Legatura chirurgica. Metodi per smettere finalmente di sanguinare

NODI

I nodi illustrati nelle pagine seguenti sono tra i più comunemente utilizzati nella chirurgia moderna. Le illustrazioni li mostrano dal punto di vista del chirurgo.

Nelle fasi iniziali dell'apprendimento della realizzazione dei nodi, si consiglia di utilizzare un filo bicolore. Inizialmente, l'estremità colorata del filo dovrebbe essere tenuta solo con la mano destra. Successivamente si passa alla realizzazione dei nodi alla cieca, quindi con guanti chirurgici e utilizzando suture chirurgiche di varie dimensioni. In questo modo puoi sentire quanti gettati in direzioni opposte devi fare con ciascuna sutura per rendere sicuro il nodo.

1.1 Nodo piatto (mare).
Tecnica di legatura con una sola mano

L'esperienza ha dimostrato che il nodo piatto è uno dei nodi migliori e per questo motivo se ne consiglia spesso l'utilizzo. Il nodo viene legato, se possibile, con entrambe le mani, in modo che con l'aiuto di più gettati in direzioni rigorosamente opposte si formi un nodo fisso affidabile. Tuttavia, in alcune situazioni è necessario utilizzare solo una mano, la sinistra o la destra.

1.2 Nodo piatto (marino).
Tecnica di legatura a due mani

1.3 Fare nodi utilizzando strumenti

La legatura dei nodi con gli strumenti viene eseguita nei casi in cui una o entrambe le estremità del filo sono troppo corte o, ad esempio, quando è necessario risparmiare materiale di sutura quando si applicano suture interrotte. È necessario assicurarsi che l'utensile utilizzato non presenti spigoli vivi, soprattutto nella zona di serraggio, poiché potrebbero danneggiare la struttura superficiale della filettatura.

2. METODI DI SUTURA

Di seguito vengono descritte le tecniche di sutura di base per suturare i tessuti sottocutanei e la pelle.

2.1 Suture sottocutanee

Le suture sottocutanee vengono utilizzate per collegare il tessuto sottocutaneo. In genere, per posizionare queste suture vengono utilizzati materiali di sutura assorbibili (ad es. VICRYL, VICRYL Rapid o MONOCRYL).

2.2 Sutura di ferite asimmetriche

Nella pratica chirurgica, ferite con bordi di diversa lunghezza o ferite con difetti nel tessuto cutaneo richiedono tecniche di chiusura speciali.

2.3 Suture cutanee

L'importanza, dal punto di vista del paziente, dei risultati estetici dopo l'intervento non può essere sottovalutata. Oltre all'avvicinamento senza soluzione di continuità dei bordi della ferita con il corretto posizionamento della sutura sottocutanea, le tecniche di chiusura della pelle sono fondamentali per ottenere il risultato estetico desiderato. L'ago deve essere inserito verticalmente attraverso la pelle per ridurre al minimo la resistenza e garantire un utilizzo ottimale delle prestazioni dell'ago.

2.3.5 Incollaggio della pelle con colla DERMABOND

Per collegare la pelle, puoi utilizzare un materiale moderno: la colla cianoacrilica a 2 ottili. L'utilizzo di questo materiale garantisce un buon adattamento e ottimi risultati cosmetici. Inoltre, il carico di stress sui pazienti (soprattutto bambini) associato al trattamento chirurgico delle ferite è significativamente ridotto.

2.4 Applicazione di legature ai vasi sanguigni

Per legare saldamente un ramo laterale di un vaso sanguigno, la legatura viene tesa per catturare la superficie dell'avventizia su entrambi i lati del vaso principale, impedendogli di scivolare. Ad esempio, quando si legano i rami della vena grande safena, che vengono utilizzati come materiale per shunt nella chirurgia coronarica e vascolare, una corretta legatura è di grande importanza per garantire la pervietà dello shunt e, a lungo termine, per i risultati dell'intervento chirurgico. sul cuore e sui vasi sanguigni.

La legatura dei vasi sanguigni (vinctura vasorum; sinonimo: legatura dei vasi sanguigni, applicazione di legature ai vasi) è una tecnica chirurgica che consiste nella compressione del vaso con un filo (legatura) circondato attorno ad esso, strettamente stretto e legato. Tale legatura trasversale dei vasi sanguigni raggiunge la completa occlusione e la cessazione del flusso sanguigno al suo interno. Molto spesso, la legatura dei vasi sanguigni viene utilizzata come mezzo per fermare definitivamente il sanguinamento (vedi), meno spesso - per ridurre l'afflusso di sangue a un organo o cambiare la direzione del flusso sanguigno in una determinata area del letto vascolare (per esempio, l'operazione di Anel per un aneurisma traumatico). Oltre alla legatura trasversale dei vasi sanguigni, per scopi emostatici, a volte può essere eseguita la legatura parietale, in cui una piccola sezione della parete vascolare insieme al foro in essa contenuto viene catturata in una legatura (Fig. 1). L'inaffidabilità del metodo (possibilità di scivolamento della legatura) e il successo dello sviluppo della tecnica di sutura vascolare hanno portato ad un abbandono quasi completo della legatura parietale dei vasi sanguigni.

Riso. 1. Legatura della vena parietale (fasi).

La legatura trasversale dei vasi sanguigni è uno degli elementi principali e quotidiani della tecnica chirurgica, obbligatoria per la stragrande maggioranza degli interventi chirurgici sanguinosi. In una ferita chirurgica, l'arresto del sanguinamento dai vasi incrociati viene spesso ottenuto applicando legature.

La legatura dei vasi sanguigni viene eseguita anche come operazione indipendente, principalmente per arrestare o prevenire il sanguinamento in caso di ferite accidentali e da arma da fuoco di vasi di grandi dimensioni, quando vengono distrutti da un processo patologico. A volte viene utilizzato come misura preliminare prima di un intervento che minaccia una grave perdita di sangue (ad esempio, prima della rimozione di un tumore vascolare, ecc.).

A seconda della posizione della legatura sul vaso sanguinante, la legatura dei vasi sanguigni si distingue nel sito del danno (nella ferita) e ovunque. La legatura di un vaso in una ferita è il metodo più affidabile per fermare definitivamente l'emorragia, ma con l'applicazione obbligatoria di legature su entrambe le estremità del vaso danneggiato. Se viene legata solo l'estremità centrale di un'arteria ferita o solo l'estremità periferica di una vena, l'altra, rimanendo sciolta, molto spesso continua a sanguinare. Anche il bendaggio longitudinale, cioè lontano dal sito della lesione (a monte del flusso sanguigno), non sempre garantisce un'emostasi sufficiente; con esso, il sanguinamento può continuare non solo dall'estremità periferica, ma anche da quella centrale del vaso (se ci sono collaterali che scorrono tra la legatura e il sito del danno). Pertanto, per scopi emostatici, la legatura dei vasi sanguigni dovrebbe essere utilizzata solo con la forza, se la legatura nella ferita è impossibile a causa di gravi cambiamenti nella parete del vaso o se è difficile accedere al sito del danno e individuare l'area danneggiata. raggiungere. In quest'ultimo caso, la legatura completa, anche se non arresta completamente l'emorragia, la ridurrà comunque drasticamente e consentirà una lunga ricerca di un vaso nella ferita, senza esporre la persona ferita al pericolo di una massiccia perdita di sangue. Quindi, quando si sanguina dall'arteria glutea, si dovrebbe sempre iniziare con la legatura dell'arteria iliaca interna e quindi, se necessario, trovare e legare il vaso sanguinante nella ferita.

La legatura dei vasi sanguigni è un intervento che, di regola, è tecnicamente semplice e, se eseguito in modo razionale (legatura di entrambe le estremità nella ferita), fornisce un'emostasi completamente affidabile. Ma insieme a questi vantaggi, presenta anche un grave inconveniente: porta alla completa perdita della funzione del vaso sanguigno letterato. Questa circostanza non ha importanza se si tratta di vasi piccoli o di un vaso di medio calibro, che non è né l'unica fonte di afflusso di sangue a un dato organo o area anatomica, né l'unica via di deflusso del sangue venoso da essi. Pertanto, la legatura di una delle due arterie dell'avambraccio o della parte inferiore della gamba, la legatura della grande vena safena sulla coscia, ecc., di regola, non interferisce con la circolazione sanguigna nell'arto interessato. La situazione è diversa per le linee vascolari più grandi. La disattivazione del vaso principale crea sempre il rischio di gravi disturbi (il più delle volte cancrena ischemica, ad esempio dopo la legatura delle arterie principali delle estremità). Sono stati pubblicati diversi dati sui risultati della legatura delle singole arterie, ma tutti gli autori ammettono che molto spesso la cancrena si verifica dopo la legatura dell'arteria poplitea e meno spesso dopo la legatura dell'arteria brachiale. In linea di principio, la legatura dei vasi sanguigni dovrebbe lasciare completamente il posto alla sutura vascolare o alla sostituzione plastica del vaso. Nella pratica non sempre è possibile evitare la legatura dei vasi sanguigni a favore di interventi ricostruttivi. L'impossibilità di utilizzarli a causa della presenza di controindicazioni o della mancanza di un ambiente adeguato per l'intervento chirurgico e il trattamento postoperatorio è molto probabile in caso di ferite da combattimento dei vasi sanguigni in condizioni di campo militare (vedi Sutura vascolare). È durante la guerra che spesso si deve ricorrere alla legatura delle navi ferite. Se è necessario legare una linea di grandi dimensioni, devono essere adottate tutte le misure per ridurre la probabilità di gravi conseguenze causate da un insufficiente apporto di sangue collaterale. Quest'ultima, quando la linea principale è spenta, può essere sostenuta mediante anastomosi tra i suoi rami e il sistema di qualche altra grande arteria.

Riso. 2. Vasi di “tre piani di circolazione sanguigna”: 1 - vaso principale; 2 - grandi garanzie; 3 - vasi muscolari.

Queste anastomosi, secondo la terminologia di P. Leriche, si dividono in due gruppi (Fig. 2). 1. Vasi del “2° piano della circolazione sanguigna”, cioè collaterali relativamente grandi e anatomicamente definiti. Il "2o piano di circolazione sanguigna" è fornito da: l'arteria sciatica quando si spegne la femorale, l'arteria trasversale della scapola - quando si spegne la brachiale. 2. I vasi del “3o piano della circolazione sanguigna” sono anastomosi molto piccole, ma estremamente numerose nella rete vascolare muscolare. Ciascuna di queste anastomosi individualmente è insignificante, ma la loro area trasversale totale è molto ampia. Va tenuto presente che il flusso dei vasi del “secondo piano della circolazione sanguigna” è determinato principalmente dal grado del loro sviluppo e per ogni persona è un valore più o meno costante. È significativo con il tipo sparso di ramificazione dei vasi ed è spesso insufficiente con il tipo principale.

Le cause del sanguinamento sono molteplici, quindi possono essere sistematizzate secondo il seguente schema:

Fattori principali

Danno tissutale

infortunio

processo patologico locale

tumore in disintegrazione

ulcere, necrosi, ulcere da pressione dei vasi sanguigni

infiltrato infiammatorio

Emostasi compromessa, cambiamenti nella chimica nelle malattie del sangue

emofilia

leucemia

trombocitopenia

Violazione della permeabilità della parete vascolare

avitaminosi

azione delle tossine

Fattori di fondo:

ipertensione

malattie e sindromi che influenzano la permeabilità dei vasi sanguigni (sepsi, scarlattina, malattia da radiazioni)

fattori ambientali sfavorevoli (elevata temperatura ambiente, bassa pressione atmosferica).

