Terapia graduale per l'asma. Approccio graduale al trattamento di base dell’asma bronchiale

Alleviare un attacco di difficoltà respiratoria. L'obiettivo è ottenere il controllo completo della malattia con l'aiuto di farmaci di base, in modo che i farmaci a breve durata d'azione vengano utilizzati il ​​più raramente possibile. Solo in questo caso la malattia progredisce favorevolmente e ha scarsi effetti sulla qualità della vita del paziente.
Trattamento moderno asma bronchiale dipende dalla sua gravità, determinata prima dell'inizio della terapia. Se i farmaci nella fase selezionata risultano inefficaci, il medico ne aggiunge di nuovi, passando così alla fase successiva. Quando la malattia viene superata, iniziano graduale declino intensità della terapia fino all'opzione ottimale.
Pertanto, gli standard per il trattamento dell'asma bronchiale includono la cosiddetta terapia a gradini. Allo stesso tempo, è necessario insegnare al paziente come utilizzare altri dispositivi e informarlo della necessità di rimuoverli dalla ambiente allergeni (loro).

Con un grado lieve intermittente, cioè con sintomi rari e indicatori normali Per la spirometria è sufficiente che il paziente abbia sempre con sé un farmaco del gruppo dei β2-agonisti recitazione breve(BAKD). Più semplice esempio Tale medicinale è il salbutamolo sotto forma di aerosol.

Distanziatore: un dispositivo conveniente per i pazienti con asma

Se i sintomi della malattia si verificano più di una volta alla settimana, è necessario prescrivere una terapia di base, che viene utilizzata quotidianamente. Per i casi lievi della malattia, scegliere una delle seguenti opzioni:

• gli ormoni glucocorticosteroidei in forma inalatoria (IGCS) sono la prima scelta;
• farmaco antileucotriene – in caso di rifiuto dei corticosteroidi inalatori, effetti collaterali o controindicazioni ad essi.

Con moderata gravità della malattia (sintomi quotidiani, moderato deterioramento della funzione respirazione esterna) utilizzare una delle seguenti opzioni:

• basse dosi di corticosteroidi inalatori in combinazione con β2-agonisti lunga recitazione(BADD);
• monoterapia con corticosteroidi inalatori a dosaggio medio o alto;
• combinazione di una bassa dose di corticosteroidi inalatori con un farmaco anti-leucotrieni;
• IGCS in combinazione con teofilline a lunga durata d'azione.

In caso di malattia grave, viene utilizzata una combinazione di tre farmaci e, in caso di malattia non controllata, il dosaggio dei corticosteroidi inalatori viene aumentato al massimo possibile (2000 mcg al giorno). In questo caso, i farmaci ormonali vengono inoltre prescritti per via orale in un dosaggio minimo. Inoltre la terapia anti-IgE viene effettuata con il farmaco Omalizumab.

Trattamento dell'asma bronchiale nei bambini

Se un bambino si ammala, è necessario monitorare annualmente la sua altezza e il suo peso e valutare la sua altezza e il suo peso ad ogni visita utilizzando un questionario. Inoltre viene valutata la correttezza delle inalazioni, la rispondenza del trattamento a quello previsto e viene fornita formazione ai genitori.

Un nebulizzatore per bambini viene spesso prodotto sotto forma di giocattolo.

In caso di attacchi rari, i BAC vengono utilizzati per alleviarli. Se la loro necessità si verifica più di 3 volte a settimana, o il bambino inizia a svegliarsi di notte a causa di tosse o soffocamento, i corticosteroidi inalatori vengono utilizzati per uso continuo. Questi farmaci vengono prescritti ai bambini iniziando con dosi basse, 1 – 2 volte al giorno, a seconda del controllo della malattia. Gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni diventano farmaci di riserva.
Se tale terapia è inefficace, si aggiungono integratori alimentari per inalazione, quindi si aumenta la dose di corticosteroidi inalatori, si aggiunge omalizumab e possono essere utilizzate basse dosi di prednisolone orale.
Se i farmaci non aiutano in questa fase, dovresti interrompere tutti i farmaci, lasciando la dose minima di corticosteroidi per inalazione e indirizzare il bambino a un ospedale specializzato per scoprire le ragioni di un decorso così grave della malattia.
Nei bambini sotto i 5 anni non vengono utilizzati i cromoni e la combinazione di integratori alimentari e corticosteroidi inalatori.

Trattamento dell'esacerbazione dell'asma bronchiale

Nei bambini, il trattamento delle riacutizzazioni dell'asma in assenza di una risposta normale ai broncodilatatori viene spesso effettuato in ospedale. Inizialmente, un SABA e l'ipratropio bromuro vengono somministrati utilizzando un inalatore predosato e un distanziatore o tramite un nebulizzatore. Se il bambino è a casa e le inalazioni ripetute di salbutamolo fino a 10 respiri non hanno effetto, è necessario chiamare urgentemente " Ambulanza" Durante l'attesa, a un bambino di età superiore a 6 mesi può essere somministrata l'inalazione di budesonide tramite un nebulizzatore.
I bambini con grave riacutizzazione vengono ricoverati in ospedale. In ospedale, gli integratori alimentari vengono solitamente sospesi, se necessario viene istituita l'ossigenoterapia e il prednisolone viene somministrato per via orale per 3-14 giorni.
Se la terapia inalatoria è inefficace, infusione endovenosa salbutamolo e poi aminofillina. Il livello di potassio nel sangue deve essere monitorato, poiché alte dosi di β2-agonisti portano allo sviluppo di ipokaliemia.
può essere prescritto solo in caso di comprovata infezione delle vie respiratorie.
Gli adulti con un attacco d’asma grave non vengono sempre ricoverati in ospedale. Se la loro funzione respiratoria migliora significativamente dopo la terapia iniziale, possono essere dimessi dal pronto soccorso dell’ospedale e tornare a casa.
Il trattamento delle riacutizzazioni comprende ossigenoterapia, BAKA tramite nebulizzatore, ipratropio bromuro e prednisolone orale. In caso di attacco intrattabile, il paziente viene trasferito nel reparto di terapia intensiva, dove è collegato a un ventilatore.

Trattamento dell'asma grave

L’asma bronchiale grave è spesso associata a un controllo insufficiente. La terapia utilizza lo stadio 4 o 5: alte dosi di corticosteroidi inalatori, BAKD tramite nebulizzatore, ipratropio bromuro, teofilline validità estesa(Theotard e altri).

La collaborazione tra medico e paziente è importante

Allo stesso tempo, un paziente del genere dovrebbe essere esaminato da un terapista e da altri specialisti per trovare la causa del decorso grave della malattia. Al paziente deve essere insegnata la tecnica per eseguire le inalazioni e verificare se le esegue correttamente. È necessario esaminare il paziente abbastanza frequentemente per non perdere il peggioramento della condizione che richiede il ricovero ospedaliero.
Un paziente con una malattia grave spesso richiede l'aiuto di uno psicologo. In ogni caso è necessario instaurare un rapporto di fiducia tra il paziente e il suo medico curante, per evitare che il paziente nasconda alcune informazioni importanti (ad esempio rifiutare le cure per motivi personali, e così via).
Nei casi più gravi viene sempre presa in considerazione la questione della prescrizione di glucocorticosteroidi orali. A volte i vantaggi derivanti dal loro utilizzo superano il potenziale effetti collaterali. Tali prescrizioni dovrebbero sempre essere discusse con il paziente.
Quindi, l'unico metodo che ha dimostrato la sua efficacia è la terapia farmacologica. Senza l'uso quotidiano di farmaci antinfiammatori di base, il paziente manifesta riacutizzazioni più frequenti e peggioramenti insufficienza respiratoria, si sviluppano complicazioni della malattia.

Video sull'argomento "Trattamento dell'asma bronchiale in diverse fasi"

Un approccio graduale al trattamento farmacologico dell'asma bronchiale consiste nell'aumentare o diminuire il volume della terapia a seconda dell'effetto ottenuto dalla terapia e del controllo dei sintomi della malattia.

