Uso profilattico degli antibiotici. Profilassi antibiotica e terapia antibiotica preventiva

INTRODUZIONE

L'eccezionale rilevanza del postoperatorio complicazioni purulente costringe i chirurghi a cercare modi razionali per prevenirli. È stato stabilito che anche rispettando rigorosamente le condizioni asettiche nelle sale operatorie e negli spogliatoi, non è possibile evitare la contaminazione batterica di una ferita chirurgica. L'infezione chirurgica postoperatoria dovrebbe essere considerata come un fattore che porta ad un significativo peggioramento della malattia di base e del decorso del periodo postoperatorio, come una circostanza che aumenta il rischio di disabilità e come motivo di un forte aumento del costo del trattamento paziente.

In generale, il chirurgo deve comprendere che la profilassi antibiotica ha lo scopo di ridurre (non ridurre a zero!) la probabilità di contaminazione della ferita chirurgica con microrganismi patogeni e prevenirne l'ulteriore proliferazione. Secondo la definizione del Comitato Antimicrobico dell'American Society for Surgical Infection, l'uso profilattico degli antibiotici è la loro somministrazione al paziente prima della contaminazione microbica della ferita chirurgica o dello sviluppo di un'infezione della ferita, nonché in presenza di segni di contaminazione e infezione, quando metodo primario Il trattamento è un intervento chirurgico, mentre lo scopo della prescrizione di antibiotici è ridurre al minimo il rischio di sviluppare complicanze purulento-settiche postoperatorie.

Le basi della patogenesi complicanze infettive sta nel grado di contaminazione della ferita chirurgica con microrganismi patogeni. È noto che, in termini quantitativi, il livello critico di microbi “necessari” per lo sviluppo di un’infezione chirurgica è di 10,5 per grammo di tessuto, ma questo è un criterio piuttosto variabile che dipende dalla resistenza dei tessuti, dalla presenza di corpi estranei (impianti), e l'uso di alcuni metodi di emostasi (diatermocoagulazione), ausili chirurgici, nonché la virulenza e la patogenicità del microrganismo stesso.

FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE INFETTIVE POSTOPERATORIE
E INDICAZIONI ALLA PROFILASSI ANTIBIOTICA

Attualmente, gli interventi chirurgici sono generalmente suddivisi in quattro tipi, che differiscono nel grado di rischio di sviluppare complicanze infettive.

A "pulito" interventi chirurgici, che comprendono la maggior parte degli interventi programmati che non colpiscono il rinofaringe, il tratto gastrointestinale, il sistema genito-urinario o i tessuti e gli organi infetti (si tratta di interventi ortopedici e traumatologici pianificati, riparazioni di ernia, chirurgia cardiovascolare), il rischio di sviluppare complicanze infettive postoperatorie è meno del 2%. L'uso profilattico degli antibiotici durante gli interventi “puliti” è giustificato solo nei casi in cui si sviluppa un'infezione periodo postoperatorio rappresenta una minaccia diretta per la vita e la salute del paziente. Ad esempio, è consigliabile utilizzare la profilassi antibiotica durante interventi di cardiochirurgia (CABG, sostituzione di valvole), endoprotesi delle articolazioni degli arti, interventi sul sistema nervoso centrale ed ernioplastica con impianto di materiali artificiali.

Fattori di rischio per lo sviluppo del postoperatorio
complicanze purulento-settiche (V. Peris, 1995)

A "condizionatamente pulito" interventi chirurgici, alcuni interventi d'urgenza e d'urgenza, secondo altri criteri compresi nel gruppo “puliti” (ad esempio, per un'ernia strozzata nelle prime fasi dello strangolamento, senza segni di infezione del contenuto del sacco erniario, splenectomia con lesione chiusa addome), interventi programmati sul tratto gastrointestinale ( gastrectomia, anastomosi biliodigestive e interventi pianificati sull'intestino tenue), operazioni sul fegato e sui dotti biliari, colecistectomia pianificata, operazioni urologiche, pneumologiche, ginecologiche pianificate, ecc. - il rischio di complicanze infettive varia dal 4 al 10%. La maggior parte degli esperti include in questo gruppo gli interventi per ernie inguinali ricorrenti e ernie ventrali postoperatorie.

Durante gli interventi per lesioni traumatiche di organi cavi (chiuse e con ferite penetranti) e ferite accidentali aperte, quando non sono trascorse più di 4 ore dalla lesione, ferite granulanti che necessitano di chiusura chirurgica, nonché nelle ore successive alla perforazione gastrica e ulcere duodenali dell'intestino (senza fenomeni di peritonite) - le cosiddette "inquinato" o operazioni contaminate: il rischio di complicanze infettive aumenta dal 10 al 20%. Nei casi in cui, durante un intervento chirurgico "condizionatamente pulito", a causa di errori nella tecnica o per un altro motivo, si verifica una massiccia contaminazione della cavità addominale e della ferita chirurgica con il contenuto dell'intestino, della cistifellea o dell'urina, nonché una violazione di asepsi, allora anche tale operazione dovrebbe essere considerata “inquinata”. Un fattore di rischio significativo che rende contaminato un intervento chirurgico è l’apertura del lume di un organo cavo in presenza di bile o urina infetta.

Nel secondo e terzo tipo di interventi è assolutamente indicata la profilassi antibiotica perioperatoria, e negli interventi “condizionatamente puliti” l'uso di antibiotici dovrebbe essere limitato a questo, e negli interventi “contaminati” la questione della necessità di ulteriore terapia antibiotica viene deciso in base alla situazione clinica.

La tecnica di intervento è di grande importanza. La violazione delle regole di asepsi può trasformare un'operazione “pulita” in un'operazione “condizionatamente pulita” e un'operazione “condizionatamente pulita” in un'operazione “contaminata”.

D'altra parte, le moderne tecniche atraumatiche e asettiche per la resezione dell'intestino crasso e l'anastomosi consentono di classificare con sicurezza le operazioni pianificate in coloproctologia come “condizionatamente pulite”.

A "sporco" interventi chirurgici su organi e tessuti evidentemente infetti, in presenza di essudato purulento, ad esempio, perforazione della cistifellea infiammata, cisti, pareti del tratto gastrointestinale sullo sfondo di peritonite (peritonite fecale), con lesioni traumatiche orofaringe e organi addominali trattati dopo 4 ore dal momento della lesione, il rischio di infezione della ferita postoperatoria arriva fino al 40% o più. Dopo interventi chirurgici “sporchi”, è indicata la terapia antibiotica. Tuttavia, non sarebbe un errore se al paziente sul tavolo operatorio 15 minuti prima dell'inizio dell'operazione venisse somministrata una flebo dose terapeutica cefalosporine delle generazioni I-III (secondo indicazioni, in combinazione con un farmaco antianaerobico, ad esempio metronidazolo).

Oltre a classificare gli interventi chirurgici in base alla probabile frequenza dell'infezione postoperatoria, è anche consuetudine identificare i fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze infettive.

La scala esistente per valutare le condizioni del paziente prima dell’intervento chirurgico, proposta dalla North American Society of Anesthesiologists (ASA), consente di valutare il rischio di sviluppare complicanze postoperatorie.

Scala di valutazione del rischio possibili complicazioni, proposto dall'American Association of Anesthesiologists (ASA)

Così, uso profilattico gli antibiotici sono giustificati se:

1. esiste un alto rischio di sviluppare complicanze infettive postoperatorie;
2. l'infezione, nonostante il rischio relativamente basso di sviluppo, rappresenta una minaccia immediata per la vita e la salute del paziente

EZIOLOGIA DELLE COMPLICANZE SETTICHE POSTOPERATORIE

Per sapere cosa combattere, i chirurghi devono comprendere lo spettro degli agenti patogeni che causano complicazioni infettive postoperatorie. Di norma, la natura polimicrobica dell'infiammazione infettiva è più spesso osservata.

DISPOSIZIONI FONDAMENTALI SULLA PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA

Attualmente sono state formulate le seguenti disposizioni di base sulla profilassi antibiotica delle complicanze infettive postoperatorie:

1. il farmaco antibatterico deve essere somministrato non prima di 1 ora prima dell'inizio dell'operazione;
2. è preferita la via di somministrazione endovenosa;
3. il farmaco deve penetrare bene nei tessuti, aree a rischio di infezione;
4. durata dell'uso profilattico degli antibiotici - non più di 24 ore;
5. se la durata dell'intervento supera l'emivita del farmaco utilizzato per la profilassi antibiotica e/o la perdita di sangue è superiore a 1 litro, è necessario somministrare una dose ripetuta di antibiotico sul tavolo operatorio;
6. il farmaco non deve entrare interazioni farmacologiche con anestetici e miorilassanti. A questo proposito bisogna diffidare dell'uso della gentamicina per la profilassi antibiotica perioperatoria, poiché potenzia il blocco neuromuscolare causato dai miorilassanti, che può avere le conseguenze più indesiderabili per il paziente; La gentamicina è sempre un antibiotico di riserva e può essere utilizzata come scelta alternativa, ad esempio nei pazienti con allergia ai beta-lattamici

SCELTA DELL'ANTIBIOTICO PER LA PREVENZIONE PERIOPERATORIA

Attualmente esistono i seguenti criteri per la scelta di un farmaco antibatterico per la profilassi perioperatoria:

• il farmaco deve essere attivo contro la flora gram-positiva della pelle, principalmente gli stafilococchi;
• L'antibiotico, secondo il suo spettro di attività, dovrebbe agire contro altri gruppi di microrganismi endogeni che contaminano la ferita quando viene violata l'integrità degli organi cavi;
• il farmaco deve avere un effetto battericida;
• l’antibiotico dovrebbe avere un costo relativamente basso;
• il farmaco non deve causare la selezione di microrganismi resistenti;
• l'antibiotico deve creare concentrazioni battericide nei tessuti durante tutto il periodo dell'intervento;
• l’antibiotico deve essere sicuro per il paziente

Naturalmente, quando si sceglie un antibiotico, si dovrebbe prima di tutto essere guidati da studi clinici controllati con placebo basati sull'evidenza o studi comparativi. Attualmente le posizioni di primo piano sono occupate dagli antibiotici beta-lattamici, in particolare dalle cefalosporine della generazione I-III e dalle aminopenicilline protette dagli inibitori. Sono stati trovati questi farmaci massima applicazione nella pratica della prevenzione perioperatoria delle complicanze purulento-settiche grazie alla loro facilità d'uso, stabilità alle beta-lattamasi, bassa incidenza di effetti collaterali e tossicità, ampio spettro di attività e costo relativamente basso, cioè fattibilità economica dell'uso.

Nei pazienti con allergia accertata agli antibiotici beta-lattamici, sono stati proposti antibiotici di altri gruppi come alternativa e sono stati sviluppati regimi per il loro utilizzo. Questi includono fluorochinoloni (ofloxacina, ciprofloxacina), lincosamidi (clindamicina), monobattami (aztreonam), glicopeptidi (vancomicina) e ossazolidinoni (linezolid).

