Terapia a gradini ba. Trattamento dell'asma bronchiale in più fasi a seconda della gravità del decorso

Il trattamento dell’asma bronchiale si basa su un approccio graduale. A questo scopo sono state sviluppate cinque fasi in cui le strategie terapeutiche vengono determinate in base al decorso clinico, alla presenza di riacutizzazioni o alla possibilità del loro sviluppo e al grado di controllo della malattia. Il vantaggio di questo approccio è che consente di ottenere un elevato grado di controllo dell’asma bronchiale utilizzando una quantità minima di farmaci.

Principi del trattamento graduale dell'asma bronchiale

L'asma bronchiale è un'infiammazione cronica dei bronchi di origine allergica, che può manifestarsi a qualsiasi età. Sfortunatamente, questa malattia non può essere completamente curata, ma è possibile prenderne il controllo e vivere una vita piena. Ciò si ottiene eliminando i fattori provocatori e selezionando un trattamento di supporto ottimale. È per la selezione della quantità minima di farmaci, del loro dosaggio con il massimo controllo dei sintomi e della progressione della patologia che è stata sviluppata la terapia passo-passo per l'asma bronchiale.

5 fasi del trattamento dell'asma GINA

I principi di base di questo approccio al trattamento:

• selezione del trattamento farmacologico ottimale insieme al paziente e ai suoi parenti;
• valutazione continua del decorso clinico della malattia e del livello del suo controllo;
• correzione tempestiva della terapia;
• se non vi è alcun effetto clinico, passare al livello superiore;
• con controllo completo della malattia per 3 mesi. – passare ad un livello inferiore;
• se in caso di asma bronchiale moderata non esisteva alcuna terapia di base, il trattamento inizia dal 2o stadio;
• per la malattia non controllata iniziare dal 3° stadio;
• Se necessario, i farmaci di emergenza vengono utilizzati in qualsiasi fase del trattamento.

Ad ogni livello viene eseguito un ciclo terapeutico, che comprende una valutazione del grado di controllo della malattia, un ciclo di misure terapeutiche volte a raggiungere un controllo elevato e il monitoraggio della condizione per mantenere un periodo di remissione.

Cinque fasi della terapia dell'asma

Prima di iniziare la terapia, lo specialista determina il livello di controllo della malattia sulla base di un esame obiettivo, dell'analisi dei disturbi, della frequenza delle riacutizzazioni e dei risultati dei metodi diagnostici funzionali. Pertanto, l’asma bronchiale può essere:

• controllati - attacchi diurni non più di 2 volte a settimana, con l'uso facoltativo del trattamento di emergenza, nessuna riacutizzazione, la funzionalità polmonare non è compromessa, nessuna riacutizzazione;
• parzialmente controllato (persistente) – i sintomi della malattia si verificano più di 2 volte a settimana, anche di notte, richiedono un trattamento di emergenza, riacutizzazioni almeno una volta all’anno, la funzione polmonare è ridotta, l’attività è moderatamente compromessa;
• incontrollato (grave) – gli attacchi si verificano giorno e notte, possono essere ripetuti, l’attività è ridotta, la funzionalità polmonare è compromessa, le riacutizzazioni si verificano ogni settimana.

In base al grado di controllo, viene scelto un certo livello di terapia. Ogni fase contiene una variante del trattamento di base e un'alternativa. In qualsiasi fase, il paziente può utilizzare farmaci di salvataggio ad azione breve o ad azione prolungata.

Primo stadio

Questo livello è adatto a pazienti con asma bronchiale controllata. Il trattamento prevede l'uso di beta2-agonisti ad azione rapida in forma inalatoria al bisogno (se si sviluppa un attacco d'asma). I trattamenti alternativi comprendono gli anticolinergici inalatori o i beta2-agonisti orali a breve durata d'azione o le teofilline.

Lo stesso approccio al trattamento viene utilizzato per il broncospasmo, provocato dall'attività fisica. Soprattutto se questa è l'unica manifestazione della malattia. Per prevenire un attacco, il farmaco viene inalato prima o immediatamente dopo l'esercizio.

Seconda fase

A questo livello e a quelli successivi, i pazienti devono ricorrere regolarmente a cure di supporto e farmaci di salvataggio per gli attacchi. A qualsiasi età è consentito prescrivere farmaci ormonali a basso dosaggio sotto forma di inalazione. Se il loro utilizzo non è possibile a causa del rigetto del paziente, di gravi effetti collaterali o di rinite cronica, in alternativa vengono prescritti farmaci antileucotrieni.

Terza fase

Ai pazienti adulti viene prescritta una combinazione di un corticosteroide inalatorio a basso dosaggio (ICS) e un beta2-agonista a lunga durata d'azione. I farmaci possono essere utilizzati singolarmente o come parte di una forma di dosaggio combinata. La combinazione di Budesonide e Formoterolo è adatta anche per alleviare un attacco acuto di asma.

Un'altra opzione terapeutica consiste nell'aumentare il dosaggio degli ICS a valori medi. Si consiglia di utilizzare distanziatori per erogare meglio il farmaco e ridurre gli effetti collaterali. Inoltre, per la terapia di mantenimento è possibile utilizzare ICS in combinazione con antileucotiene o teofillina lenta.

Quarta fase

Se il controllo della malattia non viene stabilito al livello precedente, è necessario un esame completo del paziente per escludere un'altra malattia o stabilire una forma di asma bronchiale difficile da trattare. Si consiglia, se possibile, di consultare uno specialista che abbia una vasta esperienza positiva nel trattamento di questa malattia.

Per stabilire il controllo, vengono scelte combinazioni di ormoni inalatori e beta2-agonisti a lunga durata d'azione, con ICS prescritti a dosaggi medi e alti. In alternativa, agli ICS possono essere aggiunti antileucotrieni o dosi moderate di teofillina lenta in dosi moderate.

Quinta tappa

A questo livello, al trattamento precedente vengono aggiunti farmaci ormonali sistemici orali. Questa scelta aiuta a migliorare le condizioni del paziente e a ridurre la frequenza degli attacchi, ma provoca gravi effetti collaterali, dei quali il paziente deve essere informato. Come opzione terapeutica possono essere utilizzati anticorpi contro l'immunoglobulina E, che aumentano significativamente il livello di controllo sull'asma grave.

Scendere di un gradino

Il monitoraggio del decorso della malattia deve essere effettuato regolarmente a intervalli regolari. Dopo aver prescritto la terapia, il controllo viene effettuato dopo 3 mesi e in caso di esacerbazione dopo 1 mese. Durante la visita dal medico vengono valutate le condizioni del paziente e viene decisa la questione della necessità di modificare il livello terapeutico.

Una transizione al livello inferiore è molto probabilmente possibile dai livelli 2-3. Allo stesso tempo, la dose dei farmaci e la loro quantità vengono gradualmente ridotte (nell'arco di 3 mesi); in assenza di peggioramento, passare alla monoterapia (fase 2). Poi, se l’esito è buono, solo il farmaco d’emergenza viene lasciato su richiesta (livello 1). Per passare a un livello inferiore è necessario 1 anno, durante il quale il livello di controllo della malattia rimane elevato.

Caratteristiche del trattamento graduale dell'asma nei bambini

Nei bambini di qualsiasi età, la terapia inizia con l'uso di ICS a basso dosaggio (stadio 2). Se non si riscontra alcun effetto entro 3 mesi, si consiglia un aumento graduale del dosaggio dei farmaci (fase 3). Per alleviare un attacco acuto, i farmaci ormonali sistemici vengono prescritti in un breve ciclo nelle dosi minime consentite.

