Impulso cardiaco e metodi per la sua determinazione. Il concetto di impulso apicale

1) Ispezione. Vengono eseguiti per identificare battiti apicali e cardiaci, pulsazioni patologiche, nonché rigonfiamenti e sporgenze persistenti nella proiezione del cuore e grandi vasi che si estendono da esso. Per fare ciò, esaminare la metà sinistra della superficie anteriore del torace, lo sterno e le sezioni della parete toracica adiacenti al manubrio dello sterno su entrambi i lati. Inoltre vengono esaminate le aree adiacenti, in particolare la fossa giugulare e la regione epigastrica, dove si possono rilevare anche segni di danno al sistema cardiovascolare. Impulso dell'apice (ventricolare sinistro).è una protrusione ritmica durante la sistole di un'area limitata dello spazio intercostale nella proiezione dell'apice del cuore. Normalmente, l'impulso apicale è localizzato nel 5° spazio intercostale a 1,5-2 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra. In circa la metà dei casi il battito dell'apice non viene rilevato perché coperto da una costola. Quando il cuore è situato sul lato destro (destrocardia), il battito dell'apice viene rilevato medialmente dalla linea emiclaveare destra nel 5° spazio intercostale. Con ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro a sinistra dello sterno negli spazi intercostali IV e V, i cosiddetti impulso cardiaco (ventricolare destro)., che è sincrono con l'impulso apicale, ma più diffuso, protrusione ritmica degli spazi intercostali. Normalmente non c'è battito cardiaco. Sia gli impulsi apicali che quelli cardiaci sono meglio visibili durante l'esame laterale. Un rigonfiamento generale moderatamente espresso della regione atriale con livellamento degli spazi intercostali è talvolta osservato in pazienti con pericardite essudativa a lungo termine con versamento significativo nella cavità della membrana cardiaca. La protrusione asimmetrica delle costole e dello sterno nella regione precordiale può essere rilevata in pazienti con difetti cardiaci congeniti o con sviluppo di difetti cardiaci nella prima infanzia. Questa deformazione della parete toracica anteriore (gobba cardiaca - gibbus cardiacus) è causata dalla pressione su di essa di un cuore significativamente ingrandito durante la crescita delle costole e dello sterno. Nella fossa giugulare (sopra il manubrio dello sterno tra i bordi interni dei muscoli sternocleidomastoidei), le sporgenze pulsatorie dell'arco aortico sincronizzate con la sistole sono talvolta determinate visivamente: pulsazione retrosternale (retrosternale). Con la dilatazione aneurismatica dell'aorta ascendente, è possibile rilevare la pulsazione nel secondo spazio intercostale sul bordo destro dello sterno. In alcune condizioni patologiche, si osservano anche protrusioni pulsatorie nella regione epigastrica - pulsazione epigastrica. Può essere causata dalla pulsazione dell'aorta addominale, da un ventricolo destro ipertrofico e dilatato o da un ingrossamento del fegato. La pulsazione dell'aorta addominale è localizzata nella parte inferiore della regione epigastrica a sinistra della linea mediana dell'addome ed è maggiormente avvertibile quando il paziente è in posizione orizzontale. La pulsazione del ventricolo destro viene determinata nella regione epigastrica direttamente sotto il processo xifoideo ed è meglio visibile quando il paziente è in posizione eretta. Al culmine dell'inspirazione profonda, la pulsazione ventricolare destra aumenta, mentre la pulsazione aortica diminuisce o diventa invisibile. L'impulso cardiaco simultaneo e la pulsazione epigastrica indicano la dilatazione del ventricolo destro. La pulsazione epatica viene rilevata principalmente nella metà destra della regione epigastrica. La causa della pulsazione epigastrica può essere determinata più accuratamente mediante palpazione. 2) Palpazione. La palpazione dell'area cardiaca consente di caratterizzare meglio l'impulso apicale del cuore, identificare l'impulso cardiaco, valutare o rilevare la pulsazione visibile e identificare il tremore del torace (sintomo di “fusa del gatto”). Normalmente l'impulso apicale si trova nel 5° spazio intercostale ad una distanza di 1-1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra. Il suo spostamento può causare un aumento della pressione nella cavità addominale, portando ad un aumento della posizione del diaframma (durante la gravidanza, ascite, flatulenza, tumori, ecc.). In questi casi, l'impulso si sposta verso l'alto e verso sinistra, mentre il cuore si sposta verso l'alto e verso sinistra, assumendo una posizione orizzontale. Quando il diaframma è basso a causa di una diminuzione della pressione nella cavità addominale (con perdita di peso, visceroptosi, enfisema, ecc.), l'impulso apicale si sposta verso il basso e verso l'interno (verso destra), mentre il cuore gira verso il basso e verso destra e assume una posizione più verticale. Un aumento della pressione in una delle cavità pleuriche (con pleurite essudativa, idro-, emo- o pneumotorace unilaterale) provoca uno spostamento del cuore e, di conseguenza, l'impulso apicale nella direzione opposta al processo. L'increspatura dei polmoni dovuta alla proliferazione del tessuto connettivo (in caso di atelettasia polmonare ostruttiva, cancro broncogeno) provoca uno spostamento dell'impulso apicale verso il lato doloroso. La ragione di ciò è una diminuzione della pressione intratoracica nella metà del torace dove si è verificata la contrazione. Con l'aumento del ventricolo sinistro del cuore, l'impulso apicale si sposta a sinistra. Ciò si osserva nell'insufficienza della valvola bicuspide, nell'ipertensione arteriosa e nella cardiosclerosi. Con insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'apertura aortica, l'impulso può spostarsi contemporaneamente a sinistra (fino alla linea ascellare) e in basso (allo spazio intercostale VI - VII). In caso di dilatazione del ventricolo destro l'impulso può anche spostarsi a sinistra, poiché il ventricolo sinistro viene spinto verso sinistra dal ventricolo destro dilatato. Con una posizione anormale congenita del cuore a destra (destracardia), l'impulso apicale si osserva nel 5o spazio intercostale ad una distanza di 1-1,5 cm verso l'interno dalla linea emiclaveare destra. Con pericardite da versamento pronunciato e pleurite essudativa del lato sinistro, il battito dell'apice non viene rilevato. La distribuzione (area) normale del battito apicale è di 2 cm 2 . Se la sua area è minore si dice limitata, se maggiore si dice diffusa. Impulso apicale limitato notato nei casi in cui il cuore è adiacente al torace con una superficie più piccola del normale (si verifica con enfisema, con diaframma basso). Impulso apicale rovesciato solitamente è causato da un aumento delle dimensioni del cuore (soprattutto del ventricolo sinistro, che si verifica con insufficienza delle valvole mitrale e aortica, ipertensione arteriosa, ecc.) e si verifica quando è per lo più adiacente al torace. Un impulso apicale diffuso è possibile anche in caso di increspamento dei polmoni, di elevazione del diaframma, di tumore del mediastino posteriore, ecc. Altezza del battito dell'apice caratterizzato dall'ampiezza della vibrazione della parete toracica nella regione dell'apice del cuore. Esistono impulsi apicali alti e bassi, che sono inversamente proporzionali allo spessore della parete toracica e alla distanza da essa al cuore. L'altezza dell'impulso apicale dipende direttamente dalla forza e dalla velocità della contrazione cardiaca (aumenta con l'attività fisica, ansia, febbre, tireotossicosi). Resistenza al battito dell'apice determinato dalla densità e dallo spessore del muscolo cardiaco, nonché dalla forza con cui sporge dalla parete toracica. Un'elevata resistenza è un segno di ipertrofia del muscolo ventricolare sinistro, indipendentemente dalla causa. La resistenza dell'impulso apicale si misura dalla pressione che esercita sul dito che palpa e dalla forza che occorre applicare per vincerla. Un impulso apicale forte, diffuso e resistente alla palpazione dà la sensazione di una cupola densa ed elastica. Pertanto, è chiamato impulso apicale a forma di cupola (elevante). Tale spinta è un segno caratteristico della cardiopatia aortica, cioè insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'apertura aortica. Battito cardiaco palpato su tutta la superficie palmare della mano e si avverte come un tremore della zona del torace nell'area di assoluta ottusità del cuore (spazio intercostale IV-V a sinistra dello sterno). Un impulso cardiaco pronunciato indica un'ipertrofia significativa del ventricolo destro. Ha un grande valore diagnostico Sintomo del "gatto che fa le fusa".: Il tremore del torace ricorda le fusa di un gatto quando viene accarezzato. Si forma quando il sangue passa rapidamente attraverso un foro ristretto, provocando movimenti di vortice che vengono trasmessi attraverso il muscolo cardiaco alla superficie del torace. Per identificarlo, devi posizionare il palmo della mano in quei punti del petto dove è consuetudine ascoltare il cuore. La sensazione di “fusa del gatto”, determinata durante la diastole all'apice del cuore, è un segno caratteristico della stenosi mitralica, durante la sistole nell'aorta - stenosi aortica, nell'arteria polmonare - stenosi dell'arteria polmonare o del dotto arterioso pervio (dotto arterioso ).

