Anatomia patologica della sclerosi multipla. Malattie del sistema nervoso centrale

Sclerosi multipla(sclerosi multipla) è una malattia cronica progressiva caratterizzata dalla formazione nel cervello e nel midollo spinale (principalmente nella sostanza bianca) di focolai sparsi di demielinizzazione, in cui si verifica la proliferazione gliale con la formazione di focolai di sclerosi - placche. Sclerosi multipla - malattia frequente sistema nervoso. Di solito inizia all'età di 20-40 anni, più spesso negli uomini; progredisce a ondate, con periodi di miglioramento seguiti da esacerbazioni della malattia. Differenze e localizzazione multipla delle lesioni nel cervello e midollo spinale determinare la variegatura manifestazioni cliniche malattie: tremore intenzionale, nistagmo, linguaggio scansionato, forte aumento riflessi tendinei, paralisi spastica, disturbi visivi. Il decorso della malattia varia. Possibile decorso acuto e grave ( forme taglienti malattia) con sviluppo rapido cecità e disturbi cerebellari, è possibile un decorso lieve con lieve disfunzione del sistema nervoso centrale e il suo rapido recupero.

Eziologia e patogenesi. Le cause della malattia rimangono poco chiare. La natura virale della malattia è molto probabile; gli anticorpi antivirali si trovano nel sangue dell'80% dei pazienti, ma lo spettro di questi anticorpi è piuttosto ampio. Si ritiene che il virus sia tropico per le cellule oligodendrogliali, che sono legate ai processi di mielinizzazione. Non si può escludere il ruolo dell’autoimmunizzazione nello sviluppo e nella progressione della malattia. Sono state ottenute prove di aggressione immunitaria contro le cellule mieliniche e oligodendrogliali.

La morfogenesi delle placche sclerotiche nella sclerosi multipla è stata ben studiata. Innanzitutto intorno alle vene compaiono nuovi focolai di demielinizzazione, che sono combinati con processi di rimielinizzazione. I vasi nelle lesioni si dilatano e sono circondati da infiltrati di cellule linfoidi e plasmatiche. In risposta alla distruzione, le cellule gliali proliferano e i prodotti della degradazione della mielina vengono fagocitati dai macrofagi. Il risultato finale di questi cambiamenti è la sclerosi.

Anatomia patologica. Esternamente, le parti superficiali del cervello e del midollo spinale presentano pochi cambiamenti; a volte gonfiore e ispessimento del molle meningi. Trovano su sezioni del cervello e del midollo spinale gran numero placche sparse nella sostanza bianca grigio(a volte hanno una tinta rosata o giallastra), con contorni netti, fino a diversi centimetri di diametro. Ci sono sempre molte targhe. Possono fondersi tra loro, catturando vasti territori. Si trovano particolarmente spesso intorno ai ventricoli del cervello, nel midollo spinale e midollo allungato, tronco cerebrale e talamo visivo, nella sostanza bianca del cervelletto; meno placche negli emisferi grande cervello. Nel midollo spinale, le lesioni possono essere localizzate simmetricamente. Sono spesso colpiti i nervi ottici, il chiasma e le vie visive.

A esame microscopico V fase iniziale Trovano focolai di demielinizzazione, solitamente intorno vasi sanguigni, in particolare vene e venule (demielinizzazione perivenosa). I vasi sono solitamente circondati da linfociti e cellule mononucleate, gli assoni sono relativamente intatti. Con l'aiuto di coloranti speciali per la mielina, è possibile stabilire che inizialmente le guaine mieliniche si gonfiano, le proprietà tintoriali cambiano, lungo le fibre compaiono irregolarità dei loro contorni e ispessimenti sferici. Successivamente si verificano la frammentazione e la disintegrazione delle guaine mieliniche. I prodotti di degradazione della mielina vengono assorbiti dalle cellule microgliali, che si trasformano in palline granulari. Nelle lesioni fresche si possono rilevare cambiamenti negli assoni: maggiore impregnazione con argento, spessore irregolare, gonfiore; La grave distruzione assonale è rara.

Con progressione malattie ( fase avanzata) piccoli focolai perivascolari di demielinizzazione si uniscono, proliferano dalle cellule microgliali e compaiono cellule cariche di lipidi. Come risultato di una reazione gliale produttiva, si formano placche tipiche, in cui gli oligodendriti sono rari o completamente assenti.

Durante l'esacerbazione malattie sullo sfondo di vecchi focolai compaiono placche tipiche, nuovi focolai di demielinizzazione.

Causa di morte. Molto spesso, i pazienti muoiono di polmonite.

Il professor Balyazin Viktor Aleksandrovich, Onorato Dottore Federazione Russa, Professore, dottore Scienze mediche, Capo del Dipartimento di malattie nervose e neurochirurgia, Università medica statale di Rostov, Rostov sul Don.

ISCRIVITI PER UN APPUNTAMENTO CON IL MEDICO

Martirosyan Vazgen Vartanovich

Professore,Dottore in Scienze Mediche,Assistente presso il Dipartimento di Malattie Nervose dell'Università Medica Statale di Rostov dal 1958,Neurologo della categoria di qualifica più alta

ISCRIVITI PER UN APPUNTAMENTO CON IL MEDICO

Fomina-Chertousova Neonila Anatolyevna, Candidato di Scienze Mediche,Assistente presso il Dipartimento di Malattie Nervose e Neurochirurgia,Neurologo, epilettologo della massima categoria di qualificazione

La sclerosi multipla è una forma unica di encefalomielite, appartenente al gruppo delle malattie demielinizzanti. La sclerosi multipla fu segnalata per la prima volta da Cruvelier (1835). Charcot (1866) descrisse la sclerosi multipla come una forma nosologica di malattia demielinizzante del sistema nervoso e identificò i sintomi caratteristici.

Eziologia e patogenesi. Sono state espresse diverse teorie: tossica (Oppenheim), vascolare (Putnam), infettiva (Marie, Kuhn e Steiner). Scienziati sovietici - M. S. Margulis, V. D. Solovyov e A. K. Shubladze hanno isolato un virus (denominato SV) da pazienti con encefalomielite acuta disseminata, che nel 30% dei casi è stato neutralizzato dal siero dei pazienti sclerosi multipla e nel 50% - siero di pazienti con encefalomielite. Ciò ha dato motivo di ritenere che la sclerosi multipla sia eziologicamente eterogenea forma nosologica e in alcuni casi causati dal virus dell'encefalomielite acuta. Belloc (1914) sperimentalmente durante l'introduzione liquido cerebrospinale I pazienti con sclerosi multipla nei conigli hanno osservato lo sviluppo della paralisi. Ciò indicava la natura virale della malattia, soprattutto perché la paralisi si verificava anche se il liquido cerebrospinale veniva fatto passare attraverso un filtro. Attualmente basato su studi sierologiciÈ stato stabilito che esiste una reazione di neutralizzazione specifica con il ceppo SV del virus dell'encefalomielite acuta e reazione non specifica legame del complemento con l’antigene cerebrale normale. Disponibile caratteristiche comuni nella clinica dell'encefalomielite allergica sperimentale e dell'encefalomielite disseminata nell'uomo. Nello sviluppo della sclerosi multipla, la prontezza alle reazioni iperergiche è importante. Autosensibilizzazione del corpo ai prodotti di denaturazione tessuto nervoso si verifica sotto l'influenza di virus. Pette ritiene che l'agente patogeno agisca sul sistema nervoso centrale umano con un'attività immunologica alterata a causa dell'influenza di proteine ​​estranee o di allergie virali. Studio delle proprietà allergiche dei prodotti di denaturazione del sistema nervoso e tessuto connettivo con agenti batterici e tossine ha permesso di accertare la presenza di autoallergeni. È essenziale non solo agente infettivo, ma anche encefalo- reazione allergica. Nella sclerosi multipla, l’infezione svolge il ruolo di fattore scatenante, causando sensibilizzazione e danni al tessuto cerebrale da parte di un virus o di microbi. M. S. Margulis presuppone che nella sclerosi multipla si verifichi principalmente una reazione infiammatoria. Tuttavia, van Bogaert e Bertrand ci credono

che si verifica principalmente la demielinizzazione e secondariamente una reazione infiammatoria. Un'importanza significativa è attribuita alla neuroallergia (Pette, Waksman, Ferraro), all'autosensibilizzazione (autoallergeni) e ad una reazione allergica alla rottura della mielina e allo sviluppo di focolai di necrosi. Il virus infetta prima il tessuto cerebrale, gli antigeni provocano la produzione di anticorpi e quindi avviene la demielinizzazione. È stata ipotizzata la possibilità di un disturbo congenito della normale sintesi della mielina. Alcuni autori distinguono 3 fasi dell’azione del virus: iniziale, latente e la fase di demielinizzazione come allergica. La reazione allergica risultante di tipo ritardato ha 3 tipi: perivascolare (linfo-istiomonocitica), vascolare-necrotica (edema, necrosi fibrinosa-essudativa), iperplastica (trasformazione delle plasmacellule). La dinamica del processo di demielinizzazione rivela due meccanismi: lipolitico e lipodistrofico (metabolismo lipidico compromesso, dove grande ruolo gioca oligodendroglia). Cambiamenti biochimici Le citocromo ossidasi portano all'interruzione del metabolismo enzimatico e alla sintesi dei fosfolipidi, che sono parte integrale guaina mielinica.

Nel liquido cerebrospinale nella sclerosi multipla viene rilevato un enzima lipolitico che agisce sulla mielina, dirompente metabolismo proteico e lipidico. La sclerosi multipla è classificata come leucoencefalite perché in risposta a influenze dannose ricercato materia bianca. La demielinizzazione è associata alla degradazione dei lipidi contenuti nel tessuto cerebrale: fosfolipidi, glicolipidi, steroli (colesterolo, ecc.), Grassi neutri. Giocano un ruolo i processi ossidativi ridotti (anossia), la glicolisi limitata e la ridotta attività della cocarbossilasi. A questo si aggiungono il metabolismo aerobico e un meccanismo ossidativo-fosforilante. Uno studio sugli oligoelementi nel sangue di pazienti con sclerosi multipla mostra un aumento del contenuto di rame e manganese. Va tenuto presente che il manganese migliora i processi ossidativi, aumenta metabolismo dell'azoto, influenza la sintesi del glicogeno, mostra dipendenza dallo stato di equilibrio vitaminico (associato alla vitamina Bi). Va sottolineato che il contenuto di rame nell'organismo cambia con la degenerazione epatolenticolare, in stadi cronici encefalite epidemica, talvolta con epilessia. 'IO

Epidemiologia. La malattia è più comune nei paesi del nord che in quelli del sud. Secondo le statistiche, la più alta percentuale di mortalità dovuta alla sclerosi multipla si osserva in Scozia, Inghilterra, Paesi Bassi, Austria (Vienna) e la mortalità più bassa in Italia e Ungheria. In Canada e negli Stati Uniti il ​​numero dei decessi diminuisce dal nord al sud. Nell'epidemiologia della sclerosi multipla sono importanti molte condizioni, tra le quali il clima, il suolo e altre caratteristiche geografiche svolgono un certo ruolo.

Anatomia patologica. Caratteristica: 1) demielinizzazionefibre nervose (processo periassiale) con decadimento della mielina mentre i cilindri assiali sono preservati; 2) reazione gliale secondaria eelementi mesodermici; 3) formazione di placche. La sostanza bianca è colpita prevalentemente (Fig. 115) (leucoencefalite), si osservano numerosi focolai sparsi (encefalomielite disseminata) nel midollo spinale (colonne laterali e posteriori), nel tronco encefalico, nel cervelletto, negli emisferi cerebrali

Riso. 115. Focolai di demielinizzazione nel midollo spinale con multipli

sclerosi,

cervello Le placche rosa-grigio (fresche) o grigio-gialle (vecchie) si trovano spesso lungo i tratti piramidali e cerebellari! Le alterazioni patoistologiche variano a seconda della fase del processo (Fig. 116): prima il processo di alterazione, poi la reazione gliale al danno, e fase successiva riparazioni. Nella prima fase si rileva la demielinizzazione delle fibre nervose e la distruzione della guaina mielinica (frammentazione) mentre viene preservato il cilindro assiale (processo periassiale). La distruzione della guaina mielinica è preceduta da un aumento dei mitocondri. Insieme alla necrobiosi delle fibre nervose, si osserva una reazione vascolare-infiammatoria: stasi del sangue nei capillari, trombosi delle piccole arterie, ialinosi parete vascolare, edema pericapillare con essudato sieroso, infiltrazione linfoide della parete vascolare, microgranulomi. IN cellule nervose rilevare cambiamenti del tipo “irritazione primaria”. Appaiono palline granulari, si verifica la rimozione dei prodotti di decadimento, la proliferazione della glia, inizialmente della microglia e degli istiociti. Vengono rilevati fagociti microgliali. Nella seconda fase della rottura del tessuto nervoso e della formazione di un difetto nelle vene cerebrali,

Riso. 116. Cambiamenti patoistologici in sistema nervoso con sclerosi multipla. Venule dilatate attorno alle placche, demielinizzazione delle fibre nervo ottico(b), saturazione ialina della parete vascolare, edema perivascolare e singoli linfociti vicino al fuoco di demielinizzazione (c), astrociti ipertrofizzati nella placca (d).

Nella società appare la proliferazione di astrociti e glia fibrosa. Nella fase riparativa muoiono anche i cilindri assiali, il difetto viene sostituito da glia fibrosa con formazione di sclerosi sotto forma di cicatrici di collegamento.

La Clinica per la sclerosi multipla ne ha diversi caratteristiche peculiari: 1) insorgenza della malattia in in giovane età, solitamente dai 20 ai 40 anni. Nel 7-8% dei casi la malattia esordisce prima dei 20 anni; 2) i primi sintomi si manifestano spesso all'improvviso (esordio acuto), meno spesso gradualmente; 3) il decorso della malattia con remissioni da 1 anno a diversi anni. La remissione è spiegata dal fatto che la mielina viene parzialmente o completamente ripristinata nelle fibre nervose demielinizzate e la conduzione degli impulsi migliora. IN malattia generale ha un decorso progressivo con peggioramento dopo una nuova recidiva; 4) i sintomi indicano una molteplicità di lesioni principalmente nella sostanza bianca del cervello e del midollo spinale. Insieme alla multifocalità, viene spesso rilevata la simmetria nella posizione dei fuochi; 5) il polimorfismo delle manifestazioni cliniche dipende dalla combinazione di danno ai nervi cranici con paresi piramidale, disturbi cerebellari, disturbi sensoriali, ecc.; 6) esacerbazione dei sintomi sotto l'influenza di un'eccessiva eccitazione emotiva (reazione allo stress), stress fisico, lesioni, temperatura, fumo, ecc.

