tovaglioli sterili (non fasciati), che vengono cambiati man mano che diventano bagnati e sporchi.

Quando compaiono feci normali (la pervietà intestinale viene ripristinata), la fistola viene coperta con bende grasse e fasciata. Più spesso l'enterostomia si chiude da sola; in alcuni casi è necessario eliminare chirurgicamente la fistola intestinale;

Dal 4°-5° giorno dopo l'intervento di disconnessione dell'intestino sigillato nell'infiltrato, si inizia a somministrare attraverso la fistola una soluzione di glucosio al 5% (15-20 ml ogni 2-3 ore), quindi la quantità di liquido viene aumentata a 30–50 ml.

Una volta ripristinata la pervietà del tratto intestinale disconnesso, vengono iniettate lentamente attraverso la fistola 3-4 volte al giorno soluzioni nutritive da 100-150 ml (brodo, glucosio, panna), che vengono parzialmente assorbite. I bambini vengono dimessi dopo che le feci ritornano alla normalità.

I genitori della clinica sono appositamente formati per un'adeguata assistenza all'infanzia. Sono necessari esami ripetuti da parte del chirurgo ogni 2-3 settimane prima del rinvio alla chirurgia di stadio II.

L'ostruzione adesiva tardiva di solito si sviluppa diversi mesi o anni dopo la laparotomia quando il bambino è completamente sano. Meno spesso, l'ostruzione è preceduta da periodici attacchi di dolore all'addome o altri fenomeni di disagio associati alla malattia adesiva.

Quadro clinico

Il bambino sviluppa improvvisamente forti dolori crampiformi all'addome. Presto inizia il vomito. Gli attacchi di dolore diventano acuti e frequenti. I bambini piccoli periodicamente urlano, si preoccupano e assumono una posizione forzata. Non ci sono feci, né gas.

L'addome è asimmetrico a causa di un'ansa intestinale sporgente e distesa. La peristalsi è chiaramente visibile, aumenta quando si accarezza la parete addominale. Inizialmente, l'addome è indolore alla palpazione. La percussione determina timpanite mobile.

Durante l'esame digitale per retto Si osserva un certo rilassamento dello sfintere anale e un'ampolla rettale vuota. Dietro il dito può fuoriuscire muco incolore o una piccola quantità di feci. La condizione generale dei bambini con ostruzione adesiva tardiva peggiora rapidamente a causa di disidratazione, intossicazione e paresi intestinale associata.

Esame radiografico

L'esame radiografico aiuta nella diagnosi. Le radiografie semplici della cavità addominale mostrano livelli orizzontali e una piccola quantità di gas nelle sezioni inferiori.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata con altri tipi di ostruzione intestinale acuta. I dati anamnestici (precedente laparotomia) o una cicatrice postoperatoria sulla parete addominale anteriore scoperta durante l'esame consentono solitamente di risolvere correttamente la questione delle cause dell'ostruzione.

Trattamento

Il trattamento dell'ostruzione adesiva tardiva, di regola, dovrebbe essere chirurgico. Un ritardo nell'intervento chirurgico può portare alla necrosi della parete intestinale a causa del possibile strangolamento da parte di aderenze cordonali.

Preparazione preoperatoria. Se il paziente è stato ricoverato nelle prime 12 ore dopo la comparsa dei sintomi di ostruzione e le sue condizioni generali sono valutate come soddisfacenti, la preparazione preoperatoria dovrebbe fungere contemporaneamente da trattamento conservativo dell'ostruzione.

Vengono prescritti lavanda gastrica, clistere a sifone, proserina e viene eseguito un blocco bilaterale della novocaina perirenale secondo A.V.

Se durante un periodo di 2-3 ore di trattamento il dolore addominale non scompare, non si ottengono feci e non vengono eliminati i gas, il bambino viene operato. Nei casi di completa risoluzione dell'ostruzione, il paziente viene lasciato in clinica per l'osservazione attiva e la terapia antiadesiva.

Con il ricovero tardivo, le condizioni generali dei bambini sono generalmente gravi. In tali casi, viene iniziato un trattamento intensivo volto ad eliminare l'esicosi e l'intossicazione. È installato un dispositivo per l'infusione a goccia endovenosa. Allo stesso tempo, viene eseguito un esame del sangue clinico e biochimico per determinare lo stato acido-base.

Secondo le indicazioni vengono prescritti farmaci cardiaci e ossigenoterapia. Eseguire la lavanda gastrica e il clistere con sifone. Migliorare le condizioni generali, ridurre l'intossicazione e la disidratazione consente di procedere con l'operazione. La preparazione preoperatoria non dura più di 2-3 ore.

Trattamento postoperatorio. Al bambino viene somministrata l'anestesia epidurale per 3-5 giorni (in presenza di paresi di grado II-III, viene somministrato l'intero complesso della terapia antiparetica) e gli ormoni vengono prescritti in un dosaggio adeguato all'età (2-3 giorni), antibiotici ( 5–7 giorni) e farmaci cardiaci (come indicato). Nei casi di paresi grave o di resezione intestinale è indicata la nutrizione parenterale per 3-4 giorni.

A tutti i bambini viene somministrata fisioterapia a partire dal 2° giorno (5 giorni di correnti UHF, poi ionoforesi con KI). Dal 2o giorno (se l'operazione non è stata accompagnata da resezione intestinale), al paziente viene permesso di bere e prescritta una dieta liquida. Dopo la dimissione del bambino sono indicati la fisioterapia antiaderente e il follow-up a lungo termine.

