Linee guida cliniche: malattia di Crohn negli adulti. Morbo di Crohn del colon: sintomi, raccomandazioni cliniche

Le persone sono sempre più preoccupate per i problemi di stomaco. Il motivo principale Ciò è dovuto all'ecologia. Ma spesso le persone non fanno attenzione a ciò che mangiano, il che può causare anche varie malattie gastrointestinali. Una di queste malattie è il morbo di Crohn del colon, i cui sintomi possono variare da carattere diverso. Questa malattia è infiammazione cronica Tratto gastrointestinale. La malattia è caratterizzata dal fatto che quando appare e si sviluppa, si formano noduli nel corpo. Fondamentalmente, questa malattia colpisce la mucosa e può essere colpita in qualsiasi area, a partire da cavità orale e termina con il retto. Nella maggior parte dei casi si può formare un'infiammazione luoghi differenti. Molto spesso - nelle sezioni del colon. Quasi tutte le persone sviluppano la malattia, indipendentemente dal sesso e dall’età.

Naturalmente, la malattia di Crohn non si manifesta da sola. Esistere determinati motivi che può portare ad infiammazioni del tratto gastrointestinale. Uno dei motivi principali è considerato essere fattori immunologici. I pazienti possono sviluppare una reazione anomala alla flora intestinale, al cibo rimasto nell’intestino e ad altri fattori. In questo caso il sistema immunitario vede questi fattori come “nemici” e ricorre all’aiuto dei leucociti. Come risultato di questi processi compaiono vari processi infiammatori che possono portare all'insorgenza della malattia. Un altro motivo è la genetica. I fattori genetici svolgono un ruolo nello sviluppo della malattia di Crohn grande ruolo. Molto spesso, la comparsa di una tale malattia si osserva nei gemelli e nei fratelli. Secondo le statistiche, il 17% dei pazienti ha parenti stretti che soffrono di problemi simili.

Il terzo motivo è l’infezione. Questo motivo non è quello principale, poiché non è stato scientificamente provato. Tuttavia, si ritiene che esistano cause virali e batteriologiche della malattia. Il quarto motivo è immagine sbagliata vita. Ciò include anche il male fattori ambientali. Tuttavia, la comparsa della malattia di Crohn è in gran parte influenzata anche dal fumo abituale, da grandi quantità di alcol e da altre cattive abitudini.

La colite granulomatosa (morbo di Crohn) è causata principalmente da una maggiore aggressività da parte del sistema immunitario e combatte i tessuti dello stesso organismo che protegge. Allo stesso tempo possono comparire altri segni di processi infiammatori, ad esempio artrite, stomatite, infiammazione del bianco degli occhi, infiammazione della pelle e così via.

Sintomi della malattia di Crohn

• Febbre. Quando si verifica questa malattia, la temperatura salirà regolarmente a 38-39 gradi.
• Presenza di sangue nelle feci.
• Sudorazioni notturne
• Perdita di peso improvvisa
• Diarrea frequente
• Blocco intestinale
• Malessere generale

Durante l'insorgenza e lo sviluppo di questa malattia, ce ne sono molti vari sintomi, poiché un tratto gastrointestinale infiammato può avere effetti negativi organi diversi corpo umano. Nei sintomi Morbo di Crohn Possono essere attribuiti anche diversi processi infiammatori, ad esempio problemi della pelle, danni alle articolazioni, malattie del fegato e delle vie biliari, infiammazioni vascolari e persino varie malattie sangue. È importante sapere cosa tempo veloceÈ quasi impossibile sbarazzarsi di questa malattia. La malattia dura piuttosto a lungo. Con esso sono possibili sia periodi di esacerbazioni che periodi di remissione e durante il periodo di remissione i sintomi possono essere completamente assenti. Ma durante le esacerbazioni saranno chiaramente espresse, il che influenzerà sicuramente condizione generale persona.

I sintomi della malattia di Crohn negli adulti possono essere distinti principalmente in base a due criteri: dolore addominale e diarrea.

Molto spesso, con questo problema, il dolore si verifica nell'area dell'ombelico, sebbene tutto dipenda da dove si trova la fonte dell'infiammazione. Con la malattia di Crohn, il dolore sarà costante e “noioso”. Potresti sentire come se il tuo stomaco stesse scoppiando dal dolore. Il dolore può peggiorare dopo aver mangiato o durante lo stress. È molto importante evitare lo stress psico-emotivo, poiché hanno anche un effetto negativo sul tratto gastrointestinale e sull'intero corpo nel suo insieme. Se, nonostante tutto ciò, anche una persona si sviluppa blocco intestinale, si sentirà intenso dolore crampiforme un'ora o due dopo aver mangiato. Come risultato dello sviluppo della malattia, l'appendicite può peggiorare.

La diarrea è un'altra segno serio, che può essere utilizzato per determinare la presenza della malattia di Crohn. Quando si verifica una malattia, i movimenti intestinali di una persona possono aumentare fino a 10 volte al giorno. Le feci saranno acquose e fluide. La diarrea si verifica principalmente dopo aver mangiato, ma può disturbare anche la notte. Allo stesso tempo, anche l’appetito del paziente può diminuire drasticamente. Ciò sarà particolarmente evidente a causa della diminuzione del peso corporeo.

Morbo di Crohn: sintomi e trattamento negli adulti

La questione del trattamento, ovviamente, è una priorità. Ma per sapere cosa trattare esattamente, è necessario sottoporsi a una diagnosi della malattia. Quando si diagnostica un paziente, è importante raccontare correttamente tutto ciò che lo preoccupa, in modo che il medico possa analizzare la storia medica. Dopo aver parlato con il medico, verranno fissati gli appuntamenti metodi di laboratorio ricerca. Ciò comprende analisi biochimiche sangue, clinico e analisi generale urina. Potrebbe anche essere necessario un esame delle feci.

