La terapia infusionale in chirurgia. Terapia infusionale nel periodo preoperatorio della clinica chirurgica

Nei pazienti ricoverati per il trattamento presso ospedale chirurgico, lo squilibrio acqua-elettrolitico (WEB) è abbastanza comune. La causa di questi disturbi è sia la patologia chirurgica stessa (ad esempio, peritonite, blocco intestinale stenosi piloroduodenale) e quella del paziente patologia concomitante(diabete mellito scompensato, insufficienza cardiaca, ecc.).

Fluidoterapia preoperatoria

L’ambito e gli obiettivi della preparazione all’infusione preoperatoria dipendono da molti fattori e spesso differiscono in modo significativo nella preparazione per la chirurgia elettiva e urgente.

Interventi chirurgici programmati

Quando si preparano i pazienti per la pianificazione trattamento chirurgicoè necessario prima di tutto compensare le violazioni esistenti dei parametri di emoconcentrazione. Pertanto, nella maggior parte delle situazioni cliniche, si raccomanda che prima di un intervento programmato, il livello di emoglobina sia compreso tra 90 e 100 g/l e superiore, il livello di ematocrito non sia inferiore al 34-36% e il livello di albumina il livello dovrebbe essere almeno 35 g/l.

Il mantenimento di tali indicatori crea condizioni ottimali per la guarigione ferite postoperatorie, e protegge anche dallo sviluppo anemia pericolosa a causa del possibile sviluppo di perdita di sangue intraoperatoria.

Quando si prepara un'operazione pianificata, sono possibili tre opzioni per l'algoritmo della terapia infusionale:

1. i pazienti non necessitano di terapia infusionale. Questo vale per i pazienti che non hanno violazioni significative salute, che saranno sottoposti ad interventi chirurgici brevi e traumatici. Di norma, questi pazienti non presentano disidratazione e disturbi da EBV e dopo l'intervento chirurgico iniziano rapidamente ad assumere liquidi e acqua, quindi non sviluppano disturbi da EBV, il che significa che non necessitano di terapia infusionale nel periodo perioperatorio;

1. i pazienti hanno disturbi cronici metabolismo acqua-elettrolita, che richiede un'adeguata correzione. Molto spesso si tratta di disturbi associati alla carenza di uno o più ioni. Ad esempio, con la stenosi piloroduodenale, si forma un'alcalosi ipocloremica ipokaliemica, che richiede una chiara definizione di carenza di potassio e cloro e la sua corrispondente correzione;

1. pazienti prima che si sviluppi un intervento chirurgico elettivo disturbi acuti EBV o durante l'esame viene identificata per la prima volta una nuova malattia concomitante, nella quale sono possibili pericolosi disturbi da EBV. Un esempio di tali disturbi può essere il diabete mellito di nuova diagnosi.

Interventi d'urgenza

Molto spesso, tali interventi vengono eseguiti per interventi chirurgici d'urgenza sugli organi. cavità addominale. Terapia infusionale in queste situazioni si dovrebbe mirare al mantenimento di un'adeguata emodinamica, precarico e gittata cardiaca.

Va ricordato che nei pazienti con “addome acuto”, la preparazione preoperatoria riduce significativamente il rischio di complicanze e mortalità. E le carenze della terapia infusionale potrebbero non avere un impatto significativo sul corso dell'operazione, ma si manifesteranno sicuramente dopo.

Le conseguenze di una scarsa preparazione preoperatoria sono danni ai reni, ai polmoni e al fegato che avrebbero potuto essere evitati.

Le seguenti azioni sono generalmente accettate nella preparazione preoperatoria di pazienti con malattie d'emergenza della cavità addominale:

• cateterizzazione di due vene (una, preferibilmente centrale);
• cateterismo vescicale;
• posizionamento di un sondino nasogastrico;
• terapia infusionale con cristalloidi e soluzioni colloidali in un volume di almeno 1,5 litri.

Tuttavia, sorge la domanda: forniremo la terapia infusionale in un volume di 1,5 litri a tutti i pazienti con sintomi di “addome acuto”? Ad esempio, in un ospedale con sospetti appendicite acuta Viene ricoverato un paziente giovane, di 19 anni, senza patologie concomitanti e con durata di malattia di 2-3 ore. Naturalmente, un paziente del genere non ha bisogno di sottoporsi a terapia per infusione in un volume di 1,5 litri. A chi allora è indicata tale terapia?

Indicazioni alla terapia infusionale prima di interventi di emergenza sugli organi addominali (secondo Park G., Rowe P., 2005).

Peritonite > 24 ore o Peritonite< 24 часов и любые 3 критерия из списка:

• Età > 65 anni
• Frequenza cardiaca > 100 o< 30 в 1 мин
• Frequenza movimenti respiratori < 10 или >30 in 1 minuto
• Diuresi< 20 мл/ч в течение >2 ore
• Pressione sanguigna sistolica< 100 мм рт.ст.
• SpO2< 90 % при дыхании атмосферным воздухом
• PaO2< 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
• Marmorizzazione e freddezza delle estremità
• Hb< 100 г/л
• Carenza di basi inferiore a –5 mmol/l
• Il tempo di protrombina è superiore a 25 s
• Leucocitosi inferiore a 2,0 109/l
• Temperatura corporea< 36,5 или более 38,5 °С
• Potassio plasmatico< 3 или >5mmol/l

Il programma di preparazione preoperatoria dell’infusione di un paziente per il trattamento chirurgico d’urgenza può includere:

• Soluzione di Ringer - 400 ml;
• soluzione polielettrolitica a base di 0,9% Soluzione di NaCl-500ml;
• Reosorbilact - 200-400 ml;
• Gecoton (Gekodez) o Volutenz - 400-500 ml;
• soluzioni per la prevenzione delle infezioni chirurgiche (antibiotici per infusione) - 200 ml.

Totale: 1500 ml.

Il programma di terapia infusionale presentato non è certamente un dogma. Tuttavia illustra i principi di base della terapia infusionale nel periodo preoperatorio. In particolare, va notato che la preparazione dell'infusione del paziente all'intervento chirurgico dovrebbe iniziare con la somministrazione di cristalloidi.

In nessun caso si deve iniziare la terapia infusionale con la somministrazione di colloidi! Mai! Innanzitutto è necessario reidratarsi ("idra" - acqua). Se un paziente ha una carenza d'acqua, prima di tutto gli dovrebbe essere somministrata acqua, ad es. soluzioni cristalloidi. Se si avvia un'infusione con colloidi, è probabile che il paziente si sviluppi effetti collaterali. Cioè, nel periodo postoperatorio ci si dovrebbe aspettare la comparsa di sintomi di insufficienza renale acuta e vari disturbi della coagulazione del sangue.