I sintomi della sclerosi multipla sono vari. Charcot ha identificato una triade: nistagmo, tremore intenzionale, discorso scansionato. La pentade di Marburg comprende: nistagmo, tremore intenzionale, discorso scansionato, sbiancamento delle metà temporali dei capezzoli ottici, assenza di riflessi addominali. Oltre a questi cinque caratteristiche peculiari, con la sclerosi multipla, si osservano disturbi visivi: diminuzione dell'acuità visiva, cecità (scotoma centrale), sbiancamento delle metà temporali dei capezzoli del nervo ottico (neurite retrobulbare), restringimento dei campi visivi, meno spesso emianopsia, disturbi oculomotori (diplopia, ptosi, strabismo), paresi nervo facciale, meno spesso trigemino, neurite del vago, nervi glossofaringei, perdita dell'udito, spesso vertigini, disturbi vestibolari, vomito. Nistagmo (orizzontale, rotatorio, monoculare o verticale) con danno al fascicolo longitudinale posteriore o ai nuclei vestibolari, coordinazione compromessa (atassia): nistagmo, adiadococinesi, mancanza dei test dito-naso e tallone-ginocchio, sintomo positivo Romberg, disturbi dell'andatura (andatura da ubriaco), tremore intenzionale, linguaggio scandito, ipercinesi ritmica del busto e della testa (oscillazione sotto forma di "sì-sì" o "no-no"). Disturbi del movimento si presentano sotto forma di paresi piramidale degli arti (paraparesi inferiore nella forma spinale). La paresi piramidale è inizialmente insignificante, aumenta periodicamente e progredisce gradualmente, i riflessi addominali sono assenti, compaiono riflessi patologici. I disturbi della sensibilità si manifestano con un dolore acuto ("segnale elettrico" - sintomo di Lhermitte), che passa sotto forma corrente elettrica lungo la colonna vertebrale, parestesia, iperalgesia, disturbo della sensibilità alle vibrazioni profonde e anestesia di conduzione (nella forma spinale), disturbo della sensibilità raramente dissociato (tipo siringomielitico). Si osserva spesso una disfunzione funzionale

Riso. 117. Elettronistagmogramma di un paziente affetto da sclerosi multipla.

1 - nistagmo spontaneo; II-nistagmo optocinetico; III - nistagmo calorico.

Ad esempio, un giovane violinista ha perso immediatamente la capacità di tenere l’arco nel momento in cui gli è stato assegnato per la prima volta un pezzo solista.

L'unicità dei sintomi è caratteristica: 1) la paresi piramidale con riflessi patologici pronunciati (Babinsky, Rossolimo, clono del piede, ecc.) è combinata con ipotensione muscolare (di origine cerebellare) invece di ipertensione spastica; 2) dissociazione tra sintomi gravi lesioni del tratto piramidale (aumento significativo dei riflessi tendinei, riflessi patologici, clono del piede) e assenza di debolezza muscolare (il paziente ha movimenti conservati arti inferiori e andatura); 3) labilità sintomi piramidali il classico sintomo di Babinski si osserva durante il giorno, scompare la sera e ricompare il giorno successivo; 4) discrepanza tra i cambiamenti del fondo e il deficit visivo: diminuzione dell'acuità visiva con un fondo normale (scotomi centrali a causa del danno alle fibre del fascio papillomaculare).

Paziente di 0„17 anni, è in clinica con una diagnosi di sclerosi multipla, forma cerebrale. Reclami di diminuzione della vista, soprattutto nell'occhio destro, mal di testa nella regione frontale destra, rumore nell'orecchio sinistro, debolezza alle gambe, instabilità nel camminare, minzione frequente, talvolta ritardi a breve termine.

Nel dicembre del 1963, all'età di 14 anni, ho notato per la prima volta che cominciavo a vedere peggio quello che era scritto sulla lavagna, mi stancavo presto e avevo il naso moccioso. Tornando a casa da scuola, dovevo riposarmi. Gli oftalmologi non hanno riscontrato alcun cambiamento nell'acuità visiva o nel fondo. Nel 1964 la vista peggiorò, poi la stanchezza aumentò. A gennaio dopo il catarro superiore vie respiratorie il paziente ha notato una significativa diminuzione della vista (non riusciva a leggere). Un esame oftalmologico ha rivelato una diminuzione bilaterale dell'acuità visiva a 0,1, un leggero sbiancamento delle metà temporali dei capezzoli del nervo ottico. Dopo 2 settimane, è comparsa improvvisamente una doppia visione guardando a sinistra (paresi del VI nervo), instabilità durante la deambulazione e leggera debolezza alle gambe. Esame del liquido cerebrospinale: citosi 28/3, proteine ​​0,33%0, la reazione di Pandey è debolmente positiva, la reazione di Wasserman è negativa. Dopo la dimissione dall'ospedale, la visione doppia è scomparsa, l'instabilità durante la deambulazione è diminuita e la vista è migliorata. A settembre ho avuto di nuovo una visione doppia per una settimana. Nel novembre 1965 fu eseguita una tonsillectomia, dopo la quale apparve una sensazione di rigidità nel braccio destro, nella gamba e in metà del corpo, che scomparve rapidamente.

Il 15 gennaio 1966 fu ricoverata in clinica lamentando diminuzione della vista, rumore nell'orecchio sinistro, barcollamento nel camminare, debolezza generale, perdita di memoria. Lo stato neurologico è stato determinato dall'ipotonia dei muscoli delle braccia, tremore intenzionale durante il test del dito-naso, più a sinistra. L'acuità visiva è ridotta a 0,1 su entrambi i lati, sbiancamento delle metà temporali dei capezzoli dei nervi ottici. Nel liquido cerebrospinale, la proteina è dello 0,62% o, la citosi è 5/3. È stato effettuato il trattamento con Propermil. L'oscillazione durante la deambulazione è diminuita. Dopo 2 mesi, è apparsa una visione doppia guardando a sinistra e barcollante mentre camminava. In estate, la debolezza delle gambe è aumentata e sono comparsi ritardi a breve termine nella minzione. Nel novembre del 1966 soffrì di mal di testa, la sua vista diminuì di nuovo e la minzione divenne più frequente, a volte con ritardi a breve termine.

All'esame clinico: diminuzione della vista, maggiore nell'occhio destro, nistagmo orizzontale e verticale. Paresi del nervo facciale a destra. Funzioni motorie non alterato, ma era presente ipotonia muscolare con spasticità nei pronatori di entrambi i lati, negli estensori della gamba, soprattutto a sinistra. Si osservò uno sconcertante atteggiamento nella postura del sensibilizzato Romberg. Durante i test di coordinazione si verifica un leggero errore con la mano sinistra. I riflessi tendinei sono vivi, aumentati a sinistra. I riflessi plantari sono ridotti. Riflesso di spondilite anchilosante su entrambe le gambe, riflesso di Babinski a sinistra, riflesso Rossolimo su entrambi i lati, clonusoid a sinistra

piedi. Riflesso palmo-mentoniero a destra. La minzione è frequente, talvolta con ritardi a breve termine. Sensazione di bruciore, formicolio alle dita III-IV-V mano destra e lungo il bordo ulnare dell'avambraccio, diminuzione della sensibilità alle vibrazioni nelle gambe. L'acuità visiva a destra è 0,04, a sinistra 0,2 (non correggibile). Campo visivo attivato Colore bianco non modificato, rosso, ristretto concentricamente, lo scotoma centrale è determinato a destra, lo scotoma paracentrale è rosso a sinistra, lo scotoma relativo è 5-7°. La percezione del colore è bruscamente sconvolta.

Riso. 119. Elettroencefalogramma di un paziente affetto da sclerosi multipla. Sullo sfondo dell'aritmia, l'attività parossistica viene registrata sotto forma di oscillazioni sincrone bilaterali di onde delta ad alta tensione, che indicano una violazione della relazione corticale-steminale.

Fondo: sbiancamento della metà temporale del capezzolo del nervo ottico a destra. Le navi non vengono modificate. In zona punto maculare, più a destra, screziature giallastre.

Sull'EEG (Fig. 119) si nota che sullo sfondo dell'ipersincronizzazione, si registra un'attività parossistica nella regione delle oscillazioni sincrone bilaterali Onde D alte ampiezze in tutte le aree, il che indica cambiamenti neurodinamici nelle strutture profonde del cervello. Un esame del sangue ha rivelato: proteine ​​7,63%, albumina 6 g% -4,8 g%, shobuline: a -8,6%, P - 10%, 14,8%,rapporto albumina-globulina 1,7. Test della formalica negativo, test del timolo 6 unità, test di Veltman 7,7, colesterolo 196 mg%, bilirubina 0,1 mg°/<ь фибриноген 437 мг%, С-реактивный белок отрицательный. Остаточный азот 24 мг%. Сахарная нагрузка с галактозой 78-107-115-106-114-103-78- 76-74 мг%- Анализ мочи: уробилин в норме.

Trattamento: terapia vitaminica (B6 e B12), vitreo, un ciclo di piroginale, ATP, acido nicotinico con glucosio, riboflavina, acido ascorbico, proserina. Come risultato del trattamento, la vista è migliorata, il mal di testa è diminuito, il rumore nell'orecchio sinistro è diminuito, il paziente è diventato più stabile quando cammina, il tono delle gambe si è normalizzato (gli impulsi piramidali negli estensori sono diventati instabili), è miglioratoLa funzione degli organi pelvici era scarsa. Attualmente il paziente ha una visione doppia guardando a destra, una sensazione di bruciore e formicolio alle dita III-V della mano destra e lungo il bordo ulnare dell'avambraccio. Discorso scansionato. Nistagmo quando si guarda in alto e ai lati. La piega nasolabiale sinistra è levigata. Durante il test di Barre, debolezza alla mano destra. Debolezza alle gambe, più a destra. Ipotensione muscolare. Sono presenti elementi di ipertensione negli estensori della gamba destra. Riflessi tendinei delle braccia e delle ginocchia alte. Non è stato possibile evocare i riflessi di Achille. Riflesso Rossolimo incoerente su entrambi i lati. La sensibilità superficiale e la sensazione muscolo-articolare delle dita delle mani e dei piedi non sono alterate. Durante il test del dito-naso è stato osservato tremore intenzionale su entrambi i lati. I riflessi addominali sono ridotti. Cammina con le gambe divaricate e si abbassa a destra. Nel fondo dell'occhio, i capezzoli dei nervi ottici hanno una tinta grigiastra, che indica l'atrofia dei nervi ottici. Pressione sanguigna 90/50 mmHg. Arte. Ecco una delle sue poesie, che riflette lo stato d'animo della paziente e la speranza di guarigione. Il paziente, cantando, legge:

Pertanto, il paziente ha manifestato disturbi visivi in ​​giovane età, inizialmente considerati una manifestazione della miopia. Successivamente, i sintomi neurologici transitori hanno cominciato a manifestarsi frequentemente ed è stato osservato un decorso recidivante. Sulla base della valutazione del quadro clinico e del decorso della malattia è stata fatta la diagnosi di sclerosi multipla.

Per riconoscere la sclerosi multipla si esegue il test intradermico di Margulis-Soloviev-Shubladze: 0,2 ml di vaccino vengono iniettati per via intradermica nella superficie palmare dell'avambraccio; dopo 24 ore compaiono arrossamenti e infiltrazioni, che scompaiono dopo 3-4 giorni.

Classificazione delle forme di sclerosi multipla: forme spinali, tra cui: 1) cervicale (paresi flaccida degli arti superiori, paresi spastica degli arti inferiori, disturbi della sensibilità nella zona di innervazione dei segmenti cervicali, talvolta sindrome di Brown-Séquard); 2) torace (paresi piramidale degli arti inferiori, disturbi della sensibilità della conduzione, disturbi della minzione); 3) lombosacrale (disfunzione degli organi pelvici, impotenza, anestesia anogenitale, assenza dei riflessi di Achille).

La forma cerebellare, in cui si osservano nistagmo, tremore intenzionale, linguaggio scandito e andatura atassica. Forma del tronco encefalico con sindrome alternata a seconda della posizione delle lesioni nel tronco encefalico. Forma oculare con neurite retrobulbare, diminuzione dell'acuità visiva, scotoma paracentrale. Forma emiplegica cerebrale con esordio apoplettiforme ed emiplegia, che può scomparire durante la remissione, sintomi cerebellari (nistagmo, atassia, ecc.) e piramidali e talvolta alterazioni del fondo oculare. Forma corticale con crisi epilettiche e cambiamenti mentali. Oltre a queste si osservano rare forme: 1) pseudotabetica, in cui compaiono ipotonia muscolare, areflessia, dolori lancinanti e disturbi profondi della sensibilità; 2) forma pseudobulbare, in cui è presente paresi pseudobulbare, risata o pianto forzati; 3) forme abortive. La forma più comune è la forma cerebrospinale mista. Il polimorfismo dei sintomi dipende dal numero e dalla posizione delle placche, dallo stadio del processo e dal decorso della malattia. »

