Malattia emolitica del neonato: cause e trattamento. Trattamento della malattia emolitica nei neonati

La malattia emolitica del neonato è associata a un conflitto immunologico tra madre e feto. È possibile quando il sangue della madre e del bambino non corrisponde sotto alcuni aspetti.

Cause del conflitto Rh e del conflitto tra gruppi sanguigni

Una donna incinta non ha nel sangue lo stesso antigene del feto (potrebbe trattarsi di un antigene specifico del gruppo sanguigno o di un antigene Rh D). Il bambino riceve questo antigene dal padre. Ciò, ad esempio, accade se una donna incinta Rh negativa (che non ha l'antigene Rh D) porta un bambino Rh positivo (ha l'antigene Rh D ricevuto dal padre), o se nasce da una madre con sangue gruppo I bambino con II o III gruppo. Questi sono i tipi di conflitto più comuni. Ma ci sono anche casi più rari in cui il bambino eredita altri antigeni eritrocitari dal padre (ognuno di essi ha il proprio nome e determina le proprie caratteristiche del decorso della malattia). Organismo futura mamma inizia a produrre speciali proteine ​​anticorpali contro l'antigene che ha il feto ed è assente nella donna stessa. Gli anticorpi possono iniziare a essere prodotti presto, anche durante la gravidanza, oppure possono comparire quasi durante il processo di nascita. Questi anticorpi possono penetrare attraverso la placenta fino al bambino. Come termine più breve gravidanza, durante la quale gli anticorpi hanno iniziato a essere prodotti, più questi si accumulano e più è probabile che il bambino si ammali gravemente. Poiché gli antigeni di gruppo e Rh si trovano nei globuli rossi, le conseguenze del conflitto si riflettono in essi. Il risultato di tale discrepanza è l'emolisi o la distruzione dei globuli rossi nel feto o nel bambino già nato sotto l'influenza degli anticorpi materni. Da qui il nome: malattia emolitica.

Cosa succede nel corpo di un feto o di un neonato?

Le conseguenze della distruzione dei globuli rossi (globuli rossi) sono lo sviluppo (solitamente lento, graduale, ma a volte estremamente rapido) dell'anemia nel bambino - una diminuzione della quantità di emoglobina e la comparsa di ittero. Nei casi più gravi della malattia, il bambino può nascere con il colore della pelle già itterico o molto pallido, gonfio, ma questi casi sono rari. Nella stragrande maggioranza dei bambini, la malattia emolitica può essere sospettata se l'ittero inizia troppo presto o è troppo evidente. Va notato che la pelle di molti neonati completamente sani inizia ad acquisire una tinta gialla intorno al terzo giorno di vita. E c’è una spiegazione fisiologica a questo: il fegato del bambino non è ancora completamente maturo, elabora lentamente un pigmento chiamato bilirubina (è cioè ciò che provoca il giallo della pelle). La sua particolarità sta nella capacità di accumularsi nei tessuti corporei che contengono grasso. Pertanto, il luogo ideale per l'accumulo di bilirubina è il grasso sottocutaneo. La luminosità dell'ombra itterica dipende dalla quantità di questo pigmento nel corpo del neonato.

L'ittero fisiologico non appare mai precocemente e scompare senza trattamento entro circa 8-10 giorni di vita di un bambino a termine. Il livello di bilirubina con esso non supera 220-250 µmol/l, spesso addirittura inferiore ai valori indicati. Le condizioni del bambino non soffrono di ittero fisiologico.

Nella malattia emolitica si forma così tanta bilirubina che il fegato immaturo del bambino non è in grado di utilizzarla rapidamente. Nella malattia emolitica si verifica un aumento della degradazione dei globuli rossi e il prodotto della conversione dell'emoglobina, il pigmento bilirubina, si accumula nel sangue. Da qui la combinazione di anemia e ittero nella malattia emolitica.

L'ittero nella malattia emolitica si manifesta precocemente (forse già nel primo giorno di vita del bambino) e persiste a lungo. Il fegato e la milza sono caratterizzati da un ingrossamento. Il colore della pelle del bambino è giallo brillante, la sclera, la parte bianca degli occhi, può essere macchiata. Se c'è anemia, il bambino apparirà pallido e l'ittero potrebbe non apparire così pronunciato.

L'ittero può anche essere una manifestazione di altre malattie neonatali, ad es. difetti di nascita fegato, dotti biliari o infezione intrauterina - epatite. Questo è uno dei segnali più comuni di disagio infantile. Pertanto, solo un medico può classificare con certezza un particolare caso di ittero in un neonato come normale o patologico.

Antigeni e anticorpi

La presenza di determinati antigeni determina il tipo di sangue che avrà una persona. Quindi, se non ci sono antigeni A e B nei globuli rossi, una persona ha il gruppo sanguigno I. C'è l'antigene A - avrà il gruppo II, B - III e con gli antigeni A e B allo stesso tempo - IV.

Esiste un equilibrio tra il contenuto di antigeni nei globuli rossi e il contenuto di altre proteine ​​​​speciali (anticorpi) nella parte liquida del plasma sanguigno. Gli anticorpi sono designati dalle lettere α e β. Antigeni e anticorpi con lo stesso nome (ad esempio antigeni A e anticorpi α) non dovrebbero essere presenti nel sangue della stessa persona, poiché iniziano a interagire tra loro, distruggendo infine i globuli rossi. Ecco perché una persona con gruppo sanguigno III, ad esempio, ha l'antigene B nei globuli rossi e gli anticorpi α nel plasma sanguigno. Quindi i globuli rossi sono stabili e possono svolgere la loro funzione principale: trasportare ossigeno ai tessuti.

Oltre agli antigeni di gruppo sopra menzionati (cioè quelli che determinano l'appartenenza a un determinato gruppo sanguigno), negli eritrociti sono presenti molti altri antigeni. La loro combinazione può essere unica per ogni individuo. Il più noto è l’antigene Rh (il cosiddetto fattore Rh). Tutte le persone si dividono in Rh positivi (i loro globuli rossi contengono l'antigene Rh, denominato antigene Rh D) e Rh negativi (non hanno questo antigene). I primi sono la maggioranza. Naturalmente, nel loro sangue non dovrebbero esserci anticorpi anti-Rh (per analogia con gli anticorpi per i gruppi sanguigni), altrimenti i globuli rossi verranno distrutti.

Come valutare la probabilità di malattia emolitica?

La cosa più importante è il monitoraggio tempestivo della donna incinta clinica prenatale. È in questa fase che si possono effettuare tutta una serie di studi per confermare o escludere il conflitto Rh. Lo studio più famoso è la rilevazione di anticorpi contro i globuli rossi fetali nel sangue di una donna incinta. Il loro aumento con la durata della gravidanza o, peggio ancora, una variazione ondulatoria del livello (alto, poi basso o non rilevabile) lascia sospettare una prognosi più grave per il bambino e ci costringe a cambiare tattica di esame e trattamento della futura mamma. Inoltre, vengono utilizzati metodi diagnostica ecografica condizione del feto e della placenta, ottenendo un campione liquido amniotico, conducendo un'analisi del sangue fetale ottenuto dal cordone ombelicale, ecc.

Manifestazioni di malattia emolitica

Di norma, un conflitto di gruppo sanguigno si verifica abbastanza facilmente per un bambino.

Con il conflitto Rh, c'è un numero maggiore di casi in cui le manifestazioni sono pronunciate e è necessario un trattamento. Inoltre, l'esordio prenatale della malattia, quando già alla nascita il bambino ne presenta alcuni segni, è prerogativa del conflitto Rh.

Se la malattia ha avuto inizio nel grembo materno, il bambino, solitamente prematuro, può nascere con edema e grave anemia. Se il conflitto si manifesta nel bambino solo dopo la nascita (non c'erano segni di sofferenza intrauterina), allora provoca l'insorgenza dell'anemia e dell'ittero già menzionati. L'ittero è ancora di più un sintomo comune conflitto. Se è molto pronunciato (e, di conseguenza, il livello di bilirubina è patologicamente alto), c'è il rischio di danni al sistema centrale sistema nervoso bambino.

Come accennato in precedenza, la bilirubina può accumularsi nei tessuti corporei che contengono grasso. Va bene se è tessuto sottocutaneo. È peggio quando c'è così tanta bilirubina nel sangue che inizia a penetrare in alcune strutture del cervello (soprattutto i cosiddetti "nuclei sottocorticali"), poiché contengono anche inclusioni di grasso. Normalmente, quando il livello di bilirubina circolante nel sangue è basso, ciò non accade.

Per ogni bambino, il livello critico di bilirubina, al di sopra del quale si possono prevedere disturbi neurologici, è individuale. Ad alto rischio sono quei bambini il cui ittero (anche come manifestazione della malattia emolitica) si è sviluppato in un contesto sfavorevole. Ad esempio, sono nati prematuri o hanno avuto carenza di ossigeno nel periodo prenatale, non hanno respirato autonomamente immediatamente dopo la nascita, il che ha richiesto misure di rianimazione, sono stati refrigerati, ecc. Esistono numerosi di questi fattori e i pediatri ne tengono conto quando decidono le tattiche di trattamento e prevedono i risultati.

Possibili conseguenze della malattia emolitica

Come risultato dell'azione della bilirubina sul sistema nervoso centrale (sui “nuclei sottocorticali”), può verificarsi l'“ittero del nocciolo”, una condizione reversibile con trattamento adeguato solo all'inizio. Se si verifica un danno cerebrale, dopo alcune settimane si sviluppano evidenti conseguenze a lungo termine, quando un ritardo nello sviluppo psicomotorio del bambino, parziale o perdita totale vista o udito, comparsa di convulsioni ripetute o movimenti ossessivi nel bambino. E torna da un bambino simile piena saluteè vietato.

Va notato che un decorso così sfavorevole della malattia con ovvie conseguenze è estremamente raro, solo con una combinazione di significativa distruzione dei globuli rossi iniziata nell'utero e, di conseguenza, un rapido aumento dei livelli di bilirubina nel neonato. Un livello di bilirubina superiore a 340 µmol/l è considerato potenzialmente pericoloso per i neonati a termine.

Conseguenze meno pronunciate riguardano il rischio di sviluppare anemia nel primo anno di vita in un bambino che ha avuto una malattia emolitica. Una ridotta quantità di emoglobina durante l'anemia provoca un apporto insufficiente di ossigeno agli organi del bambino, il che è indesiderabile per un organismo in crescita. Di conseguenza, il bambino può apparire pallido, stancarsi rapidamente ed essere maggiormente a rischio di malattie, come un’infezione respiratoria.

L'attuale livello di sviluppo della medicina, diagnostica corretta e tattiche terapeutiche consentono di evitare le conseguenze pronunciate della malattia emolitica del neonato. La stragrande maggioranza dei casi della malattia ha un decorso favorevole.

Chi è a rischio?

La malattia può manifestarsi nei feti e nei neonati se le loro madri sono Rh negative o hanno il gruppo sanguigno I.

Consideriamo innanzitutto la variante del conflitto basata sul gruppo sanguigno. Le leggi dell'eredità suggeriscono la possibilità di dare alla luce ad una donna del gruppo sanguigno I un bambino del gruppo II o III. È in questo caso che può verificarsi un'incompatibilità dovuta al fattore di gruppo. Ma “può” non significa “dovrebbe”. Non tutti i casi di una determinata combinazione potenzialmente sfavorevole di gruppi sanguigni di madre e figlio porteranno a conseguenze indesiderabili. In linea di principio, è abbastanza difficile prevedere al 100% se si verificherà un simile conflitto. Altri fattori devono essere presi in considerazione. Il più semplice, forse, è il gruppo sanguigno del padre del bambino. Se il padre ha il gruppo sanguigno I, è chiaro che la malattia emolitica del neonato dovuta al fattore di gruppo non minaccia il bambino. Dopotutto, se mamma e papà hanno il gruppo sanguigno I, anche il loro bambino avrà il gruppo I. Qualsiasi altro gruppo sanguigno del padre sarà irto di potenziale pericolo.

