Placenta accreta o placenta accreta. Tutto sullo stato della placenta durante la gravidanza: qual è il pericolo di una placenta strettamente attaccata? La placenta è cresciuta nelle conseguenze dell'utero

Autori:
Mark Arkadyevich Kurtser, membro corrispondente RAMS, il Dott. Miele. scienze, prof. Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Facoltà di Pediatria, Università Nazionale Russa di Ricerca Medica da cui prende il nome. N.I. Pirogova, presidente del consiglio di amministrazione del gruppo di società Mother and Child;
Yulia Yurievna Kutakova, dottorato di ricerca Miele. Sci., primario del gruppo di società Madre e Bambino;
, dottorato di ricerca Miele. scienze, capo dipartimento di patologia della gravidanza del Centro Medico Perinatale;
Ekaterina Nikolaevna Songolova, dottorato di ricerca Miele. Scienze, ostetrico-ginecologo dell'ufficio organizzativo e metodologico del Centro per la pianificazione familiare e la riproduzione (Mosca)
Copywriting: Tatyana Ryabinkina

La frequenza dei tagli cesarei nel mondo è piuttosto elevata (anche se varia nei diversi paesi), ma molti esperti notano una tendenza annuale verso un ulteriore aumento della percentuale di tagli cesarei. Pertanto, nella Russia moderna, in media, ogni quarta o quinta nascita viene completata chirurgicamente, nel Regno Unito la frequenza di tali interventi è del 23%, negli Stati Uniti del 31%; L'inevitabile conseguenza è un aumento dei casi di vera placenta accreta e, di conseguenza, un aumento del rischio di sanguinamento, spesso massiccio, pericoloso per la vita. Tuttavia, è stata trovata una via d’uscita da questa situazione apparentemente di stallo e il rapido sviluppo della chirurgia endovascolare consente al medico non solo di controllare la perdita di sangue intraoperatoria, ma anche, evitando l’isterectomia, di preservare il futuro riproduttivo del paziente.

Tuttavia, è stata trovata una via d’uscita da questa situazione apparentemente di stallo e il rapido sviluppo della chirurgia endovascolare consente al medico non solo di controllare la perdita di sangue intraoperatoria, ma anche, evitando l’isterectomia, di preservare il futuro riproduttivo del paziente.

La correlazione tra la crescente percentuale di tagli cesarei e l'aumento dell'incidenza della vera placenta accreta è stata notata da molti autori in tutti i paesi del mondo. Negli ultimi 50 anni, il numero di tali pazienti è aumentato di dieci volte e attualmente placenta accreta, secondo i dati riassuntivi, si osserva in una donna su 2500-7000 nascite. Vengono pubblicati anche rapporti più allarmanti: la prevalenza di questa condizione patologica può raggiungere
1:533–1:2500 nascite.
Informazione placenta accreta il ruolo principale spetta a due fattori: questo cicatrice uterina dopo il taglio cesareo e placenta previa [ 7,8,13].
La placenta accreta è combinata con la placenta previa nel 75-90% delle osservazioni e, per quanto riguarda la presenza di placenta previa nella popolazione, è stata determinata nel 1985 da S.L. Clark et al.: nello 0,26% delle donne con utero intatto, nello 0,65% delle donne con cicatrice dopo un taglio cesareo e nel 10% con una storia di quattro o più interventi, cioè Anche qui è evidente la dipendenza dai tagli cesarei.
Un ruolo minore, ma comunque significativo nell'eziologia della placenta accreta è svolto dal curettage uterino multiplo, da una storia di malattia trofoblastica e dalla sindrome di Asherman. In letteratura sono descritti anche casi di placenta accreta in pazienti precedentemente sottoposte a embolizzazione dell'arteria uterina per il trattamento del leiomioma uterino.

Alla ricerca di un altro modo

Per molto tempo, ostetrici e ginecologi operatori hanno ritenuto necessario rifiutare i tentativi di separare la placenta nei pazienti con placenta accreta per evitare emorragie massicce. L'unico modo per risolvere la situazione era considerato un'isterectomia pianificata durante un taglio cesareo. Dal 1996, la placenta accreta è diventata l’indicazione principale all’isterectomia, superando le precedenti rotture uterine e i sanguinamenti incontrollati. Quindi, se con l'atonia uterina l'estirpazione viene eseguita solo nel 4% dei pazienti, con la placenta accreta - nel 71-88%.

Non bisogna dimenticare che in condizioni di shock emorragico e sanguinamento continuo, un'isterectomia può portare alla morte di una donna. Pertanto, secondo il Dipartimento della Salute di Mosca, dal 2005 al 2009, 10 donne sottoposte a isterectomia a causa di una massiccia emorragia sono morte in città. In due di queste donne la causa del sanguinamento era la placenta accreta.

La necessità di un nuovo approccio alla gestione di queste donne in travaglio è stata determinata principalmente dal desiderio di ridurre al minimo la perdita di sangue, che è inevitabile in questa condizione e talvolta raggiunge i 5.000-7.000 ml. Un altro motivo è il desiderio di preservare la funzione riproduttiva eseguendo interventi di conservazione degli organi. Per ridurre la perdita di sangue intraoperatoria, è necessario ridurre il flusso sanguigno arterioso verso l’utero. Ci sono due modi per farlo: influenzando i vasi dall'esterno (stravasale) - legatura dei vasi principali del bacino; o dall'interno (endovascolare) - embolizzazione o occlusione del palloncino con o senza embolizzazione. Tuttavia, il primo modo - la legatura chirurgica delle arterie pelviche - non è particolarmente efficace per la placenta accreta: la sua efficacia raggiunge appena il 50%, il che si spiega con la presenza di un apporto sanguigno collaterale da aa. femorale profondo. Quindi, in effetti, l'unico metodo rimane l'embolizzazione selettiva delle arterie uterine (1979) in caso di inefficacia delle tattiche ostetriche standard e della terapia uterotonica - con placenta accreta, questo metodo consente di arrestare il sanguinamento nel 50-87% dei pazienti.

Il metodo moderno più utilizzato per gestire il travaglio nelle donne in gravidanza con placenta accreta si riflette in dettaglio nel lavoro di T. Angstmann et al. (2010), che raccomandano che le pazienti con questa diagnosi debbano partorire alla 37a settimana di gravidanza e che a tutte le pazienti vengano somministrati glucocorticoidi profilattici prima del parto. Quando si pianifica un'operazione, è necessario creare una scorta di globuli rossi, sospensione di trombi, plasma fresco congelato e crioprecipitato.

• Prima dell'intervento chirurgico, installare cateteri a palloncino per occlusione nelle arterie iliache comuni.
• Cateterizzare la vena centrale, l'arteria radiale e due vene periferiche.
• Sullo sfondo dell'anestesia generale combinata, eseguire una laparotomia mediana con bypass dell'ombelico, un classico taglio cesareo nel segmento superiore dell'utero.
• Rimuovere il bambino, lasciando la placenta in situ.

È importante che se si sviluppa un sanguinamento massiccio, questa tecnica mantenga la possibilità di un intervento rapido: i cateteri a palloncino nelle arterie iliache comuni vengono gonfiati e viene eseguita un'isterectomia. Se non si verifica sanguinamento, l'utero e la parete addominale anteriore vengono suturati e le arterie uterine e le arterie del letto placentare vengono embolizzate. La fase finale dell'operazione viene eseguita una settimana dopo: viene eseguita un'isterectomia con esame istologico del materiale. A proposito, alcuni autori stranieri suggeriscono di installare anche cateteri occlusivi nelle arterie ipogastriche.

È il blocco endovascolare del flusso sanguigno (nelle arterie uterine, iliache comuni) che appare come un metodo moderno ed altamente efficace per il trattamento dell'emorragia postpartum massiva nelle raccomandazioni cliniche di autorevoli organizzazioni mediche come l'American Society of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2006) e la Royal Society of Obstetricians and Gynecologists britannica (RCOG, 2011).

Presso il Centro per la pianificazione familiare e la riproduzione (CPSR) del Dipartimento della Salute di Mosca, dal 2006 viene effettuata l'embolizzazione delle arterie uterine durante il parto di pazienti con placenta accreta. In precedenza, la legatura delle arterie iliache interne era ampiamente utilizzata per arrestare il sanguinamento e preservare l'utero nella placenta accreta. Ma dal 2009 è iniziato lo sviluppo di una nuova tecnica di conservazione degli organi.

Consiste nelle seguenti fasi chirurgiche principali.

• Cateterizzazione dell'arteria femorale, installazione di guide vascolari nelle arterie uterine.
• Laparotomia mediana.
• Un'incisione longitudinale nel fondo dell'utero per rimuovere il feto; la placenta rimane in situ - taglio cesareo inferiore.
• Sutura dell'utero.
• Embolizzazione delle arterie uterine.
• Incisione dell'utero nel segmento inferiore, rimozione della placenta ed escissione del miometrio compromesso insieme alla placenta accreta.
• Metroplastica.

È stato fatto con successo un tentativo di gestire in modo conservativo i pazienti con placenta accreta: la fase chirurgica è stata limitata a un taglio cesareo inferiore e dopo l'embolizzazione delle arterie uterine la placenta è stata lasciata in situ. Non è stato rimosso al momento della consegna. Nei giorni 52-69 del periodo postpartum si è verificata un'espulsione spontanea.

Ritratto del gruppo target

Nel CPSR e nel Centro medico perinatale di Mosca, in 14 anni (dal 1999 al maggio 2013), sono stati operati 89 pazienti con placenta previa e placenta accreta nella cicatrice dopo precedenti tagli cesarei. Da gennaio 2013 interventi simili vengono effettuati presso l'Ospedale Clinico Lapino. (L'incidenza media della placenta accreta è stata di 1:1147 nascite, con un numero totale di nascite durante questo periodo di 102.056.)

L'età dei partecipanti allo studio variava dai 25 ai 44 anni, con la maggioranza (54 su 89) sotto i 35 anni. I soggetti esaminati in entrambi i gruppi non differivano per età, numero di gravidanze all'anamnesi, parità, numero di tagli cesarei precedenti, età gestazionale media al momento della nascita e peso medio dei neonati.

