Algoritmo di pronto soccorso per la crisi miastenica. Problemi moderni della scienza e dell'educazione

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TRATTAMENTO DEGLI AFFETTI ACUTI NELLE MIASTENIE

Durante alcuni periodi di miastenia grave possono verificarsi improvvisi disturbi delle funzioni vitali, chiamati “crisi”. Queste condizioni si osservano nel 10-15% dei pazienti con miastenia grave. Ci sono crisi miasteniche e colinergiche. Le difficoltà diagnostiche esistenti nella loro differenziazione sono dovute al fatto che molto spesso si sviluppano parallelamente sotto forma di crisi miste. Nonostante la somiglianza del quadro clinico delle crisi miasteniche e colinergiche, i meccanismi patogenetici del loro sviluppo sono diversi e, di conseguenza, il trattamento di queste condizioni richiede approcci diversi.

Criteri per differenziare le crisi nella miastenia grave

La differenziazione delle crisi nella miastenia grave si basa sulla valutazione dell'efficacia del test con l'introduzione di una dose adeguata Kalimina-forte o proserina.

A crisi miastenica il test è positivo e, secondo i nostri dati, si osserva una compensazione completa del difetto motorio nel 12% e una compensazione incompleta nell'88% dei pazienti.

Durante una crisi colinergica il test è negativo, tuttavia nel 13% dei pazienti si può osservare un compenso parziale. Molto spesso (nell'80% dei casi) si osserva un risarcimento parziale con una natura mista della crisi e nel 20% dei casi si osserva un risarcimento incompleto.

Crisi miastenica

La crisi miastenica è una condizione critica improvvisamente sviluppata nei pazienti con miastenia, che indica non solo un cambiamento quantitativo, ma anche qualitativo nella natura del processo. La patogenesi della crisi è associata non solo ad una diminuzione della densità dei recettori colinergici della membrana postsinaptica a causa della loro distruzione mediata dal complemento, ma anche ad un cambiamento stato funzionale restanti recettori e canali ionici.

Si manifestano gravi crisi miasteniche generalizzate gradi diversi depressione della coscienza, gravi disturbi bulbari, crescente insufficienza respiratoria, grave debolezza muscoli scheletrici. I disturbi respiratori progrediscono costantemente nel corso di ore, a volte minuti. All'inizio, la respirazione diventa frequente, superficiale, con l'inclusione di muscoli ausiliari, quindi rara, intermittente. Successivamente, si sviluppa il fenomeno dell'ipossia con iperemia facciale, seguita da cianosi. Appaiono ansia ed eccitazione. Si sviluppa irrequietezza motoria, poi completa cessazione della respirazione, confusione e perdita di coscienza. L'attività cardiovascolare compromessa al momento della crisi è espressa da un aumento della frequenza cardiaca a 150-180 al minuto e un aumento della pressione sanguigna a 200 mm. Hg Arte. Successivamente la pressione diminuisce, il polso diviene dapprima teso, poi aritmico, raro, filiforme. I sintomi autonomi si intensificano: salivazione, sudorazione. In estrema severità perdita di conoscenza accompagnato da minzione e defecazione involontaria. Nelle gravi crisi miasteniche generalizzate, l'encefalopatia ipossica si sviluppa con la comparsa di sintomi piramidali instabili (aumento simmetrico dei riflessi tendinei, comparsa di segni patologici del piede). Secondo le nostre osservazioni, i sintomi piramidali persistono a lungo dopo che la crisi si sarà calmata.

Crisi colinergica

La crisi colinergica è una condizione che ha un meccanismo di sviluppo speciale, causata da un'eccessiva attivazione dei recettori colinergici nicotinici e muscarinici dovuta a un sovradosaggio di farmaci anticolinesterasici. Con questo tipo di crisi, insieme allo sviluppo di debolezza muscolare generalizzata, si forma un intero complesso di effetti colinergici collaterali. Alla base del motore e disturbi autonomici Durante una crisi colinergica, si verifica un'iperpolarizzazione della membrana postsinaptica e una desensibilizzazione dei recettori colinergici, che è associata ad un pronunciato blocco dell'acetilcolinesterasi e al conseguente eccesso di apporto di acetilcolina ai recettori colinergici della membrana postsinaptica.

Le crisi colinergiche sono piuttosto rare (nel 3% dei pazienti) e si sviluppano più lentamente delle crisi miasteniche. In tutti i casi, la loro insorgenza è associata a un sovradosaggio di farmaci anticolinesterasici. Nel corso di un giorno o più giorni, le condizioni del paziente peggiorano, la debolezza e l'affaticamento aumentano, il paziente non riesce a mantenere l'intervallo precedente tra le dosi di farmaci anticolinesterasici, segni individuali intossicazione colinergica, quindi, dopo la successiva iniezione o somministrazione enterale di farmaci anticolinesterasici (al culmine della loro azione - di solito dopo 30-40 minuti), si sviluppa un quadro di crisi, simulando disturbi miastenici. La difficoltà della diagnosi differenziale della crisi colinergica è che in tutti i casi vi è debolezza muscolare generalizzata con disturbi bulbari e respiratori, che si osserva anche nella crisi miastenica. La diagnosi è aiutata dalla presenza di varie manifestazioni colinergiche e segni di intossicazione colinergica cronica secondo l'anamnesi. La diagnosi di crisi colinergica si basa su una paradossa diminuzione della forza muscolare (senza precedente provocazione da sforzo fisico) in risposta alla dose abituale o aumentata di farmaci anticolinesterasici.

Crisi mista

Il tipo misto di crisi si riscontra più spesso nella pratica clinica. La difficoltà di diagnosticarla sta nel fatto che combina tutte le caratteristiche cliniche delle crisi miasteniche e colinergiche sopra descritte. Questo è il tipo più grave di disturbi vitali nei pazienti con miastenia grave. In letteratura una crisi combinata viene definita “fragile” a causa dei meccanismi d’azione opposti che ne sono alla base. Da un lato, il paziente deve assumere immediatamente farmaci anticolinesterasici e, dall'altro, non tollera questi farmaci e le sue condizioni peggiorano durante la loro assunzione. Un'analisi approfondita delle condizioni dei pazienti in crisi mista ha mostrato che il 25% di loro aveva precedentemente avuto crisi miasteniche e colinergiche. Inoltre, nella metà di questi pazienti la natura della crisi era miastenica, mentre nell'altra metà era colinergica.

I segni precursori delle crisi miste sono i segni nascosti o evidenti dell'intossicazione colinergica cronica sopra descritta. Nel decorso clinico delle crisi miste si distinguono due fasi: la prima – miastenica – si manifesta con un peggioramento dei disturbi bulbari e respiratori, una generalizzazione dei disturbi del movimento e un'adeguata risposta all'assunzione di farmaci anticolinesterasici; la seconda – colinergica – è caratterizzata da manifestazioni cliniche di crisi colinergica.

La particolarità della distribuzione dei disturbi del movimento durante una crisi mista è quella con completo fallimento funzionale dell'apparato craniobulbare e muscoli respiratori la forza muscolare delle braccia e delle gambe può essere leggermente ridotta. Inoltre, si richiama l'attenzione sulla diversa reversibilità dei disturbi motori in diversi gruppi muscolari durante l'assunzione di farmaci anticolinesterasici. Pertanto, la somministrazione di Kalimina-Forte o Prozerin può ridurre significativamente i disturbi motori della localizzazione del tronco e non ha praticamente alcun effetto sulla condizione dei muscoli craniobulbari e respiratori. L'esperienza clinica suggerisce che crisi colinergiche e miste si sviluppano in pazienti con una forma di miastenia grave prevalentemente craniobulbare, in cui la soglia tra la dose terapeutica e quella tossica dei farmaci anticolinesterasici è significativamente ridotta. La diagnosi differenziale di queste condizioni si basa su un'analisi clinica approfondita, che consente di identificare la prima fase di una crisi mista, nonché sulla valutazione clinica ed elettrofisiologica dell'efficacia della somministrazione di farmaci anticolinesterasici. È questo tipo di crisi che più spesso porta a esito fatale nei pazienti con miastenia grave.

Trattamento delle crisi

Secondo i concetti moderni, sono associati i meccanismi fisiopatologici dello sviluppo delle crisi nella miastenia grave varie opzioni cambiamenti nella densità e nello stato funzionale dei recettori colinergici dovuti al loro danno autoimmune. Di conseguenza, il trattamento delle crisi dovrebbe mirare a compensare i disturbi della trasmissione neuromuscolare e a correggere i disturbi immunitari.

