Gradi di commozione cerebrale. Lesione al cranio chiusa o commozione cerebrale: gravità del danno alla salute

Proviamo a capire cos'è una commozione cerebrale. La gravità del danno alla salute è registrata da una commissione speciale: esperti forensi.

Nel 1982 è stata sviluppata una classificazione di questo tipo di lesioni. Ci sono tre forme:

lividi di varia gravità;
commozione cerebrale di qualsiasi forma;
spremitura

Varietà

Esistono due tipi di lesioni cerebrali traumatiche; chiuso e aperto. Cos'è il CTBI? Che danni provocano alla salute tali lesioni? La lesione cerebrale traumatica chiusa comporta fratture delle ossa del cranio che non causano danni alla pelle.

Un trauma cranico è considerato aperto se è presente una ferita, pertanto la pelle nell'area è danneggiata sezione del cervello teschi

Se conservato solido meningi la lesione cerebrale traumatica non è penetrante, altrimenti è penetrante.

Consideriamo un algoritmo per valutare la gravità del danno alla salute in caso di commozione cerebrale, così come in altri trauma cranico. Cosa è necessario sapere per valutare correttamente lo stato di salute del paziente?

Diciamo che un paziente ha una commozione cerebrale a seguito di un incidente stradale. Qual è la gravità del danno alla salute? La valutazione del danno causato dal trauma cranico è complessa e basata su commissioni. Si sta creando un gruppo di esperti che comprende un neurochirurgo e un neuropatologo. In caso di manifestazioni psicopatologiche di trauma, uno psichiatra viene invitato alla commissione di esperti per l'esame.

Se a un paziente viene diagnosticata una commozione cerebrale, la gravità del danno alla salute è determinata da un gruppo di esperti di professionisti medici. I problemi con i neuroni nel trauma cranico sono spiegati dal danno al temporale e lobi frontali danno cerebrale materia bianca emisferi cerebrali.

Requisiti del documento

I documenti medici presentati per l'analisi da parte di esperti richiedono dati completi, senza i quali è difficile risolvere i problemi. Ad esempio, l'anamnesi contiene registrazioni giornaliere che dimostrano la dinamica delle condizioni del paziente.

Se gli esperti non riescono a determinare la gravità della commozione cerebrale o hanno dei dubbi, in questo caso il paziente viene riesaminato e alla commissione vengono aggiunti altri specialisti.

Un esame senza un esame completo della vittima, effettuato sulla base degli originali documenti medici (tessera ambulatoriale, anamnesi), è consentito solo se è del tutto impossibile esaminare effettivamente il paziente da parte di esperti.

I casi eccezionali in cui una commozione cerebrale e la gravità del danno alla salute vengono determinati in contumacia sono possibili solo fornendo documenti medici speciali che includano informazioni complete su tutte le lesioni, nonché sul decorso clinico e sull'esito.

I registri dovrebbero contenere anche altre informazioni di cui gli esperti avranno bisogno per risolvere le questioni loro poste.

Punti importanti

Se un paziente ha una commozione cerebrale, la gravità del danno alla salute è determinata dalla decisione della commissione che effettua una valutazione medico forense delle condizioni del paziente. Si basa su lesioni oggettive scoperte nella vittima durante il suo esame presso un'organizzazione medica.

Valutare le conseguenze del trauma cranico implica identificare e prendere in considerazione le conseguenze dell'esacerbazione o delle complicazioni che hanno preceduto la lesione. Vengono analizzati anche i disturbi nella fornitura di cure mediche che potrebbero influire sulla salute del paziente.

Azioni aggiuntive

Se è necessario differenziare (stabilire) la genesi del problema riscontrato del trauma cranico e dei sintomi, le conseguenze a lungo termine di altre lesioni o malattie simili del sistema nervoso centrale, oltre a una diagnosi completa e differenziata dei materiali del criminale caso, così come i risultati dell'esame della vittima da parte di esperti, è necessario valutare:

un complesso di manifestazioni cliniche e morfologiche del trauma cranico con una valutazione della posizione e della direzione dell'impatto traumatico;
parametri ergometrici delle azioni traumatiche, che vengono interpretati come una manifestazione del trauma cranico analizzato.

Se non è possibile fare le distinzioni specificate, ciò si riflette necessariamente nel parere degli esperti.

