Il seguente tipo di pneumotorace viene utilizzato per scopi terapeutici. Pneumotorace artificiale e pneumoperitoneo nel trattamento complesso della tubercolosi polmonare distruttiva Linee guida per i fisiatri

PNEUMOTORACE ARTIFICIALE(Greco, pneuma air + Grech, torace torace, conchiglia) - uno dei metodi di terapia del collasso, che consiste nell'introdurre aria nella cavità pleurica per creare le condizioni per il collasso del polmone interessato; utilizzato per indicazioni speciali per il trattamento di pazienti con forme distruttive di tubercolosi polmonare, talvolta per scopi diagnostici.

Per la prima volta P. e. fu utilizzato nel 1882 dal medico italiano Forlanini (S. Forlanini). In Russia, le prime notizie sull'uso di P. e. sono stati realizzati da A. N. Rubel (1912) e A. Ya Sternberg (1921). Successivamente, P.P. è stato sviluppato da F.A. Mikhailov (1952), V.A. Ravich-Shcherbo (1953) e altri.

Meccanismo trattare azioni di P. e. non completamente studiato. Nel polmone contratto le pareti elastiche della cavità collassano e si creano le condizioni favorevoli alla sua guarigione. Il rafforzamento della circolazione sanguigna e linfatica porta ad un miglioramento dei processi redox nei tessuti, favorendo la disintossicazione del corpo, la distruzione delle tossine del Mycobacterium tuberculosis e dei prodotti di decadimento dei tessuti, riducendo l'ipersensibilità del corpo e lo sviluppo di processi riparativi. Questa comprensione del meccanismo d'azione di P. p., in contrasto con le opinioni precedenti sul "resto" del polmone collassato, è diventata molto diffusa.

Prima dell'introduzione nella pratica degli agenti antibatterici, P. e. considerato il trattamento più efficace per la tubercolosi polmonare.

Indicazioni all'imposizione di P. e. i pazienti affetti da tubercolosi in condizioni di uso efficace dei moderni farmaci antitubercolari (vedi) si sono significativamente ridotti. Tuttavia, il trattamento combinato con chemioterapia e P. e. continua ad essere utilizzato nei casi in cui è impossibile effettuare un'adeguata chemioterapia a lungo termine a causa delle caratteristiche del lavoro del paziente, delle sue qualità personali, dell'intolleranza ai farmaci antitubercolari, nonché durante la gravidanza, il diabete, ecc. P. E. con un processo di tubercolosi recentemente emergente; con tubercolosi polmonare focale e infiltrativa nella fase di decadimento, tubercolosi cavernosa con cavità elastica, meno spesso con un processo disseminato limitato (per lo più unilaterale) nella fase di decadimento. P. e. può essere applicato per indicazioni urgenti in caso di emorragia polmonare.

Per scopi diagnostici P. e. utilizzato per il rentgenolo, ricerca per identificare o chiarire la localizzazione di vari patol. formazioni nella cavità toracica: ganglioneuroma nel mediastino posteriore, corpi estranei (nel tessuto polmonare o nella parete toracica), prima dell'intervento chirurgico per tubercoloma per chiarire le condizioni della cavità pleurica (presenza di aderenze o obliterazione).

In caso di obliterazione della cavità pleurica, il pneumotorace (pneumotorace extrapleurico) o il riempimento della cavità con olio (vedi Oleotorace) viene utilizzato dopo vari interventi chirurgici, inclusa la pneumolisi extrapleurica (vedi).

Controindicazioni a P. e. sono tubercolosi fibroso-cavernosa cronica e diffusa, pneumosclerosi, enfisema polmonare, gravi sintomi di insufficienza cardiaca polmonare, grave mancanza di respiro, tosse incessante, localizzazione regionale del processo distruttivo, massicci strati pleurici dopo pleurite essudativa, epilessia.

Metodologia

P. e. Si consiglia di applicarlo dopo un ciclo di terapia antibatterica della durata da 2 a 4 mesi. Allevia l'intossicazione da tubercolosi e favorisce il riassorbimento delle alterazioni focali infiltrative e fresche nei polmoni; Utilizzato come indicato sullo sfondo della terapia antibatterica P. e. aumenta l'efficacia del trattamento, così come la durata della cura con cambiamenti residui minimi, senza causare deviazioni significative nello stato funzionale del corpo, in particolare nella respirazione esterna e nel sistema cardiovascolare.

Per applicare P. e. utilizzare dispositivi speciali che forniscono aria nella cavità pleurica. Sono noti l'apparato precedentemente ampiamente utilizzato del sistema Kachkachev e l'apparato per l'applicazione di P. p., prodotto dall'associazione di produzione di Leningrado “Krasnogvardeets” (Fig. 1). Questi dispositivi funzionano secondo il principio dei vasi comunicanti. Il dispositivo per pneumotorace è dotato di un manometro liquido a forma di U, che è un elemento di monitoraggio, due cilindri comunicanti, riempiti per metà di liquido (soluzione di acido fenico al 2,5%) e un ago per introdurre aria nella cavità pleurica.

Quando si applica P. e. Il paziente viene adagiato sul fianco sano, sotto il quale è posto un cuscino elastico, il braccio è piegato all'altezza dell'articolazione del gomito, sollevato o gettato dietro la testa. Il sito di puntura della parete toracica viene scelto individualmente; molto spesso viene eseguito nella regione ascellare, nel quarto-quinto spazio intercostale lungo il bordo superiore della costola, utilizzando un ago sterile in platino o acciaio. L'ago attraversa rapidamente la pelle e il tessuto sottocutaneo e più lentamente la pleura parietale (contemporaneamente si ha la sensazione di passare attraverso un ostacolo), quindi l'ago sembra cadere nello spazio libero (Fig. 2).

Nel momento in cui l'ago penetra nella cavità pleurica, sul manometro compaiono fluttuazioni pronunciate della pressione negativa, dopo di che l'aria può essere introdotta nella cavità pleurica. L'assenza di oscillazione sul manometro indica che l'ago non ha superato la pleura parietale, è nel polmone o è ostruito. In questo caso non è possibile introdurre aria. Se fuoriesce sangue dal lume dell'ago, l'ago deve essere immediatamente rimosso per evitare lo sviluppo di un'embolia gassosa. Se le fluttuazioni del manometro intorno allo zero sono piccole, non è possibile introdurre nemmeno aria, poiché l'ago si trova nel lume del bronco.

Quando si introduce l'aria, uno dei cilindri dell'apparecchio viene sollevato ad un'altezza maggiore e il liquido scorre da esso nel cilindro situato sotto, spostando l'aria ivi situata, che viene pompata nella cavità pleurica a bassa pressione attraverso un ago. Per la prima volta vengono immessi 200-300 cm 3 di aria.

Trattamento con il metodo P. e. può essere suddiviso in tre periodi: la formazione di una bolla di gas e la creazione del collasso polmonare; conservazione di P. e. mediante periodiche iniezioni d'aria; risoluzione di P. e. e l'espansione del polmone.

Durante la formazione di una bolla di gas, per creare un collasso ottimale del polmone, viene iniettata aria aggiuntiva, prima a giorni alterni, 200-300 cm 3 (2-3 volte), poi due volte a settimana, 300-400 cm 3 per 1 -2 settimane. Gradualmente, gli intervalli tra le iniezioni vengono allungati a 5-7 giorni e la quantità di aria introdotta viene aumentata a 400-500 cm 3, a seconda della pressione nella cavità pleurica, che dovrebbe essere negativa e ottimale in ciascun caso specifico.

In totale, per creare P. e. 1 mese richiesto (Fig. 3, a). La formazione di una bolla di gas e l'instaurarsi del collasso polmonare vengono effettuati sotto controllo radiografico settimanale; questo periodo si conclude con una valutazione dell'efficacia di P. e. in base ai dati clinici, radiologici e di laboratorio. ricerca. P. e. è efficace se è possibile regolare la bolla di gas ottimale, creare un collasso del polmone, garantire il collasso della cavità di distruzione, fermare il rilascio di batteri ed eliminare il cuneo, manifestazioni di tubercolosi.