La diagnosi differenziale in una fase iniziale deve essere effettuata con le nevrosi. Aumento delle reazioni emotive, sviluppo improvviso di disturbi visivi o paresi, talvolta vaghi reclami di debolezza, affaticamento, irritabilità, rapido recupero delle funzioni compromesse del sistema nervoso che si sviluppano dopo lo stress neuropsichico, sono talvolta erroneamente considerati reazioni isteriche. Confondere l’insorgenza della sclerosi multipla con la nevrosi porta a una terapia e a un regime errati per il paziente. La presenza di sintomi di danno organico al sistema nervoso e un attento studio dell'anamnesi aiutano a diagnosticare le forme spinali della sclerosi multipla da un tumore del midollo spinale, in cui paresi degli arti inferiori, disturbi sensoriali e disfunzione pelvica. si osservano anche gli organi. Tuttavia, in caso di tumore, i sintomi del danno al midollo spinale sono focali, progressivi, con un graduale aumento dei disturbi motori, sensoriali e pelvici. Nel liquido cerebrospinale di un tumore sono presenti dissociazione delle cellule proteiche e disturbi liquorodinamici, aumento del dolore radicolare durante il test di Queckenstedt e la presenza del sintomo di Razdolsky. La sclerosi multipla è caratterizzata da una combinazione di sintomi spinali, disturbi cerebellari (nistagmo, tremore intenzionale, linguaggio scansionato) e sbiancamento delle metà temporali dei nervi ottici. Le forme cerebellari della sclerosi multipla si differenziano dalle malattie del cervelletto (tumore, angioreticoloma, cisti traumatica, rammollimento ischemico, ecc.). Tuttavia, nel periodo iniziale della sclerosi multipla, si nota la natura transitoria dei disturbi cerebellari, la loro combinazione con sintomi piramidali, l'assenza di riflessi addominali, disturbi talvolta transitori della vista e delle funzioni oculomotorie (visione doppia, strabismo, ptosi) e lievemente disfunzione espressa degli organi pelvici. La sindrome cerebellare nei tumori del tronco cerebrale è talvolta differenziata dalla sclerosi multipla, ma con i tumori esiste una diversa dinamica dei sintomi: il disturbo vestibolare-cerebellare appare per primo stva, e poi sintomi di perdita delle funzioni cerebellari. Nella sindrome vestibolare-cerebellare della genesi del tumore staminale, abbiamo osservato la deviazione della mano verso l'esterno e verso l'alto e l'iperpronazione della mano con abduzione del mignolo. L'ipotonia cerebellare, il tremore intenzionale e il linguaggio scansionato sono espressi più chiaramente nella sclerosi multipla. La sclerosi multipla si differenzia dalle degenerazioni sistemiche del cervelletto, del tronco cerebrale e del midollo spinale: atrofia olivo-ponto-cerebellare (Dejerine e Thomas), atrofia olivo-rubro-cerebellare (Lejeon e Lhermitte), degenerazione olivo-ponto-cerebellare familiare (Menzel ) e degenerazione cerebellare-olivare familiare (Holmes), degenerazione spinocerebellare (Menzel e Greenfield), atrofie spinocerebellari (Friedreich, Biemond). Viene preso in considerazione il tasso di sviluppo dei sintomi, che progrediscono gradualmente nelle degenerazioni e regrediscono nella sclerosi multipla. Per la diagnosi della sclerosi multipla sono importanti lo sbiancamento delle metà temporali dei nervi ottici, l'assenza di riflessi addominali e la paresi piramidale. Va tenuto presente che con l'atrofia olivo-ponto-cerebellare nel cervello si osserva la demielinizzazione delle fibre e la degenerazione cellulare (Fig. 120). La diagnosi differenziale può essere difficile quando si distingue tra sclerosi multipla ed encefalite periassiale diffusa di Schilder, in cui si osservano sintomi: cecità o diminuzione della vista dovuta a atrofia dei nervi ottici, paralisi dei muscoli extraoculari, nistagmo, una combinazione di cerebellare, piramidale ed extrapiramidale disturbi, disartria o anartria, atassia, riflessi pseudobulbari, assenza di riflessi addominali, alterazioni mentali e convulsioni. Il decorso dell'encefalite di Schilder è cronico, progressivo e la sclerosi multipla è in remissione. Con la sclerosi multipla, non si osservano cambiamenti così gravi nella psiche, crisi epilettiche e una forte diminuzione della vista (a volte con un fondo oculare normale) come nell'encefalite di Schilder. Con la neurosifilide della localizzazione tronco-cerebellare o spinale, a differenza della sclerosi multipla, si osservano sintomi specifici: sintomo di Argyle-Robertson, pupille irregolari, alterazioni sifilitiche nella pelle, nelle ossa, nell'aorta, reazioni sierologiche positive nel sangue e nel liquido cerebrospinale. Nella sclerosi multipla si osserva lo sbiancamento delle metà temporali dei nervi ottici, l'assenza di riflessi addominali e un decorso remittente. Nella forma oculare della sclerosi multipla, la diagnosi differenziale viene posta con la neurite retrobulbare. La sclerosi multipla è caratterizzata da scotoma centrale, sbiancamento delle metà temporali dei nervi ottici e decorso recidivante. Nella neurite retrobulbare sono importanti la presenza di malattie infiammatorie dei seni paranasali, l'intossicazione da alcol metilico, la nicotina e la sindrome da neuromielite ottica.

Il decorso della malattia è diverso nelle forme acuta, subacuta (rara) e cronica. Le remissioni si osservano da 2 a 10 anni o più. Più lunga è la remissione, migliore è la prognosi.

Fig. 120. Alterazioni patoistologiche del cervello con atrofia ponto-ponto-cerebellare. Focolai di demielinizzazione nel tronco encefalico e nel cervelletto (a, b), degenerazione delle cellule dell'olivo inferiore (c) e del corno di Ammon (d).

La prognosi è favorevole, ad eccezione dei casi ad azione rapida con esito sfavorevole.

Trattamento. Antibiotici, metenamina (5 ml di soluzione al 40% per via endovenosa), salicilati, farmaci ormonali - prednisolone (0,005 g), cortisone (25 unità una volta alla settimana), ACTH (25 unità 2 volte a settimana), agenti desensibilizzanti (difenidramina, suprastina, pipolfen), stimolanti metabolici: acido nicotinico (1 ml di soluzione all'1%), vitamine C, B6, Bi2, B15, E, aloe, ATP (1 ml di soluzione all'1%). La trasfusione di sangue (flebo) di 100-150 ml viene effettuata 2 volte a settimana (10 trasfusioni), la desossiribonucleasi (enzima proteico) 50 mg viene utilizzata per via intramuscolare (10-15 iniezioni per ciclo), appropriatemil. Per la paresi vengono prescritti proserina (0,015 g), dibazolo (0,02 g), galantamina (1 ml di soluzione allo 0,1-0,25%), massaggi, esercizi terapeutici e bagni caldi. A volte la somministrazione del vaccino Margulis-Shubladze ha un effetto. Durante il periodo di remissione vengono prescritti farmaci a base di iodio. Sono indicati la dieta (ricotta, farina d'avena), agenti lipotropici, metionina, lipocerebrina, glicerofosfato, fosfrene, fitina, ferro, arsenico.

Esame medico e del lavoro. Durante il periodo di remissione con regressione di tutti i sintomi neurologici, il paziente necessita di un'adeguata assunzione e organizzazione del regime. Quando si fa domanda per un impiego, vengono presi in considerazione la gravità e la natura della disfunzione del sistema nervoso, il decorso, la durata delle remissioni e la frequenza delle ricadute, valutando le condizioni di lavoro. I pazienti possono svolgere lavori che non comportano uno stress fisico e mentale significativo e una posizione eretta prolungata. Se hai la paresi, si consiglia di evitare attività fisica pesante, lunghe camminate e lavori frenetici. Se sono colpiti gli arti superiori, il carico sulle braccia è limitato. Con grave paresi o paraplegia, i pazienti sono disabili e talvolta necessitano di cure. Con i disturbi cerebellari (atassia), i pazienti non possono eseguire lavori delicati e precisi associati a piccoli movimenti o scrivere. Nella forma oculare sono esclusi i lavori che richiedono sforzo visivo, maggiore precisione, forte illuminazione e altre condizioni sfavorevoli che incidono sull'analizzatore visivo; Nelle professioni di lavoro mentale, la capacità lavorativa può essere mantenuta, ma è consigliabile lavorare vicino a casa. Se la capacità di movimento è compromessa, i pazienti vengono riconosciuti come inabili o viene loro consigliato di lavorare a casa. Nella fase avanzata della malattia e con frequenti ricadute, brevi remissioni, decorso progressivo e con una forte compromissione delle funzioni motorie, i pazienti sono riconosciuti come disabili del gruppo II o I. Per i pazienti con ridotta capacità lavorativa viene stabilito il gruppo di disabilità III e si raccomandano tipi di lavoro più leggeri: con moderato stress fisico, eseguiti stando seduti, e tipi leggeri di lavoro intellettuale.

La sclerosi multipla (encefalomielite sclerosante multipla) è una delle malattie più comuni del cervello e del midollo spinale, manifestata dalla demielinizzazione dei sistemi di conduzione con successiva sclerosi dei focolai di decadimento della mielina e formazione di placche sclerotiche ed è caratterizzata da un decorso cronico progressivo con remissioni.

Questa malattia rappresenta il 3-7% delle lesioni organiche del sistema nervoso. Esiste una distribuzione non uniforme della sclerosi multipla nel mondo. Da nord a sud e da ovest a est la sua frequenza diminuisce naturalmente. Pertanto, si nota un'elevata incidenza nel Nord Europa, mentre in Giappone, Cina e Sud Africa la sclerosi multipla è praticamente sconosciuta. Nell'Unione Sovietica, la più alta incidenza di sclerosi multipla si registra negli Stati baltici, in Bielorussia e nelle regioni occidentali dell'Ucraina. La malattia è rara in Siberia e nelle repubbliche dell'Asia centrale

L’eziologia della sclerosi multipla rimane poco chiara. Il ruolo principale nello sviluppo della malattia è attualmente attribuito alle infezioni e ai cambiamenti immunologici (teoria infettivo-allergica). Talvolta nel sangue e nel liquido cerebrospinale dei pazienti affetti da sclerosi multipla si riscontra un'elevata concentrazione di anticorpi anti-morbillo. Tuttavia, non è stato ancora possibile isolare il virus della sclerosi multipla dal liquido cerebrospinale dei pazienti o dal cervello dei defunti. Negli ultimi anni si è ipotizzato un collegamento eziologico tra la sclerosi multipla e i virus lenti, cioè i virus che rimangono latenti nel corpo per lungo tempo e poi, sotto l'influenza di alcuni fattori sfavorevoli, si attivano e causano il sviluppo di una malattia cronica progressiva.

Patogenesi. La malattia è considerata un processo autoimmune neuroallergico a lungo decorso e con la formazione di antigeni intermedi derivanti dall'attività del virus nel tessuto cerebrale alterato. Non è stato ancora deciso se il virus svolga il ruolo di fattore scatenante o se la malattia sia un'infezione virale lenta con una sopravvivenza prolungata del virus nel tessuto nervoso, un disturbo nel metabolismo delle strutture nervose e la comparsa nel siero di autoanticorpi autoimmuni che danneggiano la mielina, che determinano il decorso del processo patologico in base al tipo di autoaggressione.

Numerosi fattori eso ed endogeni (gravidanza, ipotermia, ecc.) Giocano un ruolo provocatorio nello sviluppo della sclerosi multipla.

Patomorfologia. La sclerosi multipla appartiene alle malattie demielinizzanti del sistema nervoso, in cui i principali cambiamenti patomorfologici si sviluppano nella sostanza bianca e sono caratterizzati dalla rottura delle guaine mieliniche dei sistemi di conduzione in varie parti del cervello e del midollo spinale. Molto spesso sono localizzati nelle colonne laterali e posteriori del midollo spinale, nel ponte, nel cervelletto e nei nervi ottici. Sono colpite principalmente strutture nervose evolutivamente giovani: conduttori piramidali, colonne posteriori del midollo spinale, fibre non incrociate del nervo ottico. La guaina mielinica dei nervi periferici è per lo più inalterata (ad eccezione del nervo ottico). I cambiamenti patomorfologici nella sclerosi multipla attraversano tre fasi di sviluppo.

Il primo stadio è la disintegrazione focale della mielina, l'esposizione del cilindro assiale sullo sfondo di edema moderato e iperemia del tessuto nervoso; il secondo è la pulizia del difetto dai prodotti di degradazione della mielina da parte delle cellule gliali e plasmatiche. Durante queste due fasi, la conduzione degli impulsi nervosi lungo gli assoni viene interrotta, il che determina lo sviluppo di alcuni sintomi patologici nel quadro clinico. Nei luoghi in cui le guaine mieliniche sono difettose, può verificarsi il ripristino della mielina e, di conseguenza, la conduttività delle fibre nervose. Ciò nel quadro clinico della malattia corrisponde alla scomparsa dei sintomi patologici o ad una significativa diminuzione dell'intensità della loro manifestazione (remissione).

Il terzo stadio consiste nella sclerosi del difetto della guaina mielinica dovuto alla proliferazione degli elementi gliali: astrociti e istiociti. Le cicatrici o placche sclerotiche hanno dimensioni variabili da quelle punteggiate a quelle del diametro del midollo spinale e, a seconda dell '"età", cambiano colore dal rosa scuro al grigio. Nel tempo, il processo di decadimento e sclerosi si diffonde dalle membrane al cilindro assiale, provocando la scomparsa delle remissioni durante la malattia e il graduale aggravamento dei sintomi patologici.

Clinica. Sono più spesso colpite le persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni. Il quadro clinico della sclerosi multipla è caratterizzato da polimorfismo estremo e variabilità dei sintomi patologici. I primi segni sono sintomi di danno ai tratti piramidali: scompaiono i riflessi cutanei filogeneticamente giovani (addominale, plantare, cremasterico), aumentano i riflessi tendinei e periostali, il riflesso patologico di Babinsky (con estensione particolarmente prolungata dell'alluce), Oppenheim, Rossolimo , ecc. appare presto. Inoltre, si avverte una sensazione di pesantezza alle gambe e affaticamento durante la camminata prolungata.

Successivamente si sviluppano evidenti disturbi del movimento sotto forma di paresi spastica o paralisi degli arti, che possono combinarsi con la paresi dei muscoli extraoculari (diplopia, ptosi, strabismo). La patologia delle colonne posteriori del midollo spinale si manifesta con una violazione della sensibilità alle vibrazioni (riduzione a 6-8 s invece dei normali 18-24 s). Si osservano violazioni da parte dell'analizzatore visivo: una sensazione transitoria di nebbia o di un velo davanti agli occhi, diminuzione della vista, fino all'amaurosi, dovuta alla neurite ottica retrobulbare, comparsa di atrofia nel fondo delle metà temporali dell'ottica dischi nervosi a causa del danno predominante alle loro fibre non incrociate.

Si osservano spesso disturbi cerebellari: atassia, difficoltà nell'esecuzione dei test di coordinazione, linguaggio scandito, nistagmo, adiadococinesi. Le funzioni degli organi pelvici sono compromesse (ritenzione urinaria, successiva urgenza, incontinenza urinaria).

La sclerosi multipla è caratterizzata da dissociazioni cliniche, quando, con le condizioni esternamente soddisfacenti del paziente e l'assenza di disturbi del movimento, si verificano un aumento (fino al clono del piede) dei riflessi di Achille, il sintomo di Babinski e altri riflessi patologici.

A seconda della lesione predominante dell'una o dell'altra parte del sistema nervoso, si distinguono le seguenti forme cliniche di sclerosi multipla: cerebrale (corticale, emiplegica, pseudobulbare, visiva), cerebellare, bulbare, spinale (piramidale e colonnare posteriore o paretica e atattico) e misto (cerebrocerebellare, cerebrobulbare, cerebrospinale, cerebellobulbare, bulbospinale) - con danno al sistema nervoso periferico.

È possibile un decorso recidivante-remittente e cronico progressivo della sclerosi multipla.

Nel decorso remissivo della malattia si distinguono tre fasi: esacerbazione - lo stadio della comparsa di nuovi o della ripresa di sintomi patologici esistenti; remissione: lo stadio di regressione di questi sintomi; fase di stato stazionario.

Con un decorso progressivo si osserva uno stadio di aumento dei sintomi patologici e uno stadio di stato stazionario.

Nel corso del tempo si verifica una profonda disabilità. La morte avviene principalmente per una malattia intercorrente (polmonite, urosepsi, ecc.). Possibile morte dovuta alla formazione di placche sui rami del nervo vago.

Liquido cerebrospinale - senza cambiamenti patologici.

Trattamento. Vengono prescritti farmaci antinfiammatori, desensibilizzanti, stimolanti il ​​metabolismo, sintomatici e di altro tipo: antibiotici, pipolfen, difenidramina, suprastin, trasfusione di sangue (100-150 ml una volta ogni 10 giorni, 4-5 volte per ciclo), desossiribonucleasi, acido nicotinico, vitamine del gruppo B, prozerina, pirogeniche. Vengono prescritti anche esercizi di terapia fisica e massaggi.