Ventilazione polmonare artificiale (ALV).

Lo sviluppo delle crisi come primo passo presuppone la necessità di garantire un'adeguata respirazione forzata Ventilazione

In ogni caso specifico la questione del trasferimento del paziente alla ventilazione meccanica viene decisa sulla base dei dati clinici (alterazione del ritmo e della profondità della respirazione, cianosi, agitazione, perdita di coscienza, partecipazione dei muscoli ausiliari alla respirazione, cambiamenti nella dimensione della pupilla, mancanza di risposta al somministrazione di farmaci anticolinesterasici, ecc.), nonché indicatori oggettivi che riflettono la composizione del gas del sangue, la saturazione di ossigeno dell'emoglobina, lo stato acido-base (ABS), ecc. (RR - oltre 40 per 1 min., VC inferiore a 15 ml/kg, PaO2 inferiore a 60 mm Hg, PaCO2 superiore a 60 mm Hg, pH circa 7,2, HbO2 inferiore al 70-80%).

Uno dei problemi è l’adattamento del paziente al respiratore, perché una mancata corrispondenza tra i cicli respiratori del paziente e quelli del respiratore può portare ad un peggioramento delle sue condizioni. Si consigliano alcune azioni per sincronizzare la respirazione spontanea del paziente e i cicli respiratori del respiratore o sopprimere la respirazione del paziente se la sincronizzazione è impossibile:

1) sullo sfondo di un'iperventilazione moderata al 120-150%, viene effettuata una selezione individuale dei parametri di ventilazione: volume inspiratorio minimo (MVV), volume corrente (TI), RR, rapporti ottimali tra durata di inspirazione ed espirazione, velocità di gonfiaggio miscela di gas, pressione durante l'inspirazione e l'espirazione. La sincronizzazione si considera raggiunta se i cicli respiratori del paziente e del dispositivo coincidono completamente;

2) soppressione dell'attività farmacologica centro respiratorio mediante somministrazione endovenosa di analgesici narcotici (morfina, ecc.), nonché mediante somministrazione di idrossibutirrato di sodio (40-50 mg/kg), che rilassa i muscoli trasversali.

La nostra esperienza e i dati disponibili in letteratura mostrano che a volte è sufficiente eseguire la ventilazione meccanica e privare il paziente dei farmaci anticolinesterasici per 16-24 ore per fermare le crisi colinergiche e miste. A questo proposito la ventilazione meccanica può inizialmente essere effettuata attraverso un tubo endotracheale e solo in caso di problemi respiratori prolungati per 3-4 giorni o più è indicata una tracheostomia per il rischio di sviluppare una piaga da decubito tracheale. Durante il periodo di ventilazione artificiale dei polmoni, la somministrazione di farmaci anticolinesterasici è completamente esclusa, viene effettuato il trattamento intensivo delle malattie intercorrenti e il trattamento patogenetico della miastenia grave. Dopo 16 - 24 ore dall'inizio della ventilazione meccanica, a condizione che siano eliminate le caratteristiche cliniche delle crisi colinergiche o miste, è opportuno effettuare un test con la somministrazione di Kalimina-Forte o Proserin. A reazione positiva Per somministrare Kalimina-Forte o Proserin è possibile interrompere la ventilazione meccanica e, dopo essersi assicurati che sia possibile una respirazione adeguata, il paziente può essere trasferito a farmaci anticolinesterasici orali. In assenza di reazione positiva alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici è necessario proseguire la ventilazione meccanica, ripetendo il test con la somministrazione di Kalimina-Forte o Proserin ogni 24-36 ore.

L'esecuzione della ventilazione meccanica richiede un attento monitoraggio del funzionamento dei respiratori, cura speciale per i pazienti, applicazione tempestiva di misure per prevenire possibili complicanze. I requisiti principali per eseguire la ventilazione meccanica sono:

1) garantire la capacità di attraversare il paese vie respiratorie(monitoraggio della posizione del tubo endotracheale, aspirazione tempestiva del contenuto dell'albero tracheobronchiale, inalazione di mucolitico, farmaci antibatterici, massaggio vibrante Petto);

2) monitoraggio periodico di DO, picchi di pressione inspiratoria ed espiratoria, MOV, CBS, composizione dei gas nel sangue. Di particolare importanza è il monitoraggio del controllo mediante dispositivi che segnalano deviazioni dai parametri specificati;

3) registrazione regolare dei principali indicatori della funzione circolatoria (pressione sanguigna, pressione venosa centrale, gittata cardiaca, resistenza periferica totale);

4) monitoraggio sistematico dell'uniformità della ventilazione polmonare (auscultazione, radiografia), se necessario, “gonfiando” manualmente i polmoni;

5) registrazione regolare della temperatura corporea, monitoraggio della diuresi e dell'equilibrio dei liquidi;

6) per la ventilazione meccanica a lungo termine - nutrizione parenterale o sondino razionale, controllo dell'attività intestinale, prevenzione delle infezioni del tratto urinario, piaghe da decubito;

7) prevenzione delle complicanze associate alla permanenza prolungata di una cannula endotracheale o tracheostomica nel tratto respiratorio (laringite, tracheobronchite, piaghe da decubito, sanguinamento erosivo);

8) trasferimento tempestivo del paziente alla respirazione spontanea con un'attenta valutazione dei principali indicatori indicanti l'adeguatezza della respirazione spontanea (assenza di cianosi, tachipnea, tachicardia, conservazione del tono muscolare, DO sufficiente - almeno 300 ml - e MOV, PaO2 più di 80 mm Hg . quando si respira una miscela con il 50% di ossigeno, capacità del paziente di creare un vuoto inspiratorio di almeno 20 cm di acqua, completo ripristino della coscienza).

Plasmaferesi

Il più efficace misura terapeutica con lo sviluppo di crisi miasteniche e colinergiche, viene eseguita la plasmaferesi di scambio. Il metodo della plasmaferesi si basa sul prelievo di sangue dalla vena ulnare o da una delle vene centrali, seguito dalla centrifugazione, dalla separazione degli elementi formati e dalla sostituzione del plasma con plasma donatore o artificiale. Questa procedura porta ad un rapido miglioramento, a volte entro poche ore, delle condizioni dei pazienti. È possibile estrarre nuovamente il plasma nell'arco di diversi giorni o a giorni alterni.

L'esame del paziente dovrebbe includere:

1) valutazione dello stato delle funzioni vitali

2) esame clinico completo del sangue (comprese piastrine, ematocrito)

3) determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh

4) RV, portatore di HIV, antigene australiano;

5) proteine ​​totali, frazioni proteiche;

6) principali indicatori della coagulazione del sangue periferico e venoso;

7) analisi clinica delle urine.

La premedicazione è prescritta secondo le indicazioni e comprende analgesici e antistaminici.

A seconda delle indicazioni, vengono utilizzate la plasmaferesi centrifuga (manuale o hardware), la filtrazione (hardware), la plasmaferesi in combinazione con l'assorbimento del plasma.

L'operazione viene eseguita in una sala operatoria o in un reparto di terapia intensiva, attrezzata e attrezzata in conformità con i requisiti per la gestione dei pazienti in condizioni critiche, la presenza di apparecchiature di monitoraggio e trattamento, farmaci e mezzi di infusione appropriati e la capacità di eseguire rianimazione cardiopolmonare.

Con la plasmaferesi discreta, il prelievo del sangue e la separazione del plasma vengono eseguiti separatamente, per cui il sangue viene prelevato in una grande sacca “Gemacon 500/300” e dopo immediata centrifugazione in centrifuga per 15 minuti. Utilizzando un estrattore manuale di plasma, il plasma viene trasferito in una piccola sacca “Gemakon”. La massa cellulare rimasta nella grande sacca viene risospesa in un sostituto isotonico del sangue e reinfusa nel paziente. Dopo la reinfusione della sospensione cellulare, il sangue viene prelevato nuovamente in un nuovo “Gemakon 500/300” e centrifugato. nuova dose sangue con separazione del plasma e reinfusione di globuli rossi. La dose totale di plasma rimosso da un paziente utilizzando questo metodo è di 500-1500 ml. La frequenza delle operazioni è determinata dalle caratteristiche delle condizioni del paziente.