In caso di incompatibilità Rh (la madre è Rh negativa e il bambino è Rh positivo), la malattia può verificarsi se la madre ha una gravidanza ripetuta e la nascita di questo bambino Rh positivo è stata preceduta da un parto o da casi di altro esito della gravidanza ( ad esempio aborti, aborti spontanei, gravidanze congelate). Cioè, è significativo il fatto stesso che una donna abbia avuto una precedente gravidanza nella sua vita, durante la quale potrebbero essersi già formati gli anticorpi. Durante la gravidanza successiva compaiono più anticorpi: si accumulano. Ma non si deve pensare che il destino di avere una malattia emolitica attenda ogni figlio di madre Rh negativa. Troppi fattori contribuiscono alla possibilità che si verifichi questa malattia. Vale la pena menzionare almeno la possibilità di prevedere lo stato Rh del nascituro. Se sia la mamma che il papà sono Rh negativi, il bambino non ha paura della malattia, perché sicuramente anche lui sarà Rh negativo. Bambino con Rhesus sangue negativo una madre dello stesso tipo Rh può nascere anche con un padre Rh positivo. In questo caso, il padre, essendo Rh positivo, non eredita l'antigene Rh D: secondo le leggi dell'ereditarietà dei tratti, questo è del tutto possibile.

Pertanto, si può solo immaginare se ci sarà bambino non nato Rh positivo, avendo ricevuto l'antigene Rh D dal padre, o Rh negativo, non avendo ricevuto l'antigene corrispondente.

Attualmente è possibile determinare la probabilità di avere un figlio Rh positivo o Rh negativo in una coppia sposata in cui la donna è Rh negativa e l'uomo è Rh positivo. L'analisi dettagliata necessaria del fattore Rh viene solitamente eseguita in laboratori speciali (ad esempio nelle stazioni di trasfusione di sangue).

Esami necessari

In caso di parto in una donna Rh negativa o con gruppo sanguigno I, viene prelevata una piccola quantità di sangue dalla vena del cordone ombelicale per gli esami. Di conseguenza, vengono determinati il ​​gruppo sanguigno e il Rh del bambino, nonché il livello di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale. Se necessario, in futuro può essere prescritto uno studio ripetuto del livello di bilirubina, nonché un esame del sangue generale (permette di diagnosticare l'anemia. Durante il trattamento, il livello di bilirubina viene monitorato tutte le volte che le caratteristiche individuali dello sviluppo lo richiedono). della malattia nel bambino: di solito - una volta al giorno o ogni due giorni. Ma ci sono momenti in cui è necessario il controllo più volte durante la stessa giornata.

Se si sospetta una malattia emolitica, per confermare la diagnosi viene prescritto un esame del sangue del bambino e della madre per la cosiddetta compatibilità, in altre parole, viene determinato se nel sangue della madre sono presenti anticorpi che possono distruggere i globuli rossi del bambino.

Caratteristiche di nutrire un bambino con ittero fisiologico

È importante sottolineare che i bambini con ittero derivante da malattia emolitica dovrebbero ricevere alimentazione adeguata, altrimenti il ​​livello di bilirubina potrebbe aumentare. Pertanto, questi bambini necessitano di un allattamento al seno più frequente e prolungato. Non c'è bisogno di temere che gli anticorpi contenuti nel latte aggravino la situazione, poiché sotto l'influenza dell'ambiente aggressivo dello stomaco, gli anticorpi nel latte vengono quasi immediatamente distrutti. La diagnosi di malattia emolitica in sé non è una controindicazione allattamento al seno. Ma la possibilità e il metodo di alimentazione latte materno(suzione dal seno o alimentazione con latte spremuto) è determinata dal medico in base alle condizioni del bambino. Se le condizioni del bambino sono gravi, può ricevere nutrimento sotto forma di soluzioni iniettate in vena.

Trattamento dell'ittero fisiologico nei neonati

Il modo migliore per trattare la forma itterica (ed è la più comune in questa malattia) è la fototerapia (o fototerapia). Se si verifica un grave ittero, il bambino viene posto sotto una lampada speciale. Le lampade per fototerapia hanno un aspetto diverso, ma la maggior parte assomiglia a lunghe lampade fluorescenti. Spesso dicono genitori e medici; "Il bambino sta prendendo il sole." In realtà, proprio il contrario. Sotto l'influenza della luce di queste lampade, la sua pelle diventa scolorita e il suo giallo diminuisce notevolmente. Ciò accade perché da Grasso sottocutaneo Il pigmento della bilirubina scompare. Diventa semplicemente idrosolubile e in questo stato può essere escreto nelle urine e nelle feci del bambino.

Il bambino può ricevere la fototerapia sia nel reparto neonatale che in quello materno, se le sue condizioni non sono gravi ed è in cura allattamento al seno. Questa metodica, che permette di non separare madre e bambino, è preferibile, ma ciò è possibile solo se nei reparti post parto sono disponibili attrezzature adeguate.

Se le condizioni del bambino lo richiedono, può essere prescritto somministrazione endovenosa glucosio e altre soluzioni. Indicazione per infusione endovenosa Potrebbe esserci un livello elevato di bilirubina e l'incapacità del bambino di ricevere la quantità necessaria di latte attraverso la bocca. Il volume mancante al normale fabbisogno di liquidi fisiologico viene somministrato per via endovenosa.

Le forme più gravi della malattia, accompagnate da una massiccia distruzione dei globuli rossi sotto l'influenza di anticorpi materni e, di conseguenza, grave ittero e anemia, richiedono trasfusioni di sangue. Questo tipo di trasfusione è chiamata exsanguinotrasfusione. Il sangue del bambino, contenente globuli rossi pronti per la distruzione, viene quasi completamente sostituito dal sangue di un donatore accuratamente selezionato, che sarà resistente all’azione degli anticorpi materni, poiché non contiene l’antigene “problematico”. Quindi, per una trasfusione sostitutiva, per un bambino Rh positivo viene prelevato sangue Rh negativo, il che significa che a seguito della trasfusione, i globuli rossi Rh positivi non entreranno nel suo corpo, che possono essere distrutti dagli anticorpi circolanti nel il suo sangue. Riceverà globuli rossi Rh negativi resistenti agli anticorpi materni. A volte la particolare gravità della malattia richiede molteplici trasfusioni per il neonato.

I tempi di trattamento della malattia emolitica variano da persona a persona. La maggior parte dei casi lievi della malattia termina entro il 7-8° giorno di vita del bambino: è fino a quel momento che il bambino può ricevere la fototerapia. Se le sue condizioni sono buone verrà dimesso a casa. Ma i casi con ittero intenso e prolungato, con difficoltà di risposta alla fototerapia o malattia emolitica con complicanze (o in combinazione con altre patologie significative) richiedono ulteriori esami e trattamenti in un ospedale pediatrico.

Tecnologie moderne cure mediche Suggeriscono anche di curare un bambino non ancora nato. Se durante la gravidanza viene confermata la diagnosi di malattia emolitica del feto, viene rilevata una grave anemia (e questo è possibile e, prima di tutto, rilevante per l'incompatibilità Rh) e sussiste un pericolo per la salute e anche per la vita del bambino, quindi viene somministrata una trasfusione di sangue al feto anche prima della nascita. Sotto controllo ecografico, viene utilizzato un lungo ago per perforare la vena del cordone ombelicale fetale e in essa vengono iniettati globuli rossi di donatori accuratamente selezionati. Naturalmente, questa tattica non viene utilizzata nei normali ospedali di maternità.

Prevenzione dell'ittero fisiologico nei neonati

È possibile prevenire l’insorgenza della malattia? È difficile rispondere affermativamente a questa domanda se la madre e il bambino sono incompatibili per gruppo sanguigno. Ma la prevenzione del conflitto Rh è nota da tempo ed è addirittura indicata in appositi documenti normativi.

Si divide in aspecifico e specifico. Il primo implica la prevenzione dell'aborto, dell'aborto spontaneo, ad es. altri esiti della prima gravidanza nelle donne Rh negative, diversi dal parto. In parole povere, per una donna Rh negativa, è importante che non si verifichino casi di interruzione di gravidanza prima della nascita del bambino, poiché ciascuno di essi può aumentare la possibilità della formazione di anticorpi e, quindi, della nascita di un bambino. bambino affetto. Naturalmente, una donna del genere può anche dare alla luce un bambino Rh negativo (e quindi senza malattia emolitica). Ma prevenire gli aborti, a causa degli innegabili danni alla salute, non sarà mai superfluo.

La prevenzione specifica consiste nella somministrazione ad una donna Rh negativa dopo il primo aborto o aborto spontaneo farmaco speciale- immunoglobulina anti-Rhesus. Proteggerà il bambino, che la madre darà alla luce durante la gravidanza successiva, dagli anticorpi, semplicemente impedendo loro di formarsi. Pertanto, viene fornita protezione dagli anticorpi del nascituro (che probabilmente vorrà partorire in seguito). un certo tempo).

Quando la prima gravidanza di una donna Rh negativa termina con il parto, viene determinato lo stato Rh del bambino. Se il bambino è Rh positivo, alla donna viene somministrata anche un'immunoglobulina. Se il neonato è Rh negativo, l'immunoglobulina non viene prescritta, perché gli anticorpi in questo caso non possono esser formati.

I metodi moderni prevedono la somministrazione di immunoglobuline a una donna Rh negativa durante la gravidanza. Se il padre del bambino è Rh positivo e non vengono rilevati anticorpi nel sangue della donna incinta, a 28 e 34 settimane le può essere somministrata un'immunoglobulina anti-Rh. Per questo non è necessario determinare lo stato Rh del feto.

MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO

Malattia emolitica del neonato(morbus haemoliticus neonatorum) - anemia emolitica dei neonati, causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto secondo Fattore Rh y, gruppo sanguigno e altri fattori del sangue. La malattia si osserva nei bambini dal momento della nascita o viene rilevata nelle prime ore e giorni di vita.

La malattia emolitica dei neonati, o eritroblastosi fetale, è una delle malattie gravi dei bambini nel periodo neonatale. Questa malattia, che si manifesta nel periodo prenatale, può essere una delle cause di aborti spontanei e nati morti. Secondo l'OMS (1970), la malattia emolitica dei neonati viene diagnosticata nello 0,5% dei neonati, il tasso di mortalità da essa è dello 0,3 per 1000 bambini nati vivi.

Eziologia, cause della malattia emolitica dei neonati.

La causa della malattia emolitica dei neonati divenne nota solo alla fine degli anni '40 del XX secolo. in connessione con lo sviluppo della dottrina del fattore Rh. Questo fattore fu scoperto da Landsteiner e Wiener nel 1940 nelle scimmie Macacus rhesus. Successivamente, gli stessi ricercatori hanno scoperto che il fattore Rh è presente nei globuli rossi dell’85% delle persone.

Ulteriori studi hanno dimostrato che la malattia emolitica dei neonati può essere causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto, sia in termini di fattore Rh che di gruppo sanguigno. In rari casi, la malattia si verifica a causa dell'incompatibilità tra il sangue della madre e del feto in termini di altri fattori del sangue (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis, ecc.).

Il fattore Rh si trova nello stroma dei globuli rossi. Non ha alcun collegamento con sesso, età e appartenenza ai sistemi ABO e MN. Esistono sei antigeni principali del sistema Rh, ereditati da tre coppie di geni e designati C, c, D, d, E, e (secondo Fisher) o rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (secondo Winner). Nel verificarsi della malattia emolitica dei neonati, il più importante è l'antigene D, che è assente nella madre e presente nel feto a causa dell'eredità paterna.

La malattia emolitica dei neonati, causata dall'incompatibilità ABO, è più comune nei bambini con gruppi sanguigni A (II) o B (III). Le madri di questi bambini hanno il gruppo sanguigno 0(I), che contiene agglutinine α e β. Quest'ultimo può bloccare i globuli rossi fetali.

È stato accertato che le madri i cui figli sono nati con manifestazioni di malattia emolitica, nella maggior parte dei casi, anche prima dell'inizio di questa gravidanza, erano sensibilizzate agli antigeni eritrocitari di questo feto a causa di precedenti trasfusioni di sangue, nonché di gravidanze con un fattore Rh -feto positivo.