Come trattare la malattia di Crohn? Il trattamento dipende dallo stadio della malattia e dalla sua gravità. Durante le riacutizzazioni, il paziente ha bisogno di riposo, sia moralmente che fisicamente. Per quanto riguarda i farmaci, il medico può prescrivere farmaci volti a combattere l'infiammazione. Le medicine, a loro volta, sono divise in diversi tipi. Farmaci ormonali Si concentrano sulla riduzione dell’attività dell’infiammazione nel corpo. Gli immunosoppressori sopprimono sistema immunitario. Questo non è molto buono, ma ridurrà la sua partecipazione allo sviluppo della malattia. Il terzo gruppo di farmaci è farmaci antibatterici che combattono batteri e infezioni.

Se la malattia è troppo grave, potrebbe essere necessario chirurgia. In questo caso, il medico rimuoverà la parte interessata dell'intestino. Durante il trattamento è importante seguire rigorosamente la dieta, poiché la malattia è direttamente correlata all'intestino. Possono essere prescritti pazienti la cui malattia peggiora iniezioni endovenose con soluzioni di aminoacidi. Oltre alla dieta, è vietato consumare pasta, pesce, salsicce, biscotti e biscotti. È anche importante che il paziente lo prenda complessi vitaminici Con in grandi gruppi vitamine, poiché molte di esse non entreranno nel corpo con il cibo. Ogni malattia ha il proprio codice con cui viene classificata farmaci necessari. In questo caso ci sarà il codice della malattia di Crohn secondo l'ICD 10, consegnato secondo classificazione internazionale malattie.

Medicinali popolari:

• Azatioprina

Un agente immunosoppressore che inibisce la proliferazione dei tessuti. Viene assorbito abbastanza rapidamente e inizia a svolgere le sue funzioni. Consigliato per il morbo di Crohn, ma anche per l'artrite, la colite ulcerosa, la psoriasi, la miastenia grave. Preso per via orale. Il dosaggio e il numero di dosi dipendono dal grado e dalla forma della malattia.

• Betametasone

Un rimedio ormonale che aiuta contro allergie, infezioni e gonfiore. Il medicinale è diverso in quanto può influenzare tutte le fasi dell'infiammazione. Il farmaco aumenta i livelli di glucosio nel sangue, stimola la funzionalità epatica e accelera il catabolismo proteico. Viene utilizzato anche per ustioni e asma. È usato per via orale, parenterale e locale.

• Infliximab

Agente immunomodulatore. Prescritto quando forma attiva Morbo di Crohn, che provoca la formazione di fistole. Viene utilizzato per via endovenosa.

• Mazipredon

Un agente ormonale che ha anche proprietà antinfiammatorie, antiallergiche, immunosoppressive e antishock. Stimola anche l'attività cardiaca. Viene utilizzato per via endovenosa in un flusso o gocce.

Le raccomandazioni cliniche per la malattia di Crohn riguardano sia il trattamento che la diagnosi. È molto importante fare una diagnosi corretta. Per fare ciò, è necessario prestare attenzione a tutti gli indicatori degli esami del sangue. Anche importante codice genetico, sebbene non sia ufficialmente incluso nell'elenco metodi diagnostici. Perché il questa malattiaè cronico, non può nemmeno essere curato chirurgicamente. Lo stesso vale per metodi terapeutici. Le raccomandazioni cliniche si concentrano sul raggiungimento di una remissione che renda il paziente il più confortevole possibile, migliorandone al tempo stesso la qualità della vita. Le linee guida cliniche includono un processo di trattamento che dovrebbe preservare la guarigione della mucosa intestinale.

Nel rispetto di raccomandazioni cliniche La malattia di Crohn nei bambini si concentra sulla stessa cosa, ovvero sul mantenimento della remissione il più a lungo possibile. A questo proposito, la terapia viene utilizzata insieme a un certo tipo diete Le linee guida affermano che il trattamento dovrebbe essere regolare, piuttosto che intermittente, per mantenere continuamente la remissione. La partecipazione del medico al trattamento della malattia è molto importante. Lo specialista deve svilupparsi per il bambino programma terapeutico, che prolungherà la remissione. Allo stesso tempo, non dovrebbe portare a complicazioni e ricadute. Pazienti con forme leggere malattia, è possibile mantenere un trattamento terapeutico regolare utilizzando semplici farmaci. Per le forme più gravi saranno necessari farmaci per via endovenosa.

Per preventivo: Consenso europeo sul trattamento della malattia di Crohn. Traduzione e commento del Prof. E.A. Belousova // RMJ. 2012. N. 15. P.741

Il titolo completo di questo documento è “Consenso europeo basato sull’evidenza sulla diagnosi e il trattamento della malattia di Crohn”. Morbo di Crohn (CD) - malattia cronica, caratterizzata da infiammazione granulomatosa transmurale segmentale che colpisce diverse aree del tratto gastrointestinale (GIT). La malattia si verifica a seguito dell'interazione di fattori genetici e predisponenti, prevale nei paesi sviluppati e presenta un chiaro gradiente di incidenza da nord a sud con più alte prestazioni nelle regioni settentrionali, ma in Ultimamente Esiste una chiara tendenza verso un aumento dell’incidenza della malattia celiaca nei paesi dell’Europa meridionale. L’eziologia della malattia celiaca è ancora sconosciuta, pertanto attualmente non esiste un trattamento etiotropico.

Un consenso sulla diagnosi e il trattamento della malattia di Crohn è stato adottato dall'Organizzazione europea per la ricerca sulla malattia di Crohn colite ulcerosa(Organizzazione Europea per la Colite di Crohn (ECCO)) a Praga il 23 settembre 2004. ECSO è un'organizzazione di principali specialisti europei in malattie infiammatorie intestini provenienti da 32 paesi, fondata nel 2001.
Una nuova revisione è stata pubblicata nel 2010 Consenso europeo con l'inserimento di ulteriori disposizioni che tengano conto delle risultanze dell'ultima test clinici. Il consenso non sostituisce le indicazioni pertinenti contenute in paesi diversi. Il suo obiettivo è sviluppare e giustificare punto comune vista sulla gestione dei pazienti con malattia celiaca, tenendo conto di tutti possibili opzioni e le complessità di questa malattia e promuovere una posizione comune in tutta Europa. Si compone di tre parti e 14 sezioni.
La prima parte comprende gli obiettivi e i metodi per raggiungere il consenso, nonché 4 sezioni con definizioni di base, metodi diagnostici e classificazione della malattia celiaca.
La seconda parte (3 sezioni) è dedicata al trattamento dei pazienti affetti da celiachia, compreso il trattamento farmacologico fase attiva, mantenimento della remissione indotta da farmaci e trattamento chirurgico.
La terza parte (7 sezioni) è la gestione dei pazienti con celiachia in situazioni specifiche, come recidive postoperatorie, forma fistolosa di celiachia, celiachia nei bambini, celiachia nelle donne in gravidanza, manifestazioni extraintestinali, metodi alternativi trattamento e caratteristiche psicosomatiche.
Le sezioni sono costituite da una serie di disposizioni (dichiarazioni ECCO), ciascuna delle quali si basa su un certo livello di evidenza (validità) e riflette l'uno o l'altro grado di raccomandazioni.
Per lavorare sul consenso, sono stati formati gruppi di lavoro, guidati da presidenti, le cui funzioni erano di sviluppare domande per tutte le 14 sezioni e compilare revisioni della letteratura dai database Medline e Cochrane. Lo schema di consenso comprendeva le risposte dei partecipanti alla conferenza alle domande proposte in conformità con le loro esperienza clinica in tutte le sezioni, analisi della letteratura, adozione di disposizioni temporanee all'interno dei gruppi di lavoro, e poi disposizioni definitive nella conferenza generale. Tutte le disposizioni sono state adottate con il consenso dell'80% dei partecipanti (per un totale di 64 partecipanti provenienti da 22 paesi). L’evidenza di base e il grado di raccomandazione si basano sull’analisi completa dei dati test clinici Medline e Cochrane e divisi per livello di evidenza secondo i criteri di Oxford (Tabella 1). Per le disposizioni per le quali la base di prove era insufficiente, la decisione è stata presa da esperti in base alla loro esperienza.
Questa pubblicazione adatta solo una parte del consenso (sezione 5), riguardante trattamento farmacologico CD attivo semplice (con alcuni commenti). Ciò non comprende le disposizioni per il trattamento delle forme della malattia dipendenti dagli steroidi e per il mantenimento della remissione. In anticipo verranno fornite solo le disposizioni e le definizioni di ECCO delle sezioni precedenti, senza le quali è impossibile comprendere i principi del trattamento.
Sezione 1. Definizioni di base
1.1.1. Malattia attiva
Va tenuto presente che il concetto di “attività” nella CD nella terminologia russa corrisponde al concetto di “gravità della malattia”. Nella maggior parte dei paesi e nella maggior parte degli studi clinici per la valutazione attività clinica(gravità) della malattia di Crohn, viene utilizzato l’“indice di attività della malattia di Crohn” (indice di attività della malattia di Crohn-CDAI o indice Best). Nel calcolare l'indice vengono presi in considerazione solo i criteri clinici (ma non quelli endoscopici). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс более 150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-220 баллов), умеренную (220-450) и высокую (более 450) активность [комментарий Е.А. Белоусовой]. В Европейском консенсусе приняты термины: легкая, умеренная и выраженная (тяжелая) активность, что в основном соответствует градации по CDAI. Однако в настоящее время есть тенденция использовать для оценки активности уровень С-реактивного белка (СРБ) >10 mg/l in aggiunta al CDAI, che si riflette nel consenso, vale a dire Secondo il consenso, il grado di attività clinica è definito come livello CDAI + aumento del livello di CRP.
1.1.2. Remissione
La definizione generalmente accettata di remissione CD è un livello CDAI pari o inferiore a 150 punti.
1.1.3. Risposta al trattamento
Una risposta positiva al trattamento è definita come una diminuzione del CDAI di 100 punti o più rispetto al basale.
1.1.4. Ricaduta
La comparsa dei sintomi della malattia in pazienti con CD in fase di remissione clinica, spontanea o medicinale.
1.1.5. Ricaduta precoce
Recidiva che si verifica in meno di 3 mesi. dopo la remissione indotta dai farmaci.
1.1.6. Natura della ricaduta
Le ricadute possono essere poco frequenti (una volta all'anno o meno), frequenti (2 o più volte l'anno), oppure può esserci un decorso continuo della malattia con costante persistenza dei sintomi senza periodi di remissione.
1.1.7. Refrattarietà agli steroidi
(resistenza agli steroidi)
Conservazione dell'attività della malattia durante l'assunzione di prednisolone 0,75 mg/kg/die. entro 4 settimane.
1.1.8. Dipendenza da steroidi:
a) incapacità di ridurre la dose di corticosteroidi al di sotto di una dose equivalente a 10 mg di prednisolone al giorno per 3 mesi. dall'inizio del trattamento, perché allo stesso tempo, i sintomi dell'attività della malattia si intensificano
O
b) il verificarsi di una ricaduta della malattia entro 3 mesi. dopo il completamento del trattamento con corticosteroidi.
Sebbene questi intervalli di tempo (3 mesi) siano del tutto arbitrari, possono comunque essere utilizzati come guida all’azione pratica clinica. Quando si tratta con corticosteroidi, l'obiettivo principale è indurre la remissione e rifiuto totale da loro una volta ottenuta una risposta clinica, vale a dire nel mantenere la remissione senza steroidi. La valutazione della resistenza agli steroidi o della dipendenza dagli steroidi viene effettuata dopo un'attenta esclusione complicazioni specifiche malattie.
1.1.12. Bookmaker localizzato
Coinvolgimento intestinale inferiore a 30 cm, solitamente con ileite terminale.
1.1.13. Comune a.C
Il danno intestinale è superiore a 100 cm continui o alla lunghezza di diverse aree colpite in totale.
1.1.14. Nuovo paziente
Un paziente con le prime manifestazioni di CD o un paziente entro un breve periodo di tempo dalla diagnosi senza precedente terapia.
Sezione 5. Farmaci
trattamento della CD attiva
5.1. La scelta della tattica terapeutica per la CD attiva dipende da molti fattori, principalmente dal grado di attività della malattia, dalla localizzazione del processo e dalla natura del decorso. Inoltre, il rapporto tra l'efficacia attesa del farmaco e la possibilità di effetti collaterali, area d'azione del farmaco [intendendo come sede di rilascio dei farmaci topici come budesonide, varie forme galeniche medicinali- compresse, clisteri, supposte, ecc., 5-ASA con diverse composizioni rivestimento protettivo. - Circa. E.A. Belousova], risposta alla terapia precedente (soprattutto con resistenza agli steroidi e dipendenza da steroidi), presenza manifestazioni extraintestinali Bookmaker che richiedono terapia sistemica, presenza e natura delle complicanze. È auspicabile che il paziente partecipi alla scelta del metodo di trattamento. Nei casi lievi di CD è possibile il rifiuto della terapia. Secondo revisioni sistematiche, in media, il 18% dei pazienti con malattia lieve sperimenta una remissione quando assumono placebo.
La seconda revisione delle raccomandazioni per il trattamento della celiachia ha previsto le seguenti principali integrazioni (nel testo delle disposizioni evidenziato in grassetto):
. si raccomanda la somministrazione precoce di immunosoppressori: azatioprina/mercaptopurina o metotrexato in combinazione con o senza corticosteroidi per la malattia celiaca moderata localizzata nella regione ileocecale;
. il trattamento con farmaci biologici (anti-TNF - adalimumab, infliximab) può essere considerato un'alternativa per i pazienti con segnali oggettivi CD attivo che ha sviluppato resistenza agli steroidi, dipendenza da steroidi o intolleranza agli steroidi;
. sono state chiarite e ampliate le indicazioni per i farmaci anti-TNF. Il loro uso in combinazione con o senza immunosoppressori è indicato per i pazienti con malattia di Crohn di qualsiasi sede con attività elevata e decorso spesso recidivante. Nella versione precedente la terapia anti-citochine era raccomandata solo in assenza di risposta a trattamenti precedenti, compresi gli immunosoppressori. Le aggiunte indicano la stessa efficacia e profilo di sicurezza di tutti i farmaci anti-TNF disponibili per il trattamento della CD luminale, e pertanto la scelta del farmaco è determinata dal costo, dalla preferenza del paziente e raccomandazioni nazionali;
. In alcune disposizioni, il livello di evidenza e il grado delle raccomandazioni sono diminuiti.
5.2. Il trattamento in base alla dipendenza
sulla localizzazione e l'attività di BC
5.2.1. Trattamento della CD a localizzazione ileocecale con bassa attività (decorso lieve)

Il regolamento ECCO 5A non è cambiato
In tali pazienti è preferibile il trattamento con budesonide alla dose di 9 mg/die. [UD 2a, RS B]. L’efficacia della mesalazina è limitata [LE 1a, GR B]. Gli antibiotici non sono raccomandati [LE: 1b, GR A]. In alcuni casi, i pazienti potrebbero non ricevere il trattamento [LE 5, GR D].
5.2.2. Trattamento della CD a localizzazione ileocecale con attività moderata (gravità moderata)

Regolamento ECCO 5B nella prima edizione
Per la CD a localizzazione ileocecale con attività moderata, il farmaco di scelta è la budesonide alla dose di 9 mg/die. [LE 1a, GR A] o corticosteroidi sistemici [LE 1a, GR A]. Gli antibiotici possono essere aggiunti se sono possibili complicanze settiche [LE 5, GR D].

Posiziona ECCO 5B dentro nuova edizione
Per la CD a localizzazione ileocecale con attività moderata, il farmaco di scelta è la budesonide alla dose di 9 mg/die. [LE 1a, GR A] o corticosteroidi sistemici [LE 1a, GR A]. Gli antibiotici possono essere aggiunti se sono possibili complicanze settiche [LE 5, GR D]. Si consiglia di prescrivere immunosoppressori: azatioprina/mercaptopurina o metotrexato in associazione con corticosteroidi. Per i pazienti con CD attiva che sono steroido-resistenti, steroido-dipendenti o intolleranti, gli agenti anti-TNF dovrebbero essere considerati un'alternativa.
5.2.3. Trattamento della CD di localizzazione ileocecale ad alta attività (decorso grave)

Regolamento ECSO 5C nella prima edizione
Il trattamento della CD ileocecale altamente attiva dovrebbe iniziare con corticosteroidi sistemici [LE: 1a, GR A]. Per i pazienti con recidiva della malattia, deve essere aggiunto azatioprina/6-mercaptopurina [LE 1a, GR B] o, se intollerante, metotrexato [LE 1a, GR B]. L'uso di infliximab è inoltre preso in considerazione in caso di resistenza agli steroidi o refrattarietà agli immunomodulatori o loro intolleranza [LE 1b, GR A]. Allo stesso tempo, vengono considerati e discussi metodi chirurgici trattamento.

Regolamento ECSO 5C nella nuova edizione
Il trattamento della CD ileocecale con elevata attività al primo attacco dovrebbe iniziare con corticosteroidi sistemici [LE 1a, GR A]. Per i pazienti con malattia recidivante sono indicati i farmaci anti-TNF [LE: 1a, GR B per infliximab] con o senza immunosoppressori (azatioprina/6-mercaptopurina o, se intollerante, metotrexato). Per alcuni pazienti con malattia rara ricorrente, sono accettabili cicli ripetuti di terapia con corticosteroidi in combinazione con immunosoppressori. Allo stesso tempo, la possibilità di trattamento chirurgico[LE 5, RS D].
5.2 4. Trattamento della CD localizzata nel colon

Regolamento ECCO 5D nella prima edizione
Per la CD del colon può essere prescritta la sulfasalazina (solo in caso di scarsa attività) [LE 1b, GR A] o i corticosteroidi sistemici [LE 1a, GR A]. In caso di recidiva della malattia, è necessario aggiungere azatioprina/6-mercaptopurina [LE 1a, GR B] o, se intollerabile, metotrexato [LE 1a, GR B]. L'uso di infliximab è inoltre preso in considerazione in caso di resistenza agli steroidi o refrattarietà agli immunomodulatori o intolleranza agli stessi [LE 1b, GR B]. Allo stesso tempo, vengono considerati e discussi i metodi di trattamento chirurgico. Trattamento locale prescritto per la localizzazione distale del CD [LE 5, SR D].

Regolamento ECCO 5D nella nuova edizione (le modifiche sono simili a quelle del Regolamento 5C)
Per la CD del colon può essere prescritta la sulfasalazina (solo in caso di scarsa attività) [LE 1b, GR A] o i corticosteroidi sistemici [LE 1a, GR A]. Per i pazienti con malattia recidivante sono indicati i farmaci anti-TNF [LE: 1a, GR B per infliximab] con o senza immunosoppressori (azatioprina/6-mercaptopurina o, se intollerante, metotrexato). Per alcuni pazienti con malattia rara ricorrente, sono accettabili cicli ripetuti di terapia con corticosteroidi in combinazione con immunosoppressori. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione prima di prescrivere farmaci immunosoppressori o agenti anti-TNF [LE: 5, GR D].
5.2.5. CD comune dell'intestino tenue
localizzazione

Regolamento ECCO 5E nella prima edizione
Con diffusa localizzazione nel piccolo intestino di CD in caso di moderata o attività elevata Vengono prescritti corticosteroidi sistemici [LE 1a, GR B]. Si raccomanda azatioprina/6-mercaptopurina o (se intollerante o resistente) metotrexato [LE: 1b, GR B]. Allo stesso tempo si raccomanda il supporto nutrizionale [LE 4, GR S]. Il trattamento con infliximab viene preso in considerazione in aggiunta se non vi è risposta alla terapia precedente [LE: 1b, GR B]. Vengono discussi i metodi di trattamento chirurgico.

Regolamento ECCO 5E nella nuova edizione
Per la celiachia diffusa dell'intestino tenue, in caso di attività moderata o grave vengono prescritti corticosteroidi sistemici e tiopurine o metotrexato [LE 5, GR D]. Per i pazienti con malattia recidivante sono indicati gli agenti anti-TNF, con o senza azatioprina [LE: 5, GR D]. Allo stesso tempo si raccomanda il supporto nutrizionale [LE 4, GR S]. Metodi di trattamento chirurgico per fasi iniziali.

Regolamento ECCO 5F (in aggiunta a 5E)
Pazienti con Segni clinici Se la malattia ha una prognosi infausta, si raccomanda la somministrazione precoce di tiopurine, metotrexato e/o farmaci anti-TNF [LE: 5, GR D].

È interessante notare che nella nuova versione di questa disposizione il livello di evidenza e il grado delle raccomandazioni sono stati ridotti.
5.2.6. Trattamento della CD dell'esofago e della zona gastroduodenale

Il regolamento ECCO 5G non è cambiato (a causa del regolamento aggiuntivo al sezione precedente la numerazione è cambiata - nella prima edizione è la posizione 5F)
Nei pazienti con danni all'esofago, allo stomaco e duodeno Gli inibitori della pompa protonica hanno più successo [LE 5, GR D], se necessario in combinazione con corticosteroidi sistemici [LE 4, GR D] e azatioprina/6-mercaptopurina o (se intollerabile) metotrexato [LE 4, GR D] . Infliximab è considerato un'alternativa quando refrattario ad altri trattamenti. Per i sintomi di ostruzione sono indicati la dilatazione e l'intervento chirurgico [LE: 4, GR C].
5.3. Il trattamento dipende dal carattere
correnti aC
5.3.1. Trattamento della recidiva rispetto ai nuovi casi (MC non trattata di nuova diagnosi - vedere definizione)
È meglio iniziare il trattamento della recidiva con lo stesso regime che ha funzionato la prima volta, ma dovrebbero essere presi in considerazione altri fattori: l’opinione del paziente (per quanto riguarda gli effetti collaterali, la necessità di ottenere risultati rapidi, comfort, ecc.), tempo della recidiva, frequenza delle recidive, terapia di base (ad esempio, se si verifica una recidiva durante l'assunzione di azatioprina), aderenza del paziente alla terapia.
5.3.2. Trattamento della recidiva precoce di CD
Pazienti con recidiva precoce di CD (<3 мес.) лечение лучше всего начинать с иммуномодуляторов. При среднетяжелом или тяжелом рецидиве рассматривается вопрос об анти-ФНО терапии, т.к. инфликсимаб более эффективен, чем азатиоприн при коротком анамнезе заболевания (менее 2 лет) и у нелеченных пациентов. Имеется достаточно оснований для использования комбинированной терапии азатиоприном и анти-ФНО. Все анти-ФНО препараты более эффективны на ранних стадиях.
5.3.3. Trattamento della CD refrattaria agli steroidi

Regolamento ECCO 5I nella prima edizione
Per la CD refrattaria agli steroidi si prescrive azatioprina/6-mercaptopurina [LE 1a, GR B], in caso di intolleranza o inefficacia, metotrexato [LE 1b, GR B]. Se l’effetto degli immunomodulatori è insufficiente o se è necessaria una risposta rapida, in assenza di complicanze settiche, è inoltre indicato infliximab [LE 1b, GR B] e viene discusso il trattamento chirurgico.

Regolamento ECCO 5N nella nuova edizione (nella prima edizione era numerato 5I)
Per la CD refrattaria agli steroidi, è raccomandata la terapia anti-TNF con o senza tiopurine o metotrexato [LE: 1a, GR B per infliximab]. La possibilità del trattamento chirurgico viene presa in considerazione e discussa.
5.4.4. Strategia di inibizione del fattore di necrosi tumorale (terapia anti-TNF)
Ulteriori nuove disposizioni sono incluse in questa sezione.

Regolamento ECCO 5I
Tutti i farmaci anti-TNF dimostrano la stessa efficacia e profilo di sicurezza e pertanto la scelta del farmaco è determinata dal costo, dalle preferenze del paziente e dalle raccomandazioni nazionali.

Regolamento ECCO 5J nuovo
La perdita di risposta alla terapia anti-TNF può portare ad un aumento dell’attività della malattia, a complicanze e alla considerazione del trattamento chirurgico [LE: 5, GR D]. Prima di passare ad un altro trattamento anti-TNF, si raccomanda di abbreviare l’intervallo tra le dosi e/o aumentare la dose del farmaco originale [LE: 5, GR D]. L'uso di un nuovo agente anti-TNF è efficace [LE: 1c, GR A], ma riduce la possibilità di manovre terapeutiche future. Un terzo agente anti-TNF può essere efficace, ma non tutti i pazienti rispondono [LE: 3, GR C], quindi si sta discutendo la chirurgia. La mancanza di risposta alla terapia anti-TNF viene determinata entro 12 settimane. [UD 3, RS S].

I regolamenti ECCO 5K sono nuovi
Quando si utilizzano farmaci anti-TNF, si deve tenere in considerazione la probabilità di sviluppare infezioni opportunistiche, inclusa la tubercolosi e le infezioni fungine. Se si verificano febbre, tosse o altri sintomi inaspettati, il paziente deve essere prima valutato per queste infezioni [LE: 5, GR D].
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Aminosalicilati
Il trattamento delle forme lievi e moderate di CD viene tradizionalmente iniziato con l'uso dei farmaci 5-ASA: mesalazina e sulfasalazina. In caso di insufficiente efficacia degli aminosalicilati, vengono prescritti metronidazolo e/o ciprofloxacina e i corticosteroidi vengono utilizzati solo in assenza di un'adeguata risposta terapeutica. Questa pratica è sbagliata. Ciò è dovuto al fatto che la ben nota e comprovata efficacia degli aminosalicilati nella colite ulcerosa viene automaticamente estrapolata alla CD. Tuttavia, le disposizioni 5A e 5B del primo consenso ECCO attirano l'attenzione sull'efficacia insufficiente della mesalazina nella malattia di Crohn lieve e moderata e sulla prescrizione prioritaria di budesonide. Successivamente, nel 2011, è apparso uno studio di Tromm et al, che ha mostrato un'efficacia quasi uguale delle compresse di budesonide da 9 mg e di mesalazina da 4,5 g per la CD da lieve a moderata con localizzazione ileocecale. Questi risultati sono apparsi più tardi della seconda revisione delle raccomandazioni ECCO e non sono stati discussi nel Consenso. Tuttavia, questi dati sono stati presi in considerazione nelle raccomandazioni russe per il trattamento della malattia celiaca del 2012, dove entrambi i farmaci sono indicati con uguale efficacia per la malattia celiaca lieve a localizzazione ileocecale.
Per quanto riguarda la sulfasalazina, essa, come la mesalazina, mostra una bassa attività nella malattia di Crohn, in contrasto con la colite ulcerosa. Un risultato positivo del trattamento con sulfasalazina è stato ottenuto solo in pazienti con malattia di Crohn con danno predominante al colon (che si spiega con la sua attivazione diretta da parte degli enzimi della flora del colon) e solo nei casi lievi della malattia (posizione ECCO 5D).
Uno dei farmaci a base di mesalazina, Pentasa®, ha alcune caratteristiche. Questo farmaco ha una struttura microgranulare e un guscio di etilcellulosa, la cui dissoluzione non dipende dal livello di pH nel tratto gastrointestinale. Ciò garantisce un rilascio lento, graduale e uniforme di 5-ASA attraverso il tubo intestinale, dal duodeno al colon, e una concentrazione costante del farmaco nelle diverse parti dell'intestino. Queste qualità distinguono Pentasa® da altri preparati a base di mesalazina e ne consentono l'uso specifico in pazienti affetti da malattia di Crohn con elevato danno intestinale. Tuttavia, questo approccio non ha trovato riscontro nel consenso europeo, probabilmente a causa del numero insufficiente di studi controllati. La dichiarazione ECCO 5E riguarda solo le forme comuni di celiachia del piccolo intestino, che sono molto gravi e richiedono, innanzitutto, la prescrizione di steroidi sistemici. Nel consenso non vi è alcuna clausola sul trattamento della forma localizzata della malattia di Crohn nel piccolo intestino, ma è proprio questa l'indicazione per la prescrizione di Pentasa®.
Steroidi topici
La nota successiva riguarda l’uso degli steroidi topici (budesonide). Le disposizioni 5A e 5B indicano chiaramente che la budesonide è il farmaco di scelta nel trattamento delle forme sia lievi che moderate di CD (cioè con attività clinica bassa e moderata), ma ciò vale per la localizzazione del processo solo nella zona ileocecale, perché Il rilascio del farmaco avviene proprio in queste parti dell'intestino. Uno degli errori comuni dei medici praticanti è che la budesonide viene utilizzata per qualsiasi localizzazione della malattia celiaca nell'intestino, senza tener conto della sua farmacodinamica, il che porta a risultati negativi del trattamento e ad una valutazione errata dell'efficacia del farmaco.
Gli steroidi topici sono emersi nella pratica clinica come un’alternativa sicura ai corticosteroidi sistemici. Si tratta di ormoni locali che creano un'elevata concentrazione del farmaco nell'area interessata (intestino) e non hanno praticamente effetti collaterali. Budesonide ha dimostrato un'attività simile a quella dei corticosteroidi sistemici, con migliore tollerabilità e minore influenza sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. L'assenza di effetti collaterali caratteristici degli steroidi sistemici è dovuta al basso assorbimento di budesonide dal lume intestinale in combinazione con un elevato metabolismo di primo passaggio e una bassa biodisponibilità sistemica. Le caratteristiche attraenti della budesonide consentono di assumere il farmaco per un lungo periodo per fermare un attacco di CD senza il rischio di sviluppare effetti collaterali. Gli steroidi topici non sono raccomandati in presenza di manifestazioni sistemiche extraintestinali.
Glucocorticosteroidi sistemici
I glucocorticosteroidi sono stati utilizzati nel trattamento della malattia infiammatoria intestinale per 50 anni e sono stati tradizionalmente il trattamento di prima linea per la maggior parte delle forme di malattia celiaca, come riflesso in quasi tutte le dichiarazioni di consenso tranne la dichiarazione 5A. Questi farmaci hanno la più ampia base di prove di alto livello e il più alto livello di raccomandazioni. Anche nei casi lievi di CD del colon, se la sulfasalazina è inefficace, sono raccomandati gli steroidi sistemici (posizione 5D). In presenza di manifestazioni sistemiche extraintestinali, anche gli steroidi rappresentano i farmaci di scelta. Tuttavia, il 30-50% dei pazienti con malattia di Crohn sviluppa resistenza agli steroidi o dipendenza dagli steroidi che, combinati con gli effetti collaterali noti, ne limita l'uso. Purtroppo, anche se molto efficaci, i corticosteroidi non sono una panacea. La fattibilità del loro utilizzo dovrebbe essere valutata con particolare attenzione durante il decorso continuo della malattia celiaca e durante le ricadute della malattia.
Immunomodulatori (immunosoppressori)
In Russia questi farmaci sono sottoutilizzati a causa della mancanza di esperienza e del timore degli effetti collaterali. Il consenso ECCO rileva l’uso diffuso di immunomodulatori (azatioprina/mercaptopurina e metotrexato) (disposizioni 5C-5I). Va notato che gli immunomodulatori con un alto grado di evidenza non solo hanno mostrato attività nello sviluppo della dipendenza da steroidi o della resistenza agli steroidi (LE 1a), ma sono raccomandati anche per la recidiva di CD in caso di trattamento di un precedente attacco con corticosteroidi ( posizioni 5C e 5D). Ciò è particolarmente vero per le ricadute precoci (affermazione 5G), anche se in questi casi il grado di evidenza e di raccomandazioni non è molto elevato e si basa maggiormente sull’opinione degli esperti (ma questa è l’opinione della maggior parte degli esperti europei). Una delle aggiunte significative: l'immunosoppressore ciclosporina A non è considerato nel trattamento della malattia di Crohn.
Antibiotici
Diversi anni fa si tendeva ad includere i farmaci antibatterici nella gamma dei farmaci di base per il trattamento della malattia di Crohn. Ciò riguardava i nitroimidazoli (metronidazolo) e i fluorochinoloni (ciprofloxacina), poiché su questi farmaci sono stati condotti numerosi studi clinici. Si pensava addirittura che la ciprofloxacina potesse rappresentare un'alternativa agli steroidi sistemici per le forme moderate di malattia celiaca. Tuttavia, le prove di base si sono rivelate molto modeste e le dichiarazioni di consenso indicano chiaramente che gli antibiotici non hanno mostrato un'elevata efficacia come agenti di base nel trattamento della malattia di Crohn e sono raccomandati solo quando esiste una minaccia di sviluppo o la presenza di complicanze settiche .
Anticorpi contro il fattore di necrosi tumorale
Nella nuova edizione del Consenso europeo sul trattamento della celiachia sono apparse alcune nuove disposizioni e chiarimenti, relativi principalmente alla terapia anti-citochine. I farmaci anti-citochine sono molto efficaci nel trattamento della malattia celiaca, ma non sono privi di inconvenienti. Attualmente sono registrati 3 farmaci anti-TNF per il trattamento della celiachia: adalimumab (Humira®), infliximab e certolizumab pegol. Con efficacia clinica e sicurezza quasi uguali, i farmaci differiscono l'uno dall'altro nella struttura della molecola e nel rapporto tra componenti umani e murini in essa contenuti. La molecola di infliximab contiene il 25% di proteine ​​murine e il 75% di IgG1 umane. La molecola di adalimumab è costituita interamente da proteine ​​umane. La struttura della molecola di certolizumab pegol contiene il 5% di proteine ​​murine inoltre, grazie alla matrice PEGilata (composto con polietilenglicole (PEG)), il farmaco ha un effetto prolungato;
La più grande esperienza è stata accumulata nel trattamento con infliximab, il farmaco è altamente efficace, quindi in una serie di disposizioni il livello di evidenza è indicato specificamente per questo. Infliximab è utilizzato in Russia da più di 10 anni. Tuttavia, l'uso a lungo termine di infliximab ha permesso di identificare un fenomeno come la perdita di risposta al trattamento. Ciò è spesso dovuto allo sviluppo di anticorpi contro il farmaco stesso. Il motivo della comparsa degli anticorpi è la presenza del 25% di una proteina murina estranea nella molecola di infliximab. Se la risposta al trattamento con infliximab diminuisce, si raccomanda di studiare la concentrazione del farmaco e il livello di anticorpi nel sangue. Se il livello di anticorpi è basso, si consiglia di raddoppiare la dose standard, ad es. fino a 10 mg/kg e/o ridurre gli intervalli tra le infusioni dei farmaci a 6-4 settimane. rispetto alle 8 settimane accettate. Se non si ottiene alcuna risposta quando si modifica il regime di trattamento, è necessario utilizzare un altro agente anti-TNF, adalimumab (Humira®).
L'efficacia di adalimumab (ADA) nell'indurre la remissione è stata studiata in due studi randomizzati e due studi aperti (Tabella 2). Negli studi randomizzati, il farmaco è risultato 3 volte più efficace del placebo. Il corso di induzione prevedeva due iniezioni sottocutanee del farmaco alla settimana 0 e alla settimana 2. La gravità della malattia e i risultati sono stati valutati alla settimana 4. trattamento secondo l’indice Best (IABC) o l’indice Harvey Bradshaw. Tutti i pazienti inclusi negli studi avevano CD moderato o grave.
Lo studio CLASSIC I ha incluso pazienti che non avevano precedentemente ricevuto inibitori del TNF. Questo studio è stato il primo a dimostrare la capacità dell'ADA di indurre la remissione nella malattia di Crohn. È stata sviluppata la dose ottimale del farmaco (160 mg alla settimana 0 e 80 mg alla settimana 2), che ha dimostrato un tasso significativamente più elevato di raggiungimento della remissione rispetto allo studio; placebo (Tabella 2). Nel gruppo di pazienti che ricevevano la dose indicata, alla 4a settimana. Nel 50% si è verificata una diminuzione dell'IABP di almeno 100 punti e nel 59% di almeno 70 punti, di cui la remissione è stata ottenuta nel 36% dei pazienti.
Lo studio GAIN ha esaminato l'efficacia dell'ADA nei pazienti con perdita di risposta a infliximab e nei pazienti intolleranti a infliximab. Nel 52% dei pazienti alla 4a settimana. una diminuzione dell'attività IABC è stata mostrata di almeno 70 punti e nel 38% di almeno 100 punti. Nel gruppo placebo, i tassi erano rispettivamente del 34 e del 25% (p<0,05) .
La fase di induzione dello studio CHARM era in aperto e includeva pazienti precedentemente trattati con infliximab e pazienti che non avevano mai ricevuto in precedenza una terapia biologica. L'ADA è stato prescritto alla dose di 80 mg alla settimana 0 e 40 mg alla settimana 2. (Queste dosi sono state selezionate prima che i risultati dello studio CLASSIC I diventassero noti). Valutare l’efficacia nell’indurre la remissione non era lo scopo dello studio, ma la risposta al trattamento (diminuzione dell’IABP >70 punti) alla settimana 4 ha consentito un’ulteriore stratificazione dei pazienti per la successiva fase di terapia di mantenimento. Secondo questo criterio, oltre il 60% dei pazienti ha risposto al trattamento.
Nello studio CARE multicentrico e in aperto, l’endpoint primario era la remissione a 4 settimane. (Tavolo 2) . Quasi la metà dei pazienti inclusi nello studio aveva avuto precedenti esperienze di trattamento con infliximab senza successo. Per 4 settimane il tasso di remissione è stato del 43%. Tra i pazienti che avevano precedentemente ricevuto infliximab, il tasso di raggiungimento della remissione non era significativamente diverso (36%).
L'assenza di un componente murino nella molecola di adalimumab ci fa sperare che la produzione di anticorpi contro di essa sarà limitata, ma finora non ci sono dati sufficienti per valutare questo fatto. Adalimumab viene somministrato per via sottocutanea, il che rappresenta il suo vantaggio significativo. In Russia il farmaco è registrato dal 2009 per il trattamento della malattia celiaca. Le prime esperienze di utilizzo in diverse cliniche leader sono molto positive. Adalimumab e infliximab sono registrati per il trattamento della malattia celiaca in più di 80 paesi. Per quanto riguarda certolizumab, non è stato ancora registrato nell'Unione Europea; la maggiore esperienza clinica è stata accumulata in Svizzera; Certolizumab è apparso in Russia nel 2011, ma non esiste ancora esperienza terapeutica.
Conclusione
Questa pubblicazione non include molte sezioni indipendenti del consenso europeo, in particolare la sezione sul trattamento dei pazienti con dipendenza da steroidi, sul mantenimento della remissione e le caratteristiche del trattamento dei pazienti con forma fistolosa di CD. Pubblicando questo consenso, miriamo a introdurre i medici al punto di vista internazionale sulla gestione dei pazienti con malattia di Crohn e a dimostrare che gli approcci terapeutici tradizionali nel nostro Paese non sono sempre corretti, perché non tengono conto dell’esperienza internazionale e della validità scientifica dell’uso dei farmaci. Allo stesso tempo, non si può negare che la Russia abbia le proprie caratteristiche e la propria esperienza terapeutica, di cui si è già tenuto conto nello sviluppo delle raccomandazioni nazionali. Va notato che qualsiasi consenso non è un dogma e si sviluppa sempre in modo dinamico man mano che si accumulano esperienze e dati scientificamente provati. Probabilmente, tra qualche tempo ci sarà una terza revisione del consenso dell'ECSO sul BC, che includerà integrazioni e chiarimenti.