Il sanguinamento nella cavità peritoneale e nel tessuto retroperitoneale è una delle complicanze più gravi della chirurgia addominale. Si sviluppa molto spesso nel primo periodo postoperatorio, a volte anche prima che il paziente venga rimosso dal tavolo operatorio. Molto spesso, la causa del sanguinamento postoperatorio nella cavità peritoneale o nel tessuto retroperitoneale sono errori tecnici e tattici dei chirurghi. Nella maggior parte dei casi, si verificano dopo operazioni non standard eseguite da chirurghi con scarse qualifiche o mancanza di esperienza. Ci sono situazioni in cui il chirurgo prevede la possibilità di sanguinamento postoperatorio (che di solito deriva dalle note del protocollo chirurgico), ma l'attrezzatura tecnica non è sufficiente per prevenirne il verificarsi.

Tra gli altri fattori che contribuiscono allo sviluppo del sanguinamento intraperitoneale postoperatorio, è innanzitutto necessario notare aderenze estese E accesso insufficiente che complica l’operazione .

Ha un effetto mascherante per la diagnosi intraoperatoria dei disturbi dell'emostasi ipotensione sistemica se il paziente o il ferito vengono operati con pressione bassa. Dal punto di vista patogenetico, ciò si spiega con l'accelerazione del flusso sanguigno e, di conseguenza, con l'espulsione di coaguli di sangue dai vasi o con una diminuzione della contrazione spastica del vaso, che di solito si verifica durante la perdita di sangue acuta. In questo contesto, il sanguinamento da aderenze incrociate e divise in modo smussato diminuisce notevolmente, ma nel periodo postoperatorio, dopo il ripristino della pressione sanguigna, può riprendere.

Una delle cause del massiccio sanguinamento intraperitoneale è slittamento della legatura da un grosso vaso arterioso legato durante un intervento chirurgico. Dopo un intervento chirurgico gastrico, il sanguinamento si verifica solitamente quando la legatura scivola dai vasi gastrici e gastroepiploici sinistro e destro, dai vasi gastrici corti o dai loro rami che corrono lungo l'intera lunghezza della grande e piccola curvatura dello stomaco. Con la vagotomia prossimale selettiva si può verificare un sanguinamento dovuto allo sfilamento della legatura dai piccoli rami dell'arteria gastrica sinistra, che vengono legati quasi isolatamente. Con la gastrectomia alta e la gastrectomia, il sanguinamento si verifica spesso dai vasi corti dello stomaco e dai vasi del legamento gastrofrenico (Milopov O. B. et al., 1990).

A volte si verifica sanguinamento nella cavità peritoneale puntura della parete addominale realizzato per introdurre il drenaggio, pertanto, dopo aver fatto passare il tubo di drenaggio attraverso la controapertura, è necessario assicurarsi che non vi sia sanguinamento.

Una delle cause abbastanza comuni di sanguinamento intra-addominale dopo un intervento chirurgico gastrico è rottura splenica . La rottura avviene solitamente a causa della trazione dello stomaco, che è fuso con la milza. Se questo danno non viene rilevato durante l'intervento, nel periodo postoperatorio il paziente può sviluppare un'emorragia fatale.

Splenectomia , soprattutto se eseguita in pazienti affetti da cirrosi, può essere complicata da sanguinamento coagulopatico, talvolta fatale.

Durante gli interventi sui dotti biliari e sulla vescica Le principali fonti di sanguinamento possono essere l'arteria cistica e i vasi del letto della colecisti. Nel primo caso, la causa è solitamente una lega insufficiente durante l'intervento o lo scivolamento della legatura dopo l'intervento. Il sanguinamento dai vasi del letto della cistifellea, di regola, è inizialmente lieve, ma può intensificarsi, soprattutto in caso di ridotta coagulazione del sangue e infiammazione di quest'area. A volte la causa diretta della morte è la perdita di sangue dai vasi del letto della colecisti.

A volte può verificarsi un massiccio sanguinamento intraperitoneale quando legatura insufficiente del moncone di appendice .

È noto che il sanguinamento si verifica dopo la rimozione della milza. Di solito sono causati da vasi splenici e vasi del legamento gastrosplenico scarsamente legati.

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale.

Fonti di sanguinamento gastrointestinale possono essere vasi dell'area delle anastomosi, suture dello stomaco e dell'intestino, ulcere croniche (scarsamente suturate e lasciate deliberatamente o accidentalmente) dello stomaco e dell'intestino, ragadi gastriche (sindrome di Mallory-Weiss), nonché come da neoplasie, diverticoli. Nei pazienti con cirrosi epatica, durante vari tipi di interventi ricostruttivi può verificarsi sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago. Sono state descritte morti per perdita di sangue dai vasi del campo chirurgico durante interventi sul retto. Nella maggior parte di questi casi, la causa del sanguinamento sono errori tattici e tecnici dei chirurghi. Un gruppo speciale è costituito da erosioni e ulcere acutamente variabili dello stomaco e dell'intestino.

Nella chirurgia addominale, le erosioni acute e le ulcere si verificano più spesso dopo interventi complessi sul colon, sul pancreas, sul fegato e sulle vie biliari e talvolta dopo altri interventi, come l'appendicectomia, la riparazione dell'ernia.

Le fonti di sanguinamento durante le operazioni gastriche sono spesso vasi scarsamente suturati dell'angolo dello stomaco, linee di gastroenteroanastomosi, moncone duodenale, ulcere (a sinistra o viste) del duodeno o del suo moncone, nonché il cardias dello stomaco. Più raro è il sanguinamento da ulcere perforate suturate del duodeno o dello stomaco.

A volte il sanguinamento postoperatorio può svilupparsi nel tessuto retroperitoneale. Le fonti di tale sanguinamento sono i vasi del pancreas, del duodeno e dello stomaco. Danni ai vasi sanguigni possono verificarsi durante interventi chirurgici su questi organi, ad esempio durante la sutura difficile del moncone duodenale.

Quando si analizzano i casi di sanguinamento postoperatorio, è molto importante stabilire la presenza o l'assenza di patologie emorragiche congenite o acquisite (emofilia, malattia di Werlhof, ecc.). Non diagnosticate nel periodo preoperatorio, tali malattie possono svolgere un ruolo fatale durante l'intervento chirurgico o nel primo periodo postoperatorio.

A volte il sanguinamento intraperitoneale massiccio non diagnosticato può causare la morte. In questi casi viene solitamente indicato un difetto nella diagnosi del periodo di degenza: una complicanza fatale non riconosciuta.

Yu. V. Gulkevich (1948) ne identifica tre gruppi di morti nei feriti associati a perdita di sangue:

sanguinamento acuto (lesione di grandi vasi, morte entro pochi minuti o addirittura secondi);

anemia acuta (morte più spesso entro le prime 12 ore);

sanguinamento ritardato (morte dopo 16 - 24 ore o più).

Patogenesi e manifestazioni cliniche delle perdite ematiche.

A causa della fuoriuscita di sangue dal letto vascolare, nel corpo del paziente si sviluppa ipovolemia: una diminuzione del volume del fluido circolante. In risposta a ciò, nel corpo del paziente vengono attivati ​​alcuni meccanismi compensatori-adattativi:

Venospasmo.

Afflusso di fluido tissutale.

Tachicardia.

Oliguria.

Iperventilazione.

Arteriolospasmo periferico.

Secondo le idee moderne sulla patogenesi della perdita di sangue, il risultato della perdita di sangue per il corpo, come sistema integrale, è uno stato di ipovolemia assoluta con una diminuzione simultanea sia del volume del plasma circolante (CPV) che del volume globulare (GC di globuli rossi, leucociti e altre cellule del sangue). È noto che principalmente durante la perdita di sangue dovuta a una diminuzione del ritorno venoso, alcuni diminuzione della gittata cardiaca . In risposta a ciò, segue la massima stimolazione della secrezione surrenale, che si esprime in un aumento multiplo del contenuto ematico di adrenalina e norepinefrina, nonché di glucocorticoidi, ADH e aldosterone. La reazione simpatico-surrenale porta alla compensazione tachicardia E diminuzione del flusso sanguigno negli organi a seconda dell'innervazione α-adrenergica dell'organo. La regione celiaca, i reni e la pelle sono particolarmente ben forniti di recettori α, la cui stimolazione provoca vasocostrizione, per cui il flusso sanguigno in questi organi viene notevolmente ridotto, con conseguente pallore della pelle e delle mucose , naturalmente, diminuzione della diuresi . Tutto ciò è da considerarsi come una reazione compensatoria-adattativa evolutivamente fissa finalizzata ad aumentare il ritorno venoso. Al contrario, i vasi coronarici e cerebrali sono privi di effetto vasocostrittore, poiché non possiedono recettori α-adrenergici.

Pertanto, la manifestazione clinica di questa reazione è lo spasmo dei vasi periferici, espresso nel pallore della pelle e nella diminuzione della diuresi. Ricerca di EA Wagner. Nel 1986 è stato dimostrato che in questo caso la resistenza periferica totale può aumentare di 2 volte, garantendo il mantenimento della pressione arteriosa media. Tuttavia, nonostante la gittata cardiaca diminuisca del 50% (da 5 a 2,5 l-min), il flusso sanguigno nei vasi coronarici e cerebrali viene mantenuto.

Un aumento del contenuto di catecolamine nel sangue porta alla “centralizzazione” della circolazione sanguigna. Consiste nell'effetto venomotore: aumento del tono dei vasi venosi (capacitivi). Le vene contengono circa il 70% di tutto il sangue circolante. Il restringimento del letto venoso porta ad un aumento del volume sanguigno circolante (CBV) in accordo con la capacità del letto vascolare. L'effetto venomotore compensa la perdita del 10 - 15% del bcc (500 - 700 ml). La "centralizzazione" della circolazione sanguigna è biologicamente opportuna, poiché l'afflusso di sangue agli organi vitali (cervello, cuore, polmoni) viene mantenuto per qualche tempo.

La perdita di oltre il 15% del bcc provoca una “centralizzazione” più significativa della circolazione sanguigna e porta ad uno spasmo pronunciato degli sfinteri precapillari e delle venule postcapillari, a seguito del quale il letto capillare viene separato dal sangue periferico fluire. Il BCC diminuisce ancora di più e la perfusione tissutale diminuisce.

Insieme all'effetto protettivo temporaneo, la "centralizzazione" della circolazione sanguigna porta ad una diminuzione del flusso sanguigno nei reni, nel fegato, muscoli e grasso sottocutaneo. Aumenta il contenuto di sostanze vasoattive (isimina, acido lattico, ecc.) e acidosi metabolica , si creano le condizioni per il passaggio dalla “centralizzazione” della circolazione sanguigna alla “decentralizzazione”. Si verifica la paralisi degli sfinteri precapillari e dei capillari. Clinicamente, questa condizione è accompagnata ipotensione arteriosa persistente .

Come notato sopra, la risposta sistemica del flusso sanguigno alla perdita ematica acuta produce inizialmente un effetto protettivo. Tuttavia, una vasocostrizione prolungata dovuta allo sviluppo di acidosi e all'accumulo di maggiori concentrazioni di metaboliti tissutali - vasodilatatori - porta a cambiamenti considerati responsabili di sviluppo di insufficienza circolatoria compensata . Se normalmente nei capillari è contenuto solo il 5% del volume sanguigno, la loro espansione patologica porta alla “deposizione” (sequestro) del 10% del volume circolante. L’aumento dell’acidosi tissutale provoca la paralisi degli sfinteri precapillari, mentre gli sfinteri venulari meno sensibili mantengono il tono. Ciò porta inizialmente alla perdita di liquidi attraverso la parete dei capillari e successivamente al sequestro di sangue nel sistema microcircolatorio.