Attualmente sono noti tre tipi di anticorpi Rh che si formano nel corpo sensibilizzato di persone con sangue Rh negativo: 1) anticorpi completi, o agglutinine, 2) incompleti o bloccanti, 3) nascosti.

Gli anticorpi completi sono anticorpi capaci di provocare, attraverso il normale contatto, l'agglutinazione dei globuli rossi specifici di un dato siero; questa reazione non dipende dallo stato salino o colloidale del mezzo. Gli anticorpi incompleti possono causare l'agglutinazione dei globuli rossi solo in un mezzo contenente sostanze ad alto peso molecolare (siero, albumina, gelatina). Gli anticorpi Rh nascosti si trovano nel siero di una persona con sangue Rh negativo in molti casi alta concentrazione.

Nell'insorgenza della malattia emolitica dei neonati, il ruolo più importante appartiene agli anticorpi Rh incompleti, che possono facilmente penetrare attraverso la placenta nel feto a causa delle piccole dimensioni della molecola.

Patogenesi. Sviluppo della malattia emolitica del neonato

Il normale corso della gravidanza prevede la sintesi da parte della donna di anticorpi contro gli antigeni geneticamente estranei del feto di origine paterna che le arrivano. È stato stabilito che nella placenta e nel liquido amniotico gli anticorpi materni sono legati agli antigeni fetali. Con la precedente sensibilizzazione, durante un decorso patologico della gravidanza, le funzioni barriera della placenta si riducono e gli anticorpi materni possono raggiungere il feto. Ciò si verifica più intensamente durante il parto. Pertanto, la malattia emolitica dei neonati, di regola, inizia dopo la nascita.

Nella patogenesi della malattia emolitica, è di primaria importanza la comparsa di emolisi dei globuli rossi nel feto o nel neonato a causa del danneggiamento della membrana dei globuli rossi da parte degli anticorpi materni. Ciò porta ad un’emolisi extravascolare prematura. Quando l'emoglobina si degrada, si forma la bilirubina (da ogni grammo di emoglobina si formano 35 mg di bilirubina).

L'intensa emolisi degli eritrociti e l'immaturità enzimatica del fegato del feto e del neonato portano all'accumulo di bilirubina libera (indiretta) nel sangue, che ha proprietà tossiche. È insolubile in acqua e non viene escreto nelle urine, ma penetra facilmente nei tessuti ricchi di lipidi: cervello, ghiandole surrenali, fegato, interrompendo i processi di respirazione cellulare, fosforilazione ossidativa e trasporto di alcuni elettroliti.

Una grave complicanza della malattia emolitica è il kernicterus (kernicterus), causato dall'effetto tossico della bilirubina indiretta sui nuclei della base del cervello (subtalamico, ippocampo, corpo striatale, cervelletto, nervi cranici). L'insorgenza di questa complicanza è facilitata dalla prematurità, dall'acidosi, dall'ipoalbuminemia, dalle malattie infettive e da un elevato livello di bilirubina indiretta nel sangue (più di 342 µmol/l). È noto che quando il livello di bilirubina nel siero del sangue è pari a 342-428 µmol/l, l'ittero nucleare si verifica nel 30% dei bambini.

Nella patogenesi della malattia emolitica dei neonati, un certo ruolo gioca la disfunzione del fegato, dei polmoni e del sistema cardiovascolare.

Sintomi Fluire. Quadro clinico della malattia emolitica dei neonati.

Clinicamente, esistono tre forme di malattia emolitica dei neonati: edematosa, itterica e anemica.

La forma edematosa è la più grave. È caratterizzato da edema pronunciato con accumulo di liquido nelle cavità (pleurica, addominale), pallore pelle e delle mucose, un aumento significativo delle dimensioni del fegato e della milza. Alcuni neonati presentano piccoli lividi e petecchie.

Importanti cambiamenti si osservano nella composizione del sangue periferico. In tali pazienti, la quantità di emoglobina è ridotta a 30-60 g/l, il numero di eritrociti spesso non supera 1x10 12 /l, sono pronunciate anisocitosi, poichilocitosi, policromasia, normo ed eritroblastosi; il numero totale di leucociti aumenta, la neutrofilia si nota con un brusco spostamento a sinistra. L'anemia in questi bambini può essere così grave che, in combinazione con ipoproteinemia e danno alla parete capillare, porta allo sviluppo di insufficienza cardiaca, che è considerata la principale causa di morte prima della nascita del bambino o subito dopo.

La forma itterica è la forma clinica più comune della malattia emolitica dei neonati. Il primo sintomo della malattia è l'ittero, che si manifesta nel 1°-2° giorno di vita. L'intensità e la tonalità dell'ittero cambiano gradualmente: prima arancione, poi bronzo, poi limone e, infine, il colore del limone acerbo. Si nota colorazione itterica delle mucose e della sclera. La dimensione del fegato e della milza aumenta. Nell'addome inferiore si osserva la pastosità dei tessuti. I bambini diventano letargici, adinamici, succhiano male e i loro riflessi neonatali diminuiscono.

L'esame del sangue periferico rivela anemia a vari livelli gravità, pseudoleucocitosi, che si verifica a causa di un aumento delle giovani cellule nucleate della fila rossa, percepite nella camera di Goryaev come leucociti. Il numero di reticolociti aumenta in modo significativo.

La forma itterica della malattia emolitica dei neonati è caratterizzata da un aumento del livello di bilirubina indiretta nel sangue. Già nel sangue del cordone ombelicale il suo livello può essere superiore a 60 µmol/l, per poi raggiungere 265-342 µmol/l o più. Di solito non esiste una chiara connessione tra il grado di ittero della pelle, la gravità dell'anemia e la gravità dell'iperbilirubinemia, ma si ritiene che l'ittero dei palmi indichi un livello di bilirubina di 257 µmol/l o superiore.

Gravi complicanze della forma itterica della malattia emolitica dei neonati sono il danno al sistema nervoso e lo sviluppo del kernittero. Quando si verificano queste complicazioni, il bambino sviluppa dapprima crescente letargia, diminuzione del tono muscolare, assenza o soppressione del riflesso di Moro, rigurgito, vomito e sbadigli patologici. Poi compaiono i classici segni dell'ittero nucleare: ipertensione muscolare, torcicollo, posizione forzata del corpo con opistotono, arti rigidi, mani serrate, grido acuto del "cervello", iperestesia, fontanella sporgente, contrazioni dei muscoli facciali, convulsioni, sintomo del "sole al tramonto". , nistagmo, sintomo di Graefe; L'apnea si verifica periodicamente.

Rispetto ad altri una complicazione comuneè una sindrome da ispessimento della bile. I suoi segni sono feci scolorite, urine di colore intenso e fegato ingrossato. Gli esami del sangue rivelano un aumento del livello di bilirubina diretta.

La forma anemica si osserva nel 10-15% dei pazienti con malattia emolitica del neonato. I suoi sintomi precoci e permanenti dovrebbero essere considerati letargia generale grave e pallore della pelle e delle mucose. Il pallore è chiaramente visibile dal 5-8° giorno dopo la nascita, poiché inizialmente è mascherato da un leggero ittero. C'è un aumento delle dimensioni del fegato e della milza.

Nel sangue periferico in questa forma, il contenuto di emoglobina è ridotto a 60-100 g/l, il numero di eritrociti è compreso tra 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, si osservano normoblastosi e reticolocitosi. I livelli di bilirubina sono normali o moderatamente elevati.

La diagnosi di malattia emolitica dei neonati si basa sui dati anamnestici (sensibilizzazione della madre a causa di precedenti trasfusioni di sangue; nascita di bambini in una famiglia con ittero, loro morte nel periodo neonatale; indicazioni da parte della madre di aver avuto in precedenza aborti tardivi, nati morti), sulla valutazione sintomi clinici e sui dati ricerca di laboratorio. Questi ultimi sono di primaria importanza nella diagnosi della malattia.

Innanzitutto vengono determinati il ​​gruppo sanguigno e lo stato Rh della madre e del bambino, il contenuto di reticolociti nel sangue periferico e il livello di bilirubina nel sangue venoso Il bambino ha.

In caso di incompatibilità Rh si determina il titolo degli anticorpi Rh nel sangue e nel latte della mamma, si esegue un test di Coombs diretto con i globuli rossi del bambino e un test indiretto con il siero del sangue della madre. In caso di incompatibilità secondo il sistema ABO nel sangue e nel latte materno, il titolo delle a- o p-agglutinine viene determinato in mezzi salini e proteici. Gli anticorpi immunitari in un mezzo proteico hanno un titolo quattro volte superiore a quello in un mezzo salino. Questi anticorpi appartengono alle immunoglobuline di classe G e penetrano nella placenta, provocando lo sviluppo della malattia emolitica del neonato. La reazione diretta di Coombs per l'incompatibilità ABO è solitamente negativa.

Se i dati clinici e di laboratorio indicano chiaramente l'emolisi e il sangue della madre e del bambino sono compatibili secondo il fattore Rh e il sistema ABO, è consigliabile eseguire un test di Coombs, condurre un test di compatibilità individuale del sangue della madre e i globuli rossi del bambino, cercano anticorpi contro gli antigeni, raramente causando la malattia emolitica dei neonati: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Per la diagnostica prenatale, la determinazione della bilirubina nel liquido amniotico durante la gravidanza è di 32-38 settimane: con una densità spettrofotometrica ottica del liquido amniotico (con un filtro da 450 nm) 0,15-0,22 unità. si sviluppa forma leggera malattia emolitica dei neonati, superiore a 0,35 unità. - forma pesante. La forma edematosa della malattia emolitica del neonato nel periodo prenatale può essere diagnosticata mediante ecografia.

L'identificazione delle donne sensibilizzate agli antigeni Rh è facilitata determinando il titolo degli anticorpi Rh nel sangue delle donne in gravidanza. Tuttavia, il grado di aumento del titolo degli anticorpi Rh nel sangue di una donna incinta non corrisponde sempre alla gravità della malattia emolitica. Un titolo saltante di anticorpi Rh in una donna incinta è considerato prognosticamente sfavorevole.

Diagnostica. Diagnosi differenziale della malattia emolitica del neonato.

La malattia emolitica dei neonati deve essere differenziata da una serie di malattie e condizioni fisiologiche. Innanzitutto è necessario stabilire la natura emolitica della malattia ed escludere l'iperbilirubinemia di origine epatica e meccanica.

Tra i motivi provocandone l'apparenza l'ittero del secondo gruppo nei neonati, le malattie congenite di natura infettiva sono di grande importanza: Epatite virale, sifilide, tubercolosi, listeriosi, toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus, nonché sepsi acquisita non solo in utero, ma anche dopo la nascita.

I segni generali di ittero in questo gruppo sono i seguenti: assenza di segni di emolisi (anemia, segni di irritazione della serie rossa dell'ematopoiesi, aumento del livello di bilirubina indiretta, ingrossamento della milza) e aumento del livello di bilirubina diretta.

Va anche ricordato che i neonati potrebbero sperimentare ittero ostruttivo, che appare, di regola, in connessione con un'anomalia nello sviluppo delle vie biliari - agenesia, atresia, stenosi e cisti intraepatiche dotti biliari. In questi casi, l'ittero compare solitamente entro la fine della 1a settimana, anche se può comparire già nei primi giorni di vita. Si intensifica progressivamente e la pelle acquisisce una tonalità verde scuro e, in alcuni casi, brunastra. Le feci possono essere leggermente colorate. Con anomalie nello sviluppo delle vie biliari, la quantità di bilirubina nel siero del sangue è molto elevata, può raggiungere 510-680 µmol/l a causa dell'aumento della bilirubina diretta. Nei casi gravi e avanzati, la bilirubina indiretta può anche aumentare a causa dell'impossibilità della sua coniugazione a causa del traboccamento delle cellule epatiche con la bilirubina. L'urina è scura e macchia i pannolini di giallo. I livelli di colesterolo e fosfatasi alcalina sono generalmente elevati. Il fegato e la milza si ingrossano e diventano più densi con l'aumento dell'ittero. I bambini sviluppano gradualmente la distrofia, compaiono segni di ipovitaminosi K, D e A. Si sviluppa la cirrosi biliare epatica, dalla quale i bambini muoiono prima di raggiungere l'età di 1 anno.

