Sindrome del dolore: il problema del dolore cronico. Sindrome del dolore: il problema del dolore cronico Gestione di un paziente con sindrome del dolore cronico: il ruolo dell'anamnesi e dell'esame obiettivo

In alcuni pazienti con dolore, soprattutto con dolore cronico, spesso c’è poca correlazione tra la gravità della malattia reale e la risposta al dolore.

Sociale e fattori psicologici può avere un impatto significativo sulla percezione degli stimoli dolorosi da parte di tali pazienti.

Pertanto, dovrebbe essere effettuato l'esame da parte di uno psichiatra o uno psicologo della maggior parte dei pazienti con persistenti lamentele di dolore parte integrale esame clinico. I test psicologici, incluso il Minnesota Multistage Personality Profile, possono aiutare in questo.

Depressione

Depressione. I sintomi della depressione sono comuni nei pazienti con dolore cronico e si riscontrano in quasi il 30% dei casi. Molti pazienti con sindrome dolorosa negano la depressione e non dimostrano una reazione emotiva depressiva. Tali pazienti possono manifestare segni vegetativi di insonnia, diminuzione della libido e perdita di vitalità.

La relazione tra dolore e depressione è complessa.

I pazienti con depressione clinicamente significativa hanno una soglia del dolore ridotta e il dolore è considerato un disturbo comune nei pazienti con depressione primaria.

I pazienti con dolore causato da una malattia somatica cronica spesso sviluppano anche depressione.

Tuttavia, l’incidenza della depressione, determinata secondo rigorosi criteri clinici, non differisce significativamente tra i pazienti con dolore cronico e quelli senza dolore.

Nel tentativo di delineare più chiaramente la relazione tra dolore e depressione, è stato descritto un sottogruppo di pazienti con sindrome da dolore cronico e un disturbo chiamato “incline al dolore”.

Tali pazienti dimostrano un atteggiamento ipocondriaco nei confronti della loro condizione. Il dolore è spesso di lunga durata e di origine poco chiara. Un paziente che lamenta dolore può presentare i seguenti sintomi di depressione: insonnia, stanchezza e disperazione.

L’anamnesi dei pazienti che non riescono ad alzarsi dal dolore rivela spesso indicazioni di stress e bisogni insoddisfatti. Una storia familiare può includere segni di depressione in parenti stretti, alcolismo o abuso fisico. Queste persone, prima dello sviluppo della sindrome dolorosa, hanno, tuttavia, un'opinione idealizzata di se stesse e delle proprie relazioni familiari e negano i conflitti. Possono impegnarsi nel lavoro forzato e cambiare professione più volte. Il dolore cronico in questo gruppo di individui può essere dovuto in parte a conflitti personali e interpersonali irrisolti.

Coerentemente con l’associazione tra dolore e depressione, gli antidepressivi possono stabilizzare il sonno e ridurre i sintomi della disforia nei pazienti con dolore cronico. Ciò spesso riduce l’intensità del dolore, che può essere accompagnato da una minore necessità di antidolorifici. Gli antidepressivi potrebbero quindi svolgere un ruolo importante nell’alleviare il dolore cronico, anche se resta da vedere se questi farmaci agiscano principalmente potenziando gli effetti degli analgesici o riducendo la depressione preclinica.

Il dolore è un’esperienza emotiva negativa che viene vissuta in modo diverso da persone diverse. Il dolore viene spesso visto come un nemico che porta sofferenza, priva del sonno e riduce la produttività. Ma è importante ricordare che il dolore è un segnale di pericolo che può salvare una persona da possibili sofferenze future.

Il dolore insegna a una persona a stare attenta, la costringe a prendersi cura del proprio corpo, avvertendo di possibili minacce o indicando la presenza di una malattia. Un segnale di problemi provoca risposta corpo mirato ad eliminare il dolore.

Ci sono persone che non sentono dolore. Di solito è la conseguenza di una disfunzione del sistema nervoso centrale o di alcune malattie mentali. Le persone private della sensazione di dolore diventano consapevoli delle ferite e delle ulcere sul loro corpo solo vedendole. Ustioni, sanguinamento, neoplasie maligne e altre lesioni al corpo non causano dolore. Sfortunatamente, questo stato di cose può portare alla morte anche prima che una persona veda questo o quel danno sul proprio corpo.

Spesso, non appena una persona avverte dolore nel corpo, cerca di liberarsene con l'aiuto di antidolorifici. Tuttavia, qui c’è un certo rischio. L'uso di antidolorifici per alleviare il dolore durante i processi infiammatori nel corpo può ridurre i sintomi della malattia. Questa situazione può verificarsi, ad esempio, con l'appendicite. Vale la pena ricordare che l'eliminazione del dolore non ferma il processo infiammatorio. Inoltre, una diminuzione dei sintomi può creare difficoltà nella diagnosi della malattia.

Prima di assumere antidolorifici, è necessario comprendere chiaramente la causa del dolore. Essendo un segnale di difficoltà, il dolore indica che c'è uno o un altro problema nel corpo che deve essere eliminato. È l’eliminazione della causa principale che porta al sollievo dal dolore con conseguenze minime per la salute.

Non tutti reagiscono al dolore allo stesso modo e non tutti sono in grado di intraprendere azioni adeguate per eliminarlo. Quando hanno mal di denti, alcuni si affrettano a fissare un appuntamento dal dentista, mentre altri corrono in farmacia per un altro pacchetto di antidolorifici che aiuteranno in modo rapido e indolore, ma, sfortunatamente, non per molto.

IN pratica clinica e in numerosi studi sperimentali si riscontrano risposte diverse allo stesso trattamento in pazienti con indicatori simili (grado del danno, durata della malattia, intensità del dolore). Inoltre, in alcuni casi, la patologia fisica identificata non è correlata all’intensità del dolore o al grado di disabilità.

Cosa provoca reazioni diverse al dolore?

La percezione, il mantenimento e l'intensificazione del dolore sono significativamente influenzati da fattori psicologici e socioculturali (livello di ansia, depressione, percezione del dolore come una condizione che minaccia la salute o addirittura la vita; differenze di genere, sostenibilità professionale e finanziaria, esperienza passata, caratteristiche dell'educazione nella famiglia, nella cultura della società e altro).

L’ovvio valore biologico del dolore come segnale di danno tissutale è che esso si verifica sempre dopo la lesione e che l’intensità del dolore sperimentato è proporzionale all’entità della lesione. Molti infatti suggeriscono che il dolore non è sempre proporzionale all’entità del danno. Piuttosto, la forza e la qualità del dolore che proviamo sono determinate dalle esperienze passate e da quanto bene ricordiamo quelle esperienze, nonché dalla nostra capacità di comprendere la causa del dolore e apprezzarne le conseguenze.

È noto che le tradizioni di ogni cultura svolgono un ruolo significativo nel modo in cui una persona percepisce e reagisce al dolore. Tra i popoli occidentali, ad esempio, si ritiene che il parto sia una delle sensazioni di dolore più gravi che una persona possa provare. In alcune nazionalità le donne non sperimentano praticamente alcuna sofferenza durante il parto. Una donna in attesa di un bambino continua a lavorare nei campi quasi fino all'inizio del travaglio. Cioè, l'atteggiamento nei confronti del dolore si forma attraverso l'educazione (tolleranza o paura).

È inoltre noto da tempo che i bambini sono fortemente influenzati dall'atteggiamento dei genitori nei confronti del dolore. Molti studi dimostrano chiaramente come i bambini, quando incontrano per la prima volta la parola “dolore”, scoprono questo concetto e tutto ciò che ad esso è connesso. Cioè, i bambini “imparano” a provare dolore in gran parte grazie ai loro genitori, e imparano anche un atteggiamento nei confronti del dolore (dal panico al “non è niente”). In alcune famiglie, anche i normali tagli e contusioni causano eccitazione e tumulto, mentre in altre i membri della famiglia mostrano poca simpatia anche quando le ferite sono piuttosto gravi. Le osservazioni quotidiane danno motivo di credere che l'atteggiamento nei confronti del dolore appreso durante l'infanzia persista per tutta la vita.

