Necrosi tubulare acuta. Necrosi renale o processo di morte delle cellule del tessuto renale

(sinonimi: papillonecrosi, pielonefrite necrotizzante).

Papillonecrosi. Eziologia e patogenesi. Molto spesso si verifica come complicazione di varie malattie (pielonefrite, diabete, nefrolitiasi, ecc.), più raramente - come lesione primaria rene Negli adulti causa comune la papillonecrosi è una nefropatia analgesica che si verifica di conseguenza uso a lungo termine analgesici. Il ruolo principale nello sviluppo della malattia appartiene a coli, che penetra più spesso nelle papille renali per contatto(dalla mucosa pelvica), in alcuni pazienti - per via ematogena. Lo sviluppo della malattia è facilitato da un aumento della pressione nella pelvi con conseguente interruzione della circolazione sanguigna nelle piramidi renali, che può essere osservata anche con patologia ipertensiva, trombosi, ecc. La necrosi papillare può essere unilaterale o bilaterale, accompagnata da danno a una o più papille, che sono marcatamente pallide e chiaramente delimitate dal tessuto adiacente.

Spesso contengono ascessi e un processo ulceroso-necrotico con rigetto delle aree colpite. Morfologicamente, si nota una significativa infiltrazione di neutrofili nelle papille colpite e con un decorso prolungato della patologia si osserva la sclerosi.

Quadro clinico. Principale Segni clinici sono circa. iniziare con il deterioramento condizione generale sullo sfondo di una malattia di base (diabete mellito, ecc.), forte sensazioni dolorose V regione lombare, elevata ipertermia, brividi, oliguria e altri segni acuti insufficienza renale. Si osservano grave leucocituria e batteriuria, ematuria e talvolta piccoli frammenti di papille renali nelle urine. Possibile recupero, morte e passaggio a un decorso ricorrente, caratterizzato da attacchi di coliche nell'addome, nella parte bassa della schiena, nell'area del rene interessato e dell'uretere. Le ricadute di solito si verificano durante l'esacerbazione della malattia di base e sotto l'influenza di altri fattori (superlavoro, infezioni, ecc.). Durante questo periodo aumenta la VES, leucocitosi, limitazione delle funzioni tubulari e filtrazione glomerulare in alcuni pazienti. L'urografia escretoria rivela la deformazione delle coppe e, nelle fasi successive, un'immagine di papille mozzate.

Diagnosi. Si basa sulla comparsa improvvisa di una condizione settica e di sintomi di insufficienza renale acuta in presenza di un pronunciato complesso di sintomi urinari.

La papillonecrosi deve essere differenziata dalla pielonefrite, un'urolitiasi complicata da un'infezione batterica.

Trattamento. Dovrebbe essere inviato per l'eliminazione infezione batterica utilizzando farmaci con un ampio spettro di azione antimicrobica, con nefrotossicità moderata o minima e non causanti reazione allergica per un paziente specifico. Gentamicina (0,4 mg/kg 2 volte al giorno), eritromicina (sotto i 2 anni - 5-8 mg/kg 4 volte al giorno, dopo i 2 anni - 0,5-1,0 g/giorno) e altri farmaci vengono prescritti in cicli di 7-10 giorni. In caso di papillonecrosi ricorrente, oltre a ripetuti cicli di terapia antibatterica, sono necessarie misure per aumentare la reattività del corpo. Lo sviluppo dell'insufficienza renale acuta richiede tattiche appropriate.

Necrosi corticale dei reni. Per lo più osservato in infanzia sullo sfondo di un'infezione batterica (streptococco, stafilococco, intestinale e infezione da meningococco ecc.) ed è causato da un danno alle arterie interlobulari e arcuate, che porta alla necrosi ischemica tessuto renale. Nella corteccia renale si verifica la necrosi delle anse glomerulari, totale o sotto forma di focolai.

Quadro clinico. Manifestazioni cliniche ed esiti necrosi corticale dipendono dall'entità del processo necrotico. Segni di insufficienza renale acuta (oligoanuria, iperazotemia, disturbi elettrolitici), ematuria portano alla necrosi focale e totale, che di solito termina con la morte. Con la necrosi corticale focale, è probabile che l'insufficienza renale e il recupero regrediscano. In tali pazienti, l'urografia escretoria per diversi mesi spesso rivela calcificazioni nel sito dei focolai di necrosi.

Trattamento. Eliminazione dei sintomi dell'insufficienza renale acuta mediante misure conservative ed emodialisi e terapia sintomatica e antibatterica (diuretici e farmaci antipertensivi e così via.).

