Come si misura l'occhio. Tecnica della tonometria secondo Maklakov; basi dell’interpretazione clinica dei risultati dello studio

Questo metodo la pressione intraoculare viene utilizzata solo nei casi in cui è impossibile misurarla strumentalmente. per lesioni e malattie della cornea, dopo interventi chirurgici con l'apertura del bulbo oculare. In tutti gli altri casi viene utilizzata la tonometria.

Tonometria ad applanazione. I dati oggettivi possono essere ottenuti misurando la pressione intraoculare metodo strumentale ed esprimendolo in millimetri di mercurio. Da più di 100 anni (dal 1884), l'oftalmologia domestica utilizza il metodo della tonometria Maklakov.

Questo metodo si basa sul principio dell'appianamento della cornea. È semplice e abbastanza accurato. Per la tonometria secondo Maklakov viene utilizzato un tonometro del peso di 10 g (dal set di tonometri dell'autore del metodo). Questo set contiene pesi da 5; 7,5; 10 e 15 g Il tonometro è un cilindro metallico cavo, all'interno del quale è presente una base di piombo. Alle estremità del tonometro sono presenti piastre di vetro lattiginoso smerigliato con un diametro di 1 cm. Prima dell'esame, queste piattaforme del tonometro vengono pulite con alcool e quindi lubrificate con uno strato sottile e uniforme di vernice, composto da 3 g di vernice. collargol, 50 gocce di glicerina e 50 gocce di acqua distillata. Il marrone Bismarck può essere utilizzato anche come vernice in combinazione con glicerina e acqua distillata.

La vernice viene applicata toccando il tampone di inchiostro del set del tonometro. La vernice in eccesso viene rimossa con un batuffolo di cotone asciutto e sterile. La tonometria viene eseguita 3-5 minuti dopo anestesia locale. 2 gocce di soluzione di dicaina allo 0,5% vengono instillate nel sacco congiuntivale 2-3 volte con un intervallo di 1 minuto.

Il paziente viene posizionato sul lettino a faccia in su. Operaio medico si trova alla sua testa. Al paziente viene chiesto di alzare la mano sopra l'occhio e guardare il dito indice. In questo caso, la cornea deve essere posizionata rigorosamente in orizzontale. Con la mano sinistra, allargare con attenzione le palpebre del paziente, premendole leggermente contro i bordi ossei dell'orbita, senza esercitare pressione sull'occhio. Nella mano destra c'è un tonometro nel supporto della maniglia. Il tonometro viene abbassato rigorosamente verticalmente al centro della cornea, mentre il supporto è scollegato dal tonometro e scorre liberamente lungo il cilindro del tonometro fino al suo centro. Il peso appiattisce la cornea. Nel punto di contatto del tampone del tonometro con la cornea, la vernice si trasferisce sulla superficie della cornea. La vernice rimane sui bordi del tampone del tonometro e al centro è visibile un disco bianco privo di colorante. Maggiore è la pressione intraoculare e più densi sono gli occhi, minore è l'appianamento della cornea da parte del tonometro, minore è il contatto del tonometro con la cornea e minore è il diametro del disco bianco. E, viceversa, minore è la pressione intraoculare, maggiore è il contatto della piattaforma con la cornea e maggiore il diametro del disco bianco.

Quindi, sullo stesso occhio, la pressione viene misurata una seconda volta girando la maniglia del tonometro in modo che l'area con l'impronta risultante sia in alto e la seconda area del tonometro, non utilizzata, con il colorante applicato sia in basso. Il tonometro usato viene riposto nella custodia. Utilizzando la maniglia del tonometro, prendere un altro peso del peso di 10 g, preparato per la tonometria del secondo occhio. Una volta completata la procedura, nella custodia viene inserito anche il tonometro con maniglia. È consuetudine misurare prima la pressione nell'occhio destro e poi in quello sinistro. Una volta completata la procedura, sappiamo che sul tonometro senza maniglia ci sono impronte della pressione intraoculare dell'occhio destro e con una maniglia - a sinistra. Una fase obbligatoria della tonometria è l'instillazione di gocce disinfettanti nell'occhio dopo la fine dello studio.

Le stampe risultanti vengono trasferite su carta. Per fare questo, inumidirlo con un tampone imbevuto di alcool e attendere che la macchia di alcol si asciughi leggermente. Quindi i tamponi del tonometro vengono stampati su carta uno per uno. In questo caso, non toccare i cuscinetti del tonometro con le mani e le impronte devono essere rilevate tenendo il tonometro per il cilindro. I resti di vernice dai tonometri vengono rimossi batuffolo di cotone e metterli in una custodia. Si scrive su carta il nome del paziente, la data e l’ora della misurazione e si annota quali impronte sono state prese dall’occhio destro e quali dall’occhio sinistro. I diametri dei dischi vengono misurati con un righello B. L. Polyak, graduato in millimetri di mercurio. Viene verificato rispetto alla stampa. La stampa del disco bianco deve adattarsi alle linee divergenti della scala. Il valore della pressione è determinato sulla linea corrispondente a 10 g, nel punto di contatto con il disco bianco. Per questo metodo di ricerca, la pressione normale è compresa tra 18 e 27 mm Hg. Arte. con fluttuazioni durante il giorno 3-5 mm Hg. Arte. Al mattino la pressione è più alta. Nei pazienti affetti da glaucoma, la pressione intraoculare è più elevata e l’intervallo delle fluttuazioni giornaliere è maggiore. CON scopo diagnostico viene prescritta la tonometria quotidiana: misurazione della pressione intraoculare al mattino e alla sera.

Tonometria delle impronte. Questo metodo, proposto da Schiotz, si basa sul principio dell'indentazione della cornea con un'asta di sezione trasversale costante sotto l'influenza di un peso di varie masse (5,5, 7,5 e 10 g). L'entità della rientranza corneale risultante è determinata in quantità lineari. Dipende dal peso del peso utilizzato e dal livello di pressione intraoculare. Per convertire le letture delle misurazioni in millimetri di mercurio, utilizzare i nomogrammi forniti con il dispositivo.

La tonometria ad impronta è meno accurata della tonometria ad applanazione, ma è insostituibile nei casi in cui la cornea presenta una superficie irregolare.

Attualmente, le carenze della tonometria ad applanazione a contatto sono state completamente eliminate grazie all'uso di moderni tonometri oftalmici senza contatto di vari design. Implementano ultime realizzazioni nel campo della meccanica, dell'ottica e dell'elettronica. L'essenza dello studio è che da una certa distanza una porzione di aria compressa dosata in pressione e volume viene inviata al centro della cornea dell'occhio in studio. Come risultato del suo effetto sulla cornea, si verifica la sua deformazione e il modello di interferenza cambia. La natura di questi cambiamenti determina il livello di pressione intraoculare. Tali dispositivi consentono di misurare la pressione intraoculare con elevata precisione senza toccare il bulbo oculare.

La pressione intraoculare (IOP) è la pressione alla quale il fluido intraoculare si trova all'interno della cavità chiusa del bulbo oculare. La pressione intraoculare ottimale è caratterizzata da una certa costanza, che fornisce stabilità alle strutture oculari condizioni fisiologiche(omeostasi). La normale pressione intraoculare è necessaria per mantenere livelli adeguati di microcircolazione e metabolismo nei tessuti dell'occhio.

L’aumento della pressione oculare potrebbe non manifestarsi per un periodo sufficientemente lungo, portando allo sviluppo del glaucoma e alla perdita irreversibile della vista. funzioni visive. Questo è dovuto a processi distruttivi nelle fibre nervo ottico. lanciato ipertensione e partendo dalle aree visive periferiche anziché centrali. In altre parole, il campo visivo nel glaucoma si restringe gradualmente, e spesso senza che il paziente se ne accorga, dalla periferia al centro. Pertanto, è molto importante diagnosticare tempestivamente eventuali cambiamenti nella pressione intraoculare e quindi proteggersi dalla perdita della vista.

Indicazioni per la misurazione della pressione intraoculare

Sfortunatamente, anche nei nostri tempi ad alta tecnologia, molte persone non si sottopongono alla procedura per misurare la pressione intraoculare. E questo porta naturalmente al fatto che più della metà dei pazienti affetti da glaucoma consulta un medico fasi avanzate malattia quando possibile cure mediche sono già limitati. Se avverti il ​​minimo disagio o sensazioni spiacevoli all'interno o intorno all'occhio, è molto importante consultare un medico qualificato che, guidato dalle sue conoscenze e dai risultati dell'esame, misurerà la pressione intraoculare.

