Le complicanze più comuni nei pazienti con appendicite acuta. Appendicite purulenta

L'appendicite lo è infiammazione acuta appendice (appendice vermiforme). L'appendicite richiede un trattamento urgente in quasi il 100% dei casi. chirurgia, e prima lo si fa, meglio è.

Nell'appendicite acuta, la malattia può essere suddivisa in più fasi. La prima fase è . Dura circa 48 ore ed è caratterizzata da cambiamenti catarrali che si verificano nelle pareti dell'appendice. Di solito non ci sono complicazioni pericolose durante questo periodo.

Nel secondo stadio compaiono le complicazioni dell'appendicite, che possono portare a gravi conseguenze e persino alla morte. Si chiama flemmone. Dura da 2 a 5 giorni ed è caratterizzato dallo scioglimento purulento delle pareti dell'appendice. Lo stadio flemmonoso passa allo stadio cancrenoso. Se non agisci durante questo periodo misure urgenti natura chirurgica, la morte diventa sempre più probabile. La peritonite diffusa con appendicite si verifica il 5o giorno. Allo stesso tempo possono comparire pileflebiti e infiltrazioni appendicolari. L'appendicite in cui l'appendice si rompe è chiamata perforazione.

Le complicanze postoperatorie dell'appendicite acuta sono associate all'appendicectomia tardiva (conseguenze della diagnosi ritardata). Possono anche essere associati a errori del chirurgo durante l'appendicectomia. I fattori che aumentano la probabilità di sviluppare complicanze sono la presenza di malattie croniche nel paziente, l'età avanzata e il mancato rispetto delle raccomandazioni mediche dopo l'intervento chirurgico.

Anche l'appendicite retroperitoneale può essere considerata una complicanza. Questo forma clinica appendicite acuta, quando l'appendice si trova nello spazio retroperitoneale. In questa situazione, la difficoltà maggiore è diagnosticare la malattia. Si verifica nell'1-2% dei casi.

Complicazioni precoci L’appendicite acuta si manifesta più rapidamente nei bambini che negli adulti. La ragione di ciò è il decorso più rapido della malattia. L'appendicite e la peritonite nei bambini sono particolarmente difficili da diagnosticare prima dei tre anni.

Complicazioni preoperatorie

Le forme distruttive iniziano ad apparire nell'appendice circa 3 giorni dopo l'infiammazione. Ciò può provocare lo scioglimento delle pareti e la perforazione (il nome comune è rottura di appendicite). Questo alla fine finisce con la peritonite. L'appendicite con peritonite si verifica quando il contenuto dell'appendice penetra nella cavità addominale, contenente una grande quantità di pus e batteri. La peritonite appendicolare è un'infiammazione del peritoneo, che è la membrana che riveste la cavità addominale.

La perforazione può essere identificata dai seguenti sintomi:

• Il dolore si avverte in tutte le zone dell'addome;
• Tachicardia;
• Aumento dell'ansia;
• Malsano colore terroso pelle;
• I tratti del viso diventano appuntiti;
• Temperatura corporea elevata;
• Ritenzione delle feci.

La palpazione mostra sindrome di Shchetkin-Bloomberg positiva e gonfiore. Se si sviluppa peritonite, è necessario un intervento chirurgico urgente. Prima di ciò, al paziente vengono prescritti farmaci antishock e antibatterici.

Se si verifica una suppurazione, la cui causa è un processo patologico limitato durante la peritonite o la formazione di un infiltrato, è probabile che si verifichi un ascesso. Se parliamo del periodo preoperatorio, l'ascesso si verifica intorno al decimo giorno. L'ascesso postoperatorio è una conseguenza della peritonite in forma limitata. Un ascesso richiede un trattamento obbligatorio. Altrimenti si apre e la cavità addominale si riempie di pus. I seguenti sintomi indicano che l'ascesso si è aperto:

• Un aumento del numero di leucociti nel sangue;
• Intossicazione;
• Febbre;
• Peggioramento delle condizioni generali.

Elenchiamo le aree in cui esiste un'alta probabilità di ascesso appendicolare. Questa è la sacca di Douglas, lo spazio tra le anse dell'intestino, la fossa iliaca destra. Se la posizione dell'ascesso è la sacca di Douglas, ai sintomi sopra descritti verranno aggiunti molti altri sintomi. Il dolore esistente si irradia al perineo e al retto. La defecazione diventa più frequente e diventa dolorosa. Per chiarire la diagnosi, è necessario effettuare un esame rettale (nelle donne, vaginale). Il trattamento di un ascesso è chirurgico, ovvero viene eseguita un'apertura e un drenaggio. Durante il trattamento vengono utilizzati antibiotici.

Infiltrato appendicolare

L'appendice è circondata da altri tessuti e organi. I processi infiammatori che si verificano in esso potrebbero andare oltre i suoi limiti e diffondersi alle anse del cieco, intestino tenue, paraolio e così via. Di conseguenza, si verifica un'adesione reciproca di tutte queste strutture, che porta alla formazione di un infiltrato appendicolare. Questa formazione è densa e dolorosa. Il dolore è moderato e si avverte nella zona inferiore destra dell'addome. L'infiltrazione appendicolare si sviluppa circa il terzo giorno dopo il primo attacco. Questa complicazione ha 2 fasi di sviluppo, da cui dipendono i sintomi.

SU fase iniziale caratterizzata da irritazione peritoneale, intossicazione e dolore. Fase avanzata caratterizzato anche da dolore moderato, alta temperatura e lieve leucocitosi. La palpazione mostra un tumore denso. C'è dolore alla palpazione, ma non grave.

L'operazione di rimozione dell'appendice, se in un paziente viene rilevato un infiltrato appendicolare, non può essere eseguita immediatamente, deve essere rinviata; L'esecuzione di un'appendicectomia con questa complicazione è irta di danni al mesentere, all'omento e alle anse intestinali, poiché sono in contatto con l'appendice. Se ciò accade, il paziente potrebbe morire.

Per trattare l'infiltrazione appendicolare vengono utilizzati metodi conservativi e questo viene fatto in ambiente ospedaliero. Vengono utilizzati i seguenti:

• Antibiotici che rimuovono l'infiammazione;
• Anticoagulanti che combattono i coaguli di sangue grazie al loro effetto fluidificante del sangue;
• Fisioterapia;
• Antidolorifici, compreso il blocco bilaterale della novocaina;
• Il freddo viene utilizzato per prevenire un'ulteriore espansione dell'infiammazione.

Il paziente necessita di riposo a letto e dieta obbligatori. La dieta consiste nel ridurre il consumo di alimenti contenenti fibre grossolane.

L'ulteriore decorso dell'infiltrato appendicolare potrebbe avere diverse manifestazioni. Quando sviluppo favorevole gli eventi in un mese e mezzo si possono risolvere completamente. Altrimenti si verificano ulteriori complicazioni: suppurazione e ascesso. In questo caso, si osservano i seguenti sintomi:

• Dolore alla palpazione;
• Brividi, tachicardia;
• Ulteriore sviluppo di intossicazione;
• La temperatura corporea può superare i 38.

Lo scenario peggiore è quando l'ascesso si rompe nella cavità addominale e causa la peritonite appendicolare. Ma nell’80 per cento dei casi la terapia ha successo, l’infiltrato si risolve. L'appendicectomia può essere eseguita 2 mesi dopo. Può anche succedere che l'operazione sia già iniziata e venga rilevata la presenza di infiltrazioni. In questa situazione, l'appendice non viene rimossa, ma viene eseguito il drenaggio, dopo di che la ferita viene suturata.

L'infiltrato appendicolare, come uno dei tipi di complicanze dell'appendicite acuta nei bambini, rappresenta il pericolo maggiore in età più giovane. Ciò vale in particolare per i metodi di trattamento conservativi, quando si utilizzano i quali è necessario prestare particolare attenzione.

Complicanze dopo appendicectomia

Una complicazione dell'appendicite acuta che si verifica dopo l'intervento chirurgico diventa la causa della patologia organi interni e direttamente dalla ferita stessa. In base a queste caratteristiche le complicanze postoperatorie si dividono in:

• Appendicite acuta - complicazioni su organi e urina apparato escretore. Ciò riguarda la ritenzione urinaria, sono possibili anche nefrite acuta e cistite;
• Complicanze a carico del sistema respiratorio, del cuore e dei vasi sanguigni. Questi sono ascesso polmonare, pileflebite, tromboflebite, embolia arteria polmonare, polmonite;
• Da fuori tratto gastrointestinale. Dopo un'appendicectomia, possono formarsi fistole nell'intestino e può verificarsi sanguinamento. È anche possibile che si sviluppi un'ostruzione intestinale;
• Complicazioni derivanti da cavità addominale. In questo caso si possono formare ascessi e infiltrati in vari punti della cavità addominale. Inoltre, dentro periodo postoperatorio può verificarsi lo sviluppo di peritonite, sia locale che generale;
• Complicanze tardive legate alla ferita postoperatoria. Può trattarsi di una fistola, sanguinamento, infiltrazione, suppurazione, deiscenza, ematoma.

Se segui rigorosamente tutte le raccomandazioni mediche, la maggior parte delle complicazioni può essere evitata. Ad esempio, se eviti attività fisica e non seguire la dieta, il rischio di ostruzione intestinale è elevato. Logorante indumenti compressiviè la prevenzione della tromboflebite. La tromboflebite viene prevenuta anche mediante l'uso di anticoagulanti.

Le complicanze più comuni dell'appendicite sono le complicazioni della ferita. Allo stesso tempo rappresentano minimo pericolo. Il fatto che la ferita non guarisca come dovrebbe è indicato da un aumento della temperatura e dalla comparsa di compattazione. Dalla sutura appare del pus. In questo caso, la ferita viene nuovamente trattata, viene utilizzato il drenaggio e vengono prescritti antibiotici.

Ora descriveremo le complicanze più pericolose dell'appendicectomia.

Fistole intestinali

Cause delle fistole intestinali dopo appendicectomia:

• Piaghe da decubito. Appaiono dall'uso di drenaggi e tamponi stretti;
• Errori tecnici commessi durante l'operazione;
• Infiammazione che si diffonde alle anse intestinali con la loro successiva distruzione.

Il fatto che si stiano sviluppando fistole intestinali è indicato da un aumento del dolore nella parte destra regione iliaca. Questo appare dopo una settimana (circa) dall'appendicectomia. Può svilupparsi un'ostruzione intestinale. Se la ferita non è completamente suturata, il contenuto intestinale potrebbe fuoriuscire attraverso la sutura. Se la ferita è ben suturata, il contenuto intestinale entra nella cavità addominale, causando infiammazione purulenta. Per combattere le fistole intestinali esiste un solo metodo: quello chirurgico.

Pileflebite

Una delle conseguenze più spiacevoli e pericolose dell'appendicite è la pileflebite. La pileflebite è la diffusione dei processi purulenti dall'appendice alla vena porta del fegato. Poiché questa vena ha dei rami, compaiono delle ulcere grandi quantità. Questa complicanza può verificarsi sia prima che dopo l'appendicectomia. Nella maggior parte dei casi, la pileflebite è una complicanza postoperatoria. Anche i tempi dei sintomi possono variare notevolmente. Possono verificarsi il terzo giorno dopo l'intervento o un mese e mezzo dopo.

La pileflebite si manifesta con i seguenti sintomi:

• Milza e fegato ingrossati;
• Il polso si indebolisce e smette di correre;
• Un forte aumento della temperatura, febbre;
• Dolore che si irradia alla parte bassa della schiena e alla scapola nell'ipocondrio destro;
• La pelle diventa pallida, il viso acquisisce una tinta itterica.

Con lo sviluppo di una complicazione come la pileflebite, il tasso di mortalità è molto alto. La vita del paziente può essere salvata in rari casi. Ciò è possibile solo se la pileflebite viene rilevata in una fase precoce. Per la pileflebite vengono utilizzati anticoagulanti e antibiotici, ma il metodo di trattamento principale è chirurgico. Ogni ascesso viene aperto e drenato.

Se si verificano complicazioni con l'appendicite, il paziente necessita di un'attenta diagnosi e di un trattamento immediato. Molto spesso la vita del paziente dipende solo dalla tempestività dell’intervento. Per proteggersi dallo sviluppo di varie complicazioni, il paziente deve consultare un medico il prima possibile.

Cosa puoi e cosa non dovresti fare dopo l'appendicite

Dopo l'appendicectomia, è necessario osservare un regime delicato in merito attività fisica. L’esercizio fisico pesante dovrebbe essere evitato per 3 mesi. Se viene operata un'appendicite non complicata, puoi iniziare a camminare entro 5 ore dall'operazione e questo non solo è possibile, ma anche necessario. È inoltre necessario evitare che l'acqua entri nella ferita postoperatoria. Puoi nuotare completamente solo quando i punti di sutura vengono rimossi. Dopo un'appendicectomia è meglio astenersi dal sesso per circa una settimana.

Lo sviluppo di appendicite acuta richiede quasi sempre un trattamento di emergenza. Intervento chirurgico, durante il quale viene rimossa l'appendice infiammata. I chirurghi ricorrono alla chirurgia anche se la diagnosi è dubbia. Trattamento simile Ciò è spiegato dal fatto che le complicanze dell'appendicite acuta sono talvolta così gravi da poter portare alla morte. Chirurgia: l'appendicectomia riduce il rischio di alcune delle pericolose conseguenze dell'appendicite per una persona.

Quando possono verificarsi complicazioni con l'appendicite

L'infiammazione acuta dell'appendice nell'uomo si verifica in più fasi. Innanzitutto, si verificano cambiamenti catarrali nelle pareti dei processi, che di solito durano 48 ore. In questo momento non si verificano quasi mai complicazioni gravi. Dopo lo stadio catarrale, seguono cambiamenti distruttivi dall'appendicite catarrale che può diventare flemmone e poi cancrenoso. Questa fase dura da due a cinque giorni. Durante questo periodo si verifica lo scioglimento purulento delle pareti dell'appendice e possono svilupparsi una serie di complicazioni pericolose, come la perforazione seguita da peritonite, infiltrazione e una serie di altre patologie. Se non viene effettuato alcun trattamento chirurgico durante questo periodo, si verificano altre complicazioni dell'appendicite che possono causare la morte. Nel periodo tardivo dell'appendicite, che si verifica il quinto giorno dall'inizio dell'infiammazione dell'appendice, si sviluppa una peritonite diffusa e spesso vengono rilevati un ascesso appendicolare e una pileflebite.

Dopo l’intervento chirurgico sono possibili varie complicazioni. Cause complicanze postoperatorie associati a interventi chirurgici prematuri, diagnosi tardiva di appendicite acuta ed errori del chirurgo. Più spesso disturbi patologici dopo l'intervento chirurgico si sviluppano nelle persone anziane con una storia di malattie croniche. Alcune complicazioni possono anche essere causate dal mancato rispetto da parte del paziente delle raccomandazioni del medico nel periodo postoperatorio.

Pertanto, complicazioni nei pazienti con appendicite acuta possono essere divisi in due gruppi. Questi sono quelli che si sviluppano nel periodo preoperatorio e quelli che si sviluppano dopo l'intervento chirurgico. Il trattamento delle complicanze dipende dal tipo e dalle condizioni del paziente e richiede sempre un atteggiamento molto attento da parte del chirurgo.

Complicazioni di appendicite nel periodo preoperatorio

Lo sviluppo di complicanze prima dell’intervento chirurgico nella maggior parte dei casi è associato al rinvio prematuro di una persona istituzione medica. Meno comunemente, i cambiamenti patologici nell'appendice stessa e nelle strutture che la circondano si sviluppano a seguito di tattiche errate per la gestione e il trattamento del paziente da parte del medico. Al massimo complicazioni pericolose, che si sviluppano prima dell'intervento chirurgico comprendono peritonite diffusa, infiltrato appendicolare, infiammazione della vena porta - pileflebite, ascesso in diversi dipartimenti cavità addominale.

Infiltrato appendicolare

L'infiltrazione appendicolare si verifica a causa della diffusione sviluppare infiammazione sugli organi e sui tessuti situati accanto all'appendice, questi sono l'omento, le anse dell'intestino tenue e il cieco. Come risultato dell'infiammazione, tutte queste strutture vengono saldate insieme e si forma un infiltrato, che rappresenta formazione densa con dolore moderato nella parte inferiore destra dell'addome. Complicazione simile di solito si verifica 3-4 giorni dopo l'inizio dell'attacco, i suoi sintomi principali dipendono dallo stadio di sviluppo. In una fase iniziale, l'infiltrato ha caratteristiche simili alle forme distruttive di appendicite, cioè il paziente presenta dolore, sintomi di intossicazione e segni di irritazione peritoneale. Dopo lo stadio iniziale arriva lo stadio tardivo, che si manifesta con dolore moderato, lieve leucocitosi e aumento della temperatura fino a 37-38 gradi. Alla palpazione si rileva un tumore denso nel basso addome, non molto doloroso.

Se il paziente ha un infiltrato appendicolare, l'appendicectomia viene posticipata. Questo approccio al trattamento è spiegato dal fatto che quando si rimuove l'appendice infiammata, le anse intestinali, l'omento e il mesentere saldati ad essa possono essere danneggiati. E questo, a sua volta, porta allo sviluppo di complicazioni postoperatorie potenzialmente letali per il paziente. L'infiltrazione appendicolare viene trattata in ospedale utilizzando metodi conservativi, tra cui:

• Farmaci antibatterici. Gli antibiotici sono necessari per eliminare l'infiammazione.
• L'uso del freddo aiuta a limitare la diffusione dell'infiammazione.
• Antidolorifici o blocco bilaterale con novocaina.
• Gli anticoagulanti sono farmaci che fluidificano il sangue e prevengono la formazione di coaguli di sangue.
• Fisioterapia con effetto risolutivo.

Durante tutto il trattamento, i pazienti devono attenersi a rigorosi principi riposo a letto e dieta. Si consiglia di consumare meno alimenti con fibre grossolane.

L'infiltrazione appendicolare può inoltre manifestarsi in modi diversi. Se il decorso è favorevole si risolve nel giro di un mese e mezzo; se sfavorevole si aggrava e si complica con un ascesso. In questo caso il paziente presenta i seguenti sintomi:

• Aumento della temperatura corporea a 38 gradi o superiore.
• Aumento dei sintomi di intossicazione.
• Tachicardia, brividi.
• L'infiltrato diventa doloroso alla palpazione dell'addome.

L'ascesso può penetrare nella cavità addominale con lo sviluppo della peritonite. In quasi l'80% dei casi, l'infiltrato appendicolare si risolve sotto l'influenza della terapia, quindi dopo circa due mesi viene indicata la rimozione programmata dell'appendice. Accade anche che l'infiltrato venga rilevato anche quando viene eseguito un intervento chirurgico per l'appendicite acuta. In questo caso l’appendice non viene rimossa, ma drenata e la ferita viene suturata.

Ascesso

Gli ascessi appendiciali insorgono a causa della suppurazione di un infiltrato già formato o quando limitato processo patologico con peritonite. IN quest'ultimo caso Un ascesso si verifica più spesso dopo l'intervento chirurgico. Un ascesso preoperatorio si forma circa 10 giorni dopo l'inizio della reazione infiammatoria nell'appendice. Senza trattamento, l’ascesso può rompersi e rilasciare contenuto purulento nella cavità addominale. I seguenti sintomi indicano l'apertura di un ascesso:

• Rapido deterioramento della salute generale.
• Sindrome febbrile – febbre, brividi periodici.
• Segni di intossicazione.
• Aumento dei leucociti nel sangue.

Un ascesso appendicolare si può trovare nella fossa iliaca destra, tra le anse intestinali, nel retroperitoneale, nella tasca di Douglas (recesso rettovescicale), nello spazio subfrenico. Se l'ascesso si trova nella sacca di Douglas, i sintomi generali includono feci dolorose e frequenti, irradiazione del dolore nel retto e nel perineo. Per chiarire la diagnosi, nelle donne vengono eseguiti anche esami rettali e vaginali, a seguito dei quali è possibile rilevare un ascesso: un infiltrato con inizio rammollimento.

L'ascesso viene trattato chirurgicamente, viene aperto, drenato e successivamente vengono utilizzati antibiotici.

Perforazione

Il 3-4o giorno dall'inizio dell'infiammazione nell'appendice si sviluppa forme distruttive portando allo scioglimento o alla perforazione della parete. Di conseguenza, i contenuti purulenti, insieme a un'enorme quantità di batteri, entrano nella cavità addominale e si sviluppa la peritonite. I sintomi di questa complicazione includono:

• Diffusione del dolore in tutte le parti dell'addome.
• La temperatura sale a 39 gradi.
• Tachicardia superiore a 120 battiti al minuto.
• I segni esterni sono l'inasprimento dei tratti del viso, il tono della pelle giallastra, l'ansia.
• Ritenzione di gas e feci.

La palpazione rivela gonfiore, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo in tutte le parti. In caso di peritonite è indicato eseguire intervento chirurgico d'urgenza, prima dell'intervento chirurgico, il paziente viene preparato introducendo agenti antibatterici e farmaci antishock.

Complicazioni postoperatorie in pazienti con appendicite acuta

L'appendicite complicata postoperatoria porta allo sviluppo di patologie dalla ferita e dagli organi interni. È consuetudine dividere le complicanze dopo l'intervento chirurgico in diversi gruppi, tra cui:

• Complicazioni identificate dalla ferita suturata. Questi sono ematoma, infiltrazione, suppurazione, divergenza dei bordi della ferita, sanguinamento, fistola.
• Reazioni infiammatorie acute nella cavità addominale. Molto spesso si tratta di infiltrati e ascessi formati parti differenti cavità addominale. Inoltre, dopo l'intervento chirurgico, può svilupparsi una peritonite locale o generale.
• Complicanze a carico del tratto gastrointestinale. L'appendicectomia può portare a ostruzione intestinale, sanguinamento e formazione di fistole in diverse parti dell'intestino.
• Complicazioni dal cuore, dai vasi sanguigni e sistema respiratorio. Nel periodo postoperatorio, alcuni pazienti presentano tromboflebiti, pileflebiti, embolia polmonare, polmonite e ascessi polmonari.
• Complicazioni del sistema urinario: cistite acuta e nefrite, ritenzione urinaria.

La maggior parte delle complicazioni del periodo postoperatorio possono essere prevenute seguendo le raccomandazioni del medico. Per esempio, blocco intestinale può verificarsi a causa del mancato rispetto della dieta e sotto l'influenza di un'attività fisica insufficiente. La tromboflebite viene prevenuta mediante l'uso di indumenti compressivi prima e dopo l'intervento chirurgico e la somministrazione di anticoagulanti.

Le complicazioni dell'appendicite acuta dalla ferita sono considerate le più comuni, ma anche le più sicure. Lo sviluppo della patologia è giudicato dalla comparsa di compattazione nell'area della ferita, dall'aumento della temperatura generale e locale e dal rilascio di pus dalla sutura. Il trattamento consiste nel ritrattare la ferita, introdurre il drenaggio e utilizzare antibiotici.

Le complicanze più gravi dopo l'intervento chirurgico comprendono la pileflebite e le fistole intestinali.

Pileflebite

La pileflebite è una delle più gravi complicazioni appendicite acuta. Con la pileflebite, il processo purulento dall'appendice si diffonde alla vena porta del fegato e ai suoi rami, provocando la formazione di numerose ulcere nell'organo. La malattia si sviluppa rapidamente; può essere una conseguenza dell'appendicite acuta non trattata. Ma nella maggior parte dei pazienti si tratta di una complicanza dell'appendicectomia. I sintomi della malattia possono comparire 3-4 giorni dopo l'intervento oppure dopo un mese e mezzo. Fino al vero segni evidenti la pileflebite comprende:

• Un brusco aumento della temperatura corporea, brividi.
• Il polso è frequente e debole.
• Dolore nell'ipocondrio destro. Possono irradiarsi alla scapola e alla parte bassa della schiena.
• Fegato e milza ingrossati.
• La pelle è pallida, il viso è smunto e itterico.

Con la pileflebite la mortalità è molto elevata; raramente il paziente può essere salvato; Il risultato dipende dalla rapidità con cui viene rilevata questa complicanza e dall'esecuzione dell'operazione. Durante l'intervento chirurgico, gli ascessi vengono aperti, drenati e vengono somministrati antibiotici e anticoagulanti.

Fistole intestinali

Le fistole intestinali nei pazienti con appendicectomia si verificano per diversi motivi. Questo è molto spesso:

• L'infiammazione si diffonde alle anse intestinali e alla loro distruzione.
• Mancato rispetto della tecnica chirurgica.
• Piaghe da decubito che si sviluppano sotto la pressione di tamponi e drenaggi stretti utilizzati durante l'intervento chirurgico.

Lo sviluppo delle fistole intestinali può essere giudicato dall'aumento del dolore nella regione iliaca destra circa una settimana dopo la rimozione dell'appendice infiammata. Si possono osservare segni di ostruzione intestinale. Se la ferita non è completamente suturata, il contenuto intestinale viene rilasciato attraverso la sutura. I pazienti soffrono molto più gravemente della formazione di una fistola quando la ferita viene suturata: il contenuto dell'intestino penetra nella cavità addominale, dove si sviluppa un'infiammazione purulenta. Le fistole risultanti vengono eliminate chirurgicamente.

L'appendicite complicata richiede un'attenta diagnosi, identificazione cambiamenti patologici e trattamento rapido. A volte la vita del paziente dipende solo da un tempestivo intervento chirurgico d’urgenza. I chirurghi esperti possono già assumersi il rischio di complicanze dopo l’appendicectomia in base all’età del paziente e alla sua storia di malattie croniche, come il diabete mellito. Cambiamenti indesiderati si verificano spesso nei pazienti inclini all'obesità. Tutti questi fattori sono presi in considerazione sia nel periodo preoperatorio che postoperatorio.

Il possibile numero di complicazioni può essere ridotto al minimo solo consultando tempestivamente un medico. Intervento chirurgico precoceè la prevenzione di un gruppo delle complicanze più gravi e accorcia il periodo di recupero.

"APPROVATO"

Testa Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera

Istituto statale di istruzione professionale superiore “dal nome. ok. E.A. Wagner"

prof. V.A. Čerkasov

« » 2007.

SVILUPPO METODOLOGICO

per la formazione pratica in chirurgia

sul tema “APPENDICITE COMPLICATA”

(per studenti)

SOGGETTO: APPENDICITE COMPLICATA

OBIETTIVO DELLA LEZIONE: Studiare le forme complicate di appendicite acuta, precoce e tardiva

complicazioni nel periodo postoperatorio; principi di base del trattamento delle complicanze

forme di appendicite acuta e tattica per loro e complicazioni postoperatorie.

L'appendicite acuta è una malattia chirurgica comune con cui chirurghi, terapisti, ginecologi e medici di altre specialità si confrontano quotidianamente. L'appendicectomia rappresenta l'80% degli interventi chirurgici d'urgenza, ma nell'ultimo decennio si è assistito ad una diminuzione di questa patologia. Il tasso di mortalità varia dall'1,5 al 3,0%.

Traguardi storici

L'appendice è conosciuta come unità anatomica fin dal XVI secolo, quando l'anatomista e chirurgo Berangario di Bologna la descrisse con il nome di appendice cecale.