ORA DELLA PRIMA DOSE

L’obiettivo principale della profilassi antibiotica è quello di creare concentrazioni battericide di un farmaco antibatterico nei tessuti perilesionali, o potenziale fonte di infezione, e mantenerle durante tutta l’aggressione chirurgica, nonché nelle prime 3-4 ore dopo l’intervento, poiché ciò Il periodo è decisivo per l’adesione e la proliferazione dei microbi infetti nella ferita.

Il momento ottimale per la somministrazione profilattica di un antibiotico non è prima di 1 ora prima dell'intervento chirurgico (incisione), poiché al momento dell'incisione si creano nei tessuti concentrazioni adeguate del farmaco.

VIA DI SOMMINISTRAZIONE DI ANTIBIOTI PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA

Dopo aver studiato varie vie di somministrazione degli antibiotici per la profilassi perioperatoria, gli esperti sono giunti al consenso sul fatto che la somministrazione endovenosa è ottimale e preferibile. Tutti gli antibiotici beta-lattamici sono caratterizzati dalla massima attività battericida a concentrazioni stabili nella lesione, superando le quattro concentrazioni minime inibitorie (4xMIC) contro i batteri sensibili. Pertanto, sarebbe ottimale somministrare il farmaco mediante infusione endovenosa a lungo termine. Sfortunatamente, a volte è semplicemente impossibile prevedere la durata dell'operazione per calcolare la dose e la velocità di infusione. Pertanto, il metodo più conveniente per la profilassi perioperatoria è la somministrazione intermittente di un antibiotico in bolo.

TASSO DI SOMMINISTRAZIONE DI ANTIBIOtici DURANTE LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA

Secondo la letteratura, per la maggior parte degli interventi chirurgici di chirurgia generale che si svolgono senza errori tecnici e complicazioni, una dose tempestiva e adeguata di cefalosporine a breve emivita, ad esempio cefuroxima (Cefurabol), è abbastanza sufficiente per fornire una protezione affidabile contro sviluppo di infezioni della ferita.

Numerosi studi hanno dimostrato che l’efficacia ottimale delle cefalosporine si ottiene con l’esposizione A LUNGO TERMINE nel sito dell’infezione a concentrazioni di antibiotici 4 volte superiori ai valori inibitori minimi per alcuni agenti patogeni (4xMIC). Il compito che il chirurgo deve affrontare è quello di scegliere un regime di somministrazione di antibiotici in cui, in una potenziale fonte di infezione, come una ferita chirurgica, vengano mantenute concentrazioni efficaci di farmaco superiori a 4xMIC durante l'intera aggressione chirurgica. Durante gli interventi a lungo termine, l’uso di una sola dose di antibiotico non può risolvere questo problema.

La contaminazione microbica raggiunge un livello critico nella fase finale dell'operazione, quando si chiude la ferita. Allungamento chirurgia e/o l'uso di un antibiotico con emivita breve, come la cefazolina (Nacef), rende la protezione del paziente inadeguata e richiede la somministrazione intraoperatoria di una dose aggiuntiva del farmaco.

In pratica, esistono i seguenti modi per mantenere le concentrazioni desiderate di antibiotici beta-lattamici nel siero del sangue e nei tessuti perilesionali:

• aumentare la dose una volta somministrata;
• utilizzare un antibiotico con una lunga emivita, come cefotetan o ceftriaxone (Ceftriabol);
• ridurre l'intervallo interdose tra la dose principale e quella aggiuntiva del farmaco.

Il primo metodo non è del tutto adatto nella pratica della profilassi antibiotica perioperatoria: il carico di farmaci sul corpo del paziente durante l’intervento chirurgico è piuttosto significativo e il rischio di conseguenze indesiderabili è elevato.

Il secondo e il terzo metodo sono i più razionali, ma con il terzo è necessario determinare il momento della somministrazione di una dose aggiuntiva di antibiotico. L'uso di una sola iniezione preoperatoria di un antibiotico a breve emivita è giustificato dal punto di vista farmacocinetico solo per interventi di durata non superiore all'emivita di un dato farmaco. Con un intervento prolungato (ad esempio, più di 1 ora, se si utilizza cefuroxima) - indipendentemente dalla natura e dal tipo di operazioni - ci si può aspettare una diminuzione della protezione antibatterica dei tessuti della ferita durante il periodo critico, che richiede la somministrazione intraoperatoria di una dose aggiuntiva del farmaco. Sarebbe assolutamente giustificato somministrare dosi aggiuntive di antibiotico ad intervalli pari (almeno approssimativamente) all’emivita dell’antibiotico utilizzato (per cefuroxima e amoxicillina/clavulanato - 1-1,5 ore, per cefoxitina - 1 ora, per cefazolina - 2 ore). È preferibile la somministrazione intraoperatoria.

Frequenza di somministrazione intraoperatoria dei farmaci più comunemente utilizzati per la profilassi antibiotica perioperatoria
a seconda della loro emivita a

FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER COMPLICANZE INFETTIVE POSTOPERATORIE
E INDICAZIONI ALLA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA ADDOMINALE

Per la chirurgia addominale, in particolare quella dello stomaco e dell'esofago, sono di interesse l'uso di anti-H2 e di altri farmaci che riducono il pH del contenuto gastrico, le condizioni antiacide (gastrite antiacida), la presenza di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e l'acalasia cardiaca. particolare rilevanza.

Gli interventi precedenti sugli organi addominali nella maggior parte dei casi complicano significativamente le procedure chirurgiche e pertanto possono essere considerati un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze infettive.

Nella chirurgia addominale d'urgenza, la frequenza delle complicanze purulente raggiunge il 23,5-71,2%. Secondo V.I. Struchkova et al. (1991), la suppurazione delle ferite nell'appendicite catarrale si osserva nel 3-18% dei casi, nei casi distruttivi - nel 30-40% e negli interventi su tratto biliare- nel 9-12%. Quando si presta assistenza ad un paziente per uno strangolato ernia inguinale tale operazione può già essere considerata “condizionatamente pulita” o “contaminata”, e in caso di flemmone del sacco erniario – “sporca”, che richiede la profilassi antibiotica nei primi due casi e la terapia antibatterica nel secondo.

Quando viene eseguita un'appendicectomia per appendicite non perforata, non gangrenosa, senza sintomi di infiammazione sierosa locale del peritoneo, l'intervento viene classificato come “contaminato”. Di norma, in questi casi, si limitano ad una dose di antibiotico, che viene somministrata prima dell'intervento chirurgico; Meno comunemente, dopo l'intervento chirurgico viene prescritta una dose aggiuntiva del farmaco. Quando appendicite flemmonosa, con i fenomeni di infiammazione non purulenta del peritoneo attorno all'appendice (leggero versamento), aumenta il rischio di sviluppare complicanze infettive postoperatorie, ma in assenza di perforazione dell'appendice, oltre alla profilassi antibiotica preoperatoria, di solito si continua la terapia antibiotica per 24 ore, meno spesso - 48 ore dopo l'intervento.

Quando viene rilevato un ascesso periappendiceale, un'appendicite cancrena con segni di perforazione dell'organo, il rischio di complicanze infettive aumenta notevolmente (operazioni "sporche"). Una valutazione simile del probabile rischio di complicanze purulento-settiche postoperatorie è possibile nella colecistite acuta. A ulcera perforata l'intervento allo stomaco eseguito nelle prime 4-6 ore risulterà “contaminato”, e in più date tardive- "sporco".

Fino a quando il chirurgo dell'occhio non stabilisce l'entità del danno alle barriere anatomiche e lo stadio del processo, è estremamente difficile prevedere il tipo di operazione. Pertanto, in caso di patologia addominale urgente, la profilassi antibiotica dovrebbe diventare parte integrante del periodo pre e intraoperatorio.

Numerosi studi clinici comparativi su ampie popolazioni di pazienti hanno dimostrato l’efficacia dell’uso profilattico di antibiotici negli interventi endoscopici e mini-invasivi: colecistectomie laparoscopiche pianificate e colecistectomie mini-accesso, interventi laparoscopici pianificati sui dotti epatici, pancreas, gastrostomie, resezioni gastriche, anastomosi biliodigestive, gastroenteriche e interintestinali. L'incidenza delle complicanze infettive postoperatorie diminuisce in media dall'1,7-2,5 allo 0,2%. La somministrazione preventiva di una o due dosi di cefalosporine è indicata anche per interventi mini-invasivi complessi a lungo termine per ernie ricorrenti, operazioni laparoscopiche sull'esofago e sulla parte cardiaca dello stomaco (ad esempio l'operazione di Geller) e operazioni gastriche per l'obesità patologica. .

Per interventi anticipati a lungo termine (più di 2 ore), è consigliabile utilizzare una cefalosporina con lungo periodo emivita - ceftriaxone (Ceftriabol).

SCELTA DEL FARMACO PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA ADDOMINALE

Un ruolo decisivo nello sviluppo di complicanze dopo interventi intra-addominali è svolto non solo dai cocchi gram-positivi - rappresentanti della microflora cutanea, ma anche dai batteri aerobi gram-negativi (principalmente Enterobacteriaceae) e in alcuni casi - anaerobi .

DURATA DELLA SOMMINISTRAZIONE DI ANTIBIOTI DURANTE LE CURE PERIOPERATORIE
PREVENZIONE ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA ADDOMINALE

È stato stabilito in modo affidabile che la profilassi antibiotica di durata inferiore a 48 ore è efficace quanto le opzioni con un ciclo preventivo prolungato, ma il rischio di reazioni indesiderate dall'uso di un farmaco antibatterico o di un impatto negativo sull'ambiente del paziente, del reparto o dell'ospedale è molto più basso. L'uso profilattico di antibiotici molto prima dell'intervento chirurgico e per più di 48 ore nel periodo postoperatorio porta alla rottura della biocenosi del tratto gastrointestinale con il possibile sviluppo di superinfezione endogena attraverso la traslocazione batterica di ceppi opportunistici attraverso sistema linfatico intestino crasso; inoltre, il rischio di superinfezione nei pazienti operati aumenta a causa della selezione di ceppi resistenti.

Come affermato nelle principali linee guida sulla profilassi antibiotica perioperatoria, durante gli interventi pianificati di “pulizia” e “condizionatamente pulita”, le concentrazioni ottimali di antibiotici nel siero e nei tessuti dovrebbero essere mantenute solo durante il periodo critico - intraoperatorio, e a questo punto la prescrizione di i farmaci antibatterici per il paziente dovrebbero essere limitati.

Nei pazienti ad alto rischio di sviluppare complicanze infettive postoperatorie (ad esempio, dopo un'appendicectomia “contaminata”, o quando un'operazione “condizionatamente pulita” è stata eseguita in violazione della tecnica o dell'asepsi, o in pazienti appartenenti a gruppi a rischio rilevanti), esiste motivo per continuare appuntamento profilattico antibiotici per un massimo di 24 ore. In queste situazioni cliniche, solo il chirurgo operatorio può valutare le possibilità di un decorso favorevole del periodo postoperatorio e scegliere il regime appropriato per l'uso di farmaci antibatterici (ad esempio, dopo l'intervento chirurgico, prescrivere inoltre 2-3 dosi di antibiotico).

L'uso di antibiotici con una lunga emivita, tra cui il primo posto è occupato dal ceftriaxone (Ceftriabol), allevia significativamente il "mal di testa" del chirurgo e ottimizza la profilassi antibiotica perioperatoria - una dose somministrata prima dell'intervento (insieme all'anestesia di induzione), il la dose del farmaco è sufficiente a fornire al paziente una protezione antibatterica per l'intero periodo dell'aggressione chirurgica e nell'immediato periodo postoperatorio.

Letteratura

1. Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. et al. Manuale sul controllo delle infezioni nei pazienti chirurgici. - Filadelfia: J.B. Lippincott. - 1976. - P.16-30.
2. Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr et al. Standard di qualità per la profilassi antimicrobica nelle procedure chirurgiche // Clin. Infettare. Dis. - 1994. -vol.18. - P. 422-7.
3. Dellinger E.P. Profilassi antibiotica nei traumi: lesioni addominali penetranti e fratture esposte // Rev. Infettare. Dis.- 1991. vol. 13(Suppl 10).- P. 847-57.
4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, 1999// Infect. Controllo. Ospedaliero. Epidemiolo. - 1999. - vol. 20. - P.247-80.
5. Nathan M.S., Wickham J.E.A. Infezione dopo chirurgia mini-invasiva //In: Gestione delle infezioni batteriche. Parte 1: Infezioni chirurgiche. - Londra: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - P.5-8.
6. Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. et al. Efficacia della profilassi antibiotica negli interventi gastroduodenali ad alto rischio // Am. J. Surg. - 1982. -vol.94. - P.143.
7. Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Gruppo Cooperativo Italiano. Amoxicillina/acido clavulanico versus cefotaxime per la profilassi antimicrobica nella chirurgia addominale: uno studio randomizzato // J. Chemother. - 2002. - vol.14. - N 4. - P. 366-72.
8. Ulualp K., Condon R.E. Profilassi antibiotica per procedure operatorie programmate // In: Dellinger E (a cura di): Infezioni chirurgiche. - Cliniche di malattie infettive del Nord America. - Filadelfia, Pennsylvania. -W.B. Compagnia Saunders. - 1992.
9. Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. Un confronto tra l'efficacia profilattica di ceftriaxone e cefotaxime nella chirurgia addominale // Am. J. Surg. - 2003. -vol.185. -N1. -P. 45-9.

L'uso profilattico degli antibiotici in chirurgia si riferisce alla loro somministrazione preoperatoria al fine di ridurre il rischio di infezione della ferita postoperatoria.

Fattori di rischio per l'infezione della ferita

Lo sviluppo dell'infezione della ferita nel periodo postoperatorio è influenzato dallo stato della zona e immunità generale, la natura della preparazione preoperatoria, la tecnica chirurgica, il trauma del tessuto chirurgico, la perdita di sangue, la presenza di corpi estranei, il grado di contaminazione microbica della ferita, la virulenza della microflora e la resistenza batterica agli agenti antimicrobici. Uno dei principali fattori che influenzano la probabilità di sviluppare un’infezione della ferita è il grado di contaminazione microbica. A seconda di ciò, le ferite sono divise in pulito, condizionatamente pulito, contaminato E "sporco".

Si raccomanda, ma purtroppo non è generalmente accettato, di effettuare la profilassi antibiotica durante gli interventi chirurgici con formazione condizionatamente puro(lobectomia, piloroplastica, ureteroplastica, ecc.) e contaminato(appendicite acuta non perforata non gangrenosa) delle ferite, che porta ad una diminuzione dell'incidenza dell'infezione postoperatoria rispettivamente dal 10% all'1-2% e dal 22% al 10%. Durante le operazioni con formazione pulito ferite (riparazione di ernie, splenectomia, medicazione). tube di Falloppio ecc.) non è indicata la profilassi antibiotica. L'eccezione è rappresentata dai casi in cui lo sviluppo di un'infezione nel periodo postoperatorio rappresenta un grave pericolo per il paziente (ad esempio, l'impianto di un'articolazione dell'anca artificiale, un bypass dell'arteria coronaria). A "sporco" ferite (appendicite perforata, ecc.), anche se gli agenti antimicrobici sono stati somministrati a scopo profilattico prima dell'intervento, vengono eseguiti integralmente nel periodo postoperatorio terapia antibatterica.

I principali agenti causali dell'infezione della ferita

Gli agenti causali più comuni delle infezioni della ferita postoperatoria sono presentati in. I dati presentati sono generalizzati; lo spettro dei microrganismi è inoltre determinato dal tipo di intervento chirurgico, dalla sua durata, dalla durata della degenza del paziente in ospedale prima dell’intervento e dal modello locale di resistenza della microflora agli agenti antimicrobici.

Tabella 1. Gli agenti patogeni più comuni delle infezioni della ferita postoperatoria

PRINCIPI DI PREVENZIONE ANTIBIOTICA

Il moderno concetto di profilassi antibiotica si basa sui seguenti principi.

• La contaminazione microbica di una ferita chirurgica è quasi inevitabile, anche con il rispetto ideale delle regole di asepsi e antisepsi. Al termine dell'operazione, nell'80-90% dei casi, le ferite sono contaminate da varia microflora, molto spesso stafilococchi.
• Quando si effettua la profilassi antibiotica, non si dovrebbe cercare di eliminare completamente i batteri. Una significativa riduzione del loro numero facilita già il lavoro sistema immunitario e previene lo sviluppo di infezioni purulente.
• Una concentrazione efficace di AMP nella ferita chirurgica dovrebbe essere raggiunta all'inizio dell'intervento e mantenuta fino al suo completamento.
• La somministrazione endovenosa di AMP a scopo profilattico viene solitamente effettuata 30-40 minuti prima dell'inizio dell'intervento.
• Continuare la somministrazione di agenti antimicrobici oltre le 24 ore dopo l’intervento chirurgico non aumenta l’efficacia della profilassi antibiotica.

CRITERI PER LA SELEZIONE DI UN FARMACO PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA

Farmaci di scelta. Dal punto di vista dell'efficacia e della sicurezza, la profilassi antibiotica più accettabile in chirurgia sono le cefalosporine di I-II generazione (cefazolina, cefuroxima) e le aminopenicilline protette dagli inibitori (amoxicillina/clavulanato, ampicillina/sulbactam). Le principali complicazioni legate all'utilizzo dei β-lattamici sono le reazioni allergiche, che nella maggior parte dei casi possono essere prevenute con un'attenta anamnesi.

Sono stati sviluppati vari regimi di profilassi antibiotica perioperatoria a seconda del tipo di intervento chirurgico e del sospetto patogeno (). Concentrandosi sui regimi di cui sopra, si dovrebbe anche tenere conto dei dati locali sugli agenti causali delle infezioni della ferita e sulla loro sensibilità agli agenti antimicrobici al fine di apportare tempestivamente modifiche ai protocolli di profilassi perioperatoria.

Tabella 2. Regimi di profilassi antibiotica per gli interventi chirurgici

2. antibiotici in chirurgia. Classificazione, indicazioni per l'uso. Possibili complicazioni. Prevenzione e trattamento delle complicanze

Nei diversi gruppi di ayatibiotici, il meccanismo chimico del loro effetto sui batteri è diverso; Molti antibiotici inibiscono la sintesi delle sostanze che formano le pareti batteriche, mentre altri interferiscono con la sintesi proteica da parte dei ribosomi batterici. Alcuni tipi di antibiotici influenzano la replicazione del DNA nei batteri e alcuni interrompono la funzione di barriera delle membrane cellulari. Nella tabella La Tabella 5.1 fornisce un elenco degli antibiotici più comunemente utilizzati e la loro classificazione in base all'effetto inibitorio sulle caratteristiche funzionali dei batteri.

Tabella 5.1. Classificazione degli antibiotici in base al loro effetto inibitorio sulle funzioni batteriche

I principi fondamentali della terapia antibiotica sono i seguenti: 1) l'uso di un farmaco efficace contro l'agente patogeno identificato, 2) la creazione di un adeguato accesso dell'antibiotico al focus microbico, 3) l'assenza di un effetto collaterale tossico del il farmaco e 4) rafforzare le difese dell'organismo per ottenere il massimo effetto antibatterico. Il materiale per l'esame batteriologico, se possibile, dovrebbe sempre essere prelevato prima dell'uso degli antibiotici. Dopo aver ricevuto una conclusione batteriologica sulla natura della microflora e sulla sua sensibilità agli antibiotici, se necessario è possibile modificare l'antibiotico. Prima di ricevere i risultati di uno studio batteriologico, il medico sceglie un antibiotico in base a manifestazioni cliniche infezione e propria esperienza. Molte infezioni possono essere polimicrobiche e quindi richiedere una combinazione di antibiotici per essere trattate.

La terapia antibiotica è inevitabilmente accompagnata da cambiamenti nella composizione della normale microflora intestinale. Colonizzazione sono le manifestazioni quantitative dei cambiamenti nella microflora causati dall'uso di antibiotici. Superinfezione - Si tratta di una nuova malattia infettiva causata o potenziata dalla terapia antibiotica. La superinfezione è spesso il risultato della colonizzazione.

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CON ANTIBIOTICI

Quando si trattano ferite potenzialmente infette, vengono prescritti antibiotici per prevenire complicazioni infettive, mentre l'uso di antibiotici integra il trattamento chirurgico della ferita, ma non lo sostituisce. La necessità di profilassi antibiotica oltre ad un adeguato sbrigliamento chirurgico è dettata dal rischio associato alla contaminazione microbica. Dopo interventi eseguiti in condizioni asettiche, il rischio è minimo e non sono necessari antibiotici. Le operazioni con rischio di contaminazione microbica sono quelle che comportano l'apertura del lume o il contatto con gli organi cavi del tratto respiratorio, urinario o gastrointestinale. Gli interventi “sporchi” sono quelli che comportano la fuoriuscita del contenuto intestinale o il trattamento di ferite non associate all'intervento chirurgico. Le ferite “sporche” sono quelle che entrano in contatto con un focolaio infettivo già esistente, come gli ascessi intraperitoneali o perirettali.

Oltre al grado di contaminazione, il cui rischio è presente quando determinate operazioni, la possibilità di sviluppare complicanze infettive è influenzata da fattori legati alle condizioni del corpo del paziente. Un gruppo particolarmente a rischio per lo sviluppo di complicanze infettive sono i pazienti con scarsa alimentazione o, al contrario, obesi, gli anziani e quelli con deficienza immunitaria.

Anche lo shock e/o uno scarso apporto di sangue ai tessuti nell’area chirurgica aumentano il rischio di complicanze infettive. In questi casi è opportuno prendere in considerazione la profilassi delle infezioni con antibiotici. In linea di principio, l’uso profilattico degli antibiotici dovrebbe iniziare abbastanza presto per garantire concentrazioni terapeutiche del farmaco nei tessuti e nell’organismo durante l’intervento chirurgico. Spesso è necessaria la somministrazione intraoperatoria ripetuta dell'antibiotico per mantenerne un'adeguata concentrazione nei tessuti. La durata dell'intervento e l'emivita degli antibiotici nell'organismo sono fattori importanti di cui tenere conto durante la profilassi.

Nella tabella La Tabella 5.2 fornisce un breve elenco di interventi in cui la profilassi antibiotica solitamente dà il risultato desiderato.

Tabella 5.2. Operazioni e condizioni per le quali è appropriata la profilassi antibiotica

ANTISETTICI INTESTINALI

La prevenzione dell'infezione delle ferite intraperitoneali durante le operazioni intestinali consiste in una riduzione preliminare del volume della normale microflora. Un metodo standard è un digiuno di due giorni seguito da un'intensa pulizia intestinale con clisteri il giorno prima dell'intervento. La neomicina e l'eritromicina per somministrazione enterale, che non vengono assorbite dal tratto gastrointestinale, vengono prescritte 1 g ciascuna 13, 14 e 23 ore al giorno prima dell'intervento. Questo metodo di antisepsi intestinale ha dimostrato di ridurre l'incidenza delle complicanze batteriche postoperatorie, ma non previene le complicanze associate ad errori nella tecnica chirurgica e a decisioni tattiche inadeguate.

ANTIMICROBICI

È importante che il trattamento antibiotico sia diretto contro un agente patogeno ad esso sensibile e non solo il trattamento di una specifica forma nosologica. Una terapia antimicrobica efficace richiede un'accurata diagnostica batteriologica con determinazione della sensibilità della microflora isolata a determinati antibiotici. Quando si valuta l'efficacia della terapia antibiotica, è importante prestare attenzione alla dinamica della leucocitosi nel sangue periferico. Di seguito vengono descritti i vari antibiotici comunemente utilizzati nella pratica chirurgica.

Penicilline appartengono agli antibiotici che bloccano la sintesi delle proteine ​​che compongono la parete batterica. L'anello B-lattamico costituisce la base della loro attività antibatterica. I batteri che producono p-lattamasi sono resistenti alle penicilline. Esistono diversi gruppi di penicilline. 1) La penicillina G distrugge efficacemente la flora gram-positiva, ma non resiste alla p-lattamasi microbica. 2) La meticillina e la nafcillina hanno una resistenza unica alla p-lattamasi, ma il loro effetto battericida contro i microbi gram-positivi è inferiore. 3) L'ampicillina, la carbenicillina e la ticarcillina hanno lo spettro d'azione più ampio rispetto ad altre penicilline e colpiscono sia i microrganismi gram-positivi che quelli gram-negativi. Sono, tuttavia, instabili contro la p-lattamasi. 4) La penicillina V e la cloxacillina sono forme orali di penicillina. 5) La mezlocillina e la piperacillina sono nuove penicilline a spettro esteso con attività più pronunciata contro i microbi gram-negativi. Questi farmaci sono efficaci contro Pseudomonas, Serratia E Klebsiella.

Cefalosporine appartengono alle penicilline, che hanno anche un effetto battericida. Invece di un nucleo di acido 6-aminopenicillanico, hanno un nucleo di acido 7-aminocefalosporanico e comprendono un numero di generazioni, a seconda della loro attività estesa contro i batteri gram-negativi. Le cefalosporine di prima generazione sono abbastanza efficaci contro i batteri Gram-positivi, ma hanno scarsi effetti batteri anaerobici e sono solo moderatamente efficaci contro i batteri gram-negativi. Questi farmaci, tuttavia, sono molto più economici delle cefalosporine di nuova generazione e sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica. Le cefalosporine di seconda generazione sono più efficaci contro i batteri gram-negativi e anaerobici. Sono particolarmente efficaci contro Bacteroides fragilis. Numerosi antibiotici che rappresentano la seconda generazione di cefalosporine sono piuttosto efficaci per il trattamento dell'infezione purulenta intra-addominale, soprattutto in combinazione con aminoglicosidi. La terza generazione di cefalosporine ha uno spettro d'azione ancora più ampio contro i batteri gram-negativi. Sono particolarmente utili per il trattamento delle infezioni nosocomiali. Questi farmaci sono altamente resistenti alle β-lattamasi. Il loro svantaggio è la minore efficacia contro gli anaerobi e gli stafilococchi. Inoltre, sono relativamente costosi.

Eritromicina - lattone macrociclico. È efficace contro i batteri gram-positivi. Il suo meccanismo d'azione è più batteriostatico che battericida. Colpisce i batteri, inibendo la sintesi proteica in essi. L'eritromicina destinata all'uso intraintestinale è generalmente ben tollerata, ma può causare disturbi gastrointestinali. Questa forma del farmaco viene utilizzata per gli antisettici intestinali. L'eritromicina è il farmaco di scelta per il trattamento dell'infezione da micoplasma e della malattia del legionario.

Tetracicline si riferiscono anche ai farmaci batteriostatici. Sono rappresentati da antibiotici orali ad ampio spettro efficaci contro treponemi, micobatteri, clamidia e rickettsia. L'uso delle tetracicline deve essere evitato nei bambini e nei pazienti con insufficienza renale.

Levomicetina (cloramfenicolo) - antibiotico ad ampio spettro con effetto batteriostatico. È usato per trattare la febbre tifoide, la salmonellosi e le infezioni (comprese quelle che causano la meningite) da agenti patogeni resistenti alla penicillina. Gli effetti collaterali possono includere l'anemia ipoplastica, che fortunatamente è rara. Il collasso circolatorio è stato descritto anche come effetto collaterale nei neonati prematuri.

Aminoglicosidi - antibiotici battericidi, ugualmente efficaci contro la microflora sia gram-positiva che gram-negativa; inibiscono la sintesi proteica legandosi all’RNA messaggero. Tuttavia, hanno effetti collaterali sotto forma di nefrotossicità e ototossicità. Quando si utilizzano questi antibiotici, è necessario monitorare i livelli di creatinina sierica e la clearance. È stato accertato che gli aminoglicosidi sono caratterizzati da sinergismo con antibiotici p-lattamici, come le cefalosporine o la carbenicillina, contro Klebsiella E Pseudomonas rispettivamente. Gli aminoglicosidi sono considerati i farmaci più preziosi per il trattamento delle complicanze infettive potenzialmente letali causate da batteri intestinali gram-negativi. Contro questi antibiotici si stanno sviluppando ceppi resistenti di vari batteri gram-negativi. Amikacina e netilmicina sono considerati antibiotici di riserva per il trattamento di gravi infezioni nosocomiali causate da batteri Gram-negativi. :

Polimixine - Questi sono farmaci di natura polipeptidica efficaci contro Pseudomonas aeruginosa. Devono essere somministrati per via parenterale. A causa di tossicità come parestesie, vertigini, danni renali o possibili arresto improvviso respirazione, questi farmaci sono attualmente utilizzati in misura limitata.

Lincosamidi, soprattutto la clindamicina, agiscono principalmente contro gli anaerobi. Buon effetto dall'uso di questi farmaci si osserva anche nel trattamento delle infezioni da batteri Gram-positivi nei polmoni. L'effetto collaterale principale è lo sviluppo della colite pseudomembranosa, che si manifesta come diarrea con sangue; associato all’effetto necrotizzante della tossina prodotta Clostridium difficile. Cl. resistente all'azione della clindamicina e diventa la microflora intestinale dominante quando questo antibiotico viene somministrato per via orale o parenterale.

Vancomicina battericida contro la microflora gram-positiva, compresi stafilococchi, streptococchi e clostridi. È particolarmente efficace contro i microbi gram-positivi multiresistenti. In forma orale, è efficace contro C1. difficile. Il suo effetto collaterale significativo è l'ototossicità. Inoltre, in caso di insufficienza renale, il tempo di permanenza nel sangue è notevolmente prolungato.

Metronidazolo - antibiotico efficace contro amebe, Trichomonas e Giardia. Il suo effetto si applica anche agli anaerobi. Il farmaco attraversa facilmente la barriera ematoencefalica ed è efficace nel trattamento di alcuni ascessi cerebrali. Il metronidazolo è un'alternativa alla vancomicina nella lotta contro Cl. difficile.

Imipenem (syn. thienam) è un carbapenemico che ha lo spettro d'azione antibatterico più ampio tra gli altri antibiotici p-lattamici. Il farmaco viene prescritto in combinazione con la cilastatina, che inibisce il metabolismo dell'imipenem nei tubuli renali e previene la comparsa di sostanze nefrotossiche. L’imipenem può essere utilizzato da solo per trattare infezioni batteriche miste che altrimenti richiederebbero una combinazione di più antibiotici.

Chinoloni - una famiglia di antibiotici che hanno un effetto battericida, realizzato attraverso l'inibizione della sintesi del DNA solo nelle cellule batteriche. Sono efficaci contro i bacilli gram-negativi e i batteri gram-positivi, ma inibiscono scarsamente la crescita degli anaerobi. La ciprofloxina è uno dei farmaci più utilizzati in questo gruppo. È particolarmente efficace nel trattamento della polmonite, delle infezioni del tratto urinario, della pelle e del tessuto sottocutaneo.

FARMACI ANTIFUNGHI

Amfotericina Bè l'unico farmaco antifungino efficace contro le micosi sistemiche. L'amfotericina B modifica la permeabilità del citolemma fungino, che provoca la citolisi. Il farmaco può essere somministrato per via endovenosa o localmente. È scarsamente assorbito dal tratto gastrointestinale. Gli effetti collaterali tossici includono febbre, brividi, nausea, vomito e mal di testa. Gli effetti nefrotossici con funzionalità renale compromessa si manifestano solo con l'uso continuo a lungo termine.

Griseofulvina - preparazione fungicida per uso locale e orale. È usato per trattare le micosi superficiali della pelle e delle unghie. Il trattamento a lungo termine con questo farmaco è ben tollerato dai pazienti.

Nistatina modifica anche la permeabilità del citolemma fungino e ha un effetto fungistatico. Non viene assorbito dal tratto gastrointestinale. La nistatina viene solitamente utilizzata per la prevenzione e il trattamento della candidosi gastrointestinale, che si sviluppa secondariamente come complicazione del trattamento con antibiotici ad ampio spettro.

Flucitosina inibisce i processi sintetici nei nuclei delle cellule fungine. È ben assorbito dal tratto gastrointestinale e ha una bassa tossicità. La flucitosina viene utilizzata per la criptococcosi e la candidosi, spesso in combinazione con l'amfotericina B.

Fluconazolo migliora la sintesi dell'ergosterolo nelle cellule fungine. Il farmaco viene escreto nelle urine e penetra facilmente nel liquido cerebrospinale.

SOLFANILAMI

Questi furono i primi farmaci antimicrobici. Hanno un effetto batteriostatico e sono particolarmente utilizzati nelle infezioni del tratto urinario causate da E. coli. Inoltre, i derivati ​​sulfamidici vengono utilizzati per il trattamento topico di gravi ferite da ustione. L'attività di questi farmaci viene soppressa dal pus, ricco di aminoacidi e purine, che è associato alla degradazione delle proteine ​​e degli acidi nucleici. I prodotti di questa degradazione contribuiscono all'inattivazione dei sulfamidici.

Sulfisossazolo e sulfametossazolo sono usati per trattare le infezioni del tratto urinario. Mafenide è una crema per il trattamento delle ferite da ustione. Il dolore derivante dalla necrosi dei tessuti è un effetto collaterale significativo del trattamento con questi farmaci. Il sulfametossazolo in combinazione con trimetoprim ha un buon effetto contro le infezioni del tratto urinario, la bronchite e la polmonite causate da Pneumocystis carinii. Il farmaco viene utilizzato con successo anche contro ceppi resistenti di salmonella.

Effetti collaterali durante la terapia antibiotica possono essere classificati in tre gruppi principali: allergici, tossici e associati all'effetto chemioterapico degli antibiotici. Le reazioni allergiche sono comuni a molti antibiotici. La loro comparsa non dipende dalla dose, ma si intensifica con il ciclo ripetuto e l'aumento della dose. I fenomeni allergici potenzialmente letali comprendono shock anafilattico, angioedema della laringe e reazioni allergiche non pericolose per la vita comprendono prurito cutaneo, orticaria, congiuntivite, rinite, ecc. Le reazioni allergiche si sviluppano più spesso con l'uso di penicilline, soprattutto parenterali e locali. Particolare attenzione è richiesta quando si prescrivono antibiotici a lunga durata d'azione. I fenomeni allergici sono particolarmente comuni nei pazienti con ipersensibilità ad altri farmaci.

I fenomeni tossici durante la terapia antibiotica si osservano molto più spesso di quelli allergici, la loro gravità è determinata dalla dose del farmaco somministrato, dalla via di somministrazione, dall'interazione con altri farmaci e dalle condizioni del paziente; L'uso razionale degli antibiotici comporta la scelta non solo del farmaco più attivo, ma anche del farmaco meno tossico in dosi innocue. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai neonati e ai bambini gioventù, anziani (a causa di disturbi legati all'età dei processi metabolici, del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti). Fenomeni neurotossici sono associati alla possibilità di danni ai nervi uditivi da parte di alcuni antibiotici (monomicina, kanamicina, streptomicina, florimicina, ristomicina) e ad effetti sull'apparato vestibolare (streptomicina, florimicina, kanamicina, neomicina, gentamicina). Alcuni antibiotici possono causare anche altri fenomeni neurotossici (danni al nervo ottico, polineurite, mal di testa, blocco neuromuscolare). L’antibiotico deve essere somministrato intragiombalmente con cautela a causa della possibilità di neurotossicità diretta.

Fenomeni nefrotossici si osservano con l'uso di vari gruppi di antibiotici: polimixine, amfotericina A, aminoglicosidi, griseofulvina, ristomicina, alcune penicilline (meticillina) e cefalosporine (cefaloridina). I pazienti con funzionalità escretoria renale compromessa sono particolarmente suscettibili alle complicanze nefrotossiche. Per prevenire complicazioni, è necessario scegliere un antibiotico, una dose e un regime di utilizzo in base alla funzionalità renale sotto costante monitoraggio della concentrazione del farmaco nelle urine e nel sangue.

L'effetto tossico degli antibiotici sul tratto gastrointestinale è associato ad un effetto localmente irritante sulle mucose e si manifesta sotto forma di nausea, diarrea, vomito, anoressia, dolore addominale, ecc. Talvolta si osserva l'inibizione dell'ematopoiesi fino all'ipo- e anemia aplastica con l'uso di cloramfenicolo e amfotericina B; l'anemia emolitica si sviluppa durante l'uso del cloramfenicolo. Effetti embriotossici possono essere osservati quando le donne in gravidanza vengono trattate con streptomicina, kanamicina, neomicina, tetraciclina; pertanto, l'uso di antibiotici potenzialmente tossici è controindicato nelle donne in gravidanza.

Gli effetti collaterali associati all'effetto antimicrobico degli antibiotici sono espressi nello sviluppo di superinfezioni e infezioni nosocomiali, disbatteriosi e nell'impatto sul sistema immunitario dei pazienti. La soppressione immunitaria è caratteristica degli antibiotici antitumorali. Alcuni antibiotici antibatterici, ad esempio l'eritromicina, la lincomicina, hanno un effetto immunostimolante.

In generale, la frequenza e la gravità degli effetti collaterali durante la terapia antibiotica non sono più elevate, e talvolta significativamente inferiori, rispetto alla prescrizione di altri gruppi di farmaci.

Seguendo i principi fondamentali della prescrizione razionale degli antibiotici è possibile minimizzare gli effetti collaterali. Gli antibiotici dovrebbero essere prescritti, di norma, quando l'agente eziologico della malattia viene isolato da un dato paziente e viene determinata la sua sensibilità a un numero di antibiotici e farmaci chemioterapici. Se necessario, determinare la concentrazione dell'antibiotico nel sangue, nelle urine e in altri fluidi corporei per stabilire dosi, vie e orari di somministrazione ottimali.

L'AP chirurgica è la prevenzione delle infezioni derivanti da o direttamente correlate a procedure chirurgiche o altre procedure invasive, piuttosto che il trattamento dell'infezione sottostante che l'intervento mira a eliminare. L'essenza dell'AP è raggiungere le concentrazioni richieste di antibiotici nei tessuti prima della loro possibile contaminazione microbica e mantenere questo livello durante l'intervento chirurgico e le prime 3-4 ore successive.

È stato dimostrato che la profilassi antibiotica riduce l'incidenza delle complicanze postoperatorie dal 40-20% al 5-1,5%. Ciò che conta è:

Il grado di contaminazione batterica della ferita, virulenza e tossicità dell'agente patogeno;

Condizioni della ferita (presenza di corpi estranei, drenaggio, coaguli di sangue e tessuto morto, apporto sanguigno insufficiente)

Le condizioni del paziente (diabete mellito, trattamento steroideo, immunosoppressione, obesità, cachessia tumorale, età);

Fattori tecnici ( preparazione preoperatoria, tecnica operativa, durata dell'intervento, qualità dell'asepsi).

Determinanti per lo sviluppo dell'infezione sono le prime 3-6 ore dal momento in cui i batteri entrano nella ferita, durante le quali si moltiplicano e aderiscono alle cellule ospiti competenti, che è l'innesco per l'inizio del processo infettivo-infiammatorio nella ferita. L'uso degli antibiotici dopo questo periodo è tardivo e la continuazione della loro somministrazione dopo la fine dell'intervento nella maggior parte dei casi non è necessaria e non porta ad un'ulteriore riduzione della percentuale di infezione della ferita, poiché il ruolo preventivo di questi farmaci è principalmente per ridurre la concentrazione soglia dei batteri nella ferita e prevenirne l'adesione.

Quando si esegue l'AP, viene utilizzata una classificazione delle ferite chirurgiche in base al grado di contaminazione microbica intraoperatoria:

classe I - ferite chirurgiche pulite e non infette, nella cui area non è presente infiammazione, senza penetrazione nel torace, cavità addominali, senza contatto con le vie urinarie; tali ferite vengono chiuse per prima intenzione e, se necessario, drenate con drenaggio chiuso, comprese incisioni chirurgiche per traumi non penetranti, se sono soddisfatte le condizioni di cui sopra;

classe II - ferite condizionatamente pulite, ferite chirurgiche con certo accesso ai sistemi respiratorio, digestivo e genito-urinario, senza contaminazione significativa (interventi chirurgici sulle vie biliari, vagina, orofaringe, se non vi sono segni di infezione e violazioni delle regole asettiche durante l'intervento chirurgico) ;

classe III - ferite contaminate; ferite traumatiche fresche aperte, inoltre, questa categoria comprende operazioni di autopsia con gravi violazioni dell'asepsi durante l'operazione (ad esempio, massaggio cardiaco aperto) o perdita significativa di contenuto dal tratto digestivo, nonché incisioni in cui sono presenti segni di vengono rilevate infiammazioni purulente;

classe IV - sporco, ferite infette; vecchie ferite traumatiche con tessuto non vitale, nonché ferite postoperatorie nella cui area era già presente un'infezione o una perforazione intestinale.

Considerando la possibilità di effetti negativi degli antibiotici sull'organismo, il loro uso profilattico dovrebbe essere limitato solo alle situazioni in cui esiste un ragionevole rischio di infezione della ferita. Con ferite pulite (asettiche), le complicanze postoperatorie rappresentano non più dell'1-4% dei casi, quindi gli antibiotici vengono prescritti solo quando lo sviluppo di un'infezione può annullare l'effetto di un intervento chirurgico complesso o rappresentare una minaccia per la vita e la salute del paziente. Tali interventi comprendono, in particolare:

Interventi ortopedici importanti;

Interventi ricostruttivi su ossa mediante strutture metalliche;

Operazioni ricostruttive sui vasi della mano e del piede;

Qualsiasi operazione di pulizia che duri più di 3 ore.

Come mostra l'analisi, con un'attenta osservanza dell'asepsi, già nel primo minuto dopo l'incisione nell'8% dei casi, una ferita pulita può essere contaminata da microbi; entro la fine della prima ora di intervento, questa cifra raggiunge il 18%; durante la prima medicazione, quasi la metà (47,8%) dei pazienti con ferita è infettata da batteri;

Con ferite relativamente pulite associate ad operazioni pianificate sugli organi addominali, toracici e pelvici, il tasso di complicanze postoperatorie raggiunge il 7-9%, il che è un'indicazione per l'AP.

Tutte le ferite traumatiche sono classificate come contaminate da batteri: la frequenza dell'infezione della ferita raggiunge il 25% o più. La somministrazione di antibiotici per lesioni dovrebbe iniziare il più presto possibile e la durata del loro utilizzo è limitata a 48-72 ore se il decorso della malattia non richiede una terapia antibiotica continua. Si raccomanda di controllare il grado di contaminazione della ferita quantificazione il contenuto di corpi microbici in esso contenuti (il livello di contaminazione batterica di 100mila cellule microbiche per 1 g di tessuto è considerato critico).

Va ricordato che l'uso profilattico degli antibiotici senza trattamento chirurgico la ferita traumatica non garantisce la guarigione dell'infezione della ferita e la rimozione del tessuto necrotico nelle prime 6 ore dopo la lesione, anche senza AP, riduce la frequenza della suppurazione dal 40 al 14,7%.

In caso di infortuni con danni vari organi La fattibilità di corsi preventivi brevi (3-4 giorni) è stata dimostrata solo nel caso di:

Trauma addominale penetrante, se viene accertato o sospettato un danno agli organi cavi, in particolare al colon;

Fratture esposte di ossa grandi.

L'efficacia preventiva degli antibiotici non è stata stabilita per le lesioni del cervello, dell'area maxillo-facciale e degli organi Petto(compresi quelli complicati da pneumo- ed emotorace), lesioni minori alle mani e shock traumatico.

Quando si eseguono interventi su ferite infette (sporche) contenenti pus, organi perforati o vecchie ferite traumatiche (in cui l'incidenza delle complicanze postoperatorie raggiunge il 40%), è necessario un AP con la prescrizione di farmaci prima dell'intervento, durante l'intervento e nel periodo postoperatorio sotto controllo batteriologico delle ferite condizione.

Per ottenere il massimo effetto dall'AP, è necessario seguire una serie di raccomandazioni.

1. L'AP è necessario per tutte le operazioni in cui studi clinici hanno dimostrato una riduzione dell'incidenza di complicanze infettive a seguito del suo utilizzo, nonché per operazioni in cui l'insorgenza di complicanze porterà a conseguenze catastrofiche.

2. Per l'AP è consigliabile utilizzare farmaci sicuri ed economici che abbiano un effetto battericida contro la maggior parte degli organismi contaminanti più probabili per questa operazione.

3. Il tempo di somministrazione della dose iniziale dell'agente antimicrobico viene determinato in modo tale da garantire la concentrazione battericida nel siero e nei tessuti fino all'incisione della pelle.

4. Le concentrazioni terapeutiche di antimicrobico nel siero e nei tessuti devono essere mantenute durante tutta l'operazione e per diverse ore dopo la chiusura della ferita in sala operatoria; Poiché tutte le ferite chirurgiche contengono sangue coagulato, è importante mantenere le concentrazioni terapeutiche del farmaco non solo nei tessuti, ma anche nel siero.

Esistono 4 schemi AP in base alla durata:

Profilassi con una dose (durante la premedicazione; la 2a dose viene somministrata solo se l'intervento chirurgico dura più di 3 ore);

Ultrabreve (durante la premedicazione, quindi 2-3 dosi del farmaco durante il giorno);

A breve termine (1,5-2 ore prima dell'intervento chirurgico ed entro 48 ore dopo l'intervento chirurgico);

A lungo termine (12 ore o più prima dell'intervento chirurgico e diversi giorni dopo l'intervento chirurgico).

Numerose osservazioni cliniche e sperimentali hanno dimostrato la superiorità della profilassi utilizzando regimi a dose singola e ultrabrevi. Questa tattica è abbastanza efficace e riduce la probabilità effetti collaterali antibiotici, limita la possibilità di sviluppo batterico di resistenza alla chemioterapia e garantisce minori costi di trattamento. Ciò è spiegato dal fatto che l'uso profilattico di un antibiotico molto prima dell'intervento chirurgico o più di 48 ore nel periodo postoperatorio porta all'interruzione della biocenosi del tubo digerente e alla colonizzazione delle sue sezioni superiori da parte della microflora del colon con lo sviluppo di batteri endogeni infezione attraverso la traslocazione batterica della flora opportunistica attraverso il sistema linfatico dell'intestino tenue. Inoltre, il rischio di superinfezione aumenta a causa della selezione di ceppi resistenti agli antibiotici. Pertanto, l'antibiotico deve essere somministrato al paziente in una dose adeguata immediatamente 10-15 minuti prima dell'inizio dell'intervento (per via endovenosa durante l'anestesia) o 40-60 minuti prima dell'intervento (intramuscolare), seguito da iniezioni ripetute come indicato.

L'efficacia dell'AP dipende in gran parte dalla scelta corretta dell'antibiotico. Si raccomanda di ispirarsi alle seguenti disposizioni

Non utilizzare antibiotici ad ampio spettro utilizzati per trattare le infezioni chirurgiche senza indicazioni particolari (cefalosporine di 4a generazione, carbopenemi, fluorochinoloni, ureidopenicilline: azlo-, mezlo- e piperacillina)

Non utilizzare farmaci con effetto batteriostatico (tetracicline, cloramfenicolo, sulfamidici);

Non utilizzare antibiotici tossici (aminoglicosidi, polimixine)

Va tenuto presente che alcuni antibiotici (cefamandolo, cefotetan, cefoperazone, ureidopenicilline) possono influenzare il sistema di coagulazione del sangue e aumentare il sanguinamento;

Si sconsiglia l'uso di antibiotici a breve emivita (benzilpenicillina, ampicillina);

Non è desiderabile usare antibiotici che causano sviluppo rapido resistenza batterica (carbenicillina, ticarcillina, piperacillina, azlocillina)

Se la durata dell'intervento è superiore al doppio dell'emivita del farmaco si consiglia di somministrarlo nuovamente; se l'intervento dura più di 6-7 ore è opportuno utilizzare antibiotici a lunga emivita (ad esempio ceftriaxone).

Nel giugno 2004 sono state pubblicate le raccomandazioni del gruppo di lavoro che redige le linee guida per la prevenzione delle infezioni chirurgiche, sulla base di un'analisi di tutte le raccomandazioni precedentemente pubblicate. Le loro disposizioni principali sono

L'infusione antibatterica dovrebbe iniziare 60 minuti prima dell'incisione chirurgica;

L'AP non dovrebbe durare più di 24 ore dopo l'intervento;

Quando si utilizzano le cefalosporine, è necessario escludere una storia di reazioni allergiche agli antibiotici β-lattamici. Tuttavia, se esiste una storia di allergia ai β-lattamici, possono essere utilizzati test cutanei e altri metodi diagnostici;

La dose del farmaco antibatterico viene determinata in base al peso corporeo del paziente o all’indice di massa corporea; viene somministrata una dose ripetuta durante la durata dell’intervento, che è il doppio dell’emivita;

I farmaci utilizzati per prevenire l’infezione della ferita devono soddisfare i seguenti criteri:

Hanno un'elevata attività battericida contro la microflora eventualmente presente nella ferita;

La dose, la farmacocinetica e la via di somministrazione devono garantire un'elevata concentrazione nei tessuti operati;

Essere a bassa tossicità e avere un minimo di effetti collaterali;

Hanno attività contro gli stafilococchi (più comunemente presenti nelle ferite chirurgiche).

Tra molti gruppi di antibiotici, le cefalosporine soddisfano maggiormente i requisiti elencati, poiché hanno un ampio spettro di azione battericida, che include stafilococchi produttori di penicillinasi, un intervallo significativo tra dosi terapeutiche e tossiche. I loro principali svantaggi includono:

Inefficace contro le infezioni da enterococchi

Scarsa penetrazione della barriera ematoencefalica (ad eccezione di alcune cefalosporine di 3a generazione);

Possibile aumento della nefrotossicità in combinazione con aminoglicosidi.

Per prevenire complicanze infettive vengono solitamente utilizzate cefalosporine di 1a (cefazolina) e 2a generazione (cefuroxima e cefamandolo), di cui la cefuroxima presenta vantaggi rispetto alla cefazolina in termini di spettro d'azione sui batteri gram-negativi (E. coli, Klebsiella spp. ., P. mirabilis) e prima di cefamandolo - in base al periodo di circolazione nel corpo (emivita - 1,3 e 0,5 ore, rispettivamente). Le cefalosporine di 3a generazione vengono utilizzate raramente per questo scopo (ad eccezione del ceftriaxone, un farmaco a lunga durata d'azione che viene somministrato in un'unica dose), perché sono 2-4 volte meno attive contro gli stafilococchi e molte volte meno attive contro gli stafilococchi. più costoso dei farmaci 1a e 2a generazione. Tuttavia, queste cefalosporine sono indispensabili nella terapia delle infezioni gravi e miste causate dalla flora gram-negativa.

La prevenzione è considerata inefficace se l'infezione si sviluppa nell'area dell'incisione primaria, nonché in caso di uso ingiustificato di antibiotici entro 4 settimane dall'operazione iniziale. L'infezione in siti distanti (ad esempio polmonite, infezione del tratto urinario, ecc.) non è considerata come inefficacia dell'AP.

Si dovrebbe notare che:

L'uso diffuso degli antibiotici a scopo profilattico porta inevitabilmente alla selezione di ceppi resistenti e aumenta la probabilità di superinfezione nei pazienti operati; questo rischio può essere ridotto al minimo se l'antibiotico viene utilizzato immediatamente prima dell'intervento chirurgico, anziché molto prima dell'intervento, e viene utilizzato per meno di 24 ore dopo l'intervento; tali tattiche sono giustificate anche da un punto di vista economico;

Per prevenire l'infezione della ferita e la terapia antibiotica, è consigliabile evitare l'uso degli stessi antibiotici.

AP non esclude la necessità di osservare le regole di asepsi durante l'intervento.

Le tattiche della terapia antibatterica razionale includono

Giusta scelta farmaci che tengono conto della resistenza naturale e acquisita degli agenti patogeni identificati o sospetti (prima di ottenere i risultati dell'esame batteriologico);

Utilizzo di dosi ottimali per raggiungere concentrazioni terapeutiche nel sito di infezione;

I modi migliori e frequenza di somministrazione del farmaco;

Durata adeguata dei cicli di trattamento;

Un cambiamento ritmico giustificato degli antibiotici o la loro prescrizione in combinazioni accettabili aumenta l'effetto terapeutico.

La conoscenza della struttura eziologica dell'infezione della ferita in varie forme, ovviamente, della localizzazione del processo e delle principali caratteristiche degli antibiotici costituisce la base per studi empirici (anche combinati) terapia antimicrobica prima che l'agente patogeno venga isolato. La successiva correzione del trattamento viene effettuata tenendo conto della natura della microflora isolata e della sua sensibilità agli antibiotici. Se è possibile scegliere, viene data preferenza ai farmaci di prima linea, che, se necessario, vengono sostituiti con antibiotici di riserva o farmaci di seconda linea a seconda delle indicazioni.

Quindi, ad esempio, nel caso fratture aperte con segni di suppurazione della ferita, è prescritto terapia di combinazione prima dell'isolamento dell'agente patogeno, in base al ruolo principale degli stafilococchi e all'elevata percentuale di associazioni microbiche nelle infezioni post-traumatiche. IN in questo caso utilizzare gentamicina (4,5 mg/kg al giorno) insieme a oxacillina (4-6 g/giorno), cefazolina (3 g/giorno) o lincomicina (1200-1800 mg/giorno) - con un alto rischio di sviluppare un'infezione anaerobica.

Quando le ferite postoperatorie si infettano, sono possibili diverse opzioni per la terapia antibiotica empirica, a seconda della gravità dell'infezione della ferita e delle caratteristiche dello sviluppo della resistenza batterica agli antibiotici in un particolare ospedale. Per le infezioni dei tessuti molli senza segni di sepsi, i farmaci di scelta possono essere cefazolina, ampicillina con oxacillina, mentre i farmaci di riserva possono essere macrolidi, ciprofloxacina da sola o in combinazione con ampicillina o lincomicina (nonché una combinazione di quest'ultima con aminoglicosidi) . In caso di sepsi, prima che l'agente patogeno venga isolato, viene spesso utilizzata una terapia combinata: oxacillina + aminoglicoside (preferibilmente netilmicina o amikacina, poiché il numero di agenti patogeni che infettano la ferita resistenti alla gentamicina è in costante aumento) ciprofloxacina + lincomicina (o clindamicina) o inizio con monoterapia con carbopenem (meropenem o imepenem).

Per interpretare correttamente i risultati delle analisi batteriologiche è necessario ricordare che:

Gli stafilococchi produttori di penicillinasi (resistenti alla penicillina) sono resistenti all'aminopenicillina (ampicillina e amoxicillina), alle carbossipenicilline (carbenicillina e ticapcillina), alle ureidopenicilline;

Gli stafilococchi resistenti alla meticillina e all'oxacillina sono resistenti a tutti gli antibiotici β-lattamici (comprese le cefalosporine) e sono generalmente resistenti agli aminoglicosidi e alle lincosamine;

Se gli stafilococchi sono resistenti a uno degli aminoglicosidi, non è consigliabile prescrivere questi farmaci, poiché si sviluppa rapidamente resistenza a tutti gli antibiotici di questo gruppo;

Per i batteri gram-negativi, la resistenza agli aminoglicosidi è parzialmente resistenza crociata: i microbi resistenti alla gentamicina (tobramicina) sono sensibili alla metilmicina, all'amikacina, ma non viceversa.

Pertanto, la base è la conoscenza dello spettro di azione antimicrobica degli antibiotici e il monitoraggio della resistenza agli antibiotici degli agenti patogeni che infettano la ferita. corretta applicazione farmaci antimicrobici in clinica e per prevedere l'effetto clinico degli antibiotici durante la terapia etiotropica, è necessario tenere conto della loro probabile concentrazione nel sito dell'infezione e dei dati accumulati sui risultati dell'uso del farmaco per il trattamento di infezioni specifiche .

La profilassi antibiotica in generale è ampiamente utilizzata nella chirurgia addominale non solo per prevenire lo sviluppo di infezioni della ferita, ma anche per prevenire complicanze infiammatorie generalizzate (sepsi, peritonite). L’uso profilattico dei farmaci antimicrobici in chirurgia deve essere inteso come la prevenzione delle complicanze infettive postoperatorie attraverso la prescrizione preoperatoria (perioperatoria) medicinali, avendo un ampio spettro di azione antimicrobica, coprendo i patogeni attesi nell'organo operato e nella ferita chirurgica (al termine dell'intervento chirurgico) e fornendo una concentrazione nei tessuti sufficiente a sopprimere la microflora. La profilassi antibiotica porta ad una riduzione del numero di suppurazioni postoperatorie, della mortalità e anche ad una riduzione dei costi economici associati allo sviluppo dell'infezione.

Si può discutere sulla correttezza del concetto stesso di "profilassi antibiotica", poiché un antibiotico somministrato a scopo profilattico non impedisce la penetrazione degli agenti patogeni nella ferita chirurgica, ma ne sopprime solo la riproduzione durante l'intervento. L’OMS considera il termine più accurato “profilassi perioperatoria”, il che significa un’infusione di antibiotici iniziata dal momento della premedicazione e, se necessario, continuata durante e dopo l’intervento chirurgico per 24-72 ore. La prescrizione di antibiotici è considerata profilattica se praticata negli interventi cosiddetti “puliti” e negli interventi con rischio aumentato inquinamento. In un senso più ampio, la profilassi antibiotica prevede l'uso agenti antibatterici sullo sfondo del possibile ingresso di batteri nella ferita, ma in assenza di manifestazioni cliniche di infiammazione. In situazioni in cui ci sono problemi clinici o manifestazioni di laboratorio processo infiammatorio, il termine “profilassi antibiotica” non è valido, poiché questa condizione richiede regimi terapeutici con la prescrizione di agenti antibatterici.

Lo sviluppo di complicanze purulento-settiche nella chirurgia addominale è significativamente influenzato da una serie di fattori: la durata della malattia, l'età del paziente, la presenza di patologie concomitanti (malattie polmonari croniche, diabete, obesità, storia tumorale), la tipo di operazione (urgente, pianificata), sua durata, prevalenza di alterazioni infiammatorie nella cavità addominale, adeguata igiene e drenaggio della cavità addominale. Nella chirurgia programmata degli organi addominali si tratta sia di interventi “moderatamente contaminati” (interventi sulle vie biliari, zona esofagogastroduodenale, pancreas, fegato) che di interventi “sporchi” (interventi sull'intestino tenue e crasso). Nella chirurgia d'urgenza predomina lo spettro degli interventi “contaminati” e “sporchi” (operazioni di perforazione di ulcere gastroduodenali, colecistite distruttiva, pancreatite, appendicite). L'incidenza delle complicanze infiammatorie purulente postoperatorie dopo operazioni “condizionatamente contaminate” è del 3,9%, dopo “contaminate” - 8,5% e “sporche” - 12,6%. Analizzando la natura della microflora prelevata dalla cavità addominale, va notato che in tutti i tipi di operazioni di cui sopra predominava il suo spettro polimicrobico (anaerobi, genere Candida, batteri gram-negativi). L'uso di speciali metodi di ricerca ha permesso di identificare un ampio gruppo di agenti patogeni precedentemente identificati - anaerobi non clostridiali e di ridurre al minimo gli errori nella diagnosi eziologica delle malattie infiammatorie purulente degli organi addominali (di maggiore interesse sono i batteri gram-negativi - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Profilassi antibiotica nella chirurgia addominale elettiva

Nonostante i miglioramenti nelle tecniche chirurgiche e nell’uso dei sistemi misure preventive, l'incidenza dell'infezione della ferita postoperatoria durante la chirurgia addominale rimane elevata. La frequenza della suppurazione delle ferite postoperatorie è determinata dalla natura della malattia, dal grado di trauma dell'intervento chirurgico e dalla possibilità di infezione microbica della ferita.

Maggior parte grave complicazione nella chirurgia addominale è presente la peritonite, la cui incidenza varia dal 3 al 70%, e il tasso di mortalità raggiunge il 20%.

Se prima si discuteva ampiamente della questione dell'uso degli antibiotici a scopo profilattico nella chirurgia addominale, ora la maggior parte dei ricercatori è giunta alla conclusione sulla necessità e l'importanza dell'uso di questo metodo. Oggi profilassi antibatterica le malattie infettive postoperatorie sono una parte comune della pratica chirurgica nelle operazioni “pulite” e “sporche”, nonché in alcune procedure pulite.

Va notato che al momento del ricovero in ospedale, il paziente si confronta con ceppi ospedalieri di microrganismi. Allo stesso tempo, con l'aumentare della durata della permanenza in un istituto medico, aumenta la probabilità che il paziente sostituisca la sua microflora con la microflora ospedaliera. A questo proposito, i processi infettivi che si sviluppano nei pazienti ospedalizzati possono essere causati sia dalla microflora acquisita in comunità che da quella ospedaliera.

Agenti patogeni più frequentemente isolati rimangono: Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi negativi, Enterococcus spp. E Escherichia coli. Vengono identificati sempre più spesso agenti patogeni resistenti agli antimicrobici come S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e Candida albicans.

È noto che l'uso frequente di antibiotici ad ampio spettro influisce sulla flora batterica, provocando la selezione di una popolazione resistente dal luogo dell'infezione o dalla microflora endogena del paziente. Ceppi di microrganismi possono essere trasmessi da paziente a paziente attraverso le mani e l'ambiente in caso di violazione delle norme sanitarie e igieniche reparto chirurgico. È noto che quando il paziente è dentro ospedale chirurgico entro 48 ore le sue econiche biologiche (pelle, mucose delle vie respiratorie e del tratto gastrointestinale) vengono popolate da ceppi ospedalieri di microrganismi.

Negli ultimi 20 anni, l’uso profilattico degli antibiotici in chirurgia ha salvato più vite di qualsiasi altro progresso in questo settore.

Il momento ottimale per iniziare la profilassi antibiotica è la somministrazione pre-anestesia della prima dose del farmaco in modo che l'intervento chirurgico venga eseguito in un contesto di concentrazione massima dell'antibiotico nel sangue e nei tessuti, che persiste per tutto il periodo di Intervento chirurgico.

L'errore principale nella tempistica della prima dose di antibiotico è l'inizio postoperatorio di un ciclo profilattico, poiché durante l'operazione la microflora che penetra nella ferita in presenza di un “buon mezzo nutritivo” si moltiplica e l'uso degli antibiotici diventa inefficace.

È stato riscontrato che se la terapia antibiotica inizia più di 2 ore prima dell'incisione, l'infezione postoperatoria si sviluppa nel 3,8% dei casi rispetto allo 0,5% quando l'antibiotico viene somministrato 1 ora prima dell'intervento. Se si somministra un antibiotico dopo l’inizio dell’intervento, l’incidenza dell’infezione comincia ad aumentare, raggiungendo il 5% fino a 8-9 ore dopo l’incisione, e quanto più tardiva viene effettuata la profilassi antibiotica dopo l’inizio dell’intervento, tanto più alta sarà la probabilità di sviluppare un’infezione.

Studi farmacocinetici sulle cefalosporine indicano che dopo una singola somministrazione di farmaci prima dell'intervento chirurgico durante l'esecuzione di colecistectomia laparoscopica, il loro concentrazione massima nel sangue si ottiene entro 15 minuti. La somministrazione perioperatoria di ofloxacina a scopo profilattico nelle formazioni focali del fegato (emangioma, adenocarcinoma, echinococco) mostra che quando la prima dose di 200 mg di ofloxacina viene somministrata 15 minuti prima dell'inizio dell'intervento, si crea una concentrazione terapeutica sufficiente del farmaco nel sangue e tessuti epatici. L'uso del metronidazolo (Metrogyl) come farmaco antianaerobico non solo gli consente di agire sulla flora anaerobica, ma potenzia anche l'effetto delle cefalosporine sui batteri aerobi. Grazie a ciò si creano le condizioni per agire sull'intero spettro di agenti patogeni dell'infezione intraoperatoria.

