Prolungamento dell'intervallo QT durante l'uso di farmaci. Cardiotossicità dei farmaci

20 luglio 2018 Nessun commento

La sindrome del QT lungo è una malattia congenita caratterizzata dal prolungamento dell'intervallo QT sull'elettrocardiogramma (ECG) e da una tendenza alla tachicardia ventricolare, che può portare a sincope, arresto cardiaco o morte cardiaca improvvisa (SCD). Vedi l'immagine qui sotto.

L'intervallo QT sull'ECG, misurato dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda T, rappresenta la durata dell'attivazione e del recupero miocardio ventricolare. Un intervallo QT corretto per la frequenza cardiaca che supera 0,44 secondi è generalmente considerato anormale, sebbene un QTc normale possa essere più lungo nelle donne (fino a 0,46 secondi). La formula di Bazet è la formula più comunemente utilizzata per calcolare il QTc, come segue: QTc = QT / Radice quadrata Intervallo R-R (in secondi).

Per misurare accuratamente l'intervallo QT, la relazione tra QT e intervallo R-R deve essere riproducibile. Questo problema è particolarmente importante quando la frequenza cardiaca è inferiore a 50 battiti al minuto (bpm) o superiore a 120 bpm e quando atleti o bambini hanno segnato Variabilità R-R. In questi casi, a lungo Registrazioni dell'ECG e diverse misurazioni. L'intervallo QT più lungo si osserva solitamente nelle derivazioni atriali corrette. Quando il cambiamento notato è presente in Intervallo R-R(fibrillazione atriale, ectopia), la correzione dell'intervallo QT è difficile da determinare con precisione.

segni e sintomi

La sindrome del QT lungo viene solitamente diagnosticata dopo che una persona ha avuto un episodio di svenimento o svenimento attacco di cuore. In alcune situazioni, questa condizione viene diagnosticata dopo morte improvvisa membro della famiglia. In alcune persone, la diagnosi viene posta quando un ECG mostra un prolungamento dell’intervallo QT.

Diagnostica

I risultati dell'esame obiettivo solitamente non indicano una diagnosi di sindrome del QT lungo, ma alcune persone possono avere una bradicardia eccessiva per la loro età e alcune persone possono avere una perdita dell'udito (sordità congenita), suggerendo la possibilità della sindrome di Jervell e Lange-Nielsen. Nella sindrome di Andersen si osservano anomalie scheletriche come bassa statura e scoliosi. Difetti congeniti Nella sindrome di Timothy si possono osservare malattie cardiache, problemi cognitivi e comportamentali, malattie muscolo-scheletriche e disfunzioni immunitarie.

Ricerca

I test diagnostici per le persone sospettate di avere la sindrome includono quanto segue:

• Misurazione dei livelli sierici di potassio e magnesio;
• Test di funzionalità tiroidea;
• Test di provocazione farmacologica con epinefrina o isoproterenolo;
• Elettrocardiografia del paziente e dei familiari;
• Test genetici del paziente e dei familiari.

Un intervallo QT corretto prolungato in risposta al test in piedi, che è associato ad un aumento del tono simpatico, può fornire maggiori informazioni diagnostiche nei pazienti con la sindrome. Questo aumento del QT dovuto alla posizione eretta può persistere anche dopo che la frequenza cardiaca è tornata alla normalità.

Trattamento

Nessun trattamento può eliminare la causa della sindrome del QT lungo. Le misure terapeutiche antiadrenergiche (p. es., uso di beta-bloccanti, stelectomia cerucotracale sinistra) e la terapia con dispositivi (p. es., uso di pacemaker, defibrillatori cardioverter impiantabili) hanno lo scopo di ridurre il rischio e la mortalità di attacchi cardiaci.

Farmaco

Gli agenti beta-bloccanti adrenergici sono farmaci che possono essere prescritti per trattare la sindrome e includono quanto segue:

• Nadolol
• Propranololo
• Metoprololo
• Atenololo

Detto questo, Nadolol è il beta-bloccante preferito e deve essere utilizzato alla dose di 1-1,5 mg/kg/giorno (una volta al giorno per i pazienti di età superiore a 12 anni, due volte al giorno per i soggetti più giovani).

Chirurgia

La chirurgia per le persone con sindrome del QT lungo può includere le seguenti procedure:

Impianto di defibrillatori cardioverter

Posizionamento del pacemaker

Stellectomia cervicotoracica sinistra

Le persone che hanno la sindrome dovrebbero evitare di partecipare a competizioni sportive, eseguendo prestazioni faticose esercizio fisico e cerca di non evitare lo stress emotivo.

Inoltre, dovrebbero essere evitati anche i seguenti farmaci:

Anestetici o farmaci per l'asma (come l'adrenalina)

Antistaminici (p. es., difenidramina, terfenadina e astemizolo)

Antibiotici (p. es., eritromicina, trimetoprim e sulfametossazolo, pentamidina)

Farmaci per il cuore (p. es., chinidina, procainamide, disopiramide, sotalolo, probucol, bepridil, dofetilide, ibutilide)

Farmaci gastrointestinali (p. es., cisapride)

Farmaci antifungini (p. es., ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo)

Farmaci psicotropi (p. es., antidepressivi triciclici, derivati ​​della fenotiazina, butirrofenoni, benzisossazolo, difenilbutilpiperidina)

Farmaci che perdono potassio (p. es., indapamide, altri diuretici, farmaci anti-vomito/diarrea)

Cause

L'intervallo QT rappresenta la durata dell'attivazione e del recupero del miocardio ventricolare. Il recupero prolungato dall'eccitazione elettrica aumenta la probabilità di refrattarietà alla dispersione, dove alcune parti del miocardio possono essere refrattarie alla successiva depolarizzazione.

Da un punto di vista fisiologico, la dispersione avviene durante la ripolarizzazione tra i tre strati del cuore e la fase di ripolarizzazione tende ad aumentare nel miocardio medio. Questo è il motivo per cui l'onda T è solitamente ampia e l'intervallo Tpeak-Tend (Tp-e) rappresenta la dispersione transmurale della ripolarizzazione. Con la sindrome del QT prolungato, aumenta e crea funzionalità per la reiniziazione transmurale.

L'ipokaliemia, l'ipocalcemia e l'uso di diuretici dell'ansa sono fattori di rischio per il prolungamento dell'intervallo QT.

La sindrome è divisa in due varianti cliniche: la sindrome di Romano-Ward ( origine familiare con ereditarietà autosomica dominante, prolungamento dell'intervallo QT e tachicardie ventricolari) o sindrome di Jervell e Lang-Nielsen (con una storia familiare di ereditarietà autosomica recessiva, sordità congenita, prolungamento dell'intervallo QT e aritmie ventricolari). Sono state descritte altre due sindromi: la sindrome di Andersen e la sindrome di Timothy, anche se tra gli scienziati si discute se debbano essere incluse nella sindrome del QT lungo.

Tachiaritmia Torsione di punta

Il prolungamento dell'intervallo QT può portare al polimorfismo tachicardia ventricolare, che di per sé può portare a fibrillazione ventricolare e morte cardiaca improvvisa. È opinione diffusa che la torsione di punta venga attivata dalla riattivazione canali del calcio, la riattivazione della corrente ritardata del sodio o la diminuzione della corrente nella camera che porta alla postdepolarizzazione precoce, in uno stato di aumentata dispersione transmurale della ripolarizzazione, solitamente associato ad un intervallo QT prolungato, funge da substrato accessorio funzionale per il mantenimento della tachicardia.

La dispersione transmurale della ripolarizzazione non solo fornisce un substrato per il meccanismo di rientro, ma aumenta anche la probabilità di una postdepolarizzazione precoce, l'evento iniziale della tachiaritmia, prolungando la finestra temporale in cui i canali del calcio rimangono aperti. Qualunque condizione aggiuntiva, che accelera la riattivazione dei canali del calcio (ad esempio, aumento del tono simpatico), aumenta il rischio di postdepolarizzazione precoce.

Genetica

È noto che la sindrome del QT lungo è causata da mutazioni nei geni dei canali cardiaci del potassio, del sodio o del calcio; sono stati identificati almeno 10 geni. Sulla base di questo background genetico, esistono 6 tipi di sindrome di Romano-Ward, 1 tipo di sindrome di Andersen e 1 tipo di sindrome di Timothy e 2 tipi di sindrome di Jervell-Lange-Nielsen.

La sindrome deriva da mutazioni nei geni che codificano per le proteine ​​dei canali ionici cardiaci che causano una cinetica anormale canali ionici. L'apertura ridotta del canale del potassio nella sindrome di Jervell-Lange-Nielsen di tipo 1, tipo 2, tipo 5, tipo 6, tipo 1 e tipo 1 e la chiusura ritardata del canale del sodio nella sindrome di tipo 3 ricaricano la cellula miocardica con ioni positivi .

Nelle persone affette da questa sindrome, vari stimoli adrenergici, tra cui l’esercizio fisico, le emozioni, il rumore forte e il nuoto, possono scatenare aritmie. risposta. Tuttavia, le aritmie possono verificarsi senza tali condizioni preesistenti.

Prolungamento dell’intervallo QT indotto da farmaci

Il prolungamento secondario (indotto da farmaci) dell’intervallo QT può anche aumentare il rischio di tachiaritmie ventricolari e di morte cardiaca improvvisa. Il meccanismo ionico è simile al meccanismo ionico osservato con sindrome congenita(cioè blocco interno del rilascio di potassio).

Oltre ai farmaci che possono prolungare l’intervallo QT, molti altri fattori giocano un ruolo in questo disturbo. Fattori importanti I rischi per il prolungamento dell’intervallo QT indotto da farmaci sono i seguenti:

Disturbi elettrolitici (ipokaliemia e ipomagnesiemia)

Ipotermia

Funzione tiroidea anormale

Cardiopatie strutturali

Bradicardia

Il prolungamento dell'intervallo QT indotto da farmaci può anche avere un background genetico costituito da una predisposizione dei canali ionici a una cinetica anormale causata da una mutazione genetica o da un polimorfismo. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti per suggerire che tutti i pazienti con prolungamento dell’intervallo QT indotto da farmaci abbiano una base genetica per la sindrome.

Previsione

La prognosi per le persone affette da questa sindrome è buona e viene trattata con l'assunzione di beta-bloccanti (e, se necessario, con altre misure terapeutiche). Fortunatamente, gli episodi di torsione di punta sono solitamente autolimitanti nei pazienti con sindrome del QT; solo il 4-5% circa degli attacchi cardiaci sono fatali.

Le persone ad alto rischio (cioè coloro che hanno avuto arresto cardiaco o attacchi cardiaci ricorrenti nonostante la terapia con beta-bloccanti) hanno un rischio significativamente maggiore di morte cardiaca improvvisa. Per trattare tali pazienti viene utilizzato un defibrillatore cardioverter impiantabile; La prognosi dopo l'impianto di ICD è buona.

Mortalità, morbilità e risposta a trattamento farmacologico varia in vari tipi sindrome.

La sindrome del QT lungo può portare a svenimento e morte cardiaca improvvisa, che di solito si verifica nei giovani sani.

Sebbene la morte cardiaca improvvisa si verifichi solitamente nei pazienti sintomatici, può verificarsi anche con il primo episodio di sincope in circa il 30% dei pazienti. Ciò evidenzia l’importanza di diagnosticare la sindrome nel periodo presintomatico. A seconda del tipo di mutazione presente, può verificarsi morte cardiaca improvvisa attività fisica, stress emotivo, riposo o sonno. La sindrome di tipo 4 è associata a fibrillazione parossistica atri.

Studi di ricerca hanno dimostrato una migliore risposta al trattamento farmacologico con una ridotta incidenza di morte cardiaca improvvisa nella sindrome del QT di tipo 1 e 2 rispetto al tipo 3.

I deficit neurologici successivi ad un arresto cardiaco interrotto possono complicare il decorso clinico dei pazienti dopo una rianimazione riuscita.

Video: sindrome del QT lungo

La durata dell'intervallo QT riflette il tempo di ripolarizzazione dei ventricoli del cuore. Durata normale L'intervallo QT dipende dalla frequenza attuale frequenza cardiaca. CON scopo diagnostico più spesso usato indicatore assoluto QTc (intervallo QT corretto), calcolato utilizzando la formula di Bazett. Il calcolo di questo indicatore include una correzione per la frequenza cardiaca attuale. Esempio di calcolo del QTc:

Sindrome del QT lungo (LQT, LQTS, MIM*192500)

– una malattia accompagnata da prolungamento dell’intervallo QT all’ECG a riposo (QTc>460 ms), sincope e un alto rischio di morte improvvisa dovuto allo sviluppo di tachicardia ventricolare polimorfica. Le forme ereditarie di LQTS sono ereditate sia con modalità autosomica dominante che autosomica recessiva. Il prolungamento dell'intervallo QT può essere determinato geneticamente (primario) o secondario, a seguito dell'esposizione a fattori sfavorevoli(ricevendo una serie medicinali, ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia, dieta a basso contenuto proteico e anoressia nervosa, miocarditi, cardiomiopatie, emorragie intracraniche). Diagnosi differenziale tra primaria e forme secondarieè estremamente importante per determinare le tattiche di trattamento, valutare il rischio di aritmie potenzialmente letali e la prognosi.

IN UltimamenteÈ ormai evidente che il contributo dei fattori genetici alla comparsa del prolungamento secondario dell'intervallo QT non può essere sottovalutato. In una percentuale significativa di casi di pazienti con prolungamento dell’intervallo QT indotto da farmaci, le cosiddette “mutazioni silenti” o polimorfismi funzionali vengono identificate negli stessi geni responsabili delle forme primarie di LQTS. I cambiamenti nella struttura dei canali ionici dei cardiomiociti in questi casi sono minimi e possono rimanere asintomatici per lungo tempo. Pertanto, una persona non può sapere che alcuni farmaci ampiamente disponibili sul mercato farmaceutico rappresentano un pericolo per lui. Nella maggior parte delle persone, la depressione della corrente di potassio causata dai farmaci è lieve e non è accompagnata da alcun cambiamento nell'ECG. Tuttavia, la combinazione di caratteristiche strutturali genetiche canali del potassio e accoglienza medicinali può causare sintomi clinici aritmie significative, fino allo sviluppo di tachicardia ventricolare polimorfa “Torsade des pointes” e morte improvvisa. Pertanto, per i pazienti che hanno avuto tachicardia ventricolare polimorfica causata dall'assunzione di qualsiasi farmaco almeno una volta, si consiglia di consultare un genetista. Inoltre, tutti i farmaci che prolungano l’intervallo QT dovrebbero essere evitati per tutta la vita.

L'incidenza della forma primaria della sindrome del QT lungo è di circa 1:3000. Oggi è conosciuto da almeno, 12 geni responsabili dello sviluppo della malattia. Una mutazione in uno qualsiasi di essi può portare allo sviluppo della malattia.

Geni responsabili dello sviluppo della sindrome del QT lungo.

È possibile richiedere una diagnosi diretta del DNA della sindrome del QT lungo all'indirizzo centro medico Prima Medica. Sulla base dei risultati della diagnostica del DNA, viene rilasciata una conclusione scritta da un genetista con un'interpretazione dei risultati ottenuti. Analizzando tutti questi geni, è possibile identificare le mutazioni e stabilire la forma genetica molecolare della malattia nel 70% dei probandi. Le mutazioni in questi geni possono anche causare fibrillazione ventricolare idiopatica e sindrome della morte improvvisa del lattante (circa il 20% dei casi).

Perché è necessario eseguire la diagnostica del DNA LQTS?

L'uso di metodi di genetica molecolare per la sindrome del QT lungo può essere fondamentale nelle seguenti situazioni:

1. La necessità di conferma e/o diagnosi differenziale(ad esempio, per risolvere il problema della natura primaria o secondaria del prolungamento dell'intervallo QT).
2. Identificazione delle forme asintomatiche e debolmente sintomatiche della malattia, ad esempio, tra i parenti di pazienti con una diagnosi consolidata. Secondo diversi autori, fino al 30% degli individui con mutazioni nei geni coinvolti non presentano alcun segno della malattia (compreso quello elettrocardiografico). Allo stesso tempo, il rischio di sviluppare aritmie e morte cardiaca improvvisa rimane elevato, soprattutto se esposti a specifici fattori di rischio.
3. Quando si sceglie una strategia di trattamento per una malattia. È stato ora dimostrato che i pazienti con diverse forme genetiche molecolari della malattia rispondono in modo diverso al trattamento. L'identificazione accurata della variante genetica molecolare della malattia consente al paziente di selezionare una terapia farmacologica adeguata tenendo conto della disfunzione tipo specifico canale ionico. Efficienza vari metodi trattamento di varie varianti genetiche molecolari della sindrome LQTS. >

   	LQT1, LQT5	LQT2, LQT6	LQT3
   Sensibilità alla stimolazione simpatica	+++	+	-
   Circostanze in cui si osserva spesso la PVT	Paura	A riposo/nel sonno
   Fattore specifico che provoca la sincope	Nuoto	Suono acuto, periodo postpartum	-
   Limitare l'attività fisica	+++	+	-
   b-bloccanti	+++	+	-
   Assunzione di integratori di potassio	+?	+++	+?
   Farmaci antiaritmici di classe IB (bloccanti canali del sodio)	+	++	+++
   Bloccanti dei canali del calcio	++	++	+?
   Apri canali del potassio (nicorandil)	+	+	-
   L'EX	+	+	+++
   ICD	++	++	+++

   ICD - defibrillatore cardioverter impiantabile, PVT - tachicardia ventricolare polimorfica, pacemaker - pacemaker, +++ - massima efficienza dell'approccio
4. Aiuto con la pianificazione familiare. Prognosi grave della malattia, alto rischio aritmie potenzialmente letali in assenza terapia adeguata, determina la rilevanza della diagnosi prenatale del DNA della LQTS. I risultati della diagnostica del DNA prenatale in famiglie con una forma genetica molecolare già consolidata di sindrome del QT lungo consentono di pianificare con successo la gestione della gravidanza, del parto e delle tattiche terapia farmacologica nel periodo postpartum.

Cosa fare se è stata identificata una mutazione?

Se a te o al tuo bambino è stata diagnosticata una mutazione che conferma la natura ereditaria della malattia, dovete ricordare quanto segue:

1. È necessario discutere i risultati di uno studio di genetica molecolare con un genetista, cosa significano e quale significato clinico e prognostico potrebbero avere.
2. I tuoi parenti, anche quelli che non ce l'hanno Segni clinici malattie, possono essere portatori di un cambiamento genetico simile ed essere a rischio di sviluppare aritmie potenzialmente letali. È consigliabile discutere con loro e/o con un genetista la possibilità di consulenza e diagnosi del DNA per altri membri della vostra famiglia.
3. È necessario discutere con un genetista le caratteristiche di questa variante genetica della malattia, i fattori di rischio specifici e i modi per evitarli al meglio.
4. Un certo numero di farmaci devono essere evitati per tutta la vita.
5. È necessaria una consultazione precoce e un'osservazione a lungo termine, solitamente per tutta la vita, da parte di un aritmologo. Il nostro Centro ha un programma per l'osservazione delle famiglie con disturbi ereditari frequenza cardiaca

La sindrome del QT lungo è caratterizzata da 2 segni: prolungamento dell'intervallo QT (la durata stimata dell'intervallo QT supera 0,44 s) e tachicardia ventricolare con sincope.

Oltre a questi segni, ci sono onda alta U, onde T appiattite o negative e tachicardia sinusale.

Forma congenita questa sindromeÈ meno frequente ed è una malattia geneticamente eterogenea; la forma acquisita è spesso causata dalla terapia antiaritmica;

La forma congenita della sindrome del QT lungo viene trattata con bloccanti dei recettori beta-adrenergici e, se non vi è alcun effetto terapia farmacologica se necessario, viene impiantato un cardioverter/defibrillatore. Nella forma acquisita è necessario innanzitutto interrompere i farmaci che potrebbero causare un prolungamento dell'intervallo QT.

(sinonimo: sindrome del QT) si dividono in forma congenita, geneticamente eterogenea e forma acquisita o indotta da farmaci. La forma congenita è estremamente rara (1 caso ogni 10.000 nati). Significato clinico La sindrome QT è che sia la sua forma congenita che quella acquisita si manifestano con tachicardia ventricolare.

I. Sindrome congenita del QT lungo (sindromi Jervell-Lange-Nielsen e Romano-Ward)

Nella patogenesi sindrome congenita del QT svolgono il ruolo di mutazioni nei geni che codificano per le proteine ​​dei canali ionici, portando a mancanza di attività canali del potassio o maggiore attività canali del sodio. La sindrome del QT lungo può manifestarsi sotto forma di sindrome di Jervell-Lange-Nielsen e sindrome di Romano-Ward.

Caratteristiche peculiari Sindrome di Jervell-Lange-Nielsen Sono:
Prolungamento del QT
sordomuto
episodi di svenimento e morte improvvisa.

A Sindrome di Romano-Ward Non c'è sordità.

Primo manifestazioni cliniche la sindrome del QT congenita appare già in infanzia. Sono tipici episodi ripetuti di svenimento, che compaiono su uno sfondo di simpaticotonia, ad esempio, quando il bambino piange, sperimenta stress o urla.

Ai segni più importanti della sindrome QT relazionare:
prolungamento dell'intervallo QT, ad es. la durata dell'intervallo QT stimato supera 0,44 s (normalmente è 0,35-0,44 s)
tachicardia ventricolare (torsione di punta: forma rapida e polimorfa)
bradicardia sinusale a riposo e durante esercizio
Onda T appiattita o negativa
Onda U alta o bifasica e fusione dell'onda T e dell'onda U
dipendenza della durata dell'intervallo QT dalla frequenza cardiaca

A Misurazione dell'intervallo QTÈ necessario prestare attenzione a non includere l'onda U (intervallo QT corretto; intervallo QTC di Bazett) nell'intervallo. L'intervallo QT relativo (ad esempio, secondo Lepeshkin o Hegglin e Holtzman) è più facile da misurare, ma il suo valore è meno accurato. Normalmente è 100±10%.

A Sindrome del QT Si verifica un allungamento disomogeneo della fase di ripolarizzazione, che facilita il meccanismo di rientro dell'onda di eccitazione, contribuendo alla comparsa della tachicardia ventricolare (torsade de pointes, torsade de pointes) e della fibrillazione ventricolare.

Trattare Sindrome del QT bloccanti dei recettori beta-adrenergici e, in caso di resistenza a questi farmaci, viene impiantato un cardioverter/defibrillatore.

II. Sindrome del QT lungo acquisito

Ragioni che causano l'acquisizione sindrome del QT lungo, potrebbe essere diverso. Di seguito sono elencati solo quelli con il maggiore significato clinico:
farmaci antiaritmici (p. es., chinidina, sotalolo, amiodarone, ajmalina, flecainide)
violazione equilibrio elettrolitico(ad esempio, ipokaliemia)
blocco del ramo PG e allargamento del complesso QRS
ipotiroidismo
IHD
terapia antibiotica (p. es., eritromicina)
abuso di alcool
miocardite
emorragia cerebrale

Nei casi tipici sindrome del QT acquisito può essere associato all'uso di farmaci antiaritmici, soprattutto chinidina e sotalolo. Il significato clinico di questa sindrome è grande, dato che, come con forma congenita, la sindrome del QT acquisito è accompagnata da attacchi di tachicardia ventricolare.

Frequenza di occorrenza attacchi di tachicardia ventricolare nei pazienti con sindrome del QT lungo acquisita è del 2-5%. Un tipico esempio è la cosiddetta sincope della chinidina. I cambiamenti dell'ECG sono gli stessi della sindrome del QT congenita.

Trattamento implica innanzitutto l’abolizione del farmaco “causale” e l’introduzione, tra l’altro, di una soluzione di lidocaina.

Caratteristiche dell'ECG nella sindrome del QT lungo:
Modifica dell'intervallo QT (intervallo QTC normale<0,44 с)
Tendenza alla tachicardia ventricolare
Forma congenita: per alcuni pazienti con svenimento è indicato l'impianto di un cardioverter/defibrillatore
Forma acquisita: sospensione di farmaci antiaritmici (causa comune della sindrome)

La sindrome dell'intervallo Q-T lungo attira molta attenzione come fattore di morte improvvisa cardiovascolare, descritta per la prima volta dal cardiologo francese Dessertin nel 1966. È stato stabilito che sia le forme congenite che quelle acquisite di prolungamento dell'intervallo Q-T sono foriere di disturbi fatali del ritmo cardiaco, che, in girare, girare, portare a morte improvvisa.

La sindrome del QT lungo è una combinazione di un intervallo QT lungo su un ECG standard con tachicardie ventricolari potenzialmente letali (torsade de pointes - piroetta francese). I parossismi di tachicardia ventricolare del tipo “piroetta” si manifestano clinicamente con episodi di vertigini, perdita di coscienza e possono provocare fibrillazione ventricolare e morte improvvisa.

L'intervallo Q-T è la distanza dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda T sulla curva ECG. Dal punto di vista elettrofisiologico, riflette la somma dei processi di depolarizzazione (eccitazione elettrica con variazione della carica cellulare) e successiva ripolarizzazione (recupero della carica elettrica) del miocardio ventricolare. La durata dell'intervallo QT dipende dalla frequenza cardiaca e dal sesso della persona. Normalmente, le donne hanno un intervallo O-T medio leggermente più lungo rispetto agli uomini della stessa età. Nelle persone sane a riposo c'è solo una leggera variabilità nei processi di ripolarizzazione, quindi la variazione dell'intervallo Q-T è minima. Il prolungamento del QT viene diagnosticato se la durata media del QT supera 0,44 secondi.

Ci sono due meccanismi più studiati delle aritmie nella sindrome dell'intervallo QT lungo.

• Il primo sono i disturbi intracardiaci della ripolarizzazione miocardica, vale a dire l'aumentata sensibilità del miocardio all'effetto aritmogeno dell'adrenalina, della norepinefrina e di altri agonisti adrenergici sintetici. Ad esempio, il fatto del prolungamento dell'intervallo QT nell'ischemia miocardica acuta e nell'infarto miocardico è ben noto.
• Il secondo meccanismo fisiopatologico è uno squilibrio dell'innervazione simpatica (diminuzione dell'innervazione simpatica del lato destro dovuta alla debolezza o al sottosviluppo del ganglio stellato destro) e altre anomalie genetiche, soprattutto sullo sfondo della sordità congenita. La cosa più pericolosa è che una persona potrebbe non rendersi conto dell'esistenza di una tale patologia per molto tempo e utilizzare farmaci e loro combinazioni che influenzano l'intervallo Q-T.

FARMACI CHE PROLUNGANO L'INTERVALLO QT

Il prolungamento dell'intervallo QT può verificarsi con disturbi elettrolitici come ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia. Tali condizioni si verificano sotto l'influenza di molti fattori, ad esempio con l'uso a lungo termine di diuretici, in particolare di diuretici dell'ansa (furosemide), nonché di lassativi forti. Lo sviluppo della tachicardia ventricolare del tipo “piroetta” è descritto sullo sfondo del prolungamento dell'intervallo Q-T con esito fatale nelle donne che seguivano una dieta ipoproteica allo scopo di perdere peso e assumere furosemide. L'intervallo QT può anche essere allungato quando si utilizzano dosi terapeutiche di diversi farmaci, in particolare chinidina, procainamide, derivati ​​fenotiazinici, ecc. (vedi tabella). Il prolungamento della sistole elettrica dei ventricoli può essere osservato in caso di avvelenamento con farmaci e sostanze che hanno un effetto cardiotossico e rallentano i processi di ripolarizzazione. Ad esempio, la pachicarpina in dosi tossiche, una serie di alcaloidi che bloccano il trasporto attivo degli ioni (K +, Mg 2+)

CUORE E MEDICINE

Recentemente, le autorità di farmacovigilanza di vari paesi, tra cui la FDA (USA), Australia e Canada, nonché il Centro nazionale di esperti statali, hanno attirato l'attenzione di medici e farmacisti sul pericolo di sviluppare aritmie associate all'assunzione di farmaci noti , soprattutto quando sono prescritti in combinazione con altri farmaci che prolungano l'intervallo QT nella cellula miocardica e hanno un effetto bloccante i gangli. Si riscontrano anche casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmie fatali dovuti ad avvelenamenti con barbiturici, insetticidi organofosfati e mercurio, e punture di scorpioni.

In caso di aritmie o di loro minaccia, tutti i farmaci che possono prolungare l'intervallo QT devono essere interrotti. È necessaria la correzione degli elettroliti sierici, in particolare di potassio, calcio e magnesio. In alcuni casi, ciò è sufficiente per normalizzare l’entità e la dispersione dell’intervallo Q-T e prevenire le aritmie ventricolari.

DOMPERIDONE E MORTE CARDIACA IMPROVVISA

Nel dicembre 2012, la TGA australiana ha pubblicato i risultati di studi farmacoepidemiologici che indicano che l'uso di domperidone può essere associato a un rischio di battiti prematuri ventricolari gravi o di morte cardiaca improvvisa, in particolare nei pazienti che assumono il farmaco in dosi giornaliere superiori a 30 mg persone di età superiore ai 60 anni. Questi risultati hanno confermato le avvertenze delle autorità di farmacovigilanza canadesi pubblicate nel 2007. Pertanto, domperidone dovrebbe essere evitato in presenza di aritmie cardiache, insufficienza cardiaca, malattia coronarica, infarto del miocardio, difetti cardiaci e, in assenza di controindicazioni, iniziare con il dose più bassa. Domperidone, nonostante il suo status di farmaco da banco, non deve essere usato nei bambini. È necessario evitare l'uso congiunto con inibitori del CYP3A47 che possono aumentarne i livelli plasmatici, come itraconazolo, amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, diltiazem, verapamil, aprepitant, ecc. Inoltre, domperidone è controindicato per uso simultaneo con altri farmaci che prolungano l'intervallo QT.

AZITROMICINA E ALTRI ANTIBIOTICI MACROLIDICI

Inoltre, si deve prestare particolare attenzione quando si prescrivono macrolidi, in particolare preparati di azitromicina, disponibili sotto forma di compresse, capsule, polveri per la preparazione di sospensioni orali e liofilizzato per soluzioni iniettabili. Il fatto è che per quanto riguarda l'azitromicina, già nel marzo 2013, la FDA ha informato del rischio di sviluppare alterazioni patologiche nella conduttività elettrica del cuore, che possono portare ad aritmie potenzialmente fatali. Va ricordato che il gruppo a rischio è costituito da pazienti con storia di prolungamento dell'intervallo QT, ipokaliemia o ipomagnesemia, bradicardia, nonché da pazienti che utilizzano farmaci antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide) e di classe III (dofetilide, amiodarone, sotalolo). Pertanto è necessario evitare l'uso combinato di questi farmaci con azitromicina e altri macrolidi per evitare lo sviluppo di aritmie potenzialmente pericolose. Quando si sceglie una terapia antibiotica alternativa per tali pazienti, è necessario ricordare che altri farmaci macrolidi, così come i fluorochinoloni, possono causare un prolungamento dell'intervallo QT.

Pertanto, quando si prescrivono questi farmaci, è necessario determinare la presenza di controindicazioni e incompatibilità farmacologica. I pazienti che assumono questi farmaci devono interrompere l'assunzione di tutti i farmaci e rivolgersi immediatamente al medico se manifestano insufficienza cardiaca o frequenza cardiaca o ritmo cardiaco anormali (in particolare palpitazioni - tachicardia), vertigini, perdita di coscienza o convulsioni.

Medicinali che possono prolungare l'intervallo QT

La sindrome del QT lungo è una condizione cardiaca che causa aritmie incontrollate. È la causa più comune di decessi inspiegabili e colpisce circa 1 persona su 2.000.

Le persone con la sindrome del QT lungo hanno un difetto strutturale nei canali ionici del muscolo cardiaco. Un difetto in questi canali ionici causa anomalie nel sistema di conduzione elettrica del cuore. Questo difetto cardiaco li rende inclini a battiti cardiaci incontrollabili, rapidi e irregolari (aritmie).

Ad ogni battito cardiaco viene trasmesso un segnale elettrico dall'alto verso il basso. Un segnale elettrico fa contrarre il cuore e pompare il sangue. Questo schema per ciascun ritmo cardiaco può essere visto sull'ECG come cinque onde separate: P, Q, R, S, T.

L'intervallo QT è una misura del tempo che intercorre tra l'inizio dell'onda Q e l'onda T e rappresenta il tempo necessario ai muscoli cardiaci per rilassarsi dopo essersi contratti per pompare il sangue. Nelle persone con sindrome del QT lungo, questo intervallo è più lungo del solito e interrompe il ritmo cardiaco causando aritmie.

È noto che almeno 17 geni causano la sindrome del QT lungo. Le mutazioni di questi geni sono associate alla struttura e al funzionamento dei canali ionici. Esistono 17 tipi di sindrome del QT lungo, ciascuno associato a un singolo gene.

Sono numerati in sequenza come LQT1 (tipo 1), LQT2 (tipo 2) e così via. La sindrome da LQT1 a LQT15 è nota come sindrome di Romano-Ward e viene ereditata con modalità autosomica dominante. Nella trasmissione autosomica dominante, una mutazione in una copia del gene è sufficiente a causare la malattia.

Una rara forma di sindrome del qt lungo, nota come sindrome di Jervell e Lange-Nielsen, è associata a sordità congenita. Ha due tipi: JLN1 e JLN2, a seconda del gene coinvolto. La sindrome di Jervell-Lange-Nielsen è ereditata con modalità autosomica recessiva, il che significa che entrambe le copie del gene devono essere mutate per causare la condizione.

Cause e fattori di rischio

La sindrome del QT lungo è spesso ereditaria, il che significa che è causata da una mutazione in uno dei 17 geni. A volte è causato da un medicinale.

Più di 17 farmaci, inclusi alcuni comuni, possono prolungare l’intervallo QT nelle persone sane. Alcuni di questi includono:

• farmaci antiaritmici: Sotalolo, Amiodarone, Dofetilide, chinidina, procainamide, disopiramide;
• Antibiotici: eritromicina, claritromicina, levofloxacina;
• Antidepressivi: amitriptilina, doxepina, desipramina, clomipramina, imipramina;
• Farmaci antipsicotici: tioridazina, clorpromazina, aloperidolo, Proclorferazina, Flufenazina;
• Antistaminici: terfenadina, astemizolo;
• Diuretici, farmaci per il colesterolo e alcuni farmaci per il diabete.