Prevenire l'effetto terapeutico di P. e. possono, innanzitutto, le aderenze pleuriche, che non consentono il collasso della cavità situata nell'area delle aderenze pleuriche (Fig. 3. b). In tali casi vengono eseguite la toracoscopia (vedi) e la combustione intrapleurica delle aderenze (vedi Toracocaustica). Se le aderenze sono massicce, è possibile creare solo un P. i. parziale (selettivo), che può essere efficace (positivo selettivo) se il fuoco di distruzione si chiude (Fig. 3, f?). Se patol, i cambiamenti si trovano nell'area del polmone che non può collassare (P. p. negativo selettivo), trattare. l'effetto non è raggiunto e P. e. deve essere fermato (Fig. 3, d). A volte la cavità non collassa anche quando è piena! collasso del polmone, ad esempio, nei casi in cui si sviluppa rigidità delle sue pareti a causa della fibrosi. In assenza di trattamento. effetto di P. e. interrompere e utilizzare altri trattamenti.

Durante il periodo di conservazione di P. e. Per mantenere il polmone in uno stato di collasso, l'aria viene periodicamente gonfiata nella cavità pleurica. Nella maggior parte dei casi le insufflazioni vengono effettuate una volta alla settimana; a volte, con lento riassorbimento dell'aria, meno spesso - una volta ogni 10-14 giorni. Il periodo di conservazione di P. p. Con la combinazione di P. e. con il trattamento con farmaci antitubercolari, la durata di questo periodo si riduce a 6 mesi. Per evitare lo sviluppo del cosiddetto. la rigidità polmonare non dovrebbe essere supportata da P. e. più di 2 anni.

Durante il periodo di cessazione di P. e. ridurre la quantità di aria introdotta nella cavità pleurica, aumentare gli intervalli tra le iniezioni. Se, a causa dell'ispessimento della pleura viscerale, si è sviluppata una rigidità del polmone, allora il polmone, nonostante il riassorbimento dell'aria, non si espande, come evidenziato dall'elevata pressione negativa nella cavità pleurica, oppure si espande molto lentamente. Quando compaiono i primi segni di rigidità polmonare, P. e. si consiglia di fermarsi. Durata del periodo di cessazione di P. e. dipende dall'elasticità del polmone. Con l'elasticità preservata, il polmone si espande entro 1-2 mesi; in caso di rigidità polmonare sviluppata, il tempo per la sua espansione aumenta a 3-6 mesi. e altro ancora. Bilaterale P. e., nonché la combinazione di P. e. e pneumoperitoneo (vedi) vengono utilizzati in casi isolati.

Trattamento combinato con farmaci antitubercolari e P. e. efficace, secondo A. E. Rabukhin (1960) nel 94,5% dei pazienti, secondo M. A. Klebanov (1961) nel 93,2%, secondo L. S. Kartozia (1965) nel 90,2 -94,7%. Determinare l'efficacia di P. e. negli anni 70-80. non è possibile a causa del raro utilizzo di questo metodo.

Complicazioni

Complicazioni durante P. e. può essere associato ad errori nella tecnica di puntura, iniezione e altri motivi. La complicanza più grave è l’embolia gassosa, che si verifica quando un ago ferisce il polmone e l’aria entra in un vaso sanguigno. L'embolia gassosa (vedi) si manifesta con pallore improvviso, convulsioni e perdita di coscienza. In questo caso, il paziente deve essere posto nella posizione di Trendelenburg (vedi posizione di Trendelenburg), deve essere somministrata caffeina, per disturbi respiratori - lobelia, cititon, sulfocanfocaina, respirazione artificiale, inalazione di ossigeno e altre misure di rianimazione devono essere somministrate (vedi Rianimazione). . Per evitare questa complicazione P. e. deve essere applicato solo quando si verificano fluttuazioni pronunciate della pressione negativa nella cavità pleurica, rilevate dal manometro.

Con una maggiore sensibilità al dolore, manifestata da un dolore acuto nel sito di puntura, o dopo una manipolazione traumatica, può verificarsi uno shock pleuropolmonare (vedi), accompagnato da svenimento. In questi casi, al paziente viene somministrata caffeina o cordiamina e, se il dolore continua, vengono somministrati analgin e altri antidolorifici.

Quando un ago perfora la pleura viscerale e ferisce il polmone, si verifica uno pneumotorace traumatico (puntura); Più spesso, tale complicazione è possibile con l'applicazione iniziale di P. p.; in questo caso, anche prima dell'immissione di aria, si verifica un collasso del polmone, oppure con l'immissione di piccole quantità di aria (50-150-200 cm 3) si verifica un collasso del polmone non sufficientemente ampio. Se si sviluppa uno pneumotorace traumatico con ripetute iniezioni d'aria, il paziente avverte mancanza di respiro, tachicardia, dolore al fianco ed emottisi; a volte il pneumotorace traumatico si manifesta senza sensazioni soggettive e si manifesta solo alla fluoroscopia come collasso inadeguato del polmone. Non è richiesto alcun trattamento speciale per questa complicazione; si prescrive riposo per 2-4 giorni, rimedi sintomatici.

A volte P. e. complicato da pneumotorace spontaneo (vedi), derivante dalla rottura di una sottile fusione pleurica, un'area bollosa del polmone situata sottopleuralmente. Le manifestazioni cliniche sono le stesse del pneumotorace traumatico. In tali casi, ulteriori iniezioni vengono interrotte.

Durante la formazione di una bolla di gas, l'aria può entrare nel para-mediastino. Clinicamente, questi pazienti avvertono dolore nella zona del cuore, sensazione di pesantezza al petto e tachicardia; La diagnosi è fatta da rentgenol, ricerca. Questi fenomeni vengono gradualmente eliminati; Solo raramente la complicazione è persistente.

In qualsiasi fase di P. e. in presenza di aderenze pleuriche, cavità non collassata o secrezione batterica continua, può svilupparsi pneumopleurite, ma più spesso si sviluppa nei primi mesi dopo l'inizio del trattamento; È anche possibile la pneumopleurite tardiva. La pneumopleurite è una manifestazione dell'attività della tubercolosi. La sua fonte può essere focolai subpleurici, lesioni tubercolari della pleura. L'essudato può essere sieroso o purulento. Se si verifica una pneumopleurite, P. viene fermato, l'essudato viene riaspirato, ottenendo l'espansione attiva del polmone e l'obliterazione della cavità pleurica.

Con l'uso combinato di farmaci antitubercolari e P. e. la frequenza della pneumopleurite è diminuita significativamente, secondo A. G. Khomenko (1958) - all'11%, L. A. Vinnik (1960) - al 6,6%, L. S. Kartozia (1965) - all'11,3%.

I pazienti trattati in passato con P. p. sono sotto osservazione dispensaria. In alcuni pazienti trattati a lungo con P. e. o che hanno sofferto di pneumopleurite, rimangono aderenze pleuriche, mobilità limitata del diaframma, cambiamenti residui sotto forma di focolai di fibrosi del tessuto polmonare, che spesso portano a hron, disfunzione respiratoria.

Bibliografia: Rabukhin A. E. Chemioterapia dei pazienti affetti da tubercolosi, p. 300, M., 1970; Ravich-Scherbo V. A. Tubercolosi polmonare negli adulti, p. 131, M., 1953; Rubel A, N. Pneumotorace artificiale nel trattamento della tubercolosi polmonare, San Pietroburgo, 1912; Kharcheva K. A. Terapia del collasso nel complesso trattamento di pazienti con tubercolosi polmonare, L., 1972; Dum age S t F. e. UN. La pratica terapeutica del pneumotorace. P., 1945; F o g 1 a n i n i S. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, pag. 381, 401, 1894.

AG Khomenko; V. I. Belkevich (tecnologia).

GOU VPO "STATO DEL DAGESTAN"

ACCADEMIA MEDICA del Ministero della Sanità della Repubblica Slovacca della Federazione Russa"

MINISTERO DELLA SALUTE RD

PNEUMOTORACE ARTIFICIALE E PNEUMOPERITONEO NEL TRATTAMENTO COMPLESSO DI DISTRUTTIVI

per i medici che si occupano di tubercolosi

Recensore: capo Dipartimento di Terapia della Facoltà

Daggosmedacademy, professore K-

Con decisione della commissione centrale per i problemi dell'Accademia Daggosmed del 1 gennaio 2001, protocollo n. 1, approvato per i fisiatri

Elenco delle abbreviazioni

PREFAZIONE

La tubercolosi polmonare distruttiva è stata e rimane la patologia clinicamente più grave, epidemiologicamente pericolosa e terapeuticamente inefficace. Inoltre, a causa del costante aumento delle forme di Mycobacterium tuberculosis (MBT) resistenti ai farmaci (DR) ai farmaci antibatterici (ABP), la percentuale di tubercolosi tende ad aumentare e l'efficacia del trattamento, al contrario, diminuisce (, 2003 ;, 2004;, 2005;, 2007). Tutto ciò impone la necessità di trovare nuovi modi per aumentare l'efficacia del trattamento della tubercolosi polmonare distruttiva. Questi includono principalmente la terapia del collasso - pneumotorace artificiale (IP) e pneumoperitoneo (PP), la cui fattibilità è confermata da molti anni di esperienza nell'uso dei dipendenti del Dipartimento di Tubercolosi della DSMA e (, ecc.). Nel 2010, un assistente del Dipartimento di Tisiologia della DSMA ha difeso la tesi di un candidato sul tema "Terapia del collasso nel trattamento complesso della tubercolosi polmonare distruttiva" con un chiaro sviluppo di indicazioni e controindicazioni per PI e PN e un algoritmo per il loro utilizzo .

Con tutto ciò, purtroppo, la terapia del collasso resta appannaggio di una ristretta cerchia di fisiatri e non ha trovato largo impiego nemmeno negli ospedali fitiatrici della repubblica.

Lo scopo dello sviluppo e della pubblicazione dei dati è quello di promuovere la padronanza dei metodi di terapia del collasso da parte di un'ampia gamma di specialisti della tubercolosi e quindi aumentare significativamente l'efficacia del trattamento della tubercolosi polmonare distruttiva.

STORIA DELLA PROBLEMATICA

Una sorta di impulso per lo sviluppo della terapia del collasso, in particolare dell'IP, è stato il caso dell'effetto benefico delle complicanze del pneumotorace spontaneo (SP) o della pleurite essudativa sul decorso della tubercolosi polmonare cavernosa. Già nei secoli XVII-XVIII erano noti casi in cui, con una ferita penetrante al petto con una spada nei duelli, si verificò uno pneumotorace traumatico, che contribuì al decorso favorevole della tubercolosi polmonare.

L'idea del pneumotorace terapeutico fu espressa per la prima volta nel 1770 dal fisiologo francese Burru. Nel 1822, il fisiologo Kerson parlò dell'opportunità di far riposare un polmone affetto da tubercolosi mediante collasso e applicò sperimentalmente la sua idea su un coniglio. Su suggerimento di Kerson, Bickerstet tentò di ricorrere al pneumotorace sul paziente, ma l'operazione fallì a causa delle aderenze pleuriche.

Nel 1834, Remedzh, durante il drenaggio della cavità, ricevette un'articolazione aperta, che successivamente migliorò il processo di tubercolosi. Nel 1835, Chasignol e Baudin utilizzarono per la prima volta con successo il pneumotorace aperto per fermare l'emorragia polmonare. Nel 1837, Stosek, nel suo manuale sulle malattie degli organi del torace, notò il decorso favorevole della tubercolosi polmonare complicata da pneumotorace spontaneo. Pubblicazioni su casi simili con giustificazioni e interpretazioni diverse furono fatte nel 1838 dal medico inglese Hughton, nel 1843 da Bach, nel 1849 da Parole, Stokes, Yeiser, Sterling, Gustein, Toussaint, Gerard e altri.

L'intero periodo precedente di sviluppo dell'IP fu riassunto nel 1882 dal medico italiano C. Forlanini. È stato il primo a dare una giustificazione teorica e a sviluppare una metodologia per l'utilizzo della PI e ne è giustamente considerato il fondatore. Nel 1888, al congresso internazionale sulla tubercolosi a Roma, riferì due casi di cura di pazienti con questo metodo.

Inizialmente, il pneumotorace veniva utilizzato in pazienti irrimediabilmente malati con processi diffusi. K. Forlanini diceva: “Il paziente non ha nulla da perdere, ma può guadagnarci”. Successivamente, la proprietà intellettuale si è diffusa in tutto il mondo, inclusa l’Unione Sovietica. Secondo i dati, nel 1933, il trattamento con PV nell'URSS copriva il 30% dei pazienti con forme aperte di tubercolosi polmonare. E secondo i dati, nel 1937, nella sola Mosca, il PI veniva utilizzato nel 45% dei pazienti bacillari appena identificati con forme distruttive di tubercolosi polmonare. Nel 1944, il PI nell'URSS veniva utilizzato in oltre il 40% dei patogeni batterici recentemente identificati.

Per più di 70 anni, la PI, e successivamente la PP, vi si aggiunse, fu quasi l’unico trattamento efficace per i pazienti affetti da tubercolosi polmonare. Con l'invenzione dei farmaci antitubercolari, partendo dal presupposto che essi risolvessero tutti i problemi della tisiologia, quasi tutti i fisiatri ne cessarono l'uso o ne ridussero drasticamente le indicazioni. Anche dopo che i limiti della chemioterapia sono diventati evidenti, soprattutto negli ultimi tre decenni a causa del costante aumento della resistenza dell’MBT all’ALD, solo un numero limitato di specialisti della tubercolosi è tornato alla terapia del collasso. Inoltre, tra coloro che ricorrono a PI e PN nel trattamento complesso della tubercolosi polmonare, la frequenza del loro utilizzo varia ampiamente: dal 14 al 61%. Esiste un'arbitrarietà immotivata nella delimitazione delle indicazioni e delle controindicazioni per IP e PN nei tempi e nella durata della loro applicazione. La maggior parte dei fisiatri fino ad oggi riescono nella loro pratica senza l'uso della terapia del collasso, e coloro che la usano non sono sempre guidati da linee guida ragionevoli nella scelta di questo metodo, indicazioni e controindicazioni, tempi di applicazione e altri problemi. Allo stesso tempo, alcuni autori preferiscono l’IP, altri la PP, e altri ancora utilizzano entrambi i tipi di terapia del collasso (1992; 1996; 1998; 1999; 2000, 2003; et al., 2002; e coautori, 2002). , 2006; 2004, 2007; A questo proposito, la questione della scelta di PI e PP e della loro combinazione in un trattamento complesso richiede ulteriori studi. In particolare, è di indubbio interesse distinguere tra indicazioni e controindicazioni, tempi di applicazione di PI e PP a seconda della localizzazione, durata e prevalenza del processo distruttivo della tubercolosi, complicanze, resistenza ai farmaci (DR), età dei pazienti e altre circostanze . In queste raccomandazioni metodologiche, abbiamo tentato di presentare ragionevolmente il nostro punto di vista su questi temi.

MECCANISMO DELL'AZIONE MEDICA DI PI E PP

Tra la varietà degli effetti positivi dei PI e dei PP sul trattamento della tubercolosi polmonare distruttiva, si può distinguere quanto segue. La collassoterapia fornisce riposo al polmone colpito, riduce la tensione del tessuto polmonare allungato a causa della distruzione, avvicina le pareti delle cavità, ne riduce le dimensioni e accelera la guarigione, nonché il collasso dei vasi aperti durante l'emorragia polmonare. Una diminuzione della tensione, a sua volta, porta ad un miglioramento della circolazione linfatica e sanguigna nei polmoni, soprattutto nelle parti superiori dei polmoni più frequentemente colpite, e, di conseguenza, ad una maggiore penetrazione delle sostanze medicinali nelle zone in cui è localizzato il processo. Inoltre, cosa molto importante, ma non sempre data la dovuta importanza, la presenza di aria nelle cavità pleuriche o addominali, cioè dove non dovrebbe esserci, è un segnale d'allarme che mobilita le difese nascoste dell'organismo per stimolare il sistema immunitario e processi di recupero, che alla fine portano alla guarigione accelerata delle cavità e delle cavità di decadimento, il sistema di coagulazione.

Nel polmone che si contrae durante IP e PP, diminuisce anche lo scambio di gas e il contenuto di ossigeno. Questo, da un lato, crea condizioni sfavorevoli per la vita dell'ufficio come aerobio, riduce i processi metabolici in essi contenuti, ha un effetto batteriostatico e, dall'altro, stimola la granulazione, la fibrosi con conseguente cicatrizzazione delle cavità.

Tutto questo insieme ha un impatto significativo sull'aumento dell'efficacia del trattamento della tubercolosi polmonare distruttiva

PRINCIPALI INDICAZIONI PER L'APPLICAZIONE DI IP, PP, IP+PP:

tubercolosi polmonare distruttiva limitata e diffusa con chemioterapia inefficace fino a 1,5-2 anni in presenza di una cavità senza segni di fibrosi pronunciata e la dimensione della cavità non supera i 5 cm (tenendo conto del fenomeno del "gonfiore");

MDR MBT; intolleranza o ipersensibilità dei pazienti ai farmaci antipertensivi; malattie concomitanti o condizioni che limitano l'attuazione di una chemioterapia adeguata nei tempi prescritti (diabete mellito, ulcere gastriche e duodenali, alcolismo cronico, tossicodipendenza, ecc.); ricadute della malattia; donne che vogliono insistentemente tenere il bambino; Carenza di ABP, che rende impossibile la chemioterapia razionale; la presenza di 2-3 cavità nel polmone; indisciplina dei pazienti quando non c'è fiducia nella realizzazione della chemioterapia razionale.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

PER APPLICAZIONI IP

Nel determinare le indicazioni per l'IP, prima di tutto, è necessario tenere conto delle forme cliniche e della localizzazione del processo patologico.