Anche i dati del Centro statunitense per lo stress traumatico pediatrico (Philadelphia) confermano che l’esperienza del dolore può avere conseguenze psicologiche e sociali negative significative a breve e lungo termine. Tra le conseguenze psicologiche del dolore sofferto nell'infanzia ricordiamo: disturbo doloroso cronico, ansia, varie fobie, sviluppo ipocondriaco della personalità, attacchi di panico. Tra quelli sociali c'è il comportamento di evitamento, che riduce significativamente il livello di adattamento sociale.

Ciò indica la necessità di un'educazione adeguata dei bambini, che mirerà alla capacità di controllare i propri sentimenti ed emozioni, compreso il dolore. L'educazione in condizioni di disciplina e requisiti equi, l'introduzione precoce al lavoro e responsabilità specifiche forma nei bambini resistenza a varie influenze, incluso il dolore. Il punto chiave superare il dolore è una manifestazione di coraggio e forza di volontà.

L’intensità del dolore può essere influenzata da:

1. Il significato della situazione (vincere una competizione, sopravvivere a una guerra, salvare te stesso o i tuoi cari). Lesioni fisiche gravi subite sotto forte stress inizialmente possono non essere accompagnate da dolore, oppure il dolore può essere lieve.
2. Attenzione all'irritazione (gli atleti possono ferirsi gravemente durante il gioco, i soldati durante il combattimento potrebbero non accorgersi di essere feriti). Il sollevamento emotivo riduce la gravità del dolore.
3. Ansia (il dolore più pronunciato si osserva in coloro che hanno massima performance l’ansia, inoltre, influenza negativamente la scelta delle strategie di coping del dolore). L'uso di tecniche di rilassamento psicologico può ridurre l'intensità del dolore nelle persone con varie sindromi dolorose.
4. La suggestione aiuta ad aumentare o diminuire la gravità del dolore (l'effetto placebo si basa sul fatto che sotto l'influenza della suggestione, il cervello umano è in grado di rilasciare antidolorifici, endorfine, che hanno una forza simile alla morfina).

Il fattore da cui dipende il successo nell'eliminazione del dolore è un atteggiamento psicologico, cioè una tendenza inconscia a reagire a una situazione in un certo modo, che si è sviluppata come risultato dell'esperienza precedente. Può essere adattivo o disadattivo.

Con atteggiamenti disadattivi al dolore, una persona può spesso sperimentare cambiamenti di umore, problemi nell’assunzione di farmaci, diminuzione dell’attività, difficoltà nel trovare un lavoro e conflitti familiari. Vi è un atteggiamento inadeguato nei confronti della diagnosi e del trattamento prescritto e una maggiore richiesta di misure diagnostiche e terapeutiche.

Ad esempio, una proposta per analizzare quanto già condotto studi diagnostici e su questa base, scegliere la terapia conservativa invece del trattamento chirurgico può causare delusione, scetticismo e insoddisfazione in questi pazienti. Le raccomandazioni si ampliano attività fisica, utilizzare meno farmaci e praticare tecniche di rilassamento non erano adatte ai pazienti. Molti di loro credevano che il loro caso fosse speciale e il medico semplicemente sottovalutava la gravità della situazione. Inoltre, si lamentano spesso che "nessuno è mai riuscito a spiegare loro la causa del loro dolore", e quindi sono costretti a continuare la ricerca infinita di un medico che finalmente dica loro qual è il problema.

La ragione di questa reazione potrebbe essere che molte persone si sentono “a disagio” nel credere che la psicoterapia, ad esempio, possa aiutarle. In questo caso, infatti, si scopre che il loro dolore non è di origine fisica, ma mentale, il che può compromettere la gravità della sua malattia e la fondatezza delle sue denunce. Anche se tali pazienti si rivolgono a uno psicoterapeuta, molto probabilmente non è per il trattamento, ma per confermare la propria correttezza. Di conseguenza, i sintomi non fanno che aumentare e la persona inizia a cercare nuovi metodi di trattamento, spesso non sicuri, che, a loro volta, aumentano la sensazione di abbandono, solitudine e aiutano a rafforzare la posizione della vittima.

Pertanto, nel trattamento del dolore (soprattutto del dolore cronico), è importante identificare gli atteggiamenti disadattivi verso il dolore e correggerli.

Il modo in cui il dolore verrà percepito dipende in gran parte dalle strategie di comportamento scelte quando si manifesta il dolore, ad es. metodi e metodi per superare il dolore. Sono considerati efficaci vari metodi cognitivo-comportamentali, rilassamento psicologico, esercizi con immagini immaginarie, ecc. La qualità della vita, il benessere fisico e il conforto psicologico dipendono direttamente dalla capacità di applicare abilità di gestione del dolore.

Naturalmente, il dolore è spiacevole e in alcuni casi quasi insopportabile, ma coltivare un atteggiamento speciale nei confronti del dolore ci permette di vederlo come un amico, non come un nemico.

Redattori: Eliseeva Margarita Igorevna, Simonov Vyacheslav Mikhailovich

Parole chiave: dolore, salute, psicologia

Quasi nessun altro fenomeno nella medicina clinica è così frequente e vario nella natura delle sue manifestazioni e cause come il dolore. Il dolore è inizialmente un fenomeno biologico protettivo vitale. Mobilita tutto il necessario per la sopravvivenza del corpo sistemi funzionali, permettendoti di superare o evitare influenze dannose che provocavano dolore. È noto quali gravi danni possano provocare patologie congenite o acquisite accompagnate dall'assenza di dolore. In caso di dolore cronico, diventa esso stesso un problema separato e serio per pazienti e medici, capace di avere un effetto patogeno e persino distruttivo.

Le grandi difficoltà legate al trattamento di varie malattie accompagnate da dolore, o dal dolore come sindrome indipendente, sono dovute alla varietà delle cause che possono provocarlo, alle molteplici sfumature soggettive del dolore, solo una parte delle quali porta con sé un certo significato fisiopatologico e contenuto diagnostico, complessità e chiarezza incompleta dei processi fisiologici e psicologici che modellano la sensazione di dolore.

I medici che studiano i problemi del dolore di solito distinguono due tipi di dolore: acuto e cronico. Il dolore acuto si verifica in risposta a un infortunio improvviso o all’insorgenza di una malattia. La malattia cronica persiste per un lungo periodo di tempo e non risponde al trattamento farmacologico convenzionale, per il quale è efficace dolore acuto. Molti medici classificano come cronico solo il dolore che dura più di sei mesi e non viene alleviato dalla terapia. Alcuni autori ritengono che la depressione si manifesti in tutti i casi di sindrome da dolore cronico, sulla base del fatto che il dolore è sempre accompagnato da esperienze emotive negative e blocca la capacità di una persona di provare gioia e soddisfazione.

Un improvviso danno tissutale provoca non solo la trasmissione dell'eccitazione dolorosa lungo i corrispondenti nervi periferici al cervello, ma anche molte altre reazioni, incl. contrazione involontaria (spasmo) dei muscoli scheletrici e vasi sanguigni, cambiamenti nella respirazione, frequenza cardiaca, volume gittata cardiaca, pressione sanguigna e funzioni di numerosi organi addominali. Tipicamente, il dolore acuto provoca una reazione emotiva, come la paura, e un cambiamento nella posizione del corpo, come il rapido ritiro dell’arto ferito.