Algoritmo di valutazione

Come valutare una commozione cerebrale? Qual è la gravità del danno alla salute causato dalle azioni di un'altra persona? Esiste un algoritmo speciale che determina la gravità della salute a seguito di un trauma cranico. Il criterio prioritario è il pericolo per la vita della vittima.

Tra le manifestazioni che causano pericolo ci sono diverse forme e tipologie.

Il primo gruppo comprende:

contusione cerebrale da moderata a grave, ferite alla testa che penetrano nella cavità cranica;
Fratture della base e della volta cranica, aperte e chiuse.

La parte successiva sono le conseguenze del trauma cranico sotto forma di malattie o condizioni patologiche, pericoloso per la vita persona:

coma cerebrale;
significativa perdita di sangue;
shock traumatico III-IV gradi;
condizione purulento-settica;
disturbi della circolazione d'organo e regionale che hanno contribuito all'infarto cerebrale.

Le conseguenze del trauma cranico, che non sono pericolose per la vita, ma causano gravi danni alla salute, causano disordine mentale, la cui diagnosi viene effettuata durante una visita psichiatrica forense.

Perdita prolungata della normale capacità lavorativa di almeno il trenta per cento, derivante da numerose effetti residui un trauma cranico grave è riconosciuto come un problema serio. È accompagnato da demenza crisi epilettiche, disturbi del linguaggio, perdita di coordinazione dei movimenti, diminuzione del tono muscolare, memoria indebolita.

Tra le gravi conseguenze sulla salute del trauma cranico figurano anche le conseguenze del danno alle ossa della base e della volta del cranio, contusione cerebrale, inclusa la presenza di un difetto di trapanazione.

Parametri moderati

I criteri per questo gruppo includono un disturbo di salute a lungo termine, che ha provocato un trauma cranico (per più di 21 giorni). Ciò include anche un'invalidità fino al 30% per un periodo superiore a 120 giorni, una lieve perdita di coordinazione, problemi con l'olfatto e la presenza di un difetto di trapanazione fino a 10 cm di dimensione.

Lieve gravità della salute

Qual è il livello di gravità legale per una commozione cerebrale? Se il disturbo di salute non è durato più di 21 giorni, gli esperti concludono che la vittima ha subito lievi danni alla salute.

Nel valutare la gravità del danno alla salute di una persona a causa di una contusione cerebrale o di una commozione cerebrale, il criterio principale è considerato la disabilità temporanea (durata del deterioramento della piena salute).

Sono stati elaborati periodi stimati di perdita della capacità lavorativa a causa di infortuni e malattie. Ad esempio, in caso di grave lesione cerebrale traumatica, il paziente perde la capacità di lavorare per un periodo compreso tra 80 e 100 giorni e in caso di commozione cerebrale lieve fino a 22 giorni.

Riassumiamo alcuni risultati

In alcuni casi, con una commozione cerebrale, la gravità del danno alla salute è determinata dalla comparsa di disfunzione autonomica, così come lo sviluppo dell'idrocefalo. COME conseguenze a lungo termine lieve commozione cerebrale forme operatori sanitari si sta valutando lo sviluppo crisi epilettiformi. Motivo fenomeni simili può derivare da un ricovero prematuro, dalla presenza di malattie somatiche o da un trattamento patogenetico inadeguato.

Secondo le regole, la gravità del danno alla salute non è determinata nei casi di trauma cranico se la diagnosi iniziale non è stata stabilita in modo affidabile per la vittima, se l'esito della lesione non è chiaro e non sono stati condotti studi clinici e di laboratorio completi fuori.

La rilevanza della questione relativa alla determinazione del grado di gravità in vari tipi gli infortuni, comprese le commozioni cerebrali negli incidenti stradali, si spiegano con l'aumento del numero di cittadini che richiedono assistenza medica. Le lesioni cerebrali traumatiche sono diventate i problemi più comuni; queste malattie sono la causa principale del numero di casi dipartimenti di emergenza ospedali, centri di assistenza primaria.

Secondo i risultati di studi statistici, molto spesso le lesioni alla testa sono causate da fatale ricevono le persone dai venti ai trent'anni. Del numero totale di lesioni cerebrali traumatiche, in più della metà dei casi, i medici registrano una commozione cerebrale, che è considerata il tipo più lieve di lesione cerebrale.