Per controllare efficacemente l'asma bronchiale nei bambini, è necessario insegnare attentamente al bambino (dai 6 anni) e ai genitori come usare gli inalatori. Nell'infanzia e nell'adolescenza, la malattia può essere completamente curata, pertanto il monitoraggio della condizione e l'aggiustamento della dose devono essere effettuati almeno una volta ogni sei mesi.

Conclusione

La terapia a gradini per l'asma bronchiale consente di ottenere un elevato controllo della malattia prescrivendo una quantità minima di farmaci e il monitoraggio costante delle condizioni del paziente. È importante osservare i principi di base di questo approccio al trattamento sia da parte dello specialista che del paziente.

Prima di tutto, gli alimenti che provocano una reazione allergica dovrebbero essere esclusi dalla dieta. Per l'asma indotto dall'aspirina, evitare prodotti contenenti salicilati e tartrazina. In tutte le forme di asma bronchiale, limitare il consumo di alimenti contenenti istamina (vino, cibo in scatola, carne affumicata, spinaci, pomodori, crauti), nonché di quelli che favoriscono il rilascio di istamina (uova, gamberi, fragole, cioccolato, banane , frutta secca, arachidi, alcool, brodi, condimenti, caffè, tè). Si consiglia di consumare alimenti contenenti fibre alimentari e pectine (cereali integrali, cereali, verdure, bacche e frutti, frutta secca, erbe selvatiche commestibili). Il metodo più efficace per il trattamento dell'asma bronchiale è stabilito nelle Raccomandazioni della European Respiratory Society e del National Institutes of Health (USA) per il trattamento dell'asma. Consistono in un trattamento costante e graduale (a gradini) del paziente.

Fase n. 1.

Intermittente asma bronchiale, decorso lieve (asma episodica)

Quadro clinico prima del trattamento. I sintomi dell’asma (attacchi di soffocamento) si verificano sporadicamente, scompaiono rapidamente e si verificano meno di una volta alla settimana. Esacerbazioni a breve termine - da diverse ore a diversi giorni. I sintomi dell’asma si manifestano di notte e si verificano meno di due volte al mese.

Nessun sintomo e funzione polmonare normale tra le riacutizzazioni. Il picco di flusso espiratorio massimo (PEF), determinato da un fluorimetro di picco, o il volume espiratorio forzato in 1 s (FEV) è normale o vicino alla norma nel periodo tra le riacutizzazioni: circa l'80% o più dei valori richiesti, deviazione -meno del 20%.

Con il quadro clinico descritto, per alleviare rari attacchi di soffocamento e, soprattutto, per prevenirli, è indicato il seguente trattamento:

1. Evitare il contatto con fattori scatenanti (allergici, ecc.).
2. Su “richiesta del paziente”, se sono presenti sintomi, inalare agonisti β2-adrenergici a breve durata d'azione non più di una volta alla settimana: salbutamolo (sin.: ventolin, salamol) in bombolette aerosol da 10 ml contenenti 200 dosi: 1 dose (OD mg ), meno spesso 2 dosi (rispettivamente 1-2 respiri del farmaco); fenoterolo (sin. Berotec) in bombolette aerosol da 15 ml contenenti 300 dosi: una inalazione (0,2 mg del farmaco); terbutalina (sin.: bricanil, arubendol) in bombolette aerosol: un respiro.
3. Prima dell'attività fisica o prima dell'esposizione imminente ad un allergene, inalare agonisti P2 adrenergici a breve durata d'azione (vedi punto 2) o cromoglicato sodico (sin.: sodio cromoglicato, intal, cromoglicato, lomuzol): inalare 1 capsula di polvere (0,02 g) con un inalatore turbo tascabile "Spingaler".

Se il quadro clinico è più pronunciato e se è necessario utilizzare simpaticomimetici più di 2-3 volte a settimana, si consiglia di passare alla seconda fase della farmacoterapia per l'asma bronchiale.

Fase n. 2.

Asma bronchiale persistente, decorso lieve della malattia

Quadro clinico prima del trattamento. La frequenza delle riacutizzazioni che interrompono l'attività e il sonno del paziente è di 1-2 volte a settimana. I sintomi dell'asma si verificano una volta alla settimana o più spesso, ma meno di una volta al giorno, di notte 1-2 volte al mese.

I sintomi sono costanti, non pronunciati, ma persistenti. Sintomi cronici che richiedono la somministrazione quasi quotidiana di agonisti P2 a breve durata d'azione. PMPV o FEV1, entro oltre l'80% dei valori richiesti, deviazione - 20-30%.

Trattamento. 1. Antiinfiammatorio aerosol giornaliero: prima corticosteroidi inalatori (beclometasone dipropionato, becotide, beclomet, beclat - aerosol per 200 inalazioni: 200-500 mcg al giorno o nedocromil sodico (sin. Tiled) - aerosol in bombole: 1-2 dosi (in ciascuna dose 2 mg) o cromoglicato sodico (sin.: sodio cromoglicato, intal, cromoglicato, lomuzol): inalare 1 capsula di polvere (0,02 g) con l'inalatore turbo tascabile Spingaler (sin.: zaditen, astafen). in capsule e compresse: 0,001 g per via orale durante i pasti, 2 volte al giorno. Nei bambini, il trattamento inizia con dosi di prova di cromoglicina sodica.

2. Se non si riscontra alcun effetto dalla terapia o si osserva un leggero effetto, la dose di corticosteroidi inalatori viene aumentata da 250-500 mcg a 750 mcg al giorno. Se i sintomi dell’asma persistono durante la notte, passare al passaggio n. 3 con l’aggiunta di:

1) broncodilatatori a lunga durata d'azione. Volmax compresse 0,008 g: 8 mg per via orale 2 volte al giorno, formoterolo 12-24 mg per inalazione 2 volte al giorno o 20-40 mg per via orale 1-2 volte al giorno, salmeterolo (Serevent) polvere 50 mcg per inalazione 2 volte al giorno , così come i preparati di teofillina ad azione prolungata:

a) Preparati di teofillina di 1a generazione per somministrazione orale: theo-dur, theotard in compresse e capsule: 300 mg 2 volte al giorno; capsule di durofillina: 250 mg 2 volte al giorno; Capsule Ventax, samofillina 200 mg 2 volte al giorno; teopek, retafil compresse: 300 mg 2 volte al giorno;

2) agonisti P2-adrenergici per via inalatoria a breve durata d'azione, che vengono somministrati su richiesta del paziente, ma non più di 3-4 volte al giorno: salbutamolo, fenoterolo, terbutalina (vedere passaggio 2 n. 1).

Fase n. 3.

Persistente asma bronchiale gravità moderata

Quadro clinico prima del trattamento. I sintomi dell’asma si verificano quasi ogni giorno. I sintomi dell'asma notturni compaiono più spesso di 1-2 volte a settimana. Le riacutizzazioni causano disturbi dell’attività e del sonno. PMPV o FEV1, entro il 60-80% dei valori richiesti, deviazione - superiore al 30%.

Trattamento. 1. Aumentare la dose giornaliera di farmaci antinfiammatori: corticosteroidi inalatori - beclometasone dipropionato, becotide, beclomet, beclat in aerosol per 200 inalazioni: 200-800 mg, a volte fino a 1000 mcg al giorno (più di 1000 mcg sotto supervisione).

a) Preparati di teofillina di 1a generazione per somministrazione orale: theo-dur, theotard in compresse e capsule: 300 mg 2 volte al giorno; durofillina in capsule da 0,25 g: 250 mg 2 volte al giorno; Capsule Ventax, samofillina 200 mg 2 volte al giorno; teopek, retafil compresse: 300 mg 2 volte al giorno;

b) Preparati di teofillina di 2a generazione per somministrazione orale: Filocontin 100-350 mg 1 volta al giorno; eufilong in capsule da 0,25 g: 250-500 mg 1 volta al giorno; Unifil 200-400 mg 1 volta al giorno.

