Trattamento dell'emiparesi isterica. Paralisi isterica

I disturbi del movimento possono essere espressi, da un lato, da paresi e paralisi, contratture, incapacità di eseguire atti motori complessi e, dall'altro, da varie ipercinesi.

La paralisi e le contratture isteriche colpiscono solitamente una parte del corpo corrispondente alla divisione generalmente accettata (braccio, mano, dito, ecc.), Spesso limitando nettamente la lesione lungo la linea articolare, indipendentemente dal fatto che questa parte del corpo sia innervata da una o più parti del corpo. o più nervi. Tuttavia, se il paziente ha sofferto di paralisi organica in passato (ad esempio, paralisi del nervo ulnare o radiale) o ha osservato questa malattia in altri, la paralisi isterica può diffondersi agli stessi gruppi muscolari colpiti dalla paralisi organica. La paralisi isterica può coinvolgere un arto (monoplegia), entrambi gli arti di un lato (emiplegia), entrambe le braccia o entrambe le gambe (paraplegia) o tutti e quattro gli arti (tetraplegia). Molto spesso si osserva la paralisi dei muscoli degli arti. La paralisi dei muscoli della lingua, del collo o di altri gruppi muscolari è rara.

Le contratture isteriche colpiscono più spesso i muscoli degli arti, del collo (torcicollo isterico) o del tronco (camptocormia isterica). A volte si verifica uno spasmo isterico del muscolo orbicolare dell'occhio (blefarospasmo isterico). Spesso le contratture isteriche fissano il corpo in una posa elaborata che non si osserva nelle contratture organiche. I riflessi tendinei, così come il tono muscolare, non cambiano durante la paralisi isterica, la paresi e le contratture. Quando si esaminano i riflessi tendinei, si nota spesso una contrazione un po' deliberata di tutto il corpo o un rafforzamento dimostrativo del riflesso. Si può osservare anche quando il medico, dopo 1-2 studi del riflesso, dopo aver compiuto il gesto di colpire il tendine con un martello, inaspettatamente impugna il martello senza toccare il paziente. I riflessi cutanei che possono essere volontariamente ritardati (plantari) talvolta non vengono evocati, mentre i riflessi che non possono essere volontariamente ritardati (m. riflesso cremastere) vengono preservati. I disturbi dei muscoli trofici sono insignificanti anche in caso di paralisi isterica prolungata e non sono accompagnati da disturbi qualitativi dell'eccitabilità elettrica. Durante il sonno, così come nello stato di passione, la paralisi isterica e le contratture possono scomparire.

La paralisi e la paresi sono generalmente di natura selettiva, elettiva. Appaiono in una situazione e possono improvvisamente scomparire in un'altra. Quindi, ad esempio, un muscolo "paralizzato" può contrarsi improvvisamente in modo amichevole quando si mantiene l'equilibrio del corpo, durante i movimenti difensivi o facciali, e anche se l'arto paralizzato sollevato viene abbassato (cade dolcemente e non come una frusta). Tutto ciò suggerisce che con l’isteria non si tratta di paralisi nel senso letterale del termine, ma dell’impossibilità di eseguire movimenti volontariamente, di “non muoversi”. Come notano giustamente S.N Dotsenko e B.Ya Pervomaisky (1964), non esistono paralisi muscolari isteriche isolate, ad esempio m. bicipite brachiale con funzione intatta del t. brachio-radiale.

Nell'emiplegia isterica, a differenza dell'emiplegia organica, la paralisi non si estende ai muscoli del viso e della lingua. Inoltre non è accompagnata da disturbi del linguaggio, anche se sono colpiti gli arti destri nei destrimani e gli arti sinistri nei mancini. Non ci sono sincinesi, né riflessi difensivi, né la caratteristica postura di Wernicke-Mann. La parte del corpo paralizzata di solito si trascina o penzola, come un arto protesico legato (“andatura di Todd”). La gamba è spesso colpita in modo più massiccio del braccio. A differenza della paralisi spinale, la paraplegia isterica inferiore non compromette la funzione degli organi pelvici.

Spesso la paresi e la paralisi isterica sono stratificate con una lieve disfunzione residua di origine organica, cioè esiste una combinazione di lieve paresi organica e massiccia paralisi isterica, che può complicare significativamente la diagnosi.

S. A. Chugunov, dopo aver esaminato elettroencefalograficamente 8 pazienti con emiplegia isterica e paraplegia, ha scoperto che in tutti i pazienti l'ampiezza e la frequenza irregolari del ritmo alfa erano evidenti. Spesso si verificavano singole scariche rapide di elevata ampiezza, che ricordavano le “scariche epilettiche”. A volte, di solito nelle derivazioni temporali e frontali, si incontravano gruppi di frequenti ritmi di bassa ampiezza (“vorticosi”).

Secondo E. A. Zhirmunskaya, L. G. Makarova e V. A. Chukhrova, il quadro elettroencefalografico nell'emiparesi isterica e nell'emiparesi organica dopo un ictus è fondamentalmente simile. Nell'emiparesi organica possono comparire potenziali patologici nel lobo cerebrale affetto, proprio come nell'isterica; Allo stesso tempo, i disturbi cerebrali distruttivi non sono sempre accompagnati dalla comparsa di cambiamenti nell'attività elettrica del cervello. Abbiamo osservato 2 pazienti con emiparesi isterica, nei quali non sono state rilevate deviazioni dalla norma sull'elettroencefalogramma.

I dati presentati mostrano che la paralisi centrale causata istericamente e organicamente può fornire un quadro elettroencefalografico simile. L'assenza di cambiamenti patologici rilevabili sull'elettroencefalogramma non esclude la possibilità di paralisi sia organica che isterica.

La paralisi isterica talvolta si verifica come fase di recupero da uno stupore isterico, meno spesso direttamente dopo l'azione di stimoli traumatici.

Così, uno studente espulso da scuola (figlio di genitori rispettati) ha aperto la porta dell'aula durante una lezione e, stando sulla soglia, ha iniziato a fumare, sputando sul pavimento. N. non ha risposto alla richiesta dell’insegnante di fermare immediatamente l’indignazione. Allora l'insegnante, impallidendo all'improvviso, gli si avvicinò e lo colpì in faccia con la mano destra. Immediatamente N. avvertì una debolezza generale. Di notte dormiva irrequieto e, svegliandosi la mattina, notò che il suo braccio destro era completamente paralizzato. I muscoli della mano erano tesi e non gli obbedivano. Il disturbo di tutti i tipi di sensibilità superficiale e profonda ha interessato la mano e l'avambraccio fino al gomito.

Nella clinica N. era depresso perché “alzava la mano” contro uno studente, ed era generalmente gravato dal lavoro a scuola con i bambini. I compagni che venivano a trovarlo lo trattavano con simpatia. Il terzo giorno è stato effettuato il trattamento con una maschera essenziale. La paralisi isterica è stata immediatamente eliminata, tutti i tipi di sensibilità sono stati ripristinati. N. andò a lavorare in una scuola tecnica e negli anni successivi fu in buona salute. La malattia emergente lo ha aiutato a trovare una via d'uscita dalla situazione attuale.

Molto spesso, la paralisi e le contratture isteriche insorgono gradualmente, risolvendo l'uno o l'altro disturbo temporaneo della funzione motoria. Anche durante la prima guerra mondiale nella letteratura francese e tedesca veniva spesso descritto il seguente episodio tipico di paralisi isterica. Un soldato ferito alla gamba o al braccio inizialmente non era in grado di muovere l'arto ferito a causa del dolore. È stato evacuato nella parte posteriore. Nell'ospedale sul retro la ferita stava guarendo. I movimenti in questo arto avrebbero dovuto essere già ripristinati, ma non sono stati ripristinati: si è sviluppata una paralisi isterica (isteria ospedaliera di Binswanger). Allo stesso modo, a volte la posizione forzata del corpo dopo un livido nella regione lombare diventava il punto di partenza per lo sviluppo della camptocormia isterica.

La disfunzione causata dall'infortunio, in questi casi, coincideva temporalmente con la degenza nel retroospedale, in ambiente non pericoloso per la vita, acquisiva il carattere di “gradevolezza o desiderabilità condizionata” e nel soggetto, debole o debilitato a causa all'esaurimento, all'ebbrezza, ecc., è stato fissato secondo il meccanismo della comunicazione condizionale. I. P. Pavlov ha definito questo un caso di relazioni fisiologiche fatali, sottolineando che non ci sono motivi sufficienti per parlare di finzione deliberata di un sintomo.

Come notato da autori inglesi e americani (Sands, Hill, Harrison, ecc.), durante la seconda guerra mondiale, la paralisi isterica non fu osservata nelle persone sulle navi. Ciò è spiegato dal fatto che la paralisi rende difficile per una persona fuggire in caso di attacco nemico a una nave, e quindi le idee sul suo verificarsi non erano del tipo di "piacevolezza o desiderabilità condizionale". Allo stesso tempo, c'erano sintomi isterici che non potevano impedire al paziente di essere salvato in queste circostanze.

La paralisi isterica e le contratture possono verificarsi solo se il loro sviluppo è “condizionatamente piacevole o desiderabile” per il paziente. In questo caso, il meccanismo di fissazione isterica sopra descritto, o la suggestione e l'autoipnosi, giocano un ruolo nella patogenesi della malattia.

La questione della cosiddetta paralisi fisiopatica o riflessa, osservata per la prima volta da Mitchell (1864) durante la guerra americana e ulteriormente descritta da Babinski e Froment durante la prima guerra mondiale, è controversa. Queste paralisi si sono verificate in persone che hanno ricevuto ferite cutanee minori. Molto spesso erano combinati con la contrattura dei muscoli della mano, in cui assumeva la forma della mano di un ostetrico, ed erano accompagnati da gravi disturbi autonomici e disturbi della sensibilità sotto forma di "calza" o "guanto". L'eccitabilità elettrica di solito cambiava leggermente e solo quantitativamente; la cronassia è leggermente aumentata. Con un'anestesia con etere sufficientemente profonda, queste paralisi sono scomparse. Numerosi neurologi (V.K. Khoroshko, S.N. Davidenkov, P.M. Sarajishvili, ecc.) si uniscono all'opinione di Babinski e Froment sulla natura fisiogenica e non isterica di queste paralisi funzionali. Tuttavia, la loro comparsa solo in tempo di guerra e solo tra il personale militare, in assenza di queste paralisi in tempo di pace, comprese le lesioni ai tronchi nervosi, dà motivo di assumere il ruolo di “fuga nella malattia” e, quindi, parla a favore della loro natura isterica. A nostro avviso, in questi casi stiamo parlando di un gruppo speciale di gravi paralisi isteriche, caratterizzate da una forte gravità dei disturbi autonomici.

S. N. Davidenkov attira l'attenzione sul fatto che la paralisi isterica dovrebbe essere differenziata dalla paralisi concomitante, che si esprime nell'incapacità di eseguire qualsiasi movimento solo perché i soliti sinergisti sono caduti e il paziente non sa ancora come utilizzare questo muscolo in un nuovo modo. combinazione motoria. Se, a causa della distruzione del tendine, diventa impossibile, ad esempio, l'estensione attiva della falange principale del dito, allora anche tutti gli altri movimenti del dito possono fallire, a causa di un generale mancato sviluppo delle capacità motorie . Il disturbo che ne risulta può essere scambiato per isterico.

La ridotta capacità di eseguire atti motori complessi può portare all'astasia-abasia isterica: l'impossibilità o la compromissione dell'atto di stare in piedi e camminare mentre tutti gli altri movimenti delle gambe sono intatti. Tipica è la seguente osservazione.

La giovane donna, attiva, potente ed energica per natura, cedette alle insistenti richieste del marito e si trasferì a vivere con i suoi tre figli in casa di parenti di lui. Fu accolta molto bene e trattata formalmente bene, ma in questa casa si sentiva una “parente povera”. Di notte piangeva e sognava di tornare al villaggio, a casa di sua madre. Ben presto si ammalò di una grave malattia infettiva e fu ricoverata in clinica. Quando la temperatura si abbassò e le sue condizioni fisiche migliorarono, si scoprì che a letto la paziente poteva muovere liberamente le gambe, ma non appena tentava di alzarsi, le gambe cedevano e cadeva. Si sviluppò l'astasia abasia isterica. Insieme a ciò è stato rilevato un aumento dell'affaticamento, soprattutto durante la lettura, e la labilità emotiva, che era assente prima della malattia.

Le idee sulla malattia diventavano “convenzionalmente piacevoli o desiderabili”, poiché la malattia sollevava il paziente dal bisogno di tornare in una casa che odiava. Queste idee portarono, attraverso il meccanismo dell'autoipnosi, all'emergere dell'astasia-abasia. Alla paziente venne spiegata la natura della sua malattia. Al marito è stato detto che “a causa della salute della moglie” aveva bisogno di trasferirsi a vivere nel villaggio con la madre di lei. Dopo aver ricevuto il consenso al movimento, i fenomeni di astasia-abasia hanno cominciato a passare rapidamente.

L'ipercinesi isterica è molto varia. Possono esprimersi sotto forma di tremore di varia ampiezza e frequenza sia dell'intero corpo che di singole parti e sono spesso associati a pseudospasmo dei muscoli che producono il tremore. Questo tremore si intensifica con l'eccitazione e può scomparire in assenza del medico in un ambiente tranquillo. Di norma, scompare durante il sonno. Va notato che l'intensificazione sotto l'influenza delle emozioni e la scomparsa durante il sonno sono tipiche anche dell'ipercinesi coreica. atetosi, causata da danno organico ai nodi sottocorticali. L'assenza di ipercinesi in una situazione affettivamente carica (ad esempio, durante una discussione con i compagni) è insolita sia per l'ipercinesia isterica che per quella causata organicamente e parla della loro natura attitudinale. Spesso durante l'isteria si osservano ipercinesia della mano destra e movimenti rotatori della testa.

N.K. Bogolepov e A.A. Rastvorova sottolineano che i movimenti eccessivi isterici e organici sono spesso così simili nella forma che anche con un'attenta osservazione clinica è difficile differenziarli. Questa difficoltà è ulteriormente accentuata dal fatto che l'ipercinesia isterica può talvolta manifestarsi su un contesto organico e che a sua volta l'ipercinesia organica nel 29% dei casi si manifesta improvvisamente ed è associata ad eccitazione o paura. In generale, a loro avviso, l'ipercinesia isterica, più che quella organica, è caratterizzata dall'emergere in connessione con il trauma mentale della dipendenza dallo stato emotivo e dalla scomparsa a riposo, l'originalità dell'ipercinesi stessa, manifestata in una forma sconosciuta all'uomo medico; gravità insufficiente dei sintomi organici; la presenza di movimenti esagerati - posture insolite - e altri sintomi nevrotici; riduzione o scomparsa temporanea dell'ipercinesi sotto l'influenza del trattamento, in particolare della psicoterapia, nonché sotto l'influenza di cambiamenti in una situazione traumatica.

L'ipercinesi isterica include anche alcuni tic: contrazioni convulsive cloniche coordinate e rapide di un determinato gruppo muscolare, ripetute stereotipicamente. Molto spesso, ciò coinvolge i muscoli del viso, ma a volte sono coinvolti altri gruppi muscolari, ad esempio, con tic sotto forma di una brusca flessione del busto, che ha un carattere da cartone animato, un movimento di "annusare", vomitare il testa con lo sguardo rivolto verso l'alto, ecc.

Gestione

Nevrosi isterica

I medici dell'antica Grecia associavano l'isteria nelle donne alla disfunzione dell'utero. La nevrosi isterica (isteria; dal greco hystera - utero) è una nevrosi manifestata da disturbi mentali, somatici e neurologici funzionali polimorfici e caratterizzata da grande suggestionabilità e autoipnosi dei pazienti, dal desiderio di attirare l'attenzione degli altri ad ogni costo. Ciò spiega la diversità e la variabilità dei disturbi isterici. “L’isteria è un proteo che assume un numero infinito di forme diverse; un camaleonte che cambia costantemente i suoi colori” (T. Sydenham). I sintomi dell'isteria di solito assomigliano alle manifestazioni di una varietà di malattie, motivo per cui J. M. Charcot la chiamava "la grande simulazione".

Le persone con segni di infantilismo mentale con labilità emotiva, immaturità affettiva, spontaneità delle reazioni emotive, impressionabilità e vivacità sono inclini a disturbi isterici. I disturbi isterici sono più comuni nelle donne.

Nella nevrosi isterica si osservano tre gruppi principali di sintomi: autonomo, motorio e sensoriale. Tutti assomigliano a malattie somatiche e neurologiche.

Disturbi autonomi si manifestano spesso sotto forma di svenimenti, crisi vegetative con palpitazioni, vertigini, nausea, vomito, crampi allo stomaco, ecc.

Disturbi del movimento di solito osservato sotto forma di ipercinesia o movimenti involontari (tremori, brividi) e sintomi di perdita di movimento - acinesia (paresi e paralisi). L'ipercinesi ha la natura dei tic, del tremore ritmico e aspro della testa e degli arti (che si intensifica con la fissazione dell'attenzione), del blefarospasmo, dei movimenti coreoformi e degli spasmi, più organizzati e stereotipati rispetto alla corea. L'ipercinesi isterica dipende dallo stato emotivo; si indeboliscono temporaneamente o possono scomparire quando si cambia attenzione o sotto l'influenza della psicoterapia.

La paralisi isterica può avere il carattere di mono-, emi- e paraplegia e in alcuni casi assomiglia alla paralisi spastica centrale, in altri alla paralisi periferica flaccida. La topografia della paralisi isterica di solito non corrisponde alla posizione dell'innervazione o alla localizzazione del focus nel sistema nervoso centrale. Coprono l'intero arto o la sua parte limitata dall'articolazione. I riflessi patologici o i cambiamenti nei riflessi tendinei non vengono rilevati nella paralisi isterica. L’atrofia muscolare è solitamente lieve ed è causata dall’inattività.

Menomazioni sensoriali manifestato da disturbi della sensibilità (anestesia, iper e ipoestesia) e dolore in varie parti del corpo. Si osservano più spesso disturbi sensoriali alle estremità. La distribuzione di questi disturbi è spesso arbitraria e dipende da come il paziente immagina questo disturbo, quindi, per i pazienti con isteria, è tipica l'anestesia sotto forma di calzini, calze, guanti, gilet, cintura, metà del viso, ecc. .

L'algia isterica (dolore) può essere osservata in qualsiasi parte del corpo (mal di testa, dolore alla schiena, articolazioni, arti, cuore, lingua, addome). Esistono descrizioni dell'aspetto “a scacchiera” dell'addome, caratteristico dei pazienti con isteria, deformato da cicatrici dopo numerose laparotomie. Condizioni simili sono descritte sotto il nome di sindrome di Munchausen. I pazienti affetti da questi disturbi vagano da una clinica chirurgica all'altra con l'unico scopo di sottoporsi ad un intervento chirurgico. Ogni volta che vengono ricoverati in ospedale, forniscono informazioni fittizie sulla loro vita e sulla loro storia medica. Oltre all'anestesia e all'algia, nella nevrosi isterica si verifica una perdita delle funzioni degli organi di senso: sordità, cecità, restringimento concentrico del campo visivo (mentre i pazienti vedono l'ambiente circostante come attraverso un tubo), scotoma isterico, amaurosi.

Nella nevrosi isterica, quando esposto a un trauma mentale acuto, possono verificarsi movimenti convulsivi generalizzati, accompagnati da disturbi autonomici e da un disturbo o restringimento della coscienza, che assumono l'immagine di un attacco isterico. A differenza della crisi epilettica, in questi casi la coscienza non viene persa completamente e il paziente cade, senza subire danni e mantenendo la capacità di percepire e valutare ciò che accade intorno. A questo proposito, maggiore è l’ansia che una crisi provoca negli altri, più a lungo può durare.

A causa della patomorfosi dei disturbi isterici, oggi è raramente possibile osservare il quadro clinico di un attacco isterico conclamato.

Un attacco isterico nelle manifestazioni moderne di nevrosi isterica ricorda più spesso una crisi ipertensiva, un infarto o qualche altro parossismo vegetativo-vascolare che si verifica in connessione con una situazione traumatica. Nella struttura delle crisi isteriche, si osserva spesso un tremore totale: "tremore di tutto il corpo" o contrazioni di parti del corpo, che i medici di medicina generale spesso non valutano come manifestazioni di sintomi isterici.

Nella patomorfosi dei disturbi isterici, le conferenze popolari su argomenti medici, l'innalzamento del livello di istruzione generale della popolazione e l'attenzione alle malattie più gravi e pericolose svolgono senza dubbio un ruolo importante.

Invece della perdita di sensibilità come calzini, guanti, gilet, ecc., precedentemente descritta dagli psichiatri, ora c'è intorpidimento degli arti, sensazione di gattonamento, formicolio, sensazione di caldo o freddo in uno o entrambi gli arti. Queste sensazioni possono essere simili a disturbi organici e rendere difficile una diagnosi tempestiva.

Raramente si osservano paralisi e paresi tipiche, astasia-abasia. Nei pazienti predomina la debolezza delle braccia e delle gambe, solitamente derivante dall'ansia. I pazienti notano che le loro gambe diventano deboli, cedono, una gamba diventa improvvisamente debole, si intrecciano o compaiono pesantezza e oscillazione quando si cammina. Questi disturbi contengono un elemento di dimostratività: quando il paziente viene osservato, diventano più distinti.

Invece del mutismo (incapacità di parlare), ora si osservano più spesso balbuzie, esitazioni nel parlare, difficoltà nel pronunciare alcune parole, ecc.

Le difficoltà nel valutare correttamente la condizione sono dovute anche al fatto che dopo ripetuti colloqui con il medico, soprattutto se quest'ultimo ha commesso errori deontologici, il paziente comincia a negare la natura psicogena dei disturbi.

Con la nevrosi isterica, i pazienti, da un lato, sottolineano sempre l'eccezionalità della loro sofferenza, parlano di "terribile", "dolore insopportabile", "brividi tremanti", sottolineano la natura insolita, precedentemente sconosciuta dei sintomi, ecc. sembrano invece indifferenti nei confronti dell'“arto paralizzato”, non gravato da “cecità” o mutismo.

Disturbi affettivi caratterizzato da labilità delle emozioni, rapidi cambiamenti di umore e tendenza a reazioni affettive violente con lacrime, che spesso si trasformano in singhiozzi.

Il corso della nevrosi isterica può essere ondulato. In circostanze sfavorevoli, i sintomi nevrotici isterici si intensificano e gradualmente i disturbi affettivi iniziano a venire alla ribalta. Nell'attività intellettuale compaiono caratteristiche della logica emotiva, nel comportamento - elementi di dimostratività, teatralità con il desiderio di attirare l'attenzione ad ogni costo, una valutazione egocentrica di se stessi e della propria condizione.

I pazienti hanno una maggiore sensibilità agli stimoli esterni, impressionabilità con una tendenza a reagire direttamente agli eventi attuali.

La natura psicogena dei disturbi vegetativo-somatici nella nevrosi isterica ha dato motivo di valutarli come disturbi di conversione. Si parla di conversione (dal latino conversio - voltare, dirigere) nei casi in cui si verificano cambiamenti nel benessere fisico sotto l'influenza di fattori emotivi.

I sintomi di conversione sono divisi in tre gruppi: disturbi degli atti motori, disturbi della sensibilità e tutte le forme di comportamento e valutazione dell'ambiente. Nella letteratura russa il termine “conversione” è usato relativamente raramente. Molto spesso, quando si valutano i disturbi vegetativi-somatici nelle nevrosi, si utilizza la spiegazione di P.K Anokhin, il quale, riferendosi a Lange e criticando il termine "emozioni trattenute", ha scritto che un'emozione, una carica emotiva, se si presenta in una persona, non può essere trattenuto - è possibile ritardare solo le manifestazioni esterne delle emozioni, ad esempio le espressioni facciali, ecc., altrimenti verrà comunque risolto, compresi gli apparati più periferici, trovando una via d'uscita lungo le vie vegetative, creando disturbi vegetativo-somatici caratteristico delle nevrosi.

Paralisi, paresi

Paralisi, paresi (paralisi greca; sinonimi di plegia; paresi greca indebolimento, rilassamento) - perdita (paralisi) o indebolimento (paresi) delle funzioni motorie con assenza o diminuzione della forza muscolare a seguito di vari processi patologici nel sistema nervoso, causando danni alla struttura e al funzionamento dell'analizzatore motorio.

Tipi di paralisi e paresi. Esistono paralisi e paresi organiche, funzionali e riflesse. La paralisi o paresi organica può svilupparsi a seguito di cambiamenti organici nella struttura del motoneurone centrale o periferico (cervello o midollo spinale o nervo periferico) che si verificano sotto l'influenza di vari processi patologici (traumi, tumori, accidenti cerebrovascolari, processi infiammatori e altri processi). La paralisi organica o paresi comprende, ad esempio, quella traumatica (inclusa quella postpartum, ostetrica e altre), eclamptica (vedere il corpo completo delle conoscenze: Eclampsia), paralisi bulbare (vedere il corpo completo delle conoscenze), paralisi ricorrente (vedere il corpus completo delle conoscenze). Il verificarsi di paralisi funzionale o paresi è associato all'influenza di fattori psicogeni che portano a disturbi neurodinamici del sistema nervoso centrale e si verificano principalmente nell'isteria (vedi corpo completo delle conoscenze). La paralisi riflessa o paresi è causata da disturbi funzionali neurodinamici del sistema nervoso, che si verificano sotto l'influenza, di regola, di una lesione estesa che non è correlata localmente alla paralisi o paresi sviluppata.

In base alla prevalenza della lesione, si distinguono monoplegia (monoparesi) - paralisi (paresi) dei muscoli di un arto e diplegia (diparesi) - paralisi (paresi) dei muscoli di due arti. Tra le diplegie si distingue tra paraplegia superiore e inferiore (vedi tutte le conoscenze), quando i muscoli di entrambe le braccia o delle gambe sono paralizzati; paralisi parziale dei muscoli di entrambe le braccia o delle gambe, chiamata paraparesi superiore o inferiore. La paralisi o paresi dei muscoli di una metà del corpo è chiamata rispettivamente emiplegia (vedi tutte le conoscenze) o emiparesi. La triplegia (triparesi) è la paralisi (paresi) dei muscoli di tre arti. La tetraplegia (tetraparesi) è la paralisi (paresi) dei muscoli di entrambe le braccia e di entrambe le gambe.

In base alla natura del tono dei muscoli colpiti, si distinguono paralisi e paresi flaccide, spastiche e rigide.

A seconda del livello di danno all'analizzatore motorio, la paralisi e la paresi sono suddivise in centrali, periferiche ed extrapiramidali. Inoltre, ci sono paralisi e paresi traumatiche ed eclamptiche, che possono essere sia di origine centrale che periferica.

La paralisi centrale o paresi per la natura del tono dei muscoli colpiti, di regola, è spastica e si sviluppa a seguito di un danno organico al motoneurone centrale in qualsiasi parte del tratto corticospinale (piramidale) (nella corteccia cerebrale, capsula interna, tronco cerebrale, midollo spinale). La paralisi centrale è anche chiamata paralisi piramidale. Le cause della paralisi centrale o della paresi possono essere disturbi circolatori, traumi, tumori, processi demielinizzanti e altri del cervello o del midollo spinale che interrompono la struttura del tratto piramidale. La paralisi centrale viene talvolta osservata nei bambini a causa di varie lesioni cerebrali - nell'utero, durante il parto e anche durante il periodo neonatale (vedi tutte le conoscenze: Paralisi infantile). I segni più caratteristici della paralisi centrale o della paresi sono l'ipertensione muscolare, l'iperreflessia, la presenza di riflessi patologici e protettivi, movimenti concomitanti patologici, riflessi cutanei diminuiti o assenti.

Il tono muscolare nella paralisi centrale e nella paresi aumenta a seconda del tipo spastico. La resistenza muscolare si determina in misura maggiore all'inizio del movimento, per poi diminuire bruscamente (il sintomo del “coltello a serramanico”). Con ipertensione muscolare pronunciata si sviluppano contratture delle articolazioni muscolari. Con l'emiplegia (emiparesi), il tono muscolare aumenta nei muscoli adduttori della spalla, flessori e pronatori dell'avambraccio, flessori della mano e delle dita, estensori dell'anca e della gamba, muscoli adduttori della coscia e flessori plantari del piede. Di conseguenza, i pazienti hanno una caratteristica posizione di Wernicke-Mann: il braccio è portato al corpo, prono e piegato alle articolazioni del gomito e del polso, le dita sono piegate, la gamba è estesa alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, il piede è piegato in direzione plantare.

Come risultato dell'allungamento della contrattura della gamba, l'andatura dei pazienti assume il carattere dell'andatura di un tosaerba (la gamba interessata descrive un semicerchio ad ogni passo). Con la paraparesi inferiore, i pazienti camminano principalmente sulle punte dei piedi, incrociando le gambe. Nelle malattie acute del cervello o del midollo spinale (incidenti cerebrovascolari, lesioni, malattie infettive) accompagnate da paralisi centrale, il tono muscolare può essere ridotto a causa della disattivazione dell'influenza della formazione reticolare (paralisi diaschisale).

L'aumento dei riflessi tendinei e periostali è accompagnato dall'espansione delle zone riflessogene, dalla comparsa di cloni delle rotule, dei piedi e delle mani (vedi sapere completo: Clono). Sulla mano paralizzata vengono evocati riflessi patologici: un analogo del riflesso Rossolimo (vedi tutte le conoscenze: riflesso Rossolimo), il riflesso della spondilite anchilosante carpale (vedi tutte le conoscenze: riflessi di Bechterev, sintomi) e il sintomo della cagna (diffusione involontaria del dita della mano paralizzata quando la si solleva passivamente verso l'alto); sulla gamba paralizzata - riflessi patologici di Babinsky (vedi tutto il corpus di conoscenze: Riflesso di Babinsky), Gordon (vedi tutto il corpus di conoscenze: Riflessi di Gordon), Oppenheim, Schaeffer, Zhukovsky e altri (vedi tutto il corpus di conoscenze: Patologico riflessi); Sorgono anche riflessi protettivi (vedi corpus completo di conoscenze) e sincinesi (vedi corpus completo di conoscenze).

Il livello di danno al motoneurone centrale è determinato in base alla localizzazione della paralisi o paresi e alla sua combinazione con altri sintomi neurologici. Pertanto, con un danno al giro precentrale della corteccia cerebrale, si sviluppa emiplegia degli arti opposti con atonia muscolare nel periodo iniziale, seguito da un lento recupero e aumento del tono muscolare, moderata rivitalizzazione dei tendini e diminuzione dei riflessi addominali e presenza di disturbi patologici. riflessi estensori. Quando l'area premotoria è danneggiata sul lato opposto al focus patologico, si verifica emiplegia spastica con grave ipertensione muscolare, forte aumento dei riflessi tendinei, clono, sincinesie di coordinazione, riflessi patologici del tipo di flessione e conservazione dei riflessi addominali. Quando la lesione si diffonde nell'area del giro postcentrale della corteccia cerebrale, si verificano disturbi della sensibilità, il recupero delle funzioni motorie compromesse rallenta e diminuisce. appare l'ipertonicità muscolare, la sincinesia imitativa.

Se è danneggiata la parte superiore del giro precentrale, si verifica la monoplegia della gamba; se è danneggiata la sua parte centrale, si verifica la monoplegia del braccio (sul lato opposto alla lesione). L'emiplegia, osservata quando il tratto piramidale è danneggiato nell'area della capsula interna, è solitamente associata a emiaanestesia, paresi centrale dei nervi facciali e ipoglossi. Quando la lesione è localizzata nel tronco encefalico, la paralisi centrale degli arti opposti alla lesione si combina con una disfunzione dei nervi cranici del lato affetto e con un disturbo della conduzione sensoriale negli arti paralizzati (vedi tutte le conoscenze: Sindromi alternanti, paralisi dello sguardo, convulsioni).

In caso di lesione del ponte o del midollo allungato, la sindrome alternata può essere associata a difficoltà respiratoria, disturbi della funzione cardiaca e del tono vascolare e vomito (vedi tutte le conoscenze: paralisi bulbare, paralisi pseudobulbare). Il danno al tratto piramidale del midollo spinale è accompagnato da paralisi centrale o paresi che si sviluppa al di sotto del livello della lesione sul lato del focolaio patologico. Un danno pari alla metà del diametro del midollo spinale si manifesta con la sindrome di Brown-Séquard (vedi tutte le conoscenze: sindrome di Brown-Séquard).

La paralisi periferica o paresi, per la natura del cambiamento nel tono dei muscoli interessati, è flaccida e si osserva con danno al motoneurone periferico (cellule delle corna anteriori del midollo spinale o nuclei dei nervi cranici, radici anteriori dei nervi spinali, dei plessi, dei nervi spinali o cranici). Le cause della paralisi periferica o paresi possono essere processi patologici infettivi, infettivi-allergici, degenerativi (vedi tutte le conoscenze: mielite, neurite, polineurite, poliomielite), nonché lesioni traumatiche del midollo spinale, dei plessi e dei nervi periferici. I principali sintomi della paralisi o paresi periferica sono l'atrofia muscolare (vedi tutte le conoscenze: Atrofia muscolare), la loro ipotonia (vedi tutte le conoscenze: Tono, patologia del tono muscolare), areflessia (vedi tutte le conoscenze: ). La paralisi periferica e la paresi sono caratterizzate da cambiamenti nell'eccitabilità elettrica dei muscoli (la cosiddetta reazione degenerativa). A seconda della posizione della lesione lungo il neurone, la paralisi periferica presenta altre caratteristiche. Pertanto, quando le cellule del corno anteriore del midollo spinale sono danneggiate, si osserva una contrazione fibrillare; il danno alle radici anteriori dei nervi spinali provoca disturbi del movimento di tipo radicolare; i disturbi del movimento che si verificano quando un nervo periferico è danneggiato sono combinati con disturbi sensoriali nell'area di innervazione del nervo interessato, nonché disturbi vasomotori e trofici, soprattutto in connessione con danni ai nervi contenenti un gran numero di fibre autonome ( per esempio, il nervo mediano, sciatico).

La paralisi o paresi extrapiramidale, per la natura del cambiamento nel tono dei muscoli interessati, è rigida e si osserva quando il sistema pallidonigrale del cervello è danneggiato. La causa è un cambiamento nell'influenza di questo sistema sulla formazione reticolare (vedi tutte le conoscenze) e una violazione delle connessioni neurali del tronco corticale-sottocorticale. La paralisi e paresi extra piramidali, a differenza di quella centrale (piramidale), è caratterizzata principalmente dall'assenza o dalla diminuzione dell'attività motoria o dell'iniziativa (vedi l'intero corpus di conoscenze: Ipocinesia, Movimenti), una diminuzione del ritmo dei movimenti ( vedere l'insieme delle conoscenze: Bradicinesia), perdita dei movimenti amichevoli e automatici. Di conseguenza, vi è mancanza di movimento (oligocinesia), linguaggio lento, andatura a piccoli passi con assenza di movimenti associati delle mani (acheirocinesi). Il tono muscolare nella paralisi extrapiramidale e nella paresi è aumentato a seconda del tipo plastico e non è elastico (come nella paralisi piramidale), ma di natura cerosa (la resistenza muscolare, determinata studiando il loro tono, rimane uniformemente aumentata in tutte le fasi del movimento a causa della sua aumento simultaneo di flessori ed estensori, pronatori e supinatori). Spesso si può osservare il fenomeno della “ruota dentata” (una resistenza ritmica a scatti alla flessione ed estensione passiva degli arti) e l'arto si blocca in una determinata posizione (vedi sapere completo: Catalessi). A differenza della paralisi o paresi piramidale, non ci sono riflessi patologici e non si verifica un forte aumento dei riflessi tendinei e periostali. Allo stesso tempo si verifica un aumento dei riflessi posturali (vedi tutte le conoscenze).

La paralisi isterica può avere una somiglianza esterna con la paralisi periferica, così come con l'emiplegia, la paraplegia o la monoplegia di origine organica. Ma a differenza di loro, con la paralisi isterica, l'assenza di movimento e la diminuzione della forza degli arti non sono accompagnati da cambiamenti nel tono muscolare e nei riflessi, disturbi trofici, cambiamenti nei parametri elettrofisiologici, morfologici e biochimici.

La paralisi o paresi traumatica si sviluppa a seguito di una lesione al sistema nervoso centrale o periferico e può essere rispettivamente di natura centrale o periferica. La causa più comune di paralisi o paresi traumatica centrale è la contusione o la compressione del cervello e del midollo spinale. A causa della diaschisi (vedi tutte le conoscenze) - un tipo speciale di shock che si sviluppa nei centri nervosi nel periodo acuto della lesione - questa paralisi può avere il carattere di paralisi diaschisale.

La paralisi traumatica periferica si osserva con lesioni al midollo spinale, alle radici dei nervi spinali, ai plessi e ai nervi periferici. Nei casi associati al trauma alla nascita, si parla di paralisi ostetrica. La paralisi ostetrica si verifica a seguito di lesioni, il più delle volte al plesso brachiale e alle radici che lo formano, nel feto, quando viene eseguita la trazione con la mano mentre si fornisce assistenza manuale durante il parto. La paralisi ostetrica del braccio può essere unilaterale o bilaterale; in questo caso si distingue tra paralisi di Duchenne-Erb superiore (vedi tutto il corpus di conoscenze: paralisi di Duchenne-Erb), paralisi inferiore di Dejerine-Klumpke (vedi tutto il corpus di conoscenze: paralisi di Dejerine-Klumpke) e paralisi totale. La paralisi ostetrica del braccio è spesso accompagnata dalla sindrome di Bernard-Horner (vedi tutte le conoscenze: sindrome di Bernard-Horner).

La paralisi traumatica periferica o la paresi possono verificarsi nelle donne durante il periodo postpartum (paralisi o paresi puerperale). Si verifica, di regola, dopo un lungo travaglio complicato a causa della compressione del plesso lombosacrale o dei suoi singoli rami. Nella maggior parte dei casi, la paralisi o paresi postpartum è unilaterale, meno spesso bilaterale, ma le lesioni sono asimmetriche. Si manifesta come debolezza delle gambe, disturbi dell'andatura, ridotta sensibilità nell'area di innervazione dei rami interessati del plesso ed è caratterizzata da una tendenza al rapido ripristino delle funzioni compromesse.

La paralisi o paresi eclamptica può essere centrale o periferica e si sviluppa nella tarda gravidanza o durante il parto. La paralisi eclamptica centrale è causata da un disturbo circolatorio acuto del cervello, il più delle volte del tipo di ictus emorragico, meno spesso la paralisi è una conseguenza della trombosi dei vasi cerebrali e dei seni della dura madre; In questo caso, la paralisi nella maggior parte dei casi ha la natura dell'emiplegia. La paralisi periferica nell'eclampsia è una conseguenza degli effetti dei prodotti del metabolismo alterato sul sistema nervoso periferico. Più spesso, queste paralisi si osservano nella tarda gravidanza, si presentano come polineurite e sono caratterizzate da un danno predominante ai muscoli distali delle estremità, accompagnato da disturbi sensoriali e disturbi trofici nell'area di innervazione dei nervi periferici.

Diagnosi. Determinare la natura della paralisi o della paresi e identificarne la causa è strettamente correlato allo stabilire la diagnosi della malattia di base che ha causato lo sviluppo della paralisi o della paresi. La diagnosi utilizza vari metodi di studi clinici, di laboratorio, radiologici, elettrofisiologici e altri tipi di studi speciali.

Il trattamento della paralisi e della paresi fa parte del complesso trattamento della malattia di base. Include l'uso di farmaci che migliorano il metabolismo nel tessuto nervoso, aumentano la velocità degli impulsi nervosi, aumentano la conduttività sinaptica e normalizzano il tono muscolare. Sono ampiamente utilizzati la fisiobalneoterapia, la terapia fisica, il massaggio e il trattamento ortopedico.

La fisiobalneoterapia aiuta a ripristinare la funzione motoria dei muscoli interessati, ha un effetto antinfiammatorio e analgesico, stimola i processi di rigenerazione, previene lo sviluppo dell'atrofia dei muscoli interessati, la formazione di contratture e aiuta a normalizzare il tono muscolare.

Per la paralisi periferica e la paresi, nei primi giorni di trattamento, terapia UHF (vedere il corpus completo delle conoscenze) e terapia a microonde (vedere il corpus completo delle conoscenze), correnti pulsate (vedere il corpus completo delle conoscenze), ultrasuoni (vedere il corpus completo delle conoscenze ), si utilizza l'elettroforesi sull'arto interessato (vedere il corpus completo delle conoscenze), farmaci che hanno un effetto analgesico - calcio, novocaina, ecc. (vedere il corpus completo delle conoscenze: Elettroforesi), irradiazione UV in dosi eritematiche (vedere il corpus completo delle conoscenze : Radiazioni ultraviolette). Successivamente, al fine di migliorare la conduttività e l'eccitabilità del sistema neuromuscolare interessato, elettroforesi di sostanze anticolinesterasiche (proserina, galantamina), campo magnetico alternato ad alta frequenza, trattamento con paraffina e ozocerite in combinazione con stimolazione elettrica dei muscoli interessati e dei corrispondenti segmenti di viene utilizzato il midollo spinale. La stimolazione elettrica (vedi tutte le conoscenze), provocando la contrazione muscolare, migliora l'afflusso di sangue e il trofismo, previene l'atrofia muscolare, migliora gli impulsi afferenti, che aiuta a ripristinare la funzione motoria compromessa dei muscoli. Per la stimolazione elettrica vengono utilizzate varie correnti impulsive, i cui parametri sono selezionati in base alla gravità della lesione e allo stato di eccitabilità del sistema neuromuscolare.

Nei periodi tardivi e residui si utilizzano la fangoterapia (vedi tutte le conoscenze) e i bagni minerali (solfuri, radon, cloruro di sodio, termali azoto-silicei e altri), che hanno un effetto stimolante sui processi di rigenerazione.

Con la paralisi centrale e la paresi, la fisiobalneoterapia viene introdotta nel trattamento complesso nel periodo di recupero precoce: con lesioni del cervello e del midollo spinale - a 2-3 settimane, lesioni infiammatorie del sistema nervoso centrale - a 3 settimane, incidenti cerebrovascolari - a 3 -5a settimana Ha lo scopo di migliorare la circolazione sanguigna nella zona interessata e di stimolare l'attività degli elementi nervosi. A questo scopo, l'elettroforesi dei farmaci (aminofillina, no-shpa, novocaina, magnesio, iodio, calcio) viene utilizzata sulle zone del colletto e sinocarotidee utilizzando il metodo di esposizione generale o il metodo orbitale-occipitale. La tecnica viene scelta in base alla natura dell'ictus o della lesione, allo stato del sistema cardiovascolare e all'età dei pazienti. Per le lesioni infiammatorie del sistema nervoso centrale vengono prescritte anche la terapia UHF e le microonde.

La fisioterapia viene utilizzata per ripristinare la funzione motoria compromessa, ridurre la spasticità, eliminare il dolore e le contratture che impediscono il movimento. La stimolazione elettrica viene utilizzata con impulsi di bassa e alta frequenza generati da dispositivi mono e multicanale. Vengono stimolati prevalentemente gli antagonisti dei muscoli spastici. In questo caso, è importante selezionare attentamente i punti motori, i parametri e la forza d'influenza durante la procedura per evitare un aumento della spasticità. Per la spasticità lieve si consigliano 1-2 cicli, per spasticità moderata e grave - 2-3 cicli di stimolazione elettrica ad intervalli di 3-6 settimane. Con un leggero aumento del tono, la stimolazione elettrica può essere combinata con l'elettroforesi di prozerina o dibazolo utilizzando il metodo dell'influenza locale sui muscoli. Con un aumento precoce del tono muscolare, così come nel recupero tardivo e nei periodi residui, la stimolazione elettrica viene effettuata con l'uso simultaneo di miorilassanti. Per ridurre il tono muscolare, prima della stimolazione elettrica, si effettua un trattamento con il calore (applicazioni di fango, paraffina, ozocerite) o con il freddo in abbinamento al trattamento mediante posizionamento dell'arto paralizzato. La crioterapia (vedi tutte le conoscenze) è particolarmente indicata per la spasticità grave con contratture in pazienti di età non superiore a 60-65 anni.

Per alleviare il dolore, vengono utilizzate localmente correnti sinusoidali modulate o diadinamiche e l'elettroforesi con novocaina. Per le contratture articolari e muscolari sono prescritte procedure termiche (paraffina, ozocerite, applicazioni di fango, bagni caldi locali), elettroforesi di sostanze medicinali, ultrasuoni, correnti pulsate.

Il trattamento sanatorio dei pazienti con paralisi e paresi viene effettuato nei sanatori neurologici locali, nei resort di fango e balneologici con solfuro, radon, cloruro di sodio, acque termali azoto-silicee (Evpatoria, Kemeri, Odessa, Pyatigorsk, Sochi-Matsesta, Tskhaltubo , ecc.) o in sanatori specializzati per pazienti con lesioni del midollo spinale. Per la paralisi periferica e la paresi, il trattamento in sanatorio è indicato 2-6 mesi dopo la fine del periodo acuto; per paralisi centrale e paresi - dopo 4-6 mesi (vedi informazioni complete: selezione del sanatorio).