Con un alto livello di bilirubina indiretta nel sangue e in assenza di altri segni di aumento dell'emolisi degli eritrociti, sorge il sospetto della natura coniugativa dell'ittero. In questi casi, è consigliabile studiare l’attività della lattato deidrogenasi e della sua prima frazione, l’idrossibutirrato deidrogenasi, nel siero del bambino. Nella malattia emolitica dei neonati, il livello di questi enzimi aumenta notevolmente e nell'ittero coniugato corrisponde alla norma di età.

Non dobbiamo dimenticare l'esistenza di una malattia piuttosto rara conosciuta come sindrome di Krigler e Najar. Si tratta di iperbilirubinemia non emolitica, accompagnata dallo sviluppo del kernicterus. La malattia viene ereditata con modalità autosomica recessiva. I ragazzi si ammalano più spesso delle ragazze.

La base della sindrome di Crigler-Nayyar è una brusca interruzione nella formazione della bilirubina diglucoronide (bilirubina diretta) dovuta alla completa assenza di UDP-glucuronil transferasi, che coniuga la bilirubina. Il sintomo principale della malattia è l'ittero, che compare nei primi giorni dopo la nascita e aumenta rapidamente, permanendo per tutta la vita del bambino. L'ittero è associato ad un forte aumento della bilirubina indiretta nel sangue, la cui quantità raggiunge molto rapidamente 340-850 µmol/l. Sullo sfondo forte aumento nel sangue della bilirubina indiretta si sviluppano i sintomi del kernittero. Non si osserva anemia. Il numero di forme giovani di globuli rossi non aumenta. La quantità di urobilina nelle urine rientra nei limiti normali. La bile è priva di bilirubina diretta e coniugata. Il danno al sistema nervoso centrale porta alla morte di un bambino nei primi mesi di vita. I bambini raramente vivono oltre i 3 anni di età.

Le anemie emolitiche ereditarie vengono diagnosticate sulla base di (caratteristiche morfologiche specifiche degli eritrociti, misurazione del loro diametro, resistenza osmotica, studio dell'attività degli enzimi eritrocitari (principalmente glucosio-6-fosfato deidrogenasi, ecc.), tipi di emoglobina.

Trattamento della malattia emolitica dei neonati.

Il trattamento della malattia emolitica dei neonati con alti livelli di bilirubina indiretta può essere conservativo o chirurgico (intervento chirurgico di trasfusione di sangue).

Una nutrizione adeguata è molto importante per i neonati affetti da malattia emolitica.

Il trattamento conservativo della malattia emolitica dei neonati comprende le seguenti misure:

1. misure volte a ridurre l'emolisi stabilizzando la membrana eritrocitaria (infusione endovenosa di soluzione di glucosio al 5%, somministrazione di ATP, erevit);
2. terapia che aiuta ad accelerare il metabolismo e l'escrezione della bilirubina dall'organismo (assunzione di fenobarbital a una velocità fino a 10 mg/kg al giorno, suddivisa in tre dosi, per via orale);
3. somministrazione di sostanze che assorbono la bilirubina nell'intestino e ne accelerano l'escrezione nelle feci (agar-agar 0,1 g tre volte al giorno per via orale; soluzione al 12,5% di xilitolo o solfato di magnesio per via orale 1 cucchiaino tre volte al giorno o allohol "/ 2 frantumato compresse anche tre volte al giorno per via orale);
4. l'uso di mezzi e misure per ridurre la tossicità della bilirubina indiretta (fototerapia); Recentemente sono apparsi rapporti sull'efficacia di basse dosi di irradiazione ultravioletta nel combattere gli effetti tossici della bilirubina indiretta.

È utile effettuare la terapia infusionale. Il volume della terapia infusionale è il seguente: il primo giorno - 50 ml/kg e poi aggiungere 20 ml/kg al giorno, portandolo a 150 ml/kg entro il 7° giorno.

Composizione della soluzione per infusione: soluzione di glucosio al 5% con l'aggiunta di 1 ml di soluzione di calcio al 10% ogni 100 ml, dal secondo giorno di vita - 1 mmol di sodio e cloro, dal terzo giorno - 1 mmol di potassio. Velocità di infusione: 3-5 gocce al minuto. L'aggiunta di una soluzione di albumina al 5% è indicata solo nei bambini affetti da malattie infettive, nei neonati prematuri e quando si riscontra ipoproteinemia (inferiore a 50 g/l). Le infusioni di hemodez e reopoliglucina non sono indicate per la malattia emolitica del neonato.

Le trasfusioni di sangue sostitutivo vengono eseguite per determinate indicazioni. Indicazione assoluta alla trasfusione di sangue sostitutiva si verifica un'iperbilirubinemia superiore a 342 µmol/l, così come un tasso di aumento della bilirubina superiore a 6 µmol/l in 1 ora, il suo livello nel sangue del cordone ombelicale è superiore a 60 µmol/l.

Le indicazioni per la trasfusione di sangue sostitutiva nel primo giorno di vita sono l'anemia (emoglobina inferiore a 150 g/l), la normoblastosi e la comprovata incompatibilità del sangue della madre e del bambino per gruppo o fattore Rh.

In caso di conflitto Rh, per la trasfusione sostitutiva si utilizza sangue dello stesso gruppo del bambino, Rh negativo per non più di 2-3 giorni di conservazione, in quantità di 150-180 ml/kg (se il il livello di bilirubina indiretta è superiore a 400 µmol /l - in un volume di 250-300 ml/kg). In caso di conflitto ABO, viene trasfuso sangue del gruppo 0(I) con un basso titolo di a- e ß-agglutinine, ma in una quantità di 250-400 ml; in questo caso, di regola, il giorno successivo è necessario effettuare una seconda trasfusione sostitutiva nello stesso volume. Se un bambino ha sia incompatibilità per gli antigeni resus che ABO, allora il bambino deve essere trasfuso con sangue del gruppo 0 (I).

Quando si esegue una trasfusione di sangue sostitutiva, un catetere viene inserito nella vena ombelicale per una lunghezza non superiore a 7 cm. Il sangue deve essere riscaldato ad una temperatura di almeno 28° C. Il contenuto dello stomaco viene aspirato prima dell'intervento. La procedura inizia prelevando 40-50 ml di sangue del bambino; ​​la quantità di sangue iniettato dovrà essere 50 ml in più rispetto a quella prelevata; L'operazione viene eseguita lentamente (3-4 ml per 1 minuto), alternando prelievo e somministrazione di 20 ml di sangue. La durata dell'intera operazione è di almeno 2 ore. Va ricordato che per ogni 100 ml di sangue iniettato deve essere somministrato 1 ml di una soluzione di gluconato di calcio al 10%. Questo viene fatto per prevenire lo shock da citrato. 1-3 ore dopo la trasfusione sostitutiva, è necessario determinare il livello di glucosio nel sangue.

Le complicanze della exsanguinotrasfusione comprendono: insufficienza cardiaca acuta con somministrazione rapida di grandi quantità di sangue, aritmie cardiache, complicazioni trasfusionali dovute a selezione impropria del donatore, disturbi elettrolitici e metabolici (iperkaliemia, ipocalcemia, acidosi, ipoglicemia), sindrome emorroidi -gica, trombosi ed embolia, complicanze infettive (epatite, ecc.), enterocolite necrotizzante.

Dopo la trasfusione di sangue sostitutiva, viene prescritta una terapia conservativa. L'indicazione per la trasfusione di sangue sostitutiva ripetuta è la velocità di aumento della bilirubina indiretta (la trasfusione di sangue sostitutiva è indicata quando la velocità di aumento della bilirubina è superiore a 6 µmol/l all'ora).

Per effettuare una exsanguinotrasfusione è necessario disporre del seguente set di strumenti: cateteri sterili in polietilene n. 8, 10, una sonda a bottone, forbici, due pinzette chirurgiche, un porta-ago, seta, da quattro a sei siringhe con una capacità di 20 ml e due o tre siringhe da 5 ml, due bicchieri da 100-200 ml.

La tecnica di cateterizzazione della vena ombelicale è la seguente: dopo aver elaborato il campo chirurgico, l'estremità del residuo del cordone ombelicale viene tagliata trasversalmente ad una distanza di 3 cm dall'anello ombelicale; Il catetere viene inserito con attenti movimenti rotatori, indirizzandolo dopo aver fatto passare l'anello ombelicale parete addominale, verso il fegato. Se il catetere è inserito correttamente, il sangue viene rilasciato attraverso di esso.

Prevenzione della malattia emolitica dei neonati.

I principi di base della prevenzione della malattia emolitica dei neonati sono i seguenti. In primo luogo, data la grande importanza della sensibilizzazione pregressa nella patogenesi della malattia emolitica dei neonati, ogni ragazza dovrebbe essere trattata come una futura mamma e quindi le ragazze devono sottoporsi a trasfusioni di sangue solo per motivi di salute. In secondo luogo, un posto importante nella prevenzione della malattia emolitica dei neonati è dato al lavoro per spiegare alle donne i danni dell'aborto. Per prevenire la nascita di un bambino con malattia emolitica del neonato, si raccomanda a tutte le donne con fattore sanguigno Rh negativo di somministrare anti-O-globulina in una quantità di 250-300 mcg il primo giorno dopo un aborto (o dopo il parto ), che favorisce la rapida eliminazione dei globuli rossi del bambino dal sangue materno, impedendo la sintesi degli anticorpi Rh da parte della madre. In terzo luogo, le donne incinte con un titolo elevato di anticorpi anti-Rhesus vengono ricoverate in ospedale per 12-14 giorni nei reparti prenatali a 8, 16, 24, 32 settimane, dove vengono trattate trattamento non specifico: infusioni endovenose di glucosio con acido ascorbico vengono prescritti cocarbossilasi, rutina, vitamina E, gluconato di calcio, ossigenoterapia; se si sviluppa una minaccia di aborto spontaneo, vengono prescritti progesterone ed elettroforesi endonasale delle vitamine B1 e C 7-10 giorni prima della nascita, è indicata la prescrizione di fenobarbital 100 mg tre volte al giorno. In quarto luogo, quando i titoli anticorpali anti-Rhesus di una donna incinta aumentano, il parto viene effettuato prima del previsto a 37-39 settimane mediante taglio cesareo.

Conseguenze e prognosi della malattia emolitica del neonato.

Malattia emolitica dei neonati: le conseguenze possono essere pericolose, inclusa la morte del bambino; ​​le funzioni del fegato e dei reni possono essere compromesse. Il trattamento deve iniziare immediatamente.

La prognosi della malattia emolitica dei neonati dipende dalla forma della malattia e dall'adeguatezza delle misure preventive e misure terapeutiche. I pazienti con la forma edematosa non sono vitali. La prognosi della forma itterica è favorevole purché venga effettuato un trattamento adeguato; La prognosi per lo sviluppo dell'encefalopatia bilirubinica e del kernittero è sfavorevole, poiché la percentuale di disabilità nel gruppo di tali pazienti è molto alta. La forma anemica della malattia emolitica dei neonati è prognosticamente favorevole; I pazienti con questa forma sperimentano l'autoguarigione.

L'attuale livello di sviluppo della medicina, le corrette tattiche diagnostiche e terapeutiche consentono di evitare le conseguenze pronunciate della malattia emolitica dei neonati.

Dottore in scienze mediche, Nikolai Alekseevich Tyurin et al., Mosca (a cura del sito web MP)

Oggi questa malattia è molto rara e può essere prevenuta mediante regolari esami del sangue di una donna incinta. Se necessario, il bambino riceverà una trasfusione di sangue prima o dopo la nascita.

La malattia emolitica del neonato (HDN) è una malattia basata sulla distruzione dei globuli rossi a causa di un conflitto immunologico tra il sangue della madre e quello del feto. La malattia si sviluppa quando il sangue della madre e del feto è incompatibile secondo il fattore Rh o i gruppi sanguigni. Se una donna è Rh negativa, cioè i suoi globuli rossi non contengono l'antigene Rh, e il feto è Rh positivo, cioè i suoi globuli rossi hanno l'antigene, allora può svilupparsi un conflitto. Oppure se la madre ha il gruppo sanguigno 0 (1) (e i suoi globuli rossi non hanno antigeni) e il feto ha il gruppo sanguigno A (P) o B (W), cioè i globuli rossi fetali hanno l'antigene A o B - in questo caso può svilupparsi un conflitto per incompatibilità di gruppo.

