Diagnosi di iperaldosteronismo primario. Iperaldosteronismo primario

L'aldosteronismo primario (sindrome di Conn) è l'aldosteronismo causato dalla produzione autonoma di aldosterone da parte della corteccia surrenale (a causa di iperplasia, adenoma o carcinoma). I sintomi e i segni comprendono debolezza occasionale, aumento della pressione sanguigna e ipokaliemia. La diagnosi comprende la determinazione dei livelli plasmatici di aldosterone e dell'attività della renina plasmatica. Il trattamento dipende dalla causa. Se possibile, il tumore viene rimosso; in caso di iperplasia, lo spironolattone o farmaci correlati possono normalizzare la pressione arteriosa e provocare la scomparsa di altre manifestazioni cliniche.

L’aldosterone è il mineralcorticoide più potente prodotto dalle ghiandole surrenali. Regola la ritenzione di sodio e la perdita di potassio. Nei reni l'aldosterone provoca il trasferimento del sodio dal lume dei tubuli distali alle cellule tubulari in cambio di potassio e idrogeno. Lo stesso effetto si osserva nelle ghiandole salivari e sudoripare, nelle cellule della mucosa intestinale e nello scambio tra fluido intracellulare ed extracellulare.

La secrezione di aldosterone è regolata dal sistema renina-angiotensina e, in misura minore, dall'ACTH. La renina, un enzima proteolitico, si accumula nelle cellule iuxtaglomerulari dei reni. Una diminuzione del volume e della velocità del flusso sanguigno nelle arteriole renali afferenti induce la secrezione di renina. La renina converte l'angiotensinogeno epatico in angiotensina I, che viene convertita in angiotensina II dall'enzima di conversione dell'angiotensina. L'angiotensina II provoca la secrezione di aldosterone e, in misura minore, la secrezione di cortisolo e desossicorticosterone, che hanno anche attività pressoria. La ritenzione di sodio e acqua causata dall'aumento della secrezione di aldosterone aumenta il volume sanguigno circolante e riduce la secrezione di renina.

La sindrome dell'iperaldosteronismo primario è stata descritta da J. Conn (1955) in relazione ad un adenoma della corteccia surrenale producente aldosterone (aldosteroma), la cui rimozione ha portato al completo recupero del paziente. Attualmente, il concetto collettivo di iperaldosteronismo primario unisce una serie di malattie simili nelle caratteristiche cliniche e biochimiche, ma diverse nella patogenesi, che si basano su una produzione eccessiva ed indipendente (o parzialmente dipendente) di aldosterone da parte del sistema renina-angiotensina. corteccia surrenale.

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Codice ICD-10

E26.0 Iperaldosteronismo primario

Quali sono le cause dell'aldosteronismo primario?

L'aldosteronismo primario può essere causato da un adenoma, solitamente unilaterale, dello strato glomerulare della corteccia surrenale o, meno comunemente, da un carcinoma o da un'iperplasia surrenale. Nell'iperplasia surrenale, che si osserva più spesso negli uomini anziani, entrambe le ghiandole surrenali sono iperattive e non è presente adenoma. Il quadro clinico può essere osservato anche nell'iperplasia surrenalica congenita dovuta al deficit di 11-idrossilasi e nell'iperaldosteronismo con soppressione del desametasone ereditario dominante.

Sintomi dell'aldosteronismo primario

Caso clinico di iperaldosteronismo primario

La paziente M., una donna di 43 anni, è stata ricoverata nel reparto di endocrinologia dell'Ospedale Clinico Repubblicano di Kazan il 31 gennaio 2012 lamentando mal di testa e vertigini quando la pressione sanguigna saliva fino a un massimo di 200/100 mm Hg. Arte. (con una pressione sanguigna confortevole di 150/90 mm Hg), debolezza muscolare generalizzata, crampi alle gambe, debolezza generale, affaticamento.

Storia della malattia. La malattia si è sviluppata gradualmente. Per cinque anni la paziente ha notato un aumento della pressione sanguigna, per il quale è stata osservata da un terapista nel suo luogo di residenza e ha ricevuto una terapia antipertensiva (enalapril). Circa 3 anni fa, ho iniziato ad avvertire dolori periodici alle gambe, crampi e debolezza muscolare che si sono verificati senza fattori provocatori visibili e sono scomparsi da soli entro 2-3 settimane. Dal 2009, è stata ricoverata 6 volte nei reparti neurologici di varie istituzioni mediche con una diagnosi di polineuropatia demielinizzante cronica, con sviluppo subacuto di debolezza muscolare generalizzata. Uno degli episodi riguardava debolezza dei muscoli del collo e caduta della testa.

Con l'infusione di prednisolone e di una miscela polarizzante, il miglioramento si è verificato entro diversi giorni. Secondo gli esami del sangue il potassio è 2,15 mmol/l.

Dal 26/12/11 al 25/01/12 è stata ricoverata presso il Republican Clinical Hospital, dove è stata ricoverata lamentando debolezza muscolare generalizzata e crampi periodici alle gambe. È stato effettuato un esame che ha rivelato: analisi del sangue il 27 dicembre 2011: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, creatinina - 53 µmol/L, potassio 2,8 mmol/L, urea - 4,3 mmol/L , totale Proteine ​​60 g/l, bilirubina totale. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosforo 1,27 mmol/l, Calcio - 2,28 mmol/l.

Analisi delle urine del 27/12/11; peso specifico - 1002, proteine ​​- tracce, leucociti - 9-10 per cellula, epit. pl - 20-22 in p/z.

Ormoni nel sangue: T3sv - 4,8, T4sv - 13,8, TSH - 1,1 μmE/l, cortisolo - 362,2 (normale 230-750 nmol/l).

Ecografia: rene sinistro: 97x46 mm, parenchima 15 mm, maggiore ecogenicità, FLS - 20 mm. L'ecogenicità è aumentata. La cavità non è espansa. Destra 98x40 mm. Il parenchima è di 16 mm, l'ecogenicità è aumentata, il CL è di 17 mm. L'ecogenicità è aumentata. La cavità non è espansa. Intorno alle piramidi su entrambi i lati viene visualizzato un bordo iperecogeno. Sulla base dell'esame obiettivo e dei dati di laboratorio, è stato raccomandato un ulteriore esame per escludere una patologia endocrina di origine surrenalica.

Ecografia delle ghiandole surrenali: nella proiezione della ghiandola surrenale sinistra si visualizza una formazione rotonda isoecogena di 23x19 mm. Nella proiezione della ghiandola surrenale destra, le formazioni patologiche non vengono visualizzate in modo affidabile.

Urina per catecolamine: Diuresi - 2,2 l, adrenalina - 43,1 nmol/giorno (normale 30-80 nmol/giorno), norepinefrina - 127,6 nmol/l (normale 20-240 nmol/giorno). Questi risultati hanno escluso la presenza di feocromocitoma come possibile causa di ipertensione incontrollata. Renina da 13/01/12-1,2 µIU/ml (N verticale - 4,4-46,1; orizzontale 2,8-39,9), aldosterone 1102 pg/ml (normale: sdraiato 8-172, seduto 30 -355).

RCT del 18/01/12: Segni RCT di una formazione nel surrene sinistro (nel peduncolo mediale del surrene sinistro una formazione isodense di forma ovale con dimensioni di 25*22*18 mm, omogenea, con una densità di 47 NU è determinato.

Sulla base dell'anamnesi, del quadro clinico, dei dati provenienti dai metodi di ricerca di laboratorio e strumentali, è stata stabilita una diagnosi clinica: iperaldosteronismo primario (aldosteroma della ghiandola surrenale sinistra), inizialmente identificato sotto forma di sindrome ipokaliemica, sintomi neurologici e tachicardia sinusale. Convulsioni periodiche ipokaliemiche con debolezza muscolare generalizzata. Ipertensione, stadio 3, stadio 1. CHF 0. Tachicardia sinusale. L’infezione del tratto urinario è in fase di risoluzione.

La sindrome da iperaldosteronismo si manifesta con manifestazioni cliniche causate da tre principali complessi di sintomi: ipertensione arteriosa, che può avere un decorso critico (fino al 50%) o persistente; compromissione della conduzione neuromuscolare e dell'eccitabilità, che è associata a ipokaliemia (nel 35-75% dei casi); funzionalità tubulare renale compromessa (50-70% dei casi).

Al paziente è stato consigliato un trattamento chirurgico per rimuovere un tumore che produce ormoni della ghiandola surrenale - surrenectomia laparoscopica a sinistra. È stata eseguita un'operazione: surrenectomia laparoscopica a sinistra nel reparto di chirurgia addominale dell'RCH. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Il 4° giorno dopo l'intervento (02/11/12), il livello di potassio nel sangue era di 4,5 mmol/l. Pressione arteriosa 130/80 mmHg. Arte.

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Aldosteronismo secondario

L'aldosteronismo secondario è un aumento della produzione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali in risposta a stimoli extra-surrenali non ipofisari, comprese la stenosi dell'arteria renale e l'ipovolemia. I sintomi sono simili a quelli dell’aldosteronismo primario. Il trattamento comprende la correzione della causa sottostante.

L'aldosteronismo secondario è causato da una diminuzione del flusso sanguigno renale, che stimola il meccanismo renina-angiotensina con conseguente ipersecrezione di aldosterone. Le cause della diminuzione del flusso sanguigno renale comprendono malattie ostruttive dell'arteria renale (ad esempio ateroma, stenosi), vasocostrizione renale (con ipertensione maligna), malattie accompagnate da edema (ad esempio insufficienza cardiaca, cirrosi con ascite, sindrome nefrosica). La secrezione può essere normale nell’insufficienza cardiaca, ma il flusso sanguigno epatico e il metabolismo dell’aldosterone sono ridotti, quindi i livelli circolanti dell’ormone sono elevati.

Diagnosi di aldosteronismo primario

La diagnosi viene sospettata nei pazienti con ipertensione e ipokaliemia. Gli esami di laboratorio consistono nel determinare i livelli plasmatici di aldosterone e l'attività della renina plasmatica (PRA). I test dovrebbero essere eseguiti quando il paziente non assume farmaci che influenzano il sistema renina-angiotensina (ad esempio, diuretici tiazidici, ACE inibitori, antagonisti dell'angiotensina, bloccanti) per 4-6 settimane. L'ARP viene solitamente misurato al mattino con il paziente disteso. Tipicamente, i pazienti con aldosteronismo primario hanno livelli di aldosterone plasmatico superiori a 15 ng/dL (>0,42 nmol/L) e bassi livelli di ARP, con un rapporto tra aldosterone plasmatico (in nanogrammi/dL) e ARP [in nanogrammi/(mLh) ] maggiore di 20 .

L'iperaldosteronismo è una sindrome causata dall'ipersecrezione di aldosterone (ormone mineralcorticoide della corteccia surrenale), accompagnata da ipertensione arteriosa e gravi disturbi elettrolitici. È consuetudine distinguere primario e .

