Terapia biologica (mirata) in reumatologia Completato: Controllato. Scoperta scientifica: trattamento dell'artrite reumatoide con farmaci di nuova generazione, farmaci geneticamente modificati e regime terapeutico standard Classificazione dei farmaci biologici geneticamente modificati

Per il trattamento dell’artrite reumatoide vengono utilizzati i GEBD, che includono gli inibitori del TNF-α (etanercept, infliximab, golimumab), il farmaco anti-cellule B rituximab (RTM) e il bloccante del recettore dell’interleuchina 6 tocilizumab (TCZ).

Indicazioni: pazienti con artrite reumatoide che non rispondono sufficientemente al MTX e/o ad altri DMARD sintetici, con attività dell'artrite reumatoide moderata/elevata in pazienti con segni di scarsa

prognosi: elevata attività della malattia, RF + /ACCP +, comparsa precoce delle erosioni, rapida progressione (comparsa di più di 2 erosioni in 12 mesi anche con diminuzione dell'attività); mantenimento di un'attività moderata/elevata o scarsa tollerabilità della terapia con almeno due DMARD standard, uno dei quali dovrebbe essere MTX per 6 mesi e più o meno 6 mesi se è necessario interrompere i DMARD a causa dello sviluppo di effetti collaterali (ma solitamente non meno di 2 mesi); la presenza di un'attività RA moderata/elevata o un aumento dei titoli dei test sierologici (RF + /ACCP +) deve essere confermata nel processo di determinazione doppia entro 1 mese.

Controindicazioni: gravidanza e allattamento; infezioni gravi (sepsi, ascessi, tubercolosi e altre infezioni opportunistiche, artrite settica delle articolazioni non protesiche nei 12 mesi precedenti, infezione da HIV, epatite B e C, ecc.); classe funzionale insufficienza cardiaca III-IV (NYHA); storia di malattie demielinizzanti del sistema nervoso; età inferiore a 18 anni (decisione caso per caso).

Il trattamento dei DMARD nei pazienti adulti con artrite reumatoide attiva grave in caso di inefficacia o intolleranza ad altri DMARD può iniziare con l'inibizione del fattore di necrosi tumorale (etanercept, infliximab).

Etanerceptè prescritto agli adulti per il trattamento dell'artrite reumatoide attiva da moderata a grave in combinazione con metotrexato, quando la risposta ai farmaci antinfiammatori modificanti la malattia (DMARD), compreso il metotrexato, è risultata inadeguata.

L'etanercept può essere prescritto in monoterapia nei casi di inefficacia o intolleranza al metotrexato. Etanercept è indicato per il trattamento dell'artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti che non hanno precedentemente ricevuto terapia con metotressato.

Il trattamento con etanercept deve essere prescritto e supervisionato da un medico esperto nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite reumatoide.

Etanercept sotto forma di soluzione pronta viene utilizzato per pazienti di peso superiore a 62,5 kg. Nei pazienti di peso inferiore a 62,5 kg, per preparare la soluzione deve essere utilizzato un liofilizzato.

La terapia con etanercept deve essere continuata fino al raggiungimento della remissione, solitamente non più di 24 settimane. La somministrazione del farmaco deve essere interrotta se, dopo 12 settimane di trattamento, non si osserva alcuna dinamica positiva dei sintomi.

Se è necessario prescrivere nuovamente etanercept, deve essere rispettata la durata del trattamento sopra indicata. La dose raccomandata è 25 mg due volte a settimana o 50 mg una volta a settimana.

La durata della terapia in alcuni pazienti può superare le 24 settimane.

Pazienti anziani (65 anni e oltre)

Non è necessario modificare né la dose né la via di somministrazione.

Controindicazioni

Ipersensibilità all'etanercept o a qualsiasi altro componente della forma farmaceutica

Sepsi o rischio di sepsi

Infezione attiva, comprese infezioni croniche o localizzate (compresa la tubercolosi)

Gravidanza e allattamento

Pazienti di peso inferiore a 62,5 kg

Accuratamente

Malattie demielinizzanti, insufficienza cardiaca congestizia, stati di immunodeficienza, discrasie ematiche, malattie che predispongono allo sviluppo o all'attivazione di infezioni (diabete mellito, epatite, ecc.)

Infliximab prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in combinazione con il trattamento del GEBD in pazienti adulti con grave artrite reumatoide attiva, in caso di inefficacia o intolleranza ad altri DMARD, è possibile iniziare con l'inibizione del fattore di necrosi tumorale (infliximab). Infliximab è prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in combinazione con MTX.

Infliximab alla dose di 3 mg/kg di peso corporeo secondo il regime. Viene utilizzato in combinazione con MT quando non è sufficientemente efficace e meno spesso con altri DMARD. Efficace nei pazienti con “risposta” insufficiente al MTX nell’artrite reumatoide precoce e tardiva. Relativamente sicuro nei portatori del virus dell'epatite C Gli effetti collaterali che richiedono l'interruzione del trattamento si verificano meno frequentemente rispetto al trattamento con altri DMARD.

