Prevenzione del sanguinamento durante il parto. Emorragia postpartum: prima e dopo

– sanguinamento dal canale del parto che si verifica nel periodo postpartum precoce o tardivo. L’emorragia postpartum è molto spesso una conseguenza di una complicanza ostetrica maggiore. La gravità dell’emorragia postpartum è determinata dalla quantità di sangue perso. Il sanguinamento viene diagnosticato durante l'esame del canale del parto, l'esame della cavità uterina e l'ecografia. Il trattamento dell'emorragia postpartum richiede terapia infusionale-trasfusionale, somministrazione di agenti uterotonici, sutura delle rotture e talvolta isterectomia.

ICD-10

O72

informazioni generali

Il pericolo dell'emorragia postpartum è che può portare alla rapida perdita di grandi quantità di sangue e alla morte della madre. La forte perdita di sangue è facilitata dalla presenza di un intenso flusso sanguigno uterino e di un'ampia superficie della ferita dopo il parto. Normalmente, il corpo di una donna incinta è pronto per una perdita di sangue fisiologicamente accettabile durante il parto (fino allo 0,5% del peso corporeo) a causa dell'aumento del volume del sangue intravascolare. Inoltre, il sanguinamento postpartum da una ferita uterina viene prevenuto mediante una maggiore contrazione dei muscoli uterini, compressione e spostamento delle arterie uterine negli strati muscolari più profondi con simultanea attivazione del sistema di coagulazione del sangue e formazione di trombi nei piccoli vasi.

Le emorragie postpartum precoci si verificano nelle prime 2 ore dopo la nascita, quelle tardive possono svilupparsi da 2 ore a 6 settimane dopo la nascita del bambino. L'esito dell'emorragia postpartum dipende dal volume di sangue perso, dalla velocità del sanguinamento, dall'efficacia della terapia conservativa e dallo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. La prevenzione dell'emorragia postpartum è un compito urgente in ostetricia e ginecologia.

Cause di emorragia postpartum

L'emorragia postpartum si verifica spesso a causa di una violazione della funzione contrattile del miometrio: ipotensione (diminuzione del tono e insufficiente attività contrattile dei muscoli uterini) o atonia (perdita completa del tono uterino, della sua capacità di contrarsi, mancanza di risposta del miometrio ai stimolazione). Le cause di tale sanguinamento postpartum sono fibromi e fibromi uterini, processi cicatriziali nel miometrio; eccessiva distensione dell'utero durante gravidanze multiple, polidramnios, travaglio prolungato con feto di grandi dimensioni; l'uso di farmaci che riducono il tono uterino.

Il sanguinamento postpartum può essere causato dalla ritenzione dei resti della placenta nella cavità uterina: lobuli della placenta e parti delle membrane. Ciò impedisce la normale contrazione dell'utero, provoca lo sviluppo di infiammazione e improvviso sanguinamento postpartum. La placenta accreta parziale, la gestione impropria della terza fase del travaglio, il travaglio scoordinato e lo spasmo cervicale portano a una separazione compromessa della placenta.

I fattori che provocano l'emorragia postpartum possono essere l'ipotrofia o l'atrofia dell'endometrio a causa di interventi chirurgici precedentemente eseguiti: taglio cesareo, aborto, miomectomia conservativa, curettage uterino. L'insorgenza di emorragia postpartum può essere facilitata da una violazione dell'emocoagulazione nella madre, causata da anomalie congenite, dall'uso di anticoagulanti e dallo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

Spesso l'emorragia postpartum si sviluppa a causa di lesioni (rotture) o dissezione del tratto genitale durante il parto. Esiste un alto rischio di emorragia postpartum con gestosi, placenta previa e distacco prematuro, minaccia di aborto spontaneo, insufficienza fetoplacentare, presentazione podalica del feto, presenza di endometrite o cervicite nella madre, malattie croniche del sistema cardiovascolare e nervoso centrale, reni e fegato.

Sintomi di emorragia postpartum

Le manifestazioni cliniche dell'emorragia postpartum sono determinate dalla quantità e dall'intensità della perdita di sangue. Con un utero atonico che non risponde alle manipolazioni mediche esterne, il sanguinamento postpartum è solitamente abbondante, ma può anche essere ondulato e talvolta regredire sotto l'influenza di farmaci che contraggono l'utero. Ipotensione arteriosa, tachicardia e pallore sono determinati oggettivamente.

Il volume della perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo della madre è considerato fisiologicamente accettabile; con un aumento del volume di sangue perso si parla di emorragia postpartum patologica. La quantità di perdita di sangue superiore all'1% del peso corporeo è considerata massiccia, mentre al di sopra di tale soglia è considerata critica. Con una perdita di sangue critica, lo shock emorragico e la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata possono svilupparsi con cambiamenti irreversibili negli organi vitali.

Nel tardo periodo postpartum, una donna dovrebbe essere allertata in caso di lochia intensi e prolungati, secrezioni rosso vivo con grossi coaguli di sangue, un odore sgradevole e un dolore fastidioso nella parte inferiore dell'addome.

Diagnosi di emorragia postpartum

La moderna ginecologia clinica valuta il rischio di emorragia postpartum, che comprende il monitoraggio durante la gravidanza del livello di emoglobina, del numero di globuli rossi e piastrine nel siero del sangue, del tempo di sanguinamento e della coagulazione del sangue e dello stato del sistema di coagulazione del sangue (coagulogramma) . L'ipotonia e l'atonia dell'utero possono essere diagnosticate durante la terza fase del travaglio da flaccidità, deboli contrazioni del miometrio e un decorso più lungo del periodo della placenta.