3. In presenza di attacchi notturni si prescrivono per via orale P2-agonisti a lunga durata d'azione: Volmax in compresse da 0,008 g: 8 mg 2 volte al giorno, formoterolo 12-24 mg per inalazione 2 volte al giorno o 20-40-80 mg g per via orale 2 volte al giorno.

4. È possibile utilizzare farmaci m-anticolinergici per via inalatoria: ipratropio bromuro (sin.: atrovent, itrop) in bombolette aerosol da 15 ml: 2 respiri (2 volte 20 mcg) 3-4 volte al giorno; Troventol (Truvent) in bombolette aerosol da 21 ml: 1-2 respiri 2 volte al giorno.

5. Gli agonisti P2-adrenergici a breve durata d'azione per via inalatoria (salbutamolo in bombolette aerosol da 10 ml, fenoterolo in bombolette aerosol da 10 ml, fenoterolo in bombolette aerosol da 15 ml, terbutalina; vedere passaggio 2 n. 1) vengono somministrati su richiesta del medico. il paziente fino a 3 -4 volte al giorno.

Fase n. 4.

Persistente asma bronchiale, corso severo

Quadro clinico prima del trattamento. Frequenti riacutizzazioni.

Presenza costante di sintomi diurni. Frequente comparsa di sintomi di asma (attacchi) durante la notte. L'attività fisica è limitata. PMPV o FEV1, inferiore al 60% dei valori richiesti, la deviazione è superiore al 30%.

Trattamento. 1. Aumentare la dose giornaliera di farmaci antinfiammatori: corticosteroidi inalatori - beclometasone dipropionato, becotide, beclomet, beclat, budesonide, fluticasone propionato, flixotide in bombolette aerosol: 800-1000 mg ciascuna (da 1000 a 2000 mcg sotto controllo medico).

2. Se compaiono sintomi durante la notte, viene prescritta la teofillina ad azione prolungata (vedi passaggio 1 n. 2):

a) Preparati di teofillina di 1a generazione per somministrazione orale: theo-dur, theotard 300 mg 2 volte al giorno; durofillina in capsule da 0,25 g: 250 mg 2 volte al giorno; Capsule Ventax, samofillina 200 mg 2 volte al giorno; teopek, retafil compresse: 300 mg 2 volte al giorno;

b) Preparati di teofillina di 2a generazione per somministrazione orale: Filocontin 100-350 mg 1 volta al giorno; eufilong in capsule da 0,25 g: 250-500 mg 1 volta al giorno; dilatran, unifil 200-400 mg 1 volta al giorno; teo-24 1200-1500 mg 1 volta al giorno.

3. In presenza di attacchi notturni si prescrive:

a) agonisti β2-adrenergici a lunga durata d'azione orale (vedere punto 3 n. 3): volmax in compresse da 0,008 g: 8 mg 2 volte al giorno, formoterolo 12-24 mg per inalazione 2 volte al giorno o 20-40-80 mg per via orale 2 volte al giorno o

b) agonisti P2-adrenergici per via inalatoria a lunga durata d'azione: formoterolo 12-24 mg per inalazione 2 volte al giorno o 20-40 mg per via orale 1-2 volte al giorno, salmeterolo (Serevent) in polvere: 50 mcg per inalazione 2 volte al giorno giorno.

4. Agonisti P2-adrenergici a breve durata d'azione per inalazione: salbutamolo in bombolette aerosol da 10 ml, fenoterolo in bombolette aerosol da 15 ml, terbutalina in bombolette aerosol (vedere passaggio 2 n. 1) vengono somministrati su richiesta del paziente, ma non più spesso di 3-4 una volta al giorno. Una maggiore necessità di questi farmaci indica la necessità di intensificare la terapia antinfiammatoria.

5. È possibile utilizzare bloccanti anticolinergici inalatori (vedere punto 4 n. 3): ipratropio bromuro (sin.: atrovent, itrop) in bombolette aerosol da 15 ml: 2 spruzzi (2 volte 20 mcg) 3-4 volte al giorno ; Troventol (Truvent) in bombolette aerosol da 21 ml: 1-2 spruzzi 3 volte al giorno.

6. Corticosteroidi per via orale a giorni alterni o una volta al giorno per un lungo periodo:

a) ad azione breve: cortisone in compresse da 0,025-0,05 g, prednisolone in compresse da 0,001-0,005 g, metilprednisolone (metipred, urbazone) in compresse da 0,004 g;

b) durata d'azione media: triamcinolone in compresse da 0,004 g;

c) ad azione prolungata: desametasone in compresse da 0,0005 g.

"Dimettiti." Se si ottiene un buon effetto terapeutico in uno o nell'altro stadio e persiste per diversi mesi, è possibile un'attenta transizione a uno stadio inferiore al fine di determinare il volume minimo di terapia richiesto per mantenere l'effetto ottenuto. Se il controllo dei sintomi e dei disturbi funzionali del sistema respiratorio è impossibile, è necessario passare a un livello di trattamento più elevato. Il paziente deve essere informato sui sintomi che indicano un peggioramento della condizione, nonché sulle misure da adottare in tali casi. Oltre al regime terapeutico delineato per l'asma bronchiale, in alcuni casi sono efficaci entero, emo, immuno, assorbimento plasmatico, emofiltrazione, plasma e linfoferesi. Irradiazione UV del sangue autologo, irradiazione laser intravascolare del sangue, perfusione extracorporea della xenomilza. A volte vengono prescritti antistaminici (vedere Ascariasi polmonare), vengono utilizzati l'agopuntura, la baroterapia e le cure termali. A tutti i pazienti viene raccomandato un trattamento psicoterapeutico, talvolta in combinazione con tranquillanti: clozepid (sin.: librium, napothon, elenium) in compresse da 0,005 g: 0,005-0,01 g al giorno, mezapam (syn. rudotel) in compresse da 0,01 g : 0,02-0,03 g al giorno, meprotan (sin.: meprobamato, andaxina) in compresse da 0,2 g: 0,2-0,4 g per via orale 2-3 volte al giorno.

La sanificazione degli organi ORL e dei focolai di infezione cronica è obbligatoria. In presenza di espettorato viscoso e difficile da eliminare, si raccomandano espettoranti e mucolitici (vedi Bronchite acuta). Per l'asma atopico si consiglia l'etimizolo in compresse da 0,1 g: 100 mg 3 volte al giorno. L'iposensibilizzazione specifica si effettua con istaglobulina, 2 ml (fino a 3 ml) sotto la pelle ad intervalli di 2-3 giorni, per un ciclo di trattamento di 7-10 iniezioni. Per prevenire la formazione di microtrombi è indicata eparina (in flaconi da 5 ml): 5000-10.000 unità 2-3 volte al giorno, dipiridamolo (sin. carillon) in compresse da 0,025 g: 0,025-0,05 g per via orale 3 volte al giorno . Durante il periodo interictale si prescrive secondo Vermeule l'elettroforesi di calcio e bromo (l'anodo è posto tra le scapole) per 20-30 minuti a giorni alterni, oppure di magnesio e zolfo (l'anodo è posto tra le scapole) per 20 -30 minuti a giorni alterni. L'elettropiressia con campo UHF è indicata per 1,5-3 ore 1 volta in 3 giorni (per un ciclo di trattamento 5-10 sessioni, prima della sessione, scoprire la tolleranza del paziente alla temperatura corporea elevata), diatermia anteroposteriore sulla zona del torace o induttotermia per 20 minuti a giorni alterni. In caso di sensibilizzazione grave, la diatermia viene prescritta nell'area della milza per 10-20 minuti a giorni alterni. Sono inoltre mostrati gli ultrasuoni sulle superfici laterali del torace e delle aree paravertebrali, l'elettrosonno (5-10 impulsi per 1 s) per 30 minuti al giorno, l'irradiazione ultravioletta generale per stimolare l'attività della corteccia surrenale o l'irradiazione ultravioletta dell'area del torace, come così come l'aeroionizzazione delle vie respiratorie con le soluzioni medicinali necessarie (alcali, antisettici, decotti alle erbe).