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Il processo adesivo accompagna qualsiasi infiammazione o lesione della cavità addominale. Qualsiasi laparotomia, anche eseguita in condizioni asettiche, può essere un fattore predisponente alla formazione di aderenze, a causa dell'inevitabile danneggiamento della membrana sierosa con tamponi, strumenti, ecc. L'organismo risponde a questi danni con il seguente meccanismo: una pellicola protettiva di fibrina appare immediatamente sulla superficie danneggiata, svolgendo il ruolo di un cerotto che applichiamo sulla pelle danneggiata. Permette all'epitelio squamoso in rigenerazione di ripristinare la continuità del rivestimento epiteliale del peritoneo. Ad esso aderiscono dall'esterno anche le vicine membrane sierose dell'intestino, dell'omento e del peritoneo parietale.

Nascono le cosiddette aderenze (il termine è stato introdotto da G.A. Bairov), che sono i precursori delle adesioni. La loro organizzazione è ostacolata da un altro meccanismo protettivo molto importante: la fibrinolisi: ad essa sono soggetti i film di fibrina caduti e le aderenze si risolvono con il ripristino della copertura epiteliale del peritoneo senza formazione di aderenze. Le aderenze si formano quando la fibrinolisi non è sufficientemente attiva, rallentata o il processo infiammatorio in corso contribuisce alla sovrapposizione di nuovi film di fibrina. In questi casi, l'epitelio squamoso rigenerante viene trasferito lungo la superficie di incollaggio da una membrana sierosa all'altra. Il rivestimento epiteliale risultante dell'adesivo non subisce fibrinolisi, ma la pellicola di fibrina sottostante subisce un cambiamento cicatriziale e sul sito dell'adesivo temporaneamente esistente si forma un'adesione forte e duratura, che viene distrutta solo meccanicamente.

È importante ricordare sempre: se un bambino ha dolori addominali e ha una storia di interventi chirurgici sugli organi addominali, è necessario prima di tutto tenere presente l'ostruzione intestinale adesiva acuta. Molto spesso, l'ostruzione intestinale adesiva si verifica dopo un intervento chirurgico per appendicite acuta (circa l'80%), molto meno spesso - dopo laparotomia per malformazioni intestinali, intussuscezione e lesioni traumatiche agli organi addominali.

La scelta dei metodi di trattamento è significativamente influenzata dalla gravità della malattia, dalla gravità della paresi intestinale, dalla prevalenza delle aderenze e dalla frequenza delle recidive. Molti autori ritengono che il periodo di separazione tra ostruzione intestinale precoce e tardiva sia di 4-5 settimane dopo la laparotomia primaria. L'ostruzione adesiva precoce e tardiva può avere un decorso subacuto, acuto e iperacuto. La forma subacuta dell’ostruzione adesiva precoce si sovrappone spesso al decorso della “malattia postoperatoria”. L'insorgenza di un'ostruzione deve essere sospettata se vomito, gonfiore, aumento della peristalsi, dolore moderato alla palpazione dell'addome, insieme a qualche peggioramento della condizione, aumentano o ricompaiono dopo un intervallo "leggero".

Le radiografie rivelano livelli orizzontali poco chiari nelle anse intestinali, un riempimento irregolare di gas, la ritenzione dell’agente di contrasto nello stomaco e un passaggio più lento attraverso l’intestino. La mancanza di effetto delle misure conservative (svuotamento gastrico, anestesia epidurale, stimolazione farmacologica della peristalsi) effettuate nell'ambito della terapia disintossicante e della correzione dei disturbi dell'omeostasi è il segno più importante dell'ostruzione intestinale meccanica.

Quadro clinico

Il quadro clinico dell'ostruzione acuta dipende dalla durata della malattia. Le sue caratteristiche distintive sono un esordio più acuto, un'intensità pronunciata del dolore addominale, un aumento del volume del vomito e la comparsa della bile. Nelle fasi successive si manifesta l'esicosi: i lineamenti del viso diventano più nitidi, la lingua diventa secca, l'addome si allarga e può diventare asimmetrico e si avverte un aumento della motilità intestinale. Anse intestinali gonfie si delineano attraverso la parete addominale (sintomo di Wal). All'esame rettale, il retto è vuoto, gonfio come un palloncino (un sintomo dell'ospedale Obukhov). I sintomi radiografici diventano più distinti: con una bassa ostruzione, vengono rivelati più livelli nell'intestino (coppe di Kloiber, archi, sintomo del vetro dell'orologio, con un'ostruzione elevata, sono singoli e viene determinato l'oscuramento del basso addome). Uno studio con mezzo di contrasto rivela un accumulo irregolare di sospensione di bario nelle singole anse dell'intestino tenue direttamente accanto all'ostruzione.

Anche l'ostruzione adesiva precoce causata da infiltrato infiammatorio è caratterizzata da un'insorgenza relativamente graduale. Tuttavia, i fenomeni di ostruzione sono solitamente preceduti da un peggioramento delle condizioni generali del bambino e da un aumento della temperatura corporea. Nella cavità addominale si palpa un infiltrato denso e doloroso. I risultati degli esami del sangue indicano un processo purulento. In rari casi infiltrarsi(ascesso interintestinale) si forma senza una chiara reazione generale da parte del paziente, e quindi l'esame del bambino in connessione con i fenomeni di ostruzione consente di diagnosticare la causa principale della catastrofe in via di sviluppo nella cavità addominale.

La forma iperacuta della malattia si osserva con ostruzione da strangolamento, che avviene in modo molto violento. Fin dall'inizio, il dolore è di natura crampa, il bambino non trova posto per se stesso, ha un volto sofferente, costante voglia di vomitare, il vomito non è abbondante, contiene cibo mangiato, muco. I fenomeni di tossicosi ed exicosi sono in rapido aumento. L'addome nelle fasi iniziali non è gonfio, simmetrico, molle, ma molto doloroso, soprattutto nella proiezione dello strangolamento. I suoni peristaltici intestinali sono generalmente udibili. Nelle fasi successive, il paziente diventa adinamico, la tossicosi, i disturbi idrici ed elettrolitici si intensificano e compaiono sintomi di peritonite.