L'iperaldosteronismo primario è una conseguenza dell'eccessiva produzione primaria di aldosterone direttamente nello strato glomerulare della corteccia surrenale.

Nell'iperaldosteronismo secondario, la stimolazione della produzione di aldosterone in eccesso avviene a causa dell'influenza di fattori patologici situati all'esterno delle ghiandole surrenali. Inoltre, esiste un gruppo di malattie caratterizzate da sintomi simili che non sono accompagnati da un aumento dei livelli di aldosterone (sindromi che imitano l'iperaldosteronismo).

L’iperaldosteronismo primario, descritto per la prima volta da Conn nel 1956, è nella maggior parte dei casi il risultato di un adenoma surrenale autonomo, solitario, produttore di aldosterone. La sindrome di Conn), meno comunemente - iperplasia bilaterale macronodulare o micronodulare (iperaldosteronismo idiopatico) o cancro surrenale. Nella maggior parte dei casi, viene rilevato un adenoma surrenale unilaterale, solitamente di piccole dimensioni (fino a 3 cm di diametro), che si verifica con la stessa frequenza su entrambi i lati.

Eziologia e patogenesi

La malattia si manifesta più spesso nelle donne (2 volte più spesso che negli uomini), solitamente di età compresa tra 30 e 50 anni. Poiché il sintomo principale dell'iperaldosteronismo è l'ipertensione arteriosa, è di fondamentale importanza che l'iperaldosteronismo primario venga rilevato in circa l'1% della popolazione generale di pazienti con ipertensione arteriosa. La causa della malattia è sconosciuta. Va ricordato che l'iperaldosteronismo, causato dall'iperplasia della zona glomerulosa della corteccia surrenale, è caratterizzato dal mantenimento della sensibilità alla stimolazione dell'angiotensina II.

Inoltre si distingue l'iperaldosteronismo familiare, soppresso dai glucocorticoidi e con sensibilità preservata all'ACTH ipofisario (iperaldosteronismo familiare di tipo I), che si sviluppa a causa della formazione di un enzima difettoso durante il crossover dei geni 11-β-idrossilasi e aldosterone sintetasi localizzati sull'ottavo cromosoma. Come risultato di questa rottura, entrambi i geni diventano sensibili all'ACTH e la sintesi dell'aldosterone viene avviata non solo nella zona glomerulosa, ma anche nella zona fascicolata della corteccia surrenale, che è accompagnata da un aumento della produzione di aldosterone e 11- metaboliti del desossicorticortisolo (18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo).

La patogenesi dell'iperaldosteronismo primario è associata ad un eccessivo accumulo di sodio nel siero del sangue e ad un aumento dell'escrezione di potassio nelle urine. Di conseguenza, si osserva ipokaliemia intracellulare e sostituzione parziale degli ioni potassio nella cellula con ioni idrogeno dal fluido extracellulare, che è accompagnata dalla stimolazione dell'escrezione di cloro nelle urine e provoca lo sviluppo di alcalosi ipocloremica. L'ipokaliemia persistente porta a danni ai tubuli renali, che perdono la capacità di concentrare l'urina, e clinicamente questo è accompagnato da ipostenuria e polidipsia secondaria. Allo stesso tempo, l'ipokaliemia porta ad una diminuzione della sensibilità all'ADH (ormone antidiuretico - vasopressina), che aggrava la poliuria e la polidipsia.

Allo stesso tempo, l'ipernatriemia provoca ritenzione idrica con sviluppo di ipervolemia e ipertensione arteriosa. Il fatto importante è che, nonostante la ritenzione di sodio e liquidi, con l'iperaldosteronismo primario non si sviluppa edema (fenomeno di fuga), che si spiega con un aumento della gittata cardiaca, ipertensione arteriosa e diuresi ipertensiva.

La presenza a lungo termine di iperaldosteronismo è accompagnata da complicanze causate dall'ipertensione arteriosa (infarto miocardico, ictus) e dall'ipertrofia miocardica specifica. Come accennato in precedenza, la costante ipersecrezione di aldosterone porta ad una progressiva ipokaliemia, che determina lo sviluppo della miopatia ipokaliemica, che porta alla comparsa di alterazioni degenerative nei muscoli.

Sintomi

La maggior parte dei pazienti presenta ipertensione arteriosa diastolica, accompagnata da mal di testa (sindrome da ipertensione arteriosa) e non trattabile con farmaci antipertensivi a dosi terapeutiche medie. Le crisi ipertensive possono essere provocate da tiazidici o diuretici dell'ansa e accompagnate da sintomi cardiaci o cerebrali;

Un aumento della pressione sanguigna in combinazione con ipokaliemia provoca anomalie elettrocardiografiche: appare un appiattimento o un'inversione dell'onda T, una diminuzione del segmento S-T, l'intervallo Q-T si allunga, appare un'onda U pronunciata (onda) Aritmie cardiache ed extrasistole e segni di si registra l'ipertrofia ventricolare sinistra. Nell'iperaldosteronismo primario non è presente edema, mentre nell'iperaldosteronismo secondario la base patogenetica della malattia è la sindrome dell'edema.

L'ipokaliemia, sintomo caratteristico dell'iperaldosteronismo, predetermina lo sviluppo di debolezza muscolare (sindrome miopatica), affaticamento e calo delle prestazioni. La debolezza muscolare aumenta bruscamente con l'attività fisica o improvvisamente (senza motivo). Allo stesso tempo, la gravità della debolezza al momento dell'attacco limita le possibilità di movimento o il minimo lavoro fisico. Sono possibili parestesie e convulsioni locali.

Come risultato della ridotta capacità dei reni di concentrare l'urina, si sviluppa poliuria con ipostenuria, spesso accompagnata da polidipsia secondaria. Un sintomo caratteristico è la predominanza della diuresi notturna rispetto a quella diurna.

A seconda del grado di manifestazione dei sintomi di cui sopra, sono possibili varie opzioni per il decorso della malattia prima che venga fatta la diagnosi:

• variante di crisi - accompagnata da crisi ipertensive con sintomi neuromuscolari pronunciati (adinamia, parestesia, convulsioni);
• una forma costante di ipertensione arteriosa con debolezza muscolare costante, il cui grado è inferiore alla forma di crisi;
• opzione senza ipertensione arteriosa significativa con predominanza di disturbi neuromuscolari transitori al momento della crisi.

Diagnostica

La diagnosi di iperaldosteronismo primario comprende due fasi obbligatorie: prova dell'iperaldosteronismo e diagnosi della forma nosologica della malattia.

I seguenti indicatori servono come prova dell'iperaldosteronismo primario:

1. livello di potassio sierico
2. il livello di renina è ridotto (attività della renina plasmatica);
3. i livelli di aldosterone nel sangue sono aumentati;
4. l'escrezione giornaliera dei metaboliti dell'aldosterone nelle urine (aldosterone-18-glucoronito) è aumentata.

Gli studi elencati possono essere utilizzati quando si esaminano pazienti con ipotensione arteriosa come tecniche di screening per identificare il gruppo target e condurre un esame speciale. In casi difficili, possono essere utilizzati test farmacodinamici:

1. test con soluzione isotonica di cloruro di sodio: al paziente in posizione orizzontale vengono iniettati lentamente (per almeno 4 ore) 2 litri di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e al termine del test viene determinato il livello di aldosterone, che non non diminuire con l'iperaldosteronismo primario;
2. test con spironolattone: per 3 giorni il paziente riceve 400 mg/die di spironolattone per via orale. Un aumento dei livelli di potassio superiore a 1 mmol/l conferma l'iperaldosteronismo;
3. test con furosemide: al paziente vengono prescritti 0,08 g di furosemide per via orale. Dopo 3 ore si osserva una diminuzione dell'attività della renina plasmatica e un aumento dei livelli di aldosterone con iperaldosteronismo;
4. test con 9α-fluorocortisolo: per 3 giorni il paziente riceve 400 mcg/die per via orale di 9α-fluorocortisolo (Cortinef) e viene esaminato il livello di aldosterone prima e dopo il test. Con l'iperplasia bilaterale dello strato glomerulare della corteccia surrenale, si osserva una diminuzione dei livelli di aldosterone e con l'aldosteroma non vi è alcuna diminuzione dei livelli di aldosterone:
5. test del desametasone: utilizzato per differenziare l'iperaldosteronismo soppresso dai glucocorticoidi, la somministrazione di 0,5 - 1,0 mg 2 volte al giorno per una settimana porta ad una diminuzione delle manifestazioni della malattia;
6. test ortostatico (permette di differenziare l'iperaldosteronismo primario dall'aldosteroma unilaterale e dall'iperplasia surrenalica bilaterale): dopo 3-4 ore di permanenza del paziente in posizione eretta (in piedi, camminando), vengono valutati il ​​livello di aldosterone e l'attività della renina plasmatica. Con l'aldosteroma autonomo, l'attività della renina plasmatica non cambia (rimane bassa) e i livelli di aldosterone diminuiscono o cambiano leggermente (normalmente, l'attività della renina plasmatica e l'aldosterone aumentano del 30% rispetto ai valori basali).

Segni indiretti di iperaldosteronismo:

• ipernatriemia;
• iperkaliuria, ipokaliemia;
• poliuria, iso- e ipostenuria;
• alcalosi metabolica e aumento dei livelli di bicarbonato nel siero del sangue (il risultato della perdita di ioni idrogeno nelle urine e di un ridotto riassorbimento del bicarbonato), nonché urina alcalina;
• con grave ipokaliemia, diminuisce anche il livello di magnesio nel siero del sangue.

I criteri per la diagnosi di iperaldosteronismo primario includono:

• ipertensione diastolica in assenza di edema;
• ridotta secrezione di renina (bassa attività della renina plasmatica) senza tendenza ad aumentare adeguatamente in condizioni di riduzione del volume (ortostasi, restrizione di sodio);
• ipersecrezione di aldosterone, che non viene sufficientemente ridotta in condizioni di aumento di volume (carico salino).

Come accennato in precedenza, la causa dell'iperaldosteronismo primario può essere stabilita eseguendo alcuni test funzionali (test ortostatico, test con 9α-fluorocortisolo). Inoltre, nell'iperaldosteronismo familiare, soppresso dai glucocorticoidi e con sensibilità preservata all'ACTH ipofisario (iperaldosteronismo familiare di tipo I) e nell'iperplasia surrenalica bilaterale, si osserva un aumento dei livelli del precursore della sintesi dell'aldosterone - 18-idrossicorticosterone > 50 - 100 ng /dl e aumento dell'escrezione urinaria di 18-idrossicortisolo > 60 mg/giorno e 18-idrossicortisolo > 15 mg/giorno. Questi cambiamenti sono più pronunciati nell'iperaldosteronismo familiare, soppresso dai glucocorticosteroidi.