In caso di processi autoimmuni gravi, nonostante la terapia con glucocorticosteroidi, è estremamente raro ricorrere all'uso di azatioprina (syn. imuran) in compresse da 0,05 g, mercaptopurina in compresse da 0,05 g: inizialmente 50 mg al giorno, poi dopo 3 giorni con In assenza di leucopenia e trombocitopenia, la dose giornaliera del farmaco viene aumentata a 100 mg e dopo altri 3 giorni a 150 mg al giorno. Il corso del trattamento dura 3-4 settimane, se il numero di leucociti e piastrine nel sangue periferico lo consente, che viene monitorato ogni 3 giorni. Il trattamento chirurgico dell’asma bronchiale non si è dimostrato efficace.

L'approccio moderno al trattamento dell'asma bronchiale si basa su due criteri: l'autogenesi della malattia e gli stadi.

La malattia si differenzia in base all'eziologia, alle caratteristiche di manifestazione e alla gravità. L'ultima opzione di classificazione viene utilizzata più spesso per organizzare le tattiche terapeutiche. Anche il trattamento dell'asma bronchiale a tappe si basa su queste informazioni. Gli stadi della malattia sono classificati in base agli standard adottati dalla Global Initiative for the Prevention and Treatment of AD.

Questi includono i seguenti indicatori:

I criteri elencati ci permettono di dividere la malattia in stadi: intermittente, lieve persistente, moderata e grave. La determinazione del grado di gravità consente l'uso del trattamento graduale della malattia.L'intensità della terapia aumenta man mano che la malattia peggiora, quindi questo approccio è considerato il più efficace.

Caratteristiche dei gradi di gravità

Esistono quattro tipi di asma bronchiale. Ognuno di essi ha i propri sintomi, che vengono affrontati in un approccio graduale alla terapia di base.

Forma leggera:

• di notte la malattia si manifesta non più di due volte al mese;
• tra le riacutizzazioni la malattia non si fa sentire, la salute rimane normale;
• il picco del flusso espiratorio è circa il 20% del normale.

Decorso lieve e persistente:

• la malattia si manifesta non più di una volta al giorno;
• le convulsioni possono interferire con il sonno e le attività;
• l'esacerbazione si verifica di notte non più di due volte al mese;
• il flusso espiratorio di picco devia del 25%.

Forma media:

• i sintomi si verificano ogni giorno e i sintomi notturni si verificano una volta alla settimana;
• la malattia interferisce con il sonno e la normale attività;
• il picco del flusso espiratorio fluttua del 30%.

Forma grave:

• le riacutizzazioni si verificano più volte durante il giorno e la notte;
• Questo modulo include la restrizione completa dell'attività fisica;
• il picco del flusso espiratorio si discosta di oltre il 30% dal normale.

Cos'è la terapia a gradini

Il decorso dell'asma bronchiale può avvenire in diversi modi. Indipendentemente dalla gravità e dal modo in cui si manifestano i sintomi, l’asma è classificata come una malattia infiammatoria cronica dell’apparato respiratorio. È caratterizzata da alcune forme di ostruzione e sindrome da iperattività bronchiale.

Tuttavia, gli stadi della malattia differiscono l'uno dall'altro e il grado di gravità si manifesta in modo diverso in ogni singolo caso. Lo sviluppo di una forma o dell'altra richiede un intervallo di tempo diverso.

Un approccio graduale consente di controllare la malattia.

Per fare ciò, utilizzare una quantità minima di farmaco, aumentando la dose solo all'aumentare della gravità. Se il trattamento ha fatto la differenza e il livello è sceso da una forma grave a moderata, la quantità di farmaco viene nuovamente ridotta.

Questo metodo consente di controllare le ricadute e i fattori provocatori del loro sviluppo. Si basa sull'uso di un trattamento antinfiammatorio. Nei casi lievi con attacchi isolati, viene utilizzato sodio cromoglicato o nedocromile. Se gli attacchi diventano più frequenti, vengono utilizzati inalatori con beta-2 agonisti.

Durante lo sviluppo di una condizione instabile, è consigliabile assumere entrambi i tipi di farmaci. Per le forme moderate viene prescritta una combinazione di farmaci. Se i sintomi sono aggravati dagli attacchi notturni, il trattamento viene integrato con teofilline e simpaticomimetici prolungati. Se la condizione peggiora, vengono utilizzati corticosteroidi per via inalatoria. Il loro dosaggio è prescritto dal medico in base al quadro clinico del paziente.

Per l'asma bronchiale, il ricovero ospedaliero è raramente utilizzato. Vi ricorrono se la condizione di un asmatico ha raggiunto uno stadio critico.

Caratteristiche delle fasi della terapia di base

Il trattamento viene selezionato in base allo stadio diagnosticato. Se i sintomi di esacerbazione si verificano inaspettatamente, viene eseguita una terapia a breve termine con prednisolone.

La gravità della malattia in un adulto corrisponde a cinque fasi.

1. Azioni terapeutiche destinate alla forma più lieve della malattia. I broncodilatatori vengono utilizzati se necessario, ma non più di una volta al giorno. Se i sintomi diventano più frequenti ed è necessario aumentare la dose del farmaco, passare alla fase successiva.
2. Ciò include effetti terapeutici quotidiani. Sono prescritte inalazioni con agonisti dei recettori 2-adrenergici a breve durata d'azione. Se l'efficacia è insufficiente, vengono utilizzati glucocorticoidi per via inalatoria. Sono anche prescritti come terapia anti-ricaduta all'inizio del trattamento.
3. Per la gravità moderata della malattia viene utilizzata la terapia di base, basata sui glucocorticoidi inalatori. A seconda delle condizioni del paziente, viene prescritta una dose elevata o standard del farmaco. Se necessario, vengono utilizzati agonisti dei recettori 2-adrenergici a lunga durata d'azione. Al paziente viene prescritto l'assunzione quotidiana di farmaci antinfiammatori. Gli agonisti dei recettori 2-adrenergici a breve durata d'azione possono essere utilizzati secondo necessità.
4. Questo include pesante. Alte dosi di glucocorticoidi inalatori sono combinati con broncodilatatori. Dovrebbero essere assunti quotidianamente e regolarmente. Possono essere utilizzati anche più farmaci contemporaneamente: teofillina ad azione prolungata, ipatropio bromuro, ecc. Alte dosi di farmaci devono essere utilizzate sotto controllo medico.
5. Terapia severa e a lungo termine mirata a fermare gli attacchi. Sono necessari l’uso regolare di glucocorticoidi sistemici e l’uso di inalatori con farmaci a breve durata d’azione. Sono necessarie inalazioni con dosi elevate di broncodilatatori a lunga durata d'azione. L'uso del prednisolone è prescritto senza interrompere le inalazioni.