La maggior parte degli effetti di un attacco di dolore acuto può essere superata mediante la somministrazione medicinali, che disattivano temporaneamente la trasmissione segnali di dolore sui nervi (blocco nervoso), o mediante l'uso di narcotici o altro potenti farmaci, che colpiscono il cervello, così come l'aspirina o altri farmaci antinfiammatori. Per alleviare il dolore vengono utilizzati sempre più spesso metodi non farmacologici; la tecnica più conosciuta è la stimolazione distrattiva, solitamente attraverso l'elettroagopuntura o la stimolazione nervosa elettrica transcutanea. L'elettroagopuntura è un feed impulsi elettrici nel tessuto attraverso sottili aghi di acciaio immersi nello spessore della pelle e solitamente penetranti nei muscoli sottostanti. Gli impulsi ad una frequenza di 2-3 al secondo dovrebbero essere sufficientemente forti da provocare contrazioni muscolari. Nella stimolazione elettrica transcutanea dei nervi, vengono posizionati sulla pelle grandi elettrodi inumiditi e viene applicata una corrente elettrica a una frequenza solitamente superiore a 100 impulsi al secondo, che va da molto debole a abbastanza forte. Entrambi i metodi di riduzione del dolore si basano sulla miscelazione dei segnali del dolore che entrano nel cervello da diverse parti del corpo. Inoltre si può presumere che l'attenuazione del dolore avvenga a causa del rilascio di endorfine.

A differenza di altri tipi di sensibilità, il dolore si verifica sotto l'influenza di stimoli esterni che portano alla distruzione del corpo o minacciano questa distruzione. Il dolore avverte del pericolo che minaccia una persona; è un segnale, un sintomo dei processi dolorosi in atto varie parti corpo. Per pratica medica In relazione al significato di “segnale” del dolore è molto importante una caratteristica oggettiva della gravità del dolore. La difficoltà e la complessità di questa valutazione sono dovute al fatto che, per sua natura, il dolore è una sensazione soggettiva, che dipende non solo dall'entità dello stimolo che lo provoca, ma anche dalla reazione mentale ed emotiva dell'individuo al dolore. .

Le tecniche psicologiche per il trattamento del dolore, ad esempio utilizzando l'ipnosi, sono di particolare valore nei casi in cui è necessario eliminare la paura che accompagna gli attacchi di dolore acuto e aiutare il paziente a distrarsi dalle sensazioni dolorose. Insegnare come modificare la percezione del dolore può aiutare molto il paziente. Questi tipi di lezioni sono condotte con donne incinte; di conseguenza, il travaglio normale di solito si verifica con poco o nessun dolore. A quanto pare, questa prevenzione psicologica aiuta i pazienti a mobilitare al massimo le risorse naturali contro il dolore, compreso il rilascio di endorfine.

L'impatto del dolore su una persona ha conseguenze emotive, fisiche, economiche e sociali per se stessa, la sua famiglia e la società nel suo insieme. Per molti sofferenti di dolore cronico, la paura che accompagna un attacco doloroso acuto viene sostituita da depressione e ipocondria, focalizzandosi esclusivamente sulle proprie sensazioni e sul funzionamento del proprio corpo. Il normale ritmo del sonno viene interrotto, i pazienti a volte perdono completamente interesse per l'attività sociale; il dolore diventa l’esperienza dominante nella loro vita.

Le sindromi dolorose croniche comprendono dolore lombare, mal di testa ricorrenti e persistenti, dolore alle ossa e alle articolazioni, nonché nella zona addominale. Motivi dolore costante possono essere artrite, infiammazioni o lesioni ai nervi, alcune forme di cancro, mancanza di apporto di ossigeno ai tessuti, processi infiammatori focali in qualsiasi organo, malattie dei vasi sanguigni, danni al tessuto osseo, disturbi funzionali di alcune parti sistema nervoso, così come altre forme di patologia. Molti pazienti possono essere aiutati a liberarsi dal dolore, soprattutto se è solo il sintomo di una malattia di base, la cui cura elimina anche il dolore. Purtroppo, in caso di malattie incurabili, il medico può controllare i sintomi del dolore solo con l'aiuto di analgesici (farmaci che attenuano il dolore). In alcuni casi di dolore cronico non è nemmeno possibile fare una diagnosi. Ci sono casi in cui il dolore continua per anni senza ragioni visibili dopo una ferita guarita o una malattia di lunga data. Tali condizioni sono estremamente difficili da trattare. Il dolore può essere uno dei sintomi della depressione, il cui trattamento elimina le lamentele di dolore del paziente.

Il dolore può essere classificato in nocigeno, neurogeno e psicogeno.

Questa classificazione può essere utile per la terapia iniziale, tuttavia, in futuro tale divisione dei gruppi sarà impossibile a causa della loro stretta combinazione.

Quando l'irritazione dei nocicettori cutanei, dei nocicettori dei tessuti profondi o organi interni corpi, gli impulsi che sorgono, seguendo vie anatomiche classiche, raggiungono le parti superiori del sistema nervoso e vengono riflessi dalla coscienza, si forma la sensazione del dolore. Il dolore agli organi interni si verifica a causa della rapida contrazione, dello spasmo o dello stiramento dei muscoli lisci, poiché i muscoli lisci stessi sono insensibili al calore, al freddo o al taglio. Il dolore degli organi interni, soprattutto quelli con innervazione simpatica, può essere avvertito in alcune aree della superficie del corpo. Questo tipo di dolore è chiamato dolore riferito. Gli esempi più noti di dolore riferito sono il dolore alla spalla destra e al lato destro del collo in caso di malattia della colecisti, il dolore alla parte bassa della schiena in caso di malattia Vescia e infine dolore al braccio sinistro e alla metà sinistra Petto per le malattie cardiache. La base neuroanatomica di questo fenomeno non è del tutto compresa. Una possibile spiegazione è che l'innervazione segmentale degli organi interni è la stessa di aree distanti della superficie corporea. Tuttavia, ciò non spiega il motivo della riflessione del dolore dall'organo alla superficie del corpo e non viceversa. Il dolore nocigeno è terapeuticamente sensibile alla morfina e ad altri analgesici narcotici e può essere controllato dallo stato del "cancello".

Questo tipo di dolore può essere definito come dolore dovuto a un danno al sistema nervoso periferico o centrale e non è spiegato dall'irritazione dei nocicettori. Tale dolore ha una serie di caratteristiche che lo distinguono, sia clinicamente che fisiopatologicamente, dal dolore nocigenico:

1. Il dolore neurogeno ha il carattere di disestesia. Sebbene i descrittori: sordo, pulsante o pressante siano i più comuni per tale dolore, le definizioni considerate patognomoniche sono: bruciore e lancinante.

2. Nella stragrande maggioranza dei casi di dolore neurogeno, perdita parziale sensibilità.

3. Caratteristica disturbi autonomi, come diminuzione del flusso sanguigno, iper e ipoidrosi zona del dolore. Il dolore spesso si intensifica o provoca esso stesso disturbi da stress emotivo.

4. Di solito si nota allodinia (ovvero una sensazione dolorosa in risposta a bassa intensità, in condizioni normali non causando dolore irritanti). Ad esempio, un tocco leggero, un soffio d'aria o la pettinatura dei capelli nella nevralgia del trigemino provocano in risposta una "volata di dolore" (1959). Più di cento anni fa (1877), fu notata una somiglianza tra il dolore parossistico lancinante nella nevralgia del trigemino e le crisi epilettiche. È ormai noto che tutti i dolori neurogeni lancinanti possono essere trattati con anticonvulsivanti (Sverdlov, 1984).

5. Una caratteristica inspiegabile anche del dolore neurogeno grave è che non interferisce con la capacità del paziente di addormentarsi. Tuttavia, anche se il paziente si addormenta, si sveglia improvvisamente con un forte dolore.

6. Il dolore neurogeno non risponde alla morfina e ad altri oppiacei a dosi analgesiche normali. Ciò dimostra che il meccanismo del dolore neurogeno è diverso dal dolore nocigenico sensibile agli oppioidi.

Il dolore neurogeno ha molte forme cliniche. Questi includono alcune lesioni del sistema nervoso periferico, come la nevralgia posterpetica, la neuropatia diabetica, il danno incompleto del nervo periferico, in particolare del nervo mediano e ulnare (distrofia simpatica riflessa), separazione dei rami plesso brachiale. Il dolore neurogeno dovuto a un danno al sistema nervoso centrale è solitamente causato da un incidente cerebrovascolare. È quella che è conosciuta con il nome classico di “sindrome talamica”, anche se recenti ricerche dimostrano che nella maggior parte dei casi le lesioni sono localizzate in aree diverse dal talamo.