Dopo l'accertamento dell'iperaldosteronismo si effettua un ulteriore esame volto a chiarire la forma nosologica dell'iperaldosteronismo primario e la diagnosi topica. Il primo passo è visualizzare l'area della ghiandola surrenale. I metodi preferiti sono CG, MRI e PET. La patologia simmetrica bilaterale rilevata o la formazione occupante spazio unilaterale nella ghiandola surrenale ci consente di stabilire la causa dell'iperaldosteronismo primario. Va ricordato che l'imaging delle ghiandole surrenali è rilevante solo in relazione alle anomalie metaboliche identificate.

Negli ultimi anni, l'elenco delle possibili prove di iperaldosteronismo primario è stato integrato dalla possibilità di prelievi di sangue isolato dalla schiuma cava inferiore e dalle vene surrenali con lo studio dei livelli di aldosterone nei campioni. Un aumento dei livelli di aldosterone di 3 volte è considerato caratteristico dell'aldosteroma, meno di 3 volte è un segno di iperplasia bilaterale della zona glomerulosa della corteccia surrenale.

La diagnosi differenziale viene effettuata con tutte le condizioni che accompagnano l'iperaldosteronismo. I principi della diagnosi differenziale si basano sull'esame e sull'esclusione di varie forme di iperaldosteronismo.

Le sindromi che mimano l'iperaldosteronismo primario comprendono una serie di malattie caratterizzate da ipertensione arteriosa e sindrome miopatica causata da alcalosi ipocloremica e bassi livelli di renina (pseudoiperaldosteronismo), sono rare e sono causate da varie enzimopatie. In questo caso si verifica una carenza di enzimi coinvolti nella sintesi dei glucocorticosteroidi (11-β-idrossilasi, 11-β-idrossisteroide deidrogenasi, 5α-reduttasi, P450c11, P450c17).

Nella maggior parte dei casi, le sindromi che mimano l'iperaldosteronismo primario compaiono durante l'infanzia e sono caratterizzate da ipertensione arteriosa persistente, così come altri segni di laboratorio di iperaldosteronismo.

Trattamento

Il trattamento dell'iperaldosteronismo primario viene effettuato tenendo conto della causa che lo ha causato.

Quando viene rilevato l'aldosteroma, l'unica opzione terapeutica è il trattamento chirurgico (surrenectomia). La preparazione preoperatoria viene effettuata per 4 - 8 settimane con spironolattone alla dose di 200 - 400 mg / die. Con la surrenectomia unilaterale, la terapia sostitutiva con glucocorticosteroidi non è indicata nella stragrande maggioranza dei casi. Dopo la rimozione dell'adenoma, si osserva la guarigione dell'ipertensione nel 55-60% dei pazienti. Tuttavia, l’ipertensione può persistere in circa il 30% dei pazienti operati.

Se si sospetta un'iperplasia surrenalica bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui l'ipokaliemia grave accompagnata da sintomi clinici non può essere controllata medicamente con lo spironolattone. La surrenectomia bilaterale, di regola, non migliora il decorso dell'ipertensione associata all'iperplasia idiopatica della zona glomerulosa delle ghiandole surrenali, pertanto, in tali casi, si raccomanda una terapia antipertensiva complessa con l'uso obbligatorio di dosi massime di spironolattone.

Per l'iperaldosteronismo familiare con soppressione dei glucocorticoidi, la terapia soppressiva con desametasone viene utilizzata alla dose di 0,5-1,0 mg/die.

Iperaldosteronismo primario

Cos'è l'iperaldosteronismo primario -

La sindrome dell'iperaldosteronismo primario è stata descritta da Conn (1955) in relazione ad un adenoma della corteccia surrenale producente aldosterone (aldosteroma), la cui rimozione ha portato alla completa guarigione del paziente. Attualmente, il concetto collettivo di iperaldosteronismo primario unisce una serie di malattie simili nelle caratteristiche cliniche e biochimiche, ma diverse nella patogenesi, che si basano su una produzione eccessiva ed indipendente (o parzialmente dipendente) di aldosterone da parte del sistema renina-angiotensina. zona glomerulosa della corteccia surrenale, accompagnata da ipertensione arteriosa e miastenia.

Cosa provoca/cause dell'iperaldosteronismo primario:

La causa dell'iperaldosteronismo può essere un adenoma ormonalmente attivo della corteccia surrenale (aldosteroma), iperplasia bilaterale della zona glomerulosa della corteccia surrenale, microadenomi multipli della corteccia surrenale. L’iperaldosteronismo può svilupparsi in caso di malattia renale cronica, ipertensione e alcuni tumori renali.
La causa dell'iperaldosteronismo può essere l'uso a lungo termine di farmaci (diuretici, lassativi, contraccettivi).
Uno stato transitorio di iperaldosteronismo si osserva durante la fase luteinica del ciclo mestruale, durante la gravidanza e in caso di restrizione di sodio nella dieta.

A seconda della causa, la pratica clinica varia:
1) aldosteronismo con bassa secrezione di renina:
a) iperaldosteronismo primario a seguito di un tumore dello strato glomerulare della corteccia surrenale (sindrome di Conn);
b) iperaldosteronismo idiopatico (iperplasia diffusa della corteccia surrenale);
c) iperaldosteronismo desametasone-dipendente (soppresso dai glucocorticoidi);
d) iperaldosteronismo causato da tumori ectopici.

2) aldosteronismo con secrezione normale o aumentata di renina (iperaldosteronismo secondario):
a) ipertensione arteriosa sintomatica nella patologia renovascolare, nella malattia renale, nell'ipertensione;
b) tumori renali secernenti renina (tumore di Wilms);
c) iperaldosteronismo iatrogeno e fisiologico:
- iperaldosteronismo durante la fase luteinica del ciclo mestruale, in gravidanza;
- iperaldosteronismo a causa della restrizione di sodio nella dieta, assunzione eccessiva di diuretici e lassativi;
- condizioni accompagnate da ipovolemia (sanguinamento e assunzione di contraccettivi).

Patogenesi (cosa succede?) durante l'iperaldosteronismo primario:

La patogenesi della malattia è associata ad un'eccessiva secrezione di aldosterone. L'effetto dell'aldosterone nell'iperaldosteronismo primario si manifesta con il suo effetto specifico sul trasporto degli ioni sodio e potassio. Legandosi ai recettori situati in molti organi e tessuti secretori (tubuli renali, ghiandole sudoripare e salivari, mucosa intestinale), l'aldosterone controlla e implementa il meccanismo di scambio cationico. In questo caso, il livello di secrezione ed escrezione di potassio è determinato e limitato dal volume di sodio riassorbito. L'iperproduzione di aldosterone, aumentando il riassorbimento del sodio, induce la perdita di potassio, che nel suo effetto fisiopatologico prevale sull'influenza del sodio riassorbito e forma un complesso di disturbi metabolici che sono alla base della clinica dell'iperaldosteronismo primario.

La perdita generale di potassio con l'esaurimento delle sue riserve intracellulari porta all'ipokaliemia universale, e l'escrezione di cloro e la sostituzione del potassio all'interno delle cellule con sodio e idrogeno contribuiscono allo sviluppo di acidosi intracellulare e alcalosi extracellulare ipokaliemica e ipocloremica.
La carenza di potassio provoca disturbi funzionali e strutturali negli organi e nei tessuti: nella parte distale dei tubuli renali, nella muscolatura liscia e striata, nel sistema nervoso centrale e periferico. L'effetto patologico dell'ipokaliemia sull'eccitabilità neuromuscolare è aggravato dall'ipomagnesemia a causa dell'inibizione del riassorbimento del magnesio. Sopprimendo la secrezione di insulina, l'ipokaliemia riduce la tolleranza ai carboidrati e, colpendo l'epitelio dei tubuli renali, li rende refrattari all'influenza dell'ormone antidiuretico. In questo caso, numerose funzioni renali vengono interrotte e, soprattutto, la loro capacità di concentrazione viene ridotta. La ritenzione di sodio provoca ipervolemia, sopprime la produzione di renina e angiotensina II, aumenta la sensibilità della parete vascolare a vari fattori pressori endogeni e, in definitiva, contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione arteriosa. Nell'iperaldosteronismo primario, causato sia da adenoma che da iperplasia della corteccia surrenale, il livello dei glucocorticoidi, di regola, non supera la norma, anche nei casi in cui il substrato morfologico dell'ipersecrezione di aldosterone comprende non solo elementi della zona glomerulosa, ma anche la fascicolata. Diverso è il quadro per i carcinomi, che sono caratterizzati da ipercortisolismo intenso misto, e la variabilità della sindrome clinica è determinata dalla predominanza di alcuni ormoni (gluco- o mineralcorticoidi, androgeni). Insieme a questo, il vero iperaldosteronismo primario può essere causato da un cancro ben differenziato della corteccia surrenale con una normale produzione di glucocorticoidi.

Patoanatomia. Morfologicamente si distinguono almeno 6 varianti della forma di iperaldosteronismo con bassi livelli di renina:
1) con un adenoma della corteccia surrenale in combinazione con atrofia della corteccia circostante;
2) con un adenoma della corteccia surrenale in combinazione con iperplasia di elementi della zona glomerulare e/o fascicolata e reticolare;
3) a causa di cancro primario della corteccia surrenale;
4) con adenomatosi corticale multipla;
5) con iperplasia isolata diffusa o focale della zona glomerulosa;
6) con iperplasia nodulare diffusa-nodulare o diffusa di tutte le zone della corteccia.
Gli adenomi, a loro volta, hanno un tipo di struttura varia, così come i cambiamenti nel tessuto surrenale circostante. Le alterazioni delle ghiandole surrenali dei pazienti con forme non tumorali di iperaldosteronismo a basso contenuto di renina si riducono a iperplasia diffusa o nodulare diffusa di una, due o tutte le zone della corteccia e/o a fenomeni pronunciati di adenomatosi, in cui l'iperplasia focale è accompagnato da ipertrofia delle cellule e dei loro nuclei, aumento del rapporto nucleo-plasma, aumento dell'ossifilia del citoplasma e diminuzione del contenuto di lipidi in esso contenuti. Istochimicamente, queste cellule sono caratterizzate da un'elevata attività degli enzimi della steroidogenesi e da una diminuzione del contenuto di lipidi citoplasmatici, principalmente dovuta agli esteri del colesterolo. Le formazioni nodulari si formano più spesso nella zona fascicolare, principalmente da elementi delle sue parti esterne, che formano strutture pseudoacinari o alveolari. Ma le cellule delle formazioni nodulari hanno la stessa attività funzionale delle cellule della corteccia circostante. Le alterazioni iperplastiche portano ad un aumento da due a tre volte della massa della ghiandola surrenale e ad un'ipersecrezione di aldosterone da parte di entrambe le ghiandole surrenali. Ciò si osserva in oltre il 30% dei pazienti con iperaldosteronismo e bassa attività della renina plasmatica. La causa di questa patologia potrebbe essere il fattore stimolante l'aldosterone di origine ipofisaria isolato in alcuni pazienti con iperaldosteronismo primario, sebbene non vi siano prove concrete a riguardo.