Scendere di un gradino

In ogni fase della terapia di base è richiesta una visita medica. Consiste in una serie di test di laboratorio e una visita medica che aiuteranno a determinare le caratteristiche dello sviluppo della malattia. Se la malattia è in remissione per più di tre mesi, si passa ad un livello inferiore. Se il paziente ha iniziato il trattamento con i passaggi 4 e 5 o ha dovuto assumere ormoni steroidei, tale transizione può essere effettuata prima. Ma per questo, il paziente deve avere una remissione stabile.

Caratteristiche dei passaggi per bambini

1. Uso di broncodilatatori e inalazioni con agonisti a breve durata d'azione secondo necessità. È meglio utilizzare un distanziatore per somministrare i farmaci.
2. La terapia quotidiana viene effettuata a scopo preventivo. Vengono utilizzati alcuni stimolanti adrenergici a breve durata d'azione. Sono prescritti Intal e Tiled. I farmaci possono essere sotto forma di polvere o soluzione per inalazione. Se i sintomi peggiorano, per normalizzare la condizione, assumere compresse di prednisolone per cinque giorni. Su indicazione del medico, la dose pediatrica di glucocorticoidi inalatori può essere leggermente aumentata.
3. Ciò include forme della malattia di moderata gravità. Gli stimolanti adrenergici con azione a breve termine vengono utilizzati secondo necessità. È necessario aumentare le dosi dei glucocorticoidi inalatori. Possono essere in compresse, ma tali corsi sono prescritti per un breve periodo.
4. Alte dosi di glucocorticoidi vengono utilizzate con una combinazione di broncodilatatori. Durante una riacutizzazione è consentito inalare stimolanti adrenergici attraverso un nebulizzatore.

Scendere di un gradino

Il trattamento deve essere aggiustato dopo tre o sei mesi. Il corso seguito dovrebbe essere rivisto dopo il completamento dell'esame clinico.

Se le condizioni del bambino si sono stabilizzate, la terapia di mantenimento viene ridotta, ma deve essere effettuata gradualmente.

Quando la remissione persiste per più di tre mesi, si passa ad un livello di terapia inferiore. Se il trattamento viene iniziato dalla quarta fase, può essere effettuato prima.

Caratteristiche della terapia

La terapia può essere a lungo termine e sintomatica. La terapia di base per l’asma bronchiale è focalizzata sulla prevenzione delle ricadute, mentre la terapia sintomatica comprende farmaci che alleviano i sintomi. È meglio scegliere il metodo di inalazione per la somministrazione dei farmaci. In questo modo l'effetto terapeutico viene raggiunto più velocemente. A questo scopo vengono utilizzati aerosol con erogatori, nebulizzatori e alcuni inalatori di polvere.

• Una forma lieve della malattia può persistere senza terapia di mantenimento. Viene invece effettuato un ciclo preventivo delle riacutizzazioni stagionali a base di cromoglicato o nedocromile sodico.

• L'assunzione di sodio cromoglicato è consentita non solo a scopo preventivo. Per evitare lo sviluppo di un attacco dopo il contatto con un allergene o se l'attività fisica si fa sentire con un broncospasmo, ricorrono anche a questo medicinale. Inoltre, puoi assumere compresse con effetti antinfiammatori.

• si raccomanda di controllare la gravità lieve con ketotifene. Questo rimedio può essere utilizzato se la dermatite atopica nei bambini è combinata con l'asma bronchiale.

• Gli steroidi assunti per via orale dovrebbero essere alternati con quelli inalati.

• Se i sintomi dell’asma non compaiono entro sei mesi, si consiglia di ridurre la quantità giornaliera di steroidi inalatori. Se la remissione viene mantenuta, vengono gradualmente sostituiti con cromoglicato o nedocromile sodico.

• Se i bambini con malattia lieve o moderata presentano determinate indicazioni, viene eseguita l'immunoterapia specifica. Questo dovrebbe essere fatto da uno specialista esperto e solo quando permane la remissione clinica. La terapia si basa su allergeni causalmente significativi che aiutano ad allenare il corpo ed evitare le riacutizzazioni più a lungo.

• Se non si verificano attacchi per più di un anno, la terapia di mantenimento viene annullata, lasciando solo cicli preventivi di farmaci innocui.

• L'asma bronchiale causata da allergeni viene controllata con l'aiuto di broncospasmolitici e trattamenti antimediatori. La prevenzione viene prescritta due o tre settimane prima del probabile periodo di esacerbazione.

Il trattamento dell'asma bronchiale si basa sull'insegnamento dell'autoaiuto ai pazienti e sul monitoraggio clinico. Il rispetto delle condizioni di lavoro e la corretta organizzazione della vita consentono di mantenere la remissione per tutta la vita.

Attualmente, la capacità di controllare la malattia e migliorare la qualità della vita del paziente sono gli obiettivi principali del trattamento dell'asma bronchiale. Ciò può essere ottenuto eseguendo le seguenti attività:

1. eliminazione (eliminazione) o riduzione dell'impatto dei fattori scatenanti sul corpo;
2. realizzazione della farmacoterapia (fondamentale) pianificata in una condizione stabile del paziente;
3. effettuare la farmacoterapia di emergenza durante l'esacerbazione della malattia;
4. utilizzando l’iposensibilizzazione specifica o la terapia immunitaria.

Il completamento del primo e del quarto compito è particolarmente importante per il trattamento della forma allergica dell'asma bronchiale. Dopotutto, se i principali allergeni e sostanze irritanti che provocano esacerbazioni vengono rimossi dall'ambiente del paziente, sarà possibile prevenire la comparsa dei sintomi della malattia e ottenere una remissione a lungo termine. Pertanto, dovrebbero essere compiuti i massimi sforzi per identificare i fattori scatenanti che causano l'esacerbazione della malattia, principalmente gli allergeni. Se sei allergico ai peli degli animali domestici, devi allontanare questi animali dalla casa o almeno tenerli fuori dalla camera da letto e lavarli quotidianamente. Se sei allergico alla polvere domestica e agli scarafaggi, dovresti pulire accuratamente e regolarmente la stanza ed eliminare gli scarafaggi. Per le frequenti infezioni virali respiratorie acute che aggravano il decorso della malattia, sono necessarie la vaccinazione antinfluenzale annuale e la somministrazione profilattica di interferone localmente sulla mucosa nasale.

CLASSIFICAZIONE OPERATIVA DEL CORSO DELLA MALATTIA, TRATTAMENTO DI BASE
Attualmente, la farmacoterapia dell’asma bronchiale si basa sulle raccomandazioni dell’International Consensus on Asthma (GINA, 2003), che riflettono l’opinione generale di un gruppo di lavoro di esperti dell’OMS, della European Respiratory Society e del National Heart, Lung and Blood Institute. (STATI UNITI D'AMERICA). Gli obiettivi della gestione a lungo termine dell’asma bronchiale, dichiarati negli accordi internazionali (GINA, 2003), sono:

1. raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi;
2. prevenzione ed eliminazione efficace delle riacutizzazioni;
3. correzione dei disturbi della ventilazione polmonare e mantenimento a un livello normale;
4. raggiungimento di un livello normale di attività per i pazienti, compresa l'attività fisica;
5. eliminazione degli effetti collaterali della terapia della malattia;
6. prevenzione dello sviluppo di ostruzione bronchiale irreversibile;
7. prevenire la morte per asma.