3 mesi dopo il raggiungimento della remissione clinica e funzionale, il volume della terapia può essere ridotto di un livello; se il controllo è insufficiente, il volume della terapia viene aumentato di un livello. Il principio fondamentale nei bambini è l'uso dei farmaci più efficaci e sicuri e la selezione del minimo dose efficace ICS.

Asma bronchiale intermittente lieve (1° stadio)

I pazienti con asma bronchiale intermittente lieve (stadio 1), di norma, non necessitano di una terapia di base. Durante i periodi di esacerbazione della malattia: con sensibilizzazione ai pollini in primavera, malattie respiratorie nel periodo autunno-inverno, sono possibili cicli brevi (2-3 mesi) di cromoni o antagonisti dei recettori dei leucotrieni.

Se si manifestano sintomi, vengono utilizzati agonisti P2 a breve durata d'azione. Farmaci alternativi: anticolinergici M per via inalatoria, β2-agonisti orali a breve durata d'azione.

In caso di necessità regolare e persistente di β2-agonisti, la gravità della malattia deve essere riconsiderata e il volume della terapia di base deve essere aumentato al 2° stadio.

Se si sviluppa un paziente con un decorso intermittente grave riacutizzazione, viene quindi prescritto un breve ciclo di corticosteroidi sistemici e quindi tali pazienti devono essere trattati come pazienti con asma bronchiale persistente di gravità moderata o grave (stadio 3-4).

Quando combinato bronchiale lieve asma con rinite allergica la terapia di base comprende antagonisti dei recettori dei leucotrieni o antistaminici di seconda generazione, cromoni topici (nasali) o spray glucocorticoidi nasali vengono aggiunti alla terapia.

Asma bronchiale persistente lieve (2° stadio)

Nei pazienti con asma bronchiale persistente lieve (2° stadio), viene prescritta una monoterapia di base con antagonisti dei recettori dei leucotrieni o cromoni per un periodo di almeno 3 mesi. Gli agonisti β2 ad azione rapida vengono utilizzati secondo necessità. Se la precedente terapia con cromoni non è sufficientemente efficace, è possibile la loro combinazione con β2-agonisti a lunga durata d'azione o teofilline a lunga durata d'azione. L'aggiunta degli agonisti P2 a lunga durata d'azione al trattamento dei bambini affetti da asma bronchiale dovrebbe essere valutata dal punto di vista del rapporto rischio-beneficio del loro utilizzo.

Se l'effetto della terapia è insufficiente, vengono prescritte dosi basse o medie di corticosteroidi inalatori utilizzando distanziatori di grandi volumi (0,75 l) e, di conseguenza, viene rivalutata la gravità della malattia.

Asma bronchiale di moderata gravità (3° stadio)

Quando si inizia la terapia in pazienti con asma bronchiale moderata (3° stadio), nei bambini piccoli sono da preferire dosi basse e medie di corticosteroidi inalatori, budesonide attraverso un nebulizzatore o un altro corticosteroide inalatorio attraverso un aerosol con un distanziatore; Se l’effetto degli ICS è insufficiente, la loro combinazione con un β2-agonista a lunga durata d’azione è più preferibile rispetto all’aumento della dose di GC inalatori oltre i 400 mcg. È possibile aggiungere antagonisti dei recettori dei leucotrieni al regime terapeutico per controllare la via infiammatoria dei leucotrieni, che non può essere controllata dai soli glucocorticosteroidi. In alcuni pazienti trattati con tale terapia è possibile ottenere il controllo dei sintomi e ridurre la dose di ICS fino alla loro sospensione. IN quest'ultimo casoè necessario riconsiderare la gravità dell'asma bronchiale (diminuendo di un gradino).

Nel caso in cui si inizi la terapia di base dopo una riacutizzazione, così come nel caso in cui, durante l'esame iniziale, si noti un decorso persistente e incontrollato di asma bronchiale con comparsa quotidiana di sintomi e uso quotidiano Come terapia iniziale sono necessari i β2-agonisti, i farmaci con una combinazione fissa di ICS e un β2-agonista a lunga durata d'azione. È possibile una combinazione di corticosteroidi inalatori con teofillina prolungata.

In un certo numero di pazienti che rifiutano il trattamento con ICS, è possibile ottenere la remissione con l'uso di cromoni in una dose adeguata. In questi casi è consigliabile rivedere la gravità dell’asma bronchiale (ridurla di un gradino).

Se non è possibile ottenere il controllo dell’asma bronchiale utilizzando la terapia nel 3° stadio, o se il paziente continua ad avere un bisogno costante di broncodilatatori e/o diminuisce il PEF, la variabilità del PEF è elevata, allora il trattamento dell’asma bronchiale deve essere prescritto entro il la portata della 4a fase e la gravità delle malattie dovrebbero essere riconsiderate.

Asma bronchiale grave (4° stadio)

Per l'asma bronchiale grave, l'ICS è utilizzato in quelli moderati e dosi elevate.

Come terapia iniziale, sono preferiti i farmaci combinati con una combinazione fissa di GCS e un β2-agonista a lunga durata d'azione (budesonide + formoterolo; flixotide + salmeterolo).

In caso di effetto insufficiente della monoterapia con ICS, è preferibile l’aggiunta di β2-agonisti piuttosto che l’aumento della dose di ICS.

I regimi alternativi della 4a fase comprendono combinazioni di ICS ad alte dosi con antagonisti dei recettori dei leucotrieni e teofilline a lunga durata d'azione.

In alcuni bambini, anche con la terapia con ICS ad alte dosi, non è possibile ottenere un controllo completo. In tali pazienti possono essere utilizzati corticosteroidi sistemici. I corticosteroidi sistemici per il trattamento a lungo termine sono attualmente prescritti raramente in casi estremamente gravi (è preferibile il prednisolone). Prescritto per via orale alla dose giornaliera di 1 mg/kg.

La terapia anti-1gE (omalizumab) è efficace per l'asma bronchiale allergico da moderato a grave nei bambini di età pari o superiore a 12 anni con sensibilizzazione IgE confermata agli allergeni inalati. Omalizumab è prescritto in aggiunta alla farmacoterapia di base in corso per la malattia non controllata.

Tattiche per ottenere il controllo delle malattie

Una volta ottenuto il controllo della malattia, la terapia di base può essere modificata dopo almeno 3 mesi.

Viene determinato il volume della terapia di supporto minima per mantenere una condizione stabile.

Viene effettuato un monitoraggio costante dei sintomi e degli indicatori della funzionalità respiratoria e una revisione della terapia ogni 3 mesi.

La dose di ICS viene ridotta del 25-50% (ogni 3 mesi).

Nella terapia di combinazione, la riduzione inizia con la dose di ICS e, con una dose bassa di ICS, i broncodilatatori vengono sospesi.

Il trasferimento dei pazienti dalla terapia a lungo termine con corticosteroidi sistemici ad alte dosi di corticosteroidi inalatori viene effettuato sotto il controllo della funzione surrenale con la graduale sospensione del prednisolone a partire dalla dose serale. La dose di prednisolone viene ridotta con estrema attenzione e gradualmente nei bambini con asma bronchiale molto grave, evitando così il verificarsi della cosiddetta sindrome da astinenza. Va ricordato che una delle ragioni principali per lo sviluppo della sindrome asfittica è una riduzione forzata della dose di glucocorticosteroidi o la loro completa sospensione senza tener conto delle condizioni del bambino.

Regime di dosaggio flessibile

Il regime di dosaggio flessibile recentemente proposto di un farmaco combinato (budesonide + formoterolo) è molto promettente. Ai primi sintomi di deterioramento della condizione, che possono essere provocati da fattori scatenanti, la dose di budesonide + formoterolo viene aumentata a 4 inalazioni al giorno, il che consente di controllare efficacemente l'esacerbazione dell'asma bronchiale nella fase iniziale. Allo stesso tempo, in uno stato stabile

paziente, la dose del farmaco viene ridotta fino al minimo efficace (1 inalazione/die). Il dosaggio flessibile garantisce che il paziente con asma bronchiale adatti al massimo il volume della terapia ricevuta alla situazione clinica, poiché consente di fornire “la dose necessaria del farmaco in momento giusto" Gli agonisti P2 a breve durata d'azione sono usati come farmaci di emergenza. Questo approccio alla terapia viene utilizzato solo se esiste una buona comprensione reciproca tra il paziente e il medico, che attua responsabilmente le sue raccomandazioni. È consigliabile che il paziente o i suoi genitori seguano una formazione presso una scuola per l'asma. Con questo approccio, la dose totale del farmaco viene ridotta in media del 15% e la necessità di terapia sintomatica viene ridotta del 30%.

