Cos'è il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum? Come si manifesta il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum?

Molto spesso si tratta di una continuazione di complicazioni in tutte le fasi del travaglio. Il motivo principale è lo stato ipotonico dell'utero.

GRUPPO DI RISCHIO.

Donne con debolezza del travaglio.
Parto di un feto di grandi dimensioni.
Polidramnios.
Nascite multiple.

PATOGENESI.

Compromissione della formazione di trombi dovuta all'esclusione del fattore muscolare dai meccanismi dell'emostasi.

Anche cause di sanguinamento precoce periodo postpartum può essere:

lesioni dell'utero, della cervice, della vagina
malattie del sangue

Varianti di sanguinamento ipotonico.

Sanguinamento immediato e abbondante. In pochi minuti puoi perdere 1 litro di sangue.
Dopo aver adottato misure per aumentare la contrattilità dell'utero: l'utero si contrae, il sanguinamento si ferma dopo pochi minuti - una piccola porzione di sangue - l'utero si contrae, ecc. e così gradualmente, in piccole porzioni la perdita di sangue aumenta e si verifica shock emorragico. Con questa opzione la vigilanza del personale si riduce e spesso portano alla morte poiché non esiste un risarcimento tempestivo per la perdita di sangue.

L'operazione principale che viene eseguita per il sanguinamento nel primo periodo postpartum si chiama ESAME MANUALE DELLA CAVITÀ UTERINA.

Obiettivi dell'operazione ROPM:

determinare se sono presenti parti trattenute della placenta rimaste nella cavità uterina e rimuoverle.
Determinare il potenziale contrattile dell'utero.
Determinare l'integrità delle pareti uterine - se c'è una rottura uterina (a volte clinicamente difficile da diagnosticare).
Determinare se c'è una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (un nodo fibromatoso è spesso la causa del sanguinamento).

SEQUENZA DI ESECUZIONE DELL'OPERAZIONE DI ESAME MANUALE DELLA CAVITÀ UTERINA.

Determinare la quantità di perdita di sangue e le condizioni generali della donna.
Trattare le mani e i genitali esterni.
Dare l'anestesia endovenosa e iniziare (continuare) la somministrazione di uterotonici.
Inserisci la mano nella vagina e poi nella cavità uterina.
Svuotare la cavità uterina dai coaguli di sangue e dalle parti ritenute della placenta (se presenti).
Determinare il tono dell'utero e l'integrità delle pareti uterine.
Ispezionare il morbido canale di nascita e suturare il danno, se presente.
Rivalutare le condizioni della donna per la perdita di sangue e compensare la perdita di sangue.

SEQUENZA DI AZIONI PER ARRESTARE IL SANGUINAMENTO IPOTONICO.

Valutare le condizioni generali e il volume della perdita di sangue.
Anestesia endovenosa, iniziare (continuare) la somministrazione di uterotonici.
Procedere con l'esame manuale della cavità uterina.
Rimuovere i coaguli e le parti ritenute della placenta.
Determinare l'integrità dell'utero e il suo tono.
Ispezionare il canale del parto molle e suturare il danno.
Sullo sfondo della somministrazione endovenosa in corso di ossitocina, iniettare contemporaneamente 1 ml di metilergometrina per via endovenosa e 1 ml di ossitocina può essere iniettato nella cervice.
Inserimento di tamponi con etere nel fornice posteriore.
Rivalutazione della perdita di sangue e delle condizioni generali.

Rimborso per perdita di sangue.

Gli ostetrici distinguono anche il sanguinamento atonico (sanguinamento in completa assenza di contrattilità - utero di Couveler). Differiscono dal sanguinamento ipotonico in quanto l'utero è completamente inattivo e non risponde alla somministrazione di uterotonici.

Se il sanguinamento ipotensivo non si ferma con il ROPM allora ulteriori tattiche come questo:

applicare una sutura al labbro posteriore della cervice con una spessa legatura di catgut - secondo Lositskaya. Meccanismo dell'emostasi: contrazione riflessa dell'utero poiché in questo labbro si trova un numero enorme di interorecettori.
Lo stesso meccanismo si verifica quando si introduce un tampone con etere.
Applicazione di morsetti alla cervice. Due morsetti fenestrati vengono inseriti nella vagina, un ramo aperto si trova nella cavità uterina e l'altro nel fornice laterale della vagina. L'arteria uterina parte dall'arteria iliaca nella zona dell'osso interno ed è divisa in parti discendenti e ascendenti. Questi morsetti comprimono l'arteria uterina.

Questi metodi a volte aiutano a fermare il sanguinamento e talvolta costituiscono fasi di preparazione all’intervento chirurgico (poiché riducono il sanguinamento).

Per perdita di sangue massiccia si intende una perdita di sangue durante il parto pari a 1200 - 1500 ml. Tale perdita di sangue ne determina la necessità trattamento chirurgico- rimozione dell'utero.

A causa della ridotta contrattilità dell'utero, il 3-4% dei parti è complicato.

Cause. Il sanguinamento uterino A e ipotonico è associato a condizioni patologiche delle donne: gestosi tardiva, malattia cardiovascolare, malattie acute e croniche dei reni, del fegato, delle vie respiratorie, centrali sistema nervoso, malattie neuroendocrine, infezioni acute e croniche.

La loro causa può essere l'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero dovuta alla ritenzione di parti della placenta, il distacco prematuro della placenta in posizione normale, la posizione anormale della placenta, malformazioni, stretto attaccamento della placenta, malattie infiammatorie del miometrio, fibromi, gravidanze multiple, polidramnios, dopo la nascita di un feto di grandi dimensioni, cambiamenti distruttivi nel miometrio (cicatrici, infiammatorie). Il sanguinamento uterino A e ipotonico può verificarsi sullo sfondo di anomalie del travaglio (travaglio rapido, rapido o prolungato), rottura prematura del liquido amniotico, rapida estrazione fetale durante il taglio cesareo, prescrizione inadeguata di farmaci uterotonici, gestione eccessivamente attiva della terza fase del travaglio (uso irragionevole dei metodi di Abuladze, Crede-Lazarevich, Genter per placenta non separata, massaggio esterno dell'utero, tiraggio del cordone ombelicale). Un sanguinamento uterino simile è causato dall'uso di farmaci che riducono il tono dell'utero: analgesici, antispastici, sedativi, ipotensivi, tocolitici. Le cause del sanguinamento uterino A e ipotonico includono anche l'interruzione del processo naturale del parto ( Taglio cesareo, estrazione del feto dall'estremità pelvica) ed effetti dolorosi e lesioni (rottura dell'utero, cervice, danni alla vagina).