2. Tireotossicosi: cause, sintomatologia, patogenesi dei sintomi, ulteriori metodi diagnostici. Reclami, esame obiettivo di pazienti con iperfunzione della tiroide .

Tireotossicosi- una sindrome causata da un eccesso di ormoni tiroidei nel sangue. Sintomi: La malattia si manifesta con nervosismo, polso accelerato, affaticamento, debolezza muscolare, perdita di peso con buon appetito, diarrea, aumento della temperatura cutanea e sudorazione, labilità emotiva, cambiamenti nel ciclo mestruale, lievi tremori alle mani, occhi sporgenti e ingrossamento della ghiandola tiroidea. Calore, umidità e arrossamento della pelle sono associati a vasodilatazione periferica. Gli occhi sporgenti sono spesso causati dalla palpebra superiore che cade dietro il bulbo oculare e, nella malattia di Graves (R.J. Graves), dall'infiammazione immunitaria del tessuto retroorbitario. Nel muscolo cardiaco si trovano focolai di infiltrazione linfocitaria ed eosinofila, moderata fibrosi interstiziale, degenerazione grassa dei cardiomiociti, aumento delle dimensioni e del numero dei mitocondri, accompagnato da cardiomegalia. Pertanto, possiamo parlare dello sviluppo della cardiomiopatia tireotossica. Altre alterazioni comprendono l'atrofia e la degenerazione grassa dei muscoli scheletrici, talvolta accompagnate dalla comparsa di infiltrati linfocitari interstiziali focali. Sono presenti fegato grasso, talvolta accompagnato da lieve fibrosi periportale e infiltrazione linfocitaria, osteoporosi e iperplasia linfoide generalizzata con linfoadenopatia. La tireotossicosi può essere causata da varie malattie. Tre ragioni principali la tireotossicosi copre il 99% dei casi: iperplasia tossica diffusa (morbo di Graves), gozzo multinodulare tossico, adenoma tossico. Sono presenti pazienti con ipertiroidismo denunce, contestazioni aumento dell'eccitabilità mentale, irritabilità, ansia, pignoleria, incapacità di concentrazione; sensazione di pressione al collo, difficoltà a deglutire; sensazione di battito cardiaco costante, talvolta interruzioni della funzione cardiaca; sudorazione diffusa e costante abbinata a sensazione di calore; mani tremanti, che ti impediscono di eseguire lavori delicati; perdita di peso progressiva, nonostante un buon appetito; fiato corto; diarrea; debolezza muscolare generale; la comparsa di sporgenza degli occhi, lacrimazione, fotofobia. Quando si prende l'anamnesiè necessario identificare i momenti provocatori, quindi l'impulso per lo sviluppo della tireotossicosi può essere un trauma mentale, l'insolazione. Esame obiettivo di pazienti con iperfunzione della tiroide . Durante l'esame generale l'iperfunzione della ghiandola tiroidea è caratterizzata dai seguenti cambiamenti: comportamento pignolo dei pazienti, labilità emotiva, pianto, rapidi sbalzi d'umore, linguaggio frettoloso, leggero tremore di varie parti del corpo, comprese le dita delle mani tese - sintomo di Marie, "palo del telegrafo " sintomo - tremore pronunciato del paziente con palpazione del torace del paziente.