Il metodo SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy - Symbicort per la terapia a lungo termine e il trattamento delle riacutizzazioni) è stato registrato nella Federazione Russa, finora solo per pazienti di età superiore ai 18 anni.

Il broncospasmo indotto dall’esercizio può essere controllato con β2-agonisti ad azione rapida quando somministrati 10-15 minuti prima dell’esercizio. Poiché la durata dell'attività fisica è più significativa dell'intensità per lo sviluppo del broncospasmo post-esercizio, l'uso del formoterolo è efficace per la prevenzione del broncospasmo. Uno studio clinico randomizzato in doppio cieco ha dimostrato che il formoterolo fornisce un effetto protettivo più pronunciato nei bambini affetti da asma bronchiale con broncospasmo indotto dall’esercizio rispetto al salbutamolo.

Quando il broncospasmo causato dall'attività fisica è combinato con altre manifestazioni di asma bronchiale, nei casi lievi viene utilizzato il nedocromile sodico e nei casi gravi - ICS in combinazione con β2-agonisti a lunga durata d'azione o antagonisti dei recettori dei leucotrieni. La ricerca moderna ha dimostrato che gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni possono essere metodo alternativo terapia per questa variante della malattia. Per valutarne l'effetto si può provare l'ipratropio bromuro, ma solitamente viene aggiunto ad altri farmaci. Va notato che l'effetto insufficiente della terapia può essere associato a una diagnosi errata.

Riso. 7.1. Algoritmo della terapia di base nei bambini.

Asma bronchiale, difficile da trattare. L’asma bronchiale “difficile” (cioè resistente al trattamento), indicata dall’uso frequente di β2-agonisti a breve durata d’azione, nonostante alte dosi di ICS, può avere un decorso atipico. In tutti questi casi è necessario escluderne altri possibili ragioni sintomi simili all'asma, così come Influenza negativa fattori ambientali.

L'asma bronchiale nei bambini nei primi 2-3 anni di vita è molto difficile da diagnosticare e trattare a causa del numero limitato di studi controllati.

Ostruzione transitoria. Nei bambini di questa età, l'ostruzione transitoria può essere causata da bronchiolite virale, bronchite ostruttiva e altri tipi di infezione respiratoria virale. A questo proposito, la risposta ai broncodilatatori non sarà così chiara come nei bambini più grandi. I bambini con ostruzione transitoria sono asintomatici tra un episodio e l'altro, in genere non presentano atopia e l'ostruzione si risolve in età avanzata. Tipicamente, lo standard di trattamento comprende broncodilatatori secondo necessità, mucolitici (ambroxolo), fenspiride e β2-agonisti orali. Di solito non sono necessari corticosteroidi orali.

Tabella 7.2. Terapia a seconda dell'età

Asma bronchiale e dermatite atopica. Nella maggior parte dei pazienti affetti da asma bronchiale, la dermatite atopica precede l'esordio della malattia sintomi respiratori e successivamente ne accompagna il flusso. Il raggiungimento della remissione della malattia nei bambini del primo anno di vita affetti da asma bronchiale e dermatite atopica è facilitato dal rispetto di un regime ipoallergenico e da una dieta di eliminazione, da un trattamento adeguato dermatite atopica(cetirizina, ketotifene, terapia esterna), terapia inalatoria con soluzione di sodio cromoglicato, nei casi gravi - ICS (inalazione di sospensione di budesonide, fluticasone propionato). In questo caso è possibile utilizzare un pMDI con distanziatore e maschera oppure un nebulizzatore. In caso di esacerbazione dell'asma bronchiale, viene utilizzato prednisolone per via intramuscolare e orale, sospensione di budesonide per inalazione, β2-agonisti e farmaci combinati (P2-agonista + ipratropio bromuro) per inalazione e, se ciò non è possibile, vengono utilizzati fenspiride, ascoril, clenbuterolo per via orale. Possono essere utilizzate anche le metilxantine (con cautela e individualità

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Trattamento dei pazienti asma bronchiale (BA)è complesso, include farmaci e trattamento non farmacologico nel rispetto del regime antiallergico.

Per trattamento farmacologico Esistono due tipi di malattie medicinali: farmaci di emergenza e farmaci profilattici per il controllo a lungo termine dell’asma.

Farmaci d'emergenza

Gli anticolinergici (ipratropio bromuro) sono broncodilatatori meno potenti dei β-agonisti e tendono ad avere un’azione più tardiva. Va notato che l'ipratropio bromuro aumenta l'effetto dei 2-agonisti quando uso congiunto(associazione fissa con fenoterolo - berodual). La modalità di somministrazione è l'inalazione.

Sistema glucocorticosteroidi (GKS)(prednisolone, metilprednisolone, triamcinolone, desametasone, betametasone). Metodo di somministrazione: parenterale o orale. È preferibile la terapia orale.

Le teofilline a breve durata d'azione sono broncodilatatori generalmente meno efficaci di quelli inalatori Stimolanti β-adrenergici (Annunci). La teofillina ha effetti collaterali significativi che possono essere evitati dosando adeguatamente il farmaco e monitorandone la concentrazione nel plasma sanguigno. Se il paziente assume farmaci a rilascio lento di teofillina, è obbligatoria la determinazione della concentrazione di teofillina nel plasma prima della sua somministrazione.

Farmaci preventivi per il controllo a lungo termine dell’asma bronchiale

I cromomoni (sodio cromoglicato e nedocromile) sono farmaci antinfiammatori non steroidei per via inalatoria per il controllo a lungo termine dell'asma bronchiale. Efficace nel prevenire il broncospasmo provocato da allergeni, attività fisica e aria fredda.

Agonisti B2 a lunga durata d'azione (salmeterolo, formoterolo, saltos). Particolarmente efficace nel prevenire gli attacchi asmatici notturni. Utilizzato in combinazione con farmaci antinfiammatori. Modalità di somministrazione: orale o inalazione.

Teofilline ad azione prolungata

Gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni (zafirlukast, montelukast) sono un nuovo gruppo di farmaci antinfiammatori e antiasmatici. Metodo di somministrazione: orale. I farmaci migliorano funzione respiratoria esterna (FVD), riducono la necessità di 2-agonisti a breve durata d'azione, sono efficaci nel prevenire il broncospasmo provocato da allergeni e dall'attività fisica.

I corticosteroidi sistemici sono utilizzati per l’asma grave. Dovrebbero essere prescritti in una dose minima per l'uso quotidiano o, se possibile, somministrati a giorni alterni.

Farmaci combinati

Sono rappresentati sul mercato farmaceutico da due farmaci: formoterolo e salmeterolo. L’aggiunta di 2-agonisti a lunga durata d’azione è raccomandata se la BA non è sufficientemente controllata dalla monoterapia con corticosteroidi inalatori (a partire dallo step 2). Numerosi studi hanno dimostrato che la combinazione di corticosteroidi inalatori con β2-agonisti a lunga durata d’azione è più efficace del raddoppio della dose di corticosteroidi inalatori e porta ad un migliore controllo dei sintomi dell’asma e ad un miglioramento più significativo della funzionalità polmonare.

È stato inoltre dimostrato che riduce il numero di riacutizzazioni e migliora la qualità della vita dei pazienti che lo ricevono terapia di combinazione. Pertanto, la creazione di farmaci combinati, i cui componenti sono corticosteroidi inalatori e β-agonisti a lunga durata d'azione, è stata una conseguenza dell'evoluzione delle opinioni sul trattamento dell'asma bronchiale.

Come accennato in precedenza, Seretide e Symbicort sono attualmente utilizzati come farmaci combinati.