Caratteristiche topografico-anatomiche

Secondo l'opinione di D. Gerota (1929), le possibilità topografiche per la localizzazione del cieco e dell'appendice possono essere sintetizzate in quattro gruppi, ciascuno dei quali comprende tre posizioni orarie:

La localizzazione normale corrisponde all'orientamento alle ore 7, 6, 5, quest'ultima che rappresenta anche la localizzazione pelvica dell'appendice;

La posizione laterale e interna corrisponde alle ore 2, 3, 4, momento in cui avviene il processo

situato davanti o dietro l'ileo;

La posizione laterale-esterna corrisponde alle ore 8, 9, 10;

Ventrale o ascendente – ore 11, 12, 1. Al gruppo posizione ascendenteÈ inclusa anche la posizione retrocecale dell'appendice, che rappresenta la percentuale maggiore di anomalie topografiche.

Dimensioni normali dell'appendice: lunghezza 7-12 cm, diametro 3-8 mm. La varietà delle sue dimensioni è quasi illimitata.

La struttura dell'appendice è simile alla struttura dell'intestino crasso, l'unica differenza è che lo strato muscolare longitudinale è più sottile a livello della proiezione del mesentere dell'appendice, continuando sotto forma di tre fasci che si collegano a tre corde muscolari del fondo del cieco. Caratteristico della struttura dell'appendice è il fatto che sotto l'epitelio della mucosa e attorno ai tubuli ghiandolari è presente un abbondante infiltrato linfoide, che in alcuni punti forma follicoli con struttura simile alle tonsille o ai gangli linfatici. Vasi linfatici i processi formano una ricca rete che parte dalla profondità delle ghiandole tubolari della mucosa e attorno ai follicoli. Questa rete si collega con la rete dello strato sottomucoso e raggiunge i tronchi collettori. I tronchi collettori si trovano lungo la lunghezza dei vasi mesenterici e confluiscono nei tronchi linfatici della metà destra del colon, passando attraverso un gruppo di linfonodi ileocecali e mesenterici e attraverso il gruppo duodeno-pancreas.

Normalmente, il lume dell'appendice contiene muco chiaro secreto da molte ghiandole mucose.

Il mesentere dell'appendice contiene grasso tra due strati peritoneali e lungo il suo bordo libero si trova un'arteria appendicolare con vene e vasi linfatici corrispondenti. L'arteria appendicolare è un ramo dell'arteria ileocecale che, dopo la sua origine dal tronco, passa dietro l'ileo terminale e penetra nel mesentere dell'appendice. Quando il processo è localizzato retrocecale, può essere rifornito di sangue dalle arterie che riforniscono la parete posteriore del cieco.

L'innervazione dell'appendice è simile a quella del colon e proviene dal plesso mesenterico.

Percorsi di accesso.

Numerose incisioni (Roux, Mac Burney, Jalaguier, Schuller) sono state raccomandate e utilizzate nel corso degli anni, ma solo quelle incisioni utilizzate di routine e che sono accettabili per il trattamento di qualsiasi lesione dell'appendice sono di reale beneficio. Per accedere all'appendice è stato scelto il percorso più diretto, che allo stesso tempo garantisce una più semplice implementazione delle tecniche necessarie.

Il percorso di accesso dovrebbe corrispondere alla sua proiezione sulla parete addominale, in particolare alla sua base. Secondo MacBurney(1889) la zona di attacco del processo al cieco corrisponde ad un punto situato al centro della linea che collega l'ombelico con la spina anterosuperiore ilio. Incisione MacBurneyè una via di accesso utilizzata esclusivamente per la chirurgia dell'appendice - è adatta a risolvere diverse situazioni: incisione - obliqua - a destra area inguinale, lungo 6-8 cm, situato parallelo al legamento Pupart, 2 cm medialmente ad esso. Nei pazienti obesi o nei pazienti con sospetto di lesioni più complesse dell'appendice, si consiglia fin dall'inizio di praticare un'incisione cutanea più lunga fino a 10-15 cm di lunghezza. Il detto che "un grande chirurgo usa una grande incisione". è un fatto vero e saggio. Dopo l'incisione cutanea, il tessuto sottocutaneo viene sezionato fino all'aponeurosi del muscolo obliquo esterno. L'incisione dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene effettuata incrociando nella direzione delle sue fibre. Per cominciare, è consuetudine realizzare un piccolo fiore all'occhiello aponeurotico in cui è inserita l'estremità della pinza Kocher. Aprendo le pinzette e tirandole contemporaneamente verso l'alto, si identificano chiaramente entrambi i bordi dell'aponeurosi incrociata. L'aponeurosi viene sezionata lungo l'intera lunghezza dell'incisione cutanea.

La causa principale delle forme complicate di appendicite acuta e delle complicanze postoperatorie è il ricovero tardivo dei pazienti in ospedale.

Forme complicate di appendicite acuta.

Infiltrato appendicolare.

Ascesso appendicolare.

Peritonite.

Complicazioni postoperatorie.

Dal lato della ferita parete addominale:

Ematoma;

Infiltrarsi;

Suppurazione.

2. Intra-addominale:

Incompetenza del moncone dell'appendice;

Ascessi della cavità pelvica;

Ascessi interloop;

Ascesso subfrenico;

Sanguinamento intra-addominale;

Ostruzione intestinale precoce;

Peritonite progressiva;

pileflebite;

Trombosi delle navi mesenteriche; embolia polmonare;

Fistole di legatura;

Fistole intestinali;

Blocco intestinale;

Ernia postoperatoria.

INFILTRATO APPENDICOLARE

Questo è un conglomerato di organi fusi insieme che circondano l'appendice vermiforme. Appare 2-5 giorni dopo l'inizio di un attacco di appendicite acuta.

Preservazione dolore sordo nella regione iliaca destra;

Condizione soddisfacente dei pazienti;

Febbre normale o lieve;

Presenza di una formazione simil-tumorale palpabile e moderatamente dolorosa

nella regione iliaca destra;

Sintomi negativi di irritazione peritoneale;

Leucocitosi moderata.

Riassorbimento;

Formazione di ascessi.

Il trattamento dell'infiltrato appendicolare è conservativo:

riposo a letto; È consentito alzarsi quando:

normalizzazione stabile della temperatura;

normalizzazione dei leucociti;

l'assenza di segni di irritazione del peritoneo, i confini chiari dell'infiltrato, la sua riduzione e scomparsa del dolore.

Freddezza sulla regione iliaca destra. Antibiotici vasta gamma Azioni.

Tabella n. O a. Dopo che il dolore si è attenuato e la temperatura si è normalizzata, viene eseguita la fisioterapia (UHF, diatermia, amplipulse). Se l'infiltrato si risolve, l'appendicectomia viene eseguita dopo 2-3 mesi. Se viene rilevata un'infiltrazione durante l'intervento chirurgico:

1. sciolto: è possibile l'appendicectomia;

2. denso – la separazione degli organi è pericolosa a causa del loro danno, quindi in in questo caso eseguire l'extraperitonealizzazione con l'applicazione di tamponi sull'infiltrato, quindi vedere la tattica sopra.

Ascesso appendicolare

Si tratta di un ascesso addominale con tipica localizzazione nella regione iliaca destra. È uno degli esiti dell'infiltrazione.

Le condizioni del paziente peggiorano;

La temperatura sale freneticamente con brividi;

Il dolore nella regione iliaca destra si intensifica;

I contorni della formazione diventano poco chiari, si allargano e si addolciscono;

Emocromo: aumento della leucocitosi, spostamento dei neutrofili a sinistra, aumento della VES;

Sopra la formazione sono presenti sintomi peritoneali positivi.

Trattamento: chirurgico. Apertura e drenaggio dell'ascesso. È preferibile utilizzare l'accesso extraperitoneale secondo Pirogov. Dopo la dissezione dell'aponeurosi e la dilatazione smussata dei muscoli, il peritoneo viene spinto verso l'interno quando appare un'area di fluttuazione sotto le dita, viene aperto dopo una puntura preliminare; La cavità dell'ascesso viene lavata e drenata.

Un'appendicectomia non dovrebbe essere eseguita perché la ricerca dell'appendice in ferita purulenta non solo distrugge la barriera tissutale che delimita l'ascesso, ma può anche portare ad altre gravi complicazioni: sanguinamento massiccio, danni all'intestino.

Spesso, quando l'infiltrato diventa ascesso, si verifica la completa distruzione dell'appendice con la sua secrezione sotto forma di masse necrotiche nella composizione di secrezione purulenta. A volte rimane parte dell'appendice (quindi è necessario esaminare il paziente 3-4 mesi dopo l'apertura dell'ascesso, compresa l'irrigoscopia).

PERITONITE

La peritonite di origine appendicolare è al primo posto in termini di frequenza di sviluppo tra le peritoniti di altre eziologie (41-72,2%). Il tasso di mortalità per l'appendicite di origine appendicolare è del 4-12%. Questa patologia è discussa in modo più dettagliato nel ciclo di chirurgia della facoltà.