Molti dolori si manifestano clinicamente con elementi misti nocigeni e neurogeni. Ad esempio, i tumori causano danni ai tessuti e compressione dei nervi; nel diabete, il dolore nocigeno si verifica a causa di danni ai vasi periferici, il dolore neurogeno si verifica a causa della neuropatia; con l'ernia del disco intervertebrale che comprime una radice nervosa, la sindrome del dolore comprende un elemento neurogeno bruciante e lancinante.

In psichiatria clinica, la natura paradossale dell'esperienza del dolore è stata a lungo descritta nei pazienti con schizofrenia e nelle persone con schizotipia o disturbi schizoidi personalità, ed è anche caratteristico dei bambini e degli adolescenti con la sindrome di Kanner o di Asperger. I cambiamenti in questa fase di sviluppo non corrispondono ad alcun oggetto in ambiente o consapevolezza della propria separatezza e sono associati al dolore fisico (corporeo) e mentale (emotivo). Molto spesso, il dolore è causato da intensa ansia, orrore, confusione, impotenza e disperazione.

LEZIONE

V.V. Osipova

MMA im. LORO. Sechenov

Aspetti psicologici del dolore

DOLORE: ASPETTI PSICOLOGICI

Vengono presi in considerazione i fattori psicologici che determinano la predisposizione individuale alle sindromi dolorose, le caratteristiche specifiche dell'esperienza del dolore e del comportamento doloroso, nonché la scelta delle strategie di riduzione del dolore. Particolare enfasi è posta sull’associazione tra dolore e depressione.

Parole chiave: dolore, sindromi dolorose croniche, depressione, tratti di personalità, comportamento doloroso, strategie di sollievo dal dolore.

Vera Valentinovna Osipova: [e-mail protetta]

La reazione di una persona a uno stimolo doloroso è determinata da diversi fattori, tra cui le caratteristiche individuali e culturali dell’individuo, le esperienze passate, lo stato emotivo al momento dell’esposizione dolorosa, nonché le circostanze in cui si verifica. Pertanto, gli stessi stimoli dolorosi danno luogo a sensazioni di diversa natura e gravità in persone diverse. È stato dimostrato che quando esposti a uno stimolo doloroso si attivano meccanismi a tre livelli e il dolore ha tre radicali principali: fisiologico (stimolazione dei recettori nocicettivi, attivazione dei neuropeptidi del dolore), comportamentale (postura dolorosa ed espressioni facciali, discorso speciale e motore attività) e personali (pensieri, sentimenti, emozioni). I fattori psicologici svolgono un ruolo importante e il contributo di questi fattori alla percezione del dolore differisce in modo significativo quando una persona sperimenta dolore acuto a breve termine e in presenza di una condizione di dolore cronico.

I fattori psicologici sono di particolare importanza nelle sindromi dolorose croniche (CPS). Oggi il punto di vista più comune è che i disturbi psicologici siano primari, cioè sono presenti inizialmente anche prima della comparsa dei disturbi algici e, forse, predispongono alla loro insorgenza. Allo stesso tempo, per molto tempo dolore esistente può aggravare i disturbi emotivi. Le manifestazioni più comuni del dolore cronico sono la depressione, l'ansia, le manifestazioni ipocondriache e dimostrative. È stato dimostrato che la presenza di questi disturbi aumenta la probabilità di disturbi dolorosi e il passaggio dal dolore episodico alla forma cronica.

B i o l o g i c a e c o g n i t i o n - p a t e r i comportamentali

Due modelli ipotetici vengono utilizzati per studiare le sindromi dolorose acute e croniche. Modello biologico (medico). considera il dolore come una sensazione basata su un danno tissutale o d'organo ed è utile per comprendere i meccanismi del dolore acuto. Allo stesso tempo, questo modello si rivela insufficiente per spiegare l’origine e il decorso delle condizioni di dolore cronico. Ad esempio, non è chiaro il motivo per cui due pazienti con la stessa posizione e grado di danno tissutale possano avere un’intensità del dolore e una capacità di tollerarlo significativamente diverse.

Secondo il modello cognitivo comportamentale , il dolore non è solo una sensazione, ma un complesso di esperienze multimodali. Quando si studia il dolore, è necessario non solo studiarne i meccanismi sensoriali, ma anche tener conto di quelli cognitivi, affettivi e caratteristiche comportamentali, che determinano la tolleranza al dolore, il comportamento al dolore e la capacità di affrontare un problema doloroso. Si presume che nei pazienti con malattia coronarica, le valutazioni cognitive influenzino significativamente le reazioni affettive e il comportamento, determinando l’attività fisica e l’adattamento. L'attenzione principale è rivolta a varie opzioni comportamento (ad esempio passività o evitamento) e processi cognitivi (atteggiamento verso ciò che sta accadendo, speranze, aspettative, ecc.), che possono non solo supportare, ma anche aggravare il problema del dolore. Ad esempio, i pazienti con dolore cronico che hanno aspettative pessimistiche negative sulla loro malattia sono spesso convinti della propria impotenza e non sono in grado di affrontare il dolore e di controllarsi. Questo tipo di valutazione cognitiva non solo può “risolvere” il problema del dolore per un lungo periodo, ma può anche portare a uno stile di vita passivo e a un grave disadattamento psicosociale. Inoltre, è stato dimostrato che i processi cognitivi possono avere un impatto diretto sulla fisiologia del dolore, provocando l’attivazione di meccanismi autonomici.

GESTIONE DEI PAZIENTI CON CHD

Quando esamina un paziente con dolore cronico, il medico deve affrontare diversi compiti: determinare se esistono prerequisiti organici per il dolore, ad es. danni a organi o tessuti; accertare se tale danno si è verificato in passato e quali sono le sue conseguenze; ottenere il più possibile informazioni complete sugli interventi medici e di altro tipo a cui il paziente è stato precedentemente sottoposto, nonché sulle diagnosi che gli sono state fornite. Spesso, il presupposto del medico che il paziente abbia una malattia grave aiuta a “consolidare” la sindrome del dolore, la sua transizione verso una forma cronica e diventa causa di sofferenza mentale per il paziente. Il paziente dovrebbe essere attentamente interrogato sulle circostanze, compresi i fattori psicologici e le esperienze emotive che hanno preceduto o accompagnato la comparsa del dolore. Il dolore nella struttura della sindrome organica di solito ha una localizzazione chiara e si intensifica solo con certi

movimenti o manipolazioni, spesso risvegliano il paziente dal sonno. I pazienti affetti da sindromi dolorose psicogene di solito hanno una scarsa localizzazione del dolore; è presente in molte parti del corpo, può intensificarsi in una zona o nell'altra e non dipende dal movimento. Quando si esamina un paziente con dolore non organico, si nota una reazione eccessiva e persino inadeguata da parte del paziente; anche piccole manipolazioni da parte del medico possono aumentare il dolore; Inoltre, c'è una chiara discrepanza tra il leggermente espresso sintomi oggettivi e comportamento dimostrativo brillante del paziente.

Di seguito sono riportate le domande da porre a un paziente con dolore cronico che possono aiutare: diagnosi differenziale sindromi dolorose organiche e “psicogene”:

Quando è comparso il dolore per la prima volta?

Dove senti il ​​dolore?

In quali circostanze si manifesta il dolore?

Quanto è intenso il dolore?

Il dolore è presente durante tutta la giornata?

I movimenti e i cambiamenti di postura influiscono sul dolore?

Quali fattori

a) peggiorare il dolore, b) alleviare il dolore?

Da quando hai iniziato ad avere dolore, cosa hai fatto meno spesso e cosa più spesso?

Il dolore influenza il tuo umore e il tuo umore influenza il tuo dolore?

Che effetto hanno i farmaci sul tuo dolore?

Fattori che predispongono allo sviluppo di HBS

Disordini mentali. È noto che mentale

I disturbi possono contribuire allo sviluppo di sindromi dolorose in diversi modi: come parte di un disturbo isterico o ipocondriaco, in combinazione con depressione, ansia e in condizioni psicotiche.