Per attirare più efficacemente i liquidi dallo spazio interstiziale è consigliabile introdurre Reosorbilact nel programma di terapia infusionale. In questo caso viene implementato il concetto di terapia infusionale a basso volume, che verrà discusso di seguito.

E i colloidi? La moderna terapia infusionale è caratterizzata dal seguente approccio: se il programma di supporto infusionale è progettato per somministrare più di 1 litro di soluzioni, deve contenere una componente colloidale. Il rapporto ideale tra cristalloidi e colloidi è 3:1 Pertanto, per ogni 1-1,5 litri di cristalloidi, dovrebbero essere infusi 400 o 500 ml di colloidi, a seconda della situazione clinica.

Sulla base di queste considerazioni, proponiamo di includere nel programma di terapia infusionale soluzioni di amido idrossietilico (HES) (Gecoton o Gekodez) e/o soluzioni di gelatina (Volutens). Di più informazioni dettagliate Queste soluzioni verranno discusse di seguito.

Obiettivi della terapia infusionale. Quando si prepara un paziente per un intervento chirurgico d’urgenza, è utile avere delle linee guida specifiche quando possiamo dire: “Sì, abbiamo eseguito correttamente la terapia infusionale e il paziente è pronto per l’intervento”.

• Estremità calde
• Frequenza cardiaca< 120 в 1 мин
• Normokaliemia e normomagnesemia
• PaO2 > 75 mmHg. quando si respira aria atmosferica
• Pressione arteriosa sistolica ± 10% del normale
• Diuresi > 1 ml/kg/ora
• Emoglobina > 90 g/l
• Lattato< 2 ммоль/л или дефицит оснований >–5mmol/l

Non appena la terapia infusionale è completata, l’intervento chirurgico dovrebbe iniziare immediatamente.

Terapia infusionale intraoperatoria

Gli obiettivi principali della terapia infusionale intraoperatoria sono:

• eliminazione della carenza di liquidi che si è sviluppata prima dell'intervento chirurgico;
• rifornimento dei bisogni fisiologici di liquidi;
• compenso derivante dall’operazione perdite patologiche liquidi.

Anche se il paziente sta subendo un'operazione programmata, avvertirà una certa carenza di liquidi al momento dell'inizio. Ciò è dovuto alla regola tradizionale di non assumere nulla per via orale 4-6 ore prima dell'intervento. Inoltre, per preparare l'intestino vengono spesso prescritti lassativi o clisteri.

Queste misure portano a perdite di liquidi ed elettroliti, che dovrebbero essere sostituiti con soluzioni cristalloidi bilanciate, ad esempio la soluzione di Hartmann alla dose di 1,5 ml/kg/h.

Va inoltre tenuto presente che il trauma chirurgico porta alla perdita di liquidi nei tessuti e al sequestro. Questa carenza si manifesta con una diminuzione del volume del fluido nello spazio interstiziale e intravascolare.

• Trauma chirurgico minimo (ad esempio, riparazione dell'ernia) – 3-4 ml/kg/h
• Trauma chirurgico moderato (ad esempio colecistectomia) – 5-6 ml/kg/h
• Trauma chirurgico grave (ad esempio, resezione intestinale) – 7-8 ml/kg/h

Tali esigenze possono essere soddisfatte aderendo al seguente regime di terapia infusionale. Entro la prima ora viene somministrato un litro di una soluzione elettrolitica bilanciata. Successivamente l'infusione viene effettuata ad una velocità di 300 ml/h, aumentabile a 600 ml/h in caso di trauma chirurgico grave. L'obiettivo è mantenere la produzione di urina > 0,5 ml/kg/h.

Particolari difficoltà sorgono in caso di sanguinamento massiccio durante l'intervento chirurgico. A questo problema abbiamo dedicato le pagine seguenti.

Terapia infusionale-trasfusionale della massiccia perdita di sangue chirurgica

La massiccia perdita di sangue chirurgico (MOB), che accompagna interventi chirurgici estesi, è una condizione critica specifica, la cui patogenesi è dominata da grave ipovolemia persistente, anemia e coagulopatia minacciosa in combinazione con un potente stress simpatosurrenale shockogenico e il rilascio di mediatori infiammatori, nonché come raffreddamento del corpo.

Da un lato, tale perdita di sangue avviene durante l’intervento chirurgico, che avviene in anestesia, con monitoraggio costante da parte di un anestesista qualificato e monitoraggio costante dell’hardware delle funzioni vitali di base.

È ovvio che una massiccia perdita di sangue chirurgica dovrebbe essere tollerata dal paziente meglio della perdita anche di un piccolo volume di sangue al di fuori della sala operatoria. D'altro canto, ciò avviene solo con la corretta costruzione dell'intero complesso assistenziale anestesiologico, in cui la corretta e razionale terapia infusionale-trasfusionale (ITT) gioca un ruolo fondamentale.

La perdita di sangue è un compagno inevitabile chirurgia. Se il chirurgo è adeguatamente qualificato, molto spesso ciò è legato all’entità e alla complessità dell’intervento. Spesso è necessario tenere conto non solo della necessità di rimuovere gli organi colpiti all'interno dei tessuti sani, ma anche dell'angiogenesi patologica, che può portare ad una marcata vascolarizzazione dell'area chirurgica. Entrambi questi fattori possono influenzare notevolmente la quantità di perdita di sangue.

D'altra parte, l'uso di moderni strumenti chirurgici con proprietà emostatiche (ad esempio ultrasuoni, bisturi laser, ecc.), spugne emostatiche e medicazioni può ridurre significativamente la quantità di perdita di sangue. Tuttavia, una serie di operazioni (soprattutto quelle estese e non standard) sono accompagnate da una massiccia perdita di sangue, che richiede ITT attiva.

Tradizionalmente, per perdita massiva di sangue si intende la perdita di un volume di sangue entro 24 ore, dato che il volume di sangue circolante (CBV) è circa il 7% del peso corporeo ideale negli adulti e l'8-9% nei bambini. Definizioni alternative includono anche: perdita del 50% del volume entro tre ore o perdita di 150 ml al minuto in 20 minuti.

Secondo E.S. Gorobets (2011), per analizzare la situazione e costruire correttamente ITT, il secondo dei criteri citati è il più conveniente (perdita del 50% del volume sanguigno entro tre ore), poiché consente l'uso dell'algoritmo accettato delle misure terapeutiche.