La diagnosi di emorragia postpartum si basa su un esame approfondito dell'integrità della placenta e delle membrane rilasciate, nonché sull'esame del canale del parto per eventuali lesioni. In anestesia generale, il ginecologo esegue attentamente un esame manuale della cavità uterina per verificare la presenza o l'assenza di rotture, parti rimanenti della placenta, coaguli di sangue, malformazioni esistenti o tumori che impediscono la contrazione del miometrio.

Un ruolo importante nella prevenzione dell'emorragia postpartum tardiva viene svolto eseguendo un'ecografia degli organi pelvici il 2-3o giorno dopo la nascita, che consente di rilevare frammenti rimanenti di tessuto placentare e membrane fetali nella cavità uterina.

Trattamento dell'emorragia postpartum

In caso di emorragia postpartum, la priorità è stabilirne la causa, fermarla il più rapidamente possibile e prevenire la perdita di sangue acuta, ripristinare il volume sanguigno circolante e stabilizzare i livelli di pressione sanguigna. Nella lotta contro l'emorragia postpartum, è importante un approccio integrato utilizzando metodi di trattamento sia conservativi (medicinali, meccanici) che chirurgici.

Per stimolare l'attività contrattile dei muscoli uterini, vengono effettuati cateterismo e svuotamento della vescica, ipotermia locale (ghiaccio sull'addome inferiore), delicato massaggio esterno dell'utero e, se non ci sono risultati, somministrazione endovenosa di agenti uterotonici ( solitamente metilergometrina con ossitocina), iniezioni di prostaglandine nella cervice. Per ripristinare il volume del sangue ed eliminare le conseguenze della perdita di sangue acuta durante l'emorragia postpartum, viene eseguita la terapia per infusione-trasfusione con componenti del sangue e farmaci sostitutivi del plasma.

Se durante l'esame del canale del parto nello speculum vengono rilevate rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, vengono suturate in anestesia locale. Se l'integrità della placenta viene violata (anche in assenza di sanguinamento), così come con emorragia postpartum ipotonica, viene eseguito un esame manuale urgente della cavità uterina in anestesia generale. Durante l'ispezione delle pareti uterine viene eseguita la separazione manuale dei resti della placenta e delle membrane e la rimozione dei coaguli di sangue; determinare la presenza di rotture del corpo uterino.

In caso di rottura uterina, viene eseguita la laparotomia d'urgenza, sutura della ferita o rimozione dell'utero. Se vengono rilevati segni di placenta accreta, così come un'emorragia postpartum massiva intrattabile, è indicata l'isterectomia subtotale (amputazione sopravaginale dell'utero); se necessario, è accompagnato dalla legatura delle arterie iliache interne o dall'embolizzazione dei vasi uterini.

Gli interventi chirurgici per l'emorragia postpartum vengono eseguiti contemporaneamente alle misure di rianimazione: compensazione della perdita di sangue, stabilizzazione dell'emodinamica e della pressione sanguigna. La loro tempestiva attuazione prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica salva la donna in travaglio dalla morte.

Prevenzione dell'emorragia postpartum

Le donne con una storia ostetrica e ginecologica sfavorevole, disturbi della coagulazione e che assumono anticoagulanti hanno un alto rischio di sviluppare emorragia postpartum, pertanto sono sotto controllo medico speciale durante la gravidanza e vengono inviate in ospedali di maternità specializzati.

Per prevenire l’emorragia postpartum, alle donne vengono somministrati farmaci che promuovono un’adeguata contrazione dell’utero. Tutte le donne in travaglio trascorrono le prime 2 ore dopo la nascita nel reparto maternità sotto la supervisione dinamica del personale medico per valutare l'entità della perdita di sangue nel primo periodo postpartum.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO DI FOLLOW-UP

Le cause del sanguinamento nella terza fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e secrezione della placenta dall'utero;

2) lesioni ai tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Un ruolo speciale nella separazione ritardata della placenta è svolto da vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero: attacco stretto (placenta aderente), totale o parziale (Fig. 60), incremento vero (placenta accreta), Totale o parziale. La placenta accreta completa è estremamente rara.

L'attaccamento patologico più comune della placenta, il suo attacco stretto, si verifica quando si verifica un cambiamento patologico nello strato spugnoso della decidua, in cui, durante il parto fisiologico, la placenta viene separata dalla parete dell'utero. Come risultato di infiammatori o vari

Riso. 60. Attaccamento stretto parziale della placenta

cambiamenti distrofici, lo strato spugnoso degenera in cicatrici, motivo per cui la rottura del tessuto nella terza fase del travaglio è impossibile e la placenta non viene separata.

In alcuni casi, il cambiamento della decidua è significativo, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnoso e basale si atrofizzano e non vi è zona di degenerazione fibrinoide. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero (placenta accreta) o talvolta penetrano nel suo spessore. In questo caso parliamo di incremento vero e proprio. A seconda del grado di crescita dei villi nel rivestimento muscolare dell'utero, ce ne sono placenta increta, quando cresce nello strato muscolare, e placenta percreta- germinazione dei villi in tutto lo spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità che la placenta accreta aumenti quando si trova nell'area di una cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, nonché in caso di malformazioni dell'utero, neoplasie dell'utero.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con l'esame manuale dell'utero per separare la placenta. Se la placenta è ben attaccata, di solito è possibile rimuovere tutte le sue parti manualmente. Con la vera placenta accreta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza compromettere l'integrità dell'utero. Spesso la vera placenta accreta viene stabilita durante l'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e del rilascio della placenta può essere causata dall'attaccamento della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove i muscoli sono meno completi ed è necessaria un'attività contrattile sufficiente poiché la separazione della placenta non può svilupparsi.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva con discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso è possibile che la placenta già separata venga trattenuta nell'utero a causa del suo pizzicamento in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso una forma a “clessidra”, che rende difficile il rilascio della placenta.

Questa patologia si osserva con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni premature e inutili, gru-

cattura combattiva dell'utero o controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Crede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione al cordone ombelicale, somministrazione di grandi dosi dei farmaci uterotonici possono interrompere il decorso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero, un ematoma retroplacentare viene spremuto manualmente, il che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

Quadro clinico. Se la separazione e lo scarico della placenta sono compromessi, si verifica un sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue fuoriesce a fiotti, fermandosi temporaneamente, a volte si accumula nella vagina e poi viene rilasciato in coaguli, il sanguinamento aumenta quando vengono utilizzati metodi esterni di separazione della placenta; La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a identificarlo e fermarlo vengono ritardate. Un esame esterno dell'utero non mostra segni di separazione della placenta. Le condizioni generali della donna in travaglio sono determinate dal grado di perdita di sangue e possono cambiare rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento è talvolta causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi si osservano più spesso in caso di rotture o separazioni dei tessuti cervicali, quando i rami dei vasi cervicali vi penetrano. In questo caso, il sanguinamento inizia immediatamente dopo la nascita del bambino, può essere massiccio e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico e della morte della madre durante il travaglio se non viene riconosciuto in modo tempestivo. Anche le rotture nella zona del clitoride, dove è presente un'ampia rete di vasi venosi, sono spesso accompagnate da gravi emorragie. È anche possibile il sanguinamento dalle pareti della vagina o da vene danneggiate. Le rotture del perineo o delle pareti vaginali raramente causano un sanguinamento massiccio se i grandi vasi ramificati non sono danneggiati UN. vaginale O UN. Pudenda. L'eccezione sono le lacrime vaginali alte che penetrano nel fornice.

Se non ci sono segni di separazione della placenta, la separazione manuale della placenta e il rilascio della placenta sotto anestesia vengono eseguiti entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti (Fig. 61).

Se si sospetta una vera placenta accreta, è necessario interrompere i tentativi di separarla ed eseguire l'amputazione, l'estirpazione o la resezione dell'area accreta.

Riso. 61. Separazione manuale della placenta e rilascio della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate per identificare ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. I coaguli di sangue vengono rimossi allo stesso tempo. Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati ulteriori farmaci uterotonici e sul pugno viene eseguito un massaggio dosato esternamente-interno dell'utero.

Se si sospetta una vera placenta accreta, è necessario interrompere la separazione ed eseguire l'amputazione o l'estirpazione dell'utero. Le conseguenze di uno zelo eccessivo quando si tenta di rimuovere manualmente la placenta possono essere un sanguinamento massiccio e una rottura dell'utero.

Diagnostica. Principali manifestazioni cliniche: il sanguinamento avviene immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento. Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente mirate alla separazione della placenta e al rilascio della placenta.

Sequenza di misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio

1. Cateterizzazione vescicale.

2. Puntura o cateterizzazione della vena ulnare.

3. Determinazione dei segni di separazione placentare:

1) se i segni sono positivi, la placenta viene isolata secondo Crede-Lazarevich o Abuladze;

2) se non vi è alcun effetto dall'uso di metodi esterni per il rilascio della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta.

3) se non vi è alcun effetto, sono indicati la laparotomia mediana inferiore, l'introduzione di agenti contraenti uterini nel miometrio e la legatura dei vasi uterini. Se il sanguinamento continua durante la somministrazione di agenti contraenti uterini e plasma per correggere l'emostasi, è indicata l'estirpazione dell'utero dopo la legatura delle arterie iliache interne.

4. Il sanguinamento derivante da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene arrestato ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento nel primo periodo postpartum

Le cause del sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta sono rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, difetti dell'emostasi, nonché ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli della placenta, membrane), che impedisce la normale contrazione dell'utero e favorisce il sanguinamento. La diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta immediatamente dopo la nascita per determinare il difetto tissutale. Se viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, nonché nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo staccato trattenuto nella cavità uterina ), o se sorgono dubbi sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero ed eliminarne il contenuto.

Sanguinamento ipotonico e atonico. Le cause più comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum sono l'ipotensione e l'atonia uterina. L'ipotonia dell'utero è intesa come una condizione in cui vi è una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a varie sostanze irritanti, ma l'intensità delle reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L’ipotensione uterina è una condizione reversibile. Con l'atonia uterina, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia uterina è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia dell'utero: malformazioni dell'utero, fibromi, alterazioni distrofiche dei muscoli, stiramento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feto di grandi dimensioni), travaglio rapido o prolungato con travaglio debole, presenza di una vasta area placentare, soprattutto in

segmento inferiore, età anziana o giovane, insufficienza neuroendocrina. Forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio sono solitamente associati a un'emostasi compromessa, che si manifesta come sindrome DIC. Un sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, si sviluppano cambiamenti ischemici e distrofici ed emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome da shock uterino.

Quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido e di grandi dimensioni. Quando si esegue un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che viene ripristinato il tono dell'utero, ma poi è nuovamente possibile l'ipotensione. Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Si verifica un sanguinamento continuo e abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnostica non presenta difficoltà. Inizialmente il sangue viene rilasciato con coaguli, successivamente perde la capacità di coagulare. Con l'atonia, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si osservano deboli contrazioni in risposta agli stimoli meccanici.

Le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Se la perdita di sangue supera i 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.

3. Se il sanguinamento continua e la perdita di sangue supera i 400 ml, viene eseguito un esame manuale dell'utero in anestesia, nonché un massaggio esterno-interno dosato dell'utero sul pugno, mentre i farmaci uterotonici con prostaglandine vengono somministrati per via endovenosa. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dall'utero.

4. Se il sanguinamento continua, il cui volume è 1000-1200 ml, si dovrebbe decidere la questione del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non puoi contare sulla somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, sull'esame manuale e sul massaggio dell'utero se fossero inefficaci la prima volta. Tempo perso quando si ripetono questi metodi

Dodov porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni della madre dopo il parto, l'emorragia diventa massiccia, l'emostasi viene interrotta, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale dell'emorragia ostetrica

Nel processo di preparazione all'intervento chirurgico, vengono utilizzate numerose misure: pressione dell'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicazione di morsetti Baksheev sulla cervice; 3-4 strumenti per l'aborto sono posizionati sulle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione viene eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e la terapia complessa ha stabilizzato le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con sanguinamento continuo e sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e shock emorragico, sono indicati l'isterectomia, il drenaggio della cavità addominale e la legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è quello di arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio. Sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici a partire dal momento del taglio della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo la nascita.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita del bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.

SANGUINAMENTO NEI BAMBINI. Durante il parto fisiologico, la quantità di perdita di sangue nella placenta e nel primo periodo postpartum non supera lo 0,5% del peso corporeo (perdita di sangue fisiologica). La perdita di sangue corrispondente allo 0,6% o più del peso corporeo è considerata patologica. Il sanguinamento durante il periodo di dilatazione cervicale e il periodo di espulsione del feto può essere causato dalla parziale rottura prematura della placenta, dalla placenta previa o dalla rottura dell'utero. Nella placenta e nel primo periodo postpartum, il sanguinamento è associato a uno stato ipo e atonico dell'utero, ad un attacco denso parziale o ad una placenta accreta; può verificarsi a causa di disturbi dell'emostasi (congeniti o acquisiti), rotture del corpo e della cervice, della vagina e del perineo.

Il sanguinamento associato a una diminuzione del tono (ipotonia) del miometrio nella placenta e nel primo periodo postpartum è chiamato ipotonico; con perdita di tono (atonia) del miometrio - atonica. Questi sanguinamenti possono essere osservati con alterazioni distrofiche, cicatriziali, infiammatorie nel miometrio in connessione con nascite precedenti, aborti (soprattutto complicati), operazioni sull'utero, endometrite, corioamnionite. Il sanguinamento è favorito dal sottosviluppo dell'utero, dall'ipofunzione delle ovaie, dall'eccessivo allungamento del miometrio con un feto di grandi dimensioni, polidramnios e feti multipli. L'ipo- e l'atonia del miometrio possono verificarsi a causa di travaglio eccessivo, travaglio prolungato, travaglio forzato, sotto l'influenza di numerosi farmaci utilizzati per indurre il travaglio e l'anestesia, nonché durante le operazioni di parto (applicazione di pinze ostetriche, estrazione di il feto dall'estremità pelvica, ecc.). La funzione contrattile del miometrio nel periodo della placenta può essere ridotta a causa dell'interruzione del processo di separazione della placenta (se è strettamente attaccata o accresciuta), della ritenzione della placenta separata e delle sue parti nell'utero.

Secondo il quadro clinico si distinguono due tipi di sanguinamento ipotonico. Il primo è caratterizzato da una perdita iniziale di sangue insignificante, piccoli sanguinamenti ripetuti, negli intervalli tra i quali il tono miometriale viene temporaneamente ripristinato in risposta al trattamento conservativo. Il paziente inizialmente si adatta all'ipovolemia progressiva, la pressione sanguigna rimane normale, lievemente espressa e la pelle è pallida. Con un trattamento insufficiente, la compromissione della funzione contrattile miometriale progredisce e aumenta il volume della perdita di sangue. Se la quantità di perdita di sangue è pari o superiore al 25-30% del volume sanguigno circolante, la condizione peggiora bruscamente, aumentano i sintomi dello shock emorragico e della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata. Nella seconda variante del sanguinamento ipotonico, è abbondante fin dall'inizio, l'utero è flaccido (atonico) e reagisce male ai farmaci che ne aumentano il tono e l'attività contrattile, nonché al massaggio esterno e all'esame manuale. L'ipovolemia, i sintomi dello shock emorragico e la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata progrediscono rapidamente.

Spesso, il sanguinamento nel periodo della placenta è associato a una violazione della separazione della placenta a causa del suo attacco stretto parziale o dell'accrescimento parziale. L’impianto placentare si forma quando la membrana basale decidua (che cade) dell’utero si assottiglia, provocando la penetrazione dei villi placentari più in profondità del solito (ma senza raggiungere il miometrio). Questo di solito si osserva in alcune aree della placenta (attaccamento stretto parziale della placenta). Le ragioni per una placenta strettamente attaccata sono precedenti aborti e complicate malattie infiammatorie degli organi genitali femminili, ecc. Il processo di separazione della placenta nel periodo della placenta in questo caso è interrotto e avviene in modo non uniforme (aree libere dalla placenta si alternano ad aree dove la placenta è strettamente attaccata). Ciò porta all'interruzione della retrazione uterina e al sanguinamento dai vasi aperti dell'area placentare, liberi dalla placenta.

Placenta accreta si verifica a seguito della penetrazione dei suoi villi nel miometrio o nel suo spessore. La placenta accreta è facilitata dall'impianto dell'ovulo fecondato nell'area dell'istmo e della cervice, dell'endometrio a causa di interventi chirurgici (taglio cesareo, separazione manuale della placenta durante i parti precedenti, curettage della mucosa uterina), precedente endometrite, sottomucosa, eccetera.

A seconda della profondità di penetrazione dei villi placentari, si distinguono tre opzioni per l'accreta placentare. Placenta accreta (accreta placenta): i villi placentari sono in contatto con il miometrio senza penetrarvi o disturbarne la struttura; placenta increta (placenta incarnita): i villi placentari penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura; placenta percreta (placenta germogliata): i villi crescono nel miometrio per tutta la profondità fino al peritoneo viscerale. Con l'accrescimento completo, la placenta si fonde con il miometrio per tutta la sua lunghezza, con accrescimento parziale solo in alcune aree, che porta al sanguinamento uterino nel periodo della placenta.

L'accrescimento parziale e l'attaccamento parziale e stretto della placenta contribuiscono allo sviluppo dell'ipotensione uterina, che a sua volta porta ad un aumento del sanguinamento uterino. Con la placenta accreta parziale, si sviluppano rapidamente la sindrome della coagulazione intravascolare emorragica e disseminata. Non ci sono segni di separazione della placenta nel periodo della placenta con placenta accreta e stretto attaccamento.

In caso di sanguinamento nel periodo postpartum e nel primo periodo postpartum, per escludere rotture della cervice e della vagina, è necessario esaminarle utilizzando uno speculum vaginale (le rotture vengono suturate dopo il rilascio della placenta). Se il sanguinamento si verifica quando la placenta o sue parti vengono trattenute nell'utero, eseguire urgentemente, in anestesia generale, la separazione manuale della placenta (se è strettamente attaccata) con successivo rilascio della placenta o rimozione manuale delle parti della placenta non collegate alla parete uterina. Quando è saldamente attaccata, la placenta si stacca bene dalla parete dell'utero. Un tentativo di separare manualmente la placenta durante l'accrezione porta a forti emorragie: la placenta viene strappata in pezzi senza separarsi completamente dalla parete dell'utero; In questo caso, è necessario interrompere immediatamente ulteriori tentativi di separarlo ed eseguire urgentemente un'operazione: amputazione sopravaginale dell'utero (in assenza di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata) o isterectomia (se questa sindrome si sviluppa).

Dopo la separazione manuale della placenta e il suo isolamento dall'utero, la rimozione manuale della placenta e delle sue parti trattenute nell'utero, si dovrebbe eseguire un esame manuale dell'utero - con una mano inserita nella sua cavità, verificare il completo svuotamento dell'utero l'utero e lo stato delle sue pareti.

Il curettage della cavità uterina nelle donne dopo il parto con sospetta ritenzione di parti della placenta è molto traumatico per l'utero dopo il parto. Questa operazione può portare a un disturbo della funzione contrattile dell'utero, a una ridotta formazione di trombi nei vasi del sito placentare e a un'infezione. In una clinica moderna, dopo la rimozione della placenta o di parti di essa, viene eseguito un esame ecografico che determina la completezza dello svuotamento uterino.

Per il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, non associato alla ritenzione della placenta o di sue parti nell'utero, sono utilizzati agenti che aumentano il tono e l'attività contrattile del miometrio (metilergometrina, preparati a base di prostaglandine, ecc.) e il massaggio esterno dell'utero. indicato. Se la somministrazione parenterale di farmaci che stimolano i muscoli dell'utero e il massaggio esterno dell'utero sono inefficaci, è necessario iniziare immediatamente un esame manuale dell'utero e un delicato massaggio esterno-interno (le dita della mano inserite nell'utero vengono chiuso a pugno, l'altra mano massaggia l'utero dall'esterno).

Se non vi è alcun effetto dall'uso di farmaci che stimolano i muscoli dell'utero, esame manuale dell'utero e suo massaggio esterno-interno, amputazione sopravaginale dell'utero (in assenza di sindrome della coagulazione intravascolare disseminata) o isterectomia (se questo si sviluppa la sindrome) è indicato.

Contemporaneamente alle misure volte a fermare l'emorragia, è necessario reintegrare la perdita di sangue e altre misure per ripristinare le funzioni vitali compromesse.

Se si verifica un'emorragia durante il parto al di fuori dell'ospedale ostetrico, è necessario trasportare urgentemente la paziente all'ospedale di maternità. Il trasporto viene effettuato su barella. In caso di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum, per interromperlo temporaneamente durante il trasporto, è necessario premere l'aorta addominale con il pugno. Prima del trasporto, è necessario garantire un accesso costante al sistema venoso e somministrare per via endovenosa 1 ml (5 unità) di ossitocina o 1 ml (5 unità) di ipotocina (per ipotensione uterina), acido ascorbico (2 - 3 ml di soluzione al 5%). soluzione), farmaci analettici (1 ml di cordiamina o 3 ml di soluzione all'1,5% di etimizolo). Contemporaneamente, in caso di ipotensione uterina, è consigliabile somministrare per via intramuscolare 1 ml di una soluzione allo 0,02% di ergometrina maleato. È necessaria l'infusione di soluzioni sostitutive del sangue, che continua durante il trasporto.

La prevenzione del sanguinamento ipotonico (atonico) durante il parto risiede nella sua gestione razionale e attenta (regolazione del travaglio, esclusione dei metodi di parto forzato approssimativo, corretta gestione del periodo postpartum). La durata del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Dopo questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce drasticamente e aumenta la possibilità di sanguinamento ipotonico. Per prevenire il sanguinamento durante il parto sono state proposte le seguenti misure: al momento dell'eruzione della testa del feto, alla donna in travaglio viene iniettato per via intramuscolare 1 ml di metilergometrina allo 0,02%; tattiche di attesa attiva per la gestione del periodo di travaglio della placenta: se non ci sono segni di separazione della placenta, 1 ml di ossitocina viene iniettato per via endovenosa in 20 ml di soluzione di glucosio al 40% 20-25 minuti dopo la nascita del feto, se successiva altri 10-15 minuti la placenta non si separa, procedere con la sua rimozione manuale (la comparsa di sanguinamento in assenza di segni di distacco della placenta è indicazione a tale intervento, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto) .

Il sanguinamento può complicare il decorso del parto e del periodo postpartum e portare a gravi patologie endocrine. Ogni anno 140mila donne muoiono per emorragia durante il parto. La metà di essi si verifica sullo sfondo della gestosi, una patologia degli organi vitali. Gli esiti fatali sono causati dalla sottostima della gravità delle condizioni del paziente, da un esame insufficiente, da una terapia inadeguata e prematura. Quali sono le cause del sanguinamento ostetrico, esiste qualche prevenzione, quale dovrebbe essere la terapia.

Cos'è la perdita di sangue fisiologica

La maggior parte dei casi di perdita di sangue patologica si verifica nel periodo postpartum, dopo la separazione della placenta. Il volume programmato dalla natura, fino allo 0,5% del peso corporeo di una donna, non supera i trecento millilitri. Da cento a centocinquanta di essi vengono spesi per la formazione di coaguli di sangue nell'area placentare dopo la separazione della placenta. Duecento millilitri vengono secreti dal tratto genitale. Questa perdita di sangue è chiamata fisiologica, fornita dalla natura senza danni alla salute.

Perché si verifica

Le emorragie ostetriche sono solitamente suddivise in quelle che iniziano con l'inizio del travaglio, nella placenta e nel primo periodo postpartum. Il sanguinamento nella prima fase del travaglio e nella seconda può essere causato dal distacco prematuro della placenta normalmente posizionata. Nel terzo periodo ci sono molte più ragioni.

Dopo la nascita del feto, durante il normale corso del travaglio, la placenta si separa e viene rilasciata. In questo momento appare un'area placentare aperta, che contiene fino a duecento arterie a spirale. Le sezioni terminali di questi vasi non hanno membrana muscolare; la perdita di sangue è impedita solo dalle contrazioni uterine e dall'attivazione del sistema emostatico. Succede quanto segue:

Dopo l'espulsione del feto, l'utero diminuisce significativamente di dimensioni.
Si verifica una potente contrazione e accorciamento delle fibre muscolari, che attirano le arterie spirali, comprimendole con la forza delle contrazioni miometriali.
Allo stesso tempo, si verificano compressione, torsione e flessione delle vene e si verifica un'intensa formazione di coaguli di sangue.

Nell'area del sito placentare (il luogo del precedente attaccamento della placenta) nelle donne sane, i processi di coagulazione del sangue vengono accelerati dieci volte rispetto al tempo di formazione del trombo nel letto vascolare. Durante il normale decorso del periodo postpartum, la prima cosa che si verifica è la contrazione dell'utero, che innesca un meccanismo di trombosi, che richiede una diminuzione del lume dei vasi sanguigni e una diminuzione della pressione sanguigna.

Per la formazione definitiva del coagulo di sangue sono necessarie circa due ore, il che spiega il tempo di osservazione a causa del rischio della complicanza descritta. Pertanto, le cause del sanguinamento durante il parto possono essere:

condizioni che compromettono la contrattilità del miometrio;
patologia del sistema di coagulazione del sangue;
lesioni del canale del parto;
prematuro, interruzione dei processi di separazione ed escrezione.

Il sanguinamento può iniziare dopo la nascita del feto con una diminuzione del tono miometriale, anomalie nella posizione della placenta, interruzione del suo attaccamento e separazione incompleta dalle pareti nella terza fase del travaglio. La probabilità che si verifichi la patologia è maggiore con lo sviluppo delle seguenti complicanze:

anomalie del travaglio;
uso inappropriato di uterotonici;
gestione approssimativa del terzo periodo.

Il gruppo a rischio comprende donne con precedenti malattie ginecologiche, interventi chirurgici genitali, aborti e infantilismo. Nel periodo della placenta, a causa di patologie della placenta, la forza delle contrazioni miometriali può essere compromessa e l'operazione di separazione manuale della placenta interrompe il processo di formazione di trombi nel sito placentare.

Ulteriori fattori provocatori sono l'interruzione dell'integrità del canale del parto. Nelle prime ore dopo la nascita, il sanguinamento può essere causato da bassi livelli di fibrinogeno nel sangue, atonia e ipotensione dell'utero, ritenzione di parti del tessuto placentare e delle membrane.

Come si manifesta

Il sanguinamento è la complicanza più grave del parto. La perdita di sangue di 400-500 millilitri è patologica e un litro è massiccia. La patologia accompagna anomalie dell'attaccamento placentare, ritenzione della placenta, rottura dei tessuti molli del tratto genitale.

Distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente

Se le misure adottate rimangono inefficaci, viene decisa la questione dell'uso del trattamento chirurgico. Quando l'utero si rompe, si sviluppa un'emorragia interna. Questa condizione è un'indicazione per l'estirpazione urgente o l'amputazione dell'organo.

Manifestazioni nel primo periodo postpartum

Il sanguinamento nelle prime due ore dopo la nascita si verifica nel 5% di tutte le nascite. I fattori predisponenti possono includere precedenti processi infiammatori durante la gravidanza, endometrite, aborto, una storia di aborto spontaneo o la presenza di una cicatrice sull'utero. Le cause principali sono:

ritenzione di parti della placenta;
violazione della contrattilità miometriale;
lesioni del canale del parto;
disturbi del sistema di coagulazione del sangue.

Maggiori informazioni sul sanguinamento dopo il parto.

Ritenzione di parti della placenta, membrane

Previene la contrazione e la compressione dei vasi uterini. La patologia può insorgere a causa dell'accelerazione della nascita della placenta da parte degli ostetrici, quando la sua completa separazione non è ancora avvenuta, con il vero attaccamento di uno o più lobi. Rimangono sul muro mentre la maggior parte del posto del bambino nasce dal tratto genitale.

La patologia viene diagnosticata esaminando la placenta, trovando un difetto nei suoi lobuli e nelle membrane. La presenza di difetti è un'indicazione per un'ispezione obbligatoria della cavità uterina, durante la quale le parti ritenute vengono cercate e separate.

Ipotonia e atonia dell'utero

Il danno all'apparato neuromuscolare dell'utero, la disregolazione delle contrazioni delle fibre muscolari, la malnutrizione, la carenza di ossigeno delle cellule miometriali portano ad una significativa diminuzione o completa perdita (rispettivamente) del tono uterino. Il sanguinamento ipotonico durante il parto è una condizione reversibile, le cui prime manifestazioni iniziano immediatamente dopo la separazione della placenta e possono essere combinate con una violazione dei processi della sua separazione.

Le grandi dimensioni dell'organo, la consistenza flaccida, i contorni poco chiari, il sanguinamento abbondante dal canale del parto, accompagnato da un ulteriore rilascio di sangue e coaguli durante il massaggio esterno dell'utero, sono sintomi di ipotensione. Questa condizione è un'indicazione diretta per l'esame manuale della cavità, il massaggio sul pugno, la somministrazione di uterotonici e la terapia infusionale. Se le misure adottate sono inefficaci e la perdita di sangue è di 1 litro, viene decisa la questione della rimozione dell'organo.

Esistono due opzioni per lo sviluppo della condizione patologica: perdita di sangue ondulatoria e massiccia. Con l'atonia uterina, il sanguinamento è continuo e porta rapidamente allo shock emorragico. In questa condizione vengono fornite cure d'urgenza fin dai primi secondi, con contestuale preparazione della sala operatoria. È costituito da diverse fasi:

Ripristino del volume del sangue perso.
Raggiungere adeguati livelli di ossigeno.
Uso tempestivo della terapia di mantenimento: ormoni steroidei, farmaci cardiovascolari.
Correzione di disturbi biochimici, della coagulazione, vascolari.

Il livello di organizzazione dell'ospedale di maternità, uno schema ben sviluppato di azioni del personale sono la base per una terapia di successo. La prevenzione del sanguinamento durante il parto comporta l'identificazione precoce delle donne incinte nel gruppo a rischio appropriato.

Queste misure consentono di anticipare una grave complicazione e prepararsi in anticipo. Con le prime contrazioni, installare un catetere endovenoso, determinare i principali indicatori dell'emostasi, somministrare metilergometrina quando la testa del feto esplode e preparare una scorta di farmaci. Tutte le attività vengono svolte sullo sfondo della somministrazione endovenosa dei farmaci necessari.

Il protocollo di terapia infusionale prevede la somministrazione di Infucol in una quantità pari al volume di sangue perso. Inoltre vengono utilizzati cristalloidi, plasma fresco congelato ed eritromasso.

Indicazioni per la somministrazione di globuli rossi possono anche essere una diminuzione dei livelli di emoglobina da 80 g/l ematocrito al 25%. La massa piastrinica viene prescritta quando il livello piastrinico scende a settanta. Il volume di ripristino della perdita di sangue è determinato dalla sua entità.

Le misure preventive comprendono la lotta contro l'aborto, il rispetto del protocollo per la gestione delle donne nella fase delle consultazioni prenatali, durante il parto e nel periodo postpartum. Una valutazione competente della situazione ostetrica, la somministrazione profilattica di uterotonici e il parto chirurgico tempestivo rendono il sanguinamento prevenibile.

Un'attenta osservazione nelle prime due ore dopo la nascita, l'applicazione di ghiaccio sul basso ventre dopo la fuoriuscita della placenta, un delicato massaggio esterno periodico dell'utero, la registrazione della perdita di sangue e la valutazione delle condizioni generali della donna aiutano a evitare complicazioni.

Dopo la nascita del feto, inizia la terza fase del travaglio: la placenta. Nel periodo della placenta si verificano i processi di separazione della placenta e delle membrane dalle pareti dell'utero e di espulsione della placenta dal tratto genitale. La condizione principale che contribuisce al distacco della placenta sono le contrazioni della placenta.

Gestione del parto nel periodo postnatale

La placenta esfolia nello strato spugnoso (spugnoso). Nell'area del sito placentare, sulla parete dell'utero rimangono lo strato basale della mucosa e le particelle dello strato spugnoso.

L'interruzione della connessione tra la placenta e la parete dell'utero è accompagnata dalla rottura dei vasi uteroplacentari. Il sangue rilasciato dai vasi si accumula tra la placenta e la parete dell'utero e contribuisce all'ulteriore separazione della placenta dal punto di attacco. La separazione della placenta dalla parete dell'utero avviene dal centro o dal bordo. Se viene staccata prima la parte centrale della placenta, si forma una raccolta di sangue: un ematoma retroplacentare. La placenta emerge dal tratto genitale con la superficie fetale rivolta verso l'esterno.

Quando la placenta viene separata dalla periferia, il sangue scorre tra la parete dell'utero e le membrane. La placenta fuoriesce dalle vie genitali con il bordo inferiore in avanti; la posizione delle membrane è preservata nella forma in cui erano nell'utero. Questa separazione della placenta è meno comune.

Oltre alle contrazioni, il rilascio della placenta è facilitato dalla spinta. Nel processo di rilascio della placenta, il peso della placenta stessa è di importanza ausiliaria.

Periodo di successione

Durante il normale corso del periodo placentare, la perdita di sangue non supera i 400 ml, in media 250 ml. Questa perdita di sangue è fisiologica, poiché non ha effetti negativi sul corpo della donna. Dopo l'espulsione della placenta, l'utero entra in uno stato di contrazione prolungata. Le fibre uterine contratte comprimono il lume delle arterie spirali e il sanguinamento si arresta.

È necessario monitorare costantemente i segni di separazione della placenta, i principali dei quali sono:

cambiamenti nei contorni dell'utero;
abbassamento del segmento del cordone ombelicale;
assenza di retrazione del cordone ombelicale durante l'inspirazione profonda o la spinta artificiale;
assenza di un'onda di fluttuazione nel cordone ombelicale quando si tocca leggermente il fondo dell'utero con le dita;
la presenza del segno di Küstner-Chukalov, in cui la pressione con il bordo del palmo sulla sinfisi pubica quando la placenta è separata non provoca la retrazione del cordone ombelicale.

Dopo aver separato la placenta, è necessario utilizzare metodi per isolarla. Per fare ciò, raccogliere la parete addominale anteriore in una piega e premere con il palmo della mano sul fondo dell'utero, costringendo la donna in travaglio a spingere. È consentito tirare leggermente il cordone ombelicale secondo l'asse del filo del bacino, per cui il cordone ombelicale è fissato attorno alla mano dell'ostetrico.

Il periodo di successione è il più breve e il più pericoloso di tutti i periodi di travaglio, poiché spesso esiste il rischio di sanguinamento. Attualmente, la placenta e i primi periodi postpartum sono attivamente in attesa, il che significa l'uso di farmaci per prevenire il sanguinamento, creando la piena disponibilità per la terapia infusionale-trasfusionale e l'ingresso manuale nell'utero.

Tutte le donne in travaglio effettuano il periodo della placenta con un ago in vena. Per la profilassi farmacologica, viene utilizzato il metodo endovenoso di somministrazione dei farmaci in modo che l'effetto del farmaco sia il più rapido possibile e coincida con il momento dello svuotamento dell'utero (nascita di un bambino). Con un altro metodo di somministrazione (intramuscolare o sottocutaneo), l'effetto del farmaco è ritardato e inefficace.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo della placenta

Per la prevenzione farmacologica del sanguinamento nella placenta o nel primo periodo postpartum, vengono utilizzati i seguenti farmaci: metilergometrina (1 ml), una combinazione di metilergometrina con ossitocina (0,5 ml in una siringa), ossitocina (10 unità in 300 ml di cloruro di sodio isotonico soluzione ad una velocità di 40 gocce/min). L'ossitocina viene somministrata per via endovenosa, poiché viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi e sostanzialmente dopo 20-50 secondi non c'è più ossitocina nel sangue. L'ossitocina viene prodotta anche in modo discreto (pulsante) dal lobo posteriore della ghiandola pituitaria. Per aumentare l'energia della contrazione uterina, 1 ml di metilergometrina viene diluito in 20-40 ml di una soluzione di glucosio al 40% o in 10 ml di una soluzione di gluconato di calcio al 10%.

Dopo l'asportazione della placenta, la sua integrità viene attentamente controllata, misurata con un metro nelle due misure più grandi e pesata per valutare la corrispondenza tra il peso del neonato e quello della placenta. Tutto il sangue versato viene raccolto in un cilindro graduato per stimare la perdita di sangue.

È generalmente accettato che la perdita di sangue accettabile nella placenta e nel primo periodo postpartum sia fino a 250 ml (fino allo 0,5% del peso corporeo). Si tratta di una perdita di sangue fisiologica, poiché viene facilmente compensata dall'ipervolemia durante la gravidanza. La perdita di sangue da 250 a 400 ml è considerata borderline e vengono adottate tutte le misure per prevenirne l'aumento.