Cause di peritonite della cavità addominale. Peritonite: che cos'è? Peritonite: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La peritonite è una condizione di infiammazione della membrana sierosa (peritoneo) che circonda gli organi interni che si trovano nell'addome. Il nome deriva dalla parola latina "peritoneo", che si traduce come "peritoneo", e il suffisso "itis" significa "infiammazione".

La malattia è grave e se l’assistenza medica non viene fornita in tempo l’esito può essere fatale. Di cosa si tratta e perché le conseguenze sono così pericolose?

Cause

Tipi di peritonite

Se sono divisi in gruppi, si possono distinguere tre tipi di peritonite:

• primario;
• secondario;
• terziario.

Peritonite primaria

L'infiammazione avviene senza compromettere l'integrità degli organi interni, poiché i batteri entrano nel peritoneo attraverso il sangue o la linfa (nelle donne, anche attraverso i genitali).

I batteri che causano la peritonite possono essere Gram-negativi o Gram-positivi.

Nelle donne sessualmente attive, la peritonite può essere causata da gonococchi o clamidia.

Abbastanza raro, ma accade ancora che l'infiammazione sia causata dal Mycobacterium tuberculosis, cioè dalla tubercolosi dell'intestino, dei reni, delle tube di Falloppio e di altri organi.

Questo tipo di peritonite si verifica spontaneamente sia nei bambini (dai 5 ai 7 anni) che negli adulti.

Si sviluppa quando gli organi sono danneggiati cavità addominale(ferite da arma da fuoco o da taglio) e durante la formazione di malattie infiammatorie distruttive, come:

• appendicite (infiammazione dell'appendice);
• salpingite (infiammazione delle tube di Falloppio);
• ulcera perforata duodeno o stomaco;
• morbo di Crohn;
• pancreatite ();
• colecistite cancrena (infiammazione della cistifellea);
• diverticolite (infiammazione dell'intestino);
• endometrite nelle donne;
• cisti ovarica (durante la sua rottura) e altro ancora.

In questi casi, alle malattie stesse si aggiungono presto i batteri, che aiutano nello sviluppo del processo di peritonite.

Se con la peritonite primaria si tenta di eliminare solo i batteri dal peritoneo del paziente, con la peritonite secondaria l'assistenza primaria è mirata a una rapida cura o rimozione dell'organo interessato.

La peritonite secondaria può verificarsi dopo un intervento chirurgico negli organi addominali. Durante l’intervento chirurgico, nel corpo del paziente possono entrare batteri (lo stesso Staphylococcus aureus, che è opportunista ed è presente quasi ovunque) e il corpo ferito può reagire violentemente.

Peritonite terziaria

Questa specie è estremamente rara. In realtà si tratta di una ricaduta di peritonite già sofferta e curata. Ma quando il corpo è debole e il sistema immunitario non è in grado di affrontare eventuali difficoltà, la peritonite può ripresentarsi. Ciò non può essere impedito, ma i medici sono obbligati a fare di tutto per ridurre il rischio di recidiva dell'infiammazione peritoneale (assunzione di immunostimolanti, terapia antibatterica, ecc.).

Classificazione

La peritonite può essere classificata non solo in base alle ragioni della sua insorgenza, ma anche in base a una serie di altri fattori:

1. Per eziologia:

• asettico o tossico-chimico, senza l'influenza dei batteri, è causato dall'irritazione del peritoneo con sangue o bile, possibilmente altri fluidi biologici che entrano nel peritoneo e quindi causano la sua infiammazione;
• la peritonite batterica è causata da microrganismi già familiari a noi

1. In base alla durata del corso e al tasso di frequenza:

• infiammazione acuta del peritoneo, il processo infiammatorio avviene nel giro di poche ore e viene trattato rapidamente o porta alla morte del paziente;
• cronico, potrebbe avere corso lungo con un quadro clinico lieve, riscontrato più spesso nei pensionati.

1. Per prevalenza, quali livelli addominali sono interessati:

• limitato o locale (subepatico, appendicolare, pelvico e molti altri);
• diffusa, talvolta generale, quando è interessato l'intero spazio addominale, locale o diffusa con chiara localizzazione su uno o due piani, e diffusa, quando l'infiammazione interessa più aree anatomiche.

1. Secondo quale organo o sistema di organi ha causato il processo di infiammazione del peritoneo:

• sangue – emorragico;
• linfa - linfogeno;
• infettivo;
• postoperatorio;
• post-traumatico.

Sintomi di infiammazione del peritoneo

I sintomi peritoneali si verificano fin dall'inizio dell'infiammazione del peritoneo e peggiorano con lo sviluppo della malattia se non viene fornito un trattamento adeguato cure mediche.

La peritonite può essere identificata dai seguenti sintomi:

• forte dolore nella zona addominale;
• indurimento dei muscoli addominali;
• gonfiore;
• aumento della temperatura corporea;
• manifestazione di nausea e vomito;
• stitichezza e flatulenza.

Inoltre, a seconda di quanto è peggiorata la malattia, si distinguono tre stadi della peritonite e i relativi sintomi caratteristici.

Stadio reattivo

Si osserva durante il primo giorno dall'inizio dell'infiammazione del peritoneo. Il dolore appare bruscamente nell'area dell'organo interessato. I pazienti di solito lo caratterizzano come dolore tagliente talvolta con irradiazione alle scapole o alla zona clavicolare.

Nel tempo perde la sua chiara localizzazione e si diffonde in tutto l'addome. Poco dopo inizia un periodo di “attenuazione immaginaria del dolore”, che infatti ritorna immediatamente con forza ancora maggiore;

L'addome del paziente con infiammazione del peritoneo è teso, a volte retratto e praticamente non partecipa all'atto della respirazione.

Un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg, quando premendo su un punto dolente, il medico toglie la mano e il dolore non fa che intensificarsi.

I pazienti hanno una "faccia di Ippocrate": pallore e persino carnagione giallastra, occhi infossati, i lineamenti del viso diventano taglienti a causa della disidratazione, sulla fronte appare sudore freddo, nonostante l'aumento della temperatura.

Durante l'auscultazione e la percussione, il suono è sordo, ricorda il tamburo e si avverte una diminuzione della motilità intestinale o il suo completo arresto.

Tutti questi sintomi sono chiamati sindrome peritoneale con infiammazione del peritoneo.

Il paziente soffre anche di nausea e vomito, che non portano sollievo perché si verificano a causa di movimenti spasmodici dello stomaco.

Fase tossica

In arrivo il secondo giorno dall'inizio dell'infiammazione. La sensazione di dolore si riduce e i sintomi peritoneali si indeboliscono.

Ma il paziente nota: grave intossicazione, assenza di feci e gas (in in rari casi diarrea), disidratazione, lingua rivestita di patina grigia.

La microcircolazione viene interrotta, facendo diventare blu il naso, la punta delle orecchie e le dita. Il paziente ha un disturbo della coscienza, delira o rimane indifferente a tutto. Il polso fluttua Da 120 a 140 battiti al minuto, grave mancanza di respiro.

Stadio terminale

Se il terzo giorno non vengono prese misure e il paziente non migliora, allora è così segno affidabile che la morte è possibile nel prossimo futuro.

Pertanto, la fase terminale è spesso definita irreversibile. Tutti i sintomi dell'infiammazione peggiorano, la disidratazione raggiunge il limite.

Solo misure di rianimazione, mantenendo la vita con l'aiuto di dispositivi e iniezioni endovenose, così come l'intervento chirurgico immediato.

Diagnostica

È importante stabilire la diagnosi di peritonite entro poche ore dall'insorgenza dell'infiammazione. È necessario stabilire le cause e scoprire in quale organo si verifica il processo patologico.

Per questo, una serie di test diagnostici e analisi:

• esame del paziente, palpazione dell'addome;
• prendere l'anamnesi;
• studio delle malattie esistenti al momento dell'insorgenza dell'infiammazione del peritoneo;
• esame del sangue generale (con peritonite mostra un aumento del numero di leucociti e neutrofili, nonché una sedimentazione eritrocitaria accelerata);
• i parametri biochimici del sangue con infiammazione del peritoneo supereranno la norma;
• mostrerà il grado di sviluppo della peritonite, quali organi sono colpiti e determinerà la localizzazione del processo;
• Esame a raggi X degli organi addominali;
• esecuzione di puntura addominale (laparocentesi);
• laparoscopia (apertura della cavità addominale e igiene degli organi).

