La proteinuria massiccia è caratteristica di. Proteinuria: tipologie, cause, sintomi, standard dei test di laboratorio, trattamento adeguato

La proteinuria è una condizione del corpo in cui aumenta la presenza di proteine ​​totali nelle urine. Il termine medico stesso è formato da due parole: proteina, che si traduce come proteina, e urina (urina). Di conseguenza, in questo stato, nell'urina umana si trovano due proteine: l'albumina e la globulina (immunoglobulina). L’albumina è la proteina più abbondante nelle urine, da cui il nome albuminuria, a cui è stato assegnato il termine proteinuria fino al 1997.

Cos'è la sindrome da proteinuria?

La sindrome da proteinuria è una condizione del corpo umano in cui più di 150 mg/die di proteine ​​vengono escrete nelle urine. Secondo studi internazionali, la sindrome da proteinuria viene rilevata nel 17% dei pazienti che lamentano il sistema genito-urinario.

Si distinguono le seguenti forme di proteinuria:

• Proteinuria fisiologica si verifica in condizioni temporanee come la maratona, gli sport di gioco e le lunghe escursioni, la gravidanza avanzata, l'ipotermia.
• Proteinuria ortostatica (lordostatica, posturale).è di natura isolata e si manifesta nel 5-7% dei bambini di età compresa tra 5 e 15 anni. Si presenta come uno scarso sedimento nelle urine e l'aggiunta di acido acetico alle urine favorisce la precipitazione di una proteina speciale che è assente nella nefrite e nella nefrosi. In presenza di concomitanti malattie croniche con lesioni progressive (tonsillite, tonsillite), è prima necessario il risanamento delle lesioni, poiché la proteinuria ortostatica in questo caso può essere la prima manifestazione di danno renale. In assenza di malattie concomitanti, il trattamento non è richiesto. Si consiglia al bambino di fare lunghe passeggiate all'aria aperta e di prestare particolare attenzione e cautela all'attività fisica. Inoltre, la proteinuria ortostatica si verifica quando si cammina o per un lungo periodo e scompare quando si cambia posizione.
• Alimentare consiste nella presenza eccessiva di proteine ​​nelle urine dovuta ad un eccessivo consumo di alimenti proteici.
• Proteinuria emotiva Si verifica durante la preparazione per esami, stress o carico di lavoro mentale pesante.
• Motivi Proteinuria centrogenica sono gravi commozioni cerebrali ed epilessia.
• Proteinuria palpabile può verificarsi a causa della palpazione prolungata dei reni e del basso addome.
• Proteinuria congestizia o cardiaca si manifesta principalmente nelle malattie cardiache e scompare quando la causa principale viene curata.
• Proteinuria febbrile compare in pazienti con una temperatura corporea di 39-41 C. Particolarmente caratteristico degli anziani, dei senili e dei bambini, indica solitamente danni ai reni.
• Proteinuria da tensione o proteinuria da lavoro (di marcia). si verifica in quasi il 20% delle persone sane dopo uno sforzo fisico intenso. Il meccanismo di insorgenza è tubulare, a causa della ridistribuzione del flusso sanguigno intrarenale e relativa ischemia dei tubuli prossimali.

La proteinuria fisiologica di solito non supera 1 g/die, raramente dura più di una settimana. Superare i 3 g/die con proteinuria è un segno chiave della sindrome nefritica.

• Proteinuria patologica A seconda dell'eziologia, può essere di origine surrenalica, renale, postrenale ed extrarenale (falso). È il sintomo principale delle malattie infiammatorie, urologiche e distrofiche delle vie urinarie e dei reni.
• Proteinuria surrenale (prerenale). si forma quando la filtrazione dei reni è compromessa (danno del filtro) e durante l'emolisi all'interno dei vasi (rilascio di emoglobina).
• A proteinuria renale (renale). la proteina entra nelle urine direttamente dal sangue attraverso le aree danneggiate dell'endotelio glomerulare. Si forma direttamente con l'aumento della filtrazione glomerulare (forma ormonale) e con la sindrome di Fanconi (riassorbimento insufficiente, forma tubulare). La proteinuria renale comprende anche la proteinuria fisiologica, discussa sopra. Le cause della proteinuria renale possono anche essere disturbi dell'emodinamica renale, ipossia e cambiamenti trofici nell'endotelio glomerulare, effetti tossici e medicinali sulle pareti dei capillari glomerulari.
• Proteinuria glomerulare renale si verifica con glomerulonefrite e nefropatie associate a malattie metaboliche o vascolari. Si osserva nella glomerulonefrite sia acuta che cronica, nella trombosi della vena renale, nella congestione renale, nell'ipertensione, nell'amiloidosi.
• Proteinuria tubulare renale si verifica a causa dell'incapacità di riassorbire le proteine ​​plasmatiche a basso peso molecolare filtrate nei glomeruli normali. Una caratteristica distintiva è l'assenza di proteine ​​ad alto peso molecolare nelle urine e la predominanza dell'α2-microglobulina sull'albumina.
• Postrenale un analogo si manifesta con la presenza di batteri nelle urine e con una maggiore secrezione di proteine ​​da parte delle vie urinarie.
• Proteinuria extrarenale detta anche falsa proteinuria, poiché la presenza di proteine ​​nelle urine non dipende dalla loro eliminazione a livello renale. Può essere miscelato a causa di processi purulenti e catarrali nella pelvi renale, nella ghiandola prostatica (postrenale), nella vescica, negli ureteri, nell'uretra.
• Proteinuria o paraproteinuria di Bence Jones si verifica in varie paraproteinemie (ad esempio nel mieloma multiplo). In questa condizione, nelle urine viene determinata solo una frazione di proteine; sui glomeruli normali filtrati viene aumentata la formazione di proteine ​​plasmatiche a basso peso molecolare, che vengono riassorbite dai tubuli.
• Proteinuria con mucoproteineè associato alla maggiore quantità di proteine ​​Gamma-Horsfall rispetto ad altre proteine.

Vale la pena notare le seguenti condizioni in cui appare un eccesso di proteine ​​​​nelle urine:

• Mioglobinuria- una condizione in cui la quantità di mioglobina nelle urine supera il 30 mg%. La mioglobinuria è considerata una delle condizioni di falsa emoglobinuria; un segno significativo è la comparsa di mioglobulina nelle urine e lo sviluppo di insufficienza renale nei casi gravi;
• Emoglobinuriaè una delle forme di anemia emolitica (emoglobinemia), un sintomo di una patologia come il danno intravascolare ai globuli rossi. Si manifesta come un massiccio rilascio della complessa proteina emoglobina contenente ferro nell'ambiente perivascolare e nelle urine. Può verificarsi a causa di fattori esterni (attività fisica eccessiva, lesioni, ipotermia, intossicazione) e fattori interni (infezione acuta, polmonite, influenza). In uno stato sano, il plasma sanguigno può contenere fino al 5% di emoglobina. Vale la pena notare l'emoglobinuria congenita, quando il contenuto di emoglobina raggiunge il 25% - beta talassemia, anemia falciforme.

Utilizzando l'elettroforesi durante l'esame delle urine, è possibile determinare l'origine delle proteine ​​​​escrete nelle urine:

• Proteinuria selettiva espresso dal rilascio di albumina e proteine ​​a basso peso molecolare nelle urine, che indicano un danno minimo ai glomeruli (sindrome nefrosica) o passano attraverso glomeruli intatti dai reni nelle urine. Una proteinuria significativa è solitamente selettiva.
• A Proteinuria non selettiva Tutti i tipi di proteine ​​plasmatiche si possono trovare nelle urine. Tale proteinuria non può essere significativa; si verifica a causa di un aumento dei pori dei glomeruli renali attraverso i quali avviene la filtrazione. Caratteristico del danno più profondo dell'apparato renale.

Durante la diagnosi, si distinguono i seguenti gradi di proteinuria:

• Proteinuria moderata, in cui si verifica il rilascio di circa 0,5-3 g/giorno, accompagna quasi tutte le malattie sopra menzionate.
• Alto osservato quando la proteinuria supera la norma di 3 g/giorno.

Le domande più popolari riguardano la natura dell'origine della proteinuria

• Qual è la relazione tra proteinuria isolata e patologia cromosomica?
  La nefropatia ereditaria, causata da una patologia cromosomica, è caratterizzata da una serie di segni specifici, tra cui lo sviluppo della "sindrome urinaria isolata", che è considerata una delle forme di glomerulonefrite latente se sono presenti proteinuria ed ematuria, o latente pielonefrite se è presente leucocituria.
• Come si manifesta la sindrome clinica accompagnata da proteinuria renale?
  La principale sindrome clinica che caratterizza la proteinuria renale è la patologia renale.
• Per valutare quale condizione viene determinata la selettività della proteinuria?
  Il concetto stesso di proteinuria selettiva caratterizza la capacità dei glomeruli renali di far passare molecole proteiche di una certa dimensione.
• Perché si verifica la proteinuria con la pielonefrite?
  La proteinuria nella glomerulonefrite si verifica a causa del danno al filtro renale, è costante, il suo livello è moderato.

Cause della proteinuria e sua diagnosi, test delle urine per la proteinuria

Le cause della proteinuria sono piuttosto varie. In primo luogo nella comparsa di proteine ​​nelle urine ci sono le malattie renali, tra le quali si distinguono la nefrosi lipoide, la glomerulonefrite idiopatica e la pielonefrite come lesioni primarie dell'apparato renale.

La comparsa di proteine ​​​​in eccesso nelle urine è facilitata anche da malattie come prostatite, uretrite, presenza di carcinoma renale, presenza di patologie renali che si formano sullo sfondo di gravi malattie sistemiche (ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie maligne dell'apparato urinario). reni, polmoni, organi digestivi, anemia falciforme e amiloidosi).

Oltre all'esame generale delle urine, viene effettuato un esame clinico dettagliato e accurato del paziente e la raccolta dei dati anamnestici. Per una diagnosi più accurata, si rivolgono ai metodi diagnostici di laboratorio.

Il test principale per determinare la proteinuria è un'analisi completa delle urine, che aiuta a rilevare un aumento delle proteine ​​nelle urine. Un esame delle urine per la proteinuria può anche aiutare a determinare la presenza di un gran numero di globuli rossi e rilevare l’ematuria.

• Usando esame del sangue generale determinare i principali segni di infiammazione: leucocitosi, velocità di eritrosedimentazione (VES), concentrazione di proteina C.
• Chimica del sangue aiuta a determinare la concentrazione di urea e creatinina nel sangue. In alcuni casi, viene eseguita un'ulteriore determinazione degli anticorpi antistreptolisi O per identificare la natura batterica (streptococcica) della glomerulonefrite.
• Biopsia renale- determina il tipo morfologico della glomerulonefrite.

Vale la pena notare

Per determinare la dimensione del rene vengono utilizzati metodi diagnostici strumentali come gli ultrasuoni, che non sono di primaria importanza nella diagnosi della sindrome da proteinuria.

Il trattamento della proteinuria dipende direttamente dalla forma della sua manifestazione. In alcuni casi, la proteinuria scompare da sola; a volte la terapia può includere solo metodi preventivi e metodi di medicina tradizionale;

Nelle forme più gravi di manifestazione è necessario il trattamento farmacologico con un antibiotico, in caso di gravi danni ai reni e ad altri sistemi: osservazione e assistenza infermieristica in ospedale, terapia antibiotica farmacologica, emodialisi e trapianto di rene.

Cos'è la proteinuria quotidiana

Esistono diversi modi per determinare la quantità giornaliera di proteine ​​nelle urine. Il metodo più utilizzato è il metodo Brandberg-Voberts-Stolnikov. Il metodo di determinazione è il seguente: 5-10 ml della porzione giornaliera mista di urina vengono versati in una provetta, alla quale viene accuratamente aggiunta lungo le pareti una soluzione di acido nitrico con una proporzione obbligatoria del 30%. In presenza dello 0,033% di proteine, dopo 2-3 minuti appare questo anello bianco chiaro ma ben marcato. In assenza di anello il test è negativo. Successivamente, moltiplica 0,033 per il grado e determina il contenuto di urina in grammi.

Secondo la formula K=(x*V)/1000, dove K è la quantità di proteine ​​in forma giornaliera in grammi, x è la quantità di proteine ​​in 1 litro di urina in grammi, V è la quantità di urina escreta al giorno in ml, otteniamo il valore richiesto.

Come testare la proteinuria giornaliera?

Durante il giorno, la concentrazione di urina nel corpo umano cambia, quindi i risultati dei test al mattino e alla sera varieranno. Per effettuare il test per la proteinuria quotidiana è necessario prelevare un campione di urina ogni 24 ore con un normale apporto di liquidi (1,5-2 litri al giorno).

È necessario registrare l'ora del prelievo del primo campione di urina, ma non includerla nel volume totale della raccolta, tutte le minzioni successive possono essere raccolte in un contenitore (andrà bene una bottiglia da tre litri); L'ultima raccolta di urine per determinare la proteinuria giornaliera è quella prelevata la mattina del giorno successivo.

Caratteristiche della proteinuria durante la gravidanza

Ogni donna incinta sa che prima di visitare il medico deve sottoporsi a un esame generale delle urine. Questo studio aiuta a valutare le caratteristiche funzionali dei reni e il livello di proteine ​​nelle urine.

Il trattamento della proteinuria durante la gravidanza dipende direttamente dalla forma della sua manifestazione.

Le domande più popolari sui forum riguardanti il ​​rilevamento della proteinuria durante la gravidanza:

• In che modo la proteinuria influisce su un test di gravidanza?
  Non c'era alcuna connessione evidente tra la proteinuria e il test, poiché questo metodo utilizza i livelli di hCG per rilevare la gravidanza.
• Come trattare la proteinuria nelle donne in gravidanza?
  Se la proteinuria viene rilevata come sindrome concomitante con pielonefrite, alla donna vengono prescritti farmaci antinfiammatori e diuretici.

È difficile determinare la proteinuria giornaliera a casa; dovrai fare almeno un test. Sulla base dei suoi risultati, non solo si può giudicare la presenza o l'assenza di un sintomo, ma anche formulare ipotesi relative a patologie concomitanti, nonché determinare una serie di misure diagnostiche e terapeutiche. Tuttavia, può essere un fenomeno funzionale e non richiede trattamento.

La formazione di proteinuria nel corpo umano

Nel processo di svolgimento del suo compito principale, una piccola quantità di proteine ​​viene filtrata dal flusso sanguigno. Ecco come appare nell'urina primaria.

Successivamente, viene attivato il meccanismo di riassorbimento delle proteine ​​nei tubuli renali. Il risultato del funzionamento di reni sani e dell'assenza di proteine ​​in eccesso nel plasma sanguigno è la presenza di una piccola quantità di proteine ​​nell'urina secondaria (il fluido che viene espulso dal corpo).

Un test di laboratorio sulle urine non rileva le proteine ​​a questa concentrazione o dà un risultato di 0,033 g/l.

Il superamento di questo valore si chiama proteinuria: il contenuto di proteine ​​nelle urine in grandi quantità. Questa condizione è motivo di ulteriore diagnosi al fine di identificare le cause del disturbo.

Tipi di proteinuria - forme fisiologiche e patologiche

A seconda della fonte di proteine ​​nelle urine, si possono distinguere i seguenti tipi di disturbi:

1. Renale(renale) - in cui si forma un eccesso di proteine ​​a causa di difetti nella filtrazione glomerulare (proteinuria glomerulare o glomerulare) o quando il riassorbimento nei tubuli è compromesso (tubolare o tubulare).
2. Prerenale– si verifica quando la formazione di composti proteici nel plasma sanguigno non è sufficientemente elevata. I tubuli renali sani non sono in grado di assorbire tali quantità di proteine. Può verificarsi anche con la somministrazione artificiale di albumina in background.
3. Postrenale– causata dall’infiammazione degli organi del sistema genito-urinario inferiore. La proteina entra nell'urina che esce dal filtro renale (da cui il nome - letteralmente "dopo i reni").
4. Secretario– caratterizzato dal rilascio di una serie di proteine ​​​​e antigeni specifici sullo sfondo di alcune malattie.

Tutti i meccanismi elencati di penetrazione delle proteine ​​nelle urine sono caratteristici di un processo patologico nel corpo, pertanto tale proteinuria è chiamata patologica.

La proteinuria funzionale è molto spesso un fenomeno episodico, non accompagnato da malattie dei reni o del sistema genito-urinario. Questi includono le seguenti forme di violazione:

1. Ortostatico(lordotico, posturale) - la comparsa di proteine ​​​​nelle urine nei bambini, adolescenti o giovani con fisico astenico (spesso sullo sfondo della lordosi lombare) dopo una camminata prolungata o una posizione eretta statica.
2. Nutrizionale– dopo aver mangiato cibi proteici.
3. Tensione di proteinuria(lavoro, marcia) – si verifica in condizioni di intensa attività fisica (ad esempio, tra atleti o personale militare).
4. Febbrile– si verifica a causa di un aumento dei processi di decadimento nel corpo o di un danno al filtro renale quando la temperatura corporea supera i 38 gradi.
5. Palpazione– può apparire sullo sfondo di una palpazione prolungata e intensa della zona addominale.
6. Emotivo– diagnosticato durante periodi di forte stress o come conseguenza dello stesso. Ciò può includere la forma transitoria, associata anche a cambiamenti shock nel corpo dovuti a ipotermia o colpo di calore.
7. Stagnante- un fenomeno che accompagna il flusso sanguigno anormalmente lento nei reni o la carenza di ossigeno nel corpo nell'insufficienza cardiaca.
8. Centrogenico– si verifica con commozioni cerebrali o epilessia.

La comparsa di proteine ​​nelle urine in forme funzionali può essere spiegata con meccanismi simili alle forme patologiche. L'unica differenza è la natura transitoria e gli indicatori quantitativi.

Vale la pena notare che le ultime due forme funzionali sono spesso combinate sotto il nome di proteinuria extrarenale, che è inclusa anche nell'elenco delle forme patologiche.

Norme di proteinuria quotidiana

Sulla base dell'abbondanza dei soli tipi principali di forme funzionali, si può presumere che un eccesso una tantum della quantità di proteine ​​nelle urine non è sempre necessario e chiaramente non è sufficiente per identificare una tendenza stabile. Pertanto, è più corretto utilizzare i risultati dell'analisi.

Se ci sono una serie di ragioni fisiologiche, la norma quotidiana può essere superata anche nelle persone sane, per fare una diagnosi è necessario tenere conto dei reclami del paziente, così come di altri indicatori quantitativi dell'analisi delle urine (globuli rossi, ).