L'esercizio terapeutico e il massaggio per la paralisi e la paresi centrale e periferica migliorano la circolazione sanguigna e il trofismo muscolare negli arti colpiti, prevengono lo sviluppo di contratture, ripristinano il movimento, sviluppano capacità motorie compensatorie e hanno un effetto curativo sul corpo del paziente. La terapia fisica e il massaggio sono indicati nelle prime fasi della malattia. Fin dai primi giorni iniziano a utilizzare posizioni speciali per gli arti paralizzati. Per l'emiplegia e l'emiparesi conseguenti a ictus ischemico il trattamento con posizionamento inizia dal 2-4° giorno di malattia; per emorragia cerebrale - il 6°-8° giorno (se le condizioni del paziente consentono questo trattamento). La distensione supina si esegue in posizione opposta alla posizione di Wernicke-Mann: la spalla viene spostata lateralmente con un angolo di 90°, il gomito e le dita sono distesi, la mano è supina e tenuta sul lato del palmo con una stecca; l'intero arto viene fissato in posizione utilizzando sacchi di sabbia. La gamba paralizzata viene piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio con un angolo di 15-20° e sotto il ginocchio viene posto un rotolo di cotone idrofilo e garza. Il piede viene posto in dorsiflessione con un angolo di 90° e mantenuto in questa posizione con un supporto di legno. La posa supina viene periodicamente alternata con la posa sul lato sano; in questo caso gli arti paralizzati vengono piegati alle articolazioni del gomito, dell'anca, del ginocchio e della caviglia e posti su dei cuscini. La posizione del paziente sulla schiena e sul lato sano viene cambiata ogni 1½-2 ore. Contemporaneamente al trattamento posizionale viene prescritto il massaggio. Tra le tecniche di massaggio (vedi corpo completo delle conoscenze), si consigliano carezze, sfregamenti, impasti leggeri e vibrazioni continue. Il massaggio per la paralisi centrale dovrebbe essere selettivo: i muscoli con tono aumentato vengono massaggiati con carezze a ritmo lento e i loro antagonisti con carezze, sfregamenti e leggeri impasti superficiali a un ritmo più veloce. In caso di paralisi periferica, si accarezza prima l'intero arto, poi si massaggiano i muscoli paralizzati e si accarezzano solo i loro antagonisti. Il massaggio inizia dagli arti prossimali e viene effettuato quotidianamente per 10-15 giorni, e la sua durata aumenta gradualmente da 10 a 20 minuti; corso del trattamento - 30-40 sessioni (se necessario, può essere ripetuto dopo 2 settimane). Sono indicati anche la digitopressione e il massaggio riflesso-segmentale. I movimenti passivi vengono utilizzati contemporaneamente al massaggio. Si eseguono separatamente per ciascuna articolazione (5-10 movimenti a tutto range e a ritmo lento), partendo dalle parti prossimali degli arti sia del lato sano che di quello affetto. I movimenti passivi vengono eseguiti dal metodologo o dal paziente stesso con l'aiuto di un arto sano.

Per ripristinare la funzionalità motoria è di primaria importanza la ginnastica attiva. In caso di paralisi centrale e paresi, viene iniziato il 7-10 ° giorno dall'inizio della malattia in caso di ictus ischemico, in caso di emorragia cerebrale - il 15-20 ° giorno. Si consiglia di iniziare con esercizi per mantenere l'arto nella posizione data. Dopo che il paziente ha imparato a eseguire questi esercizi e a tenere l'arto, viene eseguita prima la ginnastica attiva per quei muscoli il cui tono non è aumentato. Lo sviluppo dei movimenti attivi viene effettuato con l'ausilio di esercizi leggeri utilizzando dispositivi speciali: telai con un sistema di blocchi e amache, superfici scivolose, trazione a molle, apparecchi ginnici. Quindi vengono prescritti esercizi liberi attivi per gli arti sani e colpiti, compreso l'uso di dispositivi speciali per allacciare e slacciare bottoni, legare e slacciare nastri e altri.

Insegnare ai pazienti a sedersi inizia in caso di ictus ischemico 10 giorni dall'inizio della malattia e in caso di emorragia cerebrale - dopo 3-4 settimane. La preparazione del paziente per camminare inizia in posizione sdraiata, quindi seduta ed esercitata si pratica la camminata simulata. Quando le condizioni dei pazienti consentono loro di alzarsi dal letto, iniziano a insegnare loro a stare in piedi su entrambe le gambe, alternativamente su una gamba sana e una malata, a camminare sul posto, con un istruttore, poi su una sedia a rotelle speciale, utilizzando tre stampella a due gambe, lungo un binario, scale. Durante l'intero corso della terapia fisica per la paralisi centrale, viene eseguita anche una serie di esercizi volti ad eliminare la sincinesi patologica. Si consiglia di eseguire esercizi ginnici per la paralisi periferica in un bagno o in una piscina con acqua tiepida. La durata del corso di terapia fisica in ogni singolo caso è individuale e può variare da 3-4 settimane a 2-3 mesi o più, e talvolta diversi anni, a seconda della natura del processo patologico che ha causato la paralisi o paresi.

Il trattamento ortopedico può essere conservativo o chirurgico. Il trattamento conservativo come trattamento indipendente è solitamente indicato in assenza di segni di interruzione o compressione del tronco nervoso e viene effettuato utilizzando dispositivi protesici e ortopedici, scarpe, gesso, plastica e altre stecche rimovibili, letti speciali e altri mezzi. Il suo obiettivo è la compensazione parziale della funzione motoria perduta. Il trattamento chirurgico della paralisi viene effettuato principalmente in caso di interruzione anatomica del nervo (parziale o totale), compressione o schiacciamento del tronco nervoso e quando il trattamento conservativo è inefficace. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti direttamente sui nervi con l'applicazione di una sutura del nervo primario o secondario (vedi conoscenza completa), eseguendo la neurolisi (vedi conoscenza completa); su tendini e muscoli - innesto, plastica muscolare, tenodesi transossea (vedi conoscenze complete); sulle articolazioni - operazioni per fissare l'articolazione in una posizione fissa e costante (vedi sapere completo: Artrodesi) e per formare un freno osseo artificiale per limitare la mobilità dell'articolazione (vedi sapere completo: Artrosi).

In caso di grave perdita persistente della funzione nervosa per più di 2 anni dopo l'infortunio e l'impossibilità o l'inefficacia dell'intervento chirurgico sui nervi, è indicata la chirurgia ortopedica. Ad esempio, per sostituire la funzione di un muscolo deltoide paralizzato nei bambini di età superiore ai 6 anni, viene eseguita la miolavsanoplastica del muscolo trapezio. L'operazione consiste nel tagliare il muscolo trapezio dalla clavicola e dalla spina scapolare insieme al periostio, suturandovi una protesi in Mylar, la cui altra estremità è fissata nel terzo superiore dell'omero. La contrattura della pronazione dell'arto viene eliminata mediante osteotomie di detorsione delle ossa della spalla e dell'avambraccio. Per la paralisi periferica dell'arto, talvolta viene eseguita la tenodesi dell'articolazione del polso.

Con un danno elevato al nervo sciatico, si perde la funzione dei muscoli innervati dai nervi tibiale e peroneo comune. In questo caso, l'apparato legamentoso del piede è indebolito, si verificano atrofia ossea pronunciata e mobilità eccessiva nella caviglia e nelle piccole articolazioni del piede. Per ripristinare la capacità di carico dell'arto si utilizzano l'artrodesi, l'artrorriza e la tenodesi delle articolazioni del piede. Ad esempio, nei casi di grave valgo o varo del piede, viene utilizzata l'artrodesi dell'articolazione della caviglia, in alcuni casi combinata con l'artrodesi della sottoastragalica.

L'artrodesi a ponte di Wreden prevede la chiusura simultanea dell'articolazione della caviglia e dell'articolazione trasversale del tarso (articolazione di Shopard) mantenendo la mobilità delle articolazioni tarso-metatarsali (articolazione di Lisfranc) utilizzando un innesto osseo scorrevole dalla cresta tibiale. L'artrodesi di Oppel-Dzhanelidze-Lortiuar consiste nella chiusura delle articolazioni della caviglia, della sottoastragalica e dell'astragalo-navicolare. Per limitare l'eccessiva mobilità con la cauda equina penzolante, è raccomandata l'artrorriza posteriore di Campbell; con piede calcaneare - artrorrhiza anteriore secondo Mitbreit.

Il danno al nervo peroneo superficiale porta alla perdita della funzione del gruppo muscolare peroneo. In questi casi è indicato il trapianto del tendine tibiale anteriore sul bordo esterno del piede. Il danno al nervo peroneo profondo porta alla perdita della funzione dei muscoli che estendono e supinano il piede. Per compensarli è indicato il trapianto del tendine peroneo lungo al bordo interno del piede. Il danno al nervo peroneo comune comporta la perdita della funzione dei muscoli che estendono, supinano e pronano il piede. In questo caso, ricorrono molto spesso alla tenodesi utilizzando i tendini degli stessi muscoli paralizzati, che sono fissati nel terzo inferiore della tibia. L'operazione di trapianto separato del muscolo gastrocnemio al dorso del piede consiste nell'isolare il tendine del muscolo soleo, tagliarlo nel punto di attacco al tubercolo del calcagno e fissarlo al dorso del secondo o terzo metatarso. Il tendine di questo muscolo viene allungato utilizzando il nastro Dacron.

In caso di paralisi del nervo radiale, il tendine del flessore ulnare del carpo può essere trapiantato sul tendine dell'estensore delle dita e il tendine del flessore radiale del carpo può essere trapiantato separatamente nei tendini dell'estensore e dell'abduttore del pollice. Questa operazione fu eseguita per la prima volta da F. Frank nel 1898. Una delle sue modifiche è l'intervento di Osten-Sackena-Dzhanelidze: trapianto incrociato del tendine del flessore ulnare del carpo all'estensore lungo del pollice e dell'abduttore lungo del pollice e del tendine del flessore radiale del carpo all'estensore delle dita.

Nel periodo postoperatorio, l'arto viene immobilizzato utilizzando stecche, stecche, dispositivi ortopedici funzionali (vedi il corpus completo delle conoscenze) e, in alcuni casi, dispositivi di distrazione-compressione (vedi il corpus completo delle conoscenze). Una caratteristica dell'immobilizzazione è la fissazione dell'arto in una posizione che garantisce una tensione minima sui nervi, sui muscoli o sui tendini operati. La sua durata è determinata dai tempi di fusione di queste formazioni o dai tempi di formazione dell'anchilosi o del callo (durante gli interventi sulle ossa).

La prognosi dipende dalla natura del processo patologico, dalla profondità e dall'entità del danno all'analizzatore motorio e dalle capacità compensatorie del corpo. Con la paralisi centrale e la paresi che si sviluppano a seguito di disturbi circolatori, la gamma di movimenti aumenta quando viene ripristinato il flusso sanguigno. Nella paralisi centrale e nella paresi causata da una lesione corticale, i movimenti vengono ripristinati più velocemente e in modo più completo rispetto alla paralisi causata da un danno alla capsula interna. In caso di paralisi periferica e paresi che si è sviluppata a seguito di una lesione del plesso brachiale durante il parto, i movimenti degli arti colpiti vengono ripristinati entro 1 - 2 anni.

In caso di paralisi periferica e paresi causata da danno ai nervi periferici, se il trattamento conservativo è inefficace, si ricorre alla chirurgia ricostruttiva. Dopo le operazioni sui nervi, il ripristino della loro conduttività avviene non prima di 5-6 mesi

Gli interventi ortopedici su articolazioni, muscoli e tendini forniscono solo un ripristino parziale della funzione di un arto paralizzato.

Antropova M.I.; Badalyan LO; Volkov MV; Fedorova G.S.; Fitsenko P.Ya.

La paralisi psicogena (isterica), che si verifica sotto l'influenza di influenze psicotraumatiche (vedi Neurosi), può assomigliare esternamente sia alla paralisi centrale che a quella periferica. Tuttavia, non ci sono cambiamenti nel tono muscolare, nei riflessi tendineo-periostei e cutanei, né riflessi patologici, disturbi trofici. , cambiamenti nell'eccitabilità elettrica di nervi e muscoli.

La diagnosi di P. non presenta grandi difficoltà e si basa sui risultati di un esame clinico. Nella diagnosi differenziale di P. spastico e flaccido, insieme ai dati clinici, un ruolo significativo è svolto dallo studio dell'eccitabilità elettrica di nervi e muscoli, nonché dall'attività bioelettrica dei muscoli (vedi Elettromiografia). P. isterico è differenziato da condizioni simili di origine organica. Un ruolo essenziale è giocato dall'assenza di segni di danno organico al sistema nervoso nell'isterico P., così come dalla presenza di disturbi caratteriali emotivi e comportamentali.

Per la diagnosi di emiparesi è di grande importanza il confronto della forza muscolare su entrambi i lati. Ciò si ottiene confrontando i punteggi dei movimenti simmetrici e utilizzando varie tecniche aggiuntive. L'essenza di quest'ultimo è eseguire movimenti volontari in una posizione fisiologicamente scomoda. È possibile utilizzare le seguenti tecniche e test funzionali.

Il difetto motorio ulnare di Venderovich è una tecnica che rivela la forza dei muscoli adduttori delle dita IV-V. Metodo di determinazione: con le mani in posizione estesa, il soggetto preme tra loro le dita con la massima forza, il medico ritira il mignolo, prendendolo per la prima articolazione interfalangea. Se la funzione del nervo ulnare è compromessa o il tratto piramidale è lievemente interessato, è necessaria meno forza per rapire il mignolo.

Il sintomo di Rusetsky. Estendere al massimo le mani, che sono allo stesso livello; sul lato P. l'estensione è limitata.

Il sintomo di Babinski della pronazione automatica. Il paziente estende le braccia in avanti in stato di supinazione; c'è una tendenza alla pronazione sul lato affetto.

Segno di Mingazzini - abbassamento del braccio teso sul lato P.

La tecnica di Panchenko (fenomeno del Buddha). Il soggetto alza le braccia e unisce le mani sopra la testa, con i palmi rivolti verso l'alto, quasi fino a toccare le dita. Sul lato P. si osserva la pronazione della mano e la mano cade verso il basso.

Campione Mingazzini-Barre. In posizione prona, il paziente piega le gambe all'altezza delle articolazioni del ginocchio con un angolo di 90° e le tiene per 1-2 minuti. Se c'è una lieve debolezza in uno degli arti inferiori, inizia a cedere. Il test è più dimostrativo se la tibia è piegata con un angolo di 30-45° (leg drop test). Si può proporre al paziente in posizione prona di piegare le gambe il più possibile: sul lato P. la flessione è meno pronunciata (sintomo di Vitek).

Primi segni di lieve P.: debolezza muscolare, alterazione del ritmo dei movimenti. Se c'è anche una leggera debolezza della mano, è difficile per il paziente eseguire movimenti fini, la mano si stanca (stanca) durante la scrittura e la grafia può cambiare. La debolezza della mano si determina anche studiando la forza di allargare o avvicinare le dita e contrastando il primo dito con gli altri. Un segno molto precoce di debolezza della mano è l'incapacità di toccare la punta del primo dito e del quinto dito sulla superficie palmare della mano. Per studiare il ritmo del movimento si può consigliare di eseguire rapidamente la massima flessione-estensione dei piedi, opponendo il primo dito della mano al resto.

Nel neonato e nel lattante occorre prestare attenzione alla presenza di asimmetrie dei movimenti, per le quali, oltre alla semplice osservazione, si consiglia l'utilizzo di apposite tecniche diagnostiche effettuate con il bambino in posizione supina.

Prova di trazione. Il medico prende i polsi del bambino con una mano e lo tira lentamente verso di sé. Nei bambini sani viene determinata una resistenza uniforme all'estensione.

Riflesso di ritiro. Il formicolio alternato delle piante dei piedi provoca una flessione uniforme di fianchi, gambe e piedi.

Riflesso estensore crociato. La gamba del bambino viene estesa e fissata, quindi vengono praticate diverse iniezioni nella pianta dell'arto fissato. In risposta si verifica l'estensione e una leggera adduzione dell'altra gamba.

Test di abduzione degli arti inferiori. Con un movimento rapido, le gambe piegate del bambino vengono spostate lateralmente, mentre si avverte una moderata resistenza al rapimento.

P. deve essere differenziato dai disturbi del movimento che derivano da danni ai muscoli, al sistema osteoarticolare, all'apparato legamentoso, nonché dalla limitazione dei movimenti dovuta ad atassia, aprassia e disturbi della sensibilità (inclusa la sindrome del dolore grave).

Il trattamento di P. dipende dalla localizzazione e dalla natura del danno al sistema nervoso. Farmaci prescritti, agenti fisioterapici, terapia fisica, massaggi. Vengono eseguite misure ortopediche e, se necessario, interventi neurochirurgici (vedi paralisi ostetrica, paralisi cerebrale, ictus, neurite, polineurite).

Nevrosi isterica- un gruppo di condizioni nevrotiche causate da fattori psicogeni con disturbi somatovegetativi, sensoriali e motori, più spesso in giovane età, nelle donne.

I pazienti sono caratterizzati da maggiore sensibilità, impressionabilità, suggestionabilità e autoipnosi, instabilità dell'umore e tendenza ad attirare l'attenzione degli altri.

Manifestazioni cliniche: 1. disordini mentali– disturbi emotivi e affettivi sotto forma di paure, astenia, manifestazioni ipocondriache, umore depresso. Si osserva un'amnesia psicogena; sotto l'influenza di una situazione psicotraumatica, tutto ciò che è connesso ad essa “cade”, viene “rimosso” dalla memoria.

disturbi del movimento

disturbi sensoriali

Patologie vegetative-somatiche: disturbi respiratori, attività cardiaca, tratto gastrointestinale.

Disfunzione motoria isterica.

Inibizione della funzione motoria :

Paralisi e paresi isterica (monoplegia, monoparesi), (emiplegia, emiparesi), (paraplegia e paraparesi), (tetraplegia, tetraparesi).

Segni generali di paralisi isterica.

Prima della comparsa della paresi o della paralisi, si nota dolore o sensazione di debolezza dell'arto.

I riflessi tendinei non cambiano. Quando si esamina il riflesso tendineo, si nota un sussulto deliberato di tutto il corpo o un rafforzamento dimostrativo del riflesso (puoi fare diversi colpi con un martello, e poi semplicemente oscillare la mano senza toccare l'arto, il movimento dell'arto sarà osservato, come se fosse stato dato un colpo con un martello).

Non ci sono riflessi patologici.

Il tono muscolare è ridotto o normale.

Non c'è atrofia muscolare.

Distogliendo l'attenzione del paziente dai sintomi, viene ripristinata la funzione dell'arto paralizzato.

Il paziente resiste attivamente durante i movimenti passivi (tutti i muscoli interessati sono coinvolti).

La localizzazione della paralisi non corrisponde alla fisiologia. Ad esempio, con la paralisi dei flessori e degli estensori delle mani, viene preservata l'intera gamma di movimento della spalla.

La paralisi, che appare in una situazione, scompare improvvisamente in un'altra. Un muscolo “paralizzato” può contrarsi improvvisamente in modo amichevole mantenendo l’equilibrio. Se prendi un arto "paralizzato" e lo lasci andare, cade dolcemente e non come una frusta, tipica della paralisi organica.

Quando si tentano movimenti attivi di un arto paralizzato, si riscontra una dimostrazione di sforzi in tal senso (smorfie esagerate, arrossamento del viso, tensione muscolare nella zona non interessata).

Combinazione con altri disturbi isterici (anestesia, convulsioni, ecc.).

L'improvvisa comparsa o scomparsa dei sintomi sotto l'influenza di forti esperienze emotive.

Per rilevare la natura isterica della paralisi o della paresi, è necessario osservare il paziente durante il sonno.

I disturbi del movimento possono essere espressi, da un lato, da paresi e paralisi, contratture, incapacità di eseguire atti motori complessi e, dall'altro, da varie ipercinesi.

La paralisi isterica talvolta si verifica come fase di recupero da uno stupore isterico, meno spesso direttamente dopo l'azione di stimoli traumatici.

Possiamo parlare di manifestazioni isteriche se una persona è soggetta a costante suggestionabilità, il suo umore è instabile e i suoi giudizi sono superficiali. Gli individui di tipo isterico sono spesso caratterizzati da un comportamento teatrale, poiché cercano disperatamente di attirare l'attenzione degli altri sulle loro azioni. S. Freud prestò molta attenzione alle cause della nevrosi isterica. Imparerai a conoscere la sua teoria dei meccanismi della nevrosi in questo materiale.

Nevrosi del disturbo nevrotico e tipo di personalità isterica

Nevrosi isterica- si tratta di un disturbo funzionale, nello sviluppo del quale il ruolo determinante è giocato dal meccanismo di “fuga nella malattia”, “piacevolezza o desiderabilità condizionale” di varie manifestazioni dolorose. Spesso i segni della nevrosi isterica imitano i sintomi di varie malattie neurologiche e somatiche.

Il tipo di personalità isterica può essere identificato dalle sue pretese eccessivamente esagerate, sempre combinate con una sottovalutazione o una completa ignoranza delle condizioni reali oggettive. Una persona del genere mostra un significativo eccesso di richieste verso gli altri rispetto a quelle verso se stesso.

Un altro sintomo della nevrosi isterica è la mancanza di un atteggiamento critico nei confronti del proprio comportamento (“Non ne ho il diritto, ma lo voglio”).

Una personalità isterica suscettibile al disturbo nevrotico nevrosi tende a percepire le situazioni traumatiche come una minaccia reale o apparente al proprio benessere materiale e/o sociale, alla propria autostima e alla propria immagine vantaggiosa agli occhi degli altri.

Il meccanismo della "desiderabilità condizionale" della sindrome isterica è inteso come la peculiare utilità della presenza di qualsiasi sintomo doloroso con l'aiuto del quale una persona cerca di liberarsi da una situazione traumatica, e anche, per raggiungere il suo obiettivo (di solito inconscio per lui), per manipolare gli altri.

Le manifestazioni isteriche consentono di ottenere un doppio beneficio dalla malattia:

1) attraverso la formazione di un sintomo isterico si ottiene una certa soddisfazione degli impulsi repressi (beneficio psicologico dalla malattia);

2) attraverso una maggiore attenzione, riconoscimento e apprezzamento si raggiunge la soddisfazione sociale.

Meccanismi della sindrome isterica secondo Freud

Per comprendere meglio i meccanismi di formazione della nevrosi isterica, è necessario rivolgersi al "principio di piacere" e al "principio di realtà" formulati da Freud.

Il principio del piacere- uno dei regolatori di base della vita mentale. Si basa sul desiderio inconscio insito nel corpo di ottenere piacere e soddisfazione, direttamente o indirettamente, anche evitando il dispiacere. Deriva dal principio di costanza: al dispiacere è associata una certa tensione, che non sorgerà o sarà insignificante se il dispiacere viene eliminato o si ottiene il piacere.

Principio di realtà- uno dei principi guida per la regolazione dell'attività mentale, che si forma nel processo di formazione della personalità. Assicura che gli sforzi inconsci ed egoistici per il piacere “qui e ora” siano portati in una certa corrispondenza con la realtà oggettiva. Pertanto, il raggiungimento di un risultato (piacere) può, a seconda delle condizioni esterne, essere posticipato per un certo tempo e la persona soffrirà temporaneamente di insoddisfazione. Il paradosso è che rinunciare ad una gratificazione immediata, immediata, alla fine permette di raggiungere uno stato di benessere più stabile e sostenibile.

Il principio di realtà nasce, secondo Freud, più tardi del principio di piacere sotto l'influenza del desiderio di autoconservazione del corpo.

È caratteristico di una personalità adulta e completa che è capace di:

accettare informazioni negative su te stesso o sulla situazione attuale;
Dopo aver analizzato la situazione, prendi decisioni sulla base delle quali procedere ad azioni appropriate che ti consentano di uscire dalla situazione di conflitto, avendo subito cambiamenti interni e/o esterni.

Quindi è chiaro che all'origine del disturbo isterico della personalità, la storia dello sviluppo della personalità e il processo di formazione del sistema delle sue relazioni con il mondo esterno acquisiscono un significato significativo. L’istruzione gioca un ruolo importante qui. Ad esempio, modelli indulgenti di educazione basati sul tipo di "idolo familiare", permissività, incoraggiamento dei bisogni egoistici, protezione dalle richieste della società.

Ecco perché spesso le nevrosi isteriche insorgono nei giovani quando, dopo aver lasciato il loro “nido natale”, incontrano per la prima volta la realtà.

Istituto, esercito, produzione: questi sono genitori poco premurosi, pronti a perdonare, pentirsi e seguire l'esempio. E in questa situazione, una persona o cresce e supera il suo eccessivo infantilismo o, al contrario, il principio del piacere rimane predominante. Si forma una personalità con sintomi di sindrome isterica, caratterizzata dalla conservazione delle forme infantili di interazione con il mondo.

Sintomi della sindrome isterica: disturbi mentali e autonomici

Nella nevrosi isterica si notano disturbi mentali, autonomici, motori e sensoriali.

I disturbi mentali nelle nevrosi si manifestano come segue:

un grave attacco isterico con pronunciata eccitazione motoria, quando il paziente, caduto lentamente e in modo innocuo, inizia a rotolarsi sul pavimento, a urlare, ad inarcarsi, ecc. (creando un'aura di qualcuno che soffre di qualcosa di serio). La crisi dura da alcuni minuti a diverse ore (con la simpatia degli altri) e può essere interrotta da qualche influenza esterna, ad esempio un suono forte o l'irrigazione con acqua fredda;
convulsioni isteriche minori - convulsioni a breve termine; attacchi di risate, pianto, trattenimento del respiro; svenimento, nonché aumento della sonnolenza di varia gravità;
personalità alternata (multipla): all'interno del paziente ci sono, per così dire, due o più personalità, ciascuna delle quali è indipendente, autonoma e rappresenta esteriormente un sé indipendente e a tutti gli effetti. La transizione da una personalità all'altra nel disturbo isterico di solito avviene all'improvviso, con una mancanza di memoria per le azioni del precedente;
perdita di memoria (amnesia motivata, psicogena, isterica) - mancanza di memoria sia per eventi direttamente traumatici che per tutto ciò che è ad essi associato.

I disturbi autonomici nelle nevrosi sono spasmi della muscolatura liscia degli organi interni e dei vasi sanguigni, che possono imitare quasi tutte le condizioni patologiche:

interruzione dell'attività - nausea e vomito ("tutto è disgustoso"); spasmo faringeo (“non deglutire un insulto”), caratterizzato da difficoltà di deglutizione (disfagia), solitamente più pronunciato quando si assumono cibi liquidi, solitamente in combinazione con forte dolore; nodo alla gola; singhiozzo; aumento della deglutizione dell'aria (aerofagia isterica); eruttazione, flatulenza, diarrea e stitichezza;
disfunzione cardiaca - mancanza di respiro;
gravidanza isterica: può imitare quasi tutti i segni di una gravidanza normale. Si osserva amenorrea o dismenorrea; nausea e vomito; pigmentazione dei capezzoli e ingorgo delle ghiandole mammarie (a volte anche produzione di latte); aumento del volume addominale (a causa del gonfiore e dei depositi di grasso nella parete addominale); sensazione di movimento fetale e persino contrazioni dolorose del travaglio (a causa di una maggiore motilità intestinale o spasmo); andatura e postura caratteristiche delle donne incinte;
disturbi sessuali;
stimmi isterici - sanguinamento locale sulla fronte, sui palmi, sui piedi e nella zona del cuore, secondo le credenze religiose di Gesù Cristo crocifisso. Gli stigmi possono essere accompagnati da un restringimento della coscienza e da esperienze estatiche (stato di estasi).

Segni di nevrosi isterica: disturbi motori e sensoriali

Manifestazioni di disturbi motori isterici:

pseudoparalisi - assenza di movimenti volontari o contratture: mobilità articolare limitata, spasmi muscolari persistenti (“non posso essere attivo in questo mondo”);
astasia-abasia - disturbo dell'andatura e dell'equilibrio (“perdita di appoggio, terreno sotto i piedi”);
mutismo - rifiuto della comunicazione verbale e afonia - mancanza di voce (“Ho perso anche la voce a causa di tale ingiustizia”);
blefarospasmo - spasmo bilaterale dei muscoli orbicolari dell'occhio, che impedisce l'apertura delle palpebre (“non riesco a vedere tutto”).

I disturbi sensoriali (varie funzioni compromesse della percezione e della sensibilità) con nevrosi sono:

iperestesia - aumento della sensibilità con componente dolorosa agli stimoli che colpiscono gli organi di senso;
parestesia - sensazione di intorpidimento, bruciore, formicolio, pelle d'oca;
ipotesi - diminuzione della sensibilità al tatto, al dolore, alla temperatura;
anestesia - completa mancanza di sensibilità;
cecità, sordità (“Non voglio e non posso vedere né sentire”) -visione a tunnel (incapacità alla visione periferica);
perdita dell'olfatto , gusto (spesso abbinato ad una patologica mancanza di fame);
dolori isterici - spesso diventano causa di diagnosi chirurgiche errate e persino di operazioni addominali (sindrome di Munchausen).

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