Pertanto, la reazione simpatico-surrenale, causando un aumento della resistenza periferica, stabilizza la pressione sanguigna. Tuttavia, ciò avviene a scapito di una ridotta perfusione tissutale. In questo caso, la tensione locale dell'ossigeno scende a un livello critico.

Quando si sviluppano i segni clinici di un aumento della reazione simpatico-surrenale (tachicardia, alterazione del flusso sanguigno periferico e oliguria), il corpo è in uno stato di carenza di ossigeno e alcuni organi passano al metabolismo anaerobico, che non solo non è in grado di fornire il necessario corpo con fonti di energia, ma è accompagnato anche dall'accumulo di metaboliti (ioni idrogeno, lattato, chetoacidi). In caso di grave ipossia e acidosi tissutale, le strutture cellulari, principalmente lisosomi e mitocondri, vengono danneggiate, il che è accompagnato dal rilascio di sostanze biologicamente attive ed enzimi (bradichinina) dalle cellule.

Va tenuto presente che durante il sanguinamento nel corpo si sviluppa una serie di cambiamenti volti a ripristinare il volume del sangue circolante e a migliorare l'afflusso di sangue agli organi vitali. Questi, oltre allo spasmo dei vasi periferici, all'aumento della frequenza cardiaca e alla ridistribuzione del sangue, includono anche un aumento del flusso di sangue nel flusso sanguigno dal deposito (fegato, milza) del fluido tissutale. La composizione del fluido intercellulare differisce dal sangue in assenza di elementi formati e basso contenuto proteico. Pertanto, nonostante il rapido ripristino del volume sanguigno circolante, la sua composizione qualitativa viene ripristinata gradualmente. Tutti questi processi dinamici hanno corrispondenti equivalenti morfologici.

Cambiamenti generali nel corpo durante la perdita di sangue.

In termini patologici generali, la perdita di sangue è un tipico esempio di ipovolemia assoluta causata da perdita di sangue extravascolare.

Le reazioni che si sviluppano in risposta ad una diminuzione assoluta del volume sanguigno portano ad una diminuzione del flusso sanguigno volumetrico nei tessuti e all'inclusione di meccanismi compensatori per correggere il flusso sanguigno ridotto. Uno di questi meccanismi compensativi è emodiluizione - ingresso di liquido extravascolare ed extracellulare nel letto vascolare.

Stato volemico (normo-, ipo- o ipervolemia) dipende dalla deposizione o dall'esposizione del sangue e dallo scambio transcapillare (Lukomsky G.I. e Alekseeva M.E., 1988). Lo scambio transcapillare influenza il numero dell'ematocrito a causa del flusso reciproco di plasma e liquido interstiziale.

Normalmente, in un adulto, il volume del liquido extracellulare è pari al 20% del peso corporeo, ovvero in una persona con un peso corporeo di 70 kg è di 14 litri (Ryabov G. L., 1994). In caso di perdita ematica acuta e massiva, il suo movimento transcapillare è di 1/2-1/3 del volume, cioè 4-7 litri. Inoltre, è noto che un volume molto più piccolo di liquido interstiziale è mobile, che in un normostenico persona di peso 70 kg. in condizioni normali risulta essere circa 500 - 700 ml. (la sicurezza della donazione si basa su questo).

In caso di sanguinamento di piccolo volume dovuto alla reazione idremica, non vi è deficit di BCC ( normovolemia ). Con perdite di sangue più significative si verificano deficit nei componenti del volume sanguigno, in particolare nel volume del plasma circolante (volume del plasma circolante) e nel volume del sangue (volume della globina). Reazione idrica e la mobilitazione dei depositi di sangue portano ad una diminuzione del deficit di bcc, e la produzione di aldosterone e la ritenzione di sodio sotto l'influenza dell'ipovolemia contribuiscono ad un aumento del volume del plasma circolante.

Moore (1965) ha scoperto che nei volontari dopo un'esfusione di sangue e un volume del 10 - 20%, il tasso iniziale di rifornimento plasmatico durante le prime 2 ore era elevato (90-120 ml-ora") e variava da 40 - 60 ml- ora" alla 6a ora, e poi diminuita. Il recupero del volume plasmatico è stato completato solo tra le 30 e le 40 ore.

Nelle ore immediatamente successive al sanguinamento, il fegato inizia a produrre attivamente proteine ​​che vengono rilasciate nel sangue e ne aumentano la quantità pressione oncotica . I processi emopoietici vengono attivati, ma il rifornimento della carenza di globuli rossi avviene in modo relativamente lento, ad una velocità di 15 - 50 ml. giorni" (Offenstadt, Pinta, 1982), come testimoniato da conta dei reticolociti . Con una perdita di sangue fino al 15% del volume sanguigno, il periodo di tempo per ricostituire la massa dei globuli rossi è di 2 - 3 settimane con sanguinamenti più significativi, questo processo continua fino a diversi mesi; La tempistica approssimativa della compensazione per la perdita plasmatica entro 1/3 del bcc è mostrata nella Tabella 1.

Tabella 1

Termini di compenso per il volume del plasma circolante (V. L. Klimansky, 1977)

Rifornimento carenza proteica il plasma si verifica anche a causa della mobilitazione della linfa. Sotto l'influenza dell'aumento delle concentrazioni di adrenalina e della stimolazione del sistema nervoso simpatico, si sviluppa uno spasmo di piccoli vasi linfatici. La linfa in essi contenuta viene spinta nei collettori venosi, cosa facilitata dalla bassa pressione venosa. Il volume della linfa nel dotto toracico aumenta rapidamente dopo il sanguinamento. Ciò contribuisce ad un aumento del volume sanguigno e al rifornimento di albumina intravascolare. Durante la perdita di sangue acuta, la sintesi dell'albumina aumenta del 12-75% (Druche et al., 1981).

Il flusso sanguigno periferico dipende non solo dalla pressione arteriosa di perfusione, dal volume sanguigno e dal tono vascolare. Appartiene un ruolo importante proprietà reologiche del sangue , e soprattutto la sua viscosità. Lo sviluppo relativamente lento dell'emodiluizione di solito non impedisce l'insorgenza di disturbi del microcircolo. Rallenta la diminuzione del flusso sanguigno tissutale nei capillari, creando le condizioni per l'aggregazione di eritrociti e piastrine e lo sviluppo di stasi e fanghi di elementi formati. Di conseguenza, la viscosità del sangue aumenta, causando il blocco dei capillari, isolandoli dal flusso sanguigno. La BCC è già ridotta non solo della quantità di perdita di sangue diretta (vero), ma anche significativamente di più. Si tratta del cosiddetto sequestro del flusso sanguigno o perdita ematica indiretta (Wagner E. L. et al., 1986).

Cambiamenti negli organi

I disturbi della microcircolazione e del metabolismo portano allo sviluppo di processi patologici in tutti gli organi, i più importanti sono i cambiamenti nel cuore, nei polmoni, nel fegato e nei reni;

Nel cuore si osserva una diminuzione dell'attività contrattile del miocardio e una diminuzione della gittata cardiaca, che peggiora ulteriormente la situazione nel corpo nel suo insieme.

Nei polmoni, il risultato finale di questi cambiamenti nel metabolismo e nella microcircolazione è lo sviluppo progressivo edema interstiziale e formazione dovuta alla rottura della permeabilità della membrana capillare polmonare, la cosiddetta “ polmone da shock ”.

Nella perdita di sangue acuta, si verifica una diminuzione del flusso sanguigno renale mediante una diminuzione selettiva del flusso sanguigno corticale, che porta ad una diminuzione della pressione glomerulare e ad una diminuzione o cessazione della filtrazione glomerulare, cioè si sviluppa oligo- O anuria . Disturbi più gravi portano allo sviluppo di insufficienza renale acuta.

La perdita di sangue provoca una diminuzione del flusso sanguigno nel fegato, in particolare del flusso sanguigno arterioso. Si sviluppa necrosi centroglobulare. A causa della disfunzione epatica, il contenuto delle transaminasi aumenta, la quantità di protrombina e albumina diminuisce e in alcuni casi si sviluppa ittero .

Sintomi locali di sanguinamento

Con il sanguinamento esterno, non è difficile fare una diagnosi. Quasi sempre è possibile identificarne la natura (arteriosa, venosa, capillare) e adeguatamente, in base alla quantità di sangue fuoriuscito, determinare il volume della perdita ematica.

È un po 'più difficile diagnosticare un'evidente emorragia interna, quando il sangue in una forma o nell'altra entra nell'ambiente esterno non immediatamente, ma dopo un certo tempo. In questo caso, a seconda del danno all'organo, compaiono i seguenti sintomi:

emorragia polmonare- emottisi o sangue schiumoso proveniente dalla bocca e dal naso.

sanguinamento esofageo e gastrico - vomito con sangue o vomito tipo “fondi di caffè”. Sanguinamento dallo stomaco, dalle vie biliari e dal duodeno - feci catramose.

sanguinamento nel colon o nel retto - sangue color lampone, ciliegia o scarlatto nelle feci.

sanguinamento renale- urina scarlatta.

Va notato che con un'evidente emorragia interna, il sanguinamento non diventa immediatamente evidente, ma un po' più tardi, il che rende necessario l'uso di sintomi generali e l'uso di metodi diagnostici speciali.

La diagnosi più difficile è l'emorragia interna nascosta. I sintomi locali per loro possono essere suddivisi in 2 gruppi: rilevamento di sanguinamento, cambiamenti nella funzione degli organi danneggiati.

sanguinamento nella cavità pleurica - ottusità del suono della percussione sulla superficie corrispondente del torace, indebolimento della respirazione, spostamento del mediastino, sintomi di insufficienza respiratoria.

sanguinamento nella cavità addominale- gonfiore, indebolimento della peristalsi, ottusità del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome e talvolta sintomi di irritazione peritoneale.

sanguinamento nella cavità articolare- aumento del volume articolare, forte dolore, disfunzione.

emorragie ed ematomi- di solito si manifestano come gonfiore e dolore intenso.

In alcuni casi, la causa del deterioramento e persino della morte dei pazienti sono i cambiamenti nella funzione degli organi derivanti dal sanguinamento, e non la perdita di sangue in sé. Ciò vale ad esempio:

sanguinamento nella cavità pericardica- si sviluppa il cosiddetto tamponamento pericardico, che porta ad una forte diminuzione della gittata cardiaca e all'arresto cardiaco, sebbene la quantità di perdita di sangue sia piccola.

emorragia cerebrale- ematomi subdurali e intracerebrali. La perdita di sangue qui è insignificante e tutti i sintomi sono associati a disturbi neurologici. COSÌ, emorragia nel bacino medio arteria cerebrale di solito porta a emiparesi controlaterale, disturbi del linguaggio, segni di danno ai nervi cranici sul lato interessato, ecc.

Diagnosi di sanguinamento

La diagnosi di sanguinamento è la fase più importante dell'attività di un chirurgo, poiché da essa dipendono le ulteriori azioni del chirurgo e, in definitiva, la vita del paziente. Come sapete, le azioni iniziali di qualsiasi specialista iniziano con la raccolta dell'anamnesi (se il paziente è cosciente). In questo caso, devi decidere se hai a che fare con un sanguinamento reale o se è previsto (ad esempio, durante un'operazione imminente o dopo). L'ideale è che il chirurgo conosca e applichi adeguatamente tutti i metodi per combattere il sanguinamento, ma è ancora più importante se riesce a prevenire l'insorgenza di questa formidabile complicanza. Quando si sospetta un sanguinamento, è molto importante anamnes vite .

Sintomi generali di sanguinamento.