Attualmente non esiste consenso riguardo ai tempi di utilizzo preoperatorio degli antibiotici nella chirurgia addominale elettiva, e questo è oggetto di dibattito. Esistono diversi intervalli di tempo per la durata della prescrizione di antibiotici nel periodo postoperatorio. Per le operazioni pulite, viene utilizzata una singola iniezione di antibiotici prima dell'anestesia. Per l'uso in operazioni condizionatamente pulite si consiglia un ciclo ultrabreve (entro 24 ore) con somministrazione pre-anestesia obbligatoria. La profilassi a breve termine (48-72 ore) è più spesso utilizzata per operazioni sporche e in alcuni casi per operazioni relativamente pulite. La profilassi antibiotica a lungo termine (più di 3 giorni) viene utilizzata per operazioni “contaminate” e “sporche”. La profilassi antibiotica di durata non superiore alle 24 ore è considerata da alcuni autori il momento ottimale. Con l’allungamento dell’intervallo temporale la prescrizione di antibiotici viene considerata come terapia antimicrobica.

Il periodo ottimale per l'uso profilattico degli antibiotici durante gli interventi addominali è di 48-72 ore con somministrazione obbligatoria del farmaco prima dell'anestesia. Allo stesso tempo, non possiamo escludere un aumento di questo periodo, che si manifesta in una situazione clinica specifica.

La scelta del farmaco antimicrobico è importante ai fini della prevenzione. Le linee guida rappresentano la natura della microflora che cresce nell'organo operato, nonché informazioni complete sui ceppi ospedalieri di un determinato ospedale. In queste condizioni il farmaco d’elezione sono gli antibiotici ad ampio spettro in grado di agire efficacemente sul potenziale patogeno. Quando si sceglie un antibiotico, una delle condizioni importanti è garantire una concentrazione sufficiente nel sangue e nei tessuti dell'organo operato per l'intero periodo dell'intervento. L'antibiotico deve avere una tossicità minima. Il farmaco deve essere ottimale in termini di costo/efficacia. Un principio importante quando si prescrive un farmaco antimicrobico è sapere se durante chirurgia elettivaè stato fornito l'accesso a quelle parti del corpo che sono colonizzate in modo affidabile da anaerobi obbligati (Bacteroides spp.). Se si sospetta la presenza di microflora anaerobica, devono essere utilizzati farmaci antibatterici efficaci contro Bacteroides spp.

Quando si sceglie una dose di antibiotico, la condizione principale dovrebbe essere quella di garantire una concentrazione sufficiente nel sangue e nei tessuti. La scelta della via di somministrazione dell'antibiotico dipende dalla situazione clinica. La somministrazione garantisce la rapida creazione di un'elevata concentrazione del farmaco nel sangue e nei tessuti.

Allo stesso tempo, quando iniezione intramuscolare Gli antibiotici rimangono più a lungo nei tessuti, creando un deposito per il loro graduale ingresso nel sangue.

In relazione a quanto sopra, si pone la questione di quali farmaci antimicrobici dovrebbero essere utilizzati a scopo profilattico. Attualmente non esistono schemi universali. Nessun singolo antibiotico può prevenire tutti i tipi di infezioni chirurgiche. Ciascuno dei regimi di profilassi antibiotica può essere inefficace se non vengono presi in considerazione i fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze purulente postoperatorie, nonché il panorama microbiologico della flora ospedaliera, che è individuale per ciascun ospedale chirurgico.

Il principio fondamentale della profilassi antibiotica è la somministrazione perioperatoria di un farmaco ad ampio spettro in dosi adeguate. Quando si sceglie un farmaco antimicrobico, è necessario tenere conto non solo delle condizioni del paziente, ma anche dei fattori di aggressività chirurgica.

Attualmente gli antibiotici sono ampiamente utilizzati varie malattie animali.

Sono utilizzati con successo a scopo terapeutico e profilattico per numerose malattie infettive comuni agli animali di molte specie (pasteurellosi, leptoslirosi, salmonellosi, colibacillosi, necrobacillo, broncopolmonite, mastite, metrite ed endometrite, sepsi postpartum, infezioni di ferite, malattie protozoarie ed elmintiche), così come per malattie traumatiche, malattie della pelle streptococciche e stafilococciche.

Grandi e piccoli bestiame sono prescritti per actinomicosi, actinobacillosi, pepticemia diplococcica e streptococcica, tricomoniasi, vibriosi, agalassia infettiva di pecore e capre, pleuropolmonite infettiva di capre, enterotossiemia, marciume delle zampe di pecora, carbonchio enfisematoso, anaplasmosi, theileriosi; suini con erisipela, dispepsia tossica, rinite atrofica infettiva, ascariasis; cavalli con lavaggi, febbri petecchiali, catarro contagioso delle vie respiratorie, polmoniti lobari e catarrali, morva, stachiobotritossicosi, tetano; animali da pelliccia affetti da streptococcosi, stafilococcosi, stomatite e rinite infettiva, peste, coccidiosi, tigna; uccelli affetti da pasteurellosi, pullorosi, laringotracheite infettiva, sinusite, ornitosi, micoplasmosi, pseudopeste, coccidiosi, spirochetosi, candidosi, ascariasi. Vengono utilizzati anche per la rosolia delle carpe, la nosematosi e la peste delle api, ecc.

Gli antibiotici sono ampiamente utilizzati in chirurgia a scopo profilattico. Per prevenire lo sviluppo della microflora della ferita, immediatamente dopo la fine dell'operazione viene eseguito un ciclo di profilassi antibiotica. La maggior parte dei chirurghi consiglia di utilizzare penicillina con streptomicina o tetracicline in combinazione con oleandomicina o eritromicina per 3-5 giorni. Durante il trattamento ferite purulente Per via topica vengono utilizzati gramicidina, farmaci neomicina (soluzioni allo 0,2-0,5%), penicilline, tetracicline, eritromicina, ecc.

Gli antibiotici distruggono i microrganismi patogeni, migliorano i processi di epitelizzazione, eliminano l'odore di icoro, ecc. Dovrebbero essere ampiamente utilizzati nella prima fase di sviluppo del processo della ferita e, dopo che le granulazioni sono state eliminate, altri agenti di guarigione della ferita sono più efficaci.

Per le ustioni cutanee vengono utilizzati antibiotici che hanno un effetto dannoso su Staphylococcus aureus, Proteus e bacilli di pus blu-verde, poiché questi agenti patogeni spesso infettano la pelle colpita. Per le ustioni fresche sono efficaci soluzioni deboli di tetraciclina e ossitetraciclina (0,25-0,5%). Successivamente viene utilizzata la nistatina, meno spesso la penicillina sotto forma di unguenti.

Per foruncoli, foruncoli e ascessi si utilizzano per via topica gramicidina, ossitetraciclina, eritromicina, oleandomicina e penicilline. Per i carbonchi e gli ascessi è efficace la tetraciclina con oleandomicina o eritromicina. Con il flemmone, gli antibiotici sono efficaci solo nella fase iniziale, prima dell'inizio della fusione purulenta.

In caso di infiammazione è indicata la terapia antibiotica vasi linfatici e nodi. (Tenete presente che molti antibiotici vengono assorbiti molto lentamente I linfonodi, e quindi il trattamento deve essere iniziato il più presto possibile.) Penicilline, eritromicine e oleandomicina vengono assorbite meglio, le tetracicline sono leggermente peggiori.

Infiammazione vasi sanguigni(arterite, flebite, tromboflebite) si verificano in forme diverse, quindi, nel trattamento che usano vari farmaci. Gli antibiotici ad ampio spettro (tetracicline, monomicina, micerina) hanno un effetto migliore. Nelle flebiti purulente vengono spesso prescritti contemporaneamente agli anticoagulanti. Va tenuto presente che alcuni antibiotici potenziano l'effetto dell'eparina, mentre altri lo indeboliscono. In medicina, gli antibiotici vengono utilizzati per l'endocardite settica.

La colecistite e alcune malattie delle vie biliari negli animali vengono spesso curate con la somministrazione di penicillina, eritromicina, oleandomicina, neomicina e preferibilmente contemporaneamente ad appropriati agenti patogenetici.

La neomicina è sempre più utilizzata per il danno renale diffuso e la pielonefrite (la bicillina-3 ha un effetto leggermente più debole). Per pielonefrite e cistite buoni risultati ottenuto da farmaci penicillina-streptomicina e cloramfenicolo.

Per molto tempo per trattare gli animali affetti da polmonite sono state utilizzate solo penicillina e streptomicina. Nella fase iniziale della malattia, così come nel decorso subacuto del processo, questi antibiotici garantiscono la guarigione in circa il 90% degli animali. Ma nei casi molto acuti queste sostanze non sono sempre affidabili. Inoltre, va tenuto presente che gli agenti causali della malattia sono spesso virus e stafilococchi resistenti a questi antibiotici. Pertanto, ora vengono sempre più utilizzati antibiotici con uno spettro d'azione più ampio: tetracicline, cloramfenicolo, bicillina, tetraciclina con nistatina. Va tenuto presente che con la polmonite (specialmente negli animali giovani), la resistenza complessiva del corpo è nettamente indebolita. Pertanto, contemporaneamente agli antibiotici, è necessario prescrivere farmaci che stimolano il sistema respiratorio e l'attività cardiaca, ripristinano il rapporto albumina-globulina, metabolismo dei carboidrati sostanze, compensano la mancanza di riboflavina e acido ascorbico.

Gli antibiotici sono particolarmente utilizzati nelle malattie acute e croniche dell'apparato digerente. In questi casi vengono utilizzati sia a scopo preventivo che terapeutico. Ma fornire antibiotici con un elevato effetto preventivo è molto più difficile che terapeutico. Pertanto, gli antibiotici dovrebbero essere somministrati nelle prime ore dopo che si è stabilito il contatto tra un animale sano e uno malato. Le dosi di antibiotici prescritte a scopo profilattico dovrebbero essere le stesse di quelle terapeutiche; ciò garantirà la creazione di una concentrazione terapeutica di antibiotici nel sangue. Se la loro concentrazione nel sangue è bassa, i risultati della prevenzione saranno insoddisfacenti o addirittura negativi, si creeranno le condizioni per l'emergere di razze di microrganismi resistenti e la malattia sarà grave.

Gli antibiotici utilizzati a scopo profilattico devono avere un ampio spettro di azione antibatterica e avere l'effetto più intenso sui microrganismi contro i quali viene effettuata la profilassi.

Il ritmo e i tempi della somministrazione degli antibiotici a scopo profilattico dovrebbero essere gli stessi del trattamento e la durata dell’effetto profilattico dovrebbe superare il periodo di incubazione della malattia.

Oltre allo scopo speciale degli antibiotici a scopo profilattico, si dovrebbe tenere conto anche della cosiddetta prevenzione indiretta, che aumenta la resistenza degli animali dalla prescrizione di antibiotici come stimolanti della crescita.

L'effetto preventivo del farmaco aumenta se si utilizzano prodotti semilavorati, poiché contengono sali minerali, vitamine e proteine.