Trattamento

L'infiammazione del peritoneo può portare a esito fatale, se il processo non viene interrotto in tempo. Pertanto, è importante prescrivere rapidamente e correttamente la terapia. Consiste nella preparazione preoperatoria del paziente, nell'operazione stessa e in un corso di riabilitazione con terapia intensiva.

Preparazione preoperatoria Il paziente inizia con la cateterizzazione della vena clavicolare e della vescica. Questo è necessario per somministrare farmaci e monitorare il miglioramento (se c'è più urina significa che la disidratazione sta diminuendo ed è in corso il processo di guarigione).

Successivamente, i residui di cibo vengono rimossi dal tratto gastrointestinale e la quantità di succo gastrico viene ridotta al minimo. Perché se penetra negli organi addominali può causare ustioni. Vengono effettuate la preparazione per l'anestesia e la somministrazione di antibiotici. Se necessario, la ventilazione dei polmoni, del fegato e della funzione cardiaca viene supportata artificialmente.

Foto del paziente:

Durante l'intervento, il medico pratica un'incisione dal pube allo sterno per avere accesso a tutti gli organi addominali. Si localizza la fonte dell'infiammazione (l'organo interessato o i batteri) e, se possibile, la ferita viene cauterizzata o suturata e, in caso contrario, l'organo viene rimosso completamente o parzialmente.

Successivamente, il medico disinfetta gli organi interni, lavandoli ripetutamente con agenti antisettici. Successivamente, viene eseguita la decompressione dell'intestino tenue e crasso e viene installato il drenaggio per somministrare antibiotici ed eliminare l'essudato.

L'ultima fase è l'applicazione della laporastomia, quando i bordi del peritoneo vengono uniti con suture speciali.

La riabilitazione postoperatoria dopo la peritonite ha lo scopo di mantenere le condizioni del paziente, somministrando glucosio al 10% per via endovenosa (poiché al paziente è vietato bere e mangiare per i primi due giorni).

La dieta dopo l’intervento chirurgico dovrebbe includere:

• zuppe liquide;
• strofinato;
• puree di verdure;

Assicurati di escludere:

• speziato;
• salato;
• grasso;
• pesante;
• alcol.

Il paziente dovrebbe iniziare a muoversi nel reparto, sedersi e alzarsi il prima possibile. Se l'operazione viene eseguita correttamente e il corpo risponde adeguatamente a tutte le procedure, non è necessario temere il ripetersi dell'infiammazione del peritoneo.

Prevenzione l'infiammazione del peritoneo non si sviluppa, ma hai il potere di proteggerti da essa monitorando la tua salute e curando tempestivamente le malattie emergenti. Dopotutto, la peritonite è una malattia piuttosto pericolosa che è meglio non incontrare adulti e bambini.

– infiammazione locale o diffusa del rivestimento sieroso della cavità addominale – il peritoneo. Segni clinici La peritonite è causata da dolore addominale, tensione muscolare nella parete addominale, nausea e vomito, ritenzione di feci e gas, ipertermia e gravi condizioni generali. La diagnosi di peritonite si basa sull'anamnesi, sull'identificazione di sintomi peritoneali positivi, sui dati ecografici, sulla radiografia, sui dati vaginali e esami rettali, prove di laboratorio. Il trattamento della peritonite è sempre chirurgico (laparotomia, igiene della cavità addominale) con adeguata terapia antibatterica e disintossicante preoperatoria e postoperatoria.

ICD-10

K65

informazioni generali

La peritonite è una grave complicanza di malattie infiammatorie e distruttive degli organi addominali, accompagnata da gravi sintomi locali e generali e dallo sviluppo di insufficienza multiorgano. La mortalità per peritonite in gastroenterologia è del 20-30%, e nelle forme più gravi arriva al 40-50%.

Il peritoneo (peritoneo) è formato da due strati sierosi che passano l'uno nell'altro: viscerale e parietale, che copre gli organi interni e le pareti della cavità addominale. Il peritoneo è una membrana semipermeabile e funzionante attivamente che svolge molte funzioni importanti: riassorbimento (assorbimento di essudato, prodotti di lisi, batteri, tessuto necrotico); essudativo (secrezione di fluido sieroso), barriera (protezione meccanica e antimicrobica degli organi addominali), ecc. Il più importante proprietà protettiva il peritoneo è la sua capacità di delimitare l'infiammazione nella cavità addominale dovuta ad aderenze fibrose e cicatrici, nonché meccanismi cellulari e umorali.

Cause di peritonite

La componente eziologica della peritonite è infezione batterica, nella maggior parte dei casi rappresentato dalla microflora aspecifica del tratto gastrointestinale. Questi possono essere aerobi gram-negativi (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) e gram-positivi (stafilococchi, streptococchi); anaerobi gram-negativi (fusobatteri, bacteroides) e gram-positivi (eubatteri, clostridi, peptococchi). Nel 60-80% dei casi, la peritonite è causata da un'associazione di microbi, molto spesso Escherichia coli e stafilococco. Meno comunemente, lo sviluppo della peritonite è causato da una microflora specifica: gonococchi, streptococco emolitico, pneumococchi, micobatterio tubercolare. Pertanto, selezionare un trattamento razionale per la peritonite è di fondamentale importanza coltura batteriologica contenuto della cavità addominale con determinazione della sensibilità della microflora isolata ai farmaci antibatterici.

In accordo con l'eziologia, si distinguono la peritonite primaria (idiopatica) e quella secondaria. La peritonite primaria è caratterizzata dalla penetrazione della microflora nella cavità addominale attraverso vie linfogene, ematogene o attraverso le tube di Falloppio. L'infiammazione diretta del peritoneo può essere associata a salpingite, enterocolite, tubercolosi renale o genitale. Peritonite primaria si verificano raramente - nell'1-1,5% dei casi.

IN pratica clinica molto più spesso bisogna avere a che fare peritonite secondaria, sviluppandosi a seguito di malattie infiammatorie distruttive o lesioni della cavità addominale. Molto spesso, la peritonite complica il decorso dell'appendicite (perforata, flemmonosa, cancrenosa), ulcera gastrica o duodenale perforata, piosalpinge, rottura di una cisti ovarica, ostruzione intestinale, ernia strozzata, occlusione acuta dei vasi mesenterici, morbo di Crohn, cancrenosi flemmonosa, nogo colecistite, pancreatite, necrosi pancreatica e altre malattie.

In base all'eziologia si distingue tra peritonite batterica e abatterica (asettica, tossico-chimica). Questi ultimi si sviluppano a seguito dell'irritazione del peritoneo da parte di agenti aggressivi non infettivi (bile, sangue, succo gastrico, succo pancreatico, urina, liquido chiloso). La peritonite abatterica assume abbastanza rapidamente un carattere microbico a causa dell'aggiunta agenti infettivi dal lume del tratto gastrointestinale.

A seconda della natura del versamento peritoneale, si distinguono la peritonite sierosa, fibrinosa, emorragica, biliare, purulenta, fecale, putrefattiva.

Di decorso clinico La peritonite si divide in acuta e cronica. Tenendo conto della prevalenza della lesione sulla superficie del peritoneo, si distinguono la peritonite limitata (locale) e quella diffusa. Le varianti della peritonite locale comprendono gli ascessi subfrenici, appendicolari, subepatici, interintestinali e pelvici. Si parla di peritonite diffusa quando l'infiammazione del peritoneo non tende ad essere limitata e non ha confini chiari. In base al grado di danno al peritoneo, la peritonite diffusa è divisa in locale (che si sviluppa in un'area anatomica, vicino alla fonte dell'infezione), diffusa (che copre diverse aree anatomiche) e generale (con danno totale al peritoneo).

Nello sviluppo della peritonite è consuetudine distinguere la fase precoce (fino a 12 ore), tardiva (fino a 3-5 giorni) e finale (da 6 a 21 giorni dall'esordio della malattia). In base ai cambiamenti patogenetici, si distinguono gli stadi reattivi, tossici e terminali della peritonite. Nella fase reattiva della peritonite (24 ore dal momento del danno al peritoneo), si nota una reazione iperergica all'irritazione del peritoneo; Durante questa fase, le manifestazioni locali sono più pronunciate e i sintomi generali sono meno pronunciati. Lo stadio tossico della peritonite (da 4 a 72 ore) è caratterizzato da un aumento dell'intossicazione (shock endotossico), intensificazione e predominanza reazioni generali. IN fase terminale peritonite (dopo le 72 ore), i meccanismi protettivi e compensatori si esauriscono e si sviluppano profondi disturbi delle funzioni vitali del corpo.