In numerose cliniche, gli ormoni corticosteroidi (prednisolone, desametasone) vengono utilizzati per trattare la sclerosi multipla, soprattutto nella fase acuta. Tuttavia, la terapia ormonale è associata ad un cambiamento nella reattività e ad una diminuzione del tono del sistema simpatico-surrenale. Poiché in condizioni di infezione cronica si verifica un fallimento secondario del sistema immunocompetente con depauperamento dei meccanismi adattativi dell'organismo, la terapia ormonale per questa malattia deve essere effettuata con una certa cautela.

Il Dipartimento di Malattie Nervose dell'Istituto Medico di Kiev ha proposto il seguente regime terapeutico: 1) 10 ml di soluzione di glucosio al 40%, 1 ml di soluzione di cloruro di tiamina al 5% e 2 ml di soluzione di acido nicotinico all'1% per via endovenosa (in una siringa) per 10 giorni; 2) quindi il trattamento viene effettuato con pirogeno, che viene somministrato per via intramuscolare nella quantità di 50 MPD (dosi minime pirogeniche), ogni giorno successivo la dose di pirogeno viene aumentata di 50 MPD a 500 MPD (la dose viene selezionata individualmente, in base a condizioni del paziente), per un totale di 10-12 iniezioni per ciclo; 3) con l'introduzione di pirogeno, combinare iniezioni sottocutanee di una soluzione allo 0,05% di prozerina (a partire da 0,2 ml a 1-2 ml, aumentando la dose di 0,2 ml al giorno); 4) stimolanti biogenici (aloe, FiBS, vitreo o plasmolo) per 20 giorni;

5) cianocobalamina 200-300 mcg per via intramuscolare per 20 giorni.

Dopo 6-8 mesi il corso viene ripetuto.

Le malattie del sistema nervoso centrale si dividono in:

1) malattie distrofiche (degenerative), caratterizzate da una predominanza di danni ai neuroni di varie localizzazioni;

2) malattie demielinizzanti, caratterizzate da danni primari alle guaine mieliniche (demielinizzazione primaria) o agli assoni (demielinizzazione secondaria);

3) le malattie infiammatorie si dividono in meningite, encefalite e meningoencefalite.

La malattia di Alzheimer si manifesta clinicamente con grave deficit cognitivo e labilità emotiva, mentre sono assenti sintomi neurologici focali. Morfologicamente è caratterizzata da atrofia cerebrale, principalmente nelle regioni frontale, temporale e occipitale. Può svilupparsi idrocefalo. Microscopicamente, placche senili, grovigli neurofibrillari (glomeruli), danni neuronali e corpi di Hirano si trovano nella corteccia dei lobi atrofici del cervello, nell'ippocampo e nell'amigdala. Le placche prussiane e i grovigli neurofibrillari si trovano in tutte le parti della corteccia cerebrale, ad eccezione delle aree motorie e sensoriali. I grovigli neurofibrillari si trovano più spesso nel nucleo basale di Meynert, mentre i corpi di Hirano si trovano spesso nei neuroni dell'ippocampo. Le placche senili sono costituite da focolai di deposizione di amiloide, circondati da filamenti ritorti a coppie e talvolta da astrociti situati lungo la periferia delle placche; I grovigli neurofibrillari sono rappresentati da filamenti a forma di spirale attorcigliati a coppie, che vengono rilevati mediante impregnazione d'argento. Appaiono come glomeruli o noduli di materiale fibrillare e tubuli diritti nel citoplasma dei neuroni. I neuroni nelle sezioni colpite diminuiscono di dimensioni, il loro citoplasma è vacuolato e contiene granuli agrofili. I corpi di Hirano sono rappresentati da un ammasso di frammenti di actina orientati, sono localizzati nei dendriti prossimali e hanno l'aspetto di inclusioni eosinofile.

La sclerosi laterale amiotrofica (morbo di Charcot) è una malattia progressiva del sistema nervoso centrale, caratterizzata da un danno simultaneo ai motoneuroni delle colonne anteriore e laterale del midollo spinale e dei nervi periferici. Clinicamente si manifesta con lo sviluppo della paresi spastica dei muscoli del braccio con l'ulteriore aggiunta di atrofia muscolare, aumento dei riflessi tendinei e periostali. Il motivo è sconosciuto.

Anatomia patologica

Le radici motorie anteriori del midollo spinale sono atrofiche, sono assottigliate e di colore grigio, mentre le radici sensoriali posteriori rimangono invariate. I tratti corticospinali laterali sono compatti, di colore biancastro e delimitati dagli altri tratti da una linea netta. È possibile l'atrofia del giro precerebrale del cervello. Atrofia dei muscoli scheletrici.

Durante la microscopia, si notano cambiamenti pronunciati nelle cellule nervose nelle corna anteriori del midollo spinale: sono rugose o sembrano fili e vengono rilevate estese aree di perdita neuronale. Nelle fibre nervose del midollo spinale vengono rilevati demielinizzazione e gonfiore irregolare, seguiti dalla disintegrazione e dalla morte dei cilindri assiali. Questo processo può diffondersi anche ai nervi periferici. Nei tratti piramidali si nota la proliferazione reattiva delle cellule gliali. La causa della morte in questi pazienti è la cachessia o la polmonite ab ingestis.

La sclerosi multipla (sclerosi multipla) è una malattia cronica progressiva caratterizzata dalla formazione di focolai sparsi di demielinizzazione nel cervello e nel midollo spinale, in cui si verifica la proliferazione gliale con la formazione di focolai di sclerosi (placche). La causa della malattia è sconosciuta, anche se si sospetta un’eziologia virale. Esternamente, le parti superficiali del cervello e del midollo spinale presentano pochi cambiamenti. A volte sono possibili gonfiore e ispessimento delle meningi molli. In sezioni del cervello e del midollo spinale si trovano sparse nella sostanza bianca un gran numero di placche grigie con contorni netti e un diametro fino a diversi centimetri. Le placche possono fondersi tra loro. La localizzazione più comune è intorno ai ventricoli del cervello, nella spina dorsale e nel midollo allungato, nel tronco encefalico e nel talamo visivo. Sono spesso colpiti i nervi ottici, il chiasma e le vie visive. Microscopicamente, in una fase iniziale, si trovano focolai di demielinizzazione attorno ai vasi sanguigni. I vasi sono circondati da linfociti e cellule mononucleate, gli assoni sono relativamente invariati. Le guaine mieliniche si rigonfiano, i loro contorni sono irregolari con presenza di ispessimenti sferici lungo le fibre. Successivamente si verifica la frammentazione e la disintegrazione delle guaine mieliniche. I prodotti di degradazione vengono utilizzati dalle cellule microgliali, che si trasformano in palline granulari. Nelle lesioni fresche si possono rilevare cambiamenti negli assoni, che si gonfiano e hanno uno spessore irregolare. Con il progredire della malattia, piccoli focolai perivascolari di demielinizzazione si fondono, appare la proliferazione delle cellule microgliali e le cellule si caricano di lipidi. Di conseguenza, si formano placche prive di oligodendrite. Durante il periodo di esacerbazione, nuovi focolai di demielinizzazione compaiono sullo sfondo dei vecchi focolai. La morte di questi pazienti di solito avviene per polmonite.

L'encefalite è un'infiammazione del cervello associata a infezioni, intossicazioni o lesioni. L'encefalite infettiva è causata da virus, batteri e funghi.

1. L'encefalite virale si verifica a seguito di un'infezione virale (arbovirus, virus dell'herpes, enterovirus, citomegalovirus, virus della rabbia, ecc.). Il decorso della malattia può essere acuto, subacuto e cronico. La diagnosi eziologica prevede l'esecuzione di test sierologici.

Anatomia patologica

Caratterizzato da infiammazione mononucleare di linfociti, plasmacellule e macrofagi. Proliferazione diffusa di microglia e oligodendroglia con formazione di cellule bastoncellari e ameboidi. La neurofagia è caratteristica con la formazione di noduli neurofagici e di inclusioni intranucleari e intraplasmatiche.

2. L'encefalite da zecche è una malattia virale acuta focale naturale con trasmissione tramite vettori o nutrizionale. Causato dal virus dell'encefalite trasmessa dalle zecche, che appartiene agli arbovirus. La malattia è caratterizzata dalla stagionalità. Il periodo di incubazione è di 7-20 giorni. La malattia inizia in modo acuto con febbre, forte mal di testa, disturbi della coscienza e talvolta sono possibili crisi epilettiche, sintomi meningei, paresi e paralisi. Macroscopicamente si notano iperemia dei vasi cerebrali, gonfiore dei suoi tessuti e piccole emorragie. Microscopicamente si nota (nella forma acuta) una predominanza di disturbi circolatori e una reazione infiammatoria essudativa, spesso si verificano infiltrati perivascolari e neuronofagia; Con un decorso prolungato predominano la reazione proliferativa della glia e la distruzione focale del sistema nervoso. Il decorso cronico dell'encefalite è caratterizzato da gliosi fibrillare, demielinizzazione e talvolta atrofia di alcune parti del cervello.

Sclerosi multiplaè una malattia cronica, prevalentemente progressiva del sistema nervoso centrale, che si manifesta con sintomi neurologici organici diffusi e nei casi tipici nelle fasi iniziali ha un decorso remittente. La sclerosi multipla appartiene alle malattie demielinizzanti, la cui principale manifestazione patologica è la distruzione delle guaine mieliniche del cervello e delle vie del midollo spinale. Come è noto, la mielina è una membrana compatta lipidica beige, un processo citoplasmatico di uno dei due tipi di cellule nervose - un oligodendrocita nel sistema nervoso centrale e una cellula di Schwann (lemocito) - nel sistema nervoso periferico, che circonda ripetutamente a spirale il segmento assonico di un neurone. Il suo scopo principale è la conduzione dell'accelerazione, l'isolamento degli impulsi nervosi e il supporto metabolico della cellula nervosa. È nel caso della sclerosi multipla che la mielina normalmente sintetizzata viene distrutta.

La storia dello studio della sclerosi multipla inizia nel 1835, quando il patologo francese J. Cruvelier fece per primo una descrizione patomorfologica di questa malattia, chiamandola sclerosi “maculata” o “delle isole” (sclerosis en tache, en peste). La priorità di studiare il quadro clinico della sclerosi multipla, nonché di isolarla in una forma nosologica separata appartiene al neurologo francese Jean Martin Charcot (1868). Non solo ha descritto il quadro clinico della forma classica della sclerosi multipla, ha identificato una triade di sintomi caratteristici di questa malattia (nistagmo, tremore intenzionale, discorso scansionato), ma ha anche fornito una descrizione istologica abbastanza accurata delle placche sclerotiche. Un contributo significativo allo studio della sclerosi multipla è stato dato dal neurologo ucraino accademico B.M. Mankovskij. Nella monografia “Sclerosi multipla” (1941) e in una serie di pubblicazioni, descrisse le caratteristiche importanti della patogenesi e della clinica di questa malattia.

Epidemiologia. La sclerosi multipla è una malattia abbastanza comune. Nel mondo si contano circa 2,5-3 milioni di pazienti, di cui 450mila in Europa, 400mila in Nord America. In Ucraina, al 1 gennaio 2000, erano ufficialmente registrate 12.398 persone. Se aderiamo alla nota tesi secondo cui la popolazione di qualsiasi paese è divisa in malati e ancora sottoesaminati, allora sarebbe logico raddoppiare il numero totale ufficiale di pazienti con sclerosi multipla, e in questo caso sarebbe 25mila .

La prevalenza della sclerosi multipla varia nelle diverse regioni del mondo. Tenendo conto di questo indicatore, si distinguono tre zone a rischio: alta - più di 50 casi ogni 100mila abitanti, media - da 10 a 50 casi, bassa - fino a 10 casi. La zona a rischio comprende i paesi del Nord Europa, gli Stati Uniti settentrionali, il Canada meridionale, la Russia, la Bielorussia e i paesi baltici. La zona a rischio medio comprende i paesi dell’Europa meridionale, il territorio meridionale degli Stati Uniti e le regioni settentrionali dell’Africa. Anche l'Ucraina appartiene alla zona a medio rischio, la prevalenza della malattia è di 25 casi ogni 100mila abitanti. La zona a basso rischio copre la maggior parte dell’America centrale e meridionale, dell’Asia e dell’Africa. Questa malattia viene rilevata molto raramente in India e nei paesi del continente africano. La sclerosi multipla non viene quasi mai riscontrata in Cina, Giappone e nei paesi con climi tropicali.

Pertanto, i dati presentati indicano un aumento della prevalenza della sclerosi multipla da sud a nord, cioè si può tracciare un cosiddetto gradiente di latitudine. In Ucraina, i tassi di incidenza più elevati si registrano nelle regioni centrali, settentrionali e nordoccidentali: da 31 a 50 casi ogni 100mila. popolazione, e il più basso nel sud: 13-18 casi ogni 100mila abitanti.

Eziologia. Nonostante la lunga storia di studi sulla sclerosi multipla, le cause della sua insorgenza non sono ancora conosciute con precisione. Secondo i protocolli degli studi epidemiologici, il rischio della malattia e il suo decorso sono influenzati dall'appartenenza ad un determinato gruppo etnico (predisposizione genetica) e dal luogo di residenza (fattore ambientale). Tuttavia, la domanda rimane senza risposta: quale di questi fattori ha un’influenza maggiore sull’insorgenza della sclerosi multipla? Attualmente non esistono dati convincenti sul livello di influenza dei fattori genetici o ambientali sullo sviluppo della sclerosi multipla.

Recentemente, ha ottenuto il riconoscimento della teoria dell'eziologia multifattoriale della sclerosi multipla, secondo la quale la predisposizione genetica e un fattore ambientale sconosciuto svolgono un ruolo uguale nello sviluppo della malattia, cioè la visione dei principali fattori eziologici oscilla tra endogeni ed esogeni. Questa teoria è supportata dai risultati di studi condotti su popolazioni che hanno cambiato luogo di residenza. Gli studi sulla migrazione indicano che cambiare il luogo di residenza di una persona prima della pubertà (fino a 15 anni) da una regione ad alto rischio di sclerosi multipla a una regione a basso rischio riduce la probabilità di sviluppare la malattia. Tuttavia, questo rischio aumenta quando si migra nella direzione opposta. Se il luogo di residenza di una persona cambia dopo la pubertà, cioè dopo 15 anni, rimane il rischio di sviluppare la sclerosi multipla nella zona della nascita.

Predisposizione genetica. L'ipotesi sul ruolo della predisposizione genetica nell'eziologia della sclerosi multipla fu espressa per la prima volta da E. Strumpell alla fine del XIX secolo. e si basava sulle descrizioni di casi familiari della malattia. Successivamente è stato osservato che i familiari dei pazienti affetti da sclerosi multipla presentano un rischio significativamente più elevato di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale. Il ruolo della predisposizione genetica è confermato dal fatto che alcune popolazioni, ad esempio gli indiani nordamericani, gli yakut e gli zingari, non soffrono di sclerosi multipla, nonostante vivano in aree ad alto rischio di sviluppare la malattia.