Quadro clinico. Il sanguinamento ipotonico ha un carattere ondulatorio, l'utero è flaccido, ma si contrae con il suo massaggio esterno. Se i coaguli di sangue si accumulano nella cavità uterina, tamponando il sistema operativo interno, potrebbe non esserci alcun sanguinamento esterno. Notato rapido aumento la dimensione dell'utero, diventa teso. Se la causa del sanguinamento non viene eliminata in modo tempestivo, si sviluppa atonia uterina.

Il sanguinamento atonico è abbondante, l'utero non risponde alle misure terapeutiche. Di norma, l'atonia uterina si sviluppa secondariamente, a causa dell'ipotensione non trattata.

Trattamento. Le principali direzioni del trattamento: farmaci, meccanici, chirurgici. I trattamenti vengono eseguiti in modo rapido e preciso. Non puoi perdere tempo ripetendo mezzi e manipolazioni inefficaci.

È necessario rimuovere l'urina con un catetere ed eseguire un leggero massaggio esterno dell'utero (attraverso la parete addominale anteriore). I farmaci che contraggono l'utero vengono somministrati per via endovenosa: metilergometrina, ergotonina idrotartrato. Viene utilizzata l'ipotermia locale (applicazione del freddo sul basso addome).

Se le misure precedenti non hanno prodotto alcun effetto, viene eseguito un esame manuale delle pareti della cavità uterina. Se non si riscontra alcun effetto, massaggiare l'utero con un pugno (con molta attenzione, senza massaggiare il tessuto). Se dopo aver massaggiato l'utero con un pugno l'emorragia si ferma, si tratta di sanguinamento ipotonico. Per consolidare l'effetto, si posizionano suture trasversali di catgut sulla cervice secondo Lasicka, si inserisce un tampone con etere nel fornice posteriore della vagina e si inserisce 1 ml (5 UI) di soluzione di ossitocina nella cervice (uno di questi viene eseguita una misura tra cui scegliere o una combinazione di esse).

Se dopo il massaggio dell'utero l'emorragia sul pugno non si è fermata, quindi si tratta di emorragia atonica. Sono necessari la resezione d'emergenza e il controllo dell'emorragia chirurgicamente. Per ridurre la perdita di sangue nella fase di dispiegamento della sala operatoria e di trasporto, le donne applicano morsetti parametrici secondo Baksheev.

Metodi arresto chirurgico sanguinamento:

legatura delle arterie uterine e ovariche;
amputazione dell'utero, se la causa dell'atonia era la placenta accreta;
estirpazione (rimozione) dell'utero in presenza di rotture profonde della cervice, infezione o sindrome della coagulazione intravascolare disseminata sviluppata.

Durante l'operazione, un enorme terapia infusionale, secondo le indicazioni - trasfusioni di sangue.

La causa principale del sanguinamento ipotonico è l'ipotensione dell'utero nel periodo della placenta. L'ipotonia è caratterizzata dalla comparsa di rare contrazioni spontanee con una diminuzione del grado di contrazione e retrazione delle fibre muscolari miometriali. Un grado estremo di diminuzione del tono, fino alla sua completa assenza, è indicato come atonia uterina. Tali condizioni portano alla comparsa di sanguinamento uterino, soggetto a separazione parziale o completa della placenta. Se la placenta non è separata dalla parete uterina non vi è sanguinamento.

Il grado di reazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero agli stimoli meccanici, fisici e farmacologici, di regola, non è adeguato alla forza dello stimolo. Si possono osservare reazioni paradossali in cui uno stimolo forte o prolungato provoca una piccola risposta meccanica (contrazione) e uno debole provoca una risposta più elevata.

L'ipotonia dell'utero è spesso una conseguenza di: a) stimolazione insufficiente dell'utero e dei suoi sistemi regolatori da parte degli ormoni del complesso fetoplacentare; b) frenatura delle singole maglie codice genetico, responsabile dell'inclusione della normale funzione contrattile dell'utero durante il parto e fornendo energia per questo processo; c) inferiorità morfologica dell'utero (sviluppo insufficiente delle sue strutture al momento della nascita, cicatrici, focolai di infiammazione, sovradistensione, involuzione prematura delle strutture nervose intraorgano del miometrio). Il sanguinamento ipotonico si verifica più spesso nelle donne in travaglio il cui travaglio è complicato da contrazioni deboli, tossicosi tardiva, distensione uterina ed endometrite, nonché da modalità operative consegna.

Il sanguinamento ipotonico nella placenta e nel primo periodo postpartum non è permanente. Il sangue viene rilasciato dall'utero in piccole porzioni, spesso sotto forma di coaguli, soprattutto durante la separazione della placenta con il metodo Küstner-Chukalov (vedi tutte le conoscenze sul periodo di successione). Le prime porzioni di sangue con separazione incompleta o addirittura completa della placenta dalla parete dell'utero si accumulano nella sua cavità e nella vagina, non essendo completamente rilasciate dalla forza di contrazione uterina. Possono essere rimossi dall'utero mediante spremitura, se ci sono indicazioni appropriate a riguardo. L'accumulo di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, con conseguente utilizzo di metodi di separazione e ripristino della placenta. funzione motoria l'utero è in gran parte in ritardo.

L'ipotonia dell'utero e, di conseguenza, il sanguinamento spesso scompaiono senza alcun intervento con una gestione molto attenta della terza fase del travaglio. La manipolazione approssimativa dell'utero e la violazione del regime protettivo della donna in travaglio possono contribuire allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum può essere una continuazione del sanguinamento nel periodo postpartum o verificarsi indipendentemente da una gestione impropria ed eccessivamente attiva della terza fase del travaglio. Questi sanguinamenti hanno una natura ondulatoria e potrebbero non causare attenzione all'ostetrico che conduce il parto. Di norma, durante l'esame l'utero è flaccido, le onde di contrazione sono rare e brevi. Dopo aver spremuto i coaguli (il loro accumulo compromette il ripristino della funzione motoria), la posizione originale dell'utero (nella parte inferiore della cavità addominale) viene ripristinata in tempi relativamente brevi.