Sintomi di peritonite

Nel periodo a reazione della peritonite ci sono dolore addominale, la cui localizzazione e intensità sono determinate dalla causa dell'infiammazione del peritoneo. Inizialmente, il dolore ha una chiara localizzazione nell'area della fonte dell'infiammazione; può irradiarsi alla spalla o all'area sopraclavicolare a causa dell'irritazione terminazioni nervose diaframma con essudato purulento-infiammatorio. A poco a poco, il dolore si diffonde in tutto l'addome, diventa incessante e perde la sua chiara localizzazione. Nel periodo terminale, a causa della paralisi delle terminazioni nervose del peritoneo, la sindrome del dolore diventa meno intensa.

I sintomi caratteristici della peritonite sono nausea e vomito del contenuto gastrico, che nella fase iniziale si verificano in modo riflessivo. Negli stadi avanzati della peritonite, la reazione vomitale è causata dalla paresi intestinale; Nel vomito appare una miscela di bile, seguita dal contenuto intestinale (vomito fecale). A causa della grave endotossicosi, si sviluppa un'ostruzione intestinale paralitica, manifestata clinicamente con ritenzione di feci e incapacità di passaggio dei gas.

Con peritonite, anche nei più fase iniziale, l'aspetto del paziente attira l'attenzione: un'espressione sofferente sul viso, adinamia, pallore pelle, sudore freddo, acrocianosi. Il paziente assume una posizione forzata per alleviare il dolore, spesso sul fianco o sulla schiena con le gambe piegate allo stomaco. La respirazione diventa superficiale, la temperatura è elevata, si nota ipotensione, la tachicardia è di 120-140 battiti. al minuto, non corrispondente alla febbre lieve.

Nella fase terminale della peritonite, le condizioni del paziente diventano estremamente gravi: la coscienza è confusa, a volte si osserva euforia, i lineamenti del viso si acuiscono, la pelle e le mucose sono pallide con una sfumatura itterica o cianotica, la lingua è secca e incrostata. rivestimento scuro. L'addome è gonfio, la palpazione non è dolorosa e all'auscultazione si sente un "silenzio mortale".

Diagnostica

L'esame della palpazione dell'addome rivela sintomi peritoneali positivi: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. La percussione dell'addome durante la peritonite è caratterizzata da ottusità del suono, che indica versamento nella cavità addominale libera; L'immagine auscultatoria suggerisce una diminuzione o l'assenza di suoni intestinali; si sentono i sintomi di "silenzio mortale", "goccia che cade", "rumore di schizzi". L'esame rettale e vaginale per la peritonite consente di sospettare un'infiammazione del peritoneo pelvico (pelvioperitonite), la presenza di essudato o sangue nella sacca di Douglas.

Cambiamenti dentro analisi generale il sangue durante la peritonite (leucocitosi, neutrofilia, aumento della VES) indica intossicazione purulenta. La laparocentesi (puntura della cavità addominale) e la laparoscopia diagnostica sono indicate nei casi non chiari per la diagnosi e consentono di giudicare la causa e la natura della peritonite.

Trattamento della peritonite

Il rilevamento della peritonite funge da base per l'intervento chirurgico di emergenza. Tattiche di trattamento in caso di peritonite, dipende dalla sua causa, tuttavia, in tutti i casi, durante l'operazione, viene seguito lo stesso algoritmo: è indicata laparotomia, isolamento o rimozione della fonte della peritonite, igiene intra e postoperatoria della cavità addominale, e decompressione dell'intestino tenue.

L'approccio chirurgico per la peritonite è una laparotomia mediana, che consente la visualizzazione e la portata di tutte le parti della cavità addominale. L'eliminazione della fonte della peritonite può comprendere la sutura della perforazione, l'appendicectomia, la colostomia, la resezione di una porzione necrotica dell'intestino, ecc. Tutti gli interventi ricostruttivi vengono rinviati a una data successiva. data tardiva. Per l'igiene intraoperatoria della cavità addominale si utilizzano soluzioni raffreddate a +4-6°C in un volume di 8-10 litri. La decompressione dell'intestino tenue si ottiene inserendo un tubo nasogastrointestinale (intubazione nasointestinale); Il drenaggio del colon viene effettuato attraverso l'ano. L'intervento per la peritonite si completa con l'installazione nella cavità addominale di drenaggi di cloruro di vinile per l'aspirazione dell'essudato e la somministrazione intraperitoneale di antibiotici.

La gestione postoperatoria dei pazienti con peritonite comprende l'infusione e la terapia antibatterica, la prescrizione di immunocorrettori, la trasfusione di leucociti, la somministrazione endovenosa di soluzioni ozonizzate, ecc. Per terapia antimicrobica Per la peritonite, viene spesso utilizzata una combinazione di cefalosporine, aminoglicosidi e metronidazolo, che forniscono un effetto sull'intero spettro di possibili agenti patogeni.

Nel trattamento della peritonite, l'uso di metodi di disintossicazione extracorporea (emosorbimento, linfoassorbimento, emodialisi, enterosorbimento, ecc.), ossigenazione iperbarica, irradiazione del sangue ultravioletta, ILBI è efficace.

Per stimolare la peristalsi e ripristinare le funzioni del tratto gastrointestinale, è necessaria la prescrizione di farmaci anticolinesterasici (neostigmina), bloccanti gangliari (dimecolonia ioduro, benzoesonio), farmaci anticolinergici (atropina), preparati di potassio, fisioterapia (stimolazione elettrica dell'intestino). indicato

Aggiornamento: ottobre 2018

Nella famosa commedia di epoca sovietica “La Porta Pokrovsky” c'è un episodio meraviglioso in cui Rimma Markova (chirurgo), fumando una sigaretta su una clip, risponde al telefono alla sua amica che dovrebbe tagliarsi senza aspettare la peritonite (si parlava di appendicite). In effetti, questa condizione rappresenta una seria minaccia per la vita del paziente e ritardare l’operazione è letteralmente come la morte.

Secondo le statistiche, la malattia viene diagnosticata nel 15-20% dei pazienti con "addome acuto" e nell'11-43% provoca laparotomia d'urgenza (revisione degli organi addominali). Nonostante i notevoli progressi della medicina, il tasso di mortalità per questa patologia è piuttosto elevato e varia dal 5 al 60% o più. L'ampia gamma di numeri è spiegata da molti fattori: la causa e lo stadio del processo, la sua prevalenza, l'età del paziente, la patologia concomitante e altri.

Peritonite: definizione

La peritonite è chiamata infiammazione asettica o infezione batterica del peritoneo e, di conseguenza, si sviluppa nella cavità addominale. Questo processo è una grave complicanza delle malattie infiammatorie degli organi addominali ed è incluso nel gruppo delle patologie chirurgiche acute denominate “addome acuto”. Secondo le statistiche, questa malattia si sviluppa nel 15-20% dei casi in pazienti con malattia acuta malattie chirurgiche, e la necessità di una laparotomia d'urgenza per questo motivo raggiunge il 43%. La mortalità con tale complicanza si osserva nel 4,5-58% dei casi. L'enorme gamma di numeri è spiegata da molti fattori (la causa e lo stadio del processo, la sua prevalenza, l'età del paziente e altri).

Alto tasso di mortalità questo stato si spiega con due punti:

• incapacità dei pazienti di cercare cure specialistiche in modo tempestivo;
• un aumento del numero di pazienti anziani (il processo non è così acuto, che porta a una consultazione tardiva con un medico);
• un aumento del numero di pazienti affetti da cancro;
• errori e difficoltà nella diagnosi del processo, trattamento inappropriato;
• decorso grave del processo se si diffonde (peritonite diffusa).

Un po' di anatomia

La cavità addominale è rivestita dall'interno da una membrana sierosa chiamata peritoneo. L'area di questa conchiglia raggiunge i 210 metri ed è pari all'area della pelle. Il peritoneo ha 2 strati: parietale e viscerale. Il peritoneo viscerale copre gli organi interni dell'addome e della pelvi ed è il loro terzo strato, ad esempio l'utero ha l'endometrio (strato interno), il miometrio e la sierosa.