Secondo le forme cliniche - tubercolosi polmonare distruttiva infiltrativa, cavernosa, limitata disseminata, tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa limitata - individualmente, tubercoloma in fase di decadimento (dopo l'eliminazione delle masse necrotiche), polmonite caseosa - individualmente. L'IP si applica preferibilmente per cavità localizzate nei seguenti segmenti: apicale (I), posteriore (II), segmento anteriore della sezione laterale (III), apicale-inferiore (VI), laterale-inferiore (IX), postero-inferiore ( X). Per le cavità del VI segmento è consigliabile utilizzare il PI dopo la broncoscopia. Per l'IP, le cavità a pareti sottili senza significativa infiltrazione pericavetale sono ottimali, preferibilmente quando non è localizzata a livello subpleurico e non è presente fibrosi nell'area della cavità. È preferibile anche quando si verifica una complicanza come una fistola pleuropolmonare.

A volte l'IP viene applicato per ragioni urgenti o salvavita (per gravi emorragie polmonari ripetute che non sono suscettibili ad altri metodi di trattamento).

In caso di lesioni polmonari bilaterali, il PI viene applicato sul lato della lesione più grande, il che aiuta a stabilizzare il processo tubercolare sul lato opposto e ad invertire lo sviluppo dei cambiamenti esistenti nel secondo polmone. In alcuni casi di processi bilaterali, il PI viene talvolta utilizzato sul lato della lesione più piccola in preparazione del paziente all'intervento chirurgico sul polmone opposto. In presenza di processi localizzati in entrambi i polmoni, i PI vengono talvolta applicati su entrambi i lati contemporaneamente o in sequenza per ottenere il massimo effetto del trattamento complesso. Tali pazienti necessitano di un esame approfondito per valutare lo stato delle funzioni dei sistemi respiratorio e cardiovascolare. Si consiglia di utilizzare un secondo pneumotorace 1-2 settimane dopo il primo. La questione dell'ordine di formazione delle bolle di gas viene decisa caso per caso individualmente. Più spesso, il trattamento IP inizia dal lato della lesione più grande.

Nella scelta del tipo di terapia per il collasso, anche l'età del paziente gioca un certo ruolo. Se necessario, il PI viene utilizzato sia nei pazienti anziani che nell'adolescenza.

Esistono controindicazioni generali e specifiche all'applicazione dell'IP.

Quelli comuni includono:

età superiore a 60 anni e inferiore a 8-10 anni; pneumoconiosi con insufficienza respiratoria di II-III grado; malattie polmonari croniche (bronchiale, ecc.); gravi danni al sistema cardiovascolare, disturbi circolatori; alcune malattie mentali (epilessia, schizofrenia, tossicodipendenza).

La forma clinica della malattia, la prevalenza e la localizzazione del processo e la presenza di complicanze determinano controindicazioni specifiche.

Per lesioni polmonari. Questi includono:

forme comuni di polmonite caseosa (il problema viene risolto individualmente); tubercolosi polmonare disseminata acuta o subacuta diffusa; tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa (la questione viene risolta anche individualmente); tubercoloma; le lobite che coinvolgono ampie aree della pleura viscerale rendono impossibile la realizzazione di un IP per la presenza obbligata di aderenze pleuriche planari; Tubercolosi polmonare cirrotica.

pleurite essudativa o adesiva.

più grande di 5 cm; situato nelle aree cirrotiche del polmone; adiacente alla pleura; antri ostruiti con presenza di liquido causati da danni ai bronchi di drenaggio (controindicazione temporanea); cavità con caseosi non rifiutata (controindicazione temporanea).

MODALITÀ DI APPLICAZIONE E MANTENIMENTO DELL'IP

Prima di applicare l'IP, la dimensione e la posizione delle cavità vengono chiarite mediante tomografia a raggi X, viene eseguito uno studio della funzione respiratoria esterna (ERF) e viene eseguita una broncoscopia per escludere danni ai bronchi drenanti (specifici, cicatriziali, ecc.).

L'aria viene introdotta nella cavità pleurica utilizzando un dispositivo per pneumotorace nella sala di trattamento. Ogni insufflazione viene registrata in un diario e nell'anamnesi, con l'indicazione delle letture iniziali e finali del manometro, della quantità di aria introdotta e delle eventuali complicazioni che si presentano.

Il paziente viene posizionato sul lato sano. Durante una puntura del torace, il medico osserva attentamente il manometro e il viso del paziente. Per espandere gli spazi intercostali, il paziente posiziona la mano sul lato dell'operazione piegata ad angolo retto all'altezza dell'articolazione del gomito con il palmo sull'orecchio e sul lato sano la mano viene posizionata sotto la testa. L'area della puntura viene trattata con tintura di iodio al 5% e alcol etilico a 70° e asciugata con un panno sterile. Il dispositivo per pneumotorace viene controllato per la pervietà aerea. La puntura della cavità pleurica viene eseguita al di fuori dell'area interessata del polmone, di regola, nel quarto o quinto spazio intercostale lungo la linea ascellare media lungo il bordo superiore della costola sottostante rigorosamente verticalmente: l'ago passa sequenzialmente attraverso la pelle , muscoli e pleura parietale. Dopo la puntura, la pervietà dell'ago viene ripristinata con un mandrino, eliminando così il trauma vascolare (mancanza di sangue su un tampone di garza sterile quando viene fatto passare attraverso un mandrino). Quando la cavità pleurica è libera compaiono distinte oscillazioni negative del manometro, sincrone con le fasi di inspirazione ed espirazione. L'introduzione di aria nella cavità pleurica è consentita dopo aver ricevuto oscillazioni negative del manometro: –9/–6, –10/–8, –8/–6. Il numeratore indica le fluttuazioni del manometro durante l'inspirazione e il denominatore indica durante l'espirazione. Durante la prima insufflazione si introducono nel cavo pleurico 250-300 ml di aria, monitorando la corretta posizione dell'ago con un manometro ogni 30-50 ml di aria introdotta. Con cavità pleurica libera, la pressione dopo l'introduzione di ogni 100 ml di aria aumenta di circa 1-2 cm di acqua. Arte. Se l'aumento avviene più velocemente, allora si può pensare alla rigidità del polmone o alla limitazione delle dimensioni della cavità pleurica da parte delle aderenze. A volte la pressione rimane quasi invariata durante l'insufflazione, il che indica un'elevata contrattilità del polmone e l'assenza di contrazioni pleuriche o un leggero spostamento del mediastino. Infine, un rapido aumento della pressione durante l'insufflazione e una diminuzione quando si interrompe l'erogazione dell'aria indicano aderenze tra le quali l'aria diverge lentamente.

Una grande differenza nei numeri tra le pressioni durante l'inspirazione e l'espirazione indica tessuto polmonare enfisematoso (ad esempio, -15/-3, -12/-1, ecc.) Senza ricevere una lettura del manometro che confermi che l'ago è nella posizione libera cavità pleurica, è vietato introdurre aria.

Dopo l'insufflazione, la pelle del sito di puntura viene nuovamente trattata con iodio o alcool. La seconda insufflazione (350-400 ml) viene eseguita il giorno successivo, la terza - con un volume di 450-550 ml - dopo 1-2 giorni.

È necessario garantire che alla fine dell'insufflazione nella cavità pleurica venga mantenuta una pressione negativa durante l'inspirazione e l'espirazione (–4/–3, –3/–2, ecc.). Dopo il completamento dell'insufflazione, la pressione intrapleurica non deve superare il segno zero del manometro del dispositivo pneumotorace (ad esempio, -4/+2, -3/+3). Ciò si osserva quando la pressione intrapleurica aumenta al di sopra della pressione atmosferica. Ciò è irto del rischio di rottura delle aderenze pleuriche con conseguente comparsa di pneumotorace spontaneo.

Dopo tre insufflazioni viene eseguita una radiografia di rilievo durante l'inspirazione e l'espirazione. La bolla di gas PI ottimale occupa 1/3 del volume dell'emitorace. La frequenza delle insufflazioni e la quantità di aria introdotta vengono stabilite sulla base dei dati fisici, dei risultati delle radiografie e delle letture del manometro. Di norma, le insufflazioni con un volume di 450-550 ml vengono eseguite una volta ogni 7 giorni.