Approccio graduale alla terapia

L’obiettivo della terapia graduale è ottenere il controllo dell’asma utilizzando la minor quantità di farmaci. La quantità, la frequenza di assunzione e il dosaggio dei farmaci aumentano (intensificano) se il decorso dell'asma bronchiale peggiora e diminuiscono (diminuiscono) se il decorso dell'asma è ben controllato. In ogni fase, i fattori scatenanti devono essere evitati o controllati.

Stadio 1. Decorso intermittente (episodico) dell'asma. La terapia a lungo termine con farmaci antinfiammatori non è solitamente indicata.

Il trattamento comprende farmaci profilattici prima dell'attività fisica, contatto con un allergene o altro fattore provocante (β-agonisti per via inalatoria, cromoglicato o nedocromile). In alternativa ai β-2-agonisti a breve durata d'azione per via inalatoria, possono essere suggeriti gli anticolinergici, i β-2-agonisti orali a breve durata d'azione o le teofilline a breve durata d'azione, sebbene questi farmaci abbiano un'insorgenza d'azione ritardata e/o un rischio più elevato degli effetti collaterali.

Stadio 2. Decorso lieve e persistente di asma bronchiale. I pazienti con asma persistente lieve necessitano di farmaci preventivi giornalieri a lungo termine: corticosteroidi inalatori 200-500 mcg/die o sodio cromoglicato o nedocromile in dosi standard.

Se i sintomi persistono nonostante la dose iniziale di corticosteroidi inalatori e il medico è sicuro che il paziente stia utilizzando i farmaci correttamente, la dose di glucocorticosteroidi inalatori deve essere aumentata da 400-500 a 750-800 mcg/die di beclometasone dipropionato o equivalente. dose di un altro corticosteroide inalatorio. Una possibile alternativa all'aumento della dose dei corticosteroidi inalatori, soprattutto per il controllo dei sintomi notturni, consiste nell'aggiungere alla dose dei corticosteroidi inalatori non meno di 50 mcg di β-agonisti a lunga durata d'azione (formoterolo, salmeterolo) durante la notte.

Se non è possibile ottenere il controllo dell'asma bronchiale, che si manifesta con sintomi più frequenti, un aumento della necessità di broncodilatatori a breve durata d'azione o una diminuzione dei valori del PEF, è necessario passare alla fase 3.

Fase 3. Corso moderato BA. I pazienti con asma di moderata gravità necessitano di assunzione giornaliera di farmaci antinfiammatori preventivi per stabilire e mantenere il controllo dell’asma bronchiale. La dose di GCS per inalazione deve essere pari a 800-2000 mcg di beclometasone dipropionato o una dose equivalente di un altro GCS per inalazione.

In aggiunta ai corticosteroidi inalatori possono essere prescritti anche broncodilatatori a lunga durata d'azione, soprattutto per controllare i sintomi notturni (si possono usare teofilline e β-agonisti a lunga durata d'azione). I sintomi devono essere trattati con β-agonisti a breve durata d’azione o farmaci alternativi. Per le riacutizzazioni più gravi è necessario somministrare un ciclo di trattamento con corticosteroidi orali.

Se non si ottiene il controllo dell’asma, con conseguenti sintomi più frequenti, maggiore necessità di broncodilatatori o cadute picco di flusso espiratorio (PSV), dovresti andare al passaggio 4.

Stadio 4. Asma grave. Nei pazienti con asma bronchiale grave, l’asma non può essere completamente controllata. L’obiettivo del trattamento è ottenere il meglio possibili risultati: un numero minimo di sintomi, un requisito minimo di β-agonisti a breve durata d'azione, i migliori valori possibili di PEF, una variabilità minima del PEF ed effetti collaterali minimi derivanti dall'assunzione di farmaci. Il trattamento viene solitamente eseguito con grande quantità farmaci che controllano il decorso dell’asma.

Il trattamento primario comprende corticosteroidi inalatori ad alte dosi (800-2000 mcg/die di beclometasone dipropionato o dosi equivalenti di altri corticosteroidi inalatori). Si consiglia di aggiungere broncodilatatori a lunga durata d'azione ai corticosteroidi inalatori. Può essere utilizzato un farmaco anticolinergico (ipratropio bromuro), soprattutto nei pazienti che riferiscono effetti collaterali da beta-2 agonisti.

Se necessario, per alleviare i sintomi possono essere utilizzati β-agonisti inalatori a breve durata d’azione, ma la frequenza della somministrazione non deve superare le 3-4 volte al giorno. Una riacutizzazione più grave può richiedere un ciclo di corticosteroidi orali.

Metodi per ottimizzare la terapia antiasmatica

Blocco 1. Prima visita del paziente dal medico, valutazione della gravità, determinazione delle tattiche di gestione del paziente. Se le condizioni del paziente richiedono cure di emergenza, è meglio ricoverarlo in ospedale. Alla prima visita è difficile determinare con precisione il grado di gravità, poiché ciò richiede la conoscenza delle fluttuazioni del PEF e della gravità dei sintomi clinici durante la settimana. Assicurati di considerare la quantità di terapia eseguita prima della prima visita dal medico. La terapia già prescritta deve essere continuata durante il periodo di monitoraggio. Se necessario, possiamo consigliare dose aggiuntiva Annunci pubblicitari di breve durata.

Se si sospetta che il paziente abbia una forma lieve o grado medio la gravità non richiede un trattamento di emergenza completo, è prescritto un periodo di monitoraggio introduttivo di una settimana. In caso contrario, è necessario fornire un trattamento adeguato e monitorare il paziente per 2 settimane. Il paziente compila un diario dei sintomi clinici e registra gli indicatori del PEF nelle ore serali e mattutine.

Blocco 2. La determinazione della gravità dell'asma e la selezione del trattamento appropriato vengono effettuate sulla base della classificazione dell'asma bronchiale in base alla gravità. È prevista una visita dal medico una settimana dopo la prima visita, se non viene prescritta una terapia completa.

Blocco 3. Periodo di monitoraggio di due settimane durante la terapia. Il paziente compila un diario dei sintomi clinici e registra i valori del PEF.

Blocco 4. Valutazione dell'efficacia della terapia. Visita dopo 2 settimane durante la terapia.

Fatti avanti. Il volume della terapia deve essere aumentato se non è possibile ottenere il controllo dell’asma. Tuttavia, è necessario valutare se il paziente assume correttamente i farmaci al livello appropriato e se esiste un contatto con allergeni o altri fattori provocatori.

Il controllo dell’asma bronchiale è considerato insoddisfacente se il paziente:

Episodi di tosse, respiro sibilante o difficoltà respiratorie si verificano più di 3 volte a settimana;
- i sintomi compaiono di notte o nelle prime ore del mattino;
- aumenta la necessità dell'uso di broncodilatatori a breve durata d'azione;
- aumenta la diffusione degli indicatori PSV.

Dimettiti. Una riduzione della terapia di mantenimento è possibile se l’asma rimane sotto controllo per almeno 3 mesi. Ciò aiuta a ridurre il rischio di effetti collaterali e aumenta la sensibilità del paziente al trattamento pianificato. La terapia deve essere ridotta gradualmente, diminuendo gradualmente la dose o annullandola farmaci aggiuntivi. È necessario monitorare i sintomi, le manifestazioni cliniche e gli indicatori della funzionalità respiratoria.

Pertanto, sebbene l’asma sia una malattia incurabile, è ragionevole aspettarsi che il controllo del decorso della malattia possa e debba essere raggiunto nella maggior parte dei pazienti.

È anche importante notare che l'approccio alla diagnosi, classificazione e trattamento dell'asma bronchiale, tenendo conto della gravità del suo decorso, consente la creazione di piani di trattamento flessibili e programmi di trattamento speciali a seconda della disponibilità di farmaci antiasmatici. , il sistema sanitario regionale e le caratteristiche di un particolare paziente.

Va ricordato ancora una volta che attualmente occupa uno dei posti centrali nel trattamento dell'asma programma educativo per i pazienti e osservazione del dispensario.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Attualmente, la capacità di controllare la malattia e migliorare la qualità della vita del paziente sono gli obiettivi principali del trattamento dell'asma bronchiale. Ciò può essere ottenuto eseguendo le seguenti attività:

1. eliminazione (eliminazione) o riduzione dell'impatto dei fattori scatenanti sul corpo;
2. realizzazione della farmacoterapia (fondamentale) pianificata in una condizione stabile del paziente;
3. effettuare la farmacoterapia di emergenza durante l'esacerbazione della malattia;
4. utilizzando iposensibilizzazione specifica o terapia immunitaria.