Sintomi dell'iperaldosteronismo primario:

Le caratteristiche cliniche dell'iperaldosteronismo primario consistono in grave squilibrio elettrolitico, disfunzione renale e ipertensione arteriosa. Insieme alla debolezza generale e muscolare, che spesso è la prima ragione per visitare un medico, i pazienti sono disturbati da mal di testa, sete e aumento della minzione, soprattutto di notte. I cambiamenti nei livelli di potassio e magnesio aumentano l'eccitabilità neuromuscolare e causano attacchi periodici di crampi di varia intensità. Caratterizzato da parestesie in vari gruppi muscolari, contrazioni dei muscoli facciali, sintomi positivi di Khvostek e Trousseau.
Il metabolismo del calcio, di regola, non è influenzato. Si verificano attacchi periodici di grave debolezza muscolare, fino alla completa immobilità degli arti inferiori (pseudoparalisi), che durano da alcune ore a diversi giorni. Uno dei sintomi indiretti di significato diagnostico è un aumento significativo del potenziale elettrico nel colon. La maggior parte dei sintomi dell'iperaldosteronismo (esclusa l'ipertensione) non sono specifici e sono determinati da ipokaliemia e alcalosi.

I principali sintomi dell’iperaldosteronismo e la loro frequenza in base ai lavori di Conn:
1) ipertensione: 100%;
2) ipokaliemia: 100%;
3) alcalosi ipocloremica - 100%;
4) aumento dei livelli di aldosterone - 100%;
5) basso livello di renina - 100%;
6) proteinuria: 85%;
7) ipostenuria resistente alla vasopressina - 80%;
8) violazione dell'ossidazione delle urine - 80%;
9) Variazione dell'ECG - 80%;
10) aumento del livello di potassio nelle urine - 75%;
11) debolezza muscolare - 73%;
12) poliuria notturna - 72%;
13) ipernatriemia - 65%;
14) diminuzione della tolleranza al glucosio - 60%;
15) mal di testa - 51%;
16) retinopatia - 50%;
17) sete - 46%;
18) parestesia - 24%;
19) paralisi periodica - 21%;
20) tetania - 21%;
21) debolezza generale - 19%;
22) dolore muscolare - 10%;
23) forme asintomatiche - 6%;
24) rigonfiamento -3%.

Degno di nota è il decorso asintomatico della malattia nel 6% dei pazienti e l'ipokaliemia nel 100%. Tuttavia, attualmente sono note forme normokalemiche di iperaldosteronismo primario. Sono state descritte anche varianti casistiche normotensive della malattia, che conservano tutte le altre caratteristiche dell'iperaldosteronismo primario tipico. Il sintomo più importante, e nelle fasi iniziali spesso l’unico, è l’ipertensione arteriosa. Dominante nel quadro clinico per molti anni, può mascherare i segni dell'iperaldosteronismo. L'esistenza di un'ipertensione con bassi livelli di renina (10-420% di tutti i pazienti ipertesi) rende particolarmente difficile il riconoscimento dell'iperaldosteronismo primario. L'ipertensione può essere stabile o combinata con parossismi. Il suo livello aumenta con la durata e la gravità della malattia, ma raramente si osserva un decorso maligno. L'ipertensione non risponde al carico ortostatico e durante la manovra di Valsalva il suo livello non aumenta nell'iperaldosteronismo primario, a differenza dell'ipertensione di altre eziologie. La somministrazione di spironolattoni (veroshpiron, aldactone) in una dose giornaliera di 400 mg per 10-15 giorni riduce l'ipertensione normalizzando i livelli di potassio. Quest'ultimo si verifica solo nei pazienti con iperaldosteronismo primario. L'assenza di questo effetto mette in dubbio la diagnosi di iperaldosteronismo primario, escludendo quei pazienti che presentano gravi sintomi di aterosclerosi. La metà dei pazienti presenta retinopatia, ma il suo decorso è benigno, solitamente senza segni di proliferazione, degenerazione ed emorragia. Nella maggior parte dei casi si osserva ipertensione ventricolare sinistra e segni di sovraccarico sull'ECG. Tuttavia, l’insufficienza cardiovascolare non è tipica dell’iperaldosteronismo primario.

Gravi alterazioni vascolari si verificano solo quando la diagnosi rimane poco chiara per un lungo periodo. Sebbene l'ipokaliemia e l'alcalosi ipokaliemica siano alla base di molti dei sintomi dell'iperaldosteronismo primario, i livelli di potassio nel sangue possono fluttuare ed è necessaria la ripetizione dei test. Il suo contenuto aumenta e si normalizza anche con una dieta povera di sale a lungo termine e con l'assunzione di spironolattone. L'ipernatriemia è molto meno comune dell'ipokaliemia, sebbene il metabolismo del sodio e il suo contenuto nelle cellule siano aumentati.
L'assenza di ipernatriemia pronunciata e stabile è associata ad una diminuzione della sensibilità dei tubuli renali all'effetto di ritenzione del sodio dell'aldosterone con aumento della secrezione ed escrezione di potassio. Tuttavia, questa refrattarietà non si estende al meccanismo di scambio cationico delle ghiandole salivari, sudoripare e della mucosa intestinale. Il potassio viene escreto principalmente dai reni e in misura minore attraverso il sudore, la saliva e il tratto gastrointestinale. Questa perdita (70% delle riserve intracellulari) riduce i livelli di potassio non solo nel plasma, ma anche nei globuli rossi e nelle cellule muscolari lisce e striate. La sua escrezione urinaria superiore a 40 mEq/24 ore fa sospettare un iperaldosteronismo primario. Va notato che i pazienti non sono in grado di trattenere il potassio nel corpo, assumerlo è inefficace e una dieta ricca di sodio forza il rilascio di potassio e aggrava i sintomi clinici. Al contrario, una dieta povera di sodio limita l’escrezione di potassio e il suo livello nel sangue aumenta notevolmente. Il danno ipokaliemico all'epitelio dei tubuli renali sullo sfondo dell'alcalosi ipokaliemica generale interrompe una serie di funzioni renali e principalmente i meccanismi di ossidazione e concentrazione delle urine. Il “rene kaliopenico” è insensibile alla vasopressina endogena (ed esogena), il cui livello aumenta in modo compensatorio e a causa dell’elevata osmolarità plasmatica. I pazienti manifestano una lieve proteinuria periodica, poliuria, nicturia, ipoisostenuria con una densità relativa delle singole porzioni di urina di 1008-1012. Esiste refrattarietà alla somministrazione di vasopressina. La reazione delle urine è spesso alcalina. Nelle fasi iniziali della malattia, l’insufficienza renale può essere lieve. La polidipsia è caratterizzata da una genesi complessa: compensatoria - in risposta alla poliuria, centrale - come risultato dell'influenza di bassi livelli di potassio sul centro della sete e riflesso - in risposta alla ritenzione di sodio nelle cellule. L'edema non è caratteristico dell'iperaldosteronismo primario, poiché la poliuria e l'accumulo di sodio all'interno delle cellule, e non nell'interstizio, non contribuiscono alla ritenzione di liquidi negli spazi intercellulari.

Insieme a questo, l'iperaldosteronismo primario è caratterizzato da un aumento del volume intravascolare e dalla sua invarianza con l'introduzione di una soluzione salina isotonica e persino di albumina. L'ipervolemia stabile combinata con un'elevata osmolarità plasmatica sopprime l'attività della renina plasmatica. Gli studi istochimici rivelano la scomparsa delle granulazioni di renina nelle cellule secretorie dei vasi efferenti, una diminuzione dell'attività della renina negli omogenati renali e nelle biopsie renali dei pazienti. Una bassa attività della renina plasmatica non stimolata è un sintomo cardinale dell'iperaldosteronismo primario negli aldosteromi. I livelli di secrezione ed escrezione di aldosterone variano significativamente nei pazienti con iperaldosteronismo primario, ma nella maggior parte dei casi sono elevati e i livelli di glucocorticoidi e androgeni sono normali. Il livello di aldosterone e del suo immediato predecessore, 18-idrossicorticosterone, è più alto negli aldosteromi e più basso nelle varianti iperplastiche dell'iperaldosteronismo primario.
L’ipokaliemia a lungo termine può causare una graduale diminuzione della secrezione di aldosterone. A differenza delle persone sane, il suo livello diminuisce paradossalmente con il carico ortostatico (camminata di 4 ore) e la terapia con spironolattone. Questi ultimi bloccano la sintesi dell'aldosterone nel tumore. In uno studio postoperatorio su pazienti trattati con veroshpiron per un lungo periodo, il tessuto produttore di aldosterone rimosso non ha risposto all'aggiunta di angiotensina II e dell'ormone adrenocorticotropo. Sono noti casi di aldosteroni che non producono aldosterone, ma 18-idrossicorticosterone. Non viene esclusa la possibilità dello sviluppo di iperaldosteronismo primario dovuto all'aumentata produzione di altri mineralcorticoidi: corticosterone, DOC, 18-idrossicorticosterone o steroidi sconosciuti. La gravità dell'iperaldosteronismo primario è determinata dall'intensità dei disturbi metabolici, dalla loro durata e dallo sviluppo di complicanze vascolari. In generale, la malattia è caratterizzata da un decorso relativamente benigno.
Con lo sviluppo dell'iperaldosteronismo secondario, il suo decorso dipende strettamente dalla malattia di base.

Complicazioni. Le complicanze sono causate principalmente dall’ipertensione e dalle sindromi neuromuscolari.
Possibili infarti, ictus, retinopatia ipertensiva, grave miastenia grave. La malignità del tumore è raramente osservata.

Diagnosi di iperaldosteronismo primario:

Criteri diagnostici:
1) una combinazione di ipertensione arteriosa e sindrome miastenica;
2) ipernatriemia, ipokaliemia, iperkaliuria, iponatriuria;
3) poliuria, iso- e ipostenuria. La reazione delle urine è alcalina;
4) un aumento del livello di aldosterone nel plasma e la sua escrezione nelle urine;
5) un aumento delle dimensioni delle ghiandole surrenali con ecografia ad ultrasuoni (tomografia computerizzata o angiografia);
6) segni di ipokaliemia sull'ECG.
Per chiarire la diagnosi, vengono eseguiti test funzionali.

Un test con veroshpiron viene eseguito per i pazienti che ricevono una quantità sufficiente di cloruro di sodio (fino a 6 g al giorno). Viene determinato il contenuto iniziale di potassio nel siero, dopodiché viene prescritto veroshpiron per via orale per 3 giorni (400 mg/giorno). Un aumento del contenuto di potassio superiore a 1 mmol/l conferma l'iperaldosteronismo.