Per dare alla luce un bambino affetto da HDN, la donna deve aver avuto una precedente sensibilizzazione durante precedenti gravidanze, aborti e trasfusioni di sangue Rh positivo. Per lo sviluppo situazione di conflitto Non tutte le donne Rh negative o quelle con gruppo sanguigno 0(1) sperimentano un conflitto, poiché lo stato della placenta è importante per il suo sviluppo. Se la placenta è sana e performante funzione di barriera, quindi non è permeabile agli anticorpi, cioè non penetrano dal corpo della madre al feto. Una compromissione della permeabilità placentare può verificarsi con gestosi della gravidanza e malattie materne, quando già durante la prima gravidanza è possibile lo sviluppo di un conflitto, cioè mal di testa di tipo tensivo.

Problema di incompatibilità del sangue. La malattia emolitica si verifica più spesso a causa dell'incompatibilità del fattore Rh. Quando il sangue della madre è Rh negativo e il sangue del bambino è Rh positivo, la madre produce anticorpi che distruggono i globuli rossi del nascituro. Tuttavia, in questa malattia possono essere coinvolti anche anticorpi di altri gruppi sanguigni.

Senza trattamento, un bambino nasce con un eccesso di bilirubina libera (un prodotto di degradazione tossica dei globuli rossi), che si manifesta come ittero e può causare danni cerebrali irreversibili.

Cause della malattia emolitica dei neonati

La causa della malattia può anche essere una mancata corrispondenza nella compatibilità di gruppo: ad esempio, la madre ha il primo gruppo sanguigno e il feto ha un gruppo diverso.

Sfortunatamente, la malattia emolitica causata da diverse condizioni di Rhesus si verifica nel 99% delle donne con sangue Rhesus negativo.

Quando gli antigeni Rh entrano nel sangue della madre attraverso la placenta, nel sangue della madre iniziano a produrre anticorpi Rh, che possono distruggere o danneggiare solo gli organi ematopoietici in via di sviluppo: fegato, milza, midollo osseo.

Ciò accade approssimativamente nel terzo mese di gravidanza, quando il suo fattore Rh personale viene stabilito nel sangue fetale.

La probabilità e la gravità della malattia aumentano in caso di trasfusioni materne passate di sangue incompatibile, di nascite precedenti o di una gravidanza terminata con un aborto.

Patogenesi. Gli antigeni Rh, gli antigeni A o B degli eritrociti fetali entrano nel sangue della madre attraverso la placenta, provocando la formazione di anticorpi (AT). Gli anticorpi penetrano nella barriera placentare e si fissano sui globuli rossi del feto, sulle membrane dei globuli rossi si forma un antigene-anticorpo, che provoca la distruzione dei globuli rossi, viene rilasciata l'emoglobina, che si scompone in eme e globina . La globina viene convertita in bilirubina indiretta o bilirubina libera, che nel fegato viene convertita in bilirubina diretta (bilirubina legata) ed escreta nell'intestino con la bile. Con un alto livello di degradazione dei globuli rossi, l'emoglobina non ha il tempo di convertirsi in bilirubina diretta nel fegato, si accumula nel sangue e porta allo sviluppo dell'ittero. La bilirubina indiretta è liposolubile e quindi si accumula nelle cellule adipose delle cellule adipose sottocutanee. tessuto nervoso, presenta proprietà neurotossiche e causa encefalopatia da bilirubina. Inoltre, danneggia altri organi: fegato, cuore, polmoni.

Forme cliniche e sintomi della malattia emolitica del neonato

Esistono 3 forme della malattia: edematosa (2%), itterica (88%), anemica (10%). La forma clinica dipende dal grado e dallo stato di sensibilizzazione materna, cioè dalla quantità di anticorpi prodotti.

Forma anemica- la forma più semplice. C'è pallore della pelle, lieve aumento fegato e milza. I bambini sono letargici, non allattano bene, la quantità di emoglobina e globuli rossi nel sangue diminuisce con un aumento delle forme immature di globuli rossi - reticolociti, eritrociti e normoblasti. Il livello della bilirubina indiretta è leggermente aumentato.

Forma di ittero si verifica più spesso. Il sintomo principale è l'ittero, che è già presente alla nascita del bambino o compare durante il primo o il secondo giorno, a differenza di ittero fisiologico apparso il terzo giorno. C'è un ingrossamento del fegato e della milza, anemia nel sangue, diminuzione dell'emoglobina, globuli rossi, aumento dei reticolociti, forme esplosive dei globuli rossi, cioè forme immature. Un aumento della quantità di bilirubina indiretta porta allo sviluppo di sintomi di intossicazione da bilirubina: letargia, sonnolenza, soppressione dei riflessi fisiologici, diminuzione del tono muscolare. Il neonato nasce a termine, con colore della pelle e peso corporeo normali, ma l'ittero compare il 2° giorno. Il bambino succhia male al seno, è letargico e i riflessi sono inibiti.

Se il livello di bilirubina raggiunge valori critici di 340 µmol/l nei nati a termine e 200 µmol/l nei pretermine, possono comparire i sintomi dell'encefalopatia da bilirubina: torcicollo, tensione nella grande fontanella, un grido acuto, il " sintomo del “sole al tramonto”, possono verificarsi febbre centrale elevata, disturbi respiratori e cardiaci. L'urina è giallo scuro, il colore delle feci non cambia.

Forma di edema il più pesante. Il feto muore in utero o nasce prematuro. I bambini non sono vitali. C'è un pronunciato gonfiore di tutti i tessuti, pallore della pelle e delle mucose, accumulo di liquido in tutte le cavità: addominale, toracica. Il fegato e la milza sono notevolmente ingranditi. Nell'esame del sangue, la quantità di emoglobina e globuli rossi è significativamente ridotta. La placenta è ingrossata ed edematosa. Il neonato appare con gonfiore generale.

Se una donna in travaglio ha sangue Rh negativo o gruppo sanguigno 0(1), anche se il bambino è nato senza manifestazioni visibili della malattia (HDN), a tutti viene prelevato il sangue dal cordone ombelicale immediatamente dopo averlo tagliato per il livello della bilirubina indiretta e dell’emoglobina. Viene quindi monitorato l'aumento orario della bilirubina del bambino, ovvero viene prelevato del sangue ogni ora per determinare il livello di bilirubina. Con un rapido aumento del livello di bilirubina indiretta, viene decisa la questione della trasfusione di sangue sostitutiva, senza attendere la comparsa dei sintomi del mal di testa di tipo tensivo.

La diagnosi finale viene effettuata sulla base dell'anamnesi della gravidanza, degli esami del sangue (gruppo e Rh), della determinazione dei livelli di birubilina e di alcuni altri test di laboratorio.

Monitoraggio della gravidanza con malattia emolitica del neonato

Di solito, una donna che ha già dato alla luce un bambino con conflitto Rhesus deve assumerlo misure preventive per fermare la produzione di anticorpi contro reso positivo(iniezioni di gammaglobuline, per esempio). Ma se, nonostante tutte le precauzioni, nel sangue di una donna incinta compaiono ancora anticorpi, viene eseguito un esame del sangue per determinare e valutare il rischio di possibili complicazioni a seconda dello stadio della gravidanza.

Lo sviluppo del feto viene monitorato mediante ultrasuoni per individuare il più rapidamente possibile qualsiasi anomalia che l'anemia possa provocare: emorragia attorno al cuore, gonfiore generale... In alcuni casi, viene eseguita l'amniocentesi per chiarire il rischio e misurare il livello di bilirubina nel liquido amniotico prelevato per l'analisi.

Trasfusione nel grembo materno o dopo la nascita

In caso di trasfusione intrauterina viene utilizzato sangue Rh negativo (per evitare la distruzione di nuovi globuli rossi da parte degli anticorpi contenuti nel sangue materno). L'iniezione viene effettuata attraverso il cordone ombelicale sotto guida ecografica e può essere ripetuta più volte prima del parto.

Trattamento della malattia emolitica dei neonati

Il trattamento è principalmente mirato al massimo possibile asportazione chirurgica prodotti di degradazione tossici dal corpo del neonato. Se la birubilina aumenta troppo rapidamente, si decide la questione della trasfusione di sangue.

Le misure terapeutiche mirano a ridurre i livelli di bilirubina, rimuovere gli anticorpi dal corpo del bambino ed eliminare l'anemia.

Trattamento conservativo: infusione di soluzioni di glucosio al 10%, hemodez, albumina; farmaci che promuovono il trasferimento di NB a PB - fenobarbital; farmaci che impediscono il riassorbimento della bilirubina dall'intestino - carbolene, colestiramina; la fototerapia è l’irradiazione di un bambino con luce blu, poiché sotto l’influenza della luce, la NB si disintegra nella pelle e nel tessuto sottocutaneo, riducendo così il suo livello nel corpo del bambino. Questa procedura viene solitamente eseguita in incubatrici, sulle quali è installato uno speciale illuminatore. di colore blu, al bambino vengono messi “occhiali protettivi dalla luce. Puoi anche usare la luce solare normale, per cui il bambino scoperto viene posto in pieno sole (vicino a una finestra).

Trattamento chirurgico - scambio di trasfusione di sangue (RBT) per ritmo veloce aumento della bilirubina o quando la sua concentrazione è elevata, senza attendere complicazioni. Per PCD, in caso di conflitto Rh, viene utilizzato sangue monogruppo Rh negativo, in caso di incompatibilità ABO, sangue monogruppo viene utilizzato alla dose di 150 ml/kg. Durante l'operazione viene sostituito il 70% del sangue del paziente. L'intervento si effettua attraverso un catetere ombelicale: si prelevano alternativamente 20 ml di sangue e si inietta la stessa quantità di sangue appena preparato sangue donato. Prima dell'operazione, l'infermiera prepara l'attrezzatura, risciacqua lo stomaco, fa un clistere purificante e fascia il bambino con biancheria sterile, lasciando aperto l'addome. Il bambino viene posto su piastre riscaldanti o in un'incubatrice e vengono monitorate la temperatura e l'attività degli organi vitali. Dopo l’intervento chirurgico per PCO è necessario un follow-up intensivo. Oltre alla ZPK, è possibile utilizzare l'emosorbimento o la plasmaferesi (rimozione della bilirubina dal sangue o dal plasma facendoli passare attraverso un assorbente).

Per i primi 5 giorni, il bambino viene nutrito con latte donato. Il bambino viene allattato al seno dopo che il livello di bilirubina nel sangue diminuisce e l'ittero diminuisce.

Prevenzione della malattia emolitica dei neonati

Contabilità rigorosa: sangue correlato al fattore Rh del donatore e del ricevente durante la trasfusione di sangue, avvertenze gravidanza indesiderata, poiché durante gli aborti si verifica un'elevata sensibilizzazione delle donne, pertanto alle donne Rh negative non è consigliabile interrompere la prima gravidanza.

Un metodo specifico di prevenzione è la somministrazione di immunoglobulina anti-D a una donna con sangue Rh negativo, che inibisce la formazione di anticorpi. L'immunoglobulina viene somministrata dopo la nascita di un bambino sano Rh positivo e dopo l'interruzione della gravidanza.

Quando il titolo anticorpale aumenta, le donne incinte vengono sottoposte a terapia disintossicante, ormonale e antistaminica. Viene trapiantato un innesto cutaneo del marito per fissare gli anticorpi sull'innesto.

La prognosi per l'HDN dipende dalla gravità della malattia, il livello più alto bilirubina, se c'era encefalopatia da bilirubina, quanto grave. Dopo un'encefalopatia da bilirubina moderata e grave, possono persistere paralisi, cecità, sordità e ritardo mentale. sviluppo mentale. Dopo lieve encefalopatia, risposte inappropriate a vaccinazioni preventive, ritardo nello sviluppo psicomotorio, disturbi psicovegetativi.