Va notato che l'esito di una massiccia perdita di sangue è influenzato dalla tolleranza ad essa in un particolare paziente. La tolleranza alla perdita di sangue comprende tutta una serie di circostanze e condizioni, come l'età, il sesso, le riserve iniziali delle funzioni vitali del paziente, la funzione iniziale dell'ossigeno del sangue e lo stato del sistema di coagulazione, la temperatura corporea del paziente, il tipo dell’anestesia e della premedicazione iniziale contro la quale avviene l’intervento.

Naturalmente, la gravità e la durata dell’intervento sono importanti. Rapida perdita dello stesso volume di sangue a causa di un infortunio grande nave durante l'intervento chirurgico (a condizione azioni giuste chirurgo e anestesista) è solitamente tollerato più facilmente del sanguinamento prolungato durante una procedura traumatica prolungata.

La base per un ITT efficace in caso di massiccia perdita di sangue in sala operatoria è:

• mantenimento di un precarico cardiaco sufficiente attraverso un'infusione endovenosa intensiva;
• manipolazione passo passo della composizione dell'infusione con particolare attenzione al volume della perdita di sangue sia già persa che prevista, tenendo conto dei parametri dell'emocoagulogramma;
• uso tempestivo di cardiovasotonici (efedrina, mesatone, norepinefrina, dopamina) per mantenere il post- e il precarico in caso di crisi emodinamica possibile o in via di sviluppo e shock ipovolemico;
• prevenzione e trattamento dei disturbi del sistema emostatico.

Quando si discute del problema del trattamento del CIO, non bisogna dimenticare che il sanguinamento si verifica in una persona malata, ad es. soffre di alcuni disturbi che si presentano sullo sfondo sia della malattia di base che di patologie concomitanti che creano uno sfondo premorboso per lo sviluppo di sanguinamento.

Inoltre, il paziente viene operato in anestesia (spesso combinata, multicomponente), che influisce anche sulla sua condizione prima della perdita di sangue, principalmente sull'emodinamica e sulle reazioni compensatorie.

Stima della perdita di sangue. Nella maggior parte dei casi è possibile solo una stima approssimativa del volume della perdita di sangue. È più o meno accurato se la maggior parte del sangue versato finisce nell'aspirazione. È utile pesare i fazzoletti imbevuti di sangue.

I tentativi di calcolare la perdita di sangue utilizzando i livelli di ematocrito e tutti i tipi di tabelle e strumenti sono allettanti e imprecisi. E, soprattutto, fidati metodi simili La valutazione porta a sottodiagnosi e sovradiagnosi dell’entità della perdita di sangue e a gravi errori nella tattica di fornitura delle cure.

In terapia intensiva CIO grande ruolo La gradualità dell'ITT gioca un ruolo: il passaggio dall'infusione di cristalloidi e colloidi sintetici alla trasfusione tempestiva e ragionevole di componenti del sangue (plasma fresco congelato (FFP), globuli rossi e piastrine del donatore).

Il principio dell'ITT a fasi durante il sanguinamento in corso consente all'anestesista di gestire il sanguinamento continuo infusione endovenosa, mantenendo il necessario bcc e non creando un'eccessiva emodiluizione con perdita del potenziale di coagulazione minimo accettabile e della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.

Separatamente, dovremmo soffermarci sull'ITT di emergenza del CIO acuto con rapida perdita grande quantità sangue. In queste situazioni, il medico che effettua la terapia infusionale-trasfusionale ha il compito principale di riempire il letto vascolare nel modo più rapido ed efficiente possibile. Naturalmente sorge la domanda: quale farmaco soddisfa meglio questi requisiti - per ricostituire il volume del sangue in modo potente, rapido e sicuro e mantenere i parametri emodinamici?

Per la cura forte shock già nel 1944 fu proposto l'uso di soluzioni ipertoniche di NaCl. I. Velasco nel 1980 pubblicò dati sperimentali sulla rinascita di cani in cui era grave shock emorragico. Gli studi hanno dimostrato che anche in presenza di una perdita ematica pari al 50% del volume totale, un'infusione di 4 ml/kg di cloruro di sodio al 7,5% è sufficiente per ripristinare la gittata cardiaca e il flusso sanguigno regionale.

Allo stesso tempo, sono stati pubblicati i materiali di uno studio su 12 pazienti con shock ipovolemico ai quali, sullo sfondo del trattamento standard, sono stati somministrati per via endovenosa da 100 a 400 ml di soluzione di cloruro di sodio al 7,5% in boli da 50 ml. In risposta all'introduzione, c'è stato un aumento pressione sanguigna, ripristino della coscienza e della produzione di urina, ad es. sono stati osservati segni di reversibilità dello shock.

Questi lavori sono serviti da impulso per ulteriori ricerche e per l'emergere del concetto di rianimazione a piccolo volume come uno dei metodi terapia d'emergenza vari stadi di shock e condizioni terminali.

Questa terapia, basata su un'infusione rapida di piccoli volumi (4 ml/kg) di cloruro di sodio al 7,2-7,5%, è associata alla rapida mobilizzazione del fluido endogeno nel letto vascolare dall'interstizio e dallo spazio intracellulare lungo un gradiente osmotico. 250 ml di tale soluzione hanno lo stesso effetto volemico di 1 litro di soluzione di albumina al 5%.

Ma l'effetto emodinamico delle soluzioni ipertoniche è di brevissima durata, associato alla rapida equalizzazione del gradiente osmotico tra i settori extracellulare e intracellulare.

Per mantenere l'aumento ottenuto del volume intravascolare, è stato proposto di utilizzare una soluzione ipertonica di cloruro di sodio insieme a colloidi. La soluzione bicomponente risultante, da un lato, aiuta ad aumentare l'osmolarità plasmatica e a mobilitare l'acqua intracellulare (componente ipertonica) e, dall'altro, fornisce un aumento della pressione oncotica plasmatica e la conservazione del volume intravascolare (componente colloidale).

Oggi si ritiene che l'effetto volemico più stabile si verifichi quando si utilizza la miscela soluzione ipertonica NaCl con destrano o HES in rapporto 1:1 alla dose di 4-5 ml/kg.

Una menzione speciale meritano le soluzioni di gelatina: soluzioni che hanno una struttura molecolare modificata. Sono costituiti da proteine ​​denaturate. Questa proteina viene isolata dal tessuto di collagene dei bovini mediante il metodo di degradazione termica, idrolisi e succinazione.

