Stadi di una ferita. Caratteristiche generali e principi di base del trattamento chirurgico delle ferite

La PSO è la prima operazione chirurgica eseguita su un paziente con ferita in condizioni asettiche, con anestesia e consistente nell'attuazione sequenziale delle seguenti fasi:

1) dissezione;

2) verifica;

3) asportazione dei bordi della ferita all'interno dei tessuti, delle pareti e del fondo della ferita apparentemente sani;

4) rimozione di ematomi e corpi estranei;

5) ripristino delle strutture danneggiate;

6) se possibile, suturare.

Sono possibili le seguenti opzioni di sutura della ferita:

1) sutura strato per strato della ferita ermeticamente (per ferite piccole, leggermente contaminate, se localizzate su viso, collo, busto, con un breve periodo dal momento della lesione);

2) suturare la ferita lasciando il drenaggio;

3) la ferita non viene suturata (questo viene fatto se esiste un alto rischio di complicanze infettive: PSO tardivo, forte contaminazione, danno tissutale massiccio, malattie concomitanti, vecchiaia, localizzazione sul piede o sulla parte inferiore della gamba).

Tipi di PHO:

1) Precoce (fino a 24 ore dal momento in cui viene inflitta la ferita) comprende tutte le fasi e solitamente termina con l'applicazione delle suture primarie.

2) Ritardato (da 24-48 ore). Durante questo periodo si sviluppa l'infiammazione, compaiono gonfiore ed essudato. La differenza rispetto al PSO precoce è che l'intervento viene eseguito durante la somministrazione di antibiotici e l'intervento viene completato lasciandolo aperto (non suturato) con la successiva applicazione di suture primarie ritardate.

3) Tardivo (dopo le 48 ore). L'infiammazione è vicina al massimo e inizia lo sviluppo del processo infettivo. In questa situazione, la ferita viene lasciata aperta e viene somministrato un ciclo di terapia antibiotica. È possibile applicare suture secondarie precoci nei giorni 7-20.

Non sono soggetti a PSW i seguenti tipi di ferite:

1) superficiale, graffi;

2) piccole ferite con separazione dei bordi inferiore a 1 cm;

3) ferite multiple di piccole dimensioni senza danno ai tessuti più profondi;

4) ferite da puntura senza danni agli organi;

5) in alcuni casi, attraverso ferite da proiettile dei tessuti molli.

Controindicazioni all'esecuzione del PSO:

1) segni di sviluppo di un processo purulento nella ferita;

2) condizione critica del paziente.

Tipi di cuciture:

Chirurgico primario. Applicare sulla ferita prima che inizi a svilupparsi la granulazione. Applicare immediatamente dopo il completamento dell'operazione o il trattamento postoperatorio della ferita. Non è consigliabile l'uso del PHO tardivo, del PHO in tempo di guerra, del PHO di una ferita da arma da fuoco.

Primarie rinviate. Applicare fino allo sviluppo della granulazione. Tecnica: la ferita non viene suturata dopo l'operazione, il processo infiammatorio viene controllato e quando si attenua si applica questa sutura per 1-5 giorni.

Secondario precoce. Applicare su ferite granulanti che guariscono per seconda intenzione. L'applicazione viene eseguita per 6-21 giorni. Entro 3 settimane dall'intervento, si forma tessuto cicatriziale sui bordi della ferita, impedendo sia l'avvicinamento dei bordi che il processo di fusione. Pertanto, quando si applicano suture secondarie precoci (prima che i bordi si cicatrizzino), è sufficiente semplicemente cucire i bordi della ferita e unirli legando i fili.

Secondaria in ritardo. Applicare dopo 21 giorni. Durante l'applicazione, è necessario asportare i bordi cicatrizzati della ferita in condizioni asettiche e solo successivamente applicare le suture.

Ferita nella toilette. Trattamento chirurgico secondario delle ferite.

1) rimozione dell'essudato purulento;

2) rimozione di coaguli ed ematomi;

3) pulire la superficie della ferita e la pelle.

Le indicazioni per il VCO sono la presenza di un focolaio purulento, la mancanza di un adeguato deflusso dalla ferita, la formazione di estese aree di necrosi e perdite purulente.

1) asportazione di tessuto non vitale;

2) rimozione di corpi estranei ed ematomi;

3) apertura di tasche e perdite;

4) drenaggio della ferita.

Differenze tra PHO e VHO:

Classificazione per tipo di agente dannoso: meccanico, chimico, termico, radiazione, arma da fuoco, combinato.

Tipi di lesioni meccaniche:

1 - Chiuso (pelle e mucose non vengono danneggiate),

2 - Aperto (danni alle mucose e alla pelle; rischio di infezione).

3 - Complicato; Complicazioni immediate che si verificano al momento dell'infortunio o nelle prime ore successive: sanguinamento, shock traumatico, interruzione delle funzioni degli organi vitali.

Le prime complicazioni si sviluppano nei primi giorni dopo l'infortunio: complicazioni infettive (suppurazione della ferita, pleurite, peritonite, sepsi, ecc.), tossicosi traumatica.

Le complicanze tardive vengono rilevate in un momento distante dalla lesione: infezione cronica purulenta; violazione del trofismo tissutale (ulcere trofiche, contratture, ecc.); difetti anatomici e funzionali di organi e tessuti danneggiati.

4 - Semplice.

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Trattamento chirurgico primario della ferita —intervento chirurgico volto a rimuovere il tessuto non vitale, prevenire complicanze e creare condizioni favorevoli per la guarigione della ferita.