A causa dell’ingrossamento della ghiandola tiroidea è possibile identificare un diffuso ed uniforme ingrossamento del collo, un “collo grosso”. La pelle è morbida, calda, umida e spesso iperemica. Nella zona delle gambe e dei piedi è ispessito, compatto, di colore bruno-arancio, il pelo sulla pelle delle gambe è ruvido - "pelle di maiale", vitiligine simmetrica (soprattutto sulle parti distali delle estremità). Il peso corporeo è ridotto. I muscoli sono atrofici, la loro forza e tono sono ridotti. Dal sistema cardiovascolare, la tireotossicosi è caratterizzata da: tachicardia costante, anche durante il sonno. All'inizio della malattia, il polso è ritmico, poi appare l'extrasistole e successivamente la fibrillazione atriale. La variazione del battito apicale viene spostata a sinistra e verso il basso durante la percussione, i confini del cuore vengono spostati a causa dell'aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro. L'auscultazione del cuore rivela tachicardia, aumento del primo tono e si sente un soffio sistolico funzionale all'apice e all'arteria polmonare. La pressione sanguigna sistolica e pulsatile aumenta, mentre la pressione sanguigna diastolica diminuisce.

I cambiamenti negli occhi e nei tessuti circostanti sono molto caratteristici dell'ipertiroidismo: occhi luminosi, allargamento della fessura palpebrale, sguardo sorpreso, sguardo arrabbiato. Con la tireotossicosi vengono rivelati numerosi sintomi patognomonici: il sintomo di Graefe è il ritardo della palpebra superiore dall'iride quando si guarda in basso. Il segno di Kocher è un ritardo della palpebra superiore rispetto all'iride quando si alza lo sguardo. Il segno di Dalrymple - quando lo sguardo si sposta di lato. Sintomo di Mobius, perdita della capacità di fissare lo sguardo a distanza ravvicinata, disturbo di convergenza. Il sintomo di Stellwag è raramente il battito delle palpebre. Il sintomo di Rosenbach è un leggero tremore delle palpebre superiori con gli occhi non ben chiusi. L'oftalmopatia è una grave complicanza della tireotossicosi dovuta a disturbi metabolici dei tessuti perioculari, esoftalmo e disfunzione dei muscoli extraoculari che portano alla perdita della vista. Un sintomo chiave, ma non obbligatorio, della tireotossicosi è un ingrossamento della ghiandola tiroidea. La gravità della malattia non dipende dalle dimensioni del gozzo. Alla palpazione, la ghiandola tiroidea è ingrandita, densa, indolore, a volte si può sentire un soffio sistolico sopra la ghiandola tiroidea Con iperfunzione della ghiandola tiroidea: il TSH è ridotto, si determina un aumento del livello di T3 libero e T4 libero. La diagnostica strumentale per la patologia della tiroide comprende l'esame ecografico per determinare il volume, la struttura della ghiandola tiroidea, le sue dimensioni e i noduli. La scintigrafia della tiroide con iodio radioattivo consente di differenziare i processi nodulari e diffusi e di identificare la sede anomala della tiroide. , scansione isotopica della ghiandola tiroidea con tecnezio.

Impulso apicale. Tono cardiaco. Processi elettrici associati al lavoro del cuore.

Battito dell'apice rappresenta una pulsazione ritmica nel quinto spazio intercostale 1 cm verso l'interno dalla linea medioclavicolare, causata dai battiti dell'apice del cuore.

In diastole i ventricoli hanno la forma di un cono obliquo irregolare. In sistole assumono la forma di un cono più regolare, mentre la regione anatomica del cuore si allunga, l'apice si solleva e il cuore ruota da sinistra a destra. La base del cuore scende leggermente. Questi cambiamenti nella forma del cuore rendono possibile che il cuore tocchi la parete toracica. Ciò è facilitato anche dall'effetto idrodinamico durante il rilascio del sangue.

L'impulso apicale viene determinato meglio in posizione orizzontale con una leggera rotazione a sinistra. L'impulso apicale viene esaminato mediante palpazione, ponendo il palmo della mano destra parallelo allo spazio intercostale. In questo caso si determina quanto segue proprietà di propulsione: localizzazione, area (1,5-2 cm2), altezza o ampiezza della vibrazione e forza della spinta.

Con un aumento della massa del ventricolo destro, a volte si osserva una pulsazione su tutta l'area della proiezione del cuore, quindi si parla di un impulso cardiaco.

Quando il cuore funziona, ci sono manifestazioni sonore sotto forma di suoni cardiaci. Per studiare i suoni cardiaci, viene utilizzato il metodo di auscultazione e registrazione grafica dei suoni utilizzando un microfono e un amplificatore fonocardiografico.

Ci sono 4 toni nel cuore.

Primo tono compare nella sistole ventricolare ed è quindi chiamata sistolica. Per le sue proprietà è opaco, prolungato, basso. La sua durata varia da 0,1 a 0,17 s. Il motivo principale per la comparsa del primo sfondo è il processo di chiusura e vibrazione delle cuspidi delle valvole atrioventricolari, nonché la contrazione del miocardio ventricolare e il verificarsi di movimenti turbolenti del sangue nel tronco polmonare e nell'aorta.

Sul fonocardiogramma. 9-13 vibrazioni. Viene identificato un segnale di bassa ampiezza, quindi vibrazioni di alta ampiezza dei lembi valvolari e un segmento vascolare di bassa ampiezza. Nei bambini, questo tono è più breve di 0,07-0,12 s

Secondo tono avviene 0,2 s dopo il primo. È basso e alto. Dura 0,06 - 0,1 s. Associato alla chiusura delle valvole semilunari dell'aorta e del tronco polmonare all'inizio della diastole. Pertanto, ha ricevuto il nome di tono diastolico. Quando i ventricoli si rilassano, il sangue ritorna nei ventricoli, ma nel suo percorso incontra le valvole semilunari, che creano un secondo suono.