Una commozione cerebrale si verifica non solo quando la testa viene contusa durante un incidente. È possibile anche la caduta sulla schiena, sui glutei, a causa dell'impatto su una superficie dura durante il salto.

Quando si accerta che è stato causato un danno alla salute della vittima, il che è importante, ad esempio, in presenza di un caso penale o amministrativo, viene creata una commissione medica speciale, che comprende un neurochirurgo, uno psichiatra, un neurologo e un medico. chirurgo. Se l'infortunio è stato subito sul lavoro mentre una persona stava svolgendo un compito compiti ufficiali, in questo caso, mediante decisione Ufficio dell'ITU alla vittima può essere assegnato un gruppo di disabilità, beneficio sociale, la cui dimensione dipende dal grado di perdita di salute determinato dagli esperti.

La lesione cerebrale traumatica, o TBI, è divisa in trauma lieve, moderato e grave. I casi lievi includono commozione cerebrale e contusione cerebrale. Nella classificazione del trauma cranico lieve, gli autori stranieri e nazionali hanno disaccordi, in contrasto con la classificazione del trauma cranico grave.

Nella medicina straniera, la classificazione del trauma cranico comprende grave, moderata e moderata. Gli autori americani a volte dividono il moderato in lieve e minimo. A sua volta, un trauma minimo è correlato a una commozione cerebrale nella classificazione domestica, mentre un trauma lieve è correlato a una contusione cerebrale.

Questo articolo utilizzerà ulteriormente il termine lieve infortunio lesione cerebrale (LTBI), poiché il trauma del cranio in clinica e la gravità del danno sono di secondaria importanza.

Dati statistici

Ad esempio, negli Stati Uniti, il tasso di ospedalizzazione dei pazienti con LTBI è di 130 casi ogni 100mila abitanti. Questi dati corrispondono in media al 70% di tutti i ricoveri per trauma cranico. Questi sono numeri abbastanza seri che si traducono questa patologia nella categoria delle condizioni epidemiche ed è giustamente chiamata “epidemia nascosta”. Per questi pazienti vengono spesi ogni anno circa 4 miliardi di dollari.

Definizione di lesione cerebrale lieve

LTHM comprende due forme: commozione cerebrale e contusione cerebrale

Segni di una commozione cerebrale(SGM)

Questo sindrome clinica, che si verifica a seguito di effetti meccanici sul cervello da parte di forze dannose esterne. Questa sindrome manifestata dalla perdita di coscienza dopo un infortunio poco tempo. Danni strutturali il cervello non si verifica. Di almeno non ci sono prove di ciò. Con la musica di sottofondo non ci sono effetti residui oltre ad alcuni non specifici sintomi clinici(mal di testa, vertigini) e amnesia post-traumatica a breve termine. Una diagnosi accurata può essere fatta solo retrospettivamente. La SHM si verifica sia con traumi di accelerazione o decelerazione, sia con traumi durante i quali avviene la rotazione della testa. Presumibilmente, si verifica una disconnessione delle funzioni tra gli emisferi del cervello e il suo tronco. Non ci sono cambiamenti istologici nel tessuto cerebrale.

La perdita di coscienza con SHM può durare da secondi a diversi minuti, mentre con una contusione cerebrale questa condizione dura fino a un'ora. In pratica, il lasso di tempo è abbastanza arbitrario. A volte con una commozione cerebrale, gli autori consentono il coma fino a 6 ore. Quando si riprende dal coma prima delle 6 ore, la prognosi viene interpretata come favorevole e viene stabilita la diagnosi di FMS. Se rimani in coma per più di 6 ore, si verificherà sicuramente un danno al tessuto cerebrale, che di per sé peggiora la condizione e la prognosi. Si verifica un danno cerebrale diffuso, definito come danno cerebrale assonale diffuso.

Molti esperti nel nostro paese hanno attirato l'attenzione sull'incomparabilità delle diagnosi tra i pugili, che abbastanza spesso ricevono atterraggi in pochi secondi, e i pazienti che sono in coma per più di 1 ora. Tali pensieri sono stati incorporati nella classificazione dell'SGM in base ai gradi di gravità, dove si distinguevano tre gradi (classificazione da parte di autori nazionali degli anni '60 e '70) e quattro gradi (autori stranieri).