L’importanza di identificare i sintomi generali del sanguinamento è molto alta. In primo luogo, è necessario diagnosticare un'emorragia interna quando le condizioni del paziente sono sofferenti e la causa non è chiara. In secondo luogo, è necessario identificare i sintomi generali per valutare la gravità (volume) della perdita di sangue, che è estremamente importante per determinare le tattiche di trattamento e la natura della terapia.

Segni classici di sanguinamento:

Pelle pallida e umida.

Tachicardia.

Riduzione della pressione sanguigna (BP).

Naturalmente, la gravità dei sintomi dipende dalla quantità di sangue perso. Ad un esame più attento, il quadro clinico del sanguinamento può essere presentato come segue.

Denunce, contestazioni:

debolezza,

vertigini, soprattutto quando si alza la testa,

“oscurità negli occhi”, “macchie” davanti agli occhi,

sensazione di mancanza d'aria,

ansia,

All'esame obiettivo:

pelle pallida,

dolce freddo,

acrocianosi,

inattività fisica,

letargia e altri disturbi della coscienza,

tachicardia, polso debole,

diminuzione della pressione sanguigna,

• diminuzione della diuresi.

Indicatori di laboratorio per sanguinamento

Lo studio dei dati di laboratorio durante il sanguinamento è importante a causa della necessità di diagnosi, determinazione del volume della perdita di sangue e di monitoraggio della dinamica delle condizioni del paziente. Vengono valutati i seguenti indicatori:

Il numero di globuli rossi nel sangue periferico. Durante il sanguinamento, questo indicatore diminuisce a causa dell'autoemodiluizione. Normalmente 4,0-5,0 10 12 /g.

L'ematocrito è il rapporto tra il volume degli elementi formati e il volume del sangue intero. Diminuisce con il sanguinamento. Il normale è 44-47%.

Tra gli altri indicatori di laboratorio, va segnalata l'importanza di determinare il numero di reticolociti nella perdita di sangue cronica. Per valutare lo stato del sistema di coagulazione, soprattutto in caso di massiccia perdita di sangue, è necessario eseguire un coagulogramma.

Metodi aggiuntivi per diagnosticare il sanguinamento

Per la diagnosi di sanguinamento, soprattutto interno, sono di grande valore metodi diagnostici speciali. Tra i metodi di ricerca speciali per diagnosticare il sanguinamento, i più importanti sono:

Punture diagnostiche (utilizzato per una serie di emorragie interne nascoste

• puntura della cavità pleurica- se si sospetta emotorace

  puntura articolare- se si sospetta un emartro,

  foratura cavità addominale(o laparocentesi) se si sospetta emoperitoneo,

  puntura lombare per la diagnosi di emorragie intracraniche ed ematomi,

  puntura del fornice vaginale posteriore- se sospetta una cisti ovarica rotta o una gravidanza ectopica disturbata.

  puntura dei tessuti molli – per la diagnosi di ematomi.

Endoscopia - è il metodo principale nella diagnosi dell'emorragia interna:

• esofagogastroduodenoscopia o colonscopia- eseguito durante il sanguinamento nel lume del tratto gastrointestinale

  cistoscopia– per ematuria

  artroscopia- per emartro

  laparo- o T oracoscopia - rispettivamente, con sanguinamento nella cavità addominale o toracica

Angiografia - è uno studio piuttosto complesso e viene solitamente utilizzato in casi di lieve perdita di sangue e incertezza sulla posizione e la natura del danno al vaso:

• per l'ematoma retroperitoneale può essere eseguita l'aortografia

  con la sindrome di Delhafoy - sanguinamento da un aneurisma dell'arteria nella parete dello stomaco o del duodeno nel loro lume.

Ecografia (ecografia ), esame radiografico, tomografia computerizzata (CT ), ricerca sulla risonanza magnetica nucleare (NMR) - utilizzato nei casi in cui la diagnosi di sanguinamento non è chiara o la sua natura deve essere chiarita, il che può influenzare le tattiche di trattamento. Tutti questi metodi, con una certa localizzazione del sanguinamento, consentono di determinare il sangue versato. Quindi, se disponibile:

• emotorace- La diagnosi può essere fatta mediante una semplice radiografia del torace

  emoperitoneo- la diagnosi può essere fatta eseguendo un'ecografia

  ematomi ed emorragie nella cavità cranica- diagnosticato mediante ecolocalizzazione, TC, NMR.

Stima del volume della perdita di sangue

Oltre a diagnosticare direttamente la presenza di sanguinamento, un'altra cosa è determinare il volume della perdita di sangue. È questo parametro che determina la gravità delle condizioni del paziente e le tattiche di trattamento.

In termini di componenti, il bcc è costituito da tutti gli elementi formati e dal plasma, in media sono 5-6 litri o il 7% del peso corporeo. L'ampiezza delle fluttuazioni del BCC è determinata dall'influenza su di esso, principalmente, dell'aumento della massa corporea e della superficie. Sul BCC influiscono anche altri fattori: sesso, età, professione, attività sportiva, temperatura ambiente.

Metodi per determinare BCC

Esistere metodi diretti stime della perdita di sangue:

dalla quantità diretta di sangue versato durante il sanguinamento esterno,

in base al peso del materiale della medicazione (per la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico).

Questi metodi sono imprecisi e non informativi. Molto più preziosa è la definizione relativo indicatore - il grado di perdita di volume sanguigno in questo particolare paziente.

Il metodo per determinare il bcc utilizzando isotopi radioattivi ha una grande precisione, in cui una certa dose di un isotopo fissato su un portatore viene iniettata in una vena e quindi la sua concentrazione viene determinata nella porzione di sangue raccolta. Questo metodo non ha trovato ampia applicazione nella medicina pratica, poiché richiede attrezzature speciali e non può essere utilizzato ripetutamente a causa della ritenzione del trasportatore isotopico nel sangue e inoltre richiede circa 1,5 ore, il che non è sempre accettabile e forse.

In caso di trauma scheletrico, a seconda della posizione delle ossa danneggiate, la perdita di sangue stimata può essere la seguente: per fratture del femore - entro 500-1000 ml, ossa della tibia - 300-750 ml, omero - 300-500 ml , ossa pelviche - fino a 3000 ml, fratture multiple e shock - 2500-4000 ml.

La valutazione clinica più accettata del volume della perdita di sangue si basa su parametri di laboratorio di base.

Il volume approssimativo della perdita di sangue può essere determinato calcolando l'indice di shock Algover (il rapporto tra la frequenza del polso e la pressione arteriosa sistolica), che normalmente è inferiore a 1 (Tabella 2).

Tabella 2. Correlazione tra l'indice Algover e il volume della perdita di sangue

È approssimativamente possibile determinare il deficit di BCC misurando la CVP (pressione venosa centrale). Normalmente si tratta di 5-10 cm di colonna d'acqua. La sua diminuzione è tipica per una perdita di sangue superiore al 15-20% del volume sanguigno. Numerosi medici utilizzano il cosiddetto test della poliglucina per determinare il volume della perdita di sangue: 200 ml di poliglucina vengono iniettati per via endovenosa e viene misurata la CVP. Se in questo contesto la bassa pressione venosa centrale aumenta, la perdita di sangue è moderata, altrimenti la perdita di sangue è massiccia;

Shock emorragico

Per quanto riguarda la definizione di shock emorragico, di cui ce ne sono molte, siamo colpiti da quanto segue, che ha come punto di partenza un meccanismo patogenetico: “Lo shock emorragico è una variazione del volume del sangue circolante nel volume del letto vascolare come risultato della perdita volumetrica di sangue e dell'ulteriore scarico di sangue dalle arteriole alle venule lungo lo shunt arteriovenoso.

Lo shock emorragico è uno dei tipi di shock ipovolemico. Tenendo presente che il sanguinamento è la fonte eziologica di questo tipo di shock, ne consegue che l'intensità, la velocità e la durata della perdita di sangue trasformano il sanguinamento in shock emorragico.

Non c’è dubbio che lo shock emorragico puro rappresenti il ​​prototipo dell’evoluzione per stadi degli shock di ogni tipo, poiché questa è stata accertata negli esperimenti ormai classici (Wiggers, Lillehei, Fine, Werle, Simeone, ecc.) e, in particolare, come è quasi osservato ogni giorno nelle unità di terapia intensiva in pazienti con sanguinamento massiccio.

Quadro clinico di shock dipende in gran parte dalle condizioni iniziali del paziente. Lo shock emorragico stupisce sempre per la gravità del suo quadro clinico. Nella sua forma pura, lo shock emorragico non si osserva spesso; di solito, ma coesiste con una serie di elementi appartenenti allo shock traumatico, settico, ecc. Rottura uterina dovuta a gravidanza ectopica, rottura di varici esofagee, fistola vascolare causata da un'ulcera perforata nei vasi e trauma diretto ai vasi sono alcune delle circostanze cliniche che possono causare shock emorragico in quanto tale. Quando si verifica una perdita di sangue a seguito della rottura di un qualsiasi organo parenchimale o di una lesione di un vaso sanguigno con penetrazione di sangue in una qualsiasi cavità preformata, la diagnosi di shock emorragico è più difficile da formulare. In questo caso, se i segni clinici restano insufficienti, la puntura della cavità addominale o pleurica fornisce una serie di elementi attendibili per la diagnosi.

I disturbi emodinamici sono diversi, a seconda della durata del sanguinamento e della quantità di sangue perso per unità di tempo. Va sottolineato che la perdita di volemia è più significativa della perdita di globuli rossi, poiché può verificarsi una forte diminuzione dell'ECV, seguita da arresto cardiaco. In relazione alla quantità totale di sangue perso, più importante del suo valore assoluto è la velocità di questa perdita, così come la velocità del trattamento. Si è così riscontrato che gli animali trasfusi dopo 2 ore sopravvivevano in una percentuale dell'80% e quelli trasfusi dopo 4 ore quasi tutti morivano (Wiggers).

Esistono 3 stadi dello shock emorragico:

Fase 1: shock reversibile compensato(con una diminuzione del volume sanguigno del 10-25%)

• Tachicardia moderata, lieve diminuzione della pressione sanguigna, lieve vasocostrizione periferica manifestata con estremità fredde e pallide, stato di irrequietezza del paziente.

La base fisiopatologica di questi segni è l'eccitazione del sistema simpatico e l'ipossia cerebrale; DS ed ECV si riducono e negli organi donati si verifica uno spasmo nell'area della microcircolazione. Le perdite di fluido circolante intravascolare, che arrivano fino al 20-25%, possono essere mascherate da valori di pressione arteriosa normali o addirittura elevati.

L'instaurarsi endogeno della volemia mediante penetrazione del liquido interstiziale nei vasi dipende in gran parte dal precedente stato di idratazione dell'organismo. Se non vengono prescritti liquidi, la rete microcircolatoria diventa nuovamente permeabile, ma non con l'aiuto del flusso sanguigno, a causa dell'aggravamento dei processi patologici; l'acidosi tissutale e l'istamina, abbondantemente secreta dai mastociti e dai fibrociti in stato di ipossia, provocano una diminuzione del tono dello sfintere precapillare e ciò provoca l'apertura del microcircolo a forma di “borsa” (poiché post-capillari- lo spasmo venulare continua ad esistere).

Durante lo shock reversibile compensato, la vasocostrizione periferica elettiva provoca una diminuzione del flusso sanguigno di ritorno al cuore, del volume sistolico e della gittata cardiaca; la frequenza cardiaca aumenta in risposta a una diminuzione del flusso sanguigno venoso inverso; e DS.