Trattamento

Il trattamento dell'ostruzione adesiva precoce richiede un approccio individuale a seconda delle condizioni generali del bambino, dello sviluppo della malattia di base, delle complicanze associate e del tempo trascorso dalla prima operazione. In tutti i casi, il trattamento inizia con una serie di misure conservative che, essendo la preparazione preoperatoria, consentono relativamente spesso di eliminare l'ostruzione. Molto importante è la sequenza delle misure conservative: svuotamento gastrico (tubo permanente) con lavanda periodica (ogni 2 - 3 ore), perinefrico bilaterale, presacrale (nei bambini sotto i 5 anni), stimolazione intestinale endovenosa (2 ml di sodio 10% soluzione di cloruro all'anno, 0,1 ml di soluzione di proserina allo 0,05% per anno di vita). 30 - 40 minuti dopo la stimolazione, viene eseguito un clistere a sifone. Allo stesso tempo viene effettuato il monitoraggio radiologico del passaggio del bario attraverso l'intestino. Le prescrizioni descritte vengono eseguite sullo sfondo della correzione dei disturbi dell'omeostasi, dell'emodinamica e della microcircolazione periferica.

Con dinamiche positive, si osserva una diminuzione dei sintomi di intossicazione, la stabilizzazione dei parametri emodinamici e il passaggio di feci e gas. Questa situazione predetermina un ulteriore trattamento conservativo e consente di aumentare il periodo di osservazione dinamica a 24 - 36 ore. L'assenza di cambiamenti positivi o peggioramento delle condizioni del paziente durante 8-12 ore di terapia detta l'indicazione all'intervento chirurgico.

In caso di ostruzione adesiva tardiva nelle fasi subacuta e acuta, vengono eseguite misure conservative con controllo radiografico parallelo per 4-6 ore se durante questo periodo, nonostante la stimolazione farmacologica 2-3 volte, il passaggio attraverso l'intestino non viene ripristinato , il paziente è sottoposto a trattamento chirurgico.

Per l'ostruzione adesiva precoce e tardiva tattica chirurgica determinato dai reperti chirurgici. Le singole aderenze vengono sezionate; nel caso di un processo adesivo continuo vengono eseguite la viscerolisi completa e l'intennoplicazione orizzontale con colla MK. In caso di paralisi intestinale, queste misure vengono integrate con l'intubazione decompressiva retrograda, in caso di ostruzione adesiva causata da infiltrazione, viene posizionata un'enterostomia sospesa sull'ansa afferente fino all'arresto del processo infiammatorio nella cavità addominale; Nei bambini non vengono utilizzate suture durante l'intestinoplicazione, poiché la loro parete intestinale è sottile ed è possibile la perforazione, è consigliabile l'uso di colla medica; È inoltre inappropriato eseguire un'intestinoplicazione parziale, poiché non esclude la possibilità di recidiva.

Negli ultimi anni, l’esame laparoscopico è stato utilizzato con successo nella diagnosi e nel trattamento dell’ostruzione intestinale adesiva acuta in molte cliniche. La tecnica sviluppata della laparoscopia con puntura consente di confermare o escludere la diagnosi di ostruzione adesiva acuta con elevata precisione nel più breve tempo possibile. L'esecuzione di interventi laparoscopici utilizzando il sistema endovideo consente di alleviare l'ostruzione intestinale ed evitare la laparotomia in oltre il 90% dei pazienti con ostruzione intestinale adesiva acuta, il che indica l'elevato potenziale terapeutico del metodo.

Più comune paretico varianti di alterato passaggio del contenuto intestinale, che si sviluppa come una sindrome concomitante causata dalla malattia di base. In questi casi è necessario eseguire l'intera gamma di misure antiparetiche. Trattamento paralitico l'ostruzione intestinale consiste nella correzione dei disturbi sistemici dell'omeostasi e nella lotta contro le manifestazioni locali della paresi. Nell'eliminazione dei disturbi sistemici, il ruolo principale appartiene alla terapia infusionale razionale. Le misure per il trattamento delle manifestazioni locali della paresi sono convenzionalmente divise in tre gruppi:

1. Misure mirate all'evacuazione passiva del contenuto stagnante: intubazione costante dello stomaco; metodi chirurgici di decompressione intestinale sondandolo attraverso una gastrostomia, attraverso un'enterostomia, un cecostoma; inserimento retrogrado di una sonda attraverso il retto.

2. Misure volte a rafforzare la motilità intestinale attraverso l'attivazione diretta del suo sistema neuromuscolare: a) migliorare il tono dell'innervazione parasimpatica con l'aiuto di inibitori della colinesterasi (proserina), b) rafforzare i riflessi “locali”: clisteri, stimolazione elettrica dell'intestino; c) effetti sugli osmocettori intestinali mediante somministrazione endovenosa di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio.

3. Misure volte a migliorare il flusso sanguigno regionale, interrompendo il flusso degli impulsi patologici dal focolaio infiammatorio e creando un “riposo funzionale” dell'intestino: a) ripetuti blocchi perinefrici singoli; b) blocco epidurale prolungato; ossigenazione iperbarica.

Trattamento i bambini malati con forma paretica di ostruzione intestinale vengono eseguiti in modo differenziale; questi pazienti necessitano di terapia intensiva, effettuata congiuntamente da un chirurgo e da un rianimatore. L'ostruzione intestinale spastica è relativamente rara. Di solito la causa della sua comparsa è l'infestazione da elminti.

Quadro clinico spastico l'ostruzione intestinale è caratterizzata dalla comparsa di attacchi a breve termine di forti dolori addominali senza una localizzazione specifica. Nella stragrande maggioranza dei casi, le condizioni generali del bambino non ne risentono. La temperatura corporea è normale o subfebbrile. A volte il vomito si verifica una volta. L'addome non è rigonfio, simmetrico, talvolta infossato e molle alla palpazione in tutte le sue parti. L'auscultazione rivela chiaramente i suoni peristaltici. L'esame radiografico della cavità addominale ha solo un valore diagnostico differenziale. La diagnosi differenziale si pone con l'ostruzione meccanica e la colica renale.