La prevenzione dello sviluppo di complicanze si ottiene mediante una dissezione sufficientemente ampia delle aperture di ingresso e di uscita, la rimozione del contenuto del canale della ferita e dei tessuti chiaramente non vitali che compongono la zona di necrosi primaria, nonché dei tessuti con vitalità dubbia dalla zona di necrosi secondaria, buona emostasi e completo drenaggio della ferita. Creare condizioni favorevoli per la guarigione della ferita si riduce a creare le condizioni per la regressione dei fenomeni patologici nell'area della necrosi secondaria influenzando i collegamenti generali e locali del processo della ferita.

Il trattamento chirurgico primario della ferita, se indicato, viene eseguito in tutti i casi, indipendentemente dal momento dell’arrivo del ferito. In condizioni di campo militare, il trattamento chirurgico primario di una ferita può essere costretto a rinviare se non vi sono indicazioni urgenti e urgenti. In tali situazioni, la somministrazione paravulnare e parenterale (preferibilmente endovenosa) di antibiotici viene utilizzata per prevenire lo sviluppo di complicanze infettive purulente.

A seconda dei tempi della procedura, viene chiamato il trattamento chirurgico primario Presto, se eseguito il primo giorno dopo l'infortunio; ritardato, se effettuato nel secondo giorno; tardi, se eseguito il terzo giorno o successivamente.

Il trattamento chirurgico primario della ferita dovrebbe idealmente essere completo ed immediato. Questo principio può essere implementato in modo ottimale quando si forniscono cure chirurgiche specializzate precoci. Pertanto, nelle fasi di evacuazione, in cui viene fornita assistenza chirurgica qualificata, il trattamento chirurgico primario delle ferite del cranio e del cervello non viene eseguito e il trattamento chirurgico primario delle fratture ossee da arma da fuoco viene eseguito solo in caso di danni ai grandi vasi, infezione di ferite con agenti, sostanze radioattive, contaminazione del suolo e in caso di lesioni estese ai tessuti molli.

Il trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco come intervento chirurgico comprende sei fasi.

La prima fase è la dissezione della ferita(Fig. 1) - realizzato con un bisturi attraverso l'apertura di ingresso (uscita) del canale della ferita sotto forma di un'incisione lineare di lunghezza sufficiente per il successivo lavoro sull'area danneggiata. La direzione dell'incisione corrisponde ai principi topografici e anatomici (lungo i vasi, i nervi, le linee cutanee di Langer, ecc.). La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia vengono sezionati a strati Alle estremità, la fascia viene sezionata (Fig. 2) e all'esterno della ferita chirurgica lungo l'intero segmento nelle direzioni prossimale e rimanente a forma di Z per la decompressione della fascia. guaine (fasciotomia larga). Concentrandosi sulla direzione del canale della ferita, i muscoli vengono sezionati lungo il decorso delle loro fibre. Nei casi in cui l’entità del danno muscolare supera la lunghezza dell’incisione cutanea, quest’ultima si espande fino ai confini del tessuto muscolare danneggiato.

Riso. 1. Metodo di trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco: dissezione della ferita

Riso. 2. Metodo di trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco: fasciotomia ampia

La seconda fase è la rimozione di corpi estranei: proiettili feriti o loro elementi, frammenti secondari, brandelli di indumenti, frammenti ossei sciolti, nonché coaguli di sangue, pezzi di tessuto morto che costituiscono il contenuto del canale della ferita. Per fare ciò, è efficace lavare la ferita con soluzioni antisettiche utilizzando un flusso pulsante. Alcuni corpi estranei si trovano in profondità nei tessuti e la loro rimozione richiede accessi e metodi speciali, il cui utilizzo è possibile solo nella fase di fornitura di cure specialistiche.

La terza fase è l'escissione del tessuto non vitale(Fig. 3), cioè l'escissione della zona di necrosi primaria e delle aree formate di necrosi secondaria (dove i tessuti hanno una vitalità dubbia). I criteri per la vitalità dei tessuti preservati sono: colore brillante, buon sanguinamento, per i muscoli - contrattilità in risposta all'irritazione con una pinzetta.

Riso. 3. Metodo di trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco: asportazione di tessuto non vitale

L'escissione del tessuto non vitale viene eseguita strato per strato, tenendo conto delle diverse reazioni dei tessuti al danno. La pelle è la più resistente ai danni, quindi viene asportata con parsimonia con un bisturi. Dovresti evitare di tagliare grandi fori rotondi ("nichel") attorno all'ingresso (uscita) del canale della ferita. Il tessuto sottocutaneo è meno resistente ai danni e pertanto viene asportato con le forbici fino a quando non vi sono chiari segni di vitalità. La fascia ha uno scarso apporto di sangue, ma è resistente ai danni, quindi vengono asportate solo quelle parti che hanno perso la connessione con i tessuti sottostanti. I muscoli sono il tessuto in cui si sviluppa completamente il processo della ferita e in cui la necrosi secondaria progredisce o regredisce. Le forbici vengono metodicamente rimosse chiaramente topi non vitali: di colore bruno, non si contraggono, non sanguinano quando vengono rimossi gli strati superficiali. Una volta raggiunta la zona dei muscoli vitali, l'emostasi viene eseguita parallelamente all'escissione.

Va ricordato che la zona dei topi vitali è di natura a mosaico. Le aree muscolari in cui predomina chiaramente il tessuto vitale, sebbene si verifichino piccole emorragie e aree di ridotta vitalità, non vengono rimosse. Questi tessuti costituiscono la zona di “shock molecolare” e di formazione di necrosi secondaria. È la natura dell'operazione e il successivo trattamento che determina il decorso del processo della ferita in quest'area: progressione o regressione della necrosi secondaria.