Il completamento del primo e del quarto compito è particolarmente importante per il trattamento della forma allergica dell'asma bronchiale. Dopotutto, se i principali allergeni e sostanze irritanti che provocano esacerbazioni vengono rimossi dall'ambiente del paziente, sarà possibile prevenire la comparsa dei sintomi della malattia e ottenere una remissione a lungo termine. Pertanto, dovrebbero essere compiuti i massimi sforzi per identificare i fattori scatenanti che causano l'esacerbazione della malattia, principalmente gli allergeni. Se si è allergici al pelo degli animali domestici, questi animali devono essere allontanati da casa o, se necessario, almeno, tienili fuori dalla camera da letto e lavali ogni giorno. Se sei allergico a polvere di casa e gli scarafaggi dovrebbero pulire i locali accuratamente e regolarmente e liberarsi degli scarafaggi. Per frequenti infezioni respiratorie acute infezione virale, aggravando il decorso della malattia, sono necessarie la vaccinazione antinfluenzale annuale e la somministrazione profilattica di interferone localmente sulla mucosa nasale.

CLASSIFICAZIONE OPERATIVA DEL CORSO DELLA MALATTIA, TRATTAMENTO DI BASE
Attualmente, la farmacoterapia dell’asma bronchiale si basa sulle raccomandazioni dell’International Consensus on Asthma (GINA, 2003), che riflettono l’opinione generale del gruppo di lavoro di esperti dell’OMS, della European Respiratory Society e Istituto Nazionale cuore, polmoni e sangue (USA). Gli obiettivi della gestione a lungo termine dell’asma bronchiale, dichiarati negli accordi internazionali (GINA, 2003), sono:

1. raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi;
2. prevenzione ed eliminazione efficace delle riacutizzazioni;
3. correzione dei disturbi della ventilazione polmonare e mantenimento a un livello normale;
4. raggiungimento di un livello normale di attività del paziente, inclusa l'attività fisica;
5. eliminazione degli effetti collaterali della terapia della malattia;
6. prevenzione dello sviluppo di ostruzione bronchiale irreversibile;
7. prevenire la morte per asma.

In conformità con queste raccomandazioni, per il trattamento dell'asma bronchiale, indipendentemente dalle ragioni che hanno causato la malattia, dovrebbero essere utilizzati due gruppi di farmaci: terapia antinfiammatoria a lungo termine che fornisce il controllo della malattia (la cosiddetta terapia di base), e farmaci sintomatici terapia d'urgenza finalizzato ad eliminare o ridurre rapidamente sintomi acuti.
La terapia di base comprende farmaci che agiscono su determinati collegamenti patogenetici processo infiammatorio nei bronchi, riducendone le manifestazioni cliniche e prevenendo la progressione della malattia nel suo complesso. La terapia ottimale è quella che consente di influenzare contemporaneamente entrambi i principali meccanismi patogenetici della malattia: infiammazione e disfunzione della muscolatura liscia bronchiale. I medicinali vengono utilizzati quotidianamente per lungo periodo tempo. Questi includono i corticosteroidi inalatori e sistemici, che sono i controllori più efficaci dell’infiammazione, così come i cromoni (sodio cromoglicato e nedocromile sodico) e i modificatori dei leucotrieni. In una certa misura, le forme prolungate di due gruppi di farmaci - teofilline e β2-agonisti - hanno un effetto antinfiammatorio moderato. L'effetto broncodilatatore persistente dei β2-agonisti prolungati, che comprende il salmeterolo, si basa su un effetto stabilizzante di membrana abbastanza forte.
risultati ultime ricerche ha dimostrato che l’obiettivo della moderna terapia di base è raggiungere il controllo completo non solo sui sintomi della malattia, ma anche sugli altri segni. Contrariamente ai criteri precedentemente accettati, i segni del raggiungimento del controllo sul decorso della malattia sono:

1. assenza o minime manifestazioni di sintomi cronici, compresi quelli notturni;
2. nessuna riacutizzazione o chiamata di emergenza;
3. necessità minima o nulla di β2-agonisti a breve durata d'azione;
4. nessun segno di diminuzione dell'attività del paziente, inclusa l'attività fisica, a causa dei sintomi dell'asma;
5. la variabilità giornaliera del POS è inferiore al 20%;
6. raggiungimento del miglior valore FEV1 o POSV per un particolare paziente, che dovrebbe essere vicino alla norma;
7. assenza di effetti collaterali indesiderati che costringano a cambiamenti nella terapia di base.

Il trattamento di emergenza comprende farmaci che eliminano o riducono rapidamente il broncospasmo: β2-agonisti a breve durata d'azione, farmaci anticolinergici, teofilline a breve durata d'azione.
Farmaci può essere somministrato nell'organismo per inalazione, via orale, rettale e per iniezione. La preferenza è data alla via inalatoria, poiché è questo metodo di somministrazione che garantisce la creazione di elevate concentrazioni terapeutiche di farmaci direttamente nell'organo bersaglio con un minimo di effetti collaterali sistemici. Attualmente ne vengono utilizzati due forme di dosaggio- inalatori a dosaggio aerosol (MDI) e inalatori a polvere secca (DPI), disponibili in vari modelli tecnici. Molto spesso si tratta di capsule di gelatina contenenti una singola dose sostanza attiva sotto forma di polvere, completo di uno speciale dispositivo di erogazione (tipo HandyHeiler), che garantisce la somministrazione del medicinale nei bronchi attraverso la forza dell'inalazione del paziente. Recentemente è apparso un dispositivo migliorato: uno speciale inalatore contenente un certo numero di dosi singole della sostanza attiva sotto forma di polvere (tipo Discus), il cui utilizzo, durante l'inalazione del paziente, garantisce l'introduzione di una dose terapeutica del farmaco nei bronchi. Si consiglia di utilizzare gli inalatori a dose misurata per aerosol insieme a un distanziatore, un dispositivo speciale che migliora la procedura di somministrazione del farmaco direttamente nel tratto respiratorio inferiore senza la necessità di uno stretto coordinamento dell'inalazione e della pressione della valvola dell'inalatore a dose misurata per aerosol.
Medici e pazienti devono essere consapevoli che il successo del trattamento dipende da quanto adeguatamente viene selezionato il dispositivo di inalazione, da quanto correttamente il paziente padroneggia la tecnica di inalazione e, quindi, da quanto accuratamente riceve la dose del farmaco prescritto dal medico. Studi ampiamente noti hanno dimostrato che i pazienti eseguono inalazioni accuratamente nel 23-43% dei casi quando utilizzano un inalatore con dosaggio di aerosol, nel 53-59% dei casi quando utilizzano inalatori a polvere secca e nel 55-57% dei casi quando utilizzano inalatori con dosaggio di aerosol. inalatori dosatori. Pertanto, il personale medico deve educare i pazienti tecnica corretta effettuare inalazioni.
Il Consenso Internazionale sull’Asma (2003) raccomanda ai medici lavoro pratico utilizzare la classificazione sviluppata dell'asma bronchiale, che si basa sulla determinazione della gravità della malattia, tenendo conto manifestazioni cliniche e gli indicatori di ventilazione polmonare accesi diverse fasi malattie (Tabella 11). La classificazione regola chiaramente la quantità di terapia di base richiesta per l'una o l'altra gravità della malattia.
L'approccio alla scelta dei farmaci terapeutici di base è unificato e si applica a tutti forme cliniche asma bronchiale (allergica e non allergica). Prima di prescrivere il trattamento, il medico valuta la frequenza, la forza e la durata degli attacchi d’asma, le condizioni del paziente durante il periodo inter-attacco, la variabilità e la reversibilità disturbi funzionali pervietà bronchiale. La valutazione degli indicatori funzionali per determinare la gravità della malattia viene effettuata in assenza di episodi di dispnea espiratoria.

