Malattia emorragica dei neonati: sintomi e trattamento. Malattia emorragica dei neonati: cause, forme, conseguenze

La malattia emorragica dei neonati è una patologia, la cui caratteristica è alto livello sanguinamento. La causa della malattia è la carenza di vitamina K.

Eziologia

La malattia emorragica dei neonati è il risultato della progressione di un'intensità insufficiente dei processi che regolano la coagulazione del sangue.

Anche nel corpo bambino sano, che è appena nato, si osserva una diminuzione del livello dei fattori dipendenti dalla vitamina K. Insieme formano il complesso protrombinico. Anche la vitamina K stessa si trova in quantità insufficienti, perché la sua formazione avviene nell'intestino con la partecipazione della flora batterica, e semplicemente non si è ancora formata nel bambino il primo giorno di vita. La carenza più acuta di fattori dipendenti dalla vitamina K si avverte intorno al 2-4° giorno. Solo dopo pochi giorni è possibile reintegrarli, poiché il processo di sintesi coinvolge cellule epatiche funzionalmente sufficientemente mature.

Fattori che contribuiscono all'insorgenza della malattia

La malattia emorragica del neonato può essere prevenuta conoscendo i fattori di rischio. E alcuni di essi associati a influenze esterne possono essere ridotti al minimo o eliminati del tutto.

In primo luogo, una donna durante la gravidanza assume anticoagulanti, antibiotici, anticonvulsivanti e sulfamidici.

In secondo luogo, si tratta di gestosi, enteropatia e disbiosi intestinale in una donna incinta.

In terzo luogo, lo sviluppo della patologia può essere provocato dall'ipossia cronica e dall'asfissia fetale durante il parto e la prematurità.

Esistono anche casi di ipovitaminosi K acquisita, la cui formazione in un bambino è una conseguenza della terapia antibatterica, dell'epatite, dell'atresia biliare, della sindrome da malassorbimento, del deficit di α1-antitripsina e della celiachia.

La vitamina K nel corpo è coinvolta nel processo di coagulazione del sangue, attivando i fattori plasmatici, le antiproteasi plasmatiche C e S.

Malattia emorragica dei neonati: sintomi

Di norma, le prime manifestazioni si verificano tra il 1° e il 3° giorno di vita di un bambino. Sono caratterizzati da un aumento del sanguinamento ferita ombelicale, intestino e stomaco, comparsa di macchie caratteristiche sulla pelle.

Tali condizioni si verificano in circa lo 0,2-0,5% dei neonati. Se il bambino viene nutrito con latte materno, i sintomi possono comparire più tardi (nella terza settimana di vita). Ciò è dovuto al fatto che il latte materno contiene tromboplastina, che è un fattore di coagulazione del sangue.

Diagnostica

Fattori di rischio, sintomi specifici e indicatori dei metodi di ricerca di laboratorio ci consentono di stabilire una diagnosi affidabile. In particolare, la TAO è caratterizzata da un aumento del tempo del processo di coagulazione del sangue, mentre il tempo di sanguinamento e la conta piastrinica rimangono normali. In caso di grave perdita di sangue, si osserva una diminuzione dei livelli di emoglobina.

Inoltre, durante la diagnosi, ricorrono alla neurosonografia e all'esame ecografico degli organi interni.

Diagnosi differenziale

La melena (feci nere con inclusioni sanguinolente) è il sintomo più tipico di questa patologia. Ma il suo aspetto non sempre indica che si stia verificando una malattia emorragica nei neonati. Potrebbero esserci altri motivi. Ad esempio, la cosiddetta falsa melena si verifica se il sangue materno entra nel sistema digestivo del bambino attraverso le fessure dei capezzoli.

È inoltre necessario distinguere tra altre patologie dei neonati, che possono essere accompagnate da sintomi emorragici. Ciò può verificarsi se la componente coagulativa, vascolare o piastrinica dell'emostasi viene interrotta, compreso lo sviluppo della coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC).

Inoltre, la causa della sindrome emorragica può essere l'iperbilirubinemia, l'emofilia, la porpora trombocitopenica, che può manifestarsi nel periodo neonatale.

Trattamento

L'essenza del trattamento è la somministrazione di farmaci volti a fermare il sanguinamento. Innanzitutto si somministra per via endovenosa plasma fresco congelato 10-15 ml/kg o una soluzione concentrata di complesso protrombinico 15-30 UI/kg e per via intramuscolare una soluzione all'1% di Vikasol.

La vitamina K (Vikasol) viene utilizzata come agente antiemorragico. E "Octaplex" e "Prothromplex" (concentrati del complesso protrombinico) sono emostatici.

Se questa patologia procede senza complicazioni, la prognosi è abbastanza favorevole. Successivamente non vi è alcuna ulteriore trasformazione in altre malattie emorragiche.

Prevenzione

Non si può dire che qualsiasi sanguinamento nei primi giorni di vita di un bambino sia una malattia emorragica nei neonati. Il trattamento a scopo preventivo viene comunque effettuato. Consiste in iniezione intramuscolare vitamina K. È inoltre necessario monitorare il trombotest per monitorare l'allineamento dei fattori della coagulazione del sangue dipendenti dalla vitamina K.

La prevenzione viene effettuata anche nel caso in cui il bambino sia nato da una gravidanza avvenuta con grave tossicosi. "Vikasol" in tali situazioni viene somministrato una volta. Misure preventive simili vengono eseguite per i neonati in stato di asfissia, che è una conseguenza di un'infezione intrauterina o di un trauma intracranico ricevuto durante la nascita.

Le donne che hanno avuto in precedenza patologie associate a sanguinamento dovrebbero essere sotto stretto controllo medico durante tutta la gravidanza.

Malattia emorragica del neonato: forme

Si conoscono tre forme: precoce, classica e tardiva.

L'insorgenza della forma precoce è solitamente associata all'assunzione di farmaci da parte della madre durante la gravidanza, inclusa l'aspirina (acido acetilsalicilico). Lo sviluppo della sindrome emorragica può iniziare nell'utero. E alla nascita, il bambino ha già molti cefaloematomi, emorragie cutanee e sanguinamento dall'ombelico. Quando si parla di manifestazioni cutanee, i medici usano spesso il termine “porpora”.