Lo strato parietale ricopre le pareti addominali dall'interno. Entrambi gli strati del peritoneo sono rappresentati da un'unica membrana continua e sono contigui su tutta l'area, ma formano un sacco chiuso - la cavità addominale, che contiene circa 20 ml di liquido asettico. Se negli uomini la cavità addominale è chiusa, nelle donne comunica con i genitali esterni attraverso le tube di Falloppio. Visivamente, il peritoneo si presenta come una membrana lucida e liscia.

Il peritoneo svolge una serie di funzioni importanti. A causa delle funzioni secretorie-riassorbitive e di assorbimento, la membrana sierosa produce e assorbe fino a 70 litri di liquido. La funzione protettiva è assicurata dal contenuto di lisozima, immunoglobuline e altri fattori immunitari nel fluido addominale, che garantisce l'eliminazione dei microrganismi dalla cavità addominale. Inoltre, il peritoneo forma legamenti e pieghe che fissano gli organi. A causa della funzione plastica del peritoneo, il focus dell'infiammazione è delimitato, il che impedisce un'ulteriore diffusione processo infiammatorio.

Cause della malattia

La causa principale di questa complicanza sono i batteri che penetrano nella cavità addominale. A seconda della via di ingresso dei microrganismi, si distinguono 3 tipi di infiammazione del peritoneo:

Peritonite primaria

Processo infiammatorio dentro in questo caso si verifica sullo sfondo dell'integrità preservata degli organi interni dell'addome ed è una conseguenza della diffusione spontanea del sangue dei batteri nel peritoneo. L’infiammazione primaria del peritoneo si divide a sua volta in:

• peritonite spontanea nei bambini;
• infiammazione spontanea del peritoneo negli adulti;
• Infiammazione tubercolare del peritoneo.

Gli agenti patogeni rappresentano un tipo di infezione o monoinfezione. Il tipo più comune è lo streptococco pneumoniae. Nelle donne sessualmente attive, l'infiammazione del peritoneo è solitamente causata da gonococchi e clamidia. Nel caso della dialisi peritoneale vengono rilevati batteri gram-positivi (eubatteri, peptococchi e clostridi).

Nei bambini, l'infiammazione spontanea del peritoneo, di regola, si verifica nel periodo neonatale o a 4-5 anni. A quattro o cinque anni, il fattore di rischio per lo sviluppo di questa complicanza è malattie sistemiche(sclerodermia, lupus eritematoso) o danno renale con sindrome nefrosica.

L'infiammazione spontanea del peritoneo negli adulti si verifica spesso dopo lo svuotamento (drenaggio) dell'ascite, causato dalla cirrosi epatica o dopo dialisi peritoneale a lungo termine.

Il danno tubercolare al peritoneo si verifica con danno tubercolare all'intestino, alle tube di Falloppio (salpingite) e ai reni (nefrite). Il Mycobacterium tuberculosis entra nel tessuto sieroso della cavità addominale attraverso il flusso sanguigno dalla fonte primaria di infezione.

Peritonite secondaria

L'infiammazione secondaria del peritoneo è il tipo più comune di complicanza descritta e comprende diverse varietà:

• infiammazione del peritoneo causata dalla compromissione dell'integrità degli organi interni (a seguito della loro perforazione o distruzione);
• postoperatorio;
• infiammazione post-traumatica del peritoneo a seguito di un trauma contusivo della zona addominale o di una lesione penetrante della cavità addominale.

Le cause del primo gruppo di infiammazione del peritoneo sono i seguenti tipi di patologie:

• infiammazione dell'appendice (appendicite), inclusa la perforazione dell'appendice (appendicite gangrenosa e perforata);
• infiammazione degli organi genitali interni nelle donne (salpingite e ooforite, endometrite), nonché rotture di cisti ovariche o tuba di Falloppio in caso di gravidanza ectopica o in caso di piosalpinge;
• patologia intestinale (ostruzione intestinale, diverticoli intestinali, morbo di Crohn con perforazione di ulcere, perforazione di ulcere duodenali, perforazione di ulcere intestinali di altre eziologie: tubercolosi, sifilide, ecc. tumori maligni intestini e loro perforazione);
• malattie del fegato, del pancreas e tratto biliare(colecistite gangrenosa con perforazione della colecisti, suppurazione e rottura di varie cisti epatiche e pancreatiche, rottura di cisti parapancreatiche, colelitiasi).

La peritonite dopo l'intervento chirurgico viene secreta gruppo separato, nonostante ciò questo tipo La malattia è causata da un trauma addominale. Ma va tenuto presente che il danno causato dall'operazione viene inflitto al paziente determinate condizioni, nel rispetto delle regole dell’asepsi, e la risposta negativa dell’organismo al trauma chirurgico è associata ad una complessa gestione anestetica.

Di conseguenza si verifica un'infiammazione post-traumatica del peritoneo lesione chiusa addome o a causa di una lesione penetrante all'addome. Le ferite penetranti possono essere causate da ferite da arma da fuoco, oggetti taglienti (coltello, affilatura) o da fattori iatrogeni (procedure endoscopiche accompagnate da danni agli organi interni, aborto, curettage uterino, isteroscopia).

Peritonite terziaria

Questo tipo di infiammazione del peritoneo è il più difficile da diagnosticare e trattare. Si tratta essenzialmente di una recidiva di una precedente infiammazione del peritoneo e, di regola, si verifica dopo l'intervento chirurgico in quei pazienti che hanno avuto esperienza situazioni di emergenza, di conseguenza le difese del loro corpo vengono notevolmente soppresse. Il corso di questo processo è caratterizzato da un quadro clinico cancellato, con lo sviluppo di insufficienza multiorgano e significativa intossicazione. Ai fattori di rischio infiammazione terziaria peritoneo includono:

• esaurimento significativo del paziente;
• una forte diminuzione dei livelli di albumina plasmatica;
• identificazione di microrganismi resistenti a più antibiotici;
• progressiva insufficienza multiorgano.

L'infiammazione terziaria del peritoneo è spesso fatale.

Meccanismo di sviluppo

La velocità con cui si svilupperà questa complicanza e la sua gravità dipende in gran parte dallo stato del corpo, dalla virulenza dei microrganismi e dalla presenza di fattori provocatori. Il meccanismo di sviluppo dell'infiammazione peritoneale comprende i seguenti punti:

• paresi intestinale (mancanza di peristalsi), che porta all'interruzione della funzione di assorbimento del peritoneo, a seguito della quale il corpo si disidrata e perde elettroliti;
• la disidratazione porta ad una diminuzione della pressione sanguigna, che si traduce in battito cardiaco accelerato e mancanza di respiro;
• la velocità di sviluppo del processo infiammatorio e la sua prevalenza sono direttamente proporzionali al numero di microbi patogeni e alla gravità dell'intossicazione;
• l'intossicazione microbica è completata dall'autointossicazione.

Classificazione

Esistono molte classificazioni dell'infiammazione del peritoneo. Oggi viene utilizzata la classificazione raccomandata dall’OMS:

A seconda della corrente:

• peritonite acuta;
• infiammazione cronica del peritoneo.

A seconda del fattore eziologico:

• infiammazione asettica del peritoneo;
• peritonite microbica (infettiva).

Origine della complicazione:

• infiammatorio;
• perforato (perforazione degli organi interni);
• traumatico;
• dopo l'intervento chirurgico;
• ematogeno;
• linfogeno;
• criptogenico.

A seconda dell'essudato:

• peritonite sierosa;
• emorragico;
• fibrinoso;
• peritonite purulenta;
• putrido o icoroso.

A seconda della diffusione dell’infiammazione:

• delimitato (appendicolare, subfrenico, subepatico e altri);
• comune:
  • diffuso – danno al peritoneo coperto 2 piani della cavità addominale;
  • diffuso - infiammazione del peritoneo in più di due aree della cavità addominale;
  • generale: il processo infiammatorio è diffuso su tutta l'area del peritoneo.

La peritonite virale non si sviluppa nell'uomo; viene diagnosticata solo negli animali (gatti, cani).

Sintomi

Con la peritonite, i sintomi sono molto diversi, ma presentano numerosi segni simili. Clinica di questa malattia dipende dallo stadio e dalla patologia primaria, dall'età del paziente, dal trattamento precedente e dalla presenza di gravi processi concomitanti. I pazienti anziani, nei quali l'infiammazione del peritoneo è lieve e atipica, richiedono un'attenzione particolare. I segni di peritonite sono combinati in una serie di sindromi caratteristiche.