La malattia emolitica del neonato (HDN) è una patologia che si manifesta durante lo sviluppo fetale o durante le prime ore dopo la nascita. La causa di questa patologia è l’incompatibilità tra il sangue del feto e quello della madre, quando la donna inizia a produrre anticorpi contro i globuli rossi del bambino (conflitto immunologico). Lo sviluppo della malattia si verifica a causa del fatto che gli anticorpi da corpo femminile entrare nel corpo del bambino. Così accade distruzione attiva globuli rossi del bambino... inoltre, l'HDN è quasi il primo nell'elenco dei motivi che causano kernittero il bambino ha l'anemia.

Vale la pena notare che negli ultimi anni i casi di malattia emolitica sono aumentati in modo significativo: circa un caso ogni 250-300 nascite. Generalmente, questa patologia si verifica a causa del conflitto Rh tra donna e bambino. Se parliamo di incompatibilità del gruppo sanguigno, ci sono molte volte meno casi simili. L'incompatibilità con altri antigeni eritrocitari è generalmente considerata rara, poiché tali casi sono isolati.

Se la malattia emolitica si sviluppa secondo il fattore Rh, nel 3-6% dei casi procede in modo abbastanza lieve, ma allo stesso tempo è molto difficile da diagnosticare. Ci sono casi in cui la malattia emolitica di questo tipoè stato rilevato in un neonato già in stadio avanzato quando il trattamento non porta risultati tangibili.

Quando un neonato inizia a sviluppare emolisi o distruzione dei globuli rossi, il livello di bilirubina nel sangue aumenta molto rapidamente e provoca lo sviluppo di anemia. Quando il livello di bilirubina è troppo alto e supera il livello critico, inizia a rilasciare tossine che colpiscono il cervello e molti altri organi del bambino. Inoltre, l’anemia comincia a progredire molto rapidamente e il corpo comincia a fare tutto il possibile per compensare la mancanza di ossigeno. Pertanto, il fegato inizia ad aumentare di dimensioni, seguito dalla milza.

Forme cliniche di anemia emolitica nel neonato

1. Forma edematosa di HDN. Questa forma è la più grave e inizia a svilupparsi nell'utero. Come risultato della distruzione dei globuli rossi, il bambino sviluppa una grave forma di anemia, il metabolismo viene interrotto, i tessuti si gonfiano e i livelli proteici diminuiscono. Se l'HDN inizia a svilupparsi all'inizio della gravidanza, può finire con un aborto spontaneo. Se il bambino sopravvive, nascerà molto pallido, con un gonfiore pronunciato.
2. Forma di ittero di HDN. Questo modulo può essere trovato più spesso. I sintomi principali sono lo sviluppo precoce di ittero, anemia e un significativo ingrossamento del fegato e della milza. L'ittero può comparire immediatamente dopo la nascita o dopo circa 1-2 giorni, il che non è tipico dell'ittero fisiologico. Quanto prima appare, tanto più grave sarà l'HDN. I segni della malattia diventano colore verdastro pelle, urina scura e feci incolori.
3. Forma anemica di HDN. Questa forma è la più delicata e semplice. Appare entro sette giorni dalla nascita del bambino. Non sempre è possibile notare immediatamente la comparsa di pelle pallida, e quindi l'HDN può essere diagnosticata a 2-3 settimane di vita del bambino. Esternamente, il bambino rimane lo stesso, ma il fegato e la milza iniziano ad aumentare di dimensioni. I livelli di bilirubina saranno elevati, ma solo leggermente. Questa forma della malattia può essere facilmente curata senza conseguenze dannose per la salute del bambino.

Diagnosi e trattamento della malattia emolitica del neonato

La diagnosi prenatale viene effettuata durante la gravidanza nelle donne a rischio. Se una donna è Rh negativa, deve essere testata tre volte per la presenza di anticorpi nel sangue durante la gravidanza. È molto importante tenere conto dei risultati nel tempo, perché possono mostrare un alto rischio di malattia per il bambino. Per accertarsi finalmente della diagnosi, è necessario esaminare il liquido amniotico per la presenza di livelli di bilirubina, ferro, glucosio e proteine. Inoltre, i cambiamenti nello sviluppo fetale, che possono essere rilevati dagli ultrasuoni, possono destare sospetti.

La diagnosi postnatale viene effettuata dopo la nascita del bambino e consiste interamente nello studio dei sintomi clinici della malattia nel bambino. In questo caso è necessario studiare assolutamente tutti i dati, sia in complesso che in dinamica.

Come trattare la malattia emolitica in un neonato

Indicazioni per la trasfusione di sangue se il bambino è prematuro

• Il livello di bilirubina indiretta supera il valore critico;
• Il livello di bilirubina aumenta ogni ora di circa 6-10 µmol/l;
• si osserva una grave forma di anemia.

Inoltre, le vitamine B2, B6, C possono essere utilizzate per trattare la malattia emolitica. Carbone attivo, prednisone, cocarbossilasi o fenobarbital. Vale la pena notare che in precedenza si credeva che se un bambino avesse una malattia più emolitica, non avrebbe dovuto essere allattato al seno. Oggi è stato dimostrato che gli anticorpi presenti nel latte femminile non entrano nel sangue del bambino e vengono completamente distrutti sotto l'influenza dell'acido cloridrico nello stomaco del bambino. Pertanto, non devi aver paura di nulla e metti il ​​tuo bambino al seno il più spesso possibile. Questo lo aiuterà a diventare più forte più velocemente e ad iniziare a combattere la malattia da solo.

Prevenzione della malattia emolitica in un neonato

L'ittero è una manifestazione visiva dell'iperbilirubinemia. La bilirubina, uno dei prodotti finali del catabolismo dell'anello eme-protoporfirinico, si accumula in grandi quantità nell'organismo e provoca una colorazione gialla della pelle e delle mucose. La scomposizione di 1 g di emoglobina produce 34 mg di bilirubina. Negli adulti compare quando il livello di bilirubina è superiore a 25 µmol/l, nei neonati a termine - 85 µmol/l e nei neonati prematuri - superiore a 120 µmol/l.

In quasi tutti i neonati si osserva un aumento transitorio della concentrazione di bilirubina nel sangue nei primi 3-4 giorni dopo la nascita. In circa la metà dei neonati a termine e nella maggior parte dei neonati prematuri, ciò è accompagnato dallo sviluppo della sindrome itterica. Un compito importante di un operatore sanitario durante il periodo di monitoraggio della salute di un neonato è quello di distinguere tra caratteristiche fisiologiche e disturbi patologici del metabolismo della bilirubina.

Ittero fisiologico

Criteri clinici:

appare 24-36 ore dopo la nascita;

aumenta durante i primi 3-4 giorni di vita;

inizia a svanire dalla fine della prima settimana di vita;

scompare nella seconda o terza settimana di vita;

le condizioni generali del bambino sono soddisfacenti;

la dimensione del fegato e della milza non è ingrandita;

colore normale delle feci e delle urine.

Laboratorio criteri:

concentrazione di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale (momento della nascita) -< 51 мкмоль;

la concentrazione di emoglobina nel sangue è normale;

concentrazione massima bilirubina totale nei giorni 3-4 nel sangue periferico o venoso: ≤240 µmol/L nei neonati a termine e ≤ 150 µmol/L nei neonati prematuri;

la bilirubina totale nel sangue aumenta a causa della frazione indiretta;

la proporzione relativa della frazione diretta è inferiore al 10%.

Iperbilirubinemia patologica

Presente alla nascita o appare il primo o il secondo giorno

settimana di vita;

Combinato con segni di emolisi (anemia, reticolocitosi elevata, forme eritroidi nucleari nello striscio di sangue, sferociti in eccesso), pallore, epatosplenomegalia;

Dura più di 1 settimana. a tempo pieno e 2 settimane. - nei neonati prematuri;

Si presentano a ondate (il giallo della pelle e delle mucose aumenta di intensità dopo un periodo di diminuzione o scomparsa);

La velocità di aumento (aumento) della bilirubina non coniugata (NB, bilirubina indiretta) è >9 µmol/l/h o 137 µmol/l/giorno.

Il livello di NB nel siero del sangue del cordone ombelicale è >60 µmol/L o 85 µmol/L nelle prime 12 ore di vita, 171 µmol/L nel 2° giorno di vita, i valori massimi di NB in ​​qualsiasi giorno della vita superano 221 µmol/L

Il livello massimo di bilirubina diglucuronide (BDG, biliru-

contenitore) - >25 µmol/l

Peggioramento delle condizioni generali del bambino sullo sfondo di un progressivo aumento dell'ittero,

Urine scure o feci scolorite

L'ittero fisiologico è una diagnosi che esclude l'ittero patologico.

Esistono quattro meccanismi principali per lo sviluppo dell’iperbilirubinemia patologica:

1. Iperproduzione di bilirubina dovuta all'emolisi;

2. Coniugazione compromessa della bilirubina negli epatociti;

3. Alterata escrezione di bilirubina nell'intestino;

4. Violazione combinata di coniugazione ed escrezione.

A questo proposito, da un punto di vista pratico, è opportuno distinguere quattro tipi di ittero:

1) emolitico;

2) coniugazione;

3) meccanico;

4) epatico.

La malattia emolitica dei neonati (HDN) è un'anemia emolitica isoimmune che si verifica in casi di incompatibilità tra il sangue della madre e del feto per gli antigeni eritrocitari, mentre gli antigeni sono localizzati nella madre e nel feto e gli anticorpi contro di essi vengono prodotti nel corpo della madre . L'HDN in Russia viene diagnosticato in circa lo 0,6% di tutti i neonati.

Classificazione GBN prevede l’istituzione di:

Tipo di conflitto (Rh-, AB0-, altri sistemi antigenici);

Forma clinica (morte intrauterina del feto con macerazione, edematosa, itterica, anemica);

Gradi di gravità delle forme itteriche e anemiche (lievi, gravità moderata e pesante);

Complicazioni (encefalopatia da bilirubina - kernicterus, altri disturbi neurologici; sindrome emorragica o edematosa, danni al fegato, cuore, reni, ghiandole surrenali, sindrome da "ispessimento della bile", disturbi metabolici - ipoglicemia, ecc.);

Malattie concomitanti e condizioni sottostanti (prematurità, infezioni intrauterine, asfissia, ecc.)

Eziologia. Può sorgere un conflitto se la madre è antigene negativa e il feto è antigene positivo. Sono noti 14 sistemi principali di gruppi eritrocitari, che combinano più di 100 antigeni, oltre a numerosi antigeni eritrocitari privati ​​e antigeni eritrocitari comuni con altri tessuti. L'HDN di solito causa incompatibilità del feto e della madre per gli antigeni Rh o ABO. È stato stabilito che il sistema dell'antigene Rh è costituito da 6 antigeni principali (la cui sintesi è determinata da 2 coppie di geni situati sul primo cromosoma), designati C, c; D, d; Ε, e (terminologia di Fisher), o Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (terminologia di Winner). I globuli rossi Rh positivi contengono il fattore D (fattore Rho, nella terminologia di Winner), mentre i cosiddetti globuli rossi Rh negativi no. L'incompatibilità degli antigeni ABO, che porta all'HDN, si verifica solitamente con il gruppo sanguigno 0 (1) della madre e con il gruppo sanguigno A (II) del bambino. Se l'HDN si sviluppa a causa della doppia incompatibilità del bambino e della madre, ad es. la madre è O (I) Rh(-), e il bambino è A (II) Rh(+) o B (III) Rh (+), quindi, di regola, è causato da antigeni A o B . L'Rh-HDN è solitamente causato dalla sensibilizzazione della madre Rh-negativa all'antigene Rh-O prima della gravidanza. I fattori sensibilizzanti sono, prima di tutto, le gravidanze precedenti (comprese quelle ectopiche e quelle che terminano con aborti), e quindi Rhesus HDN, di regola, si sviluppa nei bambini non nati dalla prima gravidanza. In caso di conflitto ABO, questo modello non è stato notato e l'ABO-THB può verificarsi già durante la prima gravidanza, ma quando le funzioni barriera della placenta sono compromesse a causa della presenza di una patologia somatica nella madre, la gestosi, che porta alla gravidanza intrauterina ipossia del feto.