Il grado di compromissione della funzione motoria dell'utero può essere chiarito separando manualmente la placenta o inserendo una mano nella sua cavità per massaggiarla con un pugno. Con la normale funzione motoria dell'utero, con una mano inserita nella sua cavità, si avverte chiaramente la forza di contrazione del miometrio. Con l'ipotensione si osservano contrazioni deboli in risposta alla stimolazione meccanica; con atonia non ci sono contrazioni, l'utero non risponde alla stimolazione meccanica.

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a causa dell'interruzione dei processi di separazione e scarico della placenta, diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo e atonia dell'utero), danno traumatico al canale del parto e disturbi nel sistema di emocoagulazione .

Durante il parto è considerata fisiologicamente accettabile una perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo. Un volume di perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e una perdita di sangue pari o superiore all'1% è classificata come massiccia. La perdita di sangue critica è di 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonicoè causato da una condizione dell'utero in cui si osserva una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione uterina, il miometrio reagisce in modo inadeguato alla forza dello stimolo meccanico, fisico e effetti della droga. In questo caso si possono osservare periodi alternati di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Emorragia atonicaè il risultato della completa perdita del tono, della funzione contrattile e dell'eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. In questo caso, il miometrio non è in grado di fornire una sufficiente emostasi postpartum.

Tuttavia, con punto clinico divisione della visione emorragia postpartum in ipotonico e atonico dovrebbe essere considerato condizionale, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dalla velocità del sanguinamento e dall'efficacia trattamento conservativo, sviluppo della sindrome DIC.

Cosa causa il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre all'improvviso, non può essere considerato inaspettato, poiché in ogni specifico caso osservazione clinica Vengono identificati alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza.

Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale determina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulle condizioni della donna dopo il parto.

Dopo la separazione della placenta, si apre un'ampia area sottoplacentare riccamente vascolarizzata (150-200 arterie spirali), che crea un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è assicurata sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, torsione e retrazione delle arterie spirali nello spessore del muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di formazione del trombo, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinici e plasmatici e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono liberamente legati al vaso. Si staccano facilmente e vengono eliminati dal flusso sanguigno quando si sviluppa ipotensione uterina. Un'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di coaguli di sangue di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e che ne coprono i difetti, riducendo significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali coaguli di sangue, il rischio di sanguinamento diminuisce con la diminuzione del tono miometriale.

Di conseguenza, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Disturbi dell'emostasi postpartum

I disturbi nel sistema di emocoagulazione possono essere causati da:

cambiamenti nell'emostasi che esistevano prima della gravidanza;
disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e dei suoi lungo ritardo nell'utero, gestosi, distacco prematuro della placenta).

Sono associati disturbi della contrattilità miometriale, che portano a sanguinamento ipo e atonico per vari motivi e può verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio sia durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi in quattro gruppi.

Fattori determinati dalle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
Fattori determinati dal background premorboso della donna incinta.
Fattori determinati dalle peculiarità del decorso e dalle complicazioni di questa gravidanza.
Fattori associati alle caratteristiche del decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Di conseguenza, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per una diminuzione del tono uterino anche prima dell'inizio del travaglio:

Le persone di età pari o superiore a 30 anni sono quelle maggiormente a rischio di ipotensione uterina, soprattutto per le donne primipare.
Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato dall'elevato stress mentale, dallo stress emotivo e dallo sforzo eccessivo.
La parità di nascita non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle primigravide si osserva tanto spesso quanto nelle donne multipare.
Disfunzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi salina (edema miometriale) dovuta a varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione malattie infiammatorie; patologia dei sistemi cardiovascolare e broncopolmonare; malattie renali, malattie del fegato ghiandola tiroidea, diabete mellito), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi metabolismo dei grassi e così via.
Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite precedenti e aborti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sul utero), processi infiammatori cronici e acuti, tumori dell'utero (fibromi uterini).
Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, sviluppo anormale dell'utero e ipofunzione ovarica.
Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPN, minaccia di aborto spontaneo, previa o localizzazione bassa della placenta. Le forme gravi di gestosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, estese emorragie tissutali e organi interni. Pertanto, un grave sanguinamento ipotonico in combinazione con gestosi è la causa di morte nel 36% delle donne in travaglio.
Sovradistensione dell'utero dovuta a un feto di grandi dimensioni, gravidanze multiple, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio che insorgono o peggiorano durante il parto sono le seguenti.

Depauperamento dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto a:

travaglio eccessivamente intenso (travaglio rapido e rapido);
disordinazione del travaglio;
travaglio prolungato (debolezza del travaglio);
somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che dentro dosi terapeutiche L'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non ha un effetto significativo sul tono del segmento inferiore dell'utero e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la somministrazione endovenosa a lungo termine. somministrazione a goccia.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente atonia e conseguente immunità ai farmaci che stimolano le contrazioni miometriali. Aumento del rischio di embolia liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e con patologia della regione diencefalica.

Consegna chirurgica. La frequenza del sanguinamento ipotensivo dopo il parto chirurgico è 3-5 volte superiore rispetto a quella dopo il parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotensivo dopo il parto chirurgico può essere dovuto a vari motivi:

complicazioni e malattie che hanno causato il parto chirurgico (debolezza del travaglio, placenta previa, gestosi, malattie somatiche, pelvi clinicamente stretta, anomalie del travaglio);
fattori di stress legati all'operazione;
l'influenza degli antidolorifici che riducono il tono miometriale.

Va notato che il parto operatorio non solo aumenta il rischio di sviluppare sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danni all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuti all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fecondato (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia di liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può essere offuscato, di natura abortiva e manifestarsi principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono miometriale (antidolorifici, sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale in altre circostanze sopra indicate può essere causata da:

gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
attaccamento denso o placenta accreta;
ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti di questi motivi. Allora l'emorragia assume il suo carattere più pericoloso.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro insorgenza è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne incinte a rischio, come ad esempio clinica prenatale e nell'ospedale di maternità.