Contusione cerebrale (UGMLS)

Con questo danno si verifica un lieve danno al tessuto cerebrale. Questa lesione si manifesta con edema locale ed emorragie punteggiate. È quasi impossibile tracciare un confine tra SHM e UGMLS, guidato dalla durata del coma e dall'amnesia che si è sviluppata dopo l'infortunio.

Gli esperti occidentali classificano l’UGMLS come un trauma cranico lieve. Questa condizione soddisfa i seguenti criteri:

Scala Glasgow: più di 12 punti;
Amnesia e perdita di coscienza per non più di 20 minuti;
Il paziente è ricoverato in ospedale per non più di 2 giorni;
Non vi è evidenza di contusione del tronco encefalico o corticale.

Sintomi di LTHM

Quando il paziente si sveglia, ci si può aspettare una reazione adeguata. La confusione può essere presente fino a 24 ore dopo l'infortunio. In tutti i pazienti si osserva amnesia di natura anterograda o retrograda. Possono verificarsi anche movimenti oculari fluttuanti di tipo amichevole o ostile. La reazione delle pupille alla luce è sempre preservata, ma spesso si verifica un cambiamento spontaneo del loro diametro, si verifica un nistagmo spontaneo con fasi veloci. Se non è presente nistagmo, un test calorico può facilmente causarlo.

Non ci sono praticamente disturbi persistenti a lungo termine. A volte sui piedi si sviluppano un aumento del tono muscolare e segni patologici. Dopo un po 'si sviluppa ipotonia muscolare. Raramente si verificano decorticazione o rigidità decerebrata.

Con LTHM funzioni vitali non soffrire. A volte si incontrano conseguenze di una commozione cerebrale, ad esempio manifestazioni vegetative sotto forma di tachicardia o bradicardia, ipertensione o diminuzione della pressione sanguigna.

Metodi di ricerca diagnostica

Oltre all'esame generale e all'interrogatorio del paziente, possiamo evidenziare metodi aggiuntivi diagnostica

Metodi di ricerca a raggi X

Radiografia del cranio. In precedenza questo metodo era ampiamente utilizzato nelle lesioni traumatiche del cranio, ma ora è più informativo TAC(CT). La questione della necessità di condurre Esame radiografico pazienti che non hanno perso conoscenza dopo un trauma cranico e che erano chiaramente coscienti durante l'esame. Le uniche eccezioni sono quei pazienti in cui si sospetta una frattura depressa. Anche nei pazienti con frattura lineare la probabilità di formazione aumenta ematoma intracranico 400 volte;
TAC. La TC è il metodo di scelta per i traumi cranici. Durante questo studio, è possibile identificare emorragie intracerebrali, fratture del cranio, edema cerebrale, contusione. Sulle scansioni TC nei pazienti con LTBI non ci sono cambiamenti patologici. Nella metà dei casi anche UGMLS non presenta cambiamenti;
Angiografia carotidea. Se possibile, TAC questa tecnica non viene utilizzata, ma in sua assenza l'angiografia carotidea può rivelare un processo occupante spazio traumatico;
Risonanza magnetica (MRI). Questo studio può aiutare a identificare il danno al tessuto cerebrale nelle fasi tardive post-traumatiche. La RM è un metodo preferibile rispetto alla TC nella diagnosi dell'UGMLS.

Puntura lombare

La prima cosa da dire è puntura lombare(LP) a lesione traumatica il cervello è controindicato. Il suo contenuto informativo ha indicatori minimi:

Non c'è modo di determinare la gravità e l'entità del danno cerebrale dal sangue nel liquido cerebrospinale;
Non esiste alcuna correlazione tra il numero di globuli rossi nel liquido cerebrospinale e la prevalenza dell'emorragia subaracnoidea;
DI Pressione intracranica non è sempre possibile dirlo dalla pressione del liquido cerebrospinale;
In LP c'è vera minaccia vita del paziente a causa della lussazione del tronco encefalico.

L'indicazione per l'LP è la meningite post-traumatica, che però non si manifesta nei primi giorni dopo l'infortunio.

Elettroencefalografia (EEG)

Questo metodo viene utilizzato per diagnosticare LTBI. L'EEG aiuta anche a chiarire la prognosi in caso di grave trauma cranico. Con il suo aiuto, il problema di uso profilattico anticonvulsivanti.