Patogenesi.

Precedenti aborti, aborti spontanei, gravidanze ectopiche, parto, ecc. predispongono gli eritrociti antigene-positivi del feto ad entrare nel flusso sanguigno della madre antigene-negativa. In questo caso, il corpo della madre produce anticorpi anti-Rhesus o di gruppo. Gli anticorpi incompleti anti-globuli rossi, appartenenti alle immunoglobuline di classe G, danneggiano la membrana eritrocitaria, provocando un aumento della sua permeabilità e disturbi metabolici nell'eritrocita. Questi globuli rossi, modificati sotto l'influenza degli anticorpi, vengono catturati attivamente dai macrofagi del fegato, della milza, del midollo osseo e muoiono prematuramente nelle forme gravi della malattia, l'emolisi può anche essere intravascolare; La conseguente grande quantità di NB che entra nel sangue non può essere eliminata dal fegato e si sviluppa iperbilirubinemia. Se l'emolisi non è troppo intensa con una piccola quantità di anticorpi materni in arrivo, il fegato rimuove abbastanza attivamente NB, quindi nel bambino il quadro clinico dell'HDN è dominato dall'anemia con l'assenza o la minima gravità dell'ittero. Si ritiene che se gli anticorpi alloimmuni anti-eritrociti penetrassero nel feto per lungo tempo e attivamente durante la gravidanza prima della comparsa della malattia attività lavorativa, si sviluppa quindi la macerazione intrauterina del feto o una forma edematosa di HDN. Nella maggior parte dei casi, la placenta impedisce la penetrazione degli anticorpi alloimmuni nel feto. Al momento della nascita, le proprietà barriera della placenta vengono bruscamente interrotte e gli isoanticorpi materni entrano nel feto, il che, di regola, provoca l'assenza di ittero alla nascita e la sua comparsa nelle prime ore e giorni di vita. Gli anticorpi anti-eritrociti possono essere trasmessi al bambino attraverso il latte materno, il che aumenta la gravità dell'HDN.

Caratteristiche della patogenesi nella forma edematosa dell'HDN. L'emolisi inizia dalla 18-22 settimana. la gravidanza, è intensa e porta ad una grave anemia fetale. Di conseguenza, si sviluppa una grave ipossia fetale, che causa disturbi metabolici profondi e danni alla parete vascolare, si verifica una diminuzione della sintesi di albumina, l'albumina e l'acqua si spostano dal sangue fetale all'interstizio tissutale, formando una sindrome edematosa generale.

Caratteristiche della patogenesi nella forma itterica dell'HDN. L'emolisi inizia poco prima della nascita, il livello della bilirubina aumenta rapidamente e in modo significativo, il che porta al suo accumulo nelle sostanze lipidiche dei tessuti, in particolare nei nuclei del cervello, ad un aumento del carico sulla glucuroniltransferasi epatica e ad un aumento dell'escrezione della bilirubina coniugata (diretta), che porta a una ridotta escrezione biliare.

Caratteristiche della patogenesi della forma anemica dell'HDN. La forma anemica dell'HDN si sviluppa quando piccole quantità di anticorpi materni entrano nel flusso sanguigno fetale poco prima della nascita. Allo stesso tempo, l'emolisi non è intensa e il fegato del neonato rimuove abbastanza attivamente la bilirubina.

Sebbene l'iperbilirubinemia con NB porti a danni a vari organi e sistemi (cervello, fegato, reni, polmoni, cuore, ecc.), il danno ai nuclei della base del cervello è di primaria importanza clinica. La colorazione dei gangli della base, del globo pallido, dei nuclei caudali, del putamen del nucleo lenticolare è espressa al massimo meno spesso, il giro dell'ippocampo, le tonsille cerebellari, alcuni nuclei del talamo ottico, le olive, il nucleo dentato, ecc. possono essere modificati; questa condizione, secondo la proposta di G. Schmorl (1904), venne chiamata “kernicterus”.

Quadro clinico.

Forma di edema- La manifestazione più grave di Rh-HDN Tipica è un'anamnesi medica gravata della madre - nascita di figli precedenti in una famiglia con HDN, aborti spontanei, nati morti, prematurità, trasfusioni di sangue Rh-incompatibile, aborti ripetuti. L'esame ecografico del feto è caratterizzato dalla posa del Buddha: la testa è in alto, gli arti inferiori sono piegati all'altezza delle articolazioni del ginocchio a causa dell'allargamento a forma di botte dell'addome e si trovano insolitamente lontani dal corpo; "alone" attorno alla volta cranica. A causa dell'edema, il peso della placenta aumenta significativamente. Normalmente il peso della placenta è 1/6-1/7 del peso corporeo del feto, ma nella forma edematosa questo rapporto arriva a 1:3 e anche a 1:1. I villi placentari sono ingranditi, ma i loro capillari sono morfologicamente immaturi e anormali. Il poliidroamnio è caratteristico. Di norma, le madri soffrono di gestosi grave sotto forma di preeclampsia ed eclampsia. Già alla nascita, il bambino presenta: grave pallore (raramente con tinta itterica) e gonfiore generale, particolarmente pronunciato sui genitali esterni, sulle gambe, sulla testa, sul viso; una pancia a forma di botte bruscamente aumentata; epato- e splenomegalia significative (una conseguenza della metaplasia eritroide negli organi e della grave fibrosi nel fegato); espansione dei confini della relativa ottusità cardiaca, smorzamento dei suoni cardiaci. L'ascite è solitamente significativa anche in assenza di edema fetale generale. L'assenza di ittero alla nascita è associata al rilascio di NP fetale attraverso la placenta. Molto spesso, subito dopo la nascita, si sviluppano disturbi respiratori dovuti a polmoni ipoplastici o malattia della membrana ialina. La causa dell'ipoplasia polmonare è riscontrabile in un diaframma elevato con epatosplenomegalia e ascite. La sindrome emorragica (emorragie nel cervello, nei polmoni, nel tratto gastrointestinale) è comune nei bambini con la forma edematosa della cefalea di tipo tensivo. Una minoranza di questi bambini presenta una sindrome DIC scompensata, ma tutti ne soffrono basso livello nel plasma sanguigno dei procoagulanti, la cui sintesi viene effettuata nel fegato. Caratteristica: ipoproteinemia (il livello delle proteine ​​sieriche scende al di sotto di 40-45 g/l), aumento dei livelli di BDG nel sangue del cordone ombelicale (e non solo NB), grave anemia (concentrazione di emoglobina inferiore a 100 g/l), normoblastosi ed eritroblastosi di gravità variabile, trombocitopenia. L'anemia in questi bambini può essere così grave che, in combinazione con l'ipoproteinemia e il danno alla parete vascolare, può portare allo scompenso cardiaco. I bambini con forma edematosa congenita di HDN che sopravvivono dopo il trattamento attivo (circa la metà di questi bambini muore nei primi giorni di vita) spesso sviluppano gravi infezioni neonatali, cirrosi epatica ed encefalopatia.

Forma di ittero- la forma più comune di HDN. Alla nascita, il liquido amniotico, le membrane del cordone ombelicale e il lubrificante primordiale possono essere itterici. Caratteristico è lo sviluppo precoce dell'ittero, che si manifesta alla nascita o entro 24-36 ore dalla vita del neonato. Quanto prima compare l'ittero, tanto più grave è solitamente il decorso dell'HDN. L'ittero è prevalentemente di colore giallo caldo. L'intensità e la tonalità del colore itterico cambiano gradualmente: prima una tonalità arancio, poi bronzo, poi limone e, infine, il colore di un limone acerbo. Caratterizzato anche da fegato e milza ingrossati, si osserva spesso colorazione itterica della sclera e delle mucose e addome pastoso. Quando il livello di BN nel sangue aumenta, i bambini diventano letargici, adinamici, succhiano male, i loro riflessi fisiologici per i neonati diminuiscono e compaiono altri segni di intossicazione da bilirubina. Gli esami del sangue rivelano vari gradi di anemia, pseudoleucocitosi dovuta ad un aumento del numero dei normoblasti e degli eritroblasti, spesso trombocitopenia, meno spesso reazione leucemoide. Anche il numero dei reticolociti è significativamente aumentato (più del 5%).

Se il trattamento non viene iniziato tempestivamente o è inadeguato, la forma itterica dell'HDN può essere complicata dall'encefalopatia da bilirubina e dalla sindrome da ispessimento della bile. La sindrome da ispessimento della bile viene diagnosticata quando l'ittero acquisisce una tinta verdastra, il fegato aumenta di dimensioni rispetto agli esami precedenti e aumenta l'intensità del colore delle urine.

Encefalopatia da bilirubina(BE) viene raramente diagnosticata clinicamente nelle prime 36 ore di vita e solitamente le sue prime manifestazioni vengono diagnosticate tra il 3° e il 6° giorno di vita. I primi segni di EB sono manifestazioni di intossicazione da bilirubina: letargia, diminuzione del tono muscolare e dell'appetito fino al rifiuto di mangiare, un grido monotono e privo di emozioni, rapido esaurimento dei riflessi fisiologici, rigurgito, vomito. Poi compaiono i classici segni dell'ittero nucleare: spasticità, torcicollo, situazione forzata corpi con opistotono, arti rigidi e mani serrate; eccitazione periodica e un acuto grido "cerebrale" ad alta frequenza, rigonfiamento di una grande fontanella, contrazioni dei muscoli facciali o completa amimia, tremori su larga scala delle mani, convulsioni; sintomo del "sole al tramonto"; scomparsa del riflesso di Moro e della reazione visibile ad un suono forte, il riflesso di suzione; nistagmo, sintomo di Graefe; arresto respiratorio, bradicardia, letargia. L'esito della BE sarà atetosi, coreoatetosi, paralisi, paresi; sordità; paralisi cerebrale; funzione mentale compromessa; disartria, ecc.

I fattori di rischio per l'encefalopatia da bilirubina sono ipossia, asfissia grave (soprattutto complicata da grave ipercapnia), prematurità, ipo o iperglicemia, acidosi, emorragie nel cervello e nelle sue membrane, convulsioni, neuroinfezioni, ipotermia, digiuno, ipoalbuminemia, alcuni farmaci (sulfamidici, alcol, furosemide, difenina, diazepam, indometacina e salicilati, meticillina, oxacillina, cefalotina, cefoperazone).

Forma anemica diagnosticata nel 10-20% dei pazienti. I bambini sono pallidi, un po’ letargici, succhiano male e ingrassano. Hanno un aumento delle dimensioni del fegato e della milza, nel sangue periferico - anemia di varia gravità in combinazione con normoblastosi, reticolocitosi, sferocitosi (con conflitto ABO). A volte si osserva anemia ipogeneratrice, ad es. non c'è reticolocitosi e normoblastosi, che si spiega con l'inibizione della funzione del midollo osseo e un ritardo nel rilascio di forme immature e mature di eritrociti da esso. I livelli di NB sono generalmente normali o moderatamente elevati. I segni di anemia compaiono alla fine della prima o anche della seconda settimana di vita.

Diagnostica.

Gli studi necessari per diagnosticare la cefalea di tipo tensivo sono presentati nella Tabella 3.

Tabella 3.

Esame della donna incinta e del feto in caso di sospetto

malattia emolitica del feto.

Tutte le donne con sangue Rh negativo vengono testate almeno tre volte per il titolo di anticorpi anti-Rhesus. Il primo studio viene effettuato previa registrazione presso la clinica prenatale. È ottimale condurre ulteriormente uno studio ripetuto alla 18-20a settimana e, nel terzo trimestre di gravidanza, eseguirlo ogni 4 settimane. Il test degli anticorpi Rh della madre non prevede con precisione la futura gravità dell'HDN nel bambino e la determinazione del livello di bilirubina nel liquido amniotico è di grande valore. Se il titolo degli anticorpi Rh è 1:16-1:32 o superiore, allora a 6-28 settimane. viene eseguita l'amniocentesi e viene determinata la concentrazione di sostanze simili alla bilirubina nel liquido amniotico. Se la densità ottica con un filtro da 450 mm è superiore a 0,18, di solito è necessaria una trasfusione di sangue intrauterina. Non viene eseguita su feti di età superiore a 32 settimane. gestazione. Un altro metodo per diagnosticare la forma edematosa congenita dell'HDN è l'esame ecografico, che rivela l'edema fetale. Si sviluppa quando il livello di emoglobina è pari a 70-100 g/l.

