Jakie ruchy oddechowe występują w momencie połknięcia. Funkcja połykania

Połykanie jest ważną częścią przyjmowania pokarmu. Połykanie to suma reakcji motorycznych, które przemieszczają pokarm z jamy ustnej przez przełyk do żołądka. Odruch połykania jest odruchem wrodzonym. Zwykle w akcie połykania biorą udział 22 mięśnie okolicy szczękowo-twarzowej, podjęzykowej oraz gardła (Doty, Bosma, 1956). Rozpoczęcie połykania jest kontrolowane przez centralny układ nerwowy.

Dalsza konsekwentna, skoordynowana praca mięśni odbywa się przy udziale określonych obszarów zwojowych ośrodkowego układu nerwowego, które przez cały okres połykania znajdują się pod wpływem impulsów pochodzących z odpowiednich receptorów obwodowych (K.M. Bykov i in., 1955; G. Ya. Priyma, 1958; I. S. Rubinov, 1958;

Ośrodek połykania znajduje się w rdzeniu przedłużonym, na dnie komory czwartej. W pobliżu ośrodka połykania znajduje się ośrodek oddechowy i ośrodek regulujący czynność serca. Funkcja tych trzech ośrodków jest ze sobą powiązana, co wyraża się w niewielkim wzroście częstości akcji serca (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Cytat za Binet 1931) i zahamowaniu pobudzenia ośrodka oddechowego, co prowadzi do odruchowego zaprzestania oddychania podczas połykania ( Bineta, 1931). Połknięcie gwałtownie zmniejsza aktywność elektryczną żołądka, tj. Odruchowo hamuje motorykę i rozluźnia napięcie jego mięśni (M.A. Zlotnikov, 1969).

Zniszczenie ośrodka połykania uniemożliwia to. Niemożliwe jest także smarowanie błony śluzowej gardła kokainą (Wassilieff, 1888), czyli odruchowej strefy błony śluzowej podniebienia miękkiego, tylnej ściany gardła wyłączonej z łańcucha odruchowego, lub jeśli nerwy unerwiające mięśnie gardła i przełyku zostaną przecięte (Nolf, Jurica. Cyt. według Bineta, 1931).

Mechanizm połykania ulega pewnym zmianom po urodzeniu dziecka. Jak zauważa Bosma (1963), dziecko rodzi się z dobrze rozwiniętym mechanizmem połykania i wystarczającą aktywnością języka, zwłaszcza jego końcówki. W spoczynku język jest swobodnie umiejscowiony pomiędzy brzegami dziąsłowymi i czasami jest wysunięty do przodu, co zapewnia jego gotowość do pracy. Dzięki skurczom mięśni warg, policzków, języka, a także dodatniemu ciśnieniu w gruczole sutkowym matki i podciśnieniu w ustach dziecka, mleko przedostaje się do ust. Skurczone mięśnie wargowe i policzkowe zapewniają podparcie języka, który rozprzestrzeniając się pomiędzy rzędami dziąseł i odpychając się od tej podpory, kieruje mleko do części ustnej gardła. Zwykle skurcz własnych mięśni języka tworzy w tylnej części języka rowek, przez który przepływa mleko.

Dziecięcy typ połykania obserwuje się od urodzenia do 2,5-3 lat. W tym okresie dziecko nie przeżuwa, lecz ssie, dlatego podczas połykania język jest odsuwany od zamkniętych warg.

W wieku 5-6 miesięcy, wraz z pojawieniem się pierwszych zębów, stopniowo rozpoczyna się proces restrukturyzacji połykania. Od tego okresu następuje przemiana dziecięcego typu połykania w somatyczny. Jest to tak zwany okres połykania mieszanego. Czubek języka styka się z podporą siekaczy, chociaż jego boczne części w dalszym ciągu zajmują przestrzeń pomiędzy obszarami dziąseł, które nie mają jeszcze zębów. Wraz z erupcją zębów bocznych kończy się tworzenie nowej metody połykania. Somatyczny typ połykania pojawia się zwykle pomiędzy 2,5 a 3 rokiem życia, czyli po uformowaniu się zębów mlecznych w zgryzie. W tym okresie dziecko przechodzi od ssania do żucia, zatem podczas połykania język jest odpychany od zamkniętych zębów i sklepienia podniebiennego.

Badając zależne od wieku cechy połykania za pomocą fariografii i elektromiografii mięśni żucia oraz kompleksu mięśni podjęzykowo-krtaniowych, B.K. Kostur (1972) stwierdził, że dzieci w wieku 1, 3, 5 i 9 lat połykają 15 ml wody w kilku dawkach, przy czym im młodsze dzieci, tym więcej łyków biorą, tzn. z wiekiem połykanie poprawia się.

Czasem z różnych powodów sposób połykania nie ulega zmianie i dziecko, dorastając, w dalszym ciągu opiera język na wargach lub policzkach w celu rozpoczęcia pchnięcia. Na tym polega główna różnica między dziecięcym i somatycznym sposobem połykania.