Dovrebbero essere considerati i prerequisiti complicanti per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico durante il parto:

disordinazione del travaglio (più di 1/4 delle osservazioni);
debolezza del travaglio (fino a 1/5 delle osservazioni);
fattori che portano all'iperestensione dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanza multipla) - fino a 1/3 delle osservazioni;
elevato traumatismo del canale del parto (fino al 90% delle osservazioni).

Opinione sull'imprevedibilità esito fatale nell'emorragia ostetrica è profondamente errato. In ciascun caso specifico vengono rilevati una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente e a una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

esame incompleto;
sottovalutazione delle condizioni del paziente;
terapia intensiva inadeguata;
sostituzione ritardata e inadeguata delle perdite ematiche;
perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per arrestare il sanguinamento (spesso ripetutamente) e di conseguenza - un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
violazione della tecnica chirurgica (operazione lunga, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) durante il sanguinamento della placenta e il primo periodo postpartum

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa alla presenza di certo, precedente questa complicazione cambiamenti morfologici nell'utero.

Nell'esame istologico dei preparati di uteri rimossi a causa di sanguinamento ipotonico, quasi tutte le osservazioni mostrano segni di anemia acuta dopo massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzate da pallore e ottusità del miometrio, presenza di spazi vuoti bruscamente dilatati vasi sanguigni, l'assenza di cellule del sangue in essi o la presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

IN un ammontare significativo i farmaci (47,7%) hanno rivelato una crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule dell'epitelio coriale. In risposta all'introduzione di elementi del corion estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in elevato numero Nei casi di ipotensione uterina, l’ipotensione uterina era funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a seguito di una gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio è ripetuta

ingresso manuale nell'utero dopo il parto, massaggio intensivo dell '"utero sul pugno", un gran numero di globuli rossi con elementi di impregnazione emorragica, tra le fibre muscolari si osservano molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riduce la contrattilità dell'utero miometrio.

La corioamnionite o l'endomiometrite durante il parto, riscontrata in 1/3 dei casi, hanno un effetto estremamente negativo sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari localizzati in modo irregolare nel tessuto connettivo edematoso si nota un'abbondante infiltrazione di linfoleucociti.

Cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La persistenza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche e gestosi, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, spesso la funzione contrattile difettosa dell'utero è causata da disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito di precedenti processi infiammatori e decorso patologico vera gravidanza.

E solo in casi isolati si sviluppa sanguinamento ipotonico a causa di malattie organiche dell'utero - fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sanguinamento nel periodo della placenta

L'ipotonia dell'utero inizia spesso già nel periodo della placenta, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non si osservano contrazioni intense dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o significativamente più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento durante questo periodo si verifica se si è verificata la separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene rilasciato in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare la falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui è possibile iniziare tardivamente le opportune misure terapeutiche.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo della placenta può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa dell'incarcerazione di una parte di essa nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo cervicale si verifica a causa di una reazione patologica divisione simpatica plesso nervoso pelvico in risposta alla lesione del canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con normale eccitabilità del suo sistema neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo della cervice, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo cervicale è possibile utilizzando farmaci antispastici seguiti dal rilascio della placenta. Altrimenti, dovrebbe essere eseguito in anestesia. selezione manuale placenta con revisione dell'utero postpartum.

I disturbi nella secrezione della placenta sono spesso causati da manipolazioni irragionevoli e brusche dell'utero durante un tentativo prematuro di secrezione della placenta o dopo l'inserimento grandi dosi farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento patologico della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio che cambia durante la gravidanza ed è costituito a sua volta dalla sezione basale (situata sotto l'ovulo fecondato impiantato), capsulare (copre l'ovulo fecondato) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina). .

Nella decidua basale sono presenti strati compatti e spugnosi. La lamina basale della placenta è formata dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I singoli villi coriali (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove vengono fissati. Durante la separazione fisiologica della placenta, questa viene separata dalla parete dell'utero a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è spesso causata dal suo stretto attaccamento o accrescimento e, in casi più rari, dalla crescita interna e dalla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano cambiamento pronunciato la struttura dello strato spugnoso della decidua basale o la sua parziale o totale assenza.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere causati da:

precedentemente sofferto di processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage uterino, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È possibile impiantare l'ovulo fecondato anche in zone con fisiologica ipotrofia endometriale (nella zona dell'istmo e della cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto nell'utero), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è uno stretto attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali crescono saldamente insieme allo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che comporta una violazione della separazione della placenta.

Esiste un attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica di attaccamento. Meno comune è l'attaccamento completo e denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area della placenta.

La placenta accreta è causata da parziale o completa assenza strato spugnoso della decidua dovuto a processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente allo strato muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono placenta accreta parziale (placenta accreta partialis) e placenta accreta totalis completa.

Questi sono molto meno comuni complicazioni formidabili, come la crescita dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la crescita dei villi (placenta percreta) nel miometrio ad una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della rottura dell'attaccamento placentare

Con parziale attaccamento stretto placenta e con placenta accreta parziale a causa della sua separazione frammentaria e irregolare, si verifica sempre il sanguinamento, che inizia dal momento in cui le aree normalmente attaccate della placenta vengono separate. L'entità del sanguinamento dipende dall'interruzione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree vicine dell'utero non si contrae in misura adeguata , come richiesto per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina il quadro clinico del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori dell'inserzione della placenta rimane solitamente ad un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un periodo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne in travaglio, una violazione della contrazione miometriale può diffondersi all'intero utero, causando ipo o atonia.

Con l'attaccamento completo e stretto della placenta e la completa accrescimento della placenta e l'assenza della sua separazione forzata dalla parete uterina, non si verifica sanguinamento, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento della placenta è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, i dati condizioni patologiche dovrebbe essere differenziato dal normale attacco della placenta all'angolo tubarico dell'utero bicorne e doppio.