Durante questa fase, il tentativo di sollevare il paziente da una posizione supina può accelerare lo sviluppo di un'insufficienza circolatoria acuta seguita da arresto cardiaco. A causa della vasocostrizione, la misurazione della pressione arteriosa è un indicatore inconcludente dello stato emodinamico generale. Nell'esperimento, questa verità è stata dimostrata dall'osservazione che una diminuzione della DP del 25% corrisponde ad una diminuzione della pressione sanguigna solo del 7%. Una perdita del 20% del volume circolante provoca una diminuzione della DP del 45% e della pressione arteriosa solo del 15%.

Stadio 2: shock reversibile scompensato(con una diminuzione del volume sanguigno del 25-35%)

• Tachicardia 110-120 battiti al minuto, diminuzione della tensione del polso, pressione sanguigna fino a 90-100 mm. rt. Art., sudorazione profusa, pallore e oliguria.

Se l'emorragia non si ferma, entrano in gioco tutti i meccanismi compensatori e inizia la seconda fase: la DS scende al di sotto del livello critico e la pressione sanguigna scende bruscamente. Inizialmente, la risposta vasocostrittrice al sanguinamento mantiene la pressione arteriosa sistolica a livelli quasi normali.

Durante questa fase è necessario utilizzare grandi quantità di liquidi perforati, poiché l'espansione dello spazio microcircolatorio raddoppia o addirittura triplica la quantità di liquidi necessari. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno venoso inverso diminuisce in modo significativo e in alcune vene degli organi interni il pH scende al di sotto di 7.

Si ritiene che lo shock emorragico puro rimanga reversibile (per la somministrazione di liquidi) fino ad un valore pressorio assoluto di 20 mmHg. Arte. Va però ricordato che in presenza di sangue stagnante e acido nel microcircolo, anche la più lieve lesione tissutale, un'infezione o un episodio eritrotrombocitolitico possono provocare la comparsa di DVC e in questo stato il paziente entra nella fase di shock emorragico reversibile sostenuto. . Il verificarsi di un episodio di DVC si riflette in un cambiamento nel tempo di coagulazione del sangue, che inizialmente aveva un aumento della coagulazione. Questa svolta chiarisce la diagnosi dello stadio dello shock e, allo stesso tempo, impone un cambiamento nelle tattiche terapeutiche.

Durante questa fase di shock emorragico si combatte una battaglia per salvare la cellula “morente”, impedendo così il passaggio ad uno stato di shock emorragico irreversibile, che avviene gradualmente ed è quasi impossibile da determinare. Ma già in questa fase anche un intero organo danneggiato (ad esempio un rene) può essere temporaneamente sostituito con protesi per superare l’intervallo critico dello shock

Fase 3: shock irreversibile(con una diminuzione del volume sanguigno superiore al 35%)

• Tachicardia superiore a 120 battiti al minuto, pressione sanguigna inferiore a 60 mm. rt. Arte. e allo stesso tempo, l'ipotensione è incontrollabile, la terapia trasfusionale è inefficace, si sviluppano cianosi e estremità fredde, anuria e insufficienza multiorgano.

Caratteristiche del trattamento dello shock emorragico

Per il sanguinamento esterno, le seguenti tecniche vengono eseguite in sequenza:

spremitura

applicare un morsetto o una legatura

chirurgia vascolare restaurativa.

In caso di emorragia interna, deve essere valutato il rischio chirurgico, nonché il momento migliore per l'intervento chirurgico. Se dopo la trasfusione la perdita di sangue continua e supera i 500 ml/8 ore, è necessario l'intervento chirurgico.

Trasfusione di sangue. Il miglior trattamento per lo shock emorragico è la trasfusione di sangue appartenente allo stesso gruppo e allo stesso Rh. Una perdita di 500 ml di sangue è ben tollerata dall'organismo, senza alcun segno di ipovolemia. Una perdita di più di 1000 ml di sangue provoca solitamente gravi disturbi emodinamici e clinici. Per riempire immediatamente il letto vascolare, soluzioni di glucosio polielettrolitiche o soluzioni saline equilibrate sostituiscono con successo il volume sanguigno perduto. Dopo aver riempito il letto vascolare fino al raggiungimento della pressione di riempimento atriale appropriata, la necessità di somministrare sangue intero o globuli rossi concentrati viene valutata in base al valore dell'ematocrito. Ai pazienti con aumento della pressione venosa centrale in combinazione con anemia vengono prescritti globuli rossi invece di sangue intero e si consiglia di trasfondere non più di 2 litri, a causa del rischio di sanguinamento. Va osservato che, in caso di trattamento con un sostituto del sangue, l'ematocrito non è inferiore al 35%. Per effettuare una trasfusione rapida di sangue vengono utilizzate sonde venose, inserite in due vene e attraverso le quali il sangue viene pompato in un flusso sotto pressione. In caso di emorragia acuta con calo della pressione fino a zero, la trasfusione di sangue precede, ma solo immediatamente, la produzione dell'anestesia e dell'intervento chirurgico. Durante le prime fasi dello shock reversibile, l'evoluzione dello shock emorragico può essere fermata solo con la trasfusione di sangue.

A volte il volume di sangue trasfuso raggiunge una quantità abbastanza elevata (6-8 l). Ritardare la somministrazione di sangue fa sì che lo shock progredisca fino a uno stato stazionario, durante il quale la sola trasfusione di sangue non è sufficiente a mantenere lo shock entro un range reversibile. In nessun caso la pressione arteriosa costituisce un parametro di efficacia della trasfusione sanguigna (tranne quando i suoi valori sono inferiori a 60 mm Hg), ma la CVP, il cui valore è di 12 cm di colonna d'acqua, indica la presenza di volemia normale; quando il muscolo cardiaco ha un'attività normale, i numeri sotto quelli sopra indicati riflettono l'esistenza di ipo e, di conseguenza, ipervolemia.

Prescrizione di sostituti della volemia. In caso di shock emorragico di gravità moderata o grave, il trattamento principale è la somministrazione di sangue intero; solo in assenza di sangue conservato si ricorre alla somministrazione di soluzioni colloidali non eritrocitarie. Quando si prescrivono soluzioni colloidali (soprattutto Dextrano) in quantità superiori a 1000 ml, possono verificarsi errori nella determinazione dei gruppi sanguigni, nonché disturbi dei meccanismi di coagulazione del sangue e una preoccupante diminuzione dell'ematocrito.

I destrani a basso peso molecolare vengono utilizzati più spesso poiché, oltre alle loro proprietà sostitutive, hanno anche la proprietà di ripristinare la viscosità del sangue. Attualmente un efficace sostituto della volemia nello shock emorragico è la soluzione di Ringer lattato, che migliora i risultati ottenuti somministrando esclusivamente colloidi; in combinazione con il sangue, con i destrani o, meglio ancora, con il plasma, la soluzione di Ringer riesce a correggere i disturbi elettrolitici causati dalla somministrazione di colloidi.

Vasodilatatori . Esperimenti e pratica clinica hanno dimostrato che la perfusione tissutale è più efficace in condizioni di ipotensione sistemica causata farmacodinamicamente, ma in presenza di un letto capillare dilatato dai farmaci, in cui possono avvenire scambi gassosi quasi normali, che in condizioni di normale pressione sanguigna sistemica, ma in presenza di letto vascolare periferico bloccato da vasocostrizione. Attualmente è unanimemente riconosciuto il ruolo terapeutico dei farmaci β-bloccanti quali Dibenamine, Phenoxybenzamine, Hydergine e Levomepromazine. Dilatando il letto vascolare, gli agenti alfa-bloccanti richiedono la somministrazione simultanea di sostituti macromolecolari del sangue per riempire l'ampio spazio creato. Pertanto, la somministrazione di farmaci alfa-bloccanti senza massa sanguigna o macromolecole provoca una grave ipotensione, che può essere fatale.

I ganglioplegici possono essere utilizzati anche per rimuovere la barriera vasocostrittrice periferica e reintrodurre in circolo il sangue trattenuto. Il cortisone, grazie ai suoi effetti alfalitici e anti-fango più blandi ma più duraturi, è un agente utile se prescritto ad alte dosi (Lillehei).

Vasopressori . Poiché è noto che la perdita di sangue è la base per l'insorgenza dello shock emorragico, è naturale prescrivere al paziente scioccato ciò che ha perso, cioè il sangue (o i suoi sostituti). Non è saggio prescrivergli farmaci vasopressori, che aumentano la sindrome post-shock, che è già molto pronunciata in relazione alla vasocostrizione. L’aumento della pressione arteriosa dovuto ai farmaci vasopressori è fuorviante; aumenta solo nei grandi vasi e non nella microcircolazione, che è completamente isolata dalla normale circolazione sanguigna.

Disturbi della coagulazione . A volte, a causa di una serie di disturbi della coagulazione, si verifica un sanguinamento diffuso nel campo della chirurgia ginecologica, urologica, polmonare e cardiovascolare. Si crea un noto paradosso: il sanguinamento provoca sanguinamento, fenomeno per il quale la spiegazione “chiave” è il verificarsi di un episodio di DVC. L'esame di un sanguinamento anomalo dovrebbe iniziare con la conta piastrinica o, meglio ancora, con una tromboelastogramma. Viene inoltre determinato il Quick time, il cui prolungamento è spesso causato da cure anticoagulanti prescritte in dosi eccessive durante la fase ipercoagulabile dello shock. Si deve sospettare anche l'esistenza di un'insufficienza epatica o, in casi più rari, di una carenza di vitamina K (se combinata con un blocco del dotto biliare).

I campioni di sangue dovrebbero essere sempre prelevati. 3 tubi:

uno di essi è conservato in un termostato ad una temperatura di 37 o C. Se la coagulazione del sangue avviene in tempo, è necessario controllare ogni ora l'inizio della lisi del coagulo. Nella seconda provetta si aggiunge una goccia di trombina bovina; l'assenza di formazione di coaguli indica l'assenza di fibrinogeno o la presenza di eparina-simile

anticoagulante. (Se la causa della mancata coagulazione è l'eparina, nella provetta con sangue non coagulato viene aggiunto un antidoto, cioè protamina solfato). Al contrario, la coagulazione che avviene immediatamente dopo l'aggiunta della trombina esclude l'assenza di fibrinogeno o la presenza di sostanze ad attività eparino-simile. Il campione di sangue della terza provetta viene utilizzato per monitorare se la coagulazione avviene a temperatura ambiente dopo 30 secondi? Se dopo 15 minuti non si forma un coagulo di sangue significa che c'è una carenza di uno o più fattori che agiscono nella prima fase della coagulazione.

Nei pazienti con eccesso di eparina circolante, possono essere somministrati lentamente da 50 a 200 mg di protamina solfato, eventualmente in combinazione con acido epsilon-aminocaproico, per contrastare l'effetto stimolatorio dell'eparina sulla fibrinolisi. Se si esclude l'effetto causale di un aumento dell'eparinemia e/o di una pronunciata proteolisi, dovrebbero essere prescritti 6-8 g di fibrinogeno umano, possibilmente protetti con eparina dal suo consumo continuo durante la DVC. La vitamina K neutralizza l'attività degli anticoagulanti di tipo cumarinico. Se si sospetta l'esistenza di fibrinolisi primaria o secondaria, è necessario prescrivere acido epsilon-aminocaproico (4-8 g per via endovenosa).