Il fabbisogno proteico giornaliero generale per gli adulti è di 0,15 g/giorno e, secondo altri dati di riferimento, 0,2 g/giorno (200 mg/giorno) o un valore inferiore - 0,1 g/giorno.

Questi dati, però, valgono solo per il 10-15% della popolazione, la stragrande maggioranza espelle solo 40-50 mg di proteine ​​nelle urine;

Durante la gravidanza, il volume del flusso sanguigno nei reni aumenta e la quantità di sangue filtrato aumenta di conseguenza. Questo viene preso in considerazione nel calcolo delle norme proteiche. L'indicatore non patologico nelle donne in gravidanza è inferiore a 0,3 g/giorno (150-300 mg/giorno).

Le norme per i bambini possono essere presentate sotto forma di tabella:

Qualche deviazione dalla norma (sempre più) può essere osservata nei bambini nella prima settimana di vita.

Per qualsiasi tipo di proteinuria funzionale, l'indicatore quantitativo raramente supera i 2 g/giorno e più spesso – 1 g/giorno. Valori simili possono essere osservati in alcune patologie; qui è importante condurre ulteriori ricerche ed esami del paziente. Fanno eccezione le donne incinte, il cui valore giornaliero è superiore a 0,3 g/giorno, il che già consente di sospettare con un'alta probabilità la presenza di complicazioni della gravidanza.

Cause delle proteine ​​nelle urine

È conveniente considerare l'elenco generale delle malattie, il cui segno è la presenza di proteine ​​nelle urine, secondo le forme patologiche. La forma prerenale della proteinuria può verificarsi sullo sfondo di:

• alcuni tipi di emoblastosi sistemiche e regionali - alterazioni maligne nel tessuto ematopoietico e linfatico (incluso il mieloma multiplo);
• malattie del tessuto connettivo - disturbi di natura allergica, in cui sono colpiti vari (da 2) sistemi corporei;
• rabdomiolisi - una condizione caratterizzata dalla distruzione del tessuto muscolare e da un forte aumento della concentrazione della proteina mioglobina nel sangue;
• macroglobulinemia - una malattia in cui le plasmacellule modificate in modo maligno iniziano a secernere una proteina viscosa - la macroglobulina;
• anemia emolitica – accompagnata dalla rottura dei globuli rossi e dal rilascio di una grande quantità di proteine ​​dell'emoglobina nel sangue (può verificarsi a causa di avvelenamento con veleni specifici);
• trasfusione di sangue incompatibile o assunzione di farmaci (sulfamidici);
• la presenza nel corpo di metastasi o tumori localizzati nella cavità addominale;
• avvelenamento;
• crisi epilettiche o lesioni cerebrali traumatiche, comprese quelle accompagnate da emorragia cerebrale.

Le cause della forma renale sono direttamente patologie renali:

• – caratterizzato da danno all'apparato glomerulare dei reni e, in alcuni casi, morte del tessuto tubulare;
• – funzionalità renale compromessa che si verifica sullo sfondo di cambiamenti nel metabolismo dei grassi e dei carboidrati con pressione alta;
• iperteso – “grinze” del tessuto renale a causa di danni vascolari dovuti all’elevata pressione sanguigna;
• neoplasie renali;
• – deposizione di complessi proteici – amiloidi – nei reni;
• malattie renali infiammatorie, in particolare nefrite interstiziale - infiammazione del tessuto connettivo dei tubuli.

La proteinuria postrenale può essere un sintomo di:

• malattie infiammatorie della parte inferiore del sistema genito-urinario - vescica, uretra, genitali;
• sanguinamento dall'uretra;
• neoplasie benigne della vescica () e delle vie urinarie.

In tutti questi casi (postrenali), le cellule epiteliali della mucosa sono danneggiate. La loro distruzione rilascia proteine ​​che si trovano nelle urine.

La proteinuria nei bambini può anche svilupparsi a causa di una serie di ragioni elencate. In questo caso, la presenza di proteine ​​in eccesso sullo sfondo di:

• la malattia emolitica dei neonati è un tipo di emoblastosi, la cui specificità è l'incompatibilità del sangue della madre e del feto. La patologia può iniziare a svilupparsi anche nel periodo intrauterino della vita dell'embrione;
• digiuno o disturbi alimentari;
• eccesso di vitamina D;
• allergie.

Un aumento della quantità di proteine ​​nelle urine durante la gravidanza può anche avere una serie di ragioni aggiuntive:

• nefropatia della gravidanza;
• tossicosi (nel primo trimestre) - una violazione dell'equilibrio salino sullo sfondo della disidratazione, che porta a un cambiamento nel metabolismo generale;
• la gestosi (preeclampsia) è una gravidanza complicata, accompagnata da ipertensione, crampi, edema, proteinuria. La condizione viene solitamente diagnosticata nel 2° e 3° trimestre.

Sintomi che accompagnano questa malattia

I segni comuni che indicano che si sta verificando una perdita di proteine ​​urinarie includono:

• manifestazioni edematose, in particolare gonfiore mattutino delle palpebre;
• la comparsa di schiuma biancastra o scaglie bianche sporche sulla superficie dell'urina.

Segni differenziati possono includere sia sintomi di perdita di un certo tipo di composti proteici, sia sintomi della causa sottostante della proteinuria. Tra i primi:

• diminuzione generale dell'immunità;
• manifestazioni anemiche;
• tendenza a sanguinare;
• debolezza, diminuzione del tono muscolare;
• ipotiroidismo

La seconda comprende principalmente segni che indicano la presenza di patologie renali:

• dolore ai reni, incluso;
• disagio durante la minzione;
• aumento della pressione sanguigna;
• febbre alta, brividi, dolori muscolari;
• debolezza, pelle secca;
• cambiamento nel colore, nella consistenza o nell'odore dell'urina;
• disturbi della diuresi.

Tuttavia, la principale fonte di informazioni per formulare una diagnosi e determinare la causa dell'eccesso di proteine ​​sono gli esami di laboratorio.

Metodo di diagnosi della malattia

Dopo il rilevamento una tantum della proteinuria a seguito di un'analisi generale delle urine, è necessario differenziare le forme funzionali e patologiche. Ciò potrebbe richiedere:

• raccogliere i reclami dei pazienti, determinando la presenza di fattori che possono provocare un aumento episodico dei livelli proteici;
• test ortostatico - eseguito su bambini e adolescenti.

Se vi è il sospetto di patologia concomitante, vengono prescritti:

• analisi proteica quotidiana;
• test per proteine ​​specifiche (Bence-Jones);
• esame da parte di un urologo o ginecologo;
• , organi genitali (se indicati).

• esami del sangue generali e biochimici.

Naturalmente, il complesso degli esami aggiuntivi può ampliarsi in modo significativo, in quanto una varietà di malattie può causare proteinuria, agendo come causa primaria/secondaria dell'aumento dei livelli proteici.

Come prepararsi alla prova

Non sono richieste misure speciali, ma vale la pena considerare alcune sfumature:

• È necessario avvisare il medico dell'assunzione continuativa di eventuali farmaci e, se necessario, concordare con lui l'opportunità del loro utilizzo il giorno dell'esame;
• non modificare il regime di consumo, sia prima che durante;
• non mangiare cibi insoliti, seguire la dieta normale;
• escludere le bevande alcoliche;
• il giorno prima del test dovresti interrompere l'assunzione di vitamina C;
• evitare il sovraccarico fisico e nervoso;
• Se possibile, fornire al corpo un sonno adeguato.

Come eseguire correttamente un test proteico giornaliero

Per ottenere un risultato di analisi adeguato, il paziente dovrà seguire il seguente algoritmo:

1. Preparare (acquistare) in anticipo per raccogliere il volume giornaliero di urina.
2. Non è necessario raccogliere la prima porzione di urina del mattino.
3. Ora, ad ogni minzione, è necessario aggiungere l'urina nel contenitore, registrando il tempo di ciascuna diuresi. Conservare il volume raccolto solo in frigorifero.
4. È necessario raccogliere tutta l'urina, compresa la prima porzione del mattino, il giorno successivo all'inizio della raccolta (per ottenere la produzione di urina della giornata).
5. Dopo aver completato la raccolta, registrare il volume di liquido risultante;
6. Mescolare l'urina e versarne da 30 a 200 ml in un contenitore sterile separato.
7. Invia il contenitore al laboratorio, aggiungendo un grafico registrato della diuresi, oltre a indicare il volume finale di liquido ricevuto, la tua altezza e il tuo peso.

La proteinuria minore può essere corretta a casa utilizzando le seguenti misure:

• minimizzare lo stress fisico ed emotivo;
• apportare modifiche alla dieta - consumare proteine ​​​​meno pesanti (carne e pesce grassi, funghi, legumi) e sale, aumentando la quantità di fibre - verdure al vapore, frutta, cereali, pane e latticini, latticini e zuppe di verdure.

Una dieta ad alto contenuto proteico prevede anche di evitare le bevande alcoliche e di cucinare cibi con una piccola quantità di grassi, bollendoli o cuocendoli a vapore.

Esistono molti rimedi popolari conosciuti che aiutano a ridurre la quantità di proteine ​​nelle urine, eccone alcuni:

• infusi di semi o radici di prezzemolo, germogli di betulla, uva ursina;
• (cereali, non scaglie), chicchi di mais o corteccia di abete;
• decotto di semi di zucca al posto del tè;
• tè e;
• infusi di tiglio e scorza di limone.

Ricette per decotti di erbe, corteccia d'albero e cereali da bere:

1. Preparare un cucchiaino di semi di prezzemolo tritato con acqua bollente e lasciare agire per diverse ore. Bevi diversi sorsi durante la giornata.
2. Versare acqua bollente su due cucchiai di germogli di betulla e lasciare agire per 1-2 ore. Assumere 50 ml 3 volte al giorno.
3. Far bollire 4 cucchiai di chicchi di mais in acqua (circa 0,5 litri) finché non si saranno ammorbiditi. Poi filtrate e bevete durante la giornata. Il decotto non deve essere conservato per più di un giorno.
4. Far bollire 5 cucchiai di chicchi di avena in un litro d'acqua fino ad ammorbidirli; assumere il decotto allo stesso modo del decotto di mais.

Durante la gravidanza, la dieta non perde la sua rilevanza, così come l'uso di rimedi popolari. Ma l'assunzione di farmaci chimici dovrebbe essere rigorosamente prescritta dal medico (anche se questa raccomandazione non dovrebbe essere trascurata anche in assenza di gravidanza).

È importante capire che a casa puoi combattere solo un disturbo funzionale o che sta appena iniziando a svilupparsi. In caso di massicce deviazioni dalla norma a seguito dell'analisi delle urine e di sintomi gravi, le misure elencate possono agire in aggiunta alla terapia farmacologica principale.

Ma quest'ultimo può essere rappresentato da farmaci di vari gruppi:

• statine di ultima generazione - per il trattamento del diabete mellito e dell'aterosclerosi vascolare (alcune statine, tuttavia, possono esse stesse contribuire alla proteinuria);
• ACE inibitori e bloccanti dell'angiotensina - utilizzati per patologie cardiache, in particolare ipertensione arteriosa;
• bloccanti dei canali del calcio - spesso usati per trattare la combinazione di ipertensione e diabete mellito;
• farmaci antitumorali – utilizzati in presenza di neoplasie benigne o maligne;
• antibiotici e – vengono prescritti in presenza di un processo infiammatorio e/o presenza di infezioni;
• anticoagulanti – hanno un effetto complesso nella glomerulonefrite acuta e nell’insufficienza renale;
• immunosoppressori non ormonali (citostatici) – sopprimono il processo infiammatorio autoimmune nella glomerulonefrite o nella sindrome nefrosica in un contesto di alta pressione sanguigna;
• mezzi complessi o strettamente mirati per ridurre il gonfiore;
• farmaci ormonali (corticosteroidi) - hanno effetti antiallergici e antinfiammatori, ma possono aumentare la pressione sanguigna.

Il trattamento della proteinuria grave, anch'essa complicata da una malattia grave, può richiedere impegno e tempo significativo. Pertanto, anche con la comparsa occasionale di proteine ​​​​nelle urine, non bisogna trascurare la diagnosi e l'uso di misure terapeutiche “domiciliari” al fine di prevenire lo sviluppo di patologie dei reni e dell'organismo nel suo insieme.

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Piccole quantità di proteine ​​si trovano nelle urine delle 24 ore in individui sani. Tuttavia, concentrazioni così piccole non possono essere rilevate utilizzando i metodi di ricerca convenzionali. Il rilascio di maggiori quantità di proteine, al raggiungimento del quale i consueti test qualitativi per le proteine ​​nelle urine diventano positivi, è chiamato proteinuria. Esistono proteinuria renale (vera) ed extrarenale (falsa). Nella proteinuria renale, le proteine ​​entrano nelle urine direttamente dal sangue a causa dell'aumento della filtrazione da parte dei glomeruli renali o del ridotto riassorbimento tubulare.

Proteinuria renale (vera).

Proteinuria fisiologica dei neonati, che scompare dal 4° al 10° giorno dopo la nascita, e nei neonati prematuri un po' più tardi;
- albuminuria ortostatica, tipica dei bambini di età compresa tra 7 e 18 anni e compare solo in posizione eretta del corpo;
- albuminuria transitoria (ictus), la cui causa può essere varie malattie dell'apparato digerente, grave anemia, ustioni, lesioni o fattori fisiologici: attività fisica intensa, ipotermia, forti emozioni, cibi abbondanti e ricchi di proteine, ecc.

La proteinuria organica (renale) si osserva a causa del passaggio di proteine ​​dal sangue attraverso aree danneggiate dell'endotelio dei glomeruli renali nelle malattie renali (glomerulonefrite, nefrosi, nefrosclerosi, amiloidosi, nefropatia delle donne in gravidanza), disturbi dell'emodinamica renale (renali ipertensione venosa, ipossia), effetti trofici e tossici (compresi quelli medicinali) sulle pareti dei capillari glomerulari.

Proteinuria extrarenale (falsa).

Determinazione delle proteine ​​nelle urine

Tra i metodi qualitativi per la determinazione del bek nelle urine, i più utilizzati sono il test unificato con acido solfosalicilico e il test dell'anello di Heller.

Un test standardizzato con acido solfasalicilico viene eseguito come segue. 3 ml di urina filtrata vengono versati in 2 provette. Ad uno di essi vengono aggiunte 6-8 gocce di una soluzione al 20% di acido solfasalicilico. Entrambe le provette vengono confrontate su uno sfondo scuro. L'urina torbida in una provetta contenente acido sulfasalicilico indica la presenza di proteine. Prima dello studio, è necessario determinare la reazione dell'urina e, se è alcalina, acidificarla con 2-3 gocce di una soluzione di acido acetico al 10%.

Il test di Heller si basa sul fatto che in presenza di proteine ​​nelle urine, la coagulazione avviene al confine tra acido nitrico e urina e appare un anello bianco. 1-2 ml di una soluzione di acido nitrico al 30% vengono versati in una provetta e esattamente la stessa quantità di urina filtrata viene accuratamente stratificata lungo la parete della provetta. La comparsa di un anello bianco al confine di due liquidi indica la presenza di proteine ​​nelle urine. Va ricordato che a volte in presenza di una grande quantità di urati si forma un anello bianco, ma a differenza dell'anello proteico, appare leggermente al di sopra del confine tra due liquidi e si dissolve quando riscaldato [Pletneva N.G., 1987].

I metodi quantitativi più comunemente utilizzati sono:

1) il metodo unificato Brandberg-Roberts-Stolnikov, che si basa sul ring test di Heller;
2) metodo fotoelettrocolorimetrico per la determinazione quantitativa delle proteine ​​nelle urine mediante la torbidità formata dall'aggiunta di acido solfasalicilico;
3) metodo del biureto.

La rilevazione delle proteine ​​nelle urine con un metodo semplificato e accelerato viene effettuata utilizzando un metodo colorimetrico utilizzando la carta indicatrice prodotta da Lachema (Slovacchia), Albuphan, Ames (Inghilterra), Albustix, Boehringer (Germania), Comburtest ecc. Il metodo consiste nell'immersione una speciale striscia di carta imbevuta di blu tetrabromofenolo e tampone citrato nelle urine, che cambia colore dal giallo al blu a seconda del contenuto proteico nelle urine. La concentrazione approssimativa di proteine ​​nell'urina del test viene determinata utilizzando una scala standard. Per ottenere risultati corretti, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni. Il pH delle urine dovrebbe essere compreso tra 3,0 e 3,5; l'urina troppo alcalina (pH 6,5) risulterà un falso positivo, mentre l'urina troppo acida (pH 3,0) risulterà un falso negativo.

La carta deve rimanere a contatto con l'urina da testare per un tempo non superiore a quello indicato nelle istruzioni, altrimenti il ​​test darà una reazione falsa positiva. Quest'ultimo si osserva anche quando c'è una grande quantità di muco nelle urine. La sensibilità dei diversi tipi e lotti di carta può variare, pertanto la quantificazione delle proteine ​​nelle urine mediante questo metodo deve essere trattata con cautela. Determinarne la quantità nell'urina quotidiana utilizzando la cartina indicatrice è impossibile [Pletneva N.G., 1987]

Determinazione della proteinuria giornaliera

Metodologia. 5-10 ml di urina giornaliera accuratamente miscelata vengono versati in una provetta e lungo le sue pareti viene accuratamente aggiunta una soluzione di acido nitrico al 30%. Se nelle urine sono presenti proteine ​​in quantità pari allo 0,033% (ovvero 33 mg per 1 litro di urina), dopo 2-3 minuti appare un anello bianco sottile ma chiaramente visibile. A una concentrazione inferiore, il campione è negativo. Se nelle urine è presente un contenuto proteico più elevato, la sua quantità viene determinata mediante ripetute diluizioni delle urine con acqua distillata finché non cessa la formazione di un anello. Nell'ultima provetta, in cui è ancora visibile l'anello, la concentrazione proteica sarà dello 0,033%. Moltiplicando 0,033 per il grado di diluizione delle urine, si determina il contenuto proteico in 1 litro di urina non diluita in grammi. Quindi il contenuto proteico nelle urine giornaliere viene calcolato utilizzando la formula:

K=(xV)/1000

Dove K è la quantità di proteine ​​nelle urine giornaliere (g); x - quantità di proteine ​​in 1 litro di urina (g); V è la quantità di urina escreta al giorno (ml).

Normalmente durante la giornata vengono escrete nelle urine dai 27 ai 150 mg (in media 40-80 mg) di proteine.

Questo test consente di determinare solo le proteine ​​finemente disperse (albumina) nelle urine. I metodi quantitativi più accurati (metodo colorimetrico di Kjeldahl, ecc.) sono piuttosto complessi e richiedono attrezzature speciali.

Con la proteinuria renale, non solo l'albumina, ma anche altri tipi di proteine ​​vengono escrete nelle urine. Un proteinogramma normale (secondo Seitz et al., 1953) ha la seguente percentuale: albumina - 20%, α 1 -globuline - 12%, α 2 -globuline - 17%, γ-globuline - 43% e β-globuline - 8%. Il rapporto tra albumine e globuline cambia in varie malattie renali, ad es. il rapporto quantitativo tra le frazioni proteiche viene interrotto.

I metodi più comuni per il frazionamento delle uroproteine ​​sono i seguenti: salatura con sali neutri, frazionamento elettroforetico, metodi immunologici (reazione di immunodiffusione radiale Mancini, analisi immunoelettroforetica, immunoelettroforesi con precipitazione), cromatografia, filtrazione su gel e ultracentrifugazione.

In connessione con l'introduzione dei metodi di frazionamento delle uroproteine ​​basati sullo studio della mobilità elettroforetica, della variabilità del peso molecolare, delle dimensioni e della forma delle molecole di uroproteine, è diventato possibile identificare i tipi di proteinuria caratteristici di una particolare malattia e studiare le clearance plasmatiche individuali proteine. Ad oggi, sono state identificate oltre 40 proteine ​​plasmatiche nelle urine, comprese 31 proteine ​​plasmatiche nelle urine normali.

Proteinuria selettiva

Il rilevamento di proteine ​​con un peso molecolare relativamente elevato nelle urine indica una mancanza di selettività del filtro renale e il suo grave danno. In questi casi si parla di bassa selettività della proteinuria. Pertanto, la determinazione delle frazioni proteiche delle urine mediante metodi di elettroforesi su gel di amido e poliacrilammide è ormai diffusa. Sulla base dei risultati di questi metodi di ricerca, si può giudicare la selettività della proteinuria.

Secondo V.S Makhlina (1975), il più giustificato è determinare la selettività della proteinuria confrontando la clearance di 6-7 singole proteine ​​plasmatiche (albumina, traneferrina, α 2 - macroglobulina, IgA, IgG, IgM) utilizzando metodi accurati e specifici. metodi immunologici quantitativi della reazione di immunodiffusione radiale secondo Mancini, analisi immunoelettroforetica e immunoelettroforesi del precipitato. Il grado di selettività della proteinuria è determinato dall'indice di selettività, che è il rapporto tra le proteine ​​confrontate e di riferimento (albumina).

Lo studio della clearance delle singole proteine ​​plasmatiche consente di ottenere informazioni attendibili sullo stato delle membrane basali di filtrazione dei glomeruli renali. La connessione tra la natura delle proteine ​​​​escrete nelle urine e i cambiamenti nelle membrane basali glomerulari è così pronunciata e costante che l'uroproteinogramma può giudicare indirettamente i cambiamenti fisiopatologici nei glomeruli renali. Normalmente, la dimensione media dei pori della membrana basale glomerulare è 2,9-4 A° NM, che può passare proteine ​​con un peso molecolare fino a 10 4 (mioglobulina, α 1 - glicoproteina acida, catene leggere di immunoglobuline, frammenti Fc e Fab di IgG, albumina e transferrina).

Con la glomerulonefrite e la sindrome nefrosica, la dimensione dei pori nelle membrane basali dei glomeruli aumenta e quindi la membrana basale diventa permeabile alle molecole proteiche di grandi dimensioni e massa (ceruloplasmina, aptoglobina, IgG, IgA, ecc.). Con danni estremi ai glomeruli dei reni, nelle urine compaiono molecole giganti di proteine ​​del plasma sanguigno (α 2 -macroglobulina, IgM e β 2 -lipoproteine).

Determinando lo spettro proteico dell'urina, possiamo concludere che alcune aree del nefrone sono prevalentemente colpite. La glomerulonefrite con danno predominante alle membrane basali glomerulari è caratterizzata dalla presenza di proteine ​​di peso molecolare grande e medio nelle urine. La pielonefrite con danno predominante alle membrane basali dei tubuli è caratterizzata dall'assenza di proteine ​​ad alto peso molecolare e dalla presenza di maggiori quantità di proteine ​​a medio e basso peso molecolare.

β2-Microglobulina

La concentrazione di questa proteina nel plasma sanguigno e nelle urine viene determinata mediante metodo radioimmunologico utilizzando il kit standard “Phade-bas β 2 -mikroiest” (Pharmacia, Svezia). Il siero del sangue di persone sane contiene in media 1,7 mg/l (varia da 0,6 a 3 mg/l) e l'urina contiene in media 81 μg/l (massimo 250 μg/l) di β 2 -microglobulina. Il superamento nelle urine di oltre 1000 mcg/l è un fenomeno patologico. Il contenuto di β 2 -microglobulina nel sangue aumenta nelle malattie accompagnate da alterata filtrazione glomerulare, in particolare nella glomerulonefrite acuta e cronica, nella malattia del rene policistico, nella nefrosclerosi, nella nefropatia diabetica, nell'insufficienza renale acuta.

La concentrazione di β 2 -microglobulina nelle urine aumenta nelle malattie accompagnate da alterata funzione di riassorbimento dei tubuli, che porta ad un aumento della sua escrezione nelle urine di 10-50 volte, in particolare con pielonefrite, insufficienza renale cronica, purulenta intossicazione, ecc. È caratteristico che con la cistite in A differenza della pielonefrite, non vi è alcun aumento della concentrazione di β 2 -microglobulina nelle urine, che può essere utilizzata per la diagnosi differenziale di queste malattie. Tuttavia, nell'interpretazione dei risultati dello studio, si deve tenere conto del fatto che qualsiasi aumento della temperatura è sempre accompagnato da un aumento dell'escrezione di β 2 -microglobulina nelle urine.

Molecole medie di sangue e urina

Il livello di SM nel sangue e nelle urine è determinato mediante un test di screening, nonché mediante spettrofotometria nella zona ultravioletta a lunghezze d'onda di 254 e 280 mm su uno spettrofotometro DI-8B, nonché mediante spettrofotometria dinamica con elaborazione computerizzata nell'intervallo di lunghezze d'onda 220-335 nm sullo stesso spettrometro di Beckman. Il contenuto di SM nel sangue è considerato normale pari a 0,24 ± 0,02 arb. unità e nelle urine - 0,312 ± 0,09 arb. unità
Essendo normali prodotti di scarto dell'organismo, vengono normalmente eliminati dallo stesso durante la notte mediante filtrazione glomerulare dello 0,5%; Il 5% di essi viene smaltito in altri modi. Tutte le frazioni SM subiscono riassorbimento tubulare.

Uroproteine ​​​​non plasmatiche (tissutali).

Le proteine ​​tissutali nelle urine vengono rilevate utilizzando metodi convenzionali di chimica proteica (ultracentrifugazione, cromatografia su gel, vari tipi di elettroforesi), reazioni specifiche a enzimi e ormoni e metodi immunologici. Questi ultimi consentono anche di determinare la concentrazione di uroproteine ​​​​non plasmatiche nelle urine e, in alcuni casi, di determinare le strutture tissutali che sono diventate la fonte della sua comparsa. Il metodo principale per rilevare le proteine ​​non plasmatiche nelle urine è l'analisi di immunodiffusione con antisiero ottenuto immunizzando animali da esperimento con urina umana e successivamente depletato (adsorbito) dalle proteine ​​plasmatiche.

Studio degli enzimi nel sangue e nelle urine

Le cellule dei tubuli renali, soprattutto le parti prossimali, contengono la massima quantità di enzimi. La loro elevata attività è osservata nell'ansa di Henle, nei tubuli diritti e nei dotti collettori. I cambiamenti nell'attività dei singoli enzimi in varie malattie renali dipendono dalla natura, dalla gravità e dalla localizzazione del processo. Si osservano prima della comparsa di cambiamenti morfologici nei reni. Poiché il contenuto di vari enzimi è chiaramente localizzato nel nefrone, la determinazione dell'uno o dell'altro enzima nelle urine può contribuire alla diagnosi topica del processo patologico nei reni (glomeruli, tubuli, corteccia o midollo), alla diagnosi differenziale di malattie renali e determinazione della dinamica (attenuazione ed esacerbazione) del processo nel parenchima renale.

Per la diagnosi differenziale delle malattie del sistema genito-urinario viene utilizzata la determinazione dell'attività dei seguenti enzimi nel sangue e nelle urine: lattato deidrogenasi (LDH), leucina aminopeptidasi (LAP), fosfatasi acida (AP), fosfatasi alcalina (ALP). , β-glucuronidasi, glutammina-ossalacetico transaminasi (GAST) , aldolasi, transamidinasi, ecc. L'attività degli enzimi nel siero del sangue e nelle urine viene determinata utilizzando metodi biochimici, spettrofotometrici, cromatografici, fluorimetrici e chemiluminescenti.