Prima di prescrivere infliximab, tutti i pazienti devono essere sottoposti a screening per l’infezione da micobatteri secondo le attuali linee guida nazionali

Indicazioni:

♦ Mancanza di effetto ("attività della malattia inaccettabilmente elevata") durante il trattamento con metotrexato alla dose massima efficace e tollerabile (fino a 20 mg/settimana) per 3 mesi o altri DMARD

♦ 5 o più articolazioni gonfie

♦ aumento della VES superiore a 30 mm/ho CRP superiore a 20 mg/l.

♦ l'attività corrisponde a DAS>3.2

♦ Inefficacia di altri DMARD (se esistono controindicazioni alla prescrizione di metotrexato)

♦ La necessità di ridurre la dose di GC.

♦ Se ci sono controindicazioni ai DMARD standard, infliximab può essere utilizzato come primo DMARD.

Infliximab viene prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in combinazione con metotrexato. La terapia con infliximab viene continuata solo se si osserva un effetto adeguato 6 mesi dopo l'inizio della terapia. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del punteggio di attività della malattia (DAS28) di 1, 2 punti o più. Monitorare il trattamento con la valutazione DAS28 ogni 6 mesi.

Controindicazioni:

Malattie infettive gravi (sepsi, artrite settica, pielonefrite, osteomielite, tubercolosi e infezioni fungine, HIV, epatite B e C, ecc.); - neoplasie maligne;

· Il trattamento viene effettuato sotto la supervisione di un reumatologo con esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell'artrite reumatoide;

· infusione endovenosa alla dose di 3 mg/kg, durata dell'infusione - 2 ore,

· A distanza di 2 e 6 settimane dalla prima somministrazione si prescrivono ulteriori infusioni da 3 mg/kg ciascuna, quindi la somministrazione viene ripetuta ogni 8 settimane;

· la ri-prescrizione di infliximab 2-4 anni dopo la precedente iniezione può portare allo sviluppo di reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato.

· Ai pazienti con artrite reumatoide che presentano segni di possibile tubercolosi latente (storia di tubercolosi o alterazioni alla radiografia del torace) dovrebbero essere fornite raccomandazioni per la terapia antitubercolare preventiva, in conformità con le attuali raccomandazioni nazionali, prima di iniziare l'HIBT.

· Quando clinicamente giustificato, i pazienti affetti da artrite reumatoide dovrebbero essere valutati per possibili tumori. Se viene rilevato un tumore maligno, il trattamento con farmaci anti-TNF deve essere interrotto.

Golimumab utilizzato in combinazione con MT. Golimumab è efficace nei pazienti che non hanno precedentemente ricevuto MTX, nei pazienti con una “risposta” insufficiente al MTX nell’artrite reumatoide precoce e tardiva, nonché nei pazienti che non rispondono ad altri inibitori del TNF-alfa. Si applica per via sottocutanea.

Prima di prescrivere golimumab, tutti i pazienti devono essere valutati per processi infettivi attivi (inclusa la tubercolosi) in conformità con le attuali linee guida nazionali

Indicazioni:

Golimumab in combinazione con metotrexato (MTX) è indicato per l'uso in

qualità:

· trattamento dell'artrite reumatoide attiva da moderata a grave negli adulti che hanno una risposta insoddisfacente alla terapia con DMARD, incluso MTX

· trattamento dell'artrite reumatoide grave, attiva e progressiva negli adulti che non hanno precedentemente ricevuto terapia con MTX

Golimumab in combinazione con MTX ha dimostrato di ridurre l'incidenza della progressione della patologia articolare, come dimostrato dalla radiografia, e di migliorarne lo stato funzionale

Golimumab viene prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione, in combinazione con MTX la terapia viene continuata solo se si osserva un effetto adeguato 6 mesi dopo l'inizio della terapia. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del Disease Activity Score (DAS28) di 1,2 punti o più. Monitorare il trattamento con la valutazione DAS28 ogni 6 mesi.

Controindicazioni:

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti

Tubercolosi attiva (TBC) o altre infezioni gravi come sepsi e infezioni opportunistiche

Insufficienza cardiaca moderata o grave (classe NYHA III/IV) .

Il trattamento viene effettuato sotto la supervisione di un reumatologo con esperienza nella diagnosi e nel trattamento dell'artrite reumatoide;

Golimumab alla dose di 50 mg viene somministrato per via sottocutanea una volta al mese, lo stesso giorno del mese.

Golimumab nei pazienti con artrite reumatoide deve essere utilizzato in combinazione con MTX

Nei pazienti di peso superiore a 100 kg che non hanno ottenuto una risposta clinica soddisfacente dopo 3-4 dosi del farmaco, si può prendere in considerazione un aumento della dose di golimumab a 100 mg una volta al mese.

I pazienti con artrite reumatoide che presentano evidenza di possibile tubercolosi latente (storia di tubercolosi o alterazioni alla radiografia del torace) devono essere informati della terapia antitubercolare preventiva, in conformità con le attuali raccomandazioni nazionali, prima di iniziare HTx.