In conformità con queste raccomandazioni, per il trattamento dell'asma bronchiale, indipendentemente dalle cause che hanno causato la malattia, dovrebbero essere utilizzati due gruppi di farmaci: terapia antinfiammatoria a lungo termine che garantisce il controllo della malattia (la cosiddetta terapia di base ) e terapia sintomatica di emergenza mirata alla rapida eliminazione o riduzione dei sintomi acuti.
La terapia di base comprende farmaci che agiscono su alcuni collegamenti patogenetici del processo infiammatorio nei bronchi, riducendone le manifestazioni cliniche e prevenendo la progressione della malattia nel suo complesso. La terapia ottimale è quella che consente di influenzare contemporaneamente entrambi i principali meccanismi patogenetici della malattia: infiammazione e disfunzione della muscolatura liscia bronchiale. I medicinali vengono utilizzati quotidianamente per un lungo periodo di tempo. Questi includono i corticosteroidi inalatori e sistemici, che sono i controllori più efficaci dell’infiammazione, così come i cromoni (sodio cromoglicato e nedocromile sodico) e i modificatori dei leucotrieni. In una certa misura, le forme prolungate di due gruppi di farmaci - teofilline e β2-agonisti - hanno un effetto antinfiammatorio moderato. L'effetto broncodilatatore persistente dei β2-agonisti a lunga durata d'azione, che comprende il salmeterolo, si basa su un effetto stabilizzante di membrana abbastanza forte.
I risultati di studi recenti hanno dimostrato che l'obiettivo della moderna terapia di base è ottenere il controllo completo non solo dei sintomi della malattia, ma anche degli altri segni. Contrariamente ai criteri precedentemente accettati, sono considerati segni di raggiungimento del controllo del decorso della malattia:

1. assenza o minime manifestazioni di sintomi cronici, compresi quelli notturni;
2. nessuna riacutizzazione o chiamata di emergenza;
3. necessità minima o nulla di β2-agonisti a breve durata d'azione;
4. nessun segno di diminuzione dell'attività del paziente, inclusa l'attività fisica, a causa dei sintomi dell'asma;
5. la variabilità giornaliera del POS è inferiore al 20%;
6. raggiungimento del miglior valore FEV1 o POSV per un particolare paziente, che dovrebbe essere vicino alla norma;
7. assenza di effetti collaterali indesiderati che costringano a cambiamenti nella terapia di base.

Il trattamento di emergenza comprende farmaci che eliminano o riducono rapidamente il broncospasmo: β2-agonisti a breve durata d'azione, farmaci anticolinergici, teofilline a breve durata d'azione.
I farmaci possono essere somministrati nel corpo per inalazione, via orale, rettale e per iniezione. La preferenza è data alla via inalatoria, poiché è questo metodo di somministrazione che garantisce la creazione di elevate concentrazioni terapeutiche di farmaci direttamente nell'organo bersaglio con un minimo di effetti collaterali sistemici. Attualmente vengono utilizzate due forme di dosaggio a questo scopo: inalatori a dose prescritta di aerosol (MDI) e inalatori a polvere secca (DPI), disponibili in diversi modelli tecnici. Molto spesso si tratta di capsule di gelatina contenenti una singola dose del principio attivo sotto forma di polvere, complete di uno speciale dispositivo di erogazione (tipo HandyHeiler), che garantisce che il medicinale venga somministrato nei bronchi mediante la forza inspiratoria del paziente. Recentemente è apparso un dispositivo migliorato: uno speciale inalatore contenente un certo numero di dosi singole della sostanza attiva sotto forma di polvere (tipo Discus), il cui utilizzo, durante l'inalazione del paziente, garantisce l'introduzione di una dose terapeutica del farmaco nei bronchi. Si consiglia di utilizzare gli inalatori a dose misurata per aerosol insieme a un distanziatore, un dispositivo speciale che migliora la procedura di somministrazione del farmaco direttamente nel tratto respiratorio inferiore senza la necessità di uno stretto coordinamento dell'inalazione e della pressione della valvola dell'inalatore a dose misurata per aerosol.
Medici e pazienti devono essere consapevoli che il successo del trattamento dipende da quanto adeguatamente viene selezionato il dispositivo di inalazione, da quanto correttamente il paziente padroneggia la tecnica di inalazione e, quindi, da quanto accuratamente riceve la dose del farmaco prescritto dal medico. Studi ampiamente noti hanno dimostrato che i pazienti eseguono inalazioni accuratamente nel 23-43% dei casi quando utilizzano un inalatore con dosaggio di aerosol, nel 53-59% dei casi quando utilizzano inalatori a polvere secca e nel 55-57% dei casi quando utilizzano inalatori con dosaggio di aerosol. inalatori dosatori. Pertanto, il personale medico deve addestrare i pazienti alla corretta tecnica di inalazione.
L'International Consensus on Asthma (2003) raccomanda che i medici nel loro lavoro pratico utilizzino la classificazione sviluppata dell'asma bronchiale, che si basa sulla determinazione della gravità della malattia, tenendo conto delle manifestazioni cliniche e degli indicatori della ventilazione polmonare nelle diverse fasi del malattia (Tabella 11). La classificazione regola chiaramente la quantità di terapia di base richiesta per l'una o l'altra gravità della malattia.
L'approccio alla selezione dei farmaci terapeutici di base è unificato e viene applicato a tutte le forme cliniche di asma bronchiale (allergiche e non allergiche). Prima di prescrivere il trattamento, il medico valuta la frequenza, la forza e la durata degli attacchi d'asma, le condizioni del paziente durante il periodo interictale, la variabilità e la reversibilità dei disturbi funzionali dell'ostruzione bronchiale. La valutazione degli indicatori funzionali per determinare la gravità della malattia viene effettuata in assenza di episodi di dispnea espiratoria.

In base a questa classificazione si distinguono i corsi intermittenti e persistenti dell'asma bronchiale. Il decorso intermittente (episodico) è caratterizzato dall'assenza di sintomi costanti della malattia e dalla presenza di attacchi irregolari di soffocamento o loro equivalenti clinici meno di una volta alla settimana, principalmente dopo il contatto con un allergene. Tuttavia, ci sono spesso lunghi periodi asintomatici. Questo decorso della malattia è convenzionalmente chiamato stadio n. 1. Il decorso persistente è caratterizzato dalla presenza di sintomi costanti sotto forma di attacchi di soffocamento o dei loro equivalenti clinici una volta alla settimana o più spesso. A seconda della frequenza dei sintomi della malattia, del grado di limitazione dell'attività fisica e degli indicatori di ostruzione bronchiale, il decorso persistente dell'asma può essere lieve (passo n. 2), moderato (passo n. 3) e grave (passo n. 3). N. 4). Se vi è la presenza simultanea di segni inerenti a vari stadi della malattia, il paziente viene assegnato allo stadio più alto in cui si manifesta uno qualsiasi dei sintomi esistenti. Quando le condizioni del paziente cambiano, è possibile passare ad un livello superiore o inferiore con una corrispondente revisione del trattamento.
Se in uno qualsiasi dei livelli di classificazione si ottiene un buon effetto terapeutico e si ottiene il controllo completo della malattia, che persiste per almeno 3 mesi, è possibile spostarsi con cautela ad un livello inferiore nella classificazione, cioè indebolire leggermente la terapia. In una situazione in cui il controllo dei sintomi e dei disturbi funzionali nel paziente è insufficiente, è necessario passare ad un livello superiore e intensificare la terapia. Tuttavia, dovresti prima verificare se il paziente ha seguito correttamente tutte le istruzioni del medico. È necessario insegnare al paziente a monitorare la propria salute, eseguire autonomamente la misurazione del picco di flusso e informare il medico sui primi sintomi di una riacutizzazione.