I sintomi di un aumento della pressione oculare possono includere pesantezza agli occhi affaticabilità veloce e mal di testa. Spesso questi sintomi vengono ignorati dai pazienti e attribuiti alla normale stanchezza. Se le sensazioni spiacevoli ti infastidiscono costantemente, non dovresti rimandare una visita a un oculista, devi sottoporsi a un esame: controllare le condizioni del campo visivo, il nervo ottico stesso e misurare la pressione; Per molto tempo norma stabilita in tonometria vale la seguente regola:

Ogni persona di età superiore ai 40 anni dovrebbe sottoporsi alla misurazione della pressione intraoculare almeno una volta all'anno!

Dopo aver raggiunto i 40 anni, anche la normale pressione oculare può essere considerata elevata, poiché aumenta la probabilità di sviluppare il glaucoma e tali pazienti sono a rischio. L’aumento della pressione oculare (oftalmoipertensione) può anche essere un sintomo di squilibrio ormonale durante la menopausa, disfunzione ghiandola tiroidea. In questo caso non rappresenta un pericolo, ma richiede anche un'attenzione costante e un monitoraggio regolare da parte di un oculista.

La bassa pressione oculare è molto meno comune, ma rappresenta una minaccia molto maggiore per la salute degli occhi. Le cause della bassa pressione intraoculare possono essere traumi o distacco della retina. distacco coroide. bulbo oculare sottosviluppato, complicanze postoperatorie. Se la pressione oculare rimane ridotta per più di 1 mese, ciò può portare alla morte dell'occhio, alla sua atrofia e alla comparsa di rughe (tisi bulbare).

Metodo di misurazione della pressione intraoculare

La pressione intraoculare può essere esaminata mediante palpazione. Il paziente guarda in basso, coprendosi gli occhi con le palpebre. Il medico, in piedi di fronte alla persona esaminata, preme leggermente la palpebra superiore dell'occhio destro con l'indice della mano sinistra e con l'indice della mano destra preme leggermente sulla palpebra superiore dell'occhio sinistro. Con una leggera pressione sulle palpebre, il medico, in base alla sua precedente esperienza, sensazioni tattili ha un'idea di quanto sia denso un particolare occhio. Anche Grande importanza ha un confronto delle sensazioni negli occhi destro e sinistro. Il fatto è che il glaucoma primario ad angolo aperto è caratterizzato da asimmetria: IOP più alta in un occhio.

Per determinare con precisione la pressione all'interno dell'occhio, vengono utilizzati speciali dispositivi di pesatura: i tonometri. Durante l'esame (tonometria), il paziente è in posizione sdraiata. Dopo l'anestesia dell'occhio con soluzione di dicaina, il medico posiziona il tonometro al centro della cornea.

Non esistono norme generalmente accettate per la pressione oculare. Ogni metodo di misurazione ha il proprio standard. Si è diffusa la tecnica di installare pesi speciali con massa regolata con precisione ad occhio. Con questa misurazione sarà considerata normale una pressione non superiore a 26 mm Hg. Arte. Tuttavia, la ricerca anni recenti ha dimostrato che il 70% persone sane la pressione intraoculare corrisponde alla norma di 22 mm Hg. La pressione può essere misurata anche utilizzando tonometri pneumatici, che rilasciano getti d'aria. Ogni singolo modello ha i propri standard di misurazione.

Il tonometro di Maklakov è quello più comunemente utilizzato nella pratica sanitaria russa. Possiamo dire che questo è il “gold standard” russo per i metodi di misurazione della pressione intraoculare.

Le aree del peso vengono pulite con alcool per la disinfezione, asciugate e verniciate strato sottile vernici. Gli occhi vengono anestetizzati, ad esempio, con una soluzione allo 0,5% di dicaina. Il soggetto, disteso sulla schiena, fissa lo sguardo sull'indice alzato davanti agli occhi. Infermiera(optometrista) posiziona il peso del tonometro al centro della cornea, che dovrebbe essere diritta. I portapesi vengono abbassati con attenzione e, dopo che l'intera massa del peso è sulla cornea, il peso viene rimosso dall'occhio. La stessa procedura viene eseguita sull'altro occhio.

Il risultato della misurazione è determinato dall'area di contatto del peso con la cornea dell'occhio. Maggiore è la pressione intraoculare, minore è l'area in cui il peso appiattisce (applana) la cornea. Il punto di contatto del peso con l'occhio appare come un cerchio di vernice lavata, che viene impressa su carta inumidita con alcool. Utilizzando un righello speciale - un nomogramma, in cui un certo diametro di contatto corrisponde al proprio livello di pressione intraoculare, vengono effettuate le misurazioni del diametro dell'anello luminoso (privo di vernice).

All'estero è diventata più diffusa un'altra versione della tomometria ad applanazione, basata sull'uso del tonometro Goldmann.

Qualsiasi metodo per misurare la pressione intraoculare è spiacevole, ma non causa Dolore. Per ridurre la pressione sanguigna, il medico prescrive delle gocce, ma il paziente deve sottoporsi esami di routine, poiché in caso di dipendenza dai farmaci prescritti, il medico deve modificare il regime di trattamento. Se le gocce non hanno l'effetto atteso, può essere sollevata la questione dell'intervento chirurgico: microchirurgico o laser, a seguito del quale il deflusso del fluido dall'occhio migliora attraverso modi naturali o attraverso vie di deflusso create artificialmente.

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La IOP è la pressione che il contenuto del bulbo oculare esercita sulle pareti dell'occhio. Il suo valore è determinato dai seguenti indicatori:

• produzione e deflusso liquido intraoculare;
• resistenza e grado di riempimento dei vasi del corpo ciliare e della coroide stessa;
• volume dell'obiettivo e vitreo;
• il grado di rigidità delle membrane esterne dell'occhio (cornea e sclera).

Negli individui sani, il livello della IOP cambia durante il giorno. Di norma, l'oftalmotono è più elevato al mattino che alla sera. Le fluttuazioni giornaliere della IOP sono dirette, inverse, diurne e ritmo sbagliato. Con ritmo diretto il valore dell'oftalmotono è massimo al mattino e minimo alla sera; con ritmo inverso la PIO aumenta nelle ore serali e diminuisce al mattino;

Determinazione tramite palpazione del livello di pressione intraoculare (secondo Bowman)

Il paziente chiude gli occhi e guarda in basso, mantenendo la testa dritta. Il medico posiziona gli indici di entrambe le mani sulla palpebra superiore sopra la cartilagine e preme alternativamente attraverso la pelle sul bulbo oculare. Il livello della IOP è giudicato dalla compliance della sclera: più è alta, più denso è il bulbo oculare e minore è la fluttuazione delle sue pareti durante la compressione. Dopo lo studio, la differenza di pressione viene determinata in entrambi gli occhi.

Per registrare i risultati ottenuti è stato adottato un sistema a tre punti per la valutazione dell'oftalmotono. Il livello della PIO così determinato è indicato dai simboli: Tn - pressione entro i limiti normali, T+1 - moderatamente aumentata, T+2 - notevolmente aumentata, T+3 - molto alta. Il grado di riduzione della IOP è indicato dagli stessi simboli, ma con un segno negativo.

Il metodo di esame della palpazione della pressione intraoculare è approssimativo e serve per una valutazione approssimativa dell'oftalmotono. Attualmente per Misurazioni della IOP Vengono utilizzati vari metodi strumentali.

Tonometria

La tonometria è il metodo principale per determinare la IOP. Quando si utilizza qualsiasi metodo, si verifica la deformazione guscio esterno occhi, quali sono le cause lieve aumento IOP. La pressione determinata utilizzando i tonometri è chiamata tonometrica.

In Ucraina, il metodo più comune per misurare la PIO è l'utilizzo del tonometro Maklakov. I vantaggi di questo dispositivo sono la semplicità, basso costo, alta precisione e affidabilità della misura.

1. Tonometria applicativa secondo Maklakov eseguita utilizzando tonometri Filatov-Kalf. Il set è composto da pesi cilindrici di vari pesi con piastre terminali in porcellana.

Lo studio viene effettuato in posizione sdraiata. Prima di misurare la IOP, viene instillato un anestetico nell'occhio, i cuscinetti del tonometro vengono imbrattati di vernice e quindi viene abbassato al centro della cornea utilizzando un supporto speciale. Come standard, viene utilizzato un peso del peso di 10,0 g. Sotto l'influenza della massa del tonometro, la cornea viene appiattita e sull'area di contatto rimane un'impronta rotonda, il cui diametro viene misurato con uno speciale righello tonometrico Polyak. . Viene applicato al tonogramma in modo tale che la stampa si inserisca tra le linee divergenti della scala e in modo che i bordi del cerchio tocchino esattamente queste linee. Il numero sulla scala indica il valore della IOP in millimetri di mercurio.

La pressione tonometrica media per il tonometro Maklakov è 19-21 mm Hg. Arte. La gamma di indicatori per un occhio sano varia da 18,0 a 25,0 mm Hg. Arte. La vera IOP è sempre inferiore a quella tonometrica di 4,5-5,0 mm Hg. Arte. (misurato con un peso di 10 g). La vera IOP media è 14-16 mm Hg. Art., il limite superiore della norma è 21 mm Hg. Arte.

2. Tonometria delle impronte secondo Schiotz si basa sul principio dell'indentazione della cornea con un'asta di sezione trasversale costante sotto l'influenza di un carico di massa variabile (5,5; 7,5; 10,0 g). Il valore della rientranza corneale è determinato in quantità lineari e dipende dalla massa del carico e dal livello di IOP. Per convertire le letture delle misurazioni in millimetri di mercurio, vengono utilizzati nomogrammi speciali.

3. Tonometria ad applanazione secondo Goldmann - standard internazionale per determinare la IOP - in base al raggiungimento di un diametro fisso di appiattimento corneale (3,06 mm); questo misura la forza necessaria per appiattirlo. Poiché la forza di applanazione dipende dal livello della IOP, il tonometro è calibrato in modo tale che il valore della pressione venga letto su una scala graduata.

L'oftalmologo guarda l'occhio del paziente attraverso un cilindro di plastica che appiattisce la cornea. Immediatamente prima della misurazione viene instillato nel sacco congiuntivale un colorante (fluoresceina). Quando il sensore entra in contatto con la cornea, il colorante si sposta ai lati e il ricercatore vede nell'oculare dei semianelli che si illuminano di blu (fluorescenza). L'offset dell'immagine corrisponde esattamente al diametro di applanazione. La scala della pressione viene regolata fino a collegare il bordo interno dei semianelli superiore e inferiore. Il valore della IOP viene determinato utilizzando una scala graduata.

4. Tonometria senza contatto- una tecnica di screening progettata per determinare il livello di controllo della IOP in un'ampia gamma di persone con osservazione del dispensario. L'essenza dello studio è che una porzione di aria compressa dosata in volume e forza d'influenza viene diretta da una certa distanza al centro della cornea. Di conseguenza, si verifica la sua deformazione, che modifica il modello di interferenza. I sensori ottici situati ai lati della pistola ad aria compressa valutano il livello della IOP in base alla natura dei cambiamenti nella cornea.

I vantaggi del metodo includono la possibilità di eseguirlo senza l'uso di un anestetico e l'assenza del rischio di infezione e danno alla cornea al momento dello studio.

Gli strumenti portatili per la misurazione dell'EHD sono dispositivi Tonopen portatili, che sfruttano il fenomeno piezoelettrico. IN Ultimamenteè stato creato un nuovo dispositivo per la misurazione della IOP a lungo termine. Questo è il cosiddetto tonometro di contorno. In condizioni fisiologiche, una persona sperimenta lievi fluttuazioni ritmiche nell'oftalmotono. Queste fluttuazioni sono associate alle onde del polso, alla respirazione e anche ai cambiamenti nel tono della rete vascolare intraoculare. Grazie al metodo di misurazione continua (con una frequenza impostata di 100 Hz), il dispositivo è in grado di rilevare cambiamenti nell'oftalmotono durante tutto ciclo cardiaco e quindi valutare la componente cardiaca del riempimento sanguigno. La misurazione viene eseguita automaticamente, il che elimina la soggettività dello studio. La superficie della punta è curvata secondo la forma della cornea; il sensore elettronico misura la IOP indipendentemente dalle sue proprietà.

Importante per diagnosi precoce il glaucoma deve essere considerato una tonometria quotidiana, poiché misurazioni singole o ripetute della IOP nelle ore diurne o serali non sempre rivelano un suo aumento. Per diagnosticare il glaucoma è significativo valore più alto ha uno studio sul tipo e sulle fluttuazioni dell'oftalmotono. L'aumento della pressione intraoculare dovrebbe essere considerato uno dei fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma. Di solito, la pressione intraoculare viene misurata al mattino (6.00-8.00) e alla sera (18.00-20.00), normalmente l'intervallo delle fluttuazioni oftalmotoniche non deve superare i 5 mm Hg; Arte.

Attualmente è in corso una valutazione integrale della pressione intraoculare. Quando si valuta la IOP, si dovrebbe anche distinguere tra la norma statistica e la pressione tollerante, o “pressione target”.

Norma statistica della vera IOP(P0) varia abbastanza ampiamente e varia da 10 a 21 mm Hg. Art., e il livello tonometrico della IOP (Pt) è compreso tra 12 e 25 mm Hg. Arte.

IOP tollerante- termine introdotto dal Professor A.M. Vodovozov nel 1975. È la pressione tollerante che è direttamente correlata alla dinamica del processo glaucomatoso e significa che livello di sicurezza, che non ha un effetto dannoso sulle strutture interne dell'occhio. Il suo livello è determinato utilizzando test speciali. Il termine " pressione target"("pressione target") è stata introdotta nella pratica clinica abbastanza recentemente. La “pressione obiettivo” viene determinata empiricamente, tenendo conto di tutti i fattori di rischio presenti in un particolare paziente; non dovrebbe avere un effetto dannoso sugli occhi. La determinazione della “pressione target” e il suo controllo sono il risultato di un esame dettagliato.

Oltre a determinare il livello della IOP, è molto importante valutare lo stato idrodinamico dell'occhio di un particolare paziente. Caratteristiche quantitative e durante viene valutato l'equilibrio tra la produzione del liquido intraoculare e il suo deflusso tonografia. Il tonometro viene posizionato sulla cornea e tenuto lì per 4 minuti. A causa della compressione nell'occhio, la IOP aumenta, il deflusso del fluido dall'occhio aumenta, il che porta ad una diminuzione dell'oftalmotono. Tutti i punti di cui sopra sono registrati sotto forma di curva tonografica, dalla quale vengono calcolati gli indicatori necessari.

Nella pratica clinica sono importanti due indicatori principali. Primo - coefficiente di facilità di deflusso C- mostra la quantità di liquido intraoculare che fuoriesce dall'occhio in 1 minuto quando la IOP aumenta di 1 mm Hg. Arte. Il secondo indicatore tonografico è volume minuto di liquido intraoculare F- caratterizza la quantità di fluido intraoculare (in mm) prodotto nell'occhio in 1 minuto.

Negli individui sani, il coefficiente di facilità del deflusso varia da 0,18 a 0,45 mm/min/mmHg. Arte.

Il volume minuto del liquido intraoculare è 1,5-4,0 mm/min (in media 2 mm/min). Con il progredire del glaucoma, i cambiamenti nei parametri idrodinamici consentono al medico di determinare la causa e il grado di diminuzione della secrezione umore acqueo negli occhi, oltre a determinare l'efficacia del trattamento e, se necessario, modificare la tattica terapeutica.

Nel calcolare e valutare la IOP, è necessario tenere conto del seguente indicatore: com'è lo spessore della parte centrale della cornea(CDT). Si ritiene che una cornea più spessa causi una sovrastima delle letture del tonometro, mentre una più sottile, al contrario, la sottostima. Per una determinazione accurata, vengono eseguiti calcoli dello spessore del CTR. Una delle formule per correggere gli indicatori è la formula di Orssengo-Pye (1999):

Indicatore tonometrico = (CTR-545) / (50.2.5) mm Hg. Arte.

Zhaboyedov G.D., Skripnik R.L., Baran T.V.

30-10-2011, 07:44

Scopo della lezione. Insegna agli studenti la tecnica ottimale per misurare la pressione intraoculare con un tonometro Maklakov (preparazione del dispositivo per la ricerca, tecnica di acquisizione delle stampe, trasferimento su carta e misurazioni successive). Discutere con il gruppo i principali criteri tonometrici per la regolazione normale e patologica della pressione intraoculare.

Metodologia di svolgimento della lezione. All'inizio della lezione, gli studenti padroneggiano la tecnica per dipingere correttamente i tamponi del tonometro, realizzare stampe su carta e pulire il tonometro dopo l'uso. Quindi viene elaborata la tecnica per ottenere i tonogrammi: prima su un simulatore e poi su pazienti con il profilo corrispondente. In questa fase, le fonti degli errori e i modi per prevenirli vengono attentamente studiati. La terza sezione della lezione è dedicata alla metodologia ottimale per misurare i tonogrammi e determinare gli errori individuali nel lavoro. In conclusione, vengono discussi alcuni aspetti dell'interpretazione clinica degli indicatori tonometrici della pressione intraoculare e le risposte alle domande di questa sezione.

Tecnica della tonometria

Iniziare con la tonometria, è necessario innanzitutto assicurarsi che la maniglia a molla (Fig. 45.1) copra il peso (2) con uno spazio normale - circa 0,2-0,3 mm attorno all'intero perimetro (3). Con tale spazio, il peso sollevato in aria dalla maniglia dovrebbe scorrere facilmente fino a quando la parte iniziale dell'espansione si ferma contro l'anello “grip”. L'assenza di uno spazio vuoto (schema “b”) porta al bloccaggio del peso nell'impugnatura e al pericolo di una brusca distorsione dei risultati della ricerca. Un gioco eccessivo (schema “c”) non rappresenta un tale pericolo, ma è irto di un diverso tipo di errore: quando il tonometro è già posizionato sulla cornea, ma la maniglia continua ancora ad abbassarsi, il peso perde stabilità per qualche tempo e si inclina di lato, cancellando l'impronta della cornea. Tali difetti della maniglia devono essere individuati in anticipo e, se possibile, eliminati.

Oltre al funzionamento della maniglia, è necessario verificare lo stato delle piattaforme di vetro terminali destinate alla rimozione delle impronte dall'occhio. Se almeno uno di essi è danneggiato, il tonometro non può essere utilizzato poiché ciò può causare danni alla cornea. Per la tonometria viene spesso utilizzato un peso di 10,0 g. Di solito è il primo a fallire. Se ciò accade, e non è possibile sostituirlo, è possibile svasare con attenzione il metallo che corre attorno a una delle piattaforme di vetro con un carico di 7,5 g o 15 g, quindi ridurre o aumentare il peso situato all'interno del tonometro a una dimensione tale che, insieme al corpo e smontato con la piattaforma pesava esattamente 10 g Quindi assemblare il dispositivo e far rotolare nuovamente la piattaforma.

Dopo aver usato un tonometro su un occhio con sintomi congiuntivite batterica o se esiste la minaccia di un'epidemia di cheratocongiuntivite virale nel dipartimento, i tonometri vengono accuratamente bolliti in uno sterilizzatore prima dell'uso. In questo caso, l'acqua può accumularsi all'interno dell'alloggiamento, il suo peso aumenta e le letture diventano imprecise. Pertanto, dopo aver fatto bollire il tonometro, è necessario conservarlo per 1 ora in una garza sterile a temperatura ambiente in modo che l'umidità che penetra all'interno possa evaporare.

Se non è necessario far bollire il tonometro, le aree di peso vengono lavate dalla vernice come segue. Sulla zona viene applicata una goccia di soluzione standard di dicaina, che si diffonde immediatamente su di essa e separa rapidamente tutta la vernice rimanente dal vetro. Il peso viene capovolto con la seconda piattaforma sollevata e la procedura viene ripetuta, dopodiché entrambe le piattaforme vengono asciugate con un batuffolo di cotone assorbente asciutto. Quindi tutte le superfici del peso vengono pulite con una pallina di garza con alcool e asciugate per 15-30 secondi.

Prima del prossimo studio I tamponi del tonometro vengono nuovamente verniciati con vernice preparata da Collargol macinato in glicerina con una piccola aggiunta di acqua. Per fare ciò è possibile utilizzare il tampone per timbri incluso nel kit. Ma ai fini della sicurezza antiepidemica, spesso lo fanno (Fig. 46).

La vernice viene conservata in una bottiglia con tappo. Prima dell'esame, una piccola goccia di colorante (1) viene applicata su entrambe le aree del peso catturato nel manico con una bacchetta di vetro. Un normale batuffolo di cotone viene attorcigliato e compattato in modo che sulla sua superficie non rimanga alcun batuffolo di cotone sciolto e viene assorbito mano destra(2). Il peso (3) viene tenuto tra le dita della mano sinistra in modo che sia possibile ruotarlo rapidamente attorno al proprio asse, facendolo rotolare tra il primo e il secondo dito (schemi “a” - “b”). Movimenti coordinati di entrambe le mani (quella sinistra ruota il peso in entrambe le direzioni e quella destra usa una palla per rimuovere la vernice in eccesso dall'area con un movimento simile a un colpo) per garantire una colorazione uniforme e debole dell'area rivolta verso l'alto. Successivamente, il peso viene capovolto e la procedura viene ripetuta utilizzando la stessa palla, se non era molto macchiata con la vernice del primo sito. Più spessa è la vernice, più forte è necessario premere la palla sui cuscinetti.

Preparato in questo modo il tonometro, si cominciano ad ottenere le impronte della cornea dell'occhio in esame. Il metodo che consigliamo è leggermente diverso da quello più comune. Può sembrare insolito e più complesso, ma l'evidente aumento della precisione e dell'affidabilità della tonometria ripaga ampiamente lo sforzo speso per padroneggiare questa tecnica.

L'anestesia preliminare viene eseguita due volte con una soluzione di dicaina allo 0,1%. Tra le instillazioni, il paziente si siede con gli occhi chiusi. Quindi si sdraia sulla schiena senza cuscino con il mento leggermente sollevato, in modo che il piano di ingresso nell'orbita, cioè la linea che collega i suoi bordi inferiore e superiore, sia posizionato orizzontalmente. Ciò garantisce il massimo posizione corretta occhi nell'orbita: senza deviazioni che potrebbero aumentare la pressione intraoculare.

Utilizzando una pallina di garza asciutta, vengono rimosse le lacrime in eccesso sacco congiuntivale occhio del tonometro. Per fare questo, usa il pollice e l'indice della mano sinistra per allargare le palpebre. Al paziente viene chiesto di guardare prima la tempia e la palla viene posizionata nell'area per un paio di secondi piega semilunare. Successivamente, senza aprire le palpebre, si chiede al paziente di rivolgere lo sguardo verso il naso e si asciuga il canto esterno con una pallina. Successivamente, prendi la maniglia con il tonometro nella mano destra ed esegui la prima tonometria. Quindi, per un attimo, coprire la fessura dell'occhio con le dita per rimuovere la vernice dalla cornea, capovolgere il tonometro e ripetere l'impronta con le palpebre appena aperte.

L'attenzione principale dovrebbe essere prestata per completare la separazione della superficie congiuntivale e dei bordi delle palpebre dalla superficie del bulbo oculare. Questa posizione delle palpebre elimina la pressione sul bulbo oculare. È assicurato dal fatto che le dita del medico, aprendo la fessura palpebrale, si trovano all'esterno dell'orbita, cioè poggiano sui bordi ossei dell'orbita. Ma anche in questo caso, la tonometria non può essere eseguita se si ritiene che il paziente stia stringendo forte le palpebre, poiché ciò indica una tensione eccessiva in tutti i muscoli del paziente dovuta alla sofferenza prima della procedura. E un aumento del tono dei muscoli retti esterni dell'occhio può aumentare la pressione intraoculare a 30-35 mm Hg. Arte. La prevenzione di questo pericoloso errore, che spesso viene osservato durante i primi studi in quasi tutti i pazienti, dovrebbe essere puramente psicoterapeutica. È necessario non solo garantire un'anestesia affidabile, ma anche dimostrare a Solny l'effettiva perdita di sensibilità della cornea toccando il limbo con un batuffolo di cotone mentre si asciuga la fessura palpebrale. Sembra essere molto importante abbassare il tonometro centrato sopra l'occhio sulla cornea non immediatamente, e non rapidamente, ma lentamente nell'arco di 5-10 secondi, in modo che il paziente abbia il tempo di abituarsi al dispositivo "spaventoso" sospeso sopra l'occhio. Allo stesso tempo, sia la pausa che il momento della tonometria stessa devono essere riempiti con una conversazione calmante sull'argomento: "Non accadrà nulla di spiacevole". Se al momento della tonometria le dita della mano sinistra avvertono ancora un'improvvisa tensione nel muscolo orbicolare delle palpebre, lo studio va ripetuto finché non sia possibile ottenere due impronte esteriormente buone con un comportamento assolutamente calmo del paziente.

Tonometria nei bambini piccoli e irrequieti eseguito in anestesia con maschera con accurata fissazione dell'occhio nella posizione desiderata con una pinzetta microchirurgica (mediante il tendine del muscolo retto superiore). È chiaro che le estremità dello strumento non devono deformare l'occhio in nessuna direzione, poiché ciò influisce sulla precisione dello studio. Non può essere considerato uno studio sufficientemente accurato della tonometria in uno stato di approfondimento sonno fisiologico, poiché utilizzare le pinzette in questo caso Ciò non è più possibile, ma rimane una certa mobilità dei bulbi oculari.

La posizione del paziente e del medico al momento della tonometria è illustrata in Fig. 47 e 48.

L’esaminatore non si siede, ma sta in piedi all’estremità della testata del lettino, chinandosi sul paziente in modo che il suo viso e il viso del paziente si trovino sulla stessa verticale. Quando si esegue la tonometria dell'occhio sinistro, da cui è meglio iniziare (Fig. 47), mano sinistra il medico, aprendo le palpebre, si trova sulla tempia sinistra del paziente. Durante la tonometria dell'occhio destro (Fig. 48), il ricercatore sposta leggermente il corpo a sinistra e alza la mano sinistra sul mento del paziente fino alla tempia destra, orientando le dita verso se stesso. In questo caso, la palpebra superiore è sostenuta dall'indice. È solo necessario assicurarsi che in questa posizione la mano sinistra non nasconda il volto del medico al paziente, poiché ciò renderà difficile fissare correttamente lo sguardo. Il fatto è che al momento della tonometria secondo Maklakov, il paziente non può vedere nulla con l'occhio esaminato. Ciò significa che è necessario centrare questo occhio, cioè posizionare il suo asse anatomico rigorosamente in verticale, orientando lo sguardo del secondo occhio non esaminato nella direzione desiderata. Naturalmente, questo principio viene implementato anche nella tecnica abituale, quando il paziente guarda il dito della mano tesa. Ma poi bisogna valutare in poco la precisione nel centrare il peso stesso rispetto al limbo della cornea condizioni favorevoli- guardando il tonometro di lato. La posizione del medico che consigliamo ti consente di controllarlo in modo più accurato, dall'alto.

Lo studio inizia con il tonometro posizionato alcuni centimetri sopra l'occhio sinistro e il medico posizionando il ponte del naso esattamente sopra l'occhio da esaminare, lungo l'asse del peso sospeso (Fig. 47, diagramma "b"). Avendo l'opportunità di guardare sotto il peso con l'occhio sinistro a sinistra e con l'occhio destro a destra, il medico fissa al paziente tali punti di fissazione dello sguardo sul viso in cui la posizione dell'occhio tonometrico è sempre più vicina a quello corretto. Per raggiungere rigorosamente posizione verticale l'asse anatomico richiede solitamente la modifica di 2-3 punti di fissazione (ad esempio: “guarda il mio orecchio destro, sull'occhio, sulla guancia, basta guardare"). In assenza di strabismo evidente o di un angolo gamma pronunciato, di norma, l'oggetto di fissazione per l'occhio destro del paziente (durante la tonometria dell'occhio sinistro) è la tempia destra del medico.

Prima di esaminare l’occhio destro, come si può vedere dalla Fig. 48, il corpo del dottore si sposta leggermente a sinistra. Di conseguenza, il punto abituale di fissazione dello sguardo per l'occhio sinistro del paziente non si trova sulla tempia sinistra, ma più in basso, nell'area della guancia sinistra.

La tonometria inizia quando il limbo dell'occhio in esame, con l'osservazione binoculare dall'alto, appare al medico localizzato su un piano rigorosamente orizzontale, il tonometro - sospeso senza distorsioni, e sembra esserlo il contorno della sua piattaforma inferiore si adatta alla circonferenza dell'arto, lasciando uno stretto bordo dell'iride lungo la periferia. È possibile assicurarsi ancora una volta che il tonometro penda liberamente scuotendo leggermente la maniglia. Il peso dovrebbe oscillare più volte e poi fermarsi. Si consiglia tuttavia di iniziare ad abbassare lentamente il tonometro centrato in questo modo anche quando la sua oscillazione non è completamente cessata. Ciò consentirà di catturare con precisione il momento di contatto della piattaforma inferiore del tonometro con la parte superiore della cornea, segnalato da arresto improvviso facendo oscillare il peso. In questo caso la mano che tiene il tonometro deve poggiare con tre dita sulla fronte del paziente. Quindi la maniglia viene abbassata di altri 6-8 mm, ma in modo che la “presa” non raggiunga la metà del peso. In caso contrario, aumenta la probabilità che il tonometro si inclini e scivoli via dall'occhio. L'esposizione alla tonometria dovrebbe superare leggermente l'intero ciclo del polso (1,5-2 secondi), che corrisponde approssimativamente alla durata della frase pronunciata a se stessi: "Il tonometro può essere rimosso". Se l'esposizione è insufficiente, è possibile misurare accidentalmente la pressione intraoculare al momento della sistole, ma può essere leggermente superiore taglia media. E allungando l'esposizione oltre il necessario aumenta la probabilità che il cerchio si imbratti a causa dei micromovimenti del bulbo oculare. Un aumento del diametro del tonogramma è causato anche da un abbassamento troppo rapido del tonometro, quando al peso del peso si aggiunge la forza d'inerzia.

...nel lontano 1880, un oftalmologo di New York scoprì che nella maggior parte dei casi la vista poteva essere migliorata con un programma attentamente progettato di esercizi per gli occhi...

Tuttavia, un errore ancora più pericoloso è ottenere un’impronta digitale diametro sottodimensionato. Si verifica a causa di un abbassamento chiaramente insufficiente della maniglia del tonometro, quando la pressione sulla cornea viene esercitata dal suo peso incompleto. Questo errore può essere evitato anche guardando il peso dall'alto, se si ricorda il segno di sufficiente separazione del manico dall'alto estensione superiore tonometro: una leggera deviazione laterale della parte superiore del peso dovuta allo spazio tra la maniglia e la parte cilindrica del tonometro.

Una volta completato l'esame, viene instillata una soluzione disinfettante in entrambi gli occhi. È anche utile eseguire la biomicroscopia per determinare l'entità del danno all'epitelio corneale con un tonometro e, se necessario, applicare una pomata disinfettante sulle palpebre.

Le stampe, che sembrano dischetti marrone chiaro con un cerchio bianco al centro, sono realizzate su un foglio di carta non lucida - una forma tonometrica - dopo averlo bagnato con alcool diluito. La concentrazione di alcol richiesta (70-60-50%) viene selezionata sperimentalmente per la vernice utilizzata. Per fare ciò si diluisce gradualmente l'alcool a 96° con gocce di dicaina che, come detto, ha la proprietà di migliorare la rimozione della vernice dal tampone tonometrico. Aggiungendo un po' di queste gocce all'alcol si effettua una stampa di prova. Se soluzione alcolicaè ancora forte, una parte significativa dell'inchiostro durante l'impronta rimarrà sulla piattaforma del tonometro, fissandosi su di essa. Se l'alcool viene diluito troppo, i contorni del tonogramma, che sono abbastanza chiari sulla zona del peso, risulteranno sfocati dopo la stampa. Con una corretta diluizione, non si osserva né l'uno né l'altro.

Prima di fare un'impronta, è necessario assicurarsi che entrambe le tazze ricevute ne contengano una quantità sufficiente forma corretta, contorni netti e circa lo stesso diametro. Se almeno uno di questi requisiti non viene soddisfatto, le impronte vengono cancellate e la tonometria viene ripetuta fino ad ottenere stampe di buona qualità. È necessario effettuare una stampa nel momento in cui sulla carta è presente una macchia bagnata di alcol. sta già perdendo la chiarezza dei suoi contorni e comincia a ridursi di dimensioni. Si consiglia di posizionare sotto la carta della gomma liscia. Non è consigliabile stampare sul palmo della mano poiché ciò causerebbe la deformazione della stampa e addirittura la lacerazione della carta lungo il bordo della stampa.

Per misurare i tonogrammiÈ necessario avere una lente d'ingrandimento binoculare, una lampada da tavolo, un righello graduato (B.L. Polyak, ecc.), una matita morbida e appuntita. Vale la pena misurare solo i tonogrammi con sufficiente contorni netti, compresi però quelli che presentano un'ovalità ben visibile. È possibile utilizzare il righello di misurazione non prima di 5 minuti dopo la tonometria, ovvero dopo che la stampa si è completamente asciugata. Altrimenti il ​​righello tonometrico si sporcherà rapidamente. Per lo stesso motivo in nessun caso si devono apporre segni con inchiostro, soprattutto con penna a sfera, sulla forma tonometrica immediatamente prima della misurazione.

Forma con tonogrammi posizionato su una superficie dura (tavolo, libro, ecc.). La lampada è posizionata dietro la sagoma tonometrica, ma leggermente a destra o a sinistra di essa, per evitare riflessi dalle superfici del righello trasparente. Durante il processo di misurazione è necessario guardare le impronte attraverso una lente binoculare e rigorosamente dall'alto. Poiché questa posizione della testa non è molto comoda, la lente binoculare dovrebbe essere posizionata il più in basso possibile sul ponte del naso. Per misurazioni precise il righello deve essere rovesciato con l'emulsione strato verso il basso in modo che non vi sia spazio tra la griglia di misurazione e il tonogramma, nemmeno lo spessore della pellicola, che possa introdurre errori di parallasse nei risultati della ricerca. Naturalmente, leggere i numeri della pressione intraoculare in una forma speculare può essere scomodo all'inizio, ma in seguito difficoltà particolari non si presenta.

Prima della misurazione è necessario valutare tutti i tonogrammi realizzati e scartare le stampe non idonee cancellandole con una matita. Quindi viene segnata l'ovalizzazione dei cerchi. Per fare ciò, ruotare la forma tonografica sulla superficie del tavolo da cui vedere le stampe lati diversi. Ciò rende molto più semplice notare l'ovalizzazione della stampa e determinare la direzione dell'asse corto. Questa direzione, cioè il diametro più stretto della stampa, è indicata da due tratti di matita o frecce su entrambi i lati di ciascun tonogramma, ma in modo che i tratti non si estendano sulla stampa stessa (Fig. 49).

Se non è possibile selezionare il diametro più piccolo a causa della sufficiente regolarità del cerchio (schema “c”), non viene tracciato alcun segno. Va sottolineato ancora una volta che è quasi impossibile stabilire il fatto stesso dell'ovalità del cerchio, se espressa leggermente, senza girare piuttosto rapidamente di 360° il foglio di carta con le impronte davanti agli occhi, valutando la diametro visibile del cerchio ogni volta solo nella direzione che coincide con la linea interpupillare dell'osservatore e non lungo tutti i meridiani contemporaneamente. Inoltre, per evidenziare con sicurezza il diametro minimo dell'impronta, potrebbe essere necessario eseguire questa procedura non una, ma due o tre volte.

È più conveniente adattare il diametro selezionato di ciascuna stampa a un righello di misurazione corrispondente al peso del peso dalla sua estremità più ampia, che è orientata “lontano da te”. Si consiglia di spostare il righello lungo la forma in modo che una delle linee di delimitazione si sposti sempre in modo tangente al corrispondente contorno del cerchio (Fig. 50, diagramma “a”).

In questo caso, il righello viene costantemente premuto saldamente contro la forma negli angoli con il pollice e l'indice di entrambe le mani. Il movimento del regolo si arresta quando sembra che la seconda linea di delimitazione sia entrata nel lume del cerchio da misurare (schema IV). Quindi riportare indietro il righello di alcune divisioni finché il cerchio non si adatta al metro (diagramma III). Ma non possiamo fermarci qui. Di norma, l'impressione di "adattamento" viene creata non solo a livello di una, ma di due o tre divisioni adiacenti. Se la tensione dell'occhio è bassa, non ha importanza, poiché il righello di misurazione mostrerà gli stessi numeri. Ma che dire della pressione di circa 40-60 mm Hg? Art., quando il prezzo di ogni divisione aumenta fino a valori tangibili?

In questi casi, ti consigliamo di ricorrere a leggeri spostamenti del righello verso destra e sinistra, letteralmente di 0,1-0,2 mm, toccando alternativamente il contorno del cerchio con la linea di delimitazione sinistra o destra (Fig. 50, diagramma "B"). Se allo stesso tempo si forma alternativamente uno spazio su entrambi i lati della stampa - e in dinamica è molto più facile catturarlo che con un righello fermo - allora il righello deve comunque essere sollevato (Figura I). Se ogni volta che la linea si sposta leggermente sul cerchio, è necessario abbassare il righello (diagramma III). Di solito la misurazione può essere effettuata senza esitazione al livello corrispondente alla media di queste due posizioni del righello rispetto al cerchio (diagramma II).

È utile eseguire tali misurazioni su ciascun cerchio 2-3 volte per escludere stime casuali. I numeri risultanti vengono inseriti a matita sul modulo sotto i cerchi corrispondenti. Se la differenza tra due tonogrammi ottenuti contemporaneamente dallo stesso occhio non supera i due millimetri di mercurio, la stima finale dell'altezza della pressione intraoculare viene effettuata in base al valore medio tra di loro. Se questa differenza supera i 2 mmHg. Art., ed entrambe le stampe sembrano della stessa qualità, è necessario astenersi dal giudicare e ripetere lo studio con maggiore attenzione.

Esercizio n. 17. Preparazione del tonometro per l'uso.

Ogni studente riceve un peso tonometrico (il suo peso non ha importanza, quindi i pesi possono essere presi anche dai set di Filatov-Kalf per l'elastotonometria). L'attrezzatura per la lezione comprende anche: 2-3 flaconi di pittura tonometrica - preparata al momento e addensata da lunga conservazione, - soluzione di dicaina in contagocce, flaconi con alcool a 96° e 70°, bacchette di vetro, batuffoli di cotone, fogli di non -carta lucida, tamponi in gomma.

Per prima cosa l'insegnante mostra al gruppo il tonometro assemblato. Smontando la struttura della maniglia, dimostra le condizioni in cui il peso può incastrarsi nella “presa”. E aprendo parzialmente il manico si vede come, all'aumentare dello spazio, diminuisce la stabilità del peso sulla carne del dito.

Quindi tutti gli studenti praticano le tecniche per colorare correttamente i pesi discusse in questa lezione. Viene confrontata la facilità di lavorare con vernici di diverse densità e vengono confrontate anche le proprietà di pulizia. acqua ordinaria e soluzione dicaina.

Usare l'alcol concentrazioni diverse, gli studenti confrontano la qualità delle stampe risultanti. Utilizzando la soluzione alcolica ottimale otteniamo stampe uniformi e di tono non intenso, indice della corretta colorazione dei tamponi tonometrici e della realizzazione della stampa stessa.

Esercizio n. 18. Tecnica per ottenere tonogrammi.

Per questo esercizio, a seconda del numero di coppie di partecipanti alla lezione, è necessario disporre della stessa attrezzatura dell'esercizio precedente. Avrai anche bisogno di diversi guanti chirurgici inutilizzabili fatti di gomma sottile, filo e forbici.

Innanzitutto, i partecipanti alla lezione preparano i modelli per la tonometria. Le dita del guanto che rimangono intatte vengono tagliate alla base. Soffiandoli con la bocca, a volte più forte, a volte più debole, vengono legati strettamente alla base con un filo in modo che l'aria non ritorni indietro. Avendo una serie di tali "simulatori" a portata di mano, iniziamo gli esercizi. Uno dei partecipanti prende con cura il modello nel pugno in modo che l'estremità del “dito” sporga da esso di 5-10 mm. La superficie di questa bolla viene inumidita con una palla inumidita, dopo di che il secondo partecipante esegue la tonometria, controllando questo processo, come raccomandato, dall'alto, quindi viene impressa un'impronta su carta e lo studio viene ripetuto con altri modelli. L'attenzione principale è rivolta a garantire che il cerchio sbiancato sia al centro della stampa, non sia ovale e abbia contorni chiari. Le stesse manipolazioni vengono eseguite dal secondo membro della squadra (le stampe con cerchi di diverso diametro vengono conservate per l'esercizio successivo).

Dopo aver acquisito le competenze primarie per ottenere stampe corrette dal modello sullo sfondo della pressione “intraoculare” di diverse altezze, dopo aver risolto i problemi di centratura del tonometro e del suo abbassamento stabile sulla “cornea”, gli studi vengono trasferiti a pazienti che viene prescritta la tonometria. 2-4 impronte di ciascun occhio vengono posizionate su un pezzo di carta. Conserva anche questi moduli: ti serviranno anche per l'esercizio finale.

Esercizio n. 19. Misurazione dei tomogrammi.

Per questo esercizio, al gruppo di formazione vengono fornite diverse dozzine di buone stampe tonometriche incollate su 5-10 moduli. Le stampe possono in parte riguardare la formazione su modelli, in parte possono essere tratte dall'archivio clinico. È importante che tutti i moduli contengano impronte di varie dimensioni, corrispondenti, se misurate con un righello per un peso di dieci grammi, alla pressione intraoculare aumentata, normale e diminuita.

Alcuni cerchi vengono preventivamente segnati e misurati dall'insegnante, che annota i risultati della misurazione su un quaderno, designando ogni tonogramma sia sui moduli che nella registrazione con lo stesso numero di serie.

Agli studenti verrà consegnata una lente d'ingrandimento binoculare, un righello di misurazione e a posto di lavoro alla lampada da tavolo. Innanzitutto vengono distribuite le forme con tonogrammi, il cui diametro corto è già stato indicato dall'insegnante. Gli ascoltatori misurano le stampe e registrano i risultati sotto forma di colonna: numero del cerchio - numeri di pressione, se c'è tempo, scambiando moduli.

Quindi i risultati ottenuti vengono confrontati con quelli di controllo e l'insegnante mostra a ciascuno i limiti dei propri errori in queste condizioni di misurazione più semplici.

Per la seconda parte dell'esercizio vengono forniti agli studenti altri moduli con impronte non marcate, ma misurate dal docente e anch'esse numerate. Ogni studente determina innanzitutto il diametro più corto del tonogramma, lo segna con segni a matita e misura l'altezza della pressione. Successivamente vengono discussi gli errori commessi in queste condizioni di misurazione più difficili, ma più vicine alle reali.

In conclusione, ciascun ascoltatore misura le impronte che (2-4 per ciascun occhio) sono state ottenute nel gruppo durante l'esercizio precedente. L'insegnante controlla selettivamente questi dati e comunica a ciascuno il valore dei propri errori personali più grandi, che consistono in errori nel rilevamento delle impronte digitali e imprecisioni nella misurazione.

Nozioni di base sull'interpretazione clinica dei risultati della tonometria

Sebbene la tonometria di Maklakov continui a essere il nostro principale mezzo per diagnosticare il glaucoma e monitorare il successo del suo trattamento, la tecnica sta ricevendo una valutazione sempre più critica da parte degli specialisti. E questo è comprensibile se teniamo conto delle seguenti circostanze. In primo luogo, è caratterizzato da un'accuratezza piuttosto limitata, che dipende da una serie di ragioni inevitabili, oggettive e soggettive. Gli errori totali a livello dei casi limite, particolarmente difficili da diagnosticare, possono raggiungere diversi millimetri di mercurio, il che costringe ad abbandonare valutazioni categoriche e considerare i valori della pressione intraoculare nell'intervallo di circa 25-30 mm Hg. Arte. né una “norma” né una “patologia”, ma una zona dubbia - per ragioni puramente tecniche.

È inoltre noto che la pressione intraoculare negli esseri umani, sia normalmente che soprattutto con patologie dei meccanismi di regolazione, subisce fluttuazioni piuttosto significative durante il giorno - fino a 5, 10 mm Hg. Arte. e altro ancora. Inoltre, gli aumenti della tensione oculare possono verificarsi non solo al mattino, ma anche prima del pranzo e nelle prime ore del mattino. orario serale. Possono verificarsi anche picchi notturni della pressione intraoculare. Pertanto, anche ottenere numeri chiaramente “normali” in condizioni di misurazioni una tantum (ad esempio, inferiori a 25 mm Hg) non può in alcun modo garantire il benessere generale.

Sembrerebbe che anche un singolo ma indubbio aumento della pressione intraoculare debba essere valutato in modo completamente diverso (ad esempio, su tutte e quattro le impronte i numeri superano i 30 mm Hg). Ma questo, ahimè, non è il caso. Il fatto è che, insieme al glaucoma, ci sono condizioni molto comuni di ipertensione oculare, in cui la pressione al suo interno aumenta senza dubbio, ma ciò non porta alla distruzione del nervo ottico, anche per un tempo molto lungo. Inoltre, sta diventando sempre più chiaro che nei singoli soggetti la pressione oculare “normale nella media” può essere correlata alla patologia individuale e distruggere lentamente l’analizzatore visivo (“glaucoma a bassa pressione”).

Infine, quando si ha a che fare con i bambini, è necessario ricordare che in un bambino con la cornea allungata, uno studio con un tonometro di Maklakov sottostima i valori della pressione intraoculare. E viceversa: l'ispessimento della cornea, così come un aumento della sua curvatura con subatrofia, microftalmia, portano a numeri di tensione eccessivamente elevati, che costringono in tutti questi casi a monitorare i dati tonometrici esame della palpazione nella zona equatoriale dell'occhio, coinvolgendo un esperto oculista pediatrico.

Eppure è possibile, se non neutralizzato, almeno almeno, ridurre l’importanza di tutti questi fattori. Ciò si basa, ovviamente, sull'abilità svolgere la ricerca in modo accurato. Un allenamento sufficiente consente di affinare le proprie capacità in modo che l'errore “oggettivo” sia ridotto a 0,5-1,0 mmHg. Arte. nei casi limite più critici. Successivamente, è necessario ricorrere in modo più ampio a ripetere le stampe(fino a 5-6 volte) per utilizzare cifre medie più affidabili. In terzo luogo, spesso aiutano più studi durante il giorno(2-3 volte al giorno, ogni 3 ore, ogni ora e anche, se necessario, ogni 10 minuti per una o due ore). Infine, dovrebbe essere valutata la condizione degli occhi non solo secondo i dati tonometrici, ma anche con la considerazione obbligatoria della dinamica del campo visivo. È la perimetria che gioca un ruolo decisivo nella valutazione della stabilizzazione del processo glaucomatoso e talvolta nella diagnosi del glaucoma stesso.

DOMANDE DI CONTROLLO

26. Quali ragioni, oltre alla pressione del tonometro stesso, possono causare un reale aumento della pressione intraoculare al momento della tonometria?

27. Quali sono i motivi per cui si ricevono impronte tonometriche errate: diametro sottostimato e sovrastimato?

28. Quali sono le ragioni della deformazione dei contorni delle stampe tonometriche?

29. Con il passare del tempo, le lastre di vetro dei tonometri perdono la loro lucentezza e diventano ruvide. Di conseguenza le loro qualità funzionali peggiorano o migliorano?

30. Perché viene misurato il diametro più corto di una stampa tonometrica ovale?

26. 1) pressione delle dita sul bulbo oculare attraverso le palpebre; 2) compressione delle palpebre da parte del paziente - con apertura impropria della fessura palpebrale (le palpebre non sono separate dalla superficie del bulbo oculare); 3) aumentare il tono di tutti i muscoli del paziente, compresi i muscoli esterni dell'occhio; 4) pressione sulla sclera di uno di questi muscoli con una deviazione significativa dell'occhio dalla posizione diritta nell'orbita.

27. 1) asciugatura insufficiente del tonometro dopo l'ebollizione; 2) eccessiva umidità della cornea; 3) abbassare troppo velocemente il tonometro a occhio; 4) scarso scorrimento del peso nell'impugnatura; 5) la maniglia non è sufficientemente abbassata sul peso; 6) posizione inclinata del tonometro sulla cornea.

28. 1) essiccazione irregolare della fessura palpebrale; 2) scivolamento di un peso non sufficientemente centrato dalla cornea; 3) sovraesposizione del carico sulla cornea; 4) abbassare la maniglia in una posizione eccessivamente bassa, soprattutto se la distanza tra il peso e il foro della maniglia è eccessivamente grande.

29. La risposta a questa domanda non è univoca. La vernice sulla superficie liscia del tonometro è più facile da rimuovere e viene trattata in modo più affidabile in termini di disinfezione. E i tonometri con superficie ruvida aderiscono in modo più affidabile alla cornea e forniscono stampe più corrette e chiare anche con errori noti durante il funzionamento. Ciò significa che il vecchio tonometro è per certi versi peggiore di quello nuovo, e per certi versi migliore.

30. L'ovalità del cerchio è solitamente il risultato di una leggera oscillazione del peso sulla cornea o di un leggero scorrimento laterale della piattaforma. In entrambi i casi, il diametro maggiore dell'ovale risultante registra l'errore, mentre il suo diametro minore trasporta informazioni sul diametro reale del cerchio non formato e, di conseguenza, sull'altezza della pressione intraoculare.

Misurare la pressione intraoculare lo è procedura importante, che viene utilizzato per diagnosticare la vista funzionalità occhi.

La pressione oculare interna è la velocità con cui il fluido nella capsula oculare diminuisce e aumenta. Quando è normale, la forma sferica del bulbo oculare non cambia. Altrimenti, le capacità visive dell'occhio si deteriorano. Una diminuzione o un aumento della pressione oculare interna provoca l'insorgenza di malattie gravi. Normalmente l'oftalmotono dovrebbe essere compreso tra 10 e 26 mmHg.

La maggior parte dei casi di variazioni della pressione oculare interna si verificano dopo i 40 anni di età, quindi la misurazione e il controllo lo sono attività obbligatorie per la diagnosi di patologie. Le malattie oculari più comuni sono il glaucoma e l'atrofia ottica.

1 Tipi di pressione oculare

La pressione oculare interna può essere bassa o alta. Entrambi questi cambiamenti verranno presi in considerazione anomalie patologiche dalla norma. Trattamento speciale in entrambi i casi è strettamente necessario.

Un aumento della pressione del fluido nella camera dell'occhio: il principale tipo ad angolo chiuso. Ciò può provocare una compressione e, nel peggiore dei casi, parziale o completa distruzione nervo ottico. La completa perdita della vista è una patologia comune.

Ci sono fattori che influenzano:

• aumento della produzione di liquido oculare;
• caratteristiche congenite o genetiche della struttura dell'occhio;
• presenza di malattie cardiovascolari croniche.

Fattori che influenzano la diminuzione della pressione intraoculare:

• Intervento chirurgico;
• lesioni agli occhi;
• patologia nello sviluppo dell'occhio.

Una diminuzione della pressione intraoculare può provocare atrofia dell'occhio a causa del deterioramento della nutrizione dei suoi tessuti.

Esistono 3 tipi di aumento della pressione intraoculare:

1. Transitorio è un aumento per un breve periodo. Dopodiché ritorna alla normalità da solo.
2. Labile è la pressione che aumenta periodicamente. Successivamente si normalizzerà.
3. Stabile è una condizione in cui la pressione sulla capsula oculare aumenta costantemente. La patologia può progredire.

Un aumento transitorio della pressione oculare interna può essere provocato dall'affaticamento degli occhi o dalla presenza di ipertensione. In questo caso, si osserva un aumento in tutti i vasi dell'occhio. Inoltre, può anche aumentare la pressione intraoculare. Un aumento può essere osservato durante lo stress e altre situazioni nervose.

Un aumento dell'oftalmotono può essere causato dal ristagno di liquido nei tessuti dell'occhio. Ciò accade spesso in caso di insufficienza renale e cardiaca, morbo di Graves, malattie della tiroide o durante la menopausa.

Anche l'avvelenamento con farmaci, sostanze chimiche, neoplasie e infiammazione del bulbo oculare possono essere fattori.

Queste ragioni possono provocare aumento periodico pressione intraoculare. A lungo termine patologia, lo sviluppo del glaucoma non è lontano.

2 Sintomi di malattie

Non sempre si verifica un leggero aumento della pressione intraoculare vero sintomo patologia.

I sintomi principali sono:

• deterioramento della funzione visiva;
• mal di testa (il focus è nelle tempie o nell'occhio stesso);
• la vista diventa offuscata;
• arrossamento degli occhi;
• disagio durante qualsiasi lavoro visivo.

Tra le principali conseguenze dell'elevata pressione intraoculare vi sono il glaucoma, il distacco della retina e la completa atrofia dei nervi ottici.

La malattia è estremamente pericolosa e porta a perdita completa visione.

Un aumento dell'oftalmotono potrebbe non essere molto evidente un lungo periodo. Può progredire senza causare molto disagio alla persona. È possibile identificare la patologia utilizzando la tonometria misurando la pressione intraoculare dispositivo speciale-tonometro. Il meccanismo d'azione del dispositivo è associato alla pressione sul bulbo oculare con un peso speciale. Tale misurazione può essere effettuata a scopo preventivo - una volta ogni tre anni. Ciò è particolarmente vero per le persone a rischio di età superiore ai 40 anni.

Se a un paziente viene diagnosticato un glaucoma durante l'esame, ciò indica un aumento costante della pressione intraoculare.

Il glaucoma è serio malattia cronica, che si manifesta in cambiamenti improvvisi pressione del fluido della capsula. Potrebbero esserci disturbi nel deflusso del liquido negli occhi, cambiamenti nella retina e nervo ottico. Ciò provoca lo sviluppo di difetti nelle funzioni visive.

Il glaucoma lo è grave malattia, che non può essere completamente curabile, quindi il compito terapeutico principale è combattere la progressione della patologia.

3 Come vengono effettuate le misurazioni?

Esistono diversi metodi per misurare la pressione oculare. Per la diagnostica vengono utilizzati dispositivi speciali:

• Tonometro di Maklakov;
• pneumotonometro;
• elettrotonografo.

Una delle più metodi precisiè manometrico. L'essenza del metodo è che un ago del dispositivo viene inserito attraverso la cornea e vengono effettuate misurazioni reali. Tuttavia, il suo utilizzo nella pratica non è praticamente mai stato trovato.

4 Diagnosi indicativa della palpazione

Il paziente guarda in basso. Le dita poggiano sulla fronte, gli indici sono posizionati sulla palpebra mobile, sopra la cartilagine. Un dito fissa l'occhio e l'altro grado lieve fa clic sulla mela. Successivamente, a giudicare dalla densità e dall'altezza della pressione intraoculare della mela, il medico prende una decisione. La pressione interna normale (o inferiore al normale) dell'occhio è caratterizzata dal fatto che il dito avverte piccoli impulsi della sclera.

L'elevata pressione interna dell'occhio è indicata da un grande guadagno nell'indice. È necessario deformare leggermente la sclera appiattendola. Indice non sentirà alcuno shock speciale. Se confrontiamo le sensazioni occhio sano, può essere diagnosticato alta pressione oppure escluderlo.

5 Tonometria ad applanazione

Dati eccellenti si ottengono misurando la pressione oculare interna utilizzando un dispositivo speciale. I dati sono espressi in millimetri di mercurio. Questo metodo diagnostico fu proposto da Maklakov nel 1884. Da allora è diventato abbastanza comune.

L'essenza dello studio è che la cornea è appiattita. I suoi valori principali sono la semplicità e la precisione. Il metodo Maklakov prevede l'uso di un tonometro del peso di soli 10 g. Il tonometro stesso è un cilindro metallico cavo con una base di piombo all'interno. Le estremità del dispositivo hanno piastre in vetro smerigliato (diametro - 1 cm). Prima dell'esame, i pezzi di vetro vengono trattati con un antisettico e verniciati (con una miscela di collargol, glicerina e acqua distillata).

La misurazione viene effettuata dopo l'anestesia locale (dopo 5 minuti).

Il paziente si sdraia sul lettino. Il medico allarga le palpebre senza intaccare il bulbo oculare. Il tonometro è posizionato al centro della cornea. Il peso lo appiattisce. Dopo che il dispositivo entra in contatto con il tessuto, la vernice viene trasferita sulla cornea. Di conseguenza, il colore dipinge i bordi della superficie, mentre il centro rimane non verniciato. Conclusione: interna pressione oculare sarà maggiore quando il grado di appiattimento corneale è minimo.

Successivamente, la maniglia del tonometro viene capovolta, ovvero la stampa sarà in alto e l'altra superficie sarà in basso. Dopo l'uso, il dispositivo viene riposto in una custodia. Successivamente, viene controllato l'altro occhio e anche il dispositivo viene inviato alla custodia.

Lo specialista misura la pressione una per una, prima nell'occhio destro e poi in quello sinistro.

Gli occhi sono trattati con gocce antisettiche.

Le impronte di entrambi gli occhi vengono trasferite su carta e i diametri di questi dischi vengono misurati con un righello graduato. Le designazioni sono ottenute in millimetri di mercurio.

6 Tonometria dell'impronta

Questo metodo è stato sviluppato da Shiotz. La sua essenza è che la cornea viene pressata dall'asta sotto l'influenza di un peso. Il valore lineare mostra il grado di rientranza corneale. Il rapporto tra la massa del peso e la pressione intraoculare è determinato in millimetri di mercurio.

L'essenza del metodo è determinare l'effetto dell'aria compressa sul centro della cornea. La superficie del tessuto è deformata. La natura dei cambiamenti determinerà la pressione interna dell'occhio. Cioè, la pressione viene letta alto grado precisione e il bulbo oculare rimane intatto.

Questi metodi consentono di effettuare una diagnosi più accurata e di monitorare i cambiamenti nella pressione intraoculare, ma non dovrebbero essere utilizzati a casa per evitare conseguenze negative. I dati ottenuti costituiscono la base per curare la malattia e contrastarne la progressione.

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