La plasmaferesi hardware viene effettuata su frazionatori continui di sangue con un sistema di linee monouso. La preparazione e l'esecuzione della chirurgia extracorporea vengono eseguite in conformità con le istruzioni per questo tipo di dispositivo.

Nelle gravi crisi miasteniche e colinergiche, nei pazienti con gravi disturbi bulbari e altri disturbi, è efficace effettuare scambi plasmatici. L'elevato volume di emissione di plasma durante la plasmaferesi deve essere compensato durante l'intervento (o immediatamente dopo il suo completamento) terapia infusionale, il cui programma può includere non solo cristalloidi e colloidi, ma anche plasma donatore nativo e soluzioni di albumina. La crioprecipitazione viene utilizzata come alternativa alla plasmaferesi intensiva e allo scambio di plasma per il plasma del donatore nel trattamento della miastenia grave. Utilizzandolo, è stata sviluppata l'ideologia dello scambio plasmatico con l'autoplasma (POAP). La sua essenza sta nell'uso dell'autoplasma del paziente appositamente trattato (criososorbimento, crioprecipitazione), ottenuto durante un'operazione precedente, per lo scambio di plasma. Allo stesso tempo, la selettività dell’operazione extracorporea aumenta e la maggior parte dei componenti del plasma vengono restituiti al paziente.

In caso di disturbi del metabolismo proteico e di carenza di mezzi di infusione contenenti proteine ​​donatrici, nel circuito extracorporeo per la plasmaferesi viene inclusa una colonna di assorbimento e viene eseguita un'operazione di assorbimento del plasma.

Di norma, la plasmaferesi viene eseguita nell'arco di 1-2 settimane con una frequenza di 2-5 operazioni. La plasmaferesi intermittente porta ad un miglioramento dopo 3-4 sedute. L'efficacia della plasmaferesi continua, nonostante la grande capacità del volume di plasma sostituito, non differisce significativamente dalla plasmaferesi intermittente. La durata del miglioramento delle condizioni dei pazienti dopo la plasmaferesi sostitutiva varia da 2 settimane a 2-3 mesi. Una controindicazione all'uso della plasmaferesi è la presenza di polmonite o altro processi infiammatori.

Immunoglobuline G(HUMAGLOBIN, OCTAGAM, BIAVEN, VIGAM, INTRAGLOBIN immunoglobulina umana per somministrazione endovenosa NIZHFARM) può causare un rapido miglioramento temporaneo nel decorso della miastenia grave. Immunoglobulina umanaè una proteina immunoattiva. L'uso di alte dosi di immunoglobuline ha la capacità di sopprimere processi immunitari. Il regime di trattamento generalmente accettato è la somministrazione endovenosa breve (cicli di cinque giorni) del farmaco alla dose di 400 mg per 1 kg di peso corporeo al giorno. Media effetto clinico si è verificato il 4° giorno dall'inizio del trattamento e è continuato per 50-100 giorni dopo la fine del ciclo. Tra 3-4 mesi. è possibile un ciclo ripetuto di terapia con immunoglobuline. La nostra esperienza con la somministrazione di dosi minime di HUMAGLOBIN, OCTAGAM, VIGAMA e BIAVEN a pazienti con miastenia grave ha dimostrato la sua elevata efficacia anche in dosi 100 volte inferiori a quelle raccomandate (4 - 5 mg al giorno). 1 kg di peso corporeo). Il farmaco è stato somministrato per via endovenosa in una dose di 5,0 g ad una frequenza di 15 gocce al minuto. Il corso del trattamento è stato in media di 5 somministrazioni in una dose totale di 25 g. Come farmaco simile, è possibile utilizzare l'immunoglobulina umana normale prodotta dall'associazione Nizhpharm in una dose di 50 ml per via endovenosa per 100-150 ml. soluzione salina. La somministrazione viene ripetuta a giorni alterni in una quantità di 3-5 g per ciclo di trattamento. Gli effetti collaterali si manifestano come aumento della temperatura corporea (4%), nausea (1,5%), mal di testa (1,5%). La maggior parte di questi eventi si è risolta dopo aver ridotto la velocità di somministrazione del farmaco o dopo aver interrotto temporaneamente l’infusione. Attualmente vengono condotti attivamente studi per valutare l'efficacia della terapia con immunoglobuline. Secondo i dati attualmente disponibili, l'effetto di tale trattamento su piccoli gruppi di pazienti, principalmente con malattie gravi, è efficace nel 70-80% dei casi.

Durante le crisi miasteniche, il cloruro di potassio viene somministrato per via endovenosa mediante flebo, aggiungendo lentamente 70 ml di una soluzione al 4%, o 30 ml di una soluzione al 10% in 400 ml di una soluzione di glucosio al 5% o soluzione salina (in ragione di 20-30 gocce al minuto) con l'introduzione di 4 - 7 unità. insulina recitazione breve alla fine della flebo.

Antiossidanti

Proprietà antiossidanti dei preparati di acido lipoico ( tiottaacido) forniscono motivi per il loro utilizzo in pazienti affetti da miastenia grave. I preparati di acido lipoico promuovono l'attivazione della sintesi mitocondriale. Inoltre, riducono la gravità dello stress ossidativo nei pazienti in uno stato di crisi miastenica e colinergica riducendo il contenuto di radicali liberi nel sangue, che contribuiscono al danno alle membrane cellulari e mitocondriali durante l'ischemia. Il trattamento dovrebbe iniziare con la via endovenosa somministrazione a goccia nella quantità di 600 – 900 mg/die con un ulteriore passaggio alla somministrazione orale nello stesso dosaggio.

introduzione anticolinesterasi drogheÈ indicato come test diagnostico per qualsiasi forma di crisi. La valutazione di un test con la somministrazione di Kalimina-Forte o Proserin dopo un periodo di sospensione dei farmaci anticolinesterasici consente di determinare l'efficacia delle misure terapeutiche adottate e la possibilità di trasferire il paziente alla respirazione indipendente.

La crisi miastenica (di seguito - MK) è una condizione pericolosa per la vita caratterizzata da disturbi della respirazione e della deglutizione nella misura in cui la compensazione è impossibile senza una serie di misure terapia intensiva e rianimazione (compresa la ventilazione intensiva). Secondo la letteratura, i decorsi critici si osservano nel 30-40% dei pazienti con miastenia grave e sono più comuni nelle donne.

Base molecolare MK è probabilmente una forte diminuzione del numero di recettori dell'acetilcolina funzionanti (di seguito denominati AChR) a causa di un attacco massiccio da parte dei loro autoanticorpi.

La MK può essere differenziata da altre condizioni gravi accompagnate da disturbi respiratori per la presenza di sindrome bulbare, ipomimia, ptosi, oftalmoparesi esterna asimmetrica, debolezza e affaticamento dei muscoli degli arti e del collo, che diminuiscono in risposta alla somministrazione di inibitori dell'acetilcolinesterasi ( di seguito denominata AChE).

Si ritiene che la più alta incidenza di miastenia grave si verifichi nei primi 2 anni dall'esordio della malattia, mentre esiste un gruppo di pazienti in cui debutta la manifestazione della miastenia grave. In letteratura ci sono casi di sviluppo di miastenia, accompagnato da grave insufficienza respiratoria, come prima manifestazione di miastenia grave (il più delle volte con un esordio “tardivo” della malattia). La tendenza allo sviluppo acuto della miastenia grave in età avanzata è stata descritta da K. Osserman, che ha identificato questi pazienti come un gruppo separato nella sua classificazione come forma maligna acuta "fulminante" con esordio tardivo della malattia e atrofie precoci. Attualmente molti autori notano l'evoluzione clinica della miastenia grave e la tendenza ad un significativo “invecchiamento” della malattia. Pertanto, i ricercatori notano che a partire dalla metà degli anni '80 del 20° secolo, l'incidenza delle malattie in in giovane età ed è aumentato di 3 volte in età avanzata. Questa circostanza è alla base di uno dei problemi attuali diagnosi di miastenia grave negli anziani: attualmente, secondo le statistiche, a 4 pazienti su 5 con esordio acuto di miastenia in età avanzata viene diagnosticato un ictus, botulismo (o polimiosite). Nella maggior parte dei casi è possibile determinare il fattore scatenante o una combinazione di diversi fattori che portano allo sviluppo delle crisi, ma esiste anche un inizio “improvviso” delle crisi senza una ragione apparente.