Tutti i soggetti avevano una storia di taglio cesareo, il che conferma i dati della letteratura sulla cicatrice uterina come principale fattore di rischio per l'attaccamento placentare patologico.

È stata osservata una cicatrice sull'utero:

• dopo un'operazione - in 39 donne (43,8%);
• dopo due - su 36 (40,5%);
• dopo tre - su nove (10,1%);
• dopo quattro - su tre (3,4%);
• dopo cinque e sette - in due pazienti, rispettivamente (2,2%).

Nella metà dei partecipanti allo studio il primo taglio cesareo è stato eseguito come previsto (48,3%), nell'altra metà è stato d'urgenza (51,7%). Le indicazioni previste per il primo intervento comprendevano: presentazione podalica del feto (23,3%), feto di grandi dimensioni (14%), malattie della retina (14%) e condizione dopo miomectomia (7%). Le principali indicazioni per un intervento chirurgico d'urgenza erano debolezza del travaglio (30,4%), pelvi clinicamente stretta (17,4%), distacco prematuro di una placenta in posizione normale (13%), ipossia fetale acuta (13%), gestosi grave (13%) e eccetera.

Naturalmente, la maggior parte delle indicazioni per il primo taglio cesareo erano giustificate. Tuttavia, ogni medico che giunga alla conclusione sulla necessità di un parto chirurgico deve ricordare la propria responsabilità per le possibili complicazioni successive, poiché nella maggior parte delle pazienti è stato successivamente eseguito un taglio cesareo ripetuto a causa dell'incompetenza della cicatrice uterina.

A tutti i soggetti è stata diagnosticata la placenta previa in regime ambulatoriale. La diagnosi di placenta accreta è stata fatta in ospedale utilizzando l'ecografia e l'ecografia Doppler.

I segnali ecografici più frequentemente rilevati sono stati:

Lacune di varie forme nel tessuto placentare con flusso sanguigno turbolento durante l'ecografia Doppler - in 62 pazienti (69,7%);

Dilatazione dei vasi miometriali nella zona di placentazione - in 17 pazienti (19,1%).

Un criterio meno sensibile era l'assottigliamento o l'assenza del miometrio sopra la placenta32 - il cosiddetto “aneurisma uterino”, “ernia uterina”. Nonostante la bassa sensibilità, nello studio questo segno è stato rilevato in 68 pazienti su 89. Un partecipante allo studio su cinque (20,2%) non presentava segni ecografici di placenta accreta; la loro placenta accreta è stata identificata durante l'intervento: dopo l'apertura della cavità addominale, è stato scoperto un modello vascolare pronunciato nell'area del segmento inferiore dell'utero.

La maggior parte delle donne (74%, n=66) è stata sottoposta a risonanza magnetica per confermare l'invasione patologica della placenta. In nove casi è stato riscontrato un rigonfiamento anomalo della parete anteriore dell'utero nel segmento inferiore, un assottigliamento del miometrio in quest'area - in 56, vasi multipli tortuosi che si estendono oltre il contorno dell'utero - in 38 esaminati. In tutti i pazienti la placenta accreta è stata successivamente confermata dall'esame istologico del materiale chirurgico.

Progettazione dello studio

Le pazienti sono state divise in due gruppi a seconda del tipo di dissezione uterina: nel primo gruppo (35 donne) è stata eseguita la laparotomia lungo la vecchia cicatrice; è stata praticata un'incisione sull'utero per rimuovere il feto e la placenta nel segmento uterino inferiore. Nel secondo gruppo (54 pazienti), il feto è stato rimosso mediante taglio cesareo inferiore. I tempi di consegna sono indicati nella tabella. Solo 32 (36%) pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico programmato e 57 (64%) sono stati sottoposti a intervento chirurgico d'urgenza. Per la maggior parte, l'indicazione all'intervento chirurgico d'urgenza era il sanguinamento; il volume della perdita di sangue prima del parto ha raggiunto 250 ml. L'esame istologico del miometrio asportato della parete anteriore dell'utero e della placenta ha confermato la crescita dei villi nel tessuto muscolare.

Tutte hanno avuto gravidanze singole. In una donna è stata osservata l'autoriduzione di due embrioni all'ottava-nova settimana di gestazione. Non c'erano bambini grandi alla nascita. 84 bambini vivi sono nati in condizioni soddisfacenti e cinque bambini in uno stato di moderata asfissia.

Attraverso il segmento uterino inferiore

Nel primo gruppo, il metodo di riduzione del dolore per tre donne dopo il parto è stato l'anestesia generale con intubazione tracheale, per cinque l'epidurale e per la maggior parte (n=25) l'anestesia spinale-epidurale combinata. Due donne hanno ricevuto una combinazione di anestesia epidurale e generale. In quasi tutti i pazienti (32 su 35), il feto è stato rimosso per via transplacentare, provocando la comparsa di un sanguinamento massiccio.

Con la vera placenta accreta, non diagnosticata prima dell'intervento chirurgico, un tentativo di separare la placenta è stato accompagnato da una massiccia perdita di sangue associata sia alla condizione patologica stessa che alla ridotta contrattilità del segmento inferiore dell'utero, dove si trovava il sito placentare. Pertanto, fino al 2007, quasi tutte queste donne sono state sottoposte a isterectomia (10 donne). Tuttavia, in 25 pazienti di questo gruppo, è stato possibile evitare l'isterectomia utilizzando la legatura delle arterie iliache interne, spesso in combinazione con suture emostatiche sull'utero (19 partorienti) o embolizzazione delle arterie uterine (sei partorienti).

È noto che il successo della terapia intensiva per emorragie massicce dipende dal lavoro coordinato dell'intero ospedale ostetrico: ostetrico-ginecologo operativo, anestesista-rianimatore e trasfusiologo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a cateterismo venoso centrale e ad adeguata terapia infusionale sotto il controllo della pressione venosa centrale. Per la terapia infusionale sono stati utilizzati plasma fresco congelato (500–4950 ml), autoplasma (300–1200 ml) ed eritromassa del donatore (203–1112 ml); Dal 2006, quasi tutte le donne dopo il parto sono state sottoposte a reinfusione hardware di sospensione autoeritro con un volume di 520–5700 ml.

Nel gruppo di pazienti che hanno subito un taglio cesareo nel segmento uterino inferiore, 24 donne su 35 (68,6%) hanno avuto una perdita di sangue totale superiore a 3 litri e in sette di loro (21,5%) è stata superiore a 5 litri.

In una paziente il periodo postoperatorio è stato complicato da pelvioperitonite, è stata sottoposta a laparoscopia sanitaria ed è stata dimessa in 18a giornata. Ad un'altra donna nel postpartum è stato diagnosticato un ematoma subgaleale ed è stata prescritta una terapia conservativa; la donna è stata dimessa in ventesima giornata. Una paziente ha sviluppato un ascesso pelvico; in 8a giornata è stata eseguita una puntura della volta vaginale posteriore allo scopo di aspirare il pus; il paziente è stato dimesso in ventesima giornata. La maggior parte dei pazienti (91,4%), il cui periodo postoperatorio si è svolto senza complicazioni, è stata dimessa nei giorni 7-17.

Attraverso il fondo dell'utero

Nel secondo gruppo, che comprendeva 54 pazienti, il feto è stato asportato attraverso un'incisione nel fondo dell'utero, senza intaccare la zona in cui era attaccata la placenta (taglio cesareo fundale). L'anestesia epidurale è stata utilizzata in nove donne dopo il parto, l'anestesia combinata spinale-epidurale è stata utilizzata in 38 pazienti e l'anestesia endotracheale è stata utilizzata in sette pazienti. La durata dell'operazione variava da 56 minuti a 3 ore e 35 minuti.

Il vantaggio del taglio cesareo inferiore è la minore perdita di sangue: solo nove (18%) pazienti del secondo gruppo hanno avuto più di 3 litri di perdita di sangue rispetto al 69% del primo gruppo. Inoltre, tale accesso chirurgico crea condizioni più confortevoli per il chirurgo durante l'esecuzione della metroplastica, poiché il bambino è già stato rimosso ed è possibile separare meglio la vescica e visualizzare il bordo inferiore del miometrio invariato.

Ai fini dell'emostasi, la maggior parte dei pazienti (44 donne, 81,5%) ha utilizzato metodi di chirurgia endovascolare: embolizzazione delle arterie uterine (38 donne in travaglio) e occlusione con palloncino delle arterie iliache. Dieci (18,5%) pazienti non hanno avuto bisogno di metodi di chirurgia endovascolare.

Quando si pianificava l'embolizzazione delle arterie uterine sul tavolo operatorio, prima dell'incisione della parete addominale anteriore, l'arteria femorale veniva cateterizzata e nelle arterie uterine venivano installati dei conduttori.

Dopo che il bambino è stato rimosso, la placenta è stata lasciata in posizione, l'incisione sull'utero è stata suturata con una sutura vicrilica a doppia fila, seguita dall'embolizzazione delle arterie uterine. Quando si pianificava l'occlusione del palloncino, tutti i pazienti ricoverati venivano sottoposti di routine a scansione duplex delle arterie iliache comuni su entrambi i lati nel periodo preoperatorio per valutare il diametro delle arterie per la selezione ottimale del palloncino. Tenendo conto della tendenza delle donne in travaglio all'ipercoagulazione, nel periodo preoperatorio è stato determinato in tutti i pazienti il ​​grado di aggregazione piastrinica, poiché il suo livello elevato funge da controindicazione a questo tipo di intervento a causa della possibile trombosi delle arterie del tratto inferiore estremità.