Sono frequenti i casi di emorragie nelle ghiandole surrenali, nel fegato e nella milza. Sono tipici anche vomito con sangue, sanguinamento polmonare e intestinale. Questi ultimi vengono diagnosticati dal colore nero delle feci e dalla presenza di inclusioni sanguinolente nelle feci.

Molto spesso, il sanguinamento intestinale è singolo e leggero. Ma se il sanguinamento dall'ano è continuo, allora si tratta di una malattia emorragica “grave” dei neonati. Le conseguenze in questo caso, purtroppo, sono l'assenza o la fornitura prematura di personale qualificato cure mediche, può essere fatale: il bambino muore per lo shock.

La forma classica appare durante i primi cinque giorni di vita del bambino allattato al seno. Appare il neonato feci insanguinate e vomito sanguinante. Sono tipici anche ecchimosi, petecchie e sanguinamento dalla ferita ombelicale e dal naso. Tali casi della malattia sono complicati dalla necrosi cutanea ischemica.

La malattia emorragica tardiva del neonato può svilupparsi in un bambino fino a 12 settimane di età ed è una delle manifestazioni della malattia di cui il bambino soffre attualmente. I sintomi sono simili alla forma classica, ma sono più diffusi. Le complicazioni si presentano spesso sotto forma di shock postemorragico ipovolemico.

Riassumendo, possiamo dire che il fattore principale nel trattamento di questa patologia è la fornitura tempestiva di cure mediche qualificate al neonato.

RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2014

Ematemesi dei neonati (P54.0), Malattia emorragica del feto e del neonato (P53), Sanguinamento gastrointestinale nel neonato (P54.3), Sanguinamento dal retto nel neonato (P54.2), Melena nel neonato (P54.1)

Neonatologia, Pediatria

informazioni generali

Breve descrizione

Approvato dalla Commissione di Esperti

Sui problemi dello sviluppo sanitario

Ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan

Malattia emorragica del neonato- una malattia che si manifesta con un aumento del sanguinamento dovuto ad un'attività inadeguata dei fattori della coagulazione del sangue dipendenti dalla vitamina K.

I. PARTE INTRODUTTIVA

Nome del protocollo: Malattia emorragica del neonato

Codice del protocollo

Codice ICD X:

P53 Malattia emorragica del feto e del neonato.

P54.0 Ematomesi del neonato.

P54.1 Melena del neonato.

P54.2 Sanguinamento dal retto nel neonato

P54.3 Sanguinamento gastrointestinale nel neonato

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

La GrD è una malattia emorragica.

IVH - emorragia intraventricolare

APTT - tempo di trombina parziale attivato

PTT: tempo di protrombina

FFP - plasma fresco congelato

PDF - prodotti di degradazione del fibrinogeno e della fibrina

Data di sviluppo del protocollo: anno 2013.

Utenti del protocollo: neonatologi di organizzazioni ostetriche e pediatri di ospedali e cure primarie.

Classificazione

Classificazione clinica

Malattia emorragica precoce feto e neonato: si manifesta nel primo giorno dopo la nascita, a causa dei bassi livelli di vitamina K nel feto (non più del 50% del livello dell'adulto).

Malattia emorragica classica neonato: si manifesta nella prima settimana dopo la nascita a causa dell'insignificante apporto di vitamina K dal latte materno e della mancanza di un'adeguata microflora intestinale coinvolta nella sintesi della vitamina K.

Malattia emorragica tardiva neonati - si manifesta tra le 2 e le 12 settimane di vita ed è causata da un'interruzione secondaria della sintesi dei polipeptidi precursori dei fattori della coagulazione del sangue dovuta a malattie del fegato (epatite, atresia biliare, nutrizione parenterale prolungata o sindrome da malassorbimento, ecc.).

Diagnostica

II METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Elenco di base e aggiuntivi misure diagnostiche

A. Analisi dei fattori di rischio:

Madre che assume anticoagulanti durante la gravidanza azione indiretta(dal gruppo delle neodicoumarine)

Prematurità

Assenza o allattamento insufficiente

Uso a lungo termine di antibiotici vasta gamma Azioni

Nutrizione parenterale a lungo termine

Malattie del fegato

B. Manifestazioni cliniche:

Nella forma precoce della GRB, il sanguinamento si verifica nelle prime ore o giorni dopo la nascita sotto forma di emorragie cutanee, emorragie intracraniche e cefaloematoma.

La forma classica di HRD neonatale si manifesta con sanguinamento nei giorni 2-5 di vita. Tipica è la comparsa di melena, ematomesi, emorragie cutanee (ecchimosi, petecchie), sangue dal naso, ecc. I bambini con gravi traumi alla nascita e ipossia hanno un alto rischio di emorragie sotto l'aponeurosi, ematomi interni, ecc.

Forma tardiva L'HRB dei neonati viene implementato in un contesto di malattie trasmesse.

Criteri diagnostici

Reclami e anamnesi:

I dati anamnestici che consentono di identificare i neonati che possono presentare segni di sanguinamento anche prima della nascita sono presentati nel paragrafo 11 A (A. Analisi dei fattori di rischio).

Esame fisico:

Dopo 2 ore dalla nascita viene effettuato un esame completo del neonato, durante il quale possono essere rilevate emorragie cutanee, emorragie intracraniche e cefaloematomi già nelle prime ore o giorni se il parto viene eseguito adeguatamente.

Ricerca di laboratorio

Tecnica di prelievo del sangue per studi sull'emostasi:

Assicurarsi che durante il prelievo il sangue fuoriesca liberamente e senza difficoltà.

È necessario utilizzare una provetta da centrifuga dal frigorifero.

Riempire completamente la provetta con sangue fino al segno indicato (di solito non più di 1,5 ml).

Se il sangue si è coagulato durante il prelievo, è necessario prendere un'altra provetta.

Se non c'è accesso o è impossibile prelevare il sangue da una vena, è possibile prelevarlo da un catetere arterioso nella quantità richiesta (1 ml).

Ambito di studio:

Tempo di coagulazione

Tempo di protrombina

Tempo di tromboplastina parziale attivata

Fibrinogeno

Se sono presenti segni di sindrome DIC, vengono inoltre esaminati i seguenti parametri: prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP), D-dimero.