Molti autori sottolineano da un lato la natura polietiologica dello sviluppo della MC e dall'altra l'assenza di tale patologia ragioni visibili crisi in alcuni pazienti con miastenia grave, dall'altro. La letteratura descrive una serie di fattori (esogeni ed endogeni) che possono provocare lo sviluppo di esacerbazione e MK. Tra le cause più comuni dello sviluppo dell'orticaria, secondo autori nazionali e stranieri: infezione del tratto respiratorio superiore (10 - 27% dei casi), polmonite da aspirazione (batterica) (10 - 16%), chirurgia– timectomia (5 - 17%), inizio del trattamento con dosi elevate di steroidi o loro sospensione (2 - 5%), gravidanza e parto (4 - 7%); nel 35 - 42% dei casi non vengono riscontrati fattore eziologico crisi.

Nella maggior parte dei casi, la MK si manifesta improvvisamente e si sviluppa rapidamente, senza lasciare il tempo di modificare le tattiche terapeutiche e prevenirle, pertanto è importante valutarne il significato sintomi clinici, caratteristiche immunologiche, elettrofisiologiche e farmacologiche che potrebbero servire come criteri per prevedere lo sviluppo di MK.

La natura critica della miastenia grave può essere prevista già all'inizio della malattia. Predittori affidabili di un decorso maligno sono debolezza facciale, disturbi bulbari e respiratori, debolezza dei muscoli del collo e delle mani (sintomo di “cedimento” di 3-5 dita) e l'assenza di disturbi oculomotori “classici” (doplopia) e debolezza prossimale degli arti nel quadro clinico dell'insorgenza della miastenia grave (inoltre, un quadro così selettivo, essendosi formato precocemente, persiste per tutta la malattia e si osserva nei pazienti con il decorso più grave della malattia, resistenti ai principali tipi di agenti patogenetici terapia - GCS, timectomia (spesso durante lo sviluppo emergenza i pazienti mantengono la caratteristica selettività del danno ai singoli gruppi muscolari, avendo il cosiddetto tipo di crisi “parziale”).

Secondo i risultati dello studio (dal 1997 al 2012) N.I. Shcherbakova et al. (FGBU " Centro scientifico Neurologia" RAMS, Mosca):

Le crisi nei pazienti con miastenia grave si sviluppano spesso nel primo anno dall'esordio della malattia, principalmente a causa della diagnosi tardiva e della mancanza di un'adeguata terapia patogenetica. Lo sviluppo di una crisi negli stadi successivi della malattia è significativamente più spesso associato all'abolizione o alla riduzione della dose della terapia di base con GCS, il che riflette le difficoltà oggettive nella scelta della dose minima di mantenimento di steroidi.

MK predomina nelle donne in giovane età, negli uomini di età superiore ai 60 anni. Con un'insorgenza "tardiva" della malattia, la probabilità di sviluppare crisi nelle donne e negli uomini è la stessa.

Una caratteristica della miastenia grave negli anziani è la tendenza ad un'esordio acuto fulminante della malattia, fino alla manifestazione con MC, che, come dimostra la pratica clinica, è spesso causa di una diagnosi errata.

Importanti predittori di un decorso “crisi” maligno della malattia dovrebbero essere considerati la presenza di un modello clinico craniobulbare selettivo, una combinazione di miastenia grave con timoma e la mancanza di effetto sulla timectomia nei giovani. gruppi di età(fino a 40 anni), presenza di anticorpi (AT) contro l'MTC (tirosina chinasi muscolare specifica), scarsa sensibilità dei pazienti agli inibitori dell'acetilcolinesterasi.

Il titolo (concentrazione) degli anticorpi anti-AChR non ha valore prognostico nel determinare la gravità della malattia. Indica il rilevamento di anticorpi anti-MTC nel siero dei pazienti alto rischio sviluppo di un decorso critico maligno della malattia.

Un criterio elettrofisiologico per un alto rischio di MK è una diminuzione dell'ampiezza della risposta M al primo stimolo elettrico nel muscolo clinicamente affetto in combinazione con un piccolo grado di decremento (blocco della trasmissione neuromuscolare), che non corrisponde a la gravità della paresi.

Le idee moderne sull'eterogeneità dei meccanismi fisiopatologici della miastenia grave indicano l'ambiguità dell'effetto dei principali tipi di trattamento sui diversi pazienti: dal completo recupero in alcuni pazienti, leggero miglioramento o nessun effetto in altri, allo sviluppo di esacerbazioni della malattia con crisi miasteniche in altri. Ciò indica la necessità di cercare un'ulteriore terapia patogeneticamente comprovata per la malattia e richiede un chiarimento dei criteri per la fattibilità di misure importanti come la timectomia, somministrazione endovenosa alte dosi di steroidi glucocorticoidi, giustificazione per la prescrizione di costosi immunosoppressori citostatici e immunoglobuline umane.

CRISI MIASTENICA - questa è una condizione critica improvvisamente sviluppata nei pazienti con miastenia grave, che indica non solo un cambiamento quantitativo, ma anche qualitativo nella natura del processo.

Circa 10% Nei pazienti con miastenia, le crisi miasteniche richiedono ventilazione artificiale e garanzia della pervietà delle vie aeree.

Eziologia. La crisi miastenica può essere scatenata da infezioni respiratorie e operazioni chirurgiche, ad esempio, la timectomia, così come le malattie intercorrenti, lo stress fisico e mentale, nelle donne - il periodo mestruale.

Patogenesi. La patogenesi della crisi è associata non solo ad una diminuzione della densità dei recettori colinergici della membrana postsinaptica a causa della loro distruzione mediata dal complemento (danno autoimmune), ma anche a un cambiamento nello stato funzionale dei rimanenti recettori e canali ionici .

Quadro clinico. All'inizio dello sviluppo della crisi miastenica, la respirazione diventa superficiale e frequente con l'inclusione dei muscoli ausiliari, successivamente diventa rara e intermittente, il che porta ulteriormente all'ipossia con iperemia facciale, seguita da cianosi; Questa condizione è obbligatoria (in assenza di una pronunciata depressione della coscienza) accompagnata da ansia e agitazione psicomotoria. Va sottolineato che la progressione dell'insufficienza respiratoria talvolta avviene entro pochi minuti e in assenza di assistenza medica tempestiva si verifica la completa cessazione della respirazione e perdita di coscienza. Si verificano cambiamenti associati alla respirazione sistema cardiovascolare. Al momento della crisi, si registra un aumento della frequenza cardiaca a 160-180 al minuto e un aumento della pressione sanguigna a 200 mm. Hg Arte. Man mano che la condizione ipossica peggiora, la pressione sanguigna diminuisce, il polso diventa prima teso, poi aritmico, raro e filiforme. Inoltre, una grave crisi miastenica generalizzata è indicata dalla comparsa nel paziente di sintomi di encefalopatia ipossica (con comparsa di sintomi piramidali intermittenti), disturbi bulbari pronunciati (disfagia, disfonia), grave debolezza dei muscoli scheletrici, aumento dei sintomi autonomici nel forma di grave salivazione e sudorazione (questi segni sono anche caratteristici e per la crisi colinergica). Nei casi estremi di crisi miastenica, la perdita di coscienza è accompagnata da minzione e defecazione involontarie.

TERAPIA PER LA CRISI MIASTENICA

TERAPIA PRE-OSPEDALIERA

SU fase preospedalieraè necessario attuare misure volte a ripristinare e mantenere la pervietà delle vie respiratorie superiori e, in caso di pericolo o in caso di soffocamento già sviluppato, intubazione tracheale, igienizzazione dell'albero tracheobronchiale e, se necessario, ventilazione artificiale del vengono eseguiti i polmoni con un respiratore manuale o qualsiasi automatico disponibile.

!!! GLI INIBITORI DELLA COLINESTERASI DOVREBBERO ESSERE TEMPORANEAMENTE INTERROTTI: QUESTO EVITERÀ UN AUMENTO DELLA SECREZIONE NELLE VIE RESPIRATORIE E UN OVERDOSE DI FARMACI ANTICOLINESTERASI (DADI) CON LO SVILUPPO DI “CRISI COLINERGICA”

TERAPIA INTENSIVA IN OSPEDALE

1. Ventilazione artificiale polmoni (ventilatore).

In ogni caso specifico, la questione del trasferimento del paziente alla ventilazione meccanica viene decisa sulla base del quadro clinico:
disturbo del ritmo e della profondità della respirazione,
cianosi,
eccitazione,
perdita di conoscenza,
partecipazione alla respirazione dei muscoli ausiliari,
cambiamento nella dimensione della pupilla,
mancanza di risposta alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici, ecc.,
nonché indicatori oggettivi che riflettono la composizione del gas del sangue, la saturazione di ossigeno dell'emoglobina, lo stato acido-base (ABS), ecc.:
BH - oltre 40 al minuto,
CV inferiore a 15 ml/kg,
PaO2 inferiore a 60 mm. Hg Arte.,
PaCO2 superiore a 60 mm. Hg Arte.,
pH circa 7,2,
НbО2 inferiore al 70-80%.