Prova di carico del cloruro di sodio. Per 3-4 giorni, il paziente riceve almeno 9 g di cloruro di sodio al giorno. Con l’iperaldosteronismo si verifica una diminuzione del potassio sierico.

Prova con furosemide. Il paziente assume 0,08 g di furosemide per via orale e dopo 3 ore viene determinato il contenuto di renina e aldosterone. Un aumento dei livelli di aldosterone e una diminuzione della renina indicano iperaldosteronismo primario.
La diagnosi differenziale viene effettuata con malattie accompagnate dalla sindrome da ipertensione arteriosa.

Malattia ipertonica. Sintomi generali: mal di testa, ipertensione arteriosa, ipertrofia ventricolare sinistra. Differenze: con l'iperaldosteronismo c'è una combinazione di ipertensione arteriosa e sindrome miastenia-simile con paralisi transitoria, aumento dell'aldosterone nel plasma sanguigno e sua escrezione nelle urine, formazione di massa o iperplasia della corteccia surrenale.
Ipertensione arteriosa di origine renale. Segni generali: ipertensione arteriosa persistente. Differenze: con l'ipertensione arteriosa di origine renale non ci sono sintomi neuromuscolari, si nota resistenza ai farmaci antipertensivi da parte della pressione diastolica. La sindrome urinaria è pronunciata (proteinuria, ematuria). È possibile aumentare i livelli di creatinina nel sangue e accelerare la velocità di sedimentazione degli eritrociti.

Trattamento dell'iperaldosteronismo primario:

Il trattamento dipende dalle cause dell’iperaldosteronismo. Per l'iperaldosteronismo primario è indicato il trattamento chirurgico (surrenalectomia unilaterale o bilaterale seguita da terapia sostitutiva). La preparazione preoperatoria viene effettuata con antagonisti dell'aldosterone (veroshpiron) e preparati di potassio. In caso di iperaldosteronismo secondario, il trattamento farmacologico a lungo termine viene effettuato con spironolattoni, preparati di potassio, inibitori della sintesi dei glucocorticoidi (elipten, aminoglutetiamide).
L'aldosteronismo idiopatico e indeterminato creano una situazione alternativa in cui l'opportunità del trattamento chirurgico è contestata da molti autori. Anche la surrenectomia totale di una ghiandola surrenale e la surrenectomia subtotale dell'altra, eliminando l'ipokaliemia nel 60% dei pazienti, non forniscono un effetto ipotensivo significativo. Allo stesso tempo, gli spironolattoni, associati ad una dieta povera di sale e all’aggiunta di cloruro di potassio, normalizzano i livelli di potassio e riducono l’ipertensione arteriosa. In questo caso, gli spironolattoni non solo eliminano l'effetto dell'aldosterone a livello renale e ad altri livelli di secrezione di potassio, ma inibiscono anche la biosintesi dell'aldosterone nelle ghiandole surrenali. In quasi il 40% dei pazienti il ​​trattamento chirurgico è completamente efficace e giustificato. Argomenti a suo favore possono essere l'alto costo dell'uso permanente di grandi dosi di spironolattoni (fino a 400 mg al giorno) e negli uomini l'incidenza di impotenza e ginecomastia dovuta all'effetto antiandrogeno degli spironolattoni, che hanno una struttura simile agli steroidi e sopprimere la sintesi del testosterone secondo il principio dell'antagonismo competitivo. L'efficacia del trattamento chirurgico e il ripristino dell'equilibrio metabolico disturbato dipendono in una certa misura dalla durata della malattia, dall'età dei pazienti e dal grado di sviluppo delle complicanze vascolari secondarie.
Tuttavia, anche dopo la rimozione efficace dell'aldosteroma, l'ipertensione rimane nel 25% dei pazienti e nel 40% recidiva dopo 10 anni.
Con un tumore di grandi dimensioni, una lunga durata della malattia con intensi disturbi metabolici, episodi di ipoaldosteronismo (debolezza, tendenza a svenire, iponatremia, iperkaliemia) possono comparire qualche tempo dopo l'intervento.
Il trattamento chirurgico deve essere preceduto da un trattamento a lungo termine con spironolattoni (1-3 mesi, 200-400 mg al giorno) fino alla normalizzazione dei livelli elettrolitici e all'eliminazione dell'ipertensione. Insieme a loro o al loro posto possono essere usati diuretici risparmiatori di potassio (triampur, amiloride).
L’effetto ipotensivo degli spironolattoni nell’aldosteronismo primario è potenziato dal captopril.
La somministrazione a lungo termine di spironolattoni attiva in qualche modo il sistema renina-angiotensina soppresso, soprattutto nell'iperplasia bilaterale, e quindi previene l'ipoaldosteronismo postoperatorio.
Indipendentemente dall'eziologia della malattia, la dieta dovrebbe contenere una quantità limitata di sale da cucina e cibi ricchi di potassio (patate, albicocche secche, riso, uvetta).

Quali medici dovresti contattare se soffri di iperaldosteronismo primario:

Cardiologo

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L'iperaldosteronismo è una sindrome causata dall'ipersecrezione del principale mineralcorticoide surrenale, l'aldosterone.

L'iperaldosteronismo primario è una sindrome clinica che si sviluppa a causa di un'eccessiva produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale e si manifesta come ipertensione arteriosa (AH) in combinazione con ipokaliemia.

Lo pseudoiperaldosteronismo è un gruppo di malattie caratterizzate da ipertensione con alcalosi ipokaliemica e attività della renina plasmatica bassa e non stimolata. Sono simili all'iperaldosteronismo classico, ma differiscono da esso per i bassi livelli di aldosterone nel plasma sanguigno.

L'iperaldosteronismo secondario è un aumento della produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale causata da stimoli non originati dalle ghiandole surrenali; imita la forma primaria della malattia. La causa è l'ipertensione e le condizioni accompagnate da edema (ad esempio insufficienza cardiaca, cirrosi epatica con ascite, sindrome nefrosica).

Epidemiologia

La prevalenza dell’iperaldosteronismo arriva fino al 25% tra i pazienti con ipertensione e l’ipokaliemia (cioè l’iperaldosteronismo primario “classico”) è presente solo nel 41% dei pazienti esaminati.

L'iperaldosteronismo primario si manifesta solitamente tra i 30 e i 40 anni ed è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 3:1). Una delle forme di iperaldosteronismo primario, l'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente, è caratterizzata dall'esordio nell'adolescenza o nella giovane età adulta.

Forme ereditarie di pseudoiperaldosteronismo (sindrome di Liddle) si sviluppano nei bambini in età prescolare.

L'età di esordio e la prevalenza dell'iperaldosteronismo secondario sono determinate dalla malattia di base.

Classificazione

L’iperaldosteronismo si divide in:

per l'iperaldosteronismo primario:

- singolo adenoma surrenale producente aldosterone (aldosteroma, sindrome di Conn) (65% dei casi);

- iperaldosteronismo idiopatico causato da iperplasia micronodulare diffusa bilaterale della corteccia surrenale (30-40%);

- iperplasia surrenalica unilaterale;

- l'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente è una rara malattia familiare causata da un difetto nel gene della 18-idrossilasi (1-3%);

- carcinoma producente aldosterone (0,7-1,2%);

- pseudoiperaldosteronismo:

- pseudoiperaldosteronismo di tipo 1 (eccesso di mineralcorticoidi alternativi):

Malattia e sindrome di Itsenko-Cushing, sindrome da ACTH ectopico;

Adenoma o carcinoma secernente corticosterone; persistenza della zona fetale della corteccia surrenale; iperplasia surrenale congenita (carenza di 11b-idrossilasi, 17a-idrossilasi e 18-ol-deidrogenasi);

- pseudoiperaldosteronismo di tipo 2 (alterazione del metabolismo dei mineralcorticoidi o del loro legame con i recettori):

Deficit congenito o iatrogeno di 11b-idrossisteroide deidrogenasi e/o 5b-steroide reduttasi;

Resistenza ai farmaci glucocorticoidi (GCS): (difetto dei recettori dei glucocorticoidi con eccessiva secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e desossicorticosterone);

— pseudoiperaldosteronismo di tipo 3 (tubulopatie):

Sindrome di Gitelman (alcalosi metabolica ipokaliemica, ipermagnesio e ipomagnesiemia, ridotta escrezione di calcio); Sindrome di Liddle (una rara malattia ereditaria con quadro clinico di iperaldosteronismo, ma livelli estremamente bassi di aldosterone nel sangue; si basa su un aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli distali a causa di una mutazione nel gene per la subunità b dell'amiloride -canale sensibile del sodio);

iperaldosteronismo secondario:

- stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS):

Iperaldosteronismo secondario organico combinato con ipertensione (stenosi dell'arteria renale, tumore renale producente renina - reninoma);

Iperaldosteronismo secondario funzionale senza ipertensione (iponatremia, ipovolemia, sindrome di Bartter (aumento dell'escrezione urinaria di potassio, alcalosi ipokaliemica, iperreninemia, iperaldosteronismo, alcalosi metabolica, pressione sanguigna normale o bassa);

- iperaldosteronismo secondario relativo, che si sviluppa a causa di un alterato metabolismo dell'aldosterone (insufficienza renale, cardiaca, cirrosi epatica, sindrome nefrosica).

Eziologia e patogenesi

L'aldosterone è il principale e più attivo ormone mineralcorticoide secreto dalla zona glomerulosa della corteccia surrenale.

L’aldosterone ha quattro importanti funzioni biologiche:

- aumenta il riassorbimento del sodio nei tubuli renali;

- aumenta l'escrezione di potassio;

— aumenta la secrezione di protoni di idrogeno;

- ha un effetto inibitore sull'apparato iuxtaglomerulare dei reni, riducendo così la secrezione di renina.

Iperaldosteronismo primario

Un aumento del riassorbimento del sodio nei tubuli renali è accompagnato da un aumento del suo livello nel sangue. La ritenzione di sodio contribuisce alla ritenzione di liquidi. Inoltre, l'aumento della concentrazione di sodio aumenta la sensibilità delle cellule muscolari lisce delle arteriole alle sostanze vasoattive, incl. all'angiotensina II, alle catecolamine e alle prostaglandine. Tutto ciò, insieme al consumo eccessivo di sale, contribuisce ad un aumento persistente della pressione sanguigna (PA), soprattutto diastolica. La ritenzione di sodio nel sangue contribuisce allo sviluppo dell'ipervolemia, che sopprime la produzione di renina e angiotensina II, osservata nei pazienti con iperaldosteronismo primario. A causa della soppressione dell'attività RAAS nell'iperaldosteronismo primario, in risposta all'ortostasi si osserva una diminuzione paradossale della concentrazione di aldosterone nel sangue.

È stato accertato che in circa il 60% dei casi l'iperaldosteronismo primario è causato da un adenoma della corteccia surrenale, che, di regola, è unilaterale, di dimensioni non superiori a 3 cm (insensibile all'angiotensina II e non dipende dal secrezione di ACTH).