EMATOMA DELLA FERITA DELLA PARETE ADDOMINALE ANTERIORE

Gli ematomi nello spessore della parete addominale vengono solitamente visualizzati per la prima volta e rilevati solo il 3-9o giorno del periodo postoperatorio, quando compaiono dolore, ispessimento della sutura e iperemia cutanea. Se le misure non vengono prese in tempo, l'ematoma si deteriora.

Trattamento: rimuovere diversi punti di sutura, separare i bordi della ferita, svuotare l'ematoma, eseguire l'emostasi (elettrocoagulazione, legatura o sutura del vaso sanguinante). La ferita viene drenata per tutta la profondità del tessuto adiposo sottocutaneo con una striscia di guanti.

INFILTRATO DELLA FERITA DELLA PARETE ADDOMINALE ANTERIORE

Questa è l'impregnazione dei tessuti della parete addominale anteriore nell'area delle suture postoperatorie con trasudato sieroso o sieroso-fibrinoso, cioè Durante il processo di guarigione di una ferita di questo tipo predomina una fase prolungata di idratazione.

I più inclini alla formazione di infiltrazioni sono i pazienti con uno strato pronunciato di tessuto adiposo sottocutaneo, così come i pazienti che hanno subito operazioni per processi infiammatori purulenti distruttivi nella cavità addominale.

Fattori eziologici. Infezione, trauma eccessivo del tessuto sottocutaneo causato dalle mani e dagli strumenti del chirurgo, drenaggio inadeguato della ferita nei pazienti obesi, nonché utilizzo di materiale ad alta reattività tissutale per la sutura del tessuto sottocutaneo.

Di solito il processo è localizzato in tessuto sottocutaneo e pelle, ma può coinvolgere anche gli strati più profondi della parete addominale. I confini della zona di infiltrazione raggiungono i 5-10 cm dai bordi della ferita.

Clinica: si sviluppa entro 3-6 giorni. Reclami di dolore e sensazione di pesantezza nell'area della ferita, particolarmente pronunciati quando si cammina e si muove. La temperatura è bassa con lievi oscillazioni da 37 a 38 C. L'intossicazione non è grave. Nel sangue c'è una leucocitosi moderata senza spostamento dei neutrofili a sinistra, la VES è aumentata. Quando si esamina la ferita, si notano gonfiore dei bordi e iperemia. Il tessuto a volte si gonfia sopra le cuciture. Aumento della temperatura locale. La palpazione rivela un nodulo doloroso senza contorni chiari.

Trattamento: conservativo. Consiste nell'applicazione di impacchi alcolici, fisioterapia (irradiazione degli Urali, UHF, calore secco, magnetoterapia, laserterapia), antibiotici.

Prevenzione:

1) delimitazione obbligatoria passo per passo di tutti gli strati della parete addominale. Ciò consente di evitare traumi e contaminazioni inutili dei tessuti.

2) cambiare gli strumenti e lavarsi le mani dopo aver completato la fase addominale dell'intervento.

3) utilizzo di materiali di sutura non reattivi per suturare il tessuto sottocutaneo e la pelle.

4) in caso di grasso sottocutaneo pronunciato, lavare la ferita prima della sutura con soluzioni antisettiche e drenarla durante la giornata.

5) arresto completo del sanguinamento.

6) utilizzo dell'anestesia generale.

SUPPOSIZIONE DELLA FERITA DELLA PARETE ADDOMINALE ANTERIORE

La suppurazione di una ferita postoperatoria è caratterizzata dall'accumulo di pus nella sua profondità, nonché da manifestazioni cliniche locali e generali di infezione chirurgica acuta.

Le ragioni sono varie. È consuetudine distinguere tra fonti di infezione endogene ed esogene. Gli esogeni includono: trasporto di bacilli tra i pazienti e il personale medico, contaminazione microbica delle mani del chirurgo, del campo chirurgico, degli strumenti, del materiale di sutura e di medicazione, dell'aria della sala operatoria e altre manifestazioni di infezione ospedaliera. In questi casi, lo sviluppo dell’infezione è facilitato da gravi traumi ai tessuti provocati dalle mani e dagli strumenti del chirurgo; la presenza di aree di necrosi e tessuto non vitale schiacciato nella ferita; ematomi e coaguli di sangue; confronto inadeguato dei bordi della ferita; la presenza di cavità e tasche tra gli strati cuciti della parete addominale anteriore.

Infezione endogena significa penetrazione della microflora nella ferita della parete addominale anteriore dalla cavità addominale.

Clinica. Più spesso, la suppurazione è uno degli esiti dell'infiltrazione. Il paziente nota un peggioramento delle condizioni generali, dolore o pesantezza nell'area della ferita. Queste sensazioni si intensificano con il movimento. La sera la temperatura corporea sale a 37-38°C, al mattino è generalmente normale. All'esame, i bordi della ferita appaiono iperemici, gonfi, induriti, dolorosi e tesi. Nell'emocromo: leucocitosi, aumento della VES.

Trattamento. Rimuovere diversi punti di sutura dalla ferita cutanea, in assenza di pus nel tessuto adiposo sottocutaneo - dall'aponeurosi, evacuare il pus, sciacquare, drenare la ferita, farmaci antibatterici, fisioterapia (irradiazione degli Urali, UHF, terapia magnetica, terapia laser).

FALLIMENTO DELLO STUM DELL'APPELLO WERMIC

Più spesso si verifica con tiflite concomitante. Quando il moncone dell'appendice viene immerso nella parete infiammata e infiltrata del cieco mediante sutura a borsa di giornale, esiste il pericolo di cedimento del moncone e di formazione di una fistola intestinale. Coprire il moncone del processo con suture interrotte separate può ridurre il rischio di complicanze.

Clinica di peritonite perforata.

Trattamento. Relaparotomia mediante approccio mediano, reimmersione del moncone dell'appendice con suture separate interrotte e delimitazione della cupola del cieco con tampone a sigaro; con peritonite - la formazione di un cecostoma (appendicostomia).

ASCESSI DELLA CAVITÀ PELVICA

Si tratta di accumuli delimitati di pus nello spazio rettovescicale negli uomini e nello spazio rettouterino anteriore e posteriore nelle donne.

La struttura anatomica della cavità addominale favorisce il deflusso di vari liquidi nella piccola pelvi, nella quale si aprono i canali laterali e i seni mesenterici. Con un drenaggio inadeguato della cavità pelvica o con la sua toilette negligente, sorgono i prerequisiti per la formazione di ascessi. Nella formazione di un ascesso, il ruolo principale è svolto dalle aderenze che delimitano gli accumuli di pus dalle parti libere della cavità addominale. Innanzitutto si forma un infiltrato che comprende le anse dell'intestino tenue, grande paraolio, pareti della vescica, dell'utero, del sigma e del retto. Quindi la reazione infiammatoria acuta si attenua e si forma una capsula di ascesso piogenico.

Con un ascesso pelvico, esiste il pericolo che il contenuto dell'ascesso si rompa nella cavità addominale libera, nel lume del retto, nel sigma o nell'intestino tenue, nella vescica o nell'utero. L'evacuazione nel lume intestinale può provocare l'autoguarigione.

Clinica. Un ascesso si forma in media entro 5-25 giorni dall'intervento.

aumento della temperatura corporea a 38-39°C;

lieve dolore al basso ventre, aggravato dalla palpazione;

Di solito non ci sono sintomi di irritazione peritoneale;

quando il peritoneo che ricopre la vescica o il retto è coinvolto nel processo purulento, compare dolore durante la minzione, frequenti feci molli miste a muco, tenesmo, possibile compressione del retto fino allo sviluppo di un'ostruzione intestinale meccanica;

per retto: apertura dello sfintere del retto, flaccidità delle pareti dell'ampolla, sporgenza della parete anteriore dell'ampolla, palpazione della parete anteriore del retto provoca dolore, si determina un infiltrato nella cavità pelvica, a volte sporgente nella cavità rettale, la fluttuazione è determinata al centro;

cambiamenti simili vengono determinati durante l'esame vaginale;

La diagnosi radiografica è difficile; talvolta nella proiezione laterale è possibile identificare una piccola cavità con livello del liquido orizzontale su uno sfondo di oscuramento diffuso.

Trattamento. Nella fase di infiltrato, al paziente vengono prescritti microclisteri caldi 3-4 volte al giorno e correnti UHF nell'area perineale. In caso di formazione di ascesso, l'ascesso viene aperto. Molto spesso viene aperto attraverso la parete anteriore del retto o il fornice vaginale posteriore. Dopo aver svuotato la vescica e l'intestino, il paziente viene posto sulla schiena con le gambe divaricate e piegate alle articolazioni dell'anca. In anestesia locale o endotracheale, lo sfintere anale esterno viene allungato. Uno speculum rettale viene inserito nel retto e, sotto il controllo dell'occhio, viene eseguita una puntura al centro della fluttuazione con un ago spesso. Dopo aver ottenuto il pus, la mucosa del retto accanto all'ago sinistro viene incisa con un bisturi in direzione trasversale, quindi la cavità dell'ascesso viene accuratamente penetrata con una pinza, i rami vengono aperti e la ferita viene aperta, dopo l'evacuazione e il lavaggio , la cavità dell'ascesso viene drenata con un tubo di drenaggio e un tampone di garza viene inserito nella cavità rettale. Il paziente deve mangiare cibo che non contenga fibre per 5-6 giorni.