Se la placenta è strettamente attaccata, di norma è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutte le parti della placenta e arrestare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si tenta di separarla manualmente, sanguinamento abbondante. La placenta si stacca in pezzi e non è completamente separata dalla parete dell'utero; alcuni lobi della placenta rimangono sulla parete dell'utero; Il sanguinamento atonico, lo shock emorragico e la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata si sviluppano rapidamente. In questo caso, per fermare l'emorragia, è possibile solo la rimozione dell'utero. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la crescita dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In un'opzione, il sanguinamento postpartum, che di solito inizia immediatamente dopo la fuoriuscita della placenta, può essere dovuto alla ritenzione delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli della placenta, parti della membrana che impediscono la normale contrazione dell'utero. Il motivo della ritenzione di parti della placenta è molto spesso la placenta accreta parziale, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Dopo un attento esame della placenta dopo la nascita, molto spesso, senza troppe difficoltà, vengono rivelati un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane e la presenza di vasi rotti situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura il dubbio sull'integrità della placenta serve come indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento quando viene rilevato un difetto nella placenta, poiché sicuramente apparirà in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione di trombi nei vasi dell'area placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte dei casi, nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno di criteri clinici La differenza tra sanguinamento atonico e ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto derivante dal loro utilizzo. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di compromissione dell'attività contrattile uterina, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave compromissione dell'emocoagulazione, che in numerosi casi diventa il fattore principale.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso una conseguenza dell'ipotensione uterina in atto osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
l'utero è flaccido, reagisce lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e alle manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
L'ipovolemia progredisce rapidamente;
si sviluppano shock emorragico e sindrome della coagulazione intravascolare disseminata;
cambiamenti nella vita organi importanti le donne dopo il parto diventano irreversibili.

Opzione 2:

la perdita di sangue iniziale è piccola;
si verificano sanguinamenti ripetuti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano ad episodi di temporaneo ripristino del tono uterino con cessazione o indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
si verifica un adattamento temporaneo della donna dopo il parto allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro valori normali, si osserva un certo pallore della pelle e una leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) all'interno lungo termine i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche inferiore quantità, quando il collasso e la morte possono verificarsi più velocemente.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se la forza del corpo della donna dopo il parto è esaurita e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare gravi quadro clinico nel caso in cui inizialmente si fosse verificata già una diminuzione del volume del sangue (anemia, gestosi, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale dell'ipotensione uterina, i disturbi della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumentano il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo stadio, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e si sviluppa la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

il numero di piastrine, la concentrazione di fibrinogeno e l'attività del fattore VIII diminuiscono;
consumo di protrombina e aumento del tempo di trombina;
aumenta l'attività fibrinolitica;
compaiono prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una lieve ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

Con grave ipotensione uterina e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione in combinazione con la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, la durata del sanguinamento aumenta e la prognosi peggiora a causa della significativa complessità del trattamento.

Con atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il sintomo clinico principale è il sanguinamento continuo e abbondante. Come area più ampia sito placentare, quindi maggiore perdita di sangue con atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

Lo rivela un esame patologico anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nella zona pelvica, edema, congestione e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nel fegato e nei reni.

La diagnosi differenziale del sanguinamento dovuto all'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso si osserverà sanguinamento (di varia intensità) con utero denso e ben contratto. I danni esistenti ai tessuti del canale del parto vengono identificati durante l'esame con l'aiuto di uno speculum ed eliminati di conseguenza con un adeguato sollievo dal dolore.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Gestione del periodo di successione durante il sanguinamento

Dovresti aderire alle tattiche attive in attesa per gestire il periodo della placenta.
La durata fisiologica del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene somministrato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di soluzione di glucosio al 40%.
La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca contrazioni normotoniche a lungo termine (per 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua somministrazione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento uterino. La somministrazione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e arrestare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
Viene eseguito il cateterismo vescicale. In questo caso si verifica spesso un aumento della contrazione dell'utero, accompagnato dalla separazione della placenta e dalla fuoriuscita della placenta.
Si inizia la somministrazione per via endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per reintegrare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
Determinare i segni della separazione placentare.
Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi conosciuti (Abuladze, Crede-Lazarevich).

L'uso ripetuto e ripetuto di metodi esterni per il rilascio della placenta è inaccettabile, poiché ciò porta a una pronunciata interruzione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'inversione dell'utero, accompagnata da un grave shock.

Se non ci sono segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per rilasciare la placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta . La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto.
Dopo la separazione e la rimozione della placenta, le pareti interne dell'utero vengono esaminate per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue parietale vengono rimossi. La separazione manuale della placenta e lo scarico della placenta, anche se non accompagnati da una grande perdita di sangue (perdita media di sangue 400-500 ml), portano ad una diminuzione del volume del sangue in media del 15-20%.
Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
Se il tono dell'utero non viene ripristinato dopo la manipolazione, vengono somministrati ulteriori agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
IN periodo postoperatorio monitorare lo stato del tono uterino e continuare a somministrare farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

La caratteristica principale che determina l'esito del travaglio durante l'emorragia ipotonica postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è distribuito principalmente come segue. Molto spesso varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - prima delle osservazioni uzbeke, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% la perdita di sangue varia da 1500 a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è mirato principalmente a ripristinare una sufficiente attività contrattile del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

smettere di sanguinare il più rapidamente possibile;
prevenzione dello sviluppo di massicce perdite di sangue;
ripristino del deficit BCC;
impedire che la pressione sanguigna scenda al di sotto di un livello critico.

Se si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una sequenza rigorosa e alla gradualità delle misure adottate per arrestare l'emorragia.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina si compone di tre fasi. È progettato per l'emorragia in corso e, se l'emorragia viene interrotta a un certo punto, l'effetto dello schema è limitato a questa fase.

Primo stadio. Se la perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta al sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

interrompere l'emorragia senza consentire ulteriori perdite di sangue;
fornire una terapia infusionale adeguata nel tempo e nel volume;
effettuare una contabilità accurata delle perdite di sangue;
non consentire un deficit di compensazione delle perdite ematiche superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Svuotamento della vescica con un catetere.
Massaggio esterno delicato dosato dell'utero per 20-30 s ogni 1 minuto (durante il massaggio si dovrebbero evitare manipolazioni brusche che portano ad un massiccio ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Massaggio esterno l'utero viene eseguito come segue: attraverso la parte anteriore parete addominale Il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi pressione delicata al fondo dell'utero e continuare il massaggio finché l'utero non si contrae completamente e il sanguinamento si ferma. Se dopo il massaggio l'utero non si contrae oppure si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti ad intervalli di 20 minuti).
Puntura/cateterizzazione dei grandi vasi per terapia infusionale e trasfusionale.
Somministrazione endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione glucosata al 5-10% alla velocità di 35-40 gocce/min.
Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla risposta del corpo.
Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero dopo il parto. Dopo aver trattato i genitali esterni della madre e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, vengono esaminate le pareti dell'utero per escludere lesioni e residui persistenti della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, in particolare quelli parietali, che impediscono le contrazioni uterine; effettuare un controllo dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (il nodo miomato è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi violenti sull'utero (massaggio al pugno) interrompono significativamente la sua funzione contrattile, portano a estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell’utero.