Poiché la prognosi dell'HDN dipende dal contenuto di emoglobina e dalla concentrazione di bilirubina nel siero del sangue, è prima necessario determinare questi indicatori per lo sviluppo di ulteriori tattica medica, quindi condurre un esame per identificare le cause dell'anemia e dell'iperbilirubinemia.

Piano di esame per sospetto TTH:

1. Determinazione del gruppo sanguigno e dello stato Rhesus della madre e del bambino.

2. Analisi del sangue periferico del bambino con valutazione dello striscio di sangue.

3. Esame del sangue con conta dei reticolociti.

4. Determinazione dinamica della concentrazione di bilirubina nel siero del sangue

vedere il bambino.

5. Studi immunologici.

Studi immunologici. In tutti i bambini di madri Rh negative, nel sangue del cordone ombelicale vengono determinati il ​​gruppo sanguigno, l'affiliazione Rh e il livello di bilirubina sierica. In caso di incompatibilità Rh, viene determinato il titolo degli anticorpi Rh nel sangue e nel latte della madre e viene eseguita una reazione di Coombs diretta (preferibilmente un test di agglutinazione aggregata secondo L.I. Idelson) con i globuli rossi del bambino e una reazione di Coombs indiretta con viene analizzato il siero del sangue della madre e la dinamica degli anticorpi Rh nel sangue della madre durante la gravidanza e l'esito delle gravidanze precedenti. In caso di incompatibilità ABO, il titolo delle alloemoagglutinine (rispetto all'antigene eritrocitario presente nel bambino e assente nella madre) viene determinato nel sangue e nel latte materno, nei mezzi proteici (colloide) e salini, per distinguere le agglutinine naturali ( hanno un grande peso molecolare e appartengono alle immunoglobuline di classe M, non penetrano nella placenta) da quelle immunitarie (hanno un piccolo peso molecolare, appartengono alle immunoglobuline di classe G, penetrano facilmente nella placenta e dopo la nascita - con il latte, ad es. responsabile dello sviluppo di HDN). In presenza di anticorpi immunitari, il titolo di alloemoagglutinine nel mezzo proteico è due gradini o più (cioè 4 volte o più) più alto rispetto al mezzo salino. Un test di Coombs diretto per il conflitto ABO in un bambino è solitamente debolmente positivo, cioè dopo 4-8 minuti appare una leggera agglutinazione, mentre in caso di conflitto Rh si nota un'agglutinazione pronunciata dopo 1 minuto. Quando esiste un conflitto tra il bambino e la madre riguardo ad altri rari fattori antigenici eritrocitari (secondo diversi autori la frequenza di tale conflitto varia dal 2 al 20% di tutti i casi di HDN), il test diretto di Coombs è solitamente positivo nel bambino e indiretto nella madre e incompatibilità degli eritrociti del bambino e del siero materno in un test di compatibilità individuale.

Cambiamenti nel sangue periferico del bambino: anemia, iperreticolocitosi, durante la visualizzazione di uno striscio di sangue - un numero eccessivo di sferociti (+++, +++++), pseudoleucocitosi dovuta a una maggiore quantità di forme nucleari della serie eritroide nel sangue .

Il programma di ulteriori esami di laboratorio del bambino prevede determinazioni regolari del livello di glicemia (almeno 4 volte al giorno nei primi 3-4 giorni di vita), NB (almeno 2-3 volte al giorno fino al livello di NB nel sangue inizia a diminuire), l'emoglobina plasmatica (nel primo giorno e successivamente come indicato), la conta piastrinica, l'attività delle transaminasi (almeno una volta) e altri studi a seconda delle caratteristiche del quadro clinico.

Tabella 4.

Esami per sospetta HDN.

Criteri diagnostici per la cefalea di tipo tensivo:

Criteri clinici:

*Dinamica dell'ittero

Compare nelle prime 24 ore dopo la nascita (solitamente le prime 12 ore);

Aumenta durante i primi 3-5 giorni di vita;

Comincia a svanire dalla fine della prima all'inizio della seconda settimana di vita;

Scompare entro la fine della terza settimana di vita.

*Caratteristiche del quadro clinico

La pelle con conflitto AB0 è solitamente di colore giallo brillante; con conflitto Rh può avere una tonalità limone (ittero su fondo chiaro),

Le condizioni generali del bambino dipendono dalla gravità dell'emolisi e dal grado di iperbilirubinemia (da soddisfacente a grave)

Nelle prime ore e giorni di vita, di regola, si osserva un aumento delle dimensioni del fegato e della milza;

Di solito: colorazione normale delle feci e delle urine, sullo sfondo della fototerapia può verificarsi una colorazione verde delle feci e uno scurimento a breve termine delle urine.

Criteri di laboratorio:

Concentrazione della bilirubina nel sangue del cordone ombelicale (momento della nascita) - nelle forme lievi di conflitto immunologico per Rh e in tutti i casi di incompatibilità A0 -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

La concentrazione di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale nei casi lievi è al limite inferiore della norma, nei casi gravi è significativamente ridotta;

L'aumento orario della bilirubina nel primo giorno di vita è superiore a 5,1 µmol/l/ora, nei casi gravi – superiore a 8,5 µmol/l/ora;

La concentrazione massima di bilirubina totale nei giorni 3-4 nel sangue periferico o venoso: >> 256 µmol/L nei neonati a termine, >> 171 µmol/L nei neonati prematuri;

La bilirubina totale nel sangue aumenta principalmente a causa della frazione indiretta,

La proporzione relativa della frazione diretta è inferiore al 20%;

diminuzione del livello di emoglobina, conta dei globuli rossi e aumento della conta dei reticolociti test clinici sangue durante la prima settimana di vita.

Sulla base dei dati clinici e di laboratorio si distinguono tre gradi di gravità:

a) Una forma lieve di malattia emolitica (1° grado di gravità) è caratterizzata da un certo pallore della pelle, una leggera diminuzione della concentrazione di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale (fino a 150 g/l), un moderato aumento della bilirubina nel sangue del cordone ombelicale (fino a 85,5 µmol/l), aumento della bilirubina fino a 4-5 µmol/l ogni ora, un moderato ingrossamento del fegato e della milza rispettivamente inferiore a 2,5 e 1 cm, una leggera pasosità del sangue Grasso sottocutaneo.

b) La forma moderata (2° grado di gravità) è caratterizzata da pallore della pelle, diminuzione dell'emoglobina nel sangue cordonale nell'intervallo 150-110 g/l, aumento della bilirubina nell'intervallo 85,6-136,8 µmol/l, aumento orario della bilirubina fino a 6-10 µmol/l, grasso sottocutaneo pastoso, ingrossamento del fegato di 2,5 - 3,0 cm e della milza di 1,0 - 1,5 cm.

c) Forma grave (3° grado di gravità) è caratterizzata da grave pallore della pelle, diminuzione significativa dell'emoglobina (meno di 110 g/l), aumento significativo della bilirubina nel sangue del cordone ombelicale (136,9 μmol/l o più ), edema generalizzato, presenza di sintomi di danno da bilirubina al cervello di qualsiasi gravità e durante tutti i periodi della malattia, disfunzione respiratoria e cardiaca in assenza di dati che indichino una concomitante pneumopatia o cardiopatia.

Diagnosi differenziale della cefalea di tipo tensivo effettuata con anemie emolitiche ereditarie (sferocitosi, ellissocitosi, stomatocitosi, deficit di alcuni enzimi eritrocitari, anomalie della sintesi dell'emoglobina), che sono caratterizzate da una comparsa ritardata (dopo 24 ore di vita) dei suddetti sintomi clinici e segni di laboratorio, così come cambiamenti nella forma e nella dimensione degli eritrociti durante un esame morfologico di uno striscio di sangue, una violazione della loro stabilità osmotica nella dinamica, cambiamenti nell'attività degli enzimi eritrocitari e nel tipo di emoglobina.

Esempi di formulazione della diagnosi.

Malattia emolitica da conflitto Rh, forma edemato-itterica, grave, complicata da sindrome da ispessimento biliare.

Malattia emolitica da conflitto secondo il sistema ABO, forma itterica, di gravità moderata, non complicata.

Principi moderni di prevenzione e trattamento.

Il trattamento della malattia emolitica del feto viene effettuato con isoimmunizzazione Rh durante il periodo dello sviluppo fetale al fine di correggere l'anemia del feto, prevenire un'emolisi massiva e mantenere la gravidanza fino a quando il feto non raggiunge la vitalità. La plasmaferesi e la cordocentesi vengono utilizzate con la trasfusione intrauterina di globuli rossi (vengono utilizzati globuli rossi "lavati" del gruppo sanguigno 0 (II), Rh negativo).

Tattiche di gestione per HDN.

Una condizione importante per la prevenzione e il trattamento dell'iperbilirubinemia nei neonati è la creazione di condizioni ottimali per l'adattamento neonatale precoce del bambino. In tutti i casi di malattia in un neonato, è necessario prestare attenzione a mantenere la temperatura corporea ottimale, fornire al suo corpo una quantità sufficiente di liquidi e sostanze nutritive e prevenire disturbi metabolici come ipoglicemia, ipoalbuminemia, ipossiemia e acidosi.

In caso di segni clinici di una forma grave di malattia emolitica al momento della nascita di un bambino in una donna con sangue Rh negativo (forte pallore della pelle, colorazione itterica della pelle dell'addome e del cordone ombelicale, gonfiore del tessuti molli, ingrossamento del fegato e della milza), è indicato attuazione di emergenza Operazioni ZPK senza attendere i dati di laboratorio. (In questo caso viene utilizzata la tecnica della PCD parziale, in cui 45-90 ml/kg di sangue del bambino vengono sostituiti con un volume simile di globuli rossi del donatore del gruppo 0(1), Rh-negativi)

In altri casi, le tattiche di gestione per questi bambini dipendono dai risultati dell'esame di laboratorio iniziale e dell'osservazione dinamica.

Per prevenire la PCD nei neonati con HDN isoimmune per uno qualsiasi dei fattori del sangue (test di Coombs - positivo), che presentano un aumento orario della bilirubina superiore a 6,8 μmol/l/ora, nonostante la fototerapia, è consigliabile prescrivere immunoglobuline standard per somministrazione endovenosa. Le preparazioni di immunoglobuline umane vengono somministrate per via endovenosa ai neonati affetti da HDN lentamente (nell'arco di 2 ore) alla dose di 0,5-1,0 g/kg (in media 800 mg/kg) nelle prime ore dopo la nascita. Se necessario, si effettua una somministrazione ripetuta a distanza di 12 ore dalla precedente.

Le tattiche di gestione per i bambini con cefalea di tipo tensivo di età superiore alle 24 ore dipendono dai valori assoluti della bilirubina o dalla dinamica di questi indicatori. È necessario valutare l'intensità dell'ittero descrivendo il numero di aree cutanee colorate con bilirubina.

Va ricordato che esiste una corrispondenza relativa tra la valutazione visiva dell'ittero e la concentrazione di bilirubina: quanto più grande è la superficie della pelle gialla, tanto più alto è il livello di bilirubina totale nel sangue: Colorazione della 3a zona nei prematuri i neonati e la zona 4 nei neonati a termine richiedono la determinazione urgente delle concentrazioni di bilirubina totale nel sangue per l'ulteriore gestione dei bambini.

Scala di indicazioni per la trasfusione sostitutiva del sangue (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

L'ordinata è la concentrazione della bilirubina nel siero del sangue (in µmol/l); sull’asse x: l’età del bambino in ore; linea tratteggiata: concentrazioni di bilirubina alle quali è necessario il PCA nei bambini senza fattori di rischio per l'encefalopatia da bilirubina; linee continue: concentrazioni di bilirubina alle quali è necessaria la BPC nei bambini con presenza di fattori di rischio per encefalopatia da bilirubina (rispettivamente con conflitto ABO e Rh)