Nei casi di spasmi intestinali acuti e gravi, a volte è difficile escludere un'ostruzione meccanica. L'accurata anamnesi ed i dati dell'esame oggettivo (assenza di peristalsi visibile, dolore locale o formazioni “similtumorali”) suggeriscono spasmi intestinali. Un aiuto significativo nella diagnosi è fornito dall'esame radiografico della cavità addominale e dal blocco perinefrico bilaterale secondo A.V. Vishnevskij. La persistente scomparsa del dolore dopo il blocco permette di escludere un'ostruzione intestinale meccanica.

Trattamento l'ostruzione spastica di solito consiste in misure conservative. Al paziente vengono prescritti agenti antispastici, un clistere detergente e una piastra elettrica viene posizionata sullo stomaco. Nei casi più gravi, viene eseguito più volte un blocco perirenale bilaterale. La causa dell'ostruzione spastica (ascariasis, ecc.) identificata durante l'esame del bambino è un'indicazione per un trattamento appropriato (sotto la supervisione di un chirurgo).

Stenosi circolari dell'intestino

Il quadro clinico dipende dal grado di restringimento e dalla sua localizzazione. I primi segni di ostruzione con restringimento significativo del lume dell'intestino tenue si osservano nella prima infanzia. Il bambino sperimenta attacchi periodici di ansia, gonfiore e vomito. Le feci sono rare, ma indipendenti, i gas passano. A poco a poco, gli attacchi di dolore diventano più intensi, appare la ritenzione delle feci e le condizioni generali peggiorano. Quando si esamina il paziente, si attira l'attenzione sul gonfiore e su una certa asimmetria dell'addome. Di solito viene rilevata una peristalsi visibile. Si sentono suoni intestinali e si sente timpanite alle percussioni. L'addome è leggermente doloroso, la tensione muscolare non viene rilevata. All'esame rettale la fiala è vuota e potrebbe essere presente una piccola quantità di feci. Dopo un clistere ipertensivo, può verificarsi un miglioramento temporaneo e i gas possono scomparire. Lo stiramento eccessivo della parte prestenotica porta alla necrosi parziale della parete intestinale e allo sviluppo della peritonite.

Esame radiografico aiuta a fare una diagnosi. Le radiografie semplici mostrano molti livelli orizzontali nella parte superiore dell'intestino e le anse distese da gas dell'intestino tenue. L'esame con un mezzo di contrasto è possibile solo nell'intervallo “leggero”.

Bychkov V.A., Manzhos P.I., Bachu M. Rafik H., Gorodova A.V.

La rilevanza del problema del miglioramento della qualità della diagnosi e dell’efficacia del trattamento dei bambini con malattia adesiva intestinale continua a rimanere nell’assistenza sanitaria pratica. È noto che l'ostruzione intestinale adesiva è una violazione della pervietà del tratto gastrointestinale. È una delle manifestazioni della malattia adesiva peritoneale, caratterizzata dalla presenza di aderenze e aderenze intra-addominali. In un numero significativo di bambini è cronica e ricorrente. La quota di questa patologia tra gli altri tipi di ostruzione nei bambini arriva fino al 30-40%.

Nei bambini, fino al 60% di tutte le relaparotomie vengono attualmente eseguite per ostruzione intestinale adesiva acuta. Le aderenze si dividono in base alla loro origine in postoperatorie, post-traumatiche e congenite. Questi ultimi sono più comuni nei bambini piccoli che hanno sofferto di peritonite intrauterina e processi purulento-necrotici nella cavità addominale.

La manifestazione più grave di aderenze nella cavità addominale di un bambino è l'ostruzione intestinale acuta. Nella pratica clinica, i tempi dello sviluppo dell'ostruzione intestinale adesiva dopo l'intervento chirurgico primario sono di grande importanza, poiché determinano la natura e la durata delle misure di trattamento. S.Ya Doletsky ha identificato tre tipi principali di ostruzione adesiva-intestinale: a) ostruzione adesiva-paretica - si sviluppa nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico; b) ostruzione intestinale adesiva precoce - si sviluppa fino a 1 mese; c) ostruzione intestinale adesiva tardiva - si verifica dopo oltre 1 mese dall'intervento.

Le manifestazioni cliniche dell'ostruzione intestinale adesiva sono caratterizzate dalla presenza di cicatrici postoperatorie della parete addominale anteriore e nei bambini con grave malattia adesiva del peritoneo si osserva un processo cicatriziale ruvido le cicatrici possono essere ipertrofiche, retratte o presentarsi come un cheloide; .

La malattia, di regola, è di natura acuta, inizia improvvisamente, spesso dopo un errore nella dieta, sullo sfondo di un'infezione virale respiratoria acuta e si manifesta con forte dolore e ansia nei bambini piccoli. I bambini assumono una posizione forzata, con le gambe portate allo stomaco, sul loro viso è visibile una smorfia di dolore. I sintomi clinici sono dominati da vomito (riflesso e poi stagnante), gonfiore e mancanza di feci. La motilità intestinale nelle prime fasi della malattia aumenta, per poi svanire nel tempo e con lo sviluppo di complicanze.

La diagnosi di ostruzione intestinale adesiva e di malattia adesiva del peritoneo dovrebbe essere completa. Il ruolo principale appartiene al metodo di ricerca a raggi. Il sospetto di ostruzione intestinale adesiva è un'indicazione diretta per eseguire un'indagine radiografica degli organi addominali in posizione eretta (in pazienti particolarmente gravi - nella posizione successiva - sdraiati su un fianco. I principali sintomi radiologici dell'ostruzione intestinale adesiva sono la presenza di livelli di liquidi e gas, le cosiddette coppe di Kloiber, archi intestinali, anse intestinali eccessivamente tese con aria. Allo stesso tempo, l'ostruzione intestinale adesiva-paretica si manifesta con la presenza di più piccoli livelli di liquido, ostruzione intestinale adesiva tardiva, come. così come i casi avanzati di ostruzione, sono caratterizzati dalla presenza di singoli livelli di liquido sullo sfondo della mancanza di riempimento di gas delle restanti parti del tratto gastrointestinale - pancia “muta”.

Per valutare il passaggio del contrasto attraverso il tratto gastrointestinale e monitorare l'efficacia delle misure conservative nei pazienti con segni clinici di ostruzione intestinale adesiva (in assenza di componente di strangolamento e peritonite), uno studio con contrasto a raggi X del tratto gastrointestinale con bario è indicato il solfato. Nei bambini del periodo neonatale e dei primi mesi di vita, con concomitante fibrosi cistica, tali studi vengono effettuati con contrasto idrosolubile. Le radiografie vengono eseguite alle ore 1, 3, 6, 9, ecc. orari secondo indicazioni. In questo caso, il tempo medio per l'eliminazione del contrasto dallo stomaco nei bambini è di 1-2 ore, entro 3-6 ore, il contrasto riempie l'intestino tenue e nelle successive 9-12 ore raggiunge l'intestino crasso e viene escreto; il corpo. Questo studio, oltre alla velocità di passaggio nel tratto gastrointestinale, permette di valutare la presenza di deformazioni gastriche, la natura della sua motilità, la presenza di conglomerati saldati di anse intestinali in cui avviene accumulo e ritenzione di contrasto, il livello dell'ostruzione intestinale (intestino tenue, crasso) e la sua natura (completa o parziale), è indicata nei casi di ostruzione del colon basso. L'uso del contrasto retrogrado - irrigografia, che consente di visualizzare la deformazione intestinale e identificare il livello di ostruzione.

L'esame ecografico (ecografia) ci consente di identificare i segni caratteristici dell'ostruzione intestinale: presenza di liquido nella cavità addominale, anse intestinali dilatate e collassate, peristalsi pendolare, disturbi circolatori nei vasi del mesentere e nella parete intestinale.

Tattiche terapeutiche. Se si sospetta che un bambino sviluppi un'ostruzione intestinale adesiva, è indicato il ricovero d'urgenza in un ospedale chirurgico. Va inoltre notato che nei bambini precedentemente operati, in tutti i casi di dolore addominale, vomito e gonfiore, si dovrebbe ricorrere alla consultazione con un chirurgo e al ricovero in ospedale. Le misure di emergenza per l'ostruzione intestinale adesiva comprendono: a) decompressione del tratto gastrointestinale (sezioni superiori - installando un tubo gastrico, sezioni inferiori - prescrivendo un clistere ipertensivo purificante e posizionando un tubo di uscita del gas b) rifornimento di carenza di liquidi, correzione). dei disturbi elettrolitici e acido-base; c) rimozione degli impulsi patologici (blocchi di novocaina, antispastici); d) la stimolazione intestinale è indicata nell'ostruzione intestinale dinamica, nell'ostruzione intestinale adesivo-paretica e nell'ostruzione intestinale adesiva precoce. Nei casi di ostruzione intestinale meccanica la stimolazione intestinale è controindicata; e) prescrizione di farmaci antibatterici;

f) ricovero d'urgenza di un bambino malato in un ospedale chirurgico.

Le indicazioni per l'intervento sono stabilite dal chirurgo sulla base dei dati dell'esame: la gravità generale della condizione e la gravità dei disturbi idrici ed elettrolitici, la presenza di una componente di strangolamento, nonché complicazioni (peritonite, necrosi intestinale. La natura dell'intervento l'operazione è determinata, di regola, intraoperatoriamente e dipende dall'entità della diffusione del processo adesivo e dalla gravità dei disturbi circolatori nella parete dell'ansa intestinale strozzata. Le operazioni oggi possono già essere eseguite per via laparoscopica o laparotomia tradizionale, accompagnata da dissezione delle aderenze e, se necessario, resezione dell'intestino interessato e persino rimozione di una stomia intestinale.

(SKN) nei bambini è una malattia grave abbastanza comune nella chirurgia addominale che richiede un intervento chirurgico di emergenza. La quota di questa patologia tra gli altri tipi di ostruzione è del 30-40%. Fino al 60% di tutte le relaparotomie nei bambini vengono eseguite per LM acuta. Negli ultimi anni, secondo diversi autori, si è registrato un aumento del numero di bambini con LM, associato ad un aumento del numero e del volume degli interventi chirurgici, del numero di diagnosi errate e di operazioni non necessarie.

Inoltre, il processo adesivo nella cavità addominale nel 7-10% dei casi acquisisce una natura maligna progressiva, causando il quadro clinico della SCI ricorrente.

La LM acuta si verifica meno frequentemente nei bambini di età inferiore a 3 anni; nelle fasce di età più anziane si sviluppa con la stessa frequenza. I ragazzi si ammalano un po’ più spesso delle ragazze.

Molto spesso, la SCI si verifica dopo un intervento chirurgico per appendicite acuta (circa l'80%), molto meno spesso - dopo laparotomia per malformazioni intestinali, intussuscezione e lesioni traumatiche agli organi addominali.

È importante ricordare sempre: se un bambino ha dolore addominale, e nell'anamnesi c'è un'indicazione di qualsiasi intervento chirurgico sugli organi addominali, è necessario prima di tutto tenere presente la LM acuta.