La quarta fase è la chirurgia su organi e tessuti danneggiati: cranio e cervello, colonna vertebrale e midollo spinale, sugli organi del torace e dell'addome, sulle ossa e sugli organi pelvici, sui grandi vasi, ossa, nervi periferici, tendini, ecc.

Quinta fase: drenaggio della ferita(Fig. 4) - creando condizioni ottimali per il deflusso del fluido della ferita. Il drenaggio della ferita viene effettuato installando tubi nella ferita formatasi dopo il trattamento chirurgico e rimuovendoli attraverso controaperture nei punti più bassi rispetto alla zona danneggiata. Con un canale della ferita complesso, ciascuna tasca deve essere drenata con un tubo separato.

Riso. 4. Metodo di trattamento chirurgico primario di una ferita da arma da fuoco: drenaggio della ferita

Esistono tre opzioni per drenare una ferita da arma da fuoco. Il più semplice è il drenaggio passivo attraverso uno o più tubi spessi a lume singolo. Più complesso: drenaggio passivo attraverso un tubo a doppio lume: Il piccolo canale effettua un'irrigazione costante a goccia del tubo, garantendone il costante funzionamento. Entrambi questi metodi sono utilizzati nel trattamento delle ferite non suturate e rappresentano il metodo di scelta nelle fasi di fornitura di cure chirurgiche qualificate.

Il terzo metodo è il drenaggio dell'afflusso e del deflusso- utilizzato per ferite strettamente suturate, cioè nella fase di fornitura di cure chirurgiche specializzate. L'essenza del metodo è installare nella ferita un tubo di ingresso di cloruro di polivinile di diametro inferiore (5-6 mm) e un tubo di uscita (uno o più) di silicone o cloruro di polivinile di diametro maggiore (10 mm). Nella ferita, i tubi sono installati in modo tale che il liquido lavi la cavità della ferita attraverso il tubo di ingresso e scorra liberamente attraverso il tubo di uscita. L'effetto migliore si ottiene con il drenaggio attivo degli affluenti, quando il tubo di uscita è collegato all'aspiratore e al suo interno si avverte una debole pressione negativa di 30-50 cm di colonna d'acqua.

La sesta fase è la chiusura della ferita. Tenendo conto delle caratteristiche di una ferita da arma da fuoco (presenza di una zona di necrosi secondaria) La sutura primaria non viene applicata dopo il trattamento chirurgico iniziale di una ferita da arma da fuoco.

Le eccezioni sono le ferite superficiali del cuoio capelluto, le ferite dello scroto e del pene. Le ferite toraciche con pneumotorace aperto sono soggette a sutura, quando il difetto della parete toracica è piccolo, c'è poco tessuto danneggiato e ci sono le condizioni per chiusura del difetto senza tensione dopo il trattamento chirurgico primario completo della ferita; in caso contrario, si dovrebbe dare la preferenza alle medicazioni per unguenti. Durante la laparotomia, dalla cavità addominale, dopo aver trattato i bordi, il peritoneo nell'area delle aperture di ingresso e di uscita del canale della ferita viene suturato saldamente, ma le ferite stesse nelle aperture di ingresso e di uscita non vengono suturate. La sutura primaria viene applicata anche alle ferite chirurgiche situate all'esterno del canale della ferita e formate dopo un ulteriore accesso al canale della ferita - laparotomia, toracotomia, cistostomia di accesso ai grandi vasi lungo la lunghezza, a grandi corpi estranei, ecc.

Dopo il trattamento chirurgico iniziale si formano una o più ferite aperte di grandi dimensioni, che deve essere riempito con materiali che abbiano funzione drenante oltre ai tubi di drenaggio installati. Il modo più semplice è inserire nella ferita delle garze inumidite con soluzioni antisettiche o unguenti idrosolubili sotto forma di "stoppini". Un metodo più efficace è riempire la ferita con assorbenti di carbonio, che accelerano il processo di pulizia della ferita (utilizzato nella fase di fornitura di cure mediche specialistiche). Poiché qualsiasi medicazione nella ferita perde la sua igroscopicità e si asciuga dopo 6-8 ore, e le medicazioni a tali intervalli sono impossibili, i graduati devono essere installati nella ferita insieme ai tovaglioli: cloruro di polivinile o "mezzi tubi" di silicone, ad es. tubi con del diametro di 10-12 mm, tagliato longitudinalmente in due metà.

In assenza di complicazioni infettive, la ferita viene suturata dopo 2~3 giorni sutura primaria ritardata.

Dopo il trattamento chirurgico primario, come dopo qualsiasi intervento chirurgico, nella ferita si sviluppa una reazione infiammatoria protettiva-adattativa, che si manifesta con pletora, gonfiore ed essudazione. Tuttavia, poiché i tessuti con vitalità ridotta possono rimanere in una ferita da arma da fuoco, l'edema infiammatorio, interrompendo la circolazione sanguigna nei tessuti alterati, contribuisce alla progressione della necrosi secondaria. In tali condizioni l'effetto sul processo della ferita è quello di sopprimere la risposta infiammatoria.

A questo scopo, subito dopo il primo trattamento chirurgico della ferita e durante la prima medicazione, viene effettuato un blocco antinfiammatorio (secondo I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) introducendo una soluzione della seguente composizione nella circonferenza della ferita (il calcolo degli ingredienti viene effettuato per 100 ml di soluzione di novocaina e il volume totale della soluzione è determinato dalle dimensioni e dalla natura della ferita) 0,25% di novocaina soluzione 100 ml di glucocorticoidi (90 mg di prednisolone), inibitori della proteasi (130.000 ED contrica) è un antibiotico ad ampio spettro - un aminoglicoside, una cefalosporina o una combinazione di entrambi in una doppia dose singola. Le indicazioni per i blocchi ripetuti sono determinate dalla gravità del processo infiammatorio.

Trattamento chirurgico ripetuto della ferita (secondo le indicazioni primarie) eseguita quando la medicazione rileva la progressione della necrosi secondaria nella ferita (in assenza di segni di infezione della ferita). Lo scopo dell'operazione è rimuovere la necrosi della diatomite ed eliminare la causa del suo sviluppo. Se il flusso sanguigno principale viene interrotto, le grandi masse muscolari diventano necrotiche, i gruppi muscolari - in caso di necrectomia - sono estesi, ma è necessario adottare misure per ripristinare o migliorare il flusso sanguigno principale. La causa dello sviluppo della necrosi secondaria sono spesso errori nella tecnica dell'intervento precedente (dissezione ed escissione inadeguata della ferita, mancata esecuzione della fasciotomia, scarsa emostasi e drenaggio della ferita, applicazione di una sutura primaria, ecc.).

Gumanenko E.K.

Chirurgia sul campo militare

TECNICA PER ESEGUIRE IL TRATTAMENTO CHIRURGICO PRIMARIO DELLA FERITA 1. Posizionare il paziente sul lettino o sul tavolo operatorio.

2. Indossare guanti sterili. 3. Prendi una pinzetta e un tampone inumidito con etere o ammoniaca, pulisci la pelle attorno alla ferita dalla contaminazione. 4. Utilizzando un tampone asciutto o un tampone inumidito con perossido di idrogeno (furatsilina), rimuovere i corpi estranei e i coaguli di sangue sciolti nella ferita.

5. Utilizzando un tampone inumidito con iodonato (soluzione alcolica di clorexidina), trattare il campo chirurgico dal centro verso la periferia.

6. Delimitare il campo chirurgico con biancheria sterile.

7. Trattare il campo chirurgico con un tampone inumidito con iodonato (soluzione alcolica di clorexidina). 8. Utilizzando un bisturi, tagliare la ferita lungo la sua lunghezza.

9. Se possibile, asportare i bordi, le pareti e il fondo della ferita, rimuovere tutto il tessuto danneggiato, contaminato e intriso di sangue.

10. Sostituire i guanti. 11. Demarcare la ferita con un lenzuolo sterile. 12. Sostituire gli strumenti. 13. Bendare accuratamente i vasi sanguinanti, cucire quelli grandi. 14. Decidere la questione della sutura: a) applicare suture primarie (cucire la ferita con fili, unire i bordi della ferita, legare i fili); b) applicare suture primarie ritardate (cucire la ferita con fili, non chiudere i bordi della ferita, non legare i fili, bendare con un antisettico). 15. Trattare il campo chirurgico con un tampone inumidito con iodonato (soluzione alcolica di clorexidina).

16. Applicare una medicazione asettica asciutta. Medica una ferita pulita.

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Un intervento chirurgico volto a prevenire lo sviluppo di complicanze e a creare condizioni favorevoli per la guarigione della ferita.

La prevenzione dello sviluppo di complicanze si ottiene mediante un'ampia dissezione dei fori di ingresso e di uscita, la rimozione del contenuto del canale orale, la rimozione dei tessuti chiaramente non vitali che compongono la zona di necrosi primaria e dei tessuti con dubbia vitalità dal zona di necrosi secondaria, buona emostasi e completo drenaggio della ferita.

Creare condizioni favorevoli per la guarigione della ferita si riduce a creare le condizioni per la regressione dei fenomeni patologici nella zona di necrosi secondaria influenzando i collegamenti generali e locali del processo della ferita.

Il trattamento chirurgico primario della ferita, se indicato, viene eseguito in tutti i casi, indipendentemente dai tempi della sua attuazione. In condizioni di campo militare, il trattamento chirurgico primario di una ferita può essere costretto a posticipare in assenza di indicazioni urgenti e urgenti per interventi chirurgici; in tali situazioni, la somministrazione paravulnare e parenterale di antibiotici viene utilizzata per prevenire lo sviluppo di complicanze infettive purulente.

A seconda della tempistica del trattamento chirurgico primario, si dice precoce se viene eseguito il primo giorno; ritardato, se effettuato entro il secondo giorno; tardi, se eseguito.il..terzo giorno e successivi. Il trattamento chirurgico primario della ferita deve essere immediato e completo. Questo principio può essere implementato in modo ottimale nelle fasi delle cure chirurgiche specializzate. Pertanto, nelle fasi di assistenza chirurgica qualificata, il trattamento chirurgico primario delle ferite del cranio e del cervello non viene eseguito e il trattamento chirurgico primario delle fratture ossee da arma da fuoco viene effettuato solo in caso di danno ai grandi vasi, infezione delle ferite OB, PB, contaminazione del suolo e danni estesi ai tessuti molli: in questi casi dovrebbe terminare con la fissazione delle fratture con dispositivi ad asta.

Nelle fasi dell'assistenza chirurgica qualificata, il trattamento chirurgico primario delle ferite viene effettuato solo durante l'esecuzione di interventi chirurgici urgenti e di emergenza. I restanti feriti ricevono il primo soccorso completo con la somministrazione paravulnare e parenterale obbligatoria di antibiotici, dopo di che vengono evacuati in ospedali specializzati. Questo principio è di grande importanza, poiché il periodo di attesa per un'operazione può essere più lungo del periodo di evacuazione in un ospedale specializzato e, inoltre, nella fase di cure specialistiche, il trattamento chirurgico primario viene eseguito da uno specialista ed è immediato e completo Quanto prima e in modo più efficace viene eseguito il trattamento chirurgico primario della ferita, migliore sarà il risultato del trattamento della ferita.

Il trattamento chirurgico primario di una ferita come intervento chirurgico comprende sei fasi.

La prima fase, la dissezione della ferita, viene eseguita con un bisturi attraverso l'apertura di ingresso (uscita) del canale della ferita sotto forma di un'incisione lineare di lunghezza sufficiente per il successivo lavoro sull'area danneggiata. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia vengono tagliati strato per strato con un bisturi; sulle estremità, la fascia viene incisa all'esterno della ferita chirurgica in direzione prossimale e distale a forma di Z (fasciotomia) per decomprimere le guaine fasciali. Concentrandosi sulla direzione del canale della ferita, le forbici tagliano i muscoli lungo il percorso delle fibre muscolari. L'incisione cutanea, nei casi in cui l'entità del danno muscolare supera la sua lunghezza, si espande fino ai confini dei muscoli danneggiati.

La seconda fase è la rimozione di corpi estranei: proiettili feriti o loro elementi, frammenti secondari, brandelli di indumenti, frammenti ossei sciolti, nonché coaguli di sangue, pezzi di tessuto morto che costituiscono il contenuto del canale della ferita. In questa fase, la ferita viene lavata con un flusso pulsante di soluzione antisettica. Alcuni corpi estranei si trovano in profondità nei tessuti e la loro rimozione richiede accessi e metodi particolari, utilizzabili solo nelle fasi di cure specialistiche. Pertanto, nella fase di assistenza chirurgica qualificata, vengono rimossi solo i corpi estranei che si trovano lungo il canale della ferita; In questa fase non è possibile rimuovere i corpi estranei situati vicino ai grandi vasi principali, in profondità negli organi vitali, nonché i corpi estranei, la cui rimozione richiede un accesso complesso aggiuntivo.

La terza fase è l'escissione dei tessuti non vitali, cioè l'escissione della zona di necrosi primaria e della zona di necrosi secondaria dove i tessuti sono di dubbia vitalità. I criteri per la vitalità dei tessuti sono: colore brillante, buon sanguinamento, per i muscoli - buona contrattilità in risposta alle pinzette. L'escissione del tessuto viene eseguita strato per strato, tenendo conto delle diverse reazioni dei diversi tessuti al danno. La pelle è più resistente ai danni, quindi viene asportata con parsimonia con un bisturi, mirando a una ferita lineare; dovresti evitare di tagliare le “nichelle” attorno all’apertura di ingresso (uscita) del canale della ferita. Il tessuto sottocutaneo è meno resistente ai danni e viene asportato con le forbici fino a quando non vi sono chiari segni di vitalità. La fascia è scarsamente irrorata di sangue, ma è resistente ai danni: le aree che hanno perso la connessione con i tessuti sottostanti vengono asportate. I muscoli sono proprio il tessuto dove si sviluppa pienamente il processo della ferita, dove la necrosi secondaria progredisce o regredisce. Le forbici vengono utilizzate per rimuovere metodicamente i muscoli marroni chiaramente non vitali che non sanguinano né si contraggono. Una volta raggiunta la zona dei muscoli vitali, l'emostasi viene eseguita parallelamente all'escissione. Va ricordato che la zona dei muscoli vitali è di natura a mosaico, dove predomina il tessuto chiaramente vitale, ma ovunque ci sono piccoli focolai di emorragie, focolai di ridotta vitalità, che sono diffusi sia sulla superficie della ferita che in profondità - non vengono rimossi. Questa zona è chiamata zona di necrosi secondaria. È la natura del trattamento successivo che determina il decorso del processo della ferita in quest'area: progressione o regressione della necrosi secondaria.

La quarta fase è l'intervento chirurgico su organi e tessuti danneggiati: cranio e cervello, colonna vertebrale e midollo spinale, parete toracica e organi toracici, organi addominali, ossa e organi pelvici, grandi vasi, ossa, organi periferici nervi, ecc. n. La tecnica del trattamento chirurgico primario e degli interventi ricostruttivi su organi e tessuti specifici è stabilita nei relativi manuali e manuali.

La quinta fase è il drenaggio della ferita, creando le condizioni ottimali per il deflusso del fluido della ferita. Il drenaggio viene effettuato installando uno o più tubi densi di cloruro di polivinile con un diametro di almeno 10 mm (in caso di canale della ferita complesso, ciascuna tasca deve essere drenata con un tubo separato) nella ferita formata dopo il trattamento chirurgico e rimuovendoli attraverso controaperture nei punti più bassi rispetto all'area danneggiata (segmento). Successivamente sono possibili tre opzioni di drenaggio. Il più semplice è il drenaggio passivo attraverso un tubo spesso a lume singolo. Più complesso è il drenaggio passivo attraverso un tubo a doppio lume: l'irrigazione a goccia costante del tubo viene effettuata attraverso un piccolo canale, che ne garantisce il funzionamento costante e completo. Entrambi questi metodi sono utilizzati nel trattamento delle ferite non suturate nelle fasi di assistenza chirurgica qualificata. Il terzo metodo - drenaggio dell'afflusso e del deflusso - viene utilizzato quando la ferita è ben suturata, cioè nelle fasi delle cure chirurgiche specializzate. L'essenza del metodo è installare nella ferita un tubo di ingresso di cloruro di polivinile di diametro inferiore (5-6 mm) e un tubo di uscita (uno o più) di cloruro di polivinile di diametro maggiore (10 mm). Nella ferita, i tubi sono installati in modo tale che il liquido lavi la cavità della ferita attraverso il tubo di ingresso e scorra liberamente attraverso il tubo di uscita. L'effetto migliore si ottiene con il drenaggio attivo di alimentazione e drenaggio, quando il tubo di uscita è collegato ad un aspiratore e al suo interno viene creata una pressione negativa di 30-50 cm d'acqua. Arte.

La sesta fase è la chiusura della ferita. Tenendo conto delle caratteristiche di una ferita da arma da fuoco (presenza di una zona di necrosi secondaria), non viene applicata una sutura primaria dopo il trattamento chirurgico iniziale della ferita. L'eccezione sono le ferite superficiali del viso, dello scroto e del pene. Le ferite al torace con pneumotorace aperto, quando i bordi della ferita possono essere avvicinati senza tensione, devono essere suturate dopo il trattamento chirurgico primario; in caso contrario, sono preferibili medicazioni in pomata. Durante la laparotomia dalla cavità addominale, dopo aver trattato i bordi, il peritoneo nell'area delle aperture di ingresso e di uscita del canale della ferita viene suturato saldamente, la ferita laparotomica viene suturata saldamente con una sutura primaria e le ferite dell'ingresso e le aperture di uscita trattate dalla parte posteriore e dalla parete addominale non vengono suturate. La sutura primaria viene applicata anche su ferite chirurgiche situate all'esterno del canale della ferita e formatesi dopo toracotomia, cistostomia, accesso ai grandi vasi, a grandi corpi estranei, ecc.

Dopo il primo trattamento chirurgico si formano una o più grandi ferite aperte che devono essere riempite con materiali che abbiano funzione drenante. Il modo più semplice per riempire una ferita è inserire al suo interno delle garze inumidite con soluzioni antisettiche sotto forma di "stoppini". Il modo migliore è riempire la ferita con assorbenti di carbonio, che accelerano il processo di pulizia della ferita.

Gli assorbenti vengono tagliati in strisce della lunghezza e larghezza richieste, avvolti in uno strato di garza, inumiditi con qualsiasi soluzione antisettica e installati nella ferita sotto forma di "stoppini". Poiché qualsiasi medicazione nella ferita perde la sua igroscopicità e si asciuga dopo 6-8 ore, e le medicazioni a tali intervalli a volte sono impossibili, i graduati di gomma devono essere installati nella ferita parallelamente ai tovaglioli o agli assorbenti.

Dopo il trattamento chirurgico iniziale della ferita, come dopo qualsiasi intervento chirurgico, nella ferita si sviluppa una reazione infiammatoria, manifestata da pletora, gonfiore ed essudazione. Avendo un significato generalmente protettivo e adattativo, in condizioni in cui i tessuti non vitali vengono rimossi ma vengono lasciati tessuti con ridotta vitalità, l'edema infiammatorio, interrompendo la circolazione sanguigna in questi tessuti, contribuisce alla progressione della necrosi secondaria. In tali condizioni, l’effetto sul processo della ferita è quello di sopprimere la risposta infiammatoria. A questo scopo, immediatamente dopo il trattamento chirurgico iniziale della ferita e durante la prima medicazione, viene effettuato un blocco antinfiammatorio mediante somministrazione paravulnare di una soluzione della seguente composizione (il calcolo degli ingredienti viene effettuato per 100 ml di soluzione di novocaina, e il volume totale della soluzione è determinato dalle dimensioni e dalla natura della ferita): soluzione di novocaina allo 0,25% 100 ml, glucocorticoidi (90 mg di prednisolone), inibitori della proteasi (30.000 UI di contrico), antibiotici ad ampio spettro - aminoglicosidi, cefalosporine o una combinazione di queste ultime in dose singola o doppia. Le indicazioni per i successivi blocchi sono determinate dalla gravità del processo infiammatorio.

Il trattamento chirurgico secondario di una ferita è un intervento chirurgico volto a trattare le complicanze che si sono sviluppate nella ferita. Le complicanze più comuni sono la necrosi progressiva dei tessuti e l'infezione della ferita. Il trattamento chirurgico secondario della ferita può essere il primo intervento sul ferito, se si sono sviluppate complicazioni in una ferita non trattata, oppure il secondo, il terzo, ecc., nei casi in cui il trattamento chirurgico primario è già stato eseguito sulla ferita.

Il volume del trattamento chirurgico secondario dipende dalla natura e dalla gravità delle complicanze che si sono sviluppate nella ferita. Il trattamento chirurgico secondario della ferita, se eseguito come primo intervento, viene effettuato nella stessa sequenza, con gli stessi passaggi del trattamento chirurgico primario. Le differenze risiedono nell'espansione delle singole fasi dell'operazione in relazione alla natura e all'entità del danno tissutale. Nei casi in cui il trattamento chirurgico secondario viene eseguito come reintervento, gli effetti mirati vengono implementati nelle singole fasi dell'intervento.

Con la progressione della necrosi secondaria nella ferita, l'essenza dell'operazione si riduce alla rimozione del tessuto necrotico, alla diagnosi e all'eliminazione della causa della sua progressione. Quando il flusso sanguigno principale viene interrotto, le grandi masse muscolari e i gruppi muscolari diventano necrotici. In questi casi, la necrectomia è estesa, ma è necessario adottare misure per ripristinare o migliorare il flusso sanguigno principale.