Nello stadio n. 1 (asma bronchiale intermittente), i β2-agonisti a breve durata d'azione vengono spesso utilizzati occasionalmente quando si manifestano i sintomi della malattia. L’uso profilattico di cromoni o modificatori dei leucotrieni a breve durata d’azione e/o β2-agonisti è consigliabile prima della possibile ma inevitabile esposizione ad un allergene o prima dell’attività fisica.
Tra i β2-agonisti a breve durata d'azione, vengono prescritti due farmaci: salbutamolo e fenoterolo. In questo caso, il “gold standard” è il salbutamolo, che ha il più alto coefficiente di selettività per i recettori β2-adrenergici. Si ritiene che quanto più alto è questo indice di selettività, tanto meno è probabile che si sviluppino effetti collaterali indesiderati dovuti alla stimolazione dei recettori β1-adrenergici. Questi farmaci sono disponibili sotto forma di inalatori aerosol predosati, una singola dose dei quali contiene 100 o 200 mcg di sostanza attiva. I farmaci vengono utilizzati in una dose di 1-2 inalazioni alla volta per alleviare i sintomi acuti. La loro azione inizia pochi minuti dopo l'inalazione e dura circa 4-6 ore. Attualmente sono apparse forme di polvere secca di questi farmaci (DPI), nonché soluzioni per la terapia inalatoria con nebulizzatore: nebulose.
I cromoni sono sia una terapia preventiva che antinfiammatoria di base. La base della loro azione farmacologica è la stabilizzazione delle membrane dei mastociti e dei basofili, prevenendo il processo di degranulazione. L'uso dei cromoni è efficace nelle prime fasi dell'asma bronchiale, principalmente della forma allergica. Tuttavia, questi farmaci non influiscono sufficientemente sull'iperreattività bronchiale e in alcuni casi non possono controllare completamente il decorso della malattia, a partire dal passaggio n. 2. Si consiglia di utilizzarli per prevenire lo sviluppo di un attacco di soffocamento prima del previsto contatto con un allergene o prima dell'attività fisica.
Il sodio cromoglicato è disponibile in due forme di dosaggio: come polvere in capsule contenenti 20 mg della sostanza, insieme a un dispositivo di somministrazione - spinhaler, nonché sotto forma di inalatore predosato aerosol, una singola dose del quale contiene 5 mg del principio attivo. A scopo preventivo vengono prescritti 10-20 mg del farmaco e, se il contatto con l'allergene continua, il farmaco viene inalato in una dose simile 4 volte al giorno fino alla cessazione del contatto.
Nedocromile sodico L'effetto antinfiammatorio è molte volte maggiore dell'effetto del sodio cromoglicato. Si ritiene che una dose giornaliera (8 mg) di nedocromile sodico equivalga in potenza al suo effetto antinfiammatorio a una dose di 400 mcg del corticosteroide inalatorio di riferimento, il beclometasone. Tuttavia, l'uso del nedocromile sodico è efficace soprattutto nei bambini e nei giovani con manifestazioni di asma bronchiale allergica, nonché nel trattamento del raffreddore da fieno con sindrome asmatica o asma professionale. La forma medicinale del farmaco è un inalatore a dosaggio aerosol, una singola dose del quale contiene 2 mg del principio attivo. La biodisponibilità del farmaco è bassa, gli effetti collaterali si osservano molto raramente sotto forma di nausea, mal di testa, tosse riflessa. La dose profilattica è di 4 mg. Se il contatto con l'allergene continua, il farmaco viene inalato alla stessa dose 2-4 volte al giorno fino all'interruzione del contatto.
Allo stadio n. 2 (asma persistente, decorso lieve) viene prescritta una terapia di base costante. Nella maggior parte dei casi, viene data preferenza ai corticosteroidi inalatori in una dose giornaliera di 200-500 mcg di beclometasone o ad una dose equivalente di un altro farmaco. In questa fase, la dose giornaliera appropriata di fluticasone è di 100-250 mcg e di mometasone di 200 mcg.
Nei bambini e nei giovani con una forma allergica della malattia, è consigliabile iniziare il trattamento con la nomina dei cromoni. Molto spesso, il nedocromile sodico viene utilizzato in una dose giornaliera di 16 mg - 2 spruzzi 4 volte al giorno fino al raggiungimento dell'effetto clinico. Quindi la dose viene ridotta a 2 respiri 2 volte al giorno. Se i cromoni sono inefficaci, si passa al trattamento con corticosteroidi inalatori.

I corticosteroidi inalatori hanno la più ampia gamma di proprietà immunomodulanti, antinfiammatorie e antiallergiche. La via di somministrazione per inalazione crea un'elevata concentrazione terapeutica nei bronchi con un minimo di effetti collaterali sistemici. La possibilità di effetti collaterali è determinata dalla dose del farmaco e dalla sua biodisponibilità. Quando si utilizzano corticosteroidi inalatori in una dose giornaliera inferiore a 1000 mcg, di solito non si osservano effetti collaterali clinici sistemici.
La biodisponibilità più bassa tra i corticosteroidi inalatori si riscontra nel mometasone furoato con il dispositivo di somministrazione Twistheiler e nel fluticasone propionato con il dispositivo di somministrazione Discus. Ciò determina il loro minor impatto sistemico e il minor numero di effetti collaterali.
Di tutti i corticosteroidi inalatori, il fluticasone e il mometasone hanno il più alto tropismo (capacità di legarsi ai tessuti) ai bronchi, il che garantisce selettività e prolungamento della loro azione. Si ritiene che l'attività e la forza dell'effetto antinfiammatorio del fluticasone siano due volte superiori a quelle del corticosteroide inalatorio standard, il beclometasone. Il fluticasone viene utilizzato 2 volte al giorno negli adulti e nei bambini, a partire dal primo anno di vita. La facilità d'uso del farmaco è determinata dalla presenza delle sue varie forme medicinali: un inalatore aerosol dosato, un inalatore Discus a polvere secca, una soluzione per la terapia con nebulizzatore.
Rispetto ad altri corticosteroidi inalatori, il mometasone furoato ha la massima affinità per i recettori dei glucocorticosteroidi ed è il più potente attivatore della trascrizione genica antinfiammatoria. Pertanto, può essere utilizzato una volta al giorno. La sua dose è approssimativamente equivalente a quella del fluticasone. Tuttavia, il mometasone è un ordine di grandezza più attivo del fluticasone nella stimolazione dei recettori del progesterone, il che aumenta la possibilità di ulteriori effetti collaterali, soprattutto nelle donne in età fertile.

Un nuovo approccio nella terapia inalatoria, che tiene conto dei requisiti ambientali per il propellente, è l’uso di inalatori aerosol predosati contenenti idrofluoroalcani (HFA) invece di farmaci contenenti clorofluorocarburi (CFC). Grazie alla dimensione più piccola delle particelle del nuovo farmaco e al corrispondente maggiore accumulo nei polmoni, è possibile ottenere il controllo dei sintomi dell'asma con l'uso di metà dose di corticosteroidi inalatori. Pertanto, il passaggio dei pazienti dal beclometasone dipropionato contenente clorofluorocarburi al beclometasone dipropionato contenente idrofluoroalcani consente di dimezzare la dose inalatoria del farmaco.
L'uso a lungo termine di corticosteroidi inalatori può portare a effetti collaterali locali: candidosi della mucosa orale e della faringe, raucedine o afonia. Solo un accurato risciacquo della bocca e della gola dopo l'inalazione del farmaco previene il verificarsi di queste complicazioni e l'uso di distanziatori e forme di polvere secca ne riduce la frequenza.
In caso di effetto clinico insufficiente del trattamento di base e controllo incompleto del decorso della malattia in questa fase, invece di aumentare la dose di GCS per inalazione, viene prescritto inoltre

Alleviare un attacco di difficoltà respiratoria. L'obiettivo è ottenere il controllo completo della malattia con l'aiuto di farmaci di base, in modo che i farmaci a breve durata d'azione vengano utilizzati il ​​più raramente possibile. Solo in questo caso la malattia progredisce favorevolmente e ha scarsi effetti sulla qualità della vita del paziente.
Il trattamento moderno dell'asma bronchiale dipende dalla sua gravità, determinata prima dell'inizio della terapia. Se i farmaci nella fase selezionata risultano inefficaci, il medico ne aggiunge di nuovi, passando così alla fase successiva. Una volta superata la malattia, inizia una graduale riduzione dell’intensità della terapia fino all’opzione ottimale.
Pertanto, gli standard per il trattamento dell'asma bronchiale includono la cosiddetta terapia a gradini. Allo stesso tempo, è necessario insegnare al paziente come utilizzare altri dispositivi, nonché informarlo della necessità di rimuovere gli allergeni (loro) dall'ambiente.