La seconda forma più comune di iperaldosteronismo primario, l'iperaldosteronismo idiopatico, si verifica nel 30-40% dei casi. Il nome stesso “idiopatico” suggerisce che l’eziologia dell’iperaldosteronismo non è chiara. Si ritiene che l'iperaldosteronismo idiopatico sia lo stadio finale dell'evoluzione dell'ipertensione essenziale a basso contenuto di renina. Lo sviluppo dell'aldosteronismo idiopatico è associato all'iperplasia bilaterale dei piccoli o grandi nodulari della corteccia surrenale. Nella zona glomerulosa delle ghiandole surrenali iperplastiche viene secreta una quantità eccessiva di aldosterone, che porta allo sviluppo di ipertensione, ipokaliemia e diminuzione dei livelli di renina plasmatica. La differenza fondamentale tra l'iperaldosteronismo idiopatico è la sensibilità preservata della zona glomerulosa iperplastica all'influenza stimolante dell'angiotensina II. In questo caso la formazione di aldosterone è controllata dall'ACTH.

Una forma rara di iperaldosteronismo primario è l'iperaldosteronismo combinato con piccola iperplasia nodulare bilaterale della corteccia surrenale; in questo caso, l'assunzione di GCS porta ad una diminuzione della pressione sanguigna e alla normalizzazione del metabolismo del potassio. Nell'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente si forma un enzima difettoso a causa dell'incrocio ineguale dei geni 11b-idrossilasi e aldosterone sintetasi. Normalmente, il gene che codifica per l'aldosterone sintetasi è espresso solo nella zona glomerulosa e solo in questa zona viene sintetizzato l'aldosterone. Come risultato della mutazione, la zona fascicolata, il principale regolatore della cui funzione è l'ACTH, acquisisce la capacità di sintetizzare l'aldosterone, nonché grandi quantità di 18-idrossicortisolo e 18-idrossicortisolo.

Un tumore maligno della corteccia surrenale è estremamente raramente la causa dell'aldosteronismo primario.

Pseudoiperaldosteronismo

La patogenesi dello pseudoiperaldosteronismo si basa sul deficit/difetto congenito dell'enzima 11b-idrossisteroide deidrogenasi, sul deficit congenito di P450c11 e su alcune malattie ereditarie. La sindrome di Liddle è una malattia autosomica dominante. Si basa su una mutazione nel gene che codifica per le parti b e/o g dei tubuli di sodio dei reni sensibili all'amiloride. Ciò porta all'inibizione della sintesi dell'angiotensina I, alla sua transizione in angiotensina II e ad una diminuzione della secrezione di aldosterone.

Iperaldosteronismo secondario

Nell'iperaldosteronismo secondario, l'aumento della secrezione di aldosterone è causato da fattori extra-surrenali (ad esempio, aumento dell'attività della renina plasmatica - ARP). L'anello principale nella patogenesi dell'iperaldosteronismo secondario è l'aumento della secrezione di renina da parte delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni. Le cause più comuni di aumento della secrezione di renina includono:

- perdita di sodio (restrizione del cloruro di sodio nella dieta, assunzione di diuretici, diarrea, nefropatie con perdita di sale);

- una diminuzione del volume sanguigno circolante (CBV) (con perdita di sangue, disidratazione) o ridistribuzione del liquido extracellulare con una diminuzione del volume sanguigno nei grandi vasi durante le sindromi edematose (sindrome nefrosica, cirrosi epatica con ascite, insufficienza cardiaca congestizia);

- gravidanza normale (sono possibili livelli molto elevati di ARP e aldosterone, soprattutto nel 2° e 3° trimestre);

- apporto eccessivo di potassio (stimolazione diretta della secrezione di aldosterone);

- in rari casi - ipersecrezione spontanea di renina (con sindrome di Bartter o tumori secernenti renina).

Segni e sintomi clinici

Iperaldosteronismo primario

Le principali manifestazioni cliniche dell'iperaldosteronismo primario includono:

- sindrome da ipertensione - in quasi il 100% dei pazienti con iperaldosteronismo primario (pressione sanguigna costantemente elevata, soprattutto diastolica, o natura di crisi dell'ipertensione; di conseguenza, si sviluppa una grave ipertrofia ventricolare sinistra con corrispondenti cambiamenti sull'ECG). Nel 50% dei pazienti si osserva un danno ai vasi del fondo, nel 20% si riscontra un deficit visivo;

- mal di testa intenso sia con aumento della pressione sanguigna che come risultato di un'iperidratazione del cervello;

— i segni di ipokaliemia si manifestano solitamente come una sindrome di ridotta conduzione neuromuscolare ed eccitabilità. In questo caso si sviluppano debolezza muscolare, affaticamento, crampi muscolari e, nei casi più gravi, paresi e mioplegia. La gravità della debolezza muscolare varia: da affaticamento moderato e affaticamento a condizioni pseudoparalitiche. La debolezza muscolare può essere diffusa o colpire specifici gruppi muscolari, più spesso gli arti inferiori. La manifestazione più grave della miopatia ipokaliemica e neurotrofica è la rabdomiolisi. Nell'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente, al contrario, si nota normokaliemia;

- l'alcalosi metabolica ipokaliemica può manifestarsi con parestesie e talvolta tetania;

— la sindrome poliurica è causata da alterazioni della funzione dei tubuli renali in condizioni di ipokaliemia; di conseguenza si sviluppano poliuria, isoipostenuria, nicturia, sensazione di sete e polidipsia;

- sono possibili disturbi psico-emotivi (di solito comprendono sindromi asteniche, ansiose-depressive e ipocondriaco-senestopatiche). Si basano sullo squilibrio idrico-elettrolitico;

- ridotta tolleranza al glucosio - in circa il 50% dei pazienti con iperaldosteronismo primario (a causa della ridotta secrezione di insulina da parte delle cellule B pancreatiche in condizioni di ipokaliemia);

- Possibile ipotensione ortostatica e bradicardia.

Questi segnali non sono sempre presenti contemporaneamente; Spesso si osserva un decorso oligosintomatico o addirittura asintomatico della malattia.

Altri tipi di iperaldosteronismo sono estremamente rari. Le loro caratteristiche sono riportate di seguito.

Iperaldosteronismo secondario

Nell'iperaldosteronismo secondario, i principali sintomi clinici saranno manifestazioni della patologia sottostante, non dell'iperaldosteronismo. A volte sono possibili ipertensione, ipokaliemia e alcalosi.

Pseudoiperaldosteronismo

Lo pseudoiperaldosteronismo è solitamente accompagnato da ipertensione arteriosa, ipokaliemia e alcalosi.

La sindrome di Liddle è caratterizzata da un esordio precoce (tra i 6 mesi e i 4-5 anni) con grave disidratazione, ipokaliemia, ipertensione progressiva, polidipsia e un significativo ritardo del bambino nello sviluppo fisico e mentale.

Iperaldosteronismo primario

Nella diagnosi della sindrome da iperaldosteronismo occorre distinguere tre stadi.

La prima fase è un esame di screening dei pazienti con ipertensione escludere l’iperaldosteronismo primario. In questo caso, è necessario determinare il livello di potassio nel sangue almeno due volte in tutti i pazienti con ipertensione.

L’iperaldosteronismo è caratterizzato da grave ipokaliemia (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 mEq/l).

Seconda fase— la diagnosi della sindrome da iperaldosteronismo primario comprende uno studio del livello degli ormoni: ARP e aldosterone nel sangue o metaboliti dell'aldosterone nelle urine quotidiane (aldosterone-18-glucuronide).

Nell'iperaldosteronismo primario si riscontra:

- ARP basso. Tuttavia, una bassa attività della renina può spesso essere causata dall’assunzione di diuretici e vasodilatatori, che stimolano la secrezione di renina. Inoltre, si riscontrano bassi livelli di renina nel 25% dei pazienti ipertesi e anziani;

- alti livelli di aldosterone nel sangue o aumento dell'escrezione urinaria giornaliera dei metaboliti dell'aldosterone (aldosterone-18-glucuronide). Tuttavia, nel 30% dei pazienti affetti da iperaldosteronismo primario, il livello di aldosterone nel sangue è normale. Va ricordato che i livelli di aldosterone nel sangue e nelle urine diminuiscono con l’invecchiamento, così come con l’ipervolemia, l’ipokaliemia o l’aumento dell’assunzione di sodio.

Se i risultati della ricerca sono dubbi, è consigliabile effettuare un test di stimolazione con carico di sodio, basato sull'aumento del volume sanguigno. Il paziente è in posizione orizzontale. L'introduzione di 2 litri di soluzione isotonica di cloruro di sodio ad una velocità di 500 ml/h porta normalmente ad una diminuzione dei livelli di aldosterone di almeno il 50% rispetto al livello iniziale. Livelli plasmatici di aldosterone superiori a 5-10 ng/dl (o 138-276 pmol/l) indicano una secrezione autonoma di aldosterone, cioè sull’iperaldosteronismo primario.

Terza fase— determinazione della forma nosologica della sindrome da iperaldosteronismo — comprende:

- esecuzione di test farmacologici, ad esempio lo stress march test, che confronta i livelli di aldosterone, renina e potassio nel sangue dopo un riposo notturno e dopo una camminata di 4 ore (per la diagnosi differenziale del tumore e della genesi idiopatica dell'iperaldosteronismo) . Con aldosteroma, ad es. origine del tumore dell'iperaldosteronismo, il contenuto di aldosterone e ARP nel sangue dopo il carico sarà inferiore rispetto a prima del carico. Con l'iperaldosteronismo idiopatico, la concentrazione di aldosterone durante questi periodi rimarrà pressoché invariata. Nelle persone sane, in risposta all'esercizio fisico, si verifica un aumento dei livelli di ARP e di aldosterone;

- valutazione dei livelli plasmatici di 18-idrossicorticosterone. Livelli elevati di 18-idrossicorticosterone sono un segno affidabile di iperaldosteronismo primario. Nell'iperaldosteronismo idiopatico, il livello di 18-idrossicorticosterone è normale o leggermente elevato;

- rilevazione di un'aumentata escrezione urinaria dei metaboliti del cortisolo (18-idrossicortisolo e 18-idrossicortisolo), caratteristica dell'iperaldosteronismo primario.