Nelle donne, l'ascesso può essere aperto mediante una colpotomia posteriore. L’accesso transvaginale non dovrebbe essere effettuato su ragazze, giovani donne o donne durante il periodo mestruale.

Per una fissazione più affidabile del tubo nella cavità dell'ascesso, è possibile utilizzare un catetere con cuffia gonfiabile secondo il metodo Takson. Man mano che l'ascesso si svuota, il volume della cuffia diminuisce fino al completo collasso. Di solito entro 3 giorni la cavità ascessuale scompare completamente. Durante il trattamento, ogni 4-6 ore attraverso il catetere inserito, si può eseguire l'irrigazione della cavità ascessuale con agenti antibatterici e antisettici, l'ascessografia e l'aspirazione attiva.

Se è impossibile aprire un ascesso attraverso il retto, ascessi multipli della cavità addominale o rilevare la diffusione del processo infiammatorio, è possibile la laparotomia.

ASCESSI INTERLOOP

Si tratta di accumuli delimitati di pus situati tra le anse dell'intestino tenue e crasso. Esistono ascessi singoli e multipli, complicati e non complicati.

Frequenza 1,8 - 5,7 di tutti i casi di appendicite acuta.

I siti preferiti di formazione sono la regione ileocecale, il canale laterale destro e il seno mesenterico destro.

Clinica. L'esordio graduale; febbricola e paresi intestinale persistono nel periodo postoperatorio. La natura del dolore addominale può essere diversa: dalla pressione costante al dolore parossistico acuto. Un sintomo comune è l'ostruzione intestinale, che può essere dinamica o svilupparsi a causa dell'irritazione strutture nervose intestinale e meccanico, derivante dalla compressione dell'intestino nell'infiltrato, dalla flessione e dalla rottura della sua pervietà dovuta al processo adesivo. Alla palpazione nell'area dell'ascesso si determina un infiltrato più doloroso rispetto ad altre parti della cavità addominale. Il segno Shchetkin-Blumberg è solitamente positivo in caso di ascesso. Cambiamenti tipici dei parametri di laboratorio.

La diagnostica radiografica si basa sullo studio delle radiografie dirette della cavità addominale e sull'analisi della funzione motoria-evacuante dell'intestino. Quando si stabilisce una diagnosi, può essere d'aiuto l'intenso oscuramento rilevato, a volte con presenza di gas, liquidi e spostamento degli organi circostanti. Maggior parte metodo informativo Per la diagnosi vengono utilizzati la tomografia computerizzata e gli ultrasuoni.

Trattamento. Nella fase di infiltrazione si effettua un trattamento conservativo: a freddo

area di infiltrazione, disintossicazione e terapia antibatterica massiccia, procedure fisioterapeutiche.

Se compaiono segni locali di formazione di ascessi, è indicato l'intervento chirurgico. Viene creato un ascesso sopra l'ascesso. Dopo aver raggiunto il peritoneo parietale, è necessario determinare attentamente se è fuso con l'ascesso o l'intestino o se c'è una fluttuazione. La dissezione del peritoneo deve essere attenta, poiché esiste un alto rischio di aprire il lume di un organo cavo. Bisogna fare attenzione ad isolare attentamente la ferita chirurgica per evitare che il contenuto purulento entri nella cavità addominale libera. Dopo che l'ascesso è stato svuotato, la cavità viene drenata con un guanto e un tampone di garza. Non devono essere utilizzati tubi in gomma dura poiché ciò può portare alla formazione di piaghe da decubito e fistole intestinali.

Gli ascessi multipli della cavità addominale, così come gli ascessi complicati dall'ostruzione intestinale meccanica, vengono aperti con un'ampia sezione centrale.

ASCESSO SUBFRAGMALE

Si tratta di un accumulo di pus nel piano superiore della cavità addominale, delimitata su entrambi i lati dal diaframma. Come conseguenza dell'appendicite acuta, si verifica meno frequentemente dell'appendicite pelvica - 0,1%.

Le cause dell'insorgenza sono la posizione alta dell'appendice, che crea alcune difficoltà nella diagnosi e, a sua volta, porta a un intervento chirurgico ritardato in caso di un processo distruttivo pronunciato.

Classificazione.

Sul lato interessato:

lato destro;

lato sinistro;

bilaterale (0,8-0,9%).

2. In relazione al peritoneo:

extraperitoneale;

intraperitoneale;

3. In relazione alla parete addominale anteriore:

davanti;

Il rapporto tra destrimani e mancini è 3:1. La mortalità per questa complicanza è del 10,5 – 54,5%. Clinica e diagnostica. Nei giorni 3-10 successivi all’intervento chirurgico, invece del miglioramento atteso delle condizioni generali del paziente, si verifica un peggioramento.

Aumento della temperatura (può essere costantemente elevato, frenetico, intermittente);

Debolezza, malessere;

Dolore nella parte superiore dell'addome, moderato, che si irradia al cingolo scapolare, alla scapola, alla clavicola, alla parte bassa della schiena, all'arco costale;

Sensazione di pressione e pesantezza nell'ipocondrio;

Singhiozzo causato dall'irritazione dei rami del nervo frenico; se il diaframma è immobile, sono possibili vomito ed eruttazione;

L'impulso corrisponde alla temperatura: 100-120 al minuto;

I pazienti sono inattivi, giacciono sulla schiena o sul fianco, sul lato affetto con le anche addotte; il paziente assume questa posizione a causa dell'aumento del dolore; stress fisico e respirazione profonda;

Parte inferiore del torace e sezioni superiori l'addome resta indietro durante la respirazione;

L'addome è molle, i bordi del fegato sono ingrossati a causa del suo spostamento;

Il sintomo di Kryukov: quando si preme con la mano sulle arcate costali, si nota un aumento del dolore;

Il sintomo di Bokuradze: dolore alla palpazione degli spazi intercostali levigati sul lato interessato;

Il sintomo di Yaure: ballonzolamento del fegato (una mano è posizionata sull'ipocondrio destro e l'altra esegue movimenti a scatti nella regione sottoscapolare);

Sintomo di Litten - nei soggetti magri, retrazione degli spazi intercostali durante la respirazione profonda;

Segno di Langebuch: asimmetria del torace;

Il sintomo del Senatore è l'inclinazione del busto in avanti e verso il lato colpito;

Il sintomo di Duchenne: respiro paradossale;

Il sintomo di Troyanov è una tosse secca e dolorosa;

Percussione, con sviluppo di pleurite, ottusità sulle parti inferiori del polmone;

Auscultazione: negli stadi iniziali della pleurite si avverte un rumore di attrito pleurico che, quando appare il liquido nel seno costofrenico, viene sostituito dall'assenza suoni del respiro nelle parti inferiori del polmone;

Raggi X – ispessimento, contorni poco chiari, posizione alta del diaframma, mobilità limitata, versamento nella cavità pleurica, può esserci una bolla di gas sotto il diaframma e un livello del liquido.

Per la diagnosi vengono utilizzate la tomografia computerizzata, l'ecografia, la scintigrafia del fegato, dei polmoni, della milza e la puntura dell'ascesso.

Tecnica di puntura. La pelle viene perforata lungo la linea medio-ascellare nell'ottavo o nono spazio intercostale con il paziente seduto. Muovendo l'ago rigorosamente perpendicolarmente lungo il bordo superiore della costola sottostante, il chirurgo penetra nella cavità del seno costofrenico. In questo momento, quando il pistone crea il vuoto nella siringa, si può ottenere un versamento sieroso o purulento (con pleurite). L'ago passa quindi attraverso il diaframma ed entra nello spazio subfrenico. La presenza di un ascesso è indicata dalla presenza di pus, che è un'indicazione per l'apertura dell'ascesso.

Trattamento. Esistono 2 tipi di interventi: transtoracico e transaddominale. A loro volta, entrambi possono essere extra-sierosi ed extra-sierosi.

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I. M. MATYASHIN Y. V. BALTAITIS
A. Y. YAREMCHUK
Complicanze dell'appendicectomia
Kiev – 1974
La monografia fornisce le caratteristiche i motivi più importanti, causando complicazioni appendicectomia, delinea i principi di base della gestione pre e postoperatoria, le misure per prevenire ed eliminare le complicanze dalla ferita chirurgica, dagli organi addominali e da altri sistemi. Descritto complicazioni tardive, derivanti nella parete addominale e negli organi addominali, metodi del loro trattamento.
Il libro è destinato a chirurghi e studenti senior di istituti medici.