!!! LA SOMMINISTRAZIONE SIMULTANEA DI ACEP E L'USO DELLA VENTILAZIONE NON È ACCETTABILE

Il paziente deve essere sottoposto a ventilazione meccanica per 24 ore. Il giorno successivo, si raccomanda di sottoporre il paziente a un test con ACEP, tenendo conto dell'inizio dell'azione del farmaco e di disconnettersi da ventilatore(senza estubare!), quindi valutare l'efficacia della respirazione spontanea. Se il paziente respira autonomamente entro 1,5-2 ore, ripetere la procedura 3-4 volte durante il giorno con ACEP. Quando risultato positivo il paziente viene estubato. Se la funzione respiratoria rimane insufficiente e l'effetto della somministrazione di ACEP è di breve durata, il paziente viene collegato ad un ventilatore. Non somministrare la prozerina fino al giorno successivo! Ripeti i passaggi precedenti il ​​giorno successivo. Se non viene osservato entro 3-4 giorni effetto positivo(respirazione spontanea) il paziente deve essere sottoposto a tracheotomia per evitare ulcere da pressione tracheali. Una volta ripristinate le funzioni vitali della respirazione e della deglutizione, al paziente viene disconnesso il ventilatore e gli viene prescritto ACEP.

2. Effettuazione della terapia pulsata (metilprednisolone). La terapia pulsata più efficace è il metilprednisolone per via endovenosa alla dose di 1000 mg (la dose media è di 10-15 mg per 1 kg di peso del paziente al giorno). Metilprednisolone in 100–250 ml 0,9%. soluzione isotonica cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5% e somministrato per via endovenosa per 35-45 minuti al giorno, consecutivamente per tre giorni. Non è raccomandata una somministrazione più lenta (60-90 minuti) o, al contrario, più veloce (10-15 minuti), poiché riduce significativamente efficacia clinica terapia a impulsi o può portare a gravi complicazioni, compreso lo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta. Di norma, nel contagocce non vengono aggiunte altre sostanze farmaci. Allo stesso tempo, nelle persone anziane, con sufficiente lungo termine malattia, presenza di ipertensione arteriosa e danno miocardico, è possibile prescrivere dosi più basse di metilprednisolone (5 mg/kg/die) in quei giorni. Questo metodo è noto come terapia mini-pulsato.

3. Introduzione del cloruro di potassio. Il cloruro di potassio (70 ml di soluzione al 4%, oppure 30 ml di soluzione al 10% in 400 ml di soluzione glucosata al 5% o soluzione fisiologica) durante le crisi miasteniche viene somministrato per via endovenosa, lentamente alla velocità di 20-30 gocce al minuto con l'introduzione di 4 - 7 unità. insulina ad azione breve alla fine della flebo.

4. Somministrazione di immunoglobulina G (immunoglobulina umana normale, humaglobina, octagam, Biaven, Vigam, intraglobina) o plasmaferesi con prelievo di 35-40 ml di plasma per 1 kg di peso con sostituzione con donatore o artificiale, tenendo conto del disturbo del metabolismo proteico e della carenza di dispositivi di infusione contenenti proteine ​​donatrici.

Attualmente, la terapia con immunoglobuline G rappresenta un’alternativa alla plasmaferesi a causa delle somiglianze nei meccanismi alla base di questi trattamenti. L'immunoglobulina umana è una proteina immunoattiva. L'uso di alte dosi di immunoglobuline ha la capacità di sopprimere i processi immunitari. Il regime terapeutico generalmente accettato prevede brevi cicli di 5 giorni di somministrazione endovenosa del farmaco alla dose di 400 mg/kg al giorno. In media l'effetto clinico si osserva al 4° giorno di terapia e persiste per 50-100 giorni. Dopo 3-4 mesi è possibile un secondo ciclo di terapia con immunoglobuline. Octagam e Bioven possono essere utilizzati anche per via endovenosa alla dose minima di 4-5 mg/kg n. 10, la dose totale è di 25 g.

La misura terapeutica più efficace per lo sviluppo della crisi miastenica è la plasmaferesi a scambio. L'esame di un paziente a cui è prevista la plasmaferesi dovrebbe includere: valutazione delle funzioni vitali, emocromo clinico completo (comprese piastrine, ematocrito), determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh, RV, portatore di HIV, antigene australiano, proteine ​​totali, frazioni proteiche, indicatori di base della coagulazione del sangue periferico e venoso, analisi clinica delle urine. Il metodo della plasmaferesi si basa sul prelievo di sangue dalla vena ulnare o da una delle vene centrali, seguito dalla centrifugazione, dalla separazione degli elementi formati e dalla sostituzione del plasma con plasma donatore o artificiale. Questa procedura porta ad un rapido miglioramento, a volte entro poche ore, delle condizioni dei pazienti. È possibile estrarre nuovamente il plasma nell'arco di diversi giorni o a giorni alterni. A seconda delle indicazioni, vengono utilizzate la plasmaferesi centrifuga (manuale o hardware), la filtrazione (hardware), la plasmaferesi in combinazione con l'assorbimento del plasma. L'operazione viene eseguita in una sala operatoria o in un reparto di terapia intensiva, attrezzata e attrezzata in conformità con i requisiti per la gestione dei pazienti in condizioni critiche, la presenza di apparecchiature di monitoraggio e trattamento, farmaci e mezzi di infusione appropriati e la capacità di eseguire rianimazione cardiopolmonare. La premedicazione è prescritta secondo le indicazioni e comprende analgesici e antistaminici. Di norma, la plasmaferesi viene eseguita nell'arco di 1-2 settimane con una frequenza di 2-5 operazioni. La plasmaferesi intermittente porta ad un miglioramento dopo 3-4 sedute. L'efficacia della plasmaferesi continua, nonostante la grande capacità del volume di plasma sostituito, non differisce significativamente dalla plasmaferesi intermittente. La durata del miglioramento delle condizioni dei pazienti dopo la plasmaferesi sostitutiva varia da 2 settimane a 2-3 mesi. Una controindicazione all'uso della plasmaferesi è la presenza di polmonite o altri processi infiammatori.

5. Antiossidanti (ad esempio acido lipoico). Gli antiossidanti promuovono l'attivazione della sintesi mitocondriale, riducono la gravità dello stress ossidativo nei pazienti in uno stato di crisi miastenica, riducendo il contenuto di radicali liberi nel sangue, che contribuiscono al danno alle membrane cellulari e mitocondriali durante l'ischemia. Acido lipoico somministrato per via endovenosa in una quantità di 600 - 900 mg/giorno con ulteriore passaggio alla somministrazione orale nello stesso dosaggio.

6. Prevenzione della polmonite (non utilizzare aminoglicosidi).

7. Realizzazione della terapia sintomatica.

8. Cura speciale.

La miastenia gravis è una malattia (probabilmente polietiologica) caratterizzata da debolezza muscolare episodica o paralisi dei muscoli volontari con mantenimento dei riflessi tendinei profondi e reazione pupillare, così come parziale o restauro completo forza muscolare dopo riposo o somministrazione di farmaci anticolinesterasici.

La malattia è solitamente associata alla circolazione di anticorpi anti-recettori anti-acetilcolina, che portano a danni alla regione postsinaptica dei recettori dell'acetilcolina.

L'incidenza della miastenia gravis è del 2-10%:10.000. Non sembra dipendere dalle caratteristiche geografiche o climatiche dell'area. Le donne si ammalano 2-3 volte più spesso degli uomini; Il picco di incidenza nelle donne si verifica nella terza decade di vita. Gli uomini sopra i 40 anni si ammalano con la stessa frequenza delle donne. Il picco di incidenza negli uomini si osserva nella sesta e settima decade di vita.

La mortalità è pari a circa il 20% e nella maggior parte dei casi è dovuta a insufficienza dei muscoli respiratori o ad aspirazione.

Remissione spontanea ed esacerbazioni si osservano nel 25-50% dei pazienti, soprattutto nei primi due anni di malattia. Le riacutizzazioni sono spesso associate a superlavoro, malattie intercorrenti e consumo di alcol o prodotti a base di alcol alto contenuto carboidrati.

Fisiopatologia

Sebbene l'esistenza di segni patomorfologici assolutamente patognomonici della miastenia gravis sia improbabile, ne esiste una costellazione che ci consente di assumere con sicurezza la presenza di questa malattia. Nelle placche motorie dei muscoli affetti cronicamente si riscontra una diminuzione delle creste postsinaptiche e un aumento dell'ampiezza delle fessure sinaptiche.

Il numero di recettori postsinaptici dell'acetilcolina nella miastenia grave è significativamente ridotto. Nel sangue vengono rilevati anticorpi antinucleari, anticorpi contro i muscoli striati e i recettori dell'acetilcolina. Una malattia simile alla miastenia grave è stata prodotta sperimentalmente immunizzando gli animali contro i loro recettori dell'acetilcolina sulle placche motrici.

Il desiderio di concludere che la miastenia gravis è un fenomeno autoimmune postsinaptico deve essere temperato dalle seguenti circostanze: in primo luogo, gli anticorpi dell'acetilcolina non si trovano in tutti i casi della malattia; in secondo luogo, questi anticorpi vengono rilevati in persone che non presentano sintomi clinici di miastenia grave.

L'esame microscopico dei muscoli interessati rivela spesso una grave atrofia, degenerazione e necrosi delle fibre muscolari. Intorno alle fibre muscolari e alle venule interessate si osserva una caratteristica infiltrazione di cellule rotonde. Tuttavia, questi cambiamenti non sono patognomonici per la miastenia grave e possono essere osservati anche nella polimiosite;

Circa il 10% dei pazienti ha un tumore del timo; Il 50% dei timomi sono associati alla miastenia grave. Un altro 70-75% dei pazienti potrebbe averla iperplasia linfoide centri germinali dei linfonodi. Ancora una volta, entrambe queste condizioni esistono senza miastenia grave.

Circa il 5% dei pazienti affetti da miastenia grave sviluppa prima o poi un ipertiroidismo; i sintomi di entrambe le malattie di solito non si osservano contemporaneamente; in altri casi possono complicarsi a vicenda. La relazione di causa-effetto tra loro (se presente) non è stata chiaramente stabilita, quindi il trattamento per ciascuna di queste malattie deve essere effettuato in modo indipendente.

Una relazione ancora più incerta è stata suggerita tra la miastenia grave e malattie di apparente origine autoimmune, come il lupus eritematoso sistemico e l'artrite reumatoide.

Qualsiasi sostanza che colpisce la sinapsi mioneurale può esacerbare la miastenia grave. I pazienti con miastenia grave sono estremamente sensibili alla succinilcolina cloruro e al decametonio bromuro, che si legano anche ai recettori della placca terminale, causando una depolarizzazione di lunga durata. Non di meno alta sensibilità Si segnala anche in relazione a dosi subminime di curaro (d-tubocurarina), che si lega prevalentemente ai recettori della placca terminale, bloccando l'accesso delle molecole di acetilcolina e provocando un blocco non polarizzante. Gli antibiotici aminoglicosidi e polimixine, avendo proprietà curaro-simili, possono causare paralisi nei pazienti con miastenia grave.

Segni clinici

Miastenia grave neonatale

Ci sono prove a favore dell'esistenza di un vero forma congenita miastenia grave. Fino al 30% dei bambini nati da madri affette da miastenia grave presentano una miastenia neonatale transitoria, della durata di 2-3 settimane e causata dal trasferimento transplacentare di anticorpi contro i recettori anti-acetilcolina. La miastenia grave neonatale è caratterizzata da una generale scarsità di movimenti muscolari, comprese le espressioni facciali. Gli occhi di questi bambini sono immobili, le palpebre (superiori) si abbassano, la bocca rimane aperta e riflesso di suzione può essere debole o completamente assente.

Miastenia grave negli adulti

La miastenia grave può colpire i muscoli extraoculari e tabuli, tutti i muscoli cranici, nonché i muscoli del tronco e degli arti, sia isolati che in gruppi (nella maggior parte dei casi varie combinazioni). La lesione iniziale può essere simmetrica o asimmetrica. Debolezza o paralisi dei muscoli extraoculari, che si manifesta come ptosi, diplopia e asimmetria dei movimenti sequenziali bulbi oculari, è il sintomo iniziale nel 40-70% dei casi di miastenia grave e alla fine si sviluppa nel 90% dei pazienti. Il test provocatorio in questi casi è la comparsa di diplopia o ptosi nel paziente quando alza lo sguardo per lungo tempo.

I muscoli bulbari sono colpiti in un modo o nell'altro nel 40-70% dei pazienti. La debolezza dei muscoli facciali provoca una diminuzione del tono e la comparsa di un'espressione facciale congelata. In questo caso gli occhi non possono essere completamente chiusi e le labbra non possono essere aperte; A causa della debolezza dei muscoli masticatori del topo, la mascella inferiore si abbassa. La debolezza del topo e della laringe provoca disartria, disfagia e spesso aspirazione. La debolezza dei muscoli faringei porta al rigurgito e alla comparsa di una caratteristica voce “nasale”. Forza muscoli masticatori può essere determinato utilizzando una spatola: al paziente viene chiesto di tenere la spatola con i denti; poi, quando si estrae la spatola dalla bocca, si valuta la forza di resistenza. Un altro test di provocazione comunemente utilizzato consiste nel determinare il tempo durante il quale il paziente è in grado di contare ad alta voce prima della comparsa della disartria o della disfonia.

Sebbene quasi il 50% dei pazienti affetti da miastenia grave presenti debolezza dei muscoli degli arti e del tronco, solo il 15% di essi (o anche meno) lamenta debolezza dei muscoli innervati nervi cranici. I muscoli prossimali sono generalmente colpiti prima di quelli distali. Inizialmente, la lesione può essere simmetrica o asimmetrica. Solo in alcuni casi gruppi separati muscoli. Nei casi avanzati, tutti i gruppi muscolari possono essere colpiti e si notano segni di atrofia muscolare. I riflessi tendinei profondi sono preservati.

Il grado di debolezza muscolare e affaticamento durante lo sviluppo della malattia è molto variabile. Pertanto, il paziente a volte non è in grado di superare una rampa di scale quando sale le scale, o può inciampare anche quando scende. Altro esempio: un paziente, a causa della debolezza, non riesce a finire il pranzo o non riesce nemmeno a pettinarsi a causa dei muscoli indeboliti. cintura scapolare. Ci sono un numero test semplici identificare la debolezza muscolare, ad esempio, contando il numero di squat o pull-up (su una barra orizzontale); nei casi più gravi viene valutata (quantitativamente) la capacità del paziente di alzare le braccia sopra la testa, incrociare e allargare le gambe, alzarsi in punta di piedi, ecc.

Di seguito è riportato quello generalmente accettato classificazione clinica miastenia grave, sulla base di una valutazione della gravità della malattia, della sua prognosi e della risposta al trattamento.

Gruppo I- forma localizzata non progressiva di miastenia gravis con manifestazione, ad esempio, solo ptosi o diplopia. Nella maggior parte dei casi, le manifestazioni della malattia sono controllate dai farmaci anticolinesterasici. La resistenza alla terapia farmacologica è rara. La prognosi è eccellente.

Gruppo II- miastenia gravis generalizzata che coinvolge più di un gruppo di muscoli striati (sia cranici che scheletrici). Sviluppo graduale della malattia. Questa forma lieve può rimanere statica per lungo tempo. Può verificarsi una remissione spontanea (prima o poi). Questo gruppo di pazienti di solito risponde alla terapia farmacologica. La prognosi è relativamente favorevole.

Gruppo III - miastenia grave generalizzata con esordio acuto fulminante e gravi manifestazioni bulbari. Di solito si nota un coinvolgimento precoce dei muscoli respiratori. Subito dopo l'esordio della malattia può svilupparsi una crisi miastenica. Terapia farmacologica inefficace; la prognosi è sfavorevole.

Gruppo IV- miastenia gravis tardiva, che si sviluppa solitamente non meno di 2 anni dopo la comparsa dei sintomi indicati nel gruppo I o II. La prognosi è negativa.

Gruppo V- atrofia muscolare. Nella maggior parte di questi pazienti, la malattia inizia con i sintomi indicati nel gruppo II, ma dopo 6 mesi (o più tardi) appare l'atrofia muscolare, che non è associata alla natura della miastenia grave. Le manifestazioni esterne della malattia sono molto chiare. La prognosi dipende da altre manifestazioni, come notato sopra.

Conferma della diagnosi

Anamnesi di debolezza muscolare episodica peggiorata da attività fisica, superlavoro, insonnia e consumo di alcol e diminuzione temporanea dopo il riposo, sollevano solo il sospetto di miastenia grave; la diagnosi di questa malattia può essere confermata da test elettrofisiologici e biochimici.

Se, durante la registrazione elettromiografica del potenziale d'azione di un muscolo normale che riceve una stimolazione elettrica sopramassimale con una frequenza di 3 cicli al secondo, l'ampiezza del potenziale evocato rimane massima quando esposto a molti stimoli e solo allora diminuisce lentamente, allora nella miastenia grave in in quasi tutti i casi si verifica un'immediata diminuzione graduale del potenziale d'azione.

Qualsiasi sostanza che aumenta la concentrazione di acetilcolina nelle fessure sinaptiche (ad esempio un inibitore dell'acetilcolina esterasi) può alleviare parzialmente i sintomi della miastenia grave. Basato su questo prossima prova: dopo il cateterismo endovenoso, al paziente viene chiesto di “allenare” i gruppi muscolari sospetti (in relazione alla lesione); per esempio, dovrebbe cercare finché non si verifica la ptosi o contare finché non compaiono segni di disartria.

Quindi vengono somministrati per via endovenosa 2 mg di edrofonio (Tensilon), un inibitore dell'acetilcolinesterasi ad azione rapida. Il miglioramento oggettivo dei sintomi inizia 20-30 secondi dopo l'iniezione e continua per 4-5 minuti. Se non si riscontra alcun miglioramento entro 30 secondi, vengono somministrati altri 8 mg del farmaco (in 2 dosi da 4 mg ciascuna). Se ancora non si riscontra alcun miglioramento, il test è considerato negativo. Nei pazienti con asma o malattie cardiache, il test deve essere eseguito con cautela e devono essere disponibili 0,5 mg di atropina per la somministrazione endovenosa immediata se si verificano bradicardia profonda, ipotensione, salivazione o facilitazione.

Quando si eliminano gli effetti muscarinici, si ottiene un risultato simile, ma più duraturo iniezione intramuscolare 1,5 mg di neostigmina in associazione con 0,5 mg di atropina. I primi effetti dell'iniezione si osservano dopo circa 10 minuti; la risposta massima si osserva dopo 30 minuti; L'effetto dei farmaci dura circa 4 ore.

I test provocatori che utilizzano dosi inferiori al minimo di curaro o guanidina cloridrato per aggravare o peggiorare i sintomi della malattia sono estremamente pericolosi e non dovrebbero essere utilizzati in nessuna circostanza.

Oltre ai test specificamente diagnostici per la miastenia grave, possono essere eseguiti radiografia, laminografia, tomografia e TC del timo per identificare il timoma associato.

Sono inoltre necessari studi per escludere malattie ghiandola tiroidea E Malattie autoimmuni. Di indicazioni cliniche Vengono esaminati i gas nel sangue e viene eseguita la spirometria, i cui risultati vengono utilizzati per valutare la funzione respiratoria. In caso di aumento della temperatura corporea, è necessario determinare con precisione la causa della febbre, che può aggravare il decorso della miastenia grave.

Trattamento

La miastenia grave viene trattata con farmaci e/o interventi chirurgici. A terapia farmacologica Vengono utilizzati farmaci colinergici, steroidi e immunosoppressori. Chirurgia si riduce alla timectomia.

Il dosaggio dei farmaci colinergici dipende sia dai dati dell'osservazione clinica che dalla percentuale di risposta del paziente al test Tensilon. La debolezza muscolare persistente può essere dovuta a una terapia inadeguata, al verificarsi di un blocco depolarizzante dovuto a un sovradosaggio di farmaci o alla refrattarietà del paziente a questo trattamento.

Per prescrivere una terapia adeguata ai pazienti con miastenia sospetta o confermata, è necessaria la consultazione con un neurologo. La terapia viene solitamente iniziata con una dose moderata somministrata tre volte al giorno e aumentata rapidamente accorciando gli intervalli tra le dosi e quindi aumentando ogni singola dose. Per controllare gli effetti muscarinici indesiderati, la somministrazione orale di 0,4 mg di atropina è abbastanza ragionevole.

Il bromuro di neostigmina e il bromuro di piridostigmina sono usati come colinergici orali. L'effetto massimo si osserva dopo 2 ore; La durata dell'azione varia dalle 2 alle 6 ore.

La neostigmina è disponibile in compresse da 15 mg. Una dose iniziale bassa per l'adulto medio è di 2 compresse PO 3 volte al giorno durante i pasti; la dose può essere aumentata a 16 (o più) compresse al giorno con intervalli di 3 ore tra le dosi.

La piridostigmina è disponibile in compresse da 60 milligrammi. I suoi effetti muscarinici sono generalmente più deboli di quelli della neostigmina. Il dosaggio può variare da 1 compressa 3 volte al giorno a 3 compresse ogni 3 ore. Esistono anche compresse di piridostigmina a rilascio lento da 180 milligrammi; tuttavia, a causa della variabilità dell'assorbimento, è meglio riservare queste compresse all'uso notturno.

Oltre ai colinergici, adiuvanti come efedrina, guanidina e cloruro di potassio. I corticosteroidi sono molto efficaci, ma a causa di significativi effetti collaterali vengono utilizzati solo se i farmaci colinergici e la timectomia hanno fallito.

Altri immunosoppressori, come la 6-mercaptopurina, l’azatioprina, la glicofosfamide e gli anticorpi antilinfociti, vengono utilizzati in numerosi centri sperimentali e in alcuni casi (se tutti gli altri trattamenti hanno fallito) forniscono buoni risultati. Inoltre, si stanno tentando di scambiare trasfusioni di plasma.

Sebbene non esistano criteri generalmente accettati riguardo all’opportunità della timectomia e dell’irradiazione della ghiandola del timo, la presenza di timoma, secondo la maggior parte degli esperti, è quasi indicazione assoluta per realizzarli. Molti ritengono che la timectomia sia indicata nei casi di miastenia grave gravemente invalidante e resistente alla terapia farmacologica per 6 mesi, soprattutto se al paziente sono controindicati i corticosteroidi.

Crisi miastenica e colinergica

Sebbene le crisi asteniche e colinergiche abbiano patogenesi diversa, le loro manifestazioni cliniche presentano molte somiglianze. La paralisi durante la crisi miastenica è causata da un'improvvisa esacerbazione del processo sottostante, divenuto refrattario alla terapia farmacologica. La paralisi durante la crisi colinergica è causata da un blocco depolarizzante dovuto a un sovradosaggio di farmaci colinergici.

Ci sono spesso casi in cui la debolezza muscolare in un paziente con crisi miastenica viene erroneamente spiegata dall'insufficienza della terapia farmacologica, motivo per cui vengono prescritte dosi insolitamente elevate di un farmaco colinergico; il risultato è una combinazione di entrambi i tipi di crisi. In ogni caso, il problema cardinale è la paralisi pericolosa per la vita e l'ulteriore somministrazione di farmaci colinergici diventa inutile.

La debolezza dei muscoli respiratori porta a ipoventilazione e anossia. In caso di sovradosaggio di farmaci colinergici, si verifica il broncospasmo, aggravando il disturbo della ventilazione. Se quadro clinico Se la spirometria o l'emogasanalisi sollevano dubbi sull'adeguatezza dell'ossigenazione, sono necessarie l'immediata intubazione endotracheale e la respirazione artificiale.

Una grave debolezza dei muscoli tabuli porta a una compromissione della deglutizione. Il paziente diventa incapace di prendere anche quantità minime liquido o cibo; qualsiasi tentativo di ingoiare qualcosa provoca un'aspirazione. In caso di sovradosaggio di farmaci colinergici, la secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali aumenta in modo significativo.

L'equilibrio dei liquidi e degli elettroliti viene mantenuto utilizzando una linea endovenosa, che può essere utilizzata anche per somministrare farmaci. In questi casi, la nutrizione può essere fornita attraverso uno speciale tubo nasale. L'uso di un tubo endotracheale cuffiato e la frequente aspirazione orale ed endotracheale riducono al minimo la potenziale aspirazione.