Sul fonocardiogramma corrisponde a 2-4 vibrazioni. Normalmente, durante la fase di inspirazione, è talvolta possibile avvertire uno sdoppiamento del secondo tono. Durante la fase inspiratoria, il flusso sanguigno al ventricolo destro diminuisce a causa della diminuzione della pressione intratoracica e la sistole del ventricolo destro dura leggermente più a lungo di quella del sinistro, quindi la valvola polmonare si chiude un po' più lentamente. Mentre espiri, si chiudono simultaneamente.

In patologia la scissione è presente sia nella fase di inspirazione che di espirazione.

Terzo tono avviene 0,13 s dopo il secondo. È associato alle vibrazioni delle pareti del ventricolo durante la fase di rapido riempimento di sangue. Il fonocardiogramma mostra 1-3 vibrazioni. 0,04 secondi.

Quarto tono. Associato alla sistole atriale. Viene registrato sotto forma di oscillazioni a bassa frequenza, che possono fondersi con la sistole del cuore.

Quando ascolti il ​​tono, determina la loro forza, chiarezza, timbro, frequenza, ritmo, presenza o assenza di rumore.

Si propone di ascoltare i suoni cardiaci in cinque punti.

Il primo tono si sente meglio nella zona della proiezione dell'apice del cuore nel 5° spazio intercostale destro profondo 1 cm. La valvola tricuspide si sente nel terzo inferiore dello sterno, al centro.

Il secondo suono si sente meglio nel secondo spazio intercostale a destra per la valvola aortica e nel secondo spazio intercostale a sinistra per la valvola polmonare.

Il quinto punto di Gotken - punto di attacco di 3-4 costole allo sterno a sinistra. Questo punto corrisponde alla proiezione delle valvole aortica e ventrale sulla parete toracica.

Durante l'auscultazione è possibile sentire anche dei rumori. La comparsa di rumore è associata o ad un restringimento delle aperture valvolari, denominato stenosi, oppure ad un danno ai lembi valvolari e alla loro chiusura allentata, quindi si verifica un'insufficienza valvolare. A seconda del momento in cui compaiono i rumori, possono essere sistolici o diastolici.

Fenomeni elettrici nel cuore.

A riposo, si osserva polarizzazione nei cardiomiociti, polarizzazione della membrana e potenziale di riposo.

Quando si verifica l'eccitazione processo di depolarizzazione della membrana a causa del fatto che i canali del sodio si aprono e il sodio entra nella cellula. La comparsa di un'area eccitata crea una differenza di potenziale elettrico tra le aree eccitate e quelle non eccitate. Quindi, il cardiomiocita diventa una fonte di corrente. Anche il cuore stesso diventa una fonte di potenziale elettrico. Nelle aree precedentemente eccitate, il potenziale viene ripristinato. Il processo di eccitazione si diffonde attraverso la membrana. (prima depolarizzazione, poi ripolarizzazione. La depolarizzazione si diffonde attraverso la membrana). Gli spostamenti ionici dei cardiomiociti vengono ripristinati grazie al lavoro della pompa sodio-potassio. Il trasferimento dell'eccitazione da un cardiomicito all'altro avviene con l'aiuto dei nessi.

In generale, anche il cuore può essere considerato come dipolo elettrico(base caricata negativamente, parte superiore caricata positivamente). La linea che collega le aree del cuore con la massima differenza di potenziale - linea elettrica del cuore . Quando proiettato coincide con l'asse anatomico. Quando il cuore funziona, si crea un campo elettrico. Le linee elettriche di questo campo elettrico si propagano nel corpo umano come in un conduttore volumetrico. Aree diverse del corpo riceveranno cariche diverse.

L'orientamento del campo elettrico del cuore fa sì che la parte superiore del busto, il braccio destro, la testa e il collo abbiano una carica negativa. La metà inferiore del busto, entrambe le gambe e il braccio sinistro hanno una carica positiva.

Se si posizionano gli elettrodi sulla superficie del corpo, verranno registrati differenza di potenziale. Per registrare le potenziali differenze, ce ne sono vari sistemi di piombo.

Guidaè un circuito elettrico che presenta una differenza di potenziale ed è collegato a un elettrocardiografo. L'elettrocardiogramma viene registrato utilizzando 12 derivazioni. Questi sono 3 cavi bipolari standard. Poi 3 derivazioni unipolari rinforzate e 6 derivazioni toraciche.

Lead standard.

1 piombo. Avambracci destro e sinistro

2 piombo. Mano destra - stinco sinistro.

3 piombo. Mano sinistra - piede sinistro.

Cavi unipolari. Misurano la grandezza dei potenziali in un punto rispetto ad altri.

1 piombo. Mano destra - mano sinistra + gamba sinistra (AVR)

2 piombo. AVL Mano sinistra - gamba destra mano destra

3. Abduzione AVF gamba sinistra - braccio destro + braccio sinistro.

Derivazioni del torace. Sono unipolari.

1 piombo. 4° spazio intercostale a destra dello sterno.

2 piombo. 4° spazio intercostale a sinistra dello sterno.

4 piombo. Proiezione dell'apice del cuore

3 piombo. A metà tra il secondo e il quarto.

4 piombo. 5° spazio intercostale lungo la linea ascellare anteriore.

6 piombo. 5° spazio intercostale sulla linea medioascellare.

Viene chiamata la variazione della forza elettromotrice del cuore durante il ciclo, registrata sulla curva elettrocardiogramma . L'elettrocardiogramma riflette una certa sequenza di eccitazione in diverse parti del cuore ed è un complesso di denti e segmenti posizionati orizzontalmente tra loro.

Ispezione

Presta attenzione a:
• Colore della pelle (normale/pallido/cianotico)
• La presenza di pulsazione delle arterie carotidi, danza carotidea (dilatazione e costrizione delle pupille, nonché lievi cenni della testa a tempo con la pulsazione)
• La presenza di gonfiore delle vene giugulari (può essere una variante normale nei bambini quando si spostano in posizione orizzontale)
• La forma del torace - presenza di una gobba cardiaca (sporgenza nella proiezione del cuore)
• L'apice ha battuto la severità
• Presenza di battito cardiaco
• La gravità della pulsazione epigastrica
• La presenza di edema alle gambe ("edema cardiaco"), nella zona sacrale
• Presenza di deformità delle dita (“bacchette”)

L'impulso apicale è la sporgenza ritmica del torace nella proiezione dell'apice del cuore. Normalmente può essere invisibile alla vista o visibile (quest'ultimo è più comune negli astenici). L'impulso apicale si basa sulla sistole ventricolare sinistra.

Esiste anche il concetto di "impulso apicale negativo": durante la sistole, il torace non sporge, ma si ritrae. Questo è un fenomeno patologico.

Impulso cardiaco - protrusione del torace che coinvolge lo sterno e l'epigastrio (tremore in sistole). Si basa sulla sistole ventricolare destra. Questo impulso è normalmente assente e viene rilevato solo con l'ipertrofia ventricolare destra.

La deformazione delle dita delle mani e dei piedi sotto forma di "bacchette" (espansione delle falangi distali), le unghie sotto forma di "vetri da orologio" (convessi, come il vetro di un orologio) sono un segno caratteristico di insufficienza cardiaca cronica.

Palpazione

Iniziare con la palpazione dell'area del cuore. La posizione del paziente è supina. Il palmo del medico è posizionato sulla metà destra del torace, nella proiezione del cuore. In questa fase si possono escludere equivalenti di rumore alla palpazione (come tremore sistolico, ecc.).

Battito dell'apice

Il palmo del medico è posizionato sulla metà destra del torace, nella proiezione del cuore, con le dita dirette prossimalmente. Ciò consente di determinare approssimativamente la posizione dell'impulso apicale (normalmente questo è il 5o spazio intercostale, meno spesso il 4o). Quindi è consigliabile ruotare il palmo di 90 gradi in modo che le dita siano dirette verso il lato sinistro e il palmo verso lo sterno e determinino con maggiore precisione la posizione della spinta. Nell'area della pulsazione rilevata (di solito leggermente a lato della linea emiclaveare del 5o spazio intercostale), vengono posizionati i polpastrelli di tre dita (indice, medio e anulare) e lo shock viene localizzato in modo ancora più accurato.

Poi si passa alla sua descrizione, che comprende i seguenti punti:
• localizzazione
• dimensioni (rovesciate/non rovesciate)
• forza (moderata/indebolita/aumentata/sollevante)
• a volte - altezza

Localizzazione- proiezione dell'impulso apicale. Indicato da due coordinate: spazio intercostale e linea emiclavicolare. Spingere i limiti- l'area del suo indebolimento (poiché l'impulso apicale è ben eseguito sulla parete toracica anteriore, la sua area è intesa come l'area in cui ha la stessa forza. Ciò vale sia per i confini orizzontali (all'interno dello spazio intercostale) che per confini verticali (in quanti spazi intercostali cade l'impulso Normalmente, l'impulso apicale si trova nel 5° spazio intercostale a 2 cm medialmente dalla linea emiclavicolare e non misura più di 2 x 2 cm.

Forza- la forza necessaria per creare una mano palpante per fermare la sporgenza del torace. Normalmente, la sua forza è moderata. Se non è possibile evitare la sporgenza nemmeno con il massimo sforzo, la spinta si chiama sollevamento.

È molto difficile misurare l'altezza dell'impulso apicale, perché è inteso come il grado di protrusione del torace durante la sistole nella proiezione del cuore (valutato visivamente e, quindi, molto soggettivamente). Pertanto, questo parametro viene utilizzato raramente nella pratica.

Se non è possibile determinare il battito dell'apice, è molto probabile che il suo livello coincida con la costola. Cambiare la posizione del paziente (in posizione eretta) risolve questo problema.

La conclusione sull'impulso apicale normalmente suona come segue: l'impulso apicale è situato nel 5o spazio intercostale, 2 cm medialmente dalla linea medioclavicolare, basso, di moderata forza, dimensioni 2 x 2 cm.

Battito cardiaco

Il palmo del medico è posizionato sul petto, tra il bordo sinistro dello sterno e la linea emiclaveare sinistra, le dita sono dirette prossimalmente, le falangi terminali sono a livello del terzo spazio intercostale. Normalmente, il battito cardiaco non è palpabile.

Pulsazione epigastrica

Il medico posiziona il palmo della mano sull'addome del paziente, le dita sono dirette prossimalmente, le falangi terminali si trovano nella regione epigastrica. Usando una leggera pressione, le dita vengono immerse nella cavità addominale (non profonda) e spostate leggermente verso l'alto, sotto lo sterno.

Normalmente, la pulsazione epigastrica non è rilevabile o ha una direzione da posteriore ad anteriore (a causa della pulsazione dell'aorta addominale). In posizione orizzontale e durante l'inspirazione si indebolisce.

Nei casi patologici, la direzione della pulsazione può essere da destra a sinistra (il fegato pulsa, spesso con difetti cardiaci con traboccamento della circolazione sistemica) o dall'alto verso il basso (a causa di un ventricolo destro ingrossato).

Pulsazione retrosternale

Il palmo della mano che palpa è posizionato sul terzo superiore dello sterno, con le dita dirette prossimalmente. Il dito medio viene inserito superficialmente dietro lo sterno dall'alto verso il basso attraverso la fossa giugulare, mentre il paziente deve alzare le spalle e abbassare la testa. Normalmente non c'è pulsazione retrosternale. L'esame è doloroso (o scomodo).

Percussione

Determinare in sequenza: i bordi destro, superiore e sinistro del cuore, quindi la larghezza del fascio vascolare.

Confine destro- è definito come segue. Il dito pessimetro è installato nel primo spazio intercostale a destra, lungo la linea medioclavicolare, parallelo alle costole. La prevenzione procede dall'alto verso il basso, fino all'ottusità epatica. Dopo aver raggiunto il bordo superiore del fegato, si ritirano di uno spazio intercostale verso l'alto e posizionano il dito pessimetro perpendicolare alle costole. La percussione viene eseguita lungo lo spazio intercostale verso lo sterno fino all'identificazione dell'ottusità. Quando il suono chiaro di una percussione diventa sordo, si parla di relativa ottusità cardiaca. Questo è il confine destro del cuore (di solito coincide con il bordo destro dello sterno). Se si continua a percussioni, il suono sordo si trasformerà in un suono sordo: si tratta di ottusità cardiaca assoluta (di solito coincide con il bordo sinistro dello sterno). L'ottusità cardiaca relativa è la zona dove il cuore è ricoperto dal tessuto polmonare (quindi il suono è solo sordo e non sordo), l'ottusità assoluta è dove termina il tessuto polmonare. In condizioni normali, la percussione fino al punto di ottusità cardiaca assoluta non è informativa e non è necessaria.

Limite superiore. Il dito pessimetro è installato nel primo spazio intercostale a sinistra, lungo la linea medioclavicolare, parallelo alle costole. La percussione viene eseguita lungo le costole e gli spazi intercostali dall'alto verso il basso fino a quando non viene rilevata l'opacità (solitamente nello spazio intercostale II-III). Questa è un'ottusità cardiaca relativa (il limite superiore del cuore). Inoltre, continuando la percussione, è possibile rilevare il passaggio all'ottusità cardiaca assoluta.

Bordo sinistro. Lo studio inizia con la palpazione del battito apicale. La percussione viene effettuata lungo lo spazio intercostale in cui si determina l'impulso apicale, verso lo sterno. Il dito del pessimetro è posto perpendicolarmente alle costole. È molto importante, quando si percuote lungo la superficie laterale del torace, tenere il dito del pessimetro non premuto contro di essa con la superficie palmare, ma installato rigorosamente sul piano frontale(il metodo si chiama ortopercussione - è necessario per determinare la superficie sinistra e non laterale del cuore). Raggiungono l'ottusità cardiaca assoluta, che corrisponde al bordo sinistro del cuore. Normalmente coincide con l'impulso apicale e si trova a 2 cm verso l'interno della linea medioclavicolare.

Larghezza del fascio vascolare(nella proiezione dell'aorta e dell'arteria polmonare) è determinato mediante percussione nel secondo spazio intercostale, nella direzione dalla linea emiclaveare allo sterno. Il dito del pessimetro è diretto prossimalmente. Normalmente i confini del fascio vascolare coincidono con i bordi dello sterno.

Auscultazione

Lo studio viene eseguito in sequenza nella posizione in piedi(o seduto), quindi sdraiarsi, e poi a volte - sdraiato sul lato sinistro. L'auscultazione viene eseguita in cinque punti standard, in un certo ordine. Lo studio è preceduto dalla determinazione tramite palpazione del battito apicale.

• Indico - apice del cuore (auscultazione della valvola mitrale)
• Punto II - secondo spazio intercostale sul bordo destro dello sterno (auscultazione dell'aorta)
• III punto - secondo spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (auscultazione dell'arteria polmonare)
• Punto IV - il terzo inferiore dello sterno alla base del processo xifoideo (proiezione della valvola tricuspide)
• Punto V (punto di Botkin) - il punto di attacco della terza costola allo sterno (auscultazione dell'aorta e della valvola mitrale)

Nei bambini, oltre ai punti principali, deve essere ascoltata l'intera area del cuore e i vasi del collo su entrambi i lati.

Lo studio è descritto come segue:

La palpazione dell'area cardiaca consente una migliore caratterizzazione battito apicale del cuore, rilevare il battito cardiaco, valutare la pulsazione visibile o rilevarla, rilevare tremori al torace (sintomo di “fusa del gatto”).

Per determinare l'impulso apicale del cuore, la mano destra, superficie palmare, viene posizionata sulla metà sinistra del torace del paziente nell'area dalla linea sternale all'ascellare anteriore tra la 3a e la 4a costola (nelle donne, la mammella sinistra la ghiandola viene prima retratta verso l'alto e verso destra). In questo caso, la base della mano dovrebbe essere rivolta verso lo sterno. La spinta viene determinata dapprima con l'intero palmo, poi, senza sollevare la mano, con la carne della falange terminale del dito posta perpendicolare alla superficie del torace (Fig. 38).

Riso. 38. Determinazione del battito apicale:
a - superficie palmare della mano;
b - falange terminale di un dito piegato.

La palpazione dell'impulso apicale può essere facilitata inclinando in avanti il ​​busto del paziente o palpandolo durante l'espirazione profonda. In questo caso, il cuore è più strettamente adiacente alla parete toracica, cosa che si osserva anche nella posizione del paziente sul lato sinistro (in caso di rotazione sul lato sinistro, il cuore si sposta a sinistra di circa 2 cm , che deve essere preso in considerazione quando si determina la posizione della spinta).

Durante la palpazione prestare attenzione alla localizzazione, all'estensione, all'altezza e alla resistenza dell'impulso apicale.

Normalmente l'impulso apicale si trova nel 5° spazio intercostale ad una distanza di 1-1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra. Il suo spostamento può causare un aumento della pressione nella cavità addominale, portando ad un aumento della posizione del diaframma (durante la gravidanza, ascite, flatulenza, tumori, ecc.). In questi casi, l'impulso si sposta verso l'alto e verso sinistra, mentre il cuore si sposta verso l'alto e verso sinistra, assumendo una posizione orizzontale. Quando il diaframma è basso a causa di una diminuzione della pressione nella cavità addominale (con perdita di peso, visceroptosi, enfisema, ecc.), l'impulso apicale si sposta verso il basso e verso l'interno (verso destra), mentre il cuore gira verso il basso e verso destra e assume una posizione più verticale.

Un aumento della pressione in una delle cavità pleuriche (con pleurite essudativa, idro-, emo- o pneumotorace unilaterale) provoca uno spostamento del cuore e, di conseguenza, l'impulso apicale nella direzione opposta al processo. L'increspatura dei polmoni dovuta alla proliferazione del tessuto connettivo (in caso di atelettasia polmonare ostruttiva, cancro broncogeno) provoca uno spostamento dell'impulso apicale verso il lato doloroso. La ragione di ciò è una diminuzione della pressione intratoracica nella metà del torace dove si è verificato il restringimento.

Quando il ventricolo sinistro del cuore si dilata, l’impulso apicale si sposta a sinistra. Ciò si osserva nell'insufficienza della valvola bicuspide, nell'ipertensione arteriosa e nella cardiosclerosi. Con insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'apertura aortica, l'impulso può spostarsi contemporaneamente a sinistra (fino alla linea ascellare) e in basso (allo spazio intercostale VI - VII). In caso di dilatazione del ventricolo destro l'impulso può anche spostarsi a sinistra, poiché il ventricolo sinistro viene spinto verso sinistra dal ventricolo destro dilatato. Con una posizione anormale congenita del cuore a destra (destracardia), l'impulso apicale si osserva nel 5o spazio intercostale ad una distanza di 1-1,5 cm verso l'interno dalla linea emiclaveare destra.

Con pericardite da versamento pronunciato e pleurite essudativa del lato sinistro, il battito dell'apice non viene rilevato.

La distribuzione (area) normale del battito apicale è di 2 cm 2 . Se la sua area è minore si dice limitata, se maggiore si dice diffusa.

Impulso apicale limitato notato nei casi in cui il cuore è adiacente al torace con una superficie più piccola del normale (si verifica con enfisema, con diaframma basso).

Impulso apicale rovesciato solitamente è causato da un aumento delle dimensioni del cuore (soprattutto del ventricolo sinistro, che si verifica con insufficienza delle valvole mitrale e aortica, ipertensione arteriosa, ecc.) e si verifica quando è per lo più adiacente al torace. Un impulso apicale diffuso è possibile anche in caso di increspamento dei polmoni, di elevazione del diaframma, di tumore del mediastino posteriore, ecc.

Altezza del battito dell'apice caratterizzato dall'ampiezza della vibrazione della parete toracica nella regione dell'apice del cuore. Esistono impulsi apicali alti e bassi, che sono inversamente proporzionali allo spessore della parete toracica e alla distanza da essa al cuore. L'altezza dell'impulso apicale dipende direttamente dalla forza e dalla velocità della contrazione cardiaca (aumenta con l'attività fisica, ansia, febbre, tireotossicosi).

Resistenza al battito dell'apice determinato dalla densità e dallo spessore del muscolo cardiaco, nonché dalla forza con cui sporge dalla parete toracica. Un'elevata resistenza è un segno di ipertrofia del muscolo ventricolare sinistro, indipendentemente dalla causa. La resistenza dell'impulso apicale si misura dalla pressione che esercita sul dito che palpa e dalla forza che occorre applicare per vincerla. Un impulso apicale forte, diffuso e resistente alla palpazione dà la sensazione di una cupola densa ed elastica. Pertanto, è chiamato impulso apicale a forma di cupola (elevante). Tale spinta è un segno caratteristico della cardiopatia aortica, cioè insufficienza della valvola aortica o restringimento dell'apertura aortica.

Battito cardiaco palpato su tutta la superficie palmare della mano e si avverte come un tremore della zona del torace nell'area di assoluta ottusità del cuore (spazio intercostale IV-V a sinistra dello sterno). Un impulso cardiaco pronunciato indica un'ipertrofia significativa del ventricolo destro.

Ha un grande valore diagnostico Sintomo del "gatto che fa le fusa".: Il tremore del torace ricorda le fusa di un gatto quando viene accarezzato. Si forma quando il sangue passa rapidamente attraverso un foro ristretto, provocando movimenti di vortice che vengono trasmessi attraverso il muscolo cardiaco alla superficie del torace. Per identificarlo, devi posizionare il palmo della mano in quei punti del petto dove è consuetudine ascoltare il cuore. La sensazione di “fusa di gatto”, determinata durante la diastole all'apice del cuore, è un segno caratteristico della stenosi mitralica nell'aorta - stenosi aortica nell'arteria polmonare - stenosi dell'arteria polmonare o dotto arterioso pervio;

In inglese:

Il battito apicale non è normalmente palpabile nel 30% dei pazienti, poiché può essere coperto da una costola, così come in patologia - pericardite versante, con accumulo di una grande quantità di liquido o gas nella cavità pleurica sinistra.

Nella destrocardia, l'impulso apicale è localizzato nel 5° spazio intercostale, a 1-2 cm medialmente dalla linea emiclaveare destra.

Larghezza del battito apicale determinato dopo aver trovato la sua posizione. Il 2° e il 3° dito della mano destra sono posizionati perpendicolarmente alla superficie del torace.
Dopo aver posizionato prima il 2° dito nel punto di massima pulsazione, il 3° viene spostato verso l'esterno verso destra finché la pulsazione sotto il dito non si ferma. Quindi il terzo dito viene riportato nella sua posizione originale e il secondo dito viene spostato verso l'interno verso sinistra finché la pulsazione sotto il dito non si ferma.

In entrambi i casi viene posto un segno lungo il bordo interno del dito. La distanza tra i due segni corrisponde alla larghezza del battito apicale.

Ricordare! Normalmente la larghezza dell'impulso apicale è di 1-2 cm.

Considerando che normalmente il battito apicale è localizzato in uno spazio intercostale, e la larghezza di uno spazio intercostale è di 1 cm, possiamo calcolare l'area del battito apicale moltiplicando la sua larghezza per 1 cm.

Ricordare! Normalmente l'area del battito apicale è di 1-2 cm2.

Se l'area del battito apicale è inferiore a 1 cm 2 si dice limitata, se superiore a 2 cm 2 si dice diffusa.

Tabella 3. Cause dell'impulso apicale limitato

Altezza del battito dell'apice caratterizzato dall'ampiezza di oscillazione del torace nella regione dell'apice del cuore, a seconda della forza delle contrazioni cardiache. L'altezza dell'impulso apicale è inversamente proporzionale allo spessore della parete toracica e alla distanza da essa al cuore. Questa proprietà varia in una direzione con la sua larghezza. Di conseguenza, un impulso apicale elevato sarà sempre diffuso e uno basso sarà sempre limitato. Per determinare l'altezza della spinta, le dita palpanti vengono posizionate parallelamente al torace nel punto
massima pulsazione. L'altezza della spinta è giudicata dalla deviazione delle dita palpanti dalla parete anteriore del torace.

Ricordare! Normalmente l'impulso apicale è di altezza moderata.

In patologia, e talvolta in condizioni normali, l'impulso apicale può essere basso o alto (Tabella 4.5).

Tabella 4. Cause del battito basso dell'apice

Tabella 5. Cause di elevato impulso apicale

Forza d'impulso dell'apice si misura dalla pressione che esercita sulle dita che palpano e dipende dalla forza delle contrazioni cardiache, dal grado di ipertrofia del ventricolo sinistro e dalla resistenza del sangue espulso dal cuore nel sistema vascolare. Per determinare la forza dell'impulso apicale, le dita palpanti vengono posizionate parallelamente al torace nel punto di massima pulsazione e sopprimono la pulsazione premendo finché non scompare.

Ricordare! Normalmente, l'impulso apicale è di forza moderata.

Un aumento dell’impulso apicale (“risalita”) è l’unico segno diretto di ipertrofia ventricolare sinistra. Con pronunciata ipertrofia del ventricolo sinistro, l'impulso apicale diventa ampio, alto, rafforzato, resistente e alla palpazione dà la sensazione di una cupola elastica densa (“a forma di cupola”). Tale spinta si verifica con l'insufficienza aortica. Quando il pericardio aderisce alla parete anteriore del torace (pericardite adesiva), durante la sistole ventricolare è possibile osservare non una protrusione della parete toracica, ma una retrazione. Un tale shock è chiamato "negativo".

La resistenza dell’impulso apicale è determinata dalla resistenza della zona palpata alle dita del medico, che permette di farsi un’idea della densità del muscolo cardiaco. Per fare ciò, utilizzare il 2o e il 3o dito della mano destra, situati perpendicolarmente alla superficie del torace nel punto di massima pulsazione, per premere sul petto. Con una resistenza pronunciata, i muscoli cardiaci parlano di un impulso apicale resistente.

Impulso apicale resistente osservato durante l'ipertrofia
ventricolo sinistro (insufficienza delle valvole aortica e mitrale, stenosi aortica, ipertensione arteriosa).

Con l'ipertrofia e la dilatazione del ventricolo destro compare una pulsazione pronunciata nella zona di assoluta ottusità del cuore (la parte del cuore non coperta dai polmoni, corrispondente alla parete anteriore del ventricolo destro) e nella zona epigastrica regione, dove può essere visibile all'occhio e determinato mediante palpazione. Questa pulsazione corrisponde al battito cardiaco.

Battito cardiaco- è la pulsazione della parete anteriore del torace, causata dall'impatto del ventricolo destro ipertrofico contro di essa. L'impulso cardiaco viene palpato su tutta la superficie palmare della mano e viene avvertito come un tremore della zona del torace nella zona di assoluta ottusità del cuore (spazio intercostale IV-V a sinistra dello sterno) (Figura 2a ).

Ricordare! Nelle persone sane, il battito cardiaco non viene rilevato.

Figura 2.

Se un paziente ha una stenosi aortica o mitralica, viene rilevato il sintomo delle "fusa del gatto" - tremore della parete toracica anteriore causato dal flusso sanguigno turbolento attraverso un'apertura stretta. Per identificarlo è necessario posizionare il palmo della mano sul petto nella zona del cuore. Sono presenti tremore sistolico (Figura 2b) e diastolico. Esistono diverse ragioni che portano al tremore sistolico e diastolico (Figura 2 c).

Figura 2c.

Tabella 6. Altre pulsazioni nell'area del cuore.

È particolarmente necessario notare la possibilità di pulsazione epatica nei pazienti con patologia cardiaca. Può essere trasferito o vero. Per differenziare, il medico copre il bordo del fegato con la mano destra o, se sporge da sotto la costola, posiziona 2 dita che si toccano sulla sua superficie. La pulsazione di trasmissione è causata dalla trasmissione delle contrazioni (ipertrofia, dilatazione del ventricolo destro) al fegato. Ad ogni battito cardiaco, la mano del medico rileva il movimento del fegato in una direzione e le dita, mentre si alzano, rimangono vicine. La vera pulsazione del fegato è causata dal ritorno del sangue dall'atrio destro alla vena cava inferiore e alle vene del fegato (insufficienza della valvola a 3 lamelle). La mano palpante del medico rileva cambiamenti nel volume del fegato in tutte le direzioni e le dita sono leggermente separate.

Percussione cardiaca

La percussione è il principale metodo clinico per determinare i confini del cuore e del fascio vascolare, la loro dimensione e posizione. Quando si percuote sulla zona del cuore si ottiene un suono sordo, poiché il cuore è un organo muscolare. Ma il cuore è circondato su entrambi i lati dai polmoni e parzialmente coperto da essi, quindi, quando si percuote su questa parte, appare un suono sordo, cioè una relativa ottusità del cuore, la cui definizione corrisponde alla vera dimensione del cuore. cuore. L'ottusità determinata dalla percussione sull'area della superficie anteriore del cuore non coperta dai polmoni è chiamata ottusità assoluta del cuore. La percussione del cuore consente di determinare la dimensione, la configurazione, la posizione del cuore e la dimensione del sistema vascolare
trave.

Regole delle percussioni:

1. La percussione cardiaca viene eseguita in posizione verticale del paziente con le braccia abbassate, se questa regola non può essere seguita, in posizione orizzontale;

2. Durante la percussione, il medico può sedersi o stare in piedi, trovandosi alla destra del paziente.

3. La respirazione dovrebbe essere superficiale.

4. Il dito plessimetro (terzo dito della mano destra) viene applicato saldamente al torace ed è sempre posizionato parallelamente al bordo previsto, percuotendo rigorosamente lungo gli spazi intercostali.

5. La percussione viene eseguita da un suono polmonare chiaro a un suono sordo o sordo, a seconda dello scopo della percussione.

6. Il confine identificato è segnato lungo il bordo esterno del dito del pessimetro rivolto verso l'organo che produce il suono più forte.

La forza del colpo di percussione dipende dallo scopo della percussione: quando si determinano i confini dell'ottusità relativa, viene utilizzata la percussione silenziosa e quando si determinano i confini dell'ottusità assoluta del cuore, la più silenziosa.

La percussione cardiaca viene eseguita in una determinata sequenza:

1. Determinazione dei confini della relativa ottusità del cuore (percussione silenziosa).

2. Determinazione della configurazione cardiaca (percussione silenziosa).

3. Determinazione della dimensione trasversale del cuore.

4. Determinazione dei confini dell'assoluta ottusità del cuore (la percussione più silenziosa).

5. Determinazione del fascio vascolare e delle sue dimensioni (percussione silenziosa).