Zespół niewydolności krążenia. Praca próbna nad rehabilitacją. Przykłady formułowania diagnozy.

Niewydolność krążenia(serdecznie- niewydolność naczyniowa) - stan patologiczny, w którym układ sercowo-naczyniowy nie jest w stanie zapewnić organizmowi niezbędnej ilości tlenu i składniki odżywcze w celu utrzymania prawidłowego metabolizmu tkanek.

Klasyfikacja

W praca praktyczna stosuje się klasyfikację niewydolności krążenia zaproponowaną przez G. F. Langa (1935).

I. Ostra awaria krążenie krwi

1. Sercowy (lewa i prawa komora).

2. Naczyniowe (omdlenia, zapaść, wstrząs).

II. Chroniczna awaria krążenie krwi

1. Sercowy.

2. Naczyniowy.

Etiologia i patogeneza

Ostra niewydolność serca występuje w wyniku ostrego upadku kurczliwość mięśnia sercowego jednej z komór serca. Ostra niewydolność lewej komory rozwija się wraz z nagłym zmniejszeniem funkcji kurczliwej lewej komory (przy zachowaniu funkcji prawej). Opiera się na zatorze naczyń krwionośnych płuc, nadmiernym pobudzeniu ośrodek oddechowy, w wyniku czego rozwija się uduszenie (astma sercowa) i obrzęk płuc. Najczęstszymi przyczynami tego stanu są zawał mięśnia sercowego i kryzys nadciśnieniowy. Klinicznie objawia się ostrą niewydolnością lewej komory sytuacja wymuszona pacjent, ortopnea, sinica, szybki puls małe wypełnienie (pulsus frequs et vacuus), obfitość wilgotnych, cichych, drobnopęcherzykowych rzężeń w płucach. W wyniku pocenia się osocza krwi do światła pęcherzyków płucnych może rozwinąć się obrzęk płuc: nasila się uduszenie, oddech staje się bulgotliwy i wydziela się obfita pienista różowa plwocina. Zwiększa się ilość wilgotnych rzężeń nad płucami i pojawiają się duże pęcherzyki. Obrzęk płuc jest stanem wymagającym pilnego leczenia.

W przypadku zatorowości obserwuje się ostrą niewydolność prawej komory tętnica płucna lub jego gałęzie ze skrzepami krwi z żył koła ogólnoustrojowego lub z prawej strony serca. Pacjenci nagle odczuwają przyspieszony oddech, sinicę, uczucie ucisku i ból w okolicy lędźwiowej klatka piersiowa. Puls staje się częsty i mały (pulsus freequens et parvus). Spada ciśnienie krwi, wzrasta ciśnienie żylne. Pojawiają się oznaki stagnacji duże koło krążenie krwi Żyły szyi puchną, a wątroba powiększa się. Ten stan wymaga również pilnej pomocy lekarskiej.

Ostra niewydolność naczyń występuje, gdy dochodzi do naruszenia związku między pojemnością łożysko naczyniowe i objętość krążącej krwi. Rozwija się, gdy masa krążącej krwi zmniejsza się z powodu ostra utrata krwi, ciężkie odwodnienie lub spadek napięcia naczyniowego. Zmniejsza się krążenie krwi w narządach, zwłaszcza w mózgu. Ostra niewydolność naczyniowa objawia się omdleniem, zapaścią lub wstrząsem. Omdlenie to krótkotrwały spadek ciśnienia krwi i związany z nim niepokój krążenie mózgowe, któremu towarzyszy utrata przytomności, bladość, przyspieszenie akcji serca i niskie wypełnienie. Omdlenie występuje, gdy pojawia się silny ból lub podrażnienie psycho-emocjonalne (strach); może mieć również charakter ortostatyczny. W przypadku urazów obserwuje się zapaść i wstrząs, duże straty krwi, oparzenia, zatrucia, anafilaksja, odwodnienie i inne stany patologiczne. Charakteryzują się wyraźnym i długotrwałym spadkiem ciśnienia krwi z zaburzeniami funkcji mózgu i innych ważnych narządów.

Przewlekła niewydolność serca jest następstwem osłabienia funkcji skurczowej mięśnia sercowego na skutek uszkodzeń ogniskowych lub rozlanych (kardioskleroza, długotrwałe nadciśnienie wady serca, dystrofia mięśnia sercowego. Prowadzi do spadku objętości skurczowej mięśnia sercowego). lewa, prawa lub obie komory serca, zastój żylny w odpowiednich zmianach krążenia i dystroficznych narządy wewnętrzne. Subiektywnie niewydolność serca objawia się przede wszystkim dusznością, która początkowo jest odczuwalna tylko wtedy, gdy aktywność fizyczna, a potem w spoczynku. Wczesny obiektywne znaki niewydolnością serca są sinica obwodowa, zwłaszcza warg i łożyska paznokci (akrocyjanoza) oraz tachykardia. Następnie w dolnych partiach płuc pojawia się wilgotny, drobnopęcherzykowy, cichy („zastoinowy”) świszczący oddech, obrzęk tkanka podskórna, opłucnej, hydroperikardium, wodobrzusze, powiększenie wątroby.

Obraz kliniczny

Według klasyfikacji N. Strażesko i V. Wasilenko (1935) w rozwoju przewlekłej niewydolności serca można wyróżnić 3 etapy.

W stadium I objawy niewydolności krążenia (duszność, tachykardia, sinica) nie występują w spoczynku i pojawiają się jedynie podczas wysiłku fizycznego.

W fazie II objawy te występują również w stanie spoczynku. Etap ten dzieli się na dwa okresy: IIA i IIB.

W przypadku niewydolności w stopniu IIA obserwuje się oznaki stagnacji w jednym okręgu krążenia krwi - niewydolność może być lewokomorowa (duszność, sinica, tachykardia, ataki astmy sercowej, zwłaszcza w nocy, „zastoinowy” świszczący oddech w płucach) lub prawostronna komorowe (duszność, sinica, tachykardia, powiększenie wątroby, obrzęki obwodowe i jamiste).

Stopień IIB to całkowita niewydolność serca ze stagnacją w obu kręgach krążenia.

Etap III charakteryzuje się stała dostępność objawy niewydolności serca i zmiany dystroficzne narządy i tkanki. Objawy kliniczne tego ostatniego to żółtaczka, wodobrzusze, kacheksja, zmiany troficzne w skórze (pigmentacja, owrzodzenia).

Przewlekła niewydolność naczyń charakteryzuje się zmniejszeniem napięcia mięśni gładkich ścian naczyń, co prowadzi do rozwoju niedociśnienie tętnicze, upośledzony powrót żylny i przepływ krwi z magazynu. W jego rozwoju wiodącą rolę odgrywają zaburzenia regulacji napięcia naczyniowego o charakterze neurogennym, neurohumoralnym lub endokrynnym, a także zmiany mięśnie gładkieściana naczyń. Przewlekła niewydolność naczyń może mieć charakter ogólnoustrojowy, gdy proces ten obejmuje całość lub większość obszary naczyniowe i lokalne, na przykład kiedy żylakiżyły kończyn. Najczęstsze skargi to ogólna słabość, zwiększone zmęczenie, bóle głowy, zimno i mrowienie w palcach rąk i nóg. Występuje bladość skóry i błon śluzowych, „marmurkowa skóra” (czasami tylko na kończynach), obrzęk rano, zanikający przy ruchu; puls jest zwykle mały, ciśnienie krwi zmniejszony.

BRAK CYRKULACJI

Profesor A.S. Senatorova

Niewydolność krążenia jest pojęciem syndromicznym. Obejmuje stan mięśnia sercowego przedsionków, komór, naczyń krwionośnych, dynamikę i skuteczność relacji układów regulacyjnych, poziom funkcjonowania wszystkich narządów, ich dojrzałość itp. ostatnie lata uzyskano cenne informacje na temat wspólne mechanizmy adaptacja dziecka z niewydolnością krążenia (CI), poznanie mechanizmów zaburzonej kurczliwości mięśnia sercowego, wyjaśnienie zmian na poziomie komórek, organelli i molekuł.

Terminologia. Niewydolność krążenia to zespół zaburzeń hemodynamicznych prowadzących do zakłócenia dopływu krwi do narządów i tkanek oraz patologicznej redystrybucji objętości krwi w układzie sercowo-naczyniowym. Niewydolność krążenia towarzyszy charakterystyczne zmiany hemodynamika ośrodkowa i obwodowa, homeostaza neuroendokrynna i immunologiczna. Należy rozróżnić pojęcia „niewydolność serca” i „niewydolność krążenia”.

Niewydolność serca jest zespół kliniczny, rozwijający się, gdy upośledzona jest funkcja skurczowa, rozkurczowa lub skurczowo-rozkurczowa serca. Tradycyjnie niewydolność serca definiuje się jako niezdolność serca do przekształcenia powrotu żylnego w odpowiednią pojemność minutową serca. Niewydolność krążenia obejmuje zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego, funkcjonalną lub organiczną niewydolność naczyń oraz niewydolność neurohumoralnych mechanizmów regulacyjnych. W każdym przypadku rozwój niewydolności krążenia może wynikać ze stanu wszystkich czynników lub z dominującego wpływu jednego z nich.

Klasyfikacja. Obecnie klasyfikacja zaburzeń krążenia opiera się na przepisach opracowanych przez N.D. Strazhesko, V.H. Vasilenko i G.F. Langa w 1935 r. W 1987 r. N.A. Belokon, biorąc pod uwagę cechy dzieciństwo zaproponowali klasyfikację niewydolności krążenia na podstawie danych literaturowych, klasyfikacji powyższych autorów i N.M. Mukharlyamova (1978).

Klasyfikacja niewydolności krążenia

Przede wszystkim należy rozróżnić niewydolność serca i naczyń. Czynniki sprawcze tych dwóch postaci zaburzeń krążenia znacznie się różnią, dlatego też taktyka terapeutyczna. Czynniki etiologiczne niewydolności serca zakłócają przede wszystkim kurczliwość mięśnia sercowego, a w przypadku niewydolności naczyniowej uszkadzają mechanizmy regulacyjne i drożność naczyń.

Przebieg NC może być ostry lub przewlekły. Ponieważ trudno jest określić czas rozwoju, pojęciom „ostrego” i „przewlekłego” NC należy nadać znaczenie czysto kliniczne. Jeśli niewydolności serca towarzyszy niewydolność naczyniowa, ta ostatnia może być izolowana lub spowodowana dekompensacją serca. Każdy rodzaj niewydolności naczyń (omdlenia, zapaść, wstrząs) ma swoją własną charakterystykę kliniczną i hemodynamiczną. Ostra niewydolność naczyń obejmuje zespół ostry i przewlekły niewydolność wieńcowa u dzieci wczesny wiek z neurotoksykozą (zatrucie nadruchliwością).

Niewydolność serca (HF) opiera się na pogorszeniu funkcji skurczowej mięśnia sercowego spowodowanego przyczynami sercowymi i pozasercowymi. Wyróżnia się niewydolność lewego, prawego serca i kombinacje niewydolności serca. Lewicowy typ charakteryzuje się przejściową lub trwałą hiperwolemią w krążeniu płucnym, spowodowaną niewydolnością pompowania lewego serca. Prawego serca typ charakteryzuje się przejściową lub trwałą hiperwolemią krążenia ogólnoustrojowego spowodowaną niewydolnością pompowania prawych komór serca. Łączny charakteryzuje się kombinacją kryteriów charakterystycznych dla niewydolności serca lewego i prawego serca. Ostra niewydolność serca może objawiać się obrzękiem płuc, wstrząs kardiogenny, ostry serce płucne. Przewlekła niewydolność serca może być spowodowana głównie dysfunkcją skurczową (upośledzona kurczliwość mięśnia sercowego) lub dysfunkcją rozkurczową (upośledzone napełnianie komór), określaną za pomocą badanie USG kiery

W 1997 roku Ukraińskie Towarzystwo Naukowe Kardiologów opracowało i zaproponowało klasyfikację przewlekłej niewydolności serca, która została zatwierdzona na VI Krajowym Zjeździe Kardiologów Ukrainy w 2000 roku.

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności serca

Ukraińskie Towarzystwo Naukowe Kardiologów (1997)

I.A.(przedkliniczne). Duszność i kołatanie serca podczas ćwiczeń

jednak nieobecny badania instrumentalne pacjent ma co najmniej jeden z nich następujące znaki dysfunkcja mięśnia sercowego:

frakcja wyrzutowa LV mniejsza niż 50%;

wzrost rozmiaru (wskaźnik objętości);

ciśnienie końcoworozkurczowe LV lub ciśnienie w kapilarach płucnych powyżej 12 mmHg;

ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze 7 mm Hg

IB Duszność łączy się z obecnością instrumentalnych objawów dysfunkcji serca.

IIA Duszność wysiłkowa, epizody ortopnei połączone z objawami klinicznymi i radiologicznymi stagnacja w krążeniu płucnym (z izolowaną patologią prawej strony serca - zator w krążeniu płucnym).

IIB Duszność występuje przy minimalnej aktywności fizycznej, ortopnoe łączy się z poważnym zatorem w krążeniu płucnym i ogólnoustrojowym.

III Ciężkie zaburzenia hemodynamiczne łączą się z utrzymującymi się nieodwracalnymi zmianami strukturalnymi i funkcjonalnymi narządów wewnętrznych (marskość wątroby, wodobrzusze, upośledzona funkcja nerek w zakresie wydalania azotu) i ogólnym wyczerpaniem.

Warianty przewlekłej niewydolności serca.

Skurczowe - zaburzenia hemodynamiczne spowodowane są głównie niewydolnością funkcja skurczowa komora(y) (typowe dla zmiany zapalne mięśnia sercowego, kardiomiopatia rozstrzeniowa, pozawałowa kardioskleroza z poszerzeniem LV, niewyrównana niedomykalność zastawki).

Główne kryterium oznacza wartość wyrzutu LV mniejszą niż 50%.

Dodatkowe kryteria;

Znormalizowany Vcf mniejszy niż 0,9 s -1

Spadek maksymalna prędkość wyrzut skurczowy (SI max.) krótszy niż 4 s -1

Rozkurczowe - zaburzenia hemodynamiczne są spowodowane głównie upośledzeniem rozkurczowego napełniania komór (komór) (typowe dla kardiomiopatia przerostowa, restrykcyjne zmiany w sercu, zwężające się zapalenie osierdzia, nadciśnienie tętnicze, klinicznie kompensowane zwężenie aorty)

Główne kryteria:

Obrzęk płuc, astma sercowa lub obecność objawy radiologiczne zator w krążeniu płucnym podczas
obecność frakcji wyrzutowej LV powyżej 50%

Zmniejszenie rozmiaru (wskaźnik objętości) jam komorowych

Dodatkowe kryteria:

Stosunek przednio-tylnego rozmiaru lewego przedsionka do
Wielkość końcoworozkurczowa LV większa niż 0,7

Zmniejszony współczynnik napełniania wczesnorozkurczowego (E/A poniżej 1)

Zmniejszenie udziału wypełniającego fazy szybkiego napełniania o mniej niż 50%

Mieszany - charakteryzuje się kombinacją kryteriów właściwych dla skurczowego i rozkurczowego typu niewydolności serca.

Jednak u małych dzieci rozróżnienie może być trudne stadia kliniczne oraz nasilenie niewydolności serca ze względu na szybką dynamikę rozwoju proces patologiczny, labilność objawy kliniczne HF, często związana z przyczynami pozasercowymi (duszność, tachykardia może się nasilić, gdy dziecko płacze, karmi się, rozregulowane wpływy z ośrodkowego układu nerwowego układ nerwowy; powiększenie wątroby może być spowodowane nie tylko czynnikami hemodynamicznymi, ale można je wykryć w anemii, krzywicy, niedożywieniu). W praktyce można zastosować kryteria kliniczne niewydolność serca u małych dzieci, zaproponowana przez N.A. Belokona (1984)

Oznaki i etapy niewydolności serca

Nasilenie niewydolności serca należy określić na podstawie obiektywnych danych diagnostyka ultradźwiękowa serce, wskaźniki hemodynamiki centralnej i obwodowej, kinetyka wewnątrzsercowa, wskazujące na naruszenie kurczliwości mięśnia sercowego. Klasyfikację niewydolności krążenia ze względu na stopień ciężkości opartą na całkowym wskaźniku kurczliwości mięśnia sercowego lewej komory – frakcji wyrzutowej i zmniejszonej tolerancji wysiłku – zaproponował Cohn J.N. (1995).

Klasyfikacja NK według ciężkości CohnJ.N. (1995)

*Wskaźnik ten nie ma charakteru informacyjnego w przypadku współistniejących chorób płuc, anemii, patologii mięśni (w tym ciężkiego przetrenowania)

Można jedynie wykryć stadium przedkliniczne HF metody instrumentalne(echokardiografia, echokardiografia dopplerowska) oraz przy zastosowaniu dozowanej aktywności fizycznej.