Quando clinicamente giustificato, i pazienti con artrite reumatoide dovrebbero essere valutati per possibili tumori. Se viene rilevato un tumore maligno, il trattamento con farmaci anti-TNF deve essere interrotto.

Rituximab. La terapia è considerata un'opzione terapeutica per i pazienti adulti con artrite reumatoide attiva grave, con efficacia insufficiente, intolleranza agli inibitori del TNF-a o con controindicazioni al loro uso (anamnesi di tubercolosi, tumori linfoproliferativi), nonché con vasculite reumatoide o segni di scarsa prognosi (alti titoli RF, aumento della concentrazione di ACCP, aumento della concentrazione di VES e CRP, rapido sviluppo di distruzione delle articolazioni) entro 3-6 mesi dall'inizio della terapia. Rituximab viene prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione (almeno ogni 6 mesi), in combinazione con metotrexato. Il trattamento con rituximab viene continuato se si osserva una risposta adeguata dopo l’inizio della terapia e se questa risposta viene mantenuta dopo la risomministrazione di rituximab dopo almeno 6 mesi. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del Disease Activity Score (DAS28) di 1,2 punti o più.

Tocilizumab. Viene utilizzato in caso di AR di durata superiore a 6 mesi, elevata attività di malattia e segni di prognosi sfavorevole (RF+, ACCP+, presenza di erosioni multiple, rapida progressione). Tocilizumab è prescritto in base alla dose e alla frequenza di somministrazione (una volta al mese) in monoterapia o in combinazione con DMARD in pazienti con artrite reumatoide da moderata a grave. Porta ad un miglioramento clinico oggettivo persistente e ad un aumento della qualità della vita dei pazienti. Il trattamento in monoterapia o in associazione con metotrexato deve essere continuato se si osserva un effetto adeguato 4 mesi dopo l’inizio della terapia. L'effetto è considerato adeguato se si verifica una diminuzione del Disease Activity Score (DAS28) di 1,2 punti o più. Con la somministrazione endovenosa di tocilizumab, i livelli sierici di marcatori infiammatori acuti come la proteina C-reattiva e l'amiloide-A, nonché la velocità di sedimentazione degli eritrociti, vengono ridotti. I livelli di emoglobina aumentano poiché tocilizumab riduce l’effetto dell’IL-6 sulla produzione di epcidina, con conseguente aumento della disponibilità di ferro. L'effetto maggiore si osserva nei pazienti con artrite reumatoide con concomitante anemia. Insieme all'inibizione dei fattori della fase acuta dell'infiammazione, il trattamento con tocilizumab è accompagnato da una diminuzione del numero delle piastrine entro valori normali.

Indicazioni per l'uso: artrite reumatoide di attività moderata o elevata in monoterapia o come parte di una terapia complessa (metotressato, farmaci antinfiammatori di base), anche per prevenire la progressione della distruzione articolare radiologicamente provata. Artrite idiopatica giovanile sistemica in monoterapia o in combinazione con metotrextato nei bambini di età superiore a 2 anni.

Istruzioni per l'uso e il dosaggio: La dose raccomandata per gli adulti è di 8 mg/kg di peso corporeo una volta ogni 4 settimane come infusione endovenosa della durata di 1 ora. Tocilizumab è usato in monoterapia o in combinazione con metotrexato e/o altri farmaci di terapia di base. Dosi raccomandate nei bambini.

Descrizione della presentazione Terapia biologica (mirata) in reumatologia Completato: Controllato: utilizzando diapositive

I "farmaci biologici" (dall'inglese biologics) vengono utilizzati in relazione ai farmaci prodotti utilizzando biotecnologie e che effettuano il blocco mirato ("mirato") dei meccanismi chiave dell'infiammazione mediante anticorpi o recettori solubili delle citochine, dei loro recettori, nonché della CD, quali -molecole, ecc. A causa del gran numero di "molecole bersaglio", il cui effetto può potenzialmente sopprimere l'infiammazione immunitaria, sono stati sviluppati numerosi farmaci di questo gruppo e molti altri farmaci sono in fase di sperimentazione clinica.

1a generazione - inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF α 2a generazione e- anticorpi contro CD 20 sui linfociti B 3a generazione - anticorpi contro il recettore IL 6 anticorpi contro il recettore IL 6 4a generazione e-blocco della coppia dei linfociti T TCD 80 /86: CD 28 5a generazione - antagonista ricombinante dei recettori umani dell'IL-1 6a generazione - a tutti i mediatori antinfiammatori Inflixim ab Adalimum b Etanercept Rituxim b Tocilizuma b Abatace pt Anakinra -

I farmaci biologici sono caratterizzati da un effetto clinico rapido e pronunciato e da un'inibizione affidabile della distruzione articolare. Una caratteristica degli agenti biologici è il potenziamento dell'effetto in combinazione con farmaci antinfiammatori di base, principalmente il metotrexato. Grazie alla sua elevata efficacia nell'artrite reumatoide, anche nei pazienti resistenti alla terapia convenzionale, la terapia biologica ha ormai preso il primo posto nel trattamento di questa malattia.