Classificazione

Nella pratica clinica, esistono due forme principali di LM acuta: Presto E tardi. Quello precoce si manifesta nelle prime 3-4 settimane, quello tardivo si sviluppa mesi e anni dopo l'intervento. Questa divisione è dovuta al fatto che ciascuna di queste forme di LM presenta alcune caratteristiche di manifestazioni cliniche e tattiche mediche nella scelta dei metodi di trattamento.

Eziologia e patogenesi

Uno dei fattori significativi nella formazione di aderenze è infezione della cavità addominale con microflora resistente agli antibiotici. Un processo infiammatorio di lunga durata nella cavità addominale porta ad una maggiore formazione di aderenze. Tutti i tipi di LM si verificano più spesso dopo malattie acute (appendicite, intussuscezione) e danni agli organi addominali, meno spesso si sviluppano in connessione con laparotomie pianificate.

Esistono pubblicazioni che indicano il ruolo dei disturbi immunitari nella genesi della malattia adesiva addominale.

Fattori importanti nella formazione di aderenze sono la stessa lesione intestinale intraoperatoria e la violazione dell'integrità del peritoneo parietale su una vasta area durante un'ampia laparotomia.

Nei bambini con malattia adesiva, le cicatrici postoperatorie sulla pelle sono spesso ruvide e ipertrofiche, il che conferma la teoria di un'interruzione generale dei processi di riparazione nel corpo del paziente. Nel periodo postoperatorio, ai bambini di questo gruppo dovrebbero essere prescritti farmaci che rallentano la sintesi del collagene e ne accelerano l'utilizzo.

Quadro clinico e diagnosi

Le manifestazioni cliniche della LM acuta nei bambini sono piuttosto varie e dipendono in gran parte dalla forma e dalla durata della malattia, dal livello di strangolamento intestinale, dalla prevalenza delle aderenze, dall'età del bambino e da altri fattori.

SKN iniziale

solitamente presentato forma adesivo-paretica, sviluppandosi sullo sfondo di una grave paresi intestinale. I sintomi clinici in questa fase della malattia non sono chiari a causa delle gravi condizioni generali del paziente. A poco a poco la sindrome del dolore diventa chiara si aggiunge carattere parossistico, vomito abbondante e ripetuto, fenomeni di esicosi e. L'addome diventa doloroso alla palpazione, compaiono i segni. L'auscultazione rivela un aumento dei suoni peristaltici intestinali. Non esiste una presidenza indipendente. Un aumento della temperatura corporea si osserva con un processo infiammatorio incontrollato.

Su una radiografia semplice degli organi addominali in presenza di LM si possono rilevare livelli di liquidi con bolle di gas di varie dimensioni). Nei casi dubbi viene eseguito uno studio dinamico con contrasto radiografico.

Fine SKN

più spesso manifestato improvviso dolore acuto all'addome. A volte il dolore si attenua un po', ma poi ritorna di nuovo. Il dolore è particolarmente intenso quando l'intestino si attorciglia attorno al cordone adesivo, il che è associato ad una pronunciata componente di strangolamento. Nelle prime righe si nota un rapido aumento dell'esicosi. Si sviluppano vomito incontrollabile e un pronunciato aumento della peristalsi. I raggi X rivelano più livelli orizzontali e bolle di gas in anse intestinali moderatamente distese. In alcuni casi, la LM inizia lentamente, gradualmente, come se fosse graduale. Il dolore è debole e poco frequente. Non c'è un netto peggioramento delle condizioni. Tuttavia, il processo patologico può andare molto lontano, fino alla cancrena intestinale e.

Diagnosi di LM acuta

Il metodo radiografico tradizionale richiede in media almeno 8-9 ore e consente solo di confermare o escludere il fatto di un'ostruzione intestinale meccanica. Se la diagnosi è confermata, è ancora mancato il momento ottimale per eseguire l'intervento chirurgico: durante questo periodo possono verificarsi significativi disturbi microcircolatori, comprese alterazioni necrotiche, nella parete dell'intestino strozzato.

È inoltre necessario tenere conto del fatto che il metodo di esame con contrasto a raggi X durante la diagnosi di LM acuta fornisce in totale una dose significativa di radiazioni ionizzanti, che non è indifferente al corpo del bambino in crescita. Pertanto, è consigliabile utilizzare nuovi metodi oggettivi altamente informativi. Per diagnosticare vari tipi di ostruzione intestinale, viene utilizzato l'esame ecografico. Sfortunatamente, l'interpretazione dei dati ottenuti non è sempre obiettiva, soprattutto in caso di grave paresi gastrointestinale. La frequenza di sottodiagnosi e sovradiagnosi è del 5-10%. A questo proposito, la laparoscopia presenta innegabili vantaggi poiché consente di confermare o escludere la diagnosi di LM acuta nel più breve tempo possibile con elevata precisione.

Va notato che la semiotica endoscopica della LM precoce e tardiva ha caratteristiche caratteristiche.

Per LM acuta precoce

nella cavità addominale si riscontra una moderata quantità di versamento giallastro trasparente, talvolta torbido, con tinta emorragica. Molto spesso, il sito di ostruzione si trova nell'area della cicatrice postoperatoria, dove viene identificato un conglomerato di anse intestinali saldate alla parete addominale anteriore. Di solito le aderenze sono lasse ed edematose, ma in alcuni pazienti già il 10-12° giorno dopo l'intervento si distinguono per una densità significativa. Le anse gonfie e collassate dell'intestino tenue hanno una posizione caratteristica nella cavità addominale (a seconda del livello di ostruzione) e sono fissate nel sito del trauma chirurgico. Il sito dell'ostruzione è solitamente coperto da anse intestinali gonfie e il rilevamento di quest'area è spesso piuttosto difficile e quasi impossibile senza l'uso di un manipolatore.