Etiologia. Istnieją 3 grupy czynniki etiologiczne niewydolność krążenia: wpływająca na funkcję skurczową mięśnia sercowego, stan naczyń krwionośnych i ośrodków różnych poziomów regulujących krążenie krwi. Niewydolność krążenia może być spowodowana przyczynami sercowymi i pozasercowymi.

W skurczowej niewydolności serca zmniejsz rzut serca spowodowane zmniejszeniem funkcji skurczowej mięśnia sercowego, co wiąże się z uszkodzeniem mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego, fibroelastoza wsierdzia, dystrofia mięśnia sercowego, kardiomiopatia rozstrzeniowa).

Upośledzenie funkcji rozkurczowej mięśnia sercowego może wynikać z zaciskającego zapalenia osierdzia, kardiomiopatii zaporowej, nowotworów, tachykardia napadowa.

Upośledzona kurczliwość mięśnia sercowego jest spowodowana przeciążeniem serca ciśnieniem (zwężenie aorty, zastawek płucnych, nadciśnienie aortalne) lub objętością (niedomykalność mitralna,

zastawki aorty i trójdzielnej serca, wrodzone wady serca z przeciekiem lewo-prawym).

Mogą być pozasercowe przyczyny NC różne choroby płuca, wątroba, nerki, narządy krwiotwórcze, zaburzenia diselektrolitowe, tyreotoksykoza, choroby przewlekłe wątroba, zatrucie, choroby zakaźne, zaburzenia regulacji krążenia krwi na tle zwiększonego ciśnienie wewnątrzczaszkowe, ciężka dziedziczna wagotonia, uszkodzenie mózgu itp.

W ostatnich latach były leki, mogące wywołać (zaostrzyć niewydolność serca) (Giles J.D., Sander G.E., 1993): niesteroidowe leki przeciwzapalne, kortykosteroidy, leki rozszerzające naczynia działanie pośrednie, antagoniści wapnia, leki antyarytmiczne IA, klasy IC, sympatykomimetyki, antybiotyki itp.).

Zaburzenia rytmu i przewodzenia serca (napadowy tachykardia, migotanie przedsionków, całkowity blok przedsionkowo-komorowy, przewlekły częstoskurcz nienapadowy) są bezpośrednio związane z rozwojem zaburzeń krążenia, szczególnie u małych dzieci. W przypadku długotrwałej arytmii rozwija się kardiomiopatia arytmogenna, której towarzyszy niewydolność serca.

Szczególnie trudny jest proces identyfikacji przyczyn niewydolności serca u noworodków. Do sercowych przyczyn niewydolności serca należą: wrodzone wady serca, zapalenie serca, zaburzenia rytmu; do zewnątrzsercowego - zakłócenie procesu restrukturyzacji krążenia wewnątrzmacicznego w krążenie pozamaciczne, infekcje, zatrucia, ciężka niedokrwistość, tyreotoksykoza, zespół niewydolności oddechowej, zapalenie płuc, asfiksja. NC w okresie noworodkowym najczęściej rozwija się wraz z wrodzonymi wadami serca, takimi jak transpozycja wielkie statki, krytyczne zwężenie płuc, zarośnięcie płuc, zarośnięcie trójdzielnej, tetralogia Fallota, nieprawidłowy drenażżyły płucne, anomalia Ebsteina, duży ubytek przegrody międzykomorowej i międzyprzedsionkowej,

komunikacja przedsionkowo-komorowa, ciężka koarktacja aorty, duża otwarta przestrzeń przewód tętniczy, ciężkie zwężenie aorta, nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej, fibroelastoza wsierdzia.

Wszystkie czynniki wymagające restrukturyzacji hemodynamicznej powodują niewydolność sercowo-naczyniowa: przeciążenie objętościowe serca na skutek transfuzji płodu, płodu, łożyska, jatrogennej nadmiernej podaży płynów, ostre zaburzenia krążenie mózgowe, zapalenie płuc, przetrwały zespół krążenia płodowego u noworodków, trwała, napadowa i przewlekła niewydolność naczyń z dysfunkcją układu autonomicznego.

Patogeneza. Krążenie krwi pełni określoną funkcję, dostarczając tlen do tkanek organizmu i transportując produkty przemiany materii. Jest to jednak możliwe tylko wtedy, gdy nie zostaną naruszone następujące elementy:

krążenie krwi (prawa komora awaria) i wzrost ciśnienia hydrostatycznego w...