Diagnostica topica consente di stabilire la localizzazione e le caratteristiche dei tumori surrenalici, identificare l'iperplasia surrenale:

- Esame ecografico (ultrasuoni). Questo è il metodo più accessibile e sicuro per la diagnosi topica. La sua sensibilità è del 92% e quando si esegue l'ecografia intraoperatoria - oltre il 96%;

- TC e RM delle ghiandole surrenali. La sensibilità della TC per la diagnosi degli adenomi produttori di aldosterone è del 62%, mentre la sensibilità della RM raggiunge il 100%;

— scintigrafia delle ghiandole surrenali con colesterolo 131I. La sensibilità della scintigrafia con radioisotopi delle ghiandole surrenali con 131I-6-beta-iodometil-19-norcolesterolo (NP-59) è paragonabile alla sensibilità della TC e della RM ed è circa del 90%. Ma la specificità di questo metodo, incl. quando si diagnostica l'iperplasia nodulare piccola e grande unilaterale, si avvicina al 100%. L'accumulo asimmetrico del radioisotopo nel tessuto di entrambe le ghiandole surrenali consente di identificare un adenoma secernente aldosterone. Nell'iperaldosteronismo idiopatico, dopo la somministrazione di NP-59, si osserva un suo moderato assorbimento da parte di entrambe le ghiandole surrenali dopo 72-120 ore. La scintigrafia con radioisotopi consente di stabilire la localizzazione di vari tumori surrenalici con un adenoma di 0,5 cm di diametro, come. nonché per identificare l'iperplasia nodulare diffusa o diffusa di entrambe le ghiandole surrenali nell'iperaldosteronismo idiopatico. Tuttavia, va tenuto presente che il blocco preliminare della tiroide è obbligatorio, perché NP-59 contiene iodio radioattivo;

— flebografia delle ghiandole surrenali con prelievo selettivo di sangue per studiare il gradiente di concentrazione plasmatica di aldosterone e renina a diversi livelli del letto venoso. Si tratta di un metodo estremamente accurato, ma invasivo e complesso per la diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario.

Diagnosi di iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente basato su:

- per rilevare la normokaliemia;

- rilevazione di un aumento della formazione ed escrezione di 18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo nelle urine;

— nessun cambiamento nel contenuto di aldosterone durante il test di marcia;

- resistenza alla terapia antipertensiva di routine;

- risultati del trattamento sperimentale con desametasone (2 mg per via orale 1 volta al giorno per 4 settimane) o prednisolone (5 mg per via orale 2 volte al giorno per 4-6 settimane). L'efficacia della terapia (scomparsa dei sintomi dell'iperaldosteronismo dopo 3-4 settimane) indica un iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi.

È possibile stabilire una diagnosi di forme familiari di iperaldosteronismo solo con l'aiuto di diagnostica genetica:

- forma familiare di iperaldosteronismo primario di tipo 1 (iperaldosteronismo primario dipendente dai glucocorticoidi). Eredità autosomica dominante. Duplicazione del gene chimerico come conseguenza di un crossover ineguale tra il gene della lip-idrossilasi (CYP11B1) e il gene dell'aldosterone sintasi (CYP11B2);

- forma familiare di iperaldosteronismo primario di tipo 2. Non esiste alcun polimorfismo del gene del recettore di tipo 1 per l'angiotensina II, del gene MEN-1, del gene dell'aldosterone sintetasi (GYP11B2), del gene soppressore p53 o del gene soppressore p16.

Iperaldosteronismo secondario

La sindrome dell'iperaldosteronismo secondario è accompagnata da ipokaliemia, alcalosi, alti livelli di renina e aldosterone nel plasma sanguigno pur mantenendo valori normali di pressione sanguigna. Questa sindrome si verifica nelle malattie renali (nefrite, cistinosi, sindrome di Bartter, tubulopatie caratterizzate da perdita di calcio o magnesio, acidosi tubulare renale).

Pseudoiperaldosteronismo

La diagnosi più accurata delle singole forme di pseudoiperaldosteronismo viene stabilita utilizzando la ricerca genetica molecolare rilevando mutazioni tipiche o stabilendo la caratteristica sequenza aminoacidica delle proteine ​​alterate.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata tra varie forme di iperaldosteronismo primario e secondario, nonché di pseudoiperaldosteronismo (vedi sopra).

Iperaldosteronismo primario

Trattamento chirurgico

Il principale metodo di trattamento per i pazienti con aldosteromi è l’intervento chirurgico. Attualmente viene sempre più utilizzata la rimozione laparoscopica della ghiandola surrenale interessata. Prima dell'intervento chirurgico è necessaria una preparazione di 4 settimane, comprendente alte dosi di antagonisti dell'aldosterone (spironolattone). Questa terapia consente di abbassare la pressione sanguigna, normalizzare i livelli di potassio nel corpo e la funzione del RAAS. Se non vi è una riduzione sufficiente della pressione sanguigna sullo sfondo degli antagonisti dell'aldosterone, la terapia antipertensiva viene selezionata utilizzando farmaci di quasi tutti i gruppi. Si ritiene che la più giustificata dal punto di vista patogenetico sia la prescrizione di calcioantagonisti, che bloccano l'effetto stimolante dell'angiotensina II sulla sintesi dell'aldosterone bloccando l'ingresso del calcio nella cellula. Per correggere l'ipokaliemia possono essere prescritti anche diuretici risparmiatori di potassio (triamterene, amiloride);

Se si sospetta un'iperplasia surrenalica bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui l'ipokaliemia grave accompagnata da sintomi clinici non può essere controllata dal punto di vista medico con spironolattone, triamterene o amiloride. La preparazione preoperatoria è finalizzata anche ad eliminare gli effetti dell'eccesso di aldosterone.

A iperaldosteronismo primario in combinazione con iperplasia bilaterale piccolo o grande nodulare della corteccia surrenale, è indicata la terapia farmacologica. Se è inefficace, viene eseguita una surrenectomia totale bilaterale, seguita da una terapia sostitutiva costante con corticosteroidi.

Per l’iperaldosteronismo idiopatico, il trattamento conservativo è il metodo di scelta. Per correggere la pressione arteriosa ed eliminare l'ipokaliemia, si raccomandano gli antagonisti dell'aldosterone, i bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici, gli ACE inibitori e i diuretici risparmiatori di potassio. Solo nel caso in cui la terapia farmacologica risulti inefficace è consigliabile ricorrere alla chirurgia.

Per il carcinoma surrenale secernente aldosterone è indicato il trattamento chirurgico in combinazione con chemioterapia (se si sospettano metastasi).

Preparazione preoperatoria

Come parte della preparazione preoperatoria, ai pazienti con iperaldosteronismo primario vengono prescritti:

- aminoglutetimide 250 mg 2-3 volte/die (a 8-9 ore e a 16-18 ore); se necessario, è possibile aumentare la dose di 250 mg/die ogni settimana fino alla dose massima tollerata, ma non più di 1.000-1.500 mg/die, per 4 settimane. (il trattamento viene effettuato sotto il controllo della pressione arteriosa, esami clinici del sangue, ormoni tiroidei, livello di cortisolo nelle urine giornaliere almeno una volta ogni 10-14 giorni) oppure

— spironolattone per via orale 50-100 mg 2-4 volte al giorno, 2 settimane. (dopo aver raggiunto l'effetto è possibile ridurre la dose a 50 mg 2-4 volte al giorno, a questa dose i farmaci vengono assunti per altre 2 settimane). In caso di effetti collaterali dello spironolattone, è possibile una terapia di combinazione con dosi più basse di spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio:

— spironolattone per via orale 25-50 mg 2 volte al giorno, 4 settimane. + + amiloride per via orale 5-20 mg una volta al giorno, 4 settimane. o triamterene per via orale 50-100 mg 1-2 volte al giorno, 4 settimane. Se la pressione sanguigna elevata persiste durante l'assunzione di spironolattone e aminoglutetimide, al trattamento vengono aggiunti farmaci antipertensivi, principalmente calcio-antagonisti: amlodipina per via orale 5-10 mg 1-2 volte al giorno, 4 settimane, o verapamil per via orale 40-80 mg 3-4 volte /giorno, 4 settimane, o diltiazem per via orale 60-180 mg 1-2 volte/giorno, 4 settimane, o nifedipina per via orale 10-20 mg 2-4 volte/giorno, 4 settimane, o felodipina per via orale 5-10 mg 1-2 volte/giorno, 4 settimane. Captopril per via orale 12,5-25 mg 3 volte/die, 4 settimane, o perindopril 2-8 mg per via orale 1 volta/die, 4 settimane, o ramipril per via orale 1,25-5 mg 1 volta/die, 4 settimane, o trandolapril per via orale 0,5-. 4 mg una volta al giorno, 4 settimane, o fosinopril per via orale 10-20 mg una volta al giorno, 4 settimane, o quinapril per via orale 2,5-40 mg una volta al giorno, 4 settimane, o enalapril per via orale 2,5-10 mg 2 volte al giorno, 4 settimane.

In caso di stabilizzazione insufficiente della pressione arteriosa è possibile aggiungere farmaci antipertensivi di altre classi (si consiglia di gestire il paziente insieme a un cardiologo).

Terapia nel periodo postoperatorio

La terapia sostitutiva nel periodo postoperatorio comprende: idrocortisone per via intramuscolare 25-50 mg ogni 4-6 ore, 2-3 giorni, con una riduzione graduale della dose nell'arco di diversi giorni fino alla completa sospensione del farmaco in assenza di segni di insufficienza surrenalica.

Terapia continua in assenza di necessità o quando il trattamento chirurgico è impossibile

Per il trattamento permanente dell'iperaldosteronismo idiopatico e se il trattamento chirurgico dell'adenoma o del carcinoma della ghiandola surrenale è impossibile, si prescrive:

- aminoglutetimide 250 mg 2-3 volte/die (a 8-9 ore e a 16-18 ore); se necessario, è possibile aumentare la dose di 250 mg/giorno ogni settimana fino alla dose massima tollerata, ma non più di 1.000-2.500 mg/giorno, costantemente (il trattamento viene effettuato sotto controllo della pressione arteriosa, esame clinico del sangue , ormoni tiroidei, livello di cortisolo nelle urine giornaliere almeno una volta ogni 10-14 giorni) oppure

— spironolattone per via orale 50 mg 2 volte al giorno, ininterrottamente (il trattamento viene effettuato sotto il controllo dei livelli di potassio nel sangue ogni 2 settimane; si consiglia di prescrivere le dosi minime efficaci dei farmaci). Per prevenire gli effetti collaterali dello spironolattone, è possibile una terapia di combinazione con dosi più basse di spironolattone e diuretici risparmiatori di potassio:

- spironolattone per via orale 25-50 mg 1-2 volte al giorno, costantemente (il trattamento viene effettuato monitorando il livello di potassio nel sangue ogni 2 settimane) + amiloride per via orale 5-20 mg 1 volta/die, costantemente, o triamterene 50 -100 mg per via orale 1-2 volte al giorno, costantemente. In caso di ipokaliemia grave, alla terapia vengono aggiunti preparati di potassio: cloruro di potassio per via orale 40-100 mEq/die ​​(in termini di potassio), fino alla normalizzazione del livello di potassio (il livello di potassio nel sangue viene determinato ogni 2-3 giorni) , o citrato di potassio/bicarbonato di potassio per via orale 40-100 mEq/giorno (in termini di potassio), fino alla normalizzazione dei livelli di potassio (i livelli di potassio nel sangue vengono determinati ogni 2-3 giorni).