L'enzimuria nelle malattie renali è più pronunciata e naturale dell'enzimuria. È particolarmente pronunciato nella fase acuta della malattia (pielonefrite acuta, trauma, disintegrazione del tumore, infarto renale, ecc.). In queste malattie viene rilevata un'elevata attività di transamidinasi, LDH, ALP e CP, ialuronidasi, LAP, nonché enzimi non specifici come GSH, catalasi [Polyantseva L.R., 1972].

La localizzazione selettiva degli enzimi nel nefrone dopo il rilevamento di PAP e fosfatasi alcalina nelle urine ci consente di parlare con sicurezza di malattie renali acute e croniche (insufficienza renale acuta, necrosi dei tubuli renali, glomerulonefrite cronica) [Shemetov V.D., 1968]. Secondo A.A. Karelin e L.R. Polyantseva (1965), la transamidinasi è contenuta solo in due organi: il rene e il pancreas. È un enzima mitocondriale dei reni ed è normalmente assente nel sangue e nelle urine. In varie malattie renali, la transamidinasi appare nel sangue e nelle urine e, in caso di danno al pancreas, solo nel sangue.

Krotkiewski (1963) considera l'attività della fosfatasi alcalina nelle urine un test differenziale nella diagnosi della glomerulonefrite e della pielonefrite, il cui aumento è più tipico della pielonefrite e della glomerulosclerosi diabetica che della nefrite acuta e cronica. L'aumento dinamico dell'amilasemia con contemporanea diminuzione dell'amilasuria può indicare nefrosclerosi e restringimento del rene Il PAP è di grande importanza nei cambiamenti patologici nei glomeruli e nei tubuli contorti del rene, poiché il suo contenuto in queste parti del nefrone è maggiore [Shepotinovsky; V.P. et al., 1980]. Per diagnosticare la nefrite da lupus, si raccomanda di determinare la β-glucuronidasi e la CP [Privalenko M.N. et al., 1974].

Nel valutare il ruolo dell'enzimuria nella diagnosi delle malattie renali, è necessario tenere conto dei seguenti punti. Gli enzimi, essendo di natura proteica, a basso peso molecolare possono passare attraverso i glomeruli intatti, determinando la cosiddetta enzimuria fisiologica. Tra questi enzimi, l'α-amilasi (peso molecolare relativo 45.000) e l'uropepsina (peso molecolare relativo 38.000) vengono costantemente rilevati nelle urine.

Oltre agli enzimi a basso peso molecolare, nelle urine di individui sani si possono trovare in piccole concentrazioni altri enzimi: LDH, aspartato e alanina aminotransferasi, ALP e CP, maltasi, aldolasi, lipasi, varie proteasi e peptidasi, solfatasi, catalasi, ribonucleasi, perossidasi.

Enzimi ad alto peso molecolare con peso molecolare relativo superiore a 70.000-100.000, secondo Richterich (1958) e Hess (1962), possono penetrare nelle urine solo se la permeabilità del filtro glomerulare è compromessa. Il normale contenuto di enzimi nelle urine non consente di escludere un processo patologico nel rene dovuto all'occlusione dell'uretere. Con l'epzimuria, gli enzimi possono essere rilasciati non solo dai reni stessi, ma anche da altri organi parenchimali, cellule delle mucose delle vie urinarie, ghiandola prostatica, nonché elementi formati di urina nell'ematuria o leucocituria.

La maggior parte degli enzimi non sono specifici del rene, quindi è difficile determinare da dove provengano gli enzimi presenti nelle urine di persone sane e malate. Tuttavia, il grado di enzimuria, anche per gli enzimi non specifici nel danno renale, è superiore al normale o a quello osservato nelle malattie di altri organi. Informazioni più preziose possono essere fornite da uno studio completo della dinamica di numerosi enzimi, in particolare di quelli organo-specifici, come la transaminasi.

Nel risolvere il problema dell'origine renale dell'enzima nelle urine, aiuta lo studio degli isoenzimi con l'identificazione delle frazioni tipiche dell'organo studiato. Gli isoenzimi sono enzimi isogenici in azione (catalizzano la stessa reazione), ma eterogenei nella struttura chimica e in altre proprietà. Ogni tessuto ha uno spettro isoenzimatico caratteristico. Metodi validi per la separazione degli isoenzimi sono l'elettroforesi su gel di amido e poliacrilammide, nonché la cromatografia a scambio ionico.

Proteina di Bence Jones

È più affidabile rilevare questa paraproteina facendola precipitare ad una temperatura di 40 -60 °C. Tuttavia, anche in queste condizioni, la precipitazione potrebbe non avvenire ad un pH troppo acido (pH< 3,0—3,5) или слишком щелочной (рН >6.5) urina, con basso TPR e bassa concentrazione di proteina di Bence-Jones. Le condizioni più favorevoli per la sua precipitazione sono fornite dal metodo proposto da Patnem: 4 ml di urina filtrata vengono miscelati con 1 ml di tampone acetato 2 M pH 4,9 e riscaldati per 15 minuti a bagnomaria alla temperatura di 56°C. In presenza della proteina di Bence Jones, entro i primi 2 minuti appare un precipitato pronunciato.

Se la concentrazione della proteina di Bence Jones è inferiore a 3 g/l, il test può risultare negativo, ma in pratica ciò è estremamente raro, poiché la sua concentrazione nelle urine è solitamente più significativa. Non è possibile fare completamente affidamento sui test di ebollizione. Con assoluta certezza può essere rilevato nelle urine mediante metodo immunoelettroforetico utilizzando sieri specifici contro le catene pesanti e leggere delle immunoglobuline.

Causato dalla rottura degli elementi cellulari durante la permanenza prolungata dell'urina; in questa situazione è considerata patologica una proteinuria superiore a 0,3 g/die.

I test delle proteine ​​sedimentarie danno risultati falsi positivi in ​​presenza di agenti di contrasto contenenti iodio, grandi quantità di antibiotici (penicilline o cefalosporine) e metaboliti sulfamidici nelle urine.

Nelle prime fasi di sviluppo della maggior parte delle nefropatie, nelle urine penetrano prevalentemente proteine ​​plasmatiche a basso peso molecolare (albumina, ceruloplasmina, transferrina, ecc.). Tuttavia è anche possibile rilevare proteine ​​ad alto peso molecolare (alfa2-macroglobulina, γ-globulina), che sono più tipiche di danni renali gravi con proteinuria “grande”.

La proteinuria selettiva comprende proteine ​​con un basso peso molecolare non superiore a 65.000 kDa, principalmente albumina. La proteinuria non selettiva è caratterizzata da un aumento della clearance delle proteine ​​a medio e alto peso molecolare: la composizione delle proteine ​​urinarie è dominata da α2-macroglobulina, beta-lipoproteine ​​e γ-globulina. Oltre alle proteine ​​plasmatiche, nelle urine vengono determinate le proteine ​​di origine renale: l'uroproteina di Tamm-Horsfall, secreta dall'epitelio del tubulo contorto.

La proteinuria glomerulare (glomerulare) è causata da un aumento della filtrazione delle proteine ​​plasmatiche attraverso i capillari glomerulari. Ciò dipende dallo stato strutturale e funzionale della parete dei capillari glomerulari, dalle proprietà delle molecole proteiche, dalla pressione e dalla velocità del flusso sanguigno, che determinano la GFR. La proteinuria glomerulare è una caratteristica obbligatoria della maggior parte delle malattie renali.

La parete dei capillari glomerulari è costituita da cellule endoteliali (con fori arrotondati tra loro), una membrana basale a tre strati - un gel idratato, nonché cellule epiteliali (podociti) con un plesso di processi peduncolati. A causa della sua struttura complessa, la parete dei capillari glomerulari può “setacciare” le molecole di plasma dai capillari nello spazio della capsula glomerulare, e questa funzione di “setaccio molecolare” dipende in gran parte dalla pressione e dalla velocità del flusso sanguigno nei capillari.

In condizioni patologiche, la dimensione dei “pori” aumenta, i depositi di complessi immunitari provocano cambiamenti locali nella parete capillare, aumentandone la permeabilità alle macromolecole. Oltre alla dimensione dei “pori” glomerulari sono importanti anche i fattori elettrostatici. La membrana basale glomerulare è carica negativamente; Anche i processi pedicelli dei podociti portano una carica negativa. In condizioni normali, la carica negativa del filtro glomerulare respinge gli anioni, molecole caricate negativamente (comprese le molecole di albumina). Il cambio di responsabile favorisce la filtrazione dell'albumina. Si presuppone che la fusione dei processi peduncolati sia l'equivalente morfologico di un cambiamento di carica.

La proteinuria tubulare è causata dall'incapacità dei tubuli prossimali di riassorbire le proteine ​​plasmatiche a basso peso molecolare filtrate nei glomeruli normali. La proteinuria raramente supera i 2 g/die, le proteine ​​escrete sono rappresentate dall'albumina, nonché frazioni a peso molecolare anche inferiore (lisozima, beta 2-microglobulina, ribonucleasi, catene leggere libere delle immunoglobuline), assenti negli individui sani e nelle cellule glomerulari. proteinuria dovuta al 100% di riassorbimento da parte dell'epitelio tubulo contorto. Un segno caratteristico della proteinuria tubulare è la predominanza della beta 2-microglobulina sull'albumina, nonché l'assenza di proteine ​​ad alto peso molecolare. La proteinuria tubulare si osserva con danno ai tubuli renali e all'interstizio: con nefrite tubulointerstiziale, pielonefrite, rene kalipenico, necrosi tubulare acuta, rigetto cronico del trapianto di rene. La proteinuria tubulare è caratteristica anche di molte tubulopatie congenite e acquisite, in particolare della sindrome di Fanconi.

