Ferita cutanea infetta. Infezione della ferita

Se ferito (con trattamento insufficiente), può verificarsi un'infezione della ferita. Ciò è dovuto al fatto che quando vengono feriti, i microbi entrano nell'area della ferita, che successivamente può moltiplicarsi. Succede anche che l'infezione non si verifica quando viene colpita un'area specifica del corpo, ma quando viene successivamente curata in modo improprio: i germi possono essere introdotti dai vestiti o dagli oggetti circostanti (se una persona cammina senza benda).

Di norma, è possibile rilevare questa malattia una settimana dopo che si è verificata l'infezione. Naturalmente, l’infezione in una ferita non porta sempre alla moltiplicazione dei batteri. La conseguenza del fatto che i batteri iniziano a svilupparsi nell'area ferita di solito porta alla sepsi. Questa è una malattia molto grave che può verificarsi se al paziente non viene fornita assistenza tempestiva.

Cause di infezione della ferita

In genere, gli agenti patogeni che contribuiscono allo sviluppo di infezioni gravi sono vari tipi di batteri o virus. Possono entrare nel corpo umano se non si seguono le norme igieniche, che devono necessariamente essere accompagnate dall'uso di antisettici. Succede che l'infezione dei tessuti si verifica durante l'impianto delle protesi. In questo caso, il corpo non può accettare il materiale estraneo e inizia a svilupparsi la suppurazione. Le persone che non si prendono cura della propria salute e mangiano in modo improprio hanno un sistema immunitario indebolito. Ciò fa sì che le ferite inizino a marcire. Gli esperti hanno scoperto che nelle persone che soffrono di malattie croniche e incurabili, l’infezione si verifica molto più spesso rispetto a quelle che sono completamente sane.

Sintomi di ferite infette

Quando una ferita si infetta, sono possibili i seguenti sintomi:

• C'è arrossamento nell'area in cui si è verificata l'infezione.
• Possibile gonfiore dei tessuti.
• Molti pazienti riferiscono un forte dolore.
• Poiché inizia un processo infiammatorio in tutto il corpo, la temperatura corporea del paziente aumenta.
• Secrezione purulenta nel sito della ferita.
• Tachicardia.
• Mal di testa, nausea.

Se compaiono i sintomi sopra indicati, dovresti consultare immediatamente un medico, poiché le conseguenze possono essere estremamente gravi.

Diagnosi di ferite infette

Non è consigliabile diagnosticare la malattia da soli; è necessario chiedere aiuto a un medico esperto che lavora nel campo della chirurgia. Prima di tutto, il medico raccoglierà un'anamnesi, dopo di che il paziente verrà invitato a sottoporsi a una serie di misure, che devono includere un esame del sangue e una radiografia.

Trattamento delle ferite infette

Se la malattia si manifesta con complicazioni, il paziente richiederà un intervento chirurgico. Dopo di che il medico deve prescrivere al paziente farmaci che agiranno sui microbi, in termini più semplici, uccideranno tutti i microrganismi dannosi e allevieranno anche il processo infiammatorio. Di norma, questi sono antibiotici. Se il paziente non è molto malato, di solito vengono applicate le seguenti misure:

• Il paziente deve fornire riposo completo all'organo infetto dall'infezione.
• Sono necessarie medicazioni giornaliere, da effettuarsi utilizzando solo bende sterili.
• Unguenti come la sintomicina o l'unguento di Vishnevsky sono ampiamente usati per trattare le ferite infette.
• Spesso vengono utilizzate trasfusioni di sangue.

Prevenzione delle ferite infette

Per attuare misure preventive per evitare ricadute, il paziente deve monitorare attentamente le condizioni delle ferite. Ha anche bisogno di mangiare cibi ad alto contenuto di nutrienti affinché il corpo si riprenda il più rapidamente possibile.

Una ferita è una violazione dell'integrità del corpo (pelle, mucose) sotto l'influenza della violenza esterna. Le ferite in cui sono danneggiate solo la pelle e le mucose (fino alla fascia) sono dette superficiali. Se il danno si estende ai tessuti più profondi (muscoli, tendini, nervi, ossa, ecc.), le ferite sono considerate profonde. Le ferite comunicanti con la cavità sono dette penetranti (ferite del torace, dell'addome, della testa, dell'articolazione, ecc.).

A seconda della natura dell'oggetto che ferisce, si distinguono ferite da taglio, da pugnalata, tritate, contuse, patchwork, scalpate, schiacciate, morsicate, da arma da fuoco e altre ferite.

Vale la pena evidenziare un tipo speciale di ferite superficiali, che molto spesso si verificano nei bambini, così come negli adulti a casa e al lavoro - escoriazioni cutanee E abrasioni. Con la prima lesione vengono danneggiati solo gli strati superiori della pelle, con la seconda tutti gli strati. La localizzazione più comune di queste lesioni sono le articolazioni delle dita, delle mani, del palmo, del gomito e del ginocchio. Il primo soccorso per tali lesioni è pulire la ferita con sapone, acqua, perossido di idrogeno e trattare con qualsiasi antisettico

mezzi (soluzione alcolica al 2% di verde brillante, clorexidina, poviargol), applicazione di colla sulla ferita (BF-6 o MK-6), introduzione di siero anti-tetano.

Ferite incise applicato con un oggetto appuntito con poca forza (coltello, rasoio, bordo di vetro, ecc.). Anche le ferite chirurgiche appartengono a questo tipo. Queste ferite possono essere lineari, irregolari e accompagnate dalla perdita di un'area di copertura. Tutte queste ferite hanno bordi lisci e il tessuto che circonda la ferita è solitamente intatto. L'apertura di una ferita incisa è dovuta all'elasticità della pelle e dipende dalla struttura del tessuto danneggiato e dalla direzione dell'incisione. Le ferite situate lungo le pieghe della pelle, come le ferite trasversali sulla fronte, sul collo e sull'addome, rimangono meno aperte. Queste proprietà della pelle vengono prese in considerazione dai chirurghi durante le operazioni, soprattutto cosmetiche, sul viso, sul collo e su altre parti del corpo. Se i bordi della ferita sono in buon contatto, dopo la guarigione rimangono cicatrici appena visibili. Le ferite incise di solito sanguinano molto a causa del fatto che i vasi sono completamente danneggiati da un oggetto appuntito, poiché l'intima (la membrana che copre la superficie interna del vaso) non si avvolge verso l'interno; Il dolore è lieve e scompare rapidamente.

Ferite tagliate Le proprietà sono simili a quelle tagliate, ma differiscono per bordi irregolari, schiacciati e danni parziali ai tessuti adiacenti. Poiché il colpo viene applicato contemporaneamente al taglio, queste ferite sono spesso profonde e spesso sono associate a danni alle ossa (arti, cranio). Il sanguinamento può essere piuttosto intenso, ma con un significativo schiacciamento dei tessuti, il lume dei vasi viene chiuso dall'intima esfoliante, che porta ad una più rapida coagulazione del sangue nei vasi danneggiati. La compressione dei nervi provoca un dolore più grave. Se le ferite tagliate o tagliate hanno forma arcuata, allora le aree di tessuto che giacciono all'interno dell'arco possono essere parzialmente separate dai tessuti sottostanti per formare un lembo; tali ferite sono chiamate ferite da cerotto.

Ferite da puntura verificarsi in caso di lesioni provocate da oggetti perforanti (lesina, baionetta, chiodo, paletto affilato, ecc.). La loro caratteristica è la presenza di un canale profondo della ferita con una piccola apertura esterna. I bordi della ferita vengono compressi e danneggiati maggiormente quando lo strumento è più spesso o di forma irregolare (ad esempio, un pezzo di bastone, un pezzo affilato di una recinzione metallica, ecc.). Spesso è difficile giudicare la profondità e la direzione del canale della ferita dall'aspetto della ferita, tuttavia, queste ferite spesso penetrano nella cavità del torace o dell'addome e causano lesioni agli organi interni o ai vasi sanguigni; Poiché il canale della ferita, dopo aver rimosso l'oggetto ferito, non ha una forma diritta, ma tortuosa, anche con sanguinamento significativo, il sangue non esce dalla ferita e, in caso di ferite da cavità, entra nella cavità. Dovresti sempre tenerlo presente quando fornisci il primo soccorso e indirizzare tali vittime a una struttura chirurgica il prima possibile. La presenza di un percorso stretto e tortuoso durante lo sviluppo della suppurazione impedisce il rilascio di pus dalla ferita, che comporta la formazione di striature purulente tra i muscoli e lungo i fasci neurovascolari. Lo sviluppo dell'infezione purulenta in una tale ferita è molto sfavorevole.

decorso piacevole, quindi l'intervento chirurgico dovrebbe essere effettuato nelle prime ore dopo l'infortunio, soprattutto in caso di lesioni ai vasi di grandi dimensioni o con ferite penetranti della cavità addominale o toracica.

Il danno ai nervi e ai tendini è indicato dalla compromissione della sensibilità distale rispetto al sito della lesione e dall'assenza di movimento nell'una o nell'altra parte dell'arto o nell'intero arto. Sanguinamento abbondante dalla ferita, grave pallore della pelle e un frequente polso filiforme indicano un danno a una grande nave. Grandi difficoltà nella diagnosi precoce sorgono con punture e ferite penetranti della cavità addominale. In tali lesioni anche il solo sospetto della possibilità di una lesione penetrante costituisce la base per una tempestiva revisione della ferita nelle fasi iniziali.

Le caratteristiche favorevoli delle ferite da taglio, da taglio e da coltellata includono una rigenerazione dei tessuti significativamente migliore rispetto alle ferite con un'ampia area di danno, e ancora di più alle ferite da arma da fuoco. Pertanto, tali ferite non richiedono la chiusura in plastica.

Ferito E schiacciato le ferite si verificano in seguito all'esposizione ad oggetti contundenti (caduta dall'alto, impatto con parti mobili di macchine, caduta di carichi, automobili in movimento, soprattutto negli incidenti stradali); quest'ultimo tipo di lesioni è il più sfavorevole, poiché, insieme all'entità della Oltre al danno, si verifica un'ulteriore contaminazione delle ferite con polvere stradale, terra, ecc., che peggiora notevolmente la prognosi e allunga i tempi di trattamento). I bordi di tali ferite su un'area significativa sono lividi, schiacciati, di colore pallido o viola-grigiastro a causa della violazione del flusso sanguigno periferico. Di norma, i tessuti schiacciati sono insensibili a causa di contusione, rottura o schiacciamento delle fibre nervose che innervano queste aree. Tutti questi cambiamenti portano ad una forte diminuzione della vitalità dei tessuti, che è una condizione favorevole per lo sviluppo dell'infezione della ferita. Il processo purulento continua a lungo finché tutto il tessuto morto non viene rifiutato.

Quando viene applicata una forza in direzione obliqua alla superficie del corpo, parte del tegumento spesso si sposta insieme ai tessuti sottostanti, il che porta alla formazione di cavità (le cosiddette tasche della ferita), che vengono successivamente riempite di sangue e linfa. Tali ferite inizialmente si aprono poco a causa della perdita di elasticità dei tessuti, ma in seguito, con la necrosi dei bordi della ferita, possono aumentare in modo significativo.