In base a questa classificazione si distinguono i corsi intermittenti e persistenti dell'asma bronchiale. Il decorso intermittente (episodico) è caratterizzato dall'assenza sintomi persistenti malattie e presenza di attacchi irregolari di soffocamento o loro equivalenti clinici meno di una volta alla settimana, principalmente dopo il contatto con un allergene. Tuttavia, ci sono spesso lunghi periodi asintomatici. Questo decorso della malattia è convenzionalmente chiamato stadio n. 1. Il decorso persistente è caratterizzato dalla presenza di sintomi costanti sotto forma di attacchi di soffocamento o dei loro equivalenti clinici una volta alla settimana o più spesso. A seconda della frequenza dei sintomi della malattia, del grado di limitazione dell'attività fisica e degli indicatori di ostruzione bronchiale, il decorso persistente dell'asma può essere lieve (passo n. 2), moderato (passo n. 3) e grave (passo n. 3). N. 4). Se vi è la presenza simultanea di segni inerenti a vari stadi della malattia, il paziente viene assegnato allo stadio più alto in cui si manifesta uno qualsiasi dei sintomi esistenti. Quando le condizioni del paziente cambiano, è possibile passare ad un livello superiore o inferiore con una corrispondente revisione del trattamento.
Se si ottiene un buon voto in uno qualsiasi dei livelli di classificazione effetto terapeutico e si è raggiunto il controllo completo della malattia, che è stato mantenuto per almeno 3 mesi, è possibile spostarsi con cautela ad un livello inferiore nella classificazione, cioè indebolire leggermente la terapia. In una situazione in cui il controllo dei sintomi e dei disturbi funzionali nel paziente è insufficiente, è necessario passare ad un livello superiore e intensificare la terapia. Tuttavia, dovresti prima verificare se il paziente ha seguito correttamente tutte le istruzioni del medico. È necessario insegnare al paziente a monitorare la propria salute, eseguire autonomamente la misurazione del picco di flusso e informare il medico sui primi sintomi di una riacutizzazione.

Nello stadio n. 1 (asma bronchiale intermittente), i β2-agonisti a breve durata d'azione vengono spesso utilizzati occasionalmente quando si manifestano i sintomi della malattia. Preferibilmente uso profilattico cromoni o modificatori dei leucotrieni e/o β2-agonisti a breve durata d'azione prima dell'esposizione possibile ma inevitabile agli allergeni o prima dell'esercizio fisico.
Tra i β2-agonisti a breve durata d'azione, vengono prescritti due farmaci: salbutamolo e fenoterolo. In questo caso, il “gold standard” è il salbutamolo, che ha il più alto coefficiente di selettività per i recettori β2-adrenergici. Si ritiene che quanto più alto è questo indice di selettività, tanto meno è probabile che si sviluppino effetti collaterali indesiderati dovuti alla stimolazione dei recettori β1-adrenergici. Questi farmaci sono disponibili sotto forma di inalatori aerosol predosati, una singola dose dei quali contiene 100 o 200 mcg di sostanza attiva. I farmaci vengono utilizzati in una dose di 1-2 inalazioni alla volta per alleviare i sintomi acuti. La loro azione inizia pochi minuti dopo l'inalazione e dura circa 4-6 ore. Attualmente sono apparse forme di polvere secca di questi farmaci (DPI), nonché soluzioni per la terapia inalatoria con nebulizzatore: nebulose.
I cromoni sono sia una terapia preventiva che antinfiammatoria di base. La loro base azione farmacologicaè la stabilizzazione delle membrane dei mastociti e dei basofili, impedendo il processo di degranulazione. L'uso dei cromoni è efficace su fasi iniziali asma bronchiale, forma prevalentemente allergica. Tuttavia, questi farmaci non influiscono sufficientemente sull'iperreattività bronchiale e in alcuni casi non possono controllare completamente il decorso della malattia, a partire dal passaggio n. 2. Si consiglia di utilizzarli per prevenire lo sviluppo di un attacco di soffocamento prima del previsto contatto con un allergene o prima dell'attività fisica.
Il sodio cromoglicato è disponibile in due forme medicinali ah: sotto forma di polvere in capsule contenenti 20 mg della sostanza, insieme ad un dispositivo di erogazione - spinhaler, nonché sotto forma di inalatore aerosol predosato, una singola dose del quale contiene 5 mg del principio attivo. A scopo preventivo vengono prescritti 10-20 mg del farmaco e, se il contatto con l'allergene continua, il farmaco viene inalato in una dose simile 4 volte al giorno fino all'interruzione del contatto.
Nedocromile sodico L'effetto antinfiammatorio è molte volte maggiore dell'effetto del sodio cromoglicato. Si ritiene che una dose giornaliera (8 mg) di nedocromile sodico equivalga in potenza al suo effetto antinfiammatorio a una dose di 400 mcg del corticosteroide inalatorio di riferimento, il beclometasone. Tuttavia, l'uso del nedocromile sodico è efficace soprattutto nei bambini e nelle persone giovane con manifestazioni di asma bronchiale allergica, nonché nel trattamento del raffreddore da fieno con sindrome asmatica o asma professionale. La forma medicinale del farmaco è un inalatore a dosaggio aerosol, una singola dose del quale contiene 2 mg del principio attivo. La biodisponibilità del farmaco è bassa, gli effetti collaterali si osservano molto raramente sotto forma di nausea, mal di testa, tosse riflessa. La dose profilattica è di 4 mg. Se il contatto con l'allergene continua, il farmaco viene inalato nella stessa dose 2-4 volte al giorno fino alla cessazione del contatto.
Allo stadio n. 2 (asma persistente, decorso lieve) viene prescritta una terapia di base costante. Nella maggior parte dei casi, viene data preferenza ai corticosteroidi inalatori dose giornaliera 200-500 mcg di beclometasone o una dose equivalente di un altro farmaco. In questa fase, la dose giornaliera appropriata di fluticasone è di 100-250 mcg e di mometasone di 200 mcg.
Nei bambini e nei giovani con forma allergica Si consiglia di iniziare il trattamento della malattia con la prescrizione di cromoni. Nella maggior parte dei casi, il nedocromile sodico viene utilizzato in una dose giornaliera di 16 mg - 2 spruzzi 4 volte al giorno fino al effetto clinico. Quindi la dose viene ridotta a 2 respiri 2 volte al giorno. Se i cromoni sono inefficaci, si passa al trattamento con corticosteroidi inalatori.

I corticosteroidi inalatori hanno la più ampia gamma di proprietà immunomodulanti, antinfiammatorie e antiallergiche. A via inalatoria la somministrazione crea un'elevata concentrazione terapeutica nei bronchi con un minimo di effetti collaterali sistemici. La possibilità di effetti collaterali è determinata dalla dose del farmaco e dalla sua biodisponibilità. Quando si utilizzano corticosteroidi inalatori in una dose giornaliera inferiore a 1000 mcg, di solito non si osservano effetti collaterali clinici sistemici.
La biodisponibilità più bassa tra i corticosteroidi inalatori si riscontra nel mometasone furoato con il dispositivo di somministrazione Twistheiler e nel fluticasone propionato con il dispositivo di somministrazione Discus. Ciò determina il loro minor impatto sistemico e il minor numero di effetti collaterali.
Di tutti i corticosteroidi inalatori, il fluticasone e il mometasone hanno il più alto tropismo (capacità di legarsi ai tessuti) ai bronchi, il che garantisce selettività e prolungamento della loro azione. Si ritiene che l'attività e la forza dell'effetto antinfiammatorio del fluticasone siano due volte superiori a quelle del corticosteroide inalatorio standard, il beclometasone. Il fluticasone viene utilizzato 2 volte al giorno negli adulti e nei bambini, a partire dal primo anno di vita. La facilità d'uso del farmaco è determinata dalla presenza delle sue varie forme medicinali: un inalatore aerosol dosato, un inalatore Discus a polvere secca, una soluzione per la terapia con nebulizzatore.
Rispetto ad altri corticosteroidi inalatori, il mometasone furoato ha la massima affinità per i recettori dei glucocorticosteroidi ed è il più potente attivatore della trascrizione genica antinfiammatoria. Pertanto, può essere utilizzato una volta al giorno. La sua dose è approssimativamente equivalente a quella del fluticasone. Tuttavia, il mometasone è un ordine di grandezza più attivo del fluticasone nella stimolazione dei recettori del progesterone, il che aumenta la possibilità di ulteriori effetti collaterali, soprattutto nelle donne in età fertile.