Varie opzioni per l'IP generato:

pneumotorace ipotensivo completo – il polmone è collassato uniformemente di 1/3 del suo volume, mentre i parametri funzionali sono preservati; pneumotorace ipertensivo completo: il polmone è collassato uniformemente di 1/2 del suo volume o più. Utilizzato per fermare l'emorragia polmonare; pneumotorace positivo selettivo - collasso delle aree colpite del polmone; pneumotorace negativo selettivo: collasso delle parti sane del polmone senza collasso delle aree colpite. Richiede la correzione (dissezione delle aderenze) o l'interruzione dell'IP.

In alcuni casi, quando viene applicato un IP, si verifica un IP positivo parzialmente selettivo anatomicamente incompleto, ma clinicamente abbastanza efficace, che termina con successo con la chiusura della cavità cariata. Allo stesso tempo, il mantenimento di un tale pneumotorace può contribuire alla dissezione di aderenze relativamente fresche con il successivo verificarsi di IP completo selettivo-positivo.

La validità della continuazione dell'IP in questi casi viene valutata dalle immagini radiografiche nella proiezione laterale, sulle quali si identifica la bolla di gas dietro o davanti alla cavità, poiché la bolla di gas potrebbe non essere rilevata nelle immagini radiografiche nella proiezione laterale. proiezione diretta. Quando si verifica un IP negativo selettivo, si ritiene che non sia chiaramente efficace sostenerlo. Riteniamo che in questa situazione, quando si è formato un IP negativo selettivo, sia opportuno non scioglierlo, ma integrare il PP.

Possibili fluttuazioni del manometro e loro valutazione:

Nessuna fluttuazione del manometro. È necessario pulire l'ago con un mandrino. Se il manometro oscilla nuovamente, l'ago è nei tessuti molli. È necessario approfondire la puntura; Piccole fluttuazioni negative del manometro –2/–1, –3/–2 – l’ago è sopra la pleura parietale. È necessario approfondire la puntura; Piccole fluttuazioni negative del manometro durante l'inspirazione, positive durante l'espirazione (–2/+2, –2/+3, –1/+2) – l'ago si trova nel lume del bronco. L'ago deve essere rimosso. La puntura viene ripetuta il giorno successivo; Un aumento graduale della pressione nel manometro, non associato alle fasi respiratorie - un ago in una vena. L'ago deve essere rimosso; Il liquido nel manometro, oscillando in sincronia con l'inspirazione e l'espirazione, si ferma durante l'inspirazione e non cade. Ciò si osserva quando l'ago è bloccato da versamento pleurico o quando il polmone è vicino al polmone, tirare leggermente l'ago verso di sé e quindi liberare l'ago con un mandrino. L'insufflazione può essere continuata con cautela. Il manometro oscilla intorno allo zero. Ad esempio, inspira – 2, espira +2 cm. In questo caso l'ago è nel polmone. Devi tirarti leggermente indietro. Una volta ottenute le vibrazioni corrette si può proseguire l'insufflazione. Le corrette oscillazioni negative del manometro possono diventare ancora più negative dopo aver introdotto un piccolo volume d'aria. Questo si osserva con un riflesso pleuropolmonare e un collasso inadeguato (quantità di aria introdotta) del polmone, attendere 2-3 minuti, quindi misurare nuovamente la pressione. Un aumento a scatti della pressione nel manometro in sincronia con i battiti del polso: un ago nell'arteria. L'ago deve essere rimosso; La pressione negativa si stabilisce (–8, –6, –10) e non cambia durante le fasi di inspirazione ed espirazione, indicando l'azione di “aspirazione” della pleura parietale. È necessario iniziare con cautela l'insufflazione dell'aria; presto le fluttuazioni del manometro diventano evidenti durante le fasi di inspirazione ed espirazione. Le letture del manometro dipendono anche dalla costituzione del paziente (alto con torace grande, o basso con torace piccolo), nonché dalla presenza o meno di aderenze pleuriche massicce. Pertanto, nei pazienti alti e in assenza di aderenze pleuriche, la pressione sarà più negativa che nei pazienti bassi, così come nei pazienti con aderenze massicce che limitano la cavità pleurica.

Il motivo principale dell'inefficacia dell'IP sono le aderenze e le aderenze pleuriche che impediscono il completo collasso delle aree interessate del polmone e la guarigione delle cavità. Nella maggior parte dei pazienti (fino all'80%) si formano aderenze pleuriche.

L'efficacia del PI dipende dalla presenza, dal tipo e dalla localizzazione delle aderenze pleuriche. Si distinguono i seguenti tipi di aderenze pleuriche: a forma di nastro, a forma di imbuto e planari. Nei pazienti di nuova diagnosi con danno polmonare limitato, le aderenze nel PV sono spesso assenti o si formano singole aderenze pleuriche lineari che non impediscono il collasso polmonare. Con la tubercolosi diffusa, la persistenza di cambiamenti distruttivi per 1-2 anni aumenta la possibilità della comparsa di massicce aderenze pleuriche, che spesso impediscono il PV. Le moderne tecnologie chirurgiche che utilizzano la videotoracoscopia consentono di separare in modo efficace e sicuro tali aderenze utilizzando la toracocaustica. In caso di aderenze estese, il toracocauterio è spesso appropriato. Per valutare il collasso polmonare e chiarire la localizzazione delle aderenze pleuriche, è necessario l'esame radiografico in proiezioni dirette e laterali o la tomografia computerizzata. Con un sufficiente collasso dell'area interessata del polmone e il collasso delle caverne dopo la formazione dell'IP, è possibile prevedere l'efficacia dell'IP, anche in caso di massicce aderenze pleuriche.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI PER PN

Prevalentemente localizzazione delle cavità nelle sezioni inferiori, così come localizzazione delle cavità nelle sezioni superiori - con aderenze pleuriche pronunciate e un processo bilaterale comune.

Secondo la modulistica le indicazioni sono le stesse dell'IP. Ciò che è distintivo è la prevalenza del processo distruttivo: lesione polisegmentale bilaterale, talvolta totale.

Un'altra differenza nelle indicazioni per PN da IP è la possibilità della loro applicazione in caso di tubercolosi infiltrativa e in assenza di disintegrazione con localizzazione del processo nel lobo inferiore, meno spesso nei segmenti II e III del lobo superiore. La PN è più spesso utilizzata in estesi processi disseminati bilaterali con presenza di cavità fresche stampate, tubercolosi fibroso-cavernosa, polmonite caseosa - dopo cambiamenti infiltrativi, in pazienti di nuova diagnosi con MTB MDR, nonché nella tubercolosi polmonare progressiva distruttiva per preparare per il trattamento chirurgico.

Le controindicazioni all'applicazione del PP sono divise in generali e specifiche.

Quelli comuni includono:

estremo grado di esaurimento del paziente (debolezza della parete addominale anteriore, presenza di ernie); gravi malattie concomitanti; malattie concomitanti degli organi addominali; precedenti operazioni sugli organi addominali; malattie del sistema cardiovascolare in fase di scompenso; insufficienza respiratoria di II e III grado; amiloidosi degli organi interni.

Le controindicazioni private includono:

tubercolosi miliare; cavità “bloccate” nei segmenti basali dei polmoni; tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa diffusa con grave insufficienza cardiaca polmonare; tubercolosi polmonare cirrotica; localizzazione subpleurica della cavità sopra la costola II-III (il problema viene risolto individualmente).

MODALITÀ DI DOMANDA E SOMMINISTRAZIONE DEI PP

Prima di applicare una PN, viene solitamente eseguita la broncoscopia per escludere danni ai bronchi drenanti. L'aria viene introdotta nella cavità addominale mediante un dispositivo per pneumotorace. L'insufflazione d'aria nella cavità addominale viene effettuata a stomaco vuoto (1-2 ore prima dei pasti) con un ago lungo 6-10 cm con una distanza di 2 mm. Prima di iniziare la procedura, è necessario svuotare la vescica e l'intestino.

Il paziente si sdraia sulla schiena e posiziona un cuscino sotto il bacino sinistro. Per allontanare l'intestino dalla metà sinistra della parete addominale, la gamba sinistra estesa viene posizionata sulla destra.

Viene praticata una puntura della parete addominale lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome sinistro, 2-3 cm sotto e a sinistra dell'ombelico. Se a questo punto risulta difficile insufflare l'aria, la puntura può essere effettuata lungo la linea mediana dell'addome, 2-3 cm sotto l'ombelico.

Il campo chirurgico viene trattato con una soluzione alcolica al 5% di iodio e alcool a 70°. Il paziente tende i muscoli addominali, gonfiando lo stomaco, l'ago viene tenuto come una penna, la puntura viene effettuata fino a quando non si avverte una sensazione di vuoto. Il lume dell'ago viene pulito con un mandrino e controllato per l'assenza di sangue facendolo passare su un tampone di garza sterile (puntura vascolare).

Il manometro dell'apparecchio non deve fluttuare. Al momento dell'introduzione dell'aria si notano fluttuazioni respiratorie (+2, +4, +6).

Durante la prima insufflazione vengono introdotti 500 ml di aria, a giorni alterni - 700-800 ml, dopo 2-3 giorni - 1000-1300 ml. Successivamente si esegue l'insufflazione una volta ogni 7 giorni fino a 1300-1500 ml. Al termine dell'insufflazione, viene eseguita la percussione nella regione epigastrica in posizione orizzontale (presenza di un suono timpanico), che conferma la correttezza della manipolazione.

L'aria si mescola nella parte superiore dell'addome, solleva il diaframma, spingendo il fegato, lo stomaco e la milza verso il basso. Per ottenere l'effetto terapeutico del PP è sufficiente sollevare il diaframma al livello di 4-5 segmenti anteriori delle costole, cosa confermata dalla radiografia.

Abbiamo sviluppato un metodo per il trattamento della pleurite essudativa utilizzando il PP (Brevetto per invenzione n. 000 del 10 giugno 2009, Bollettino “Invenzioni. Modelli di utilità” n. 16).

L'essenza del metodo di trattamento della pleurite essudativa è l'uso dell'aria per applicare il PP sullo sfondo del trattamento etiotropico.

L'uso del PP in combinazione con la terapia etiotropica consente di prevenire la formazione di aderenze e di accelerare il riassorbimento del liquido nella cavità pleurica aumentando il livello del liquido nelle parti funzionalmente “libere” superiori della cavità pleurica senza intervento invasivo nella cavità pleurica. cavità pleurica.

Naturalmente, il rifiuto totale di perforare la cavità pleurica per estrarre il liquido non è sempre possibile.

POSSIBILI COMPLICAZIONI DURANTE L'APPLICAZIONE E

GESTIONE DEGLI IP, ASSISTENZA IN EMERGENZA CON ESSI

Pneumotorace traumatico. Si verifica quando il polmone viene ferito da un ago. Di norma, il pneumotorace traumatico nel PV è di natura limitata, ma nell'enfisema polmonare può essere valvolare e richiedere l'installazione di un drenaggio della cavità pleurica. La prevenzione delle complicanze consiste nel far passare lentamente l'ago attraverso tutti gli strati del torace.

Una complicanza più pericolosa del pneumotorace traumatico è un altro tipo di pneumotorace, che si verifica a seguito della separazione dell'estremità viscerale della commissura quando l'aria entra nella cavità pleurica dai polmoni. Questa complicanza si verifica spesso con gli IP ipertesi. Con questa complicazione, la pressione intrapleurica si avvicina allo zero e questa, a sua volta, è spesso complicata dalla pneumopleurite, cioè nella cavità pleurica sono presenti contemporaneamente aria e liquido.

Enfisema sottocutaneo. Può essere superficiale e profondo. L'enfisema profondo si forma quando l'aria penetra tra lo strato parietale della pleura, i muscoli e ulteriormente nel tessuto sottocutaneo. Si verifica quando una parte del taglio dell'ago si trova nella cavità pleurica e una parte è sopra la pleura parietale. Quando si palpa il torace, viene rilevato un "crunch". Questa complicazione nella maggior parte dei casi non richiede un trattamento speciale. L'enfisema mediastinico si sviluppa a seguito di una lesione al polmone con un ago, mentre l'aria si accumula nel mediastino, causando dolore al torace e al collo, raucedine e disfagia. L'enfisema mediastinico minore si risolve da solo; Sono necessari riposo a letto e analgesici. Quando i sintomi aumentano, è indicato il drenaggio mediastinico. Embolia gassosa. La complicazione più grave quando si applica l'IP. Può verificarsi se la tecnica di applicazione dell'IP non è corretta, quando viene violata la regola base: introdurre aria solo quando si verificano fluttuazioni distinte del manometro, sincrone con le fasi respiratorie caratteristiche del cavo pleurico. Quando il sistema arterioso polmonare viene danneggiato, l'aria si accumula nei vasi della circolazione polmonare, provocando il quadro clinico dell'infarto polmonare (tosse, dolore toracico). Quando il sistema venoso è leso, l'aria penetra nella circolazione sistemica, provocando l'embolia dei vasi coronarici (quadro clinico di infarto miocardico) e dei vasi retinici (diminuzione o perdita della vista). Con un'embolia massiccia di vasi cerebrali, si osservano improvvisa perdita di coscienza, convulsioni, vomito, paresi e arresto respiratorio.

Primo soccorso: flessione periodica degli arti inferiori con massima adduzione delle anche all'addome 10-20 volte o più con la testa abbassata sotto il corpo (metodo Gewiller). Ciò crea un flusso sanguigno oscillatorio nei vasi con l'aspettativa di rimuovere l'embolo durante l'oscillazione inversa. Se la respirazione si ferma - polmone artificiale, massaggio cardiaco indiretto, somministrazione di farmaci che stabilizzano la pressione sanguigna, migliorano la microcircolazione - Trental, Cavinton, reopoliglucina.

Pneumotorace rigido. I suoi segni iniziali sono la pneumopleurite sinusale, limitazione della mobilità del polmone collassato nell'atto della respirazione. Durante la manometria della cavità pleurica: forti fluttuazioni del manometro durante l'inspirazione e l'espirazione, un rapido aumento della pressione nella cavità pleurica fino a numeri positivi dopo l'introduzione di una piccola quantità di aria, dolore prima della successiva insufflazione. In questo caso allungando gli intervalli tra le insufflazioni, riducendo il volume di aria immessa. L'atelettasia (marginale, pericavitale) si verifica quando si "gonfia eccessivamente": è necessario ridurre la dimensione della bolla di gas IP.

Nel contesto della chemioterapia di combinazione, le complicanze nel PV sono poche. Più comune è la pneumopleurite, che si verifica dopo 6 o più mesi di gestione dell'IP, che viene eliminata con diverse punture pleuriche. La quantità di essudato viene monitorata mediante ultrasuoni, che consente di determinare il volume di versamento con una precisione di 10-15 ml. L'esame radiografico durante le fasi di inspirazione ed espirazione una volta al mese è necessario per rilevare i primi segni di rigidità del polmone collassato. Una diminuzione della mobilità polmonare fino a 1,5 cm e un bordo "enfatizzato" del polmone indicano i primi segni di rigidità.

COMPLICAZIONI NELL'APPLICAZIONE E MANUTENZIONE DEL PP

Enfisema della parete addominale:

a) sottocutaneo, alla palpazione della cavità addominale si rileva un “crunch” e dopo 2-3 giorni l'aria si risolve da sola;

b) enfisema intermuscolare profondo. L'aria penetra tra i muscoli e la fascia, allontanandoli e staccandoli. Oggettivamente – sindrome del dolore pronunciata prima della comparsa dei sintomi di irritazione peritoneale. Vengono prescritti antidolorifici.

Enfisema mediastinico. Una complicazione più spiacevole si verifica quando l'aria entra nel mediastino attraverso le gambe del muscolo diaframmatico. Ciò è accompagnato da un forte dolore al petto e al collo, voce rauca e soffocamento. All'esame si nota cianosi del viso, gonfiore nella zona del collo alla palpazione, si avverte uno “scricchiolio” nella fossa giugulare e sul collo; In rari casi, l’aria può entrare nello scroto. La radiografia nella proiezione laterale rivela un traferro tra l'ombra cardiaca e lo sterno. Al paziente vengono prescritti riposo, antidolorifici e ipnotici. Si verifica nel 2-8% dei casi. È asintomatico, meno spesso con dolore e formazione di aderenze. Durante la puntura della cavità addominale, l'essudato viene rilasciato dal lume dell'ago, rendendo difficile l'introduzione dell'aria. Il trattamento con PP deve essere interrotto in caso di peritonite acuta. Embolia gassosa. Una complicanza grave che si verifica più spesso quando il paziente si alza dal lettino dopo l'insufflazione. Trauma intestinale e peritonite locale.