Dopo la normalizzazione del livello di potassio nel sangue, la dose di potassio viene ridotta: cloruro di potassio per via orale 16-24 mEq/giorno (in termini di potassio), a lungo termine, sotto il controllo del livello di potassio nel sangue, o citrato di potassio/bicarbonato di potassio per via orale 16-24 mEq/giorno (in termini di potassio) in termini di potassio), a lungo termine, sotto il controllo dei livelli di potassio nel sangue.

Terapia GCS per forme di iperaldosteronismo glucocorticoidi-dipendenti

La forma di iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi non richiede intervento chirurgico. Il trattamento di tali pazienti con desametasone normalizza completamente la pressione sanguigna dopo 3-4 settimane ed elimina i disturbi ormonali e metabolici (ipokaliemia, iperaldosteronismo, iporeninemia). Selezionare una dose minima di GCS, durante la quale i livelli di pressione sanguigna rimangono entro limiti normali: desametasone per via orale 2 mg 1 volta al giorno, in modo continuo, o prednisolone per via orale 5 mg 2 volte al giorno, in modo continuo.

Pseudoiperaldosteronismo

Per trattare lo pseudoiperaldosteronismo vengono utilizzate piccole dosi di desametasone, che eliminano tutti i sintomi dell'ipermineralcorticismo. L'assunzione di amiloride o spironolattone corregge anche i disturbi elettrolitici e l'ipertensione.

Il farmaco di scelta nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome di Liddle è il triamterene: per via orale 50-100 mg 1-2 volte al giorno, in modo continuativo.

Tuttavia, oggi l’unico trattamento radicale per i pazienti affetti dalla sindrome di Liddle è il trapianto di rene.

Iperaldosteronismo secondario

Il trattamento dell'iperaldosteronismo secondario è determinato caso per caso dalla malattia specifica (trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica, compensazione della cirrosi epatica, ecc.).

Valutazione dell'efficacia del trattamento

I criteri per l'efficacia del trattamento comprendono la normalizzazione dei livelli di pressione sanguigna, le concentrazioni di potassio nel sangue, i risultati dei test da sforzo (ad esempio, test di marcia), il raggiungimento di livelli di renina e aldosterone adeguati all'età e l'assenza di segni di recidiva del tumore secondo ai metodi diagnostici topici.

Complicazioni ed effetti collaterali del trattamento

Un sovradosaggio di farmaci che bloccano la biosintesi degli steroidi nelle ghiandole surrenali può portare allo sviluppo di insufficienza surrenalica.

Errori e assegnazioni irragionevoli

L'uso degli antagonisti dell'aldosterone riduce la gravità delle manifestazioni cliniche dell'iperaldosteronismo, ma il loro effetto persiste solo durante il periodo di trattamento e poco tempo dopo.

Purtroppo, alte dosi di farmaci provocano un effetto antiandrogeno (impotenza e ginecomastia negli uomini, diminuzione della libido, mastopatia, irregolarità mestruali nelle donne). Per ridurre gli effetti collaterali dello spironolattone, è possibile utilizzare piccole dosi di farmaci in combinazione con diuretici risparmiatori di potassio. Un sovradosaggio di spironolattone è irto non solo della rapida insorgenza di effetti collaterali, ma anche di iperkaliemia.

Previsione

Il trattamento chirurgico consente la guarigione nel 50-60% dei casi con adenoma surrenale accertato produttore di aldosterone.

Con l'iperaldosteronismo causato da un singolo adenoma sullo sfondo di un'iperplasia nodulare diffusa o diffusa della corteccia surrenale, di norma non è possibile ottenere un recupero completo. Per ottenere e mantenere la remissione in questi casi, è necessaria una terapia quasi costante con spironolattone e, in alcuni pazienti, con inibitori della steroidogenesi.

Una terapia simile è necessaria per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico (surrenalectomia unilaterale) per iperaldosteronismo causato da iperplasia corticale nodulare diffusa bilaterale o diffusa.

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Le cellule degli organi endocrini secernono varie sostanze biologicamente attive (ormoni) nel sangue. Sia la patologia ghiandolare che i fattori sistemici possono interrompere la normale concentrazione di queste sostanze nel plasma. Se il problema è causato da una patologia dei tessuti non endocrini, la malattia è considerata secondaria.

Una di queste malattie più comuni è l’iperaldosteronismo secondario. La malattia è caratterizzata da un'eccessiva secrezione dell'ormone, ma non è associata alla patologia dei tessuti endocrini.

Cos'è l'iperaldosteronismo secondario

È uno stato di produzione eccessiva di mineralcorticoidi da parte della corteccia surrenale dovuta all'attivazione del sistema renina-angiotensina.

Normalmente, l’aldosterone è coinvolto nella regolazione della composizione del plasma sanguigno, dei livelli di pressione sanguigna e del volume sanguigno circolante. Questo mineralcorticoide ha la capacità di aumentare l'escrezione di potassio nelle urine, trattenere il sodio nel corpo, aumentare il volume plasmatico e i valori della pressione sanguigna.

L'ormone viene rilasciato sotto l'influenza degli impulsi del sistema renina-angiotensina. Questo complesso complesso regolatore mantiene la normale pressione sanguigna. In una persona sana, le letture diastoliche sono 60–90 mmHg. Art. e sistolica – 90–140 mm Hg. Arte.

Il funzionamento del sistema renina-angiotensina è ostacolato nelle malattie cardiovascolari, renali ed epatiche. Sono queste malattie che possono causare iperaldosteronismo secondario.

Cause e meccanismi di sviluppo della malattia

Nella maggior parte dei casi, la malattia è causata da:

• malattia ipertonica;
• insufficienza cardiaca cronica;
• cirrosi epatica;
• nefrite cronica;
• gravidanza.

Qualsiasi interruzione del flusso arterioso ai reni viene percepita dall'organismo come un segnale di disidratazione o perdita di sangue. Successivamente, vengono attivati ​​i meccanismi protettivi: la renina del sangue viene attivata e l'aldosterone inizia a essere prodotto. L'ormone aiuta a mantenere la pressione sanguigna e il volume del sangue circolante normali. Questa azione potrebbe effettivamente essere necessaria in caso di perdita di sangue. Ma se la microcircolazione è compromessa per altri motivi, l'iperaldosteronismo è patologico.

Cosa può interferire con il flusso del sangue arterioso al tessuto renale? Stenosi o trombosi dei vasi sanguigni, sclerosi renale grave, funzionalità cardiaca difficile.

L’ipertensione è spesso associata ad un aumento della produzione di renina. Questa caratteristica può essere considerata la causa dell'aumento della pressione sanguigna e dell'aumento della secrezione di aldosterone. Inoltre, l’ipertensione è spesso associata all’aterosclerosi. Se le placche di colesterolo si depositano in una o entrambe le arterie renali, il flusso sanguigno ai nefroni viene ridotto. Questo attiva il sistema renina-angiotensina e aumenta la sintesi dei mineralcorticoidi.

Durante la gravidanza, il livello degli ormoni sessuali femminili nel sangue aumenta. Influenzano la concentrazione dei precursori della renina e attivano il sistema renina-angiotensina. Questi cambiamenti aumentano l’attività della corteccia surrenale.

L'edema stesso provoca iperaldosteronismo. Se il fluido entra nello spazio intercellulare, il volume del sangue circolante diminuisce. Questo attiva i recettori nell'atrio e favorisce l'avvio del sistema renina-angiotensina. La comparsa di un eccesso di aldosterone in questo caso porta ad un peggioramento della situazione: il liquido viene trattenuto nel corpo, la sindrome dell'edema progredisce.

L’iperaldosteronismo secondario è talvolta causato da una ridotta capacità dei reni di trattenere il sodio nell’organismo. Questa condizione è chiamata sindrome di Barter. La malattia è estremamente grave a causa dei livelli eccessivamente elevati di potassio nel sangue. I pazienti sviluppano disturbi del tessuto nervoso, dei muscoli, del tratto digestivo, del cuore e dei vasi sanguigni.

Molti farmaci interrompono il sistema renina-angiotensina e attivano la produzione di aldosterone. Ad esempio, i contraccettivi orali combinati contengono estrogeni e provocano una reazione simile nel corpo.

Lassativi, diuretici e integratori di potassio aumentano la sintesi di aldosterone. Questi prodotti devono essere usati con cautela e solo su consiglio di un medico.

Diagnostica

L’iperaldosteronismo secondario è di natura compensatoria. Di solito non ci sono sintomi evidenti di questa condizione. I pazienti lamentano la loro salute in relazione alla diagnosi principale (nefrite, cirrosi, ipertensione, ecc.)

La sindrome del baratto differisce dalle altre forme per il suo vivido quadro clinico. Già dall'infanzia si osservano miopatie, convulsioni e minzione eccessiva. Spesso il bambino è in ritardo rispetto ai suoi coetanei nello sviluppo.

Per diagnosticare l'iperaldosteronismo secondario vengono eseguiti esami del sangue e delle urine. Nel plasma viene determinata la concentrazione di renina, aldosterone ed elettroliti.

Se i livelli di renina e aldosterone sono elevati e il potassio nel sangue è ridotto, è probabile che il paziente abbia un iperaldosteronismo secondario.

La diagnosi della sindrome di Barter è un po’ più complicata. Le informazioni sull'ereditarietà vengono raccolte attentamente dal paziente. La natura familiare della malattia parla a favore della sindrome. Successivamente, si consiglia di eseguire una biopsia puntura dei reni. Questa complessa procedura consente di prelevare il tessuto dell'organo per l'analisi senza intervento chirurgico addominale. Nella sostanza del rene al microscopio, un istologo può rilevare l'iperplasia dell'apparato iuxtaglomerulare del rene.

Trattamento della malattia

I cambiamenti secondari nella secrezione ormonale richiedono il trattamento della malattia di base. Con l'ipertensione è necessario correggere la pressione sanguigna, con la sindrome dell'edema è necessario rimuovere il liquido in eccesso dal corpo e con la cirrosi epatica è necessario stimolare il lavoro degli epatociti. Non è richiesto il trattamento dell’iperaldosteronismo secondario durante la gravidanza.

Per correggere i disturbi elettrolitici dovuti all'eccessiva produzione di mineralcorticoidi, si raccomanda l'uso a lungo termine dello spironolattone. Le compresse vengono assunte sotto regolare controllo medico. Diverse volte all'anno, il paziente deve visitare un terapista e ricevere rinvii per la ricerca. I test devono includere potassio e sodio plasmatici, renina ematica e aldosterone. È anche importante sottoporsi a un elettrocardiogramma. La malattia non è accompagnata da cambiamenti nella corteccia surrenale. Pertanto non sono necessarie la diagnostica ecografica, l'angiografia o la tomografia computerizzata.

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