Il metodo classico per determinare il fattore genetico nell'eziologia della sclerosi multipla è stabilire la concordanza nei gemelli. Come è noto, una concordanza del 100% nei gemelli monozigoti indica un'eziologia genetica della malattia, un indicatore inferiore al 100% indica o una penetranza incompleta, oppure un'interazione con fattori ambientali, oppure che i soli fattori genetici non sono sufficienti per lo sviluppo della malattia. È il confronto della concordanza nei gemelli monozigoti che aiuta a trarre una conclusione sulla relazione tra l'influenza del rischio genetico e i fattori ambientali. Gli studi che utilizzano il metodo dei gemelli mostrano che la probabilità che si sviluppi la sclerosi multipla nei gemelli monozigoti è del 30%, nei gemelli eterozigoti è solo del 4%. Pertanto, il rischio genetico non è sufficiente per lo sviluppo della stragrande maggioranza dei casi di sclerosi multipla, poiché ammonta solo al 30%. In altri casi influiscono fattori ambientali e fattori eziologici ancora sconosciuti.

Una predisposizione genetica alla sclerosi multipla è indicata dall'associazione con un insieme specifico di geni del complesso maggiore di istocompatibilità. Questi geni appartengono al sistema HLA (Human Leukocite Antigen, o antigeni dei leucociti umani), e le molecole corrispondenti sono molecole HLA. I prodotti proteici di questi geni svolgono un ruolo importante nell'innescare reazioni immunitarie verso qualsiasi antigene e determinarne l'unicità. Inoltre, è stato dimostrato che negli individui della popolazione nordeuropea con un rischio elevato o medio di sviluppare questa malattia, viene rilevato più spesso un insieme dei seguenti alleli dei geni del sistema HLA: B7, DR15 (DRB1*1501; DRB5*0101) e - DQ6 (DQA1*0102; DQB2 *0602). L'associazione più stretta si osserva con gli antigeni di classe II. Questa combinazione di alleli, che spesso viene ereditata concatenata, è chiamata aplotipo

DR2 o DW2. Tra i pazienti con sclerosi multipla nella popolazione europea, l'aplotipo DR2 si verifica nel 60-80% dei casi, tra gli individui sani - nel 40-60% dei casi.

Secondo gli ultimi dati, in diversi gruppi etnici il rischio di sviluppare la sclerosi multipla è associato a singole sezioni di geni diversi sui cromosomi 1, 2, 3, 5, 6, 7,11, 14,17,18,19 e X, che indica l'importanza della poligenicità nella formazione della suscettibilità a questa malattia. I geni del rischio di sclerosi multipla nei diversi gruppi etnici possono variare in modo significativo (eterogeneità) a seconda dell’influenza dei fattori ambientali. Si ritiene che i geni a rischio di sclerosi multipla non solo regolino l’unicità della risposta immunitaria, ma influenzino anche la stabilità della sintesi mielinica e della sua composizione, il decorso della malattia e determinino la risposta dell’organismo al trattamento (farmacogenetica).

Nella formazione della suscettibilità genetica alla sclerosi multipla, possono essere coinvolti anche i geni di alcune citochine (fattore necrotico tumorale alfa), i geni delle immunoglobuline, la proteina basica della mielina, che sono direttamente coinvolti nelle reazioni immunitarie.

La teoria dell'eziologia multifattoriale della sclerosi multipla suggerisce che per lo sviluppo di questa malattia, oltre alla predisposizione genetica, è necessaria anche l'influenza di fattori ambientali. Tuttavia, fino ad oggi non ci sono prove convincenti che la causa della sclerosi multipla sia uno o un altro fattore esterno. Tra i fattori ambientali, il ruolo di trigger negli individui geneticamente predisposti è assegnato agli agenti infettivi o ai virus. Questa ipotesi è tutt’altro che nuova. Indietro alla fine del 19° secolo. Il neurologo francese Pierre Marie ha suggerito una possibile eziologia infettiva della sclerosi multipla. Indubbiamente, le malattie infettive possono provocare esacerbazioni della malattia. Le prove provenienti da studi epidemiologici e immunologici suggeriscono che le infezioni molto probabilmente provocano o modulano il processo autoimmune nella sclerosi multipla attivando meccanismi immunologici di infiammazione cronica e distruzione della mielina.

Viene discusso il significato dell'infezione virale nella genesi della sclerosi multipla. Particolarmente degne di nota sono le ipotesi sulla partecipazione dei virus all'eziologia della malattia attraverso il meccanismo del “mimetismo molecolare” e della reazione crociata. Virus delle infezioni infantili, in particolare morbillo, parotite, rosolia, virus dell'herpes (tipi 1,2,6; Epstein-Barr), retrovirus, adenovirus (tipo 2), nonché numerosi virus che predeterminano lo sviluppo di infiammazioni acute o croniche e demielinizzazione nel sistema nervoso centrale degli animali. Tuttavia, una chiara associazione di questi virus con la sclerosi multipla è molto difficile da dimostrare. Suggeriscono la possibilità di una persistenza prolungata del virus nel tessuto cerebrale, che potrebbe essere dovuta a un’inferiorità geneticamente determinata del sistema immunitario del paziente. Non vi è alcuna certezza che il virus persista nel sistema nervoso in una forma identificabile. Si presume che non persista nemmeno in uno stato latente. Particolarmente controversa è la discussione sul ruolo eziopatogenetico delle infezioni batteriche nello sviluppo della sclerosi multipla.

I fattori che apparentemente possono svolgere un ruolo nello sviluppo della sclerosi multipla includono processi degenerativi nel sistema nervoso, disfunzione vascolare, infezioni virali simili alla polimielite, infezioni da prioni, traumi mentali e fisici, stress prolungato, disturbi endocrini e altre condizioni patologiche.

Pertanto, la teoria dell’eziologia multifattoriale della sclerosi multipla suggerisce che la malattia può essere indotta da uno o più fattori ambientali in individui con una predisposizione genetica, causando loro infiammazione cronica, reazioni autoimmuni e demielinizzazione.

Patogenesi. Si presuppone che l'impulso sistemico primario per la comparsa di una risposta autoimmune sia causato da un antigene (infezione virale? superantigene?). Penetrando nel sangue periferico, viene fagocitato dai macrofagi, che lo presentano sulla loro superficie come parte dei recettori del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA). La struttura delle sue molecole HLA gioca un ruolo decisivo nell'innescare una risposta immunitaria verso qualsiasi antigene e provoca una risposta autoimmune anormale del sistema immunitario agli antigeni mielinici. In questa fase iniziale della patogenesi, l'antigene viene riconosciuto dai linfociti Th-helper, tra i quali si distinguono due principali sottopopolazioni: cellule Thl-helper con recettori CD4 (secernono citochine proinfiammatorie) e cellule Th2-helper con recettori CD8 (funzionalmente - i soppressori killer secernono citochine antinfiammatorie). Si verifica la riattivazione di Th2, compresi quelli reattivi alla mielina, che appartengono al tipo Th1.

L'antigene facente parte del complesso maggiore di istocompatibilità è riconosciuto dai linfociti CD8, la cui funzione principale, come è noto, è quella di inibire il processo autoimmune nelle sue manifestazioni iniziali. A causa di uno squilibrio sistemico nell'immunoregolazione, questo processo viene interrotto e avviene la trasformazione dei linfociti CD8 soppressori-induttori in linfociti CD8 soppressori-effettori citotossici. A loro volta stimolano i pneumatici autoreattivi, innescano il processo autoimmune e migliorano la produzione di citochine antinfiammatorie - mediatori universali dell'interazione intercellulare nel sistema immunitario.

La cascata di queste trasformazioni porta al danneggiamento della barriera emato-encefalica (BBB), a seguito del quale i linfociti T autoreattivi con il fenotipo CD4 si trasformano nell'antigene proteina basica mielinica (MBP), proteina antilipidica o glicoproteina mielinico-oligodendrocitaria (MOG) - penetrano dal sangue periferico nel sistema nervoso centrale. Nel tessuto cerebrale vengono riattivati ​​dai linfociti T citotossici,

Linfociti B, cellule gliali e macrofagi e approfondire la cascata di reazioni immunopatologiche: espressione di molecole di adesione e molecole rappresentative dell'antigene (molecole HLA) all'endotelio dei vasi cerebrali e dei gliciti; aumento della produzione di citochine proinfiammatorie - interferone gamma, fattore necrotico tumorale alfa (TNFa), linfotossina, interleuchine (IL-1, IL-2, IL-12, IL-15), autoanticorpi proteinasi, chemochine, radicali liberi, ossido nitrico (NO ); diminuzione della sintesi di citochine antinfiammatorie - IL-4, IL-10, beta-interferone. L'interazione dell'NO con i radicali liberi dell'ossigeno e i prodotti della perossidazione lipidica porta alla formazione di sostanze tossiche per il sistema nervoso e la loro interazione con i recettori del glutammato porta alla neurotossicità del glutammato. Di conseguenza, le violazioni della permeabilità della BEE si approfondiscono, le cellule B e tutti i componenti dell'immunità umorale, il sistema del complemento, nonché i monociti/macrofagi vengono attivati.

Le reazioni autoimmuni e patobiochimiche di cui sopra predeterminano la formazione di focolai infiammatori perivascolari sparsi, principalmente attorno alle strutture venose capillari, causando una reazione infiammatoria simile a una valanga, distruzione della mielina (demielinizzazione) e danni agli assoni. I prodotti della degradazione della mielina supportano il processo patologico e sensibilizzano le nuove cellule a vari antigeni. Nella fase iniziale di sviluppo della sclerosi multipla, l'attivazione del processo infiammatorio non coincide con episodi di manifestazioni cliniche neurologiche, ma si verifica molto prima e persiste durante il periodo di remissione.

Se il decorso della malattia è favorevole, l'infiammazione cellulo-mediata può regredire sotto l'influenza dei linfociti T regolatori, delle citochine antinfiammatorie - IL-4, IL-10, del fattore di crescita trasformante (TGF-beta), della prostaglandina E, che può stimolare la rigenerazione e la rimielinizzazione degli assoni colpiti. Naturalmente, le caratteristiche delle manifestazioni immunopatologiche della sclerosi multipla in ciascun caso specifico dipendono da fattori scatenanti ambientali e dalla predisposizione genetica.

Pertanto, secondo i dati moderni, i meccanismi molecolari della patogenesi della sclerosi multipla coprono i seguenti processi correlati:

• induzione da parte di uno o più agenti esogeni di una risposta autoimmune alle proteine ​​mieliniche; attivazione di Th1 autoreattivi in ​​periferia, capaci di attaccare gli antigeni della mielina;
• disfunzione immunitaria sistemica avviata da trigger Th1 con fenotipo CD4;
• Danno alla BBB, aumento della permeabilità o disfunzione; sviluppo di edema extracellulare infiammatorio;
• penetrazione dei Th1 attivati ​​attraverso la BBB nel sistema nervoso centrale, loro riattivazione da parte di autoantigeni (proteine ​​mieliniche) e migrazione alla lesione;
• rilascio e penetrazione nel sistema nervoso centrale di citochine proinfiammatorie e altre sostanze (ossido nitrico, glutammato);
• infiammazione perivascolare, distruzione della mielina - demielinizzazione, danno agli oligodendrogliociti e agli assoni;
• cessazione dell'infiammazione acuta;
• meccanismi rigenerativi dovuti alla proliferazione degli oligodendrogliociti e allo sviluppo della rimielinizzazione sotto l'influenza di fattori neurotrofici endogeni, che creano le condizioni per il ripristino parziale o completo della struttura e della funzione delle fibre nervose;
• gliosi, formazione di placche sclerotiche.

Alcuni ulteriori meccanismi sono importanti anche nella patogenesi della sclerosi multipla: aumento dei livelli di metalloproteinasi della matrice (MMP-7 e MMP-9), che sono prodotte dagli astrociti e dalla macroglia sotto l'influenza di citochine proinfiammatorie e svolgono un ruolo importante nell'aumentare la permeabilità della BBB, migrazione delle cellule T autoreattive nel parenchima del sistema nervoso centrale, meccanismi di demielinizzazione. La sovrapproduzione di MMP-7 e MMP-9, la presenza di cambiamenti istologici nelle prime fasi della malattia non solo nelle aree di demielinizzazione, ma anche nella sostanza bianca invariata degli emisferi cerebrali indica che il processo patologico nella sclerosi multipla non è locale ma generalizzato. Ciò dà motivo di ritenere che la sclerosi multipla sia una malattia dell'intero cervello e, al suo verificarsi, nella fase iniziale, sono importanti i cambiamenti infiammatori, accompagnati da una fase di demielinizzazione e quindi da una fase di degenerazione. Si presume l'esistenza di vari modelli patogenetici della sclerosi multipla.

Patomorfologia. La presenza di focolai di demielinizzazione o placche sclerotiche nella sostanza bianca del cervello e del midollo spinale è un segno patomorfologico caratteristico della sclerosi multipla. La placca è il principale indicatore morfologico della malattia. Istologicamente è caratterizzata da infiammazione, demielinizzazione e gliosi. Le placche sono localizzate in diverse parti del sistema nervoso centrale, ma più spesso nello spazio periventricolare degli emisferi cerebrali, nel tronco cerebrale, nel cervelletto, nelle corde laterali e posteriori del midollo spinale, possibilmente nell'area dei nervi ottici. Esistono placche acute (focolai attivi di demielinizzazione), croniche (focolai inattivi) e focolai cronici con segni di attivazione del processo patologico alla periferia della placca.

Su un tomogramma MP in un'immagine pesata in T2, vengono visualizzati più focolai iperintensi di demielinizzazione nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali paraventricolari ai ventricoli laterali

I focolai attivi di demielinizzazione sorgono come risultato dell'infiammazione perivascolare acuta e si manifestano con la distruzione della mielina e il rigonfiamento del tessuto cerebrale. L'infiammazione stessa è il principale fattore scatenante della demielinizzazione nelle lesioni acute. La dimensione dei fuochi in questo caso varia da un chicco di miglio a una grande moneta. Causano un rallentamento o la completa cessazione degli impulsi nervosi. Dopo il completamento del processo infiammatorio locale, la guaina mielinica distrutta viene sostituita dal tessuto gliale e perde le sue proprietà funzionali. Questo processo di demielinizzazione infiammatoria sequenziale - gliosi nel sistema nervoso centrale - è chiamato sclerosi. Una placca cronica inattiva è chiaramente definita, è caratterizzata da un aumento del numero di astrociti, dall'assenza di distruzione attiva della mielina, da una diminuzione del numero di oligodendrociti e da una degenerazione assonale, che è irreversibile. Va notato che, secondo dati recenti, i segni di degenerazione assonale possono anche essere una conseguenza del processo infiammatorio iniziale. Durante il periodo di esacerbazione della malattia, nuovi focolai di demielinizzazione si formano nella periferia accanto alle placche croniche. Tali processi sono accompagnati da un aumento delle dimensioni delle placche croniche.