Ecoencefaloscopia (ECHO)

Con il suo aiuto, puoi facilmente determinare la presenza di un ematoma sopratentoriale. Inoltre, il metodo è abbastanza semplice, economico e disponibile al pubblico. Questo metodo è utile nella dinamica della malattia, poiché il suo valore aumenta.

È impossibile eseguire l'ECO in presenza di pneumocefalo, cioè presenza di aria nella cavità cranica. Non vale la pena realizzarlo questo studio e pazienti adeguati senza sintomi neurologici e solo con danni ai tessuti molli.

All’inizio del suo utilizzo il metodo Echoes era sopravvalutato

Possibilità di ricovero per LTBI

Naturalmente, con lesioni di moderata e gradi gravi gravità deve necessariamente essere ricoverato in ospedale. Pazienti con grado lieve senza perdita di coscienza o anomalie neurologiche, possono essere rimandati a casa per cure ambulatoriali.

Una situazione controversa e incomprensibile in molte questioni si presenta con i pazienti la cui condizione è valutata sulla scala di Glasgow a 13-15 punti, e questo stato limite tra la luce e gradi medi gravità del danno cerebrale.
I pazienti vengono ricoverati in ospedale se...

Una commozione cerebrale è un'improvvisa interruzione della funzione cerebrale che si verifica immediatamente dopo un trauma cranico e non è associata a danno vascolare. Una commozione cerebrale si verifica in 60-70 persone su 100.

Le commozioni cerebrali possono essere causate da colpi, contusioni e movimenti improvvisi (diffusi), ad es. accelerazione o decelerazione.

Perdita di coscienza attiva a breve termine(da pochi secondi o minuti a mezz'ora, o forse senza), nausea, vomito (una volta, di solito), amnesia retrograda, in cui il paziente non riesce a ricordare gli eventi che hanno preceduto la lesione: questi sono i principali sintomi di un concussione. La durata della perdita di coscienza e la durata del deterioramento della memoria determinano il grado di commozione cerebrale.

Gradi di commozione cerebrale e loro sintomi

La Colorado State Medical Society ha identificato tre livelli di gravità per le commozioni cerebrali. Nella prima c'è confusione senza amnesia o perdita di coscienza. Il secondo grado è caratterizzato da confusione, accompagnata da amnesia, ma senza perdita di coscienza. Nella terza fase, la persona perde conoscenza.

Per quanto riguarda la definizione di "perdita di coscienza a breve termine", ci sono disaccordi su questo punto tra i rappresentanti della medicina domestica e gli specialisti occidentali. I primi sono limitati ad un tempo che va da pochi secondi a 30 minuti. I secondi sono assegnati a condizione simile fino alle 6. A condizione che il coma duri più di 6 ore, la probabilità di danno al tessuto cerebrale è quasi del 100%. Una situazione simile è tipica del danno cerebrale diffuso, che si verifica a seguito di un trauma di accelerazione/decelerazione.

Dopo il ripristino della coscienza, la persona ferita può lamentare nausea, vertigini, acufeni, debolezza generale, sudorazione, rossore al viso.

Inoltre, una commozione cerebrale può essere accompagnata da tale sintomi vegetativi come il dolore quando si muovono gli occhi, durante la lettura a volte possono divergere bulbi oculari, aumenta l'eccitabilità vestibolare. Dal punto di vista neurologico si può verificare una leggera asimmetria intermittente dei riflessi cutanei e tendinei, lievi sintomi di membrana che scompaiono dopo i primi 3-7 giorni.

La prima cosa da fare per trattare una commozione cerebrale è consultare un neurologo o un neurochirurgo, poiché solo uno specialista può determinare con certezza la diagnosi corretta e prescrivere il trattamento appropriato.

La Colorado State Medical Society, già menzionata sopra, ha sviluppato linee guida su come aiutare gradi diversi commozioni cerebrali.
In caso di 1° grado è necessario effettuare immediatamente un esame della vittima e ripeterlo ogni 5 minuti con tensione nel stato calmo per identificare segni di amnesia e sintomi post-commozione cerebrale. Se entro 20 minuti segni simili non viene osservato, il paziente può essere rimandato a casa. Il riposo a letto deve essere osservato per almeno 2-3 giorni.