Durante l'esame manuale viene eseguito un test biologico di contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se si verifica una contrazione efficace che il medico avverte con la mano, il risultato del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero dopo il parto diminuisce significativamente a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e della quantità di perdita di sangue. Si consiglia pertanto di eseguire questa operazione su fase iniziale sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che si è constatata la mancanza di effetto derivante dall'uso di farmaci uterotonici.

L'esame manuale dell'utero dopo il parto presenta un altro importante vantaggio, poiché consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta dal quadro di sanguinamento ipotonico.

Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Applicare il budello cucitura incrociata SU parete di fondo cervice vicino al sistema operativo interno.
Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia di ripetuti esami manuali e massaggi dell'utero se l'effetto desiderato non è stato raggiunto la prima volta che sono stati utilizzati.

Per combattere il sanguinamento ipotonico, metodi di trattamento come l'applicazione di morsetti al parametrio per comprimere i vasi uterini, il bloccaggio delle parti laterali dell'utero, il tamponamento uterino, ecc. Sono inadatti e non sufficientemente comprovati. Inoltre, non appartengono a metodi patogeneticamente comprovati del trattamento e non forniscono un’emostasi affidabile, il loro utilizzo comporta una perdita di tempo e un ritardo nell’utilizzo di true metodi necessari arresto del sanguinamento, che aumenta la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si ferma o riprende e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

I compiti principali della seconda fase:

fermare l'emorragia;
prevenire una maggiore perdita di sangue;
evitare una carenza di compensazione della perdita di sangue;
mantenere il rapporto volumetrico tra sangue iniettato e sostituti del sangue;
prevenire la transizione dalla perdita di sangue compensata a scompensata;
normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

5 mg di prostina E2 o prostenone vengono iniettati nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'orifizio uterino, il che promuove una contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
Si somministrano per via endovenosa 5 mg di prostina F2a diluiti in 400 ml di soluzione cristalloide. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace se continua il sanguinamento massiccio, poiché l'utero ipossico ("utero shock") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
La terapia infusionale-trasfusionale viene effettuata alla velocità del sanguinamento e in conformità con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati componenti del sangue, farmaci oncoticamente sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento, con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, è necessario aprire la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronti per la resezione di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in adeguata anestesia.

Con bcc ripristinato viene mostrato somministrazione endovenosa Soluzione al 40% di glucosio, korglykon, panangin, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e antistaminici(difenidramina, suprastina).

Terza fase. Se l'emorragia non si ferma, la perdita di sangue ha raggiunto 1000-1500 ml e continua, le condizioni generali della donna dopo il parto sono peggiorate, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere alla terza fase, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è l'intervento chirurgico per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

arrestare il sanguinamento rimuovendo l'utero prima che si sviluppi l'ipocoagulazione;
prevenzione di una carenza di compensazione per perdite di sangue superiori a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue;
compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilazione) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Misure della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

In caso di sanguinamento incontrollato, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e la resezione in anestesia endotracheale.

Rimozione dell'utero (isterectomia con tube di Falloppio) vengono eseguiti su uno sfondo intenso trattamento complesso con l’utilizzo di un’adeguata terapia infusionale e trasfusionale. Questo volume di intervento chirurgico è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere fonte di sanguinamento intra-addominale.
Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area chirurgica, soprattutto sullo sfondo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Quindi la pressione del polso nei vasi pelvici diminuisce del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per la fissazione dei coaguli di sangue. In queste condizioni, l’isterectomia viene eseguita in condizioni “asciutte”, che riducono la quantità complessiva di perdita di sangue e riducono l’ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
Durante l'intervento chirurgico, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti dissanguati con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di clamp sui principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Una pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terza fase. Arresto radicale del sanguinamento - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia infusionale-trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi di base per combattere il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

iniziare tutte le attività il prima possibile;
prendere in considerazione lo stato iniziale la salute del paziente;
seguire rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
tutte le misure terapeutiche adottate devono essere globali;
escludere l'uso ripetuto degli stessi metodi per combattere il sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, riposizionamento dei morsetti, ecc.);
applicare una moderna terapia infusionale-trasfusionale adeguata;
utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci, poiché nelle circostanze attuali l'assorbimento nel corpo è drasticamente ridotto;
risolvere il problema in modo tempestivo Intervento chirurgico: l'operazione deve essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più la donna dopo il parto dalla morte;
non consentire che la pressione sanguigna scenda al di sotto del livello critico per lungo tempo, il che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile arrestare l'emorragia nel sito dell'incisione o processo patologico, e quindi è necessario legare i vasi principali che alimentano quest'area ad una certa distanza dalla ferita. Per capire come fare questa manipolazione, è necessario ricordare le caratteristiche anatomiche della struttura di quelle aree in cui verrà eseguita la legatura dei vasi. Prima di tutto, dovresti concentrarti sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali della donna, l’arteria iliaca interna. Parte addominale L'aorta a livello della vertebra LIV è divisa in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo maggiore psoas. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente verso il basso, al centro, lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiungendo il grande foro sciatico, si divide nei rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna si dipartono: arteria pudenda interna, arteria uterina, arteria ombelicale, arteria vescicale inferiore, arteria rettale media, arteria glutea inferiore, fornire sangue organi pelvici. Da ramo posteriore Dall'arteria iliaca interna dipartono le seguenti arterie: ileopsoas, sacrale laterale, otturatore, glutea superiore, che forniscono sangue alle pareti e ai muscoli del bacino.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene spesso eseguita quando l'arteria uterina è danneggiata durante un sanguinamento ipotonico, una rottura uterina o un'estesa estirpazione dell'utero e delle appendici. Per determinare la posizione dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un promontorio. A circa 30 mm da essa, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità pelvica con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, si seziona il peritoneo parietale posteriore dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi, utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata, si separa bruscamente l'arteria iliaca comune e, scendendo lungo di essa, si individua il punto della sua divisione in arteria iliaca esterna e arteria iliaca interna. si trovano le arterie iliache interne. Sopra questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero cordone dell'uretere, facilmente riconoscibile dal suo colore rosa, dalla capacità di contrarsi (peristalt) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola dalle dita. L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura di catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamps a punta smussata.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione per non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna associata, che passa in questo punto dal lato e sotto l'omonima arteria. Si consiglia di applicare la legatura ad una distanza di 15-20 mm dal sito di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma isolarla e posizionare un filo sotto di essa è tecnicamente molto più difficile che legare il tronco principale. Dopo aver posizionato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, si tira indietro l'ago di Deschamps e si lega il filo.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è pulsazione, l'arteria iliaca interna viene compressa e si può fare un secondo nodo; se non c'è pulsazione allora si lega l'arteria iliaca esterna, quindi bisogna sciogliere il primo nodo e cercare nuovamente l'arteria iliaca interna.

La continuazione del sanguinamento dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuta al funzionamento di tre paia di anastomosi:

tra le arterie ileopsoas, che originano dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna, e le arterie lombari, che si diramano dall'aorta addominale;
tra le arterie sacrali laterale e mediana (la prima nasce dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che nasce dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell’arteria iliaca interna, le prime due paia di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente apporto di sangue all’utero. La terza coppia viene collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La rigorosa bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura uterina e danno ai suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso le anastomosi dell'ileopsoas e dell'arteria laterale arterie sacrali, in cui il flusso sanguigno assume la direzione opposta. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e le sue caratteristiche si avvicinano a quelle venose. Nel periodo postoperatorio, il sistema anastomotico garantisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e trattamento delle complicanze che si presentano. Quando si registra una donna incinta presso la clinica prenatale, è necessario selezionare un gruppo alto rischio se il sanguinamento è possibile.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando moderni strumenti strumentali (ecografia, Doppler, ecografia valutazione funzionale stato del sistema fetoplacentare, CTG) e metodi di laboratorio ricerca, nonché consultare le donne incinte con specialisti correlati.

Durante la gravidanza è necessario sforzarsi di mantenere il corso fisiologico del processo gestazionale.

Donne a rischio di sanguinamento azioni preventive in ambito ambulatoriale consistono nell'organizzare un regime razionale di riposo e nutrizione, conducendo trattamenti sanitari finalizzato ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica dell’organismo. Tutto ciò contribuisce a un decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna al parto non deve essere trascurato.

Durante tutta la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso e possibili violazioni vengono prontamente identificate ed eliminate.

Tutte le donne incinte a rischio di sviluppo di emorragia postpartum, per poter effettuare la fase finale della preparazione prenatale completa, 2-3 settimane prima della nascita, devono essere ricoverate in ospedale, dove viene sviluppato un piano chiaro per la gestione del travaglio. e viene effettuato un adeguato esame preliminare della donna incinta.

Durante l'esame viene valutata la condizione del complesso fetoplacentare. Utilizzando gli ultrasuoni, viene studiato lo stato funzionale del feto, vengono determinate la posizione della placenta, la sua struttura e dimensione. Alla vigilia del parto, la valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente merita seria attenzione. Anche gli emocomponenti per un'eventuale trasfusione dovrebbero essere preparati in anticipo, utilizzando metodi di autodonazione. In ospedale è necessario selezionare un gruppo di donne incinte per eseguire un taglio cesareo come previsto.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire una maggiore perdita di sangue in prossimità della data prevista di parto, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto di preparati a base di prostaglandina E2.

Gestione qualificata del parto con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, adeguato sollievo dal dolore (il dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutti i parti devono essere effettuati sotto monitoraggio cardiaco.

Durante il processo di parto vaginale è necessario monitorare:

la natura dell'attività contrattile dell'utero;
corrispondenza tra le dimensioni della parte presentata del feto e del bacino della madre;
avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del travaglio;
condizione del feto.

Se si verificano anomalie del travaglio, queste devono essere eliminate tempestivamente e, se non ci sono effetti, il problema deve essere risolto a favore del parto operativo secondo le indicazioni appropriate in emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti in modo rigorosamente differenziato e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione dei medici e personale medico.

Corretta gestione del periodo postpartum e postpartum con utilizzo tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, viene somministrato per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alle fasi delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nella fornitura assistenza efficace con sanguinamento massiccio c'è una distribuzione chiara e specifica responsabilità funzionali tra tutto il personale medico del reparto di ostetricia. Tutte le strutture ostetriche devono disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata infusione e terapia trasfusionale.

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Spesso le donne sperimentano un'emorragia ostetrica nel periodo postpartum. Uno dei tipi più comuni di questa patologia è la perdita di sangue ipotonica. Diamo un'occhiata ai motivi per cui si verifica un sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum.

In generale, l’ipotensione è una ridotta capacità dell’utero di contrarsi. Il sanguinamento ipotonico dopo il parto si verifica nel 40-42% di tutte le perdite di sangue. Si divide in 2 tipologie: atonia e ipotensione.

Una condizione in cui i farmaci che hanno un effetto stimolante sul mesometrio non agiscono si chiama atonia. . In altre parole, il sistema riproduttivo perde completamente la capacità di contrarsi. Il sistema neuromuscolare uterino è in uno stato di paralisi, che può causare gravi perdite di sangue. Sebbene tali casi si verifichino abbastanza raramente.

Se con l'atonia il mesometrio smette di contrarsi completamente, con l'ipotensione ciò avviene solo parzialmente. I genitali sono in grado di rispondere agli stimoli, ma molto debolmente. La metrorragia epotonica postpartum può svilupparsi in due modi.

Prima opzione:

grandi perdite di sangue;
l'utero reagisce lentamente (o non risponde affatto) agli stimoli.

Seconda opzione:

la perdita di sangue è piccola, periodica, 150-200 ml;
L'utero non ha dimensioni costanti: quando diminuisce, il sanguinamento si ferma, ma quando aumenta, riprende la metrorragia.

Più passa il tempo dall'inizio dell'emorragia, più la situazione diventa pericolosa, compresa la morte.
Alla minima manifestazione chiamare immediatamente un medico.

Cause

Il sanguinamento ipotonico postpartum è possibile per i seguenti motivi:

bassa capacità dell'utero di contrarsi;
disturbi emorragici;
interruzioni ormonali che indeboliscono la capacità del mesometrio di contrarsi;
parto difficile, a seguito del quale i muscoli delle appendici sono indeboliti;
infiammazione degli organi genitali (soprattutto cronica), lesioni;
un frutto grande o più frutti;
fusione dei sistemi riproduttivi con altri organi a seguito di interventi chirurgici;
malaria;
tossicosi tardiva;
infiammazione degli organi genitali.

Inoltre, la ragione principale potrebbe essere la debolezza generale del corpo, provocata dal processo del parto. È possibile che vi siano diverse cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Sintomi

Il sanguinamento ipotonico dopo il parto può essere determinato dai seguenti segni: direttamente, l'emorragia stessa, la flaccidità delle appendici, il loro aumento di dimensioni. Durante il massaggio esterno dell'utero, i coaguli vengono rilasciati da esso, dopo di che vengono ripristinate le sue dimensioni normali, ma dopo un po 'i sintomi possono ripresentarsi. Presto il sangue probabilmente perderà la capacità di coagulare.

Con atonia, il mesometrio non risponde agli stimoli e con ipotensione c'è una debole reazione ad essi. Inoltre, una donna spesso perde conoscenza, sono possibili vertigini, vomito, aumento della frequenza cardiaca e persino tachicardia.

I coaguli di sangue indicano una metrorragia ipotonica nel periodo postpartum e non alcun trauma dovuto al parto, il che è molto importante quando si effettua una diagnosi e si fornisce il primo soccorso.

Primo soccorso

Quando vengono rilevati i primi sintomi di ipotensione, la prima cosa da fare è chiamare ambulanza. Successivamente, rimuovere l'urina dalla vescica (se una donna non è in grado di urinare da sola, questo viene fatto utilizzando un catetere).

Il passo successivo è l'introduzione di agenti contraenti del mesometrio: ossitocina 1 ml con 20 ml di soluzione di glucosio al 40% (intramuscolare o endovenosa), metilergometrina (intramuscolare). Devi mettere qualcosa di freddo sul basso ventre, ad esempio un impacco di ghiaccio, e massaggiare la parte esterna dei genitali. Se l'emorragia non si ferma, premi l'aorta con il pugno.

Un pronto soccorso adeguato può salvare vite umane.

Trattamento

Innanzitutto viene ripristinata la capacità di contrarsi nel miometrio. Inoltre, a seconda del grado di complessità e delle cause dell'emorragia, vengono eseguite le seguenti procedure:

Raschiare i resti dell'uovo fecondato.
Rimozione della placenta dopo il parto.
Massaggio uterino.
Scopo farmaci ormonali, che inducono il miometrio a contrarsi.
Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome (arresta efficacemente la metrorragia).
Inserimento di un tampone inumidito con etere nella vagina.
Applicazione di una sutura nella zona cervicale (rimossa dopo 12 ore).
Elettromiostimolazione.
Clampaggio (compressione dei vasi sanguigni).
Per grandi perdite di sangue: trasfusione.
Prescrizione di farmaci che aumentano la coagulazione.

Se nessuna di queste tecniche aiuta, clampare l'aorta addominale. Ma anche se questo non aiuta, si arriverà all'intervento chirurgico. Questa può essere la legatura dei vasi uterini o la rimozione delle appendici.

Consideriamo separatamente il metodo di bloccaggio Bashkeev, grazie al quale è stato possibile evitare molti interventi chirurgici. Viene utilizzato se il volume del sangue perso non supera i 700-800 ml. La procedura viene eseguita come segue: uno speculum e un sollevatore vengono inseriti nella vagina, dopo di che vengono applicati 2-3 morsetti alle sezioni laterali del segmento inferiore dell'utero, che vengono poi tirati verso il basso. In questo caso, un gruppo di morsetti viene applicato sulla superficie interna del collo e il secondo su quella esterna.

La perdita di sangue superiore a 600 ml può essere pericolosa per la salute di una donna in travaglio, quindi è necessario contattare immediatamente i medici per chiedere aiuto.

Prevenzione

La prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum svolge un ruolo importante nella salute di una giovane madre. Prima di tutto, questa è la gestione immagine sana vita. Ciò include una corretta alimentazione equilibrata, un riposo adeguato, un sonno adeguato e regime di bere. Non dimenticare le passeggiate all'aria aperta e attività fisica, diagnosticare e trattare tempestivamente processi infiammatori nel tuo corpo.

La diagnosi dell'infiammazione dell'organo aiuterà ad evitare ulteriori complicazioni, comprese le emorragie.
L'aborto è un enorme stress per una donna, la cui conseguenza può essere complicazioni nelle gravidanze successive e periodo di recupero. C'è un'alta probabilità di sperimentare ipotensione dopo un aborto. Ricordalo se per qualche motivo decidi di fare questo passo.
Il processo di mettere al mondo una nuova vita deve avvenire sotto la supervisione competente del medico curante, quindi cerca aiuto solo da uno specialista nella cui competenza sei sicuro al 100%. Senza inutili necessità, non dovresti palpare le appendici e contrarre il cordone ombelicale.
Il massaggio esterno degli organi genitali sarà una prevenzione efficace.
Se futura mamma a rischio di sviluppo di questa malattia, è necessario somministrare ossitocina.
La dieta quotidiana deve contenere calcio, potassio, vitamine B1 e B6, una quantità sufficiente di fibre proteiche e alcuni grassi e carboidrati. Questa dieta aiuta sviluppo normale il feto, di conseguenza, questo facilita il processo di nascita.
Non cedere allo stress. Comprovato: il nostro condizione mentale influisce direttamente sulla salute. I pensieri negativi e le paure attraggono di più più problemi e malattie.

Non solo la tua vita, ma anche la vita del tuo piccolo miracolo dipende dal tuo atteggiamento verso te stesso e dalla tua salute. Tuo figlio sarà felice solo se tu stesso sei felice, quindi ama te stesso, prenditi del tempo per te stesso per mettere in ordine il tuo aspetto, il tuo mondo interiore e la tua condizione fisica.