Con un grado intermittente lieve, cioè con sintomi rari e spirometria normale, è sufficiente che il paziente abbia sempre con sé un farmaco del gruppo dei β2-agonisti a breve durata d'azione (SABA). L'esempio più semplice di tale medicinale è il salbutamolo sotto forma di aerosol.

Distanziatore: un dispositivo conveniente per i pazienti con asma

Se i sintomi della malattia si verificano più di una volta alla settimana, è necessario prescrivere una terapia di base, che viene utilizzata quotidianamente. Per i casi lievi della malattia, scegliere una delle seguenti opzioni:

• gli ormoni glucocorticosteroidei in forma inalatoria (IGCS) sono la prima scelta;
• farmaco antileucotriene – in caso di rifiuto dei corticosteroidi inalatori, effetti collaterali o controindicazioni ad essi.

Per la gravità moderata della malattia (sintomi quotidiani, moderato deterioramento della funzione respiratoria esterna), viene utilizzata una delle seguenti opzioni:

• basse dosi di corticosteroidi inalatori in combinazione con β2-agonisti a lunga durata d'azione (LAA);
• monoterapia con corticosteroidi inalatori a dosaggio medio o alto;
• combinazione di una bassa dose di corticosteroidi inalatori con un farmaco antileucotriene;
• iGCS in combinazione con teofilline ad azione prolungata.

In caso di malattia grave, viene utilizzata una combinazione di tre farmaci e, in caso di malattia non controllata, il dosaggio dei corticosteroidi inalatori viene aumentato al massimo possibile (2000 mcg al giorno). In questo caso, i farmaci ormonali vengono inoltre prescritti per via orale in un dosaggio minimo. Inoltre la terapia anti-IgE viene effettuata con il farmaco Omalizumab.

Trattamento dell'asma bronchiale nei bambini

Se un bambino si ammala, è necessario monitorare annualmente la sua altezza e il suo peso e valutare la sua altezza e il suo peso ad ogni visita utilizzando un questionario. Inoltre viene valutata la correttezza delle inalazioni, la rispondenza del trattamento a quello previsto e viene fornita formazione ai genitori.

Un nebulizzatore per bambini viene spesso prodotto sotto forma di giocattolo.

In caso di attacchi rari, i BAC vengono utilizzati per alleviarli. Se la loro necessità si verifica più di 3 volte a settimana, o il bambino inizia a svegliarsi di notte a causa di tosse o soffocamento, i corticosteroidi inalatori vengono utilizzati per uso continuo. Questi farmaci vengono prescritti ai bambini iniziando con dosi basse, 1 – 2 volte al giorno, a seconda del controllo della malattia. Gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni diventano farmaci di riserva.
Se tale terapia è inefficace, si aggiungono integratori alimentari per inalazione, quindi si aumenta la dose di corticosteroidi inalatori, si aggiunge omalizumab e possono essere utilizzate basse dosi di prednisolone orale.
Se i farmaci non aiutano in questa fase, dovresti interrompere tutti i farmaci, lasciando la dose minima di corticosteroidi per inalazione e indirizzare il bambino a un ospedale specializzato per scoprire le ragioni di un decorso così grave della malattia.
Nei bambini sotto i 5 anni non vengono utilizzati i cromoni e la combinazione di integratori alimentari e corticosteroidi inalatori.

Trattamento dell'esacerbazione dell'asma bronchiale

Nei bambini, il trattamento delle riacutizzazioni dell'asma in assenza di una risposta normale ai broncodilatatori viene spesso effettuato in ospedale. Inizialmente, un SABA e l'ipratropio bromuro vengono somministrati utilizzando un inalatore predosato e un distanziatore o tramite un nebulizzatore. Se il bambino è a casa e le inalazioni ripetute di salbutamolo fino a 10 respiri non hanno effetto, è necessario chiamare urgentemente un'ambulanza. Durante l'attesa, a un bambino di età superiore a 6 mesi può essere somministrata l'inalazione di budesonide tramite un nebulizzatore.
I bambini con grave riacutizzazione vengono ricoverati in ospedale. In ospedale, gli integratori alimentari vengono solitamente sospesi, se necessario viene istituita l'ossigenoterapia e il prednisolone viene somministrato per via orale per 3-14 giorni.
Se la terapia inalatoria è inefficace, viene somministrata un'infusione endovenosa di salbutamolo e successivamente di aminofillina. Il livello di potassio nel sangue deve essere monitorato, poiché alte dosi di β2-agonisti portano allo sviluppo di ipokaliemia.
può essere prescritto solo in caso di comprovata infezione delle vie respiratorie.
Gli adulti con un attacco d’asma grave non vengono sempre ricoverati in ospedale. Se la loro funzione respiratoria migliora significativamente dopo la terapia iniziale, possono essere dimessi dal pronto soccorso dell’ospedale e tornare a casa.
Il trattamento delle riacutizzazioni comprende ossigenoterapia, BAKA tramite nebulizzatore, ipratropio bromuro e prednisolone orale. In caso di attacco intrattabile, il paziente viene trasferito nel reparto di terapia intensiva, dove è collegato a un ventilatore.

Trattamento dell'asma grave

L’asma bronchiale grave è spesso associata a un controllo insufficiente. La terapia utilizza lo stadio 4 o 5: alte dosi di corticosteroidi inalatori, BAKD tramite nebulizzatore, ipratropio bromuro, teofilline a rilascio prolungato (theotard e altri).

La collaborazione tra medico e paziente è importante

Allo stesso tempo, un paziente del genere dovrebbe essere esaminato da un terapista e da altri specialisti per trovare la causa del decorso grave della malattia. Al paziente deve essere insegnata la tecnica per eseguire le inalazioni e verificare se le esegue correttamente. È necessario esaminare il paziente abbastanza frequentemente per non perdere il peggioramento della condizione che richiede il ricovero ospedaliero.
Un paziente con una malattia grave spesso richiede l'aiuto di uno psicologo. In ogni caso deve essere instaurato un rapporto di fiducia tra il paziente e il suo medico curante, per evitare che il paziente nasconda alcune informazioni importanti (ad esempio rifiutare le cure per motivi personali, e così via).
Nei casi più gravi viene sempre presa in considerazione la questione della prescrizione di glucocorticosteroidi orali. A volte i benefici derivanti dal loro utilizzo superano i possibili effetti collaterali. Tali prescrizioni dovrebbero sempre essere discusse con il paziente.
Quindi, l'unico metodo che ha dimostrato la sua efficacia è la terapia farmacologica. Senza l'uso quotidiano di farmaci antinfiammatori di base, il paziente sperimenta riacutizzazioni più frequenti, aumento dell'insufficienza respiratoria e complicanze della malattia.

Video sull'argomento "Trattamento dell'asma bronchiale in diverse fasi"