Combattere l'acidosi . La mancata compliance dello shock al trattamento può essere dovuta alla presenza di acidosi metabolica ipossica. Se a questa acidosi si aggiunge l'acidosi della ventilazione, si crea una situazione molto difficile. L'acidosi metabolica, infatti, si cura solo ripristinando la perfusione tissutale, e non con la semplice “neutralizzazione” con sostanze alcaline. L'inversione chimica dell'acidosi può essere ottenuta utilizzando soluzioni alcalinizzanti extracellulari (ECAS). L'acidosi ventilatoria richiede l'uso di protesi respiratorie, spesso eseguite tramite aspirazione, talvolta tramite tracheotomia. Per ripristinare le funzioni escretorie del rene da shock e compensare l'acidosi, è necessario migliorare la filtrazione renale mediante un adeguato riempimento secondario del letto vascolare e prescrivendo agenti alfalitici o alfastimolanti. In pratica non è necessario il tamponamento del sangue trasfuso con soluzioni alcaline, ma è obbligatorio il tamponamento dell'acidosi causata da disordini metabolici durante lo shock (talvolta il calcio può essere prescritto con cautela) (Nahas). La semplice somministrazione di soluzioni tampone per eliminare l'acidemia non è sufficiente; La risoluzione dell'acidemia si ottiene fornendo perfusione ed eliminando i rifiuti acidi periferici.

TRATTAMENTO DELLA PERDITA DI SANGUE

Durante la perdita di sangue, in numerosi organi e tessuti si verifica un cambiamento significativo e multidirezionale nel flusso sanguigno, che cambia nel tempo e dipende non solo dalla perdita di sangue stessa, ma anche dalle misure terapeutiche adottate.

L'autoemodiluizione che si sviluppa durante la perdita di sangue acuta ha i seguenti effetti:

compensa l'ipovolemia,

migliora le proprietà reologiche del sangue,

favorisce la lisciviazione dei globuli rossi dal deposito e ripristina la capacità di ossigeno del sangue.

Arresto temporaneo del sanguinamento. I metodi per arrestare temporaneamente l'emorragia prevedono l'arresto immediato dell'emorragia sul luogo dell'incidente e il trasporto del ferito in una struttura medica, dove verrà effettuato l'arresto definitivo. L'arresto temporaneo del sanguinamento viene utilizzato principalmente per il sanguinamento esterno e spesso porta all'arresto definitivo a causa della formazione di un coagulo di sangue nel vaso danneggiato. Le tecniche per fermare l'emorragia sono diverse e la loro scelta dipende dal tipo di vaso danneggiato, dalle dimensioni e dalla posizione della ferita e da una serie di altri motivi. In tutti i casi, il punto importante è immobilizzazione parte danneggiata del corpo, al paziente è vietato movimenti attivi. Una vittima con emorragia esterna può essere trasportata solo dopo che l'emorragia si è temporaneamente fermata sul luogo dell'incidente.

I principali metodi per arrestare temporaneamente il sanguinamento includono quanto segue:

Applicazione di un bendaggio compressivo con sanguinamento dalle vene superficiali e dalle piccole arterie, che provoca la compressione meccanica dei tessuti e dei vasi sanguigni circostanti, favorendo la formazione di coaguli di sangue in essi. Un bendaggio compressivo arresta qualsiasi sanguinamento delle estremità senza segni evidenti di danno ai grandi vasi. Il metodo è semplice ed è spesso utilizzato nella pratica clinica. Si consiglia di combinarlo con un altro, dando all'arto ferito una posizione elevata, che è particolarmente efficace per le lesioni alle vene distali.

Per le lesioni delle arterie poplitea, femorale, brachiale e ulnare, vengono spesso utilizzati massima flessione dell'arto nelle articolazioni. Si posiziona un tampone di cotone idrofilo, una benda o un indumento nelle zone ascellari, del gomito, dell'inguine, del popliteo e si piega su di esso l'articolazione corrispondente fino al cedimento, fissando poi l'arto in posizione piegata.

Se l'emorragia è grave, è necessario prima fermarla pressione con le dita dell'arteria sull'osso prossimale alla ferita.

Quando si sanguina dai tessuti molli della regione temporale o sopra l'orecchio, premere a. temporalis superficialis davanti al canale uditivo esterno. In caso di infortunio, le guance vengono pizzicate a. facialis, che attraversa la mascella inferiore nella sua parte orizzontale. L'arteria carotide (a. carotis communis) viene premuta con un dito contro il processo trasversale della VI vertebra cervicale medialmente dalla parte centrale del muscolo sternocleidomastoideo. L'arteria succlavia (a. subclavia) viene compressa premendola contro la prima costola in un punto situato sopra la clavicola e verso l'esterno dall'attaccamento del muscolo sternocleidomastoideo.

A. axillaris viene premuto sotto l'ascella alla testa dell'omero. La mano in questo momento dovrebbe essere rivolta verso l'esterno. A. brachialis viene premuto all'interno dell'omero sul bordo interno del muscolo bicipite. È più facile premere questa arteria sul terzo superiore o medio della spalla. A. radialis e a. l'ulnare viene premuto contro le ossa corrispondenti nelle sezioni distali.

L'arteria femorale (a. femoralis) è più facile da premere contro la parte orizzontale dell'osso pubico, leggermente verso l'interno rispetto alla parte centrale del legamento inguinale. Viene compresso con il pollice o con il pugno. Inoltre, l'arteria femorale può essere compressa nel terzo superiore o medio, premendola contro il femore, ma è più difficile ottenere un buon effetto, poiché qui l'arteria si trova sotto muscoli massicci.

A. poplitea preme contro il femore distale nella regione poplitea da dietro in avanti con l'articolazione del ginocchio leggermente flessa. A. tibialis posteriore viene premuto immediatamente dietro il malleolo interno e a. dorsalis pedis - sulla superficie anteriore del piede verso l'esterno dal tendine estensore dell'alluce.

Applicazione di un laccio emostatico è il metodo più efficace, ma anche più traumatico per arrestare temporaneamente il sanguinamento, utilizzato principalmente per lesioni alle arterie principali. Il laccio emostatico viene applicato prossimalmente e il più vicino possibile al sito della ferita. Molto spesso vengono utilizzati lacci emostatici di gomma (Esmarch, Vira, ecc.), che si allungano quando applicati.

Quando si applica un laccio emostatico, è necessario seguire una serie di regole. Prima di applicarlo, l'arto ferito deve essere sollevato per consentire al sangue di defluire dalle vene e in questo momento, se necessario, l'arteria può essere premuta contro l'osso con le dita.

Il laccio emostatico viene applicato su indumenti o materiale appositamente posizionato (asciugamano, rullo per biancheria, ecc.), cerchiato più volte attorno all'arto e fissato saldamente. L'arto viene compresso fino alla cessazione del sanguinamento e alla scomparsa del polso in periferia; la compressione deve essere sufficiente, ma non eccessiva; Pertanto, con un laccio emostatico allentato, il sanguinamento non si ferma, ma, al contrario, si intensifica, poiché le vene situate più superficialmente vengono compresse e, con una compressione eccessiva, i tessuti molli soffrono con la formazione di ematomi e necrosi superficiale, nonché nervi, aumentando la probabilità di paresi e paralisi dell'arto. Sotto il laccio emostatico, così come sul foglio di accompagnamento, è necessario indicare l'ora di applicazione del laccio emostatico, poiché è inaccettabile mantenerlo per più di 2 ore in estate e 1 - 1,5 ore in inverno. Durante questo periodo, è consigliabile rilassare il laccio emostatico 1-2 volte, esercitando durante questo periodo la pressione delle dita sull'arteria principale. Non coprire il laccio emostatico con una benda in modo che non possa essere visto. L'arto deve essere immobilizzato. I feriti con un laccio emostatico vengono prima evacuati e nelle fasi delle cure chirurgiche vengono operati secondo indicazioni urgenti.

In alcuni casi, quando si sanguina da una ferita profonda, tamponamento serrato materiale sterile o bloccaggio su un vaso sanguinante. È anche possibile intervento chirurgico di bypass temporaneo vasi con cloruro di polivinile o tubi di vetro, che vengono fissati alla giunzione con legature, e la ricostruzione dei vasi sanguigni viene eseguita in cliniche specializzate.

Quando il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago viene utilizzato per fermarlo Tubo esofageo di Blackmore con due palloncini gonfiabili per la parte inferiore dell'esofago e la parte cardiaca dello stomaco.

Arresto definitivo dell'emorragia. I metodi per arrestare definitivamente l'emorragia sono convenzionalmente suddivisi in meccanici, fisici (termici), chimici, biologici e combinati. Possono essere locali, mirati ai vasi sanguigni e alla superficie della ferita sanguinante, e generali, interessando il sistema emostatico. La scelta di ciascun metodo dipende dalla natura dell'emorragia. Per il sanguinamento esterno vengono utilizzati principalmente metodi meccanici, mentre per il sanguinamento interno vengono utilizzati tutti i metodi, compreso l'intervento chirurgico utilizzando vari metodi per arrestare il sanguinamento. L'arresto definitivo dell'emorragia viene solitamente effettuato in un istituto medico.

Metodi meccanici Molto spesso utilizzato durante operazioni e infortuni. Il più comune e... un metodo affidabile per fermare il sanguinamento è legatura dei vasi sanguigni nella ferita . Per fare ciò, il vaso viene afferrato con una pinza emostatica e quindi legato con seta, nylon o altro filo. È necessario legare entrambe le estremità del vaso poiché il sanguinamento retrogrado può essere piuttosto grave. Un'opzione per legare un vaso in una ferita è quella Cucitura insieme ai tessuti circostanti, che viene utilizzato quando è impossibile afferrare e isolare il vaso in isolamento, nonché per evitare che le legature scivolino.

Legatura della nave dappertutto utilizzato quando è impossibile legare un vaso in una ferita (in caso di sanguinamento secondario da una ferita infetta a causa dell'erosione del vaso), nonché per prevenire gravi emorragie durante l'intervento chirurgico. Il vantaggio di questo metodo è che l'operazione viene eseguita lontano dalla ferita su vasi intatti.

Attualmente è ampiamente utilizzato durante le operazioni. ritaglio vasi - fissandoli con staffe metalliche in acciaio inossidabile utilizzando strumenti speciali.

Il sanguinamento dai piccoli vasi può essere fermato pressione prolungata pinze emostatiche, che vengono applicate ai vasi all'inizio dell'intervento dopo l'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo e rimosse alla fine. È ancora meglio combinare questo metodo con torsione(torsione lungo l'asse) dei vasi sanguigni, progettato per schiacciarli e incollare l'intima, che contribuisce alla formazione di coaguli di sangue in essi.

Quando non è possibile utilizzare altri metodi per fermare definitivamente l'emorragia, utilizzare tamponamento serrato tampone di garza. Questo metodo dovrebbe essere considerato forzato, poiché in caso di complicazioni purulente il tampone impedisce il deflusso del contenuto della ferita e può contribuire allo sviluppo e alla diffusione dell'infezione della ferita. In questi casi i tamponi vengono rimossi solo dopo 3-7 giorni, in modo che il sanguinamento non riprenda. Devono essere rimossi lentamente e con molta attenzione.

Sono inoltre disponibili metodi per arrestare definitivamente il sanguinamento sutura vascolare Eprotesi vascolari .

Negli ultimi anni sono stati sviluppati e implementati metodi embolizzazione endovascolare dei vasi sanguigni . Sotto controllo radiografico, un catetere viene inserito nel vaso sanguinante e gli emboli (sfere realizzate in materiali polimerici sintetici) vengono inseriti attraverso il catetere, chiudendo il lume del vaso, arrestando così l'emorragia. Nel sito di embolizzazione si forma successivamente un trombo.

Metodo fisico (termico). l'arresto del sanguinamento si basa sull'uso sia delle alte che delle basse temperature.

Calore provoca la coagulazione delle proteine ​​e accelera la formazione di trombi. Per il sanguinamento dai muscoli, dagli organi parenchimali e dalle ossa del cranio, vengono utilizzati tamponi inumiditi con soluzione salina calda (45-50 ° C). Ampiamente usato diatermocoagulazione, basato sull'uso di correnti alternate ad alta frequenza ed è il principale metodo termico per arrestare il sanguinamento in caso di danni ai vasi del tessuto adiposo sottocutaneo e dei muscoli. Il suo utilizzo richiede però una certa cautela per non provocare ustioni e necrosi della pelle. A questo proposito, un metodo efficace per fermare il sanguinamento, anche dagli organi parenchimali, è laserfotocoagulazione , che presenta numerosi vantaggi rispetto all’elettrocoagulazione. Permette di evitare il passaggio di corrente elettrica attraverso i tessuti ed il contatto meccanico tra questi e l'elettrodo, di dosare e distribuire uniformemente l'energia all'interno del punto luminoso, oltre ad effettuare un costante controllo visivo, poiché la zona sanguinante non viene coperta dall'elettrodo.

Bassa temperatura provoca spasmo dei vasi sanguigni, contrazione dei tessuti circostanti, che contribuisce alla formazione di coaguli e coaguli di sangue. Il freddo viene utilizzato per ematomi sottocutanei, sanguinamento intra-addominale, quando, insieme ad altri metodi per arrestare il sanguinamento, viene applicato un impacco di ghiaccio. Durante le operazioni viene utilizzato anche il freddo (criochirurgia) su organi riccamente vascolarizzati (cervello, fegato, reni), soprattutto durante la rimozione di tumori.

Metodi chimici L'arresto del sanguinamento si basa sull'uso di vari farmaci che hanno un effetto vasocostrittore e aumentano la coagulazione del sangue. Locale l'uso di numerosi farmaci (soluzione di perossido di idrogeno, permanganato di potassio, nitrato d'argento) può aiutare a ridurre il sanguinamento, ma non è sufficientemente efficace. Per fermare il sanguinamento ulceroso dello stomaco e del duodeno, viene utilizzato con successo il caprofer contenente ferro ridotto Fe 3+ e acido epsilon-aminocaproico.

I farmaci vasocostrittori più comunemente usati sono l’adrenalina, la norepinefrina, il mezaton e l’efedrina. Nella pratica ginecologica, la pituitrina e l'ossitocina vengono utilizzate per il sanguinamento dall'utero.

Tra gli agenti che influenzano la coagulazione del sangue, viene utilizzato l'etamsilato (dicinone). Il suo effetto emostatico è associato ad un effetto attivante sulla formazione di tromboplastina. Inoltre, utilizzare una soluzione di cloruro di calcio, Vicasol. Per prevenire il sanguinamento associato alla fibrinolisi, l’acido aminocaproico può essere utilizzato come inibitore dell’attivatore del plasminogeno.

Metodi biologici l'arresto del sanguinamento si basa sull'uso di farmaci biologici di azione generale e locale.

I farmaci generali includono:

Plasma fresco congelato, crioprecipitato (farmaco donatore contenente fattori proteici della coagulazione), preparazione piastrinica;

Vitamine P (rutina) e C (acido ascorbico), che riducono la permeabilità della parete vascolare;

Fibrinogeno, che funziona bene per l'ipo e l'afibrinogenemia;

Inibitori degli enzimi proteolitici di origine animale (trasilolo, pantrypina, ecc.), utilizzati per il sanguinamento associato ad una maggiore attività del sistema fibrinolitico;

Il plasma secco antiemofilico e la globulina antiemofila vengono utilizzati per il sanguinamento dovuto all'emofilia.

I farmaci biologici locali vengono solitamente utilizzati per il sanguinamento capillare e parenchimale. Questi mezzi includono:

La trombina, che è una preparazione proteica secca proveniente dal plasma sanguigno di un donatore e promuove la rapida formazione di un coagulo di sangue;

Spugna di fibrina, composta da fibrina e impregnata di trombina; si adatta perfettamente alla superficie sanguinante e crea una buona emostasi;

Il plasma secco (siero) ha la forma di una polvere scorrevole e viene spruzzato sulla superficie sanguinante per ottenere l'emostasi;

La schiuma di fibrina viene preparata da fibrinogeno e trombina e viene applicata anche sulla superficie sanguinante;

La polvere di fibrina viene preparata dalla fibrina del sangue di bestiame con l'aggiunta di antisettici; utilizzato principalmente per il sanguinamento da ferite infette di tessuti molli e ossa;

La spugna emostatica viene preparata da plasma sanguigno umano con l'aggiunta di cloruro di calcio e acido aminocaproico; viene posto sulla superficie sanguinante e pressato con un tampone;

La spugna di gelatina provoca l'emostasi principalmente in modo meccanico, poiché, a differenza di una spugna emostatica, non si dissolve;

Un tampone antisettico biologico (BAT) viene preparato dal plasma sanguigno con l'aggiunta di gelatina, agenti coagulanti del sangue e antimicrobici e pertanto può essere utilizzato per trattare ferite infette.

Per migliorare l'effetto emostatico, vengono combinati vari metodi per arrestare il sanguinamento. Metodi combinati sono molto diversi e in pratica vengono utilizzati più spesso.

Che si rompe e si gira verso l'interno, il che contribuisce alla formazione di un coagulo di sangue. Il sangue viene prima isolato dai tessuti circostanti, il che è particolarmente importante quando si legano vasi di grandi dimensioni. Nei casi in cui il vaso non è possibile, viene fasciato con i tessuti circostanti catturati. L. può essere legato con vari nodi ( riso .). Tra questi, quello femminile è meno affidabile, e viene utilizzato principalmente per legare piccoli vasi.

Non ci sono controindicazioni all'applicazione di L., tuttavia, un gran numero di legature rimaste nella ferita provoca una reazione infiammatoria aspecifica e aumenta il rischio di suppurazione.

Dopo l'applicazione della L. sono possibili complicazioni: scivolamento della L., sua eruzione e slegamento. Lo scivolamento del polmone può portare a sanguinamento o perdita del contenuto di un organo cavo. Per evitare lo sviluppo di questa complicanza, non dovresti includere una grande massa di tessuto nel polmone. Il rischio di scivolamento è notevolmente ridotto quando si applica la cosiddetta legatura con cucitura (con cucitura del tessuto che circonda la formazione legata). L'eruzione di L. si osserva quando L. viene applicato con tensione eccessiva, nonché in violazione delle regole di asepsi e. Il disfacimento di L. si verifica più spesso quando si utilizza catgut e nylon. Il filo di budello si gonfia nelle prime ore dopo l'intervento e il nylon, a causa della sua elevata elasticità, si contrae, il che può portare allo scioglimento del nodo. Per evitare questa complicazione, il nylon dovrebbe essere legato anche con un nodo chirurgico o navale con l'aggiunta di un terzo cappio al nodo, e la lunghezza delle estremità dei fili dovrebbe essere almeno 1 cm.

Oltre alle complicazioni descritte, è possibile che attorno ai fili si formino granulomi, seguiti dalla formazione di un ascesso e di una fistola di legatura. Le legature durano a lungo e vengono eliminate solo dopo la dimissione o la rimozione del L.. l'infezione da L. consiste nel rigoroso rispetto delle regole di asepsi e antisettici.

1. Piccola enciclopedia medica. - M.: Enciclopedia medica. 1991-96 2. Pronto soccorso. - M.: Grande Enciclopedia Russa. 1994 3. Dizionario enciclopedico dei termini medici. - M.: Enciclopedia sovietica. - 1982-1984.

Scopri cos'è "Legatura" in altri dizionari:

- (nuova legatura latina, dal latino ligare legare, connettere). 1) una mescolanza di metalli vili con metalli nobili durante la coniazione delle monete per renderle più dure. 2) in chirurgia: un filo composto da più sete cerate per vestirsi... ... Dizionario delle parole straniere della lingua russa

Una miscela di metallo comune in un prodotto realizzato in oro e argento. In inglese: Lega Vedi anche: Dizionario finanziario dei metalli preziosi Finam... Dizionario finanziario

Legatura, miscelazione, addizione, lega, additivo Dizionario dei sinonimi russi. legatura sostantivo, numero di sinonimi: 10 miliardi (6) ... Dizionario dei sinonimi

legatura- (Legatura) Legatura dal lat. ligare: legare. Un segno (simbolo) che combina due (o più) lettere. Di regola, in una legatura i caratteri cambiano forma in relazione alla variante indipendente. Le legature non si usano in russo. In latino... Terminologia dei caratteri

Inglese lega il contenuto di metallo base sotto forma di additivi o impurità in una moneta d'argento o d'oro. Dizionario dei termini commerciali. Akademik.ru. 2001... Dizionario dei termini commerciali

In medicina, un filo per legare i vasi sanguigni...

In metallurgia, leghe ausiliarie utilizzate per introdurre elementi di lega nel metallo liquido (vedi Lega). Le leghe sono anche chiamate metalli (Cu, Hg, ecc.) introdotte nei metalli nobili per conferire loro le proprietà desiderate (ad esempio... ... Grande dizionario enciclopedico

Una mescolanza di metalli con oro e argento, che determina lo standard di questi metalli nobili (più lega contengono, meno preziosi sono). Mercoledì Sembra che l'uomo sia “d'oro”, ma quando lo conosci meglio, non c'è molto oro, ma più legature... Ampio dizionario esplicativo e fraseologico di Michelson (ortografia originale)

LIGature, legature, femmina. (Collegamento legatura latina). 1. Una miscela di rame o stagno con oro e argento per conferire loro maggiore durezza (chimica). Sono presenti 12 parti di legatura in argento grado 84. 2. La scrittura combinata di due o più lettere con una scritta... ... Dizionario esplicativo di Ushakov

LEGATURA, s, femmina. (specialista.). 1. Aggiunta di altri metalli all'oro e all'argento per conferire loro maggiore durezza. 2. Una lega ausiliaria con elementi di lega aggiunti al metallo in un forno fusorio. 3. Filo per legare i vasi sanguigni... ... Dizionario esplicativo di Ozhegov

legatura- Temporaneo. lega per l'introduzione nella base liquida. una lega di additivi e componenti volatili, altamente ossidanti e refrattari. Di solito l. rappresenta una lega doppia, comp. dalla maggior parte dei principali lega e uno o più. additivi (elementi di lega), contenuto di... ... Guida del traduttore tecnico

I metodi per arrestare definitivamente l'emorragia comprendono la meccanica (legatura di un vaso sanguigno nella ferita e ovunque, sutura del tessuto sanguinante, ritaglio); fisico (elettro- e diatermocoagulazione), biologico (spugne emostatiche, tamponamento con tessuti biologici, ecc.); prodotti chimici (acqua ossigenata, ecc.). Un posto speciale tra i metodi per fermare definitivamente l'emorragia è occupato dal ripristino dell'integrità dell'arteria principale danneggiata mediante una sutura vascolare.

Tutti gli interventi chirurgici sui vasi sanguigni sono divisi in due gruppi: operazioni che eliminano il lume dei vasi sanguigni e operazioni che ripristinano la pervietà vascolare.

Le operazioni che eliminano il lume dei vasi sanguigni vengono spesso utilizzate per arrestare completamente l'emorragia. Prima di tutto, stiamo parlando di metodi di legatura per fermare il sanguinamento, che richiedono l'uso di tecniche manuali. Se è nota la sufficienza anatomica e funzionale del flusso sanguigno collaterale, si applicano legature alle estremità dei vasi, cioè legatura dei vasi sanguigni nella ferita. L'esperienza della Grande Guerra Patriottica ha dimostrato che nella stragrande maggioranza dei casi (54%) l'arresto definitivo dell'emorragia poteva essere ottenuto legando le estremità delle arterie danneggiate direttamente nella ferita. Per eseguire correttamente questa manipolazione, è necessario garantire un buon accesso e isolare attentamente il vaso dal tessuto circostante. Dopo aver identificato le estremità dell'arteria danneggiata, ad essa viene applicata una pinza emostatica. In questo caso, la fascetta viene applicata in modo che la sua estremità rimanga una continuazione dell'asse del vaso. La legatura dei piccoli vasi (nel tessuto sottocutaneo, nei muscoli) viene spesso eseguita con materiale riassorbibile; per la legatura dei vasi medi e grandi vengono utilizzati fili di seta o sintetici; Nella maggior parte dei casi, viene applicata una legatura all'estremità della nave quando si arresta il sanguinamento dalle grandi arterie, è possibile applicare due legature (quella distale viene ulteriormente suturata); Il criterio per la corretta applicazione di una legatura è la pulsazione dell'estremità dell'arteria insieme alla legatura ad essa applicata (Fig. 17).