Il sanguinamento dovuto allo schiacciamento dei vasi sanguigni non è abbondante. Tuttavia, con le relative rotture degli organi interni, può essere massiccio e pericoloso per la vita.

Le lesioni gravi includono strappato E morso ferite. Si verificano quando parti del corpo vengono accidentalmente catturate da parti rotanti di macchine e meccanismi e una sezione di pelle lacerata con il tessuto sottostante può essere completamente separata dal corpo. In caso di primo soccorso, parti separate della pelle devono essere inviate insieme ai pazienti a una struttura medica (soprattutto quando la pelle del cuoio capelluto viene strappata - con il cosiddetto scalping della testa). Questi lembi, dopo opportuno trattamento, vengono utilizzati per chiudere le ferite.

Ferite da morso più spesso causata da animali domestici (cani, gatti, cavalli, maiali), meno spesso da ratti, serpenti e, in via eccezionale, dall'uomo. Le dita, i piedi e gli stinchi sono più spesso colpiti. Queste ferite sono caratterizzate da segni di denti, schiacciamento dei tessuti profondi, danni a nervi, tendini e ossa. Quando si trattano tali ferite, sono necessarie un'ampia incisione e un buon drenaggio. Il trattamento specifico contro la rabbia e il tetano deve essere iniziato immediatamente (anche in assenza di indicazioni assolute). Per i morsi di serpente, il primo soccorso dovrebbe mirare a ridurre la quantità di veleno nella ferita e a rallentare l’assorbimento del veleno nei tessuti. Per fare ciò, il sangue e il fluido tissutale vengono aspirati dalla ferita, l'arto viene raffreddato e viene eseguita l'immobilizzazione. Le vittime devono essere rapidamente ricoverate in ospedale per cure specifiche.

Ferite da arma da fuoco si verificano a seguito di lesioni causate da colpi di arma da fuoco, proiettili, frammenti di mine, granate e proiettili di artiglieria, bombe sferiche e vari tipi di missili militari. Le ferite da arma da fuoco possono variare in forma e gravità, il che rende la loro classificazione molto più difficile. Richiedono una considerazione separata.

PRINCIPI DEL TRATTAMENTO DELLE FERITE

Primo soccorso per le ferite comprende: fermare l'emorragia, coprire la ferita con una benda sterile e per ferite con un'area danneggiata più ampia o frattura ossea - immobilizzazione dell'arto con stecche di trasporto o mezzi improvvisati.

Il sanguinamento arterioso si riconosce dalla caratteristica eiezione ritmica di sangue rosso vivo (scarlatto) dalla ferita. Il più pericoloso è il sanguinamento dall'arteria principale (carotidea, femorale, brachiale, ecc.).

Il sanguinamento venoso è caratterizzato dal lento rilascio di sangue rosso scuro. Se le vene grandi sono danneggiate, esiste il rischio di embolia gassosa.

Esistono sanguinamenti capillari, che si verificano principalmente da abrasioni e ferite superficiali, e sanguinamenti parenchimali - da ferite del fegato, della milza e di altri organi interni.

Arrestare l'emorragia è una delle principali misure salvavita sia quando si presta il primo soccorso sul luogo di un incidente che in un ospedale specializzato. I metodi per fermare il sangue sono divisi in temporanei e definitivi.

Tra i metodi temporanei, viene spesso utilizzata una benda pressoria sterile, efficace per il sanguinamento venoso, capillare, misto e persino arterioso da piccoli vasi. Innanzitutto, è necessario applicare un tampone di garza di cotone sulla ferita (uno o più, a seconda delle dimensioni della ferita) ed esercitare una pressione uniforme sulla parte superiore con il palmo e le dita per 5-6 minuti. Questo comprime i vasi sanguinanti e riduce il flusso sanguigno nell'area della ferita, il sangue viene trattenuto e inizia a coagularsi;

Dopo aver spremuto la ferita con la mano, l'intensità del sanguinamento si riduce significativamente, quindi puoi fasciare strettamente la benda con una lunga benda. La cavità di una ferita sanguinante profonda viene tamponata con una benda sterile utilizzando una pinzetta e sopra viene applicata una benda stretta di garza di cotone. Dopo aver applicato la benda, è necessario dare una posizione elevata all'area danneggiata dell'arto o del corpo.

In caso di sanguinamento arterioso da un grande vaso, la pressione con le dita dell'arteria lungo la sua lunghezza, l'estrema flessione dell'arto nelle articolazioni, l'applicazione di un laccio emostatico e il bloccaggio del vaso con una pinza emostatica nella ferita vengono utilizzati come misura temporanea. misurare. La pressione con le dita viene eseguita in quei punti in cui l'arteria può essere facilmente premuta contro l'osso (Fig. 183, a). L'arteria carotide viene premuta sulla colonna vertebrale davanti al muscolo sternocleidomastoideo, l'arteria temporale - sulla mascella inferiore sul bordo anteriore del muscolo masticatorio, l'arteria succlavia - sulla 1a costola nella regione sopraclavicolare (questa arteria può anche essere pizzicato tra la clavicola e la 1a costa con massima abduzione e abbassamento della spalla), arteria brachiale - alla spalla-

Riso. 183. Luoghi tipici per la pressione digitale delle arterie lungo (a) e luoghi per l'applicazione di un laccio emostatico (b): 1 - temporale; 2 - mandibolare; 3 - sonnolenza generale; 4 - succlavia; 5 - ascellare; 6 - spalla; 7 - radiale; 8 - femorale; 9 - popliteo; 10 - arteria dorsale del piede

l'osso sul bordo interno del muscolo bicipite, l'arteria femorale - fino all'osso pubico sotto il legamento inguinale.

La compressione circolare dell'arto con un laccio emostatico è un modo affidabile per arrestare temporaneamente l'emorragia. Va ricordato che l'applicazione del laccio emostatico senza indicazioni è pericolosa. L'applicazione errata aumenta il sanguinamento; Dopo che il laccio emostatico è stato applicato correttamente, l'emorragia non si ferma immediatamente.

Il laccio emostatico viene applicato in determinati punti (Fig. 183, b), preferibilmente in prossimità della ferita, deve esserci una sorta di guarnizione tra il laccio emostatico e la pelle, il laccio emostatico deve rimanere visibile, una registrazione del momento dell'applicazione del laccio emostatico deve essere effettuato nei documenti accompagnatori o direttamente sulla pelle con una matita all'anilina (“chimica”) (sopra il laccio emostatico applicato). La durata della compressione dell'arto con un laccio emostatico non deve superare 1 1/2 -2 ore.

Dopo aver applicato il laccio emostatico, è necessario trasportare rapidamente il paziente in ospedale per fermare completamente l'emorragia, lungo il percorso è necessario monitorare costantemente il laccio emostatico e la benda (pericolo di risanguinamento!), riscaldare l'arto quando fa freddo ( pericolo di congelamento!) ed evitare stimolanti (pericolo di aumento della pressione sanguigna! ), la rimozione o la sostituzione del laccio emostatico devono essere effettuate da un operatore sanitario esperto (rischio di emorragia mortale, tossiemia!).

Se le condizioni consentono l'applicazione di una pinza emostatica su una grande arteria danneggiata nella ferita, è necessario utilizzare questa procedura, che è meno pericolosa rispetto all'applicazione di un laccio emostatico, mentre la ferita viene ulteriormente tamponata con tovaglioli sterili e coperta con una pressione bendare. Il morsetto è ben rinforzato con una benda e una benda di garza di cotone. L'arto deve essere immobilizzato con una stecca da trasporto e la vittima viene portata urgentemente in posizione prona in un ospedale chirurgico.

L'arresto definitivo del sanguinamento viene effettuato durante il trattamento chirurgico primario della ferita. In questo caso i vasi vengono legati mediante legatura oppure l'integrità del vaso viene ripristinata mediante sutura o sostituzione plastica del difetto.

CARATTERISTICHE DI UNA FERITA DA SPARO

Caratteristiche di una ferita da arma da fuoco:

1) la presenza di un difetto della pelle e dei tessuti dovuto all'impatto diretto di un proiettile ferito (proiettile, frammento, proiettile secondario) - il canale della ferita primaria;

2) zona di necrosi tissutale primaria post-traumatica;

3) una violazione della vitalità dei tessuti che si verifica durante il passaggio di un proiettile di arma da fuoco lontano dal canale della ferita - una zona di commozione cerebrale, comozione o necrosi secondaria;

4) contaminazione microbica;

5) la presenza di corpi estranei nella ferita.

La divisione delle ferite in asettiche e contaminate battericamente è, ovviamente, arbitraria, poiché anche le ferite chirurgiche contengono microrganismi in quantità maggiori o minori. Quando si conducono operazioni di combattimento in montagna, si osservano spesso combinazioni di ferite da arma da fuoco con contusioni multiple, nonché lesioni aperte ai tessuti molli degli arti e del busto, che aggravano le condizioni dei feriti.

Potrebbero esserci ferite separare E multiplo. Bisognerebbe anche distinguere combinato ferite quando un agente lesivo danneggia più organi. Se danneggiato da vari agenti, si dovrebbe parlare combinato lesioni, come ferite da arma da fuoco e contusioni, ustioni e ferite da proiettile.

Il gonfiore dei tessuti che si sviluppa con ferite da arma da fuoco compromette significativamente la microcircolazione, soprattutto in quelle aree dove sono presenti guaine fasciali, cavità chiuse e altre formazioni che impediscono l'aumento del volume dei tessuti durante l'edema, e in questi casi i cambiamenti necrotici secondari nei tessuti saranno più significativi . Particolare attenzione dovrebbe essere prestata a questo, poiché la riduzione della compressione dei tessuti dovuta all'edema è una delle condizioni principali per la successiva guarigione favorevole della ferita.

Anche la presenza di edema è un segno clinico importante, poiché il suo aumento o la sua presenza per lungo tempo indica uno sviluppo sfavorevole dei processi riparativi nella ferita, soprattutto se il trattamento chirurgico delle ferite non è stato eseguito o non è stato eseguito in modo sufficientemente completo. La profondità del danno tissutale radialmente dal canale della ferita non è sempre facile da stabilire a causa dell'eterogeneità del danno tissutale lungo il canale della ferita.

Quando viene ferito da proiettili ad alta velocità instabili in volo, la forma del canale della ferita diventa significativamente più complicata, la sua frammentazione aumenta, l'area del tessuto non vitale diventa più grande, l'area delle emorragie si espande, la formazione di cavità chiuse, tasche che devono essere aperte durante il trattamento chirurgico e, infine, l'area di ridotta vitalità aumenta i tessuti. Sulla base di queste circostanze, nelle ferite da arma da fuoco si distinguono due aree (zone): una zona di tessuti con completa perdita di vitalità e sviluppo di necrosi primaria, e una zona di tessuti con ridotta vitalità con possibile ripristino o sviluppo di necrosi secondaria e complicazioni purulente. Questo approccio consentirà un trattamento chirurgico più preciso, rimuovendo solo tessuti chiaramente non vitali, ematomi e corpi estranei.

Sconfitta dell'onda d'urto. Questo tipo di lesione è considerato nella sezione sulle ferite da arma da fuoco, poiché le cause dell'onda d'urto sono spesso esplosioni di mine militari. Una lesione da onda d'urto si verifica quando un'onda d'urto colpisce l'intera superficie del corpo. L'onda d'urto può agire attraverso l'aria, i liquidi e gli oggetti solidi. L'entità del danno derivante dall'onda d'urto è proporzionale alla forza dell'esplosione. Le zone più comunemente colpite sono i timpani, il torace, la parete addominale e quella interna

organi. La vittima potrebbe essere in stato di shock, ma non sono presenti lesioni esterne visibili.

Quando si opera in acqua, un'onda d'urto viaggia molto più velocemente e su una distanza molto maggiore rispetto all'aria. Il corpo umano ha all'incirca la stessa densità dell'acqua e l'onda d'urto attraversa i tessuti molli abbastanza liberamente. Tuttavia, se sul suo percorso si trova una cavità contenente gas, ad esempio polmoni, intestino, potrebbe rompersi e danneggiarsi. Sono colpiti principalmente gli organi delle cavità addominale e toracica. Se un'onda d'urto attraversa oggetti solidi, può causare danni agendo attraverso il lato, il muro o l'armatura. In questi casi si verificano fratture multiple, rotture di grandi vasi sanguigni, di organi interni, anche di quelli lontani dal sito diretto dell'onda d'urto. Possono verificarsi danni mentre la pelle rimane intatta. Le ferite che si verificano a seguito dell'esposizione a un'onda d'urto non hanno un canale, ma di solito rappresentano un esteso difetto cutaneo di varie configurazioni con distruzione del tessuto sottostante.

Il cosidetto ferite da esplosione in miniera, in cui il danno specifico si verifica principalmente agli arti inferiori, ai piedi, alle gambe e, meno spesso, alle cosce. Le mine nelle condizioni moderne sono munizioni esplosive o incendiarie installate sottoterra, a terra, vicino al suolo o ad altra superficie, che esplodono dalla presenza o dalla vicinanza di una persona o di un veicolo terrestre. Le lesioni risultanti dall'esplosione di vari tipi di mine antiuomo e di altro tipo sono, di regola, molto gravi, accompagnate da fratture multiple da schiacciamento, principalmente delle ossa del piede e del terzo inferiore della gamba, con massicci distacchi muscolari ed esposizione dell'osso su una vasta area.

Le lesioni da mina sono spesso combinate a causa dell'impatto generale di un'onda d'urto di notevole intensità sul corpo della vittima.

Nonostante l'ampia varietà di ferite, sia in termini di tipo di arma che ferisce che di natura della loro guarigione, il processo clinico e anatomico può essere ridotto a tre tipi principali di guarigione: per intenzione primaria, intenzione secondaria (attraverso suppurazione) e sotto la crosta.

Guarigione per intenzione primaria. Questo tipo di guarigione si osserva con danni minori e stretto contatto dei bordi della ferita. Un prerequisito è la completa vitalità dei tessuti che formano i bordi della ferita, l'assenza di ematomi e sieromi, poiché creano interposizione di tessuti. L'asepsi della ferita non è necessaria, poiché la presenza di microrganismi in quantità inferiori a 10 5 per 1 g di tessuto (il cosiddetto livello critico) potrebbe non impedire la guarigione per prima intenzione.

Suppurazione nella ferita, accuratamente elaborato e suturato con suture primarie, può svilupparsi a seguito di un danno tissutale significativo, lasciando aree di tessuto non vitale, corpi estranei, formazione di ematomi, grave contaminazione microbica che supera il livello critico;

ven, ragioni comuni. Lo sviluppo di complicanze locali, principalmente suppurazione, nella maggior parte dei casi è determinato da fattori locali. La contaminazione della ferita con microrganismi patogeni noti è essenziale.

Guarigione per seconda intenzione. Questo tipo di guarigione si osserva in assenza di uno stretto contatto dei bordi della ferita e in presenza di difetti tissutali, che durante il processo di guarigione devono essere riempiti con granulazioni e successivamente con tessuto cicatriziale. Una componente obbligatoria della guarigione per intenzione secondaria è la suppurazione e la granulazione della ferita.

Il decorso graduale del processo di guarigione è più pronunciato con l'intenzione secondaria, con suppurazione della ferita. Tuttavia, va tenuto presente che non esiste un confine chiaro tra le fasi.

I processi rigenerativi e riparativi nei tessuti durante il periodo di guarigione sono fortemente influenzati da numerosi fattori generali e specifici: disidratazione, anemia, digiuno e carenza proteica, carenza vitaminica, stato del sistema ormonale, localizzazione del focolaio infiammatorio, ecc.

Le principali disposizioni della dottrina chirurgica sono le seguenti:

1) tutte le ferite da arma da fuoco sono principalmente contaminate da batteri;

2) l'unico metodo affidabile per prevenire lo sviluppo dell'infezione della ferita è il trattamento chirurgico il più presto possibile;

3) la prognosi per il decorso e l'esito della lesione è migliore se il trattamento chirurgico viene eseguito nelle fasi iniziali.

Trattamento chirurgico primario(PHO) comprende:

1) incisione, dissezione ad ampio accesso, fasciotomia;

2) verifica;

3) asportazione di tessuto necrotico e chiaramente non vitale;

4) emostasi;

5) drenaggio.

È necessario un approccio razionale alla PSO; va tenuto presente che il rischio di complicanze con le incisioni piccole è maggiore che con quelle grandi. Per ottenere un buon risultato dal trattamento chirurgico è molto importante una corretta valutazione dell’entità del danno muscolare. Iniziano sezionando la pelle e la fascia in modo tale che tutte le tasche cieche della ferita possano essere chiaramente esaminate. La dissezione viene solitamente eseguita lungo l'asse dell'arto. Se le ferite sono multiple, ma non molto profonde e situate vicine l'una all'altra, dovrebbero essere collegate con un taglio. Tuttavia, se le ferite sono profonde e si trovano a una distanza considerevole, ciascuna ferita viene trattata separatamente. Se possibile, il tessuto sopra le ossa superficiali, come la tibia, non viene sezionato. Nella fascia vengono praticate incisioni a forma di Z. La dissezione della fascia e dell'aponeurosi, soprattutto sulla coscia, con l'aggiunta di incisioni laterali negli angoli inferiore e superiore della ferita, non solo fornisce una visione sufficiente di tutti i tessuti, ma è anche un mezzo di decompressione muscolare, che contribuisce alla rapida riduzione dell'edema e normalizzazione della microcircolazione nei tessuti danneggiati. Dopo aver lavato la ferita e rimosso brandelli di vestiti, coaguli di sangue e corpi estranei sciolti

corpi, la ferita viene esaminata e viene determinato il bordo del tessuto danneggiato. Durante l'esame può verificarsi sanguinamento, nel qual caso viene interrotto. La pelle dovrebbe essere preservata, ma se è ancora necessario rimuovere la pelle chiaramente non vitale, è meglio farlo in un unico blocco con i tessuti sottostanti. Il grasso sottocutaneo contaminato deve essere asportato in modo abbastanza ampio. Durante la lavorazione della fascia, è necessario ricordare che sono poveri di vasi sanguigni e piuttosto tesi, quindi soggetti a necrosi, quindi le aree della fascia contaminate e chiaramente non vitali dovrebbero essere rimosse il più possibile.

Il trattamento chirurgico dei muscoli è una procedura difficile, poiché si contraggono, i singoli fili di fibre entrano all'interno e portano con sé sporco, corpi estranei e microrganismi. È necessario rimuovere dalla ferita prima quelli che giacciono in superficie, e poi quelli che si trovano in profondità, coaguli di sangue, brandelli di vestiti e altri corpi estranei.

Con attenzione, ma allo stesso tempo con molta attenzione, il tessuto muscolare non vitale dovrebbe essere asportato. La vitalità del tessuto muscolare è determinata dal colore, dalla consistenza, dall'afflusso di sangue e dalla contrattilità. Quando un muscolo perde vitalità, diventa scuro, molle, non si contrae se irritato e non sanguina se tagliato. Il tessuto muscolare vitale risponde all'irritazione con contrazioni fibrillare delle fibre muscolari, il loro colore è normale, se danneggiato si verifica un sanguinamento localizzato; Sfortunatamente, dopo l'escissione del tessuto non vitale, possono verificarsi deformazioni e disfunzioni, ma la rimozione insufficiente del tessuto morto porta allo sviluppo di complicanze purulente, al prolungamento del trattamento e a interventi ripetuti.

È necessario prestare una certa cautela durante lo sbrigliamento dei tendini danneggiati. Si consiglia di eseguire escissioni tangenziali del tessuto tendineo danneggiato. Particolare attenzione deve essere prestata quando si trattano chirurgicamente le ferite della mano. In caso di danni gravi, i tendini non vengono ripristinati al momento del trattamento primario. La ricerca di corpi estranei dovrebbe essere effettuata con molta attenzione. Vengono rimossi pezzi di abbigliamento, corpi estranei di grandi dimensioni e frammenti ossei sciolti.

Non dovresti cercare corpi estranei attraverso il tessuto intatto. Quando si rimuove il tessuto non vitale, è importante preservare i nervi passanti e i vasi intatti. Tutte le attività vengono svolte con attenzione e attenzione.

La pervietà dei grandi vasi deve essere ripristinata mediante protesi temporanee o sutura vascolare o chirurgia plastica. Sezionando e asportando costantemente il tessuto non vitale, si creano le condizioni per il rigetto delle isole inevitabilmente rimanenti di tessuto morente, per la successiva pulizia della ferita e la sua rigenerazione.

Prima di completare il trattamento chirurgico della ferita, i vasi, i nervi e i tendini dovrebbero, se possibile, essere coperti con tessuto molle per evitare che si secchino e causino ulteriori lesioni. È necessario garantire una buona emostasi. Le cavità articolari sono chiuse. Se il tessuto sinoviale viene suturato

guscio, quindi la capsula articolare è chiusa. La pelle e il tessuto adiposo sottocutaneo non vengono suturati. Il drenaggio delle ferite è obbligatorio. Per le ferite profonde da arma da fuoco, è indicato il drenaggio a flusso continuo.

Tuttavia, il trattamento chirurgico delle ferite di tale portata non è sempre possibile. Inoltre, esiste una categoria di ferite che non necessitano di essere asportate, ad esempio ferite multiple limitate alla pelle e al grasso sottocutaneo. Il tipo e il numero degli agenti patogeni, la regione anatomica e la natura della ferita determinano sia i tempi di sviluppo che le caratteristiche del decorso delle complicanze della ferita. L'esperienza dimostra che in ogni circostanza si dovrebbe cercare di eseguire il trattamento chirurgico il più rapidamente possibile.

Il trattamento chirurgico tardivo viene eseguito, in generale, secondo le stesse regole di quello iniziale, ma a volte si riduce semplicemente alla pulizia della ferita dallo sporco, dai resti del proiettile ferito e alla rimozione del tessuto necrotico. Aprire e svuotare con cura baie e tasche, ematomi infetti e ascessi, fornendo le condizioni per un buon deflusso del fluido della ferita.

In caso di grave gonfiore dell'arto, vengono praticate incisioni longitudinali per sezionare la fascia.

I tessuti, di regola, non vengono asportati, poiché non si può escludere la possibilità di un'infezione generalizzata.

Pertanto, per trattamento primario chirurgico tardivo si intende l'intervento chirurgico effettuato su una ferita che è già stata complicata dallo sviluppo di un'infezione della ferita, che viene determinata principalmente sulla base di dati clinici. Tale trattamento chirurgico garantisce l'apertura del canale della ferita, la rimozione del tessuto necrotico, dei detriti della ferita, del pus e crea le condizioni per un buon drenaggio.

Il tempo dopo il quale il trattamento chirurgico passa da precoce a tardivo è un fattore puramente condizionale. Qui è necessario tenere conto, prima di tutto, delle manifestazioni cliniche del processo della ferita e non del tempo trascorso dal momento della lesione.

Dopo il PHOR è obbligatorio l'uso parenterale di farmaci antibatterici ad ampio spettro per 3-5 giorni.

INFEZIONE DELLA FERITA

Tutte le ferite (ad eccezione delle ferite operatorie) sono principalmente contaminate da microbi. Tuttavia, lo sviluppo di un processo infettivo nel corpo (sia locale che generale) non si osserva in tutte le ferite. Nella patogenesi dell'infezione della ferita, un ruolo significativo è svolto dal numero, dalle condizioni e dalla reattività dei microrganismi, da un lato, dalla natura dei cambiamenti biologici, fisico-chimici nel substrato della ferita e dallo stato della reazione di difesa immunologica generale del corpo , dall'altra. La contaminazione microbica secondaria della ferita è di grande importanza nello sviluppo dell'infezione, la cui prevenzione

Riso. 184. Medicazioni tipiche: a - benda

Riso. 184 (segue). Bende tipiche: b - foulard; c - benda tubolare a rete

obbligatorio durante la prestazione del primo soccorso e durante il trattamento successivo. Ciascuna ferita deve essere coperta con una medicazione protettiva asettica (Fig. 184).

Quanto prima viene applicata la benda, tanto meglio le ferite guariscono. In condizioni pacifiche nelle sale operatorie delle cliniche, nei centri traumatologici,

Riso. 185. Pacchetto medicazione individuale: 1 - estremità della benda; 2 - tampone fisso; 3 - strato antisettico; 4 - cuscinetto mobile

Nei centri sanitari e nei posti sanitari delle fabbriche, degli stabilimenti e della produzione agricola, le medicazioni sterili devono essere sempre conservate. In tempo di guerra, al personale delle unità militari vengono fornite borse sterili individuali (Fig. 185), che, se necessario, vengono utilizzate per fornire assistenza personale o reciproca.

Prima di applicare una benda, è necessario esporre l'area della ferita. Per fare ciò, rimuovere o tagliare (preferibilmente lungo la cucitura) gli indumenti, radere o tagliare i capelli attorno alla ferita, rimuovere il sangue dalla pelle attorno alla ferita e lubrificare i bordi della ferita con una soluzione alcolica di iodio. Prima di trattare la pelle, la ferita non deve essere lavata con alcuna soluzione, poiché ciò porterà inevitabilmente alla diffusione di microrganismi nelle parti più profonde della ferita. Solo se la superficie della ferita è gravemente contaminata da pezzi di terra, frammenti di legno e altri oggetti è possibile rimuoverli con cura con una pinzetta sterile o un tampone di garza.

Una delle condizioni principali per applicare correttamente una benda su una ferita è prevenire la contaminazione della parte della benda rivolta verso la ferita. Non devi toccare questo lato della benda con le mani o spostarla attorno al corpo della persona ferita, poiché ciò ne comprometterà la sterilità.

Se sono presenti due o più ferite localizzate su superfici opposte del corpo o localizzate sullo stesso lato, ma distanti, ciascuna di esse viene trattata e ricoperta con materiale sterile separatamente. È molto più semplice e conveniente utilizzare un pacchetto di medicazione individuale quando si fornisce il primo soccorso, che consiste in due tamponi di garza di cotone cuciti e una benda. Uno dei cuscinetti è fissato saldamente all'estremità della benda e il secondo può essere spostato lungo la benda alla distanza richiesta. La borsa contiene anche una fiala con una soluzione alcolica di iodio avvolta in un batuffolo di cotone e uno spillo per fissare l'estremità della benda dopo aver applicato la benda.

Se è presente una ferita, vengono applicati dei tamponi di garza di cotone sulla ferita e fasciati, fissando l'estremità libera della benda con uno spillo. Se sono presenti due ferite, coprire prima la ferita più inaccessibile con un tampone fisso, quindi spostare il secondo tampone sopra la benda, coprire con esso la seconda ferita e fissare entrambi i tamponi con una benda. Per le ferite con un'ampia area di danno ai tessuti molli, è indicata un'immobilizzazione di trasporto affidabile.

Un potente mezzo per prevenire l'infezione della ferita è la somministrazione di dosi massicce di antibiotici ad ampio spettro (gentamicina, oxacillina, lincomicina, cefazolina, cefuroxima). Quando le ferite sono localizzate nel bacino, nelle cosce, nei glutei, quando esiste la minaccia di contaminazione delle ferite con la microflora intestinale, è indicato l'uso di monomicina e kanamicina. Per le lesioni aperte delle ossa e delle articolazioni è preferibile somministrare un antibiotico del gruppo delle tetracicline; l'effetto antibatterico è potenziato dall'infiltrazione delle loro soluzioni (con novocaina) nei tessuti attorno alla ferita.

In caso di grave contaminazione delle ferite, soprattutto con terra, letame, ecc., è indicata la somministrazione profilattica di siero antigangrenoso (anche rigorosamente secondo le istruzioni). Una dose profilattica di sieri antigangrenosi contiene i seguenti componenti:

1) siero contro Cl. perfrangens - 10 LLC AE;

2) siero contro Cl. edema - 15 LLC AE;

3) siero contro Cl. settico - 5000 d.C. Totale 30.000 AE.

Le complicanze più gravi del periodo acuto dell'infortunio includono l'infezione anaerobica. La probabilità di sviluppare questa complicanza aumenta con fratture comminute aperte con schiacciamento dei tessuti molli, soprattutto con disturbi acuti della circolazione locale, presenza di tessuto necrotico e corpi estranei.

Un primo segno caratteristico dello sviluppo di un'infezione anaerobica è un dolore intenso e lancinante nell'area del segmento dell'arto danneggiato. Il dolore si verifica, di regola, in un contesto di relativo benessere, diverse ore dopo il trattamento chirurgico (o la toilette) della ferita, il riposizionamento e la fissazione dei frammenti. Il dolore è persistente, non può essere alleviato con i farmaci e non scompare dopo aver tagliato il gesso e allentato tutti gli altri tipi di bende. Il dolore disturba la pace e il sonno del paziente. Successivamente si aggiungono edema progressivamente crescente (dalla periferia al centro), colore violaceo-bluastro o pallore acuto della pelle, crepitio tissutale (accumulo di gas) e segni del quadro clinico di shock tossico-infettivo. Con le forme cancellate e lo sviluppo graduale del processo patologico, la diagnosi viene chiarita mediante esame batteriologico.

Il trattamento deve essere vigoroso e immediato. Se si sospetta un'infezione anaerobica, la benda in gesso viene rimossa dalla vittima nello spogliatoio o in sala operatoria, i punti di sutura della ferita vengono aperti ed il tessuto viene esaminato in tutta la sua profondità.

Se sono presenti segni evidenti di cancrena gassosa, i tessuti molli vengono ampiamente sezionati fino all'osso con l'apertura di tutte le guaine fasciali (incisioni “a lampada”). Se il processo patologico progredisce, l'amputazione viene eseguita 15-20 cm prossimale al tessuto interessato. Tali pazienti necessitano di terapia intensiva a lungo termine.

Le ferite con una piccola area danneggiata, di regola, guariscono per intenzione primaria dopo aver eseguito le misure di cui sopra. Per ferite con un'ampia area danneggiata, un primario completo obbligatorio

trattamento chirurgico (asportazione di tessuto non vitale, dissezione del tessuto lungo il canale della ferita, rimozione di corpi estranei, rimozione meccanica della flora microbica mediante abbondante lavaggio della ferita con soluzioni antisettiche, accurato arresto del sanguinamento, ripristino dell'integrità anatomica del tessuto).

Il momento ottimale per il trattamento chirurgico primario sono le prime 6-8 ore dopo l'infortunio. Con l'uso profilattico degli antibiotici, questi periodi possono essere estesi a 1 giorno. La ferita può guarire per prima intenzione, seconda intenzione, sotto crosta.

La guarigione della ferita per intenzione primaria avviene quando i suoi bordi sono ben chiusi e non c'è cavità. Tale guarigione è considerata la più favorevole, poiché avviene nel più breve tempo possibile, la cicatrice che ne risulta ha forma lineare, non è fusa ai tessuti sottostanti, è mobile e indolore.

La guarigione per seconda intenzione avviene in presenza di un difetto tissutale e di incapacità di avvicinare i bordi, in caso di rifiuto per qualsiasi motivo di applicare suture (sviluppo di infezione nella ferita) o per necrosi tissutale e divergenza dei bordi.

Pertanto, ogni ferita purulenta guarisce per intenzione secondaria, ma non tutte le ferite che guariscono per intenzione secondaria sviluppano un processo purulento. Tuttavia, sulla superficie della ferita durante la guarigione per seconda intenzione, di norma sono presenti microrganismi patogeni. Pertanto, tali pazienti devono essere isolati dai pazienti dopo le operazioni “pulite”, cioè da quelli che non hanno ferite aperte.

Oltre all'infezione, le condizioni sfavorevoli per la guarigione della ferita includono la durata del processo della ferita. Successivamente, tali pazienti sviluppano cicatrici deturpanti e dolorose saldate ai tessuti sottostanti. Spesso hanno la tendenza ad ulcerarsi.

La guarigione di una ferita sotto una crosta avviene con un danno superficiale con un piccolo difetto della pelle (abrasione). Sulla superficie si accumula una quantità limitata di sangue, linfa e pezzi di tessuto. A causa dell'essiccazione di questi elementi, nel sito del danno si forma una crosta, sotto la quale avviene il processo di guarigione della ferita, come sotto una benda. Dopo il rigetto, sotto appare una cicatrice appena epitelizzata. In questo caso può essere piatto, cioè guarito per prima intenzione, oppure più ruvido, originato durante la guarigione per seconda intenzione.

Il principio di un approccio individuale ai feriti rimane irremovibile. Se il trattamento chirurgico primario (precoce o tardivo) non è sufficiente, cosa abbastanza probabile in caso di lesioni gravi, allora, secondo le indicazioni, viene effettuato un trattamento chirurgico secondario, i cui obiettivi praticamente coincidono con gli obiettivi di quello primario.

Tetano. Il tetano è una grave complicazione di qualsiasi processo di ferita. Cause. L'agente eziologico è un bacillo anaerobico contenente spore (Cl. tetani), penetra nel corpo attraverso eventuali danni alla pelle e alle mucose, colpendo principalmente il sistema nervoso centrale.

Segni: presto - malessere, dolore fastidioso alla ferita e contrazioni fibrillare dei muscoli adiacenti, aumento dell'irritabilità del paziente, trisma, difficoltà di deglutizione; tardi - convulsioni toniche e tetaniche (opistotono) dei muscoli della testa, degli arti e del tronco, forte dolore muscolare, morsicatura della lingua, tachicardia, ipertermia, ipersalivazione, sudorazione, positività ai sintomi di Kernig e Lasegue. I pazienti sono coscienti e molto irritabili; il minimo rumore, la luce intensa o qualsiasi altro fattore irritante provocano immediatamente un attacco di convulsioni generalizzate.

Il periodo di incubazione del tetano dura in media 6-14 giorni, ma nelle forme gravi dura 12-24 ore. La morte avviene per asfissia (spasmo prolungato dei muscoli respiratori, laringospasmo, aspirazione, gonfiore e retrazione della lingua, paralisi della lingua). centro respiratorio), insufficienza cardiovascolare acuta (paralisi cardiaca, collasso) o da complicanze (polmonite, edema polmonare, atelettasia, piaghe da decubito, sepsi).

Trattamento. Ai primi segni di tetano, i pazienti vengono ricoverati nel reparto di terapia intensiva (in una stanza separata, eliminando il più possibile tutti i fattori irritanti). Assicurarsi di eseguire il trattamento chirurgico secondario della ferita in anestesia generale (!), infiltrare i tessuti perilesionali con siero antitetano (3-10 mila AE), non suturare la ferita, drenarla ampiamente e attivamente, utilizzare enzimi proteolitici (chimotripsina, terrilitina, tricellina), adsorbenti (carbone, gele-vin).

Una singola dose di 50-100 mila AE di siero antitetanico e 900 UI (6 ml) di immunoglobulina umana antitetanica vengono somministrate per via intramuscolare.

La terapia anticonvulsivante comprende la somministrazione di neurolettici (clorpromazina [Aminazina], droperidolo), tranquillanti (diazepam [Seduxen]), cloralio idrato, antistaminici e farmaci antiallergici (difenidramina [Difenidramina], prometazina [Pipolphen], cloropiramina ["Suprastin"]), analgesici (trimeperidina ["Promedol"]).

In caso di insufficienza respiratoria acuta, i pazienti vengono trasferiti alla ventilazione meccanica controllata con la somministrazione di miorilassanti (tubocurarina cloruro, suxametonio ioduro ["Diplacina"]). L'ipovolemia e l'acidosi vengono eliminate mediante infusione endovenosa di soluzioni colloidali e saline (destrano, emodez, lactasolo, ringer-lattato, trisolo). Per mantenere l'attività cardiovascolare vengono utilizzati vasopressori (efedrina, fenilefrina [Mezaton], norepinefrina), glicosidi cardiaci (strofantina K, corglicone) e anticoagulanti.

È necessario fornire l'alimentazione tramite sonda (disturbi della deglutizione!) e, in caso di paresi del tratto gastrointestinale, l'alimentazione parenterale. Il trattamento antibatterico viene effettuato per prevenire e curare le complicanze. Nella prevenzione delle piaghe da decubito, il ruolo principale spetta ad un'attenta cura sanitaria e igienica.

I pazienti in convalescenza sono anche soggetti all'immunizzazione contro il tetano, poiché questa malattia non lascia l'immunità. L'anatossina viene somministrata tre volte, 0,5 ml: prima della dimissione, poi dopo 1 1/2 e 9-12 mesi.

Per prevenire il tetano, a tutte le vittime precedentemente non immunizzate con lesioni aperte (ustioni, congelamento) vengono iniettate per via intramuscolare 450-900 UI di immunoglobulina umana anti-tetano e, in sua assenza, 3000 AE di siero anti-tetano (secondo le istruzioni). L'immunizzazione attiva si effettua mediante iniezione intramuscolare di 1 ml di tossoide tetanico, dopo 4-6 settimane. - 0,5 ml, dopo 9-12 mesi. -0,5 ml. Se il paziente è stato precedentemente immunizzato, può limitarsi a somministrare solo 1 ml di tossoide.

Una prevenzione specifica garantisce in modo affidabile chi è affetto da tetano.

AMPUTAZIONI PER INFORTUNI

L'amputazione degli arti dovrebbe essere considerata una procedura chirurgica mutilante, che provoca gravi traumi fisici e mentali alla vittima. Svolge due compiti principali: salvare la vita del paziente e creare un moncone che fornisca le condizioni per l’utilizzo della protesi con il massimo effetto funzionale.

Esistono indicazioni primarie e secondarie per l'amputazione. Quelli primari includono:

Non vitalità di un arto a causa dell'entità del danno (schiacciamento, avulsione o distruzione della parte distale dell'arto appesa ad un lembo fasciocutaneo);

Danno al vaso principale dell'arto o interruzione dell'afflusso di sangue all'arto con sintomi di cancrena e contrattura ischemica a seguito di ricovero tardivo (6-8 ore dopo la lesione vascolare);

Gravi ustioni circolari di un arto di quarto grado con evidenti segni di non vitalità, nonché ustioni profonde alle ossa e alle articolazioni;

Congelamento di IV grado di un arto, quando appare una linea di demarcazione.

Le indicazioni secondarie per l'amputazione includono complicanze infettive delle ferite:

Infezione anaerobica complicata dalla cancrena dell'arto, che rappresenta una minaccia per la vita del paziente;

Sepsi dovuta a osteomielite cronica con danno articolare;

Sanguinamento ripetuto associato ad erosione vascolare dovuta a complicanze purulente.

L’amputazione di un arto per indicazioni primarie nei feriti in stato di shock comporta un ulteriore trauma e quindi aggrava le condizioni della vittima. Pertanto, prima dell'operazione, è necessario eseguire misure anti-shock per intero e l'intervento stesso deve essere eseguito in anestesia affidabile.

L'amputazione per indicazioni secondarie viene effettuata con una stabilizzazione relativamente completa e affidabile delle funzioni vitali di base del corpo.

Un punto importante durante l'amputazione è il desiderio di creare un moncone che possa sostenere per ulteriori possibilità di protesi degli arti, quindi il numero delle articolazioni degli arti perse e la lunghezza del moncone sono di grande importanza per il paziente.

Il livello di amputazione è solitamente determinato dal margine di distruzione ossea e dalla non vitalità dei tessuti molli. Va notato che con ampio

Riso. 186. Metodo di amputazione dell'anca a tre stadi (cono-circolare) secondo N. I. Pirogov (a-e - stadi)

Riso. 187. Stadi dell'amputazione del lembo di coscia (a-d)

Riso. 188. Incollare la trazione della pelle del moncone della coscia (a), del moncone della spalla (b), del moncone della parte inferiore della gamba utilizzando una calza incollata su di esso (c)

Riso. 189. Incisioni cutanee per amputazione dell'arto superiore

Riso. 190. Incisioni per isolare la mano, isolare e amputare le dita

lesioni alle estremità e ferite da arma da fuoco, quando vengono determinate le indicazioni per l'amputazione, viene eseguita come fase finale del trattamento chirurgico primario della ferita.

Esistono quattro metodi di amputazione: a uno stadio, a due stadi, a tre stadi (Fig. 186) e patchwork (Fig. 187). I vasi sono solitamente legati con una legatura di seta o sintetica. I nervi vengono sezionati e le loro terminazioni vengono trattate per rallentare la formazione di neuromi fino alla formazione del moncone dell'arto.

Riso. 191. Incisioni per amputazioni degli arti inferiori: a - incisioni per amputazione della coscia; b - incisioni per formare un lembo fasciocutaneo dal tessuto della coscia da amputare; c - amputazione della parte inferiore della gamba con lembo anteriore e posteriore della stessa dimensione; d - livelli di amputazione del piede: 1 - secondo Garanjo; 2 - secondo Lisfranc; 3 - secondo Bona; 4 - secondo Chopard; 5 - incisioni per amputazione del piede; 6 - incisioni per disarticolazione delle dita

Riso. 192. Isolamento della mano (a), amputazione dell'avambraccio secondo S. F. Godunov (b), amputazione delle dita (c)

Riso. 193. Tecnica di disarticolazione del piede secondo Lisfranc (a-d), disarticolazione del primo dito (e-h)

Riso. 194. Amputazione osteoplastica della gamba secondo N. I. Pirogov (a-d), metodo fascioplastico di amputazione della gamba secondo V. D. Chaklin (d-g)

Esistono diversi modi per trattare il moncone nervoso:

1) Metodo della birra: il moncone viene coperto con un lembo della membrana del perinevrio;

2) Metodo Chapple: il moncone viene ricoperto con la propria guaina nervosa, dapprima spostata verso l'alto fino ad intersecare direttamente il nervo;

3) Metodo di Movshovich: sutura del nervo sezionato ai muscoli.

L'intersezione dell'osso viene eseguita più spesso utilizzando il metodo Petit, segandolo a livello del periostio e levigando le irregolarità della segatura ossea con una raspa. Le suture non vengono posizionate sul moncone. La ferita è tamponata con unguento antisettico.

Per prevenire lo sviluppo di un moncone conico vizioso, viene applicata una trazione adesiva all'estremità distale dell'arto amputato per avvicinare i bordi della ferita e garantire una guarigione regolare (Fig. 188).

Le metodiche con lembo per amputazioni vengono utilizzate quando è possibile tagliare lembi fasciocutanei di lunghezza sufficiente dalla superficie anteriore, posteriore o laterale di un segmento dell'arto. In questo caso viene presa in considerazione la naturale contrattilità della pelle (Fig. 189-193).

Dopo che la ferita sul moncone è guarita, alla vittima viene dato un arto protesico. Il problema delle protesi primarie viene risolto durante la consultazione con un protesista.

Non è così difficile aiutare il tuo corpo a far fronte a una ferita infetta: tutto ciò che devi fare è fare un piccolo sforzo. Un'adeguata cura delle ferite aiuterà a prevenire la diffusione dell'infezione ad altre parti del corpo e proteggerà anche le persone intorno a te da germi pericolosi. Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo aver trattato una ferita. Fai bagni di sale sulla parte danneggiata del corpo tre volte al giorno. Dopo aver trattato la ferita, applicare una pomata antibiotica e una benda pulita. Per prevenire l'infezione, lavare la ferita fresca con abbondante acqua e pulire l'area circostante con acqua e sapone una volta che l'emorragia si è fermata. Rivolgiti a un medico se hai una ferita profonda che richiederà punti di sutura. L'aiuto di un medico è necessario anche se vieni ferito da un oggetto sporco e la terra potrebbe essere penetrata nella ferita. Se hai la febbre, senti un forte dolore nell'area della ferita o il rossore e il gonfiore si intensificano e coprono i tessuti adiacenti, chiama immediatamente un'ambulanza!

Attenzione: Le informazioni contenute in questo articolo sono solo a scopo informativo. Prima di utilizzare qualsiasi trattamento o farmaco, o se dubiti di poter valutare adeguatamente la gravità della situazione, consulta il tuo medico.

Passi

Trattare una ferita durante il processo di guarigione

Segui le istruzioni che ti darà il tuo medico. La parte più importante del trattamento di una ferita è seguire esattamente le istruzioni del medico. Se non hai ancora cercato assistenza medica per la tua ferita, prova a farlo il prima possibile. I chirurghi trattano varie lesioni, comprese le ferite, quindi prova a fissare un appuntamento in clinica o vai al pronto soccorso più vicino. Il medico può raccomandare le seguenti misure:

• mantenere la ferita pulita e asciutta;
• proteggere la ferita dall'acqua quando si fa il bagno o la doccia;
• trattare la ferita con acqua saponata o con un prodotto speciale per ferite;
• Cambia regolarmente la benda e cambiala immediatamente se si bagna o si sporca.

1. Lavati accuratamente la mano prima di trattare la ferita e dopo aver applicato una benda pulita. Utilizzare a questo scopo sapone antibatterico e acqua calda e lavarsi le mani per 15-30 secondi. Lavarsi sempre le mani prima di iniziare a trattare una ferita e dopo aver completato questa procedura.

   • Evitare di toccare la ferita tranne che per lo sbrigliamento e non grattarla mai, anche se è molto pruriginosa.

2. Immergere la zona lesa in una soluzione salina (se il medico gliel'ha prescritta). Se il chirurgo ti ha prescritto di fare bagni di sale sulla zona danneggiata più volte al giorno, segui rigorosamente le istruzioni. Rimuovere la benda e immergere la parte del corpo lesionata con la ferita cicatrizzata o chiusa in un contenitore riempito con soluzione salina per 20 minuti. Se la zona lesa non può essere immersa in una ciotola o in una piccola bacinella, coprire la ferita con un panno pulito inumidito generosamente con soluzione salina e lasciare agire per 20 minuti.

   • Puoi preparare la tua soluzione salina sciogliendo due cucchiaini di sale da cucina in un litro di acqua tiepida.

3. Utilizzare solo acqua potabile per pulire la ferita. Se non sei sicuro che l'acqua sia potabile, non usarla per pulire la ferita. Puoi acquistare l'acqua distillata in farmacia oppure prendere l'acqua filtrata e scaldarla con sale sul fornello.

   • In alternativa, puoi prendere l'acqua dal rubinetto, farla bollire e poi raffreddarla alla temperatura desiderata.

4. Applica una pomata antibiotica sulla ferita. Spremi una piccola quantità di unguento dal tubo su un batuffolo di cotone, assicurandoti che la punta del beccuccio non tocchi la superficie del bastoncino. Avrai bisogno di una quantità di unguento sufficiente per applicare uno strato uniforme e sottile su tutta la superficie della ferita. Usa un bastoncino pulito se hai bisogno di spremere più unguento dal tubo.

   • È possibile acquistare una pomata antibiotica in farmacia, disponibile senza prescrizione medica, a meno che il medico non abbia prescritto un farmaco specifico. Chiedi al tuo farmacista di consigliarti una pomata antibiotica progettata per trattare le ferite purulente.

5. Non utilizzare soluzioni alcoliche o perossido di idrogeno per trattare la ferita. Quando si tratta di trattare ferite e altre infezioni della pelle, le soluzioni alcoliche (sia alcol etilico che alcol isopropilico) e il perossido di idrogeno fanno più male che bene. Entrambi questi farmaci influenzano negativamente i processi naturali di guarigione delle ferite e la soppressione delle infezioni. Causano la secchezza della pelle e la morte dei globuli bianchi (leucociti), prodotti dall’organismo per uccidere i microrganismi che causano infezioni.

   Cambiare regolarmente la medicazione per accelerare la guarigione della ferita. Dopo aver pulito la ferita e applicato un unguento, utilizzare un pezzo di benda o garza pulita per asciugare la pelle attorno alla ferita: questo è necessario per un ulteriore fissaggio della benda. L'applicazione di una benda favorisce la guarigione delle ferite e previene la diffusione dell'infezione.

6. Seguire tutti gli ordini del medico. Se la ferita è infetta, deve essere trattata sotto la supervisione di un medico. Se ti rivolgi a un chirurgo o al pronto soccorso immediatamente dopo un infortunio o durante il trattamento, assicurati di seguire tutte le istruzioni dello specialista. Applicare una benda con pomata o crema antibiotica e/o assumere antibiotici per via orale se il medico li ha prescritti.

   • Prendi altri farmaci (come antidolorifici o antinfiammatori) come indicato dal tuo medico.
   • Se la ferita ha dei punti di sutura, tienili lontani dai liquidi per 24 ore, a meno che il medico non ti dica diversamente.

Trattamento di una ferita fresca

1. Ferma l'emorragia. Piccole ferite (abrasioni superficiali o tagli superficiali) smettono spontaneamente di sanguinare entro pochi minuti. Se necessario, coprire l'area lesa con un panno pulito o una benda e premere delicatamente il panno contro la pelle. Se possibile, sollevare la parte del corpo lesionata in modo che la ferita sia al di sopra della posizione del cuore.

   • Ad esempio, se la ferita è sul braccio o sulla caviglia, solleva l'arto ferito in modo che sia sopra la linea del cuore.

2. Sciacquare la ferita per circa 10 minuti. Sciacquare la ferita con acqua tiepida per rimuovere microrganismi e particelle estranee dalla sua superficie. Pulisci delicatamente l'area interessata utilizzando un panno di spugna pulito o un piccolo asciugamano imbevuto generosamente di acqua saponata o soluzione salina. Per evitare lo sviluppo di infezioni, è necessario pulire la ferita il prima possibile.

   • La ferita da puntura deve essere immersa in una soluzione salina calda per 15 minuti per rimuovere particelle e detriti estranei dal tessuto danneggiato.
   • Se necessario, sterilizza le forbici immergendole nell'alcol denaturato, quindi usale per rimuovere lo sporco dalla superficie dell'abrasione o ritagliare con cura eventuali particelle attaccate che non è stato possibile rimuovere con il risciacquo. Consulta il tuo medico se non riesci a rimuovere i detriti da una ferita da puntura o da un taglio profondo.

3. Applicare una pomata antibiotica e fasciare la ferita. Usa un cotton fioc per applicare uno strato sottile di pomata antibiotica, quindi copri la ferita con una medicazione sterile. Se necessario, asciugare la superficie della pelle attorno alla ferita in modo che la benda aderisca alla pelle sana.

   • Ricordatevi di cambiare la benda almeno una volta al giorno; se la benda si bagna o si sporca, rimuovetela immediatamente e sostituitela con una nuova.
   • Se la ferita è pulita e non si notano segni di infezione, sarà sufficiente pulire la ferita con una soluzione salina almeno una volta al giorno o ogni volta che si cambia la medicazione.

4. Controlla la ferita per individuare eventuali infezioni. Se tratti una ferita da solo, controlla regolarmente la presenza di segni di infezione. Se noti sintomi di un'infezione, consulta un medico o contatta il medico il prima possibile. Ecco alcuni segnali che dovrebbero avvisarti:

   • arrossamento della pelle attorno alla ferita;
   • edema;
   • aumento locale della temperatura (il sito della ferita risulta caldo al tatto);
   • Dolore;
   • dolore quando si toccano i tessuti circostanti;
   • scarico di pus.

Cerca aiuto medico

1. La ferita profonda richiede punti di sutura. Se la ferita è profonda (attraversa tutti gli strati della pelle e raggiunge i muscoli o il tessuto adiposo) o la sua larghezza supera i due millimetri, è necessario recarsi al pronto soccorso. Se non riesci a fasciare la ferita da solo o vedi che la ferita ha raggiunto il muscolo o il tessuto adiposo, nella maggior parte dei casi tali ferite vengono chiuse con punti di sutura.

   • Se i punti vengono posizionati entro poche ore dalla lesione, ciò riduce notevolmente il rischio di cicatrici e infezioni.
   • Tieni presente che le ferite con bordi lacerati sono suscettibili alle infezioni. Quindi, se hai questo tipo di ferita, assicurati di cercare aiuto medico.

2. Rivolgiti al tuo chirurgo se l'infezione nella ferita si intensifica. Rivolgersi immediatamente al medico se il rossore e il gonfiore si diffondono oltre la ferita o il sito primario dell'infezione. Se avete già visitato un medico e state assumendo i farmaci da lui prescritti, non aspettate la prossima visita, ma cercate aiuto immediatamente se la febbre persiste per più di due giorni dopo l'inizio della terapia con antibiotici. Vale anche la pena consultare il medico se non ci sono segni di diminuzione del processo di infezione tre giorni dopo l'inizio del ciclo di antibiotici. I segni di aumento dell’infezione includono:

   • aumento del gonfiore;
   • strisce rosse che si estendono sulla pelle lontano dalla ferita;
   • odore putrido emanato dalla ferita;
   • un aumento della quantità di pus e liquido rilasciato dalla ferita;
   • aumento della temperatura;
   • brividi;
   • nausea e/o vomito;
   • linfonodi ingrossati.

Con qualsiasi lesione accidentale, i microbi entrano nella ferita. Vengono introdotti nella ferita al momento della lesione (infezione primaria) dal corpo ferito o entrano nella ferita dalla pelle e dagli indumenti. È possibile che l'infezione non si manifesti al momento della lesione, ma successivamente dalle aree circostanti della pelle e delle mucose, dalle bende, dagli indumenti, dalle cavità corporee infette e durante le medicazioni. Tale infezione è chiamata secondaria; può portare a un decorso più grave, poiché la risposta del corpo all’introduzione di una nuova infezione è solitamente indebolita.

L'ingresso di microbi in una ferita (contaminazione microbica della ferita) non sempre porta allo sviluppo di un'infezione. A seconda dell'intensità della contaminazione microbica, della ridotta vitalità del tessuto della ferita, della reattività generale del ferito e di una serie di altri motivi, nell'area della ferita possono svilupparsi infezioni anaerobiche, putrefattive e purulente, il più delle volte causate da stafilococchi e streptococchi.

Le proprietà patogene della contaminazione microbica di una ferita si rivelano 6-8 ore dopo la lesione a causa della proliferazione dei microbi e della loro penetrazione dalla superficie nel tessuto delle pareti della ferita. Un momento particolarmente favorevole per lo sviluppo dell'infezione è la presenza di tessuto non vitale nella ferita, poiché i tessuti morti e le emorragie costituiscono un ambiente favorevole allo sviluppo dei microbi. Oltre alla ridotta vitalità dei tessuti, lo sviluppo di complicanze infettive è facilitato da disturbi circolatori e dall'indebolimento della resistenza del corpo dopo perdita di sangue, shock e per altri motivi.

Quando una ferita infetta guarisce, viene prima ripulita dal tessuto necrotico e dai coaguli di sangue (fase di idratazione), quindi si sviluppa il tessuto di granulazione che ricopre il fondo e le pareti della ferita (fase di disidratazione). A causa della cicatrizzazione del tessuto di granulazione, i bordi della ferita si avvicinano e l'epitelio cutaneo in crescita copre le granulazioni. Il processo di guarigione di una ferita infetta è accompagnato da una significativa separazione dalla ferita dell'essudato purulento contenente un gran numero di microbi, leucociti ed enzimi proteolitici e glicolitici.

Sintomi. Localmente nell'area della ferita si notano arrossamento dei bordi, gonfiore e infiltrazione degli stessi, dolore alla ferita, aumento locale della temperatura, disfunzione dell'organo malato e comparsa di secrezione purulenta dalla ferita. Sintomi generali: aumento della temperatura, aumento della frequenza cardiaca, fenomeni di intossicazione (mal di testa, diminuzione dell'appetito, lingua secca), aumento del numero dei leucociti e cambiamenti nella formula dei leucociti sotto forma di comparsa di forme giovani (giovanili), aumento della stab e leucociti segmentati con diminuzione dei linfociti (spostamento a sinistra) .

Quando i punti di sutura vengono posizionati sulla ferita dopo il trattamento chirurgico iniziale, oltre ai sintomi generali del processo purulento, si notano dolore nell'area della ferita, gonfiore e gonfiore e talvolta arrossamento dei bordi della ferita.

Pronto soccorso e trattamento. Se la ferita infetta non ha subito un trattamento chirurgico primario o se questo è stato insufficiente e vi sono difficoltà nel deflusso delle secrezioni dalla profondità della ferita, il paziente, anche dopo somministrazione di siero antitetanico, deve essere inviato in un ospedale chirurgico. per il trattamento chirurgico. La comparsa di sintomi di sviluppo, infezione purulenta in presenza di suture applicate durante il trattamento chirurgico primario è un'indicazione per rimuovere le suture e aprire la ferita. Solo se è presente un'infezione nella ferita aperta e l'assenza di sintomi di grave infezione della ferita (alta temperatura e intossicazione) il paziente può essere sotto la supervisione di un paramedico.

Nella fase di idratazione, quando il processo infiammatorio si verifica nei tessuti della ferita e viene ripulito dal tessuto morto e non vitale, è necessario influenzare i microbi e aiutare a limitare il processo e pulire la ferita. Per fare ciò, è necessario garantire riposo all'organo malato attraverso il riposo a letto per le lesioni al busto e agli arti inferiori e una stecca di bendaggio per le lesioni agli arti superiori. È indicato anche l'uso di antibiotici. La ferita viene tamponata liberamente con soluzioni antisettiche, antibiotici, unguento A.V Vishnevsky, sintomicina o emulsione di sulfidina, soluzioni ipertoniche (5-10% di cloruro di sodio). Le medicazioni vengono eseguite il più raramente possibile, con attenzione, senza traumatizzare il tessuto della ferita, il che contribuisce alla diffusione del processo purulento. Per ridurre l'intossicazione e aumentare le reazioni immunobiologiche, vengono utilizzate una migliore alimentazione e trasfusioni di sangue e vengono somministrate vitamine.

Con l'indebolimento dell'infezione, il cedimento della reazione infiammatoria, la pulizia della ferita dai tessuti morti, lo sviluppo di granulazioni e la predominanza dei processi di rigenerazione (fase di disidratazione), sono indicate misure per proteggere le granulazioni da lesioni e infezioni secondarie , oltre a migliorare le condizioni per la rigenerazione dei tessuti. Durante questo periodo non sono necessarie medicazioni con soluzioni antisettiche e l'uso di antibiotici, ma sono indicate medicazioni con unguenti, alimentazione ipercalorica, terapia vitaminica e un'attenta attivazione dei movimenti.

Cure chirurgiche d'urgenza, A.N. Velikoreckij, 1964

Trattamento durante il periodo di incubazione dell'infezione. I tentativi di prevenire lo sviluppo di infezioni mediante esposizione locale ad agenti antisettici hanno successo solo con lesioni lievi (microtraumi domestici e industriali aperti). Di solito è sufficiente lubrificare la ferita con una soluzione alcolica di iodio (tintura di iodio) e applicare una benda asettica secca. Possiamo consigliare la colla di L. G. Shkolnikov (colla BF-2 con aggiunta di formalina). Applicato su una ferita fresca o su un graffio dopo che l'emorragia si è fermata, forma una pellicola antisettica abbastanza forte.

Per le ferite con un piccolo difetto superficiale dei tessuti molli (ad esempio, sulla punta di un dito), l'uso di una medicazione asciutta cosparsa con uno strato di streptocide, norsulfazolo o polvere di acido borico (Ac. boricum pulveratum) è solitamente efficace.

Sulla ferita si forma una crosta, sotto la quale avviene la guarigione.

Per le ferite più significative, l'unico mezzo affidabile per prevenire l'infezione della ferita è l'intervento chirurgico: trattamento chirurgico primario (preventivo) della ferita. Gli obiettivi di questa operazione sono: al massimo, garantire la guarigione della ferita per intenzione primaria; come minimo per ottenere una guarigione senza complicazioni per seconda intenzione o almeno un decorso meno grave dell'infezione se tuttavia si sviluppa nella ferita.

Per risolvere al massimo il problema, una ferita accidentale o da combattimento con un'ampia area di danno e contaminazione batterica deve essere trasformata in un taglio chirurgico, praticamente asettico, e la sua apertura deve essere eliminata applicando suture.

Il problema minimo si risolve con un intervento meno radicale, dando alla ferita una forma più semplice, rimuovendo solo una parte del tessuto non vitale e contaminato e mantenendo (o addirittura rafforzando) l'intercapedine, che garantisce il libero deflusso dalla ferita verso l'esterno.

Tra questi due estremi ci sono diverse opzioni, ad esempio, il trattamento completamente radicale della ferita non viene completato con la sutura, lasciandola guarire per secundam, ecc.

Tutte le ferite fresche accidentali e da combattimento sono soggette a trattamento chirurgico primario, ad eccezione di quelle che possono essere considerate praticamente asettiche. Le ferite pulite alla testa tagliate dall'occhio dopo aver pulito la pelle circostante (rasatura, pulizia con benzina, lubrificazione con una soluzione alcolica di iodio) possono essere suturate senza trattamento chirurgico. A volte questo è possibile anche con ferite incise dell'arto superiore.

Per le altre ferite che non possono essere curate, si limitano a lavare la pelle, lubrificare la ferita con una soluzione alcolica di iodio e applicare una benda asciutta.

L'errore più pericoloso è lasciare una piccola ferita tagliata o contusa sulla fronte o sul cuoio capelluto senza trattamento (ovvero senza revisione dell'osso); È ancora più pericoloso scambiarlo per un taglio e ricucirlo senza lavorarlo.

Se la ferita peggiora, la minima crepa nel cranio diventerà fonte di gravi complicazioni.

Il metodo più radicale di trattamento chirurgico primario di una ferita, proposto da P. Friedrich, consiste nell'escissione completa della ferita insieme ai tessuti circostanti. Le incisioni che delimitano la ferita vengono praticate in profondità in modo che si incontrino sotto il fondo.

Tale escissione è possibile solo per ferite superficiali e di forma non complessa. Inoltre, completato entro 8-12 ore. dal momento della lesione, il trattamento secondo Friedrich non prevede più la “sterilizzazione della ferita con un coltello”, cioè la completa rimozione della microflora della ferita, come si aspettava il suo autore. L’asetticità della ferita chirurgica risultante risulta essere altrettanto relativa quanto dopo il trattamento con un altro metodo tecnicamente più accessibile, che ha quasi completamente sostituito la tecnica di Friedrich. Questo è un metodo per asportare completamente le pareti della ferita in parti, strato per strato.

Le incisioni confinanti vengono prima praticate solo sulla fascia, ad una distanza di almeno 2-3 mm dai bordi della ferita (se possibile - 1 cm o più) in modo che attraversino i tessuti non modificati dall'occhio e siano non in contatto con la superficie dell'arma che ferisce. L'escissione dovrebbe essere particolarmente economica per le ferite del viso, della superficie palmare della mano e delle dita e della pianta dei piedi.

Nelle aree ricche di tessuti molli con pelle facilmente mobile, l'escissione può essere eseguita in modo più esteso.

Le estremità delle incisioni vengono riunite secondo l'angolo più acuto e quanto più lontane dalla ferita, tanto maggiore sarà la profondità prevista; questo facilita l'accesso ai tessuti più profondi.

Dopo aver rimosso la pelle e il grasso sottocutaneo delineati dalle incisioni, cambiare il bisturi e le pinzette e asportare la fascia nello stesso ordine, quindi uno per uno gli strati muscolari sul fondo della ferita e sotto di essa.

Non toccare le pareti della ferita dal lato della sua cavità con strumenti; quest'ultimo, dopo l'escissione della fascia, va riempito con una garza. Gli strumenti utilizzati per afferrare il tessuto da rimuovere non possono essere utilizzati per lavorare sul tessuto rimasto nella ferita.

La lama del bisturi deve essere sempre rivolta verso la cavità della ferita dallo stesso lato.

Una volta completata l'escissione, si cambiano guanti, strumenti e biancheria intima e si esegue un'emostasi approfondita, quindi la ferita viene suturata o tamponata.

Ma questo metodo risulta essere di scarsa utilità anche per ferite strette e molto profonde, poiché l'accesso al loro fondo richiede un'asportazione molto estesa del tegumento, della fascia e degli strati muscolari superficiali, il che non è giustificato dallo stato di questi tessuti e conduce alla formazione di un difetto eccessivamente ampio.

In questi casi (principalmente con ferite da arma da fuoco), il trattamento chirurgico inizia con la dissezione della ferita, quindi le pareti del canale della ferita spalancato vengono asportate. L'incisione viene praticata al centro della ferita, possibilmente lungo i fasci muscolari e tenendo sempre conto del decorso dei grossi vasi e dei nervi.

La lunghezza dell'incisione cutanea dovrebbe essere almeno il doppio della profondità prevista della ferita.

Quando si dirige la ferita direttamente verso l'interno, la sua apertura dovrebbe corrispondere al centro dell'incisione cutanea; altrimenti l'una o l'altra “spalla” la allunga. I tessuti vengono tagliati strato per strato e staccati con uncini, seguendo il decorso della ferita fino al suo fondo, rigorosamente strato per strato, per non perdere in profondità il canale stretto, spesso tortuoso, talvolta chiuso della ferita da arma da fuoco.

L'assorbimento del sangue nei tessuti non è sempre una guida affidabile e anche i coaguli di sangue possono trovarsi non nel canale della ferita stesso, ma in spazi intermuscolari stratificati. Solo raggiungendo un proiettile o un frammento (in una ferita cieca) si può essere sicuri che la ferita sia stata tagliata in tutta la sua profondità.

Dopo la dissezione della ferita, questa viene liberata da coaguli di sangue, detriti e corpi estranei e inizia l'escissione.

Nella conseguente ferita chirurgica di grandi dimensioni, spesso non è possibile esaminare tutti i tessuti che costituivano le pareti del canale della ferita aperta. Successivamente si limitano all'escissione parziale, rimuovendo solo i tessuti chiaramente contaminati, contusi, schiacciati, imbevuti di sangue, già morti o che possono subire necrosi secondaria. Un segno importante di una forte violazione della vitalità del tessuto muscolare è l'assenza di contrazioni delle sue fibre quando vengono pizzicate con una pinzetta o un'incisione.

L'escissione viene eseguita in sezioni separate, partendo dalla profondità. Il criterio per la sufficienza dell'escissione è il sanguinamento evidente dai piccoli vasi tagliati.

Il trattamento si completa con un'emostasi approfondita.

L'escissione dei soli tessuti chiaramente contaminati e non vitali deve essere effettuata nei casi in cui non è richiesta la dissezione preliminare delle ferite (superficiali, ampiamente aperte), se la loro escissione completa è impossibile a causa della vicinanza di importanti formazioni anatomiche (ad esempio, la presenza di una grande arteria intatta nella ferita), dimensioni molto grandi e forma complessa della ferita, la sua localizzazione, costringendo a risparmiare ogni millimetro di tessuto.

Questo tipo di trattamento non può più essere considerato come “sterilizzazione di una ferita con un coltello”. Viene spesso definito con il termine francese "eplchement" - pulizia (da eplucher - pulire un pesce, spennare un uccello). Dopo di ciò, la ferita rimane sempre contaminata battericamente in misura maggiore rispetto a dopo l'escissione completa. Tuttavia, se la contaminazione della ferita era piccola e i cambiamenti nei tessuti erano evidenti e non estesi, anche dopo l'eplocherazione può guarire per primam.

Il trattamento primario radicale di una ferita da arma da fuoco si rivela spesso un intervento tecnicamente complesso e molto laborioso.

In guerra, quando si verifica un massiccio afflusso di feriti, è spesso necessario guadagnare tempo con trattamenti radicali, solitamente limitati alla sola dissezione della ferita. È necessario aprire ampiamente le dense guaine fasciali, che minacciano di comprimere i tessuti sottostanti man mano che si sviluppa l'edema, aprire le “tasche” presenti nella ferita, ottenere un'ampia apertura della ferita e fermare l'emorragia. Questo intervento può garantire un decorso favorevole dell'imminente infezione della ferita.

Anche una sola dissezione della ferita, se effettuata come sopra descritto, svolge un grande ruolo preventivo, mentre l'escissione dei soli strati superficiali della ferita senza aprire il canale della ferita o almeno la fascia ("ritaglio dei cerotti") è completamente inefficace ed è un grave errore. Un altro errore è cercare a tutti i costi di rimuovere un corpo estraneo esistente.

Indicazioni per la rimozione di proiettili e frammenti durante il trattamento chirurgico primario di una ferita - vedere Corpi estranei.

In caso di ferite da arma da fuoco profonde, entrambe le ferite (fori di entrata e di uscita) vengono trattate separatamente, in modo che le ferite chirurgiche si trovino a metà della lunghezza del canale della ferita. Solo se quest'ultimo passa sotto la pelle o negli strati più superficiali di un muscolo massiccio, è consentita la dissezione con un'incisione che collega l'ingresso allo sbocco.

Il trattamento chirurgico primario di una ferita, in particolare di una ferita da arma da fuoco, viene eseguito meglio in anestesia. L'anestesia locale richiede molto tempo e una buona tecnica; altrimenti si rivela insufficiente, il che riduce drasticamente la radicalità dell'intervento, soprattutto durante il trattamento di massa delle ferite durante la guerra. In condizioni pacifiche, un chirurgo qualificato può utilizzare ampiamente sia l'anestesia regionale (caso) che quella di infiltrazione. Quando si effettuano iniezioni intorno alla ferita, è necessario assicurarsi che l'estremità dell'ago non penetri nella cavità della ferita, quindi non venga contaminata e non contamini il tessuto quando l'ago viene rimosso.

Quanto prima viene eseguito il trattamento chirurgico primario della ferita, tanto maggiore è il suo valore preventivo. Sulla base della durata convenzionalmente accettata del periodo di incubazione dell'infezione della ferita, viene effettuata una classificazione altrettanto condizionale degli interventi in base al periodo di tempo dal momento dell'infortunio, distinguendo tra trattamento “precoce” (nel primo giorno dopo l'infortunio) e trattamento “tardivo” (oltre tale periodo).

L'effetto preventivo è più affidabile con il trattamento precoce, molto meno probabile con il trattamento tardivo; quest'ultimo può spesso prevenire un'infezione grave, ma non il suo sviluppo. Il trattamento primario precoce della ferita, eseguito in modo radicale (escissione completa senza dissezione preliminare), può, in assenza di controindicazioni, essere completato mediante l'applicazione di una sutura primaria (vedi Suture Chirurgiche). Anche una ferita trattata in modo impeccabile non può essere suturata se prima del trattamento conteneva grandi masse di tessuto non vitale o una contaminazione significativa (soprattutto con terra) e se i bordi della ferita presentano una tensione evidente. Quando si tratta una ferita con una dissezione, la possibilità di utilizzare una sutura primaria è fortemente limitata a causa della mancanza di asepsi di questa operazione e soprattutto perché è quasi impossibile determinare con sicurezza a occhio i confini della “riserva di necrosi”. zona” in una ferita da arma da fuoco; dopo la lavorazione, potrebbe rimanere del tessuto destinato a una morte rapida, e questo rende la sutura primaria un'impresa molto rischiosa. In questi casi (come in tutti i casi dubbi) è da preferire una sutura primaria ritardata, che viene applicata 1-3 giorni dopo il trattamento, quando si accerta l'assenza di complicanze infettive. Tutto quanto sopra non si applica alle ferite in cui il rifiuto di suturare porterà ovviamente a gravi conseguenze, ad esempio una ferita alla parete toracica con pneumotorace traumatico aperto (vedi).

Se le ferite vengono suturate (con o senza trattamento), non devono essere utilizzati antisettici chimici prima della sutura.

Una ferita che si decide di lasciare non suturata può essere lavata con una soluzione antisettica che ha scarso effetto sul tessuto (acqua ossigenata al 3%, furacillina 1: 5000, rivanolo 1: 1000). Successivamente la ferita viene tamponata con garze, secche o con emulsione oleo-balsamica (vedi Medicazioni oleo-balsamiche, Tamponamento), cosa particolarmente utile se si prevede una sutura ritardata. Il lavaggio e il tamponamento con antisettici altamente attivi (ad esempio clorammine, metafene del mercurio, ecc.) sono consentiti solo con un trattamento ovviamente non radicale se nella ferita è rimasto molto tessuto non vitale.

Non è consigliabile spolverare la cavità della ferita con streptocide, norsulfazolo, ecc.

L'affidabilità dell'effetto preventivo del trattamento chirurgico primario di una ferita aumenta significativamente con l'uso di antibiotici, principalmente penicillina (non esiste ancora esperienza nell'uso di massa di altri antibiotici per ferite fresche).

È indicata la somministrazione intramuscolare di 100.000-300.000 unità di penicillina, possibilmente subito dopo la ferita, poi prima del trattamento chirurgico della ferita e successivamente ogni 4-6 ore, con decorso postoperatorio favorevole per 3-4 giorni. Un antibiotico non può sostituire il trattamento chirurgico di una ferita, poiché in condizioni favorevoli alla transizione della contaminazione batterica in infezione, non impedisce lo sviluppo di quest'ultima. Ma anche una singola somministrazione ripetuta precoce, e ancor più sistematica, di penicillina di solito allunga il periodo di incubazione e ciò consente, se necessario, di posticipare l'operazione senza comprometterne l'effetto preventivo.

A questo proposito, insieme al trattamento primario “precoce” e “tardivo”, è nato il concetto di trattamento “ritardato”, cioè eseguito durante il secondo giorno dopo l'infortunio in una persona ferita che riceveva penicillina dal momento dell'infortunio. In questi casi il trattamento effettuato dopo le 48 ore è considerato “tardivo”. I termini elaborazione “precoce”, “ritardata” e “tardiva” non contengono contenuto clinico, ma organizzativo e tattico (A. A. Vishnevsky). Pertanto, il trattamento precoce può, in termini di significato clinico, rivelarsi nemmeno primario, ma secondario, cioè effettuato in presenza di indicazioni secondarie (vedi sotto); e viceversa: con l'incubazione a lungo termine, il trattamento tardivo può essere efficace quanto il trattamento precoce.

Ritardare il trattamento sotto protezione antibiotica è un evento obbligato. Si deve ricorrere solo quando la lavorazione anticipata è impossibile, soprattutto in condizioni di campo militare. Un ritardo è inaccettabile se la probabilità di sviluppare un'infezione grave in una determinata ferita è particolarmente elevata (ampia area di danno tissutale, contaminazione massiccia). Inoltre, quando decide un ritardo, il chirurgo deve essere sicuro che la sua durata non superi effettivamente le 48 ore. dal momento dell'infortunio.

Un ulteriore ritardo nell'operazione minaccia lo sviluppo di un'infezione della ferita, inoltre, causata da un agente patogeno resistente alla penicillina; l'antibiotico penetra nelle masse necrotiche contenute in una ferita non trattata in concentrazioni trascurabili; la microflora di queste masse acquisisce rapidamente resistenza alla penicillina, e quindi la sua invasione non può più essere fermata saturando i tessuti vitali circostanti con lo stesso antibiotico.

Oltre alla terapia penicillinica preoperatoria, è consigliabile durante l'intervento infiltrare i tessuti circostanti la ferita con una soluzione di novocaina-penicillina (secondo il principio degli antisettici profondi), introducendo 400.000-500.000 unità alla concentrazione di 50.000 unità per ogni 10 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%. Tutto ciò aumenta notevolmente l’impatto preventivo dell’intervento. In particolare, sotto la protezione di un antibiotico, le ferite chiuse con una sutura primaria hanno maggiori probabilità di guarire per primam. Tuttavia, l’uso della penicillina non giustifica l’ampliamento delle indicazioni per la sutura primaria.

Dopo il trattamento iniziale di qualsiasi ferita estesa dei tessuti molli dell'arto (anche senza frattura), è necessaria un'immobilizzazione affidabile (meglio con stecche di gesso). È inoltre obbligatorio in tutti i casi di lavorazione conclusa con l'applicazione di una sutura primaria. Quando si applica una sutura primaria primaria o ritardata, è necessario lasciare un drenaggio sottile (2-3 mm di diametro) nella ferita, drenarlo attraverso una benda e aspirare 2-4 volte al giorno lo scarico che si è accumulato sotto le suture e versare 10-15 ml di soluzione di novocaina-penicillina.

È utile anche abbinare al tamponamento della ferita lasciata senza suture il drenaggio e l'irrigazione con antibiotico; sotto i tamponi, sul fondo della ferita, viene installato un sottile drenaggio.

I tamponi olio-balsamici, introdotti con l'aspettativa di utilizzare una sutura primaria ritardata, vengono rimossi 1-3 giorni dopo il trattamento, a seconda della sua radicalità. Se non è pianificata una sutura, questi tamponi vengono lasciati a lungo finché le granulazioni crescenti iniziano a spingerli fuori dalla ferita. I tamponi di garza asciutta iniziano ad essere serrati il ​​3-4° giorno (quando i piccoli vasi non legati vengono trombizzati in modo affidabile) e rimossi il 5-7° giorno. Se compaiono segni di ritenzione di pus sotto i tamponi, questi devono essere rimossi immediatamente e contemporaneamente, il che potrebbe richiedere l'anestesia di Rausch.