Dagli autori
L'appendicectomia è diventata famosa come una delle più facili operazioni addominali, e, forse, questo è uno dei primi interventi che gli vengono affidati giovane specialista. Ciò è in gran parte dovuto al fatto che la tecnica chirurgica è stata sviluppata in dettaglio, tutte le sue tecniche sono tipiche e, nella maggior parte dei casi, non è accompagnata da grandi difficoltà tecniche.
Ciò potrebbe anche essere dovuto all'enorme afflusso di appendicectomie, motivo per cui è diventata l'operazione più comune e accessibile per un giovane medico. A volte uno studente che ha completato la subordinazione ha già eseguito diverse dozzine di appendicectomie, pur non avendo eseguito una serie di operazioni più semplici e sicure.
Un giovane medico, che ha rapidamente padroneggiato le capacità dell'operazione di rimozione dell'appendice, senza incontrare difficoltà significative e osservando quanto velocemente le condizioni dei pazienti si normalizzano, giunge alla falsa conclusione di essere diventato un chirurgo pienamente addestrato e qualificato e questo dà dargli il diritto di trattare con una certa clemenza tali operazioni “in corso”. Nel tentativo di dimostrare la sua abilità, un medico del genere non può resistere alla tentazione di mostrare il suo virtuosismo chirurgico. Per fare questo, pratica incisioni molto piccole, riduce il tempo dell'operazione a pochi minuti, sperando che proprio questi momenti possano caratterizzarlo come un esperto e brillante maestro chirurgo.

Ciò continua finché il giovane medico non incontra gravi complicazioni. Spesso, con l'appendicite acuta, si presenta una situazione chirurgica molto complessa, quando un'operazione apparentemente estremamente semplice diventa molto complicata. Considerazione dell'appendicite come abbastanza lieve malattia chirurgica varcato la soglia ambulatori chirurgici ed è molto diffuso tra la popolazione. Se questo è in una certa misura vero per le forme non complicate della malattia, spesso dopo l'appendicectomia si verificano gravi complicazioni che possono causare la morte o una malattia a lungo termine con tutta una serie di successivi interventi chirurgici, che alla fine portano i pazienti alla disabilità.
La morte di un paziente sottoposto a intervento chirurgico è sempre tragica, soprattutto nei casi in cui la complicazione della malattia o dell'intervento avrebbe potuto essere prevenuta o eliminata con adeguate misure tattica chirurgica con tempestivo azioni razionali. Le cifre relative alla mortalità postoperatoria per appendicite sono piccole, di solito raggiungono i due o tre decimi di percentuale, ma se si tiene conto dell'enorme numero di pazienti operati per appendicite acuta, questi decimi di percentuale crescono fino a diventare numeri a tre cifre di realtà pazienti morti. E dietro ciascuna di queste morti c'è una difficile combinazione di circostanze, una malattia non riconosciuta o la sua complicazione, un errore tecnico o tattico da parte di un medico.
Ecco perché il problema dell'appendicite e dell'appendicectomia è ancora estremamente attuale e occorre sottolinearlo ancora una volta praticanti, soprattutto i giovani, sui dettagli dell'operazione, sulle sue possibili gravi conseguenze e per metterli in guardia contro futuri errori tattici e tecnici.

Cause delle complicanze postoperatorie dell'appendicectomia

Il problema delle complicanze dell'appendicite acuta e cronica e dell'appendicectomia sin dal primo intervento (Mahomed nel 1884 e Kronlein nel 1897) è stato sufficientemente trattato in letteratura. La maggiore attenzione a questo problema non è casuale. La mortalità dopo appendicectomia, nonostante la significativa diminuzione di anno in anno, rimane ancora elevata. Attualmente, il tasso di mortalità per l’appendicite acuta è in media di circa lo 0,2%. Se si tiene conto che nel nostro Paese vengono eseguite ogni anno 1,5 milioni di appendicectomie, risulta ovvio che una percentuale così piccola di mortalità postoperatoria corrisponde a gran numero deceduto. A questo proposito, i tassi di mortalità postoperatoria per la SSR ucraina nel 1969 sono molto illustrativi: 0,24%, ovvero 499 decessi dopo appendicectomia. Nel 1970 si sono ridotti allo 0,23% (449 decessi), ovvero, grazie ad una diminuzione della mortalità dello 0,01%, il numero dei decessi è diminuito di 50 persone. A questo proposito, è del tutto comprensibile il desiderio di stabilire chiaramente le cause di quelle complicazioni che rappresentano un pericolo mortale per il paziente operato.
Studio delle cause di mortalità dopo appendicite e appendicectomia da parte di molti autori (G. Ya. Yosset, 1958; M. I. Kuzin, 1968; A. V. Grigoryan et al., 1968; A. F. Korop, 1969; M. X. Kanamatov , 1970; M. I. Lupinsky et al. , 1971; T. K. Mrozek, 1971, ecc.) ha permesso di identificare le complicanze più gravi che si sono rivelate fatali per l'esito della malattia. Tra questi, principalmente la peritonite diffusa, le complicanze tromboemboliche, tra cui l'embolia polmonare, la sepsi, la polmonite, la insufficienza cardiovascolare, ostruzione intestinale adesiva, ecc.
Sono state nominate le complicazioni più gravi e pericolose, ma non tutte. È difficile prevedere quale complicazione possa derivare in particolare gravi conseguenze, fino a esito fatale. Spesso, anche complicazioni postoperatorie relativamente lievi, che successivamente si sviluppano in modo del tutto inaspettato e grave, aggravano significativamente il decorso della malattia e portano i pazienti alla morte.
D'altro canto, queste complicazioni non così gravi, soprattutto in caso di decorso lento e torpido della malattia, ritardano la durata del trattamento e la successiva riabilitazione dei pazienti sotto osservazione ambulatoriale. Tenendo conto dell’enorme numero di appendicectomie eseguite, risulta che tali complicanze, anche relativamente lievi, diventano un serio ostacolo alla sistema comune trattamento dell'appendicite.
Tutto ciò ha richiesto uno studio più approfondito di tutte le complicanze dell'appendicectomia e delle cause della loro insorgenza. La letteratura contiene varie classificazioni complicazioni postoperatorie (G. Ya. Yosset, 1959; L. D. Rosenbaum, 1970, ecc.). Queste complicazioni sono presentate nel modo più completo nella classificazione di G. Ya Iosset. Nel tentativo di creare il massimo classificazione completa, molti autori lo hanno reso estremamente macchinoso. Riteniamo opportuno presentarne uno integralmente.

Classificazione delle complicanze dopo appendicectomia(secondo G. Ya. Yosset).

1. Complicazioni della ferita chirurgica:
2. Suppurazione della ferita.
3. Infiltrarsi.
4. Ematoma nella ferita.
5. Deiscenza dei bordi della ferita, senza sventramento e con sventramento.
6. Fistola della legatura.
7. Sanguinamento da una ferita nella parete addominale.
8. Processi infiammatori acuti nella cavità addominale:
9. Infiltrati e ascessi dell'area ileocecale.
10. La sacca Douglas si infiltra.
11. Gli infiltrati e gli ascessi sono interintestinali.
12. Infiltrati e ascessi retroperitoneali.
13. Infiltrati e ascessi subfrenici.
14. Infiltrati e ascessi epatici.
15. Peritonite locale.
16. Peritonite diffusa.
17. Complicazioni del sistema respiratorio:
18. Bronchite.
19. Polmonite.
20. Pleurite (secca, essudativa).
21. Ascessi e cancrena dei polmoni.
22. Atelettasia polmonare.
23. Complicazioni dal tratto gastrointestinale:
24. Ostruzione dinamica.
25. Ostruzione meccanica acuta.
26. Fistole intestinali.
27. Sanguinamento gastrointestinale.
28. Complicazioni da del sistema cardiovascolare:
29. Insufficienza cardiovascolare.
30. Tromboflebite.
31. Pyleflebite.
32. Embolia polmonare.
33. Sanguinamento nella cavità addominale.
34. Complicazioni dal sistema escretore:
35. Ritenzione urinaria.
36. Cistite acuta.
37. Pielite acuta.
38. Nefrite acuta.
39. Pielocistite acuta.
40. Altre complicazioni:
41. Parotite acuta.
42. Psicosi postoperatoria.
43. Ittero.
44. Fistola tra l'appendice e l'ileo.