Il "traboccamento" di proteinuria si sviluppa con un aumento della concentrazione di proteine ​​a basso peso molecolare (catene leggere di immunoglobuline, emoglobina, mioglobina) nel plasma sanguigno. In questo caso, queste proteine ​​vengono filtrate dai glomeruli immodificati in quantità superiori alla capacità di riassorbimento dei tubuli. Questo è il meccanismo della proteinuria nel mieloma multiplo (proteinuria di Bence Jones) e in altre discrasie plasmacellulari, nonché nella mioglobinuria.

Si distingue la cosiddetta proteinuria funzionale. I meccanismi di sviluppo e il significato clinico della maggior parte delle sue varianti sono sconosciuti.

• La proteinuria ortostatica si manifesta con la stazione eretta o la deambulazione prolungata (“proteinuria en marche”) con rapida scomparsa in posizione orizzontale. In questo caso, la quantità di proteine ​​escrete nelle urine non supera 1 g/giorno. La proteinuria ortostatica è glomerulare e non selettiva e, secondo studi prospettici a lungo termine, è sempre benigna. Se è isolato, non ci sono altri segni di danno renale (cambiamenti nel sedimento urinario, aumento della pressione sanguigna). Si osserva più spesso nell'adolescenza (13-20 anni), nella metà delle persone scompare dopo 5-10 anni dal momento della comparsa. Caratteristica è l'assenza di proteine ​​negli esami delle urine effettuati immediatamente dopo che il paziente è in posizione orizzontale (anche al mattino prima di alzarsi dal letto).
• Apparentemente benigna è anche la proteinuria da tensione, riscontrata dopo un'attività fisica intensa in almeno il 20% dei soggetti sani, compresi gli atleti. Secondo il meccanismo con cui si verifica, è considerato tubulare, causato dalla ridistribuzione del flusso sanguigno intrarenale e relativa ischemia dei tubuli prossimali.
• Con la febbre con una temperatura corporea di 39-41 ° C, soprattutto nei bambini, negli anziani e nei senili, si rileva la cosiddetta proteinuria febbrile. È glomerulare, i meccanismi del suo sviluppo sono sconosciuti. La comparsa di proteinuria in un paziente con febbre talvolta indica l'aggiunta di danno renale; Ciò è supportato da cambiamenti simultanei nel sedimento urinario (leucocituria, ematuria), livelli elevati, soprattutto nefrotici, di escrezione proteica nelle urine e ipertensione arteriosa.

Una proteinuria superiore a 3 g/die è un segno chiave della sindrome nefrosica.

Proteinuria e progressione delle nefropatie croniche

Il significato della proteinuria come indicatore della progressione del danno renale è in gran parte dovuto ai meccanismi dell'effetto tossico dei singoli componenti dell'ultrafiltrato proteico sulle cellule epiteliali dei tubuli prossimali e su altre strutture del tubulointerstizio renale.

Componenti dell'ultrafiltrato proteico che hanno un effetto nefrotossico

• * RANTES (Regolato all'attivazione, linfociti T normali espressi e secreti) - sostanza attivata espressa e secreta dai linfociti T normali.
• **MAK - complesso di attacco alla membrana.

Molti mesangiociti e cellule muscolari lisce vascolari subiscono cambiamenti simili, nel senso che acquisiscono le proprietà di base di un macrofago. I monociti del sangue migrano attivamente nel tubulointerstizio renale e si trasformano anche in macrofagi. Le proteine ​​plasmatiche inducono processi di infiammazione tubulointerstiziale e fibrosi chiamati rimodellamento tubulointerstiziale proteinurico.

Proteinuria - escrezione di proteine ​​nelle urine in quantità superiori ai valori normali (50 mg/giorno). Questo è il segno più comune di danno renale.

Nella pratica clinica vengono solitamente utilizzate strisce standard e precipitazione delle proteine ​​con acido sulfasalicilico o tricloroacetico, seguite da nefelometria o rifrattometria, che rilevano quantità di proteine ​​superiori a 20 mg/die. Un po' più accurati sono il metodo del biureto e il metodo Kjeldahl, che determinano la quantità di proteine ​​nei tessuti e nei liquidi a base di azoto (metodo nitrometrico). Utilizzando tali metodi di chimica delle proteine ​​e radioimmunoanalisi, varie sostanze a basso peso molecolare (prealbumina, albumina, α1-glicoproteina acida, β2-microglobulina, α2-antitripsina, α-lipoproteina, siderofilina, ceruloplasmina, aptoglobina, transferrina, catene leggere di immunoglobuline) possono essere rilevati nelle urine, così come le proteine ​​ad alto peso molecolare (a2-macroglobulina, y-globulina).

L'escrezione proteica nella quantità di 30-50 mg/giorno è considerata la norma fisiologica per un adulto. Questa quantità è 10-12 volte inferiore a quella che normalmente viene filtrata dal plasma sanguigno attraverso i glomeruli (negli individui sani vengono filtrati circa 0,5 g di albumina al giorno), poiché la maggior parte della proteina filtrata viene normalmente riassorbita nei tubuli prossimali . Il riassorbimento tubulare avviene per endocitosi delle proteine ​​da parte della membrana dell'orletto a spazzola delle cellule tubulari. Allo stesso tempo, alcune proteine ​​vengono secrete nelle urine dalle cellule epiteliali tubulari (ad esempio, l'uroproteina di Tamm-Horsfall, una glicoproteina complessa ad altissimo peso molecolare, sintetizzata e secreta dalle cellule dell'ansa ascendente di Henle e delle tubuli distali) e vengono rilasciati anche dalle cellule morte del tratto urinario.

Con la patologia renale (meno spesso con patologia extrarenale), si verificano condizioni che contribuiscono alla comparsa di grandi quantità di proteine ​​nelle urine, principalmente a causa dell'aumento della filtrazione delle proteine ​​attraverso il filtro capillare glomerulare, nonché di una diminuzione del riassorbimento tubulare delle sostanze filtrate proteine.

La filtrazione delle proteine ​​del plasma sanguigno attraverso la parete dei capillari glomerulari dipende dallo stato strutturale e funzionale della parete dei capillari glomerulari, dalla sua carica elettrica, dalle proprietà delle molecole proteiche, dalla pressione idrostatica e dalla velocità del flusso sanguigno, che determinano la velocità di filtrazione glomerulare.

Normalmente la penetrazione delle proteine ​​plasmatiche nello spazio urinario è impedita dalla barriera anatomica (la struttura del filtro glomerulare), dalla carica elettrostatica della parete capillare e dalle forze emodinamiche.

La parete dei capillari glomerulari è costituita da cellule endoteliali (con fori rotondi tra le cellule - finestre), una membrana basale a tre strati (gel idratato), nonché cellule epiteliali (podociti) con un plesso di processi peduncolari e pori tra di loro con un diametro di circa 4 nm (diaframma a fessura). Grazie a questa struttura complessa, la parete dei capillari glomerulari può “setacciare” le molecole del plasma dai capillari nello spazio della capsula glomerulare, e questa funzione di “setaccio molecolare” dipende in gran parte dalla dimensione e dalla forma delle macromolecole.

Piccole proteine ​​plasmatiche (lisozima, β2-microglobulina, ribonucleasi, catene leggere delle immunoglobuline libere, proteina legante il retinolo) passano facilmente attraverso questi pori nello spazio della capsula glomerulare (capsula di Bowman) e vengono quindi completamente riassorbite dall'epitelio del tubulo contorto. In condizioni patologiche, le dimensioni dei pori aumentano e i depositi di immunocomplessi provocano cambiamenti locali nella parete capillare, aumentandone la permeabilità alle macromolecole.

Le molecole di albumina hanno un diametro di 3,6 nm (inferiore alla dimensione dei pori), ma in condizioni fisiologiche, come la maggior parte delle altre macromolecole, praticamente non raggiungono il diaframma a fessura del BMC e vengono trattenute a livello delle finestre.

Qui viene creata una barriera funzionale, la cui integrità è garantita da una carica negativa e da un normale flusso sanguigno capillare. Anche la membrana basale glomerulare e i processi pedicelli dei podociti sono carichi negativamente.

Sialoglicoproteine ​​e glicosaminoglicani ricchi di eparan solfato sono responsabili della carica negativa del filtro glomerulare. In condizioni normali, la carica negativa del filtro glomerulare respinge gli anioni, molecole caricate negativamente (comprese le molecole di albumina). La perdita di carica negativa favorisce la filtrazione dell'albumina, che poi passa liberamente attraverso i pori del diaframma a fessura.

Pertanto, l'escrezione dell'albumina è dovuta principalmente alla perdita di carica negativa da parte del filtro glomerulare; l'escrezione di molecole più grandi avviene solo quando la membrana basale è danneggiata.

Oltre alla carica negativa, la barriera funzionale comprende fattori emodinamici: normale flusso sanguigno capillare, equilibrio tra pressione idrostatica e oncotica, differenza nella pressione idrostatica transcapillare, coefficiente di ultrafiltrazione glomerulare.

La permeabilità della parete capillare aumenta, favorendo la proteinuria, sia con una diminuzione della velocità del flusso capillare, sia in condizioni di iperperfusione glomerulare e di ipertensione intraglomerulare mediata dall'angiotensina II. La somministrazione di angiotensina II o norepinefrina, che modifica l'emodinamica intraglomerulare, aumenta l'escrezione proteica urinaria. Il possibile ruolo dei cambiamenti emodinamici dovrebbe essere preso in considerazione quando si valuta la proteinuria patologica, soprattutto transitoria o che si verifica in pazienti con insufficienza circolatoria. Ridurre l'ipertensione intraglomerulare utilizzando misure che causano la dilatazione delle arteriole efferenti (ACE inibitori) o la costrizione delle arteriole afferenti (farmaci antinfiammatori non steroidei, ciclosporina, dieta a basso contenuto proteico) può ridurre significativamente la proteinuria.

Proteinuria glomerulare- la forma più comune di proteinuria associata ad alterata permeabilità del filtro glomerulare. Si osserva nella maggior parte delle malattie renali: glomerulonefrite (primaria e nelle malattie sistemiche), amiloidosi renale, glomerulosclerosi diabetica, trombosi vascolare renale, nonché ipertensione, nefrosclerosi aterosclerotica, rene congestizio.

A seconda del contenuto di alcune proteine ​​​​nel plasma sanguigno e nelle urine, si distingue la proteinuria selettiva e non selettiva (il termine è condizionale; è più corretto parlare della selettività del rilascio delle frazioni proteiche, della selettività della loro eliminazione) . La proteinuria selettiva è chiamata proteinuria, rappresentata da proteine ​​a basso peso molecolare - non superiore a 65.000 (principalmente albumina). La proteinuria non selettiva è caratterizzata da un aumento della clearance delle proteine ​​a medio e alto peso molecolare (a2-macroglobulina, β-lipoproteine ​​e γ-globuline predominano nelle proteine ​​urinarie). Per determinare l'indice di selettività glomerulare, la clearance dell'immunoglobulina G viene confrontata con la clearance dell'albumina o della transferrina. La proteinuria selettiva ha una prognosi più favorevole rispetto alla proteinuria non selettiva. Attualmente, nella pratica clinica, la valutazione dell'indice di selettività viene utilizzata raramente, soprattutto nei bambini.

Recentemente, l'attenzione dei ricercatori è stata attratta dalla microalbuminuria: l'escrezione di una quantità minima di albumina nelle urine, solo leggermente superiore a quella fisiologica. La microalbuminuria, la cui determinazione richiede l'uso di metodi altamente sensibili, è il primo sintomo della nefropatia diabetica, del rigetto del trapianto di rene e del danno renale dovuto all'ipertensione; associata ad ipertensione intraglomerulare.

Proteinuria tubulare. Con una diminuzione della capacità dei tubuli prossimali di riassorbire le proteine ​​plasmatiche a basso peso molecolare filtrate nei glomeruli normali, si sviluppa proteinuria tubulare. La quantità di proteine ​​rilasciate supera i 2 g/die, le proteine ​​sono rappresentate da frazioni a basso peso molecolare (lisozima, β2-microgiobulina, ribonucleasi, catene leggere libere delle immunoglobuline).

Inoltre, nelle urine viene rilevata (ed è normale) una speciale proteina Tamm-Horsfall, secreta in quantità di 20-30 mg/die dai tubuli intatti - lo spesso tratto ascendente dell'ansa di Henle e le sezioni iniziali dell'ansa condotti collettori.

La proteinuria tubulare si osserva nella nefrite interstiziale, nella pielonefrite, nel rene potassio-penico, nella necrosi tubulare acuta, nel rigetto cronico del trapianto di rene, nelle tubulopatie congenite (sindrome di Fanconi).

Per determinare la proteinuria tubulare, di solito viene esaminato il contenuto di β-microglobulina nelle urine (normalmente non superiore a 0,4 μg/l), meno spesso - lisozima; Negli ultimi anni, la determinazione dell’α1-microglobulina è stata proposta come marcatore di danno tubulare.

Traboccamento di proteinuria. Un aumento dell’escrezione proteica può essere osservato anche in caso di esposizione a fattori extrarenali. Pertanto, la proteinuria da overflow si sviluppa con una maggiore formazione di proteine ​​​​plasmatiche a basso peso molecolare (catene leggere di immunoglobuline, emoglobina, mioglobina), che vengono filtrate dai glomeruli normali in una quantità superiore alla capacità di riassorbimento dei tubuli. Questo è il meccanismo della proteinuria nel mieloma (proteinuria di Bene-Jones), mioglobinuria, lisocimuria, descritto nei pazienti con leucemia. Forse sono importanti anche i cambiamenti nelle proprietà fisico-chimiche e nella configurazione delle proteine ​​plasmatiche normali. Ad esempio, infusioni multiple di plasma sanguigno dovute a disturbi emorragici possono causare una proteinuria transitoria fino a 5-7 g/die. La somministrazione di albumina a pazienti con sindrome nefrosica può anche portare ad un aumento della proteinuria (sebbene possano verificarsi cambiamenti nell'emodinamica renale anche con infusioni massicce).

Proteinuria funzionale. La proteinuria funzionale, i cui esatti meccanismi di patogenesi non sono stati stabiliti, comprende la proteinuria ortostatica, transitoria idiopatica, la proteinuria tensivo, la proteinuria febbrile e la proteinuria nell'obesità.

La proteinuria ortostatica è caratterizzata dalla comparsa di proteine ​​nelle urine durante la posizione eretta prolungata o la deambulazione, con la sua rapida scomparsa quando la posizione del corpo cambia in orizzontale. La proteinuria di solito non supera 1 g/die, è glomerulare e non selettiva, il meccanismo con cui si manifesta non è chiaro. Si osserva più spesso nell'adolescenza; nella metà dei pazienti scompare dopo 5-10 anni. Il meccanismo di sviluppo può essere associato ad una risposta inappropriatamente potenziata dell'emodinamica intrarenale ai cambiamenti nella posizione del corpo.

La diagnosi di proteinuria ortostatica viene posta quando si combinano le seguenti condizioni:

Età del paziente 13-20 anni;

Proteinuria isolata, assenza di altri segni di danno renale (cambiamenti nel sedimento urinario, aumento della pressione sanguigna, cambiamenti nei vasi del fondo);

La natura esclusivamente ortostatica della proteinuria, quando gli esami delle urine effettuati dopo che il paziente si trova in posizione orizzontale (anche al mattino prima di alzarsi dal letto), non contengono proteine.

Per confermare questa diagnosi è necessario eseguire un test ortostatico. Per fare questo, l'urina viene raccolta al mattino prima di alzarsi dal letto, poi dopo 1-2 ore di permanenza in posizione eretta (camminare con un bastone dietro la schiena per raddrizzare la colonna vertebrale). Il test dà risultati ancora più accurati se la porzione di urina del mattino (notte) viene versata (poiché potrebbero esserci residui di urina nella vescica) e la prima porzione viene raccolta dopo che il soggetto è rimasto in posizione orizzontale per 1-2 ore.

Nell'adolescenza si può osservare anche una proteinuria transitoria idiopatica, che viene rilevata in soggetti sani durante una visita medica ed è assente nei successivi esami delle urine.

Tensione di proteinuria rilevato nel 20% degli individui sani (compresi gli atleti) dopo uno stress fisico improvviso. Le proteine ​​vengono rilevate nel primo campione di urina raccolto. La proteinuria è di natura tubulare. Si presume che il meccanismo della proteinuria sia associato alla ridistribuzione del flusso sanguigno e alla relativa ischemia dei tubuli prossimali.

Proteinuria febbrile osservato in condizioni febbrili acute, soprattutto nei bambini e negli anziani. È prevalentemente di natura glomerulare. I meccanismi di questo tipo di proteinuria sono poco conosciuti; viene discusso il possibile ruolo dell'aumentata filtrazione glomerulare insieme al danno transitorio al filtro glomerulare da parte degli immunocomplessi.

Proteinuria nell'obesità. La proteinuria è spesso osservata nell'obesità patologica (peso corporeo superiore a 120 kg). Secondo J.P. Domfeld (1989), su 1000 pazienti obesi, 410 presentavano proteinuria senza alterazioni del sedimento urinario; Sono stati descritti anche casi di sindrome nefrosica. Si presume che lo sviluppo di tale proteinuria sia basato su cambiamenti nell'emodinamica glomerulare (ipertensione intraglomerulare, iperfiltrazione), associati ad un aumento della concentrazione di renina e angiotensina nell'obesità, che diminuisce durante il digiuno. Con la perdita di peso e il trattamento con ACE inibitori, la proteinuria può diminuire e addirittura scomparire.

Inoltre, la proteinuria può avere origine extrarenale. In presenza di grave leucocituria e soprattutto ematuria, una reazione positiva alle proteine ​​può essere una conseguenza della rottura delle cellule del sangue durante una prolungata permanenza delle urine. In questa situazione, la proteinuria superiore a 0,3 g/giorno è patologica; I test delle proteine ​​sedimentarie possono dare risultati falsi positivi in ​​presenza di agenti di contrasto contenenti iodio, grandi quantità di analoghi della penicillina o delle cefalosporine e metaboliti sulfamidici nelle urine.