Effettuare ulteriori ricerche dipende dai risultati degli studi precedenti e dalla raccomandazione del consulente ematologo.

Limiti normali

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene fatta tra le seguenti malattie: malattie emorragiche ereditarie da deficit di fattori della coagulazione, malattie epatiche, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

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Trattamento

Obiettivo del trattamento:

Smettere di sanguinare;

Stabilizzazione della condizione (emodinamica, scambio di gas)

Tattiche di trattamento

Trattamento farmacologico:

Cure urgenti

Tutti i neonati con emostasi compromessa che non hanno ricevuto vitamina K al momento della nascita dovrebbero ricevere vitamina K ad una dose di 100 mcg/kg per via intramuscolare.

Se il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale attivata sono al di fuori del limite superiore della norma, il PFC deve essere somministrato per via endovenosa nell'arco di 30 minuti ad una velocità di 10-15 ml/kg.

Ripetere lo studio della protrombina e del tempo di tromboplastina parziale attivata e, se i disturbi persistono, ripetere la precedente dose di PFC.

Se non si riscontra alcun effetto dopo la somministrazione di PFC, si utilizza il crioprecipitato ad una velocità di 5 ml/kg per 30 minuti.

Ripetere lo studio della protrombina e del tempo di tromboplastina parziale attivata e, se i disturbi persistono, somministrare il crioprecipitato nella stessa dose.

Monitoraggio

Se le indicazioni persistono è necessario ripetere il test della coagulazione ogni 12 ore.

È necessario identificare e trattare la causa della coagulopatia: sepsi, shock, ipotermia, ipossia, ecc.

Se la coagulopatia persiste per più di 24 ore è necessaria la consultazione di un ematologo.

Altri trattamenti: nessuno.

Intervento chirurgico: no.

Azioni preventive:

Per la prevenzione malattia emorragica Dopo la nascita, al neonato deve essere somministrato per via intramuscolare 1 mg di vitamina K una volta (possibilmente somministrazione orale farmaco secondo le istruzioni).

Indicatori dell'efficacia del trattamento e della sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:

Normalizzazione dei parametri di coagulazione del sangue.

Droghe ( ingredienti attivi), utilizzato nel trattamento

Ricovero ospedaliero

Indicazioni per il ricovero:

Organizzazione ostetrica di qualsiasi livello, istituto medico pediatrico.

Informazione

Fonti e letteratura

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phillipt, soluzione di propoli al 10-15%, soluzione all'1% di estratto di foglie di eucalipto, ecc.). Utilizzo irradiazione ultravioletta ferita ombelicale. In caso di fungo dell'ombelico, la ferita ombelicale viene trattata da un medico cauterizzando granulazioni con una soluzione al 5% di nitrato d'argento. Per la forma flemmonosa dell'onfalite si utilizzano bende con soluzione di dimetilsolfossido, con unguenti su base idrofila(levosina, levomekol), con soluzioni ipertoniche Soluzione di cloruro di sodio al 5-10%, solfato di magnesio al 25%. Per l'onfalite necrotizzante e la cancrena del cordone ombelicale dopo Intervento chirurgico la ferita viene trattata apertamente utilizzando unguenti idrofili (vedi sopra). Con la flebite e l'arterite dei vasi ombelicali, la ferita ombelicale viene igienica, simile a un ombelico piangente e onfalite purulenta, nonché applicare bende con gel di troxerutina al 2%.

Quando si utilizzano farmaci filmogeni (Lifuzol, ecc.) approvati per il trattamento della ferita ombelicale in un ospedale ostetrico, in caso di segni di onfalite, il film viene rimosso con alcol etilico al 70%; Successivamente, il trattamento della ferita ombelicale viene effettuato come sopra indicato.

Il trattamento generale è descritto nella sezione Pemfigo dei neonati. Chirurgia. Il trattamento chirurgico è indicato in caso di formazione di ascessi con onfalite flemmonosa. In caso di onfalite necrotizzante e cancrena del cordone ombelicale è necessario effettuare interventi di non cracking

Previsione. Favorevole per forme lievi di onfalite, infiammazione dei vasi ombelicali, soggette a terapia tempestiva e adeguata. Flemmone e onfalite necrotica, la cancrena del cordone ombelicale con complicazioni (inclusa la sepsi) può essere fatale.

Domande per l'esame. Malattie infettive e infiammatorie

pelle e tessuto sottocutaneo. Vescicolopustolosi. pemfigo, ascessi, dermatite esfoliativa, candidosi della pelle e delle mucose, panaritium, paronichia, flemmone. Eziologia. Quadro clinico. Diagnostica. Diagnosi differenziale. Trattamento. Scelta razionale degli antibiotici.

Malattie del cordone ombelicale, della ferita ombelicale e dei vasi sanguigni. Onfalite, tromboflebite, arterite dei vasi ombelicali, cancrena del cordone ombelicale. Eziologia. Quadro clinico. Diagnostica. Diagnosi differenziale (fistole, cisti, ecc.). Trattamento.

Capitolo XI. Malattia emorragica del neonato

MALATTIA EMORRAGICA DEI NEONATI

(GrBN) – acquisito o malattia congenita periodo neonatale, manifestato da un aumento del sanguinamento dovuto all'insufficienza dei fattori della coagulazione, la cui attività dipende dalla vitamina K.

Epidemiologia: il tasso di rilevamento di GRBN è dello 0,25–1,5%. Appuntamento profilattico Gli integratori di vitamina K immediatamente dopo la nascita hanno portato a una diminuzione dell’incidenza di GRBN allo 0,01% o meno.

Eziologia: la carenza di vitamina K in un neonato può essere associata ai seguenti fattori:

Da parte di madre: Prescrizione durante la gravidanza di anticoagulanti ad azione indiretta (del gruppo neodicoumarina), anticonvulsivanti (fenobarbital, difenina, fenitoina, ecc.), grandi dosi antibiotici ad ampio spettro, farmaci antitubercolari (rifampicina, ecc.); gestosi dovuta alla bassa sintesi di estrogeni (escrezione giornaliera di estrogeni nelle urine inferiore a 10 mg); epato- ed enteropatia nella madre; disbiosi e disbatteriosi intestinale.

Dalla parte del bambino: prematurità, allattamento tardivo, allattamento assente o insufficiente, nutrizione parenterale a lungo termine, prescrizione di antibiotici ad ampio spettro, sindrome da malassorbimento, atresia biliare, epatite e altri tipi di ittero colestatico, fibrosi cistica del pancreas, malattia celiaca.

Classificazione. Esistono tre forme di GRBN:

1. Precoce – raro, caratterizzato dall'aspetto sintomi emorragici nelle prime 24 ore dopo la nascita, nella maggior parte dei casi causata dall'assunzione da parte della madre di farmaci che entrano nella circolazione placentare/fetale prima della nascita e influenzano la produzione neonatale di vitamina K;

2. Classico – si sviluppa più spesso nei giorni 2-5 di vita

neonati allattati al seno e con assorbimento inadeguato;

3. Tardivo – si sviluppa tra 2 settimane e 6 mesi dopo la nascita, in associazione con un apporto inadeguato di vitamina K (basso contenuto di vitamina K nel latte materno) o a causa di un assorbimento inadeguato di vitamina K causato da malattie del fegato e tratto biliare. La forma tardiva di sanguinamento dipendente dalla vitamina K si verifica più spesso nei ragazzi che nelle ragazze e più spesso in estate che in inverno.

Patogenesi: la vitamina K è un coenzima degli enzimi epatici microsomiali che catalizzano la gamma-carbossilazione dei residui di acido glutammico in protrombina (fattore II), proconvertina (fattore VII), globulina antiemofila B (fattore IX) e fattore StewartPrower (fattore X), come nonché proteine ​​anticoagulanti (proteine ​​C e S), proteine ​​ossee e renali. Con una carenza di vitamina K, il fegato sintetizza i fattori inattivi II, VII, IX e X, che non sono in grado di legare gli ioni calcio e partecipare pienamente alla coagulazione del sangue.

La vitamina K penetra molto male nella placenta, quindi il suo contenuto è contenuto sangue del cordone ombelicale sempre più in basso che nel corpo della madre. Nei bambini vengono spesso rilevati livelli di vitamina K quasi pari a zero. Dopo la nascita, l'assunzione di vitamina K dal latte materno è insignificante e la produzione attiva di vitamina K microflora intestinale inizia da 3-5 giorni di vita di un bambino. Pertanto, nei neonati e nei bambini diarrea prolungata, l'assunzione di antibiotici ad ampio spettro che sopprimono la microflora intestinale può causare carenza di vitamina K ed emorragia.

Il colostro e il latte umano contengono in media 2 µg/l di vitamina K, mentre il latte vaccino ne contiene in media 5 µg/l, quindi il latte umano non può soddisfare il fabbisogno di vitamina K del neonato e quindi è necessaria una sua sintesi aggiuntiva a livello intestinale. microflora. È noto che la formazione della microflora intestinale avviene gradualmente e quindi la sintesi della vitamina K non è sufficientemente attiva. Ciò è confermato dal fatto che la malattia emorragica dei neonati si sviluppa più spesso nei bambini in età avanzata alimentazione naturale, rispetto ai bambini allattati artificialmente.

Ricerca. Esame del sangue completo (con conta piastrinica) e delle urine, ematocrito, coagulogramma, prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP), livello della bilirubina totale e della sua frazione, livello dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (II, VII, IX, X), ecografia a seconda della sede delle emorragie. Se necessario, ricerca per escludere l'epatite e la fibrosi cistica.

Storia, clinica. Nella forma precoce, emorragie cutanee, cefaloematomi o emorragie intracraniche, determinate mediante ecografia cerebrale, vengono rilevate nel bambino già alla nascita (la malattia emorragica può iniziare in utero) o nelle prime ore di vita. La sindrome emorragica cutanea è particolarmente pronunciata nella parte presentata (glutei, ecc.), I fattori provocanti sono: asfissia grave, trauma alla nascita. Possibile

emorragie polmonari, emorragie d'organo cavità addominale(soprattutto nel fegato, nella milza, nelle ghiandole surrenali), vomito con sangue (ematemesi), melena.

Per forma classica La GRBN è caratterizzata dalla comparsa di melena e vomito con sangue, possibili emorragie cutanee (petecchie ed ecchimosi), sanguinamento in caso di distacco del cordone ombelicale o dopo la circoncisione prepuzio nei ragazzi, sangue dal naso, cefaloematomi. Nei bambini con grave ipossia, lesioni alla nascita esiste un alto rischio di emorragie intracraniche, emorragie sotto l'aponeurosi, ematomi interni, sanguinamenti polmonari e altri.

La forma tardiva del GRBN può manifestarsi con emorragie intracraniche (in più del 50% dei casi), estese ecchimosi cutanee, melena, ematemesi e sanguinamento dai siti di iniezione.

La melena è un'emorragia intestinale diagnosticata mediante il rilevamento di un bordo rosa sul pannolino attorno alle feci, che può essere accompagnato da vomito con sangue. La causa della melena è la formazione di piccole ulcere sulla mucosa gastrica e duodeno, nella cui genesi il ruolo principale è giocato da un eccesso di glucocorticoidi nel neonato a causa dello stress alla nascita, dell'ischemia dello stomaco e dell'intestino. L'aumento dell'acidità gioca un ruolo nella comparsa di melena e vomito sanguinante. succo gastrico, reflusso gastroesofageo ed esofagite peptica.

La diagnosi di GRBN viene stabilita in presenza di manifestazioni caratteristiche della malattia ed è confermata dai risultati degli esami di laboratorio.

Analisi del sangue generale- A significativa perdita di sangue viene rilevata un'anemia postemorragica, la conta piastrinica è normale o leggermente aumentata.

Chimica del sangue– nei bambini affetti da melena, l’iperbilirubinemia è possibile a causa della maggiore degradazione dei globuli rossi nell’intestino.

Coagulogramma/emostasiogramma – spostamento ipocoagulativo

(allungamento del tempo di coagulazione del sangue, del tempo di protrombina e del tempo di tromboplastina parziale attivata), deficit dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (II, VII, IX, X).

NSG, ecografia della cavità addominale: la natura dei cambiamenti dipende dalla posizione delle emorragie.

Diagnosi differenziale GRBN deve essere effettuato con:

1. con altre varianti della diatesi emorragica - porpora trombocitopenica, coagulopatia ereditaria - emofilia;

2. La melena nei bambini del primo giorno di vita deve essere differenziata dalla “sindrome del sangue deglutito” della madre, che si sviluppa in

uno dei tre bambini che presentano sangue nelle feci il primo giorno di vita. Per fare questo, utilizzare il test Apta: vomito o feci con sangue vengono diluiti con acqua e si ottiene una soluzione rosa contenente emoglobina. Dopo la centrifugazione, 4 ml del surnatante vengono miscelati con 1 ml di soluzione di idrossido di sodio all'1%. Un cambiamento nel colore del liquido (valutato dopo 2 minuti) in marrone indica la presenza di emoglobina A in esso, cioè sangue materno e la conservazione del colore rosa lo è

O emoglobina del bambino (emoglobina F), cioè - riguardo a melena.

3. in caso di melena profusa o ricorrente, sanguinamento dall'ano, è necessario escludere traumi anorettali, papillomi, angiomatosi intestinali e altre patologie chirurgiche.

Tavolo 2.49. Diagnosi differenziale della malattia emorragica

malattie neonatali e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata

Trattamento, obiettivi del trattamento: sollievo dalla carenza di vitamina K, arresto del sanguinamento, trattamento delle manifestazioni di HFN.

Regime di trattamento: O trattamento obbligatorio: Vikasol.

Trattamento ausiliario: plasma fresco congelato, trombina, acido epsilon-aminocaproico, preparato concentrato del complesso protrombinico (PPSB), soluzione di bicarbonato di sodio, adroxon, globuli rossi concentrati.

Indicazioni per il ricovero: Tutti i bambini con o sospettati di avere GRBN dovrebbero essere ricoverati in ospedale.

Dieta. I bambini con HDF vengono nutriti con latte materno spremuto 7 volte al giorno in base ai requisiti di età, ciò è dovuto alla presenza di tromboplastina nel latte umano.

Somministrazione di vitamina K per via intramuscolare o endovenosa (preferibilmente) alla dose di 1-2 mg (vitamina K1), ma una soluzione all'1% di Vikasol (vitamina K3) può essere somministrata alla dose di 0,1-0,15 ml/kg (5 mg per pazienti a termine e 2-3 mg prematuri). Nel nostro Paese viene prescritto prevalentemente il Vicasol (vitamina K3), un derivato idrosolubile del menadione, ma meno efficace del fillochinone (vitamina K1). Vikasol non causa l'effetto stesso, ma il fillochinone e il menadione che si formano da esso nel fegato. Considerando che solo una piccola percentuale di vikasol viene convertita in fillochinone e menadione, il vikasol viene somministrato 2 volte al giorno, a volte anche 3 volte. Dosi elevate Vikasol (più di 10 mg) o la sua somministrazione a lungo termine sono pericolosi a causa della possibilità di formazione di corpi di Heinz negli eritrociti e dello sviluppo di iperbilirubinemia dovuta all'aumentata emolisi.

Con in corso forte sanguinamentoÈ indicata la somministrazione simultanea di plasma fresco congelato alla dose di 10-15 ml/kg per via endovenosa o di una preparazione concentrata di complesso protrombinico (PPSB) alla dose di 15-30 U/kg per via endovenosa. Una rapida perdita di sangue del 10-15% del volume sanguigno circolante porta allo sviluppo di shock, mentre la somministrazione di PPSB è controindicata, poiché può causare coagulazione intravascolare disseminata.

Quando si sviluppa uno shock ipovolemico a causa di anemia postemorragica la trasfusione di globuli rossi viene effettuata alla velocità di 5-10 ml/kg (dopo la trasfusione di plasma fresco congelato in una dose

Terapia locale per melena: 50 ml di soluzione al 5% di acido ε-aminocaproico + 20 mg di trombina secca + 1 ml di soluzione allo 0,025% di adroxon - 1 cucchiaino ciascuno. 3 volte al giorno e soluzione di bicarbonato di sodio allo 0,5%, 1 cucchiaino. 3 volte al giorno.

Per sanguinamento dal moncone ombelicale: legatura del residuo ombelicale, spugna emostatica, soluzione locale di trombina.

La prevenzione del GRBN consiste nella somministrazione di vitamina K. A questo scopo, una soluzione all'1% di Vikasol viene somministrata per via intramuscolare una volta ai bambini da

gruppi a rischio per lo sviluppo di GRBN alla dose di 0,1 ml/kg durante 2-3 giorni di vita.

Domande per l'esame. Malattia emorragica dei neonati. etiope-

logica. Patogenesi. Quadro clinico. Diagnostica. Diagnosi differenziale. Trattamento. Prevenzione.

La diatesi emorragica appare quando ci sono cambiamenti nei collegamenti dell'emostasi (come danni a parete vascolare) e si verificano in uno stato di aumento del sanguinamento sia nel corpo di un adulto che in quello di un bambino. La malattia emorragica è il sanguinamento delle mucose. Può essere rilevato superando un esame del sangue dettagliato.

Cosa sono le emorragie

In medicina, il sanguinamento spontaneo dai vasi sanguigni in qualsiasi parte del corpo è chiamato emorragia. IL sindrome patologica appare nei pazienti in risposta a influenza esterna o se disponibile malattie interne. La malattia emorragica si verifica a causa di danni all'integrità delle pareti dei vasi sanguigni, diminuzione del numero di piastrine, violazione emostasi della coagulazione. In questo caso, il sangue scorre oltre i confini del vaso sanguigno attraverso l'area danneggiata. I tipi di anomalie dipendono dalla parte del corpo in cui compaiono.

Per quali malattie è tipica la sindrome emorragica?

Tra le forme di malattie emorragiche si distinguono i disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi. Questi ultimi sono associati a disturbi multifattoriali del sistema di coagulazione del sangue (ad esempio, sindrome acuta DIC), danno ai vasi sanguigni di origine dismetabolica, immunitaria, tossico-infettiva, immunocomplessa, anomalie delle proteine ​​adesive nel plasma sanguigno, danno alle piastrine e ai megacariociti. Le malattie emorragiche ereditarie sono causate da:

• patologie dei fattori plasmatici del sistema di coagulazione del sangue;
• disturbo ereditario emostasi;
• genetico cambiamenti strutturali parete vascolare.

Diatesi emorragica nei bambini

A causa della mancanza di vitamina K, può svilupparsi la sindrome emorragica dei neonati, tra i cui segni ci sono: emorragia eruzioni cutanee, sanguinamento ombelicale. Sanguinamento intestinale o emorragia intracerebrale. I medici chiamano seguenti ragioni il verificarsi di emorragie nei neonati: durante la gravidanza, la madre ha assunto fenobarbital, salicilati o antibiotici. La malattia emorragica nei bambini si verifica quando:

• lesioni neoplastiche del tessuto connettivo;
• trombocitopenia;
• coagulopatie;
• vasopatia;
• emofilia.

Patogenesi della sindrome emorragica

Come meccanismo per lo sviluppo della sindrome emorragica e delle sue manifestazioni, i medici descrivono il seguente quadro della patogenesi:

1. alterata coagulazione (DIC) e produzione di piastrine;
2. cambiamenti nella struttura del collagene, proprietà del fibrinogeno, pareti vascolari:
   • per disturbi circolatori;
   • diminuzione della funzione neurotrofica del sistema nervoso centrale;
   • violazione della funzione angiotrofica delle piastrine.

Malattie emorragiche - classificazione

In medicina sono state descritte le seguenti tipologie di sindromi emorragiche: ematomatosa, petecchiale-macchiata, mista contusione-ematoma, vasculitico-purpurica, angiomatosa. I tipi elencati differiscono nella natura della loro manifestazione e nelle cause. In ogni caso specialeÈ necessario seguire la tattica di trattamento individuale scelta dal medico curante. Descrizione della diatesi emorragica in base al tipo di malattia:

1. Il tipo di ematoma è causato da sanguinamento genetico cronico. Questa grave malattia dovuta alla ridotta coagulabilità si manifesta nel paziente sotto forma di sensazioni dolorose con emorragie articolari (emartro), disfunzione sistema muscoloscheletrico. In caso di lesione, gli ematomi interni formano un ampio gonfiore nei tessuti molli, che provoca dolore.
2. Il tipo petecchiale è anche chiamato tipo livido perché manifestazioni esterne sul corpo sotto forma di lividi, come si può vedere nella foto. Appare in caso di disturbi della coagulazione del sangue (mancanza di fattori della coagulazione, ipo e disfibrinogenemia), trombocitopatia e trombocitopenia (porpora trombocitopenica).
3. L'ematoma microcircolatorio o il sanguinamento misto con livido-ematoma si sviluppa in presenza di inibitori immunitari dei fattori IX e VIII nel sangue, sovradosaggio di trombolitici e anticoagulanti, coagulazione intravascolare disseminata, malattia di von Willebrand, grave carenza di fattori del complesso protrombinico e fattore XIII . Esternamente questo tipo la malattia si manifesta con emorragie cutanee a macchie petecchiali, ematomi grandi formati nella regione retroperitoneale e nella parete intestinale, eruzione cutanea petecchiale.
4. I sintomi del tipo purpurico vasculitico sono un'eruzione cutanea rossa (eritema). Con la malattia si manifesta la tendenza al sanguinamento intestinale e all'infiammazione dei reni (nefrite), alla vasculite immunitaria e infettiva e alla sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.
5. Il tipo angiomatoso si sviluppa nell'area degli shunt artero-venosi, degli angiomi e delle teleangectasie. Questo tipo di malattia è caratterizzato da emorragie nell'area delle anomalie vascolari e sanguinamento persistente con localizzazione permanente.

Cause della sindrome emorragica

Possono svilupparsi sintomi emorragici con anomalie vascolari, disturbi dell'emostasi della coagulazione, dell'attività enzimatica, del sistema di coagulazione del sangue, durante l'assunzione medicinali che interferiscono con l’aggregazione piastrinica. Gli esperti sono stati in grado di identificare un tipo di malattia in cui esiste un alto rischio di emorragia:

• epatite;
• oncologia;
• gravi infezioni virali;
• cirrosi epatica;
• mancanza di protrombina nel sangue;
• emofilia;
• leucemia;
• vasculite.

Le cause delle emorragie dipendono dalla forma primaria o secondaria della malattia. Il primo è caratterizzato dalla presenza di una determinazione genetica: nell'organismo è presente un gene difettoso che può provocare in qualsiasi momento una malattia emorragica. Forma secondaria si verifica a causa di danni alle pareti dei vasi sanguigni (in un processo autoimmune, danno meccanico, infiammazione e intossicazione chimica), con trombocitopenia secondaria, sindrome DIC, vasculite emorragica e carenza di fattori del complesso protrombinico.

Sintomi della sindrome emorragica

Esiste una connessione tra le aree di localizzazione della diatesi emorragica e quadro clinico, intensità della manifestazione, specificità dei sintomi della malattia. I segni di emorragia nella cavità nasale si manifestano con sanguinamenti ricorrenti da teleangectasie (dilatazione dei piccoli vasi). Questa manifestazione dei sintomi è tipica anche delle emorragie nelle labbra, nella bocca, nella faringe e nello stomaco. All'età di 30 anni e durante la pubertà aumenta la frequenza di sanguinamento da telangiectasia. Altri segni includono:

• ematomi dissecanti;
• manifestazioni cutanee;
• sanguinamento ritardato;
• diminuzione del numero delle piastrine;
• ecchimosi superficiali;
• petecchie;
• emartrosi.

Trattamento della sindrome emorragica

Il trattamento dell'emorragia dipende dai sintomi e dalla causa della malattia nei pazienti. IN terapia complessa coinvolti: immunoglobuline, plasmaferesi, glucocorticosteroidi. Per l'infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite), vengono assunti immunosoppressori non ormonali, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), viene utilizzata la terapia con corticosteroidi (glucocorticoidi) e vengono fatti tentativi per ridurre i sintomi dell'infiammazione. Per l’emofilia A viene somministrato il fattore VIII mancante, mentre per l’emofilia B viene somministrato il fattore XI. Dopo un esame del sangue dettagliato, il medico aiuta il paziente a scegliere le tattiche terapeutiche.

Tra i principi fondamentali della terapia ci sono:

• trattamento sintomatico;
• iniezione intravenosa analogo sintetico vitamina K – vikasol, cloruro di calcio e acido ascorbico;
• se necessario, vengono effettuate trasfusioni di sangue, dei suoi componenti (piastrine, massa eritrocitaria) e plasma;
• assumere farmaci che aiutano a rafforzare le pareti dei vasi sanguigni (ethamzilato);
• A trattamento locale sono indicate le emorragie: trombina secca, spugna omeostatica, acido aminocaproico.

Conseguenze della malattia emorragica

Se vengono rilevate emorragie, non dovresti farti prendere dal panico, ma dovresti consultare immediatamente un medico. Con un grado lieve di malattia e un trattamento tempestivo, la prognosi della malattia è favorevole. Tuttavia, ci sono casi in cui, con la diagnosi tardiva della malattia, si verificano gravi complicazioni della sindrome emorragica, che possono portare alla morte.

Tra queste conseguenze ci sono: massicce emorragie interne, emorragie cerebrali, disfunzione cardiaca e insufficienza surrenalica. Il bambino può sperimentare uno shock ipovolemico, che si manifesta attraverso una diminuzione pressione sanguigna e temperatura corporea, debolezza, pallore. Per evitare le conseguenze descritte, è necessario portare immediatamente il bambino per un consulto con un pediatra non appena si notano i sintomi.

Prevenzione della sindrome emorragica

Conformità con semplice misure preventive può proteggere dallo sviluppo di patologie. Un esame del sangue aiuterà a identificare il sanguinamento emorragico e puoi ridurre il rischio che si verifichi se:

• entro mezz'ora dalla nascita, attaccare il bambino al seno;
• somministrare vitamina K tramite iniezione ai bambini a rischio;
• somministrare iniezioni di vitamina K durante la nutrizione parenterale (endovenosa);
• somministrare vitamina K per via intramuscolare durante o prima del travaglio se la madre sta assumendo anticonvulsivanti.

Video: sindrome emorragica neonatale

Carenza di vitamina K nel neonato, diatesi emorragica

Uno dei belli condizioni pericolose in pediatria è una malattia emorragica del neonato, che si manifesta con una diminuzione della coagulazione del sangue e la comparsa di sanguinamento varie localizzazioni. La ragione di ciò è una diminuzione della sintesi di alcuni fattori del sistema di coagulazione, che è in gran parte dovuta alla mancanza di vitamina K nel corpo del bambino. Il pericolo della malattia sta qui alto rischio complicazioni che possono causare la morte. Metodi moderni La prevenzione nella maggior parte dei casi consente di evitare questa terribile condizione e le sue conseguenze.

Questa patologia è relativamente rara: viene diagnosticata solo in meno dell'1,5% dei bambini nati. Nei paesi dell’Europa occidentale e negli Stati Uniti la malattia emorragica è ancora meno comune (meno dello 0,1%). Ciò è dovuto all'uso obbligatorio della vitamina K per la sua prevenzione in tutti i neonati nel primo giorno dopo la nascita.

Il ruolo della vitamina K

Il motivo principale condizione patologica- questo è un apporto o una formazione insufficiente di vitamina K nel corpo del bambino. Pertanto, nell’ICD-10 questa malattia ha anche il secondo nome “carenza di vitamina K nel neonato”. Nel 1943, gli scienziati che scoprirono la causa della malattia emorragica ricevettero il Premio Nobel.

La vitamina K sì funzione importante nel corpo umano. Questa sostanza, innanzitutto, è responsabile dell'attivazione di alcuni componenti del sistema di coagulazione del sangue.
La vitamina K svolge un ruolo decisivo nell'attuazione delle proprietà della coagulazione del sangue; la sua carenza aumenta significativamente il rischio di sanguinamento;

La causa immediata dell'aumento del sanguinamento è la mancanza dei seguenti componenti del sistema di coagulazione:

• proteina B antiemofila;
• protrombina;
• Fattore Stewart.

Inoltre, con la malattia emorragica, il processo di attivazione di altri fattori della coagulazione viene interrotto. IN in questo caso gli ioni calcio non sono inclusi nel processo di formazione del coagulo di sangue, che causa sanguinamento.

Cause della malattia emorragica nei neonati

Sfortunatamente, la vitamina K non attraversa bene la placenta durante la gravidanza. Inoltre, il latte materno ne contiene pochissima il primo giorno; la concentrazione della vitamina aumenta gradualmente solo il giorno successivo. Ecco perché i bambini piccoli nei primi giorni dopo la nascita, soprattutto quelli allattati al seno, sono estremamente sensibili alla sua carenza.

A seconda della causa principale, questa patologia può essere primaria o secondaria. Di base cause primarie malattia emorragica del neonato sono le seguenti:

• madre che assume farmaci anticoagulanti durante la gravidanza;
• nascita prematura;
• parto mediante taglio cesareo;
• assunzione di antibiotici o anticonvulsivanti da parte di una donna incinta;
• malattie del fegato e dell'intestino nelle donne;
• disbiosi nella madre;
• tossicosi tardiva della gravidanza.

La patologia secondaria è spesso associata a compromissione della funzionalità epatica nel bambino. Ciò può verificarsi quando è infetto (epatite), patologie congenite. In questo caso, i fattori necessari per la completa coagulazione del sangue non si formano in modo sufficiente, causando sanguinamento.

Come si manifesta la malattia?

A seconda del momento dell'apparizione sintomi caratteristici si verifica una malattia emorragica:

• precoce: la malattia emorragica dei neonati si manifesta nelle prime 24-48 ore dopo la nascita;
• classico: i sintomi compaiono dal terzo al quinto giorno;
• tardi: il sanguinamento si verifica nelle prime settimane o mesi di vita del bambino.

Con presto o versione classica I sintomi della malattia emorragica dei neonati sono i seguenti:

• vomitare sangue;
• la presenza di sangue nelle feci (melena);
• emorragie sottocutanee di varia entità (ematomi, “lividi”);
• ematomi nella zona della testa;
• aumento del sanguinamento nell'area della ferita ombelicale;
• sangue nelle urine;
• emorragia interna (polmonare, intracranica).