Sfortunatamente, l'autore non ha incluso un ampio gruppo di complicanze tardive dell'appendicectomia. Non possiamo essere completamente d'accordo con la sistematizzazione proposta: ad esempio, per qualche motivo, il sanguinamento intra-addominale è incluso dall'autore nella sezione "Complicanze del sistema cardiovascolare".
Successivamente è stata proposta una classificazione leggermente modificata delle complicanze precoci (L. D. Rosenbaum, 1970), che presenta anche alcuni difetti. Nel tentativo di sistematizzare le complicazioni secondo il principio della comunanza del processo patologico, l'autore ha classificato vari gruppi complicazioni correlate come deiscenza della ferita, suppurazione, sanguinamento; gli ascessi della cavità addominale sono considerati in un gruppo e la peritonite è completamente separata, mentre un ascesso della cavità addominale può essere giustamente considerato una peritonite limitata.
Nello studio delle complicanze precoci e tardive dell'appendicectomia, ci siamo basati classificazioni esistenti, cercando, tuttavia, di distinguere rigorosamente tra i loro gruppi principali. Consideriamo le complicazioni precoci e tardive fondamentalmente diverse, poiché sono separate non solo dal momento in cui si verificano, ma anche dalle loro cause e caratteristiche. decorso clinico a causa della mutevole reattività dei pazienti e del loro adattamento al processo patologico nelle varie fasi della malattia. Ciò, a sua volta, richiede impostazioni tattiche diverse per quanto riguarda i tempi del trattamento e la prescrizione Intervento chirurgico, caratteristiche delle tecniche tecniche di tali interventi, ecc.
Le complicazioni precoci sono considerate più gravi e richiedono alla maggior parte dei pazienti di adottare le misure più urgenti per eliminarle e prevenire la diffusione del processo patologico. L’urgenza di queste misure è determinata dalla natura della complicanza stessa e dalla sua localizzazione. Pertanto, è logico considerare in gruppi separati le complicanze che si verificano nella ferita chirurgica (all'interno della parete addominale anteriore) e nella cavità addominale. A loro volta, entrambi questi gruppi includono complicazioni di natura infiammatoria(suppurazione, peritonite), che sono predominanti, e altri, tra i quali il posto principale è occupato dal sanguinamento. Si può fare una menzione speciale complicazioni generali, non direttamente correlati all'area chirurgica (dagli organi respiratori, dal sistema cardiovascolare, ecc.).
Allo stesso modo, è logico considerare anche le complicanze tardive in due modi. grandi gruppi: complicazioni dagli organi addominali e complicazioni nella parete addominale anteriore.
Il terzo gruppo è costituito da complicazioni di natura funzionale, in cui di solito non è possibile rilevare gravi cambiamenti morfologici. Nella pratica di ogni chirurgo ci sono molte osservazioni quando, a lungo termine dopo l'appendicectomia, i pazienti riferiscono dolore nell'area dell'operazione, che è duraturo e persistente e accompagnato da disturbi del tratto intestinale. Vari misure terapeutiche, prescritti in questo caso, non apportano sollievo. Il fallimento del trattamento in alcuni casi ci spinge ad associarli allo speciale atteggiamento emotivo e psicologico dei pazienti. La base per tali ricadute di dolore dopo l'appendicectomia, di regola, è cambiamenti strutturali non rilevabile con i metodi convenzionali test clinico. Questo problema ci sembra serio e richiede una considerazione speciale.
Nella letteratura moderna vi sono informazioni contrastanti riguardo alla frequenza delle complicanze postoperatorie. V.I. Kolesov (1959), citando informazioni di altri autori, indica che prima dell'uso degli antibiotici, il numero di complicanze variava dal 12 al 16%. L'uso di antibiotici ha portato ad una riduzione del numero di complicanze del 3-4%. Successivamente, a causa di un certo discredito nei confronti della terapia antibiotica, questa diminuzione non è stata accertata. G. Ya Yosset (1956) non attribuisce un'importanza così decisiva all'uso degli antibiotici, poiché non ha osservato una diminuzione del numero. complicazioni purulente durante il periodo del loro utilizzo più intenso. B. I. Chulanov (1966), citando i dati della letteratura (M. A. Azina, A. V. Grinberg, Kh. G. Yampolskaya, A. P. Kiyashov), scrive circa il 10-12% delle complicazioni dopo l'appendicectomia. Allo stesso tempo, E. A. Sakfeld (1966) osservò complicazioni solo nel 3,2% dei pazienti operati. Dati interessanti sono forniti da Kazarian (1970), notando che l'uso di sulfamidici e antibiotici ha ridotto significativamente la mortalità nell'appendicite acuta. Il numero di complicanze non solo non diminuisce, ma tende ad aumentare (Tabella 1).
Un’analisi dei dati statistici della clinica per 6 anni (1965-1971) ha stabilito che da numero totale dei pazienti operati (5100), sono state osservate complicanze in 506 (9,92%), 12 (0,23%) sono morte durante questo periodo. Le informazioni sulla frequenza delle varie complicanze sono fornite nelle sezioni pertinenti.

TABELLA 1. Correlazione tra frequenza di perforazioni, complicanze e mortalità nell'appendicite acuta secondo Kazarian

Considerando le ragioni degli esiti avversi trattamento chirurgico appendicite, la maggior parte dei chirurghi fa riferimento a quanto segue: ricovero tardivo, diagnosi tardiva nel reparto, combinazione di appendicite acuta con altre malattie, età avanzata dei pazienti (T. Sh. Magdiev, 1961; V. I. Struchkov e B. P. Fedorov, 1964, ecc. ).
Quando si studiano le cause delle complicanze postoperatorie, è necessario identificare i loro gruppi principali. Ciò include la diagnosi tardiva della malattia. Indubbiamente, il grado di sviluppo del processo patologico, la comparsa di una serie di sintomi patologici da organi adiacenti, la reazione del peritoneo, alcuni cambiamenti in una serie di sistemi del corpo malato determinano essi stessi la natura del decorso postoperatorio periodo e diventare la causa delle più importanti complicanze postoperatorie.
La seconda ragione sono le peculiarità del processo patologico in un dato individuo. Il decorso della malattia è strettamente correlato a caratteristiche individuali il corpo, il suo sviluppo, le proprietà immunobiologiche, infine, la riserva della sua forza spirituale, l'età del paziente. Le malattie sofferte in passato e semplicemente vissute minano la forza di una persona, riducono la sua resistenza e la capacità di combattere vari influenze dannose, compresi quelli con esordio infettivo.
Tuttavia, entrambi questi gruppi di cause dovrebbero probabilmente essere presi in considerazione per creare il contesto sul quale si svilupperà la malattia o la complicanza in futuro. La necessità di tenerne conto è evidente. Ciò dovrebbe guidare il chirurgo nella scelta del metodo per alleviare il dolore e suggerire alcune tattiche per prevenirne lo sviluppo complicazioni pericolose oppure ammorbidirli.
In che misura è legittimo considerare le complicazioni insorte in un paziente nel periodo postoperatorio in relazione all'intervento, se la loro causa principale è stata condizioni patologiche stabilito prima dell'intervento chirurgico? Ciò vale anche per quelle complicazioni che sono state il risultato di momenti transitori e sono emerse già nel periodo postoperatorio. Questo problema è estremamente importante; ha ripetutamente attirato l'attenzione dei chirurghi. IN Ultimamente In riviste speciali si è tenuta una discussione su questo problema, sorto su iniziativa di Yu I. Dathaev. Vi hanno preso parte numerosi famosi chirurghi del nostro paese: V. I. Struchkov, N. I. Krakovsky, D. A. Arapov, M. I. Kolomiychenko, V. P. Teodorovich. La maggior parte dei partecipanti alla discussione ha ritenuto corretto considerare separatamente le complicanze della malattia stessa e le complicanze postoperatorie. Assolutamente gruppo speciale trucco malattie concomitanti, a volte molto grave, che porta anche alla morte dei pazienti. Secondo la proposta di alcuni autori (M. I. Kolomiychenko, V. P. Teodorovich), non possono essere inclusi nel gruppo delle complicanze postoperatorie.
Possiamo concordare con l'opinione dei partecipanti alla discussione che queste complicazioni non sono postoperatorie nel vero senso della parola, cioè non sono il risultato di impostazioni tattiche errate e di alcuni errori tecnici dell'intervento stesso. Tuttavia, per molte ragioni, dovrebbero essere considerati in questo gruppo generale.

Si riferisce alle malattie degli organi addominali, caratterizzate dalla tendenza a sviluppare tutti i tipi di complicazioni. È la loro presenza che causa esiti sfavorevoli delle appendici.

Le complicanze sono suddivise in base al periodo di insorgenza in preoperatorie e postoperatorie. Le complicanze preoperatorie comprendono l'infiltrato appendicolare, l'ascesso appendicolare, la cellulite retroperitoneale, la peritonite. Le complicanze postoperatorie dell'appendicite acuta sono classificate in base a principi clinici e anatomici.

Secondo i tempi di sviluppo, le complicanze postoperatorie dell'appendicite acuta sono divise in precoci e tardive. Le prime complicazioni si verificano entro due settimane dal momento. Questo gruppo comprende la maggior parte delle complicanze derivanti da una ferita postoperatoria (processi purulento-infiammatori, deiscenza dei bordi della ferita senza o con sventramento, sanguinamento da una ferita della parete addominale anteriore) e tutte le complicanze degli organi adiacenti.

Le complicanze postoperatorie tardive dell'appendicite acuta sono malattie che si sviluppano dopo un periodo postoperatorio di due settimane. I più comuni tra questi sono:

• Le complicanze della ferita postoperatoria comprendono infiltrazioni, ascessi, fistola della legatura, postoperatori, cicatrici cheloidi, neuromi cicatriziali.
• I processi infiammatori acuti nella cavità addominale comprendono infiltrati, ascessi e cultiti.
• Le complicazioni del tratto gastrointestinale includono patologie acute meccaniche.

Le cause delle complicanze postoperatorie dell'appendicite acuta sono:

• Incapacità dei pazienti di rivolgersi tempestivamente alle cure mediche.
• Diagnosi tardiva di appendicite acuta (a causa del decorso atipico della malattia, interpretazione errata dei dati clinici disponibili tipica dell'infiammazione dell'appendice).
• Errori tattici (mancanza di monitoraggio dinamico dei pazienti con una diagnosi discutibile di appendicite acuta, sottostima della prevalenza del processo infiammatorio nella cavità addominale, determinazione errata delle indicazioni per la cavità addominale).
• Errori nella tecnica chirurgica (danno tissutale, legatura inaffidabile dei vasi, rimozione incompleta dell'appendice, scarso drenaggio addominale).
• Progressione cronica o emergenza malattie acute organi adiacenti.

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