Letteratura
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9. Lofberg R., Louis E., Reinisch W. et al. Efficacia di adalimumab nei pazienti naive agli antagonisti del TNF e nei non-responders a infliximab con malattia di Crohn: risultati dello studio CARE // Am J Gastroenterol 2008. Vol. 103.

  3.1 Conservatore.
  Le misure terapeutiche per la CD comprendono la prescrizione di farmaci, la chirurgia 3,1,2 CD di localizzazione ileocecale (ileite terminale, ileocolite), attacco lieve.
  Come terapia di prima linea si raccomanda l'uso di budesonide (9 mg/die per 8 settimane, seguita da una riduzione di 3 mg a settimana fino alla completa sospensione). .
2a).
  Un commento. L'effetto terapeutico della budesonide deve essere valutato dopo 2-4 settimane.
  L'efficacia della mesalazina nella malattia di Crohn è limitata (consenso 24-2 ECCO). Nel caso del primo attacco, una volta raggiunta la remissione clinica (IABC ≤150), è raccomandata una terapia anti-recidiva di mantenimento con mesalazina o sulfasalazina almeno 2 g/die, ma non esiste ancora evidenza per questa posizione. […].
  Forza della raccomandazione B (livello di certezza dell’evidenza. 1a.
  In assenza di una risposta terapeutica alla budesonide.
  Per indurre la remissione, si raccomanda l'uso di GCS (prednisolone 60 mg o metilprednisolone 48 mg per via orale) o topico (budesonide 9 mg/die). In presenza di manifestazioni sistemiche extraintestinali e/o infiltrazioni della cavità addominale, i farmaci di scelta sono i corticosteroidi sistemici in combinazione con antibiotici. […].
1a).
  Si raccomanda la somministrazione precoce (contemporaneamente al GCS) di immunosoppressori (AZA 2-2,5 mg/kg, 6-MP 1,5 mg/kg) e, se intollerabili o inefficaci, di metotrexato (25 mg/settimana SC o IV)/ m 1 volta a settimana). L'efficacia della GCS o della terapia di combinazione viene valutata dopo 2-4 settimane. Una volta raggiunta la remissione clinica (IABC 150), la dose di GCS inizia a essere ridotta fino alla completa interruzione continuando la terapia immunosoppressiva (Tabella 3). Budesonide alla dose di 9 mg per 8 settimane, seguita da una riduzione di 3 mg a settimana. La riduzione delle GCS sistemiche viene effettuata secondo lo schema seguente. La durata totale della terapia con GCS non deve superare le 12 settimane.
5).
  Dopo la sospensione del GCS si effettua una terapia di mantenimento con tiopurine (AZA/6MP) per almeno 4 anni. .
1a).
  Un commento. Ad oggi non sono stati ottenuti dati sull’effetto del peso corporeo del paziente sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica del GCS, pertanto la scelta della dose di GCS dovrebbe essere determinata dall’attività della malattia, ma non dal peso corporeo del paziente.
  In caso di minaccia di complicanze settiche, si consiglia di aggiungere antibiotici. .
  Forza della raccomandazione D (livello di certezza dell’evidenza. 5).
  Tabella 3. Schema per ridurre la dose di glucocorticosteroidi sistemici negli attacchi moderati della malattia di Crohn.