In due delle 38 donne sottoposte ad embolizzazione dell'arteria uterina è stato tentato il trattamento “conservativo” della placenta accreta rimasta nell'utero. Ciò tuttavia ha richiesto ripetute embolizzazioni delle arterie uterine il 23° (primo paziente) e il 42° giorno (secondo). Rispettivamente al 69° e al 52° giorno si è verificata l'espulsione parziale della placenta. I resti del tessuto placentare sono stati rimossi manualmente e l'utero è stato curettato. La perdita di sangue è stata di 1000 ml (un paziente) e 1500 ml (secondo paziente). Entrambe le donne hanno avuto un esito favorevole. Nelle restanti 36 donne dopo il parto, dopo aver ridotto il flusso sanguigno nelle arterie uterine, è stata praticata un'incisione nel segmento uterino inferiore per rimuovere la placenta, asportare il miometrio alterato ed eseguire la metroplastica.
L'embolizzazione delle arterie uterine veniva talvolta combinata con un'ulteriore emostasi chirurgica: dopo la sutura dell'utero, l'emostasi finale poteva essere ottenuta applicando suture di compressione al segmento uterino inferiore o integrando il metodo con la legatura delle arterie uterine. Risultato positivo: nella stragrande maggioranza dei pazienti, il volume della perdita di sangue durante l'embolizzazione delle arterie uterine era inferiore rispetto alla legatura delle arterie iliache interne.

È grazie ai vantaggi descritti del metodo (perdita di sangue minima, cessazione temporanea del flusso sanguigno in questi vasi, che consente un'emostasi più approfondita) che da dicembre 2012 la clinica ha iniziato a utilizzare con sicurezza l'occlusione con palloncino delle arterie iliache. Dopo aver rimosso il bambino con un taglio cesareo inferiore, l'arteria femorale viene cateterizzata, i cateteri a palloncino sotto controllo radiografico vengono installati nelle arterie iliache interne e gonfiati: la riduzione del flusso sanguigno consente di creare migliori condizioni visive per il chirurgo (Doumouchtsis S.K. et al ., 2010; Allahdin S. et al., 2011).

Come nel primo gruppo, tutti i pazienti dovevano essere sottoposti a cateterizzazione venosa centrale prima dell'intervento chirurgico e veniva effettuata un'adeguata terapia infusionale sotto il controllo della pressione venosa centrale. Plasma fresco congelato (850–2400 ml) è stato utilizzato in 24 donne, autoplasma (600 ml) è stato utilizzato in due donne. Tutte le donne dopo il parto sono state sottoposte a reinfusione meccanica di sospensione autoeritro con un volume di 243-4100 ml.

È importante che nel secondo gruppo tutti i pazienti siano riusciti a mantenere la funzione riproduttiva. Il periodo postoperatorio è stato complicato da tromboflebite dell'afflusso V. safena magna in una donna; Le fu prescritto un trattamento conservativo e la donna fu dimessa in 11a giornata. Due pazienti con placenta ritenuta e terapia “conservativa” sono stati dimessi rispettivamente al 14° e al 18° giorno. 43 (80%) donne dopo il parto il cui periodo postoperatorio si è svolto senza complicazioni sono state dimesse nei giorni 6-13.

Al giorno d'oggi, un ostetrico-ginecologo praticante deve essere particolarmente vigile per il rilevamento tempestivo della placenta accreta, assumendo la possibilità di questa condizione nelle donne con una storia di taglio cesareo, con placenta previa, nonché con la sua posizione lungo la parete anteriore del l'utero. Per escludere la placenta accreta, è necessario condurre un'ecografia approfondita con ecografia Doppler (e, se indicato, combinarla con la risonanza magnetica). Le condizioni più importanti per il successo del parto dei pazienti in questo gruppo sono una quantità sufficiente di plasma fresco congelato, globuli rossi, uso intraoperatorio di reinfusione hardware di sospensione di autoeritrociti, ospedale di livello III.

Nonostante tutti i vantaggi della tecnica utilizzata, va ricordato che un'incisione dell'utero al di fuori della sede della placenta per estrarre il feto riduce effettivamente la quantità di perdita di sangue, ma trasferisce le gravidanze successive nella categoria delle gravidanze ad alto rischio .

Per quanto riguarda il lasciare la placenta in situ, purtroppo, non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni definitive. Tuttavia, questa misura consente, in una situazione di emergenza, di ritardare la rimozione della placenta: eseguendo un taglio cesareo inferiore e senza separare la placenta, l'ostetrico ha il tempo di organizzare un intervento successivo con il coinvolgimento di un'équipe addestrata e di chirurghi vascolari .

In generale, è la chirurgia endovascolare (embolizzazione delle arterie uterine, occlusione intravascolare delle arterie iliache) che mostra i migliori risultati in termini di emostasi e prognosi per i piani riproduttivi della paziente: questo è il metodo di scelta per la placenta accreta. Non resta che introdurre questa tecnologia in tutte le istituzioni ostetriche russe di livello III.

Ostetrico ginecologo
Candidato di Scienze Mediche

Più pericolosa è considerata la placenta accreta, il che è estremamente rara: 1 caso su 24.000 nati, e si osserva quasi esclusivamente nelle donne pluripare.

Cause

• cambiamenti strutturali nell'utero dovuti a precedenti operazioni, aborti e malattie infiammatorie;
• patologia della posizione della placenta (previa o posizione bassa della placenta);
• disturbo dell'equilibrio enzimatico nel sistema acido ialuronico-ialuronidasi tra i villi coriali e il rivestimento deciduo (mucosa) dell'utero.

Cosa sta succedendo?

Durante la formazione della placenta, i villi coriali “invadono” la mucosa uterina (endometrio). Questa è la stessa membrana che cade durante il sanguinamento mestruale. Tuttavia, ci sono casi in cui i villi crescono nello strato muscolare e talvolta lungo l'intero spessore della parete uterina. Si verifica un denso attaccamento o accrescimento della placenta, che differisce nella profondità di crescita dei villi coriali nella parete dell'utero.

Purtroppo è possibile riconoscere la placenta accreta e l'attaccamento stretto (e distinguerle tra loro) solo durante il parto, durante l'operazione di separazione manuale della placenta. Se la placenta è strettamente attaccata e si accumula nel periodo della placenta (III stadio del travaglio), la placenta non si separa spontaneamente.

L'attaccamento denso o placenta accreta può essere completo se la placenta è attaccata al suo letto su tutta l'area, e parziale se la placenta è attaccata solo in un'area. Nel primo caso non si verifica sanguinamento spontaneo. Nel secondo, quando inizia il distacco della placenta, si verifica il sanguinamento, che può essere molto abbondante.

Diagnostica

Lo stretto attaccamento della placenta si manifesta con sanguinamento nella terza fase del travaglio (attaccamento stretto o accrescimento parziale) o con l'assenza di segni di separazione spontanea della placenta entro 30 minuti dalla nascita del bambino (attaccamento stretto o accrescimento completo ).

Separazione manuale della placenta

Indicazioni per l'intervento chirurgico:

• nessun segno di separazione placentare senza sanguinamento 30 minuti dopo la nascita del bambino;
• nessun segno di separazione della placenta quando inizia il sanguinamento, non appena la perdita di sangue raggiunge i 250 ml

L'operazione viene eseguita in anestesia endovenosa. Contemporaneamente all'inizio dell'operazione viene avviata la somministrazione di gocce di glucosio, soluzioni di cristalloidi e contrazioni uterine. Quando è saldamente attaccata, la placenta si separa facilmente dalla parete uterina.

Dopo l'esame manuale delle pareti della cavità uterina e la certezza che sia completamente svuotata, l'ossitocina viene iniettata per via endovenosa, un impacco di ghiaccio viene posizionato sull'addome inferiore e le condizioni dell'utero vengono periodicamente monitorate mediante palpazione attraverso la parete addominale anteriore. Al fine di prevenire l'infezione postpartum, gli antibiotici vengono prescritti in tutti i casi di intervento chirurgico nel periodo della placenta. In caso di perdita di sangue patologica (500 ml o più), la perdita di sangue viene compensata.

In caso di accreta, la placenta (o parte di essa) non può essere separata dall'utero. In questa situazione, i medici sono obbligati a interrompere tutti i tentativi di separazione della placenta ed eseguire una rimozione urgente dell’utero.

Il sanguinamento nella terza fase del travaglio associato ad un attacco placentare anomalo deve essere differenziato dal sanguinamento causato da ritenzione o strangolamento della placenta separata .

Il sanguinamento ostetrico alla fine della gravidanza comprende il sanguinamento a partire dalla 20a settimana di gravidanza. Il sanguinamento che si verifica nelle prime fasi della gravidanza è associato alla causa più comune - interruzione della gravidanza - aborto.

Eziologia
Placenta previa.
Placenta accreta.
Distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente.
Rottura dei vasi presentanti del cordone ombelicale.
Rotture dei tessuti molli del canale del parto.
Rottura uterina.

Non si può escludere la possibilità di cambiamenti nel canale del parto molle: cancro cervicale, polipo cervicale, erosione cervicale, vene varicose, traumi, rotture della vagina e della vulva.

PLACENTA PREVIA
Placenta previa (placenta previa) si riferisce alla posizione della placenta nel segmento inferiore dell'utero, quando la distanza dal bordo inferiore all'osso interno è inferiore a 3 cm.

Epidemiologia
L'incidenza della placenta previa è pari allo 0,2-3,0% delle nascite.

Classificazione della placenta previa
A partire dalla 20a settimana di gravidanza si distinguono quattro gradi di placenta previa:
- I - la placenta si trova nel segmento uterino inferiore, il bordo della placenta non raggiunge l'osso interno;
- II - il bordo inferiore della placenta raggiunge l'os interno, ma non si sovrappone ad esso;
- III - il bordo inferiore della placenta si sovrappone all'os interno, spostandosi nella parte opposta del segmento inferiore, la posizione della placenta sulle pareti anteriore e posteriore dell'utero è asimmetrica;
- IV - la placenta si trova simmetricamente sulle pareti anteriore e posteriore dell'utero, con la sua parte centrale che copre l'os interno.

L'esame ecografico viene utilizzato per determinare la posizione della placenta e il tipo di presentazione è il più informativo; In base agli ultrasuoni, si distinguono due tipi principali di localizzazione anomala della placenta: Localizzazione bassa della placenta: il bordo della placenta si trova nel segmento uterino inferiore, a una distanza di 3-5 cm dall'orifizio interno dopo 30 settimane di gestazione e meno di 3 cm prima delle 30 settimane di gestazione.