Se si osservano i metodi e le condizioni tecnici elencati, la legatura delle arterie nella ferita è un metodo relativamente semplice e affidabile per arrestare l'emorragia. Tuttavia, in alcuni casi non è possibile legare il vaso nella ferita, è necessario ricorrere all'arresto definitivo del sanguinamento; alla legatura dell'arteria lungo la sua lunghezza, quelli. all'interno dei tessuti sani sopra (prossimale) il sito della lesione.

Indicazioni per la legatura dell'arteria oltre:

localizzazione dell'arteria in luoghi difficilmente raggiungibili o in aree topografico-anatomiche con rapporti tra elementi particolarmente complessi, dove le estremità dei vasi non sono accessibili o possono nascondersi in aperture ossee (arterie della regione glutea, regione scapolare, arterie profonde zona del viso, ecc.);

sanguinamento in una ferita purulenta, quando la legatura può essere rifiutata e il sanguinamento può riprendere;

sanguinamento da una ferita schiacciata, poiché è molto difficile e talvolta impossibile trovare le estremità dei vasi tra i tessuti distrutti;

per alcuni aneurismi post-traumatici (la legatura unilaterale dell'arteria carotide interna del collo è indicata dopo una frattura della base del cranio e la formazione di un aneurisma intracranico, accompagnato da un forte dolore lancinante);

Riso. 17. Legatura di una nave in una ferita.

come metodo per prevenire il sanguinamento prima di eseguire alcune operazioni complesse (legatura preliminare dell'arteria carotide esterna durante la resezione della mascella per un tumore maligno, legatura dell'arteria linguale durante le operazioni sulla lingua);

durante l'amputazione o la disarticolazione degli arti, quando l'applicazione del laccio emostatico è impossibile o controindicata (infezione anaerobica, endoarterite obliterante);

non padronanza della tecnica di sutura vascolare (sebbene ciò possa essere giustificato solo da un chirurgo in un ospedale locale separato, e anche in questo caso in parte, poiché il servizio di aeroambulanza è ormai ben sviluppato).

La legatura di un vaso lungo la sua lunghezza, rispetto alla legatura dei vasi in una ferita, viene utilizzata molto meno frequentemente. Durante la Grande Guerra Patriottica, la legatura dei vasi veniva utilizzata solo nel 7% dei casi.

Per esporre correttamente l'arteria ai fini della legatura della sua lunghezza, è necessario eseguire un approccio operativo, che richiede la conoscenza delle linee di proiezione dell'arteria. È bene sottolineare che per tracciare la linea di proiezione dell'arteria è preferibile utilizzare come guida le protuberanze ossee più facilmente identificabili e non spostabili. L'utilizzo dei contorni dei tessuti molli può portare ad un errore, poiché in caso di edema, sviluppo di un ematoma o di un aneurisma, la forma dell'arto, così come la posizione dei muscoli, possono cambiare e la linea di proiezione sarà errata. Inoltre, per trovare rapidamente un'arteria legandola lungo la sua lunghezza, è necessario conoscere l'anatomia topografica dell'area corrispondente: la relazione dell'arteria con fascia, muscoli, nervi e tendini. Di solito, per esporre l'arteria, viene praticata un'incisione rigorosamente lungo la linea di proiezione, tagliando il tessuto strato per strato. Questo accesso si chiama diretto. L'utilizzo dell'accesso diretto consente di avvicinarsi all'arteria per il percorso più breve, riducendo il trauma chirurgico e i tempi operatori. Tuttavia, in alcuni casi, l’uso dell’accesso diretto può portare a complicazioni. Per evitare complicazioni, l'incisione per esporre alcune arterie viene praticata leggermente lontano dalla linea di proiezione. Questo accesso si chiama rotonda (indiretta). Un approccio indiretto viene utilizzato per esporre, ad esempio, l'arteria ascellare per evitare danni alla parete della vena ascellare e la conseguente embolia gassosa. L'arteria brachiale nel terzo medio della spalla, con un'incisione praticata verso l'esterno della linea di proiezione, viene esposta attraverso la guaina del muscolo bicipite brachiale, impedendo successivamente il coinvolgimento del vicino nervo mediano nella cicatrice postoperatoria. Pertanto, sebbene l'uso di un approccio circolare complichi l'operazione, evita allo stesso tempo possibili complicazioni.

Il metodo chirurgico per arrestare il sanguinamento legando l'arteria lungo la sua lunghezza prevede l'isolamento dell'arteria dalla guaina del fascio neurovascolare e la sua legatura. Per evitare danni agli elementi del fascio neurovascolare, la novocaina viene prima iniettata nella vagina con lo scopo di "preparazione idraulica" e la vagina viene aperta utilizzando una sonda scanalata. Prima di applicare una legatura, utilizzando un ago da legatura di Deschamps, l'arteria viene accuratamente isolata dal tessuto connettivo circostante, dopodiché il vaso viene legato.

Va ricordato che la legatura delle grandi arterie principali non solo arresta il sanguinamento, ma riduce anche drasticamente il flusso di sangue alle parti periferiche dell'arto. In alcuni casi, la vitalità e la funzione della parte periferica dell'arto non sono significativamente compromesse, in altri, a causa dell'ischemia, si sviluppa necrosi (cancrena) della parte distale dell'arto. Inoltre, l'incidenza della cancrena varia entro limiti molto ampi a seconda del livello di legatura dell'arteria e delle condizioni anatomiche per lo sviluppo della circolazione collaterale.

Sotto il termine circolazione collaterale comprendere il flusso di sangue nelle parti periferiche dell'arto attraverso i rami laterali e le loro anastomosi dopo aver chiuso il lume del tronco principale (principale). Se si realizzano circoli collaterali lungo i rami di una stessa arteria, si parla di anastomosi intrasistemiche, quando si collegano tra loro bacini di vasi diversi (ad esempio, l'arteria carotide esterna ed interna; l'arteria brachiale con le arterie dell'avambraccio, l'arteria femorale con le arterie della gamba), le anastomosi sono chiamate intersistemiche ( Fig. 18). Esistono anche anastomosi intraorgano - connessioni tra vasi all'interno di un organo (ad esempio, tra le arterie dei lobi vicini del fegato) ed extraorgano (ad esempio, tra i rami della propria arteria epatica alla porta hepatis, comprese le arterie di lo stomaco).

La cessazione del flusso sanguigno nelle principali autostrade durante la legatura dei vasi porta alla ristrutturazione delle anastomosi e, di conseguenza, allo sviluppo della circolazione collaterale.

Secondo V.A. Oppel ci sono tre opzioni per la consistenza delle anastomosi:

– se le anastomosi sono sufficientemente larghe da garantire completamente l’apporto sanguigno circonferenziale ai tessuti quando il flusso sanguigno nelle principali arterie è interrotto, allora sono considerate anatomicamente e funzionalmente sufficienti;

– quando esistono anastomosi, ma la legatura dei vasi principali provoca disturbi circolatori, sono anatomicamente sufficienti, ma sono considerate funzionalmente insufficienti; i circoli collaterali non forniscono nutrimento alle parti periferiche, si verifica ischemia e quindi necrosi;

– se le anastomosi sono poco sviluppate o del tutto assenti, sono considerate anatomicamente e funzionalmente insufficienti, nel qual caso la circolazione di bypass diventa impossibile.

Riso. 18. A – Rete arteriosa dell'articolazione del gomito (schema). 1 – arteria brachiale; 2 – arteria collaterale radiale; 3 – arteria collaterale media; 4 – arteria ricorrente radiale; 5 – arteria ricorrente interossea; 6 – arteria interossea comune; 7 – arteria radiale; 8 – arteria ulnare; 9 – arteria ricorrente ulnare; 10 – ramo anteriore; 11 – ramo posteriore; 12 – arteria ulnare collaterale inferiore; 13 – arteria ulnare collaterale superiore; 14 – arteria profonda della spalla. B – Anastomosi intersistemica nel legamento largo dell'utero (schema). 1 – utero; 2 – ramo tubarico dell'arteria uterina; 3 – ramo ovarico dell'arteria uterina; 4 – arteria iliaca comune; 5 – tube di Falloppio; 6 – arteria ovarica; 7 – ovaio; 8 – arteria iliaca interna; 9 – arteria uterina; 10 – ramo vaginale dell'arteria uterina.

Particolare importanza assumono, a questo proposito, le cosiddette garanzie collaterali di nuova formazione. La formazione di tali collaterali avviene a causa della trasformazione di piccoli rami vascolari muscolari normalmente non funzionanti (vasa vasorum, vasa nervorum). Pertanto, con l'insufficienza funzionale delle anastomosi preesistenti, la conseguente ischemia dell'arto distale può essere gradualmente compensata dai vasi collaterali neoformati.

Nella scelta della localizzazione della legatura occorre innanzitutto tenere conto delle caratteristiche anatomiche delle anastomosi preesistenti. È necessario risparmiare il più possibile i grandi rami laterali esistenti ed effettuare una legatura degli arti il ​​più lontano possibile dal livello della loro origine dal tronco principale (ad esempio distalmente all'origine dell'arteria profonda della spalla , coscia, ecc.).

Pertanto, il metodo per arrestare definitivamente l'emorragia applicando legature nella ferita e ovunque, sebbene relativamente semplice e abbastanza affidabile, presenta anche inconvenienti significativi. Prima di tutto, questo vale per la legatura dell'arteria lungo la sua lunghezza. I principali svantaggi della legatura delle arterie includono: la possibilità di sviluppare cancrena dell'arto nel periodo immediatamente successivo all'intervento chirurgico; la comparsa a lungo termine, pur mantenendo la vitalità dell'arto, della cosiddetta “malattia dei vasi legati”, che si manifesta con rapido affaticamento dell'arto, dolore periodico, atrofia muscolare, dovuta a insufficiente apporto di sangue ai tessuti .

I metodi per arrestare definitivamente il sanguinamento eliminando il lume del vaso comprendono anche la diatermocoagulazione e il ritaglio dei vasi.

Diatermocoagulazione utilizzato per arrestare il sanguinamento dei piccoli vasi durante interventi chirurgici, per i quali, catturato dalle estremità di una pinza emostatica o di una pinzetta, il vaso sanguigno viene coagulato toccando l'elettrodo attivo.

Ritaglio della nave- un metodo per arrestare definitivamente il sanguinamento applicando ai vasi morsetti metallici in miniatura (fatti di argento, tantalio o leghe speciali) (Fig. 19).

Riso. 19. Ritaglio di vasi cerebrali.

Il ritaglio dei vasi è ampiamente utilizzato in neurochirurgia, poiché la legatura dei vasi nel tessuto cerebrale, soprattutto quelli localizzati in profondità, presenta notevoli difficoltà. Per facilità d'uso, le clip vengono caricate in un “magazzino” e applicate alla nave utilizzando speciali supporti per clip. La forza elastica delle clip è progettata in modo tale da bloccare completamente il lume del vaso senza danneggiarne la parete.