Organi mediastinici. Tumori del mediastino - formazioni di diversa natura morfologica

Grande dipartimento centrale La cavità toracica è chiamata mediastino. Separa due cavità pleuriche posizionate trasversalmente ed è adiacente su ciascun lato dalla pleura mediastinica. Si tratta di un intero complesso, che comprende numerose strutture che vanno dal cuore e ai grandi vasi (aorta, superiore e vena inferiore) ai linfonodi e ai nervi.

Cosa sono i tumori del mediastino

La crescita anormale di nuovo tessuto porta sempre alla creazione di neoplasie. Si trovano in quasi ogni parte del corpo. Le neoplasie provengono da cellule germinali e il loro sviluppo è possibile nel neurogenico (timo) e tessuti linfatici. In medicina si chiamano tumori e sono spesso associati al cancro.

Il mediastino si trova al centro del corpo umano e comprende organi come cuore, esofago, trachea, aorta e timo. Questa zona è circondata sterno davanti, dietro dietro e polmoni ai lati. Gli organi del mediastino sono divisi in due piani: superiore ed inferiore hanno sezioni: anteriore, media e posteriore;

Composizione della sezione anteriore:

• tessuto connettivo lasso;
• il tessuto adiposo;
• I linfonodi;
• vasi mammari interni.

La parte centrale è la più ampia, situata direttamente nella cavità toracica. Contiene:

• pericardio;
• cuore;
• trachea;
• vasi brachiocefalici;
• parte profonda del plesso cardiaco;
• linfonodi tracheobronchiali.

La sezione posteriore si trova dietro il sacco pericardico e davanti al torace. In questa parte si trovano i seguenti organi:

• esofago;
• Petto dotto linfatico;
• nervi vaghi;
• linfonodi posteriori.

Poiché in questa parte si trovano molti organi vitali che colpiscono le malattie si verificano più spesso qui.

Il cancro del mediastino può svilupparsi in tutte e tre le sezioni. La posizione del tumore dipende dall'età della persona.

Nei bambini, è più probabile che appaiano nella parte posteriore. I tumori infantili sono quasi sempre benigni.

Negli adulti dai 30 ai 50 anni la maggior parte delle neoplasie compaiono nella parte anteriore e possono essere sia benigne che maligne;

Classificazione dei tumori

Esistere Vari tipi tumori mediastinici. Le ragioni che causano la loro formazione dipendono dall'organo della parte centrale in cui si formano.

Nella parte anteriore si formano nuovi tessuti:

• linfomi;
• timomi o tumori della ghiandola del timo;
• una massa tiroidea, che nella maggior parte dei casi è benigna, ma in alcuni casi può essere maligna.

Nel mezzo del mediastino, la comparsa di tumori può essere causata dai seguenti processi e patologie:

• cisti broncogena (di solito con segni benigni);
• cisti pericardica (un tipo di tessuto non canceroso sul rivestimento del cuore);
• complicazioni vascolari come edema aortico;
• escrescenze benigne nella trachea.

Nella parte posteriore del mediastino sorgono i seguenti tipi neoplasie:

• formazioni neurogene del mediastino, il 70% delle quali non cancerose;
• linfonodi ingrossati, che indicano che nel corpo del paziente si sta sviluppando un processo infiammatorio maligno, infettivo o sistemico;
• Tipi rari di tumori che derivano dall'ingrossamento del midollo osseo e sono associati ad anemia grave.

È difficile classificare il cancro del mediastino, perché esistono descrizioni di oltre 100 tipi di neoplasie primarie e secondarie.

Sintomi di tumori

Più del 40% delle persone con un tumore del mediastino non presenta sintomi che ne indichino la presenza. La maggior parte dei tumori viene rilevata durante una radiografia del torace, che spesso viene eseguita per altri motivi.

Se compaiono i sintomi, spesso è perché il tessuto troppo cresciuto preme sugli organi vicini, come ad es midollo spinale, cuore, pericardio.

I seguenti segnali possono servire da segnali:

• tosse;
• fiato corto;
• dolore al petto;
• febbre, brividi;
• sudorazione abbondante durante la notte;
• tossendo sangue;
• perdita di peso inspiegabile;
• linfonodi ingrossati;
• raucedine della voce.

I tumori del mediastino sono quasi sempre classificati come tumori primari. A volte si sviluppano a causa di metastasi che si diffondono da altri organi malati. Tali formazioni sono chiamate tumori secondari.

Cause tipo secondario spesso sconosciuto. A volte il loro sviluppo è associato a malattie collaterali come miastenia grave, lupus eritematoso, artrite reumatoide, tiroidite.

Diagnosi di tumori

I test più popolari per valutare il rischio di malattia del mediastino sono visioni moderne diagnosticare.

1. Tomografia computerizzata del torace.
2. Biopsia centrale assistita da TC (una procedura per ottenere materiale istologico utilizzando un ago sottile sotto il controllo della tomografia computerizzata).
3. RM del torace.
4. Mediastinoscopia con biopsia.
5. Radiografia del torace.

Quando si esegue la mediastinoscopia, le cellule vengono raccolte dal mediastino in anestesia. Questa procedura consente al medico di determinare con precisione il tipo di tumore. È necessario anche un esame del sangue per chiarire la diagnosi.

Trattamento dei tumori

Sia i nuovi tessuti benigni che quelli maligni richiedono una terapia aggressiva. Il trattamento di un tumore mediastinico dipende dalla sua posizione ed è determinato dal medico. Quelli benigni possono esercitare pressione sugli organi adiacenti e interromperne le funzioni. I tumori cancerosi possono spostarsi in altre aree e metastatizzare, il che successivamente porta a varie complicazioni.

Il miglior trattamento è l’intervento chirurgico per rimuovere la massa.

I timomi e i carcinomi del timo richiedono un intervento chirurgico obbligatorio. Trattamento postoperatorio include la chemioterapia. Tipi di interventi chirurgici utilizzati nel trattamento:

• toracoscopia (metodo minimamente invasivo);
• mediastinoscopia (metodo invasivo);
• toracotomia (la procedura viene eseguita attraverso un'incisione nel torace).

Vengono trattate le lesioni neurogene riscontrate nel mediastino posteriore chirurgicamente.

Rispetto alla chirurgia tradizionale, i pazienti che si sottopongono ad un intervento chirurgico mini-invasivo presentano numerosi vantaggi. Il dolore postoperatorio in questi casi è insignificante, la durata della degenza in ospedale è ridotta. Dopo tali operazioni si verifica una rapida ripresa e il ritorno al lavoro. Altri possibili benefici includono un ridotto rischio di infezione e una riduzione del sanguinamento.

Tutti i tumori del mediastino rappresentano un problema urgente per la moderna chirurgia toracica e pneumologia, poiché tali neoplasie sono diverse nella loro struttura morfologica, possono essere inizialmente maligne o inclini alla malignità. Inoltre, portano sempre Potenziale rischio per possibile compressione o invasione di organi vitali ( Vie aeree, vasi, tronchi nervosi o esofago) e la loro rimozione è chirurgicamente e tecnicamente difficile. In questo articolo ti presenteremo i tipi, i sintomi, i metodi di diagnosi e il trattamento dei tumori del mediastino.

I tumori mediastinici comprendono un gruppo di neoplasie localizzate nello spazio mediastinico con diverse strutture morfologiche. Solitamente sono formati da:

• tessuti di organi situati all'interno del mediastino;
• tessuti situati tra gli organi mediastinici;
• tessuti derivanti da disturbi sviluppo intrauterino feto

Secondo le statistiche, le neoplasie dello spazio mediastinico vengono rilevate nel 3-7% di tutti i tumori. Inoltre, circa il 60-80% di essi risultano benigni e il 20-40% cancerosi. Tali neoplasie hanno la stessa probabilità di svilupparsi sia negli uomini che nelle donne. Di solito vengono rilevati nelle persone di età compresa tra 20 e 40 anni.

Un po' di anatomia

Il mediastino si trova nella parte centrale del torace ed è limitato da:

• sterno, cartilagini costali e fascia retrosternale - davanti;
• fascia prevertebrale, regione toracica colonna vertebrale e il collo delle costole - dietro;
• il bordo superiore del manubrio dello sterno - dall'alto;
• foglie della pleura mediale - sui lati;
• diaframma - dal basso.

Nella zona del mediastino sono presenti:

• timo;
• esofago;
• arco e rami dell'aorta;
• sezioni superiori della vena cava superiore;
• arterie succlavia e carotide;
• I linfonodi;
• tronco brachiocefalico;
• rami del nervo vago;
• nervi simpatici;
• dotto linfatico toracico;
• biforcazione tracheale;
• arterie e vene polmonari;
• formazioni cellulari e fasciali;
• pericardio, ecc.

Nel mediastino, per indicare la localizzazione della neoplasia, gli esperti distinguono:

• piani – inferiore, medio e superiore;
• sezioni: anteriore, media e posteriore.

Classificazione

Tutti i tumori del mediastino sono divisi in primari, cioè quelli inizialmente formati in esso, e secondari, derivanti da metastasi di cellule tumorali da altri organi situati al di fuori dello spazio mediastinico.

Le neoplasie primarie possono formarsi da vari tessuti. A seconda di questo fatto, si distinguono i seguenti tipi di tumori:

• linfoidi - linfomi e reticolosarcomi, linfogranulomi;
• timomi – maligni o benigni;
• neurogenico – neurofibromi, paragangliomi, neuromi, ganglioneuromi, neuromi maligni, ecc.;
• mesenchimale - leiomiomi, linfangiomi, fibro-, angio-, lipo- e leiomiosarcoma, lipomi, fibromi;
• disembriogenetici – seminomi, teratomi, corionepiteliomi, gozzo intratoracico.

In alcuni casi, gli pseudotumori possono formarsi nello spazio mediastinico:

• sui grandi vasi sanguigni;
• conglomerati ingrossati di linfonodi (con Beck o sarcoidosi);
• cisti vere (cisti echinococciche, broncogene, enterogene o cisti pericardiche celomiche).

Di norma, nella parte superiore del mediastino vengono solitamente rilevati gozzo retrosternale o timomi, nel medio - cisti pericardiche o broncogeniche, nella parte anteriore - teratomi, linfomi, timomi, neoplasie mesenchimali, nella parte posteriore - tumori neurogeni o enterogeni cisti.

Sintomi

Di norma, i tumori del mediastino vengono rilevati nelle persone di età compresa tra 20 e 40 anni. Nel corso della malattia si verificano:

• periodo asintomatico: un tumore può essere rilevato accidentalmente durante un esame per un'altra malattia o nelle immagini fluorografiche eseguite durante gli esami medici;
• periodo sintomi gravi– a causa della crescita del tumore, si verifica un’interruzione del funzionamento degli organi dello spazio mediastinico.

La durata dell'assenza di sintomi dipende in gran parte dalla dimensione e dalla posizione del processo tumorale, dal tipo di tumore, dalla natura (benigna o maligna), dal tasso di crescita e dalla relazione con gli organi situati nel mediastino. Il periodo di sintomi pronunciati nei tumori è accompagnato da:

• segni di compressione o invasione di organi dello spazio mediastinico;
• sintomi specifici caratteristici di una particolare neoplasia;
• sintomi generali.

Di norma, con qualsiasi neoplasia, il primo segno della malattia è il dolore nell'area del torace. È provocata dalla germinazione o dalla compressione di nervi o tronchi nervosi, è moderatamente intensa e può irradiarsi al collo, alla zona tra le scapole o al cingolo scapolare.

Se il tumore è localizzato a sinistra, allora provoca, e con compressione o germinazione del tronco simpatico borderline, si manifesta spesso come sindrome di Horner, accompagnata da arrossamento e anidrosi di metà viso (sul lato affetto), abbassamento del viso palpebra superiore, miosi ed enoftalmo (retrazione del bulbo oculare nell'orbita). In alcuni casi, i tumori metastatici causano dolore osseo.

A volte un tumore dello spazio mediastinico può comprimere i tronchi venosi e portare allo sviluppo della sindrome della vena cava superiore, accompagnata da una violazione del deflusso del sangue dalla parte superiore del corpo e dalla testa. Con questa opzione, compaiono i seguenti sintomi:

• sensazioni di rumore e pesantezza alla testa;
• dolore al petto;
• dispnea;
• gonfiore delle vene del collo;
• aumento della pressione venosa centrale;
• gonfiore e cianosi del viso e del torace.

Quando i bronchi vengono compressi compaiono i seguenti segni:

• tosse;
• respirazione difficoltosa;
• respiro stridente (rumoroso e sibilante).

Quando l'esofago viene compresso, appare la disfagia e quando viene compresso il nervo laringeo, si verifica la disfonia.

Sintomi specifici

Con alcune neoplasie, il paziente manifesta sintomi specifici:

• nei linfomi maligni si fa sentire pelle pruriginosa e la sudorazione appare di notte;
• con neuroblastomi e ganglioneuromi, la produzione di adrenalina e norepinefrina aumenta, portando ad un aumento pressione sanguigna, a volte i tumori producono un polipeptide vasointestinale che provoca diarrea;
• con i fibrosarcomi si può osservare ipoglicemia spontanea (bassi livelli di zucchero nel sangue);
• con gozzo intratoracico si sviluppa tireotossicosi;
• con il timoma compaiono i segni (nella metà dei pazienti).

Sintomi generali

Tali manifestazioni della malattia sono più caratteristiche delle neoplasie maligne. Sono espressi nei seguenti sintomi:

• debolezza frequente;
• condizione febbrile;
• dolori articolari;
• disturbi del polso (bradi o tachicardia);
• segni.

Diagnostica

Pneumologi o chirurghi toracici possono sospettare lo sviluppo di un tumore mediastinico in base alla presenza dei sintomi sopra descritti, ma un medico può fare con precisione tale diagnosi solo sulla base dei risultati dei metodi di esame strumentale. Per chiarire la posizione, la forma e le dimensioni del tumore, possono essere prescritti i seguenti studi:

• radiografia;
• radiografia del torace;
• Radiografia dell'esofago;
• radiografia della poliposizione.

Un quadro più accurato della malattia e dell'entità del processo tumorale può essere ottenuto mediante:

• PET o PET-CT;
• MSCT dei polmoni.

Se necessario, per identificare i tumori dello spazio mediastinico possono essere utilizzate alcune tecniche di esame endoscopico:

• broncoscopia;
• videotoracoscopia;
• mediastinoscopia.

Con la broncoscopia gli specialisti possono escludere la presenza di un tumore nei bronchi e la crescita del tumore nella trachea e nei bronchi. Durante tale studio, può essere eseguita una biopsia del tessuto transbronchiale o transtracheale per la successiva analisi istologica.

In una diversa posizione del tumore, è possibile eseguire la puntura di aspirazione o la biopsia transtoracica, eseguita sotto guida a raggi X o ecografica, per raccogliere il tessuto da analizzare. Il metodo più preferito per prelevare il tessuto bioptico è la toracoscopia diagnostica o la mediastinoscopia. Tali studi consentono di raccogliere materiale per la ricerca sotto controllo visivo. A volte viene eseguita una mediastinotomia per ottenere una biopsia. Con tale studio, il medico non solo può prelevare i tessuti per l'analisi, ma anche condurre un audit del mediastino.

Se durante l'esame del paziente viene rilevato un ingrossamento dei linfonodi sopraclavicolari, gli viene prescritta una biopsia centrale. Questa procedura prevede l'escissione dei linfonodi palpabili o di una sezione di tessuto adiposo nella zona dell'angolo delle vene giugulare e succlavia.

Se esiste la possibilità di sviluppare un tumore linfoide, il paziente viene sottoposto a una puntura del midollo osseo seguita da un mielogramma. E in presenza di sindrome della vena cava superiore, viene eseguita la misurazione della CVP.

Trattamento

Sia i tumori mediastinici maligni che quelli benigni dovrebbero essere rimossi chirurgicamente al più presto prime date. Questo approccio al loro trattamento è spiegato dal fatto che tutti portano alto rischio sviluppo di compressione degli organi e dei tessuti circostanti e tumori maligni. La chirurgia non è prescritta solo per i pazienti con neoplasie maligne fasi avanzate.

Chirurgia

Scegliere un metodo asportazione chirurgica Il tumore dipende dalle sue dimensioni, tipo, posizione, presenza di altre neoplasie e dalle condizioni del paziente. In alcuni casi e con attrezzature sufficienti della clinica, tumori maligni o tumore benigno può essere rimosso mediante tecnica laparoscopica mininvasiva o tecniche endoscopiche. Se è impossibile utilizzarli, il paziente viene sottoposto ad un intervento chirurgico classico. In tali casi, per accedere al tumore se è localizzato unilateralmente, viene eseguita una toracotomia laterale o anterolaterale e se è localizzato retrosternalmente o bilateralmente, viene eseguita una sternotomia longitudinale.

Pazienti con gravi malattie somatiche Per rimuovere i tumori, può essere raccomandata l'aspirazione ecografica transtoracica del tumore. E in caso di processo maligno, viene eseguita la rimozione estesa del tumore. Negli stadi avanzati del cancro, viene eseguita l'escissione palliativa del tessuto tumorale per eliminare la compressione degli organi dello spazio mediastinico e alleviare le condizioni del paziente.

Radioterapia

La necessità di radioterapia è determinata dal tipo di tumore. La radioterapia nel trattamento dei tumori del mediastino può essere prescritta sia prima dell'intervento chirurgico (per ridurre le dimensioni del tumore) che dopo (per distruggere tutte le cellule tumorali rimaste dopo l'intervento e prevenire le ricadute).

Mediastinoè un complesso di organi delimitati anteriormente dal manubrio e dal corpo dello sterno, posteriormente dai corpi delle vertebre toraciche, lateralmente dalla pleura mediastinica, inferiormente dal diaframma, superiormente da un piano convenzionale passante per la cavità toracica superiore apertura. Non c'è praticamente alcun limite superiore a causa del passaggio qui grandi vasi e nervi, esofago e trachea, nonché per la comunicazione diretta degli spazi tissutali retroviscerali e pretracheali del collo con il tessuto del mediastino anteriore e posteriore.

Dal piano frontale che passa attraverso la superficie posteriore delle radici dei polmoni, il mediastino è convenzionalmente diviso in anteriore e posteriore.

Riso. 43. Vista del mediastino dal lato destro cavità pleurica.
La parte destra del torace e il polmone destro sono stati rimossi.

Nel mediastino anteriore si trovano: il cuore, circondato dal pericardio, e sopra di esso (da davanti a dietro) la ghiandola del timo (o in sua sostituzione). tessuto adiposo), brachiocefalica e vena cava superiore, sezione terminale della vena azygos, nervi frenici, linfonodi, aorta ascendente, arco aortico da cui si diramano arterie, tronco polmonare, arterie e vene, trachea e bronchi principali.

Nel mediastino posteriore si trovano: l'aorta toracica, l'esofago, le vene azygos e semigyzygos, il dotto toracico, parte toracica tronco simpatico, linfonodi. I nervi vaghi nella cavità toracica superiore si trovano nel mediastino anteriore, da dove scendono e ritornano verso l'esofago e passano nel mediastino posteriore.

Nel mediastino, oltre a quelli sopra elencati grandi arterie, passano numerose arterie più piccole verso gli organi, i vasi, i nervi e i linfonodi del mediastino. Il deflusso del sangue venoso dagli organi del mediastino avviene attraverso le vene omonime delle arterie nelle vene brachiocefalica, vena cava superiore, azygos, semi-gyzygos e accessorie semi-gyzygos.

Il deflusso della linfa dagli organi e dai polmoni mediastinici viene effettuato in numerosi nodi mediastinici anteriori e posteriori, nodi polmonari situati vicino all'albero tracheobronchiale: tutti questi sono nodi del gruppo viscerale. A questi ultimi si associano i linfonodi parietali, o parietali, posti anteriormente (nodi linfatici parasternali) e posteriormente (nodi intercostali e paravertebrali).

Riso. 44. Veduta dei vasi, dei nervi e degli organi del mediastino dal lato della cavità pleurica destra.

Come in fig. 43. Inoltre, sono state rimosse la pleura mediastiale e diaframmatica e parte del tessuto mediastinico.

I linfonodi situati vicino all'albero tracheobronchiale sono rappresentati da diversi gruppi: all'interno dei polmoni - nodi linfatici pulmonales; alle porte dei polmoni - nodi linfatici bronco-pulmonales; lungo la superficie dei bronchi principali nelle radici polmonari - nodi linfatici tracheobronchiales superiores; sotto la biforcazione della trachea tra i tratti iniziali dei bronchi principali - nodi linfatici tracheobronchiales inferiores (nodi di biforcazione); lungo la trachea - nodi linfatici tracheali, costituiti da nodi laterotracheali, paratracheali e retrotracheali.

Laterotracheale destro I linfonodi, tra 3-6, si trovano a destra della trachea dietro la vena cava superiore lungo l'arco della vena azygos fino all'arteria succlavia. I linfonodi laterotracheali di sinistra, compresi 4-5, si trovano lungo il nervo laringeo ricorrente sinistro. I linfonodi retrotracheali non permanenti si trovano sul percorso dei vasi linfatici, attraverso i quali la linfa dai linfonodi tracheobronchiali inferiori confluisce nei linfonodi laterotracheali destri. La maggior parte dei vasi efferenti dai nodi laterotracheali di sinistra, verso i quali è diretto il flusso della linfa dal polmone sinistro, dalla trachea e dall'esofago, sono diretti anche ai nodi laterotracheali superiori di destra, attraversando obliquamente la trachea. Una parte più piccola dei vasi efferenti di questi nodi sfocia nella parte cervicale del dotto toracico o si avvicina ai nodi cervicali profondi inferiori. Quindi, i nodi laterotracheali giusti lo sono stazione principale linfa di entrambi i polmoni, trachea ed esofago. Da essi nasce un tronco broncomediastinale posteriore destro singolo o doppio, che corre verso l'alto e lateralmente dietro le vene brachiocefalica destra e giugulare interna, e talvolta dietro il tronco brachiocefalico, l'arteria carotide comune destra o l'arteria succlavia. Questo tronco linfatico sfocia nel tronco giugulare o in uno dei linfonodi cervicali profondi inferiori, meno spesso nel tronco suclavius ​​o in una vena.

I linfonodi mediastinici posteriori (nodi linfatici mediastinales poste-riores) sono paraesofagei (2-5 nodi), interaortoesofagei (1-2 nodi), situati a livello delle vene polmonari inferiori, e nodi non permanenti vicino al diaframma vicino al aorta ed esofago. La presenza di numerose connessioni tra i linfonodi mediastinici e la possibilità (in determinate condizioni) di flusso linfatico negli stessi vasi in direzioni opposte creano estese vie collaterali che collegano attraverso i linfonodi mediastinici i tratti iniziale e finale del dotto toracico, il dotto toracico e il dotto linfatico destro o le sue radici, nodi della cavità toracica e nodi delle parti inferiori del collo.

I nervi del mediastino sono un unico complesso complesso, costituito da intra-organo ed extra-organo formazioni nervose (terminazioni nervose, nodi, plessi, nervi individuali e i loro rami). I nervi frenico, vago, simpatico e spinale prendono parte all'innervazione degli organi mediastinici.

I nervi frenici (pp. phrenici) sono rami del plesso cervicale e sono diretti alla barriera toraco-addominale attraverso mediastino anteriore(Fig. 44, 46).

Il nervo frenico destro nella parte superiore del mediastino si trova tra l'inizio della vena succlavia e dell'arteria, situata lateralmente al nervo vago. Sotto, lungo l'intera lunghezza fino al diaframma, dall'esterno il nervo è adiacente alla pleura mediastinica, dall'interno - alla superficie laterale del brachiocefalico destro e superiore
vena cava, pericardio e superficie laterale della vena cava inferiore.

Il nervo frenico sinistro si trova inizialmente tra la vena succlavia sinistra e l'arteria. Sotto, fino al diaframma, con lato laterale il nervo è adiacente alla pleura mediastinica sinistra. Sul lato mediale del nervo si trovano: l'arteria carotide comune sinistra, l'arco aortico e la superficie laterale sinistra del pericardio. All'apice del cuore, il nervo entra nel diaframma. Quando si lega il dotto botello, il nervo frenico sinistro funge da guida per l'incisione della pleura mediastinica. L'incisione viene praticata 1-1,5 cm dietro il nervo. I rami sensibili partono dai nervi frenici nel mediastino verso la pleura, la ghiandola del timo, la vena cava brachiocefalica e superiore, interna arteria toracica, pericardio, vene polmonari, pleura viscerale e pleura della radice polmonare.

Il nervo vago destro penetra nella cavità toracica, situata lungo la superficie anteriore della parte iniziale dell'arteria succlavia destra e dietro la vena brachiocefalica destra. Scendendo all'indietro e medialmente verso l'interno dalla pleura mediastinica, il nervo attraversa obliquamente il tronco brachiocefalico e la trachea dall'esterno e si trova dietro la radice del polmone destro, dove si avvicina all'esofago e poi corre lungo la sua superficie posteriore o posterolaterale.

Il nervo vago sinistro entra nella cavità toracica, situato lateralmente all'arteria carotide comune sinistra, anteriormente all'arteria succlavia sinistra, posteriormente alla vena brachiocefalica sinistra e alla pleura mediastinica. Dirigendosi verso il basso e all'indietro, il nervo attraversa l'arco aortico e si trova dietro la radice del polmone sinistro e anteriormente all'aorta discendente, quindi devia verso il lato mediale, si avvicina all'esofago e si trova sulla sua superficie anteriore o anterolaterale sinistra.

Riso. 45. Veduta del mediastino dalla cavità pleurica sinistra. La parte sinistra del torace e il polmone sinistro sono stati rimossi.

Nella parte superiore del mediastino entrambi i nervi vaghi sono tronchi singoli. A livello delle radici dei polmoni, e talvolta sopra o sotto di essi, entrambi i nervi sono divisi in 2-3, e talvolta più, rami che, collegandosi tra loro, formano il plesso esofageo attorno all'esofago. Nella parte inferiore dell'esofago toracico, i rami del plesso si uniscono per formare le corde anteriore e posteriore (tronco vagalis anteriore e posteriore), che passano insieme all'esofago attraverso lo iato esofageo del diaframma. Questi tronchi sono spesso singoli, ma possono essere doppi, tripli o costituiti da un numero maggiore (fino a 6) di rami.

Dai nervi vaghi originano numerosi rami nella cavità toracica. Il nervo laringeo ricorrente destro (n. laryngeus recurrens dexter) parte dal nervo vago sul bordo inferiore dell'arteria succlavia e, aggirandolo dal basso e dietro, arriva al collo. Il livello d'origine del nervo può scendere con l'età nella cavità toracica, raggiungendo in alcuni casi il bordo inferiore del tronco brachiocefalico.

Il nervo laringeo ricorrente sinistro (n. laryngeus recurrens sinister) nasce dal n. vago a livello del bordo inferiore dell'arco aortico, lateralmente al legamento arterioso. Dopo aver circondato l'arco aortico dietro il legamento arterioso nella direzione dall'esterno verso l'interno, il nervo si trova nel solco tracheoesofageo e sale.

Al di sotto dell'origine dei nervi ricorrenti dal nervo vago, di solito su una distanza di 3-4 cm, i rami si estendono all'esofago (2-6), alla trachea e al cuore (cardiaci inferiores). Numerosi rami verso l'esofago, i polmoni (da 5 a 20 a destra e da 5 a 18 a sinistra), il pericardio e l'aorta si estendono dal plesso esofageo e principalmente all'esofago - dalle corde anteriore e posteriore in iato esofageo diaframma.

Simpatico toracico sistema nervoso. Il tronco simpatico il più delle volte è costituito da 9-11 gangli toracici, collegati da rr. intergangliari. Il numero di nodi può diminuire a 5-6 (unione di nodi) o aumentare a 12-13 (dispersione). Il nodo toracico superiore in 3/4 dei casi si fonde con il nodo cervicale inferiore, formando un nodo stellato. Dai nodi e rami internodali a nervi toracici partire rr. comunicanti. Il numero dei rami di collegamento (fino a 6), il loro spessore (da 0,1 a 2 mm) e la lunghezza (fino a 6-8 cm) sono molto variabili. Numerosi rami viscerali, che fanno parte dei plessi nervosi del mediastino anteriore e posteriore, si dipartono ventralmente dal tronco marginale. I rami viscerali più grandi sono i nervi celiaci.

Riso. 46. ​​​​Vista dei vasi, dei nervi e degli organi del mediastino dal lato della cavità pleurica sinistra Come in Fig. 45. Inoltre, sono state rimosse la pleura mediastinica e diaframmatica e parte del tessuto mediastinico.

Il nervo celiaco maggiore (n. splanchnicus major) è formato da 1-8 (solitamente 2-4) rami viscerali (radici) che si estendono dai nodi toracici V, VI-XI e dai rami internodali. Il nervo celiaco destro è spesso formato da un numero maggiore di radici rispetto a quello sinistro. La radice principale più grande (solitamente quella superiore) nasce dal nodo VI o VII. Dirigendosi in avanti, verso il basso e medialmente lungo la superficie laterale della colonna vertebrale, le radici si collegano gradualmente tra loro e formano il grande nervo splancnico, che penetra nello spazio retroperitoneale attraverso un'apertura nel peduncolo del diaframma ed entra nel Plesso Solare. Il nervo celiaco minore (n. splanchnicus minor) è formato da 1-4 (solitamente una) radici dai nodi toracici IX-XI. Il nervo celiaco inferiore (n. splanchnicus imus) si trova più spesso a sinistra (nel 72% dei casi) che a destra (nel 61,5% dei casi). È formato più spesso da una radice che si estende dal X-XII nodi toracici Sia i nervi celiaci piccoli che quelli più bassi si trovano lateralmente al nervo splancnico maggiore e penetrano attraverso il diaframma nello spazio retroperitoneale, dove entrano nel plesso renale o celiaco. Entrambi i tronchi simpatici si trovano sulle teste del 6-7 costole superiori al di sotto di questo livello; deviano gradualmente in avanti e corrono lungo la superficie laterale della colonna vertebrale. I tronchi sono separati dalla cavità pleurica dalla pleura parietale, da uno strato di fibra e dalla fascia intratoracica adiacenti al tronco sul lato laterale. Le arterie e le vene intercostali posteriori attraversano il tronco dalla superficie posteromediale, e le vene azygos e semi-gyzygos si trovano anteriormente e medialmente ai tronchi di confine.

Riso. 47. Vasi linfatici e linfonodi mediastinici.

Il nervo celiaco maggiore a destra attraversa la vena azygos e si trova davanti o medialmente ad essa sulla superficie anteriore della colonna vertebrale, a sinistra attraversa la vena azygos accessoria e scende tra questa e l'aorta. Attraverso la cruna del diaframma, il tronco simpatico passa lateralmente e leggermente posteriormente ai nervi splancnici.

Plessi nervosi del mediastino1. I nervi e i loro rami sopra descritti, così come i nervi cardiaci dei tronchi simpatici e i rami cardiaci dei nervi vaghi, penetrando nel mediastino dal collo, prendono parte alla formazione dei plessi nervosi del mediastino anteriore e posteriore . Nel mediastino anteriore si forma un ampio plesso cardiopolmonare, situato attorno all'aorta e sulle superfici anteriori delle radici dei polmoni. La parte superficiale di questo plesso si trova sulla superficie anteriore dell'arco aortico, sui suoi grandi rami e sulla radice del polmone sinistro.

Il plesso è formato da: sinistro nn. cardiaci cervicales superiore, medio e inferiore dai corrispondenti linfonodi simpatici cervicali, nn. cardiaci thoracici dai nodi toracici, rr. cardiaci superiores e inferiores dal nervo vago sinistro e rami non permanenti separati dai nervi e dai rami cardiaci superiori destri. I rami del plesso innervano il pericardio, l'arteria polmonare sinistra, la vena polmonare superiore sinistra, la parete dell'arco aortico, in parte la ghiandola del timo e la vena brachiocefalica sinistra.

La parte profonda del plesso cardiopolmonare, più sviluppata di quella superficiale, è situata tra l'aorta e la trachea e lungo la superficie anteriore della radice del polmone destro, localizzata prevalentemente a destra arteria polmonare e il bronco principale destro. Il plesso è formato dai nervi cardiaci destro e sinistro dei nodi simpatici cervicali e toracici, dai rami cardiaci del vago e dei nodi ricorrenti nervi laringei. I rami del plesso sono diretti al pericardio, all'arteria polmonare destra e alla vena polmonare superiore, alla parete dell'arco aortico, ai bronchi principali e superiori di destra, pleura polmonare. I rami non permanenti vanno alla vena cava brachiocefalica e superiore destra e al bronco principale sinistro.

Il plesso cardiopolmonare comprende numerosi piccoli gangli nervosi, il più grande dei quali, il nodo di Wriesberg, si trova sulla superficie anteriore dell'arco aortico. Un altro nodulo si trova in tessuto connettivo tra l'arco aortico e tronco polmonare, nel punto della sua divisione nelle arterie polmonari destra e sinistra. I rami del nervo vago e del tronco simpatico si avvicinano al nodulo e 3-7 rami si estendono al tronco polmonare.

I plessi intraorganici del cuore (plesso cardiaco) e dei polmoni (plesso polmonare) originano dalle parti superficiali e profonde del plesso cardiopolmonare. Numerose connessioni emergono e sezioni profonde i plessi sono collegati tra loro. A sua volta, il plesso nel suo insieme si collega ai plessi nervosi del mediastino posteriore. Queste caratteristiche dell'innervazione degli organi della cavità toracica vengono confermate ogni giorno in clinica: danni o lesioni a qualsiasi parte del plesso portano all'interruzione della funzione non di uno, ma di un numero di organi innervati dai plessi.

I plessi del mediastino posteriore formano i nervi vaghi e i rami dei tronchi simpatici borderline. Nel mediastino posteriore si distinguono i plessi nervosi vicino all'esofago e vicino ai vasi (vene azygos e semi-gypsy, aorta, dotto toracico), situati sulle superfici anteriore e laterale della colonna vertebrale.

Il plesso esofageo (plesso esofageo), formato dai rami dei nervi vaghi e dai tronchi simpatici, si trova nel tessuto attorno all'esofago dal livello della biforcazione della trachea al diaframma. I rami dai nodi simpatici toracici e i rami internodali al plesso esofageo si estendono dal nodo stellato al X nodo toracico; anche i rami dei grandi nervi splancnici possono entrare nel plesso. I rami si estendono dal plesso all'esofago, ai polmoni, all'aorta, al pericardio e ad altri plessi del mediastino posteriore.

Riso. 48. Vista delle zone del torace, della schiena e del collo in taglio orizzontale. Vista dall'alto
Il taglio è stato effettuato direttamente sopra l'articolazione sternoclavicolare.

Il plesso prevertebrale è formato dai rami viscerali del tronco simpatico toracico, nonché dai rami derivanti dai grandi nervi splancnici. I 5-6 nodi toracici superiori emettono rami più viscerali rispetto a quelli inferiori. Andando in avanti, verso il basso e medialmente, i rami viscerali si connettono ancor prima di avvicinarsi agli organi, e così via aorta toracica, le vene azygos e semi-gypsy e il dotto toracico formano plessi, di cui il più grande e ben definito è il plesso aorticus thoracicus. Collega i rami dei tronchi simpatici destro e sinistro. I rami si estendono dal plesso ai vasi del mediastino posteriore, dell'esofago e dei polmoni. I rami da 2-5 nodi toracici superiori sono diretti al polmone. Questi rami sono solitamente uniti in un unico stelo, che è collegato al plesso esofageo ed è diretto lungo arteria bronchiale alla superficie posteriore della radice polmonare. Se ci sono due rami simpatici alla radice del polmone, il secondo ramo ha origine dai nodi toracici sottostanti (fino al D VI) o dal plesso aortico toracico.

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Occupa la parte anteriore del mediastino timo(ghiandola del timo). Funziona e si esprime nei bambini età più giovane. È costituito da due lobi, copre anteriormente non solo i grandi vasi del mediastino, ma si estende fino al cuore, fino al collo e ai lati, avvicinandosi alle radici dei polmoni. Con l'età, la ghiandola si atrofizza. Nell'adulto è rappresentato da una placca di tessuto connettivo con inclusioni di grasso. La ghiandola del timo viene rifornita di sangue principalmente dai rami dell'arteria mammaria interna.

Riso. 119. Topografia del mediastino anteriore dopo distacco di entrambi i sacchi pleurici. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. succlavia sinistra; 3 - clavicola; 4 - costola; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arco dell'aorta; 7-a. polmonare sinistra; 8 - truncus pulmonalis (rilievo); 9 - bronco sinistro; 10, 18 - n. frenico e a. pericardiacofrenica; 11 - orecchio sinistro del cuore (rilievo); 12 - sacco pleurico sinistro; 13 - pericardio; 14 - tessuto prepleurico (parapleurico); 15 - f. endotoracica; 16 - sacco pleurico destro; 17 - orecchio destro cuori (rilievo); 19-v. cava superiore; 20-v. brachiocephalica destra; 21 - ghiandola del timo; 22 - tronco brachiocefalico.

Il complesso cardiovascolare occupa praticamente tutto il resto del mediastino anteriore. Grandi vasi si trovano in alto e il cuore in basso. Sia il cuore che i vasi sanguigni sono circondati per una certa distanza dalla membrana cardiaca.

Pericardio(pericardio) è la terza sacca sierosa della cavità toracica. È costituito da uno strato superficiale (pericardio) e da uno strato viscerale profondo (epicardio). La transizione da una foglia all'altra avviene lungo la vena cava, l'aorta ascendente, l'arteria polmonare, le vene polmonari e su parete di fondo atrio sinistro. L'epicardio è saldamente attaccato al muscolo cardiaco e ai vasi che facilita. La cavità della membrana cardiaca contiene una piccola quantità di liquido e presenta baie o seni. Il seno trasversale del pericardio (sinus transversus pericardii) si trova dietro l'aorta ascendente e l'arteria polmonare. L'ingresso a destra si apre con abduzione a destra e posteriormente della vena cava superiore e a sinistra e in avanti dell'aorta, e l'ingresso a sinistra si trova a sinistra e posteriormente all'arteria polmonare. La presenza di un seno consente di bypassare l'aorta e l'arteria polmonare da dietro. Il seno obliquo del pericardio (sinus obliquus pericardii) si trova dietro l'atrio sinistro, limitato lateralmente dalla transizione del pericardio all'epicardio sulle vene polmonari, l'apice raggiunge il ramo destro dell'arteria polmonare. In fondo il seno è aperto. La parete posteriore del seno obliquo è il pericardio, adiacente all'esofago e all'aorta discendente. Questo seno può essere un luogo in cui si accumula il pus ed è difficile da drenare. Il seno anteriore inferiore (seno pericardio anteriore inferiore) si trova nel punto di transizione della parete anteriore del pericardio a quella inferiore. Questo seno è il luogo in cui si raccoglie la maggior quantità di liquido durante l'effusione di pericardite e sangue durante le ferite.

Il sacco cardiaco viene rifornito di sangue da a. pericardiacophrenica, che origina dall'arteria mammaria interna a livello del primo spazio intercostale, e dai rami pericardici dell'aorta. Sangue deossigenato tramite vv. pericardiacae sfocia nel sistema della vena cava superiore. La membrana cardiaca è innervata dai rami dei nervi toraco-addominale, vago e simpatico.

Cuore(cor) è un organo muscolare cavo costituito dall'arteria destra, venosa, metà e sinistra. Ciascuna metà è composta da un atrio e un ventricolo.

I confini del cuore, proiettati sulla parete anteriore del torace, sono i seguenti: quello superiore passa a livello della cartilagine della terza costola, il confine destro segue una curva che sporge a destra dello sterno di 1,5- 2,5 cm e si estende dal bordo superiore della cartilagine della terza costa ai bordi inferiori della cartilagine della 5a costa, anche il bordo sinistro corre lungo una curva che si estende notevolmente a sinistra dello sterno e all'apice del cuore, che non raggiunge solo 1 cm dalla linea medioclavicolare e va dalla cartilagine della 3a costola al quinto spazio intercostale, il bordo inferiore è proiettato, seguendo obliquamente attraverso la base del processo xifoideo. Battito dell'apice il cuore è determinato nel quinto spazio intercostale sinistro a 1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare. Proiettato sulla parete anteriore del torace atrio destro, ventricolo destro e ventricolo sinistro sotto forma di una striscia stretta. L'atrio sinistro, una piccola parte del ventricolo sinistro e l'atrio destro sono rivolti verso il mediastino posteriore. Adiacenti al diaframma si trovano il ventricolo sinistro, una piccola parte del ventricolo destro e l'atrio destro.

Il cuore viene rifornito di sangue da due arterie che iniziano nella parte iniziale dell'aorta. L'arteria cardiaca sinistra (a. coronaria sinistra) lungo il confine tra l'atrio sinistro e il ventricolo è diretta verso la superficie posteriore del cuore, dove si anastomizza con l'arteria destra del cuore. Passando sotto l'orecchio sinistro, cede l'arteria interventricolare anteriore, situata in corrispondenza del setto cardiaco. L'arteria destra del cuore (a. coronaria dextra) segue il corso dell'arteria sinistra, ma lo segue nella direzione opposta. Le vene del cuore accompagnano le arterie. Unendosi, formano il seno coronarico, che sfocia nell'atrio destro.

I vasi linfatici del cuore sono rappresentati da tre reti legate all'endocardio, al miocardio e al pericardio. La linfa dal cuore scorre ai nodi della biforcazione della trachea e alla parte anteriore superiore del mediastino.

L'innervazione del cuore è effettuata dai rami del nervo vago e simpatico e, in misura minore, dai rami del nervo frenico. Dai rami di questi nervi si forma il plesso aorto-cardiaco e, sul cuore stesso, si formano i plessi extracardiaci, e dai loro rami si formano i plessi intracardiaci.

Nella parte superiore del mediastino anteriore, dietro la ghiandola del timo, sono presenti grandi vasi appartenenti al complesso cardiovascolare.

Vena cava superiore(v. cava superiore) si forma dalla confluenza delle vene brachiocefaliche destra e sinistra contro la zona retrosternale della cartilagine della prima costa destra e prosegue lungo lo sterno. A livello della cartilagine della terza costola la vena sfocia nell'atrio destro. La lunghezza della vena cava è di 4-5 cm. La nave a destra e davanti è rivestita dalla pleura del mediastino. La sua sezione inferiore è ricoperta dall'epicardio ed è accessibile dalla cavità della membrana cardiaca. Il nervo frenico destro decorre lungo la parete destra della vena fino al livello della seconda costola, fino a quando la vena entra nella cavità pericardica. Vicino all'atrio sulla parete posteriore della vena cava superiore, al livello IV vertebra toracica, si apre la bocca della vena azygos (v. azygos).

Vene brachiocefaliche(vv. brachiocephalicae) si formano dalla confluenza delle vene giugulare e succlavia dietro l'articolazione sternoclavicolare del lato corrispondente. Da qui la vena destra scende quasi verticalmente verso il basso con un tronco corto. La vena sinistra segue obliquamente verso il basso e verso destra, coprendo anteriormente i vasi che si estendono dall'arco aortico. Si trova dietro il manubrio dello sterno e il tessuto della ghiandola del timo, attraversando il mediastino. Vv scorre nelle vene brachiocefaliche. timicae, toracicae interna, tireoideae inferiore.

Aorta ascendente(aorta ascendente) esce dal ventricolo sinistro all'altezza del terzo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno. Esso, piegandosi in un arco in avanti e verso destra, sale al livello di attacco della cartilagine della seconda costola destra, dove si trasforma in un arco. La lunghezza dell'aorta ascendente è di 5-6 cm. Nella parte iniziale ha un prolungamento bulboso, da dove nascono le arterie del cuore. L'aorta ascendente a destra, anteriormente e parzialmente posteriormente, è avvolta dall'epicardio ed è adiacente alla cavità del sacco cardiaco. A destra dell'aorta si trova la vena cava superiore, separata da essa da un'apertura nella cavità della membrana cardiaca che conduce al seno trasverso. L'arteria polmonare è adiacente all'aorta davanti e a sinistra. Dietro di esso si trova il seno trasverso della camera del cuore e sopra di esso si trova il ramo destro dell'arteria polmonare e il bronco destro.

Arco aortico(arcus aortae) sale al livello del primo spazio intercostale e segue attraverso il mediastino indietro e verso sinistra, dirigendosi verso il lato sinistro della IV vertebra toracica, dove passa nell'aorta discendente. La metà posteriore della superficie sinistra dell'aorta è rivestita di pleura. Nelle sezioni anteriori uno strato di fibra è incuneato tra il vaso e la pleura. La vena cava superiore è adiacente all'arco di destra. Dietro e alla sua destra ci sono la trachea e l'esofago. Sotto l'arco aortico si trova il punto in cui l'arteria polmonare si divide in rami e, un po' posteriormente, il bronco sinistro e il legamento arterioso (dotto arterioso obliterato). A sinistra, l'arco aortico è attraversato dai nervi frenico e vago di sinistra.

I rami brachiocefalico, carotide comune sinistra e succlavia si estendono dall'arco aortico da destra a sinistra. arteria sinistra. A sinistra inizia l'arteria brachiocefalica (truncus brachiocephalicus). linea mediana corpo e quindi, risalendo, devia contemporaneamente verso destra. Raggiunto il livello dell'articolazione sternoclavicolare, la nave si divide nelle arterie carotide comune e succlavia destra. L'arteria brachiocefalica passa davanti alla trachea, attraversandola obliquamente. La pleura del mediastino è adiacente alla nave a destra, la vena brachiocefalica sinistra la attraversa davanti e l'arteria carotide comune sinistra si trova a sinistra. L'arteria carotide comune sinistra risale il collo e passa a sinistra della trachea. Il vaso è separato dal sacco pleurico sinistro da un piccolo strato di fibra. Ancora più a sinistra e più vicino alla colonna vertebrale, l'arteria succlavia sinistra parte dall'aorta. Si solleva e forma un arco sopra la prima costola. L'arteria passa a sinistra dell'esofago e a destra entra in contatto con la pleura del mediastino. Il suo arco segue davanti alla cupola della pleura.

Capitolo 16. Mediastino

Il mediastino è la parte della cavità toracica delimitata inferiormente dal diaframma, anteriormente dallo sterno, posteriormente dalla colonna vertebrale toracica e dai colli delle costole, e lateralmente dagli strati pleurici (pleura mediastinica destra e sinistra). Sopra il manubrio dello sterno, il mediastino passa negli spazi cellulari del collo. Il bordo superiore convenzionale del mediastino è il piano orizzontale che passa lungo il bordo superiore del manubrio dello sterno. Una linea convenzionale tracciata dal punto di attacco del manubrio dello sterno al suo corpo verso la IV vertebra toracica divide il mediastino in superiore e inferiore. Il piano frontale, tracciato lungo la parete posteriore della trachea, divide il mediastino superiore in sezioni anteriore e posteriore. La borsa cardiaca divide il mediastino inferiore nelle sezioni anteriore, media e inferiore (Fig. 16.1).

Nella sezione anteriore del mediastino superiore si trovano le sezioni prossimali della trachea, la ghiandola del timo, l'arco aortico e i suoi rami, la sezione superiore della vena cava superiore e i suoi principali affluenti. Nella sezione posteriore si trovano la parte superiore dell'esofago, i tronchi simpatici, i nervi vaghi e il dotto linfatico toracico. Nel mediastino anteriore tra il pericardio e lo sterno si trovano la parte distale della ghiandola del timo, tessuto adiposo

ka, linfonodi. Il mediastino medio contiene il pericardio, il cuore, le sezioni intrapericardiche dei grandi vasi, la biforcazione della trachea e dei bronchi principali, i linfonodi della biforcazione. Nel mediastino posteriore, limitato anteriormente dalla biforcazione della trachea e del pericardio, e posteriormente dalla colonna vertebrale toracica inferiore, si trovano l'esofago, l'aorta toracica discendente, il dotto linfatico toracico, i nervi simpatico e parasimpatico (vago) e i vasi linfatici. nodi.

Metodi di ricerca

Per diagnosticare le malattie del mediastino (tumori, cisti, mediastiniti acute e croniche), vengono utilizzati gli stessi metodi strumentali utilizzati per diagnosticare le lesioni degli organi situati in questo spazio. Sono descritti nei capitoli corrispondenti.

16.1. Lesioni mediastiniche

Esistono lesioni aperte e chiuse al mediastino e agli organi in esso situati.

Quadro clinico e diagnosi. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla natura della lesione e da quale organo del mediastino è danneggiato, dall'intensità del sanguinamento interno o esterno. Con una lesione chiusa, le emorragie si verificano quasi sempre con la formazione di un ematoma, che può portare alla compressione degli organi vitali (principalmente vene del mediastino a pareti sottili). Quando l'esofago, la trachea e i bronchi principali si rompono, si sviluppano enfisema mediastinico e mediastinite. Clinicamente, l'enfisema si manifesta con un intenso dolore dietro lo sterno, un caratteristico crepitio nel tessuto sottocutaneo della superficie anteriore del collo, del viso e, meno comunemente, della parete toracica.

La diagnosi si basa sull'anamnesi (chiarimento del meccanismo della lesione), sulla sequenza dello sviluppo dei sintomi e sui dati dell'esame oggettivo, identificando i sintomi caratteristici dell'organo danneggiato. Un esame radiografico mostra uno spostamento del mediastino in una direzione o nell'altra, un'espansione della sua ombra dovuta all'emorragia. Un significativo schiarimento dell'ombra mediastinica è un sintomo radiologico dell'enfisema mediastinico.

Lesioni aperte

di solito combinato con danni agli organi mediastinici (che è accompagnato da sintomi corrispondenti), nonché sanguinamento, sviluppo di polmonite

Riso. 16.1. Anatomia del mediastino (schema MOMediastino.

Immagine). Trattamento inviato prima

1 - mediastino anteriore superiore; 2 - TOTALE mediale posteriore SULLA NORMZ LIZZAZIONE DELLE FUNZIONI

no; 3 - mediastino anteriore; 4 - mediastino medio. ORGANI VITALI (SVRD-

ca e polmoni). Viene eseguita la terapia antishock e, se la funzione della struttura del torace è compromessa, vengono utilizzati la ventilazione artificiale e vari metodi di fissazione. Indicazioni per trattamento chirurgico sono compressione di organi vitali con una brusca interruzione delle loro funzioni, rotture dell'esofago, della trachea, dei bronchi principali, grandi vasi sanguigni con sanguinamento continuo.

Per le lesioni aperte è indicato il trattamento chirurgico. La scelta del metodo chirurgico dipende dalla natura del danno a un particolare organo, dal grado di infezione della ferita e dalle condizioni generali del paziente.

16.2. Malattie infiammatorie

16.2.1. Mediastinite acuta necrotizzante discendente

L'infiammazione acuta purulenta del tessuto mediastinico si presenta nella maggior parte dei casi sotto forma di flemmone necrotizzante e in rapida progressione.

Eziologia e patogenesi. Questa forma mediastinite acuta, derivante da focolai purulenti acuti localizzati sul collo e sulla testa, è più comune. Età media Le persone colpite hanno 32-36 anni, gli uomini si ammalano 6 volte più spesso delle donne. La causa in più del 50% dei casi è un'infezione odontogena mista aerobica-anaerobica, meno spesso l'infezione deriva da ascessi retrofaringei, lesioni iatrogene della faringe, linfoadenite dei linfonodi cervicali e tiroidite acuta. L'infezione discende rapidamente attraverso gli spazi fasciali del collo (prevalentemente lungo il tratto viscerale-retroesofageo) nel mediastino e provoca una grave infiammazione necrotizzante dei tessuti di quest'ultimo. La rapida diffusione dell'infezione al mediastino avviene a causa della gravità e del gradiente di pressione derivante dall'effetto di aspirazione dei movimenti respiratori.

La mediastinite necrotizzante discendente differisce da altre forme di mediastinite acuta nello sviluppo insolitamente rapido del processo infiammatorio e della sepsi grave, che può essere fatale entro 24-48 ore Nonostante l'intervento chirurgico aggressivo e la moderna terapia antibiotica, la mortalità raggiunge il 30%.

La perforazione dell'esofago (danno causato da un corpo estraneo o da uno strumento durante le procedure diagnostiche e terapeutiche), il fallimento delle suture dopo le operazioni sull'esofago possono anche diventare fonti di infezione discendente del mediastino. La mediastinite che si verifica in queste circostanze dovrebbe essere distinta dalla mediastinite discendente necrotizzante, poiché costituisce un'entità clinica separata e richiede uno speciale algoritmo di trattamento.

I segni caratteristici della mediastinite necrotizzante discendente sono temperatura corporea elevata, brividi, dolore localizzato al collo e all'orofaringe e insufficienza respiratoria. A volte c'è arrossamento e gonfiore nella zona del mento o del collo. La comparsa di segni di infiammazione all'esterno della cavità orale serve come segnale per iniziare il trattamento chirurgico immediato. Il crepitio in quest'area può essere dovuto a un'infezione anaerobica o a un enfisema dovuto a lesioni alla trachea o all'esofago. La difficoltà di respirazione è un segno di minaccia di edema laringeo e di ostruzione delle vie aeree.

L'esame radiografico rivela un aumento della retro-

spazio viscerale (retroesofageo), presenza di liquido o edema in quest'area, spostamento anteriore della trachea, enfisema mediastinico, livellamento della lordosi in rachide cervicale colonna vertebrale. Una TAC dovrebbe essere eseguita immediatamente per confermare la diagnosi. Il rilevamento di edema tissutale, accumulo di liquido nel mediastino e nella cavità pleurica, enfisema del mediastino e del collo consente di stabilire una diagnosi e chiarire i confini della diffusione dell'infezione.

Trattamento. Rapida diffusione dell'infezione e possibilità di sviluppare sepsi fatale entro 24-48 ore è obbligatorio iniziare il trattamento il più presto possibile, anche se vi sono dubbi sulla diagnosi presuntiva. È necessario mantenere la respirazione normale, applicare una terapia antibiotica massiccia ed è indicato un intervento chirurgico precoce. Con gonfiore della laringe e corde vocali La pervietà delle vie aeree è assicurata dall'intubazione tracheale o dalla tracheotomia. Per la terapia antibiotica, vengono selezionati empiricamente farmaci ad ampio spettro che possono sopprimere efficacemente lo sviluppo di infezioni anaerobiche e aerobiche. Dopo aver determinato la sensibilità dell'infezione agli antibiotici, vengono prescritti i farmaci appropriati. Si consiglia di iniziare il trattamento con penicillina G (benzilpenicillina) - 12-20 milioni di unità per via endovenosa o intramuscolare in combinazione con clindamicina (600-900 mg per via endovenosa a una velocità non superiore a 30 mg al minuto) o metronidazolo. Un buon effetto si osserva con una combinazione di cefalosporine e carbopenemi.

La componente più importante del trattamento è la chirurgia. L'incisione viene eseguita secondo bordo d'attacco M. sternocleidomastoideo. Permette di aprire tutti e tre gli spazi fasciali del collo. Durante l'operazione, i tessuti non vitali vengono asportati e le cavità vengono drenate. Da questa incisione, il chirurgo non può accedere ai tessuti infetti del mediastino, quindi in tutti i casi si consiglia di eseguire inoltre una toracotomia (sternotomia trasversale) per aprire e drenare gli ascessi. IN l'anno scorso Per drenare il mediastino si ricorre ad interventi che utilizzano la tecnologia video. Insieme all'intervento chirurgico, viene utilizzato l'intero arsenale di mezzi di terapia intensiva. Mortalità a trattamento intensivoè del 20-30%

7 6.2.2. Mediastinite postoperatoria

La mediastinite postoperatoria acuta si osserva più spesso dopo la sternotomia longitudinale utilizzata nella chirurgia cardiaca. Le statistiche internazionali mostrano che la sua frequenza varia dallo 0,5 all'1,3% e nel trapianto di cuore fino al 2,5%. La mortalità con mediastinite postoperatoria raggiunge il 35%. Questa complicazione aumenta la durata della degenza ospedaliera del paziente e aumenta notevolmente il costo del trattamento.

Gli agenti causali in oltre il 50% dei casi sono Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, meno spesso Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. I fattori di rischio per lo sviluppo della mediastinite sono l'obesità, precedenti interventi chirurgici al cuore, insufficienza cardiaca e durata della circolazione artificiale.

Quadro clinico e diagnosi. I sintomi che suggeriscono la mediastinite postoperatoria sono aumento del dolore nell'area della ferita, spostamento dei bordi dello sterno inciso durante la tosse o la palpazione, aumento della temperatura corporea, mancanza di respiro, arrossamento e gonfiore dei bordi della ferita. Di solito compaiono il 5-10 giorno

ki dopo l'intervento chirurgico, ma a volte dopo poche settimane. La diagnosi è complicata dal fatto che in altre malattie si possono osservare aumento della temperatura corporea, moderata leucocitosi e leggera mobilità dei bordi dello sterno. L'assenza di cambiamenti alla tomografia computerizzata non esclude la mediastinite. Il gonfiore del tessuto mediastinico e una piccola quantità di liquido riscontrata durante questo studio sono la base per la diagnosi presuntiva di mediastinite nel 75% dei casi. L'accuratezza diagnostica aumenta al 95% quando si utilizza la scintigrafia con leucociti marcati, concentrati nell'area dell'infiammazione.

Trattamento.È indicato un possibile trattamento chirurgico precoce. La resezione dello sterno e la rimozione dei tessuti alterati vengono spesso eseguite con chiusura immediata della ferita con lembi dei muscoli grande pettorale, del muscolo retto dell'addome o dell'omento. L'uso dell'omento, che è di dimensioni sufficientemente grandi, ben vascolarizzato e contiene cellule immunocompetenti, per chiudere la ferita si è dimostrato più efficace dell'uso dei muscoli. Il metodo ha ridotto la mortalità dal 29 al 17% (Lopez-Monjardin et al.).

Vengono utilizzate con successo anche l'escissione radicale dei tessuti alterati, seguita da drenaggio aperto o chiuso e il lavaggio della ferita con soluzioni di antibiotici o antisettici. Per il drenaggio aperto, è efficace il tamponamento con unguenti idrofili (unguento alla diossidina, levomicolo, ecc.). Alcuni autori consigliano di riempire la ferita con tamponi contenenti zucchero e miele, che sono iperosmolari e battericidi come unguenti. La ferita si pulisce rapidamente e si ricopre di granulazioni.

La mediastinite postoperatoria acuta può verificarsi a seguito del fallimento della sutura dopo resezione o perforazione dell'esofago, operazioni sui bronchi e sulla trachea. La sua diagnosi è difficile a causa del fatto che i sintomi iniziali della mediastinite coincidono con i sintomi caratteristici del periodo postoperatorio. Tuttavia, un peggioramento inspiegabile delle condizioni del paziente, un aumento della temperatura corporea e leucocitosi, dolore alla parte posteriore della schiena vicino alla colonna vertebrale e mancanza di respiro consentono di sospettare lo sviluppo di mediastinite. Gli studi radiologici e di tomografia computerizzata ci consentono di stabilire la diagnosi corretta.

Quando si verifica la perforazione dell'esofago, della trachea e dei bronchi principali, mediastinici e successivi enfisema sottocutaneo. Il gas nel mediastino o nel tessuto sottocutaneo può essere un segno di suture incompetenti sui bronchi, sull'esofago o una conseguenza dello sviluppo della flora anaerobica che forma gas.

Le radiografie rivelano l'espansione dell'ombra mediastinica, il livello dei liquidi e, meno spesso, il suo schiarimento dovuto all'enfisema o all'accumulo di gas. Se vi è il sospetto di fallimento della sutura o perforazione dell'esofago, si esegue un esame radiografico con somministrazione orale di un mezzo di contrasto idrosolubile, che consente di identificare il passaggio del contrasto all'esterno dell'organo, nonché la broncoscopia, in cui nella maggior parte dei casi è possibile individuare un difetto della parete bronchiale. La più istruttiva è una tomografia computerizzata del torace, che rivela cambiamenti nella densità relativa dei raggi X del tessuto adiposo mediastinico che si sono verificati a causa di edema, imbibizione da pus o accumulo di gas; inoltre, vengono rilevati cambiamenti negli organi e nei tessuti circostanti (empiema pleurico, ascesso subfrenico, ecc.).

Quindi, in caso di mediastinite acuta, è indicato un trattamento chirurgico urgente, mirato innanzitutto ad eliminare la causa che ha provocato questa complicanza.

Se le suture dell'anastomosi esofagea o del moncone bronchiale falliscono, viene eseguito un intervento di emergenza per arrestare il flusso del contenuto negli spazi cellulari del mediastino. L'intervento chirurgico si completa drenando la cavità pleurica e la corrispondente parte del mediastino con tubi a doppio lume per rimuovere essudato e aria. A seconda della localizzazione del processo purulento, il drenaggio può essere effettuato attraverso l'accesso cervicale, parasternale, transtoracico o laparotomico.

Per la mediastinite del mediastino superiore, viene utilizzata un'incisione sopra il manubrio dello sterno, allontanando bruscamente il tessuto, spostandosi dietro lo sterno. Quando sono interessate le parti posteriori del mediastino superiore, viene utilizzato un approccio parallelo e anteriore al muscolo sternocleidomastoideo sinistro. Senza mezzi termini, parallelamente all'esofago, penetrano negli spazi cellulari profondi del mediastino. Per la mediastinite del mediastino anteriore viene utilizzato un approccio parasternale con resezione di 2-4 cartilagini costali. Quando sono interessate le parti inferiori del mediastino posteriore, viene solitamente utilizzata una laparotomia mediana in combinazione con diaframmatomia e drenaggio mediastinico. In caso di danno esteso al mediastino posteriore e all'empiema pleurico, sono indicati la toracotomia, un intervento appropriato per prevenire l'ingresso del contenuto esofageo nella cavità pleurica e il drenaggio della cavità pleurica.

Un ruolo importante nel trattamento della mediastinite appartiene alla terapia antibiotica massiccia, alla disintossicazione e alla terapia infusionale, alla nutrizione parenterale ed enterale (tubo). La nutrizione enterale viene spesso utilizzata per lesioni all'esofago e viene eseguita utilizzando un tubo nasointestinale inserito nel duodeno utilizzando un endoscopio. La via di nutrizione enterale presenta numerosi vantaggi rispetto alla via parenterale, poiché i nutrienti (proteine, grassi, carboidrati) vengono assorbiti molto meglio e non vi sono complicazioni associate all'introduzione di farmaci nel flusso sanguigno. Inoltre, questo metodo è conveniente.

La prognosi della mediastinite purulenta acuta dipende principalmente dalla causa che l'ha provocata e dall'entità del processo infiammatorio. In media, il tasso di mortalità raggiunge il 25-30% o più. La più alta incidenza di esiti avversi si osserva nei pazienti affetti da cancro.

16.2.3. Mediastinite sclerosante (cronica).

La mediastinite sclerosante è spesso chiamata fibrosa. Si tratta di una malattia rara caratterizzata da infiammazione acuta e cronica e progressiva proliferazione del tessuto fibroso nel mediastino, che provoca compressione e riduzione del lume della vena cava superiore, dei bronchi piccoli e grandi, dell'arteria e della vena polmonare e dell'esofago. La mediastinite sclerosante colpisce le persone di età compresa tra 20 e 40 anni, gli uomini si ammalano un po' più spesso delle donne.

Eziologia e patogenesi. La vera causa della malattia è sconosciuta. Knox (1925) suggerì che la malattia fosse associata ad un'infezione fungina. Attualmente, la causa più probabile della malattia è considerata una risposta infiammatoria acuta e cronica anormale agli antigeni fungini, indicando una certa connessione tra questa malattia e l'istoplasmosi.

aspergillosi, tubercolosi, blastomicosi. Alcuni autori ritengono che la mediastinite sclerosante sia di natura autoimmune, simile alla fibrosi retroperitoneale, alla colangite sclerosante e alla tiroidite di Riedel.

La fibrosi forma strutture limitate simili a tumori nella regione della radice polmonare o cresce diffusamente nel mediastino. I linfonodi localizzati sono associati alla formazione di un granuloma, che talvolta contiene depositi di calcio e comprime le strutture anatomiche a contatto con esso. Forme diffuse di fibrosi colpiscono l'intero mediastino. Il tessuto fibroso può comprimere la vena cava superiore, l’arteria e le vene polmonari, la trachea e i bronchi principali.