I primi agenti biologici ad essere ampiamente utilizzati nella pratica clinica sono stati gli inibitori del TNF-α. Bloccano l'attività biologica di questa citochina nella circolazione e a livello cellulare. Questi includono anticorpi monoclonali chimerici (infliximab) e umani (adalimumab) contro il TNF-α, nonché recettori solubili del TNF-α - etanercept. Oggi sono considerati uno dei farmaci più efficaci per il trattamento della JA. Il fattore di necrosi tumorale alfa è una delle figure centrali nello sviluppo degli eventi nell'artrite reumatoide e giovanile. Da un lato svolge un ruolo importante nella regolazione della differenziazione, della crescita e del metabolismo di varie cellule e, dall'altro, agisce come mediatore dell'infiammazione in molte malattie umane. Gli effetti locali del TNFα assicurano la formazione di un focolaio di infiammazione locale, l'attivazione delle cellule endoteliali e l'aumento della formazione di trombi nei vasi microcircolatori. L'edema locale favorisce il drenaggio dell'agente patogeno nei linfonodi regionali, dove normalmente sussistono tutte le condizioni per lo sviluppo di una risposta immunitaria linfocitaria.

Negli ultimi anni si sono fatti grandi progressi nella cura dell’artrite reumatoide. Il progresso più significativo è stato la creazione di un gruppo di farmaci chiamati farmaci modificanti la risposta biologica, o agenti biologici.

Sono disponibili numerosi agenti biologici standard per il trattamento dell'artrite reumatoide: Enbrel Humira Remicade Orencia Altri agenti biologici vengono testati in studi clinici per i loro effetti su varie forme di artrite.

In che modo gli agenti biologici influenzano i sintomi dell’artrite reumatoide? Gli agenti biologici sono proteine ​​che sono state geneticamente modificate utilizzando un gene umano. Hanno lo scopo di modificare la funzione di specifici enzimi del sistema immunitario che svolgono un ruolo importante nell'attivazione o nella soppressione del processo infiammatorio (il componente principale di numerose malattie artritiche, come l'artrite reumatoide e l'artrite psoriasica). In che modo gli agenti biologici, significativamente diversi dagli altri farmaci utilizzati anche per trattare l'artrite reumatoide, modificano il sistema immunitario? Agiscono esclusivamente su componenti specifici del sistema immunitario. Pertanto, in teoria, questi farmaci hanno meno effetti collaterali.

Effetti collaterali degli agenti biologici Come altri farmaci che sopprimono la funzione del sistema immunitario, gli agenti biologici comportano un certo grado di rischio perché il corpo è più vulnerabile e suscettibile alle malattie infettive durante il loro utilizzo. Una temperatura persistentemente elevata deve essere trattata immediatamente con farmaci appropriati. Gli agenti biologici possono anche causare l'esacerbazione di malattie croniche in remissione, come la tubercolosi, quindi questi farmaci non sono raccomandati per la sclerosi multipla, l'insufficienza cardiaca cronica e altre malattie. Prima di iniziare il trattamento con agenti biologici, i pazienti devono prima sottoporsi anche a un test di tubercolosi cutanea.

Secondo gli studi attuali, sono abbastanza efficaci e presentano un minor rischio di effetti collaterali rispetto ad altri tipi di trattamento farmacologico. Uno degli svantaggi della terapia con agenti biologici è la necessità di utilizzarli mediante iniezione o infusione endovenosa. Una sessione dura da 30 minuti a diverse ore. Tuttavia, questi farmaci forniscono un miglioramento significativo.

Gli studi clinici sugli animali non hanno mostrato effetti avversi sulla fertilità o sullo sviluppo fetale, ma questi dati non possono garantire l’assenza di complicazioni nell’uomo. Di conseguenza, le donne durante la gravidanza dovrebbero assumere questi farmaci solo quando strettamente necessario. In generale, due agenti biologici non dovrebbero essere utilizzati contemporaneamente. Secondo i ricercatori, sono in fase di sviluppo agenti biologici orali che sarebbero molto più economici.

Enbrel riduce l'infiammazione delle articolazioni inibendo la produzione di un enzima chiamato fattore di necrosi tumorale (TNF). applicato come iniezione sottocutanea una o due volte alla settimana. può causare irritazione nel sito di iniezione, che può essere limitata applicando un impacco freddo prima dell'iniezione. Enbrel può sopprimere il funzionamento del sistema immunitario. In caso di malattia infettiva è necessario interrompere l'assunzione del farmaco e riprenderla secondo le indicazioni del medico. controindicato durante la gravidanza poiché il suo effetto sul feto non è noto.

Humira inibisce lo sviluppo del fattore di necrosi tumorale. Il farmaco viene utilizzato indipendentemente come iniezione. L'iniezione viene eseguita ogni due settimane. I casi di reazioni allergiche acute e disturbi nel rapporto delle cellule del sangue sono rari. La formazione di ematomi e sanguinamento può indicare una disfunzione delle cellule del sangue, che deve essere immediatamente segnalata al medico. Negli studi clinici è stato osservato un aumento del rischio di infezioni con la combinazione di Humira e un altro farmaco antireumatico, Kineret.

Kineret Kineret riduce l'infiammazione articolare inibendo la funzione dell'enzima interleuchina-1. Il farmaco viene utilizzato quotidianamente come iniezione (le iniezioni vengono eseguite in modo indipendente o da altre persone). Kineret non è un farmaco usato frequentemente a causa della sua mancanza di efficacia.

Remicade riduce l'infiammazione articolare sopprimendo lo sviluppo del fattore di necrosi tumorale. Remicade viene somministrato mediante infusione endovenosa. La procedura viene eseguita in ambiente ospedaliero. Ogni infusione dura circa due ore. Il corso dell'infusione endovenosa consiste in tre procedure durante le prime sei, poi nove settimane. Remicade è utilizzato in combinazione con Metotrexato, utilizzato nel trattamento dell'artrite reumatoide. Con l'uso di Remicade può indebolire la resistenza del corpo alle malattie infettive. Se avverti sintomi come febbre superiore a 38º C, sudorazione o brividi, eruzioni cutanee e altri segni preoccupanti, dovresti consultare immediatamente un medico.

Rituxan è prescritto a pazienti con artrite reumatoide da moderata a grave che non hanno risposto al trattamento con farmaci anti-fattore di necrosi tumorale come Enbrel e Remicade. Il Rituxan viene somministrato per via endovenosa in due dosi a intervalli di due settimane in combinazione con Metotrexato, che viene somministrato settimanalmente. Gli effetti collaterali più comuni dovuti all'uso di Rituxan sono una diminuzione della resistenza alle malattie infettive e reazioni nell'organismo chiamate reazioni endovenose. I sintomi delle reazioni all'infusione endovenosa comprendono malattie simil-influenzali, febbre, brividi, nausea e mal di testa.

Orencia è usato per trattare l'artrite reumatoide da moderata a grave. Orencia sopprime i segnali che attivano la funzione dei linfociti T, componenti del sistema immunitario. I linfociti T in azione sono il fattore scatenante per lo sviluppo dell’artrite reumatoide. Studi clinici dimostrano la capacità di Orenzia di alleviare i sintomi dell'artrite reumatoide nei casi di inefficacia del Metotrexato e di altri agenti biologici. Il farmaco è destinato all'uso isolato e in combinazione con altri farmaci ad eccezione degli agenti biologici. Orencia viene utilizzato mediante infusione endovenosa. Le reazioni avverse comprendono un aumento del rischio di malattie infettive e gravi reazioni allergiche. I pazienti non devono essere vaccinati durante l'utilizzo di Orenzia per tre mesi dopo la sospensione del farmaco. È necessario prestare cautela quando si prescrive Orencia a pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO).

Terapia biologica in reumatologia. / Ya. A. Sigidin, G. V. Lukina. -M. : Medicina, 2007. - 179 pag. Nasonova V. A., Nasonov E. L., Alekperov R. T. Farmacoterapia razionale delle malattie reumatiche. - Casa editrice "Litterra", 2007. - 448 p. Reumatologia: guida nazionale / Ed. E. L. Nasonova, V. A. Nasonova. – M.: GEOTAR – Media, 2008. – 720 p. Reumatologia: linee guida cliniche / Ed. acad. RAMS E. L. Nasonova. – 2a ed. , rev. e aggiuntivi – M.: GEOTAR-Media, 2010. – 752 Terapia biologica in reumatologia. / Ya. A. Sigidin, G. V. Lukina. -M. : Medicina, 2007. - 179 pag.

Ai medici vorrei dire che lo scopo della medicina non è prolungare la vita.

Questa è l'eliminazione della sofferenza e migliorare la qualità della vita

Cristiano Barnard, 1922-2001

Il Grande Chirurgo, che per la prima volta realizzò il sogno a lungo termine dell'umanità: un trapianto di cuore, sapeva bene quale fosse la malattia. E sebbene abbia vissuto abbastanza a lungo, per molti anni non ha potuto vivere pienamente o operare a causa di una malattia molto grave: l'artrite reumatoide. Morì all'inizio del secolo, proprio quando in medicina apparve un'arma potente nella lotta contro questa malattia (e non solo con essa): la terapia biologica.

Vantaggi della terapia biologica geneticamente modificata GIBT

"Uno dei più grandi successi della medicina del ventesimo secolo è la fondatezza patogenetica e l'applicazione della terapia biologica" - queste parole sono ormai diventate un assioma in medicina e più di 2 milioni di pazienti hanno già provato questo metodo innovativo. Ecco solo alcuni dei vantaggi del nuovo metodo di trattamento innovativo:Elevato effetto terapeutico in oltre il 50% dei pazienti precedentemente resistenti

• Orientamento patogenetico
• Sviluppo frequente di remissioni cliniche
• Inibizione della distruzione articolare
• Inibizione dello sviluppo dell'osteoporosi indipendentemente dall'effetto terapeutico
• Inibizione dello sviluppo dell'aterosclerosi
• Ridurre il rischio di ictus
• Diminuzione del tasso di mortalità

Come tutte le cose buone, questo metodo è molto costoso: un'iniezione del farmaco costa diverse migliaia di dollari ed è necessaria più di una iniezione all'anno. In molti paesi lo Stato fornisce gratuitamente i farmaci ai pazienti.

In Russia sono stati aperti più di 100 centri per la terapia gratuita dei farmaci biologici geneticamente modificati e nel prossimo futuro avremo anche questi centri. L'assenza di centri non significa che questo metodo di trattamento non sia stato padroneggiato in Kazakistan. I medici del nostro centro sono stati i primi a Shymkent a iniziare a utilizzare la GIBT - terapia biologica di ingegneria genetica (più di 10 anni fa sono stati trattati più di 100 pazienti);

Un po' di storia:

• 1980 prof. R. Maini e il prof. M. Feldman ha identificato 12 citochine nei pazienti con artrite reumatoide che sono assenti nelle articolazioni delle persone sane. Tutti sono stimolati dal TNF (fattore di necrosi tumorale)
• Anni '90 – accumulo di dati, 1998 1° farmaco (infliximab) registrato per il trattamento di b. Crohn's, 1999 – combinazione con metotrexato per l'artrite reumatoide
• 21° secolo: l'era della terapia anti-citochine

Farmaci per la terapia biologica dell'ingegneria genetica HIBT Adalimumab, Infliximab, Rituximab, Golimumab

Al momento, ci sono circa 20 farmaci di questo tipo nel mondo e ogni anno ne compaiono di nuovi. Nella Repubblica del Kazakistan vengono utilizzati principalmente i seguenti farmaci geneticamente modificati:

• Tolicizumab (Actemra)
• Etanercept (Enbrel)
• Belimumab (Benlysta)
• Denosumab (Prolia)

Se all'inizio GIBT veniva utilizzato solo in pazienti affetti da artrite reumatoide, ora è possibile trattare malattie come il lupus eritematoso sistemico, la spondilite anchilosante (morbo di Bechterew), l'osteoporosi, la psoriasi e altre.

Tutti questi farmaci hanno i loro punti di forza e di debolezza, tutti hanno controindicazioni ed effetti collaterali, principalmente un aumento del rischio di sviluppare infezioni, inclusa la tubercolosi. È necessario valutare tutti i pro e i contro e, naturalmente, questo può essere fatto solo da un reumatologo qualificato che abbia ricevuto una formazione in GIBT e nella terapia biologica con ingegneria genetica. È possibile ottenere consultazioni su tutte le questioni relative alla terapia fisica presso la clinica del Centro medico per le malattie articolari a Shymkent.

La terapia di ingegneria genetica per l'artrite reumatoide è un metodo moderno di trattamento della malattia, prescritto ai pazienti in monoterapia o utilizzato in combinazione con altri farmaci.

Possibilità dell'ingegneria genetica nel trattamento delle articolazioni

I farmaci biologici sono farmaci appositamente sviluppati che influenzano il sistema immunitario umano: inibizione della funzione delle cellule citochine responsabili delle reazioni infiammatorie nel corpo.

I preparati biologici per il trattamento dell'artrite reumatoide sotto forma di compresse e soluzioni contengono anticorpi animali o umani contro i mediatori dell'infiammazione (sostanze che supportano il processo infiammatorio nel sito della patologia). La soppressione della loro attività consente di fermare i processi infiammatori e degenerativi nell'articolazione e di prevenire la distruzione dei tessuti circostanti. Il targeting mirato dei farmaci consente di ottenere il massimo effetto terapeutico con effetti collaterali minimi.

I vantaggi derivanti dall’utilizzo di farmaci biologici includono:

• La capacità di combinarsi con altri farmaci per potenziarne l'effetto e ottenere l'effetto più rapido possibile dalla terapia;
• Velocità d'azione: l'effetto terapeutico quando si assumono farmaci convenzionali si ottiene entro 1-3 mesi e quando si prescrivono farmaci biologici si nota un miglioramento della condizione entro pochi giorni dall'inizio del trattamento.

L'efficacia del trattamento dell'artrite reumatoide con farmaci biologici è confermata mediante esami del sangue di laboratorio: il livello di VES, proteina C-reattiva e fattore reumatoide diminuisce.

Esternamente si osserva un aumento dell’attività motoria del paziente e il ripristino della capacità lavorativa o un miglioramento della qualità della vita.

I farmaci di ingegneria genetica per l’artrite reumatoide presentano i seguenti svantaggi:

• Costo (i medicinali sono costosi);
• Soppressione del sistema immunitario del corpo (aumenta la probabilità di danni infettivi al corpo);
• Rischio di sviluppare reazioni allergiche.

La terapia biologica non viene effettuata per le seguenti malattie e condizioni:

• Infezione da HIV;
• Epatite B, C;
• Tumore maligno;
• Sepsi del sangue;
• Polmonite, bronchite.

Effettuare una terapia antinfiammatoria con farmaci biologici è inaccettabile durante l'esacerbazione della malattia, pertanto viene effettuato un trattamento antibatterico o antivirale, seguito dalla prescrizione di farmaci biologici geneticamente modificati.

Una nota!