Immagine endoscopica della LM acuta tardiva

ha anche le sue caratteristiche, la principale delle quali è la presenza di aderenze dense ben formate). Ci sono quasi sempre aderenze nell'area della cicatrice postoperatoria. Quando la sonda sposta le anse intestinali eccessivamente tese, si verifica una sensazione di rigidità e fissazione. Il manipolatore viene fatto passare attraverso l'intestino con una certa forza, gli anelli di estensione lo seguono e quando la sonda viene rimossa ritornano immediatamente nella loro posizione originale. Il segno endoscopico indicato ( sintomo di fissazione delle anse intestinali) è causata dall'immobilità dell'intestino nella zona di ostruzione a causa della sua deformazione e fissazione con aderenze. Questo sintomo è particolarmente chiaramente rilevato durante la torsione o lo strangolamento. La rigidità della parete intestinale è causata dal suo edema, dall'aumento della pressione intraintestinale e dall'accumulo di contenuto nel suo lume.

Trattamento

I pazienti con una forma estremamente acuta della malattia vengono operati d'urgenza dopo una preparazione preoperatoria a breve termine. Nelle forme subacute o acute, il trattamento dovrebbe iniziare con una serie delle seguenti misure conservatrici:

Svuotamento dello stomaco (utilizzando una sonda permanente) con lavaggi periodici dopo 2-3 ore;

Blocco gangliare;

Stimolazione intestinale endovenosa:

Soluzione di cloruro di sodio al 10%, 2 ml per 1 anno di vita;

Soluzione allo 0,05% di neostigmina metil solfato, 0,1 ml per 1 anno di vita;

Clistere a sifone 30-40 minuti dopo la stimolazione.

Allo stesso tempo, il controllo dei raggi X Passaggio della sospensione di solfato di bario attraverso l'intestino. Queste attività vengono svolte nell'ambito della correzione delle violazioni omeostasi, stabilizzazione dell'emodinamica, ripristino della microcircolazione. L'uso di queste tattiche nelle forme subacute e acute consente di arrestare la LM con misure conservative in oltre il 50% dei pazienti.

Il trattamento chirurgico in caso di insuccesso delle misure conservative consiste nel rimuovere l’ostacolo ( dissezione delle aderenze). In questo caso vengono presi in considerazione fattori quali la prevalenza delle aderenze, la gravità della paresi intestinale e la frequenza delle recidive.

Con un processo adesivo totale, anche nel periodo acuto, è possibile eseguire una viscerolisi completa e un'intestinoplicazione orizzontale ( L'operazione di Noble) utilizzando colla medicale senza sutura. I bambini non hanno bisogno di punti durante la plicatura intestinale, poiché la loro parete intestinale è sottile, è possibile. È inoltre inappropriato eseguire un'intestinoplicazione parziale, poiché non esclude la possibilità di recidiva.

Negli ultimi anni, l’esame laparoscopico è stato utilizzato con successo nella diagnosi e nel trattamento della LM acuta in molte cliniche. La tecnica sviluppata della laparoscopia con puntura consente di confermare o escludere la diagnosi di LM acuta nel più breve tempo possibile con elevata precisione. L'esecuzione di interventi laparoscopici utilizzando un sistema video endoscopico consente di alleviare l'ostruzione intestinale ed evitare la laparotomia in oltre il 90% dei pazienti con LM acuta, il che indica l'elevato potenziale terapeutico del metodo.

L'ostruzione intestinale adesiva è una condizione caratterizzata dalla compressione di questo organo a seguito della formazione di aderenze nel peritoneo. Questa condizione interrompe il movimento delle masse alimentari e dei succhi attraverso l'intestino. Nel campo della gastroenterologia, questo tipo di malattia si verifica abbastanza spesso, in quasi un paziente su tre con ostruzione intestinale. Colpisce in egual misura persone di entrambi i sessi, spesso persone in età lavorativa, e viene spesso diagnosticata anche nei bambini.

Non ci sono molte ragioni per la comparsa di aderenze. I principali includono traumi ed emorragie, danni all'organo causati da corpi estranei o sostanze tossiche. Nei bambini si forma spesso dopo l’intervento chirurgico.

Come qualsiasi altro tipo, questo disturbo è caratterizzato dalla comparsa di dolore, la cui intensità di espressione dipende dalla gravità della malattia. Altri segni includono vomito frequente, aumento della temperatura e tachicardia.

Gli interventi diagnostici consistono nell'esecuzione di esami strumentali, in particolare radiografia, ecografia e risonanza magnetica. La terapia dipende direttamente dalla forma della malattia. Viene spesso utilizzato l’intervento chirurgico, che spesso richiede una procedura ripetuta.

Eziologia

L'insorgenza dell'ostruzione intestinale adesiva è causata dall'influenza di alcuni fattori predisponenti. Questi includono:

La formazione di aderenze è caratterizzata da un alterato riassorbimento delle particelle infiammate e dalla loro sostituzione da parte del tessuto connettivo. In risposta a una violazione dell'integrità, la cavità addominale secerne una sostanza adesiva. Successivamente da esso si formano fibre connettivali e fibrina che favoriscono la cicatrizzazione. Se per qualche motivo ciò non accade, cresce con collagene e fibre elastiche: ecco come appare il processo di adesione.

Classificazione

Nella pratica medica, è comune utilizzare diversi tipi di ostruzione intestinale adesiva. La classificazione principale divide la malattia in diversi gruppi principali, a seconda delle cause di origine:

• dinamico– il fattore principale nella comparsa è lo spasmo intestinale o la paralisi. Ciò può essere causato da un'intossicazione chimica o dalla presenza di gravi processi infettivi nell'anamnesi;
• meccanico– la forma più comune, che si sviluppa sullo sfondo di ernie, volvoli e calcoli biliari.

In alcuni casi viene diagnosticata un'ostruzione mista, con segni di gruppo dinamico e meccanico.

A seconda del processo, l'ostruzione intestinale adesiva ha diverse forme:

• ostruzione– caratterizzato dalla compressione dell’intestino da parte di aderenze, ma ciò non interrompe l’afflusso di sangue all’intestino e il suo rifornimento di cellule nervose. I sintomi compaiono improvvisamente e sono di natura parossistica;
• strangolamento– il processo adesivo nella cavità addominale provoca la necrosi dell’organo interessato. A sua volta questa forma si divide in: volvolo, che si manifesta per cicatrizzazione e fusione nella cavità addominale, nodulazione e pizzicamento.

Se la causa della malattia è l'intervento chirurgico, esistono diversi gradi di sviluppo della malattia:

• ostruzione intestinale adesiva precoce– i sintomi caratteristici compaiono uno o due giorni dopo l’intervento chirurgico;
• tardi– si forma per un lungo periodo di tempo dopo l’intervento medico.

Inoltre, esiste una forma cronica, ostruzione intestinale adesiva iperacuta e acuta. Ogni tipo differisce nella velocità del flusso, nella gravità del processo patologico e nell'intensità dei sintomi.

L'ostruzione intestinale adesiva nei bambini si divide in congenita, post-traumatica o postoperatoria.

Sintomi

Il principale e spesso il primo segno della malattia è il dolore. A seconda della forma e del grado di insorgenza può essere acuto e intenso oppure moderato e costante. Altri sintomi di ostruzione adesiva possono includere:

• attacchi di nausea, accompagnati da vomito abbondante, spesso misto a bile. Durante lo strangolamento non vi è alcun bavaglio;
• aumento delle dimensioni addominali;
• costipazione cronica;
• violazione della formazione di gas;
• aumento della frequenza cardiaca;
• cambiamenti nella pressione sanguigna;
• grave debolezza e disidratazione;
• vertigini e aumento della temperatura.

Segni simili della malattia sono tipici sia degli adulti che dei bambini.

In alcuni casi, un'ostruzione di tipo adesivo si sviluppa diverse settimane dopo l'intervento chirurgico, quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate. Allo stesso tempo, il quadro clinico si esprime con maggiore intensità, il che comporta un forte deterioramento del benessere.

Nei casi in cui i sintomi vengono ignorati o il trattamento viene ritardato, l’ostruzione intestinale adesiva acuta diventa cronica.

Diagnostica

Un gastroenterologo esperto può facilmente sospettare la presenza di una tale malattia. Ma per confermare la diagnosi sono necessari studi strumentali. Prima di prescriverli, il medico deve familiarizzare con la storia medica per individuare operazioni mediche o malattie eseguite in precedenza che potrebbero influenzare lo sviluppo della malattia di base. Successivamente, è necessario un esame approfondito con misurazione obbligatoria della pressione sanguigna, del polso e della temperatura, nonché della palpazione dell'addome.

I metodi strumentali includono:

• radiografia semplice con contrasto: tale studio può rilevare segni interni di aderenze;
• L'ecografia è una procedura per l'esame degli organi addominali per identificare i fattori nella formazione della malattia;
• TC e risonanza magnetica - consentono di ottenere un'immagine più accurata dell'organo interessato in varie proiezioni, necessaria per determinare il tipo e la forma della malattia;
• laparoscopia diagnostica – esame della mucosa del tratto gastrointestinale.

Inoltre sono necessari esami del sangue di laboratorio.
Tali misure consentono non solo di stabilire una diagnosi definitiva, ma anche di distinguere una tale malattia da altri disturbi gastrointestinali, oltre a prescrivere le tattiche terapeutiche più efficaci.

Trattamento

L'eliminazione della malattia inizia con il ricovero in ospedale del paziente, dopo di che vengono applicati i metodi di trattamento necessari.

Il trattamento dell’ostruzione precoce consiste in:

• nutrizione endovenosa;
• lavanda gastrica;
• prescrivere clisteri;
• eseguire iniezioni con soluzioni medicinali.

Procedure simili vengono eseguite in diversi corsi durante la giornata. Se la condizione non migliora, viene prescritto il trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale adesiva. La terapia per le forme tardive della malattia è sempre chirurgica. Il ritardo nell'operazione è irto di morte dei tessuti. Prima della procedura, è necessario eseguire la preparazione. Il paziente necessita di lavanda gastrica, clistere purificante e somministrazione di un farmaco per alleviare il dolore. Questo metodo di trattamento ha lo scopo di separare le aderenze, applicare un'anastomosi di bypass o rimuovere l'area interessata dell'intestino.

Nei casi in cui il paziente viene portato in una struttura medica in gravi condizioni, i segni di intossicazione vengono immediatamente eliminati, la preparazione preoperatoria è minima e l'intervento medico viene avviato il prima possibile.

• assunzione minima di cibo – mirata a prevenire l’eccesso di cibo e il sovraccarico del corpo;
• È necessario consumare il cibo in piccole porzioni, circa ogni tre ore;
• devi bere il più possibile, almeno 1,5 litri di liquidi al giorno;
• i piatti vanno bolliti o cotti al forno, senza aggiunta di grassi;
• evitare completamente latte, kefir e bevande gassate.

Spesso la prognosi per l'ostruzione adesiva è favorevole, previa diagnosi e trattamento tempestivi. Ma nonostante ciò, rimane la possibilità di recidiva della patologia.

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L'ostruzione intestinale dinamica (ostruzione intestinale funzionale) è una malattia che consiste in una significativa diminuzione o completa cessazione dell'attività dell'organo interessato senza un ostacolo meccanico al progresso. Durante lo sviluppo della malattia si osserva spesso il ristagno del contenuto intestinale. Tra le altre forme di ostruzione intestinale, questa si verifica in un paziente su dieci. Colpisce persone di qualsiasi fascia di età, quindi viene spesso diagnosticata nei bambini.