Sindrome del dolore

Questa sindrome è insita in ogni forma di infiammazione del peritoneo. La localizzazione del dolore, la sua irradiazione e la natura dipendono dalla malattia primaria. Ad esempio, in caso di perforazione di un'ulcera allo stomaco o al duodeno, molto dolore acuto, come una coltellata (dolore da pugnalata), il paziente può perdere conoscenza. In questo caso, la sindrome del dolore è localizzata nella regione epigastrica. In caso di perforazione dell'appendice il paziente ne indica la localizzazione Dolore V regione iliaca Giusto.

In genere, dolore improvviso e acuto e rapido sviluppo le malattie fino a uno stato simile allo shock si osservano in modo così acuto patologie chirurgiche, come strangolamento, ostruzione intestinale, necrosi pancreatica, perforazione di un tumore intestinale, trombosi delle vene mesenteriche. Nel caso di una malattia infiammatoria, il quadro clinico aumenta gradualmente. L'intensità del dolore dipende dalla durata della peritonite.

La massima gravità della sindrome del dolore si verifica all'inizio della malattia e il dolore si intensifica con il minimo movimento del paziente, cambiando la posizione del corpo, starnutendo o tossendo e anche durante la respirazione. Il malato assume una posizione forzata (sul lato dolorante o sulla schiena), con le gambe portate allo stomaco e piegate alle ginocchia, cerca di non muoversi, tossisce e trattiene il respiro. Se il focus principale è situato in sezione superiore addome, il dolore si irradia alla scapola o alla schiena, alla regione sopraclavicolare o dietro lo sterno.

Sindrome dispeptica

Nella peritonite i disturbi intestinali e di stomaco si manifestano sotto forma di nausea e vomito, ritenzione di feci e gas, perdita di appetito, falso stimolo a defecare (tenesmo) e diarrea. All'esordio della malattia, nausea e vomito si verificano di riflesso, a causa dell'irritazione del peritoneo.

Con l'ulteriore progressione dell'infiammazione del peritoneo, aumenta l'insufficienza intestinale, che porta all'interruzione della funzione motoria di evacuazione (indebolimento e quindi completa assenza di peristalsi) e si manifesta con ritenzione di feci e gas. Se il focolaio infiammatorio è localizzato nella pelvi, si verificano tenesmo, feci molli ripetute e disturbi della minzione. Sintomi simili sono caratteristici dell'appendicite retrocecale flemmonosa o gangrenosa.

Caso di studio

Di notte (come al solito), una giovane donna di 30 anni è stata portata in ambulanza. Reclami su molto forte dolore nel basso addome per 5 - 6 ore. Il dolore diventa più intenso nel tempo, tirando, talvolta tagliando. Temperatura 38 gradi, nausea, vomito più volte, frequente minzione dolorosa. Prima di tutto hanno chiamato il ginecologo di turno. All'esame, l'addome è teso, doloroso nelle parti inferiori, il segno di Shchetkin-Blumberg è positivo, più nella regione iliaca a destra. Durante una visita ginecologica, l'utero non è ingrandito, elastico, lo spostamento dietro la cervice è molto doloroso. L'area delle appendici è fortemente dolorosa; non è possibile palpare eventuali formazioni infiammatorie. Il fornice posteriore è rigonfio, molto doloroso alla palpazione. Quando si esegue una puntura attraverso il fornice vaginale posteriore, è stata ottenuta gran numero liquido peritoneale torbido (più di 50 ml). Diagnosi preliminare: pelvioperitonite (infiammazione del peritoneo nella pelvi) Annessite acuta del lato destro? Ho chiamato un chirurgo per un consulto. Il chirurgo è molto esperto, ha palpato l'addome e con le parole: "Non mio" si è ritirato nella sua stanza. Il paziente ha ricevuto una terapia infusionale per due ore. Dopo 2 ore, le condizioni del paziente non sono migliorate, la sindrome del dolore persiste. Ha deciso per la laparotomia esplorativa. Il chirurgo ha rifiutato di assistere. Dopo dissezione della parete addominale ed esame delle appendici (leggera iperemia tuba di Falloppio a destra - lieve salpingite), un chirurgo appare in sala operatoria (a quanto pare, qualcosa gli ha detto che forse "è suo") e si mette al tavolo. Ispeziona l'intestino, principalmente il cieco, e scopre un'appendicite retrocecale cancrenosa. Viene eseguita un'appendicectomia e la cavità addominale viene drenata. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo.

Ho citato questo caso come esempio: è facile non notare la peritonite anche con una malattia così banale come l'appendicite. L'appendice vermiforme non è sempre localizzata in modo tipico; non è senza ragione che i chirurghi affermano che l'appendicite è la scimmia di tutte le malattie.

Sindrome da intossicazione-infiammatoria

Segni tipici questa sindrome si manifestano una temperatura che sale fino a 38 gradi e oltre, febbre alternata a brividi, un aumento dei leucociti nel sangue periferico e un'accelerazione della VES. La respirazione diventa più frequente, la sua frequenza supera 20 movimenti respiratori al minuto, l'impulso aumenta (si fissa) a 120 - 140 al minuto. È tipico che la frequenza cardiaca non corrisponda all'aumento della temperatura (il polso è in anticipo rispetto alla temperatura).

Sindrome peritoneale

Questa sindrome è causata da molti segni rilevati durante l'esame del paziente, la palpazione e l'auscultazione dell'addome, la determinazione del polso, della pressione sanguigna e della frequenza respiratoria:

• Volto di Ippocrate

Ippocrate fu il primo a descrivere un volto sofferente, caratteristico di una diffusa infiammazione del peritoneo. I lineamenti del viso del paziente si affilano a causa della disidratazione (disidratazione) e sul viso appare un'espressione dolorosa. La pelle è pallida, a volte con una tinta terrosa o grigia, mucose secche, giallo della sclera. Man mano che la malattia progredisce, appare un colore della pelle cianotico. Gocce di sudore compaiono sulla fronte, soprattutto dopo ogni attacco doloroso.

• Esame addominale

La mobilità della parete addominale durante la respirazione viene valutata esaminando l'addome. L'addome partecipa alla respirazione in misura limitata o non partecipa affatto. Potrebbe verificarsi un cambiamento nella forma dell'addome (asimmetria o retrazione - tensione nei muscoli addominali).

• Auscultazione e percussione

Quando si ascolta l'intestino, si determina l'indebolimento della peristalsi o la sua completa assenza (silenzio assordante) e la comparsa di suoni intestinali patologici. Percussione (percussione della cavità addominale): l'ottusità del fegato scompare, viene rilevata timpanite (suono di tamburo) in tutte le aree dell'addome. In alcuni casi, è possibile identificare il fluido accumulato.

• Palpazione

Quando si palpa la parete anteriore dell'addome, il dolore è determinato, solitamente acuto, l'addome è teso - a forma di tavola in caso di perforazione di un organo cavo, il sintomo di Shchetkin-Blumberg (un segno di irritazione del peritoneo) è determinato. Può esserci una mancanza di tensione dei muscoli addominali, che si osserva nei pazienti anziani, con esaurimento, in caso di grave intossicazione, o nella sede retroperitoneale o pelvica del focus primario.

Un segno caratteristico dell'irritazione peritoneale è il sintomo di Shchetkin-Blumberg. Durante la palpazione dell'addome, il paziente avverte dolore e dopo aver premuto sul punto il dolore più grande e l'improvvisa rimozione della mano da parte del medico, il dolore si intensifica notevolmente.

Quando si esegue rettale e esame vaginale si può palpare un infiltrato, un ascesso (ulcera) o un accumulo di liquido infiammatorio nella pelvi. Nella donna si determina dolore, appiattimento o rigonfiamento del fornice vaginale posteriore.