La terapia biologica viene utilizzata per trattare pazienti con artrosi complicata, grave e in rapida progressione in combinazione con farmaci di base (nelle prime fasi della malattia è efficace una combinazione di un farmaco biologicamente attivo con metotrexato).

Rassegna di prodotti biologici

Tra i farmaci registrati e sottoposti a studi clinici nel trattamento dell'artrosi, vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• Infliximab;
• Anakinra;
• Abatasept;
• Rituximab.

Ciascuno dei farmaci ha le sue controindicazioni e indicazioni ed è prescritto per il trattamento dell'artrite reumatoide secondo determinati regimi.

Infliximab

È un prodotto biologico comune per il trattamento di una nuova generazione: colpisce le cellule del TNF-α, riducendo l'attività funzionale del fattore, ed è costituito da anticorpi chimerici muscolo-umani.

Indicazioni per l'uso di Infliximab:

• Artrite reumatoide;
• Colite ulcerosa;
• Spondilite anchilosante;
• Morbo di Crohn;

La medicina viene prescritta se il trattamento con i farmaci di base non ha alcun effetto, poiché presentano una serie di controindicazioni:

• Allergia ai componenti del farmaco;
• Periodo di allattamento;
• Sepsi e ascesso;
• Età (non si applica ai minori di 18 anni);

Il superamento del dosaggio di un farmaco biologico provoca lo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta, quindi è necessario attenersi rigorosamente al dosaggio: somministrazione endovenosa del farmaco da 7 a 10 mg/kg per 2 ore attraverso un filtro apirogeno.

Gli effetti collaterali più comuni sono mal di testa e vertigini, disturbi intestinali, sintomi di infezione da herpes, bronchite o tubercolosi.

Esiste la possibilità di sviluppare psicosi e nervosismo, esacerbazione di lesioni infettive e malattie croniche.

La combinazione del farmaco con Anakinra è inaccettabile; se si verificano effetti collaterali, la somministrazione della soluzione viene interrotta, viene eseguita la terapia sintomatica e viene selezionato un altro farmaco.

Il costo medio di Infliximab è di 4500 euro.

Anakinra

GERD per l'artrite reumatoide, che appartiene al gruppo degli immunosoppressori, agisce sui recettori dell'interleuchina.

Il farmaco viene utilizzato per l'artrite reumatoide in combinazione con farmaci di base (è esclusa la combinazione con inibitori del TNF).

Controindicazioni per l'uso:

• Intolleranza individuale;
• Infezioni infettive acute.

Per il trattamento dell'artrite reumatoide vengono prescritte iniezioni sottocutanee (coscia o addome) con la dose giornaliera e singola più alta pari a 100 mg.

Dopo la somministrazione di un farmaco biologico, sono possibili disagio e dolore nell'area dell'iniezione e arrossamento della pelle. Anakinra costa dai 1100 euro a confezione.

Le iniezioni devono essere eseguite una volta al giorno, alla stessa ora, limitando l'uso del medicinale durante l'esacerbazione delle malattie infettive.

Abatasept

Il trattamento biologico dell'artrite reumatoide con Abatacept è in combinazione con il farmaco Metotrexato; è consentito l'uso del farmaco in monoterapia;

Abatacept è una proteina ricombinante a base di cellule di mammifero che promuove l'attivazione dei linfociti T.

È accettabile prescrivere il farmaco ai bambini di età superiore ai 6 anni e agli adulti per ridurre i sintomi della malattia e migliorare il benessere generale.

Abatacept è controindicato per l'uso nei bambini di età inferiore a 6 anni, nelle donne in gravidanza e negli anziani ad alto rischio di sviluppare una lesione infettiva del corpo (storia di diabete mellito, epatite).

Il dosaggio generale del farmaco è 0,5-1 g, prescritto sotto forma di iniezioni o infusioni sottocutanee. Inizialmente, il medicinale viene somministrato 1-2 volte al mese, quindi 1 volta ogni 4 settimane. Secondo le indicazioni del medico, è consentito somministrare iniezioni sottocutanee agli adulti alla dose di 125 mg a giorni alterni.

Il dosaggio di Abatecept per i bambini viene calcolato dal medico curante su base individuale. Il costo del medicinale dipende dal produttore e dal dosaggio e varia da 12.000 a 70.000 rubli.

Una nota!

La somministrazione simultanea del farmaco mediante infusione con altri farmaci è inaccettabile.

Gli effetti collaterali più comuni includono nausea e mal di testa, possibile infezione del tratto respiratorio superiore, ulcere e sintomi di disturbi cardiovascolari e del sistema digestivo. È vietata la combinazione di Abatecept con Etanercept e Rituximab, bloccanti del TNF.

Il costo medio del farmaco è di 18.000 rubli.

Rituximab

Il farmaco si basa su anticorpi murini e umani che colpiscono i linfociti B.

L'uso di Rituximab è necessario nel trattamento dei linfomi e dell'artrite reumatoide, quando altri metodi terapeutici sono inefficaci.