INDICAZIONI PER L'USO SIMULTANEO

Per forma - in presenza di disseminazione focale nei segmenti basali di uno o entrambi i polmoni:

forma infiltrativa con lesioni estese come lobiti; polmonite caseosa; tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa progressiva; tubercolosi acuta disseminata con disseminazione broncolobulare a grande focale con formazione di numerose cavità di piccole e medie dimensioni; Forme DR acutamente progressive di tubercolosi polmonare con MDR MBT.

ALGORITMO PER L'APPLICAZIONE DELLA COLLAPSOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON TUBERCOLOSI POLMONARE DISTRUTTIVA

Sulla base di un'analisi dei risultati dei nostri studi e dei modelli identificati che svolgono un ruolo significativo nell'aumentare l'efficacia del trattamento, abbiamo sviluppato un “Algoritmo per l'uso della terapia del collasso a breve termine nel trattamento di pazienti con tubercolosi polmonare distruttiva " (Schema 1).

I punti di partenza chiave dell’algoritmo erano fattori e modelli frequentemente ripetuti che influenzano il trattamento di tutti o della maggior parte dei pazienti che abbiamo studiato. Questi fattori includono, innanzitutto, le fasi del trattamento del paziente.

Quando si stabiliscono le indicazioni per l'applicazione di PI e PP, è necessario applicare un approccio individuale.

In ogni caso, è importante considerare non solo lo stadio del processo, la prevalenza e la natura del danno polmonare, ma anche le condizioni generali del paziente, la sua età e vari fattori.

I nostri dati indicano l’elevata efficacia dell’uso combinato di PI o PN in combinazione con la chemioterapia individualizzata.

Questa tattica terapeutica dell'uso di PI o PP può essere prevista fin dall'inizio della chemioterapia intensiva in pazienti di nuova diagnosi con danno polmonare distruttivo limitato dopo 2-4 settimane e in caso di danno polmonare distruttivo diffuso - 1,5-2,5 mesi dopo l'eliminazione del farmaco infiltrativo fenomeni attorno alla cavità, ripulendo le cavità carie dalle masse caseose. A seconda dei vari fattori che complicano la chemioterapia intensiva, la durata dell’uso di PI o PP per processi limitati è in media di 3,5 ± 1,3 mesi e per processi diffusi – 4,0 ± 1,0 mesi. Con l'uso simultaneo di PI e PN in pazienti con contaminazione broncogena in uno o entrambi i polmoni, la terapia per il collasso inizia con PN, che viene applicata per 1-1,5 mesi, e poi viene aggiunta PI sul lato del polmone più colpito. Questo uso combinato di PI + PP nell'ambito della chemioterapia individuale viene continuato per 2-3 mesi con l'eventuale continuazione di PI o PP. In tutti i casi, se si osserva un effetto positivo, il trattamento passa alla fase di continuazione della chemioterapia e, in assenza di un effetto positivo, è necessaria la consultazione con un fitochirurgo.

Nei pazienti non operabili con Mycobacterium tuberculosis multiresistente (tubercolosi MDR), PI o PP vengono utilizzati per 8-10-12 mesi sullo sfondo della chemioterapia con farmaci di riserva e alternativi fino alla stabilizzazione del processo. In questi casi, questa è una buona preparazione per l’intervento chirurgico.

La nostra esperienza dimostra che l'applicazione a breve termine di PI per 2-4 mesi non causa complicazioni sotto forma di pneumopleurite, rigidità polmonare, disturbi della funzione respiratoria polmonare durante il trattamento e dopo il suo completamento nel periodo immediato e a lungo termine , e in alcuni casi con la formazione di pleuropolmonari nei pazienti, le aderenze IP possono contribuire, se non alla guarigione della cavità, alla sua trasformazione in una cavità simile a una cisti con persistente abacillazione. Pertanto, questo algoritmo è progettato per essere in grado di prevedere l'uso della terapia del collasso nei primi due mesi dall'inizio della chemioterapia in pazienti di nuova diagnosi con tubercolosi polmonare distruttiva limitata e diffusa. Durante questo periodo è possibile chiarire l'intolleranza alla CP, identificare l'MBT resistente ai farmaci, una patologia concomitante che complica la chemioterapia, cioè ottenere tutti i fattori su cui si basa la prognosi.

Indicazioni:

1. forme infiltrative e focali di tubercolosi polmonare con decadimento e rilascio di bacilli, non suscettibili di chemioterapia per 2-3 mesi;
2. l'emorragia polmonare in varie forme di tubercolosi polmonare è un'indicazione per il pneumotorace come misura di emergenza.

Controindicazioni: polmonite formaggiosa acuta e disseminata acuta, tubercoloma, broncoadenite, insufficienza cardiaca polmonare, estese lesioni fibro-cavernose e cirrotiche con deformazione toracica. L'età superiore ai 50 anni, così come la grave copertura pleurica, soprattutto nei seni, limitano l'uso del pneumotorace.

Preparare il paziente. Prima dell’applicazione iniziale del pneumotorace, è necessario parlare con il paziente sullo scopo della procedura, sulla procedura per eseguirla e sul comportamento del paziente durante e dopo la procedura. Se il malato è disturbato dalla tosse si deve somministrare un antitosse: se è molto agitato somministrare bromo e valeriana.
I dispositivi per il pneumotorace sono progettati secondo il principio dei vasi comunicanti: due vasi con divisioni, riempiti per metà con una soluzione al 2,5% di acido fenico, sono collegati da un tubo di gomma e montati su supporti in modo che possano essere spostati verticalmente. Se sollevi uno dei recipienti, il liquido si sposterà nel recipiente inferiore e ne sposterà l'aria. Quest'aria viene introdotta nella cavità pleurica collegando il vaso inferiore con un tubo di gomma e un ago. Due tubi di vetro vengono inseriti tra le sezioni del tubo di gomma, riempiti con un batuffolo di cotone sterile per filtrare l'aria. Per perforare il torace vengono utilizzati platino o acciaio inossidabile. aghi in acciaio lunghi 7-9 cm, con taglio ripido (con un angolo di 45°). Gli aghi devono essere dotati di mandrini ben adattati. Gli aghi vengono sterilizzati riscaldandoli sul fuoco.

Il pneumotorace viene applicato in una stanza speciale, progettata come una sala operatoria; preparare le mani del medico e la pelle del paziente, come prima dell'intervento chirurgico.
Il paziente viene adagiato sul fianco sano, gli viene posto un cuscino sotto, solleva il braccio del lato malato e lo posiziona sulla testa. È preferibile scegliere il punto per la puntura al di fuori dell'area interessata del polmone, più spesso la puntura viene effettuata nel quarto o quinto spazio intercostale, tra le linee ascellari sul bordo superiore della costola. La pelle viene spostata e, tenendo l'ago perpendicolare alla superficie del torace, vengono forati la pelle, il tessuto sottocutaneo e la pleura. La comparsa di fluttuazioni pronunciate del mercurio nel manometro indica che il lume dell'ago si trova nella cavità pleurica. Se non ci sono fluttuazioni del mercurio nel manometro o sono insignificanti, il gas non può essere iniettato: è necessario scollegare l'ago dal sistema di tubi e inserirvi il mandrino. Se l'ago si trova nella cavità pleurica, con il ripristino della sua pervietà appariranno fluttuazioni pronunciate del mercurio nel manometro. Si introducono 15-20 ml di aria e si riaccende il manometro per il controllo, quindi si continua l'immissione di aria sotto il controllo del manometro, che si accende dopo l'immissione di ogni 20-30 ml di aria. Per il pneumotorace primario vengono somministrati 100-200 ml di aria. Il pneumotorace primario viene applicato solo in ambito ospedaliero. Dopo aver applicato il pneumotorace, il paziente deve sdraiarsi per 15-20 minuti, quindi viene accompagnato in reparto, osserva un rigoroso riposo a letto ed è sotto la supervisione speciale del personale. Il giorno successivo viene eseguito un esame radiografico. La tempistica del pneumotorace ripetuto è determinata dalle condizioni generali del paziente, dal grado di riassorbimento dell'aria nella cavità pleurica, dalla dimensione e dalla posizione della bolla di gas.

Complicazioni.

1. La puntura del polmone durante l'applicazione del pneumotorace si verifica molto spesso in presenza di aderenze pleuriche e può essere accompagnata da tosse, lieve emottisi e sviluppo di pneumotorace spontaneo.
2. L'embolia gassosa è una complicanza rara ma pericolosa, poiché può portare alla morte (0,02% dei casi). La prevenzione dell'embolia gassosa è la più rigorosa aderenza alla tecnica di applicazione del pneumotorace. Un'embolia gassosa si sviluppa improvvisamente quando si tossisce, si starnutisce o si cambia posizione e si manifesta con un quadro di collasso in rapido sviluppo: perdita di coscienza, polso debole e rapido, calo della pressione sanguigna, pallore, ecc. Il paziente deve essere messo in una posizione che garantisce il massimo afflusso di sangue ai vasi cerebrali: alzare la pediera del letto, togliere il cuscino da sotto la testa. Somministrare caffeina, cordiamina, efedrina, adrenalina, somministrare ossigeno, eseguire la respirazione artificiale.
3. Enfisema gassoso. Se il manometro non viene controllato sufficientemente, l'aria può entrare nel tessuto sottocutaneo e sul lato interessato può svilupparsi un enfisema gassoso. In questo caso si verificano gonfiore, crepitio e leggero dolore.

In caso di pneumotorace, il paziente necessita del riposo più rigoroso. Si consiglia il riposo a letto per diversi giorni per limitare le escursioni respiratorie del torace. Allo stesso tempo, è imperativo prescrivere farmaci che leniscano la tosse e il dolore. L’aumento dei movimenti respiratori e della tosse aumentano ulteriormente la pressione intrapleurica. Il paziente, che in un primo momento si trova in uno stato di eccitazione, deve essere calmato, messo a letto, dandogli una posizione elevata, iniettando morfina sotto la pelle, in presenza di grave ipossiemia, si somministra ossigeno, si canfora, caffeina amministrato.

Il trattamento del pneumotorace ha due obiettivi: rimuovere l'aria dalla cavità pleurica e ridurre la probabilità di recidiva e dipende dal meccanismo con cui si verifica.

In base al volume d'aria nella cavità pleurica si distinguono i seguenti tipi di pneumotorace: piccolo(meno del 20% del tessuto polmonare è in uno stato di collasso), media(il polmone è collassato a metà della distanza tra il bordo laterale della cavità pleurica e il confine del cuore) e pneumotorace di grandi dimensioni.

Piccolo pneumotorace Ai raggi X appare come un bordo d'aria attorno alla periferia del polmone e di solito non richiede trattamento a meno che la funzione respiratoria del paziente non sia compromessa da una condizione preesistente. Se la condizione peggiora, è necessaria una ripetizione della radiografia. Quando il pneumotorace si verifica nella parte della cavità pleurica limitata dalle aderenze, si nota un pneumotorace parziale, in cui non sono presenti sintomi. La formazione di tale pneumotorace può talvolta passare inosservata al paziente stesso ed essere rilevata solo per caso durante la fluoroscopia.

Pneumotorace medio deve essere rimosso. Il metodo più comunemente utilizzato è l'aspirazione ripetuta utilizzando un ago e una siringa da 50-100 ml. L'ago viene inserito in anestesia locale nel secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare o nel quarto-sesto spazio intercostale lungo la linea medio-ascellare. Il primo soccorso è la puntura della cavità pleurica e l'aspirazione dell'aria. Con il pneumotorace non valvolare, quando passano le prime ore, si verifica un cambiamento nelle condizioni del paziente. Il paziente si adatta alle condizioni patologiche improvvisamente sviluppate, la mancanza di respiro diminuisce, i disturbi cardiovascolari vengono attenuati. La minaccia immediata alla vita scompare.

A pneumotorace di grandi dimensioniè necessario inserire un tubo di drenaggio. I punti di riferimento anatomici sono gli stessi dell'aspirazione. Il drenaggio è collegato ad un sistema a sifone (con chiusure subacquee), che funge da valvola unidirezionale, o da un apparecchio di aspirazione a vuoto. È possibile utilizzare anche un tubo di drenaggio dotato di valvola.

Il pneumotorace chiuso, che si verifica senza pleurite essudativa, può essere lasciato senza interventi intrapleurici se la bolla di gas non causa disturbi del sistema cardiovascolare. A poco a poco, l’aria nella cavità pleurica si dissolve, il polmone si espande e gli strati pleurici si riuniscono.

Nei casi di difficoltà dell'attività cardiaca con pneumotorace chiuso è indicata la rimozione dell'aria. Va ricordato che la creazione di una pressione fortemente negativa nella cavità pleurica può portare all'apertura della perforazione e ad una nuova aspirazione d'aria. Considerando quanto sopra, si raccomanda in caso di pneumotorace chiuso senza indicazioni dirette, di non pompare l'aria e, se tali indicazioni esistono, di non creare una grande pressione negativa nella cavità pleurica.

Le condizioni più gravi che minacciano la vita del paziente si verificano con lo sviluppo del pneumotorace valvolare, quando una grande quantità di aria si accumula nella cavità pleurica sotto una pressione sempre crescente. Le condizioni del paziente peggiorano ogni ora e possono verificarsi.

esito fatale. È necessario, secondo indizi vitali, effettuare il drenaggio di emergenza. Se al momento il drenaggio è tecnicamente impossibile, allora, senza perdere tempo, è necessario inserire un grosso ago endovenoso nella cavità pleurica per ridurre la pressione intrapleurica (senza attendere la radiografia). Tuttavia, in caso di gravi disturbi respiratori e circolatori, indipendentemente dalla forma del pneumotorace, e soprattutto spesso nel pneumotorace valvolare, l'aspirazione urgente di grandi quantità di aria è controindicata a meno che non vi siano indicazioni vitali. Se si dispone di un apparato per pneumotorace, una certa quantità di aria viene aspirata lentamente sotto il controllo di un manometro finché la pressione non si avvicina allo zero e lo spostamento mediastinico scompare. In alcuni casi, è sufficiente inserire un ago spesso nella pleura per la puntura pleurica, a seguito della quale si ottiene l'equalizzazione della pressione intrapleurica e atmosferica, ad es. il pneumotorace chiuso si trasforma, in una certa misura, in aperto. Con un pneumotorace chiuso, di solito è sufficiente una singola evacuazione d'aria.

Con il pneumotorace, dovresti sempre essere consapevole della possibilità di infezione. Nel caso di una fistola broncopleurica che non si chiude a causa del drenaggio è indicato il trattamento chirurgico. La pleurodesi è indicata per i pazienti con pneumotorace ripetuto. Si ottiene introducendo nella cavità pleurica sostanze irritanti (doxiciclina, talco) che provocano una reazione infiammatoria. Un'alternativa alla pleurodesi è la pleurectomia, che comporta la rimozione di uno strato della pleura, con conseguente obliterazione della cavità. Per prevenire le recidive si ricorre alla pleurodesi con sostanze sclerosanti, in particolare tetraciclina alla dose di 20 mg/kg per via intrapleurica a polmone espanso.

Il trattamento chirurgico comprende interventi chirurgici chiusi o aperti. L'intervento chiuso comprende la pleuroscopia (toracoscopia), che può essere combinata con la pleurodesi. Durante la pleuroscopia, a volte è possibile rilevare un difetto nella pleura viscerale e cauterizzare l'area del difetto fino alla formazione di una crosta. Il trattamento chirurgico a cielo aperto è obbligatorio nei casi in cui il pneumotorace è causato dalla rottura della cavità. In questi casi è giustificata la resezione della parte interessata del polmone (segmento, lobo) in combinazione con una toracoplastica simultanea. In presenza di pneumotorace cronico complicato da empiema e fistola broncopolmonare, è indicata un'operazione per rimuovere l'intero sacco pleurico: pleurectomia con resezione simultanea dell'area interessata del polmone.

Il trattamento del pneumotorace nei pazienti affetti da tubercolosi deve essere effettuato sullo sfondo della chemioterapia di combinazione per la tubercolosi. Attualmente gli esiti sfavorevoli del pneumotorace spontaneo possono verificarsi in casi molto rari e isolati.

La diagnosi differenziale del pneumotorace deve essere effettuata con malattie che si manifestano come dolore al torace e all'addome, nonché mancanza di respiro, tosse, ecc. Se si verifica uno pneumotorace, possono verificarsi alterazioni dell'ECG che imitano l'ischemia miocardica, un attacco anginoso o un tromboembolismo e potrebbe esserci una diminuzione del voltaggio associato alle fasi respiratorie. La sindrome radiologica di radiotrasparenza estesa deve essere valutata con particolare attenzione. Pertanto, il pneumotorace tensivo può imitare patologie come l'ernia diaframmatica congenita, la cavità tubercolare gigante, l'ipoplasia polmonare, la cisti idatidea gigante, la cisti broncogena polmonare.