Placenta previa: il bordo della placenta si trova a una distanza inferiore a 3 cm dall'orifizio interno, bloccandolo completamente o parzialmente (rispettivamente completo e parziale). Prima della 20a settimana di gravidanza, nel 5% dei casi, la formazione di un corion ramificato avviene nelle parti inferiori dell'uovo fetale. Man mano che il corpo dell'utero aumenta, il segmento inferiore si forma e si allunga alla fine del secondo e terzo trimestre, la placenta, insieme al letto, si sposta verso l'alto di 7-10 cm e successivamente la placenta previa non si forma.

Eziologia e patogenesi
I fattori di rischio che contribuiscono all’impianto della placenta nel segmento inferiore sono:
- cicatrice sull'utero;
- parità alta;
- gravidanza multipla;
- età superiore a 35 anni;
- storia di interventi chirurgici intrauterini;
- storia di aborti spontanei o indotti;
- endometrite cronica;
- fumo, uso di cocaina.

Tra le cause della placenta previa ci sono due fattori principali: uterino e fetale.

Il fattore uterino è associato a cambiamenti degenerativi nella mucosa uterina, con conseguente interruzione del processo di placentazione. I cambiamenti distrofici nella mucosa uterina sono causati da endometrite cronica, un numero significativo di nascite e aborti nella storia, cicatrici sull'utero dopo taglio cesareo o miomectomia. I fattori fetali includono una diminuzione delle proprietà proteolitiche dell'uovo fecondato, che porta alla impossibilità di impianto nelle parti superiori dell'utero. In condizioni sfavorevoli per l'impianto dell'uovo fecondato, si verificano deviazioni nello sviluppo del corion - atrofia dei villi nell'area della decidua capsulare. Nel sito della possibile posizione della decidua capsularis si forma un corion ramificato.

Quadro clinico
Prima dell'inizio del travaglio, il sanguinamento si verifica nell'80% dei pazienti con placenta previa.

Il sintomo principale della placenta previa è il sanguinamento dal tratto genitale, che si verifica improvvisamente in piena salute, spesso alla fine del secondo o terzo trimestre o con la comparsa delle prime contrazioni. A seconda della perdita di sangue, sono possibili condizioni minacciose per la madre e il feto, incluso lo shock emorragico. Maggiore è il grado di placenta previa, più precoce sarà il sanguinamento. Il sangue che scorre dal tratto genitale è scarlatto brillante.

Il sanguinamento non è accompagnato da dolore e spesso si ripresenta, portando all’anemia nelle donne in gravidanza. Sullo sfondo dell'anemia, anche una lieve perdita di sangue può portare allo sviluppo di shock emorragico. In assenza di travaglio, il sanguinamento può essere scarso e arrestarsi da solo, ma spesso si verificano recidive con una grande perdita di sangue.

La causa del sanguinamento durante la gravidanza è la rottura dei vasi sanguigni del sito placentare durante la formazione del segmento uterino inferiore a causa dell'incapacità della placenta di contrarsi. In questo caso il sangue fuoriuscito è materno e il volume della perdita di sangue dipende dal numero e dal diametro dei vasi danneggiati. Il sanguinamento può fermarsi solo dopo la fine della contrazione muscolare, la formazione di coaguli di sangue nei vasi e la cessazione del distacco della placenta. Se le contrazioni uterine riprendono, si verifica nuovamente il sanguinamento. Durante il parto, la tensione delle membrane dell'ovulo fecondato contribuisce al sanguinamento. Quando le membrane si rompono durante una presentazione incompleta, la placenta si muove insieme al segmento uterino inferiore, il che può fermare l'emorragia. L'arresto spontaneo del sanguinamento è possibile anche quando la placenta viene premuta dalla testa fetale discendente sulle ossa pelviche. Con la placenta previa completa, l'arresto spontaneo del sanguinamento è impossibile.

Quando si valuta il volume della perdita di sangue, è necessario tenere conto del volume di sangue depositato nella vagina (fino a 500 ml). La condizione del feto dipende dalla gravità dell'anemia o dello shock emorragico dovuto alla perdita di sangue. Con forti emorragie si sviluppa un'ipossia fetale acuta.

Complicanze della gravidanza con placenta previa:
- minaccia di interruzione;
- Anemia da carenza di ferro;
- posizione errata e presentazione podalica del feto;
- ipossia cronica e ritardo della crescita fetale.

Diagnosi durante la gravidanza
Segni clinici dell'inizio del distacco della placenta previa:
- secrezione di sangue dai colori vivaci dal tratto genitale con un utero indolore;
- posizione alta della parte presentata del feto sopra l'ingresso del bacino;
- posizione errata o presentazione podalica del feto.

Se la placenta previa viene rilevata mediante ecografia, non viene eseguito un esame vaginale.

Studi strumentali
Il metodo più accurato è l'ecografia transvaginale, che consente di determinare il tipo di placenta previa e i suoi accreti, anche nelle donne in gravidanza senza manifestazioni cliniche. L'esame attraverso la parete addominale anteriore con una sonda addominale viene utilizzato come test di screening. La risonanza magnetica può essere eseguita se si sospetta la placenta accreta dopo un precedente taglio cesareo. In assenza di sanguinamento abbondante, per escludere una possibile combinazione di placenta previa e malattie del canale molle del parto (cancro, precancro cervicale, polipo del canale cervicale), è consigliabile un esame delicato della cervice mediante speculum

La placenta previa deve essere differenziata dalle seguenti condizioni:
- vasa previa del cordone ombelicale;
- trauma alla vagina, alla cervice;
- l'inizio del travaglio;
- malattie del canale molle del parto, fino a neoplasie maligne.

Tattiche di gestione della gravidanza
Durante la gravidanza, con placenta previa e senza sanguinamento nel secondo trimestre, la donna incinta viene osservata nel suo luogo di residenza nella clinica prenatale. La comparsa di sanguinamento è un'indicazione per il ricovero in un ospedale ostetrico di livello III, indipendentemente dall'età gestazionale.

Nel terzo trimestre di gravidanza, in presenza di placenta previa e in assenza di sanguinamento, la questione del ricovero viene decisa individualmente. Se la paziente vive vicino all'ospedale di maternità e può arrivarci in 5-10 minuti, è possibile osservarla con i medici della clinica prenatale fino a 3435 settimane. Se il luogo di residenza della donna incinta è significativamente lontano dalla struttura medica, il ricovero in ospedale dovrebbe essere anticipato. Si consiglia di effettuare la donazione di autoplasma in ospedale. Una donna incinta con placenta previa e i suoi parenti dovrebbero conoscere i sintomi che indicano un ricovero d'urgenza e informati su quale ospedale rivolgersi in caso di sanguinamento.

Quando una donna incinta con emorragia viene ricoverata in un ospedale ostetrico, deve:
- valutare le funzioni degli organi vitali e, secondo le indicazioni, iniziare la terapia infusionale: somministrazione endovenosa di cristalloidi sotto il controllo della diuresi;
- valutare il volume della perdita di sangue;
- esami di laboratorio: emostasiogramma dettagliato e stato acido-base, livello di lattato plasmatico;
- determinazione della compatibilità del sangue con la massa eritrocitaria del donatore;
- esame ecografico attraverso l'accesso vaginale per determinare la posizione della placenta e valutare le condizioni del feto;
- L'esame vaginale viene effettuato in casi di estrema necessità (mancanza di dati ecografici), in una sala operatoria a grandezza naturale.

Tattiche di attesa
Se non si verifica sanguinamento al momento del ricovero fino a 37 settimane, viene utilizzata la gestione dell'attesa per creare le condizioni per la maturazione dei polmoni fetali.
Mantenere un rigoroso riposo a letto per almeno tre giorni dopo l'episodio emorragico.
Se la donna incinta ha sangue Rh negativo, somministrare immunoglobulina anti-Rhesus.
Per accelerare la maturazione dei polmoni fetali durante la gestazione dalla 22a alla 34a settimana, somministrare corticosteroidi (betametasone o desametasone 12 mg due volte ogni 12 ore).
Studi di laboratorio nel tempo, inclusi esami del sangue clinici e indicatori dell'emostasi nel tempo.
Terapia tocolitica (agonisti β-adrenergici, nifedipina, atosiban), soluzione di solfato di magnesio al 25% fino alla 32-34a settimana di gestazione, terapia antianemica.
Valutazione delle condizioni fetali (attività motoria, cardiotocografia giornaliera, misurazioni Doppler come indicato).
La dimissione del paziente dall'ospedale, sotto la supervisione di un medico della clinica prenatale, è possibile alla fine del secondo, all'inizio del terzo trimestre in assenza di secrezione di sangue dal tratto genitale per 7 giorni, condizione soddisfacente di la madre e il feto secondo ecografia e CTG con raccomandazioni per il ricovero programmato alla 36a settimana di gravidanza.

Alla 38a settimana di gestazione e in caso di sanguinamento, viene eseguito un taglio cesareo.

metodi di consegna
Con lo sviluppo del travaglio e la presentazione incompleta, è possibile l'assenza di sanguinamento, il parto attraverso il canale del parto naturale. Per determinare la dilatazione della cervice, viene eseguito un esame vaginale in una sala operatoria pienamente operativa. Viene eseguita un'amniotomia, la testa discendente del feto preme il bordo della placenta e previene il distacco della placenta, quindi l'ossitocina può essere somministrata secondo le indicazioni. Se si verifica un sanguinamento, è necessario un parto d'urgenza mediante taglio cesareo. Per prevenire il sanguinamento al momento dell'eruzione della testa, è indicata la somministrazione endovenosa di 5 unità di ossitocina o 100 mcg di carbetocina (un analogo ad azione prolungata dell'ossitocina naturale umana). Dopo il parto, l'esame della cervice con l'aiuto di specchi è obbligatorio, poiché la placenta previa è spesso accompagnata dalla sua rottura con taglio cesareo

Il taglio cesareo elettivo per placenta previa viene eseguito principalmente in anestesia regionale. In caso di sanguinamento la metodica d’elezione è l’anestesia generale combinata. I metodi regionali di riduzione del dolore possono essere utilizzati se l'emodinamica è stabile e non vi è ipocoagulazione.