Una variante recentemente descritta della sclerosi multipla con focolai infiammatori di demielinizzazione simili a tumori, chiamata malattia di Schilder. Un focolaio di demielinizzazione simile a un tumore molto spesso maschera un tumore al cervello o un ascesso. Meno comuni sono numerosi focolai di demielinizzazione simili a tumori, che possono essere combinati con placche di dimensioni tipiche.

SU Una tomografia MP del grande cervello di un paziente con sclerosi multipla mostra due focolai simili a tumori

L'uso di moderni metodi di ricerca immunopatologica ha dimostrato che la demielite acuta e la perdita del tratto in diversi pazienti con sclerosi multipla sono eterogenee e corrispondono a quattro varianti istopatologiche: demielinizzazione associata alle cellule T e ai macrofagi; autoanticorpi e demielinizzazione mediata dal complemento; oligodendrogliopatia periferica e apoptosi; degenerazione oligodendrocitaria primaria. Segni comuni dei processi patomorfologici di cui sopra sono considerati la presenza di una reazione infiammatoria causata dai linfociti T e dai macrofagi, allo stesso tempo ci sono differenze nei meccanismi di danno alla mielina e/o agli oligodendrociti. Non è stata identificata alcuna associazione definita del substrato patomorfologico con il fenotipo clinico.

Pertanto, la natura multifattoriale della sclerosi multipla riflette in una certa misura l’eterogeneità del processo demielinizzante.

In caso di cessazione dell'infiammazione acuta durante la remissione, i meccanismi regolatori e le citochine antinfiammatorie creano le condizioni per il ripristino completo o parziale della struttura e della funzione delle fibre nervose grazie alla rigenerazione e alla proliferazione degli oligodendrociti. Questo processo è chiamato rimielinizzazione. Nelle fasi iniziali della sclerosi multipla o nella fase della sua esacerbazione si trovano grandi focolai di rimielinizzazione, che possono essere osservati nell'area dell'intera placca. Tali placche sono solitamente chiamate placche ombra. Morfologicamente, sono caratterizzati da bordi frastagliati rispetto alla normale sostanza bianca del cervello, nonché da una colorazione meno intensa della mielina rispetto alla mielina di segmenti di fibre nervose invariate. Le placche ombra nelle prime fasi della rimielinizzazione possono demielinizzare nuovamente.

Pertanto, con lo sviluppo della sclerosi multipla, si osservano i seguenti processi: edema, infiammazione, de- e rimielinizzazione, gliosi, danno assonale. Questi ultimi muoiono con il meccanismo dell'apoptosi o della necrosi. La demielinizzazione e la morte assonale portano all'atrofia del cervello e del midollo spinale.

Clinica. Sono colpite principalmente persone di età compresa tra 20 e 40 anni, meno spesso - bambini e adolescenti. Molto raramente la sclerosi multipla inizia dopo i 50 anni (esordio tardivo della malattia), ancor meno spesso dopo i 60 anni (esordio molto tardivo). Pertanto, i limiti di età all'insorgenza della malattia sono ormai considerati illegali. Le donne si ammalano 1,5 volte più spesso degli uomini.

Il primo episodio acuto di demielinizzazione, caratterizzato come sindrome clinicamente isolata, può manifestarsi con segni neurologici causati da una singola lesione (sindrome unifocale clinicamente isolata). Episodi successivi di demielinizzazione si manifestano come lesioni multiple del sistema nervoso centrale. Le manifestazioni della malattia possono essere varie sensazioni spiacevoli agli arti o nell'area del viso, intorpidimento e altre parestesie, disestesie. Anche i pazienti stessi raramente prestano loro attenzione. La parestesia può essere accompagnata da disturbi della sensibilità, in particolare delle vibrazioni, che sono di natura asimmetrica.

La sclerosi multipla spesso inizia con una compromissione dell'acuità visiva dovuta alla neurite retrobulbare. Fondamentalmente si tratta di una diminuzione acuta della vista in un occhio nell'arco di diverse settimane con ripristino completo o parziale dopo 3-6 mesi. È possibile sviluppare attacchi ripetuti di neurite retrobulbare con danno sequenziale ad entrambi i nervi ottici. Spesso la neurite retrobulbare è associata a sintomi di insufficienza piramidale. Il rischio di sclerosi multipla clinicamente possibile in questo caso varia dal 18 al 65%. Gli studi MRI rivelano spesso focolai di demielinizzazione nel sistema nervoso centrale.

L'esordio della malattia si manifesta spesso con disturbi motori, aumento dei riflessi tendinei e periostali delle estremità e diminuzione dei riflessi addominali e plantari. A volte, anche nelle prime fasi della malattia, si possono rilevare riflessi patologici del piede (Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Zhukovsky).

Spesso i primi sintomi della sclerosi multipla sono vertigini e ridotta coordinazione dei movimenti. La malattia può manifestarsi con disturbi oculomotori transitori e visione doppia.

Le prime manifestazioni della malattia possono essere ritenzione urinaria o incontinenza urinaria periodica. I pazienti spesso non prestano attenzione a questi ultimi segni, associandoli a fattori emotivi e al superlavoro. All'inizio della malattia, i pazienti abbastanza spesso (nel 75-80% dei casi) lamentano debolezza generale e stanchezza cronica. L'affaticamento è caratterizzato da una sensazione di perdita di energia, estremo esaurimento, che non è associato a debolezza muscolare e aumenta durante il giorno. La fatica è strettamente correlata al fattore temperatura e si accentua in caso di ipertermia. Con un tale quadro clinico, il medico ha l'impressione che il paziente abbia un disturbo funzionale del sistema nervoso: la nevrastenia. Tuttavia, la presenza dei suddetti disturbi soggettivi in ​​combinazione con disturbi della vista, della sensibilità, delle funzioni motorie e di coordinazione danno motivo di supporre che il paziente abbia la sclerosi multipla e non la nevrastenia.

A volte le prime manifestazioni della sclerosi multipla possono essere crisi epilettiche: focali o generalizzate. Più spesso riflettono l'attività del processo demielinizzante. In alcuni casi si osservano crampi dolorosi notturni degli arti inferiori.

Pertanto, le prime manifestazioni cliniche della sclerosi multipla sono spesso sintomi di danni a uno o più sistemi di conduzione del cervello e del midollo spinale di varia durata, seguiti dal ripristino completo o parziale delle funzioni neurologiche. Molto spesso si osserva un esordio polisintomatico della malattia: parestesia soggettiva agli arti, al viso, neurite retrobulbare e sintomi piramidali. Altre manifestazioni iniziali della malattia comprendono disturbi oculomotori, disturbi della coordinazione, disfunzione degli organi pelvici, stanchezza cronica non associata a debolezza muscolare o depressione, disturbi funzionali del sistema nervoso come la nevrastenia.

Nella maggior parte dei casi, i primi sintomi della sclerosi multipla si manifestano inaspettatamente in un contesto di salute normale. Nel caso di un decorso recidivante, l'attivazione del processo di demielinizzazione avviene molto prima delle manifestazioni neurologiche e persiste durante il periodo di remissione.

Il quadro clinico della sclerosi multipla tipica con segni manifesti della malattia è vario. Poiché il bersaglio principale dei fattori patogeni è la mielina del sistema nervoso centrale, le manifestazioni cliniche sono principalmente dovute a danni alle vie cerebrali e/o al midollo spinale. I principali sintomi clinici della malattia sono determinati dalla localizzazione più tipica dei focolai di demielinizzazione, placche sclerotiche.

I disturbi del movimento sono i sintomi più comuni nei pazienti con sclerosi multipla. Sono causati da un danno ai tratti piramidali. A seconda della posizione dei fuochi di demielinizzazione, si osserva paraparesi (di solito degli arti inferiori), meno spesso monoparesi ed emiparesi di tipo centrale. Allo stesso tempo, gli arti superiori soffrono meno frequentemente o sono coinvolti nel processo patologico stadi successivi della malattia: si verifica tri- o tetraparesi. La paresi è accompagnata da un aumento dei riflessi tendinei e periostali, da una diminuzione o scomparsa dei riflessi addominali e dalla comparsa di cloni del piede e riflessi patologici del piede. La paresi centrale degli arti nella sclerosi multipla è caratterizzata da disturbi del tono muscolare - più spesso c'è un aumento del tono muscolare di tipo spastico, meno spesso ipotensione o distonia. Questa combinazione di segni di paresi centrale degli arti con iperreflessia dei riflessi profondi, clono e riflessi patologici con contemporaneamente grave ipotonia muscolare causata da danni ai tratti cerebellari e/o alle corde dorsali del midollo spinale è nota come fenomeno della dissociazione clinica. Va notato che il deficit motorio determina principalmente il grado di disabilità nei pazienti con sclerosi multipla.

Molto spesso, il quadro clinico della malattia rivela sintomi di danno alle vie cerebellari. Si verificano disturbi di coordinamento, che si manifestano con atassia statica e dinamica, dismetria, ipermetria. Il tremore intenzionale viene rilevato anche durante i test dito-naso e tallone-ginocchio, nistagmo, la parola diventa cantata, senza intonazione. L'insieme di questi sintomi costituisce la triade di Charcot. Cambia anche la grafia dei pazienti (macrografia). Problemi di coordinazione possono verificarsi a riposo e durante il movimento. L'andatura del paziente diventa incerta, atassica, ricorda l'andatura di una persona ubriaca, non è controllata dalla vista. Possono insorgere disturbi della coordinazione anche a causa di danni alle vie della sensibilità propriocettiva, che passano nelle corde posteriori del midollo spinale. In tali casi si osserva atassia sensoriale che, a differenza dell'atassia cerebellare, viene corretta dalla vista. Nei casi gravi di sclerosi multipla, quando sono colpite anche le fibre nucleari rosso-dentate, il quadro clinico rivela ipercinesia (tremore delle braccia, della testa, del busto) anche a riposo. Questa forma della malattia è conosciuta come la variante ipercinetica della sclerosi multipla.

I sintomi del danno ai nervi cranici si verificano in più della metà dei pazienti. Le caratteristiche della sclerosi multipla sono una diminuzione o perdita transitoria dell'acuità visiva, un restringimento del campo visivo dovuto a ripetute neuriti retrobulbari; A volte si osservano scotomi centrali o perdita settoriale del campo visivo. Abbastanza spesso si verifica sbiancamento o atrofia delle metà temporali dei dischi ottici. L'ultimo sintomo non è specifico della sclerosi multipla.

Tra gli altri nervi cranici, si osserva più spesso un danno ai nervi oculomotore, trigemino, facciale, vestibolare-cocleare e, molto meno spesso, al gruppo di nervi bulbari.

Cambiamenti nella sensibilità vengono rilevati in quasi un terzo dei pazienti con sclerosi multipla. Si manifestano con disturbi della sensibilità superficiale senza chiara localizzazione con presenza di parestesie, disestesie e nevralgia parossistica. Per la maggior parte, sono di natura asimmetrica, si trovano su un braccio, una gamba o un busto. Come già notato, le prime fasi della malattia sono accompagnate da una diminuzione della sensibilità alle vibrazioni. In caso di aggravamento del processo infiammatorio-demielinizzante e formazione di placche sclerotiche, si verificano disturbi della sensibilità superficiale di tipo conduttivo, mentre disturbi della sensibilità muscolo-articolare causano lo sviluppo di paresi afferenti e atassia sensibile.

Non meno tipiche della sclerosi multipla sono le disfunzioni della vescica. Più spesso si tratta di un bisogno imperativo di urinare o di incontinenza urinaria periodica, che si alterna a ritenzione urinaria periodica. Nei casi più gravi della malattia, i pazienti perdono completamente il controllo sulla funzione urinaria. Molto spesso questa è la causa di complicazioni infettive della vescica, che aggravano i disturbi urinari. Si osservano disfunzioni sessuali, molto spesso impotenza. Le donne spesso sperimentano irregolarità mestruali.

I pazienti spesso sperimentano disturbi mentali: depressione, euforia. Si ritiene che la formazione di una sindrome depressiva possa indicare una vasta lesione focale del cervello. Molto spesso, l'euforia è combinata con una diminuzione dell'intelligenza. Quasi il 50-80% dei pazienti affetti da sclerosi multipla presenta un deterioramento cognitivo, la cui gravità peggiora con il progredire della malattia. Uno dei sintomi invalidanti della malattia è la stanchezza. I pazienti lo descrivono come una sensazione di mancanza di energia e forza, esaurimento generale, che è diverso dalla debolezza muscolare.

La definizione di stanchezza secondo la definizione del Multiple Sclerosis Council è una sensazione soggettiva di mancanza di energia fisica e/o mentale che impedisce al paziente di svolgere le normali attività della vita quotidiana. L'affaticamento nei pazienti con sclerosi multipla può essere acuto o cronico. L'affaticamento acuto è quello che disturba i pazienti per 6 settimane; limita l'esecuzione dei compiti funzionali e riduce la qualità della vita dei pazienti. Si considera stanchezza cronica quella fatica che disturba il paziente per più di 6 settimane e riduce anche la sua qualità di vita.

Le lamentele frequenti dei pazienti con sclerosi multipla sono dolori atipici e spasmi muscolari agli arti. Quando inclini la testa in avanti, potresti provare una sensazione a breve termine di una “corrente elettrica” che passa attraverso la colonna vertebrale, le braccia e le gambe (sintomo di Lhermitte). Si ritiene che la sua causa sia la formazione di un focolaio di demielinizzazione nelle corde posteriori a livello del midollo spinale cervicale.

I sintomi di danno al sistema nervoso periferico con lo sviluppo della sindrome polineuropatica e della mononeuropatia si verificano molto meno frequentemente. Le forme amiotrofiche di sclerosi multipla imitano la sclerosi laterale amiotrofica e possono colpire selettivamente solo un arto. I sintomi della sclerosi multipla possono assomigliare a quelli della mielopatia trasversa acuta o della sindrome da compressione del midollo spinale. In caso di danno alle vie della sensibilità propriocettiva nelle corde posteriori del midollo spinale si verifica una sensazione di dolore “tabetico”. Questa è la cosiddetta variante pseudotabetica della sclerosi multipla.

In alcuni casi, la sclerosi multipla può esordire con manifestazioni cliniche non tipiche di questa malattia. Questi sintomi includono condizioni parossistiche: nevralgia del trigemino, spasmi tonici, tosse parossistica, episodi acuti di disartria, atassia acuta, attacchi ripetuti di singhiozzo, sbadigli, perdita acuta dell'udito, parossismi vestibolo-cocleari, prurito parossistico, sindrome delle gambe senza riposo. Alcune manifestazioni parossistiche sorgono a causa di irritazione o disturbi nella corteccia cerebrale causati da focolai di demielinizzazione. Questi includono crisi epilettiche focali o generalizzate, afasia isolata, agnosia, coma, demenza e sintomi simil-tumorali. Inoltre si verificano disturbi parossistici extrapiramidali: distonia, torcicollo, parkinsonismo. Possono verificarsi disturbi endocrini (morbo di Graves, iperprolattinemia), il cui sviluppo è associato alla presenza di focolai di demielinizzazione nell'ipotalamo.

