Mediastinite acuta. Metodo di intervento per il drenaggio del mediastino anteriore in pazienti con flemmone del collo Clinica, diagnosi, diagnosi differenziale

Mediastinite odontogena

Una delle gravi complicanze dell'infezione odontogena acuta dell'area maxillofacciale è la diffusione dell'infezione nel mediastino con lo sviluppo della mediastinite. Il quadro clinico, la diagnosi e il trattamento della mediastinite odontogena non sono stati sufficientemente studiati; nella letteratura nazionale ed estera sono presenti solo pochi lavori di ricerca;

Nei principali manuali chirurgici e nei libri di testo di odontoiatria chirurgica, alla clinica della mediastinite viene assegnato un posto piuttosto modesto. A questo problema viene prestata poca attenzione nella formazione dei dentisti, il che si traduce in un'insufficiente consapevolezza dei professionisti riguardo a questa grave complicanza dei processi infiammatori purulenti. Nel frattempo, la mediastinite odontogena nell'infezione odontogena acuta non è così rara.

I dati seguenti si basano sul trattamento di 60 pazienti con mediastinite odontogena da contatto, che sono stati trattati nelle cliniche di odontoiatria chirurgica di Voronezh (38 persone) e degli Istituti medici di Volgograd (12 persone), nonché di TsOLIUV (10 persone).

Il prerequisito anatomico per l'insorgenza della mediastinite anteriore odontogena da contatto, come già notato, è la comunicazione dello spazio perifaringeo (sezione posteriore) lungo il fascio neurovascolare del collo con il mediastino anteriore. Questa è la via più comune di diffusione del pus nella mediastinite da contatto. L'infezione della parte posteriore dello spazio perifaringeo avviene dalla sua parte anteriore lungo i vasi e i nervi che perforano il diaframma di Jonesque.

La seconda via di diffusione del pus al collo, e poi al mediastino anteriore, si verifica quando è presente un flemmone diffuso del pavimento della bocca e della radice della lingua, quando, a causa di uno sfondamento nello strato interno del collo propria fascia, l'essudato purulento supera la barriera nell'area dell'osso ioide ed entra nel tessuto peritracheale del collo tra gli strati parietale e viscerale IV fascia. Attraverso lo spazio tra la trachea e la guaina fasciale del fascio neurovascolare del collo, il pus scende anche nel mediastino anteriore.

La mediastinite posteriore con flemmone odontogeno si verifica molto raramente. Il prerequisito anatomico per la diffusione del pus al mediastino posteriore è la sua comunicazione con lo spazio cellulare prevertebrale, nel quale il pus può diffondersi dall'ascesso peritonsillare.

La seconda possibilità di infezione della parte posteriore del mediastino si verifica con il flemmone del tessuto peritracheale del collo, che nei casi più gravi è talvolta accompagnato da un'estesa necrosi dei tessuti, compresa la fascia, a causa della quale il pus, dopo aver sfondato il viscerale strato della fascia IV del collo, si diffonde al tessuto peresofageo e scende lungo esso nel mediastino posteriore.

La mediastinite da contatto odontogena è caratterizzata non solo dalla gravità del decorso clinico, ma anche dall'abbondanza di vari sintomi dovuti alle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del mediastino. La malattia inizia con un significativo deterioramento delle condizioni generali del paziente. Abbastanza caratteristica di questa patologia è la posizione forzata dei pazienti a letto, seduti con la testa chinata. C'è mancanza di reattività, sonnolenza, svenimenti, delirio e meno spesso c'è uno stato eccitato con manifestazione di tendenze aggressive: i pazienti cercano di alzarsi dal letto, correre fuori dalla stanza, entrare in conversazioni con un nemico invisibile, ricorrendo alla difesa e attaccare. Alcuni pazienti sperimentano uno stato di euforia, di eccessiva allegria, che è un brutto segno prognostico, poiché si verifica nella fase terminale della malattia. L'euforia può progredire fino allo stato di incoscienza, che termina con la morte. La temperatura corporea nei pazienti con mediastinite odontogena da contatto sale fino a 39-40°C e rimane entro questi limiti con oscillazioni di 1-2°C.

Il polso raggiunge 140-150 al minuto, aritmico, riempimento e tensione deboli. La pressione sanguigna può essere leggermente ridotta, ma nella maggior parte dei casi è normale, tenendo conto dell’età del paziente e delle malattie concomitanti.

Un sintomo caratteristico è la comparsa di una grave mancanza di respiro, il numero di movimenti respiratori raggiunge i 45-50 al minuto. La respirazione è superficiale, l'inspirazione è notevolmente ridotta, l'espirazione è 2-3 volte più lunga. N.G. Popov lo spiega sia con i fenomeni di intossicazione che con l'irritazione diretta dei plessi nervosi del mediastino da parte del processo infiammatorio del tessuto mediastinico.

Un segno altrettanto importante è la comparsa di dolore toracico. La deglutizione diventa difficile e in seguito diventa completamente impossibile. I pazienti hanno difficoltà ad assumere cibo liquido, alcuni di loro non sono in grado di ingoiare nemmeno la saliva, che viene rilasciata in grandi quantità, fino a 1 litro e mezzo al giorno, dalla cavità orale.

Un sintomo caratteristico della mediastinite odontogena è la tosse costante, che provoca sofferenza a causa dell'aumento del dolore toracico. Questo sintomo di tosse o soffocamento si osserva in tutti i pazienti con mediastinite odontogena, che si spiega con gonfiore del palato molle, dell'ugola e costante irritazione della radice della lingua con localizzazione primaria del processo infiammatorio nel tessuto del pavimento della lingua la bocca e lo spazio perifaringeo. Appare un sintomo positivo di Gehrke (aumento del dolore retrosternale quando si lancia la testa all'indietro), così come il sintomo di Ivanov (aumento del dolore retrosternale quando si accarezza o si tira verso l'alto il fascio neurovascolare del collo). Tuttavia, entrambi questi sintomi non possono sempre essere determinati, poiché i pazienti presentano contemporaneamente un danno al tessuto del collo e in queste condizioni, i movimenti della testa e anche una leggera pressione sui fasci neurovascolari del collo sono essi stessi dolorosi. In un periodo successivo può comparire il sintomo di Ravich-Scherbo (retrazione della pelle nella cavità giugulare durante l'inalazione).

A volte si osserva un sintomo diaframmatico positivo (dolore all'ipocondrio con una certa tensione nei muscoli della parete addominale).

In 27 pazienti su 38 con mediastinite odontogena da contatto, N.G ​​Popov ha identificato un nuovo sintomo, che ha chiamato compressione. Consiste nell'intensificare il dolore toracico con comparsa di un riflesso della tosse quando si tocca la zona delle ossa del tallone con gli arti inferiori estesi e il paziente sdraiato. Questo sintomo è particolarmente prezioso e importante nella mediastinite odontogena, poiché i punti di applicazione della forza si trovano lontano dal processo infiammatorio della regione maxillo-facciale e del collo.

Lo sterno e le costole nella mediastinite odontogena, come nei mediastinati di altre eziologie, diventano dolorosi. La pelle del viso, del collo e del torace è cianotica, pastosa, con una caratteristica tinta marmorizzata dovuta all'alternanza di zone anemiche e iperemiche. A volte viene rilevato crepitio di gas nel tessuto sottocutaneo del collo e del torace; I dati fisici, radiologici ed elettrocardiografici per la mediastinite odontogena sono estremamente scarsi e non sempre patognomonici, compaiono in stadi successivi, ma con un esame completo dei pazienti aiutano a chiarire la diagnosi (espansione dei confini dell'ottusità nello sterno, presenza di versamento nelle cavità della pleura e del pericardio, comparsa di ombre nel mediastino, disfunzione miocardica, ecc.).

Il quadro clinico descritto della mediastinite non si verifica sempre. Spesso nella pratica, la transizione del flemmone odontogeno perifaringeo al flemmone del collo, e quindi la diffusione del pus nel mediastino, avviene quasi in modo asintomatico o con sintomi minori, che possono essere rilevati solo interrogando molto attentamente il paziente sui cambiamenti nelle sensazioni soggettive verificatisi nell'ultimo giorno e mediante un attento esame delle aree sopraclavicolare e soprasternale.

In connessione con le difficoltà indicate nella diagnosi della mediastinite odontogena da contatto, in particolare con l'infiammazione attiva, i dati più affidabili sulla condizione del mediastino possono essere ottenuti mediante esame radiografico in 3 proiezioni (antero-posteriore, laterale e obliqua). Se non si riscontra alcun miglioramento delle condizioni generali del paziente, l'esame radiografico del mediastino deve essere ripetuto ogni 2-3 giorni.

La mediastinite odontogena da contatto può avere le seguenti forme patologiche: sierosa, purulenta, purulento-necrotica, putrefattiva-purulenta, putrefattiva-necrotica e putrefattiva. Nella maggior parte dei pazienti la mediastinite è acuta; solo in casi isolati si osserva una forma subacuta;

Secondo il decorso clinico si possono distinguere le seguenti fasi di sviluppo della mediastinite: compensatoria, subcompensatoria, decompensatoria, a volte può esserci mediastinite con decorso fulminante. Il periodo compensato è caratterizzato da una condizione generale grave e da sintomi locali senza disturbi pronunciati degli organi vitali. Nel periodo sottocompensato compaiono sintomi di disturbi del sistema nervoso centrale, dell'attività cardiovascolare e degli organi escretori. Il periodo scompensato è caratterizzato da una pronunciata disfunzione degli organi vitali e da una grave intossicazione del corpo. In questo caso i sintomi generali cominciano a prevalere su quelli locali e i pazienti cadono in uno stato comatoso o agonico, dal quale spesso non riescono a uscire.

Nel trattamento della mediastinite purulenta, la maggior parte degli autori ritiene necessario un intervento chirurgico attivo. Secondo le statistiche combinate di A. Ya Ivanov, su 462 pazienti operati, il 63,8% si è ripreso, il 36,2% dei pazienti è morto. Allo stesso tempo, su 178 pazienti non operati e trattati in modo conservativo, solo il 39,3% è guarito e il 60,7% dei pazienti è deceduto. Secondo S.E. Brown, tra coloro che non sono stati operati di mediastinite, i decessi sono stati osservati nel 70% dei casi, tra coloro che sono stati operati - nel 30% · Come potete vedere, i vantaggi del trattamento chirurgico della mediastinite sono innegabili. Con la mediastinite odontogena da contatto, che è sempre una complicazione del flemmone dell'area maxillo-facciale e del collo, non si può parlare di metodi di trattamento conservativi.

Per la scelta corretta e anatomicamente valida del metodo degli interventi chirurgici, nonché per comprendere le possibili modalità di diffusione dell'infezione, la conoscenza delle caratteristiche topografiche e anatomiche dell'area maxillo-facciale, del collo, del mediastino, della fascia e degli spazi cellulari di queste aree e dei loro i collegamenti tra loro sono importanti. Queste domande predeterminano la natura e la portata degli interventi chirurgici nelle varie fasi di sviluppo del processo infiammatorio nelle corrispondenti aree anatomiche. Importante è anche la formazione specifica del chirurgo che opera in aree difficili dal punto di vista della struttura topografico-anatomica, su tessuti fortemente alterati dal processo infiammatorio.

Il metodo principale per prevenire la mediastinite odontogena è l'apertura tempestiva e corretta delle ulcere negli spazi cellulari dell'area maxillo-facciale e del collo, in particolare nell'area perifaringea.

Misure preventive non meno importanti sono la scelta del metodo corretto per aprire l'ascesso del collo (l'incisione dovrebbe corrispondere al livello inferiore della sua cavità) e l'eliminazione di tutte le possibili perdite di essudato, soprattutto quelle che, quasi asintomatiche, rapidamente si diffondono verso il mediastino attraverso strette “fessure” cellulari.

Per tutti i processi purulenti nell'area maxillo-facciale e nel collo, è necessario ricorrere a interventi chirurgici precoci con incisioni sufficientemente ampie, poiché, a seconda di una serie di condizioni, il processo infiammatorio dall'area del sistema dentofacciale può diffondersi così rapidamente nel mediastino che un ritardo nell'intervento chirurgico sia di 12-18 ore può portare a mediastinite.

Nel trattamento chirurgico della mediastinite odontogena da contatto, la mediastinotomia cervicale mediana e laterale secondo Razumovsky viene utilizzata principalmente nelle sue varie modifiche in ciascun caso specifico. L'accesso al mediastino avviene attraverso un'incisione nella cavità giugulare o, più spesso, lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, esponendo la trachea. Con questo approccio, dopo aver sezionato la parete interna anteriore del muscolo sternocleidomastoideo vaginale, il fascio neurovascolare viene retratto verso l'esterno e la ghiandola tiroidea e i muscoli corrispondenti verso l'interno. Lungo le superfici laterali e anteriori della trachea penetrano nel tessuto del mediastino anteriore e lungo le pareti dell'esofago nel tessuto del mediastino posteriore. Il tessuto della parte corrispondente del mediastino viene drenato.

La mediastinotomia cervicale in tutti i casi viene eseguita insieme ad un'ampia apertura dell'ascesso primario dell'area maxillo-facciale e, se indicato, del collo. In caso di gonfiore e compressione della laringe viene eseguita una tracheotomia. Questo intervento è molto importante e dovrebbe inserirsi di diritto nel complesso trattamento della mediastinite odontogena da contatto, poiché con questa malattia si osservano molto spesso fenomeni di asfissia stenotica e di arresto respiratorio, provocati da cause non sempre riconoscibili. La posizione del paziente dopo l'intervento chirurgico è con la pediera del letto leggermente sollevata per 7-10 giorni. Il mediastino viene costantemente irrigato con antibiotici e il contenuto viene aspirato con una siringa o un aspiratore elettrico.

La mediastinotomia cervicale, nonostante le condizioni insufficientemente soddisfacenti per il drenaggio del mediastino, ha un gran numero di sostenitori. Questa operazione è la meno traumatica, relativamente semplice e accessibile a una vasta gamma di chirurghi per la mediastinite odontogena da contatto e può essere piuttosto efficace;

In caso di processi infiammatori odontogeni diffusi nei tessuti del pavimento della bocca e del collo, è consigliabile eseguire un'apertura preventiva del corrispondente spazio tissutale cervicale, poiché questa misura consente di “superare l'infezione” e prevenirne la diffusione nel mediastino. L’intervento chirurgico attivo e il trattamento terapeutico intensivo possono ridurre il numero di decessi dovuti a mediastinite odontogena da contatto.

L'esito della mediastinite può essere il recupero con limitazione delle funzioni di alcuni organi, in rari casi - il passaggio alla forma subacuta. Il tasso di mortalità per questa malattia rimane elevato. Le cause di morte sono spesso le seguenti: ricovero tardivo dei pazienti in clinica, forma fulminante del decorso, soprattutto negli iperstenici con collo corto, attività chirurgica insufficiente e trattamento conservativo infruttuoso a lungo termine.

Nei pazienti guariti con mediastinite odontogena da contatto, di solito non si osservano cambiamenti persistenti negli organi interni. Solo in casi isolati, le cicatrici postoperatorie limitano la libera circolazione del collo, che viene eliminata da complessi trattamenti fisioterapeutici ed esercizi terapeutici.

Anatomia chirurgica del mediastino. Il mediastino è un complesso di organi e tessuti topograficamente e anatomicamente correlati. Dietro c'è la colonna vertebrale, davanti c'è lo sterno, ai lati c'è la pleura mediastinica, in basso c'è il diaframma, in alto il mediastino passa nella zona del collo senza confini netti.

Per facilitare la determinazione di una particolare localizzazione, il mediastino viene diviso chirurgicamente in due sezioni: superiore e inferiore. Il mediastino superiore si divide in anteriore e posteriore, quello inferiore in anteriore, medio e posteriore.

Il confine tra il mediastino superiore e quello inferiore passa a livello della 4a vertebra toracica. Il confine tra la parte anteriore e quella posteriore del mediastino superiore è la trachea.

Nella parte anteriore sono presenti la ghiandola del timo, le grandi vene e l'arco aortico, nella parte posteriore l'esofago, il tronco di confine dei gangli simpatici e il dotto toracico;

Le parti anteriore e media del mediastino inferiore sono quasi completamente occupate dal cuore e dal pericardio, tessuto adiposo pericardico. Il terzo superiore del mediastino medio contiene le seguenti formazioni: la biforcazione della trachea con i linfonodi, il tronco principale e i rami dell'arteria polmonare, la parte ascendente e l'arco dell'aorta. Nel mediastino inferiore posteriore, accanto all'aorta discendente, sono presenti le stesse strutture della parte posteriore del mediastino superiore.

Classificazione

La mediastinite, così come le malattie infiammatorie di altre localizzazioni, sono:

• acuto e cronico;
• per origine: primaria e secondaria;
• per eziologia: ferita, perforazione, postoperatoria;
• per posizione: mediastino anteriore, posteriore;
• per prevalenza: locale, sparso;
• complicato e semplice.

I processi suppurativi acuti nel mediastino sono di grande importanza chirurgica.

Mediastinite acuta

Le mediastiniti acute, soprattutto quelle purulente, sono tra le forme più gravi di infezione chirurgica. L'infiammazione acuta del tessuto adiposo del mediastino è una complicazione grave e pericolosa di varie malattie purulente, principalmente degli organi del torace e del collo, interventi chirurgici, ferite e lesioni chiuse del torace.

La complessità della struttura anatomica del mediastino, che contiene un gran numero di organi vitali, vasi sanguigni e linfatici, linfonodi e tronchi nervosi, e l'abbondanza di spazi cellulari contribuiscono alla rapida diffusione del processo infettivo con una reazione generale pronunciata del corpo sullo sfondo di grave intossicazione endogena. Il movimento continuo degli organi mediastinici (contrazioni del cuore, pulsazioni dei vasi sanguigni, peristalsi dell'esofago, mobilità della trachea quando si tossisce, si parla, ecc.) impedisce la creazione delle condizioni di riposo, così necessarie per il decorso favorevole dell'infiammazione processi.

Eziologia e patogenesi

Cause di mediastinite acuta: lesioni aperte; lesione chiusa (suppurazione dell'ematoma); perforazione dell'esofago; complicazioni di operazioni sull'esofago, trachea, grandi bronchi, mediastinoscopia, pneumomediastinografia; diffusione dell'infezione da contatto; diffusione metastatica dell’infezione.

In base alla loro origine si distingue tra mediastinite primaria (traumatica) e secondaria. La mediastinite primaria si verifica con ferite e lesioni chiuse al mediastino e ai suoi organi, nonché dopo interventi chirurgici ed endoscopici su di essi.

La mediastinite primaria acuta con ferite del mediastino è rara. Ciò si spiega principalmente con il numero relativamente piccolo di vittime con lesioni mediastiniche aperte che riescono a essere trasportate in istituti medici. La maggior parte di loro muore rapidamente sul posto a causa delle gravi ferite combinate e della massiccia perdita di sangue. Pertanto, secondo l'esperienza della Grande Guerra Patriottica e dei recenti conflitti militari locali, la frequenza delle ferite al mediastino rispetto alle ferite penetranti al torace nei feriti in arrivo era solo dello 0,5% circa.

L'insorgenza e la gravità del processo infettivo nel mediastino sono solitamente associati al tipo di arma e proiettile che ferisce, alla natura della ferita (attraverso, cieca) e alla presenza o assenza di danni agli organi interni. La progressione dell'infezione chirurgica è facilitata da un alto livello di contaminazione batterica, virulenza della microflora, ematoma mediastinico formato a seguito di lesioni e necrosi traumatica del tessuto mediastinico. Di grande importanza nello sviluppo delle complicanze purulente è lo stato iniziale del corpo al momento della lesione e la diminuzione delle sue forze protettive in risposta alla perdita acuta di sangue e al grave shock traumatico.

La mediastinite purulenta può essere dovuta a ragioni di sviluppo: ferita, perforazione, postoperatoria.

La malattia si verifica più spesso a causa della penetrazione della microflora nel mediastino dal lume dell'esofago, della trachea o dei bronchi danneggiati. Cause delle perforazioni esofagee: bougienage dovuto a restringimenti cicatriziali; corpo estraneo; esofagoscopia (con esofagoscopia nello 0,25% dei casi - perforazione); infortuni; trauma toracico contusivo; agenti chimici, spesso alcalini; infiammazione dei linfonodi mediastinici; rottura spontanea; aneurisma aortico.

La causa dell'infezione può essere cieca, solitamente ferite da schegge, anche senza violare l'integrità degli organi cavi. I frammenti di metallo e i brandelli di indumenti introdotti nella ferita in questo modo spesso causano una significativa contaminazione microbica della ferita. I corpi estranei infetti, localizzati nel tessuto mediastinico lasso, possono causare necrosi con fusione dei tessuti circostanti e sviluppo di flemmoni o ascessi mediastinici. Il processo infiammatorio che si verifica con le ferite da arma da fuoco, a causa della gravità della lesione, è spesso diffuso e interessa tutti i tratti posteriori o anteriori del mediastino. A volte si sviluppa una mediastinite totale.

In tempo di pace, la mediastinite primaria può verificarsi con danni all'esofago e alla trachea (corpi strumentali e estranei), fratture aperte dello sterno, a seguito di suppurazione di ematomi nelle lesioni toraciche chiuse. Spesso la causa della mediastinite sono le complicazioni degli interventi chirurgici sugli organi mediastinici: fallimento delle suture o necrosi dell'innesto gastrico o intestinale durante la chirurgia plastica dell'esofago, fallimento delle suture della trachea e dei bronchi, suppurazione di una ferita postoperatoria o ematoma mediastinico, ecc.

La mediastinite secondaria si verifica 2-3 volte più spesso di quella primaria e può verificarsi quando l'infezione penetra nel mediastino per via di contatto, ematogena e linfogena. Possono essere complicazioni dell'infiammazione purulenta e putrefattiva del tessuto del collo, diverticoli e altre suppurazioni delle pareti dell'esofago, cancro disintegrante dell'esofago, osteomielite della struttura ossea del torace, processi infiammatori di cisti e linfonodi del il mediastino, la suppurazione dei polmoni e della pleura, talvolta gli ascessi e i flemmoni del mediastino possono essere diagnosticati come una manifestazione di setticopiemia in presenza di un focolaio settico primario in varie sedi.

Lo sviluppo della mediastinite acuta secondaria può essere causato da complicanze infettive delle ferite dei polmoni e della pleura con formazione di processi purulenti per contatto o metastasi. Un fattore che contribuisce in questi casi è l'accumulo di sangue nel mediastino a seguito di un trauma. Lesioni al collo con danni all'esofago, alla laringe o alla trachea spesso portano alla formazione di focolai infiammatori nel mediastino. A causa delle caratteristiche anatomiche di quest'area, le condizioni per lo sviluppo di un processo infettivo nel collo con il suo successivo passaggio al tessuto mediastinico sono estremamente favorevoli.

A volte la fonte della mediastinite rimane non identificata (la cosiddetta mediastinite criptogenetica).

A seconda della natura dell'infiammazione, si distinguono le forme sierose (non purulente), purulente, putrefattive, anaerobiche e cancrenose di mediastinite acuta. Un processo infiammatorio infettivo nel tessuto adiposo del mediastino può essere causato da vari microrganismi: molto spesso si tratta di streptococchi e stafilococchi, meno spesso - pneumococchi, E. coli, Proteus, ecc. Si trova spesso una combinazione di microflora purulenta e putrefattiva. La ricerca degli ultimi anni ha dimostrato l’importanza degli anaerobi non sporigeni nello sviluppo delle infezioni intratoraciche, inclusa la mediastinite.

La patogenesi degli ascessi e dei flemmoni del mediastino si basa sulle peculiarità dell'interazione tra macro e microrganismi. La contaminazione microbica del tessuto mediastinico (in particolare durante le resezioni polmonari estese, la resezione e la chirurgia plastica dell'esofago) non porta sempre allo sviluppo di processi suppurativi in ​​esso. L'insorgenza di mediastinite purulenta è facilitata da una diminuzione delle capacità protettive e riparative del corpo a seguito di lesioni, interventi chirurgici, perdita di sangue, presenza di intossicazione purulenta, trauma e necrosi del tessuto mediastinico, accumulo di sangue in esso e la presenza di una fonte di infezione costante. Con la formazione di un ascesso nel mediastino, le caratteristiche patogenetiche della malattia sono dovute allo sviluppo della compressione degli organi del torace, nonché ai fenomeni di endotossicosi in rapido aumento.

Esistono forme limitate (ascessi) e diffuse (flemmone). Tra questi, la mediastinite è identificata anteriore (superiore - con la posizione delle lesioni sopra il livello del 3o spazio intercostale; inferiore - verso il basso dal 3o spazio intercostale e tutte le parti anteriori del mediastino), posteriore (superiore - con la posizione di la lesione sopra il livello della V vertebra toracica inferiore - verso il basso dalla V vertebra toracica e tutte le parti posteriori del mediastino) e totale. La mediastinite acuta può avere forme di progressione fulminante, acuta e subacuta.

Clinica e diagnostica

Il riconoscimento precoce della mediastinite acuta primaria è piuttosto difficile. La rarità comparativa di questa complicanza nel trauma toracico e la mancanza di consapevolezza da parte dei medici al riguardo spesso determinano la diagnosi tardiva della malattia. Nei casi di processi infiammatori secondari, gli ascessi e il flemmone del mediastino sono mascherati dalla manifestazione di un processo purulento primario nei polmoni, nella pleura, nel tessuto del collo, ecc. Sfortunatamente, una diagnosi accurata nel corso della vita viene effettuata solo nel 20-30% dei pazienti. Tuttavia, il successo del trattamento di tali pazienti e vittime dipende principalmente dalla diagnosi tempestiva e dalla determinazione della localizzazione del focolaio infiammatorio al fine di selezionare un metodo di drenaggio adeguato.

La mediastinite acuta purulenta e putrefattiva si verifica senza sintomi chiaramente definiti sullo sfondo di una condizione generale estremamente difficile. La gravità della mediastinite acuta è spiegata dalla presenza nel mediastino di una serie di importanti formazioni: nervi simpatici e parasimpatici, vasi sanguigni e linfatici, la cui irritazione provoca ulteriori sintomi. A causa del danno a nervi importanti, la funzione degli organi da essi innervati viene interrotta: il sistema cardiovascolare, la respirazione e il tratto digestivo. Inoltre, la fibra mediastinica assorbe abbondantemente i prodotti di degradazione dei tessuti, il che contribuisce allo sviluppo di una grave intossicazione endogena. Ci sono anche sintomi di danno alla trachea e all'esofago, le cui pareti possono essere colpite dal processo infiammatorio. Questi organi, in particolare, possono essere compressi a causa del gonfiore infiammatorio.

La malattia di solito inizia in modo acuto, spesso con brividi, aumento significativo della temperatura corporea e dolore toracico. Se la mediastinite acuta si verifica sullo sfondo di un processo purulento già esistente di un'altra localizzazione, a volte può manifestarsi come un improvviso e brusco deterioramento delle condizioni generali del paziente, un aumento dei fenomeni di intossicazione purulenta.

I pazienti lamentano dolore toracico, crescente debolezza generale, malessere e sensazione di mancanza d'aria. Degna di nota è la loro ansia, talvolta con agitazione motoria, aumento della temperatura corporea fino a 39-40 C, brividi tremendi, sudorazione profusa, iperemia cutanea e mancanza di respiro. Dopo una giornata, l'immagine dell'eccitazione viene sostituita da una pronunciata depressione generale, in alcuni casi con confusione. I pazienti, di regola, cercano di assumere una posizione semi-seduta forzata con la testa inclinata verso il petto, riducendo così il dolore e facilitando la respirazione. Alcuni pazienti manifestano gonfiore della metà superiore del busto, del collo e del viso con dilatazione e tensione delle vene superficiali, cianosi della pelle. Grave intossicazione causata dal riassorbimento di tossine di varia origine, compressione di grandi vasi e tronchi nervosi porta a notevoli disturbi del sistema cardiovascolare. La tachicardia è sempre pronunciata con una frequenza cardiaca fino a 110-120 al minuto. Man mano che il processo purulento progredisce, appare l'aritmia. La pressione sanguigna diminuisce, la pressione venosa centrale aumenta. Durante l'auscultazione del cuore si notano ottusità dei toni, indebolimento del primo tono all'apice e del secondo tono all'aorta. Tra i sintomi locali, il più precoce e persistente è il dolore intenso al petto, aggravato dalla deglutizione e dal lancio della testa all'indietro (sintomo di Gercke). Nei pazienti con mediastinite anteriore, il dolore è solitamente localizzato dietro lo sterno, mentre nei pazienti con mediastinite posteriore, il dolore è solitamente localizzato nello spazio interscapolare o proiettato alla regione epigastrica. Premendo o picchiettando sullo sterno o sui processi spinosi delle vertebre con la corrispondente posizione degli ascessi aumenta notevolmente il dolore. La progressione del processo infiammatorio nel mediastino con gonfiore dei tessuti porta spesso alla compressione dei nervi vago e frenico, dei vasi sanguigni e, in presenza di ulcere limitate, dell'esofago e della trachea. Di conseguenza si verificano disfagia, soffocamento, tosse persistente, raucedine, aritmie e disfunzione del diaframma. Con la mediastinite che si sviluppa a seguito di lesioni alla trachea o all'esofago, così come con l'infezione anaerobica, appare l'enfisema sottocutaneo mediastinico della metà superiore del corpo e del collo. È particolarmente pronunciato e aumenta rapidamente quando la trachea e i bronchi principali sono danneggiati. L'enfisema è sempre un segnale molto allarmante, che indica una gravità significativa del processo. Nel sangue periferico vengono rilevati anemia e leucocitosi elevata con un brusco spostamento del numero dei leucociti a sinistra. Gli esami del sangue biochimici rivelano un'ipoproteinemia con una diminuzione dell'albumina sierica, un aumento dei livelli di globulina e una diminuzione del rapporto albumina-globulina.

Oltre ai segni clinici generali e locali, l'esame radiografico è di grande importanza per riconoscere il processo infiammatorio. In questo caso si evidenzia l'espansione della parte corrispondente del mediastino, la penetrazione dell'aria porta alla comparsa di livelli orizzontali al confine con essudato liquido accumulato nel mediastino; Un segno convincente di danno alla parete dell'esofago, incompetenza dell'anastomosi esofagogastrica o esofageo-intestinale è il flusso di materiale di contrasto oltre i contorni degli organi durante un esame radiografico. A volte questi segni sono combinati con un quadro di pleurite unilaterale o bilaterale e, se il tratto respiratorio è danneggiato, pneumotorace.

Per chiarire la natura e l'entità del processo patologico nel mediastino, vengono utilizzati la tomografia computerizzata a raggi X e i metodi diagnostici ad ultrasuoni se si sospetta un danno alla trachea e all'esofago o il fallimento delle loro suture dopo interventi chirurgici, viene utilizzata l'esofagoscopia o la broncoscopia;

Il quadro radiografico della mediatinite è caratterizzato da: espansione dell'ombra e del collo mediastinico, enfisema mediastinico, enfisema sottocutaneo, pneumotorace, idropneumotorace, livello di liquido nel mediastino, danno polmonare, fistole esofagee.

Trattamento

In caso di mediastinite purulenta acuta, il trattamento chirurgico precoce è necessario immediatamente dopo la diagnosi. Le uniche eccezioni possono essere i casi in cui la mediastinite si sviluppa gradualmente (ad esempio, con perforazioni puntuali dell'esofago, il suo sviluppo da linfonodi infetti), è nella fase di infiammazione sierosa, è di natura limitata e non è accompagnata dallo sviluppo di un grave condizione del paziente. In questi casi può essere utilizzata la terapia conservativa, previo monitoraggio dinamico del paziente in un ospedale chirurgico.

Il trattamento chirurgico è mirato innanzitutto ad eliminare la causa della mediastinite acuta, ad aprire il focolaio infiammatorio (mediastinotomia) e al suo adeguato drenaggio. Senza cure chirurgiche tempestive, la mediastinite purulenta acuta termina quasi sempre con la morte. L'assistenza chirurgica deve essere effettuata anche in gravi condizioni generali del paziente, dopo una preparazione intensiva preoperatoria a breve termine volta a correggere i disturbi dell'omeostasi ed eliminare i disturbi delle funzioni vitali.

Interventi per mediastinite anteriore

Per la mediastinite anteriore limitata che si è sviluppata a seguito di una lesione allo sterno e al tessuto mediastinico, a volte può essere utilizzato l'accesso transsternale all'ascesso mediastinico con sternotomia trasversale. Oltre al drenaggio completo dell'ascesso, le aree ossee interessate devono essere resecate. Sono stati proposti molti tipi di drenaggio transsternale del mediastino. Il loro principale svantaggio è il rischio di sviluppare osteomielite sternale, quindi vengono utilizzati esclusivamente per lesioni esistenti o osteomielite sternale al momento dell'intervento.

L'accesso parasternale extrapleurico proposto da Madelung con resezione di 2-3 cartilagini costali ha un certo significato pratico. Il livello e il lato del prossimo drenaggio vengono determinati utilizzando una radiografia semplice del torace e un'attenta puntura intercostale-retrosternale del mediastino anteriore.

Nei casi di mediastinite anteriore superiore, viene utilizzata la mediastinotomia cervicale. A questo scopo viene aperta un'incisione trasversale sopra il manubrio dello sterno e viene drenata la parte anteriore del mediastino superiore. Questo metodo può drenare adeguatamente le ulcere situate al di sopra del livello dell'arco aortico.

Per la mediastinite limitata anteriore inferiore, può essere utilizzata la mediastinotomia anteriore extraperitoneale. Mediante un'incisione a livello del processo xifoideo, eventualmente con la sua resezione, il diaframma viene isolato e spinto senza mezzi termini verso il basso. Entrano nello strato di tessuto dietro lo sterno, aprono e svuotano l'ascesso, lavano la ferita e la drenano con tubi di silicone.

Il flemmone anteriore diffuso del mediastino viene drenato utilizzando una combinazione di approcci sopra e retrosternali.

Interventi per mediastinite posteriore

Per la mediastinite posteriore superiore, il metodo proposto da V.I Razumovsky (1899) viene utilizzato per drenare il mediastino. La tecnica dell'operazione è la seguente. Il paziente è disteso sulla schiena con un cuscino posto sotto le spalle, la testa è girata a destra. Da un'incisione lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro, la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e la seconda fascia del collo vengono sezionati a strati. Insieme al muscolo, il fascio neurovascolare viene retratto verso l'esterno. Utilizzando un dito, viene creato con cura un canale, che penetra in profondità e dietro l'esofago, verso il mediastino posteriore. L'ascesso viene aperto, la ferita viene lavata e drenata.

Per la mediastinite posteriore inferiore, la mediastinotomia transdiaframmatica viene eseguita secondo Savinykh-Rozanov. Con questo metodo, la cavità addominale viene aperta con un'incisione medio-alta. Il legamento triangolare del fegato viene sezionato e il suo lobo sinistro viene retratto verso il basso e verso destra, esponendo l'apertura esofagea del diaframma. La cavità addominale è limitata con garze. Viene eseguita una diaframmatomia sagittale. Utilizzando un dito separano la fibra e penetrano lungo l'esofago, raggiungendo la cavità dell'ascesso. Dopo aver rimosso il pus e introdotto il drenaggio, l'incisione del diaframma attorno ad esso viene accuratamente suturata per creare un sigillo attorno alla cavità purulenta. Lo spazio subfrenico è drenato.

Anche il metodo "classico" della mediastinotomia posteriore secondo I.I. Nasilov (1888) conserva fino ad oggi il suo significato, sebbene il metodo stesso sia piuttosto traumatico e la ferita postoperatoria sia troppo profonda e non sempre fornisca un drenaggio sufficiente. Durante l'operazione, il paziente giace a pancia in giù. Secondo la localizzazione dell'ascesso sulla superficie posteriore del torace, viene ritagliato un lembo rettangolare a forma di foglia, con la base rivolta lateralmente. Lo piegano verso l'esterno e separano i lunghi muscoli della schiena. 2-4 costole vengono resecate per via sottocutanea per una lunghezza di 5-7 cm. I restanti tessuti molli intercostali vengono sezionati e il sanguinamento dalle arterie e vene intercostali viene accuratamente arrestato. La pleura parietale viene sfogliata verso l'esterno, seguendo il tessuto parapleurico. Trovano un fuoco purulento, lo svuotano e lo lavano con una soluzione antisettica. Per accedere alle parti inferiori dell'esofago, I.I. Nasilov consigliò di praticare un'incisione a destra della colonna vertebrale.

In caso di mediastinite diffusa, che si è sviluppata a seguito di una lesione dell'esofago riconosciuta tardivamente, viene utilizzata la mediastiotomia transpleurica secondo V.D. Dobromyslov (1900). La tecnica dell'operazione è la seguente. Viene eseguita una toracotomia laterale nel 5°-6° spazio intercostale sul lato della lesione. Il polmone viene spostato anteriormente. Il sito sospetto di lesione all'esofago viene isolato con salviette e la pleura mediastinica viene ampiamente sezionata. Se è presente un difetto della ferita nell'esofago, viene suturato ermeticamente con la linea di sutura ricoperta da un lembo di pleura mediastinica. La cavità pleurica viene accuratamente lavata con una soluzione antisettica e drenata. Un tubo di drenaggio a doppio lume viene installato lungo l'esofago nel mediastino, che viene rimosso attraverso un'incisione separata alla parete toracica anteriore lungo la pendenza del diaframma. La ferita della toracotomia viene suturata.

Le difficoltà del trattamento chirurgico della mediastinite purulenta sono dovute alla difficoltà di creare le condizioni per un adeguato drenaggio. Negli ultimi decenni, il metodo di drenaggio ermetico del mediastino con lavaggio costante dell'ascesso con soluzioni antisettiche e aspirazione attiva del contenuto, proposto da N.N Kanshin (1973), ha ricevuto grandi riconoscimenti. Il metodo di drenaggio consiste nell'utilizzare tubi di drenaggio in silicone a doppio lume inseriti attraverso un accesso extrapleurico, seguiti dall'aspirazione attiva del pus e contemporaneamente dal lavaggio della cavità con soluzioni antisettiche e soluzioni di enzimi proteolitici. Con una velocità di infusione media di 2-3 ml di antisettico al minuto, vengono consumati da 3 a 5 litri di soluzioni al giorno. È molto importante creare una sigillatura della cavità, che si ottiene utilizzando canali di drenaggio stretti. L'aspirazione si ottiene creando un vuoto costante di 50-100 cm di colonna d'acqua. Secondo lo stesso autore, l'uso di questo metodo di drenaggio ha permesso di ridurre di 3 volte la mortalità nella mediastinite purulenta acuta.

In caso di danno all'esofago e sviluppo di mediastinite diffusa (di solito in combinazione con pleurite purulenta), aderiamo a tattiche attive. Il tempo trascorso dall'infortunio non costituisce un argomento per rifiutare la toracotomia e il completo drenaggio del mediastino e della sutura esofagea. La nostra esperienza ha dimostrato che il ricovero tardivo (tempo trascorso dall'infortunio al ricovero in ospedale più di 6 ore) non è un fattore correlato che influenza la mortalità. Terapia preoperatoria intensiva a breve termine, toracotomia con ampia dissezione della pleura mediastinica, attenta igiene, sutura dell'esofago, somministrazione endovenosa intraoperatoria di 4 grammi di kefzol, drenaggio razionale del tessuto mediastinico con due tubi di silicone seguito da lavaggio 24 ore su 24 , offrono maggiori possibilità rispetto al drenaggio “cieco” dell'area danneggiata. La cavità pleurica viene drenata con un tubo di silicone separato. Se il terzo inferiore dell'esofago è danneggiato, per evitare il reflusso del contenuto gastrico, si consiglia di applicare una sutura a borsa di studio con catgut alla mucosa dell'esofago nella zona di passaggio di quest'ultima allo stomaco. Viene eseguita una sutura a borsa di silicone con un tubo nasogastrico in silicone con un diametro di 0,5 cm installato. Il vantaggio di questa tecnica è evidente nei seguenti aspetti: interruzione minima dell'afflusso di sangue all'esofago, fornitura di nutrimento attraverso un tubo nasogastrico. possibilità di ripristino indipendente della pervietà dell'esofago.

Considerando la gravità significativa della mediastinite purulenta nei periodi pre e postoperatorio, è necessario utilizzare tutti i mezzi di terapia conservativa intensiva. Un ruolo importante nel trattamento dei pazienti spetta alla massiccia terapia antibatterica generale, disintossicante e infusionale, alla nutrizione parenterale ed enterale (tubo). L'alimentazione dei pazienti attraverso un tubo con danno all'esofago inizia quando viene eliminata la congestione nello stomaco e viene ripristinata la motilità intestinale. In assenza di lesioni esofagee, la nutrizione enterale inizia il giorno successivo all'intervento. La combinazione di nutrizione enterale e parenterale nei pazienti con mediastinite acuta consente di soddisfare i bisogni energetici e plastici dell'organismo.

La mediastinite acuta rimane oggi una delle malattie più gravi e difficili da diagnosticare. La mortalità con esso continua a rimanere piuttosto elevata e raggiunge il 26-40%.

Mediastinite cronica

La mediastinite cronica può essere asettica e microbica. La mediastinite asettica comprende:

• idiopatico;
• postemorragico;
• conicoso;
• lipofagico;
• reumatico;
• adiposo sclerotico.

La mediastinite cronica microbica è divisa in aspecifica e specifica (sifilitica, tubercolare, micotica).

Mediastinite asettica. Comune a tutti i tipi di tali mediastiniti, oltre all'assenza di agenti microbici nei tessuti coinvolti nel processo infiammatorio, è la natura prevalentemente produttiva dell'infiammazione con lo sviluppo di una sclerosi più o meno pronunciata del tessuto mediastinico.

Mediastinite cronica idiopatica(fibrosi mediastinica, mediastinite fibrosa) ha il maggiore significato chirurgico. Le ragioni del suo verificarsi non sono del tutto chiare. È caratterizzata dalla progressiva crescita del tessuto connettivo denso lungo il tessuto mediastinico, con il graduale coinvolgimento dei vasi, dei tronchi nervosi e degli organi mediastinici (ad eccezione del miocardio) nel processo cicatriziale. Colpito prevalentemente il mediastino anteriore. Esistono forme generalizzate e localizzate. I segni generali di infiammazione nella mediastinite fibrosa idiopatica sono generalmente assenti. I principali segni clinici della malattia sono sintomi associati alla compressione degli organi mediastinici;

La prognosi per una forma generalizzata di mediastinite a rapida progressione è solitamente sfavorevole. Non è stata sviluppata alcuna terapia patogenetica. La radioterapia e l’uso di corticosteroidi hanno qualche effetto. Il trattamento chirurgico è di natura palliativa e viene utilizzato soprattutto per le forme localizzate e per ridurre la compressione degli organi o per eseguire interventi di chirurgia plastica (esofagoplastica, bypass della vena cava superiore, ecc.).

Mediastinite cronica postemorragica si verifica dopo una lesione al torace dovuta all'organizzazione di un ematoma infiltrante il tessuto mediastinico. Tuttavia, in questi casi, il processo cicatriziale non raggiunge la stessa estensione della mediastinite fibrosa idiopatica. La degenerazione cicatriziale di organi, vasi e tronchi nervosi del mediastino non si sviluppa, ma la sindrome da compressione è espressa a vari livelli.

Mediastinite cronica coniotica associato a danno secondario al sistema linfatico regionale e al tessuto mediastinico nella silicosi o antracosi dei polmoni. La cicatrizzazione delle fibre si sviluppa principalmente nelle aree interessate dei linfonodi. Clinicamente, la sindrome della vena cava superiore può manifestarsi come attacchi asmatici, raucedine e sindrome di Horner.

Mediastinite cronica lipofagica attualmente praticamente mai ritrovato. La sua comparsa è associata alla penetrazione nel mediastino di paraffina, utilizzata per la terapia del collasso extrapleurico nella tubercolosi polmonare.

Mediastinite cronica reumatica si verifica come conseguenza della pericardite reumatica. Il processo è di natura locale; di norma è interessato il tessuto pericardico. Il trattamento consiste nella terapia antireumatica e, se indicato, nella pericardiectomia.

Mediastinite cronica adiposa sclerotica associato all'eccessiva deposizione di tessuto adiposo nel mediastino, allo sviluppo di processi degenerativi e sclerotici in esso. Si verifica con l'obesità, nei casi più gravi può portare alla compressione della vena cava superiore e dei suoi rami.

Mediastinite cronica aspecifica. Esistono mediastiniti microbiche croniche non specifiche primarie e secondarie.

La mediastinite cronica primaria non specifica deriva dagli stessi motivi della mediastinite acuta, ma, aggirando lo stadio acuto dell'infiammazione purulenta, il processo diventa immediatamente cronico. Spesso si osserva una mediastinite cronica primaria con tumori e cisti del mediastino, in particolare linfoadenite purulenta infetta, delimitata da una densa capsula fibrosa. Una situazione simile può essere osservata con lesioni non passanti o puntuali dell'esofago, quando una potente capsula limitante del tessuto connettivo ha il tempo di svilupparsi e si forma un ascesso cronico, spesso comunicante con la cavità esofagea. Nel sito del danno, nella parete dell'esofago, si sviluppa un processo infiammatorio che può portare allo sviluppo di una stenosi cicatriziale dell'esofago.

La mediastinite cronica secondaria non specifica è solitamente il risultato di una mediastinite acuta che, per un motivo o per l'altro, ha preso un decorso cronico. Ciò può essere facilitato dalla presenza di una cavità purulenta residua, spesso con lo sviluppo di fistole esterne, lo sviluppo di condrite purulenta delle cartilagini costali, osteomielite dello sterno, corpi estranei rimasti dopo lesioni, ecc.

Un segno morfologico caratteristico della mediastinite microbica cronica non specifica è la presenza di un ascesso limitato da una capsula del tessuto connettivo, lo sviluppo di un processo cicatriziale reattivo più o meno pronunciato nel mediastino. In altri casi, l'infiammazione cronica e lo sviluppo del tessuto connettivo cicatriziale possono essere una conseguenza della linfangite, quando l'infezione si diffonde dagli organi adiacenti (esofagite dovuta a cardiospasmo, ustioni dell'esofago, ecc.).

Il quadro clinico della mediastinite cronica aspecifica è caratterizzato da febbricola prolungata con aumenti e diminuzioni periodici a livelli normali, debolezza, sudorazione e dolore toracico. A causa della compressione degli organi mediastinici e dello sviluppo di cambiamenti infiammatori in essi, possono verificarsi mancanza di respiro, tosse, disfagia e raucedine. I pazienti sono generalmente pallidi e hanno una cattiva alimentazione. Possono essere presenti fistole sulla parete toracica con secrezione purulenta. Quando si esamina il sangue periferico, si notano anemia, leucocitosi con un leggero spostamento della formula dei leucociti a sinistra, linfopenia e VES accelerata.

Il trattamento della mediastinite cronica aspecifica senza la presenza di un ascesso incistato nel mediastino consiste nell'eliminare la causa che sostiene il processo infiammatorio (cardiospasmo, esofagite da reflusso, stenosi esofagea, ecc.) e nella conduzione di una terapia antinfiammatoria antibatterica. In presenza di un ascesso mediastinico incistato, di condrite purulenta o di osteomielite sternale, è indicato il trattamento chirurgico. Consiste nell'apertura, igienizzazione e drenaggio della cavità purulenta, attraverso un accesso corrispondente alla sua ubicazione. Un ascesso limitato che presenta una capsula densa e non è collegato al lume dell'esofago o della trachea può essere asportato in blocco insieme alla capsula. In presenza di condrite o osteomielite, è indicata la resezione delle aree della cartilagine costale e dello sterno all'interno del tessuto sano.

Mediastinite cronica specifica

La mediastinite cronica specifica è più spesso associata all'infezione tubercolare. La mediastinite sifilitica, l'actinomicosi, l'istoplasmosi mediastinica, ecc. Sono estremamente rare.

La mediastinite tubercolare si sviluppa in connessione con un'infiammazione specifica nei linfonodi del mediastino, nonché con la pericardite di eziologia tubercolare. Il tessuto delle parti anteriore e media del mediastino è più spesso interessato. La parte posteriore e posteriore del mediastino superiore è colpita principalmente dalla tubercolosi spinale. Tipicamente, attorno ad un pacchetto di linfonodi contenenti micobatteri tubercolari e tessuto granulomatoso specifico, si verifica una periadenite aspecifica più o meno pronunciata, seguita dallo sviluppo di tessuto connettivo cicatriziale, che, a seconda della localizzazione, può causare compressione di vari organi e formazioni anatomiche di il mediastino. Lo sfondamento di masse caseose dal linfonodo interessato nel tessuto mediastinico è molto raro e, di regola, senza lo sviluppo di mediastinite purulenta.

Il quadro clinico della malattia è determinato principalmente dalla gravità e dal decorso del processo di tubercolosi. Lo sviluppo di alterazioni cicatriziali-sclerotiche nel tessuto del mediastino può causare la sindrome da compressione della vena cava superiore, dell'esofago, dei grandi tronchi nervosi con lo sviluppo di segni clinici corrispondenti.

Una malattia caratterizzata da infiammazione degli organi mediastinici, con conseguente compressione dei vasi sanguigni e dei nervi. Nella medicina pratica, qualsiasi infiammazione che porta alla sindrome mediastinica è chiamata mediastinite.

Il processo infiammatorio è generalizzato a causa delle seguenti condizioni:

• movimenti volumetrici e spaziali costanti della fibra sciolta
• assenza di barriere fasciali

Secondo la struttura anatomica del mediastino, la mediastinite è divisa in anteriore e posteriore. Ognuna di queste tipologie può essere:

• superiore
• mediano
• totale
• inferiore

Secondo il corso, la malattia è divisa in acuta e cronica. La mediastinite asettica, causata principalmente da una microflora aspecifica o specifica, è raramente riscontrata. Può penetrare in vari modi, principalmente attraverso traumi all'esofago dovuti alla rottura del diverticolo, ustioni chimiche, ecc. Meno comunemente, la diffusione avviene lungo i lembi fasciali del collo o dai tessuti adiacenti.

Classificazione

A seconda della sede dell'infiammazione del tessuto mediastinico, la mediastinite è divisa in:

• superiore anteriore
• posteriore inferiore
• superiore posteriore
• posteriore totale
• fronte totale

• superiore anteriore

È raro che il mediastino anteriore e posteriore siano colpiti contemporaneamente, perché prima che si sviluppi questa forma, una persona muore per intossicazione e. Le fasi di sviluppo della mediastinite, a seconda della clinica, sono le seguenti:

• sieroso
• purulento

Molto spesso viene diagnosticato il flemmone mediastinico, in cui il tasso di mortalità va dal 25 al 45%. Se l'agente causale è la flora anaerobica, il tasso di mortalità raggiunge il 68-80%. Una forma più favorevole di mediastinite è considerata un ascesso mediastinico. Con questa diagnosi si registrano 15-18 decessi ogni 100 casi.

A seconda della posizione della fonte primaria di infezione, si distinguono mediastiniti primarie e secondarie. La malattia è considerata primaria se il tessuto mediastinico è inizialmente infetto.

Cause

Le due cause più comuni sono la sternotomia mediana e la rottura esofagea. La rottura esofagea può essere una complicazione del posizionamento di una sonda Sengstaken-Blackmore o Minnesota, nonché una complicazione dell'esofagoscopia. Si verifica anche con il vomito (sindrome di Berhaave). La mediastinite nell'1% dei casi è una complicanza della sternotomia mediana.

La mediastinite fibrosante cronica è causata dalla tubercolosi, ma può essere associata a silicosi, sarcoidosi e infezioni fungine. È tipico un intenso processo fibrotico che porta alla compressione delle strutture mediastiniche, che può causare stenosi tracheale, sindrome della vena cava superiore, ecc.

La causa della mediastinite posteriore primaria nella maggior parte dei casi è il danno meccanico all'esofago toracico causato da corpi o strumenti estranei. Le cause di lesioni esofagee iatrogene possono includere il bougienage delle stenosi esofagee, la fibroesofagoscopia, l'inserimento di una sonda e la dilatazione cardiaca. Nell'1-2% dei casi la causa della mediastinite purulenta posteriore è la necrosi della parete esofagea dovuta a ustioni chimiche. La causa di questa forma può essere una rottura spontanea dell'esofago, quando, a seguito di conati di vomito o attività fisica minore, si forma una rottura longitudinale della parete sinistra dell'esofago nella regione sopradiaframmatica. Tali casi non vengono quasi mai diagnosticati precocemente. Il reflusso del contenuto dello stomaco nella cavità pleurica provoca in breve tempo empiema pleurico e sepsi. Il tasso di mortalità è molto alto, varia dal 60 al 90%.

I chirurghi registrano molto spesso la mediastinite posteriore secondaria, che si forma a seguito della diffusione di un processo purulento dagli spazi cellulari del collo. Il motivo è il danno meccanico e chimico alla faringe e all'esofago cervicale.

Possibili cause di mediastinite posteriore secondaria:

• flemmone odontogeno del pavimento della bocca e degli spazi sottomandibolari
• adenoflegmone cervicale
• flemmone tonsillogenico dello spazio perifaringeo

La mediastinite purulenta posteriore secondaria si sviluppa con la partecipazione di anagrobi non clostridiali, che si depositano nelle tasche gengivali, nella cavità orale e nelle cripte tonsillari. La mediastinite anteriore primaria è una conseguenza dell'infezione del mediastino anteriore dopo sternotomia in pazienti con cancro o chirurgia cardiaca e, in rari casi, con una lesione chiusa dello sterno, quando le fratture toraciche sono in suppurazione. Gli agenti causali del processo purulento sono cocchi gram-positivi (la maggior parte dei casi), epidermici o Staphylococcus aureus.

La mediastinite anteriore secondaria è causata dalla diffusione del flemmone tonsillogeno e odontogeno del collo. In alcuni casi, è una conseguenza della suppurazione dei tessuti molli della parete toracica anteriore sul mediastino anteriore. I fattori che contribuiscono allo sviluppo del processo sono l'instabilità dello sterno con suppurazione degli strati superficiali della ferita. Con un drenaggio inadeguato, le secrezioni della ferita possono accumularsi nel mediastino anteriore, che svolge anche un ruolo importante nella patogenesi. Fattori di rischio per lo sviluppo della mediastinite anteriore dopo intervento cardiochirurgico:

• diabete
• obesità
• ricorso all’intervento chirurgico di bypass coronarico mammario bilaterale
• intervento chirurgico a lungo termine in circolazione artificiale

Patogenesi

Dopo il momento dell'infezione, il tessuto mediastinico si gonfia dopo 4-6 ore, fenomeno chiamato meningite sierosa. Il gonfiore si diffonde al collo, all’area sottoglottica, all’epiglottide, ecc. La voce della persona diventa rauca, diventa difficile respirare e il processo di deglutizione diventa difficile. Il gonfiore del tessuto mediastinico provoca un aumento del dolore nella regione interscapolare e dietro lo sterno. La respirazione diventa frequente e superficiale, il corpo manca di ossigeno. Il flusso sanguigno verso il lato destro del cuore diventa più difficile, la pressione venosa centrale aumenta, il volume sistolico e la pressione arteriosa del polso diminuiscono.

La temperatura corporea raggiunge valori subfebrilari, l'iperleucocitosi si registra con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, compensato. Il contenuto di carboidrati, proteine ​​ed elettroliti nel plasma sanguigno rimane quasi invariato. In caso di perforazione dell'esofago, microflora coccica, presenza di alterazioni cicatriziali nel tessuto mediastinico dopo aver precedentemente sofferto di esofagite post-ustione, lo stadio di infiammazione sierosa può durare 2-4 giorni. Quando il processo purulento si diffonde al tessuto invariato del mediastino posteriore, dopo 6-8 ore compaiono segni morfologici di infiammazione flemmonosa.

Con la mediastinite purulenta, nella fase di generalizzazione del processo, si sviluppa un'acidosi metabolica scompensata e tutte le parti del sistema immunitario vengono soppresse. Gravi disturbi dell'emodinamica centrale accompagnano l'ARDS e la progressione dell'insufficienza respiratoria. Dopo 3-4 giorni, il processo si diffonde alle cavità pleuriche e alla cavità pericardica, l'intossicazione diventa molto forte, massima. I disturbi del ritmo cardiaco sono tipici in questa fase della malattia. Una persona fa dalle 28 alle 30 inalazioni al minuto, la temperatura è di 38,5-39 °C. La coscienza è preservata, ma si nota che il paziente è letargico.

Una prognosi sfavorevole è indicata da segni come improvvisi cambiamenti nella CBS e grave linfopenia (inferiore al 5%). Aumenta la concentrazione di creatinina e urea, con ipoproteinemia e oliguria. Se il trattamento non viene iniziato, la morte avviene entro 1-3 giorni.

Sintomi

I sintomi della mediastinite dipendono dal processo sottostante e dal livello di compressione. Esistono anche manifestazioni comuni causate dall'occlusione della vena cava superiore e della vena anonima:

• sensazione di pesantezza e dolore al petto e alla schiena
• vertigini
• dispnea
• mal di testa
• ispessimento del collo
• disfagia
• gonfiore del viso
• raucedine della voce
• azzurro delle mani, del collo e del viso
• sangue dal naso
• bradicardia
• asimmetria del torace, ecc.

Quando l’esofago si rompe, la malattia inizia in modo acuto, iniziando con un forte dolore toracico e mancanza di respiro, causati da infezione e infiammazione nel mediastino.

Mediastinite acuta

Caratterizzato da un esordio improvviso e da un rapido sviluppo. Le condizioni del paziente peggiorano rapidamente man mano che si forma e si sviluppa la sindrome da intossicazione. Le manifestazioni di questa forma dipendono dalla natura e dalla localizzazione della mediastinite, nonché dal modo in cui sono coinvolti nel processo la trachea, l'esofago, il tronco simpatico, il nervo frenico, ecc. Si possono notare i seguenti sintomi:

• soffocamento
• disfagia
• raucedine della voce
• tosse persistente
• singhiozzo
• aritmie
• Sindrome di Bernard-Turner
• paresi intestinale

Mediastinite cronica

La malattia è causata da processi proliferativi nel mediastino e da un'infezione specifica. Per molto tempo potrebbe non esserci alcuna manifestazione. Successivamente compaiono i seguenti sintomi:

• tosse
• dolore al fianco
• debolezza
• dispnea
• difficoltà a deglutire
• sensazione di oppressione al petto

Con la mediastinite proliferativa e fibrosa si manifestano segni di compressione della vena cava superiore: gonfiore del viso, gonfiore del braccio, cianosi e dilatazione delle vene del torace.

Diagnostica

L'alto tasso di mortalità si spiega con l'impossibilità di una diagnosi precoce, soprattutto se la malattia è secondaria. Il processo purulento si sposta nel mediastino. Si effettuano esami strumentali complessi. Una radiografia generale del torace viene eseguita in almeno due proiezioni. La perforazione dell'esofago si manifesta come segue: oscuramento del mediastino posteriore nella proiezione laterale, presenza di aria nel mediastino, piopneumotorace “simpatico”.

Una cavità con un livello del fluido orizzontale viene rilevata con un ascesso mediastinico. L'enfisema mediastinico può essere particolarmente esteso quando l'esofago viene rotto durante la fibroesofagoscopia con insufflazione d'aria nel lume dell'esofago. In alcuni casi è rilevante uno studio con contrasto dell'esofago con una sospensione di solfato di bario. L'ecografia viene utilizzata estremamente raramente nella diagnosi della mediastinite. Viene effettuato l'EFGS. Se il metodo non rileva perforazioni, vengono eseguite la radiografia con contrasto dell'esofago e la mediastinografia. La RM è utile anche per stabilire la diagnosi di mediastinite.

In alcuni casi sono rilevanti la toracoscopia, la cavografia e la broncoscopia. La diagnosi di mediastinite dovuta a rottura esofagea si basa spesso sull'analisi dei sintomi. In questi casi la TC rileva bolle d'aria nel mediastino.

Trattamento

La forma purulenta della patologia in questione viene trattata con antibiotici. Sono generalmente propensi alla terapia endovenosa di de-escalation con carbapenemi per 7-10 giorni. Allo stesso tempo, in caso di rottura suturata dell'esofago, in caso di infezione odontogena, tonsillogenica, la determinazione della sensibilità della microflora isolata agli antibiotici consente, in alcuni casi, l'uso efficace di farmaci più economici (cefalosporine di IV generazione, fluorochinoloni ) in combinazione con metronidazolo. Questo regime dà l'effetto terapeutico desiderato se l'agente eziologico è anche la flora coccica, tipica della forma anteriore postoperatoria della mediastinite.

La terapia di disintossicazione viene effettuata secondo gli stessi principi delle malattie purulente acute. La mediastinite con rottura dell'esofago viene trattata con antibiotici somministrati per via parenterale. È possibile utilizzare la clindamicina, che viene somministrata per via endovenosa ogni sei ore alla dose di 450 mg, in combinazione con (2 g una volta al giorno per almeno 2 settimane). In molti casi, il trattamento richiede una revisione d'urgenza del mediastino con sutura primaria della rottura esofagea e drenaggio della cavità pleurica e del mediastino.

Trattamento chirurgico

Il metodo chirurgico è il principale nel trattamento della mediastinite purulenta, poiché in questo modo viene effettuato il drenaggio completo del fuoco purulento. L’accesso al mediastino si divide in extrapleurico e transpleurico. Alla prima si ricorre in caso di gravi patologie concomitanti, pazienti anziani, ecc. Gli approcci extrapleurici al mediastino posteriore sono combinati con il lavaggio postoperatorio del fuoco purulento con soluzioni antisettiche con aspirazione del contenuto in modalità vuoto in un sistema dell'ordine di 10-40 cm di acqua. Arte.

Se il contenuto infetto entra nel mediastino posteriore attraverso un difetto nella faringe, nella cervice, nell'esofago toracico superiore, viene installato un tubo di drenaggio aggiuntivo con l'estremità a livello della perforazione. La seconda opzione è suturare il difetto. Se il contenuto gastrico entra nel mediastino attraverso un difetto nell'esofago toracico inferiore, anche il difetto viene suturato.

Trattamento postoperatorio

Se il trattamento è il più intensivo possibile, in molti casi ha successo. In tal caso vengono progressivamente abolite singole componenti del trattamento complesso, che diventano irrilevanti quando le manifestazioni laboratoristiche, cliniche e strumentali ritornano alla normalità.

Trattamento intensivo complesso della mediastinite:

• assumere farmaci antibatterici
• effetto locale sulla fonte dell'infezione purulenta
• trattamento di disintossicazione
• terapia immunocorrettiva
• ricostituzione dei costi energetici del corpo

Il trattamento locale prevede il lavaggio costante del focolaio purulento nel mediastino con una soluzione antisettica e contemporaneamente l'aspirazione con un vuoto di circa 10-40 cm di acqua. Arte. Dopo che la cavità è crollata e si è trasformata in un canale attorno agli scarichi, gli scarichi iniziano gradualmente a restringersi e alla fine vengono rimossi, sostituendoli con scarichi di gomma per diversi giorni.

Se mediastiniteè una conseguenza della tubercolosi, viene prescritta un'appropriata terapia antitubercolare. Se la terapia fallisce, è possibile installare stent vascolari per limitare la compressione di alcuni vasi centrali.

La mediastinite purulenta, come complicazione dei processi infettivi e infiammatori nell'area maxillofacciale, si sviluppa spesso in pazienti con flemmone dello spazio perifaringeo, radice della lingua, pavimento della bocca, aree sottomandibolari e retromandibolari. La diffusione del processo infettivo-infiammatorio al tessuto del mediastino dallo spazio perifaringeo, la radice della lingua avviene prima nello spazio retrofaringeo, e da lì lungo il tessuto lungo la faringe e l'esofago fino al mediastino posteriore. Dalle regioni sottomandibolari, retromandibolari, dall'area del triangolo carotideo, il processo infettivo-infiammatorio si diffonde lungo il tessuto lungo il fascio neurovascolare principale del collo e ulteriormente nel mediastino anteriore.

Quadro clinico della mediastinite

Motivi per sospettare la diffusione di un processo infettivo-infiammatorio al mediastino in un paziente con flemmone del pavimento orale, spazi perifaringei e retromandibolari sono: - la comparsa di segni di un processo infiammatorio nel collo, soprattutto lungo il percorso neurovascolare fascio del collo; - deterioramento delle condizioni generali del paziente, nonostante il buon drenaggio dei focolai purulenti nella zona della testa e del collo; - la comparsa di sintomi clinici caratteristici del processo purulento-infiammatorio di questa localizzazione.

Sintomi caratteristici della mediastinite

1. La comparsa di un infiltrato infiammatorio lungo il fascio neurovascolare principale nella parte inferiore del collo, nella regione sopraclavicolare, nella regione della cavità giugulare.

2. Posizione forzata del paziente: seduto con la testa chinata, sdraiato su un fianco con le gambe piegate allo stomaco.

3. Grave mancanza di respiro a riposo.

4. Retrazione dei tessuti della cavità giugulare durante l'inspirazione (sintomo di Ravich-Shcherba).

5. Dolore dietro lo sterno o in profondità nel petto - con un respiro profondo, tosse, deglutizione, gettando indietro la testa (sintomo di Gercke).

6. Tosse come conseguenza dell'ipersecrezione di muco dovuta all'irritazione del nervo vago e al deterioramento del drenaggio dell'albero bronchiale a causa della comparsa di dolore durante la tosse intensa.

7. Dolore nella profondità del torace quando si percuote lo sterno, dondolando i talloni con gli arti inferiori raddrizzati.

8. L'esame radiografico rivela un'espansione dell'ombra mediastinica e, in presenza di un processo putrefattivo-necrotico causato da un'infezione anaerobica, la presenza di gas nel mediastino e nel tessuto paraviscerale del collo.

Metodo di intervento per il drenaggio del mediastino anteriore in pazienti con flemmone del collo

La cellulite del tessuto del mediastino anteriore o mediastinite anteriore (Fig. 102, A) è spesso una conseguenza della diffusione di un processo infiammatorio purulento del collo lungo il fascio neurovascolare. In questi casi, per drenare il focolaio purulento-infiammatorio nel mediastino anteriore, viene utilizzato un approccio anterolaterale cervicale (cervicale), che consente di aprire contemporaneamente il focolaio purulento-infiammatorio nell'area del fascio neurovascolare del collo e nel mediastino anteriore.

2. L'incisione cutanea viene praticata lungo il bordo anteriore di m. sternocleidomastoideo dal livello dell'osso ioide al punto di attacco di questo muscolo alla clavicola (Fig. 102, B, C).

3. M. viene tagliato strato per strato. platisma con la fascia superficiale del collo che lo ricopre (fascia colli superficialis) e la foglia superficiale della propria fascia del collo (fascia colli propriae o seconda fascia secondo V.N. Shevkunenko), formando la guaina fasciale per m. sternocleidomastoideo (Fig. 102, D, E, F).

4. Spostamento del gancio m. sternocleidomastoideo in direzione laterale, tagliare la gamba anteriore del muscolo dal punto di attacco al manubrio dello sterno e all'estremità sternale della clavicola (Fig. 102, G, H, I).

5. La foglia parietale della fascia endocervicale (la quarta fascia del collo secondo V.N. Shevkunenko) viene sezionata su una pinza emostatica inserita sotto di essa e la guaina del fascio neurovascolare viene aperta.

6. Esfoliando la fibra del fascio neurovascolare con una pinza emostatica, penetrano al centro del focolaio purulento-infiammatorio ed evacuano il pus (Fig. 102, K).

7. Esfoliando la fibra con una pinza, penetrano nell'interstizio tra la trachea e i muscoli lunghi della superficie anteriore del collo che si trovano di fronte ad essa (m. sternotiroideo, m. tireohyoideus), e poi, spostandosi verso il basso, in il mediastino anteriore (Fig. 102, L).

Metodo di intervento per il drenaggio del mediastino posteriore in pazienti con flemmone della testa e del collo

La cellulite del tessuto del mediastino posteriore (mediastinite posteriore) può essere associata ad infezione odontogena ed in questi casi è il risultato della diffusione di un processo purulento-infiammatorio dallo spazio perifaringeo (spazio parafaringeo) lungo la faringe, l'esofago nel mediastino (Fig. 103, A, B). In tali casi, l'apertura di un fuoco purulento nel mediastino posteriore (mediastinotomia) viene solitamente eseguita utilizzando un approccio cervicale contemporaneamente all'operazione di apertura del flemmone dello spazio perifaringeo.

1. Anestesia: anestesia endotracheale.

2. L'operazione inizia con l'apertura del flemmone dello spazio perifaringeo utilizzando l'approccio sottomandibolare.

3. Sullo stesso lato del collo viene praticata un'incisione cutanea lungo il bordo anteriore del m. sternocleidomastoideo dal punto di attacco al manubrio dello sterno fino al livello del bordo inferiore della cartilagine tiroidea (Fig. 103, B).

4. Dall'incisione sottomandibolare, lo spazio perifaringeo viene aperto e drenato (Fig. 103, G-L).

5. Lungo il muscolo sternocleidomastoideo (Fig. 103, M), il m. viene sezionato a strati. platisma con la fascia superficiale del collo che ne forma la vagina (fascia colli superficialis) e la foglia superficiale della propria fascia del collo (fascia colli propriae o seconda fascia secondo V.N. Shevkunenko), che forma la vagina fasciale per m. sternocleidomastoideo (Fig. 103, N, O, P).

6. Allontanarsi con un gancio m. sternocleidomastoideo in direzione laterale (Fig. 103, P), il fascio neurovascolare del collo (arteria carotide comune, vena giugulare interna e nervo vago) è spostato posteriormente. La trachea insieme alla ghiandola tiroidea viene spostata in direzione mediale, dopodiché, esfoliando senza mezzi termini le fibre peri-esofagee e retroviscerali (retroesofagee) con una pinza, scendono lungo la parete posteriore dell'esofago e penetrano nel mediastino posteriore ( Fig. 103, C, T).

7. Dopo l'apertura del fuoco purulento, nel mediastino posteriore viene inserito un drenaggio tubolare elastico, attraverso il quale la ferita viene lavata con soluzioni antisettiche (lavaggio), vengono somministrati farmaci (antibiotici, enzimi, ecc.) e drenaggio sottovuoto (Fig. 103 , U, F). Quando i focolai purulento-infiammatori sono localizzati nella parte inferiore del mediastino anteriore e posteriore, vengono aperti mediante mediastinotomia utilizzando approcci trans o parasternali, paravertebrali o transdiaframmatici in reparti toracici specializzati.

"Accademia medica statale di Izhevsk di Roszdrav"

Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera

con un corso di rianimazione e anestesiologia

MEDIASTINITE ACUTA

Esercitazione

BBK 54.17Y73

Compilato da: Candidato di Scienze Mediche, Assistente presso il Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera S.V. Sysoev; Direttore del Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera, Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato B.B. Kapustin; Candidato di Scienze Mediche, Assistente presso il Dipartimento di Chirurgia Ospedaliera S.V. Starchikov.

Il libro di testo affronta le questioni relative alla classificazione, all'eziologia, al quadro clinico, alla diagnosi e al trattamento chirurgico della mediastinite acuta. Il libro di testo è destinato agli studenti senior della Facoltà di Medicina e Pediatria.

Mediastinite acuta: Libro di testo/Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapustin, S.V. Starchikov. – Izhevsk, 2011. – p.24.

UDC 616,27 – 002 – 036 – 11 (075,8)

BBK 54.17Y73

Mediastinite acuta– infiammazione acuta purulenta, limitata o diffusa (ascesso, flemmone) del tessuto mediastinico.

Anatomia chirurgica del mediastino

Il mediastino è solitamente chiamato lo spazio nella cavità toracica situato centralmente rispetto ai polmoni.

Lateralmente, il mediastino è limitato dagli strati mediastinici della pleura, davanti - dalla fascia retrosternale e dallo sterno, dietro - dalla fascia prevertebrale e dalla colonna vertebrale toracica, sotto - dal centro tendineo del diaframma. Il bordo superiore è rappresentato da un piano convenzionale passante per l'incisura sternale; Sul piano frontale, tracciato attraverso la radice dei polmoni e la trachea, il mediastino è convenzionalmente diviso in anteriore e posteriore.

In una sezione frontale, il mediastino ricorda una forma a clessidra.

Fig. 1. Topografia del mediastino anteriore dopo la rimozione dello sterno (secondo A.N. Maksimenkov).

1 clavicola; 2 area della ghiandola del timo; 3-vasi interni del torace: 4-margine anteriore dei polmoni; 5-pericardio: 6-seno costofrenico: 7-diaframma: 8-bordo anteriore della pleura.

Per determinare la localizzazione dei processi purulenti e selezionare l'approccio chirurgico appropriato, il mediastino viene convenzionalmente suddiviso in sezioni anterosuperiore, anteroinferiore, posterosuperiore e posteroinferiore.

1 aorta: 2 vasi intercostali; vena 3-azygos; mediastino a 4 cellule; 5° nervo vago destro: b-esofago; 7° nervo vago sinistro.

Nel mediastino anterosuperiore si trovano la ghiandola del timo, la vena cava superiore e la vena anonima, l'arco aortico, l'arteria polmonare, la trachea, i bronchi, i linfonodi e i plessi nervosi. Nella sezione antero-inferiore si trovano il cuore e il pericardio. Il mediastino posteriore contiene l'esofago, parte dell'arco aortico, i nervi vaghi, i linfonodi simpatici, il dotto linfatico toracico, la vena cava inferiore, le vene pari e azygos.

Tutti gli spazi e le formazioni di tessuto connettivo del mediastino rappresentano un unico spazio. Non ci sono confini chiari tra questi dipartimenti e i processi purulenti possono diffondersi e spostarsi da un dipartimento all'altro. Ciò è facilitato non solo dalle carenze delle partizioni fasciali e di altri organi, ma anche dal movimento costante degli organi mediastinici: contrazioni del cuore, pulsazione dei vasi sanguigni, peristalsi dell'esofago, spostamento della trachea e dei grandi bronchi quando tosse, ecc. Ma allo stesso tempo dovrebbe essere presa in considerazione anche l'esperienza clinica: i processi purulenti nel mediastino si diffondono, di regola, su un piano verticale, come se scendessero dall'alto verso il basso, rispettivamente, nel mediastino anteriore o posteriore. È estremamente raro che un processo purulento passi dal mediastino posteriore a quello anteriore e viceversa. A questo proposito la divisione in fibre del mediastino anteriore e posteriore è da considerarsi un concetto anatomico.

Eziologia e patogenesi.

Cause di mediastinite acuta: lesioni aperte; lesione chiusa (suppurazione dell'ematoma); perforazione dell'esofago; complicazioni di operazioni sull'esofago, trachea, grandi bronchi, mediastinoscopia, pneumomediastinografia; diffusione dell'infezione da contatto; diffusione metastatica dell’infezione.

In base alla loro origine si distingue tra mediastinite primaria (traumatica) e secondaria. La mediastinite primaria si verifica con ferite e lesioni chiuse al mediastino e ai suoi organi, nonché dopo interventi chirurgici ed endoscopici su di essi.

La mediastinite primaria acuta con ferite del mediastino è rara. Ciò si spiega principalmente con il numero relativamente piccolo di vittime con lesioni mediastiniche aperte che riescono a essere trasportate in istituti medici. La maggior parte di loro muore rapidamente sul posto a causa delle gravi ferite combinate e della massiccia perdita di sangue.

L'insorgenza e la gravità del processo infettivo nel mediastino sono solitamente associati al tipo di arma e proiettile che ferisce, alla natura della ferita (attraverso, cieca) e alla presenza o assenza di danni agli organi interni. La progressione dell'infezione chirurgica è facilitata da un alto livello di contaminazione batterica, virulenza della microflora, ematoma mediastinico formato a seguito di lesioni e necrosi traumatica del tessuto mediastinico. Di grande importanza nello sviluppo delle complicanze purulente è lo stato iniziale del corpo al momento della lesione e la diminuzione delle sue forze protettive in risposta alla perdita acuta di sangue e al grave shock traumatico.

La mediastinite purulenta può essere dovuta ai seguenti motivi: ferita; perforativo; postoperatorio.

La malattia si verifica più spesso a causa della penetrazione della microflora nel mediastino dal lume dell'esofago, della trachea o dei bronchi danneggiati. Cause delle perforazioni esofagee: bougienage dovuto a restringimenti cicatriziali; corpo estraneo; esofagoscopia (con esofagoscopia nello 0,25% dei casi - perforazione); infortuni; trauma toracico contusivo; agenti chimici, spesso alcalini; infiammazione dei linfonodi mediastinici; rottura spontanea; aneurisma aortico.

La causa dell'infezione può essere cieca, solitamente ferite da schegge, anche senza violare l'integrità degli organi cavi. I frammenti di metallo e i brandelli di indumenti introdotti nella ferita in questo modo spesso causano una significativa contaminazione microbica della ferita. I corpi estranei infetti, localizzati nel tessuto mediastinico lasso, possono causare necrosi con fusione dei tessuti circostanti e sviluppo di flemmoni o ascessi mediastinici. Il processo infiammatorio che si verifica con le ferite da arma da fuoco, a causa della gravità della lesione, è spesso diffuso e interessa tutti i tratti posteriori o anteriori del mediastino. A volte si sviluppa una mediastinite totale.

In tempo di pace, la mediastinite primaria può verificarsi con danni all'esofago e alla trachea (corpi strumentali e estranei), fratture aperte dello sterno, a seguito di suppurazione di ematomi nelle lesioni toraciche chiuse. Spesso la causa della mediastinite sono le complicazioni degli interventi chirurgici sugli organi mediastinici: fallimento delle suture o necrosi dell'innesto gastrico o intestinale durante la chirurgia plastica dell'esofago, fallimento delle suture della trachea e dei bronchi, suppurazione di una ferita postoperatoria o ematoma mediastinico, ecc.

Nelle malattie del cavo orale e della faringe sono possibili sia la trasmissione diretta dell'infezione che una via metastatica. La causa della mediastinite può essere ascessi retrofaringei, angina di Louis, parotite flemmonosa, malattie purulente delle mascelle.

La mediastinite secondaria si verifica 2-3 volte più spesso di quella primaria e può verificarsi quando l'infezione penetra nel mediastino per via di contatto, ematogena e linfogena. Possono essere complicazioni dell'infiammazione purulenta e putrefattiva del tessuto del collo, diverticoli e altre suppurazioni delle pareti dell'esofago, cancro disintegrante dell'esofago, osteomielite della struttura ossea del torace, processi infiammatori di cisti e linfonodi del il mediastino, la suppurazione dei polmoni e della pleura, talvolta gli ascessi e i flemmoni del mediastino possono essere diagnosticati come una manifestazione di setticopiemia in presenza di un focolaio settico primario in varie sedi.

Lo sviluppo della mediastinite acuta secondaria può essere causato da complicanze infettive delle ferite dei polmoni e della pleura con formazione di processi purulenti per contatto o metastasi.

Un fattore che contribuisce in questi casi è l'accumulo di sangue nel mediastino a seguito di un trauma. Lesioni al collo con danni all'esofago, alla laringe o alla trachea spesso portano alla formazione di focolai infiammatori nel mediastino.

Le condizioni per lo sviluppo di un processo infettivo nel collo con il suo successivo passaggio al tessuto mediastinico, a causa delle caratteristiche anatomiche di quest'area, sono estremamente favorevoli.

A volte la fonte della mediastinite rimane non identificata (la cosiddetta mediastinite criptogenetica).

La patogenesi degli ascessi e dei flemmoni del mediastino si basa sulle peculiarità dell'interazione tra macro e microrganismi. La contaminazione microbica del tessuto mediastinico (in particolare durante le resezioni polmonari estese, la resezione e la chirurgia plastica dell'esofago) non porta sempre allo sviluppo di processi suppurativi in ​​esso.

L'insorgenza di mediastinite purulenta è facilitata da una diminuzione delle capacità protettive e riparative del corpo a seguito di lesioni, interventi chirurgici, perdita di sangue, presenza di intossicazione purulenta, trauma e necrosi del tessuto mediastinico, accumulo di sangue in esso e la presenza di una fonte di infezione costante. Con la formazione di un ascesso nel mediastino, le caratteristiche patogenetiche della malattia sono dovute allo sviluppo della compressione degli organi del torace, nonché ai fenomeni di endotossicosi in rapido aumento.

Classificazione della mediastinite A.Ya. Ivanov (1959).

A) Secondo l'eziologia e la patogenesi:

I. Primario o traumatico:

con ferite del mediastino senza danni ai suoi organi;

in caso di ferite del mediastino con danni ai suoi organi;

con lesioni del mediastino combinate con lesioni dei polmoni e della pleura;

postoperatorio;

in caso di danni all'esofago da parte di corpi strumentali o estranei.

II. Secondario

contatto;

metastatico con una fonte identificata di infezione;

metastatico con una fonte di infezione sconosciuta.

B) Per prevalenza:

Linfoadenite acuta purulenta e non purulenta del mediastino con coinvolgimento del tessuto circostante nel processo infiammatorio;

Ascessi mediastinici multipli e singoli;

flemmone mediastinico;

soggetto a restrizioni;

progressivo.

C) Dalla natura dell'essudato e dal tipo di agente patogeno:

Sieroso;

1. Putrido;

   Anaerobico;

   Cancrenoso;

   Tubercolosi.

D) Per localizzazione:

I. Davanti

superiore, situato sopra il terzo spazio intercostale;

inferiore, verso il basso dal terzo spazio intercostale;

tutto il mediastino anteriore.

II. Posteriore

superiore, situato sopra la V vertebra toracica;

inferiore, situato sotto la V vertebra toracica;

tutto il mediastino posteriore.

III. Totale

D) A seconda del decorso clinico:

I. Mediastinite acuta

II. Mediastinite cronica

1) cronica primaria;

2).Cronico secondario.

Clinica, diagnosi, diagnosi differenziale.

I segni di infiammazione acuta del tessuto mediastinico possono essere sistematizzati nei seguenti gruppi:

sintomi generali;

sintomi dipendenti dalla compressione di organi, vasi, nervi del mediastino;

sintomi rilevati durante l'esame fisico;

Segni radiografici della malattia;

sintomi rilevati mediante metodi di ricerca strumentale e di laboratorio.

Una caratteristica e una caratteristica costante del flemmone e dell'ascesso mediastinico è l'esordio acuto della malattia, accompagnato da brividi, sudorazione profusa, comparsa di febbre frenetica e comparsa di dolore toracico. Già all'inizio della malattia, i disturbi nella sfera neuropsichica dei pazienti sono significativi: più spesso - depressione generale con apatia, a volte confusione, meno spesso agitazione, principalmente motoria.

La comparsa dei primi sintomi di mediastinite acuta si osserva più spesso alla fine del terzo, all'inizio del quarto giorno, cioè entro un periodo che corrisponde al consueto periodo di incubazione dell'infezione purulenta.

Il sintomo generale più comune e obbligatorio è il dolore toracico, la cui localizzazione è importante per la diagnosi differenziale tra mediastinite anteriore e posteriore.

Localizzazione del dolore dietro lo sterno, sua intensificazione quando si tocca lo sterno, quando si inclina la testa all'indietro (A.A. Gerke), quando si tende il fascio neurovascolare nel collo (movimento di scorrimento delle dita della mano destra verso l'alto lungo il fascio neurovascolare), con spostamento passivo della trachea (D.M. Rutenburg, L.E. Revunsky) dovrebbe essere considerato patognomonico per la mediastinite anteriore.

Irradiazione del dolore alle regioni interscapolare ed epigastrica, aumento del dolore quando si preme sui processi spinosi, dolore acuto indipendente alla schiena a livello della V vertebra toracica, comparsa di dolore durante la deglutizione - tutto questo è tipico per la localizzazione della suppurazione processi nel mediastino posteriore. Con un'infiammazione purulenta diffusa dell'intero mediastino, si sviluppa il dolore, caratteristico sia della mediastinite anteriore che di quella posteriore.

Caratteristica per i pazienti è una posizione semi-seduta forzata, con la testa inclinata verso lo sterno, perché gravi disturbi circolatori che si verificano con mediastinite acuta e mancanza di respiro peggiorano in posizione orizzontale.

I sintomi comuni includono anche l'enfisema del mediastino e del collo.

Determinato all'esordio della malattia solo radiograficamente, diffondendosi nel tessuto sottocutaneo del collo e rilevato mediante palpazione, l'enfisema diventa un formidabile segno di mediastinite acuta, indicando lo sviluppo di un'infezione putrefattiva o anaerobica nel mediastino. Quindi, con la mediastinite anteriore, sul collo appare un gonfiore crepitante nell'area della tacca giugulare, con la mediastinite posteriore - sopra la clavicola e solo successivamente si diffonde lungo il tessuto del collo.

In una fase successiva nel corso della mediastinite acuta, può verificarsi un altro sintomo: la comparsa di pasosità nella zona del collo o del torace.

Concludendo la descrizione dei sintomi generali, dovremmo menzionare anche i sintomi giugulari (comparsa di profonda retrazione nella zona dell'incisura giugulare con un respiro profondo) e paravertebrali (comparsa di rigidità dei muscoli lunghi della schiena) della V.A. Ravich-Scherbo.

I disturbi del sistema cardiovascolare sono sempre significativi. L'insorgenza dell'infiammazione nel mediastino è accompagnata da un forte aumento della frequenza cardiaca a 100-110 battiti al minuto. Il polso diventa debole e presto compare l'aritmia. Nelle forme fulminanti, il polso diminuisce progressivamente e, al contrario, con un decorso favorevole, il carattere del polso migliora.

La pressione sanguigna di solito scende. Il calo della pressione sanguigna raggiunge valori particolarmente bassi con lo sviluppo di alterazioni degenerative nel muscolo cardiaco e con l'indebolimento della sua funzione. Allo stesso tempo si verifica un indebolimento del primo suono all'apice del cuore in combinazione con un indebolimento del secondo suono sopra l'aorta.

La pressione venosa, di regola, aumenta in tali pazienti. Ciò è spiegato dall'effetto meccanico degli infiltrati infiammatori o dell'enfisema sulle vene.

Vengono alla ribalta i sintomi della compressione della vena cava superiore, che si manifesta con la stasi venosa nella testa, nel collo e negli arti superiori. Si sviluppa cianosi della pelle e delle mucose, le vene giugulari diventano tese e sul petto appare una rete venosa sottocutanea. I pazienti lamentano grave mancanza di respiro, mal di testa e ronzio nelle orecchie. Quando le vene azygos e semi-gypsy vengono compresse, si verifica la dilatazione delle vene intercostali e compaiono versamenti nella cavità della pleura e del pericardio.

Quando i tronchi del nervo vago sono irritati, oltre ai cambiamenti nel carattere, nel ritmo e nella frequenza cardiaca, può verificarsi una tosse spasmodica, squillante e abbaiante, spesso parossistica, come nella pertosse, raucedine e talvolta afonia.

Un altro gruppo di manifestazioni di alterata conduttività vagale sono la disfagia, il vomito e la ridotta funzione secretoria dello stomaco.

Quando il tronco simpatico borderline viene compresso dall'infiltrato, si può osservare il sintomo di Horner, anisokaria, ecc.

L'irritazione dei nervi frenici si manifesta con singhiozzo incontrollabile, con compressione significativa - comparsa di paralisi del diaframma sul lato corrispondente.

Quando l'esofago viene compresso si verifica la disfagia. Lo spostamento e la compressione della trachea e dei bronchi principali si manifestano con un quadro di ostruzione tracheobronchiale.

L'esame obiettivo dei pazienti per il riconoscimento della mediastinite acuta fornisce estremamente poco. La percussione può talvolta rilevare un'espansione dei confini dell'ottusità nello sterno o nell'area paravertebrale. Mediante l'auscultazione è possibile ascoltare solo i cambiamenti nell'attività cardiaca.

L'esame radiografico risolve abbastanza facilmente tutti i dubbi diagnostici riguardanti la compressione e lo spostamento degli organi mediastinici, facilitando la diagnosi di mediastinite acuta.

Nella linfoadenite purulenta acuta, solo i linfonodi ingranditi a grandi dimensioni vengono determinati radiologicamente (l'ombra espansa delle parti superiori del mediastino ha sporgenze separate).

Quando si verificano ascessi nelle parti superiore o inferiore del mediastino, compaiono ombre convesse di forma rotonda.

Quando si verifica un'apertura nelle cavità contenenti aria, appare un livello di liquido orizzontale.

In caso di ferite da arma da fuoco, soprattutto cieche, concentrandosi sulla localizzazione del corpo estraneo, è possibile determinare con precisione la sede dell'ascesso.

Con lo sviluppo del flemmone mediastinico, l'esame a raggi X è meno efficace, perché Di solito non vi è accumulo di essudato purulento e il tessuto mediastinico è relativamente uniformemente infiltrato di pus. In questi casi l'ombra mediastinica è leggermente espansa.

Se c'è perforazione dell'esofago e della trachea, sulla radiografia vengono rilevate bolle d'aria. L'ingresso della sospensione di bario nel mediastino aggrava il decorso della mediastinite e può esserne la causa. Pertanto lo studio dovrebbe inizialmente essere effettuato con contrasti idrosolubili. Dopo l'esclusione preliminare della diagnosi, si ripete il contrasto con sospensione baritata. Quando la sospensione di bario viene somministrata in caso di perforazione esofagea, il bario scorre nel mediastino.

La radiografia dinamica è lo standard per l'esame di un paziente con sospetta mediastinite. Una radiografia generale del torace può rivelare pneumotorace, idropneumotorace e un livello di liquido orizzontale nel mediastino, che spesso è meglio visibile su una radiografia laterale. L'espansione dell'ombra mediastinica nei pazienti dopo intervento cardiochirurgico non può servire come criterio affidabile per lo sviluppo della mediastinite, ma dovrebbe costituire la base per uno studio più approfondito. Allo stesso tempo, una serie di immagini ci permette di notare la dinamica dei cambiamenti nei contorni del mediastino e di intensificare la ricerca diagnostica. Il progressivo accumulo di fibrina nei tessuti del mediastino si accompagna ad una diminuzione della mobilità delle strutture radiopache, che possono attirare l'attenzione durante un esame radiografico cinetico.

La diagnosi tempestiva della mediastinite si basa su un esame radiografico dinamico intensivo, tuttavia, la tomografia computerizzata fornisce ancora le informazioni più dettagliate sull'entità del processo.

La tomografia computerizzata è più informativa per identificare i livelli di liquidi e gas nel mediastino. Questa metodica consente di diagnosticare la deiscenza sternale dopo l'intervento chirurgico e di individuare piccoli accumuli di liquido nello spazio retrosternale. I segni di mediastinite ottenuti mediante tomografia computerizzata sono (indicando la percentuale di occorrenza): aumento delle dimensioni del mediastino (100%), accumuli locali di liquido nel mediastino (55%), gas libero nel mediastino (57,5%) , linfonodi mediastinici ingrossati (35%), liquido nel pericardio (27,5%) e nelle cavità pleuriche (85%), infiltrazione polmonare (35%), deiscenza dell'incisione sternale (40%), fistola pleuromediastinica (2,5%).

La diagnosi di mediastinite mediante TC è possibile molto prima di quanto i cambiamenti diventino visibili sulle tradizionali radiografie di poliposizione. In questo caso, la tomografia computerizzata a spirale ha un vantaggio.

L'uso diffuso della tomografia computerizzata consente inoltre di diagnosticare rapidamente il processo infiammatorio nel collo e nel mediastino e di intraprendere un intervento urgente con il drenaggio di tutti i focolai purulenti identificati mediante approcci cervicali e toracotomici.

Come metodo diagnostico che chiarisce i dati della tomografia computerizzata, l'ecografia transesofagea può essere utilizzata con la puntura diagnostica con ago sottile del mediastino e il successivo esame microbiologico della puntura.

Risonanza magnetica. Il valore diagnostico di questo metodo nei pazienti con mediastinite non è stato sufficientemente determinato.

Broncoscopia con fibra di vetro. Metodo di scelta quando la causa della mediastinite è (sospetta) perforazione delle vie respiratorie. Nella maggior parte dei casi è possibile diagnosticare il livello e la natura della perforazione, soprattutto quando l’integrità del tratto respiratorio prossimale è compromessa.

Fibroesofagoscopia. Può essere utile per le lesioni esofagee, ma nella maggior parte dei casi, soprattutto con piccole perforazioni, la sensibilità del metodo è bassa.

Aspirazione subxifoidea. Il campionamento del fluido tramite ecografia o puntura guidata da TC può essere utile per fare la diagnosi e per ottenere informazioni preliminari sulla natura dei probabili agenti patogeni (dopo colorazione di Gram dei campioni). La sensibilità del metodo è, secondo i dati cumulativi, del 60-70%, anche nelle prime forme di mediastinite.

Dai test di laboratorio, i cambiamenti nel sangue sono significativi. Le caratteristiche caratteristiche sono l'elevata leucocitosi e un brusco spostamento della formula a sinistra.

Durante la diagnosi differenziale, è necessario escludere una serie di malattie. Tra questi ci sono la polmonite, la pleurite acuta, la pericardite essudativa, il teratoma suppurante o la cisti mediastinica. Altre malattie includono la tubercolosi delle vertebre toraciche con ascessi nel mediastino, il cancro dell'esofago e della radice polmonare con carie. La diagnosi differenziale tra mediastinite e polmonite è relativamente facile. La polmonite acuta può essere esclusa sulla base dei dati dell'esame fisico del paziente: presenza di rantoli umidi, respirazione bronchiale, ottusità nell'area del focolaio polmonare. Anche l'esame radiografico dei polmoni fornirà un servizio significativo per riconoscere la polmonite.

La mediastinite e la pleurite acuta sono più difficili da differenziare. La localizzazione del versamento al confine del mediastino produce ottusità parasternale o paravertebrale alla percussione, caratteristica anche della mediastinite. È vero, a differenza dell'ascesso mediastinico, dove l'area dell'ottusità ha una forma ovale, nella pleurite mediastinica l'ottusità ha una forma allungata e oblunga. Inoltre, con la pleurite nella zona dell'ottusità, si determina un indebolimento del rumore respiratorio, cosa che di solito non avviene con la mediastinite. La diagnosi è notevolmente facilitata dall'esame radiografico.

Nel quadro clinico della pericardite purulenta essudativa, con cui bisogna differenziare la mediastinite acuta, l'attenzione del medico deve essere attirata sui sintomi che non sono caratteristici del quadro della mediastinite. Tra questi ci sono i fenomeni di tamponamento cardiaco, assenza di impulso cardiaco, rumore di attrito pericardico, aumento dei confini dell'ottusità cardiaca e della sua configurazione insolita, nonché cambiamenti nell'elettrocardiogramma.

Tra le neoplasie mediastiniche da differenziare vanno menzionati i teratomi e le cisti dermoidi, soprattutto quando suppurate. La crescita lenta di quest'ultimo, la natura ciclica delle sensazioni soggettive dei pazienti e i dati radiologici di solito portano alla diagnosi corretta. E infine, la diagnosi differenziale tra mediastinite acuta e ascesso edema nella tubercolosi delle vertebre toraciche, tra mediastinite acuta e cancro della radice del polmone o dell'esofago, dove il ruolo principale nella diagnosi è giocato dai segni radiologici di queste malattie, è completamente facile.

Trattamento.

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Riso. 3. Incisioni cutanee utilizzate per mediastinite: A) accessi per mediastinite anteriore: 1 - mediastinotomia cervicale, 2 - incisione soprasternale secondo Razumovsky, 3 - incisione secondo Madelung, 4 - mediastinotomia transdiaframmatica; B) - approcci chirurgici secondo Nasilov per mediastinite posteriore.

Mediastinotomia cervicale soprasternale secondo Razumovsky per mediastinite anteriore superiore (Fig. 4). Il paziente giace sulla schiena con un cuscino sotto le scapole. Viene praticata un'incisione trasversale di almeno 10-12 cm di lunghezza appena sopra il manubrio dello sterno. Vengono sezionati gli strati superficiali e la seconda fascia del collo, lo strato di tessuto soprasternale viene sezionato per via smussa senza danneggiare l'arco venoso giugulare, la terza fascia viene erosa e si penetra con un dito dietro lo sterno nel mediastino anteriore. Quando si apre e si svuota l'ascesso, la cavità viene lavata e drenata ripetutamente.