L'operazione deve essere eseguita da un chirurgo esperto. In sala operatoria, oltre ai chirurghi e ad un anestesista-rianimatore, è necessaria la presenza di un neonatologo esperto nelle metodiche di rianimazione neonatale e di un trasfusiologo. Dovrebbe essere disponibile un dispositivo per la raccolta del sangue autologo. In caso di massiccia perdita di sangue, shock emorragico o ipossia fetale acuta, viene eseguita una laparotomia mediana inferiore.

In caso di approccio transplacentare, il chirurgo deve praticare rapidamente un'incisione nel segmento uterino inferiore, dissezionare la placenta, estrarre il feto e separare manualmente la placenta. In caso di separazione spontanea della placenta è indicato l'esame manuale dell'utero. Dopo la scarica della placenta, viene somministrata ossitocina o carbetocina per via endovenosa.

Una volta completata l'operazione, è consigliabile passare attraverso il canale cervicale. Durante l'intervento, secondo le indicazioni, sotto il controllo della pressione venosa centrale, è indicata la somministrazione di una sospensione autologa di eritrociti e plasma, plasma fresco congelato e, in caso di grave perdita di sangue, massa eritrocitaria.

Se dopo la sutura dell'utero il sanguinamento non si ferma o si verifica un sanguinamento massiccio, vengono applicate suture di compressione emostatica sull'utero (sutura del materasso, sutura che stringe il segmento inferiore dell'utero, sutura Pereira, B-Lynch). Se non ci sono effetti, se non è possibile utilizzare metodi di chirurgia endovascolare, l'utero e poi le arterie iliache interne vengono legate immediatamente nei pazienti con placenta previa e sanguinamento, se è presente un'unità angiografica nell'ospedale ostetrico dopo la rimozione del feto, viene eseguita l'embolizzazione delle arterie uterine o l'occlusione temporanea del palloncino delle arterie iliache comuni, consentendo di eseguire l'operazione con una perdita di sangue minima.

Se queste misure sono inefficaci e il sanguinamento continua, è indicata l’isterectomia. Al fine di prevenire complicazioni infiammatorie purulente dopo il clampaggio del cordone ombelicale, vengono somministrati antibiotici ad ampio spettro e, secondo le indicazioni, la loro somministrazione viene continuata per 3-5 giorni. Prima della dimissione è necessario esaminare la cervice utilizzando uno speculum, se non è stato fatto in precedenza.

Prevenzione della placenta previa
Ridurre gli aborti, soprattutto quelli eseguiti mediante curettage.
Ridurre la frequenza dei tagli cesarei.
Rispetto della tecnica di sutura dell'utero durante il taglio cesareo.
Evitare l'interruzione della prima gravidanza e, se viene utilizzata questa operazione, solo con farmaci o da uno specialista altamente qualificato.

PLACENTA ACCRETA
La placenta accreta (PL) è una delle complicazioni pericolose per la vita della donna e per la salute del feto a causa del possibile sanguinamento massiccio. Questa complicanza si verifica con una frequenza di 1 su 3000-5000 nascite. Una cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo e la placenta previa sono due fattori principali nella formazione della placenta accreta. La placenta accreta (completa o parziale) comporta una stretta connessione con i vasi della parete uterina. La separazione della placenta nella terza fase del travaglio o durante un taglio cesareo è accompagnata da un sanguinamento abbondante che mette a rischio la vita della donna.

In letteratura, oltre a placenta accreta, viene utilizzato il termine placenta adhaerens - attacco stretto della placenta (completo o parziale), quando la placenta non può separarsi da sola, ma a mano o mediante curettage può essere separata senza molta perdita di sangue. Non è facile differenziare la placenta adhaerens e la placenta accreta in fase prenatale. La classificazione della profondità della placenta accreta si basa sui dati di uno studio patomorfologico della placenta rimossa o della sua parte con la parete uterina. Nel nostro paese e all'estero si distinguono le seguenti varianti di placenta accreta:
- accreta: con marcato assottigliamento o assenza locale della decidua, i villi placentari aderiscono allo strato muscolare o al tessuto cicatriziale;
- increta: i cotiledoni crescono nel miometrio fino ad una certa profondità;
- percreta: i villi coriali penetrano in tutto lo strato muscolare, fino alla membrana sierosa, con possibile penetrazione negli organi vicini.

Recentemente, il termine placenta accreta implica sia difetti congeniti che il primo grado di connessione della placenta con l'utero. È in corso la ricerca di un termine che definisca il concetto generalizzato di placenta accreta; La crescita della placenta previa nel tessuto cicatriziale dopo il taglio cesareo coinvolge, di regola, la placenta accreta o la percreta - con la crescita della parete vescicale, meno comunemente, si può distinguere la placenta increta; Lo spazio nucale nella cicatrice dopo il taglio cesareo nel segmento uterino inferiore è spesso accompagnato dallo stiramento del tessuto cicatriziale, convenzionalmente chiamato “aneurisma uterino”.

Diagnosi di placenta accreta
Durante la gravidanza, la placenta accreta può essere diagnosticata con elevata precisione mediante ecografia e risonanza magnetica.

I principali segni ecografici della placenta accreta:
- assenza di zona retroplacentare ipoecogena;
- presenza di lacune vascolari placentari;
- ipervascolarizzazione del segmento uterino inferiore (mappatura color Doppler);
- mancanza di un confine chiaro tra la parete dell'utero e la vescica.

La risonanza magnetica è indicata per confermare l'invasione patologica della placenta. La base per diagnosticare la placenta accreta secondo la risonanza magnetica è:
- assottigliamento o assenza del miometrio nel segmento uterino inferiore;
- rigonfiamento della parete uterina nel punto di attacco della placenta, grandi lacune vascolari nel tessuto placentare - un segno chiamato “aneurisma uterino”,
- mancanza di un confine chiaro tra la parete dell'utero e la vescica;
- vasi multipli tortuosi che si estendono oltre il contorno dell'utero.

Tattiche di gestione della gravidanza
Se si sospetta la placenta accreta, i pazienti vengono indirizzati per un consulto a un ospedale ostetrico di livello III per confermare la diagnosi. Per il parto, dovrebbe essere selezionato in anticipo un ospedale, se possibile dotato di un reparto di chirurgia endovascolare. È consigliabile garantire, se necessario, che i chirurghi vascolari siano coinvolti nella consultazione prima dell’intervento. In assenza di ulteriori complicazioni, le donne incinte con placenta accreta vengono ospedalizzate come previsto a 36-37 settimane. Vengono eseguiti ulteriori esami, preparazione di prodotti sanguigni, donazione di autoplasma e viene determinata la scelta della tattica chirurgica.

La preparazione preoperatoria per la placenta accreta comprende:
- cateterizzazione della vena centrale;
- fornire il sangue del donatore e combinarlo con il sangue della donna incinta;
- disponibilità all'utilizzo del sistema per l'autoemotrasfusione.

Durante l'intervento è auspicabile la presenza di un angiochirurgo e di un trasfusiologo. Il taglio cesareo con placenta accreta può essere accompagnato da un sanguinamento rapido e massiccio. Nella maggior parte dei casi, tali operazioni terminavano con l'isterectomia. Attualmente, sono state sviluppate e applicate tecniche di conservazione degli organi per la placenta accreta utilizzando metodi angiografici di emostasi durante il taglio cesareo.

Per la placenta accreta si preferiscono la laparotomia mediana e il taglio cesareo inferiore. Il feto viene rimosso attraverso un'incisione nel fondo dell'utero senza intaccare la placenta. Dopo aver attraversato il cordone ombelicale, il residuo del cordone ombelicale viene immerso nell'utero e l'incisione sull'utero viene suturata. Se nell'ospedale è presente un'unità angiografica per l'emostasi, immediatamente dopo l'estrazione del feto, l'embolizzazione del feto. arterie uterine viene eseguita utilizzando un gran numero di emboli o un metodo più efficace: l'occlusione temporanea con palloncino delle arterie iliache comuni.

L'uso dell'occlusione temporanea con palloncino delle arterie iliache presenta numerosi vantaggi: perdita di sangue minima, cessazione temporanea del flusso sanguigno in questi vasi, che consente un'emostasi più approfondita.

Le controindicazioni per l'UAE e l'occlusione temporanea con palloncino delle arterie iliache sono:
- emodinamica instabile;
- stadio di shock emorragico;
- sospetto di sanguinamento intra-addominale.

Il vantaggio del taglio cesareo inferiore è che la metroplastica viene eseguita in condizioni più confortevoli per il chirurgo: dopo aver rimosso il bambino, è più facile separare la vescica, se necessario, per visualizzare il bordo inferiore del miometrio invariato. La fase finale dell'operazione è l'escissione dell'aneurisma uterino, la rimozione della placenta e la metroplastica del segmento uterino inferiore. I tessuti rimossi (placenta e parete uterina) vengono necessariamente inviati per esame istologico.

Nel caso in cui la placenta accreta nella cicatrice venga diagnosticata intraoperatoriamente, in assenza di sanguinamento, è necessario chiamare un chirurgo vascolare, un trasfusiologo, ordinare componenti del sangue, cateterizzare la vena centrale e preparare un dispositivo per la reinfusione del sangue autologo. Se la laparotomia viene eseguita con un'incisione trasversale, l'accesso viene ampliato (laparotomia mediana). Il metodo di scelta è il taglio cesareo inferiore.

Se non ci sono condizioni per l'emostasi (embolizzazione dell'arteria uterina, occlusione temporanea con palloncino delle arterie iliache), è possibile la rimozione ritardata della placenta, ma un prerequisito per la scelta di tale tattica è l'assenza di sanguinamento e ipotensione uterina.

Prevenzione
Se possibile, ridurre la frequenza dei tagli cesarei.
Rispetto della tecnica di esecuzione di un taglio cesareo.

ROTTURA DEI VASI DI PRESENTAZIONE DEL CORDONE OMBRALE (RUPTURA VASA PRAEVIA)
A volte il sanguinamento si verifica dal letto fetale in caso di rottura del vaso del cordone ombelicale durante l'attaccamento alla membrana. L'attaccamento del cordone ombelicale inguainato si verifica con una frequenza dell'1% nelle gravidanze singole e del 5% nelle gravidanze multiple. I vasi del cordone ombelicale, situati prima dell'ingresso nella placenta, non sono protetti dalla gelatina di Warton, quindi sono facilmente soggetti a compressione e rottura, ciò accade soprattutto spesso quando i vasi passano nella regione del segmento uterino inferiore anteriore alla presentazione parte.

Clinicamente, i vasa previa durante il travaglio possono manifestarsi con bradicardia fetale dovuta alla compressione dei vasi da parte della parte presentante del feto o alla comparsa di sanguinamento di sangue scarlatto, un improvviso cambiamento del battito cardiaco fetale durante la rottura spontanea del liquido amniotico o l'amniotomia. I vasi del cordone ombelicale possono essere identificati durante l'esame vaginale. La diagnosi prenatale dei vasa previa del cordone ombelicale viene effettuata mediante ecografia utilizzando la mappatura Doppler. La conferma della diagnosi di vasa previa è un'indicazione per il parto cesareo d'urgenza.

Distacco prematuro della placenta normalmente posizionata.
Distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata - il suo distacco durante la gravidanza o il parto prima della nascita del bambino. Il distacco può essere totale o parziale. Il grado di pericolo per la madre e il feto aumenta con l'aumento dell'area di separazione della placenta dall'utero, della dimensione dell'ematoma, della quantità di perdita di sangue e dell'emostasi compromessa.

Epidemiologia
L'incidenza del distacco prematuro di una placenta in posizione normale tende ad aumentare e attualmente si verifica nello 0,3-0,4% delle nascite.

Classificazione
A seconda della zona si distingue il distacco parziale e completo della placenta. Con distacco parziale della placenta, parte di essa si stacca dalla parete uterina; con distacco completo, si stacca l'intera placenta; Il parziale distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata può essere marginale, quando il bordo della placenta viene esfoliato, o centrale, rispettivamente, la parte centrale. Il distacco parziale della placenta può essere progressivo o non progressivo.

Eziologia
L'eziologia del distacco prematuro di una placenta posizionata normalmente non è stata determinata in modo definitivo. Il distacco della placenta è una manifestazione di una patologia sistemica, a volte nascosta, nelle donne in gravidanza. Tra le cause si distinguono diversi fattori: vascolare (vasculopatia, angiopatia del letto placentare, invasione superficiale del citotrofoblasto nell'endometrio difettoso), emostatico (trombofilia), meccanico. Vasculopatia e trombofilia si verificano relativamente spesso con eclampsia, ipertensione arteriosa e glomerulonefrite.

Nello sviluppo del distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, grande importanza è attribuita ai difetti genetici dell'emostasi che predispongono alla trombosi (mutazione del fattore di Leiden, deficit di angiotensina II, deficit di proteina C, ecc.). La trombofilia, che si sviluppa a causa di questi disturbi, impedisce la completa invasione del trofoblasto e la rottura prematura della placenta normalmente posizionata.

I disturbi dell'emostasi possono verificarsi a causa del distacco prematuro di una placenta in posizione normale, ad esempio una forma acuta di sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, che porta a sanguinamento massiccio e allo sviluppo di un distacco prematuro di una placenta in posizione normale. La situazione è tipica del distacco centrale, quando la pressione aumenta nell'area di accumulo del sangue, si creano le condizioni per la penetrazione delle cellule del tessuto placentare con proprietà tromboplastiche nel flusso sanguigno materno. Durante il parto è possibile il distacco prematuro della placenta normalmente posizionata con una forte diminuzione del volume di un utero teso (con polidramnios), contrazioni frequenti e intense. Una placenta incapace di contrarsi non può adattarsi al volume modificato dell'utero, per cui perde la connessione con la parete dell'utero.

Fattori predisponenti al distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente.
Durante la gravidanza:
- malattie extragenitali (ipertensione, pielonefrite, malattie del sangue, diabete mellito);
- reazioni allergiche;
- preeclampsia, soprattutto forme gravi;
- predisposizione genetica alla trombosi;
- anomalie dell'utero, suoi tumori;
- parità alta;
- Gemelli;
- polidramnios;
- consumo eccessivo di alcol, droghe, fumo;
- lesioni meccaniche.

La rottura prematura di una placenta normalmente posizionata durante il parto può verificarsi quando:
- rapido rilascio del liquido amniotico;
- rottura ritardata o prematura delle membrane;
- iperstimolazione dell'utero;
- nascita del primo feto in caso di gravidanza multipla;
- cordone ombelicale corto;
- rotazione esterna-interna del feto.

Patogenesi
La rottura vascolare e il sanguinamento iniziano nella decidua basale. L'ematoma risultante viola l'integrità di tutti gli strati della decidua e stacca la placenta, adiacente a quest'area, dallo strato muscolare dell'utero.

Con una variante non progressiva del distacco della placenta, potrebbe non diffondersi ulteriormente, l'ematoma diventa più denso, si risolve parzialmente e vi si depositano dei sali.

Con una variante progressiva, l’area di distacco può aumentare rapidamente. Allo stesso tempo, l'utero si allunga. I vasi nell'area del distacco non vengono compressi. Il sangue che fuoriesce può continuare a staccarsi dalla placenta e poi dalle membrane e fuoriuscire dal tratto genitale. Se il sangue, con distacco della placenta in corso, si accumula tra la parete dell'utero e la placenta, si forma un ematoma, che permea e imbibe la parete uterina, portando al rilascio di prostaglandine, che provoca ipertonicità uterina e aumento della formazione di tromboplastina, una sostanza si innesca una cascata di coagulazione intravascolare disseminata. A volte l'imbibizione avviene fino alla membrana sierosa. L'utero diventa viola con macchie scure (utero di Cuveler). In caso di distacco prematuro di una placenta in posizione normale, il sanguinamento può essere estremamente abbondante a causa di disturbi nelle proprietà di coagulazione del sangue. Quadro clinico Con un piccolo distacco della placenta i sintomi sono estremamente rari: dolore addominale transitorio, può verificarsi sanguinamento.

A seconda della gravità del quadro clinico, si distinguono forme lievi, moderate e gravi di distacco prematuro della placenta normalmente posizionata. Forma lieve - distacco di una piccola area della placenta, lieve secrezione scarlatta dal tratto genitale, non accompagnata da dolore. La condizione generale non è disturbata. Il battito cardiaco fetale non cambia; potrebbe esserci una diminuzione o un aumento dell'attività motoria fetale. Un'ecografia può rilevare un ematoma retroplacentare, ma se il sangue viene rilasciato dai genitali esterni, non viene rilevato dall'ecografia. Dopo la nascita, sulla placenta viene scoperto un coagulo organizzato.

Gravità moderata: distacco della placenta su 1/4-1/3 della superficie. Una quantità significativa di sangue con coaguli viene rilasciata dal tratto genitale. Con la formazione di un ematoma retroplacentare si manifesta dolore addominale, inizialmente locale, successivamente diffuso, e ipertonicità uterina. L'utero non si rilassa tra le contrazioni. Un esame obiettivo rivela pallore della pelle, tachicardia e diminuzione della pressione sanguigna. Con un grande ematoma retroplacentare, l'utero diventa asimmetrico e fortemente doloroso alla palpazione. Una minaccia per la vita del feto si verifica quando si stacca un'area pari a 1/3 o più della placenta. Senza parto di emergenza, il feto muore. Si osservano spesso debolezza, nausea e vomito. Lo shock (emorragico e doloroso) si sviluppa allo stesso tempo.

Forma grave: distacco di oltre 1/2 della superficie della placenta. Il dolore addominale si manifesta improvvisamente e successivamente può verificarsi un sanguinamento esterno. I sintomi dello shock si sviluppano rapidamente. All'esame e alla palpazione, l'utero è teso, asimmetrico e si può rilevare un rigonfiamento nell'area dell'ematoma retroplacentare. Compaiono oliguria e proteinuria, vengono rivelati sintomi di ipossia fetale acuta o morte fetale. La gravità della condizione e la perdita di sangue sono ulteriormente aggravate dallo sviluppo della DIC a causa della penetrazione nel flusso sanguigno materno di un gran numero di tromboplastine attive formate a livello del feto. sede del distacco della placenta.

I principali sintomi di grave distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata sono:
- segni di sanguinamento esterno ed interno in assenza di placenta previa;
- shock emorragico;
- dolore addominale;
- ipertonicità uterina;
- ipossia fetale acuta.

Il quadro clinico classico si osserva solo nel 10% delle donne in gravidanza.

Diagnostica
Il sanguinamento associato al distacco della placenta è diviso in tre tipi:
- esterna, quando il bordo della placenta si stacca e fuoriesce sangue;
- nascosto (retroplacentare), quando il sangue si accumula tra la placenta e la parete dell'utero;
- misto, quando parte del sangue fuoriesce e parte rimane retroplacentare.

Un lieve distacco di una placenta in posizione normale, accompagnato da un quadro clinico sfavorevole, è difficile da diagnosticare senza ecografia. La diagnosi definitiva viene fatta dopo la nascita, quando sulla superficie materna della placenta vengono visualizzati una rientranza e un coagulo di sangue.

Il grado medio di distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata viene stabilito sulla base di reclami, dati anamnestici ed esame. Sintomi clinici che suggeriscono la rottura prematura di una placenta normalmente posizionata: sanguinamento e dolore addominale; ipertonicità, dolore uterino; mancanza di rilassamento dell'utero nelle pause tra le contrazioni durante il parto; ipossia fetale acuta o morte prenatale; shock emorragico.

Durante l'esame vaginale, con un distacco marginale, si verificano sanguinamento esterno e coaguli di sangue, con un distacco centrale, non si verifica sanguinamento esterno; Quando il sacco amniotico viene aperto, il liquido amniotico può macchiarsi di sangue.

Ricerca strumentale
Se si sospetta un distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, l'ecografia deve essere eseguita il prima possibile. La scansione longitudinale e trasversale può determinare la posizione e l'area del distacco della placenta, la dimensione e la struttura dell'ematoma retroplacentare. In alcuni casi, con un leggero distacco della placenta lungo il bordo con sanguinamento esterno, gli ultrasuoni non possono rilevare il distacco.

Ricerca di laboratorio
Gli indicatori di emostasi possono indicare lo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata. È possibile rilevare una trombofilia nascosta in pazienti a rischio di sviluppare un distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale deve essere effettuata con le seguenti condizioni:
- rottura uterina;
- placenta previa;
- sanguinamento con placenta bassa o previa;
- rottura dei vasi del cordone ombelicale;
- altre malattie non comuni del tratto genitale, accompagnate da sanguinamento (rottura delle vene varicose vaginali, lesioni genitali, cancro della cervice, ecc.).

Il distacco prematuro di una placenta in posizione normale presenta sintomi identici alla rottura uterina istopatica: dolore addominale, parete uterina tesa e non rilassata, ipossia fetale acuta. L'ecografia rivela un'area di distacco della placenta. Se non ce n'è, la diagnosi differenziale è difficile. Indipendentemente dalla diagnosi, è indicato il parto d'urgenza.

La rottura della placenta previa è facilmente diagnosticabile, poiché in presenza di secrezione di sangue dal tratto genitale sono assenti altri sintomi caratteristici. Utilizzando un'ecografia, determinare la posizione della placenta non è difficile. È estremamente difficile sospettare una rottura dei vasi del cordone ombelicale e non è sempre possibile. Questa complicazione è spesso osservata con l'attaccamento della membrana ai vasi. È caratterizzato dal rilascio di sangue scarlatto brillante, ipossia acuta e morte fetale prenatale rapida. Il dolore locale e l'ipertonicità sono assenti.

Tattiche di gestione della gravidanza
La tattica di gestione della gravidanza con distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata dipende dai seguenti indicatori:
- quantità di sangue perso;
- condizione della donna incinta e del feto;
- età gestazionale;
- stato di emostasi
- grado di dilatazione della cervice durante il parto.

In una forma lieve di distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, se le condizioni della donna incinta e del feto non soffrono, non vi è alcun sanguinamento esterno o interno significativo (piccolo ematoma retroplacentare non progressivo secondo gli ultrasuoni), anemia , con un periodo di gestazione fino a 34-35 settimane, è possibile la gestione dell'aspettativa. La gestione di una donna incinta viene effettuata sotto controllo ecografico, con monitoraggio costante delle condizioni del feto (Doppler, cardiotocogramma). La terapia prevede il riposo a letto della donna incinta e consiste nella somministrazione di agonisti β-adrenergici, agenti antiaggreganti piastrinici, multivitaminici e farmaci antianemici secondo indicazione. Per l'anemia grave, trasfusione di plasma fresco congelato.

In presenza di un quadro clinico di forme moderate e gravi di distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata durante la gravidanza, è indicato un parto rapido e delicato mediante taglio cesareo, indipendentemente dall'età gestazionale e dalle condizioni del feto.

Tattiche di gestione del lavoro
Con un piccolo distacco, condizioni soddisfacenti della madre e del feto e una cervice preparata, il parto può essere effettuato attraverso il canale del parto naturale. Viene eseguita un'amniotomia precoce per ridurre il sanguinamento e l'ingresso della tromboplastina nel flusso sanguigno materno e accelerare il travaglio (soprattutto con un feto a termine). In assenza di travaglio dopo l'amniotomia, viene avviata l'induzione del travaglio con ossitocina.

Il parto dovrebbe essere effettuato sotto costante monitoraggio della natura dell'emodinamica materna, dell'attività contrattile dell'utero e del battito cardiaco fetale. Viene effettuato il cateterismo della vena centrale e, secondo le indicazioni, la terapia per infusione. Se il travaglio è debole dopo l'amniotomia, vengono somministrati uterotonici. È consigliabile l'anestesia epidurale. La minima deviazione dal normale corso della prima fase del travaglio è un'indicazione per un taglio cesareo. Dopo l'eruzione della testa, viene utilizzata l'ossitocina o la carbetocina per aumentare le contrazioni uterine e ridurre il sanguinamento. Se il distacco progredisce o compaiono gravi sintomi di emorragia interna nella seconda fase del travaglio, la tattica è determinata dalla posizione della parte presentata nella pelvi. Quando la testa si trova nella parte ampia della cavità pelvica e sopra, è indicato un taglio cesareo. Se la parte di presentazione si trova nella parte stretta della cavità pelvica e al di sotto, in caso di presentazione cefalica viene applicata una pinza ostetrica e in caso di presentazione podalica il feto viene estratto dall'estremità pelvica.

Nel primo periodo postpartum, dopo la separazione della placenta, viene eseguito un esame manuale dell'utero. Per prevenire il sanguinamento, l'ossitocina viene somministrata per via endovenosa in soluzione salina per 2-3 ore.

Taglio cesareo per distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata
Per le forme moderate e gravi di distacco prematuro di una placenta in posizione normale, il metodo di scelta è l'anestesia generale combinata. In sala operatoria è necessaria la presenza di un neonatologo esperto nelle metodiche di rianimazione neonatale e di un trasfusiologo.

Un dispositivo per la raccolta del sangue autologo deve essere pronto per l'uso durante l'intervento. In caso di massiccia perdita di sangue o di ipossia fetale acuta, è indicata la laparotomia inferiore-mediana. In sede intraoperatoria viene somministrata una terapia infusionale-trasfusionale adeguata per volume e composizione monitorando la diuresi e, se necessario, la pressione venosa centrale. L'indicazione all'isterectomia con sanguinamento in corso è l'inefficacia delle misure adottate (UAE, suture compressive sull'utero, legatura delle arterie uterine e iliache interne).

Nei primi periodi postpartum e postoperatori con PONRP, la correzione dell’emostasi è importante. Se ci sono segni di disturbi della coagulazione, viene eseguita la trasfusione di plasma fresco congelato, la massa piastrinica e, secondo le indicazioni, la trasfusione di sangue (massa eritrocitaria). In rare situazioni con massiccia perdita di sangue o shock emorragico, è possibile trasfondere sangue fresco da donatori esaminati

Con il distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, il feto, di regola, soffre di ipossia acuta. Se le cure ostetriche vengono fornite prematuramente e non abbastanza rapidamente, si verifica la morte prenatale del feto. Con il parto prematuro, i neonati possono sviluppare la sindrome da distress da travaglio.

Prevenzione
Non esiste una prevenzione specifica. La prevenzione del distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata è:
- preparazione pre-concepimento (trattamento dell'endometrite e delle malattie extragenitali prima della gravidanza);
- adeguata gestione del parto;
- trattamento adeguato e somministrazione tempestiva dell'eclampsia;
- correzione dei difetti dell'emostasi identificati.

Previsione
La prognosi in caso di distacco prematuro di una placenta posizionata normalmente è grave. L'esito per la madre e il feto è determinato non solo dalla gravità della condizione, ma anche dalla tempestività nel fornire assistenza qualificata.

ALGORITMO PER L'ESAME DELLE DONNE IN GRAVIDANZA CHE ARRIVANO IN OSPEDALE CON SCARICO DI SANGUE
A causa della varietà delle cause di sanguinamento, i pazienti che entrano in una struttura di maternità devono essere esaminati secondo un determinato algoritmo:
- visita ostetrica esterna;
- ascolto dei suoni cardiaci fetali, monitoraggio cardiaco;
- esame dei genitali esterni e determinazione della natura della scarica di sangue;
- Ultrasuoni (in caso di massiccia perdita di sangue - in sala operatoria).

Se necessario:
- esame della cervice e della vagina mediante specchi;
- esame vaginale con due manuali.

A causa della diffusa introduzione degli ultrasuoni nella pratica delle cliniche prenatali, la diagnosi della placenta previa è nota in anticipo. Se viene stabilita una diagnosi di placenta previa e sanguinamento, il paziente viene trasferito in sala operatoria dopo il ricovero. In altre situazioni con sanguinamento massiccio, è prima necessario escludere il distacco prematuro della placenta normalmente posizionata.

Se durante un esame ostetrico esterno e un'ecografia non viene confermata la diagnosi di distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, è necessario esaminare la cervice e le pareti vaginali utilizzando specchi. In questo caso la diagnosi viene esclusa o confermata (erosione o cancro della cervice, polipi cervicali, rottura delle vene varicose, trauma). Se viene rilevata questa patologia, le misure terapeutiche vengono eseguite in conformità con le malattie identificate.

L'esame vaginale durante il parto viene eseguito nei seguenti casi:
- amniotomia durante il parto vaginale;
- determinazione del grado di apertura della faringe uterina;
- rilevamento di coaguli di sangue nella vagina, fornice posteriore (determinazione della vera perdita di sangue).

L'esame vaginale viene eseguito con la sala operatoria aperta; se il sanguinamento aumenta, vengono eseguiti una resezione d'urgenza e un taglio cesareo. Assicurati di determinare la quantità di perdita di sangue (pesando pannolini, lenzuola) tenendo conto dei coaguli di sangue situati nella vagina.

In alcuni casi, l'ostetrico incontra difficoltà nel staccare la placenta dalla parete dell'utero, che dipendono o da cambiamenti nella parete dell'utero stesso, oppure dalle caratteristiche strutturali della placenta (placenta membranosa, marginale e accessoria - placenta membranacea , marginalis, succenturiata).

Alcune forme patologiche di attaccamento della placenta alla parete dell'utero sono note come strettamente attaccate: placenta adhaerens, placenta accreta e placenta accreta, quando c'è una profonda crescita dei villi tra i muscoli (placenta increta); tutte queste forme rappresentano diverse fasi dello stesso processo patologico: la crescita dei villi nella parete dell'utero con improvvisi cambiamenti nella decidua basale. Sulla base di studi istologici, è stato stabilito che nella placenta adhaerens i villi coriali sono intimamente associati allo strato spugnoso, ma per la maggior parte non passano nello strato basale (decidua basalis). Con una placenta accreta (placenta accreta), i villi, di regola, penetrano già nello strato principale della mucosa, raggiungendo lo strato muscolare dell'utero e in alcune aree addirittura penetrandolo. E infine, con la placenta germogliata (placenta increta), i villi sono incorporati nel tessuto muscolare dell'utero.

La profonda penetrazione dei villi nella parete dell'utero, secondo K.P Ulezko-Stroganova, è associata ad una diminuzione delle proprietà biologiche del tessuto deciduo, che ha proprietà protettive contro l'effetto distruttivo del corion. Neumann ritiene che, oltre a ridurre le proprietà biologiche dell'endometrio, sia importante una diminuzione nel sangue delle sostanze che inibiscono l'azione degli enzimi prodotti dal trofoblasto.

La ragione della germinazione profonda dei villi è probabilmente l'attività enzimatica molto significativa dell'epitelio corionico e la ridotta capacità della mucosa uterina di produrre adeguate sostanze protettive.

Come dimostrato dagli studi di E.I. Magracheva, condotti da lei presso il nostro dipartimento, il relativo aumento dell'attività enzimatica dei villi e la diminuzione delle proprietà biologiche del tessuto deciduo sono direttamente correlati ai cambiamenti nell'attività della ialuronidasi nella placenta e mucosa uterina. La concentrazione di ialuronidasi nella placenta, pari a 0,2-0,24 unità convenzionali, garantisce l'equilibrio fisiologico del sistema biologico - acido ialuronico - ialuronidasi. Con una diminuzione dell'attività della ialuronidasi (0,7-0,8), aumentano le proprietà adesive e cementanti dell'acido ialuronico; con un aumento dell'attività della ialuronidasi (0,005), al contrario, queste proprietà dell'acido ialuronico diminuiscono, per cui i villi possono penetrare in profondità nella parete uterina, e talvolta crescere in quest'ultima; la conseguenza di ciò sarà la comparsa della placenta increta.

Pertanto, questi studi dimostrano che una delle ragioni per l'insorgenza di forme patologiche di attaccamento placentare è un cambiamento nell'attività dell'enzima ialuronidasi.

Con falso accrescimento della placenta (pi. adhaerens seu accreta spuria), tra la placenta e la parete muscolare dell'utero c'è un tessuto molto instabile o solo uno strato di fibrina. In questi casi, di solito è possibile staccare la placenta. La separazione manuale della placenta non ha successo nei casi di vero accrescimento (incrementum placentae verum, s. placenta increta).

La vera placenta accreta completa è molto rara. Dmitriev vide un caso di vero incremento su 24.506 nascite.

Di solito non c'è sanguinamento con la placenta increta. L’unica terapia adeguata per questa complicanza è l’amputazione alta (sopravaginale) dell’utero. L'intervento di separazione manuale della vera placenta accreta è un intervento estremamente pericoloso ed inutile; il tasso di mortalità con esso raggiunge il 66,6%.

Nella placenta accreta parziale, cosa molto rara, si possono talvolta osservare sanguinamenti piuttosto gravi dai vasi materni situati nel sito placentare, dai cosiddetti spazi intervillosi.

La placenta accreta è causata da profondi cambiamenti strutturali e anatomici della membrana cadente, principalmente di natura degenerativa e atrofica, che nei casi più lievi provocano la distruzione di tutti gli strati spugnosi e di parte degli strati generalmente compatti della membrana cadente, e nei casi più gravi , la distruzione dell'intera membrana che cade, che contribuisce alla crescita dei villi nei muscoli uterini.

L'emergere di questo processo patologico è facilitato da: 1) processi infettivi nella mucosa; 2) trauma meccanico alla mucosa (vigoroso curettage dell'utero); 3) cicatrici dopo taglio cesareo (raro); 4) fibromi (aplasia della mucosa); 5) sviluppo difettoso dell'utero e dell'endometrio; 6) sifilide e malaria; 7) attaccamento della placenta nell'area dell'istmo o della cervice; 8) giada.

Secondo le osservazioni di A. Krasnopolskaya, gli aborti e le malattie post-aborto provocano grandi cambiamenti nell'utero, che predispongono alla placenta accreta.

Particolarmente degni di nota sono gli stravasi e i focolai apoplettici nella parte fetale della placenta, gli accumuli di una massa omogenea senza struttura, strati di fibrina con nuclei di sincizio che muoiono in essi e soprattutto infarti bianchi, che possono portare a una connessione molto forte del tessuto placentare con il parete uterina. Della stessa importanza sono le emorragie retroplacentari, che talvolta si verificano nella prima metà della gravidanza.

La placenta accreta è spesso combinata con la sua presentazione o attaccamento vicino all'apertura uterina della tuba.

Con la placenta accreta parziale, di solito viene eseguita la separazione manuale e solo in casi difficili viene utilizzata una curette smussa.

Se la placenta viene separata con grande forza, le particelle muscolari spesso si staccano insieme ai villi e la parete dell'utero può persino sfondare. Se l'utero si rompe e sanguina nella cavità addominale, è indicata la resezione (amputazione sopravaginale o completa estirpazione dell'utero).

La placenta è un organo embrionale che cresce nell'utero e fornisce al bambino cibo e ossigeno attraverso il cordone ombelicale. Normalmente, la placenta si attacca alla parte superiore (fondo) dell'utero, dove rimane fino alla nascita del bambino. Durante l'ultima fase del travaglio, la placenta si separa dalla parete dell'utero e le contrazioni aiutano a “spingerla” nella vagina (canale del parto). Questa fase del travaglio è chiamata nascita della placenta.

Ma a volte la placenta si incastra troppo profondamente nella parete uterina e ciò può causare seri problemi, tra cui:

• placenta accreta - quando la placenta è attaccata troppo profondamente e troppo strettamente all'utero;
• placenta increta – quando la placenta cresce in profondità nei muscoli della parete uterina.
• placenta percreta - quando la placenta cresce attraverso l'intero miometrio e cresce attraverso l'utero, diffondendosi talvolta agli organi vicini all'utero, in particolare alla vescica.

In una qualsiasi di queste condizioni, la placenta potrebbe non separarsi completamente dall'utero dopo il parto, il che può causare un'emorragia pericolosa per la vita della madre. I medici riscontrano tali patologie in circa 1 su 530 nascite all'anno.

Segni di placenta accreta

Le patologie della placenta spesso causano sanguinamento vaginale nel terzo trimestre. Pertanto, se si verifica un sanguinamento vaginale in qualsiasi momento durante la gravidanza, recarsi immediatamente in ospedale in modo che il medico possa scoprire tempestivamente la causa del sanguinamento.

La diagnosi della placenta accreta (crescita, germinazione) viene effettuata mediante ultrasuoni. In alcuni casi, il medico può utilizzare la risonanza magnetica (MRI), che può mostrare un quadro più chiaro di ciò che sta accadendo rispetto a quanto sia possibile con un'ecografia. Entrambi i metodi diagnostici sono indolori e sicuri per te e tuo figlio.

Cause della placenta accreta

Nella maggior parte dei casi, le cause dell’attaccamento placentare anomalo rimangono poco chiare. Tuttavia, sono più comuni nelle aree in cui una donna ha una cicatrice dovuta a un intervento chirurgico (come la rimozione di un fibroma o un taglio cesareo). Pertanto, le donne che hanno avuto un taglio cesareo sono più a rischio di tali complicazioni rispetto alle donne che hanno partorito per via vaginale. Inoltre, più tagli cesarei hai avuto, maggiore è la probabilità che sviluppi questi problemi alla placenta.

Ci sono molti altri fattori che rendono una donna più predisposta a queste anomalie:

• fumare sigarette;
• età pari o superiore a 35 anni;

Trattamento della placenta accreta

Se la patologia viene rilevata prima della nascita del bambino, si consiglia alla donna di sottoporsi a un taglio cesareo e subito dopo viene eseguita un'isterectomia (rimozione dell'utero) per prevenire emorragie potenzialmente letali. Sfortunatamente, una donna a cui è stato asportato l’utero non potrà mai più rimanere incinta in futuro.

In alcuni casi (a condizione che la gravidanza sia di almeno 34 e non più di 37 settimane), il medico può raccomandare alla donna un taglio cesareo, prima del quale vengono eseguite una serie di procedure speciali per controllare il sanguinamento e preservare l'utero. Ma si ricorre a tali manipolazioni solo nei casi in cui la donna desidera ancora avere figli.

Se gli accreti vengono scoperti dopo la nascita del bambino, il medico può provare a rimuovere chirurgicamente la placenta per fermare l'emorragia. Ma questo è possibile solo se la placenta non è cresciuta troppo in profondità. Se la crescita interna è grave, molto probabilmente sarà necessaria un'isterectomia.

Prevenzione della placenta accreta

Un modo per ridurre la possibilità che la placenta cresca troppo in profondità nell'utero è far passare i bambini attraverso un parto vaginale anziché un taglio cesareo. Ricorda che il taglio cesareo si fa solo se ci sono problemi di salute tuoi o di tuo figlio, cioè se ci sono rigorose indicazioni mediche! Per alcune mamme e i loro bambini, i problemi di salute rendono il parto cesareo un’opzione di parto più sicura rispetto al parto vaginale.

Ma se la tua gravidanza procede in modo assolutamente normale, non dovresti rinunciare al parto naturale! Non pianificare un taglio cesareo per ragioni non mediche, come voler avere il bambino in un giorno specifico, o perché non ti senti bene, sei stanca di essere incinta o vuoi che il tuo bambino nasca entro pochi giorni Presto.

Altri problemi placentari

In alcuni casi, la placenta potrebbe essere troppo sottile, troppo spessa o avere un lobulo extra (extra). Il cordone ombelicale può anche essere attaccato in modo errato alla placenta (detta anomalia del cordone ombelicale).

Durante la gravidanza, una donna può avere problemi alla placenta come infezioni, coaguli di sangue (coaguli di sangue nei vasi sanguigni) e infarti (aree cicatriziali di tessuto morto sulla placenta), che possono causare gravi danni alla placenta.

È noto che i problemi placentari portano a complicazioni di salute per la madre e il suo bambino in via di sviluppo. Tali complicazioni includono:

• cattiva amministrazione;
• ritardo del bambino nella crescita e nello sviluppo;
• sanguinamento durante il parto;
• nascita prematura;
• difetti alla nascita in un bambino.

Il medico che ha partorito deve verificare le condizioni della placenta dopo la nascita della placenta. Se il medico ha dubbi sulle sue condizioni, la placenta viene inviata al laboratorio per essere esaminata, soprattutto se il bambino ha determinati problemi di salute o alla nascita non ha altezza e peso sufficienti per la sua età.