Si tratta della distruzione delle papille renali causata dall'ischemia delle piramidi malpighiane. Appare negli episodi colica renale, dolore fastidioso nella parte bassa della schiena, ematuria, secrezione di papille necrotiche. Diagnosticato mediante analisi generale e batteriologica delle urine, urografia escretoria, ureteropieloscopia. Per il trattamento vengono prescritti terapia antibatterica, vasodilatatori periferici, anticoagulanti, agenti antipiastrinici, stabilizzatori di membrana, antiossidanti, emostatici e venotonici. Se necessario, vengono eseguiti cateterismo e stent dell'uretere, della pelvi, decapsulazione del rene, nefrostomia, nefrectomia parziale e totale.

La malattia fu descritta per la prima volta nel 1877 dal medico e patologo tedesco Nikolaus Friedreich. La necrosi renale papillare (papillite necrotizzante, necrosi delle papille renali), secondo varie fonti, viene diagnosticata nello 0,3-1% dei pazienti negli ospedali urologici e nefrologici. In chi soffre di pielonefrite la prevalenza della patologia raggiunge il 3%.

Le donne si ammalano due volte più spesso degli uomini. Nella metà dei casi la necrosi papillare si verifica intorno ai 30-40 anni. Nel 75% dei pazienti la papillite necrotizzante si sviluppa cronicamente con un graduale aumento progressivo della disfunzione renale. Nel 58% dei casi, infiammatorio processo distruttivoè bidirezionale. Secondo i risultati osservativi, la distruzione ischemica della parte superiore delle piramidi malpighiane è associata al diabete mellito e all’anemia falciforme, ma in l'anno scorso si verifica sempre più in altre condizioni patologiche.

Cause

La papillite necrotizzante è una malattia polietiologica che si sviluppa sullo sfondo di altre condizioni patologiche o dell'assunzione di sostanze nefrotossiche. Le caratteristiche sono considerate un prerequisito per il verificarsi della necrosi struttura anatomica sostanza midollare: l'ipossia delle papille renali è promossa dalla combinazione di una vascolarizzazione relativamente scarsa della struttura anatomica e di un'elevata pressione osmotica in questa zona. Gli specialisti nel campo dell'urologia moderna e della nefrologia hanno identificato diversi gruppi di cause che causano la distruzione papillare:

Afflusso di sangue compromesso midollo . Si osserva un apporto di sangue insufficiente all'apparato papillare con cambiamenti parete vascolare in pazienti con aterosclerosi, diabete mellito, vasculite. L'ischemia delle strutture papillari è provocata da malattie in cui è possibile la trombosi dei microvasi renali, molto spesso la papillite necrotizzante è complicata dall'anemia falciforme, meno spesso da coagulopatie, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata e altre condizioni di ipercoagulabilità.
Aumento della pressione intrapelvica. Con ostruzione tratto urinario il deflusso dell'urina viene interrotto con il suo accumulo nel sistema pelvico. Il conseguente reflusso pielorenale contribuisce alla contaminazione delle papille renali con i batteri contenuti nelle urine e all'insorgenza di una reazione infiammatoria. Nella maggior parte dei casi, l'ipertensione pelvica si forma a causa dell'ostruzione dell'uretere con un calcolo, di una neoplasia, di una legatura accidentale durante un intervento chirurgico o della presenza di una fistola ureterovaginale.
Malattie renali purulente. L'infiammazione secondaria degli apici delle piramidi renali complica il decorso di gravi processi purulento-distruttivi. La massiccia proliferazione di agenti patogeni infettivi che secernono esotossine proteolitiche contribuisce alla formazione di infiltrati purulenti e allo scioglimento del parenchima renale, coinvolgendo le papille nel processo di distruzione. La necrosi papillare può svilupparsi sullo sfondo di pielonefrite, nefrite apostematosa, pionefrosi, carbonchio renale, ascesso.
Nefropatia indotta da farmaci. L'uso incontrollato a lungo termine di alcuni analgesici e antipiretici da banco porta all'interruzione del flusso sanguigno midollare, al deterioramento della perfusione della corteccia e del midollo e allo sviluppo di nefropatia analgesica. Nei casi più gravi, sullo sfondo cambiamenti pronunciati vasi diretti che alimentano le papille renali, si verifica la loro grave distruzione ischemica. Anche i FANS hanno azione diretta effetto tossico sulla midollare renale, che aggrava i processi necrotici papillari.