Diagnostica

La diagnosi di peritonite addominale comprende un'anamnesi approfondita e una valutazione dei disturbi del paziente. Da confermare patologia cronica organi digestivi, come è iniziata la malattia, il suo decorso, la gravità del dolore e sindromi da intossicazione, durata della malattia (fino a 24 ore, due giorni o 72 o più ore). Durante un esame clinico vengono valutati il ​​polso (fino a 120), la pressione sanguigna (si nota una diminuzione), la frequenza respiratoria e l'addome. Palpabile parete addominale, si ausculta la cavità addominale, si determinano i segni di irritazione peritoneale. Da metodi di laboratorio usi della ricerca:

• esame del sangue generale (aumento dei leucociti a 12.000 e oltre o diminuzione dei leucociti a 4.000 e inferiore, spostamento della formula a sinistra, accelerazione della VES);
• esame del sangue biochimico (albumina, enzimi epatici, zucchero, enzimi pancreatici, ecc.);
• analisi generale delle urine;
• si determina lo stato acido-base.

Metodi di esame strumentale:

• Ecografia degli organi addominali (se indicato e pelvi);
• Radiografia della cavità addominale (in caso di perforazione dell'ulcera - presenza di gas libero, in caso di ostruzione intestinale - coppe Kloiber);
• laparocentesi (puntura della cavità addominale - ottenimento di un versamento massiccio);
• puntura attraverso il fornice vaginale posteriore (per processi infiammatori pelvici);
• laparoscopia diagnostica.

Trattamento

Il trattamento di questa complicanza richiede il ricovero immediato e, di norma, un intervento chirurgico d'urgenza. In nessun caso la malattia deve essere trattata in regime ambulatoriale, poiché il decorso di questa malattia è imprevedibile e, oltre all'intervento chirurgico, richiede l'osservazione del paziente sia prima che dopo l'intervento chirurgico.

Il trattamento della peritonite deve essere tempestivo e completo e consiste in diverse fasi:

• preparazione preoperatoria;
• intervento chirurgico;
• terapia intensiva e monitoraggio dopo l'intervento chirurgico.

Preparazione preoperatoria

La preparazione all'intervento deve essere completa e durare non più di 2, massimo 3 ore. La preparazione preoperatoria comprende:

• cateterizzazione della vena centrale (installazione di un catetere succlavio);
• cateterizzazione urinaria;
• svuotamento gastrico (rimozione del contenuto gastrico mediante un tubo gastrico);
• terapia di infusione massiccia di colloidi e cristalloidi di almeno 1,5 litri (sostituzione del volume sanguigno circolante, normalizzazione dei disturbi della microcircolazione, lotta contro l'acidosi metabolica);
• preparazione all'anestesia (premedicazione);
• somministrazione di antibiotici (i farmaci vengono selezionati empiricamente prima dell'intervento chirurgico);
• terapia antienzimatica;
• normalizzazione del sistema cardiovascolare;
• mantenimento della funzionalità epatica e renale.

Trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico ha i seguenti obiettivi:

• eliminare il focus primario che ha causato l'infiammazione del peritoneo;
• pulizia della cavità addominale;
• decompressione intestinale;
• efficace drenaggio della cavità addominale.

Fasi operative:

• Anestesia

L'anestesia per l'intervento chirurgico viene eseguita in più fasi. È preferibile l'anestesia endotracheale come ultima risorsa Viene eseguita l'anestesia spinale (SMA). Quando si esegue la SMA, viene posizionato un catetere nello spazio subdurale attraverso il quale vengono somministrati anestetici locali (lidocaina) nel periodo postoperatorio, riducendo così la necessità di utilizzare farmaci narcotici.

• Accesso

In caso di infiammazione del peritoneo, viene eseguita una laparotomia mediana (un'incisione dal pube all'ombelico e sopra allo sterno), che fornisce un buon accesso a tutti i piani della cavità addominale.

• Eliminare la fonte della complicazione

Dopo un'incisione nella parete addominale anteriore, viene eseguita un'ispezione degli organi addominali e viene stabilita la fonte originaria della malattia. Ulteriori interventi chirurgici vengono eseguiti a seconda della situazione. In caso di perforazione o rottura di un organo, la ferita viene suturata; in caso di infiammazione (appendicite, piovar, ecc.), l'organo viene rimosso. A ostruzione intestinale viene eseguita la resezione intestinale con anastomosi e in caso di infiammazione purulenta il peritoneo forma enterostomie.

• Igiene della cavità addominale

Il versamento viene rimosso dalla cavità addominale; dopo la sua eliminazione, la cavità addominale viene ripetutamente lavata con soluzioni antisettiche (clorexidina, diossidina, furacillina) e asciugata.

• Decompressione intestinale

IN intestino tenue viene inserito un tubo con numerosi fori laterali. La somministrazione viene effettuata attraverso il naso, il retto o l'enterostomia (necessaria per eliminare i gas dall'intestino).

• Drenaggio

Il drenaggio della cavità addominale viene effettuato con tubi in silicone o gomma (usciti sulla parete addominale anteriore), che dovrebbero garantire la rimozione del versamento da tutte le parti dell'addome.

• Suturare la ferita

L'operazione termina con la sutura della ferita postoperatoria o l'applicazione di una laparostomia. Durante la laparostomia, la parete addominale non viene suturata; solo i bordi della ferita vengono uniti con suture speciali.

Terapia postoperatoria

Mantenere periodo postoperatorio dovrebbe essere condotto sotto monitoraggio, essere completo e adeguato, con un rapido cambio di compiti e tattiche in assenza di dinamiche positive.

La gestione del paziente postoperatorio comprende:

• adeguato sollievo dal dolore;
• realizzazione di una terapia infusionale intensiva (fino a 10 litri al giorno);
• effettuare terapia di disintossicazione (emodialisi e linfoassorbimento, somministrazione di diuretici, emoassorbimento, lavaggio della cavità addominale attraverso drenaggi o risanamento mediante laparostomia);
• prescrizione di antibiotici a dosi massime, via di somministrazione endovenosa (combinazione di cefalosporine con aminoglicosidi e metronidazolo);
• terapia immunocorrettiva;
• prevenzione della paresi intestinale (somministrazione di proserina) e della sindrome insufficienza intestinale(somministrazione di atropina, preparati di potassio);
• normalizzazione del funzionamento di tutti gli organi e sistemi;
• prevenzione delle complicanze.

Cura e monitoraggio del paziente dopo l'intervento chirurgico

La cura del paziente inizia immediatamente dopo il completamento dell'operazione e deve continuare finché il paziente non è in grado di lavorare. A questo proposito, nel periodo postoperatorio ci sono 3 fasi (condizionatamente):

• precoce – dura da 3 a 5 giorni;
• tardivamente – prime 2 – 3 settimane (degenza ospedaliera fino alla dimissione);
• remoto – finché non torni al lavoro o diventi disabile.

Assistenza postoperatoria nella fase iniziale

Il paziente viene trasportato su una barella nel reparto di terapia intensiva, dove viene trasferito con cura in uno speciale letto funzionale con lenzuola pulite. Al paziente viene fornito calore e conforto. Viene posizionato ai piedi, su una coperta e così via ferita postoperatoria(non più di mezz'ora), che impedirà il sanguinamento dalla ferita e ridurrà leggermente il dolore.

Il paziente viene posto a letto nella posizione di Fowler: la testata è sollevata di 45 gradi e le gambe sono leggermente piegate alle ginocchia e articolazioni dell'anca. Se il paziente è incosciente (sotto anestesia), viene sdraiato orizzontalmente, rimuovendo il cuscino da sotto la testa. Per evitare la retrazione della lingua, la testa viene leggermente ribaltata all'indietro ed estratta mascella inferiore. Nei primi 2-3 giorni dopo l'intervento chirurgico, al paziente viene prescritto il digiuno e un rigoroso riposo a letto. Continuare se necessario ventilazione artificiale polmoni e, se le condizioni del paziente sono soddisfacenti, gli vengono periodicamente somministrate inalazioni di ossigeno umidificato.

Il primo cambio della medicazione viene effettuato il 2° giorno, sotto il controllo del medico. Se la benda si è allentata o il sanguinamento dalla ferita è aumentato, la medicazione deve essere eseguita prima. Miele. l'infermiera monitora non solo il polso, la frequenza respiratoria, la pressione sanguigna (ogni ora) e la temperatura, ma controlla anche la produzione di urina ( catetere urinario dopo l'intervento lasciare riposare per altri 2 - 3 giorni) e la quantità e la natura dello scarico attraverso gli scarichi. I drenaggi vengono periodicamente lavati e le medicazioni sugli scarichi vengono cambiate da un medico.