Nel grado 2, la persona ferita dovrebbe essere regolarmente esaminata per identificare lo sviluppo di patologie intracraniche. L'esame dovrebbe essere effettuato anche il giorno successivo all'infortunio. Consigliato riposo a letto osservare per almeno 7 giorni, purché non si presentino sintomi.

In caso di 3° grado, il paziente deve essere portato urgentemente all'ospedale più vicino, dove deve essere effettuata una diagnosi urgente delle condizioni della vittima. Se indicato, immobilizzare regione cervicale colonna vertebrale. Se la diagnosi viene confermata, i familiari dovranno essere informati sull'organizzazione dei turni notturni.

Trattamento della commozione cerebrale

Il riposo a letto viene osservato per almeno 2 settimane, se i sintomi non compaiono durante questo periodo.

Indipendentemente dal grado della commozione cerebrale, ai pazienti è vietato ascoltare musica, leggere, scrivere, guardare la TV, lavorare o giocare al computer. Il paziente deve seguire rigorosamente tutte le istruzioni del medico, assumere antidolorifici e sedativi, nonché farmaci che migliorano la funzione cerebrale. Le condizioni di una vittima di una commozione cerebrale ritornano alla normalità entro una, o meno spesso, due settimane.

Dopo il recupero finale, è imperativo eseguire un'elettroencefalografia e consultare un neurologo per evitare complicazioni. Se dopo la dimissione del paziente la sua salute non migliora, di norma si tratta di danni alle articolazioni e ai legamenti che collegano la colonna cervicale al cranio e/o un aumento.

A questo scopo viene prescritta la risonanza magnetica del cervello e Esame radiografico vertebre cervicali. In questo caso è necessario apportare alcune correzioni al trattamento di questa malattia. Quindi, ad esempio, a medicinali viene aggiunta la ginnastica speciale. Dopo 1-2 settimane, il benessere del paziente solitamente migliora. Totale trattamento farmacologico con una commozione cerebrale dura fino a due mesi.

Conseguenze di una commozione cerebrale

Le conseguenze di una commozione cerebrale possono essere significative e varie, compresi i cambiamenti post-traumatici della personalità. Spesso il paziente diventa più sensibile alle infezioni o all'alcol, il che può provocare disturbi mentali come una grave eccitazione emotiva. I pazienti spesso si lamentano di un disturbo quasi costante mal di testa, che si intensifica da movimenti improvvisi e attività fisica; per vertigini dovute alla flessione o stress fisico; improvvisi afflussi di sangue alla testa, dopo di che la persona diventa improvvisamente pallida e suda (tali sintomi possono diffondersi solo a metà del viso o della testa). Inoltre, una persona si stanca rapidamente e non riesce a concentrarsi sulle normali attività.

A volte osservato sbalzi emotivi, a seguito del quale una persona diventa irritabile e facilmente eccitabile. Potrebbero apparire cose inaspettate convulsioni incontrollabili rabbia mista ad aggressività.

Anche possibile convulsioni simile alle crisi epilettiche.

Neurosi che si manifestano in aumento del nervosismo, ansia, paura, incapacità di concentrazione, mal di testa, disturbi del sonno, ecc. Meno comunemente possono verificarsi psicosi, accompagnate da deliri, allucinazioni e percezione compromessa. A volte la memoria e il pensiero sono compromessi, si verificano disorientamento e apatia, che sono segni di demenza (demenza).

La forma più rara di complicanza di una commozione cerebrale è la sindrome post-commozione cerebrale, in cui, giorni o addirittura mesi dopo l'infortunio, il paziente è afflitto da forti mal di testa, vertigini, ansia, disturbi del sonno, irritabilità e incapacità di concentrarsi sulle normali prestazioni. lavoro. La psicoterapia, di regola, è inefficace in questi casi. E l’assunzione di antidolorifici, in particolare di stupefacenti come la morfina o la codeina, può portare alla dipendenza dai farmaci.

Se la commozione cerebrale si ripresenta, gli esperti parlano di un fenomeno come l'encefalopatia del pugile. G. Martland nota le seguenti conseguenze di una commozione cerebrale, che sono associate a disfunzione arti inferiori: leggera imbottitura o ritardo temporaneo di una gamba; lieve menomazione equilibrio o sconcertante; ritardo dei movimenti. A volte la psiche è disturbata, per cui la parola si impoverisce; è possibile scuotere la testa e le mani.