Patogenesi

Esistono tre principali meccanismi patogenetici per lo sviluppo della necrosi papillare renale: angiopatica, vasocompressione, infettiva, che sono spesso combinati, portando all'infarto ischemico del midollo con conseguente fusione purulenta e rigetto delle masse necrotiche. Una diminuzione del lume delle arteriole papillari dovuta all'ispessimento dell'intima, all'ispessimento della parete, alla compressione da parte di focolai purulenti o interstizio infiltrato dall'urina e alla completa ostruzione del loro lume da parte di coaguli di sangue contribuiscono al verificarsi di ischemia e distruzione dei tessuti.

La situazione è aggravata dal restringimento del diametro dei vasi che alimentano le papille verso l'apice, che aumenta la viscosità del sangue in entrata. Un ulteriore fattore L'infiammazione e l'iperemia venosa del tessuto adiposo in cui penetra l'urina diventano processi ischemici aggravanti durante l'ostruzione degli organi urinari. Una papilla ischemica può essere soggetta a distruzione completa o parziale con danneggiamento di singole aree al centro o alla periferia. Nei casi gravi, l'intera piramide malpighiana diventa necrotica; in caso di localizzazione multipla, l'intero strato midollare del rene interessato diventa necrotico; Quando si verifica un'infezione, il processo necrotico è complicato da una reazione infiammatoria.

Classificazione

La sistematizzazione delle forme di necrosi papillare tiene conto del meccanismo e della dinamica dello sviluppo della malattia, della gravità sintomi clinici. I nefrologi distinguono tra papillite necrotizzante primaria, che si verifica a causa di un alterato afflusso di sangue senza precedente patologia infettiva e infiammatoria, e secondaria, causata dall'ischemia del midollo sullo sfondo di alterazioni infiammatorie-sclerotiche nel parenchima e nel seno renale.

Con danno iniziale della papilla si parla di forma papillare di distruzione; con formazione primaria di infarti focali nella zona midollare interna con successivo interessamento degli apici delle piramidi malpighiane si parla di forma midollare. Tenendo conto delle caratteristiche del flusso, si distinguono:

Necrosi papillare acuta. La malattia è caratterizzata da un quadro clinico tempestoso, grave intossicazione e una prognosi ambigua. Un decorso acuto è più tipico per la papillite che per la pielonefrite complicata, altre malattie nefrologiche purulente, la nefrolitiasi.
Necrosi papillare cronica. Di solito i sintomi sono lievi e aspecifici. È possibile un decorso recidivante. Spesso la papillite cronica viene rilevata nell'angiopatia, nell'anemia falciforme e viene diagnosticata solo dopo un esame approfondito del paziente.

Sintomi della necrosi papillare renale

Il quadro clinico della malattia è caratterizzato da una varietà di segni, la maggior parte dei quali non specifici. Spesso con la necrosi papillare si verifica una colica renale dovuta alla separazione della papilla necrotica, che può essere accompagnata da nausea, vomito e ritenzione di feci. Le costanti sono tipiche dolore fastidioso nella regione lombare, sanguinamento nelle urine.

I pazienti hanno sindrome da intossicazione gradi diversi gravità: febbre lieve o febbrile, brividi, mal di testa, aumento della sudorazione, debolezza. Un segno patognomonico della papillite necrotica, rilevato solo in uno stadio avanzato della malattia, è l'escrezione nelle urine di aree morte del parenchima renale sotto forma di masse grigiastre con inclusioni di sali calcarei. A decorso cronico può prevalere sintomi di laboratorio con sintomi clinici lievi o assenti.

Complicazioni

Nel caso di un'infezione batterica si manifesta la pielonefrite apostematosa, che si manifesta con la formazione di piccoli ascessi nella corteccia del rene. A Danno esteso viene rivelato un quadro clinico di insufficienza renale acuta: oliguria o anuria, aumento dei livelli di urea e creatinina plasmatica, alterazione della coscienza dovuta all'azotemia.

Il decorso cronico della papillite necrotizzante porta spesso all'insufficienza renale cronica, complicata dallo sviluppo di acidosi metabolica scompensata e insufficienza multiorgano. Nel 40% dei casi, i pazienti vengono diagnosticati calcoli renali Con alto rischio formazione di pietre coralline. Una massiccia necrosi papillare è spesso accompagnata da un sanguinamento abbondante, che rappresenta un pericolo per la vita del paziente e richiede cure di emergenza.

Diagnostica

A causa del polimorfismo del quadro clinico e dell'assenza di segni patognomonici fasi iniziali la diagnosi della malattia è spesso difficile. Le difficoltà nella diagnosi sono dovute anche allo sviluppo latente della necrosi papillare renale sullo sfondo di altre patologie del sistema urinario (pielonefrite, nefrolitiasi). Il piano di esame per un paziente con sospetta papillite necrotizzante comprende i seguenti metodi di laboratorio e strumentali:

Analisi clinica delle urine. La necrosi papillare è caratterizzata da micro e macroematuria, leucocituria, batteriuria e comparsa di cellule di Sternheimer-Malbin. SU fasi tardive le masse necrotiche si trovano sotto forma di pezzi di colore grigio oblungo o forma triangolare. Il metodo è completato dall'esame batteriologico delle urine con determinazione della sensibilità della flora.
Urografia endovenosa. Nelle immagini ottenute durante l'urografia escretoria sono visibili i contorni sfocati della zona del fornice, piccole ombre di calcificazioni, un'ombra a forma di anello nel lume della pelvi renale e fistole fornico-midollari. In caso di completo rigetto della papilla, sulla radiografia viene rivelato un difetto di riempimento. Segno caratteristico necrosi totale - flusso di contrasto nel parenchima renale (sintomo di “fiamma di fuoco”).
Ureteropieloscopia. Per eseguire la nefroscopia viene utilizzato un endoscopio flessibile, che viene inserito retrogrado (attraverso l'uretra) o anterogrado (attraverso la parete addominale), che consente di valutare lo stato degli ureteri e del sistema collettore renale. Con la papillite si osservano molteplici distruzioni delle papille renali, spesso accompagnate da sanguinamento dalla zona fornicale.

IN analisi clinica sangue con necrosi renale papillare, si determinano segni di infiammazione batterica: leucocitosi neutrofila con un aumento del numero di cellule a banda, un aumento della VES. Per valutazione complessiva vengono eseguite le condizioni del sistema urinario, gli ultrasuoni e le scansioni TC dei reni e di altri organi dello spazio retroperitoneale. Questi metodi sono meno informativi nella diagnosi della necrosi delle papille renali, ma consentono di identificare i soggetti associati condizioni patologiche- urolitiasi, pielonefrite.

La diagnosi differenziale della papillite necrotizzante viene effettuata con pielonefrite acuta e cronica, tubercolosi renale, nefrolitiasi, anomalie dello sviluppo (ipoplasia midollare, displasia renale, dilatazione tubulomidollare), idronefrosi, reflusso pelvico renale, neoplasie maligne. Oltre all'osservazione da parte di un urologo o di un nefrologo, il paziente potrebbe aver bisogno di consultare un oncologo, uno specialista in malattie infettive, un endocrinologo o un ematologo.

Trattamento della necrosi papillare renale

Scelta tattica medica determinato dalle cause e dalle caratteristiche del decorso della papillite necrotizzante. Se possibile, il trattamento dovrebbe essere eziopatogenetico, mirato a correggere il disturbo primario, complicato dalla necrosi papillare, a ripristinare la normale emoperfusione del parenchima renale e a combattere l'uroinfezione. A decorso acuto Un ruolo importante è svolto dal sollievo dei sintomi emergenti: colica renale, occlusione della pelvi e dell'uretere da parte di masse necrotiche, sanguinamento da papille danneggiate.

Terapia di combinazione per papillare acuto necrosi renale fornisce schema standard trattamento della malattia di base contro la quale si è sviluppata la papillite, in combinazione con essa farmaci E metodi invasivi, Come:

Farmaci antibatterici. La terapia antibiotica, se possibile, viene prescritta tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno che ha causato il processo infiammatorio. Il più efficace è l'uso di uroantisettici senza effetti nefrotossici: fluorochinoloni, nitrofurani, cefalosporine, fosfomicine, macrolidi, derivati degli acidi nalidixico e pipemidico.
Mezzi per migliorare l'emodinamica renale. Quando si sceglie un farmaco, vengono prese in considerazione le cause dell'ischemia. Si consigliano vasodilatatori periferici come base, che, se necessario, vengono integrati con anticoagulanti diretti e agenti antiaggreganti piastrinici. I farmaci ausiliari sono antiossidanti e stabilizzatori di membrana, che aumentano la resistenza ischemica delle strutture papillari.
Terapia emostatica. I farmaci per arrestare l'emorragia sono indicati quando prevale l'emorragia quadro clinico segni di ematuria grave e massiva. Tipicamente vengono utilizzati plasma fresco congelato o antiemofilico, preparazioni di acido aminocaproico, inibitori della fibrinolisi e analoghi dell'ethamsilato. L'uso di agenti emostatici è limitato alla necrosi papillare causata da trombosi.
Rimozione delle masse necrotiche. Se la desquamazione del tessuto papillare causa l'occlusione della pelvi renale e degli ureteri, questi vengono cateterizzati. Il successivo stent ureterale può ridurre l’ipertensione pelvica e garantire il normale passaggio dell’urina. Le masse necrotiche possono anche essere rimosse durante l'ureteroscopia, la nefroscopia retrograda o percutanea (pieloscopia).

Se i sintomi aumentano durante la terapia conservativa, si verifica pielonefrite acuta resistente al trattamento, di durata superiore a 2-3 giorni, o ematuria profusa intrattabile, si raccomanda trattamento chirurgico. Con bilaterale processo necrotico sono preferibili interventi di conservazione dell'organo: nefrostomia, decapsulazione renale, resezione (nefrectomia parziale) per rimuovere l'area sanguinante strutture papillari. La nefrectomia radicale viene eseguita solo per papilliti unilaterali con necrosi totale irreversibile dello strato midollare e sufficiente funzionalità del rene controlaterale.

Il trattamento della necrosi papillare cronica prevede una terapia antibatterica combinata a lungo termine con antibiotici urosettici vasta gamma azioni, nitrofurani, sulfamidici. Agenti antimicrobici utilizzato per 4-6 mesi in cicli di 8-14 giorni con pause e si consiglia di prescrivere almeno due farmaci vari gruppi tenendo conto dei dati sulla sensibilità della microflora. Il trattamento è integrato con l'uso di vasodilatatori periferici, anticoagulanti e agenti venotonici del gruppo rutoside.

Prognosi e prevenzione

A diagnosi precoce e conducendo una terapia patogenetica, la rigenerazione dell'epitelio è possibile con il ripristino di tutte le funzioni renali. La prognosi per la necrosi delle papille renali è relativamente favorevole. Grazie all'uso del moderno farmaci antibatterici la mortalità nella papillite necrotizzante acuta è stata ridotta dal 50% al 10%.

La prevenzione della necrosi papillare comporta un trattamento tempestivo processi infettivi apparato urinario, nefrolitiasi, vasculite sistemica, danno renale tossico, prescrizione giustificata di FANS. Un collegamento importante nella prevenzione delle malattie è osservazione del dispensario per i pazienti a rischio con un attento controllo farmacologico del diabete mellito e dell'anemia falciforme.

La necrosi renale è una malattia accompagnata da una violazione della separazione delle proteine citoplasmatiche. Di conseguenza, sorge processo caratteristico distruzione cellulare. Questa malattia si osserva spesso quando l'afflusso di sangue viene interrotto, nonché a causa dell'esposizione a agenti patogeni- batteri o virus.

Quali tipi di necrosi renale esistono, sintomi, trattamento, cause di questa malattia quali sono? Ne parliamo oggi:

Classificazione della necrosi

Distinguere i seguenti tipi di questa patologia:

Prerenale fallimento: questo tipo di necrosi è caratterizzato da una marcata compromissione della funzionalità dell'organo, a causa di un disturbo generale dell'emodinamica. Questo tipo si trasforma spesso in insufficienza renale, poiché il flusso sanguigno renale alterato è la causa principale dell'ischemia.

Renale insufficienza: in questo tipo, la funzionalità del rene è compromessa a causa del danno al tessuto dell'organo. Tipicamente, l'insufficienza renale si verifica dopo un'ischemia calda o un'ischemia fredda.

Postrenale insufficienza: con questo tipo, la funzione renale di solito non è compromessa. La difficoltà o la mancanza di escrezione di urina si verifica a causa di danni al tratto urinario. Questo tipo può diventare renale quando la pelvi renale, troppo piena di urina, comprime il tessuto renale, contribuendo alla comparsa dell'ischemia.

Perché si verifica la necrosi renale? Cause della condizione

Nei bambini, neonati, questa malattia può verificarsi a causa della penetrazione di batteri nel sangue, nonché a causa della disidratazione (disidratazione) o della sindrome emolitico-uremica ( diarrea acuta). La causa della necrosi renale negli adulti è spesso la sepsi batterica.

Nelle donne in gravidanza, la patologia può svilupparsi a causa della separazione improvvisa della placenta o della sua posizione errata. Oltretutto questa patologia diagnosticato grave sanguinamento uterino, quando l'arteria è piena di liquido amniotico, ecc.

Altri motivi includono: rigetto di un rene trapiantato che non ha attecchito, lesioni renali, malattie infiammatorie pancreas. provocare processo patologico può essere un morso di serpente velenoso, così come l'avvelenamento da arsenico.

Papillite necrotizzante o necrosi tubuli renali spesso si sviluppa a causa di disturbi organici o funzionali, caratterizzati da processi distruttivi e cambiamenti nel midollo renale.

La necrosi può essere provocata da malattie come diabete mellito, vasospasmo prolungato, nonché trombosi, aterosclerosi, anemia, infezioni urinarie, ecc. Esiste un alto rischio di sviluppare necrosi tubulare acuta in pazienti che hanno subito gravi lesioni renali, nonché in coloro che hanno subito un intervento chirurgico di dissezione dell'aneurisma aortico.

Come si manifesta la necrosi renale? Sintomi della malattia

Il segno principale dello sviluppo della necrosi è un deterioramento delle condizioni generali che si verifica sullo sfondo della malattia di base. I pazienti si lamentano di forte dolore lombare, grave ipertermia. Si osservano elevata oliguria e altre manifestazioni di insufficienza renale acuta. In questo caso compaiono segni di grave leucocituria, batteriuria ed ematuria. A volte nelle urine si trovano pezzi di papille renali.

Se consulti un medico in modo tempestivo, quando trattamento tempestivo, il paziente si riprende completamente. Altrimenti, la malattia può progredire verso un decorso recidivante con gravi attacchi di colica renale. Un decorso grave senza il trattamento necessario e tempestivo può finire fatale.

Come si corregge la necrosi renale? Trattamento della condizione

La cosa principale nel trattamento di questa malattia è la diagnosi e l'eliminazione della patologia sottostante che ha causato la necrosi. Vengono attuate misure terapeutiche volte a migliorare e ripristinare la microcircolazione sanguigna, eliminare la batteriuria, trattare la disidratazione e l'ipertensione arteriosa.

In presenza di complicanze, che spesso insorgono a causa di resistenze ureterali con massiva ematuria, il paziente è soggetto a ricovero d'urgenza.

Per ripristinare e normalizzare il passaggio dell'urina, al paziente viene mostrata la cateterizzazione della pelvi renale con l'applicazione di una nefrostomia. Trattamento farmacologico consiste nell'assumere antibiotici. In caso di insufficienza renale acuta, il paziente viene sottoposto a emodialisi. Si consiglia ai pazienti con poliuria di bere di più e di non limitare l'assunzione di sale.

Necrosi renale, segni, terapia, le cui cause abbiamo discusso con voi oggi - una patologia molto grave conseguenze negative. Per prevenire o ridurre il rischio di sviluppare necrosi, le malattie che potrebbero causarne l'insorgenza dovrebbero essere trattate tempestivamente. Essere sano!

Necrosi delle papille renali (papillite necrotizzante o necrosi papillare)- processo distruttivo, con sconfitta predominante papille renali e portano a pronunciate funzionalità e cambiamenti morfologici dentro. La prima segnalazione al riguardo fu fatta da N. Friedreich (1877) e per molto tempo questa malattia fu considerata rara. Tuttavia, la ricerca di Yu.A. Pytel (1969) ha permesso di stabilire che la necrosi delle papille renali si verifica nell'1% dei pazienti urologici e in oltre il 3%, mentre nelle donne è 2 volte più comune che negli uomini.

Yu.A. Pytel (1972) ha raggruppato tutte le cause che portano alla necrosi delle papille renali come segue:

cambiamenti nei vasi del midollo con alterazione del flusso sanguigno al loro interno;
interruzione dell'afflusso di sangue alla papilla renale a causa della compressione dei vasi sanguigni dovuta a edema, alterazioni infiammatorie e sclerotiche sia all'interno che all'esterno del rene;
disturbi nel deflusso delle urine dalle vie urinarie superiori con comparsa di ipertensione intrapelvica;
processi infiammatori purulenti nel midollo del rene;
effetti endogeni ed esogeni delle tossine sul parenchima renale;
cambiamento nella composizione del sangue.

Uno di ragioni per lo sviluppo della necrosi papillare L'autore considera la papilla renale una sorta di apporto sanguigno. Viene effettuato a causa di falsi vasi diretti che si estendono dalle arterie efferenti dei glomeruli iuxtamidollari e dalle arterie spirali (dalle interlobulari e arcuate). In caso di disturbi del sistema circolatorio, si sviluppa un'ischemia nell'area della papilla renale, accompagnata dallo sviluppo della necrosi. Ciò è facilitato anche dal fatto che il diametro dei vasi diminuisce verso l'apice della papilla. Ciò porta ad un aumento della viscosità del sangue nei vasi della papilla renale.

Anche il reflusso pelvico-renale gioca un ruolo nello sviluppo della necrosi delle papille renali. Il loro sviluppo è favorito dall'ipertensione pelvica. Di conseguenza, il seno e il tessuto interstiziale del rene vengono infiltrati, la circolazione sanguigna nel rene viene interrotta e si sviluppa un'ischemia renale.

L'ostruzione delle vie urinarie può contribuire allo sviluppo della necrosi delle papille renali. In questo caso, l'urina si accumula nella pelvi, la allunga e comprime il tessuto renale. Ciò porta alla compressione dei vasi renali. L'ischemia si instaura e crea condizioni favorevoli per lo sviluppo dell’infezione. Inoltre, a causa dell'ostruzione, l'urina entra nel tessuto adiposo, provoca infiammazioni, sclerosi, iperemia venosa. Tutto ciò aggrava l'ischemia del parenchima renale.

Yu.A. Pytel (1972) distingue la necrosi primaria delle papille renali e la necrosi secondaria, che si sviluppa sullo sfondo della precedente pielonefrite.

Sintomi e diagnosi

Il decorso della malattia può essere acuto o cronico.

Clinico sintomi di necrosi papillare diversificati, ma non specifici. Sono spesso caratteristici di altre malattie dei reni e del tratto urinario superiore.

I sintomi più comuni della papillite necrotizzante sono. Questi sintomi non possono essere considerati caratteristici di questa malattia, ma la loro presenza fa pensare alla necrosi delle papille renali. La difficoltà della diagnosi è anche dovuta al fatto che la papillite necrotizzante è spesso combinata con una malattia come la pielonefrite e, essendone la causa o una complicazione. Pertanto, l'esistenza di pielonefrite o nefrolitiasi non esclude la necrosi delle papille renali. In alcuni casi, la presenza del paziente ci spinge a cercare la necrosi nel midollo renale, poiché questa malattia è spesso complicata dalla necrosi delle papille renali.

L'unico sintomo caratteristico per necrosi papillare si intende lo scarico di masse necrotiche nelle urine. Questo segno si verifica nel 10,2% dei pazienti. Le masse rilasciate sono grigie, di consistenza morbida, di struttura stratificata e spesso contengono grumi di sali calcarei. La presenza di masse necrotiche nelle urine indica un processo distruttivo significativo nel midollo renale, sia in natura che in volume.

C'è un punto di vista secondo cui la diagnosi di necrosi delle papille renali è impossibile se il segno patognomonico sopra descritto è assente. Tuttavia non è così, poiché esistono segnali che in una certa misura consentono di sospettare la malattia.

Spesso la papillite necrotizzante si verifica sullo sfondo della pielonefrite acuta, essendone la complicazione o la causa. In questo caso, i sintomi della pielonefrite acuta vengono alla ribalta: brividi sorprendenti, Calore dolore doloroso o parossistico nella regione lombare, mal di testa, malessere, grave debolezza, temperatura corporea frenetica con brividi e sudore abbondante.

L'ematuria è uno dei sintomi più comuni della necrosi papillare. Potrebbe essere come sintomo indipendente, e si verificano in combinazione con altri sintomi e sono molto spesso di natura totalmente indolore. In questi casi, se un esame completo non ne rivela la causa, l'osservazione dinamica del paziente e l'esame ripetuto consentono di diagnosticare la necrosi delle papille renali.

Nella diagnosi della malattia, oltre a ricerca di laboratorio, rivelando segni processo infiammatorio(, leucocituria,), i metodi di ricerca a raggi X sono di grande aiuto. A volte le radiografie semplici mostrano una papilla necrotica, di forma triangolare, incrostata di sali. L'urografia escretoria può rivelare segni di pielonefrite acuta: atonia dei calici e della pelvi, loro deformazione. Tuttavia, dentro stato iniziale Negli urogrammi escretori le distruzioni fornici e papillari sono poco evidenti. I cambiamenti si verificano più tardi durante il periodo di rigetto o di significativa distruzione della papilla. Per questo motivo, se si sospetta una necrosi papillare, è necessario ripetere periodicamente l'urografia escretoria. La pielografia retrograda è indesiderabile poiché porta facilmente allo stravaso agente di contrasto con urina infetta nel parenchima attraverso reflussi pelvico-renali e soprattutto tubulari e sinusali. Ma a volte viene mostrato.

E IO. Pytel, Yu.A. Pytel (1966) descrisse il più caratteristico segni radiologici necrosi delle papille renali:

l'ombra di una pietra di forma triangolare con una zona di rarefazione al centro;
piccole ombre di calcificazioni nella zona papillo-fornicale dei calici;
contorni sfocati, come se fossero corrosi della papilla e del fornice;
contorni poco chiari dell'apice della papilla, erosione con aumento delle sue dimensioni, restringimento e allungamento dell'arco;
formazione del canale fornico-midollare (fistola);
ombra a forma di anello attorno alla papilla sequestrata (sintomo di “ansa papillare”);
formazione di un canale (fistola) nella papilla;
una cavità al centro della piramide renale, collegata alla coppa tramite un canale (fistola);
papilla staccata; formazione al suo posto di una tacca con contorni irregolari nella parte distale della piramide; la presenza di un difetto di riempimento nel calice o nella pelvi (solitamente di forma triangolare); con occlusione della pelvi o papilla necrotica si osserva calicopielettasia;
amputazione dei calici per edema, infiammazione perifocale nella zona del collo o per occlusione da parte di una papilla respinta; i contorni delle coppe sono irregolari, le papille sono deformate;
fuoriuscita di mezzo di contrasto nel parenchima renale con necrosi midollare totale (sintomo “fiamma di fuoco”);
difetti multipli nel riempimento della pelvi e dei calici, simili a un tumore della pelvi o del calcolo.

Negli ultimi anni, a causa dello sviluppo tecnologia endoscopicaÈ diventato possibile utilizzare l'esame della pelvi renale, dei calici e, in alcuni pazienti, dell'area del fornice con l'aiuto di ureteropieloscopi rigidi nella diagnosi di necrosi delle papille renali. Ciò consente di confermare la diagnosi, poiché è possibile vedere la distruzione della papilla e l'ematuria dalla zona del fornice.

Sfortunatamente, altri metodi moderni la diagnostica - ecografia, TC e risonanza magnetica - non è molto istruttiva per fare la diagnosi di necrosi papillare. Maggiori informazioni possono essere ottenute utilizzando questi metodi su malattie concomitanti(nefrolitiasi e pielonefrite).

La diagnosi differenziale si pone con (dilatazione tubulomidollare, ipoplasia midollare, distopia midulocalica e displasia renale), reflusso pelvico renale, pielonefrite.

Trattamento

Il trattamento dei pazienti con necrosi papillare dovrebbe essere patogenetico. Ha lo scopo di eliminare la causa (se stabilita) che ha causato cambiamenti necrotici nel midollo renale, nonché per combattere infezione urinaria, ematuria, ipertermia e intossicazione.

Se l'occlusione delle vie urinarie superiori si verifica a causa di masse necrotiche, sono indicati il cateterismo dell'uretere e della pelvi renale e l'installazione di uno stent.

Se questa manipolazione non porta alcun effetto, è indicato il trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico è indicato anche per lo sviluppo della pielonefrite acuta, che non può essere trattata terapia di successo nei successivi 2-3 giorni dal momento in cui si è verificato. Infine, l'intervento chirurgico è indicato in caso di ematuria profusa, che non si arresta nonostante la terapia emostatica.

L'operazione dovrebbe preservare il più possibile gli organi. Le masse necrotiche vengono rimosse e il flusso di urina viene ripristinato installando uno stent. Le masse necrotiche possono anche essere rimosse per via endoscopica. In caso di ematuria profusa, la lesione viene rimossa mediante resezione del rene. Nei casi di necrosi totale del midollo e pielonefrite purulenta acuta (con funzionalità soddisfacente del rene controlaterale), è possibile la nefrectomia. In assenza di indicazioni per l'intervento chirurgico trattamento conservativo eseguire come in pielonefrite acuta utilizzando l'intero arsenale di moderni agenti antibatterici.

La prognosi per un trattamento tempestivo è favorevole, poiché dopo la rimozione delle masse necrotiche si verifica l'epitelizzazione della superficie della ferita e viene ripristinata la funzione renale.