La nutrizione del paziente dopo l’intervento inizia il 2° giorno e per via parenterale (terapia infusionale). Fondamentalmente la nutrizione parenterale prevede la somministrazione di glucosio al 10% e sali di aminoacidi. Il volume delle infusioni si calcola secondo la formula: 50 – 60 ml/kg di peso corporeo del paziente.

Il primo giorno dopo l'intervento, al paziente non viene dato nulla da bere e, per alleviare la sete, le labbra vengono pulite con un panno umido. Non appena si è stabilizzata la peristalsi (di solito il giorno 2), il paziente può bere (1 cucchiaino di acqua ogni ora) e procedere alla nutrizione enterale (introduzione cibo liquido e miscele attraverso un sondino nasogastrico).

Non è auspicabile che il paziente rimanga a letto per lungo tempo (l'inattività fisica provoca complicazioni postoperatorie). Tenendo conto delle condizioni del paziente, viene avviata l'attivazione anticipata.

Entro la fine del primo giorno, il paziente dovrebbe iniziare a comportarsi attivamente a letto (girare, piegare, raddrizzare gli arti). Nel 2° – 3° giorno postoperatorio il paziente si siede sul letto, poi dopo diversi respiri profondi- dopo aver espirato e schiarito la gola, deve alzarsi e camminare per la stanza, dopodiché il paziente viene messo a letto. Il miele aiuta a sollevare il paziente. sorella. Man mano che la condizione migliora e il dolore diminuisce, il paziente espande il regime secondo le istruzioni del medico.

Fase tardiva

Non appena il paziente stabilisce una peristalsi costante, viene stabilito il passaggio dei gas e compaiono le feci, viene trasferito all'alimentazione indipendente. Il cibo viene assunto a temperatura ambiente, in piccole porzioni, fino a 6 volte al giorno.

• Durante la prima settimana il cibo dovrebbe essere liquido (brodi: l'acqua dopo l'ebollizione viene scolata e sostituita con quella nuova, uova alla coque, gelatina e gelatina, purea di verdure con una piccola quantità di burro).
• Nei giorni 3-4, il menu del paziente comprende purea di ricotta, manzo bollito, agnello, purea di pollo e pesce, porridge viscidi e zuppe (riso, farina d'avena). Sono escluse le fibre grossolane e gli alimenti difficilmente digeribili e irritanti per l'apparato digerente (legumi, cavoli, ravanelli e ravanelli, carne filamentosa, pelle e cartilagine di pollame e pesce, bevande fredde). L'assunzione di grassi dovrebbe provenire da oli vegetali, panna acida e panna e una piccola quantità di burro. I carboidrati facilmente digeribili (marmellata e miele, marmellata, marshmallow, cioccolato, ecc.) sono limitati. Il pane secco o quello cotto il giorno prima è incluso nel menu per 5-7 giorni.
• La modalità gratuita (passeggiate nel dipartimento e nell'area dell'ospedale) è prescritta per 6-7 giorni. Se il periodo postoperatorio è favorevole, le suture vengono rimosse nei giorni 8-9 e i drenaggi nei giorni 3-4. Il paziente viene solitamente dimesso il giorno in cui vengono rimosse le suture.

Fase lontana

Dopo la dimissione, il paziente deve seguire una serie di raccomandazioni mediche:

• Limitazione del sollevamento di carichi pesanti (non più di 3 kg) e pesanti attività fisica entro 3 mesi;
• riposo sessuale fino a 1,5 mesi;
• esecuzione esercizi terapeutici(allenare il sistema respiratorio e cardiovascolare, rafforzare i muscoli addominali e prevenire lo sviluppo di ernie, ripristinare la capacità lavorativa).

La riabilitazione del paziente è facilitata dallo sci, dall'escursionismo, dall'escursionismo e dal nuoto. Il paziente è anche raccomandato per il trattamento in sanatorio.

Il paziente dovrebbe mangiare con parsimonia (fino a 5 volte al giorno), non mangiare troppo, ma anche non morire di fame. Si consiglia di bollire, cuocere a vapore, stufare o cuocere al forno gli alimenti (senza crosta). Limitare il consumo di alimenti che irritano il tratto gastrointestinale (spezie, peperoni, marinate e sottaceti, verdure amare e acide: acetosa, ravanello, aglio, cipolle, ravanelli). Dovresti evitare i grassi refrattari (margarina, strutto, cibi affumicati) e limitare il consumo di zucchero (dolci, marmellata) e prodotti da forno.

Conseguenze e complicazioni

A complicazioni precoci peritonite, che può verificarsi in periodo acuto in caso di assenza trattamento tempestivo, le condizioni potenzialmente letali includono:

• shock tossico-infettivo;
• acuto insufficienza vascolare e collasso;
• sanguinamento;
• sviluppo di sepsi;
• insufficienza renale acuta;
• cancrena intestinale;
• edema cerebrale;
• disidratazione;
• edema polmonare;
• sindrome DIC;
• morte del paziente.

Conseguenze a lungo termine della peritonite (dopo il trattamento chirurgico):

• formazione di aderenze intra-addominali;
• infertilità (nelle donne);
• ascesso interintestinale;
• sventramento intestinale;
• ernia ventrale;
• paresi e ostruzione intestinale.

Previsione

La prognosi dopo la peritonite dipende in gran parte dalla durata del quadro clinico prima delle cure mediche, dall'entità del danno peritoneale, dall'età del paziente e dalla patologia concomitante. Mortalità a questa complicazione rimane ancora ad un livello elevato, quindi, con un'infiammazione diffusa del peritoneo, raggiunge il 40%. Ma con tempestività e terapia adeguata, Presto intervento chirurgico Se vengono rispettati tutti i requisiti per eseguire un'operazione per questa complicanza, si osserva un risultato favorevole nel 90% dei casi o più.

I segni di peritonite si verificano sempre sintomi gravi, e nella sua forma acuta, la patologia può causare gravi rischi per la salute e la vita umana. La malattia non viene classificata in base al sesso e all'età e la comparsa della malattia è spesso dovuta a diversi fattori predisponenti. La peritonite è un'area di studio in gastroenterologia e chirurgia pratica.

Caratteristiche anatomiche del peritoneo

Caratteristiche della patologia

La peritonite sembra essere un processo infiammatorio diffuso (diffuso, diffuso) o locale dello strato sieroso del peritoneo. I segni di peritonite sono caratterizzati da una condizione grave, tono aumentato struttura muscolare, feci problematiche, ritenzione di gas, alta temperatura, sintomi di grave intossicazione. Durante la diagnosi iniziale di una condizione acuta, spesso è presente un’anamnesi gastroenterologica gravata, la sindrome” addome acuto", altro condizioni patologiche alcuni organi o sistemi. Il trattamento della peritonite è sempre chirurgico d'urgenza, dovuto non solo al pericolo del processo infiammatorio, ma anche alla struttura anatomica dello spazio peritoneale.

Il peritoneo (dal latino “peritoneo”) è anatomicamente formato da strati sierosi (altrimenti fogli viscerali e parietali), che si intersecano l'uno nell'altro, formando una sorta di protezione per gli organi e le pareti del peritoneo. Lo spazio addominale è una membrana semipermeabile a funzionamento continuo, che si basa su numerose funzioni:

• riassorbitivo (assorbimento di tessuti morti, prodotti metabolici, essudato);
• essudativo (separazione del fluido organico sieroso);
• barriera (protezione degli organi epigastrici).

La principale proprietà protettiva del peritoneo è la capacità di limitare il processo infiammatorio nella regione addominale e di prevenirne per qualche tempo la diffusione in tutto il corpo e negli organi adiacenti. La possibilità è dovuta alla presenza di elementi adesivi nella struttura del peritoneo, tessuto fibroso, meccanismi cellulari e ormonali.

I medici spiegano l'alto tasso di mortalità per peritonite in base alla durata del decorso processo patologico, un aumento del numero di pazienti anziani, la difficoltà e la specificità della diagnosi differenziale, la terapia inadeguata e la gravità delle complicanze. Secondo le statistiche, la peritonite è registrata nel 20% dei pazienti con sindrome dell'“addome acuto” e in quasi il 43% dei casi è la causa dell'escissione dei tessuti di quasi tutti gli organi dello spazio epigastrico. Il successo del trattamento della peritonite non riduce il tasso di mortalità dei pazienti a causa delle caratteristiche della storia clinica, gravità della patologia, caratteristiche del corpo. La peritonite della cavità addominale dopo l'intervento chirurgico richiede particolare attenzione a causa del rischio di continuazione del processo infiammatorio.

Sintomi di peritonite

Difficoltà principale diagnosi primaria la peritonite risiede nella somiglianza dei sintomi della peritonite e della malattia che la provoca. Le manifestazioni esterne della patologia possono indicare un'esacerbazione malattie concomitanti organi gastrointestinali, che possono essere erroneamente percepiti sia dai pazienti che dai medici. Ciò è particolarmente vero quando forme croniche malattie gastroenterologiche durante i periodi di esacerbazione. I segni dello sviluppo della peritonite in condizioni acute e patologie croniche sono diversi.

Posizione forzata del corpo durante la peritonite

Stadi generali dello sviluppo

Il quadro clinico della peritonite dipende interamente dalla durata della malattia, dalla natura del processo infiammatorio, dall'età del paziente e dall'anamnesi. Nella pratica chirurgica e gastroenterologica si distinguono gli stadi della peritonite.

Prima fase

Il primo stadio (stadio reattivo) si sviluppa rapidamente e dura circa un giorno. I sintomi sono di natura locale, le condizioni generali del paziente sono gravi e sul viso c'è un'espressione di evidente sofferenza. Le caratteristiche principali includono:

• forte dolore;
• posizione forzata del corpo del paziente;
• pallore o bluastro della pelle;
• sudorazione;
• vomito incontrollabile;
• segni di intossicazione;
• aumento della temperatura corporea.

Il dolore è costante, spesso localizzato nell'area dell'infiammazione, ma c'è una generalizzazione del focus del dolore. A volte i pazienti sperimentano un benessere immaginario dovuto alla diminuzione dell'intensità del dolore, ma i successivi attacchi di dolore si verificano dopo un paio d'ore. Alla palpazione, il dolore si intensifica immediatamente dopo aver allontanato la mano dal peritoneo (sintomo di Shchetkin-Blumberg). Stanco di tutti modi possibili cerca di ridurre la sofferenza accettando situazione forzata corpi. Le pose abituali sono sul fianco o sulla schiena con le gambe portate all'altezza dello stomaco.

Seconda fase

Il secondo stadio (stadio tossico) inizia 72 ore dopo i primi segni di peritonite. Segni locali svaniscono gradualmente o scompaiono completamente. I lineamenti del viso del paziente diventano notevolmente più nitidi, la pelle diventa pallore e le unghie diventano blu. Le estremità diventano fredde o addirittura fredde. I pazienti sono in uno stato d'animo confuso, mostrando completa indifferenza verso ciò che sta accadendo (l'eccessiva eccitazione emotiva si verifica meno spesso). L’eccitazione è comune nei bambini piccoli, per i quali urlare è l’unico modo per attirare l’attenzione sul dolore e sulla sofferenza. Occasionalmente si verifica perdita di coscienza. L'addome è indolore alla palpazione. La sete e la secchezza delle fauci diventano dolorose e il vomito profondo e costante non porta alcun sollievo. Il vomito assume un colore bruno scuro misto a sangue ed ha uno sgradevole odore di putrefazione. Si osserva spesso ritenzione urinaria, fino alla completa perdita della funzione urinaria. La temperatura raggiunge i 42 gradi, il polso è appena palpabile.

Terza fase

La fase terminale è irreversibile. Il conto alla rovescia inizia 3-4 giorni dopo l'inizio della malattia. In alcuni casi, il terzo stadio della peritonite termina quasi sempre con la morte del paziente. La condizione è particolarmente grave a causa della natura della malattia, manifestazioni esterne peritonite sono gli stessi per tutti i pazienti:

• pelle pallida con una tinta bluastra;
• tratti del viso taglienti;
• nessun dolore;
• mancanza di tensione muscolare nel peritoneo;
• problemi respiratori, fino al punto della sua assenza;
• mancanza di polso e pressione sanguigna.

Nella fase terminale della peritonite, i pazienti rimangono nelle unità di terapia intensiva e sono collegati a macchine di supporto vitale artificiale. SU ultima fase si sviluppa una grave insufficienza multiorgano con disfunzione di quasi tutti gli organi e sistemi.

Importante! La peritonite acuta diffusa si sviluppa proprio nella seconda fase della patologia, quando l'intossicazione diventa più pronunciata. Il fegato smette di svolgere la sua funzione di disintossicazione strutture renali si verificano cambiamenti irreversibili.

La dialisi peritoneale o l’emodialisi sono inefficaci. IN test di laboratorio viene rilevato il sangue tratti caratteristici peritonite diffusa (aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti, leucocitosi pronunciata, ecc.).

Segni di peritonite cronica

La peritonite cronica può verificarsi a seguito dell'esposizione sistematica alle strutture della cavità addominale di agenti infettivi o come complicanza residua dopo un processo acuto diffuso. La peritonite cronica si verifica spesso a causa della tubercolosi di organi o sistemi corporei. I segni di peritonite cronica sono spesso vaghi ed è impossibile determinare il momento esatto in cui si manifesta una riacutizzazione. Tipicamente, il periodo di esacerbazione è determinato dall'inizio dell'intossicazione. I sintomi tipici includono:

• fatica;
• instabilità emotiva;
• deterioramento della salute generale;
• perdita di peso;
• aumento persistente della temperatura corporea;
• disturbi intestinali (diarrea insieme a stitichezza);
• forte gonfiore, dolore.

Fai attenzione! Il sintomo classico è l'ostruzione intestinale e gravi problemi con le feci. Quando la peritonite è cronica, è importante effettuare un trattamento di alta qualità delle condizioni provocanti, poiché quando viene rimosso solo l'essudato purulento, la patologia progredirà. Con l’aumento del numero di episodi peggiora non solo la prognosi per la qualità della vita, ma anche la sua minaccia.

Segni di peritonite postoperatoria

L'infiammazione postoperatoria del peritoneo è una complicanza comune dopo l'intervento chirurgico nella regione epigastrica. Le cause principali sono le seguenti:

• guasto dei componenti di sutura;
• necrosi del tessuto gastrico;
• perforazione di lesioni ulcerative;
• infezione durante l'intervento chirurgico;
• trattamento antisettico insufficiente dopo l'intervento chirurgico.

Localizzazione diffusa del dolore

La peritonite dopo l'intervento chirurgico si verifica abbastanza spesso, poiché con un'infiammazione diffusa è impossibile ottenere la rimozione assoluta dell'essudato purulento da tutte le parti spazio addominale può essere problematico. Il quadro clinico della peritonite postoperatoria non è stato identificato separatamente. schema caratteristico, che complica notevolmente la diagnosi della patologia. Sullo sfondo dell'intervento chirurgico per la peritonite, è ancora più difficile identificare la forma postoperatoria dall'infiammazione in corso. Ulteriori problemi nel diagnosi accurata aggiungono antidolorifici, ormoni, antibiotici e il paziente è già in gravi condizioni. Se il paziente ha una storia gastroenterologica gravata, se c'è patologie concomitanti organi o sistemi, è importante affrontare qualsiasi cambiamento nel corpo con particolare attenzione.

Importante! L'esito delle complicanze dipende interamente dal grado di cura del paziente nel periodo postoperatorio, dal monitoraggio dinamico e da test regolari per escludere un aumento dell'intossicazione endogena.

Sintomi generali di peritonite

Un segno affidabile di peritonite è malessere generale e sintomi di intossicazione (vomito, nausea, diarrea o stitichezza). Un punto speciale nella diagnosi di peritonite sono i segni generali specifici che caratterizzano i cambiamenti nella zona centrale sistema nervoso e le condizioni generali del paziente. I segni comuni includono:

• brividi, febbre persistente (alta o bassa);
• debolezza, indifferenza, apatia;
• picchi di pressione sanguigna (fino a 140 e oltre mmHg);
• affilatura dei tratti del viso;
• pallore e umidità della pelle;
• disturbi del sonno;
• dolore di varia intensità.

Complicanze della patologia

La peritonite acuta localizzata o diffusa lascia quasi sempre il segno nella vita di ogni paziente. Ciò si traduce in complicazioni di varia gravità. Lo sviluppo delle complicanze dipende direttamente dalla natura della patologia, dalla gravità del processo infiammatorio, dall'età e dalla storia clinica del paziente. Tra le complicazioni della peritonite ci sono: