Trattamento del distacco di coroide. Caso clinico di distacco coroideale spontaneo dell'occhio controlaterale nelle fasi iniziali dopo trattamento chirurgico del distacco di retina

Come l'emorragia espulsiva, il distacco della coroide (USD) si verifica solitamente dopo la depressurizzazione chirurgica o traumatica e la decompressione del bulbo oculare, il che indica una stretta connessione di questa complicanza con lo stato di ipotonia acuta dell'occhio.

La diffusa introduzione della microchirurgia ha portato ad una significativa riduzione delle forme cliniche di distacco di coroide. Allo stesso tempo, l'uso di moderne apparecchiature diagnostiche ha permesso di rilevare forme subcliniche di OMA nel 78% - 100% dei pazienti entro poche ore dall'intervento addominale. Secondo Eroshevskij T.I. "... sembra che quando si apre il bulbo oculare durante qualsiasi operazione, il verificarsi del distacco della coroide sia quasi inevitabile."

Bochkareva A.A., Zabobonina A.B. Il fattore principale nello sviluppo dell'OMA è considerato lo svuotamento della camera anteriore e lo spostamento anteriore del diaframma iridolenticolare durante l'intervento chirurgico. In questo caso il corpo ciliare viene esfoliato meccanicamente a causa della trazione del cristallino e dello spostamento anteriore della base vitreale. Tuttavia gli autori nel loro ragionamento non tengono conto del fatto che un calo di pressione nella camera anteriore non può portare ad un aumento del volume del corpo vitreo in un breve periodo di tempo, e quando la deformazione extraoculare o l'ispessimento del corpo vitreo la coroide si verifica a causa dell'iperemia, la sua superficie interna si sposta in avanti insieme al corpo vitreo e alla sclera.

Secondo Makeeva T.V. e Nemenko F.P., lo sviluppo del distacco ciliocoroideale (CD) si verifica a causa di una differenza significativa nella concentrazione proteica nel fluido sopracoroideale e nel fluido della camera anteriore (rispettivamente 7,24% e 0,02%).

Alcuni autori attribuiscono grande importanza ai disturbi emodinamici dell'occhio nello sviluppo dell'OMA (CHO). Quindi, Alekseev B.N. e Pisetskaya S.F. hanno scoperto che i pazienti con CHO hanno una diminuzione significativa del coefficiente reografico fino a 0,78 o/oo. Sulla base di ciò, gli autori concludono che si verifica un netto deterioramento dell'emodinamica intraoculare quando si verifica la CCO. Tuttavia, ci sembra che gli autori nel loro ragionamento non tengano conto delle peculiarità della tecnica reoftalmografia e non attribuiscano importanza al fatto che anche se durante il CHO viene mantenuto il normale livello di flusso sanguigno uveale, una diminuzione del la resistenza interelettrodica e la diminuzione del coefficiente reografico saranno inevitabili a causa dello shunt degli elettrodi con il fluido sovracoroideale.

Volkov V.V. spiega il verificarsi di NDE con la teoria della “sindrome del vuoto”, in cui viene data importanza primaria alla deformazione delle membrane del bulbo oculare. La NDE si verifica come risultato dell'"autoespansione" della sclera elastica e della creazione di pressione negativa tra le membrane.

La questione del meccanismo della comparsa del fluido nello spazio sopracoroideale è dibattuta. All'inizio di questo secolo Fuchs fece notare che la causa della CTO è la rottura dello sperone sclerale e il flusso di umidità dalla camera anteriore tra le membrane.

C'è un'opinione secondo cui quando si verifica CHO, il corpo vitreo perde il suo fluido. Balyasnikova N.V. e Zykov N.I. Il meccanismo di sviluppo del CWC è presentato come segue. Sotto l'influenza del trauma (compressione), si verifica la deformazione della sclera rigida con la distruzione delle placche dello spazio sopracoroideale e l'interruzione della permeabilità delle pareti vascolari del tratto uveale. Il fluido dai vasi inizia a fluire nello spazio sopracoroideale. Altri autori sottolineano anche che il corpo ciliare in condizioni patologiche può produrre fluidi nello spazio sopraciliare.

A nostro avviso, un ruolo importante nella patogenesi del CHO precoce e tardivo spetta ai disturbi causati dalla deformazione lineare del tessuto oculare (pp. 36-40), sebbene queste manifestazioni di ipotonia oculare acuta non siano state ancora studiate praticamente.

Pertanto, attualmente si distinguono due diversi meccanismi per lo sviluppo del distacco del corpo ciliare e della coroide. In alcuni casi, si sviluppa a causa della comunicazione tra la camera anteriore e lo spazio sopracoroideale, aumento del deflusso uveo-sclerale, disfunzione del corpo ciliare e sviluppo di ipotensione persistente. In altri casi, la causa dell'OMA può essere una violazione della permeabilità dei vasi coroidali e l'accumulo di trasudato nello spazio sopracoroideale.

20.04.2018

Distacco della retina. Ogni persona ha sentito queste parole per tutta la vita in un contesto o in un altro, e sono invariabilmente accompagnate da ansia e paura. Come condizione, il distacco della retina è davvero una minaccia, se non per la vita, almeno per la vista. Ritardare il trattamento, consultare prematuramente un medico, errori diagnostici e altri ostacoli sulla strada per eliminare questa condizione minacciano la perdita irreversibile della vista.

Cos’è la retina e perché è importante?

Immaginiamo l'occhio in una sezione sagittale, cioè sagittale. La superficie dell'occhio è ricoperta da una membrana trasparente chiamata congiuntiva. Sopra la pupilla, la congiuntiva diventa la cornea. Sotto la congiuntiva c'è la sclera: è bianca, e sotto la cornea c'è l'iride, al centro della quale c'è la pupilla. Dietro la pupilla c'è il cristallino e dietro di esso c'è il corpo vitreo.

Riempie la maggior parte dello spazio intraoculare e tra esso e la sclera si trova la retina, o retina. La sua funzione è la percezione dei raggi luminosi raccolti e rifratti dalla cornea e dal cristallino. In altre parole, questa struttura dell'organo visivo è responsabile del lavoro coordinato dell'analizzatore visivo, convertendo gli impulsi luminosi ricevuti in elettrici, che vengono successivamente trasmessi all'analizzatore corticale lungo il nervo ottico.

La retina è costituita da un numero distribuito in modo non uniforme di due tipi di cellule nervose: bastoncelli e coni. I primi sono responsabili della percezione della luce, della capacità di distinguere i contorni degli oggetti nell'oscurità e di navigare nello spazio. Si trovano in modo relativamente uniforme su tutta la superficie della retina, ma il loro numero è ancora maggiore alla periferia. I coni sono responsabili della differenza tra i colori, le loro sfumature e l'acuità visiva in generale. Questo tipo di cellula nervosa è focalizzata nella parte centrale della retina, poiché è questa la zona in cui vengono proiettati i raggi luminosi rifratti.

Tra la sclera e la retina si trova una sottile coroide, che fornisce nutrimento alla parte periferica dell'analizzatore visivo. Il distacco della retina dalla coroide dell'occhio comporta una violazione del suo trofismo, il che significa necrotizzazione e perdita della capacità di trasformare e trasmettere ulteriori impulsi luminosi. In altre parole, una persona perde semplicemente la vista.

Cause del distacco della retina

Le ragioni che determinano lo sviluppo di un processo patologico così grave sono solitamente divise in gruppi, e quindi si distinguono diversi tipi eziologici di distacco della retina.

1. Trazione, la stragrande maggioranza dei casi è associata alla patologia del corpo vitreo. Strettamente adiacente alla retina, il corpo vitreo può creare tensione in alcune delle sue aree durante la formazione dei cordoni di tessuto connettivo o la germogliazione dei vasi sanguigni. Cambiamenti simili nel corpo vitreo si verificano soprattutto nella retinopatia diabetica e pertanto i diabetici dovrebbero visitare regolarmente un oculista a scopo preventivo.
2. Con il distacco regmatogeno della retina, si rompe in un punto in cui la sua struttura normale viene trasformata o assottigliata. La trasformazione delle aree si verifica spesso a causa di cambiamenti distrofici, che potrebbero non essere diagnosticati prima che si verifichi la rottura. Una persona inizia semplicemente a sentire i sintomi che accompagnano questa patologia, senza il minimo sospetto sulla loro natura. Per questo motivo il distacco regmatogeno è detto anche primario o idiopatico, cioè la cui causa non può essere determinata con precisione. Il fluido prodotto dal corpo vitreo rientra nell'area del distacco e, a causa dell'interruzione dei processi trofici, la retina in questo luogo muore e con essa “muore” la vista del paziente. Una rottura in aree distroficamente alterate può verificarsi con un'attività fisica eccessiva, un tentativo di sollevare qualcosa di pesante, quando si fanno movimenti improvvisi o anche a riposo.
3. Distacco retinico secondario che si verifica a causa di malattie esistenti delle strutture funzionali dell'occhio. Questi includono malattie infettive e infiammatorie dell'occhio, neoplasie, trombosi, retinopatia ed emorragia.
4. Distacco traumatico della retina. Questo tipo di patologia è provocata da un trauma e il successivo distacco può avvenire sia al momento della lesione che entro poche ore/mesi/anni dall'azione del fattore traumatico. Rientrano in questa categoria anche i distacchi che si verificano a seguito di interventi chirurgici.
5. Distacco retinico sieroso (essudativo), che si verifica durante l'accumulo di liquido dietro la retina. La retina stessa non subisce rotture o cambiamenti distrofici.

È impossibile dire in modo affidabile la connessione tra il distacco della retina e i seguenti fattori, tuttavia, è stato notato che spesso accompagnano la patologia risultante. Questi includono:

• Età anziana. Le persone di età superiore ai sessant’anni hanno un rischio maggiore di sviluppare la condizione rispetto ai più giovani.
• Mopia di alta qualità. Fino alla metà dei casi di distacco di retina nel mondo sono accompagnati da elevati gradi di miopia.
• Precedenti interventi chirurgici agli occhi. Le statistiche mostrano che il quaranta per cento dei casi di patologia si verificano in risposta alla chirurgia oculare.
• La presenza di ipertensione e soprattutto di crisi ipertensive.

Questi fattori di rischio dovrebbero allertare i proprietari del verificarsi di una patologia così grave e incoraggiare i pazienti a monitorare attentamente la propria salute per non perdere i primi segni di distacco della retina.

Segni di distacco della retina

Il distacco di retina richiede che tutti ne conoscano i sintomi, non solo coloro che sono maggiormente a rischio. Quindi, ricordiamoli.

• Davanti ai tuoi occhi compaiono punti neri che ti impediscono di concentrarti sull'oggetto in questione e non scompaiono dopo il riposo o il sonno.
• All'inizio del distacco, il paziente può notare la comparsa di lampi negli occhi, che appaiono sotto forma di bagliori, fulmini, punti luminosi.
• Anche in questa fase, i pazienti notano la curvatura delle linee rette, l'oscillazione degli oggetti in questione, il loro tremore e la sfocatura.
• Appare una progressiva diminuzione dell'acuità visiva, il cui arco temporale è molto ristretto: con un distacco massiccio, una persona può perdere la vista in poche ore.
• Appare una macchia, un velo o una linea nera. Questa oscurità è l'area di distacco che non riceve più e non trasmette più impulsi luminosi per l'elaborazione all'organo centrale del sistema nervoso: il cervello. La localizzazione dell'area cieca nel campo visivo è determinata dalla localizzazione dell'area di distacco della retina. Questo sintomo progredisce fino alla completa perdita della vista man mano che il paziente ritarda.

Importante! Quando durante una visita dal medico appare un velo scuro, è necessario chiarire da quale parte è iniziata la sua diffusione.

• Il distacco della retina, il cui sintomo è un restringimento del campo visivo, è chiamato marginale o periferico. In una situazione del genere, la visione inizia a scomparire “dai bordi”. Dopo il sonno e al mattino questo sintomo diminuisce leggermente, cosa che il paziente scambia per un miglioramento delle condizioni cliniche.
• Un sintomo del distacco della retina in alcuni casi è la perdita di lettere, parole o sezioni di testo dal campo visivo durante la lettura. Ciò indica che la parte centrale della retina è stata catturata dal processo patologico.

L'insidiosità di questa patologia è che, nonostante la sua gravità, non provoca dolore. Con questo decorso della malattia, una persona non può affrettarsi a consultare un medico, "perché non fa male", attribuendo l'insorgenza del distacco della retina e dei suoi sintomi al superlavoro, allo shock nervoso e ad altre circostanze della vita. Invece di andare immediatamente dall'oftalmologo, questi pazienti trascorrono ore preziose dormendo e riposando, credendo che al mattino tutto andrà via da solo.

E se al mattino, dopo una lunga permanenza in posizione orizzontale, la retina “cade” a posto, adattandosi più strettamente alla coroide e i sintomi della malattia diminuiscono, una persona può rifiutarsi completamente di visitare il medico, citando dinamiche positive .

L’unico metodo di trattamento efficace è l’intervento chirurgico e quanto prima viene eseguito, maggiori sono le possibilità del paziente di restituire la vista completa.

Diagnosi del distacco dell'epitelio pigmentato retinico

Nonostante il fatto che nella pratica oftalmologica il distacco della retina con i suoi sintomi sia una condizione di emergenza, prima di iniziare il trattamento per questa condizione, è necessario condurre una visita medica completa del paziente.

• Un esame utilizzando un oftalmoscopio consentirà di valutare la posizione, la forma e la dimensione del processo patologico. La presenza di rotture retiniche è confermata o negata.
• Condurre ricerche utilizzando lenti a contatto e non a contatto.
• In caso di distacco cronico della retina, vengono utilizzati metodi di ricerca elettrofisiologici per valutare le capacità funzionali dell'occhio e allo stesso tempo fare una prognosi riguardo al ripristino della vista nel paziente.
• Se sono presenti patologie oculari concomitanti che rendono difficoltosi gli esami con lenti o oftalmoscopio, si ricorre all'esame ecografico.
• Vengono eseguite la perimetria e la valutazione dell'acuità visiva, che contribuisce adeguatamente a determinare l'entità e la localizzazione del processo patologico.
• Inoltre viene misurata la pressione intraoculare, che può risultare ridotta rispetto ad un occhio sano.

Distacco di retina: sintomi in un oftalmoscopio

Normalmente, l'esame del fondo con un oftalmoscopio utilizzando lenti positive dà un riflesso rosso. Questo è il nome dato al riflesso della luce dalla superficie interna dell'occhio, ed è infatti rosso. Questo colore è dovuto alla traslucenza dei vasi sanguigni attraverso la retina, che, come accennato in precedenza, funge da fonte di potente afflusso di sangue e nutrimento alla retina.

Quando si stacca, il riflesso rosso del fondo scompare, lasciando un colore grigio o biancastro. Questa è l'immagine con distacco massiccio o completo. Il distacco di piccola altezza è evidenziato solo da un cambiamento nella chiarezza dei vasi visibili, nella loro rotta o dimensione. Tuttavia, un oftalmologo esperto noterà cambiamenti minori.

Un distacco dello strato pigmentato retinico ad alta altezza è definito come un'alta bolla riempita con un liquido torbido grigiastro o bianco che può fluttuare quando gli occhi si muovono. I vecchi distacchi lasciano aree ruvide della retina soggette a rughe, pieghe e cicatrici.

Utilizzando un oftalmoscopio, il medico può determinare la presenza di una rottura. La rottura appare ancora più rossa sullo sfondo generale del fondo grazie alla migliore visibilità della coroide. Se il processo patologico è stato diagnosticato in una fase in cui un ulteriore trattamento darà risultati positivi, il medico può fare una prognosi sulle prospettive di trattamento e progressione della malattia sulla base di un'oftalmoscopia.

Distacco di retina: è possibile restituire la vista?

Non esiste una risposta chiara a questa domanda. Per scoprire la prognosi dei risultati del trattamento in ciascun caso specifico, è necessario visitare personalmente il medico. Ricorda: prima vedi un medico per il trattamento, maggiori saranno i risultati che darà.

Esiste un solo metodo per trattare il distacco della retina ed è chirurgico. Ma ne esistono già due tipologie, e si dividono in extrasclerali, cioè quelle che si producono attraverso la sclera, ed endovitreali, dove il corpo vitreo funge da punto di accesso alla zona malata.

Il principio di entrambi i tipi di intervento chirurgico è quello di bloccare lo spazio vuoto e avvicinare la retina alla coroide. Entrambi servono a ripristinare un adeguato trofismo della retina, che è la chiave per il ritorno e la preservazione della vista.

Naturalmente, un problema così minaccioso dovrebbe essere rivolto alle istituzioni mediche che hanno un livello sufficiente di qualifiche e una reputazione impeccabile. Indubbiamente, ogni persona desidera ricevere l'atteggiamento più amichevole, la massima attenzione e un prezzo accettabile per i servizi.

A Mosca, il centro medico multidisciplinare intitolato a Svyatoslav Fedorov soddisfa pienamente questi requisiti. Miglioramento costante delle qualifiche dei medici, standard europei di trattamento e personale infermieristico attento: questo è ciò che ti aspetta quando ti rivolgi al nostro centro medico.

Ricordate, il distacco di retina non tollera né fallimenti diagnostici né terapeutici. Salva la tua visione con noi!

Costo dell’intervento chirurgico per il distacco della retina:

Il distacco della coroide si verifica nell'intervallo dallo 0,3% [Popov M. Z., Khryapchenkova M. P., 1967] all'86% [Eremin A. I., 1966] dei casi di criofachia. Una gamma così ampia nella frequenza di rilevamento delle complicanze è associata all'accuratezza della ricerca del distacco della coroide, nonché alla differenza nella tecnica chirurgica, nell'area dell'incisione e nell'efficacia delle misure preventive. Secondo numerosi autori, con l'introduzione della crioestrazione, la frequenza del distacco della coroide è aumentata [Petropavlovskaya G. A. et al., 1965; Eremina AI, 1966; Abramov V.G., Medova T.V., 1970]. Apparentemente, ciò è dovuto al fatto che la criofachia richiede un'incisione chirurgica abbastanza grande e quando la lente viene strappata dal legamento di Zinn, il tratto vascolare viene ferito [Vedmedenko A. T., 1969].

Secondo il materiale della clinica delle malattie oculari del Kalinin Medical Institute, questa complicanza si è verificata nel 14% dei casi di crioestrazione convenzionale e nel 4,6% dei casi di cataratta senile non complicata dopo microcriofachia, cioè 3 volte meno spesso. Ciò si spiega principalmente con una migliore sigillatura della ferita chirurgica con la tecnica microchirurgica [Vasilevich A.I. et al., 1982]. I principali sintomi del distacco della coroide sono la sua sporgenza nel corpo vitreo, l'assenza o la diminuzione della profondità della camera anteriore, il filtraggio della cicatrice postoperatoria e l'ipotonia dell'occhio. È spesso accompagnato da irritazione, ifema e cheratopatia. Più spesso il distacco della coroide è localizzato nel quadrante interno del fondo, meno spesso nel quadrante esterno. Esistono distacchi coroideali precoci, che si verificano nei primi 10 giorni dopo l'intervento, e tardivi, che si verificano dall'11 al 14° giorno dopo l'intervento. Quest'ultimo può essere associato, ad esempio, alla rimozione delle suture dall'incisione chirurgica, che è accompagnata dalla microperforazione della cicatrice postoperatoria [Klyachko L.I., 1975].

Uno dei motivi della complicazione è l'aumento della permeabilità della parete vascolare dovuta a glaucoma, ipertensione, diabete, cambiamenti aterosclerotici legati all'età [Filatov V.P., Kalfa S.F., 1953; Eremina AI, 1966; Fedorova S. F., 1967; Abramov V. G., Medova V. V., 1970; Bakurskaya V. Ya., 1970; Kornilova A.F., Khanapetova E.S., Pronyakova I.M., 1970; Smelovsky A.S., 1970]. Anche la filtrazione della ferita chirurgica gioca un certo ruolo a causa della sua insufficiente sigillatura [Abramov V. G., Medova G. V., 1970; Monakhova V.V., 1970; Smelovsky A.S., 1970; Alekseev B. N., Pisetskaya S. F., 1976; Shmeleva V.V., 1981; Inatomi M. et al., 1972; Vancea P. et al., 1973, ecc.]. Nella genesi del distacco della coroide, la lesione del tratto vascolare è di grande importanza [Bakurskaya V. Ya., 1970; Smelovsky A.S., 1970; Rudenko P.A., 1971; Broshevsky T.I., 1976], ipotensione, alterata idrodinamica nell'occhio afachico, blocco pupillare, improvviso calo di pressione al momento dell'intervento.

Nei pazienti sotto la nostra supervisione questa complicanza era più comune in primavera. T. I. Broshevskij et al. (1982) osservarono anche più spesso il distacco della coroide in primavera durante le fasi di luna nuova e ultimo quarto. Alcuni oftalmologi considerano la posizione sclerale dell'incisione chirurgica, che danneggia lo sperone sclerale, un fattore importante nello sviluppo delle complicanze [Shmeleva V.V., 1981; Kuhnt N., 1919]. Secondo altri, con le incisioni sclerali, il distacco della coroide non si verifica più spesso che con le incisioni limbari [Kornilova A.F. et al., 1970]. Le nostre osservazioni confermano quest'ultima.

A. Callahan (1963) indica una predisposizione allo sviluppo di complicanze. Scopre che se il distacco della coroide si verifica in un occhio, è prevedibile anche nell'altro. S. M. Fedorova (1967) spiega lo sviluppo di questa complicanza con una catena di reazioni reciprocamente determinate dell'occhio operato: diminuzione dell'oftalmotono, dilatazione dei vasi sanguigni e, in connessione con ciò, trasudazione del fluido da essi. L'autore ritiene che i fattori che contribuiscono alla complicazione siano la perdita di umore acqueo attraverso il filtraggio della ferita chirurgica e l'inibizione della sua produzione, che aumenta l'ipotensione. Quest'ultimo porta ad un rallentamento del flusso sanguigno nei capillari e nelle vene, aumentando la permeabilità della parete vascolare.

S. G. Puchkov (1972) attribuisce l'importanza principale nello sviluppo del distacco della coroide al trauma chirurgico, che porta al gonfiore del corpo ciliare con stravaso e all'emergere di forze di deformazione in esso. La natura attiva del processo di deformazione porta ad una bassa pressione sotto la coroide e all'accumulo di liquido subcoroidale.

V.V. Volkov (1973) ritiene che la causa scatenante del distacco della coroide sia la deformazione postoperatoria (collasso) della capsula oculare. Successivamente la sclera deformata si raddrizza e si stacca dalle membrane sottostanti. La sigillatura della ferita in caso di carenza di contenuto oculare porta alla formazione di un vuoto sotto la sclera, che viene gradualmente riempito di liquido. Pertanto, l'area in espansione della sclera, grazie alle sue proprietà elastiche, svolge un ruolo significativo nella formazione del trasudato. I tempi di questo meccanismo dipendono dal grado di cambiamenti nella sclera legati all’età.

A. A. Bochkareva, A. P. Zabobonina (1975) distinguono due tipi di distacco ciliocoroideale. Il primo tipo non è accompagnato da blocco pupillare ed è associato alla trazione del cristallino quando viene rimosso dall'occhio e allo spostamento anteriore della base vitrea e, di conseguenza, al distacco meccanico del corpo ciliare e della coroide. Con il secondo tipo di distacco della coroide, secondo gli autori, si verifica il blocco pupillare. La camera anteriore non è restaurata. Questo distacco della coroide progredisce e promuove lo spostamento anteriore del corpo vitreo.

A nostro avviso, tra i principali fattori predisponenti al distacco di coroide vanno considerati: 1) filtrazione della cicatrice chirurgica per insufficiente sigillatura della ferita; 2) lesione del tratto uveale (soprattutto del corpo ciliare) durante l'intervento chirurgico; 3) aumento della permeabilità della parete dei vasi intraoculari. Nel comprendere il meccanismo di sviluppo del distacco coroideo, aderiamo al concetto di S. G. Puchkov a.

Non c'è consenso sull'origine del fluido che esfolia la coroide. Alcuni autori lo considerano umidità della camera, altri - essudato. La maggior parte dei ricercatori ritiene che questo liquido sia un trasudato [Zagorodnikova N.S., 1962; Eremina AI, 1966; Blagoveshchenskaya I.V., 1968; Abramov V.G., Medova G.V., 1970, ecc.]. Riteniamo che nella maggior parte dei casi di distacco della coroide, il liquido sopracoroideale sia un trasudato, ma in caso di irritazione grave sia prevalentemente essudato, poiché contiene circa il 4% di proteine. Apparentemente, la natura del fluido dipende dal grado del processo infiammatorio nel tratto uveale, quindi non si dovrebbe contestare l'opinione di quei ricercatori che considerano il fluido sopracoroideale come essudato.

Se viene rilevato un distacco della coroide, raccomandiamo le tattiche che abbiamo sviluppato. Innanzitutto, prescriviamo un rigoroso riposo a letto con una benda binoculare e un trattamento conservativo sotto forma di iniezioni sottocongiuntivali di glicerolo 0,3-0,5 ml a giorni alterni e per una settimana secondo il metodo di Volkov e Syrkov e assunzione di diacarb per via orale. Con questa terapia, in alcuni casi, la coroide è adiacente. Se il distacco coroidale rimane, ma la camera anteriore dell’occhio ha una profondità normale, di solito non è necessario un intervento chirurgico. In questi casi, la coroide si riattacca nel tempo.

Con una piccola camera anteriore dell'occhio, esiste il rischio di complicazioni gravi come sinechie anteriori e vitreocorneali, distrofia corneale e glaucoma secondario. In questi casi, entro 6-7 giorni dalla rottura della camera, eseguiamo una trapanazione posteriore della sclera.

In caso di distacco coroideale ricorrente, che di solito è associato alla chiusura del foro della bava con un coagulo di sangue o congiuntiva, è necessario separarlo nell'area del foro e il liquido accumulato deve essere rilasciato attraverso di esso. Per evitare la riadesione della mucosa ai bordi del foro, è consigliabile introdurre aria sottocongiuntivale in quest'area [Abramov V.G., Medova G.V., 1970C. A. A. Bochkareva e A. P. Zabobonina (1975), quando questa complicanza è combinata con il blocco pupillare, prescrivono il massaggio medicinale dell'iride con l'uso parallelo di enzimi e steroidi. Se non vi è alcun effetto, gli autori eseguono la criopessia della cornea nell'area di contatto vitreocorneale. Se il trattamento conservativo non ha successo, è considerata indicata la sclerectomia posteriore, così come la sua combinazione con l'iridectomia basale o la vitrectomia anteriore.

A causa della possibilità di gravi conseguenze del distacco della coroide (distrofia corneale, aderenze nell'angolo della camera anteriore dell'occhio e nella zona pupillare, glaucoma secondario, ecc.), sono necessarie misure preventive. In regime ambulatoriale, quando si preparano i pazienti all'intervento chirurgico, è necessario eseguire un ciclo di trattamento volto a ridurre la permeabilità e la fragilità dei capillari [Kornilova A.F., Khanapetova E.S., 1970]. Si consiglia di normalizzare la produzione di umidità della camera. Pertanto, si dovrebbe cercare di ridurre al minimo il trauma al corpo ciliare, quindi la lente dovrebbe essere rimossa gradualmente e lentamente. È necessario evitare l'ipotensione postoperatoria e lesioni significative all'iride, poiché la ridotta circolazione nel tratto vascolare aumenta la permeabilità delle pareti vascolari. È indicato l'uso di agenti che riducono la permeabilità vascolare e normalizzano il tono oculare (atropina localmente, adrenalina, ascorutina per via orale, ecc.). Per prevenire il distacco della coroide, A. T. Vedmedenko (1969) combina la somministrazione sottocongiuntivale con penicillina e V. N. Alekseev (1973) combina l'adrenalina con il cortisone. A. I. Porshnev, M. G. Kalinina (1975) scoprono che il ripristino della camera anteriore nella criofachia con una soluzione bilanciata riduce l'incidenza delle complicanze dal 13,6 allo 0,8%.

Per prevenire il distacco ciliocoroideale, si propone di eseguire una sclerectomia posteriore prima dell'intervento principale [Filatov V.P., Kalfa S.F., 1963], diatermopuntura della sclera [Krasnov M.L., Shulpina N.B., 1956], iniezione di aria nella camera anteriore [Fradkin M. Ya., Mogilevskaya F. Ya., 1961], trapanazione ciliare della sclera [Eremin A. I., 1966], sclerotomia filtrante [Smelovsky A. S., Blagoveshchenskaya I. V., 1968]. A. I. Eremina (1966) ritiene opportuno eseguire una trapanazione preventiva della sclera in ogni caso di estrazione di cataratta. V.V. Shmeleva (1981), al contrario, si oppone ad ulteriori interventi, ma raccomanda un'attenta sigillatura della ferita chirurgica (10 punti o più) e la localizzazione dell'incisione sulla cornea.

A nostro avviso è consigliabile eseguire la trapanazione preventiva della sclera nei due quadranti inferiori del bulbo oculare e l'indicazione è la combinazione di cataratta con glaucoma, ipertensione o aterosclerosi nei pazienti. La trapanazione viene eseguita a 5-7 mm dal limbo. Per evitare lesioni al tratto vascolare, ai chirurghi oftalmici alle prime armi e durante l'intervento chirurgico su un singolo occhio si può raccomandare l'uso di una lama o di un limitatore per il trapano, proposto da V. N. Golychev (1977). Il limitatore è un cilindro cavo in acciaio inossidabile 15 mm di lunghezza. Ad un'estremità viene tagliato per 10 mm e all'altra, che funge da fermo, viene ispessito. Lo spessore della parete del limitatore è di 0,8 mm, il diametro interno è di 3 mm. La sua estremità tagliata viene posizionata sul trapano in modo che la corona tagliente di quest'ultimo sporga di 0,6-0,8 mm oltre l'estremità persistente del tappo (Fig. 43, a, b). Il limitatore è trattenuto sul trapano a causa dell'attrito. L'utilizzo profilattico della doppia trapanazione della sclera ha permesso di ridurre la percentuale di distacco della coroide nella criofachia convenzionale da 14 a 4,6.

Riso. 43. Trephine con limitatore.
a - funzionante; 6 - smontato.

Titolari del brevetto RU 2430708:

L'invenzione riguarda il settore medico, in particolare l'oftalmologia, e può essere utilizzata per il trattamento chirurgico microinvasivo del distacco della coroide (CAD). Le porte microinvasive sono installate in quantità da due a quattro: una porta di infusione a 4 mm dal limbo nel sito di appoggio o distacco minimo della coroide, porte per il drenaggio nei punti di massimo distacco della coroide. Il drenaggio dei liquidi è stimolato dall'introduzione di sostanze che riempiono la cavità vitreale sotto pressione, la cui entità può essere variata. Per un drenaggio più completo, si modifica l'angolo di inclinazione delle porte e queste vengono spinte verso l'esterno, mentre le porte di drenaggio vengono spostate nei punti di più alto distacco della coroide quando cambia la loro posizione. Il metodo consente di ottenere un ripristino più rapido delle funzioni visive grazie alla completa adesione delle membrane dopo il drenaggio del fluido dallo spazio sottocoroideale e di ridurre l'invasività dell'intervento chirurgico. 2 stipendio volo, 1 ill.

L'invenzione riguarda il settore medico, in particolare l'oftalmologia, e può essere utilizzata per il trattamento chirurgico microinvasivo del distacco della coroide (CAD).

Il distacco sieroso della coroide è una delle complicanze più frequenti che accompagnano gli interventi antiglaucomatosi, manifestandosi, secondo vari autori, con una frequenza dell'1,8-97%. La frequenza e la gravità del decorso clinico dell'OMA aumentano durante l'intervento chirurgico per forme avanzate di glaucoma e soprattutto durante gli interventi chirurgici in pazienti con varie forme di glaucoma secondario. Uno dei momenti scatenanti dell'insorgenza dell'OMA è un brusco calo della pressione intraoculare durante l'intervento chirurgico, che causa una risposta vascolare sotto forma di trasudazione di fluido e sangue attraverso una parete vascolare patologicamente allungata (Eremin A.I. Distacco postoperatorio della coroide: Abstract of tesi ... Ph.D. Scienze - M., 1971. - 19 p.).