Durante gli interventi chirurgici si riscontrano masse fibrose dense, come il cemento, che comprimono gli elementi anatomici del mediastino. La biopsia rivela sclerosi ialinizzata, accumulo di fibroblasti, linfociti e plasmacellule, fibre di collagene e granulomi con aree di calcificazione.

Quadro clinico e diagnosi. Quando viene diagnosticata la malattia, molti pazienti non si lamentano. Oltre il 60% dei pazienti presenta sintomi di compressione delle strutture anatomiche del mediastino. Le manifestazioni più comuni della malattia sono tosse, mancanza di respiro, difficoltà respiratorie e sindrome da compressione della vena cava superiore. Disfagia, dolore toracico e sangue nell'espettorato si osservano molto meno frequentemente.

La diagnosi di mediastinite fibrosante spesso deve essere fatta per esclusione. L'anamnesi e l'esame obiettivo possono rivelare sintomi di compressione di alcuni organi e strutture del mediastino e stabilire una connessione tra la malattia e i fattori patogenetici sopra menzionati. Un esame radiografico rivela cambiamenti nei contorni del mediastino, compressione dell'arteria polmonare e delle vene. Il più informativo è uno studio di tomografia computerizzata, che consente di determinare l'entità della fibrosi, identificare il granuloma e i depositi di calcio in esso contenuti e la compressione delle strutture anatomiche del mediastino. I cambiamenti vascolari sono più facilmente diagnosticati con la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto. A seconda dei sintomi della malattia, la diagnosi può richiedere la broncoscopia (restringimento, spostamento dei bronchi, bronchite), fluoroscopia dell'esofago ed esofagoscopia, esame ecografico del cuore e altri metodi, poiché la diagnosi di mediastinite viene spesso fatta per esclusione. Informazioni utili vengono fornite determinando il titolo di fissazione del complemento sugli antigeni fungini, che aiuta nella scelta del trattamento con farmaci antifungini. Per differenziare la mediastinite fibrosa dai tumori mediastinici è necessaria una biopsia.

Trattamento. La terapia farmacologica, compresi gli ormoni steroidei, è praticamente infruttuosa. Se lo sviluppo della mediastinite è associato a un'infezione fungina, il trattamento con farmaci antifungini può essere efficace. Si consiglia di prescrivere un trattamento con ketoconazolo 400 mg al giorno per un anno (è meglio tollerato dai pazienti rispetto ad altri farmaci). Nonostante alcuni successi nella terapia antifungina, un certo numero di pazienti necessita di cure chirurgiche: bypass della vena cava superiore, decompressione della trachea, dei bronchi, vasi polmonari, resezione polmonare. Gli interventi chirurgici per la mediastinite sclerosante sono rischiosi e pericolosi, pertanto dovrebbero essere raccomandati con cautela nei pazienti con progressivo sviluppo di fibrosi in presenza di sintomi che limitano gravemente la vita del paziente.

16.3. Sindrome della vena cava superiore

L'ostruzione e l'ostruzione della vena cava superiore sono accompagnate da una combinazione quasi inconfondibile di sintomi noti come sindrome della vena cava superiore. Il conseguente disturbo nel deflusso del sangue venoso dalla testa, dalle braccia e dalla parte superiore del corpo può apparire, a seconda dell'entità e della durata del periodo in cui si verifica, insignificante o insignificante. pericoloso per la vita sintomi. Più velocemente si sviluppa il processo di formazione del trombo, minore è il tempo per lo sviluppo dei collaterali, più gravi sono i sintomi. Con il lento sviluppo della trombosi, i collaterali hanno il tempo di svilupparsi, compensando il disturbo nel deflusso del sangue venoso. In questi casi la malattia può essere asintomatica o accompagnata da sintomi lievi.

Tra i tanti motivi che possono causare l'ostruzione della vena cava superiore, il principale è la compressione extravasale da parte dei tumori (90%). La compressione della vena può anche essere causata dalla crescita di tumori maligni del mediastino nella parete della vena con successiva obliterazione del lume, aneurisma aortico, neoplasie benigne o fibrosi mediastinica (mediastinite sclerosante). La trombosi della vena cava superiore è relativamente rara quando un catetere venoso centrale o elettrodi elettrostimolatori rimangono nella vena cava per lungo tempo (frequenza - da 0,3 a 4 su 1000).

Quadro clinico. Circa 2/3 dei pazienti lamentano gonfiore del viso, del collo, mancanza di respiro a riposo, tosse e incapacità di dormire in posizione sdraiata a causa dell'aumento della gravità di questi sintomi. Quasi 1/3 dei pazienti presenta stridore, che indica gonfiore della laringe e rischio di ostruzione delle vie aeree. L'aumento della pressione nelle vene può essere accompagnato da edema cerebrale con sintomi corrispondenti e apoplessia.

All'esame si attira l'attenzione su traboccamento di sangue e gonfiore del viso, del collo, degli arti superiori, cianosi e dilatazione delle vene superficiali.

I metodi principali per diagnosticare la sindrome della vena cava superiore sono la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la venografia (contrasto a raggi X o risonanza magnetica). Inoltre, è assolutamente necessario esaminare il torace e il mediastino (radiografia e TC) per determinare la malattia che può causare l'occlusione della vena cava superiore.

Trattamento. L’uso dell’intervento di bypass non dà buoni risultati a lungo termine ed è spesso impraticabile a causa della gravità delle condizioni del paziente e della diffusione del tumore ad altri organi. Attualmente, il metodo più promettente per il trattamento della compressione della vena cava superiore da parte di tumori o fibrosi del mediastino è l'angioplastica endovascolare percutanea con palloncino con l'installazione di uno stent nella sezione ristretta della vena.

16.4. Tumori e cisti del mediastino

I tumori del mediastino vengono solitamente divisi in primari e secondari. Il primo gruppo comprende neoplasie congenite o acquisite di natura benigna o maligna, che si sviluppano da vari tessuti. I tumori secondari sono essenzialmente metastasi di tumori di vari organi del torace o della cavità addominale ai linfonodi del mediastino. I tumori primitivi possono originare dal sistema nervoso, co-

tessuto connettivo, linfoide, dai tessuti distopici nel mediastino durante l'embriogenesi, nonché dalla ghiandola del timo. Le cisti mediastiniche sono divise in congenite (vere) e acquisite.

A seconda dei tessuti da cui si sviluppano i tumori mediastinici, questi sono classificati come segue:

tumori neurogeni: neurofibroma, neurinoma, neurolemmoma, ganglioneuroma, neurosoma, simpaticoblastoma, paraganglioma (feocromocitoma);

mesenchimale: lipoma (liposarcoma), fibroma (fibrosarcoma), leiomioma (leiomiosarcoma), emangioma, linfangioma, angiosarcoma;

linfoide: linfogranulomatosi (morbo di Hodgkin), linfosarcoma, reticolosarcoma;

disembriogenetico: gozzo intratoracico, teratoma, corionepitelioma, seminoma;

timoma: benigno, maligno.

Le vere cisti mediastiniche comprendono le cisti pericardiche celomiche, le cisti broncogeniche, enterogene e le cisti timiche. Tra le cisti acquisite, le più comuni sono le cisti idatidee.

Una significativa varietà di tumori e cisti del mediastino e un quadro clinico simile rendono difficile la diagnosi e la diagnosi differenziale di queste neoplasie. Per semplificare la ricerca diagnostica è necessario tenere conto della localizzazione più comune dei vari tumori mediastinici.

Localizzazione anatomica dei tumori mediastinici:

mediastino superiore: timomi, gozzo retrosternale, linfomi;

mediastino anteriore: timomi, tumori mesenchimali, linfomi, teratomi;

mediastino medio: cisti pericardiche, cisti broncogene, linfomi;

mediastino posteriore: tumori neurogeni, cisti enterogene.

La maggior parte dei tumori e delle cisti del mediastino non presentano sintomi clinici specifici e vengono scoperti accidentalmente durante l'esame dei pazienti per altri motivi o compaiono a causa della compressione degli organi vicini, del rilascio di ormoni e peptidi da parte dei tumori o dello sviluppo di infezioni. I segni di compressione degli organi intratoracici dipendono dalle dimensioni, dal grado di compressione degli organi e delle strutture adiacenti, dalla posizione dei tumori o delle cisti. Possono manifestarsi come dolore toracico, tosse, respiro corto, difficoltà a respirare (stridore) e a deglutire, sindrome della vena cava superiore, sintomi neurologici (segno di Horner, paresi o paralisi dei nervi frenici o ricorrenti).

Con una pressione significativa da parte di un grande tumore sul cuore, il dolore si verifica dietro lo sterno, nella metà sinistra del torace e si osservano spesso disturbi del ritmo cardiaco. I tumori del mediastino posteriore, penetrando attraverso i fori intervertebrali nel canale spinale, causano paresi e paralisi degli arti e disfunzione degli organi pelvici. I tumori maligni hanno un breve periodo asintomatico e crescono abbastanza rapidamente, causando spesso sintomi di compressione degli organi vitali. In oltre il 40% dei pazienti, le metastasi a distanza vengono rilevate prima della consultazione del medico. Abbastanza spesso si osserva versamento nelle cavità pleuriche e ipertermia. Solo alcuni tipi di tumori (timoma, paraganglioma, ecc.) presentano segni clinici specifici che consentono di effettuare una diagnosi preliminare già all'inizio dell'esame.