Meritano attenzione i cosiddetti sintomi e sindromi specifici della sclerosi multipla. Si tratta principalmente di una sindrome di dissociazione clinica, che riflette la discrepanza tra la gravità della disfunzione e i dati oggettivi dello stato neurologico. È associato a danni a diversi sistemi di conduzione del sistema nervoso centrale a diversi livelli nel paziente. Ad esempio, una combinazione di segni di paresi centrale degli arti con contemporanea diminuzione del tono muscolare causata da un danno alle vie cerebellari e/o alle corde posteriori del midollo spinale; cambiamenti nel fondo senza segni clinici di neurite ottica, acuità visiva invariata, che è determinata dalla presenza di danni subclinici alle fibre del nervo ottico. La sindrome di instabilità o sintomi di sfarfallio si verifica a causa di cambiamenti nella velocità di trasmissione dell'impulso nervoso lungo la fibra demielinizzata sotto l'influenza di diversi indicatori di omeostasi. Ad esempio, possono essere evocati periodicamente riflessi addominali o patologici. Un sintomo di un bagno caldo è un deterioramento delle condizioni del paziente con l'aumento della temperatura corporea, causato da un rallentamento o blocco della trasmissione dell'impulso nervoso lungo la fibra demielinizzata.

Il decorso della sclerosi multipla in ciascun paziente ha le sue caratteristiche individuali. Non esistono ancora test prognostici affidabili in grado di prevedere il decorso della malattia in un particolare paziente. Nella maggior parte dei casi, la malattia ha un decorso ondulatorio con periodi di esacerbazione e remissione.

Una riacutizzazione, o recidiva, è una disfunzione neurologica di natura infiammatoria e demielinizzante (a condizione che non vi sia associazione con infezione o febbre) con comparsa di sintomi nuovi o in peggioramento di quelli esistenti che persistono per almeno 24 ore, e la loro comparsa deve essere separata con un intervallo di tempo di almeno 1 mese Nella metà di tutti i pazienti con sclerosi multipla, dopo una riacutizzazione, si verifica il completo ripristino delle funzioni neurologiche, in un quarto dei pazienti si verifica un recupero parziale e in un altro quarto le funzioni neurologiche non vengono ripristinate.

La remissione è un miglioramento delle condizioni del paziente associato a una diminuzione della gravità o alla regressione di uno o più sintomi esistenti che dura almeno 24 ore. La remissione che dura più di 1 mese è definita persistente. La progressione cronica è un aumento della gravità dei sintomi nell’arco di 2 mesi o più senza segni di miglioramento dello stato neurologico.

Esistono quattro tipi principali di sclerosi multipla.

1. Il decorso remittente si manifesta alternando periodi di esacerbazione della malattia con disfunzione del sistema nervoso centrale per almeno 24 ore e periodi di remissione con ripristino completo o incompleto delle funzioni tra riacutizzazioni e assenza di aumento dei sintomi durante il periodo periodo di remissione. Si definisce decorso recidivante la malattia quando l'intervallo tra la prima riacutizzazione e la seconda è di almeno 30 giorni. Se i sintomi neurologici compaiono entro 30 giorni dall'esordio di una recidiva, sono considerati parte dello stesso episodio (episodio di riacutizzazione). Questo corso si verifica più spesso nella fase iniziale della malattia.

1. La sclerosi multipla primariamente progressiva è caratterizzata da una progressione graduale e continua della malattia fin dall'inizio, con una stabilizzazione temporanea o un leggero miglioramento a breve termine. Tra i pazienti con questo tipo di decorso prevalgono gli uomini e i pazienti di età più avanzata. Caratteristiche sono le lesioni del sistema piramidale, i disturbi motori con una predominanza di sintomi spinali, cambiamenti meno infiammatori nel cervello e nel midollo spinale alla risonanza magnetica.
2. La sclerosi multipla secondariamente progressiva si manifesta nella maggior parte dei pazienti con un decorso iniziale recidivante-remittente. In questo caso, il primo decorso remittente viene modificato dalla progressione della malattia dopo le riacutizzazioni o senza di esse con remissioni minime. I meccanismi fisiopatologici di trasformazione in un decorso secondario progressivo rimangono sconosciuti.
3. Il decorso recidivante-remittente della sclerosi multipla è caratterizzato da una progressione, sullo sfondo della quale si verificano periodi di esacerbazione della malattia con peggioramento dei deficit neurologici.

Oltre alle tipologie di decorso sopra indicate, esiste ovviamente una versione benigna del decorso della sclerosi multipla, quando il paziente rimane funzionalmente attivo anche dopo 10-15 anni dall'esordio della malattia, ed una versione maligna con rapida progressione della malattia , quando la completa impotenza o la morte si verificano in un breve periodo di tempo. La variante ipercinetica è relativamente rara. In questo caso, lo stato neurologico è dominato dai sintomi del danno cerebellare. Nella forma spinale della sclerosi multipla, nella clinica prevalgono i sintomi del danno al midollo spinale.

Una forma particolare di sclerosi multipla è l'otticomielite di Devic. Si differenzia dalla tipica sclerosi multipla per la caratteristica localizzazione del processo demielinizzante e per le manifestazioni cliniche. È caratterizzata da sintomi di danno simultaneo ai nervi ottici, al midollo spinale cervicale inferiore e toracico superiore (mielite) senza coinvolgimento di altre parti del sistema nervoso centrale. Si manifesta come un decorso maligno e costantemente progressivo.

In base alla gravità delle manifestazioni cliniche, esistono cinque gradi di gravità della sclerosi multipla:

I - il più semplice, in cui il paziente non ha disturbi, ma i sintomi neurologici organici sono già determinati;

II - compaiono lamentele, vengono rivelati sintomi neurologici, ma
il paziente si prende piena cura di se stesso; la capacità di lavorare è preservata;

III - sintomi neurologici significativamente pronunciati, è difficile per il paziente muoversi, può farlo con l'aiuto di un bastone o di estranei a una distanza di 200-300 m, si serve all'interno dei locali;

IV - sintomi neurologici significativamente pronunciati, il paziente si muove solo all'interno dei locali;

V - il paziente non può muoversi e richiede un aiuto esterno. Comitato Europeo per lo Studio della Patogenesi e del Trattamento di Disturbi Multipli

sclerosi consiglia di utilizzare le scale neurologiche Kurtzke per valutare la gravità delle condizioni del paziente: la DSS (Disability Status Scale); scala espansa dello stato di disabilità EDSS (Expanded Disability Status Scale); scala del danno ai sistemi funzionali FS (Functional System).

Il sistema di punteggio ci consente di determinare il potenziale biosociale di un paziente con sclerosi multipla, la gravità della riacutizzazione e della disabilità.

Un aumento del deficit neurologico di 1 punto sulla scala DSS e di 0,5-1 punto sulla scala EDSS indica un peggioramento delle condizioni del paziente; una diminuzione dell'indice dei disturbi neurologici di 1 punto sulla scala DSS o EDSS indica il suo miglioramento.

La diagnosi di sclerosi multipla si basa principalmente sulle manifestazioni cliniche, sui dati anamnestici e sui risultati di ulteriori metodi di ricerca. Quando fanno una diagnosi, sono guidati dal principale criterio diagnostico “diffusione nello spazio e nel tempo”. Comprende la comparsa di più di due lesioni localizzate separatamente del cervello e/o del midollo spinale, la cui comparsa è separata da un periodo di tempo di almeno 1 mese (disseminazione sul posto), nonché la comparsa di più di una recidiva di sintomi di danno al sistema nervoso centrale o la loro progressione per una durata superiore a 6 mesi (diffusione nel tempo). Tenendo conto dei principi di cui sopra, sono state proposte diverse scale diagnostiche. La più comune è la scala diagnostica sviluppata da Poser et al nel 1983 (criteri Poser), ampiamente utilizzata dai neurologi nella pratica clinica da oltre due decenni. Sulla base dei risultati degli studi clinici e di laboratorio, si propone di differenziare quattro categorie di sclerosi multipla in base a criteri diagnostici: clinicamente significativa; affidabile, confermato da test di laboratorio; clinicamente probabile; probabile secondo i risultati di laboratorio. La sclerosi multipla clinicamente definita viene diagnosticata in presenza di due riacutizzazioni e dati clinici riguardanti due lesioni separate (opzione A) o due casi di riacutizzazione, la presenza di una lesione e l'identificazione di un'altra lesione utilizzando metodi non per immagini o potenziali evocati (opzione B). Una diagnosi probabile secondo la scala Poser è determinata dalla presenza di due riacutizzazioni e dai segni clinici di due lesioni separate. I criteri Poser non forniscono una classificazione per la “possibile diagnosi di sclerosi multipla”.

I criteri Poser sono informativi solo per la diagnosi di sclerosi multipla recidivante-remittente e secondariamente progressiva. Non sono progettati per determinare il decorso progressivo primario della malattia. Nuovi criteri diagnostici sono stati proposti da MacDonald et al nel 2001, che aumentano la specificità e l'accuratezza della diagnosi di sclerosi multipla.

Per diagnosticare il danno cerebrale multifocale, cioè determinare la “disseminazione in situ”, la risonanza magnetica è la più istruttiva, sebbene tali cambiamenti non siano specifici della sclerosi multipla e possano essere rilevati in varie malattie di origine infiammatoria e non infiammatoria. I focolai di demielinizzazione infiammatoria hanno un'intensità del segnale ridotta sulle immagini pesate in T1 o sono definiti come aree iperintense sulle immagini pesate in T2. Come già notato, possono essere di diverse dimensioni, molto spesso di forma ovale. La risonanza magnetica consente di visualizzare focolai di infiammazione e demielinizzazione, soggetti a una diagnosi affidabile di sclerosi multipla nel cervello nel 95% dei casi, nel midollo spinale nel 75%. Il valore di questo metodo è determinato dalla capacità di identificare anche lesioni “silenti” che non si manifestano clinicamente. La più sensibile è l'immagine pesata in T2. Per la valutazione diagnostica dei dati MRI in presenza di lesioni multiple nel tessuto cerebrale vengono spesso utilizzati i criteri Fazekas e Pathé.

Secondo i criteri di Fazekas, la sclerosi multipla è caratterizzata dalla presenza di almeno 3 aree iperintense su un'immagine T2 pesata, di cui 2 dovrebbero essere localizzate a livello periventricolare e 1 sottotentoriale; il diametro della lesione deve superare i 5 mm.

Secondo i criteri di Paty, tipica di questa malattia è la presenza alla RM di almeno 4 focolai iperintensi su un'immagine T2 pesata o 3 focolai, di cui 1 localizzato nella regione periventricolare del cervello.

Pertanto, la risonanza magnetica è un importante metodo aggiuntivo per diagnosticare la sclerosi multipla, ma i suoi risultati dovrebbero essere valutati tenendo conto dei dati della clinica neurologica. Tuttavia, va notato che i dati MRI non sempre sono correlati al quadro clinico e la comparsa di nuovi focolai di demielinizzazione non coincide con la frequenza delle riacutizzazioni. Le nuove lesioni compaiono molto prima dei segni clinici di esacerbazione della malattia.

I potenziali evocati della modalità di fase (visiva, somatosensoriale, uditiva) non possono servire come metodo per diagnosticare la sclerosi multipla, poiché riflettono un rallentamento nella conduzione degli impulsi in determinati percorsi. Pertanto, questo metodo viene utilizzato solo per identificare lesioni subcliniche in pazienti con possibile sclerosi multipla.

Per confermare la diagnosi di sclerosi multipla, è importante l’esame del liquido cerebrospinale. Le caratteristiche di questa malattia sono considerate un aumento del livello di immunoglobuline di classe G (IgG) nel sangue e il rilevamento di anticorpi oligoclonali dei gruppi IgG. Si osserva spesso una leggera pleiocitosi linfocitaria. Di una certa importanza sono i titoli elevati di autoanticorpi e il livello di sensibilizzazione cellulare alle proteine ​​neurospecifiche, in particolare alla proteina basica della mielina; rilevamento di cellule T attivate; aumento del contenuto di molecole di adesione solubili, prodotti di degradazione della mielina e altri marcatori del processo infiammatorio e autoimmune. Sebbene questi metodi non siano specifici per la sclerosi multipla, il loro uso combinato consente di valutare il tipo di decorso, lo stadio della malattia e l'efficacia delle misure terapeutiche.

Trattamento. A causa della mancanza di farmaci etiotropi, la terapia per la sclerosi multipla è principalmente mirata a fermare l'esacerbazione della malattia, ad attenuare i sintomi della demielinizzazione, a prolungare la durata della remissione, a stabilizzare il quadro della risonanza magnetica, a rallentare il tasso di disabilità e quindi a migliorare l’attività funzionale quotidiana e la qualità della vita dei pazienti. Pertanto, l'intero complesso dei farmaci moderni utilizzati nel trattamento della sclerosi multipla è diviso in tre gruppi principali:

• farmaci per il trattamento delle riacutizzazioni;
• farmaci terapeutici patogenetici (preventivi);
• farmaci per la terapia sintomatica.

Per l'esacerbazione della sclerosi multipla, della neurite retrobulbare e di altre manifestazioni monosintomatiche della malattia, la terapia ormonale pulsata con metilprednisolone (Metypred, Solu-Medrol) 500-1000 mg per 400 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio è considerata efficace per via endovenosa, lentamente 25-30 gocce per 1 minuto 3-5 giorni. Successivamente, passano alla terapia con prednisolone secondo il regime (assunto a giorni alterni). Il regime più comune è il seguente: giorno 1,3 - 80 mg di prednisolone; Giorno 4,6 - 60 mg; Giorno 7,9 - 40 mg; Giorni 10 e 12 - 20 mg; 13, 15° giorno 10 mg. Tuttavia, le osservazioni cliniche indicano che nella maggior parte dei casi, dopo l'uso della terapia pulsata, non è necessaria un'ulteriore somministrazione di prednisolone orale, data la dinamica positiva della malattia. L'uso a lungo termine di corticosteroidi non previene l'esacerbazione e la progressione cronica della sclerosi multipla.

Il metilprednisolone, avendo un gruppo metilico, penetra nella membrana cellulare meglio dell'irednisolone, che fornisce una maggiore attività farmacologica. In particolare, il farmaco normalizza la funzione della BBB, riduce la reazione infiammatoria, il gonfiore, inibisce la formazione di anticorpi, ripristina la conduzione degli impulsi nervosi, normalizza la funzione dei neuroni nella sostanza bianca invariata del cervello, che accelera l'azione terapeutica effetto, rallenta la progressione della sclerosi multipla secondaria progressiva e recidivante-progressiva.

Per prevenire gli effetti collaterali della terapia ormonale pulsata, vengono prescritti contemporaneamente bloccanti del recettore H2 (ranitidina) o inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo), antiacidi, integratori di potassio e, in caso di esacerbazione di focolai cronici di infezione, farmaci antibatterici. Vengono utilizzati anche analoghi sintetici dell'ACTH: synacthen-depot, 1 ml per via intramuscolare per 7-10 giorni. Si consiglia di eseguire la terapia ormonale pulsata in ambiente ospedaliero.

Se non si riscontra alcun effetto dall'uso di corticosteroidi o se vi sono controindicazioni al loro utilizzo, vengono prescritti citostatici per ottenere l'immunosoppressione: ciclofosfamide, azatioprina, ciclosporina, mitoxantrone. Tuttavia, i farmaci di questo gruppo hanno cardiotossicità e nefrotossicità cumulativa e interrompono i processi riparativi nelle fibre nervose.

Per fermare una lieve esacerbazione della sclerosi multipla, viene eseguita anche la plasmaferesi. Il suo effetto terapeutico si basa sulla rimozione dal sangue di anticorpi, prodotti di degradazione della mielina, citochine proinfiammatorie e complessi immunitari circolanti. L'effetto clinico positivo della plasmaferesi è determinato da una moderata immunosoppressione. Quando si prescrive la plasmaferesi, sono possibili effetti collaterali di ipotensione arteriosa e parestesia nel triangolo nasolabiale.

Una direzione qualitativamente nuova nella terapia patogenetica della sclerosi multipla è l'introduzione della terapia modificativa (preventiva) nella pratica clinica. Questa classe di farmaci comprende due tipi di interferone beta ricombinante (INF): interferone beta-1a (Rebif, Avonex) e interferone 6eta-16 (Betaferon), che sono glicoproteine ​​specie-specifiche. Riducono l'attività e la proliferazione delle cellule T autoreattive, impediscono la loro penetrazione nel sistema nervoso centrale, riducono la concentrazione di citochine proinfiammatorie, riducono la permeabilità della BEE, riducono l'espressione delle molecole di adesione, inibiscono l'attività dell'enzima metalloproteinasi e ridurre il danno neuronale. Pertanto, l'effetto terapeutico degli interferoni beta si verifica nella periferia e non nel sistema nervoso centrale; provocano effetti antivirali e immunomodulatori.

Gli interferoni beta sono ampiamente utilizzati per trattare i pazienti affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente e secondariamente progressiva. Sono creati utilizzando metodi biotecnologici di ingegneria genetica. Il primo ad essere utilizzato nella pratica clinica è stato l'interferone beta-16 (betaferon), un prodotto non glicosilato, ottenuto per ricombinazione del DNA dalla coltura batterica di Escherichia coli. Presenta alcune differenze nella sequenza aminoacidica rispetto alle proteine ​​naturali. Betaferon viene prescritto per via sottocutanea alla dose di 8.000.000 o 16.000.000 UI a giorni alterni per un lungo periodo.

L'uso degli interferoni beta ha un effetto positivo su tre principali manifestazioni della sclerosi multipla: riducono il numero di esacerbazioni, rallentano lo sviluppo della disabilità e prevengono la diffusione dei focolai di demielinizzazione (secondo la risonanza magnetica).

I principali effetti collaterali degli interferoni beta sono ipertermia, condizioni simil-influenzali, mal di testa, mialgia, depressione, ecc. Per prevenire effetti collaterali, nelle prime 2 settimane vengono prescritte dosi dimezzate; in caso di ipertermia si utilizza il paracetamolo.

I farmaci per la terapia preventiva includono anche un farmaco non interferone, il copolimero-1 (Copaxone), che viene utilizzato nel trattamento della sclerosi multipla recidivante-remittente. Questo polimero sintetico è costituito da quattro amminoacidi: L-glutammina, L-lisina, L-alanina e L-tirosina, che fanno parte della proteina basica della mielina (MBP), cioè, per struttura, fa parte della molecola MBP. Copaxone esplica la sua azione a livello periferico: inibisce la risposta cellulo-mediata agli antigeni MBP ea livello umorale nel sistema nervoso centrale; il farmaco compete con MBP e lo sostituisce nel legame con le proteine ​​del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II. Di conseguenza, le cellule T 1 autoreattive interagiscono con Copaxone e non con MBP, proteggendolo dalla distruzione. In pratica, il farmaco svolge il ruolo di una “trappola” che il sistema immunitario del paziente attacca invece della propria mielina. Allo stesso tempo, Copaxone stimola la produzione di soppressori T2, che penetrano attraverso la BEE nel sistema nervoso centrale, dove le reazioni autoimmuni mieliniche specifiche vengono riattivate e inibite, e attiva la produzione di citochine antinfiammatorie e di fattori neurotrofici. Copaxone viene prescritto 20 mg per via sottocutanea al giorno per un lungo periodo. L'effetto clinico si manifesta in una riduzione della frequenza delle riacutizzazioni (del 29%), una riduzione dei focolai di demielinizzazione esistenti (del 35%) secondo la risonanza magnetica. Tuttavia, l’effetto del farmaco nel rallentare la progressione della sclerosi multipla non raggiunge il livello di affidabilità. Dopo la somministrazione di Copaxone possono verificarsi effetti collaterali sistemici transitori: ipertermia, dolore toracico, palpitazioni, mancanza di respiro, laringospasmo, orticaria, artralgia, eritema nel sito di iniezione.

La terapia preventiva (modificata) per la sclerosi multipla deve essere effettuata il più presto possibile (immediatamente dopo la comparsa dei primi segni clinici della malattia), nella fase di remissione della malattia. L'efficacia del trattamento aumenta quando vengono prescritte dosi elevate di interferone beta.

La strategia di trattamento precoce per la sclerosi multipla si basa sui seguenti dati:

• il processo infiammatorio è più attivo in una fase precoce della malattia e si manifesta molto prima rispetto alle manifestazioni cliniche neurologiche;
• causato dall'infiammazione/demielinizzazione, il danno assonale si verifica già nelle fasi iniziali della malattia;
• i processi autoimmuni nelle fasi iniziali della sclerosi multipla sono più suscettibili al controllo farmacologico;
• la terapia precoce inibisce la progressione della disfunzione neurologica e ritarda la trasformazione della sclerosi multipla recidivante-remittente in sclerosi multipla secondariamente progressiva.

Nelle fasi iniziali della sclerosi multipla, i pazienti possono ricevere basse dosi di interferone beta.

Un'alternativa alla terapia immunomodulante per la sclerosi multipla è l'uso dell'immunoglobulina (immunoglobulina umana per somministrazione endovenosa, venoglobulina, bioven). I farmaci di questa classe sono costituiti per il 95% da IgG e vengono utilizzati con successo nel trattamento delle malattie autoimmuni del sistema nervoso. Le principali direzioni dell'effetto terapeutico delle immunoglobuline quando somministrate per via endovenosa a pazienti con sclerosi multipla sono le seguenti: legame con T1 attivato, inibizione della loro proliferazione, che determina una diminuzione del livello di citochine proinfiammatorie; ripristino del numero e dell'attività funzionale delle cellule soppressorie Th2; soppressione del processo autoimmune dovuto all'inibizione dell'eccesso di complemento attivato; regolazione dell'apoptosi delle cellule T; stimolazione della proliferazione degli oligodendrociti, che accelera la sintesi della mielina e il processo di rimielinizzazione.

Come mezzo di terapia preventiva, l'immunoglobulina viene prescritta alla dose di 0,2-0,4 g/kg al giorno per 5 giorni, quindi i cicli vengono ripetuti ogni mese alla dose di 1 g/kg per 6-12 mesi. Può essere utilizzato dai pazienti durante la gravidanza e per prevenire le riacutizzazioni dopo il parto. Gli effetti collaterali possono includere: mal di testa, mialgia, artralgia, febbre, eruzioni cutanee. Pertanto, è consigliabile prescrivere antistaminici prima dell'infusione di immunoglobuline.

In caso di lenta progressione della sclerosi multipla, recentemente è stata consigliata la terapia ormonale pulsata con metil prednisolone ogni 2 mesi, 500 mg per 3 giorni, che può rallentare la progressione della malattia. Vengono utilizzati anche immunosoppressori di prima e seconda generazione (azatioprina, ciclofosfamide, metotrexato, cladribina, mitoxan-tron). Come già notato, questi farmaci devono essere prescritti con cautela a causa del rischio di effetti collaterali.

L'uso della terapia neuroprotettiva e antiossidante dovrebbe essere considerato una direzione promettente nel trattamento della sclerosi multipla. La necessità del suo utilizzo è dovuta al danneggiamento delle guaine mieliniche delle fibre nervose, all'attivazione non compensata della perossidazione lipidica, alla sintesi di NO e all'esaurimento del sistema di difesa antiossidante endogeno. I farmaci efficaci con effetti antiossidanti e proprietà neuroprotettive includono: espa-lipon - inibisce l'espressione di molecole adesive, la sintesi di citochine proinfiammatorie, neutralizza l'azione dei radicali attivi, dell'ossido nitrico, del perossinitrito; piracetam (nootropil) - ripristina la ridotta plasticità e il funzionamento delle membrane cellulari dipendenti dall'energia, inibisce la produzione di radicali liberi e ne favorisce l'eliminazione; pentossifillina: riduce i livelli di TNFa; l'acido ascorbico aiuta a neutralizzare il radicale superossido.

Il trapianto autologo di cellule staminali è oggetto di attivi studi e ricerche. La terapia cellulare comporta il ripristino delle cellule effettrici e la normalizzazione della funzione del sistema immunitario. L'effetto neuroprotettivo di questo metodo è in fase di chiarimento. La selezione dei pazienti per il trapianto di cellule emopoietiche si basa sui seguenti criteri: pazienti di età inferiore a 55 anni affetti da sclerosi multipla secondariamente progressiva; dovrebbe essere il loro grado di disabilità sulla scala EDSS< 6,5 балла. Результаты проведенных исследований в 20 медицинских центрах Европы свидетельствуют, что у большинства пациентов после клеточной те­рапии не наблюдалось прогрессирования болезни, не определялись активные очаги демиелинизации. Вместе с тем у 27% пациентов возникало кратковре­менное или продолжительное неврологическое ухудшение, связанное с ин­фекцией или токсичностью; главным неблагоприятным фактором был высо­кий уровень смертности - в 6% случаев (R. Hohlefeld, 2002).

La terapia sintomatica per la sclerosi multipla mira a normalizzare i disturbi neurologici manifesti. Ai pazienti con sintomi di affaticamento, esaurimento generale e diminuzione della motivazione viene spesso prescritta amantadina o neomidantan 100 mg 2 volte al giorno, bloccanti dei canali del potassio (4-aminopiridina). Se l'affaticamento è combinato con la depressione, vengono utilizzate basse dosi di antidepressivi (amitriptilina - 10 mg 1 volta al giorno, fluoxetina - 20 mg 2 volte al giorno o feparium 50-100 mg 1 volta al giorno).

In caso di tono muscolare elevato, utilizzare sirdalud 2 mg 2-3 volte al giorno o baclofene 5 mg 3 volte al giorno. Vengono prescritti anche Mydocalm, diazepam e fenibut. La dose dei farmaci utilizzati viene selezionata individualmente, ottenendo una riduzione della spasticità muscolare, ma senza aggravarne la debolezza. Per ridurre gli spasmi muscolari, viene eseguita l'agopuntura e vengono utilizzate anche iniezioni di Botox (tossina botulinica) direttamente nei muscoli spasmi.

Una lamentela abbastanza comune dei pazienti con sclerosi multipla sono le vertigini. In questo caso è efficace l'uso di beta-serc 16 mg 3 volte al giorno o 24 mg 2 volte al giorno per un lungo periodo.

Fenomeni dolorosi neuropatici, varie sensazioni spiacevoli agli arti o al viso (dolore, parestesie, disestesie) sono alla base della prescrizione di farmaci antinevralgici (paracetamolo, carbamazepina, lamotrigina).

Disturbi della coordinazione e tremori sono disturbi comuni in molti pazienti. La gravità di questi disturbi diminuisce dopo la nomina di anaprilina da 30 a 120 mg al giorno, finlepsina 0,1 g con un aumento graduale della dose del farmaco a 0,6 g (fino al raggiungimento dell'effetto terapeutico) o tranquillanti (sibazone, fenazepam) . Usano anche piridossina (vitamina B b) 1-2 ml di una soluzione all'1% o milgamma 2 ml per via intramuscolare per 10 giorni.

Per il trattamento delle condizioni parossistiche e delle crisi epilettiche vengono prescritti farmaci antiepilettici (finlepsina, carbamazepina).

La disfunzione della vescica è uno dei sintomi più comuni e invalidanti nei pazienti con sclerosi multipla. In caso di urgente bisogno di urinare sono efficaci l'amitriptilina 10-25 mg al giorno e l'imipramina 35-50 mg al giorno. La vasopressina viene utilizzata per ridurre la produzione di urina durante la notte. Per la debolezza della minzione, utilizzare driptan 2,5 mg 2 volte al giorno o un analogo sintetico dell'ormone antidiuretico - desmopressina. In caso di ritenzione urinaria vengono prescritti farmaci che riducono la spasticità (baclofene, sirdalud) e colinomimetici (neuromidina, proserina). Importanti sono anche le misure generali: normalizzazione del regime idrico, sonno, esclusione dei tonici dalla dieta. Viene utilizzata anche la stimolazione elettrica della vescica.

La terapia per i pazienti con sclerosi multipla deve essere effettuata a lungo termine, quasi per tutta la vita, non solo durante gli attacchi acuti, ma anche in remissione e durante il periodo di completo recupero clinico.

Oltre alla terapia farmacologica, anche le misure di riabilitazione medica e sociale rappresentano una componente importante dell’assistenza ai pazienti affetti da sclerosi multipla. La condizione di un paziente affetto da sclerosi multipla è strettamente correlata al background psicologico, alla sua partecipazione alla vita quotidiana e all'attività lavorativa corrispondente alla sua malattia. Pertanto, si raccomanda di mantenere a lungo la massima attività del paziente in tutti gli ambiti della vita. Allo stesso tempo, è necessario evitare il superlavoro e le malattie infettive.

Attualmente sono state riviste le raccomandazioni precedentemente esistenti riguardanti la protezione dalla gravidanza e dal parto per le donne affette da sclerosi multipla. Poiché la gravidanza provoca un effetto immunosoppressivo sull'attività del processo demielinizzante - una diminuzione della produzione di citochine proinfiammatorie (IL-2) e l'attivazione di fattori proinfiammatori da parte dei linfociti T (IL-4, IL-5, IL-6, IL- 10), diminuisce durante la gravidanza il numero di riacutizzazioni. Pertanto, a queste donne, a condizione che il deficit neurologico non sia grave, il medico dovrebbe raccomandare la continuazione della gravidanza. Dopo il parto, il sistema immunitario ritorna al suo stato originale e la risposta immunitaria si rafforza, quindi aumenta il numero di ricadute della malattia nel periodo postpartum. In tali casi, un effetto positivo si ottiene mediante la somministrazione endovenosa di immunoglobulina. Il rischio di esacerbazione della malattia aumenta anche dopo un aborto medico.