Le preparazioni di gelatina sono soluzioni di gelatina isotonica, iso-oncotica (4-8%) e sostituti del plasma a basso peso molecolare (20.000-40.000 Da). Hanno un livello di pH di 7,1-7,7, creano una pressione colloido-osmotica di 33,3 mm Hg o una colonna d'acqua di 453 mm, osmolarità - 274 mOsmol/l, l'effetto volumetrico di questi farmaci è del 40-100%.

È necessario prestare attenzione per evitare che l'ematocrito scenda al di sotto dei valori critici. I valori considerati critici per un paziente variano individualmente, a seconda dell'estrazione capillare di ossigeno, dell'età del paziente, della riserva circolatoria e delle condizioni cliniche.

Nei pazienti con normale bisogno in ossigeno e intatto meccanismo compensativo L'emodiluizione ad un livello di emoglobina di 8 g/100 ml o un ematocrito del 25% può essere accettabile; nei pazienti del reparto di terapia intensiva, l'emoglobina non deve essere inferiore a 10 g/100 ml e l'ematocrito non deve essere inferiore al 30%.

Se necessario, vengono eseguite ulteriori trasfusioni di sangue o di globuli rossi. Va inoltre notato che prima dell'emostasi chirurgica finale, è consigliabile pianificare l'ITT in modo tale che quando si reintegra il deficit di volume sanguigno si sviluppi un'emodiluizione, che è accettabile per un dato paziente.

Lo scopo della diluizione del sangue è cercare di minimizzare le perdite elementi sagomati in quella fase dell'operazione in cui la perdita di un certo volume di sangue è inevitabile. Se l'emodiluizione non comporta sanguinamenti clinicamente significativi, allora si può contare su una minore perdita di emocomponenti (con perdita di un pari volume) a causa del basso ematocrito. Se la situazione lo consente, è necessario cercare di ripristinare la conta dei globuli rossi solo dopo che l'emorragia si è fermata.

Fabbisogno di liquidi nel periodo postoperatorio

Quando si elabora un programma di terapia infusionale per i pazienti nel periodo postoperatorio, è necessario tenere conto di diversi fattori. Per prima cosa bisogna calcolare il fabbisogno fisiologico, che è di circa 25-30 ml/kg/giorno - circa 2-2,5 l/giorno. A questo valore si aggiungono le perdite non avvertite (attraverso la pelle e i polmoni): 20 ml/h - 500 ml/giorno. Se il paziente ha la febbre, è necessario aggiungere 10 ml/ora (250 ml/giorno) per ogni grado superiore a 37 °C.

È inoltre necessario tenere conto delle perdite e dei requisiti specifici dei fluidi. Quindi, per la paresi intestinale, si aggiungono al programma di infusione 20 ml/ora (500 ml/giorno), ma solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento.

In caso di perdite nel terzo spazio dopo laparotomia e toracotomia o in caso di danno tissutale massivo, anche solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento, è necessario aggiungere 40 ml/h (1000 ml/die). Vengono ripristinate anche le altre perdite (tramite sonde, da drenaggi, ecc.).

Shlapak I.P., Galushko A.A.

La terapia infusionale lo è somministrazione a goccia o infusione endovenosa o sotto la pelle medicinali e fluidi biologici per normalizzare l'acqua-elettrolita, equilibrio acido-base corpo, così come per la diuresi forzata (in combinazione con diuretici).

Indicazioni per la terapia infusionale: tutti i tipi di shock, perdita di sangue, ipovolemia, perdita di liquidi, elettroliti e proteine ​​a causa di vomito incontrollabile, diarrea intensa, rifiuto di assumere liquidi, ustioni, malattie renali; disturbi nel contenuto di ioni basici (sodio, potassio, cloro, ecc.), acidosi, alcalosi e avvelenamento.

I principali segni di disidratazione del corpo: retrazione dei bulbi oculari nelle orbite, cornea opaca, pelle secca e anelastica, palpitazioni, oliguria, l'urina diventa concentrata e giallo scuro, la condizione generale è depressa. Controindicazioni alla terapia infusionale sono l'insufficienza cardiovascolare acuta, l'edema polmonare e l'anuria.

Le soluzioni cristalloidi sono in grado di ricostituire la carenza di acqua ed elettroliti. Utilizzare una soluzione di cloruro di sodio allo 0,85%, soluzioni Ringer e Ringer-Locke, una soluzione di cloruro di sodio al 5%, soluzioni di glucosio al 5-40% e altre soluzioni. Vengono somministrati per via endovenosa e sottocutanea, in flusso (in caso di grave disidratazione) e flebo, in un volume di 10–50 o più ml/kg. Queste soluzioni non causano complicazioni, ad eccezione del sovradosaggio.

Gli obiettivi della terapia infusionale: ripristino del bcc, eliminazione dell'ipovolemia, garanzia di un'adeguata gittata cardiaca, mantenimento e ripristino della normale osmolarità plasmatica, garanzia di un'adeguata microcircolazione, prevenzione dell'aggregazione delle cellule del sangue, normalizzazione della funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue.

Le soluzioni colloidali sono soluzioni di sostanze ad alto peso molecolare. Aiutano a trattenere i liquidi letto vascolare. Usano hemodez, poliglucina, reopoliglucina, reogluman. Quando vengono somministrati, sono possibili complicazioni che si manifestano sotto forma di reazione allergica o pirogena. Vie di somministrazione: endovenosa, meno spesso sottocutanea e flebo. Dose giornaliera non supera i 30–40 ml/kg. Hanno proprietà disintossicanti. Sono utilizzati come fonte di nutrizione parenterale nei casi di rifiuto prolungato del cibo o di incapacità di nutrirsi per via orale.

Vengono utilizzate idrolisi del sangue e della caseina (Alvesin-Neo, poliammina, lipofundina, ecc.). Contengono aminoacidi, lipidi e glucosio. A volte c'è una reazione allergica all'iniezione.

Velocità e volume di infusione. Tutte le infusioni dal punto di vista della velocità volumetrica di infusione possono essere suddivise in due categorie: quelle che richiedono e quelle che non richiedono una correzione rapida del deficit di BCC. Il problema principale potrebbero essere i pazienti che necessitano di una rapida eliminazione dell'ipovolemia. cioè, la velocità di infusione e il suo volume devono garantire la prestazione cardiaca per fornire adeguatamente la perfusione regionale di organi e tessuti senza una significativa centralizzazione della circolazione.

Nei pazienti con iniziale cuore sano Tre parametri clinici sono più informativi: pressione arteriosa media > 60 mm Hg. Arte.; pressione venosa centrale – CVP > 2 cm di acqua. Arte.; diuresi 50 ml/ora. Nei casi dubbi si esegue un test di carico volumetrico: si infondono 400–500 ml di soluzione di cristalloidi in 15–20 minuti e si osserva la dinamica della pressione venosa centrale e della diuresi. Un aumento significativo della pressione venosa centrale senza un aumento della diuresi può indicare insufficienza cardiaca, che richiede interventi più complessi e metodi informativi valutazioni emodinamiche. Mantenere bassi entrambi gli indicatori indica ipovolemia, quindi mantenere un'elevata velocità di infusione con ripetute valutazioni passo passo. Un aumento della diuresi indica oliguria prerenale (ipoperfusione renale di origine ipovolemica). La terapia infusionale nei pazienti con insufficienza circolatoria richiede una chiara conoscenza dell'emodinamica e un monitoraggio ampio e speciale.

I destrani sono sostituti del plasma colloidale, che li produce alta efficienza V recupero rapido OCC. I destrani hanno specifiche proprietà protettive nei confronti delle malattie ischemiche e della riperfusione, il cui rischio è sempre presente durante gli interventi chirurgici maggiori.

A aspetti negativi destrani dovrebbe includere il rischio di sanguinamento dovuto alla disaggregazione piastrinica (tipico soprattutto per la reopoliglucina), quando si rende necessario l'uso di dosi significative del farmaco (> 20 ml/kg), e un cambiamento temporaneo proprietà antigeniche sangue. I destrani sono pericolosi perché provocano una “bruciatura” dell'epitelio dei tubuli renali e sono quindi controindicati nei casi di ischemia renale e di insufficienza renale. Spesso causano reazioni anafilattiche, che possono essere piuttosto gravi.

Di particolare interesse è una soluzione di albumina umana, poiché si tratta di un colloide naturale di un sostituto del plasma. In molte condizioni critiche accompagnate da danno endoteliale (principalmente in tutti i tipi di patologie sistemiche malattie infiammatorie) l'albumina è in grado di passare nello spazio intercellulare del letto extravascolare, attirando acqua e peggiorando l'edema interstiziale dei tessuti, principalmente i polmoni.

Il plasma fresco congelato è un prodotto prelevato da un singolo donatore. Il PFC viene separato dal sangue intero e immediatamente congelato entro 6 ore dal prelievo del sangue. Conservato a 30°C in sacchetti di plastica per 1 anno. Data la labilità dei fattori della coagulazione, il PFC deve essere trasfuso entro le prime 2 ore dopo lo scongelamento rapido a 37°C. Fornisce la trasfusione di plasma fresco congelato (FFP). alto rischio infezione da infezioni pericolose come HIV, epatite B e C, ecc. La frequenza di reazioni anafilattiche e pirogeniche durante la trasfusione di FFP è molto elevata, pertanto è necessario tenere conto della compatibilità ABO. E per le giovani donne bisogna tenere conto della compatibilità Rh.

Attualmente l'unico indicazione assoluta L'uso del FFP è la prevenzione e il trattamento del sanguinamento coagulopatico. Il FFP svolge due importanti funzioni contemporaneamente: emostatica e mantenimento della pressione oncotica. Il FFP viene trasfuso anche durante l'ipocoagulazione, durante il sovradosaggio di anticoagulanti indiretti, durante la plasmaferesi terapeutica, durante la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata acuta e durante malattie ereditarie associato ad una carenza di fattori della coagulazione del sangue.

Gli indicatori di una terapia adeguata sono la chiara coscienza del paziente, la pelle calda, l'emodinamica stabile, l'assenza di tachicardia grave e mancanza di respiro, una diuresi sufficiente - entro 30-40 ml/ora.

Complicazioni della trasfusione di sangue: disturbi post-trasfusionali del sistema di coagulazione del sangue, gravi reazioni pirogeniche con presenza di sindrome ipertermica e scompenso cardiovascolare, reazioni anafilattiche, emolisi dei globuli rossi, acute insufficienza renale eccetera.

La maggior parte delle complicazioni si basano sul rifiuto del tessuto estraneo da parte del corpo. Non ci sono indicazioni per la trasfusione di sangue intero in scatola, perché il rischio di reazioni e complicanze post-trasfusionali è significativo, ma il più pericoloso è l'alto rischio di infezione del ricevente. A perdita di sangue acuta A Intervento chirurgico e anche un’adeguata ricostituzione del deficit BCC un forte calo l'emoglobina e l'ematocrito non minacciano la vita del paziente, poiché il consumo di ossigeno sotto anestesia è significativamente ridotto, è consentita un'ulteriore ossigenazione, l'emodiluizione aiuta a prevenire l'insorgenza di microtrombosi e la mobilitazione dei globuli rossi dal deposito, aumentando la velocità del flusso sanguigno, ecc. Le “riserve” naturali di globuli rossi nell'uomo superano notevolmente il fabbisogno reale, soprattutto nello stato di riposo in cui si trova il paziente.

1. La trasfusione di globuli rossi viene effettuata dopo il ripristino del volume del sangue.

2. In presenza di grave patologia concomitante che può portare alla morte (ad esempio, con grave malattia coronarica l’anemia grave è scarsamente tollerata).

3. Se il sangue rosso del paziente presenta i seguenti indicatori: 70-80 g/l per l'emoglobina e 25% per l'ematocrito e il numero di globuli rossi è 2,5 milioni.

Le indicazioni per la trasfusione di sangue sono: sanguinamento e correzione dell'emostasi.

Tipi di eritrociti: sangue intero, massa eritrocitaria, EMOLT (massa eritrocitaria separata dai leucociti, piastrine con soluzione salina). Il sangue viene somministrato per via endovenosa utilizzando un sistema monouso alla velocità di 60-100 gocce al minuto, in un volume di 30-50 ml/kg. Prima di una trasfusione di sangue è necessario determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh del ricevente e del donatore, eseguire un test di compatibilità e un test di compatibilità biologica al letto del paziente. Quando si verifica una reazione anafilattica, la trasfusione viene interrotta e iniziano le misure per eliminare lo shock.

Il concentrato piastrinico standard è una sospensione di piastrine centrifugate due volte. Conta piastrinica minima 0,5? 1012 per litro, leucociti - 0,2? 109 al litro.

Le caratteristiche emostatiche e la sopravvivenza sono più pronunciate nelle successive 12-24 ore dalla preparazione, ma il farmaco può essere utilizzato entro 3-5 giorni dal momento del prelievo del sangue.

Il concentrato piastrinico viene utilizzato per la trombocitopenia (leucemia, aplasia del midollo osseo) e per la trombopatia con sindrome emorragica.

In caso di malattie gravi accompagnate da gravi disturbi dell'omeostasi, è necessario fornire all'organismo energia e materia plastica. Pertanto, quando per qualche motivo la nutrizione orale è compromessa o è completamente impossibile, è necessario trasferire il paziente in ambulatorio nutrizione parenterale.

In condizioni critiche di varie eziologie i cambiamenti più significativi si verificano nel metabolismo delle proteine: si osserva un'intensa proteolisi, specialmente nei muscoli striati.

A seconda della gravità del processo in corso, le proteine ​​corporee vengono catabolizzate in quantità di 75-150 g al giorno (le perdite proteiche giornaliere sono mostrate nella Tabella 11). Ciò porta ad una carenza di aminoacidi essenziali, che vengono utilizzati come fonte di energia nel processo di gliconeogenesi, con conseguente bilancio di azoto negativo.

Tabella 11

Perdite giornaliere di proteine ​​in condizioni critiche

La perdita di azoto porta ad una diminuzione del peso corporeo, poiché: 1 g di azoto = 6,25 g di proteine ​​(amminoacidi) = 25 g tessuto muscolare. Entro un giorno dall'inizio condizione critica senza un'adeguata terapia con la somministrazione quantità sufficiente principale nutrienti Le sue riserve di carboidrati sono esaurite e il corpo riceve energia da proteine ​​e grassi. A questo proposito, vengono effettuati non solo cambiamenti quantitativi, ma anche qualitativi nei processi metabolici.

Le principali indicazioni alla nutrizione parenterale sono:

1) anomalie dello sviluppo tratto gastrointestinale(atresia esofagea, stenosi pilorica e altre, periodo pre e postoperatorio);

2) ustioni e lesioni cavità orale e faringe;

3) ustioni estese del corpo;

4) peritonite;

5) ostruzione intestinale paralitica;

6) alto fistole intestinali;

7) vomito incontrollabile;

8) coma;

9) malattie gravi accompagnate da aumento dei processi catabolici e disturbi metabolici scompensati (sepsi, forme gravi polmonite); 10) atrofia e distrofia;

11) anoressia dovuta a nevrosi.

La nutrizione parenterale deve essere effettuata in condizioni di compensazione dei disturbi volemici, idroelettrolitici, eliminazione dei disturbi del microcircolo, ipossiemia e acidosi metabolica.

Il principio base della nutrizione parenterale è fornire all’organismo adeguate quantità di energia e proteine.

Ai fini della nutrizione parenterale, vengono utilizzate le seguenti soluzioni.

Carboidrati: il farmaco più accettabile utilizzato a qualsiasi età è il glucosio. Il rapporto tra carboidrati nella dieta quotidiana dovrebbe essere almeno del 50-60%. Per un utilizzo completo è necessario mantenere la velocità di somministrazione; il glucosio deve essere fornito con i seguenti ingredienti: insulina 1 unità per 4 g, potassio, coenzimi coinvolti nell'utilizzazione energetica: piridossal fosfato, cocarbossilasi, acido lipoico, così come ATP – 0,5–1 mg/kg al giorno per via endovenosa.

A corretta introduzione il glucosio altamente concentrato non provoca diuresi osmotica e un aumento significativo dei livelli di zucchero nel sangue. Per effettuare la nutrizione con azoto vengono utilizzati idrolizzati proteici di alta qualità (amminosolo, amino) o soluzioni di aminoacidi cristallini. Questi farmaci combinano con successo aminoacidi essenziali e non essenziali, sono poco tossici e raramente causano una reazione allergica.

Le dosi dei farmaci proteici somministrati dipendono dal grado di disturbo del metabolismo proteico. Per i disturbi compensati, la dose di proteine ​​somministrate è di 1 g/kg di peso corporeo al giorno. Lo scompenso del metabolismo proteico, espresso da ipoproteinemia, diminuzione del rapporto albumina-globulina, aumento dell'urea nelle urine giornaliere, richiede la somministrazione dosi più elevate proteine ​​(3–4 g/kg al giorno) e terapia anticatabolica. Ciò include ormoni anabolizzanti (retabolil, nerabolil - 25 mg per via intramuscolare 1 volta ogni 5-7 giorni), creazione di un programma di nutrizione parenterale in modalità iperalimentazione (140-150 kcal/kg di peso corporeo al giorno), inibitori della proteasi (contrical, trasylol 1000 unità /kg al giorno per 5–7 giorni). Per un adeguato assorbimento del materiale plastico, ogni grammo di azoto introdotto deve fornire 200–220 kcal. Le soluzioni di aminoacidi non devono essere somministrate con soluzioni concentrate di glucosio, poiché formano miscele tossiche.

Controindicazioni relative alla somministrazione di aminoacidi: renale e insufficienza epatica, shock e ipossia.

Per correggere il metabolismo dei grassi e aumentare il contenuto calorico della nutrizione parenterale, vengono utilizzate emulsioni di grassi contenenti acidi grassi polinsaturi.

Il grasso è il massimo prodotto ad alto contenuto calorico, tuttavia, per il suo smaltimento è necessario mantenere dosi e velocità di somministrazione ottimali. Le emulsioni grasse non devono essere somministrate insieme a soluzioni concentrate di glucosio poliionico, né prima o dopo di esse.

Controindicazioni alla somministrazione di emulsioni lipidiche: insufficienza epatica, lipemia, ipossiemia, condizioni di shock, sindrome tromboemorragica, disturbi del microcircolo, edema cerebrale, diatesi emorragica. I dati richiesti sui principali ingredienti per la nutrizione parenterale sono riportati nella Tabella 12 e nella Tabella 13.

Tabella 12

Dosi, velocità, contenuto calorico dei principali ingredienti per la nutrizione parenterale

Quando si prescrive la nutrizione parenterale, è necessario somministrare dosi ottimali di vitamine, che sono coinvolte in molti processi metabolici, essendo coenzimi nelle reazioni di utilizzo dell'energia.

Tabella 13

Dosi di vitamine (in mg per 100 kcal) necessarie durante la nutrizione parenterale

Il programma di nutrizione parenterale effettuato in qualsiasi modalità deve essere compilato in condizioni di rapporto equilibrato degli ingredienti. Il rapporto ottimale tra proteine, grassi, carboidrati è 1: 1,8: 5,6. Per la scomposizione e l'inclusione di proteine, grassi e carboidrati durante il processo di sintesi è necessaria una certa quantità di acqua.

Il rapporto tra il fabbisogno di acqua e il contenuto calorico del cibo è di 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Calcolo del fabbisogno energetico a riposo (RER) secondo Harris-Benedict:

Uomini – EZP = 66,5 + 13,7? peso, kg + 5 ? altezza, cm – 6,8? età (anni).

Donne – EZP = 66,5 + 9,6? peso, kg + 1,8 ? altezza, cm – 4,7? età (anni).

Il valore EFP, determinato dalla formula Harris-Benedict, è in media di 25 kcal/kg al giorno. Dopo aver eseguito il calcolo, viene selezionato un fattore attività fisica paziente (FFA), fattore di attività metabolica (FMA), basato sullo stato clinico, e fattore di temperatura (TF), con l'aiuto del quale verrà determinato il fabbisogno energetico (PE) di un particolare paziente. I coefficienti per il calcolo di FFA, FMA e TF sono riportati nella Tabella 14.

Tabella 14

Coefficiente per il calcolo di FFA, FMA e TF

Per determinare il PE giornaliero, il valore EZP viene moltiplicato per FFA, per FMA e per TF.

A gravi intossicazioniè necessaria una terapia di disintossicazione attiva, volta a legare ed eliminare le tossine dal corpo. A questo scopo vengono spesso utilizzate soluzioni di polivinilpirrolidone (neocompensan, hemodez) e gelatinolo, che assorbono e neutralizzano le tossine, che vengono poi escrete dai reni. Queste soluzioni vengono somministrate goccia a goccia in una quantità di 5-10 ml/kg di peso del paziente, aggiungendo vitamina C e una soluzione cloruro di potassio in una quantità minima di 1 mmol/kg di peso corporeo. Il mafusolo, che è un efficace antiipoxante e antiossidante, ha anche una pronunciata proprietà disintossicante. Inoltre, migliora la microcircolazione e le proprietà reologiche del sangue, contribuendo anche all'effetto disintossicante. A avvelenamenti vari una delle più modi efficaci la disintossicazione è la diuresi forzata.

La somministrazione endovenosa di liquidi ai fini della diuresi forzata viene prescritta quando gradi gravi avvelenamento e nei casi più lievi, quando il paziente rifiuta di bere.

Controindicazioni alla diuresi forzata sono: insufficienza cardiovascolare acuta e insufficienza renale acuta (anuria).

L'esecuzione della diuresi forzata richiede una rigorosa considerazione del volume e della composizione quantitativa del fluido somministrato, una somministrazione tempestiva di diuretici e un rigoroso controllo clinico e biochimico. Come soluzione principale per il carico idrico si propone: glucosio 14,5 g; cloruro di sodio 1,2 g; bicarbonato di sodio 2,0 g; cloruro di potassio 2,2 g; acqua distillata fino a 1000 ml. Questa soluzione è isotonica, contiene la quantità richiesta di bicarbonato di sodio, la concentrazione di potassio in essa contenuta non supera il livello consentito e il rapporto tra la concentrazione osmotica di glucosio e sali è 2: 1.

SU stato iniziale diuresi forzata, è opportuno introdurre anche soluzioni plasmasostitutive ed eventuali soluzioni disintossicanti: albumina 8-10 ml/kg, gemodez o neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan o infucol 6-8 ml /kg, reopoliglucina 15–20 ml/kg.

La quantità totale di soluzioni iniettate dovrebbe essere approssimativamente superiore fabbisogno giornaliero 1,5 volte.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, la chirurgia e l’anestesia sono accompagnate da rischio aumentato a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell'intervento chirurgico e dell'anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate dell'acqua e equilibrio salino, così come la CBS prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti vecchiaia, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene effettuata la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare ipotensione arteriosa, migliorano lo stato della microcircolazione e creano le condizioni per eseguire l'intervento. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria la trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. A grandi perdite proteine, è importante ripristinare il COD plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione di proteine ​​nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L’albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche ( pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Per le malattie accompagnate da notevoli perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessaria la trasfusione un ammontare significativo soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5-2 litri di soluzioni, deve essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33°C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma è necessario ricordare il pericolo embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell'intervento chirurgico è auspicabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d'acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di colonna d'acqua. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

Con insufficienza surrenalica, distonia vascolare Se gli stimolanti beta sono inefficaci, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. migliori risultati abbiamo ottenuto utilizzando Celeston, perché è riuscito a mantenere un livello sufficiente di pressione sanguigna per lungo tempo.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e della profondità disturbi metabolici. Chirurgia sullo sfondo di intenso terapia antishock diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. o (meglio) raggiunti i 100 mm Hg, la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l'intervento chirurgico d'urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.

Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa

Penza Università Statale

Istituto Medico

Dipartimento di Chirurgia

"TERAPIA INFUSIONALE IN CLINICA CHIRURGICA"

1. Periodo preoperatorio

2. Periodo di funzionamento

3. Terapia infusionale durante il periodo operativo

4. Complicanze in terapia intensiva intraoperatoria

5. Periodo postoperatorio

Letteratura

1. Periodo preoperatorio

Nel periodo preoperatorio viene effettuato un esame approfondito del paziente al fine di identificare anomalie nell'attività dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e di altro tipo, disfunzione del fegato e dei reni. La valutazione delle condizioni del paziente si basa sulla presa in considerazione dell'anamnesi, del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Grande importanza è attribuita alla determinazione del contenuto di urea e creatinina nel sangue, agli ionogrammi plasmatici e alla CBS. Viene valutata la capacità escretoria e di concentrazione dei reni e viene registrata la diuresi giornaliera. Il bilancio proteico viene valutato determinando il contenuto di proteine ​​totali e di albumina plasmatica. Vengono eseguiti esami del sangue (ematocrito, emoglobina, numero di eritrociti e leucociti, VES, formula del sangue, gruppo di appartenenza, fattore Rh, coagulazione del sangue). È necessario un test ECG. Se necessario, consultare il paziente con un terapista, un neurologo e altri specialisti. Viene effettuata una registrazione dettagliata nell'anamnesi, indicando i reclami del paziente, l'anamnesi e i dati dell'esame clinico. Segue poi una diagnosi dettagliata: la malattia principale per la quale si intende eseguire l'intervento, la patologia concomitante, i disturbi sindromici. Vengono determinati il ​​grado di rischio chirurgico e anestetico e la necessità di un'adeguata preparazione preoperatoria. Sulla base di tutti i dati disponibili, la scelta del metodo di anestesia è giustificata.

Nei pazienti con malattie croniche debilitanti si osserva una tendenza alla disidratazione cellulare, alla carenza di elettroliti basici e alla diminuzione della quantità di proteine ​​plasmatiche, accompagnata da moderata ginovolemia; allo stesso tempo si osserva una moderata iperidratazione dello spazio extracellulare dovuta ad un aumento del liquido nel settore interstiziale. Nonostante la stabilità esterna delle condizioni dei pazienti, l’intervento chirurgico e l’anestesia sono accompagnati da un aumento del rischio a causa di possibili disturbi circolatori in qualsiasi fase dell’operazione e dell’anestesia.

Quando si prepara un paziente per un'operazione pianificata, è necessario eliminare completamente le violazioni identificate del bilancio idrico e salino, nonché della CBS, prescrivendo una terapia appropriata. Questi disturbi, di regola, si verificano in gravi malattie del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e in processi patologici che portano alla perdita cronica di sangue e proteine. I livelli di proteine ​​plasmatiche vengono ripristinati mediante trasfusioni regolari di plasma, albumina e proteine. La carenza di sangue viene eliminata attraverso le trasfusioni di globuli rossi.

Nei pazienti anziani, così come nei pazienti con grave obesità, in tutti i casi, anche in assenza di disturbi identificati, viene eseguita la preparazione preoperatoria. Nel diabete mellito, il criterio di preparazione all'intervento chirurgico è considerato un livello di glucosio nel sangue normale o vicino al normale, l'assenza di glicosuria e chetoacidosi.

In preparazione a importanti operazioni in malattie accompagnate da carenza proteica, grave deplezione, viene effettuata la nutrizione parenterale. La nutrizione parenterale completa per 7-10 giorni è necessaria nei casi in cui la preparazione convenzionale non porta alla normalizzazione dei più importanti indicatori del bilancio proteico ed energetico (fistole intestinali multiple, colite ulcerosa, gravi malattie debilitanti).

Durante le operazioni di emergenza, la componente preventiva più importante del trattamento dovrebbe essere mirata ad eliminare lo shock e i disturbi associati dell'emodinamica centrale e periferica, dell'ipossia tissutale e del metabolismo anaerobico.

La parte più importante del trattamento è il ripristino del volume del sangue. A tale scopo vengono utilizzate soluzioni eterogenee sostitutive del plasma (destrano, amido e gelatina) e, secondo le indicazioni, plasma, albumina e sangue. Queste soluzioni vengono solitamente somministrate insieme a soluzioni elettrolitiche. È importante eliminare l'ipotensione arteriosa, migliorare lo stato della microcircolazione e creare le condizioni per eseguire l'operazione. Anche la preparazione attiva a breve termine del paziente all’intervento chirurgico riduce significativamente il rischio chirurgico e anestetico. Il volume e la composizione qualitativa delle soluzioni per infusione sono determinati dalla natura della patologia esistente. In caso di anemia grave è necessaria la trasfusione di sangue. Con una certa cautela è possibile navigare in base al valore dell'ematocrito. I trasportatori di ossigeno sono necessari se la concentrazione di emoglobina è inferiore a 100 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3. Con grandi perdite proteiche, è importante ripristinare il COP plasmatico, che può essere giudicato dalla concentrazione proteica nel plasma. È importante che il livello delle proteine ​​plasmatiche totali sia normale o almeno vicino alla norma. Se il livello di proteine ​​totali è inferiore a 60 g/l è necessaria la loro sostituzione. Se si verifica ipoalbuminemia - l'albumina nel sangue è uguale o inferiore a 30 g/l, è necessaria un'infusione urgente. L'albumina è particolarmente necessaria in caso di grandi perdite proteiche (pancreatite acuta, massiccia perdita di sangue, ustioni, traumi multipli).

Nelle malattie accompagnate da significative perdite di acqua e sali (ostruzione intestinale, peritonite, fistole intestinali), è necessario trasfondere una quantità significativa di soluzioni elettrolitiche, per lo più isotoniche (soluzioni di Ringer, lactasolo, ionosteril).

Se queste soluzioni vengono utilizzate come sostituti del sangue, la loro quantità dovrebbe essere 2-4 volte il volume di sangue perso. Grazie all'uso di elettroliti, i processi di recupero nel corpo vengono accelerati. Tuttavia rimangono nel letto vascolare per un tempo molto breve e passano nell'interstizio.

Il rifornimento del volume, in particolare l'introduzione dei primi 1,5–2 litri di soluzioni, dovrebbe essere effettuato rapidamente. Le soluzioni per infusione rapida devono essere riscaldate a 33 °C. A volte vengono trasfusi sotto pressione, ma bisogna ricordare il pericolo di embolia gassosa. La correttezza della terapia infusionale viene monitorata mediante misurazioni ripetute della pressione venosa centrale e di altri parametri circolatori. Prima dell’intervento è consigliabile ripristinare il normale livello di pressione venosa centrale (6-12 cm di colonna d’acqua). Con una pressione venosa centrale fino a 12 cm di acqua. Arte. e oltre, la velocità di infusione deve essere ridotta, poiché un ulteriore carico di liquidi può portare a effetti inotropi e cronotropi negativi e alla deposizione di liquidi nei tessuti.

Per l’insufficienza cardiaca, i migliori farmaci che ripristinano la pressione sanguigna sono la dopamina e la dobutamina, che hanno un’emivita molto breve. La loro somministrazione per goccia può migliorare significativamente tutti i principali parametri della circolazione sanguigna. Tuttavia, in caso di ipovolemia non corretta, il loro utilizzo è controindicato.

In caso di insufficienza surrenalica, distonia vascolare e inefficacia degli stimolanti beta, è indicato l'uso di ormoni surrenalici il giorno dell'intervento e nei giorni immediatamente successivi all'intervento. I migliori risultati li abbiamo ottenuti utilizzando Celeston, poiché siamo riusciti a mantenere a lungo un livello sufficiente di pressione sanguigna.

Nonostante il tempo di preparazione estremamente limitato per un intervento chirurgico d'urgenza (1-2 ore), la sua condizione principale è l'eliminazione dello shock e dei profondi disturbi metabolici. L'intervento chirurgico sullo sfondo di una terapia antishock intensiva diventa possibile se il livello della pressione arteriosa sistolica è superiore a 80-85 mm Hg. Arte. o (meglio) raggiunto i 100 mmHg. Art., la frequenza cardiaca è scesa a 100 al minuto, la pelle ha acquisito un colore normale. Tuttavia, questi criteri indicativi non possono essere assoluti e non possono rispondere a tutte le domande relative alla decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico urgente. È meglio ritardare l’intervento chirurgico d’urgenza di 1-2 ore piuttosto che esporre il paziente al rischio di morte intraoperatoria.