Il regime di trattamento per l'artrite reumatoide viene selezionato individualmente: il farmaco viene diluito ad una concentrazione di 1-4 mg/ml con una soluzione fisiologica e quindi somministrato per via endovenosa. Il corso del trattamento è di 30 giorni (1 infusione ogni 7 giorni).

La controindicazione alla prescrizione e all'uso è un'allergia alle proteine ​​del topo o ad altri componenti del farmaco.

Gli effetti collaterali includono:

• Iperkaliemia;
• Ipossia;
• Shock cardiogenico;
• Infarto miocardico.

È accettabile una combinazione del farmaco con Prednisolone, Vincristina, Doxorubicina e Ciclofosfamide.

Nelle farmacie, il costo del farmaco varia da 12.000 a 20.000 rubli per bottiglia.

12 ore prima della terapia vengono esclusi i farmaci antipertensivi e immediatamente prima della procedura viene effettuata la premedicazione con antidolorifici e antistaminici.

Attualmente in Russia sono registrati 9 farmaci appartenenti alla classe degli agenti biologici o, più precisamente, i modificatori biologici della risposta immunitaria (Tabella 4).

Tabella 4

Caratteristiche dei prodotti biologici geneticamente modificati

I GEBP includono: inibitori del TNF-a (Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab-Pegol), recettori del TNF-a (Etanercept), antagonisti ricombinanti dei recettori delle citochine (interleuchina-6 - Tocilizumab, interleuchina-1 - Anakinra), co-inibitori - stimolazione dei linfociti T (Abatacept), inibitore dell'attivazione dei linfociti B (Rituximab).

I farmaci biologici hanno tutte le proprietà benefiche inerenti ai DMARD (soppressione dell'attività infiammatoria, inibizione della distruzione articolare, possibile induzione della remissione), ma l'effetto di solito si verifica molto più rapidamente ed è molto più pronunciato, anche in relazione alla distruzione articolare. L'effetto terapeutico clinico e l'effetto antidistruttivo dei farmaci biologici in alcuni casi non coincidono e in un certo numero di pazienti con artrite reumatoide senza segni di miglioramento clinico si osserva tuttavia una chiara inibizione della distruzione.

Indicazioni per la prescrizione della terapia biologica per artrite reumatoide :

Artrite reumatoide grave resistente al trattamento con almeno due DMARD (metotrexato, leflunomide) alla dose massima efficace e tollerabile;

Artrite reumatoide precoce in assenza di effetto di altri DMARD alla dose massima tollerata.

Effetti collaterali dei farmaci biologici:

Infezioni, comprese sepsi e tubercolosi;

Tumori maligni, compresi i linfomi;

Disturbi ematologici (anemia, pancitemia);

Malattie demielinizzanti;

Peggioramento dei sintomi dell’insufficienza cardiaca congestizia;

 · produzione e sviluppo di reazioni autoimmuni;

Infusione e reazioni allergiche.

Le controindicazioni alla prescrizione dei farmaci biologici derivano interamente dagli effetti collaterali sopra elencati. Prima di iniziare la terapia, è necessario un esame per escludere la tubercolosi latente (radiografia polmonare, test della tubercolina cutanea o del diaskin, esame del sangue per il test del quantiferone).

Nella maggior parte dei pazienti, i bloccanti del TNF-a vengono prescritti in combinazione con il metotrexato, ma possono anche essere combinati con farmaci di base come la leflunomide e la sulfasalazina. Se necessario, i bloccanti del TNF-α vengono prescritti in monoterapia, ma la combinazione con metotrexato è superiore alla monoterapia in termini di risposta al trattamento ed effetto sulla progressione radiologica. Tocilizumab ha dimostrato la sua efficacia in monoterapia.

Nonostante l'elevata efficacia della terapia con farmaci biologici, nel 20-40% dei casi si riscontra resistenza primaria o secondaria al trattamento e solo nel 50-60% dei casi è possibile ottenere una remissione parziale o completa.

Quando si cura l’artrite reumatoide, i pazienti spesso diventano resistenti al trattamento. È consigliabile considerare un paziente resistente al trattamento se il trattamento con almeno due DMARD standard alle dosi massime raccomandate (metotrexato 15-20 mg a settimana, sulfasalazina 2 g/die, leflunomide 20 mg/die) è risultato inefficace. Per superare la resistenza vengono utilizzate basse dosi di glucocorticosteroidi, terapia di combinazione con DMARD standard e agenti biologici e, in caso di inefficacia o controindicazioni al loro utilizzo, vengono utilizzati DMARD di seconda linea.

Dopo aver completato un ciclo di trattamento con DMARD, i pazienti affetti da artrite reumatoide di solito manifestano una riacutizzazione. Il trattamento delle manifestazioni extra-articolari (sistemiche) dell'artrite reumatoide è mostrato nella Tabella 5, anemia – nella Tabella 6.

Tabella 5

Trattamento delle manifestazioni extra-articolari (sistemiche).

Tabella 6

Trattamento dell'anemia

Trattamento dell'amiloidosi

Una certa efficacia clinica è stata osservata con ciclofosfamide, clorambutil, glucocorticosteroidi e soprattutto con infliximab.