La malattia emorragica tardiva dei neonati nella maggior parte dei casi è causata da un apporto insufficiente di vitamina K nel latte materno, nonché da una violazione della sua formazione nell'intestino. In questo caso, le ragioni potrebbero essere l'uso di agenti antibatterici, disbatteriosi o enzimopatie congenite. Si manifesta nei primi mesi di vita del bambino con gli stessi sintomi della forma precoce della malattia.

Ematomi intracerebrali

La malattia emorragica dei neonati è particolarmente pericolosa perché sullo sfondo può verificarsi un'emorragia intracerebrale. In alcuni casi, questa condizione causa gravi deficit neurologici e persino la morte.

Molto spesso, il sanguinamento è localizzato sotto le membrane (emorragia subaracnoidea) o nella sostanza del cervello. In questo caso, sullo sfondo dei segni di disturbi della coagulazione del sangue, compaiono altri sintomi, che indicano il coinvolgimento delle strutture intracraniche:

• coscienza compromessa di vario grado;
• rigurgito frequente, vomito;
• pianto costante e senza causa del bambino;
• tensione della fontanella;
• divergenza delle suture del cranio;
• sindrome convulsiva.

Se ci sono segni di emorragia intracranica, il bambino deve essere ricoverato urgentemente nel reparto di neurochirurgia e sottoposto a una terapia specifica volta ad eliminare la carenza di vitamina K. La presentazione tardiva peggiora significativamente la prognosi del bambino in termini di manifestazioni neurologiche e di vita.

Come viene diagnosticato?

Puoi sospettare la presenza di una malattia emorragica in un bambino dalla presenza di caratteristiche segni esterni: comparsa di “lividi” sulla pelle anche con una leggera pressione, eruzione petecchiale al palato, aumento del sanguinamento nella zona della ferita ombelicale o dell'iniezione. Alcuni bambini sviluppano anche un ingiallimento della pelle, associato a sanguinamento tratto digerente, disgregazione del sangue e aumento dei livelli di bilirubina.

Per ulteriori diagnosi, sono indicati numerosi test di laboratorio:

• esame del sangue clinico generale con conta piastrinica;
• coagulogramma e determinazione dell'indice di protrombina;
• determinazione del tempo di sanguinamento;
• APTT (tempo di protrombina parziale attivato).

La malattia emorragica del neonato è caratterizzata da indicatori normali tempo di sanguinamento, conta piastrinica. Tuttavia, il tempo di coagulazione e l’APTT sono prolungati. Con sanguinamento prolungato, è possibile rilevare una diminuzione dell'emoglobina e del numero di globuli rossi.

La presenza di un ematoma intracranico viene determinata mediante neurosonografia. Se si sospetta un sanguinamento intraddominale, è indicato esame endoscopico, ecografia degli organi addominali.

Terapia

Secondo moderno linee guida cliniche Il metodo principale per trattare la malattia emorragica dei neonati sono le iniezioni di vitamina K3 (Vikasol). Il medicinale viene somministrato per via intramuscolare, il dosaggio viene calcolato dal neonatologo individualmente in base al peso del bambino, il massimo dose giornaliera non è superiore a 4 mg. Il medicinale viene prescritto una volta al giorno, la durata del trattamento di solito non supera i tre o quattro giorni.

Inoltre, se necessario, vengono utilizzati i seguenti farmaci ed emoderivati:

• plasma fresco congelato;
• massa dei globuli rossi;
• espansori del plasma;
• complesso protrombinico (“complesso UMAN D.I.”);
• farmaci per mantenere l’attività cardiovascolare.

Nei casi gravi della malattia e in presenza di complicanze, il trattamento della malattia emorragica del neonato viene effettuato nell'unità di terapia intensiva. La presenza di emorragia intracranica con sintomi di dislocazione delle strutture della linea mediana del cervello richiede un intervento chirurgico urgente e la rimozione dell'ematoma.

Previsione

Se la malattia viene rilevata fasi iniziali e si effettua una terapia specifica, la prognosi è favorevole. Di norma, in futuro non si verificano ricadute della malattia emorragica.

Gli stadi avanzati della malattia emorragica del neonato possono causare complicazioni in alcuni bambini sotto forma di danni al sistema nervoso centrale. Meno comunemente, la malattia termina con la morte.

Prevenzione

Le misure preventive sono indicate principalmente per i bambini a rischio:

• avendo gradi diversi Prematurità;
• ricevere una terapia antibiotica;
• con lesioni alla nascita;
• asfissia nata o in seguito a taglio cesareo;
• se la gravidanza della madre è andata avanti con complicazioni;
• le cui madri soffrivano di malattie del fegato, disbatteriosi e assumevano anticoagulanti o farmaci antibatterici.

Inoltre la prevenzione è indicata anche per i bambini che vengono allattati artificialmente. Sebbene il latte materno contenga piccole quantità di vitamina K, contiene alti livelli di fattori necessari per la coagulazione del sangue. Pertanto, i bambini che non ricevono latte materno, è necessaria una somministrazione aggiuntiva di vitamina K artificiale.

In alcuni paesi europei e negli Stati Uniti, la prevenzione della malattia emorragica è obbligatoria per tutti i neonati. In questo caso, la vitamina K viene somministrata per via orale in una dose significativamente superiore al suo contenuto nel latte materno. Questa introduzione viene ripetuta tre volte:

• nei primi giorni dopo la nascita;
• dal quarto al settimo giorno;
• nella terza-sesta settimana di vita.

Per i neonati a rischio è consigliata la somministrazione di integratori di vitamina K, anche in assenza di segni evidenti malattia emorragica. "Vikasol" viene somministrato per via intramuscolare per uno o tre giorni. La durata del trattamento è determinata individualmente sulla base dei dati di laboratorio.

Le conseguenze della malattia emorragica del neonato possono essere piuttosto gravi e pericolose per la vita del bambino. Con assenza trattamento tempestivo la malattia può causare gravi complicazioni con conseguente invalidità o addirittura morte. Ecco perché è così importante identificare la patologia in modo tempestivo e iniziare le misure terapeutiche il prima possibile.

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