Nei casi di sviluppo di un'infezione purulenta, l'elemento principale del trattamento chirurgico secondario della ferita è l'apertura dell'ascesso, del flemmone, del gonfiore e del loro completo drenaggio. La tecnica chirurgica dipende dalla sede dell'infezione purulenta e il principio è quello di preservare le barriere protettive naturali.

Il più esteso è il trattamento chirurgico secondario della ferita per infezione anaerobica. Di norma, l'intero segmento dell'arto o l'area del corpo viene sezionato, i muscoli interessati vengono asportati in grandi volumi e viene eseguita la fasciotomia di tutte le guaine muscolari - non incisioni a strisce, ma fasciotomia sottocutanea! Quindi le ferite vengono ben drenate e riempite con salviette con soluzioni arricchite di ossigeno, viene istituito un sistema di somministrazione intraarteriosa regionale di antibiotici e farmaci che migliorano la circolazione sanguigna e vengono eseguiti blocchi antinfiammatori paravulnari. Parallelamente viene effettuata una terapia intensiva generale e specifica. Se il trattamento chirurgico secondario è inefficace, è necessario stabilire tempestivamente le indicazioni per l'amputazione degli arti. Il terzo compito dell'assistenza qualificata è preparare i feriti all'evacuazione.

Nella fase di assistenza medica qualificata, vengono trattate solo lesioni limitate dei tessuti molli con un periodo di trattamento totale non superiore a 10 giorni. I restanti feriti sono soggetti a evacuazione nella fase di assistenza medica specializzata, dove ricevono cure chirurgiche specializzate, cure e riabilitazione.

La preparazione dei feriti all'evacuazione comprende una serie di misure volte a ripristinare e stabilizzare le funzioni vitali, creando condizioni per organi e tessuti danneggiati che escludono la possibilità che si sviluppino complicazioni durante il processo di evacuazione. Queste misure si riducono alla terapia intensiva dei feriti e al trattamento degli organi e dei tessuti danneggiati a un livello sicuro per l'evacuazione e sono determinate in larga misura dalla natura, dalla gravità e dalla posizione della lesione.

Nel valutare le indicazioni per l'evacuazione, è necessario concentrarsi sulle condizioni generali dei feriti e sullo stato degli organi e dei tessuti danneggiati.

Nel valutare le indicazioni per l'evacuazione, un posto speciale viene dato ai feriti alla testa con danni cerebrali. Va ricordato che i pazienti con danni cerebrali tollerano meglio l'evacuazione senza intervento chirurgico che dopo l'intervento chirurgico. Tali feriti non dovrebbero essere ritardati nella fase di assistenza qualificata per misure diagnostiche e terapia di disidratazione. La compromissione della coscienza e i sintomi neurologici focali non sono una controindicazione all'evacuazione.

Quando si preparano i feriti con danni cerebrali per l'evacuazione, vengono adottate le seguenti misure:

ripristino della respirazione esterna indipendente fino all'intubazione tracheale o alla tracheostomia;

arresto del sanguinamento esterno dai tessuti tegumentari del viso e della testa;

compensazione del volume sanguigno fino a quando la pressione arteriosa sistolica si stabilizza a livelli superiori a 100 mm Hg. Arte. e normalizzazione dei parametri del sangue rosso (eritrociti - fino a 3,0-1012/l, emoglobina - fino a 100 g/l, ematocrito - fino a 0,32-0,34 l/l).

Per i restanti feriti è possibile un'evacuazione sicura con i seguenti indicatori di condizioni generali:

lo stato di coscienza è chiaro o stordito (il contatto vocale è preservato);

la respirazione esterna è indipendente, ritmica, con frequenza - inferiore a 20 escursioni al minuto;

emodinamica: la pressione sanguigna sistolica è stabile a un livello superiore a 100 mm Hg. Arte.; la frequenza del polso è stabile, inferiore a 100 battiti al minuto, senza disturbi del ritmo;

temperatura corporea inferiore a 39°C;

indicatori del sangue rosso - globuli rossi 3,0-1012/l, emoglobina 100 g/l, ematocrito 0,32-0,34 l/l.

Una valutazione più obiettiva delle condizioni generali dei feriti viene effettuata utilizzando la scala “VPH-SG” (Tabella 4 dell'Appendice). Con un punteggio da 16 a 32 punti la condizione è risarcita, l'evacuazione è sicura con qualsiasi mezzo di trasporto; da 33 a 40 punti - condizione subcompensata, è consentita l'evacuazione, preferibilmente con trasporto aereo accompagnato da personale medico; se il punteggio è superiore a 40 punti la condizione è scompensata, l'evacuazione è controindicata.

In base alle scadenze si distinguono PHO precoce, ritardato e tardivo. La PST precoce e la PST ritardata vengono eseguite in una ferita quando non sono presenti segni di infiammazione (nessun rigonfiamento dei bordi della ferita, nessuna secrezione sanguigna) ed è progettata per la guarigione della ferita senza complicazioni; La PST tardiva viene eseguita in una ferita quando sono presenti segni generali e locali di infiammazione (gonfiore, secrezione sanguinolenta) ed è progettata per prevenire gravi complicazioni infettive.

Secondo i canoni dei chirurghi militari sul campo, la PSO precoce viene eseguita nelle prime 24 ore dopo l'infortunio; ritardato - fino a 48 ore, se sono state adottate misure per prevenire complicazioni infettive; tardi - dopo 24 ore, se non sono stati somministrati antibiotici, e dopo 48 ore, se sono stati somministrati antibiotici per prevenire complicazioni infettive.
Attualmente, a causa dell’introduzione dei preservanti delle ferite negli interventi chirurgici, questi periodi sono estesi a 3-4 giorni.

L'operazione di trattamento chirurgico primario della ferita non viene eseguita in caso di shock (ma se non prevede l'arresto del sanguinamento esterno o interno). In caso di distruzione estesa degli arti, il trattamento chirurgico primario con la formazione di un moncone viene eseguito contemporaneamente al recupero dallo shock. Il trattamento chirurgico primario può essere omesso per ferite penetranti delle estremità, se non vi è alcuna significativa distruzione dei tessuti (un proiettile a bassa velocità di volo), danni ai vasi sanguigni, ai nervi, alle ossa; per ferite passanti e cieche del torace, se non c'è emorragia interna,
pneumotorace aperto e in crescita. Questa ipotesi è particolarmente razionale quando vengono ricoverate contemporaneamente un gran numero di vittime. In un ambiente favorevole, il trattamento chirurgico primario dovrebbe essere effettuato se non è più traumatico della ferita stessa. Ma se il trattamento non viene completato, viene eseguita una terapia antibatterica intensiva e il chirurgo monitora attentamente la persona ferita. Al minimo segno di infezione della ferita (temperatura, aumento del gonfiore, dolore alla ferita), viene immediatamente eseguito un trattamento chirurgico primario tardivo.

In un ospedale distrettuale, è consigliabile eseguire il trattamento chirurgico primario di una ferita o in una sala operatoria di emergenza (frattura esposta, ferite estese, ferite da arma da fuoco, schiacciamento e avulsioni di arti), o in uno spogliatoio pulito (ferite dei tessuti molli senza danni a grandi vasi, nervi e organi interni). Quando pianifica il lavoro dei locali funzionali del dipartimento, il chirurgo deve fornire, oltre alla sala operatoria di emergenza, dove vengono eseguite operazioni per malattie acute degli organi addominali, la possibilità di operare in uno spogliatoio pulito. Pertanto, questa stanza deve essere grande in modo che vi possano essere posizionati un tavolo operatorio, tavoli per materiale sterile e set di strumenti in ossidatori di paraformalina. In questa sala operatoria di medicazione è possibile provvedere alla rimozione delle vittime dallo shock, all'esecuzione di procedure diagnostiche e terapeutiche minori (toracentesi, puntura del cavo pleurico, laparocentesi, laparotomia diagnostica, applicazione di trazione scheletrica, puntura lombare, toilette delle ferite, immobilizzazione del trasporto prima dell'evacuazione della vittima allo stadio di cure specialistiche, riduzione delle fratture del radio in una posizione tipica e frattura-lussazione dell'articolazione della caviglia, applicazione di un calco in gesso). Non è consigliabile eseguire tutto questo in una sala operatoria d'urgenza a causa della possibile contaminazione da parte della vittima dalla strada e della possibile contaminazione durante gli interventi addominali d'urgenza.

Naturalmente, il trattamento chirurgico primario delle ferite del torace, dell'addome e della testa deve essere effettuato in sala operatoria.

Condizioni per l'esecuzione del trattamento chirurgico primario (PST).

Condizioni indispensabili per il trattamento chirurgico primario dovrebbero essere l'anestesia completa e il lavaggio accurato della ferita stessa dallo sporco prima del trattamento chirurgico primario.
È semplicemente impossibile eseguire correttamente il secondo senza il primo. Inoltre, l'anestesia locale per infiltrazione non fornisce il rilassamento muscolare e l'ampiezza dell'accesso chirurgico per eseguire attentamente tutti gli elementi del trattamento chirurgico primario.

In anestesia locale con una soluzione di novocaina allo 0,25%-0,5%, è possibile eseguire il trattamento chirurgico primario delle ferite che non sono soggette a trattamento ospedaliero (ferite che non penetrano più in profondità della propria fascia).
L'analisi del materiale clinico ha mostrato che durante il trattamento delle ferite in anestesia locale, la suppurazione primaria si è verificata 5 volte più spesso rispetto al trattamento in anestesia.

Quali tipi di antidolorifici dovrebbero essere preferiti in un ospedale distrettuale?

Tutto dipende dall'esperienza dell'anestesista che lavora lì. Naturalmente, il miglior sollievo dal dolore è l’anestesia. Ma a causa dell’impossibilità, a volte addirittura minima, di un esame di un paziente d’urgenza ricoverato in un ospedale distrettuale centrale, le possibilità di un periodo di inalazione con intubazione e rilassamento muscolare sono limitate. E questo è uno degli ostacoli all'esecuzione di un trattamento chirurgico primario completo ed esauriente per le fratture esposte in un ospedale distrettuale centrale.

Si sconsiglia il ricorso all'anestesia intraossea per il trattamento chirurgico primario di ferite delle estremità, lesioni della mano, del piede, fratture esposte e lussazioni, poiché ciò richiede l'applicazione di un laccio emostatico che, da un lato, limita il tempo dell'intervento e, d'altro canto, aumenta l'ischemia dei tessuti e quindi aumenta la possibilità di complicanze infettive.

Nelle condizioni dell'ospedale distrettuale centrale, è consigliabile dare la preferenza all'anestesia di conduzione. Esso, con l'aggiunta di altre tecniche anestetiche non pericolose per un paziente in emergenza, fornisce l'anestesia completa durante gli interventi sulla clavicola, sull'intero arto superiore, sul piede, sulla parte inferiore della gamba e sull'articolazione del ginocchio. Il metodo sopraclavicolare dell'anestesia di conduzione è indicato per interventi sull'articolazione della spalla e sulla parte superiore del braccio, sull'articolazione del gomito, sull'avambraccio e sulla mano.

"Chirurgia del danno"
V.V. Klyuchevskij