Un nuovo approccio nella terapia inalatoria, che tiene conto dei requisiti ambientali per il propellente, è l’uso di inalatori aerosol predosati contenenti idrofluoroalcani (HFA) invece di farmaci contenenti clorofluorocarburi (CFC). Grazie alla dimensione più piccola delle particelle del nuovo farmaco e al corrispondente maggiore accumulo nei polmoni, è possibile ottenere il controllo dei sintomi dell'asma con l'uso di metà dose di corticosteroidi inalatori. Pertanto, il passaggio dei pazienti dal beclometasone dipropionato contenente clorofluorocarburi al beclometasone dipropionato contenente idrofluoroalcani consente di dimezzare la dose inalatoria del farmaco.
L'uso a lungo termine di corticosteroidi inalatori può portare a disturbi locali effetti collaterali: candidosi della mucosa orale e della faringe, raucedine o afonia. Solo un accurato risciacquo della bocca e della gola dopo l'inalazione del farmaco previene il verificarsi di queste complicazioni e l'uso di distanziatori e forme di polvere secca ne riduce la frequenza.
In caso di effetto clinico insufficiente del trattamento di base e controllo incompleto del decorso della malattia in questa fase, invece di aumentare la dose di GCS per inalazione, viene prescritto inoltre

Per eliminare i sintomi dell’asma, i medici selezionano regimi di trattamento per ottenere il controllo sui processi patologici. Un approccio è graduale.

Grazie a questa tattica, è possibile alleviare la condizione di un asmatico e controllare la malattia in futuro.

Il trattamento graduale dell'asma è un processo in cui la quantità e il dosaggio dei farmaci vengono aumentati se la gravità della malattia non viene ridotta e la malattia non viene controllata.

Inizialmente, il medico determina la gravità della patologia. Grado leggero corrisponde alla prima fase della terapia, per grave processi patologici Il trattamento inizia con la 3a o 4a fase.

Grazie a approccio individualeÈ possibile controllare il decorso della malattia utilizzando una quantità minima di farmaci.

Durante il processo di assunzione dei farmaci, la loro efficacia viene continuamente valutata e le prescrizioni vengono adeguate in base alle indicazioni. Se la tattica scelta non porta risultati desiderati e le condizioni del paziente peggiorano, il dosaggio viene aumentato (spostato a un livello più alto). Questo viene fatto finché le condizioni dell’asmatico non si stabilizzano o migliorano.

Obiettivi della terapia a gradini

Componenti del processo di trattamento dell’asma:

1. Valutare il controllo delle malattie.
2. Terapia che mira a raggiungere il controllo.
3. Monitoraggio del paziente.

Per l’asma bronchiale, gli obiettivi della terapia graduale sono:

• riduzione dell'ostruzione bronchiale;
• ridurre la necessità di broncodilatatori;
• aumentare l'attività dei pazienti e migliorare la loro qualità di vita;
• miglioramento degli indicatori della respirazione esterna;
• prevenire le convulsioni;
• eliminazione dei fattori che provocano l'esacerbazione della malattia.

La condizione dei pazienti viene valutata prima del corso della terapia per determinare il dosaggio e il regime dei farmaci. Ciò è necessario per prevenire attacchi di asma.

Se è possibile ottenere un controllo efficace dell'asma bronchiale per almeno tre mesi dall'inizio del ciclo, il dosaggio viene ridotto.

Principi del trattamento graduale dell'asma bronchiale

Con un approccio graduale al trattamento, il medico tiene conto delle condizioni del paziente, della frequenza degli attacchi e quindi prescrive i farmaci. Se le prescrizioni forniscono il controllo dell’asma, ridurre gradualmente la quantità di farmaci prescritti o il loro dosaggio.

Con il controllo parziale della patologia, viene presa in considerazione la questione dell'aumento delle dosi di farmaci o dell'aggiunta di altri farmaci.

Per i pazienti con asma progressiva che non hanno ricevuto in precedenza un trattamento adeguato, il decorso inizia nella seconda fase. Se gli attacchi di broncospasmo si verificano quotidianamente, l'asmatico è indicato per il trattamento immediatamente a partire dal terzo stadio.

In ogni fase della terapia, i pazienti usano farmaci cure di emergenza a seconda delle necessità, per alleviare rapidamente i sintomi di soffocamento.

L’efficacia del trattamento aumenta a partire dal passaggio 1. Il medico seleziona le tattiche in base alla gravità dell'asma bronchiale:

1. Lieve intermittente o episodico. Non si osservano più di due attacchi di broncospasmo al mese solo dopo l'esposizione a fattori provocatori. Durante i periodi di remissione, il benessere di una persona è soddisfacente. Il paziente non ha bisogno trattamento a lungo termine. I farmaci vengono prescritti solo per prevenire gli attacchi.
2. Lieve persistente. Attacca più spesso di una volta alla settimana. Un asmatico sperimenta broncospasmi durante la notte (non più di 2 volte al mese). Durante le riacutizzazioni diminuisce attività fisica e il sonno è disturbato.
3. Moderatamente persistente. I pazienti sperimentano attacchi quotidiani giorno e notte (non più di una volta alla settimana). L'attività degli asmatici è ridotta. È necessario un monitoraggio costante della patologia.
4. Grave persistente. Attacchi quotidiani durante il giorno e la notte (più di una volta alla settimana) con un peggioramento della qualità della vita. Le riacutizzazioni si sviluppano settimanalmente.

Cinque fasi della terapia dell'asma

Il trattamento dell'asma bronchiale per fasi consente di eliminare i sintomi della malattia e aumentare i periodi tra gli attacchi.

Le tattiche vengono selezionate in base alla gravità della malattia.

Fase 1

Implica l'assunzione solo di farmaci di emergenza. Questa tattica viene scelta per quei pazienti che non ricevono un trattamento di supporto e manifestano periodicamente sintomi di asma durante il giorno.

In genere, le riacutizzazioni si verificano non più di due volte al mese. I medicinali per il sollievo della dispnea sono β2-agonisti aerosolizzati ad azione rapida. Entro 3 minuti, i farmaci alleviano i sintomi, dilatando i bronchi.

Possibili farmaci alternativi includono i β2-agonisti per somministrazione orale o teofilline ad azione breve, farmaci anticolinergici per via inalatoria. Ma l’effetto di questi farmaci arriva più lentamente.

Se si verifica un attacco di soffocamento durante l'attività fisica, prescrivere agenti inalatori breve o azione rapida come misura preventiva.

È inoltre possibile utilizzare questi farmaci dopo l'esercizio se si verificano sintomi di asma. I cromomoni, farmaci per l'allergia, sono usati come farmaci alternativi.

Si consiglia inoltre ai pazienti di aumentare la durata del riscaldamento prima dell'esercizio per ridurre il rischio di broncospasmo. In caso di forma intermittente, i farmaci non sono prescritti per il trattamento a lungo termine. Tuttavia, se la frequenza degli attacchi aumenta, il medico passa alla seconda fase.

Fase 2

Le tattiche sono selezionate per le persone con una forma lieve e persistente della malattia. Gli asmatici devono assumerlo quotidianamente medicinali per la prevenzione dei broncospasmi e il controllo della patologia.

Innanzitutto il medico prescrive farmaci antinfiammatori corticosteroidi a basso dosaggio da assumere una volta al giorno. I farmaci ad azione rapida vengono utilizzati per eliminare il broncospasmo.

COME mezzi alternativi Se il paziente rifiuta gli ormoni, possono essere prescritti farmaci anti-leucotrieni che alleviano l'infiammazione.

Tali farmaci sono indicati anche per reazioni allergiche(rinite) e l'insorgenza effetti indesiderati dall'assunzione di glucocorticoidi. Se si verifica mancanza di respiro durante la notte, viene prescritto uno dei broncodilatatori ad azione prolungata.