Il dolore si riscontra spesso nei pazienti con manifestazioni dimostrative tivo-ipocondriaco disturbi e in molti casi costituisce l’unica manifestazione di disagio psicologico. Di norma, i pazienti che non sono in grado di riconoscere la presenza di un conflitto psicologico esprimono le loro esperienze emotive sotto forma di dolore o altro sintomi somatici e sono classificati come affetti da un disturbo somatoforme. Tali pazienti esagerano inconsciamente i loro sintomi per convincere il medico di cui hanno a che fare malattia grave. I pazienti spesso sperimentano un sollievo significativo non appena il medico fa una diagnosi. malattia specifica, a condizione che non sia progressivo e abbia una buona prognosi.

Dolore e depressione. Il dolore cronico è spesso associato alla depressione. Nel 30-40% dei pazienti con malattia cardiaca cronica, la depressione viene diagnosticata secondo quanto accettato criteri diagnostici. È stato dimostrato che la depressione del paziente, di regola, prima o poi porterà alla comparsa dell'una o dell'altra sindrome dolorosa - la cosiddetta sindrome del "dolore depressivo". Pertanto, un'indagine speciale ha permesso di identificare un certo livello di depressione nei pazienti affetti da CHD di varie localizzazioni anche prima della comparsa dei primi disturbi dolorosi. Quando si esaminano pazienti con forme croniche di mal di testa (cronico

LEZIONE

emicrania cronica, cefalea di tipo tensivo cronica (TTH), è stato dimostrato che i disturbi emotivi, in primis la depressione, costituiscono uno dei principali fattori di “cronizzazione” che determinano la trasformazione delle cefalee episodiche in croniche.

Vengono discussi tre possibili meccanismi della relazione tra dolore e depressione: la sindrome del dolore a lungo termine porta allo sviluppo della depressione; la depressione precede la comparsa del dolore e spesso ne è la prima manifestazione; e infine, la depressione e il dolore si sviluppano indipendentemente l'uno dall'altro ed esistono in parallelo. È molto probabile che la depressione sia il fattore predisponente più importante per lo sviluppo del dolore cronico e la trasformazione del dolore episodico in dolore cronico. Tuttavia, non si può negare che una sindrome dolorosa a lungo termine, che porta sofferenza al paziente, a sua volta contribuisce all'approfondimento dei sintomi depressivi e di altro tipo. disturbi emotivi. Anche lasciando da parte la questione della natura primaria e secondaria dei disturbi depressivi nei pazienti con sindromi dolorose, è ovvio che la depressione è una componente essenziale di molte condizioni di dolore cronico e richiede un trattamento.

Va sottolineato l’ovvio collegamento tra umore depresso e indicatori di sensibilità al dolore. Gli esperimenti hanno dimostrato che simulando uno stato d’animo depressivo di fondo (lettura di testi con contenuto corrispondente), la tolleranza dei soggetti allo stress da freddo è diminuita, mentre l’intensità delle sensazioni di dolore (secondo scale analogiche visive e verbali) è rimasta invariata. Al contrario, il miglioramento dell’umore è stato accompagnato da un aumento della resistenza allo stress da freddo. È stato ipotizzato che lo sfondo dell'umore influenzi piuttosto la componente comportamentale della risposta a uno stimolo doloroso che l'intensità delle sensazioni dolorose, cioè determina la capacità di affrontare il dolore.

Clinicamente, l’impatto negativo della depressione sul dolore può manifestarsi come: un aumento dell’intensità e della durata del dolore, ad es. peso significativo quadro clinico; l'emergere o il peggioramento della tensione muscolare esistente; dissonnia, così come la comparsa o l'intensificazione del dolore durante il sonno notturno; aggravamento del decorso del periodo interictale (non doloroso) (comparsa di astenia, apatia, disturbi psico-vegetativi e psicosomatici).

Tra le varie opinioni sulla stretta connessione tra dolore e depressione, le più riconosciute sono le idee sui meccanismi neurochimici generali (principalmente serotonina e noradrenergici) di questi due fenomeni. È stato anche dimostrato che la depressione facilita la trasmissione sensoriale del dolore grazie alla focalizzazione somatica, ovvero una maggiore attenzione all'area dolorosa. Uno stato depressivo determina il comportamento doloroso specifico di un paziente con dolore cronico e limita significativamente la scelta delle strategie di coping del dolore, di cui la catastrofizzazione è la più comune. Di conseguenza, i pazienti iniziano a percepire il dolore come una condizione che minaccia la loro salute o addirittura la vita e diventano ancora più depressi. Alla fine, perdono la fiducia nella possibilità di superare il problema del dolore e la speranza in una cura, e vedono il loro futuro come cupo e senza speranza.

LEZIONE

affidabile e si rifiuta completamente di combattere. Nei pazienti affetti da malattia coronarica e depressione, di norma, l'adattamento sociale e professionale è interrotto e la qualità della vita è significativamente ridotta.

Antidepressivi e dolore cronico . Nella classificazione sviluppata dall'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), il dolore di natura non organica in combinazione con la depressione è considerato una categoria separata. È noto che in tali pazienti i più efficaci sono la psicoterapia e il trattamento con antidepressivi, piuttosto che la monoterapia con analgesici. Recentemente, gli antidepressivi sono stati inclusi nel trattamento standard di qualsiasi malattia coronarica, indipendentemente dalla presenza o assenza di sintomi depressivi. Numerosi studi condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che l’efficacia degli antidepressivi nelle sindromi dolorose è del 75% ed è dovuta non solo al loro effetto antidepressivo diretto, ma anche agli effetti antinocicettivi diretti. È stato dimostrato che gli antidepressivi realizzano il proprio effetto analgesico potenziando l'azione di sostanze analgesiche sia esogene che endogene, principalmente peptidi oppioidi.

Pertanto, il dolore cronico e la depressione sono condizioni altamente comorbose, aggravano sempre le reciproche manifestazioni cliniche e hanno meccanismi patogenetici comuni. Nel trattamento della malattia coronarica, anche se non vengono rilevati sintomi clinici evidenti di depressione, è indicato l'uso di antidepressivi, che hanno un proprio effetto analgesico e riducono anche il dolore, riducendo l'ansia e i disturbi depressivi.

Dolore e ansia. Le differenze individuali nelle risposte dei pazienti al dolore sono spesso attribuite al livello di ansia dell'individuo. Studiando la relazione tra ansia personale e grado di dolore insorto nel periodo postoperatorio, si è scoperto che le sensazioni di dolore più pronunciate sono state osservate in quei pazienti che presentavano livelli massimi di ansia personale nel periodo postoperatorio. periodo preoperatorio. Tuttavia, un aumento dell’ansia non sempre comporta un aumento del dolore. Lo stress acuto, come la paura, può sopprimere il dolore in una certa misura, possibilmente stimolando il rilascio di oppioidi endogeni. È anche noto che i pensieri ansiosi “intorno” al dolore stesso e alla sua fonte aumentano la percezione del dolore, mentre l’ansia per qualsiasi altro motivo ha l’effetto opposto, alleviando il dolore.

È noto che l'uso di tecniche di rilassamento può ridurre significativamente l'intensità del dolore in pazienti affetti da varie sindromi dolorose. Allo stesso tempo alto livello l'ansia come risposta allo stress emotivo acuto può annullare il risultato ottenuto e causare nuovamente un aumento del dolore. Oltretutto, ansia elevata scelta delle strategie di gestione del dolore da parte del paziente. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono più efficaci se riescono prima a ridurre il livello di ansia del paziente. Gli studi hanno dimostrato che i trattamenti più efficaci per disturbi d'ansia, così come per il trattamento della depressione, sono antidepressivi.

Osservazioni cliniche e gli studi che utilizzano test psicometrici mostrano un forte legame tra ansia e depressione a causa di cambiamenti simili dei neurotrasmettitori nel cervello tra queste condizioni. È stato così dimostrato che la frequenza dei disturbi depressivi non accompagnati da ansia è estremamente bassa e che la combinazione obbligata di ansia e depressione non può essere ridotta a una coincidenza casuale. I dati di numerosi studi suggeriscono che, tra queste due condizioni, la depressione è più importante per la qualità della vita dei pazienti con dolore.

Fattori familiari, culturali e sociali . Lo sviluppo della malattia coronarica può essere facilitato da fattori familiari, socioeconomici e culturali, da eventi della vita passata, nonché dai tratti della personalità del paziente. In particolare, un'indagine speciale su pazienti con malattia coronarica ha mostrato che i loro parenti più stretti spesso soffrivano di dolori lancinanti. In tali “famiglie del dolore”, un modello specifico di risposta al dolore può formarsi nel corso di diverse generazioni. È stato dimostrato che i bambini i cui genitori lamentavano spesso dolore sperimentavano vari episodi di dolore più spesso rispetto a quelli appartenenti a famiglie “non dolorose”. Inoltre, i bambini tendevano ad adottare il comportamento doloroso dei loro genitori. Anche le esperienze passate, in particolare l’abuso fisico o sessuale, possono avere un ruolo nel dolore successivo. Gli individui impegnati in lavori manuali pesanti sono più suscettibili allo sviluppo di dolore cronico e spesso esagerano i loro problemi di dolore nel tentativo di ottenere la disabilità o un lavoro più facile. È anche dimostrato che minore è il livello culturale e livello intellettuale paziente, maggiore è la probabilità di sviluppare sindromi dolorose “psicogene” e disturbi somatoformi.

Caratteristiche della personalità. Il ruolo dei tratti della personalità nello sviluppo e nel decorso delle sindromi dolorose è stato più volte discusso in letteratura. Un esempio è la ben nota descrizione della cosiddetta personalità emicranica, secondo la quale i pazienti emicranici sono caratterizzati da una maggiore sensibilità agli effetti dei fattori di stress, poiché sono in gran parte ansiosi, ambiziosi, esecutivi, alquanto rigidi e abituati a seguire rigorosamente norme di comportamento generalmente accettate. È stato anche dimostrato che questi pazienti hanno spesso un'elevata motivazione al successo: i pazienti con emicrania stabiliscono obiettivi di vita significativi e, di regola, li raggiungono con successo. Grazie a questo tipo di personalità, anche i pazienti con frequenti e attacchi forti gli emicranici, di regola, mantengono la loro posizione sociale e il successo nella professione.

La struttura della personalità, che si forma fin dall'infanzia e, di regola, è determinata geneticamente e culturalmente, è fondamentalmente una caratteristica stabile insita in ogni individuo e generalmente conserva il suo nucleo dopo aver raggiunto l'età adulta. Sono le caratteristiche della personalità che determinano la reazione di una persona al dolore e il suo comportamento doloroso, la capacità di tollerare gli stimoli dolorosi, la gamma di sensazioni emotive in risposta al dolore e i modi per superarlo. Ad esempio, è stata trovata una correlazione significativa tra la tolleranza al dolore ( soglia del dolore) e tratti della personalità come intra- ed estroversione e nevroticismo (nevroticismo). Extraver-

Durante le sensazioni dolorose, esprimi le tue emozioni più chiaramente e sei in grado di ignorare le influenze sensoriali dolorose. Allo stesso tempo, gli individui nevrotici e introversi (ritirati) “soffrono in silenzio” e sono più sensibili a qualsiasi stimolo doloroso. Inoltre, le persone con una visione ottimistica della vita sono più tolleranti al dolore rispetto ai pessimisti.

Fattori psichiatrici e qualità di vita dei pazienti “dolorosi”.

È noto che il dolore, soprattutto se cronico, può portare ad un significativo calo delle prestazioni dei pazienti, limitando l’attività sociale e relazioni familiari, cioè. incide significativamente sulla qualità della vita dei pazienti. Ovviamente l’intensità, la frequenza e la durata del dolore sono di grande importanza per il benessere dei pazienti. Allo stesso tempo, sembra ovvio che la qualità della vita non è determinata solo dalle caratteristiche della sindrome dolorosa stessa, ma è in gran parte determinata dalle condizioni del paziente al di fuori del dolore.

In uno dei ricerca domesticaè stato dimostrato che, nonostante il fatto che l'intensità del mal di testa nei pazienti con cefalea di tipo tensivo fosse significativamente inferiore rispetto al gruppo con emicrania, la qualità della vita dei pazienti con cefalea di tipo tensivo era significativamente inferiore. Altri lavori hanno dimostrato che il ruolo principale nella formazione di una bassa qualità di vita nei pazienti con emicrania non è giocato tanto dalle caratteristiche che determinano direttamente la gravità dell'attacco, come ci si potrebbe aspettare (ad esempio, un'alta frequenza degli attacchi). , ma da disturbi comorbili nel periodo interictale. È stato riscontrato che i principali disturbi comorbili “responsabili” della scarsa qualità della vita dei pazienti con emicrania sono la depressione, l’ansia, nonché i disturbi del sonno strettamente correlati e la tensione dei muscoli pericranici. Nello stesso studio, utilizzando uno speciale metodo statistico, è stato dimostrato che la qualità della vita nell'emicrania è più strettamente correlata al livello di depressione che al livello di ansia.

Pertanto, i disturbi che accompagnano il dolore e si verificano nella fase non dolorosa, principalmente disturbi emotivi e personali, possono compromettere la qualità della vita dei pazienti non meno della sindrome dolorosa stessa. Questi disturbi in comorbilità nei pazienti con sindromi dolorose dovrebbero essere specificatamente identificati quando esame clinico e il loro trattamento, insieme al sollievo dal dolore, dovrebbe essere uno degli obiettivi terapia complessa sindrome del dolore. Come Un approccio complesso non solo ridurrà l'effettivo manifestazioni dolorose, ma anche per migliorare la condizione nel periodo non doloroso e migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti affetti da cardiopatie acute e, in particolare, croniche.

COMPORTAMENTO DEL DOLORE

L'intera varietà di reazioni comportamentali che si verificano in una persona durante periodi di dolore acuto o cronico è unita dal termine "comportamento doloroso", che comprende reazioni verbali (esprimere lamentele, esclamazioni, sospiri, gemiti) e non verbali (smorfia di dolore , postura antalgica, tocco delle zone dolorose, limitazione dell'attività fisica, assunzione di farmaci). Il comportamento doloroso di un individuo non dipende solo da

LEZIONE

natura e intensità del dolore, ma è in gran parte determinato dalle caratteristiche della sua personalità e fattori esterni, ad esempio, la reazione delle persone circostanti. Pertanto, maggiore è l'attenzione e il sostegno che il paziente riceve dagli altri, più spesso utilizza il comportamento doloroso per i propri scopi, il che alla fine porta al consolidamento e alla persistenza del problema del dolore. Inoltre, manifestazioni di comportamento doloroso come limitazione dell'attività fisica, posa forzata, la necessità di aiuto esterno, ecc., limitano di per sé l’attività e l’adattamento del paziente e lo “spengono” dalla vita normale per lungo tempo.

È stato dimostrato che il grado di comportamento doloroso è correlato alla valutazione soggettiva dell’intensità del dolore da parte dei pazienti: maggiore è l’intensità soggettiva del dolore, più pronunciato è il comportamento doloroso. Fattori cognitivi, come l’atteggiamento verso la malattia, la disponibilità a “combattere”, la speranza di guarigione o, al contrario, la mancanza di fiducia nella guarigione, hanno un’influenza significativa sulla natura del comportamento doloroso nei pazienti con cardiopatia cronica. Si è notato, ad esempio, che i credenti sopportano più facilmente il dolore e trovano rapidamente il modo di superarlo.

Strategie per superare il dolore

Molto è stato dedicato alla capacità dei pazienti “dolorosi” di affrontare il proprio dolore. studi speciali. L’insieme di tecniche cognitive e comportamentali utilizzate dai pazienti con malattia coronarica per affrontare il dolore, ridurne l’intensità o affrontarlo è chiamato strategie per superare il dolore o strategie di coping(strategie di coping, dall'inglese to coping – to coping). Le strategie di coping per il dolore cronico sono di particolare importanza. Secondo uno dei metodi ampiamente utilizzati per studiare le strategie di coping del dolore, le più comuni sono diverse strategie di coping: distogliere l'attenzione dal dolore, reinterpretare il dolore, ignorare il dolore, pregare e sperare, catastrofizzare. È stata dimostrata una relazione significativa tra il tipo di strategie di coping utilizzate e parametri quali l'intensità del dolore, il benessere fisico generale, il grado di attività e prestazione e il livello di disagio psicologico (distress). Ad esempio, è stato dimostrato che i pazienti con emicrania utilizzano tipicamente meccanismi di “soppressione” delle proprie emozioni (aggressività, rabbia, paura), di evitamento dell’attività sociale e fisica, di catastrofizzazione, nonché di “sublimazione”, cioè di “sublimazione”. sostituire impulsi e desideri proibiti con altri più accettabili e socialmente accettati. Si nota che una violazione delle strategie per affrontare lo stress e la malattia (nel caso di una predominanza di strategie disadattive negative e di impotenza su quelle attive e positive) gioca un ruolo importante nell'aggravare le manifestazioni cliniche del dolore e nella formazione di forme atipiche .

È stato dimostrato che la formazione all’uso di strategie più avanzate migliora il controllo del dolore psicologico, l’attività fisica e la qualità della vita dei pazienti.

Conclusione

I fattori psicologici determinano la predisposizione di un individuo allo sviluppo di sindromi dolorose e hanno un impatto significativo sull’esperienza

LEZIONE

Il dolore, il comportamento doloroso e la scelta delle strategie di gestione del dolore svolgono un ruolo di primo piano nella trasformazione del dolore episodico in dolore cronico e influenzano significativamente anche la qualità della vita dei pazienti, le prospettive di trattamento e la prognosi. Quando si trattano le sindromi dolorose, specialmente quelle con decorso cronico, è necessario prenderlo

tenendo conto di una serie di aspetti cognitivo-comportamentali e, insieme a farmaci psicotropi, includono tecniche specifiche nei regimi terapeutici, come il rilassamento psicologico, l'autoallenamento, il biofeedback, nonché l'addestramento a strategie più progressive per il superamento del dolore.

LEZIONE

48. Kolosova O.A., Korosteleva I.S., Ossipova V.V. et al. Fattori psicologici nell’emicrania e nella cefalea di tipo tensivo. Abstract. La seconda conferenza EHF, 1994;14(120).

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K.A. Melkumova

MMA im. LORO. Sechenov

La psicoterapia cognitivo-comportamentale nel trattamento del dolore cronico

PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO

IO SONO. Accademia medica Sechenov di Mosca

Viene preso in considerazione l'uso dei metodi di psicoterapia cognitivo comportamentale (CBPT) nel trattamento di pazienti con dolore cronico. Nonostante le difficoltà esistenti nel valutare l’efficacia del CBPT, numerosi studi hanno mostrato buoni risultati quando viene utilizzato sia da solo che come parte di un approccio multidisciplinare. L'uso dei metodi CBPT può essere considerato un efficace trattamento non farmacologico per il mal di schiena cronico. Parole chiave: psicoterapia cognitivo comportamentale, dolore cronico, biofeedback, ipnosi, meditazione, immaginazione controllata.

Karina Aleksandrovna Melkumova: [e-mail protetta]

La psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) è un metodo terapeutico psicosociale volto a rendere il paziente consapevole delle caratteristiche della condizione attuale, identificare gli obiettivi più significativi per cambiare il benessere e sviluppare uno specifico programma psicoterapeutico con l'aiuto di specialisti. A questo proposito, i programmi cognitivo-comportamentali forniscono chiarimenti sulle caratteristiche dello stato psicologico del paziente e assistenza nella sua consapevolezza, un breve appello alle origini della formazione dei problemi psicologici del paziente, fornendogli informazioni sull'essenza della malattia e modi per superarlo; imparare nuovi modi di pensare e di comportarsi.

IN In generale, nella pratica psicoterapeutica, si osserva sempre più l'integrazione di approcci cognitivi e comportamentali, poiché qualsiasi influenza psicoterapeutica, in un modo o nell'altro, influenza inevitabilmente tutte le aree della risposta umana (affettiva, motivazionale, cognitiva, comportamentale), causando cambiamenti interconnessi nella loro.

IN Il CPT si basa sulla teoria e terapia cognitiva proposta da Aaron Beck e sul modello di lavoro ad essa vicino. Psicoterapia nazionale-emotiva (REP) di Albert Ellis. Secondo A. Beck, i modelli di attività mentale sono in gran parte determinati dagli "schemi cognitivi" inerenti a una persona, ad es. le principali modalità di elaborazione delle informazioni, che si formano fin dall'infanzia. Durante tale elaborazione delle informazioni possono verificarsi errori o distorsioni cognitive. Questi includono, in particolare, il pensiero in “bianco e nero” (“tutto o niente”); tenendo conto delle eventuali reazioni degli altri (“personalizzazione”); ignorare le informazioni e formulare conclusioni infondate, “ipergeneralizzazione”, drammatizzazione ed esagerazione delle conseguenze attese degli eventi.

La distorsione dei processi di comprensione degli stimoli percepiti porta a reazioni emotive e comportamentali inadeguate alle influenze esterne.

REP di A. Ellis si basa sulla posizione secondo cui dopo la percezione dell'influenza esterna viene effettuata l'analisi mentale e solo allora la risposta emotiva. Secondo REP, la risposta emotiva a una situazione dipende dalle idee e dai presupposti ad essa associati. Rifrazione della percezione delle informazioni da mondo esterno attraverso un sistema di giudizi di valore flessibili, privo di requisiti e previsioni rigorosi, crea uno stato di equilibrio emotivo e previene l'emergere di conflitti protratti in situazioni difficili. Al contrario, la tendenza a dare valutazioni stereotipate e rigide delle informazioni in arrivo, a credenze e convinzioni stereotipate ("atteggiamenti irrazionali") che non tengono conto delle specificità della situazione reale, contribuisce allo sviluppo di reazioni emotive eccessive e interferisce con la soluzione comportamentale del problema. Tali stereotipi di pensiero “irrazionali” sono riconosciuti, in particolare, come idee rigide su come tutte le persone sono obbligate a vivere e comportarsi; attaccare "etichette" standard su una situazione o persona (in questo caso, la situazione o la persona inizia a evocare emozioni associate all'etichetta e non alla sua essenza); costanti esagerazioni sulla gravità (“catastrofizzazione”) del futuro, ecc.

Secondo i concetti descritti, le principali influenze nella psicoterapia dei pazienti dovrebbero essere mirate a loro processo cognitivo- “cognizioni realistiche e irrealistiche” (dal latino cognition - conoscenza, cognizione) secondo A. Beck o “atteggiamenti razionali e irrazionali” secondo A. Ellis. L'obiettivo della terapia cognitiva secondo A. Beck è la “correzione” di idee che causano emozioni dolorose e rendono difficile risolvere un problema che preoccupa una persona. Durante le attività del paziente

Per chiunque, la parola "dolore" può evocare una serie di associazioni molto spiacevoli: sofferenza, tormento, disagio...

Ma va tenuto presente che il dolore gioca principalmente un ruolo molto importante: segnala a una persona che qualcosa è andato storto nel funzionamento del corpo e che vengono attivate tutta una serie di reazioni difensive volte ad eliminare il danno nel corpo. Il dolore in questo caso è solo un sintomo derivante da un infortunio, processi infiammatori o danno ai tessuti della malattia. Senza operazione normale sistemi che forniscono alla persona la percezione del dolore, non saremmo in grado di effettuare una valutazione della nostra condizione e del nostro benessere adeguata alla realtà. Una persona incapace di provare dolore sarebbe come una nave senza luci di segnalazione, che naviga in tempo tempestoso.

Nella maggior parte dei casi, l'intensità e la durata del dolore equivalgono a un danno a qualsiasi tessuto corporeo e il dolore scompare con la fine del processo di guarigione. Tuttavia, la durata e l'esperienza soggettiva dell'intensità del dolore potrebbero non corrispondere all'entità del danno e superare significativamente la sua funzione di segnalazione. Se tale dolore non scompare nemmeno una volta completati i processi di guarigione (oppure il dolore si manifesta senza la presenza di una base organica), si parla di dolore cronico O sindrome del dolore cronico . Nel caso della sindrome del dolore cronico, le sensazioni del dolore non dipendono direttamente dal corso del processo patologico nel corpo: una persona avrebbe potuto riprendersi molto tempo fa, ma il dolore è rimasto. Ecco perché il dolore cronico richiede un trattamento psicoterapeutico: è molto importante risolverlo conflitto psicologico, che ha attivato il dolore cronico.

È più probabile che si possa parlare dell'esistenza di un dolore cronico se dura più di 3-6 mesi. Ciò potrebbe essere la prova di un'interruzione del sistema nervoso e del funzionamento mentale.

Va inoltre notato che tutte le sindromi dolorose dovrebbero essere divise in tre gruppi principali:

1. Dolore nocicettivo (deriva dalla presenza di tessuti danneggiati - ad esempio dolore postoperatorio, angina, dolore da lesioni, ecc.);
2. Dolore neuropatico (si verifica a seguito di danni al sistema nervoso, al sistema somatosensoriale);
3. Dolore psicogeno (sensazioni di dolore che non hanno una base somatica corrispondente, provocate da fattori traumatici, conflitti psicologici, ecc.).

Nello sviluppo di un disturbo doloroso cronico sono coinvolti numerosi meccanismi: psicogeni, neurogeni, infiammatori, vascolari, ecc. Nel loro insieme, i fattori biologici e psicologici, formano un circolo vizioso: a causa del dolore, la capacità di una persona di comunicare con gli altri è limitata, e a causa del dolore che ne deriva deprivazione sociale il dolore si intensifica.

In un modo o nell'altro, la sindrome del dolore cronico "va di pari passo" con disturbi psicosomatici. Uno stato di depressione, angoscia e conflitti psicologici può essere sia una causa diretta dell'attualizzazione del dolore cronico, sia un fattore che porta ad un aumento del dolore.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle peculiarità della connessione tra dolore e depressione: il dolore cronico è considerato una manifestazione di un disturbo depressivo, come una sorta di “maschera” della depressione.

Sintomi della sindrome del dolore cronico

I principali sintomi del disturbo da dolore cronico sono:

• La durata del dolore è di 3-6 mesi o più;
• Elevata intensità del dolore secondo la valutazione soggettiva del paziente;
• Durante l'esame del corpo non è possibile identificare un processo patologico, una lesione organica che spiegherebbe il dolore cronico. Oppure la patologia individuata a seguito dello studio non può provocare un dolore dell'intensità descritta dal paziente;
• Le sensazioni dolorose possono attenuarsi durante il sonno e ricomparire al risveglio.
• Esiste un fattore psicosociale, un conflitto psicologico che influenza la manifestazione dei principali sintomi;
• Poiché il dolore è spesso osservato in sottofondo stato depressivo, quindi può essere accompagnato da disturbi del sonno, aumento dell'ansia, ecc.

Il dolore cronico può verificarsi in quasi tutte le parti del corpo, ma molto spesso questa sindrome è caratterizzata dai seguenti tipi di dolore:

• Dolore alle articolazioni;
• Mal di testa;
• Dolore alla schiena, all'addome, al cuore, agli organi pelvici, ecc.

Il paziente può reagire in modo diverso alla comparsa della sindrome del dolore cronico. Fondamentalmente esistono due tipi (poli) “estremi” di reazione al dolore cronico:

Abituarsi al dolore

In questo caso, il paziente si abitua gradualmente alle sensazioni dolorose, inizia a percepire il dolore come un attributo inevitabile della vita e col tempo impara a ignorarlo. Tali pazienti preferiscono non chiedere aiuto ai medici. Allo stesso tempo, il paziente cerca di funzionare il più pienamente possibile nella società, svolgendo le sue solite attività, vivendo la sua vita, in una parola. Molto spesso, questa reazione si osserva in persone la cui sindrome da dolore cronico si basa su basi psicologiche senza una reale base organica per il dolore.

Eccessiva attenzione alla propria condizione

In questo caso, il paziente si trasforma in un classico "ipocondriaco": si fissa sulle sensazioni corporee, visita costantemente i medici, "elimina" la simpatia per se stesso da parte di coloro che lo circondano e abdica alla responsabilità della propria vita.

Trattamento del dolore cronico

Importante aspetto diagnostico Quando si identifica il dolore cronico, è necessario avere una conversazione dettagliata con il paziente e raccogliere attentamente un'anamnesi. In primo luogo, nel processo di raccolta dell'anamnesi, dovrebbero essere rivelate tutte le informazioni su malattie e infortuni passati, disturbi mentali esistenti, ecc. In secondo luogo, nel caso del dolore cronico Attenzione specialeè necessario prestare attenzione alle esperienze di traumi psicologici e stress, alla morte di persone care, ai cambiamenti dello stile di vita (e alla difficoltà di adattamento a nuove condizioni), alla rottura delle relazioni e a molti altri fattori - tutto ciò può avere un impatto significativo sullo sviluppo della sindrome del dolore cronico.

Inoltre, quando si effettua una diagnosi, viene rivelata l'intensità soggettiva del dolore provato (utilizzando scale di valutazione verbali o una scala analogica visiva). Il risultato di tale valutazione aiuta a selezionare con maggiore precisione l'opzione terapeutica necessaria, in base all'intensità del dolore cronico e alle sue caratteristiche.

Il trattamento del disturbo doloroso cronico prevede una sintesi di trattamento farmacologico e psicoterapia. I farmaci stessi non sempre apportano un sollievo significativo al paziente: possono ridurre leggermente il dolore o non avere alcun effetto positivo. Anche se i farmaci aiutano, tale trattamento è associato a una serie di difficoltà: dipendenza dai farmaci, necessità di assumere ulteriori farmaci per neutralizzare effetti collaterali eccetera.

In un modo o nell’altro, il trattamento completo del dolore cronico può includere:

• assumere antidolorifici (il più delle volte antinfiammatori);
• assumere antidepressivi per la depressione (al fine di influenzare i processi che si verificano nel sistema nervoso centrale);
• psicoterapia, che mira a rompere la connessione tra paura, ansia, depressione e dolore, il cui obiettivo è migliorare lo stato psicologico e mentale.

Saranno auspicabili anche la formazione automobilistica e le tecniche di rilassamento.

Un elemento importante nel trattamento della sindrome del dolore cronico è la corretta interazione del paziente con i parenti e l'ambiente circostante.

In primo luogo, il dolore cronico è un problema a lungo termine e quindi chi ti circonda si abitua semplicemente alle continue lamentele del paziente. Con il passare del tempo, la famiglia e gli amici possono persino iniziare a scherzare sulla malattia, senza tenere conto del fatto che il dolore soggettivo può causare gravi sofferenze difficili da superare per una persona. È consigliabile che i parenti affrontino il problema del dolore cronico con estrema delicatezza: non per incoraggiare conversazioni eccessive sulla malattia, ma anche per poter fornire supporto emotivo.

In secondo luogo, accompagnare una persona cara durante le visite dal medico e le varie procedure può supportare notevolmente il paziente: il supporto attivo mostra al paziente che non sarà lasciato solo con il suo dolore.

In generale, il lavoro psicoterapeutico e il sostegno dei parenti dovrebbero essere mirati a rompere” Circolo vizioso"dal dolore, dalla paura e dalla depressione: rompere questo circolo aiuta il paziente a liberarsi dal dolore o a ridurne l'intensità.