Durante l'auscultazione, prima di tutto, è necessario determinare la natura della respirazione. Metodologia per la raccolta dell'anamnesi e l'esame obiettivo del sintomo di Dombrowski nei bambini

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Ci sono:

a) vescicolare(in questo caso l'espirazione è 1/3 dell'inspirazione);

b) vescicolare indebolito(udibile nei bambini dei primi 3-6 mesi è normale);

c) respiro affannoso ( l'espirazione è maggiore della metà dell'inspirazione o uguale ad essa);

d) respirazione puerile ( respirazione vescicolare migliorata con espirazione prolungata in bambini piccoli sani );

e) respirazione bronchiale ( in questo caso l'espirazione si sente più a lungo dell'inspirazione).

L'auscultazione può essere ascoltata e sibilo: distinguere tra secco (fischio, ronzio, ecc.), Bagnato(bolla grande, bollicina media e fine). Anche l'auscultazione può determinare crepito E rumore di attrito pleurico.È inoltre necessario distinguere tra sibili generati nel tessuto polmonare e quelli originati dalle vie respiratorie superiori. Per differenziarli, è possibile utilizzare le seguenti proprietà dei rantoli conduttivi: sono chiaramente udibili sul naso e sulla bocca, ben trasportati alle scapole e ai processi spinosi delle vertebre toraciche. Quando ascolti il respiro sibilante, assicurati di notare la sua sonorità.

L'auscultazione può rivelare broncofonia(aumento della conduzione del suono, molto spesso associata alla compattazione dei tessuti).

Per identificare la broncofonia, si utilizza come punto di partenza lo spazio interscapolare destro (proiezione del bronco destro); dopo l'ascolto, a questo punto lo stetoscopio viene rapidamente trasferito in altre parti dei polmoni; L'ascolto viene effettuato pronunciando le parole “kitty-kitty”, “cup of tea”, “uno-due-tre” o urlando (nei bambini piccoli).

L'ascolto di un suono della stessa intensità dello spazio interscapolare destro in altre parti dei polmoni suggerisce un sintomo positivo di broncofonia.

Il sintomo di Dombrovskaya. I suoni cardiaci vengono ascoltati nell'area del capezzolo sinistro, quindi il fonendoscopio viene trasferito nell'area ascellare destra. Normalmente in questo caso i toni sono praticamente impercettibili (sintomo negativo). Quando il tessuto polmonare si ispessisce, sono ben trasportati qui (il sintomo è positivo).

Il sintomo di D'Espina. Si esegue l'auscultazione dei processi spinosi, a partire dalle 7-8 vertebre toraciche, dal basso verso l'alto mentre il bambino sussurra (“gattino-gattino”, “uno-due-tre”, “tazza di tè”). Normalmente si verifica un forte aumento della conduzione del suono nell'area della prima e della seconda vertebra toracica (sintomo negativo). In caso di ingrossamento dei linfonodi nell'area della biforcazione tracheale, si osserva la conduzione vocale al di sotto delle vertebre indicate (sintomo positivo).

2.10. Il sistema cardiovascolare:

Pulsazione delle arterie carotidi, gonfiore e pulsazione delle vene del collo, pulsazione del cuore e dell'epigastrio;

Polso sull'arteria radiale (frequenza al minuto, ritmo, riempimento, tensione, sincronicità), polso sull'arteria femorale e arteria del dorso del piede;

Battito apicale (localizzazione, forza, distribuzione), sintomo delle “fusa del gatto”;

Confini di ottusità relativa e assoluta, larghezza del fascio vascolare;

Auscultazione del cuore (caratteristiche dei toni, ritmo, accenti, presenza di soffi). Se è presente un soffio sistolico o diastolico, determinare il timbro, l'intensità, il luogo di ascolto migliore, la durata, la conduttività, la dipendenza dai cambiamenti nella posizione del corpo. pressione sanguigna nelle braccia e nelle gambe; test funzionali (Shtange, Gencha, Martinet, Shalkova).

Un esame obiettivo del sistema cardiovascolare consiste nell'ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. Ulteriori metodi di esame includono anche la determinazione della pressione sanguigna e test funzionali del sistema cardiovascolare.

Ispezione. L'esame inizia solitamente dal viso e dal collo, prestando attenzione al colore della pelle, alla cianosi, al pallore e all'ittero. Quando si esamina il collo, si presta attenzione alla presenza o all'assenza di pulsazione delle arterie carotidi (l'aumento della pulsazione delle arterie carotidi è chiamato "danze carotidi"), pulsazione e gonfiore delle vene giugulari. Nei bambini più grandi, un leggero gonfiore delle vene del collo può verificarsi in posizione orizzontale e senza patologia del sistema cardiovascolare, ma in questo caso il gonfiore scompare nella posizione verticale del bambino.

Successivamente, passano all'esame del torace. Quando si esamina il torace è necessario prestare attenzione alla presenza di una sporgenza asimmetrica del torace nella zona del cuore (gobba del cuore).

Guardando intorno impulso apicale in un bambino - sporgenza periodica e ritmica del torace all'apice del cuore al momento della sistole cardiaca. Spesso, soprattutto nei bambini obesi, l'impulso apicale può non essere visibile; è invece ben visibile nei bambini astenici con strato adiposo sottocutaneo poco sviluppato; Nei bambini sani, a seconda dell'età, l'impulso apicale può trovarsi nel 4° (nei neonati) o nel 5° spazio intercostale. Con la patologia si può osservare anche un impulso apicale negativo, caratterizzato dalla retrazione del torace durante la sistole nell'area dell'impulso apicale. Meno comunemente osservato battito cardiaco, commozione cerebrale del torace nella regione del cuore, che si estende allo sterno e alla regione epigastrica. È causato dalle contrazioni dell'intero cuore, principalmente adiacenti al torace del ventricolo destro. Nei bambini sani non si osserva il battito cardiaco.

È necessario prestare attenzione alla presenza o all'assenza di pulsazione epigastrica (epigastrica); può essere osservata normalmente anche nei bambini con torace corto, con condizione bassa del diaframma;

Di grande importanza è anche l'esame delle estremità; si presta attenzione alla presenza di edema (soprattutto degli arti inferiori) e di acrocianosi.

Palpazione. Prima di tutto, viene esaminato lo stato del polso del bambino. Lo stato del polso viene controllato in diversi punti. Il polso sull'arteria radiale deve essere sentito contemporaneamente su entrambe le braccia; se non vi è alcuna differenza nelle proprietà del polso, viene effettuato un ulteriore esame su un braccio. La mano del bambino è posizionata all'altezza del cuore in uno stato rilassato, la mano viene afferrata liberamente dalla mano destra dell'esaminatore nella zona dell'articolazione del polso da dietro - il pollice dell'esaminatore si trova sul lato ulnare del bambino mano, l'arteria viene palpata con il medio e l'indice.

Si distinguono le seguenti caratteristiche dell'impulso: frequenza, ritmo, tensione, riempimento, forma.

Per determinare frequenze Si conta il polso per almeno un minuto, parallelamente si conta la frequenza cardiaca (mediante impulso apicale o auscultazione); viene chiamato il fenomeno in cui c'è una differenza tra il numero di contrazioni cardiache e il numero di battiti del polso deficit della frequenza cardiaca.

Ritmo Il polso viene valutato dall'uniformità degli intervalli tra i battiti del polso (si distinguono polso ritmico e aritmico). Alcune aritmie del polso associate alla respirazione sono un fenomeno fisiologico per i bambini in età scolare: quando inspirano, il polso accelera, quando espirano rallenta. Trattenere il respiro elimina questo tipo di aritmia.

Voltaggio La frequenza del polso è determinata dalla forza che deve essere applicata per comprimere il polso. In base alla tensione, l'impulso si distingue: tensione normale, teso, duro e morbido.

Studio Riempimento si effettua con due dita: il dito prossimale comprime l'arteria fino alla scomparsa del polso, poi la pressione con il dito viene interrotta e il dito distale ha la sensazione di riempire l'arteria di sangue. In base al riempimento si distinguono: polso di riempimento soddisfacente, polso pieno (il riempimento è più del solito), vuoto (meno del solito).

Con l'aiuto della palpazione le proprietà vengono chiarite punto apicale, per questo, l'esaminatore posiziona la base della mano destra sul bordo sinistro dello sterno in modo che le dita coprano leggermente l'area del battito apicale rilevato con l'indice, il medio e l'anulare; piegato. Vengono determinate le proprietà dell'impulso apicale: localizzazione, area, altezza, forza. In un bambino sano, l'area del battito apicale è di 1-2 cm2. L'altezza è caratterizzata dall'ampiezza dell'oscillazione nella zona dell'impulso: si distinguono un impulso apicale alto e uno basso. La forza dell'impulso apicale si misura dalla pressione che l'apice esercita sulle dita palpanti: si distingue un impulso di forza moderata, forte e debole.

Determinato dalla palpazione sintomo di “fusa del gatto” (tremori sistolici o diastolici), Per fare ciò, posizionare il palmo della mano piatto sull'intera area del cuore. Pertanto, a volte è possibile palpare uno sfregamento pericardico.

La percussione cardiaca viene eseguita con il paziente in posizione verticale e/o orizzontale. Esistono percussioni indirette e dirette (per la tecnica di percussione, vedere "Percussione dei polmoni"). Con la percussione indiretta, il dito del pessimetro viene applicato saldamente al petto, parallelo al confine definito, nella direzione dal suono chiaro al suono sordo; la percussione dovrebbe essere di media intensità o minima. Il confine del cuore è segnato lungo il bordo esterno del dito del pessimetro rivolto verso l'organo che produce un suono di percussione più forte. Ordine di percussione: bordi destro, superiore, sinistro del cuore.

Indici.

Masso - indice di altezza: rapporto tra peso alla nascita e lunghezza alla nascita. Con la normotrofia, l'indice dovrebbe superare 60, ma se il valore dell'indice è inferiore a 60, ciò indica uno stato di malnutrizione congenita.

Indice Chulitskaya(grassezza): calcolato con la seguente formula: 3 circonferenze spalle + circonferenza coscia + circonferenza fondo gamba - lunghezza. Per i bambini del primo anno è 20-25, per i bambini di 2-3 anni è 20. Dopo 3 anni, l'indice Chulitskaya non è determinato.

Indice Erisman: valuta il grado di sviluppo del torace, determinato fino a 15 anni. Si stima con la formula: circonferenza del torace - metà altezza, il suo valore normale per i bambini sotto 1 anno è +13,5- +10, per 2-3 anni da +9 a +6, per 6-7 anni da +4 a + 2 e per ragazzi da 8 a 15 anni da +1 a –3. L'indice Erisman fino a 3 anni di età è, con lo sviluppo proporzionale del bambino, la metà dell'indice Chulitskaya (grassezza).

I cambiamenti nelle proporzioni corporee che si verificano durante il primo cambiamento di crescita influenzano i risultati del test filippino. In questo test, la mano destra del bambino, con la testa in posizione rigorosamente verticale, è posizionata al centro della sommità della testa, con le dita estese in direzione del lobo dell’orecchio sinistro. Il braccio e la mano si adattano perfettamente alla testa. Il test filippino è considerato positivo se i polpastrelli raggiungono l'orecchio, altrimenti il test è negativo. Un test positivo indica il completamento completo del primo periodo di crescita. La prima apparizione di un test positivo è di 5 anni, l'ultima è di 8 anni.

Per un esame obiettivo degli organi respiratori vengono utilizzati i seguenti metodi: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.

Ispezione.

L'esame generale inizia con il viso, quindi esamina il torace. Quando si esamina il viso, prestare attenzione a come il bambino respira - attraverso la bocca o il naso, se c'è secrezione nasale, di che natura è, se si osserva gonfiore delle ali del naso. È importante notare la carnagione, se c'è cianosi, se c'è, quindi il grado della sua gravità, se è permanente o temporanea (appare durante la suzione, le urla, l'attività fisica). Spesso, soprattutto nei bambini piccoli, il colore cianotico appare solo nell'area del triangolo nasolabiale - cianosi periorale.

Quando si esamina il torace, si notano il movimento simmetrico delle scapole su entrambe le metà del torace, il gonfiore o la retrazione degli spazi intercostali e la retrazione di una metà del torace. Si richiama l'attenzione sulla partecipazione dei muscoli ausiliari all'atto della respirazione. È importante caratterizzare la voce del bambino, il suo pianto, la sua tosse. Nei bambini più grandi, si consiglia di chiedere al bambino di inspirare ed espirare con forza, prestando attenzione alla partecipazione del torace all'atto della respirazione. A seconda della partecipazione predominante del torace o dell'addome, viene determinato il tipo di respirazione (toracica, addominale, mista). Approssimativamente, la profondità della respirazione è determinata dall'entità dell'escursione del torace. Il ritmo della respirazione è valutato dalla regolarità degli atti respiratori. È necessario contare il numero di respiri e il rapporto tra polso e respirazione. Il numero viene contato a occhio o con la mano posta sul petto o sulla pancia del bambino. Nei neonati e nei bambini, il numero delle respirazioni può essere contato avvicinando uno stetoscopio al naso del bambino (preferibilmente durante il sonno). Il numero di respiri deve essere contato entro un minuto.

Palpazione.

Con la palpazione si ha un'idea dello stato della pelle nella zona del torace (sudorazione locale, iperestesia, gonfiore). La palpazione viene eseguita con entrambe le mani mediante sfioramento leggero: le mani vengono posizionate con i palmi sulle aree del torace esaminate simmetricamente su entrambi i lati. Determina l'elasticità del torace stringendolo con entrambe le mani dalla parte anteriore a quella posteriore e dai lati. Il ritardo di metà del torace durante la respirazione può essere determinato tenendo le estremità degli indici agli angoli delle scapole. La palpazione consente di scoprire la posizione e il grado del dolore al petto. La palpazione viene utilizzata anche per determinare i tremori vocali. In questo caso, le mani vengono posizionate simmetricamente sul petto del bambino su entrambi i lati. Al bambino viene chiesto di pronunciare parole come "uno-due-tre", "quarantatré", e in un bambino piccolo usano il pianto. In questo caso vengono rilevate le vibrazioni del torace causate dalla vibrazione della voce. Normalmente sono più pronunciati nella parte superiore del torace, soprattutto a destra.

Percussione.

Quando si percuotono i polmoni, è estremamente importante prestare attenzione alla posizione corretta del bambino, garantendo una posizione simmetrica del torace. La superficie anteriore del torace dei bambini piccoli viene percussata più facilmente quando sono sdraiati sulla schiena; la schiena viene percussata in posizione seduta; i bambini piccoli devono essere sostenuti da qualcuno. I bambini che non riescono ancora a sostenere la testa possono essere colpiti da percussioni mettendoli a pancia in giù o tenendolo con il braccio sinistro. In questo caso, il bambino giace con il petto nel palmo della mano sinistra del medico, il pollice di questa mano è posto nell'ascella sinistra del bambino, l'indice si trova sulla clavicola destra e il resto è sulla superficie laterale del petto a destra. I bambini più grandi vengono percossi stando in piedi. In questo caso, quando si percuote la superficie posteriore del torace, al bambino viene chiesto di incrociare le braccia sul petto e piegarsi leggermente in avanti. I pazienti gravemente malati possono essere percossi in posizione seduta o sdraiata, senza dimenticare la necessità di mantenere la simmetria nella posizione di entrambe le metà del corpo. Nei bambini più grandi vengono utilizzate percussioni mediocri, nei bambini più piccoli - percussioni dirette.

Percussione mediocre: il dito medio della mano sinistra, che funge da plessimetro, deve aderire perfettamente alla superficie esaminata. I colpi di percussione vengono effettuati dal dito medio della mano destra, che deve essere piegato in corrispondenza delle articolazioni interfalangee e non deve essere inclinato; a contatto con le altre dita. I colpi vengono effettuati sulla falange media del dito medio della mano sinistra, il colpo di percussione deve essere breve, i colpi vengono eseguiti solo con la mano, utilizzando movimenti dell'articolazione del polso. I colpi vengono effettuati sullo spazio intercostale o sulle costole. La direzione dovrebbe andare da un suono ovviamente chiaro a uno sordo.

La percussione diretta viene eseguita con il dito medio della mano destra, piegato all'altezza dell'articolazione del gomito. Il dito dovrebbe essere leggermente piegato alle articolazioni metacarpo-falangea e interfalangea. Durante la percussione l'avambraccio rimane a riposo, il movimento della mano viene eseguito nell'articolazione del polso e leggermente nell'articolazione metacarpo-falangea, che garantisce l'elasticità del colpo. La percussione deve essere silenziosa per rilevare la transizione dalle aree contenenti aria a quelle senz'aria. In questo caso le sensazioni sonore si uniscono a quelle tattili.

Auscultazione.

Si sentono aree simmetriche: apici, superficie anteriore dei polmoni, sezioni laterali, cavità ascellari, sezioni posteriori dei polmoni - sopra, tra e sotto le scapole, aree paravertebrali. Ascoltare un bambino, così come percuotere, è comodo in posizione seduta; nei bambini piccoli è meglio con le braccia lungo i fianchi oppure piegate ai gomiti e piegate sulla pancia. I pazienti gravemente malati possono essere ascoltati anche sdraiati, soprattutto perché la posizione supina durante l'auscultazione non gioca lo stesso ruolo che durante la percussione.

Durante l'ascolto, prima di tutto, è necessario determinare la natura della respirazione. Sono: 1) vescicolare - in questo caso il rapporto tra inspirazione ed espirazione è il seguente: l'espirazione è 1/3 dell'inspirazione; 2) difficile: l'espirazione è più della metà dell'inspirazione o uguale ad essa; 3) respirazione bronchiale: in questo caso l'espirazione si sente meglio dell'inspirazione. Inoltre, viene fatta una distinzione tra respirazione normale, aumentata e indebolita (l'inspirazione o l'espirazione aumenta o diminuisce). Quando si ascolta un bambino sano, la respirazione udibile è di tipo intenso e intenso (puerile). La respirazione puerile è particolarmente forte nei bambini, a partire da 1-1,5 anni. Nei bambini del primo anno di vita, il rumore respiratorio sembra indebolito: respiro difficile o indebolito.

Durante l'auscultazione si può sentire anche il respiro sibilante. Ci sono sibili secchi (sibili sibilanti, ronzii, ecc.) e sibili umidi (gorgoglii grandi - presenti solo nei bambini più grandi, gorgoglii medi e fini). L'auscultazione può rilevare crepitii e sfregamenti pleurici. È inoltre necessario distinguere tra sibili generati nel tessuto polmonare e quelli originati dalle vie respiratorie superiori. Per differenziarli, è possibile utilizzare le seguenti proprietà dei rantoli conduttivi: sono chiaramente udibili sul naso e sulla bocca, ben trasportati alle scapole e ai processi spinosi delle vertebre toraciche. Quando ascolti il respiro sibilante, assicurati di notare la sua sonorità.

L'auscultazione può rivelare broncofonia (aumento della trasmissione del suono, molto spesso associata alla compattazione dei tessuti). Sintomi di broncofonia: posizionare un fonendoscopio nello spazio interscapolare destro (proiezione del bronco destro) e trasferirlo rapidamente in altre parti dei polmoni. L'ascolto si effettua mentre il bambino urla oppure chiedendo al bambino di dire delle parole (gattino-gattino, uno-due-tre) quando c'è infiltrazione del tessuto polmonare o altro compattamento, la voce è ben portata in queste sezioni e il il sintomo è considerato positivo. Il sintomo di Dombrovskaya: si sentono suoni cardiaci nell'area del capezzolo sinistro, quindi il fonendoscopio viene trasferito nell'area ascellare destra. Normalmente in questo caso i toni sono praticamente impercettibili (sintomo negativo). Quando il tessuto polmonare si ispessisce, i suoni si sentono bene (sintomo positivo). Sintomo di D'Espin: si esegue l'auscultazione dei processi spinosi, a partire dalle 7-8 vertebre toraciche, dal basso verso l'alto mentre il bambino sussurra. Normalmente si verifica un forte aumento della conduzione del suono nell'area della 1a-2a vertebra toracica (sintomo negativo). In caso di ingrossamento dei linfonodi nell'area della biforcazione tracheale, si osserva la conduzione vocale al di sotto delle vertebre indicate (sintomo positivo).

I suoni cardiaci vengono ascoltati nell'area del capezzolo sinistro, quindi il fonendoscopio viene trasferito nell'area ascellare destra. Normalmente in questo caso i toni sono praticamente impercettibili (sintomo negativo). Quando il tessuto polmonare diventa più denso, sono ben trasportati qui (il sintomo è positivo).

Tipi di respirazione normale: vescicolare, puerile, bronchiale.

Normalmente si sente la respirazione vescicolare sopra i polmoni, causata dalla vibrazione delle pareti degli alveoli e dalla presenza di aria in essi. Nei bambini di età inferiore a 5-7 anni, la respirazione vescicolare è più forte e viene chiamata puerile. In questo caso si sente l'intera inspirazione e l'intera espirazione.

Nel periodo prescolare, la respirazione diventa più silenziosa e in età scolare il bambino può sentire l'intera inspirazione e una piccola parte dell'espirazione: la respirazione vescicolare. Nei bambini più grandi, l'espirazione potrebbe non essere udita.

Normalmente, in una persona, sopra la laringe e la trachea, così come davanti sopra il manubrio dello sterno e dietro nello spazio interscapolare fino alla vertebra toracica III-IV, la respirazione bronchiale è determinata dall'auscultazione - ascoltando l'intera inspirazione e un'espirazione più forte e più lunga.

Semiotica dei disturbi determinati dall'auscultazione

Nelle malattie dell'apparato respiratorio, a volte patologie degli organi vicini, l'auscultazione determina i seguenti disturbi:

1) tipi patologici di respirazione- duro, indebolito, bronchiale, anforico, sacadeto;

2) ulteriori rumori patologici– respiro sibilante, crepitio, rumore di attrito pleurico.

Respiro affannoso, rispetto alla respirazione vescicolare, rumoroso, scortese, Forse tintinnio; e anche con esso si sente l'intera inspirazione e l'intera espirazione. Il bambino ha il respiro affannoso diverso dal respiro puerile solo con un volume più alto. Nei bambini più grandi, oltre a questo segno, un ulteriore indicatore auscultatorio è l'ascolto dell'intera espirazione.

La base della respirazione affannosa è restringimento del lume dei piccoli bronchi. Si verifica con bronchite, polmonite (spesso con polmonite, il danno ai bronchi si verifica contemporaneamente), quando l'essudato si accumula sulla parete infiammata e gonfia dei bronchi.

La causa della respirazione indebolita può essere sia malattie dell'apparato respiratorio che organi vicini. È basato su:

1) violazione della quantità richiesta che entra negli alveoli. aria - attraverso le vie respiratorie superiori o direttamente negli alveoli (spasmo significativo delle vie respiratorie - sindrome ostruttiva, accumulo di grandi quantità di muco e gonfiore dei bronchi, corpo estraneo nei bronchi, tumore);

2) compressione del tessuto polmonare, impedendo l'espansione degli alveoli (pleurite essudativa, emo-, pneumotorace);

3) posizione alta del diaframma e compressione del tessuto polmonare durante flatulenza e ascite (l'ascite è un significativo accumulo di liquido libero nella cavità addominale, solitamente trasudato);

4) escursione polmonare insufficiente (atelettasia, enfisema, tumore di grandi dimensioni);

5) insufficienza dei movimenti respiratori, dovuta principalmente a sindrome dolorosa (miosite, nevralgia intercostale, pleurite secca)

Respirazione bronchiale di origine patologica si verifica su aree di compattazione polmonare T cani e necessariamente con pervietà bronchiale soddisfacente. Si sente durante la polmonite e la tubercolosi con infiltrazioni significative.

Se, esaminando un bambino, senti un respiro poco chiaro a livello, ad esempio, dei lobi inferiori dei polmoni e sospetti che sia bronchiale, ma a causa della poca esperienza non ne sei sicuro, allora per chiarire la questione lì è un modo semplice per confermare o escludere il tuo pensiero. Posiziona il fonendoscopio sulla trachea. Se il suono è simile al suono che ha causato dubbio, si sente anche la respirazione bronchiale sopra i polmoni del paziente, ma di origine patologica.

In rari casi (bronchiectasie, cavità), possono essere presenti grandi cavità nei polmoni associate ai bronchi. La risonanza dell'aria che entra al loro interno crea un suono ancora più forte, simile a quello che si sente soffiando in un'anfora. Questo tipo di respirazione si chiama anforico.

Anche il più raro è il cosiddetto sacadente respirazione, che si basa sulla contrazione irregolare del diaframma. Si manifesta inspirare in modo intermittente. Normalmente, tale respirazione può verificarsi quando il bambino si raffredda e trema, così come quando piange.

Il respiro sibilante è un ulteriore suono patologico udibile sopra i polmoni durante l'inspirazione e l'espirazione ed è causato dall'accumulo di liquidi, secrezioni, muco, sangue, pus, ecc. nel tratto respiratorio. Il respiro sibilante può essere umido o secco.

Respiro umido si formano quando c'è del liquido nei bronchi e le sue bolle scoppiano sotto l'influenza dell'aria che si muove attraverso le vie respiratorie. Ci sono rantoli gorgoglianti piccoli, medi e grandi.

Rantoli umidi e gorgoglianti si verificano nei piccoli bronchi e nei bronchioli.

Durante i processi patologici (bronchite, bronchiolite, polmonite), l'essudato (muco infiammatorio) si accumula sulla mucosa. In caso di edema polmonare, il trasudato (contenuto non infiammatorio - plasma sanguigno ed elementi formati) penetra nel tratto respiratorio dal letto vascolare. Questo o quel liquido ha la forma di bolle che scoppiano sotto l'influenza dell'aria in movimento, che viene rilevata all'auscultazione sotto forma di rantoli umidi e a bolle fini.

Come i piccoli bronchi, ci sono tanti piccoli rantoli umidi di bolle, non si possono contare, il loro suono è intrecciato. Tale respiro sibilante è più pronunciato durante l'inspirazione e meno pronunciato durante l'espirazione. Il suono può essere paragonato ai suoni di una bottiglia aperta piena di acqua minerale.

Dopo la tosse, il numero dei rantoli umidi e con bolle fini può diminuire (se il liquido è salito nei bronchi grandi) o aumentare (parte del contenuto degli alveoli si è spostata nei bronchi piccoli).

Rantoli gorgoglianti medi e umidi sorgono nei bronchi di medio calibro e si sentono durante l'inspirazione e l'espirazione. In termini di dimensione del suono, sono più grandi delle piccole bolle. Ce ne sono meno in numero (a volte puoi contarli). Con una tosse produttiva, il liquido spesso si sposta verso l'alto, il che può aiutare a ridurre i rantoli umidi a bolle medie e la comparsa di rantoli a bolle grandi.

Rantoli bagnati e gorgoglianti si verificano nei grandi bronchi e nella trachea. All'auscultazione sono sporadici e spesso scompaiono dopo una tosse produttiva.

L'eziologia e la patogenesi della formazione di rantoli umidi a bolle medie e grandi sono simili ai rantoli a bolle piccole.

Oltre ad utilizzare la divisione indicata, durante l'auscultazione è necessario valutare la sonorità dei sibili, poiché possono essere sonoro e silenzioso. sonoro, con un tono acuto, a volte con una tinta metallica, il respiro sibilante viene rilevato nei seguenti casi:

Se è presente tessuto polmonare denso vicino al bronco, affetto da grave infiltrazione durante un grave processo infiammatorio (polmonite). Ciò diventa di grande importanza nei bambini del periodo neonatale, soprattutto prematuri, quando crepitano
si verifica raramente e la precedente diagnosi di polmonite viene fatta principalmente sulla base della sonorità pronunciata dei rantoli umidi;

Nelle cavità con pareti lisce (cavità, grandi bronchiectasie);

Un forte respiro sibilante con un caratteristico suono schioccante si verifica con la polmonite cronica.

Viene chiamato respiro sibilante senza i sintomi di cui sopra (tono acuto, suono metallico). silenzioso.

Respiro secco si verificano quando un muco denso e viscoso si accumula nel tratto respiratorio, pendendo dalla mucosa dei bronchi sotto forma di pellicole o fili che si estendono tra le pareti. Il movimento dell'aria li fa tremare. L'auscultazione è definita come respiro sibilante secco. La loro insorgenza è facilitata anche dal rigonfiamento irregolare della mucosa bronchiale, lungo la quale l'aria passa con turbolenza.

Il respiro sibilante secco può essere un ronzio, un ronzio e un fischio.

Respiri secchi e ronzanti si verificano nei grandi bronchi. Si sentono durante l'inspirazione e meno durante l'espirazione.

A seconda del numero di sibili ronzanti, possono essercene pochi o molti. Dopo la tosse possono scomparire per un po’ o diminuire di numero.

Si sentono durante la bronchite, la polmonite, l'asma bronchiale.

Respiro sibilante secco sorgono nei bronchi dell'ordine medio nella fase di inspirazione ed espirazione. Poiché ci sono molti di questi bronchi, ci sono anche molti sibili sibilanti. Di solito si sentono su tutta la superficie dei polmoni. A volte dopo la tosse il loro numero può diminuire. L'eziologia è simile al respiro sibilante.

Respiro secco si verificano nei piccoli bronchi e nei bronchioli. Il loro suono è simile al cigolio di una zanzara, a un fischio. Udibile durante l'inspirazione e l'espirazione. La presenza di respiro sibilante è uno dei principali, si potrebbe dire, segno patognomonico spasmo vie aeree strette (sindrome ostruttiva dovuta a bronchite, polmonite e asma bronchiale).

I rantoli secchi e umidi sono un segno auscultatorio di danno bronchiale.

Per le malattie tessuto polmonare sorge un altro tipo di suono patologico - crepito. Ricorda il significato di tensioattivo (impedisce il collasso delle pareti degli alveoli durante l'espirazione). La polmonite e l'edema polmonare sono caratterizzati rispettivamente dall'accumulo incompleto di essudato o trasudato negli alveoli. Quando espiri, quando il volume degli alveoli diminuisce, le sue pareti grazie al liquido Collegare. E alla fine dell'inspirazione o, come si dice spesso, al suo culmine, quando l'aria raggiunge gli alveoli, si espande, e si sente come il disaccoppiamento (disconnessione) delle sue pareti collegate crepito. I suoni sono molto piccoli e non si contano in quantità (gli alveoli sono molti).

Abbiamo ascoltato crepitii nei polmoni, il che significa questo alveoli c'è del liquido. Si può chiamare crepitazione segno patognomonico di polmonite.

Manifestazioni caratteristiche di crepitio con il cosiddetto polmonite lobare:

Appare nei primi giorni del processo patologico;

Quindi non ci sono udienze per diversi giorni;

E in futuro, la sua ricomparsa è un indicatore della fine della malattia.

Sfregamento pleurico- questi sono suoni uditi mediante auscultazione sulla pleura interessata (pleurite secca, stadi iniziali e finali della pleurite essudativa, tubercolosi, disidratazione significativa).

Quando si verificano queste malattie edema e stratificazione fibrinosa sulle foglie, che una volta disidratate diventano secche e ruvide. L'attrito di tali superfici pleuriche l'una contro l'altra durante la respirazione è un rumore di attrito pleurico. Il suono del rumore ricorda il fruscio dei fogli di carta con un attrito simile.

Il suono di attrito pleurico all'auscultazione è simile al crepitio. Per differenziarli, esistono diversi segni e metodi aggiuntivi.

La polmonite nei bambini dei primi due anni di vita si manifesta solitamente come broncopolmonite con predominanza di sintomi di intossicazione generale. Di solito inizia con il catarro del tratto respiratorio superiore. Il 2-3o giorno si osserva un significativo peggioramento della condizione, grave ansia, sonno disturbato, tosse intensificata e diventa più frequente, a volte acquisendo un carattere parossistico. La respirazione accelera a 60-80 o più al minuto, gemendo in natura con l'allargamento delle ali del naso e la retrazione delle parti flessibili del torace. La mancanza di respiro è spesso di tipo misto. Spesso si verificano fenomeni asmatici. Pallore, cianosi del triangolo nasolabiale, a volte la cianosi diventa generale. I suoni cardiaci sono spesso ovattati e rapidi. Il rapporto tra polso e respirazione è 2:1. Il fegato si sta rapidamente ingrandendo. L'addome è spesso gonfio e i sintomi dispeptici sono comuni. Con l'ipertermia e la carenza di ossigeno si verificano spesso convulsioni clonico-toniche.

Durante la percussione sullo sfondo della tinta timpanica nelle sezioni posteriori inferiori, il suono viene accorciato o attenuato. Durante l'ascolto si avverte spesso un respiro affannoso, in alcuni punti con una sfumatura bronchiale. Il respiro sibilante è assente o umido di varia entità, talvolta crepitante al culmine dell'inspirazione. Più il bambino è grande, più pronunciati sono i sintomi locali e meno pronunciati sono i sintomi di intossicazione e carenza di ossigeno. Gli esami del sangue di solito rivelano una leucocitosi moderata con uno spostamento dei neutrofili a sinistra, il ROE è moderatamente accelerato, rallentato o normale.

Con un trattamento tempestivo e corretto, la polmonite a questa età di solito termina con il recupero entro la fine della 2-3a settimana. Nei bambini indeboliti da malattie pregresse e concomitanti o trattati in modo inadeguato, la polmonite può assumere un decorso prolungato, ricorrente e talvolta cronico. I bambini con gravi patologie concomitanti possono avere esito fatale.

La polmonite da malnutrizione (soprattutto di grado II e III) si sviluppa solitamente come tipo paravertebrale senza sintomi gravi e spesso rimane non riconosciuta. La temperatura è normale o subnormale con aumenti a breve termine; non c'è tosse o si osserva tosse; mancanza di respiro e cianosi non sono espresse, è caratteristico il pallore con una crescente tinta grigio-terrosa, il pianto del bambino è debole. Con una percussione molto silenziosa e un'auscultazione attenta è possibile (non sempre) rilevare un accorciamento del suono e rantoli scarsi e fini, gorgoglianti o crepitanti nella regione paravertebrale. I suoni cardiaci sono ovattati, bradicardia. C'è una profonda apatia, un'anoressia persistente e un costante calo di peso. Il bambino, svanendo gradualmente, “inaspettatamente” muore. A volte si aggiungono dispepsia e complicanze settiche (otite, pleurite, ecc.). La mortalità è alta.

Polmonite con rachitismo. I bambini affetti da rachitismo (soprattutto nel periodo di punta), a causa dell'alterata reattività dell'organismo, hanno molte più probabilità di sviluppare la polmonite rispetto ai bambini sani. Inoltre, nei gradi gravi di rachitismo (II e III), a causa della deformazione del torace, che crea condizioni sfavorevoli per la funzione respiratoria e circolatoria, si crea una costante predisposizione alla polmonite (stato premorboso, secondo Yu. F. Dombrovskaya) . La malattia procede come broncopolmonite con tendenza ad un decorso prolungato e ricorrente.

Polmonite nei bambini con diatesi essudativa. Questi bambini hanno una maggiore tendenza alle malattie respiratorie. La polmonite in essi assume spesso un carattere protratto, complicata da infezioni purulente, in alcuni casi caratterizzate da una durata estremamente breve (2-3 giorni), che può essere associata a disturbi emodinamici del sistema respiratorio.

Sottolineando il ruolo principale del macroorganismo nella natura della polmonite, va notato che a volte l'agente patogeno è importante anche nel determinare il profilo clinico della polmonite. Ad esempio, nei bambini piccoli, la polmonite da stafilococco (vedi Infezione da stafilococco), la polmonite fungina, ecc. sono uniche nel loro quadro clinico.

La polmonite fungina (l'agente causale Candida albicans) si verifica principalmente sullo sfondo di candidosi generalizzata (vedi). Di solito, questa malattia si verifica nei bambini indeboliti durante il trattamento a lungo termine con antibiotici. Sintomi clinici: tosse dolorosa, voce rauca, mancanza di respiro con retrazione delle parti flessibili del torace, colorazione grigio pallido della pelle, infezioni fungine di altri organi e apparati. I reperti fisici sono vari e non tipici. Il corso è lungo. La prognosi è spesso sfavorevole.

Regole percussione topografica:

Si trova il dito del plessimetro parallelamente al confine desiderato e si muove da un suono polmonare chiaro a sordo: la prima volta che si sente un suono sordo, la percussione si ferma;

Sul lato del plessimetro rivolto verso il suono chiaro viene segnato il confine: questo sarà il confine dei polmoni (il dito del pessimetro si trova già su un organo vicino: fegato, cuore, ecc.).

1. Determinazione dei confini superiori dei polmoni davanti e dietro, la larghezza dei campi di Krenig

Viene determinato il bordo superiore dei polmoni davanti e dietro, nonché la larghezza dei campi di Krenig T Solo nei bambini in età scolare.

1) Determinazione del bordo superiore dei polmoni davanti

Il medico sta al fianco del bambino;

Il plessimetro si trova sopra la clavicola parallelamente ad essa in modo che la falange media del dito corrisponda al centro della clavicola;

Durante i colpi di percussione, il plessimetro si sposta dal basso verso l'alto da un suono polmonare chiaro ad un suono sordo; il confine è determinato dal bordo inferiore del plessimetro; lei è normale 2-4 cm sopra la clavicola.

2)Determinazione del bordo superiore dei polmoni da dietro:

Il medico sta dietro al paziente;

Il dito pessimetro si trova sopra l'asse della scapola parallelo ad esso e gradualmente, durante la percussione, si sposta verso il processo spinoso della VII vertebra cervicale (da un chiaro suono polmonare a ottusità;

Lungo il bordo inferiore del dito è segnato il confine dell'apice dei polmoni; normalmente è al livello indicato processo spinoso della VII vertebra cervicale.

3)Determinazione della larghezza dei margini di Krenig

La larghezza dei campi di Kroenig è la larghezza dell'area del suono polmonare chiaro, che occupa l'area dalla clavicola all'asse della scapola. Quest'area è divisa dal muscolo trapezio nelle sezioni anteriore e posteriore. Di solito la larghezza dei campi Krenig viene determinata dalla parte anteriore, con il medico situato dietro il fuoco benka.

- Il plessimetro è posizionato nella fossa sopraclavicolare perpendicolare alla clavicola a livello del suo centro punta del dito verso il basso;

- la percussione viene eseguita nella direzione verso l'esterno dal suono polmonare chiaro all'ottusità;

- il confine è segnato da l'interno del dito;

- posizionando il plessimetro al centro della fossa sopraclavicolare, la percussione prosegue nella direzione dentro da un chiaro suono polmonare a ottusità. Il confine è segnato dal lato del suono polmonare chiaro, cioè all'esterno del dito; la distanza tra i 2 confini indicati è la larghezza dei campi Krenig; normalmente è uguale 3-5 cm.

2. Determinazione dei confini inferiori dei polmoni

I bordi inferiori dei polmoni sono determinati da 3 linee : medioclavicolare(solo a destra), ascellare medio e scapolare(su entrambi i lati). Il dito del pessimetro si muove dall'alto verso il basso lungo gli spazi intercostali, iniziando circa 3-4 costole sopra il confine previsto.

Tabella 11

Bordi inferiori dei polmoni nei bambini

La percussione varia da un suono polmonare chiaro a un suono sordo (o ottusità). Il confine è determinato sopra il bordo superiore del plessimetro. I limiti inferiori dei polmoni dipendono dall'età del bambino (Tabella 11).

Come si può vedere dalla tabella, in un bambino di età inferiore a 10 anni, i bordi inferiori del polmone destro lungo le linee ascellare media e scapolare possono trovarsi sopra i bordi simili del polmone sinistro. Con l'età, i confini inferiori di entrambi i polmoni sono gli stessi e corrispondono a dati simili per un adulto.

3. Determinazione dell'escursione polmonare

Escursione dei polmoni - questa è la lunghezza dello spostamento del bordo inferiore dei polmoni durante l'inspirazione e l'espirazione profonda, stabilita solo nei bambini di età superiore ai 10 anni. È determinato dalle linee ascellari medie o posteriori.

Il bordo inferiore del polmone è stabilito lungo una delle linee indicate;

Il bambino fa profondità inspira e trattieni il respiro; in questo momento, la percussione viene eseguita dall'alto verso il basso fino a quando non si ottiene un suono sordo. Il segno è posto sul lato del suono polmonare chiaro (sopra il plessimetro).

Dopo aver respirato in modo uniforme, il bambino fa un respiro profondo espira e trattieni di nuovo il respiro; in questo momento, il bordo inferiore del polmone viene nuovamente determinato rapidamente; è determinato dal lato di un chiaro suono polmonare (se la percussione è stata eseguita dall'alto verso il basso, viene posizionato un segno sopra il dito, dal basso verso l'alto - sotto di esso).

La distanza tra due segni è un indicatore dell'escursione polmonare, che normalmente è pari a 2-6 cm.

Auscultazione dei polmoni

Auscultazione – un metodo per ascoltare utilizzando un fonendoscopio i suoni che emergono nei polmoni e nel tessuto polmonare durante la respirazione.

Regole di auscultazione:

completo silenzio nella stanza;
aprire i siti di auscultazione largamente;
posizione del medico: auscultare davanti, il dottore è a Giusto lati del paziente; dietro - a sinistra fianchi del paziente; la posizione dovrebbe essere comoda per il medico;
La posizione del paziente dipende dall’età e dalla gravità della condizione:

un bambino dai 2 anni deve in piedi, che è meglio, o sedersi; la percussione di un bambino in gravi condizioni viene eseguita nella posizione in cui si trova;

ascolta i polmoni su entrambi i lati;
l'ascolto viene effettuato per aree simmetriche, confrontando i dati ottenuti;
È consigliabile applicare un fonendoscopio alle zone degli spazi intercostali;
l'ascolto inizia con la respirazione del bambino attraverso il naso, dopo di che è necessario chiedergli di fare diversi respiri profondi attraverso la bocca (aumentare suoni aggiuntivi).

Il segno di Smith

La comparsa di rumori di soffio quando la testa viene gettata all'indietro, mentre la campana dello stetoscopio è installata sulla pelle del manubrio dello sterno.

Segno di D'Espina

L'auscultazione viene eseguita sui processi spinosi, a partire dalle 7-8 vertebre toraciche, dal basso verso l'alto mentre il bambino sussurra (la parola “gattino-gattino”, “tazza di tè”). Normalmente si verifica un forte aumento della conduzione del suono nell'area della prima e della seconda vertebra toracica (sintomo negativo). In caso di ingrossamento dei linfonodi nell'area della biforcazione tracheale, si osserva la conduzione vocale al di sotto delle vertebre indicate (sintomo positivo).

Il sintomo di Dombrovskaya

Tipi di respirazione normale: vescicolare, puerile, bronchiale.