È possibile prescrivere altri farmaci: teofilline e cromoni. Tuttavia la loro azione non è sufficiente per una terapia di mantenimento. Inoltre, i farmaci hanno effetti collaterali che peggiorano le condizioni del paziente. Se la terapia è inefficace, passare al passaggio successivo.

Fase 3

Per la malattia moderata vengono prescritti farmaci per eliminare l'attacco e uno o due farmaci per controllare il decorso della patologia. Di solito il medico prescrive la seguente combinazione:

1. glucocorticoidi inalatori a piccole dosi;
2. β2-agonista a lunga durata d'azione.

Con questa combinazione, il paziente riceve farmaci ormonali a dosaggi più bassi e l'effetto della terapia non viene ridotto. Se il controllo della malattia non veniva raggiunto entro tre mesi dal trattamento, la dose di aerosol farmaci ormonali aumento.

Come trattamento alternativo, ai pazienti viene offerta la seguente combinazione di farmaci:

1. glucocorticoidi inalatori a basse dosi;
2. farmaci antileucotrieni o basse dosi di teofilline.

Se lo desidera trattamento aggiuntivo corticosteroidi orali e i sintomi peggiorano, procedere alla fase successiva della terapia.

Fase 4

Nella fase 4 sono necessari farmaci di emergenza e diversi farmaci per la terapia di mantenimento. La scelta dei farmaci dipende dal trattamento nelle fasi precedenti. I medici preferiscono la seguente combinazione:

1. glucocorticoidi inalatori a dosi medie o alte;
2. β2-agonisti a lunga durata d'azione per via inalatoria;
3. uno dei farmaci al bisogno: teofillina a lento rilascio, farmaci antileucotrieni, β2-agonisti orali a lunga durata d'azione, corticosteroidi orali.

Come trattamento temporaneo è necessario aumentare il dosaggio dei farmaci ormonali. Se dopo sei mesi non si riscontra alcun effetto, la dose viene ridotta a causa del rischio di sviluppare effetti indesiderati.

Le seguenti combinazioni aumentano l’efficacia del trattamento:

1. farmaci antileucotrieni con ormoni in dosi medie e piccole;
2. beta2-agonisti a lunga durata d'azione con ormoni a basso dosaggio con l'aggiunta di teofilline a rilascio prolungato.

Aumentando la frequenza della somministrazione di budesonide si aumentano anche le possibilità di ottenere il controllo della malattia. Se ci sono effetti collaterali dei beta2-agonisti, viene prescritto un agente anticolinergico contenente ipratropio bromuro.

Livello 5

Le tattiche vengono scelte per l'asma grave. La terapia viene spesso effettuata in ambito ospedaliero. Ai pazienti vengono prescritti i seguenti farmaci:

1. farmaci inalatori di emergenza;
2. glucocorticoidi inalatori ad alte dosi;
3. β2-agonista a lunga durata d'azione;
4. anticorpi contro l'immunoglobulina E;
5. glucocorticoidi in forma orale (per frequenti riacutizzazioni);
6. teofillina.

Per tutte e 5 le fasi del trattamento dell'asma bronchiale, è obbligatorio mantenere il controllo della malattia per tre mesi.

Il medico decide quindi di ridurre il numero dei farmaci assunti o di ridurne il dosaggio in modo da stabilire un importo minimo di terapia.

Caratteristiche del trattamento graduale dell'asma nei bambini

La terapia passo-passo per l'asma bronchiale di qualsiasi forma negli adolescenti e nei bambini non è praticamente diversa dal trattamento degli adulti. La terapia inizia con la determinazione della gravità della malattia.

Quando prescrive farmaci, il medico presta particolare attenzione ai loro effetti collaterali. Le differenze di trattamento nei bambini sono:

1. Nella forma persistente senza ritardo della crescita viene effettuata una terapia a lungo termine con farmaci antinfiammatori.
2. Per gli stadi lievi della malattia, i glucocorticoidi inalatori sono prescritti in dosi che non causano effetti collaterali nel bambino. In alternativa, i preparati contenenti ipratropio bromuro vengono offerti in una forma adatta all'età.
3. I farmaci di seconda linea sono i cromoni (farmaci antiallergici).
4. Per la patologia moderata vengono prescritti glucocorticoidi inalatori dosati. Si consiglia di utilizzare distanziatori. Un'altra opzione terapeutica è la combinazione di ormoni con β2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d'azione (consentita per i bambini a partire dai 4 anni di età).
5. Per prevenire le convulsioni, a un bambino di età inferiore a 4 anni viene prescritto un β2-agonista orale la sera.

Nei casi più gravi della malattia, quando i sintomi infastidiscono regolarmente il bambino, la qualità del sonno è disturbata e si sviluppa l'enfisema, viene prescritto il trattamento con ormoni per via inalatoria.

Il complesso terapeutico comprende inalazioni che utilizzano β2-simpaticomimetici a lunga durata d'azione (1-2 volte) e ormoni orali. Una combinazione di budesonide e formoterolo può essere utilizzata come farmaco di emergenza.

La terapia inalatoria nei neonati ha le seguenti caratteristiche:

1. Utilizzando uno spruzzatore a getto con un compressore. Durante un attacco, vengono utilizzati farmaci contenenti fenoterolo e salbutamolo per la terapia a lungo termine, vengono utilizzati farmaci contenenti budesonide e acido cromoglico;
2. Utilizzo di aerosol dosati con distanziatore e maschera.
3. Se si sviluppa ipossia, è indicata una maschera di ossigeno.
4. IN condizioni di emergenza I β2-simpaticomimetici vengono somministrati per via endovenosa. Se i sintomi aumentano, viene somministrata adrenalina per via sottocutanea e il bambino viene trasferito in ospedale ventilazione artificiale polmoni.

Il trattamento farmacologico per i bambini è integrato con l'immunoterapia. Vengono eliminate anche le potenziali fonti di allergeni.

I sistemi di inalazione devono essere conformi ai requisiti infanzia. I bambini a partire dai 7 anni di età possono passare all'aerosol dosato.

Valutazione dell'efficacia del trattamento

Criteri terapia efficace asma bronchiale sono:

1. Ridotta gravità dei sintomi.
2. Eliminazione degli attacchi notturni.
3. Ridurre la frequenza delle esacerbazioni della malattia.
4. Ridurre il dosaggio dei β2-agonisti.
5. Maggiore attività del paziente.
6. Controllo completo sulla malattia.
7. Nessun effetto indesiderato da farmaci.

Il medico monitora il paziente dopo gli appuntamenti e valuta la risposta dell'organismo alla dose di farmaco prescritta. Se necessario, il dosaggio viene aggiustato.

L'approccio graduale al trattamento si basa sulla determinazione della dose minima di mantenimento dei farmaci.

Una buona risposta all'uso dei β2-agonisti durante un attacco è il loro effetto per 4 ore.

In caso di risposta incompleta all'azione del farmaco, il complesso terapeutico comprende ormoni orali e farmaci anticolinergici per via inalatoria. Se la risposta è negativa, viene chiamato un medico. Il paziente viene portato nel reparto di terapia intensiva.

Scendere di un gradino

Per effettuare il passaggio ad un livello inferiore, l'efficacia della terapia viene rivista ogni sei mesi o 3 mesi. Se si mantiene il controllo sulla patologia, il volume delle prescrizioni può essere gradualmente ridotto.

Ciò riduce il rischio di effetti collaterali dei farmaci nei pazienti e migliora la suscettibilità a ulteriori terapie.

Si procede alla fase successiva in questo modo: ridurre il dosaggio del farmaco principale o interrompere i farmaci per la terapia di mantenimento. I pazienti vengono monitorati man mano che cambiano le tattiche di trattamento.

Se la condizione non peggiora, viene prescritta la monoterapia: passare al passaggio 2. In futuro è possibile il passaggio alla prima fase.

Finalmente

Il trattamento offerto per l’asma in ogni fase non è generale per tutti i pazienti.

Per ottenere il controllo della malattia, è necessario redigere piano individuale per tutti, tenendo conto dell’età, delle caratteristiche della malattia e delle patologie concomitanti.

In questo modo è possibile ridurre significativamente il rischio di riacutizzazioni, prolungare i periodi di remissione ed eliminare o mitigare i sintomi.