Lo sviluppo dell’OMA nel primo periodo postoperatorio riduce l’effetto ipotensivo della chirurgia, dirigendo il deflusso del fluido intraoculare nello spazio subcoroideale e limitando così la filtrazione lungo i tratti di efflusso formati chirurgicamente, inibendo la formazione di un cuscino di filtrazione.

Il distacco coroideale emorragico è una delle complicazioni dell'estrazione della cataratta, degli interventi antiglaucomatosi, vitreoretinici o si verifica a seguito di un trauma al bulbo oculare. Spesso l'OMA emorragica è l'esito di un'emorragia espulsiva, mentre il trattamento conservativo di tali pazienti può richiedere tempi lunghi, per cui l'acuità visiva finale rimane molto bassa fino alla completa cecità: la presenza a lungo termine di distacco coroideale sieroso o emorragico può portare alla subatrofia del bulbo oculare. Il pericolo di perdita della vista richiede un trattamento attivo della malattia.

Esiste un metodo noto per trattare il distacco della coroide, proposto da V.P. Filatov. e Kalfa S.F. (Filatov V.P. Opere selezionate. Volume 3. Casa editrice dell'Accademia delle Scienze della SSR ucraina, Kiev, 1961, pp. 158-162), inclusa la formazione dell'apertura sclerale. A una distanza di 6 mm dal limbo, parallelamente ad esso, viene praticata un'incisione tra i muscoli retti, la sclera viene liberata dal tessuto sottocongiuntivale e la trapanazione della sclera viene eseguita con un trapano da due millimetri, a una distanza di 7 mm dal limbo. Quando il trapano viene rimosso, il liquido raccolto fuoriesce dallo spazio tra la sclera e la coroide. Se il liquido dopo la trapanazione della sclera esce in piccole quantità o non fuoriesce affatto, si pratica un'incisione nella coroide con un coltello lineare e si libera parte del vitreo.

Tuttavia, il metodo descritto presenta una serie di inconvenienti. Con questo metodo è quasi impossibile drenare completamente lo spazio sottocoroideo: nel periodo postoperatorio, o il liquido rimanente sotto la coroide si forma da solo, il che richiede tempo e quindi aumenta il rischio di perdita dell'acuità visiva, oppure si ripete l'operazione è necessaria. Quando si utilizza questo metodo, viene eseguita un'apertura abbastanza ampia del bulbo oculare, che ne aumenta il potenziale traumatico. Inoltre, durante l'intervento chirurgico esiste il rischio di distacco della retina e di ipotensione eccessiva, che può portare a complicazioni emorragiche.

L'obiettivo dell'invenzione è quello di sviluppare una tecnica chirurgica microinvasiva per il trattamento dell'OMA, efficace nella sua natura sierosa ed emorragica, inclusa l'emorragia espulsiva.

Il risultato tecnico è un ripristino più rapido delle funzioni visive grazie alla completa adesione delle membrane dopo il drenaggio del fluido dallo spazio sottocoroideale, riducendo l'invasività dell'intervento chirurgico.

Il risultato tecnico si ottiene installando porte microinvasive in quantità da due a quattro: una porta di infusione a 4 mm dal limbo nel sito di appoggio o distacco minimo della coroide, porte per il drenaggio nei punti di massimo distacco della coroide. Il drenaggio dei liquidi è stimolato dall'introduzione di sostanze che riempiono la cavità vitreale sotto pressione, la cui entità può essere variata. Per un drenaggio più completo, si modifica l'angolo di inclinazione delle porte e queste vengono spinte verso l'esterno, mentre le porte di drenaggio vengono spostate nei punti di più alto distacco della coroide quando cambia la loro posizione.

Di norma, come sostanza che riempie la cavità vitreale viene utilizzata una soluzione salina bilanciata. Se l'OMA è combinata con emoftalmo o distacco di retina, vengono installate porte di drenaggio a 4 mm dal limbo, viene eseguita una vitrectomia subtotale in una fase con l'introduzione di una sostanza che riempie la cavità vitreale, che è un composto perfluoroorganico (PFOS), quindi PFOS viene rimosso, sostituendolo con una soluzione fisiologica bilanciata, oppure tamponare la cavità vitreale con gas o silicone. Ad alta quota della CCA, quando l'estremità distale della porta è sotto le membrane, per penetrare nella cavità vitreale, la coroide e la retina nella zona della pars planum (parte piatta del corpo ciliare) vengono forate con un 23 o 25G ago attraverso le porte installate, dopodiché gli strumenti endovitreali vengono inseriti attraverso il canale formato e l'erogazione di soluzione salina bilanciata o silicone viene effettuata attraverso una cannula o attraverso un ago.

Il metodo viene eseguito come segue.

L'operazione viene eseguita utilizzando una combinazione di conduzione e anestesia retrobulbare. Le porte microinvasive vengono installate tenendo conto dei dati B-scan o dell'immagine oftalmoscopica: porta di infusione - 4 mm dal limbo nel sito del pilastro o distacco minimo della coroide; porte per il drenaggio nelle zone di più alto distacco della coroide. Se l'OMA è associata a emoftalmo e/o distacco di retina, che richiede una vitrectomia simultanea, è necessario installare anche le porte di drenaggio a 4 mm dal limbo; se la vitrectomia non è pianificata, questa distanza può essere leggermente aumentata. Le porte 23G offrono un vantaggio per il drenaggio dei liquidi perché hanno una struttura rigida e non collassano sotto la pressione delle pareti del canale sclerale, ma le porte 25G hanno le stesse proprietà, anche se in misura minore, e possono anche essere utilizzate.

Di norma, immediatamente dopo l'installazione delle porte nella proiezione delle bolle CCA, il fluido subcoroideale inizia a fuoriuscire dalle porte. Il drenaggio dei liquidi è stimolato dall'introduzione di sostanze che riempiono la cavità vitreale, spingendola fuori da sotto la coroide. In questo caso, la pressione durante l'erogazione delle sostanze nella cavità vitreale può essere aumentata per un drenaggio più completo dello spazio sottocoroideale; allo stesso tempo, è necessario assicurarsi che la pressione intraoculare sia entro limiti normali o leggermente elevata: non dovrebbe essere consentito un forte restringimento dell'arteria retinica centrale. Di norma, come sostanze che riempiono la cavità vitreale viene utilizzata una soluzione salina bilanciata (soluzione per infusione). Durante il processo di drenaggio con una pinzetta, l'angolo di inclinazione delle porte viene leggermente modificato e vengono spinte verso l'esterno, riducendo la loro lunghezza all'interno dell'occhio, al fine di ottenere il rilascio più completo di fluido dallo spazio sottocoroideale. Una volta che le membrane hanno aderito, i port vengono rimossi e l'intervento viene completato con la somministrazione sottocongiuntivale di un antibiotico. Non sono necessari punti.

Se l'OMA è combinata con emoftalmo o distacco di retina, viene eseguita una simultanea vitrectomia subtotale con l'introduzione di un composto perfluoroorganico (PFOS). Il PFOS, avendo un elevato peso molecolare, favorisce la più efficace spremitura dei liquidi dallo spazio subcoroideale attraverso le porte aperte. Successivamente si rimuove il PFOS, sostituendolo con una soluzione infusionale, oppure si effettua il tamponamento della cavità vitreale con gas o silicone. In alcuni casi è necessario lasciare il PFOS per un periodo da 3 a 7 giorni, seguito da una seconda fase di trattamento chirurgico.

Se l'altezza delle bolle AOM è elevata, quando l'estremità libera della porta è sotto le membrane, per penetrare nella cavità vitreale, la coroide e la retina nella zona della pars planum vengono perforate con un ago da 23 o 25G attraverso le porte installate, dopodiché vengono inseriti gli strumenti endovitreali attraverso il canale ricavato. La soluzione per infusione o il silicone possono essere somministrati tramite una cannula o tramite un ago per impedire a queste sostanze di entrare nella coroide.

L'invenzione è illustrata nel disegno, che mostra il drenaggio da sotto la coroide staccata 1 del fluido subcoroidale o del sangue 2 attraverso porte microinvasive 3 introducendo PFOS o soluzione per infusione 4 nella cavità vitreale.

Esempi clinici

Paziente A., 82 anni. Diagnosi: condizione dopo sclerectomia profonda, OMA sierosa, cataratta complicata dell'occhio destro.

Acuità visiva dell'occhio destro pr. certo.

Pressione intraoculare 6 mm Hg.

B-scan: distacco della coroide nel quadrante supero-interno, altezza 3,75 mm, nella cavità vitreale si determinano inclusioni eterogenee sotto forma di grani e scaglie ad alta densità acustica.

L'operazione è stata eseguita secondo il metodo proposto. La porta di infusione è stata installata nel quadrante inferiore-esterno nel sito di contatto delle membrane, mentre la porta di drenaggio è stata installata nel quadrante superiore-interno nella proiezione della vescica CCA. Quando la soluzione per infusione veniva fornita nella cavità vitreale, il liquido subcoroideale veniva drenato attraverso la seconda porta, mentre la porta veniva inclinata ad angolo acuto rispetto alla sclera per un drenaggio più completo.

Il 7° giorno dopo l'operazione, l'acuità visiva dell'occhio destro era 0,01, è stata ottenuta la completa adesione delle membrane.

Paziente L., 71 anni. Diagnosi: stato dopo facoemulsificazione della cataratta, OMA emorragica, esito di emorragia espulsiva, dislocazione di frammenti del nucleo del cristallino nella cavità vitreale, emoftalmo, distacco della retina, uveite facogena dell'occhio sinistro.

Dati dell'esame prima dell'intervento chirurgico

Acuità visiva dell'occhio sinistro pr. in certo.

Pressione intraoculare 25 mm Hg.

B-scan: subtotale CCA a bolla, altezza 7,8 mm, sopra di essa la retina è differenziata, altezza 0,75 mm; nella cavità vitreale si determinano inclusioni eterogenee sotto forma di ancoraggi e scaglie ad elevata densità acustica.

L'intervento è stato eseguito secondo il metodo proposto con vitrectomia subtotale, introduzione di PFOS e sostituzione con silicone. La lunghezza delle porte non era sufficiente per introdurre il fluido nella cavità vitreale, quindi la soluzione per infusione e il PFOS sono stati iniettati attraverso un trequarti su un ago da 25G per evitare di finire sotto la retina o la coroide.

Il 7° giorno dopo l'intervento chirurgico, l'acuità visiva dell'occhio sinistro era 0,03, l'olio di silicone è stato rimosso 3 mesi dopo l'intervento chirurgico, l'acuità visiva dopo 5 mesi era 0,05 con una sfera di 5,0 diottrie di 0,1.

Distacco coroidale- separazione della coroide dalla sclera.

Causa del distacco della coroide

Manifestazioni cliniche del distacco della coroide

Trattamento del distacco di coroide

Puoi anche controllare: