Membrana. Relaksacja przepony

Definicja

Relaksacja przepony to całkowity brak lub ostre przerzedzenie warstwy mięśniowej przepony z powodu anomalii rozwojowych lub proces patologiczny co prowadzi do workowatego wysunięcia przepony do jamy klatki piersiowej.

Pierwsza wzmianka o rozkurczeniu przepony odkryta podczas patologicznej sekcji zwłok pochodzi z 1774 r. Termin „rozkurcz przepony” wprowadził w 1906 r. Wieting.

Termin „relaksacja przepony” łączy się w jedno jednostka nozologiczna dwa różne choroby występująca przy tych samych objawach klinicznych, spowodowana postępującym wzrostem położenia jednej z kopuł przepony. Przy wrodzonej anomalii rozwoju przepony jedna z połówek bariery piersiowo-brzusznej jest pozbawiona elementów mięśniowych. Przy nabytym rozluźnieniu mówimy o paraliżu rozwoju mięśni przepony z późniejszym zanikiem elementów mięśniowych.

Powody

Według klasyfikacji Valdoniego wyróżnia się trzy grupy zmian w przeponie. Do pierwszej grupy zalicza się wrodzone ścieńczenie przepony. Dzięki nim przepona jest cienka, przezroczysta i składa się głównie z warstw opłucnej i otrzewnej. Do drugiej grupy zaliczają się takie zmiany, w których przepona całkowicie straciła napięcie i ma wygląd worka ścięgnistego z wyraźnym zanikiem warstwy mięśniowej. Trzecia grupa obejmuje naruszenia funkcja motoryczna membranę, zachowując jej ton.

Czynnikiem etiologicznym przyczyniającym się do pojawienia się nabytych form relaksacji przepony jest jej uszkodzenie elementy nerwowe. Usunięcie węzłów granicznego pnia współczulnego prowadzi do rozluźnienia przepony. Podczas operacji rozluźniających przeponę obserwuje się znaczne skrócenie nerwu przeponowego. Badanie histologiczne U jednego pacjenta usunięty podczas operacji fragment przepony ujawnił brak w niej elementów nerwowych.

Identyfikuje następujące możliwe przyczyny relaksacji przepony.

1. Przyczyny wrodzonego rozluźnienia (pierwotna aplazja mięśni):

• błędne zaciśnięcie miotomów przepony;
• zaburzenia różnicowania elementów mięśniowych;
• uraz wewnątrzmaciczny lub aplazja nerwu piersiowo-brzusznego.

1. Przyczyny nabytego rozluźnienia (wtórny zanik mięśni):

• uszkodzenie przepony: zapalne, urazowe;
• uszkodzenie nerwu przeponowego (wtórny neurotroficzny zanik mięśni): urazowe, chirurgiczne, uszkodzenie nowotworowe, bliznowacenie spowodowane zapaleniem węzłów chłonnych i stanem zapalnym.

Wrodzone rozluźnienie przepony, spowodowane którąkolwiek z powyższych przyczyn, z patogenetycznego punktu widzenia stanowi naruszenie rozwoju części mięśniowej przepony z pierwotnej przepony tkanki łącznej.

Zatem barierą piersiowo-brzuszną w tym cierpieniu okazuje się embrionalna pierwotna przepona tkanki łącznej, która zatrzymała się w swoim rozwoju i nie jest w stanie wytrzymać obciążenia mechanicznego nałożonego na nią po urodzeniu dziecka. Stopniowo rozciągając się, ostatecznie osiąga stan, który można zdiagnozować jako rozluźnienie przepony. Rozciąganie tej rozrzedzonej bariery piersiowo-brzusznej tkanki łącznej, w zależności od wielu przyczyn, występuje u różnych pacjentów z nierówną szybkością i zaczyna objawiać się klinicznie, czasami u dzieci, a czasami u osób starszych.

Wielu autorów zauważa pewną tendencję do łączenia wrodzonej relaksacji z innymi anomaliami rozwój embrionalny(PRAWDA przepuklina przeponowa, wady wrodzone serca, wnętrostwo itp.). Opisano przypadki, gdy u tego samego pacjenta wykryto rozkurcz przepony i chorobę Hirschsprunga. Jednak nie jest to główny powód rozwoju tej choroby relaksacja oczywiście pogarsza przebieg choroby Hirschsprunga, a ta z kolei sprzyja szybszemu rozciąganiu przerzedzonej przepony.

Relaksacja nabyta, w przeciwieństwie do relaksacji wrodzonej, charakteryzuje się nie brakiem struktur mięśniowych przepony, a jedynie ich niedowładem lub paraliżem, po którym następuje mniej lub bardziej wyraźny zanik.

Po nabytym rozluźnieniu nie rozwija się całkowity paraliż przepony z zanikiem jej elementów mięśniowych, dlatego patologiczne nasilenie tej choroby i jej objawy kliniczne są mniejsze niż w przypadku choroby wrodzonej.

Nabyte rozluźnienie może rozwinąć się w odpowiedzi na wtórne zapalenie przepony (z zapaleniem opłucnej, ropniem podprzeponowym itp.), A także w wyniku bezpośredniego urazu przepony. Przyczyną relaksacji może być rozciągnięcie żołądka na skutek zwężenia odźwiernika. Pociąga za sobą trwałe uszkodzenie przepony z żołądka zmiany zwyrodnieniowe Mięśnie przeponowe i ich rozluźnienie.

Najwięcej jest uszkodzeń nerwu przeponowego wspólna przyczyna dla rozwoju nabytego rozluźnienia przepony.

Objawy

Obraz kliniczny różnych typów relaksacji przepony nie jest taki sam. Jest to najbardziej widoczne w przypadku całkowitego wrodzonego rozluźnienia oraz patologii nabytej, zwłaszcza segmentowej, częściowe odprężenie, objawy choroby mogą być całkowicie nieobecne. Wyjaśnia to po pierwsze fakt, że nabyty całkowity relaks charakteryzuje się z reguły mniejszym stopniem rozciągnięcia przepony, większym niski poziom jej pozycję niż podobną wrodzona patologia, a po drugie, przewaga prawostronnej lokalizacji segmentowego rozluźnienia (po prawej stronie wydaje się, że wątroba zatyka dotknięty obszar przepony). Czasami po lewej stronie, ograniczone rozluźnienie może być podobnie objęte śledzioną.

Objawy choroby, nawet przy wrodzonym rozluźnieniu, stosunkowo rzadko zaczynają się pojawiać dzieciństwo.

Bardziej charakterystyczną cechą relaksacji przepony jest stosunkowo późny i powolny rozwój objawów choroby. Dolegliwości u pacjentów pojawiają się od 25.-30. roku życia i nasilają się stopniowo i równomiernie, zwłaszcza u osób wykonujących ciężką pracę fizyczną.

Przyczyną skarg jest ruch narządów jama brzuszna V klatka piersiowa. Dno i trzon żołądka poruszając się ku górze, zachowując zwykłe położenie przełyku brzusznego, powodują zagięcia przełyku i żołądka, zaburzając ich motorykę, co objawia się w postaci bolesne ataki. Zagięcie dróg przepływu krwi żylnej z żołądka może prowadzić do krwawień zarówno na skutek diapedezy z obrzękniętych naczyń błony śluzowej żołądka, jak i z żylaków przełyku (przepływ oboczny). Naturalnie objawy te nasilają się po jedzeniu. Często ból pojawia się także po wysiłku fizycznym. W w tym przypadku jego przyczyną okazuje się załamanie naczyń zasilających trzustkę, nerkę i śledzionę, które poruszają się w górę. Podobnie jak inne bóle niedokrwienne, ataki te mogą osiągnąć ekstremalną intensywność.

Ból zwykle pojawia się ostro, trwa od 15-20 minut do kilku godzin, a także nagle ustaje. U większości pacjentów nie towarzyszą im wymioty, ale często poprzedzają je nudności. Niektórzy pacjenci skarżą się na trudności w przepuszczaniu pokarmu przez przełyk i wzdęcia, co w niektórych przypadkach odgrywa wiodącą rolę w obrazie klinicznym choroby.

Często podczas rozluźniania przepony pacjenci zauważają ataki bólu w okolicy serca, które mogą być spowodowane zarówno odruchem nerwu błędnego, jak i bezpośrednim naciskiem na serce wywieranym przez narządy jamy brzusznej przez przerzedzoną przeponę, która przesunęła się w górę.

Diagnostyka

Główną metodą diagnozowania rozluźnienia przepony, a także przepuklin przeponowych, jest badanie rentgenowskie pacjenta.

U niektórych pacjentów z rozkurczem przepony klinicznie można podejrzewać obecność przepukliny przeponowej, ale diagnostyka różnicowa między przepukliną a rozluźnieniem przepony bez użycia badania rentgenowskiego jest prawie niemożliwe. Jedynie cechy charakteru rozwoju i przebiegu choroby mogą pomóc w rozwiązaniu tego problemu.

W badaniu przedmiotowym pacjentów stwierdza się: ruch ku górze dolnej granicy lewego płuca z jednoczesnym poszerzeniem ku górze strefy podprzeponowego zapalenia błony bębenkowej i osłuchiwaniem w tej okolicy perystaltyka jelit, czasem pluskanie (zgięcie żołądka utrudnia ewakuację).

Leczenie rozluźnienia przepony jest możliwe wyłącznie chirurgicznie. Jednak nie u wszystkich chorych występują wystarczające wskazania do interwencji chirurgicznej.

Operacja jest wskazana u tych pacjentów, u których występują wyraźne zmiany anatomiczne i objawy kliniczne choroby pozbawiające pacjenta zdolności do pracy, budzące znaczny niepokój lub gdy wystąpią powikłania zagrażające życiu pacjenta (ostry skręt żołądka, pęknięcie przepony, krwawienie z żołądka).

Decydując się na operację, należy wziąć pod uwagę możliwą obecność pewnych przeciwwskazań interwencja chirurgiczna z zewnątrz stan ogólny chory.

Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny

"Membrana. Relaksacja przepony. Urazowa przepuklina przeponowa”

Mińsk, 2008

Membrana

Przepona (przepona z języka greckiego - przegroda) lub bariera brzuszna to przegroda mięśniowo-łączna w kształcie kopuły, która oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej. Przepona ma dwie części: środkową (ścięgno) i marginalną (mięśniową - m. phrenicus), składającą się z mostka, dwóch odcinków żebrowych i lędźwiowych. Na całym obwodzie dolnego otworu klatki piersiowej przepona jest przymocowana do dalszej części mostka, dolnych sześciu żeber i pierwszego - drugiego kręgi lędźwiowe. Najsłabsza część mostkowej części przepony jest oddzielona od części żebrowej niewielką trójkątny kształt, przestrzeń pozbawiona tkanka mięśniowa i wypełnione włóknem. Ta wąska szczelina nazywana jest przestrzenią mostkowo-żebrową lub trójkątem Larreya. Część żebrowa przepony jest oddzielona od najpotężniejszej okolica lędźwiowa przez inną trójkątną przestrzeń, również pozbawioną włókien mięśniowych i zwaną szczeliną lub trójkątem Bogdalka. Ta przestrzeń jest również wykonana z włókna. Te dwie pary trójkątnych, przypominających szczeliny przestrzeni o wymiarach około 2,5-3,2 cm u podstawy i około 1,8-2,7 cm wysokości powstają w wyniku naruszenia fuzji mięśni przepony i, według danych przekrojowych, występują w około 87% przypadków. Są to słabe punkty, w okolicy których mogą wystąpić przepukliny rozworu przełykowego. Z zewnątrz jama klatki piersiowej przepona pokryta jest powięzią wewnątrz klatki piersiowej, opłucną ciemieniową i osierdziem, a poniżej powięzią wewnątrzbrzuszną i otrzewną.

Przepona ma trzy naturalne otwory: przełyk, aortę i otwór dla żyły głównej dolnej. Otwór przełykowy (rozwór) przepony utworzony jest głównie przez jej prawą wewnętrzną nogę, ma kształt kanału, którego szerokość wynosi 1,9-3 cm, a długość 3,5-6 cm. Przez ten otwór przechodzi przełyk. w lewo i w prawo, przejdź od jamy klatki piersiowej do jamy brzusznej nerwy błędne, a także naczynia limfatyczne zwłaszcza klatkę piersiową przewód limfatyczny(d. thoracicus). Otwór przełyku, podobnie jak wspomniane wcześniej szczelinowe przestrzenie, może być bramą do powstania przepukliny (przepukliny rozworu przełykowego).

Przepona jest unerwiona przez dwa nerwy przeponowe (nn. phrenici), gałęzie sześciu dolnych nerwów międzyżebrowych, włókna wychodzące z splot słoneczny. Jednakże głównymi nerwami przepony są nerwy przeponowe lub piersiowo-brzuszne.

Membrana pełni funkcję statyczną i dynamiczną. Służy jako podparcie dla sąsiednich narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej, a także utrzymuje w nich różnicę ciśnień. Przepona jest głównym mięśniem oddechowym, zapewniającym większość wentylacji płuc. Jego ruch przyczynia się do powrotu krew żylna i krążenie limfy na skutek podciśnienia w jamie klatki piersiowej oraz ucisku wątroby, śledziony i innych narządy jamy brzusznej.

Relaksacja przepony

Rozluźnienie przepony to paraliż, ostre przerzedzenie i trwałe przemieszczenie jej do klatki piersiowej wraz z sąsiadującymi narządami jamy brzusznej (od łacińskiego relatio). W takim przypadku linia mocowania membrany pozostaje na swoim zwykłym miejscu.

Z natury rozkurcz przepony jest: 1) wrodzony, związany z aplazją lub niedorozwojem jej części mięśniowej, a także urazem wewnątrzmacicznym lub aplazją nerwu przeponowego oraz 2) nabyty w wyniku wtórnego zaniku jej mięśnia, najczęściej na skutek z powodu uszkodzenia nerwu przeponowego i rzadziej z powodu uszkodzenia samej przepony (zapalenie, uraz). W wyniku uszkodzenia nerwu przeponowego (uraz, operacja, rozrost guza, ucisk blizny, stan zapalny itp.) zmiany zanikowe jej mięśnie, które w przeciwieństwie do tego, co występuje przy wrodzonym rozluźnieniu przepony, były wcześniej normalne. W rezultacie przepona może składać się wyłącznie z warstw surowiczych opłucnej i otrzewnej, pomiędzy nimi cienkiej warstwy tkanki włóknistej i resztek zanikłych włókien mięśniowych.

Wraz z utrzymującym się ruchem przepony ku górze, czyli relaksacją, można zaobserwować niestabilny wzrost jej poziomu, zwany uniesieniem przepony, bez wyraźnego zmiany morfologiczne w jej mięśniu. Uniesienie przepony jest zwykle wtórne i występuje w przypadku zapalenia otrzewnej, ciężkich wzdęć, rozdęcia okrężnicy, wodobrzusza, powiększenia śledziony, dużych guzów jamy brzusznej, a także zapalenia nerwu, krótkotrwałego ucisku, odwracalnego uszkodzenia nerwu przeponowego lub jego gałęzi, czasami z procesy zapalne w samej przeponie (zapalenie przepony). Po wyeliminowaniu przyczyn, które spowodowały podniesienie się przepony, powraca ona do normalnego położenia.

Można zaobserwować zarówno całkowite, jak i ograniczone rozluźnienie lewej kopuły lub znacznie rzadziej prawej kopuły przepony, co wiąże się z całkowitym lub częściowym uszkodzeniem jej mięśnia. Całkowite obustronne rozluźnienie jest trudne do pogodzenia z życiem, ponieważ przepona jest głównym mięśniem zapewniającym wentylację płuc, a utrata jej funkcji prowadzi do gwałtownego zakłócenia wentylacji płuc i ich zapaści kompresyjnej, a także do hemodynamiki zaburzenia spowodowane przemieszczeniem w górę środka ścięgna przepony i serca.

Przy najczęściej lewostronnym rozkurczu przepony, przerzedzona i osłabiona kopuła wraz z żołądkiem, poprzeczną okrężnicą, śledzioną, ogonem trzustki, a nawet znajdującą się pod nią lewą nerką, przemieszcza się wysoko aż do poziomu żebra III-II. W tym przypadku żołądek i przełyk brzuszny są zgięte. Rozluźniona lewa kopuła przepony uciska lewe płuco, wypycha serce i przesuwa śródpiersie w prawo. Może wystąpić zapadnięcie i niedodma dolnego płata lewego płuca. W niektórych przypadkach dochodzi do zrostów pomiędzy przeponą a dolnym płatem lewego płuca, a także pomiędzy przeponą a narządami jamy brzusznej. Przy ograniczonym rozluźnieniu lewej kopuły przepony następuje znaczne przesunięcie w górę jej przedniego lub tylnego odcinka. Całkowite rozluźnienie prawostronne występuje niezwykle rzadko i wiąże się z umieszczeniem żołądka lub poprzecznej okrężnicy pomiędzy wątrobą a przeponą. Ograniczone rozluźnienie prawostronne obserwuje się częściej niż lewostronne, a wraz z nim następuje wysunięcie przednio-wewnętrznej, środkowej lub tylno-zewnętrznej części prawej kopuły przepony z utworzeniem małego wybrzuszenia sąsiedniego obszar prawy płat wątroba.

Klinika i diagnostyka

Rozluźnienie jednej z kopuł przepony nie może powodować poważnych zaburzeń krążeniowo-oddechowych, szczególnie u ludzi młody i dlatego jest często pomijany. Pojawienie się objawów jest możliwe na skutek postępującego przemieszczania się przepony i narządów podprzeponowych jamy brzusznej pod wpływem stresu fizycznego, pojawienia się otyłości, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i innych zmian. Prowadzi to do dysfunkcji układu krążeniowo-oddechowego i narządów jamy brzusznej. Przy lewostronnym rozluźnieniu przepony objawy są nieco podobne do tych obserwowanych w przypadku przewlekłej przepukliny przeponowej. Wyraźny objawy żołądkowo-jelitowe(bóle w okolicy nadbrzusza, lewego podżebrza, uczucie ciężkości, pełności i dyskomfortu po jedzeniu, dysfagia), a także krążeniowo-oddechowe (duszność, zwłaszcza gdy aktywność fizyczna, ból w okolicy serca, skurcz dodatkowy, tachykardia, kołatanie serca). Możliwy ogólna słabość, zmęczenie, utrata masy ciała. W przypadku ograniczonego rozluźnienia prawostronnego zwykle nie ma żadnych objawów. W przypadku całkowitego rozluźnienia prawostronnego obserwuje się ból w okolicy lędźwiowej prawa połowa klatka piersiowa i prawe podbrzusze. Ze względu na możliwe przemieszczenie podstawy serca i ucisk lub załamanie żyły głównej dolnej może wystąpić ból w okolicy serca, kołatanie serca, duszność, obrzęk kończyn dolnych i powiększenie wątroby. Badanie przedmiotowe pacjentów z lewostronnym rozkurczem przepony może ujawnić szmery jelitowe i bulgotanie w lewej połowie klatki piersiowej.

Przy ustalaniu diagnozy relaksacji przepony najważniejsze jest metody instrumentalne to badanie RTG i tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej. Przy lewostronnym rozluźnieniu przepony ujawnia się całkowite lub ograniczone wysokie położenie kopuły przepony, której szczyt, jak już wspomniano, może sięgać przestrzeni międzyżebrowej P-III. Na radiogramach kopuła przepony jest linią łukową, wypukłą ku górze, która rozciąga się od cienia serca do bocznej ściany klatki piersiowej. Ruchy rozluźnionej przepony mogą być regularne, ostro ograniczone, ale częściej paradoksalne, co wyraża się w obniżaniu zrelaksowanej kopuły podczas wydechu i podnoszeniu jej podczas wdechu (ruchy przepony w kształcie wahacza). Może występować częściowe zacienienie dolnej części pole płucne wskutek zapadnięcia się kompresyjnego dolnego płata. Bezpośrednio pod przeponą wykrywa się pęcherzyk gazu w żołądku i/lub napełnione gazem zagięcie śledzionowe okrężnicy. W badaniu rentgenowskim z kontrastem stwierdza się zgięcie i rotację żołądka, czasami zaleganie kontrastu powyżej połączenia przełykowo-żołądkowego. Zagięcie śledzionowe okrężnicy znajduje się pod przeponą. W przeciwieństwie do przepukliny przeponowej nie ma objawów „ujścia przepuklinowego” - nie ma depresji w okolicy żołądka i jelita grubego. Przy prawostronnym rozluźnieniu przepony określa się półkolisty występ o różnych rozmiarach, łączący się z cieniem wątroby. Aby wyjaśnić diagnozę, czasami konieczne jest użycie dodatkowe metody badania: scyntygrafia wątroby pod kątem radionuklidów, odma otrzewnowa itp. Diagnostyka różnicowa z relaksacją lewostronną obejmuje: samoistną odmę opłucnową, przepuklinę przeponową, chorobę niedokrwienną serca, uniesienie przepony. Z relaksacją prawostronną - guz wątroby, przepony, płuc, opłucnej, śródpiersia, przepuklina przymostkowa lub okołoprzełykowa, torbiel okołoosierdziowa.

Komplikacje

Niebezpiecznymi powikłaniami są ostry i przewlekły skręt żołądka z możliwą gangreną, owrzodzenie i krwawienie błony śluzowej żołądka, pęknięcie przepony.

Gdy przepona rozluźnia się bez objawów, leczenie chirurgiczne nie jest wskazane. U młodych kobiet w związku ze zbliżającym się porodem i jednocześnie gwałtownym wzrostem ciśnienie wewnątrzbrzuszne, co może prowadzić do dalszego przemieszczenia membrany i narządy wewnętrzne należy zalecić leczenie chirurgiczne. Ustalając wskazania do zabiegu operacyjnego u osób w podeszłym wieku, należy zachować ostrożność ze względu na choroby współistniejące, zwiększając ryzyko operacji. W zależności od dostępności objawy kliniczne spowodowane rozluźnieniem przepony i powikłania są wskazane chirurgia.

Operację przeprowadza się z dostępu torakotomijnego. Wykonuje się diafragmotomię, dokładne badanie narządów jamy klatki piersiowej po stronie operacji, jamy brzusznej i samej przepony za pomocą możliwe ogrodzenie z niego materiał biopsyjny. Następnie narządy jamy brzusznej są spuszczane z jamy klatki piersiowej do normalnej pozycji. Duplikat powstaje z dwóch cieńszych płatków, w wyniku czego kopuła membrany zostaje zredukowana do normalnego poziomu. Czasami do wzmocnienia membrany używa się syntetycznego tworzywa sztucznego. Po operacji objawy ustępują, następuje powrót do zdrowia lub znaczna poprawa stanu pacjenta.

Przepuklina przeponowa

Przepuklina przeponowa to wypadnięcie lub przemieszczenie narządów jamy brzusznej do jamy klatki piersiowej ( jama opłucnowa lub śródpiersie) przez ubytek przelotowy, rozciągnięty słaby punkt lub przedłużony naturalny hiatus membrana. Przemieszczenie narządów klatki piersiowej do jamy brzusznej jest niezwykle rzadkie ze względu na ujemny gradient ciśnienia.

Klasyfikacja przepuklin przeponowych

1. W zależności od obecności lub braku worka przepuklinowego wyróżnia się:

a) przepukliny prawdziwe z workiem przepuklinowym;

b) fałszywe, nie posiadające.

2. Ze względu na pochodzenie wyróżniają:

a) wrodzone przepukliny rzekome, które powstają przy wadzie przelotowej przepony na skutek niezamknięcia połączeń istniejących w okresie embrionalnym pomiędzy jamą klatki piersiowej i jamy brzusznej;

b) przepukliny pourazowe, które prawie zawsze są fałszywe, powstałe w wyniku otwartych lub zamkniętych urazów wszystkich warstw przepony;

c) nabyte przepukliny prawdziwe słabych punktów przepony, zlokalizowane w obszarze przestrzeni mostkowo-żebrowej, lędźwiowo-żebrowej lub szczelin trójkątnych, a także w obszarze słabo rozwiniętej mostkowej części przepony;

d) nabyta przepuklina rozworu przełykowego
membrana.

Objawy kliniczne przepuklin przeponowych zależą od trzech głównych czynników: 1) charakteru narządów jamy brzusznej, które na skutek ubytku przepony wypadły do ​​jamy klatki piersiowej oraz stopnia ich przemieszczenia, ucisku i załamań w ujściu przepuklinowym, a także rozmiar tego ostatniego; 2) ucisk płuc i przemieszczenie śródpiersia przez narządy jamy brzusznej; 3) zakłócenie lub ustanie funkcji samej membrany.

Zatem wszystkie objawy przepuklin przeponowych można podzielić na dwie grupy: 1) przełykowo-jelitowe, związane z dysfunkcją przemieszczonych narządów; 2) krążeniowo-oddechowy, w zależności od ucisku płuc i przemieszczenia śródpiersia oraz dysfunkcji samej przepony.

Często przepukliny przeponowe pozostają bezobjawowe i są wykrywane przypadkowo w trakcie Badanie rentgenowskie.

Urazowa przepuklina przeponowa

Przyczyną rozwoju pourazowej przepukliny przeponowej może być penetrujący uraz piersiowo-brzuszny lub ciężkie zamknięte uszkodzenie przepony powstałe w wyniku stłuczenia lub ucisku klatki piersiowej i brzucha, upadku z wysokości, wstrząsu ciała, liczne złamaniażeberka

Na zamknięta kontuzja się dzieje nagły wzrost dochodzi do ucisku w jamie brzusznej i (lub) klatce piersiowej oraz pęknięcia przepony, głównie części ścięgnistej lewej kopuły przepony i stosunkowo rzadziej prawej, prawie całkowicie przykrytej od dołu powierzchnią przepony wątroba, która chroni tę część przepony podczas urazu zamkniętego.

W przypadku pęknięć tworzy się ubytek przepony o kształcie liniowym lub gwiaździstym o różnych rozmiarach, z możliwością rozprzestrzeniania się na jej naturalne otwory i osierdzie. Rzadziej obserwuje się oderwanie przepony w miejscu jej przyczepienia do żeber, w tym przypadku w obszarze przednio-bocznym powstaje ubytek w kształcie półksiężyca. Przy zamkniętym urazie klatki piersiowej często dochodzi do złamania żeber, których spiczaste fragmenty mogą natychmiast lub po pewnym czasie spowodować wtórne pęknięcie przepony. Kiedy prawa kopuła jest pęknięta, wątroba z reguły uniemożliwia przenikanie innych narządów jamy brzusznej przez powstałą wadę dowolnego pochodzenia. Przy otwartych i zamkniętych urazach przepony często możliwe jest uszkodzenie narządów miąższowych i pustych, naczyń krwionośnych i innych struktur, to znaczy często łączy się uszkodzenie przepony.

Stały ruchy oddechowe a prawie nieuniknione wejście sieci większej lub pustego narządu do rany przepony uniemożliwia jej zagojenie.

Wnętrzności brzuszne (żołądek, duża uszczelka olejowa, poprzeczny okrężnica, pętle jelito cienkie, czasami wątroba) mogą natychmiast przedostać się do jamy klatki piersiowej w momencie urazu i utworzyć przepuklinę rzekomą lub stopniowo migrować do jamy opłucnej w ciągu miesięcy, a nawet lat po urazie. Pod tym względem objawy charakterystyczne dla przepukliny przeponowej często pojawiają się późno. O możliwości uszkodzenia przepony jako przyczyny przepukliny przeponowej należy pamiętać we wszystkich przypadkach ran penetrujących dolnej części klatki piersiowej, siniaków oraz ucisków na klatkę piersiową i brzuch.

Rozpoznawanie uszkodzeń membrany w wczesny okres Uraz klatki piersiowej i jamy brzusznej często stwarza duże trudności ze względu na ciężkie współistniejące urazy. Wykonanie RTG klatki piersiowej pozycja pionowa w związku z stan poważny : poważna choroba ofiara nie zawsze jest możliwa. Ponadto na zdjęciu RTG klatki piersiowej trudno jest określić obecność rany przepony, a nawet wypadnięcie narządów wewnętrznych do jamy opłucnej: mogą być ukryte przez krwiak opłucnowy, częste powikłanie pęknięcia przepony. Tomografia komputerowa najczęściej pozwala wyjaśnić diagnozę.

W wielu ostrych przypadkach uszkodzenia przepony rozpoznaje się po wykonaniu niezbędnej torakotomii lub laparotomii. W tym przypadku przywrócenie integralności przepony jest zadaniem niezależnym lub (częściej) towarzyszy interwencji na inne uszkodzone narządy brzucha i klatki piersiowej.

W ostatnim czasie duże znaczenie w diagnostyce uszkodzeń przepony i innych narządów jamy klatki piersiowej w przebiegu urazu wielonarządowego przywiązuje się do wideotorakoskopii, wykonywanej zarówno bezpośrednio po przyjęciu pacjenta, jak i później. późne daty. Wideotorakoskopia często pozwala wyeliminować ubytek przepony, zatrzymać krwawienie z naczyń ściany klatki piersiowej, usunąć krew i ciała obce z jamy opłucnej.

LITERATURA

1. Petrovsky B.V. Chirurgia membrany. - M.: Medycyna, 1995.

2. Anzimirov V.L., Bazhenova A.P., Bucharin V.A. i in. Chirurgia kliniczna: Przewodnik referencyjny / wyd. Yu. M. Pantsireva. - M.: Medycyna, 2000. - 640 s.: chory.

3. Milonov O. B., Sokołow V. I. Przewlekłe zapalenie trzustki. - M.: Medycyna, 1976. - 188 s.

4. Filin V.I., Chirurgia doraźna. Katalog dla lekarzy. - Petersburg: Piotr, 2004.

5. Choroby chirurgiczne/ wyd. Kuzina M.I. - M.: Medycyna, 1995.

...); 2) okołoprzełykowy (5-10%); 3) łącznie (10-15%). Razem stanowią około 3/4 wszystkich przepuklin przeponowych. Mechanizm powstawania przepuklin rozworu przełykowego nie jest do końca jasny i wymaga dalszych badań. W większości przypadków przepukliny rozworu przełykowego są nabytymi przepuklinami prawdziwymi i zwykle rozwijają się u dorosłych, głównie kobiet. ...

Zdjęcia RTG typowe i nietypowe. 7. Analiza kontrolna zdjęć RTG przez studenta. 8. Konkluzja nauczyciela. 9. Rozwiązywanie typowych problemów. 10. Konkluzja nauczyciela. przepuklina przeponowa i rozluźnienie przepony. Najczęstsze są przepukliny przeponowe i rozkurcze przeponowe patologia chirurgiczna niedrożność piersiowo-brzuszna. Mogą powstać w wyniku anomalii...

Podobnie jak u większości tych pacjentów, pourazowa przepuklina przeponowa pozostawała niewykryta przez wiele lat (Konrad, Mallinckrodt, 1963). Badanie rentgenowskie, jeśli istnieje podejrzenie zamknięte uszkodzenie diafragmę należy rozpocząć od wieloosiowej zwykłej fluoroskopii. W takim przypadku obraz będzie inny w zależności od obecności lub braku wypadania...

Warstwa tkanki mięśniowej oddzielona od przełyku, która zanika w miarę powiększania się przepukliny i jest trudna do odróżnienia podczas operacji. Połączona przepuklina rozworu przełykowego Połączona (ślizgowa i okołoprzełykowa) lub przepuklina sercowo-fundamentowa powstaje w wyniku sekwencyjnego przemieszczenia w górę przez otwór przełykowy przepony dna żołądka z już uformowanym przesuwaniem...

Przez relaksację przepony rozumie się jednostronne, wysokie ustawienie kopuły przepony, skrajnie przerzedzonej, ale zachowującej ciągłość.

Większość akceptuje obecnie termin „relaks” na określenie tego cierpienia. Jednak w literaturze spotykane są także inne nazwy, takie jak: wytrzewienie przepony (nazwa jest niefortunna, sugeruje przepuklinę), niewydolność przepony, idiopatyczny wysoki stan, jednostronny uporczywy przerost przepony, megaprzepona ( co jest nieprawidłowe).

Badanie wykazało brak elementów mięśniowych; pomiędzy warstwami surowiczymi znajduje się tylko tkanka włóknista.

Z narządów jamy brzusznej żołądek i jelito grube wtedy rzadziej jelito cienkie. Żołądek przesunięty ku górze ulega takim samym zmianom położenia, jak w przypadku przepukliny przeponowej: większa krzywizna skierowane do góry, w sąsiedztwie membrany. Płuco jest ściskane zgodnie z wysokością uniesienia przegrody przeponowej, podczas relaksacji lewostronnej serce przesuwa się w prawo.

Istnieją wszelkie powody, aby rozważyć rozluźnienie przepony wrodzona anomalia, będący konsekwencją niedostatecznego tworzenia się mięśni, które zwykle wyrastają na słabo zróżnicowaną tkankę mezenchymalną oddzielającą jamy ciała. Rozluźnienie przepony można łączyć z innymi wadami. Czasem odkrywa się to już w dzieciństwie. Fakt, że chorobę najczęściej diagnozuje się w wieku 30-40 lat, tłumaczy się stopniowym rozciąganiem i podwyższeniem poziomu przegrody przeponowej w wyniku ucisku narządów jamy brzusznej na skutek napięcia mięśni brzucha.

Niektórzy zakładają nie tylko wrodzone, ale także nabyte pochodzenie rozluźnienia przepony, nie tylko agenezji, ale także zaniku elementów mięśniowych. Uraz bardzo rzadko poprzedza rozluźnienie przepony, a jeśli wydaje się, że taki związek czasowy istnieje, nie ma dowodów na brak rozluźnienia przed urazem. Z bogatego doświadczenia wynika, że ​​przecięcie nerwu przeponowego prowadzi do rozkurczu przegrody przeponowej, ale nie do jej całkowitego zwyrodnienia. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę badania Kigyo na małpach, które wykazały, że połączenie przejścia przez nerw przeponowy z przejściem przez unerwienie współczulne powoduje identyczną chorobę.

Objawy relaksacji przepony

Nasilenie objawów klinicznych rozluźnienia przepony jest różne - od całkowitego braku objawów do znacznych zaburzeń. Występują zmiany w położeniu narządów jamy brzusznej, zwłaszcza żołądka, okrężnicy, a także ucisk płuc, przemieszczenie serca, bardzo podobne do tego, które obserwuje się w przypadku przepukliny przeponowej. To wyjaśnia, dlaczego symptomatologia kliniczna obu chorób w dużej mierze jest zbieżna. Najbardziej znaczącą różnicą jest to, że podczas relaksacji nie ma szczypania.

Objawy choroby łączą się w następujące zespoły kliniczne:

• przewodu pokarmowego, w postaci dysfagii, w tym paradoksalnej, wymiotów, bólu żołądka, uczucia ciężkości, zaparć;
• oddechowy, objawiający się dusznością po wysiłku fizycznym, po jedzeniu;
• sercowy - w postaci kołatania serca, tachykardii, zjawisk dławicowych.

Obiektywne badanie metodą konwencjonalną metody kliniczne może wykryć te same zmiany, które występują w przypadku przepukliny przeponowej i tę samą zmienność wyników badania ze względu na różną pozycję ciała lub stopień wypełnienia żołądka.

Jedyną metodą odróżnienia rozluźnienia przepony od przepukliny jest badanie rentgenowskie. Pozwala określić, czy przemieszczone narządy znajdują się pod, czy nad przegrodą przeponową. Graniczącą linię piersiowo-brzuszną może tworzyć zarówno przegroda przeponowa, jak i krzywizna większa żołądka, skierowana w stronę czaszki. Rozpoznanie relaksacji przepony jest niewątpliwe, jeśli kontury przegrody przeponowej i kontury żołądka są wyraźnie oddzielone. Jeśli górne kontury żołądka i jelita grubego znajdują się na różnych poziomach, a między nimi nie widać paska przepony, rozpoznanie przepukliny jest bardziej prawdopodobne, zwłaszcza gdy wysokość narządów zmienia się inaczej przy ułożeniu ciała głową w dół. Dzięki relaksowi związek jest trwalszy. Jeśli widoczny jest jeden kontur, to zmniejszając ilość powietrza w żołądku, można albo oddzielić jego ścianę od przepony, albo ustalić, że przerywaną linię graniczną tworzy żołądek. Powtarzający się Badania rentgenowskie wykazują względną stałość obrazu podczas relaksacji i większą zmienność podczas przepukliny.

W diagnostyce różnicowej zaleca się badanie gaeumoperitoneum. Powietrze wprowadzone do jamy brzusznej, przy nienaruszonej przeponie, oddzieli ją od cienia żołądka i jelit. Kiedy w przeponie znajduje się otwór, powietrze przedostaje się do jamy opłucnej. Jednak w przypadku zrostów w ujściu przepuklinowym powietrze pozostanie w jamie brzusznej.

Zabieg relaksacji przepony

Rozluźnienie przepony można wyeliminować jedynie chirurgicznie. Wskazania do relaksacji przepony ustalane są indywidualnie, biorąc pod uwagę wielkość uniesienia narządów jamy brzusznej i nasilenie objawów klinicznych. Celem operacji jest rekonstrukcja przepony, dzięki której narządy jamy brzusznej i klatki piersiowej powinny przyjąć prawidłowe położenie.

Można wyciąć fragment membrany i zszyć brzegi nacięcia szwem płaszcza. Jeżeli zmniejszenie przepony jest niewystarczające, zaleca się założenie drugiego i trzeciego rzędu szwów. Aby wzmocnić bardzo cienką przegrodę przeponową, po wycięciu jej części, stosowano mięsień lędźwiowy, mięśnie międzyżebrowe, skóra, powięź szeroka uda. Sposób podwojenia przysłony jest zbliżony do wskazanego. Operacje te najlepiej wykonywać z dostępu klatki piersiowej.

Przegrodę przeponową można zmniejszyć poprzez utworzenie fałdu. Klapkę powielania membrany mocuje się szwami lub tylna ściana klatkę piersiową i brzuch lub przednią ścianę brzucha.

W celu spłaszczenia przepony proponuje się także zastosowanie szwów karbowanych (tył do przodu lub przód do tyłu) zarówno z dostępu piersiowego, jak i brzusznego.

Powyższe metody chirurgiczne są coraz rzadziej stosowane, a na pierwszy plan wysuwa się zastosowanie materiałów alloplastycznych w celu wzmocnienia przepony. Zastosowano nylon, nylon i alkohol poliwinylowy. Zaleca się umieszczenie materiału alloplastycznego pomiędzy liśćmi wypreparowanej przegrody przeponowej. W przypadku tych operacji odpowiedni jest dostęp przez klatkę piersiową. Metoda szczegółowo opracowana przez Pietrowskiego polega na tym, że po wypreparowaniu przepony na zewnętrznej połowie przepony umieszcza się płytkę z alkoholu poliwinylowego o wymiarach 30 x 25 x 0,7 cm i przyszywa jedwabiem do powięzi przedkręgowej i mięśni ściany klatki piersiowej, następnie do pozostałości przepony przy osierdziu i do przedniej ściany klatki piersiowej wzdłuż rzutu przyśrodkowych granic lewej kopuły przepony. Na przeszczepie umieszcza się przyśrodkowy płat przepony.

Rozluźnienie przepony to utrzymujące się jednostronne, wysokie położenie przepony z jej normalnym połączeniem z dolnym otworem klatki piersiowej, któremu towarzyszy ruch narządów jamy brzusznej. W praktyka kliniczna Można znaleźć kilka synonimów: wytrzewienie przepony, przepona pierwotna, megafrenia. W przypadku ograniczonych występów kopuły przepony stosuje się określenia „ograniczone rozluźnienie przepony”, „częściowe wytrzewienie”, „miękka przepona”, „uchyłek przepony”.

Przyczyną tej choroby jest gorsza jakość elementów mięśniowych przepony. Niższość może być wrodzona (aplazja narządowa, wewnątrzmaciczne uszkodzenie nerwu przeponowego, wada rozwojowa - brak tkanki mięśniowej i ścięgnistej w kopule przepony) lub nabyta (zanikowa i zmiany dystroficzne mięśni, przejście zjawisk zapalnych z błon surowiczych narządów jamy brzusznej, zapalenie, uraz lub nowotwór przepony).

Przyczynami ograniczonego rozluźnienia obszarów kopuły przepony są bąblowica wątroby i śledziony, ropień podprzeponowy nadprzeponowe otorbione zapalenie opłucnej, torbiele osierdzia, zrosty przeponowo-śródpiersiowe.

Rozróżnia się całkowite i żołądkowe rozluźnienie przepony. Przez przebieg kliniczny przeznaczyć następujące formularze:
bezobjawowy;
z wymazanym objawy kliniczne;
z wyraźnymi objawami klinicznymi;
powikłane (skręt żołądka, wrzód żołądka, krwawienie itp.).

Objawy kliniczne zależą od lokalizacji i nasilenia relaksacji. Relaksacja lewostronna występuje przy bardziej wyraźnych zaburzeniach spowodowanych zespołem krążeniowo-oddechowym. W obraz kliniczny Objawy patologiczne można rozpoznać na podstawie układu pokarmowego, oddechowego, układ sercowo-naczyniowy, objawy ogólne. Dolegliwości są spowodowane przemieszczeniem i rotacją śródpiersia, a także dysfunkcją przepony.

Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości po jedzeniu, częste odbijanie, czkawkę, zgagę, burczenie w brzuchu, nudności, wymioty, wzdęcia i zaparcia, dysfagię, nawracające krwawienie z przewodu pokarmowego. Przyczynami tych dolegliwości są naruszenie statycznej (podtrzymującej) funkcji przepony, załamanie przełyku brzusznego, skręt żołądka z późniejszym wzdęciem i zaburzeniem dopływu krwi aż do gangreny, obecność wrzodów i nadżerek.
U pacjentów z rozkurczem przepony obserwuje się duszność, przyspieszony oddech i kaszel. Występuje tachykardia, zaburzenia rytmu i ból w okolicy serca. Ta symptomatologia jest związana z przemieszczeniem i rotacją śródpiersia, wykluczając część przepony z oddychania. Ponadto pacjenci zauważają utratę wagi i osłabienie.

Rozluźnienie przepony zostało po raz pierwszy opisane przez Jeana Petita w 1774 r., co oznacza w tej koncepcji całkowite rozluźnienie kopuł i ich wysoką pozycję. W praktyce klinicznej stosuje się takie terminy jak „wytrzewienie przepony”, „przepona pierwotna”, „megafrenia”, a dla określenia ograniczonych występów kopuły przepony - terminy „ograniczone rozluźnienie przepony”, „częściowe wytrzewienie ”, „miękka” przepona, „uchyłek przepony” itp. Największe uznanie kliniczne zyskał termin relaksacja przepony.

Podstawą tej choroby jest gorsza jakość elementów mięśniowych przepony. Relaksacja może być wrodzona lub nabyta. Neuman (1919) uważał aplazję, czyli wewnątrzmaciczne uszkodzenie nerwu przeponowego, za przyczynę wrodzonego niedorozwoju przepony.

Według badaczy wrodzona relaksacja wynika z konstytucjonalnej niższości mięśni przepony, co w konsekwencji prowadzi do wtórnego przemieszczenia w górę. P. A. Kupriyanov (1960) za przyczynę relaksacji uważa wadę rozwojową polegającą na braku tkanki mięśniowej i ścięgnistej w kopule przepony.

Relaksacja nabytego charakteru jest konsekwencją gorszej tkanki mięśniowej przepony, która występuje w związku ze zmianami zanikowymi i dystroficznymi w mięśniach, gdy przenoszą się do niej zmiany zapalne z błon surowiczych lub w wyniku niezależnych procesów zapalnych procesy w przeponie; ważnym punktem jest uszkodzenie przepony. W wyniku uszkodzenia nerwu przeponowego dowolnego pochodzenia (operacyjnego, zapalnego lub nowotworowego) rozwija się wtórna nerwicowa dystrofia mięśni, ścieńczenie, upośledzenie ruchomości, a w konsekwencji wysokie uniesienie kopuły przepony.

Przez długi czas rozkurcz przepony uznawany był za chorobę małoobjawową lub nawet bezobjawową i w przeciwieństwie do przepukliny przeponowej nie stwarzał zagrożenia dla życia chorego. Jednak wraz z bezobjawowy, istnieją formy, które klinicznie objawiają się zaburzeniami układu trawiennego, oddechowego, sercowo-naczyniowego i wielu innych układów.

Objawy relaksacji zależą od przemieszczenia przepony i sąsiadujących narządów. W każdym indywidualnym przypadku na pierwszy plan wysuwa się pewna grupa objawów z tych narządów, których funkcja jest najbardziej upośledzona. W zależności od tego wyróżnia się trzy grupy zaburzeń: oddechowe, sercowo-naczyniowe i żołądkowo-jelitowe.

W historia medyczna osoby cierpiące na tę patologię odnotowują długi przebieg współistniejącej choroby, oznakę przebytego urazu brzucha lub klatki piersiowej, zapalenia opłucnej, gruźlicy. Należy podkreślić, że zapalenie opłucnej można symulować poprzez rozluźnienie samej przepony.

B.V. Petrovsky i współautorzy (1965) wyróżniają 4 formy przebieg kliniczny rozluźnienie przepony: bezobjawowe, z zatartymi objawami klinicznymi, z wyraźnymi objawami klinicznymi i powikłane (skręt żołądka, wrzód żołądka, krwawienie itp.). U dzieci są izolowane specjalna forma z ciężkimi zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji i stopnia relaksacji. Wiadomo, że relaksacji lewostronnej towarzyszą poważniejsze zaburzenia.

Ogólny uskarżanie się charakteryzują się występowaniem ataków bólu, utraty wagi, czasami ataków osłabienia, a nawet omdlenia, kołatania serca, duszności, kaszlu. Są one spowodowane przemieszczeniem i rotacją serca, a także wyłączeniem połowy przepony z oddychania.

Ze strony przewodu pokarmowego wiodącymi objawami klinicznymi są uczucie ciężkości po jedzeniu, częste odbijanie, czkawka, zgaga, burczenie w brzuchu, nudności, wymioty, wzdęcia i zaparcia, dysfagia i nawracające krwawienia z przewodu pokarmowego. Przyczyną tych dolegliwości jest utrata funkcji dynamicznej przepony, załamanie brzusznego przełyku, skręt żołądka z wzdęciem i zaburzeniami krążenia, obecność wrzodów, nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka lub zastój żylny i krwawienie z żołądka. Opisano nawet przypadki gangreny żołądka.

Na obiektywne badanie Stwierdzono objawy Hoovera – silniejsze odchylenie lewego łuku żebrowego w górę i na zewnątrz podczas wdechu. Perkusja odnotowuje wzrost i przesunięcie w górę przestrzeni Traubego. Dolna granica płuc z przodu jest uniesiona w górę do żebra II-IV, granica otępienia serca jest przesunięta w prawo. Osłuchiwanie ujawnia stłumione dźwięki serca, spowolniony oddech, odgłosy jelit i dudnienie lub pluskanie w klatce piersiowej.

Studia instrumentalne pozwalają wykryć zaburzenia oddychania zewnętrznego, zwłaszcza pojemności życiowej. Elektrokardiogram takich pacjentów charakteryzuje się spowolnieniem przewodzenia śródkomorowego, upośledzeniem krążenia wieńcowego i pojawieniem się dodatkowych skurczów.

Badanie rentgenowskie decydujące w rozpoznaniu relaksacji są następujące objawy: 1) utrzymujący się wzrost poziomu umiejscowienia odpowiedniej kopuły przepony do 2-3 żeber; 2) w pozycji poziomej przepona i przylegające do niej narządy przesuwają się w górę; 3) kontury membrany przedstawiają gładką, ciągłą linię łukową. Często wykrywa się ucisk płuc i przemieszczenie serca w prawo.

Charakterystycznym objawem radiologicznym jest objaw Alyshevsky'ego-Wienbecka - paradoksalne ruchy przepony, czyli wznoszenie się wraz z głęboki oddech i obniżaj się podczas wydechu. Paradoksalne ruchy przepony lepiej identyfikuje się wykonując funkcjonalny test Müllera – wdech z zamkniętą głośnią, w przeciwieństwie do przeciwnego kierunku ruchu przepony po stronie chorej – objaw Wellmana. Wstrzymanie oddechu na wysokości wdechu powoduje ruch zmienionej połowy przepony w górę na skutek siły cofania tkanki płucnej – objaw Dillona.

W badaniu kontrastowym żołądka w pozycji Trendelenburga określa się objaw Funsteina - środek kontrastowy rozprzestrzenia się w żołądku, podążając za konturami kopuły przepony. Ważnym punktem jest także identyfikacja ruchu żołądka do klatki piersiowej, zgięcia odcinka brzusznego, przełyku, przemieszczenia odźwiernika i zgięcia żołądka „żołądka kaskadowego”, a także ruchu odcinka poprzecznego okrężnica, zwłaszcza jej kąt śledzionowy.

Do diagnostyki różnicowej stosuje się odmę otrzewnową, pielografię, kymografię rentgenowską i różne testy funkcjonalne. Odma otrzewnowa ma istotne znaczenie, ponieważ pozwala warstwie gazu oddzielić kopułę przepony od sąsiednich narządów.

Miejscowe lub ograniczone rozluźnienie przepony obserwuje się głównie po stronie prawej. W tym przypadku kopuła przepony wystaje łukowo w stronę płuc, a wątroba ulega deformacji, powtarzając kształt obszaru relaksacji i wciska się w obszar uniesiony do góry. Okoliczność ta często powoduje błędy diagnostyczne, ponieważ obszar ograniczonego rozluźnienia przepony jest często mylony z bąblowicą wątroby.

Według niektórych autorów przyczyną ograniczonej relaksacji są następujące choroby: bąblowica wątroby i śledziony, zrosty przeponowo-śródpiersiowe, ropień podprzeponowy, wysięk nadprzeponowy, torbiele osierdzia, zmiany w płucach, ograniczona hipoplazja przepony i inne choroby .

Częstszą lokalizację ograniczonych wypukłości w przednio-przyśrodkowej części przepony po prawej stronie można wytłumaczyć faktem, że w tym obszarze rozciągają się słabe pęczki mięśniowe powierzchnia tylna mostek. Po lewej stronie obszar ten pokrywa warstwa ciemieniowa osierdzia i wierzchołek serca.

W wyniku różnicy ciśnień w jamie brzusznej i klatce piersiowej słaby odcinek przepony po prawej stronie wybrzusza się w klatce piersiowej.

Głównym objawem tej patologii jest częściowe łukowate wysunięcie przednio-przyśrodkowej części przepony, jej przerzedzenie w tym obszarze i zmiana funkcji. W związku z tym rozluźnienie przepony oznacza wybrzuszenie wątroby o gładkich konturach. Częściej choroba przebiega bezobjawowo, ale czasem mogą wystąpić różne zaburzenia, takie jak ból w klatce piersiowej i okolicy serca, kaszel czy objawy dyspeptyczne.

Leczenie rozluźnienie przepony wymaga interwencji chirurgicznej. Wskazaniem do zabiegu jest rozpoznanie stanu relaksacji, któremu towarzyszy ból, zaburzenia oddychania, czynność układu krążenia i czynność przewodu pokarmowego. Wskazania awaryjne wynikają ze skrętu żołądka, pęknięcia przepony, ostrego krwawienie z żołądka i inne poważne powikłania.

Wybierając podejście operacyjne, preferowane jest nacięcie przezklatkowe w obszarze przestrzeni międzyżebrowej VIII z przecięciem łuku żebrowego. Dostęp ten jest jedyny możliwy przy prawostronnej lokalizacji relaksacji. Podczas rozluźniania przepony po lewej stronie, zwłaszcza w strefie środkowej i przedniej, wykorzystuje się dostęp brzuszny. Leczenie chirurgiczne obejmuje chirurgię plastyczną tkanek przepony i autoprzeszczep, a także alloplastyka.

Wśród różnych metod chirurgicznych najczęściej stosowaną jest frenopplikacja, tworzenie duplikacji po wycięciu lub wycięciu przerzedzonego obszaru przepony. Jednak operacja ta była skuteczna tylko przy ograniczonych relaksacjach, gdy do chirurgii plastycznej wykorzystywano częściowo zachowane mięśnie przepony. W przypadku ścieńczenia całej kopuły przepony ryzyko nawrotu choroby pozostaje.

Operację plastyczną wykorzystującą rozrzedzoną tkankę przepony poprzez przecięcie jej w dwóch wzajemnie prostopadłych kierunkach zaproponowali Lamber, West i Brosnan (1948). W tym przypadku z powstałych czterech klapek powstaje duplikacja w kierunku poprzecznym, a następnie wzdłużnym, tworząc cztery warstwy w części środkowej.

Z . J. Doletsky (1959) zaproponował zszycie strefy przerzedzania kilkoma rzędami równoległych szwów falistych. Podczas ich dokręcania membrana gromadzi się w fałdy, zapewniając w ten sposób jej wzmocnienie i obniżenie poziomu umiejscowienia.

S. M. Łucenko (1968) opracował metodę potrojania przepony w czasie relaksacji.

Technika operacji: znieczulenie dotchawicze ze środkami zwiotczającymi i torakotomia w przestrzeni międzyżebrowej Vll. Najpierw oddziela się połączenie przepony z płucami. Z kopuły cienkiej i wysoko stojącej przepony znajdującej się w ranie wycina się płat w kształcie litery U z podstawą w kierunku kręgosłupa o wymiarach 6-8x12-14 cm, po czym uwalnia się dolną powierzchnię przepony zrosty z narządami jamy brzusznej. Przemieszczony żołądek zostaje przesunięty do właściwej pozycji. Za pomocą dwóch rzędów jedwabnych szwów w kształcie litery U nr 5 wykonuje się duplikację przepony poprzez przyszycie jej części lędźwiowo-żebrowej do jej części mostkowej.

Powstała duplikacja przesuwa kopułę przepony zgodnie z żebrem VII-VIII. Przyszywa się go do podstawy wyciętego płata i tym samym likwiduje ubytek. Klapkę zszywa się osobnymi szwami nad zdwojeniem. W tym przypadku stosuje się również nici wiązanego dwurzędowego szwu w kształcie litery U, za pomocą którego obszyte są obie połówki S membrany tworzące duplikację. Technikę tę pozytywnie ocenia Juvan; i wsp. (1967), charakteryzując formę wszycia płata szypułkowego nad frenorrhafią w postaci redingota.

Tak więc podczas operacji powstaje potrojenie pocienionej membrany poprzez wycięcie płata z podstawą przy kręgosłupie, utworzenie duplikacji poprzez naszycie jednej części membrany na drugą, a następnie wzmocnienie duplikacji płatem membrany.

Metoda potrójnego powielania-klapki przepony, w przeciwieństwie do innych operacji autoplastycznych, jest minimalnie traumatyczna. Pozwala nie uciekać się do alloplastyki, która powoduje reakcję wysiękową i inne powikłania, a także niezawodnie eliminuje rozluźnienie przepony i eliminuje powiązane zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i trawiennego.

W przypadku całkowitego braku mięśni przepony stosuje się różne metody plastyczne. Michaud i wsp. (1955) zaproponowali operację plastyczną z użyciem uszypułowanego płata okostnowego, a Plenk (1951) i Harti (1954) zaproponowali uszypułowany płat z mięśnia najszerszego grzbietu, przechodzący przez nacięcie międzyżebrowe. Znane są także próby wykorzystania płata mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, którego podstawa znajduje się na łuku żebrowym. Jednak traumatyczny charakter powstania płata mięśniowego i jego wtórne zmiany włókniste nie zapewniają powstania funkcjonującej bariery mięśniowej.

S. F. Slivnykh (1973) podczas relaksacji zastosował w dwóch przypadkach operację plastyczną z zachowaną niejednorodną otrzewną ścienną umieszczoną pomiędzy płatkami rozciętej przepony.

Daumerie i De Backer (1949) zaproponowali szypułkowy płat skórny do chirurgii plastycznej przepony. Później metodę tę kompleksowo zbadał I. D. Korabelnikov (1951). Punkt ujemny przeszczep skóry istnieje niebezpieczeństwo rozwoju martwicy płatka przy ucisku szypułki żerującej i nieuchronność zmian bliznowatych. Alloplastykę przepony stosuje się od 1951 roku. Jednak różne materiały syntetyczne (nylon, nylon) powodują wyraźną reakcję wysiękową w jamie opłucnej. Oryginalna metoda Alloplastykę przepony opracował B.V. Petrovsky (1957) przy użyciu protezy wykonanej z gąbki z polialkoholu winylowego (ivalon). W tym przypadku płytkę ivalonową umieszcza się pomiędzy arkuszami membrany przerzedzającej.

Według autorów frenoplikacja zapewnia korekcję przepony jedynie przy częściowym rozluźnieniu. Przy całkowitym rozluźnieniu wskazana jest alloplastyka według B.V. Petrovsky'ego przy użyciu porowatych lub siatkowych materiałów syntetycznych (alkohol poliwinylowy, teflon i terylen), w które rośnie tkanka łączna.

Pomimo uzyskanych wyników, choć alloplastyka stwarza pewną siłę, nie rozwiązuje całkowicie problemu chirurgicznego leczenia rozkurczu przepony, gdyż powoduje reakcję wysiękową i wymaga pokrycia alloprzeszczepu własnymi tkankami przepony.