Sebbene la miastenia grave non colpisca il muscolo detrusore, una profonda debolezza muscolare può rendere impossibile l'uso di una padella o di un'anatra. In questi casi può essere necessario un preservativo o un catetere di Foley. È necessario prestare attenzione alle possibili ulcerazioni e piaghe da decubito.

Se viene diagnosticata una crisi colinergica, l'uso di farmaci colinergici dovrebbe essere evitato per diversi giorni; la loro somministrazione viene ripresa solo dopo aver ricevuto un test con tenzilon endovenoso positivo. Per trattamento iniziale Si utilizza 1 mg di neostigmina; la dose viene somministrata ogni 3 ore e può essere aumentata a 2 mg a seconda dei risultati del test Tensilon. Man mano che la forza muscolare aumenta, è possibile rimuovere il respiratore, estubare il paziente e iniziare la terapia orale.

Se la debolezza muscolare è accompagnata da significativa resistenza bronchiale e broncospasmo, nonché da bradicardia profonda e ipotensione. allora è opportuno assumere un sovradosaggio di farmaci colinergici, soprattutto in presenza di fascicolazioni, miosi e ipersalivazione.

Se con la somministrazione endovenosa di 1 mg di atropina si osserva un rapido indebolimento dei sintomi potenzialmente letali, il sospetto è praticamente confermato; in tali casi la somministrazione di atropina deve essere continuata finché i sintomi persistono. In nessun caso si deve utilizzare un potente riattivatore dell’acetilcolinesterasi come il pralidossima cloruro (2-PAM), poiché potrebbe esacerbare il processo miastenico.

Diagnosi differenziale

Alcune condizioni caratterizzate da debolezza muscolare periodicamente ricorrente o debolezza accompagnata da diplopia possono essere confuse con la miastenia grave.

Sindrome di Eaton-Lambert

Questa sindrome è caratterizzata da debolezza muscolare intermittente che migliora con il riposo, nonché da un'estrema sensibilità alla d-tubocurarina. I muscoli cranici di solito non sono colpiti o sono colpiti solo lievemente e transitoriamente. I riflessi tendinei profondi sono ridotti e i muscoli sono spesso dolorosi. Come con la miastenia grave, si nota rapido declino potenziale d'azione muscolare durante la stimolazione elettrica ad una frequenza di 3 cicli al secondo. Tuttavia, con la stimolazione ad alta frequenza (circa 20 cicli al secondo), il potenziale d'azione nella sindrome di Eaton-Lambert cambia (piuttosto verso l'alto), mentre nella miastenia grave rimane invariato.

La sindrome di Eaton-Lambert può essere una sindrome paraneoplastica e come tale si verifica più spesso nelle cellule dell'avena cancro ai polmoni. Il difetto principale è il rilascio di acetilcolina mediato dal calcio. L'introduzione della guanidina dà ottimi risultati; la neostigmina è inefficace in questi casi.

Botulismo

Il botulismo è caratterizzato da una debolezza muscolare costantemente progressiva dei muscoli extraoculari e tabuli. Le sue manifestazioni sono a prima vista simili a quelle osservate nella miastenia grave del gruppo 3 e di solito sono ancora più gravi. A differenza della crisi miastenica o colinergica, il botulismo provoca la perdita dei riflessi tendinei profondi. Può verificarsi inibizione dell'innervazione colinergica: pupille fisse e dilatate, secchezza delle fauci e degli occhi, ritenzione urinaria.

La causa principale, ovviamente, è il rilascio di una tossina da parte del clostridio botulinico, che blocca il rilascio di acetilcolina. Esiste una risposta terapeutica alla guanidina. Nei pazienti ricoverati in pronto soccorso con diplopia, debolezza muscolare e distress respiratorio, l'intubazione e la fornitura di supporto ventilatorio dovrebbero precedere la diagnosi differenziale e la ricerca dei fattori causali (prodotti alimentari non correttamente conservati).

Paralisi da zecche

La paralisi da zecche è caratterizzata da un progressivo ascendente paralisi flaccida con diplopia precoce, debolezza dei muscoli boulevard e conseguente paralisi respiratoria. L'agente patogeno è una potente neurotossina prodotta da una zecca nutrita con sangue. Poiché l'emivita della tossina è breve, i sintomi della malattia iniziano a scomparire subito dopo la rimozione della zecca dal corpo colpito.

Paralisi periodica familiare

Ha un'eredità dominante ed è caratterizzata da ripetuti episodi di paralisi flaccida e solitamente non progressiva con perdita o riduzione dei riflessi tendinei profondi. Di solito sono colpiti solo i muscoli degli arti inferiori. La paralisi può durare da pochi minuti a diversi giorni; La durata dei periodi di inter-ricadute varia da persona a persona (di solito un mese o più). Quando compaiono i sintomi della malattia, si osserva ipokaliemia acuta; Il consumo eccessivo di carboidrati può essere un fattore provocante. Il trattamento consiste nella somministrazione endovenosa di potassio.

Adinamia episodica ereditaria

La malattia ha le stesse caratteristiche cliniche ed ereditarie di quella familiare paralisi periodica, ma a differenza di quest'ultimo, un episodio acuto di adinamia è caratterizzato (e può essere provocato) forte aumento potassio nel sangue. Il consumo di carboidrati non solo non è un fattore provocatorio, ma ha anche un effetto terapeutico. Entrambe queste malattie possono rappresentare forme di estrema sensibilità ai cambiamenti del potenziale di membrana a riposo dovuti al movimento degli ioni potassio dall'ambiente alle cellule (o viceversa), che provoca blocchi polarizzanti e depolarizzanti.

Paralisi nel sonno

Questa paralisi, osservata soprattutto negli uomini, è caratterizzata da una completa perdita di forza muscolare negli arti inferiori, solitamente al risveglio, ma talvolta durante il sonno. La funzione respiratoria non è compromessa. La paralisi dura solitamente solo pochi minuti (in casi eccezionali fino a un'ora). Questa condizione a volte scompare quando si tocca il paziente. Parlare ad alta voce o gridare è inefficace a questo riguardo. La paralisi del sonno può esistere come patologia isolata o osservata in combinazione con narcolessia, cataplessia o allucinazioni indotte da ipnotici.

Se i farmaci anticolinesterasici sono inefficaci, le condizioni del paziente peggiorano -crisi miastenica, in caso di sovradosaggio di questi farmaci - crisi colinergica. La debolezza muscolare aumenta bruscamente, si sviluppano gravi fenomeni bulbari, che complicano bruscamente la respirazione, sia a causa della debolezza dei muscoli del torace, del diaframma, sia a causa dell'ostruzione delle vie respiratorie superiori (accumulo di secrezioni tracheobronchiali).

Crisi miastenica: pupille dilatate, tachicardia, pressione sanguigna normale o bassa .

Crisi colinergica: pupille strette, bradicardia, ipotensione a rapido sviluppo, fascicolazioni muscolari pronunciate, ipersecrezione di saliva e muco bronchiale, dolore addominale, diarrea, vomito dovuto alla rapida motilità intestinale.

Cure d'emergenza per i pazienti con miastenia grave

dovrebbe essere finalizzato alla correzione della respirazione - intubazione e trasferimento alla ventilazione meccanica.

Con miastenico crisi iniettare immediatamente 1 ml di soluzione di proserina allo 0,05% per via endovenosa e dopo 15 minuti 1 ml di proserina per via sottocutanea. Il paziente è ricoverato nel reparto di terapia intensiva dell'ospedale. Oltre alla prozerina, è possibile utilizzare oxazil in supposte e per via orale (0,01 g) o mestinon (0,06) per via orale. È indicata la somministrazione di prednisolone 90 - 120 mg al giorno. I migliori risultati nella crisi miastenica si ottengono mediante plasmaferesi o somministrazione endovenosa di immunoglobuline.

A crisi colinergica i farmaci anticolinesterasici vengono interrotti e 0,5 - 1 ml di una soluzione di atropina allo 0,1% vengono somministrati per via endovenosa ad intervalli di 1 - 1,5 ore fino alla dilatazione delle pupille e alla comparsa di secchezza delle fauci. È indicata la somministrazione del riattivatore della colinesterasi dipirossima per via sottocutanea o intramuscolare (1 ml di soluzione al 15%). I pazienti vengono nutriti attraverso un tubo nasale.