Magendie umownie dzieli akt połykania na fazy: ustną, gardłową i przełykową. Kroncher widzi tylko dwie fazy aktu połykania: ustno-gardłową i przełykową, zaś Ranvie wyróżnia kolejną fazę, podczas której bolus pokarmowy przedostaje się do żołądka. Barclay (1930, 1931), który szczegółowo badał normalny mechanizm połykania, stwierdził, że można wyróżnić osiem faz. G.Ya. Priyma (1958) uważa połykanie za łańcuch odruchów składający się z 7 faz odpowiadających polom odruchowym, wzdłuż których bolus pokarmowy przechodzi do żołądka.

Straub (1951) i Whitman (1951) zaproponowali najwygodniejsze rozwiązanie podział połykania na trzy kolejne etapy: pierwszy - dobrowolny i świadomy, podczas którego pokarm doprowadzany jest do wyjścia do jamy ustnej i gardła; drugi - prawie mimowolny, słabo świadomy, gdy bolus pokarmowy, w razie potrzeby, nadal można zwrócić z jamy ustnej i gardła; trzecia jest mimowolna, podczas której pokarm dostaje się do górnej części przełyku, a następnie przemieszcza się do żołądka. Te trzy etapy połykania zachodzą w ciągu 0,5-0,2 sekundy.

Według Barclaya (1934), Frencknera (1948) czas połknięcia pokarmu stałego wynosi około 0,5 s, a pokarmu płynnego niecałe 0,25 s.

Według obserwacji Windersa (1958, 1962) człowiek w ciągu dnia wykonuje ruchy połykające średnio 1200-1600 razy, a według Kunvary (1959) i Strauba (1961) 2400 razy. Połykanie śliny następuje średnio 2 razy na minutę, a podczas snu - 2 razy na godzinę.

Proces połykania przebiega w następujący sposób. Po przeżuciu pokarmu i zwilżeniu go śliną, język, policzki i wargi tworzą z niego bolus, który mieści się w rowku z tyłu języka (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan i Kemp, 1955). W tym momencie wargi (m. orbcularis oris) są zamknięte, dolna szczęka jest zbliżana do górnej szczęki, aż do zetknięcia się zębów w zwarciu centralnym (w skrócie mm. żwacz, temporalis, pterigoidea medialis). Dolna szczęka pozostaje w tej pozycji przez cały proces połykania. Zatem język wydaje się znajdować w sztywnej jamie, która może służyć jako podpora do pchania podczas przenoszenia bolusa pokarmowego do części ustnej gardła.

W skrócie mm. mylohyoidei i m. hyoglossus język podnosi bolus pokarmowy do góry i mocno dociska go całym grzbietem do podniebienia. Czubek języka opiera się na rugae palatinae i naciska w górę i do tyłu. Ruchy języka nadają guzkowi właściwy kierunek. Końcówka i boczne powierzchnie języka, opierające się na podniebieniu twardym i szczelnie zamkniętych zębach, zapobiegają przesuwaniu się pokarmu do przodu i do policzków, a guz ma tylko drogę tylną.

Gdy tylko bolus pokarmowy dotknie przedniej ściany podniebienia miękkiego, podrażnienie receptorów w tym obszarze powoduje odruchowy skurcz mm. dźwigacz i napinacz podniebienia, hyo i salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, przyczyniając się do zamknięcia tylnej ściany gardła krawędzią uniesionego i rozciągniętego podniebienia miękkiego (G. Ya. Priyma, 1958; Negus, 1948 ). Z tego powodu drogi oddechowe nosa - nosogardło i wewnętrzne otwory słuchowe - są zamknięte. Natychmiast korzeń języka, nagłośnia i zwieracz krtani (m. Crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) zamykają wejście do krtani.

Izolacja wszystkich czterech otworów powietrznych pomaga wytworzyć podciśnienie, które pomaga w zasysaniu (promowaniu) bolusa pokarmowego. Występuje w tylnej części jamy ustnej i gardła, dorastając do 20 cm 3 wody. Art., a w przełyku wzrasta do 35 cm 3 słupa wody. i więcej. W tym samym czasie mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei kurczy się, w wyniku czego unoszą się kość gnykowa, krtań i przełyk, do których wejście rozszerza się w wyniku skurczu mm. skrzydłowy wewnętrzny. Następnie następuje ostry, tłokowy ruch nasady języka do przodu, a czubek języka wyrzuca bolus pokarmowy do gardła. Ten ruch nasady języka jest spowodowany skurczem mm. geniohyoideus styloglossus i tylne mięśnie wewnętrzne języka. Opisany skurcz mięśni nosogardzieli i części ustnej gardła zapewnia szybki ruch pokarmu w dół. Po łyku wszystko wraca do pierwotnego położenia.

Mechanizm pomocniczy połykania – podciśnienie – pojawia się już po około 1/8 s. w II i III fazie połykania, ale to wystarczy, aby bolus pokarmowy przesunął się z grzbietu języka na poziom obojczyków. Powstaje, jak wyjaśnił Barclay (1930), w wyniku izolacji dróg oddechowych, obniżenia gardła i przemieszczenia języka do przodu. Do wniosku na temat znaczenia podciśnienia doszedł także Thomas (1942), wskazując, że perystaltyka mięśni gardła i przełyku oraz masa bolusa pokarmu nie mają większego znaczenia dla połykania, ponieważ połykanie jest możliwe w pozycji odwróconej do góry. pozycja. Zwykle w przedniej części jamy ustnej (gdy usta są zamknięte) stale występuje podciśnienie, co ułatwia utrzymanie żuchwy w stanie obniżonym.

Istnieją różne opinie na temat etiologii nieprawidłowego połykania. Wielu autorów uważa, że zaburzone połykanie jest bezpośrednią konsekwencją nieprawidłowego sztucznego karmienia dziecka.

Często przy karmieniu sztucznym stosuje się długi sutek, który zajmuje całą jamę ustną dziecka, docierając do podniebienia miękkiego. Zakłóca to prawidłową pracę języka, podniebienia miękkiego i mięśni gardła. Dodatkowo w sutku wykonany jest duży otwór, przez który mleko z łatwością przedostaje się do ust, dlatego energiczne ssanie prowadzi do nadmiernego wypływu mleka, dziecko będzie się krztusiło i będzie mogło połknąć mleko dopiero po wyjęciu sutka z ust lub w przypadku rozlania się nadmiaru mleka przez kąciki ust. Taka sytuacja może mieć miejsce również podczas karmienia piersią, kiedy w klatce piersiowej mamy powstaje zbyt duży ucisk i dziecko nie ma czasu na przełknięcie mleka.

Wysunięte do przodu język u bezzębnego dziecka może zostać unieruchomione i powodować nieprawidłowe połykanie nawet po ząbkowaniu. W tym przypadku mięśnie nie stykają się dolną szczęką z górną, a czubek języka podczas połykania opiera się na wargach i policzkach. Z biegiem czasu może pojawić się zwiększone napięcie w grupie mięśni twarzy i innych, aby zrekompensować słaby skurcz mm. żwacza i temporalis, a także brak pomocniczego podciśnienia.

Kiedy strumień powietrza przechodzi przez szczelinę między wargami do nosogardzieli i trąbek Eustachiusza w jamie ustnej, zamiast podciśnienia powstaje nadciśnienie. Podczas nieprawidłowego połykania fale skurczowe zaczynają się od mięśni twarzy, przednie położenie języka powoduje dodatkowy skurcz mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus, a czasem także mięśnie szyi, co prowadzi do przedniego zgięcia mięśni szyi i głowy (Bosma, 1963), czyli wyciągnięcia szyi do przodu, co ułatwia umieszczenie bolusa pokarmowego na język i wsuń go do gardła. Intensywny skurcz mięśni twarzy obserwowany podczas nieprawidłowego połykania (u niektórych pacjentów kurczą się nawet mięśnie powiek) znajduje odzwierciedlenie w wyrazie twarzy (ryc. 6). Przy prawidłowym połykaniu mięśnie te, a także mięśnie szyi , nie kurcz się, a wyraz twarzy się nie zmienia.

W efekcie podczas nieprawidłowego połykania zęby nie są domykane, wargi i policzki stykają się z językiem, a zamiast podciśnienia w jamie ustnej pojawia się nadciśnienie. Następuje kompensacyjny, dodatkowy skurcz mięśni biorących udział w połykaniu i zaangażowanie w ten proces innych grup mięśni. Naturalnie wszystko to znajduje odzwierciedlenie w tworzeniu szczęk i innych kości szkieletu twarzy.

Nieprawidłowe połykanie to zespół nerwowo-mięśniowy wynikający z:

· Nadpobudliwość mięśni języka, podniebienia miękkiego, warg, policzków, mięśni okolicy podjęzykowej itp.;

· karmienie sztuczne, niewłaściwe karmienie przez sutek (szeroki otwór itp.);

· długotrwałe karmienie dziecka pokarmem płynnym i półpłynnym, niewymagającym wysiłku niezbędnego do prawidłowego rozwoju mięśni;

Nawyki picia pokarmów stałych, aby ułatwić ich połykanie;

· powiązania pomiędzy nieprawidłowym połykaniem a patologią górnych dróg oddechowych;

· Nawyk ssania kciuka jako jedna z możliwych przyczyn nieprawidłowego połykania;

· zaburzenia regulacji nerwowej mięśni okolicy szczękowo-twarzowej o podłożu genetycznym, które zdaniem Haskinsa wynikają z niewydolności mózgu;

· krótkie wędzidełko języka;

duża ilość mleka od matki.

Ryż. 6. Twarz Pacjent G., lat 16, w chwili połknięcia: skurcz mięśni twarzy, ruch powiek i brwi, ostry skurcz mięśnia okrężnego ust i mięśni mentalnych („wygląd naparstnicy”); Szczególnie sztywne są włókna mięśnia okrężnego dolnej wargi, które służą jako podparcie dla czubka języka podczas połykania.

Podczas połykania u osób z prawidłowym zgryzem rozkład nacisku języka na różne części podniebienia twardego jest następujący. Przy zaokrąglonym podniebieniu nacisk rozkłada się równomiernie na przednią i boczną część podniebienia oraz, w mniejszym stopniu, na obszar sklepienia (szew strzałkowy). W przypadku podniebienia w kształcie litery Y nacisk spada głównie na jego boczne odcinki, następnie na przednią część i w niewielkim stopniu na sklepienie podniebienia. Przy płaskim podniebieniu większość ciśnienia spada na dach nieba. Autorzy zaobserwowali, że podczas normalnego połykania ciśnienie było o połowę mniejsze niż w przypadku połykania nakazanego. Należy to wziąć pod uwagę podczas leczenia pacjentów z zaburzeniami połykania.

Istnieje różnica między nieprawidłowym połykaniem a nawykiem przyciskania języka do zębów, który klinicznie objawia się w ten sam sposób, ale występuje z większym natężeniem i niesie ze sobą większe ryzyko nawrotu. Ten ostatni nawyk objawia się wzmożonym napięciem mięśni języka i osłabieniem napięcia warg i policzków. Klinicznym objawem nacisku języka na zęby jest obecność diastemy (bez innych przyczyn) i trzech. Diagnostyka różnicowa pomiędzy nieprawidłowym połykaniem a nawykiem dociskania języka do zębów jest istotna dla określenia momentu stosowania urządzeń retencyjnych.

Stałe ustawienie języka pomiędzy rzędami zębów przy tych nawykach nie daje im możliwości zamknięcia. To jest powód:

· zgryz otwarty (pionowy), szczególnie w przedniej części uzębienia;

· skrzywienie zębów górnych ma charakter przedsionkowy, a dolnych ustne, jeżeli podczas połykania czubek języka opiera się na górnych siekaczach i dolnej wardze;

· zakłócenie procesu powstawania wyrostków zębodołowych;

· zwężenie górnego łuku zębowego (50% wszystkich anomalii);

· naruszenie artykulacji języka podczas wytwarzania dźwięku;

· zaburzenia w tworzeniu równowagi morfo-funkcjonalnej w tkankach przyzębia (budowa kości, aparat więzadłowy, zapalenie dziąseł).

Francis (1958) ustalił związek pomiędzy uciskiem języka a nieprawidłowym połykaniem i wadami wymowy. Ucisk języka na zęby występuje 2 razy częściej u osób z zaburzeniami mowy niż u osób mówiących normalnie.

W przypadku nieprawidłowego połykania na skutek wzmożonej aktywności czubka języka podczas rozmowy często obserwuje się pryskanie śliną, a także zaburzenia w samooczyszczaniu jamy ustnej, pomimo dobrej higieny jamy ustnej, przyczynia się to do choroba przyzębia.

W dziecięcym typie połykania na skutek nieprawidłowego ułożenia języka i warg dochodzi do deformacji łuków zębowo-wyrostkowych i zaburzenia powstawania zgryzu.

Położenie języka, warg, policzków i kości gnykowej bada się w różnych fazach połykania. Główną metodą oceny statycznej jest teleradiografia boczna głowy, która ujawnia przerost migdałków gardłowych i migdałków podniebiennych, które przyczyniają się do przedniego położenia języka, nieprawidłowe połączenie jego końcówki z otaczającymi narządami i tkankami, co powoduje upośledzenie funkcji połykania [Okushko V. P. , 1965; Khoroshilkina F. Ya., 1970; Frankel R., 1961 i in.].

Zaburzenia morfologiczne w budowie i położeniu tkanek twardych i miękkich okolicy szczękowo-twarzowej pozwalają na ocenę zaburzeń czynnościowych mięśni okołoustnych i wewnątrzustnych.

Podczas tele-rentgenowskiego badania kinowego położenia języka podczas połykania, jego tył pokryty jest środkiem kontrastowym. Podczas oglądania filmu za pomocą stopklatki dokonuje się pomiaru odległości pomiędzy różnymi częściami języka i podniebienia twardego po bocznej TRG głowy w różnych warunkach fizjologicznych (odpoczynek, połykanie). Według metody graficznej zaproponowanej przez T. Rakosi (1964) dokonuje się siedmiu pomiarów. Na podstawie uzyskanych danych tworzony jest wykres położenia języka.

Funkcjonalny test połykania polega na badaniu zdolności osoby badanej do połknięcia kawałka jedzenia lub płynu w określonym czasie, mimowolnie lub na polecenie. Podczas normalnego połykania wargi i zęby są zamknięte, mięśnie twarzy nie są napięte, obserwuje się perystaltykę mięśni okolicy podjęzykowej. Czas normalnego połknięcia wynosi 0,2-0,5 s (pokarm płynny 0,2 s, pokarm stały 0,5 s). Podczas nieprawidłowego połykania zęby nie są zamknięte, a język styka się z wargami i policzkami. Można to zobaczyć, jeśli szybko rozchylisz usta palcami. Kiedy połykanie jest utrudnione, w mięśniach twarzy w kącikach ust i brodzie dochodzi do napięcia kompensacyjnego, czasami powieki drżą i zamykają się, szyja rozciąga się, a głowa pochyla. Występuje charakterystyczne napięcie mięśni twarzy – punktowe wgłębienia na skórze w okolicy kącików ust, podbródka ( objaw naparstnicy), często widoczne jest zasysanie warg, policzków, pchnięcie czubkiem języka i późniejsze wysunięcie wargi.

Kliniczny test funkcjonalny według Frenkla ma na celu stwierdzenie naruszeń położenia grzbietu języka i zmian jego umiejscowienia w trakcie leczenia ortodontycznego oraz podczas sprawdzania uzyskanych i długoterminowych rezultatów. Badanie przeprowadza się za pomocą specjalnie zakrzywionych pętli z drutu. Wykonane są z drutu o średnicy 0,8 mm kalcynowanego nad płomieniem palnika. Aby określić położenie tylnej części języka, wykonuje się mniejszą pętlę w przedniej części podniebienia, a większą w tylnej części.

Pętle druciane są zagięte i dopasowane do modelu górnej szczęki. Wykonując pętlę o mniejszym rozmiarze, jej okrągły odcinek umieszcza się wzdłuż linii środkowej podniebienia na poziomie pierwszych zębów przedtrzonowych, a o większym rozmiarze - na poziomie pierwszych zębów trzonowych. Końce drutu są skręcone, a skręcony drut jest ustawiony zgodnie z konturem nachylenia wyrostka zębodołowego.

Następnie wprowadza się go do przedsionka jamy ustnej pomiędzy pierwszym przedtrzonowcem a kłami. Urządzenie przymierza się w jamie ustnej, końcówkę wyjmuje się z jamy ustnej w okolicy jej narożnika, rączkę zagina się równolegle do powierzchni zgryzowej uzębienia tak, aby jej przedni koniec był o połowę krótszy od tylnego koniec. Po włożeniu gotowej drucianej pętli do jamy ustnej poproś pacjenta, aby usiadł spokojnie i uważał, aby rączka nie dotykała tkanek miękkich twarzy; jego lokalizację rejestruje się przed i po połknięciu śliny. Zmieniając położenie rączki ocenia się, czy tył języka styka się z podniebieniem twardym, czy też brak umiejętności jego podnoszenia. O powodzeniu leczenia ortodontycznego i osiągnięciu jego trwałych rezultatów w dużej mierze decyduje normalizacja położenia grzbietu języka.

Badania F. Falka (1975) potwierdziły potrzebę wielokrotnego wykonywania takiego badania klinicznego w procesie leczenia wyraźnych anomalii twarzowo-zębowych. Dane wskazujące położenie języka służą jako wskaźnik czasu ewentualnego zaprzestania leczenia z nadzieją na trwałość uzyskanych wyników.

Lingwodynamometria- określenie wewnątrzustnego nacisku mięśni języka na uzębienie za pomocą specjalnych przyrządów. Podczas połykania siła nacisku języka na uzębienie według Windersa jest zmienna: na zębach przednich – 41-709 g/cm2, na podniebieniu twardym – 37-240 g/cm2, na pierwszych zębach trzonowych – 264 g/cm2 . Nacisk języka na otaczające tkanki podczas połykania na polecenie jest 2 razy większy niż podczas połykania spontanicznego. Jego kształt zależy od rozkładu nacisku języka na podniebienie.

Elektromiografia pozwala ustalić udział mięśni twarzy i żucia w akcie połykania. Zwykle amplituda fal biopotencjalnych podczas skurczów mięśnia okrężnego ust jest niewielka, natomiast podczas skurczów samych mięśni żucia jest znacząca. Przy niewłaściwym połykaniu obserwuje się odwrotny obraz. Podejmowano próby przeprowadzenia badania elektromiograficznego języka podczas połykania [Cojocaru M.P., 1973]. Do badania połykania stosuje się również mastykografię, miografię, miotonometrię i inne metody.

Bibliografia.

1. Golovko N.V. Zapobieganie wadom zębów i zębów. – Winnica: Novaya Kniga, 2005. – 272 s.

2. Przewodnik po ortodoncji / pod red. F.Ya. Choroszylkina. – wyd. 2 przerobione i dodatkowe – M.: Medycyna, 1999. – 800 s.

3. Polar PS. Ortodoncja / Podręcznik dla zaawansowanych studentów medycyny. – Winnica: Novaya kniga, 2007. – 312 s.

4. Khoroshilkina F. Ya. i wsp. Diagnostyka i leczenie funkcjonalne anomalii zębowo-twarzowych / Khoroshilkina F. Ya., Frenkel R., Demner L. M., Falk F., Malygin Yu., Frenkel K. (wspólna publikacja ZSRR - NRD ). - M.: Medycyna, 1987. - 304 s.

5. Khoroshilkina F.Ya. / Ortodoncja. Wady zębów, uzębienia, wady zgryzu, zaburzenia morfofunkcjonalne okolicy szczękowo-twarzowej i ich kompleksowe leczenie. – M.: Agencja Informacji Medycznej LLC, 2006. – 554 s.

6. Okushko V.P. Anomalie układu stomatologicznego związane ze złymi nawykami i ich leczeniem: M., „Medycyna”. - 1969. – 152 s.

Połykanie to sekwencja skoordynowanych, dobrowolnych i mimowolnych (odruchowych) ruchów, które zapewniają przemieszczanie się treści ustnej do przełyku i żołądka. W akcie połykania biorą udział mięśnie gardła, podniebienia miękkiego i krtani, których ruch odbywa się wspólnie i w określonej kolejności. Podczas połykania aparat mięśniowy podniebienia miękkiego wykonuje złożone ruchy, uczestnicząc w oddzielaniu jamy ustnej i nosogardzieli. Mięśnie podniebienia miękkiego, unoszące podniebienie podniebienne, dociskają je do tylnej i bocznych ścian gardła, oddzielając w ten sposób część nosową gardła od pozostałych jej części. Dzieje się tak podczas ruchów połykania, co zapobiega przedostawaniu się pokarmu do jamy nosowej. Mięśnie obniżające podniebienie podniebienne i zwężające otwór gardła odcinają małe porcje pokarmu z bolusa, które następnie przedostają się do gardła.

Odruch połykania występuje, gdy podrażnione zostają wrażliwe zakończenia nerwu trójdzielnego, nerw krtaniowy górny i dolny oraz językowo-gardłowy, osadzone w błonie śluzowej podniebienia miękkiego. W akcie połykania występują trzy fazy, następujące po sobie bez przerwy: ustna – dobrowolna, gardłowa – mimowolna (szybka) i przełykowa – mimowolna, ale powolna. Akt połykania rozpoczyna się od fazy dobrowolnej (ustnej), w której na skutek skurczu mięśni języka bolus pokarmowy zostaje wepchnięty do gardła. Bolus pokarmowy podrażnia receptory w jamie ustnej i gardle, co wywołuje mimowolną fazę (gardłowo-przełykową), czyli odruch połykania. Odruch ten to złożona sekwencja ruchów, których celem jest z jednej strony przesunięcie pokarmu do gardła i przełyku, a z drugiej zapobieżenie jego cofaniu się do dróg oddechowych. Faza pierwsza – ustna – jest najważniejsza w akcie połykania. W tej fazie bolus pokarmowy przemieszcza się z jamy ustnej poza łuki podniebienno-językowe na skutek silnego skurczu mięśni gardła i języka. Bolus pokarmu powstały podczas żucia jest dociskany do podniebienia poprzez skurcz mięśni przedniej i środkowej części języka i przepychany przez gardło. Kiedy mięsień mylohyoidalny kurczy się, wzrasta ciśnienie w jamie ustnej, co pomaga wypchnąć bolus pokarmowy do gardła. Napięcie mięśnia hyoglossus powoduje, że korzeń języka przesuwa się do tyłu i w dół. Ta faza aktu połykania jest dobrowolna, kontrolowana przez korę mózgową i odbywa się dzięki impulsom docierającym z kory do aparatu połykania. Druga faza jest mimowolna. Szybko podąża za ustami. Gdy bolus pokarmowy przesunie się poza łuki podniebienne do części ustnej gardła, skurcze mięśni stają się mimowolne (odruch połykania). Faza ta jest odruchem bezwarunkowym, który pojawia się, gdy receptory podniebienia miękkiego i gardła są podrażnione. Podniebienie miękkie kurczy się, unosi ku górze i naciska na tylną ścianę gardła. Jednocześnie zwieracz gardła górnego kurczy się w jego kierunku, tworząc tzw. wałek Passavana, który zapewnia odgraniczenie nosogardzieli i zapobiega przedostawaniu się pokarmu do niej. W tej samej fazie aktywowany jest mechanizm ochronny dolnych dróg oddechowych – kurczą się mięśnie podbródka, szydła, mięśniowo-gnykowego, tarczowo-gnykowego i dwubrzusznego, unosząc krtań i kość gnykową. Nagłośnia naciska na nasadę języka, zamykając wejście do krtani. Izolacja krtani wzrasta w wyniku skurczu mięśni wlotu krtani i fałdu głosowego: chrząstki nalewkowate zbliżają się do siebie i do nagłośni, tworząc wąską szczelinę w kształcie litery T. Faza trzecia, mimowolna, długotrwała. W tej fazie bolus pokarmowy pod wpływem ruchów perystaltycznych mięśni przełyku przemieszcza się do żołądka. Poza aktem połykania mięśnie przełyku znajdują się w stanie tonicznego skurczu. W momencie połknięcia przełyk rozluźnia się. Kawałek jedzenia wchodzącego do niego, w wyniku skurczu mięśni leżących nad nim odcinków, jest wypychany do wpustu. Ostatnią fazą aktu połykania jest mimowolne rozluźnienie wpustu, podczas którego pokarm przedostaje się do żołądka. Czas trwania aktu połykania wynosi 6-8 sekund. Przechodząc przez przełyk, bolus pokarmowy podrażnia jego receptory i powoduje odruchowy skurcz mięśni leżących nad nimi odcinków oraz rozluźnienie mięśni położonych niżej. W momencie połknięcia następuje zahamowanie ośrodka oddechowego (krótkotrwałe wstrzymanie oddechu) i nieznaczne przyspieszenie akcji serca.

Występują również trzeciorzędowe skurcze mięśni gładkich przełyku. Występują samoistnie lub w odpowiedzi na połknięcie lub rozciągnięcie ścian przełyku. Skurcze trzeciorzędowe nie są perystaltyczne, ponieważ zachodzą natychmiast na dużą odległość. Mechanizm połykania cieczy jest nieco inny. W wyniku skurczu mięśni dna jamy ustnej, języka i podniebienia miękkiego w jamie ustnej powstaje tak wysokie ciśnienie, że płyn wstrzykiwany jest do rozluźnionej górnej części przełyku i dociera do wejścia do żołądka bez udział zwieraczy gardła i mięśni przełyku. Proces ten trwa 2-3 sekundy. Wypity jednym haustem płyn przepływa strumieniem przez rozluźniony przełyk pod wpływem ciśnienia panującego w jamie ustnej i gardle oraz własnego ciężaru.

Zaburzenia połykania mogą wystąpić na skutek chorób, a także podczas znieczulenia błony śluzowej krtani, gardła i podniebienia miękkiego podczas operacji i zabiegów diagnostycznych.

Odruch połykania jest bardzo podobny do oddychania, ponieważ osoba wykonuje go nieświadomie. Tych bezwarunkowych reakcji organizmu nie trzeba się specjalnie uczyć. Są dostępne dla każdej żywej istoty od urodzenia, ponieważ bez nich nie byłoby możliwe zapewnienie przetrwania. Czasami jednak połykanie może być zaburzone. Dlaczego dochodzi do naruszenia aktu odruchu i jak pozbyć się problemu, rozważymy dalej.

Co to jest odruch połykania?

W akcie połykania biorą udział różne mięśnie: jama ustna, język, gardło i przełyk. Ich działania są wyraźnie skoordynowane, więc pokarm lub płyn, który dana osoba spożywa, może dostać się tylko do żołądka.

Ponadto odruch połykania jest regulowany przez centralny układ nerwowy. Dzięki temu człowiek może połknąć wtedy, gdy uzna to za konieczne, czyli może wykonać tę czynność dobrowolnie. W regulacji bierze udział kilka tak zwanych nerwów czaszkowych. Ponadto w mózgu znajduje się specjalny ośrodek połykania.

Zastanówmy się, co dzieje się podczas aktu połykania, aby zrozumieć, dlaczego odruch połykania może być zaburzony:

W pierwszym etapie pokarm dostaje się do jamy ustnej, gdzie mięknie. Proces ten zajmuje nie więcej niż 10 sekund;
Następnie aktywowany jest nerw językowo-gardłowy, który unerwia korzeń języka. Jedzenie jest wypychane w kierunku tylnej części gardła. Na tym etapie najczęściej dochodzi do naruszenia, które prowadzi do naruszenia odruchu połykania;
W momencie podciągnięcia krtani chrząstka pierścieniowata cofa się, zamykając wejście do tchawicy. Następnie mięśnie gardła kurczą się, a guz przechodzi do przełyku bez przedostawania się do tchawicy.

Jak i dlaczego może dojść do zaburzeń połykania?

Przyczyny upośledzenia odruchu połykania mogą pochodzić z różnych układów: nerwowego, trawiennego itp. Najczęściej jednak zaburzenia połykania, czyli dysfagia, pojawiają się na skutek zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym. Obejmują one:

Urazy mózgu;
Udar mózgu;
Skurcz mięśni przełyku;
Miastenia i dystrofie mięśniowe;
Stwardnienie rozsiane;
Choroba Parkinsona;
zapalenie skórno-mięśniowe;
Guzy o różnej lokalizacji.

Przy najmniejszych oznakach trudności w połykaniu należy natychmiast zwrócić się o pomoc. Naruszenie odruchu połykania prowadzi do szybkiego wyczerpania organizmu, ponieważ ten ostatni nie otrzymuje wystarczającej ilości składników odżywczych. Dodatkowo chorzy krztuszą się pokarmem, co powoduje jego przedostanie się do dróg oddechowych. To z kolei może prowadzić do rozwoju zapalenia płuc.

Jakie są rodzaje i stopnie dysfagii?

Wszystkie przyczyny, które mogą powodować naruszenie odruchu połykania, dzielą się na dwa typy:

Mechaniczne - zablokowanie światła przełyku zbyt dużym kawałkiem pokarmu lub zwężeniem światła przełyku lub naciskiem zewnętrznym na niego;
Funkcjonalny - związany z upośledzoną perystaltyką i rozluźnieniem mięśni gardła i przełyku.

W zależności od złożoności istnieją 4 stopnie manifestacji zaburzenia odruchu połykania:

Połykanie jest nieco trudne, nie można połykać tylko bardzo dużych kawałków jedzenia lub objętości płynu;
Niemożliwe staje się połknięcie jakiegokolwiek stałego pokarmu. Jednocześnie pacjent może z łatwością spożywać pokarm w postaci półpłynnej lub płynnej;
Pacjent z zaburzeniami połykania może spożywać składniki odżywcze wyłącznie w postaci płynnej;
Połknięcie staje się całkowicie niemożliwe.

Jak objawiają się zaburzenia połykania?

Pierwsze objawy dysfagii objawiają się bólem pojawiającym się w momencie połykania. Należy zwrócić uwagę, jeśli podczas posiłków często występują ataki kaszlu. Zwłaszcza jeśli pacjent doświadcza wrzucania jedzenia do kanałów nosowych.

Ponadto charakterystycznym objawem naruszenia odruchu połykania jest zwiększone wydzielanie śliny i uczucie uduszenia. Często pacjent może dodatkowo skarżyć się na zgagę, dyskomfort w splocie słonecznym lub guzek w przełyku.

Jak przywrócić odruch gardłowy

Najczęściej naruszenie odruchu połykania nie działa jako niezależna choroba, ale jako objaw wskazujący na poważniejszy problem. W związku z tym leczenie należy prowadzić w połączeniu z chorobą podstawową.

Jeśli problemem są zaburzenia przewodu żołądkowo-jelitowego, zwykle przepisuje się leczenie farmakologiczne. Polega na przyjmowaniu substancji zmniejszających kwasowość soku żołądkowego, a także leków zobojętniających. Ponadto pacjenci wymagają ścisłego przestrzegania diety.

Czasami zaburzenia połykania mogą być spowodowane nie tylko chorobami, ale także zaburzeniami psychicznymi. Leczenie w tym przypadku odbywa się nie tylko przy ścisłym przestrzeganiu diety i postawy podczas jedzenia, ale także za pomocą psychoterapii.

Dysfagia pojawia się nie rzadziej u pacjentów po udarze mózgu. Przywrócenie utraconej funkcji połykania zajmuje pacjentom co najmniej 2-3 tygodnie. Do czasu ustąpienia odruchu pacjent zostaje przeniesiony na odżywianie za pomocą sondy nosowo-żołądkowej. Na tym jednak nie kończy się leczenie, gdyż pacjent musi jeszcze regularnie wykonywać specjalne ćwiczenia stymulujące odbudowę utraconej funkcji połykania.

W związku z tym rozważmy bardziej szczegółowo, jakie ćwiczenia są stosowane jako podstawa leczenia odruchu połykania:

Przede wszystkim pacjent zaczyna od symulacji połknięcia. Próby takie należy powtarzać co najmniej 10 razy dziennie;
Następnie wykonywane jest ćwiczenie podczas którego pacjent ziewa. Należy to również powtórzyć co najmniej 10 razy;
Jeśli poprzednie ćwiczenia zostaną pomyślnie wykonane, zadania stają się nieco bardziej skomplikowane i teraz osoba jest proszona o próbę płukania gardła;
Naśladowanie chrapania lub kaszlu nadaje się również do treningu;
W celu ćwiczenia mięśni podniebienia miękkiego pacjent proszony jest o dotknięcie go czubkiem języka. Zabieg ten wykonuje się najpierw z otwartymi ustami, a następnie z zamkniętymi.

Zaleca się, aby pacjent wykonywał takie ćwiczenia wyłącznie pod nadzorem wykwalifikowanego specjalisty. Surowo zabrania się zmuszania pacjenta do zrobienia czegoś, czego nie może zrobić za pierwszym razem. Wykonywanie wszystkich ćwiczeń wymaga regularności. Ponadto nie można spieszyć się z osobą, która doznała udaru, ponieważ odruch połykania wymaga czasu, aby dojść do siebie. Jeśli pacjent nie zaniedbuje ćwiczeń po udarze, wszystkie upośledzone funkcje można łatwo przywrócić.

Proces połykania powtarza się okresowo, nie tylko na jawie, ale także podczas snu. Podobnie jak oddychanie, proces ten często zachodzi mimowolnie. Średnia częstotliwość połykania wynosi 5-6 razy na minutę, jednak przy koncentracji lub silnym pobudzeniu emocjonalnym częstotliwość połykania maleje. Proces połykania to wyraźna sekwencja skurczów mięśni. Sekwencję tę zapewnia obszar rdzenia przedłużonego zwany ośrodkiem połykania.

Trudności w połykaniu mogą pojawić się niezauważone przez osobę. Upośledzone karmienie doustne, utrata masy ciała, znaczny wzrost czasu potrzebnego na połknięcie pokarmu - wszystko to może być przejawem naruszenia funkcji połykania. Objawy trudności w połykaniu mogą obejmować:

odrzucanie głowy do tyłu lub poruszanie głową z boku na bok, pomagając w przemieszczeniu bolusa pokarmowego;
potrzeba zmywania jedzenia wodą;

Pomimo wyraźnych trudności w połykaniu, język i mięśnie unoszące podniebienie podniebienne mogą normalnie funkcjonować.

Zaburzenie połykania w medycynie nazywa się dysfagią.

Jakie choroby powodują trudności w połykaniu:

Problemy z połykaniem mogą prowadzić do poważnych konsekwencji:

wyczerpanie organizmu, utrata masy ciała;
kaszel w trakcie i po połknięciu, ciągłe dławienie się;
uczucie braku powietrza podczas połykania;
ból i duszność;
rozwój zapalenia płuc;

W zależności od przyczyny zaburzeń połykania wyróżnia się:

Mechaniczne (organiczne). Podobne naruszenie może wystąpić, gdy wielkość kawałka jedzenia i światło przełyku nie pasują.
Funkcjonalny. Ten typ trudności w połykaniu występuje, gdy perystaltyka i relaksacja są zaburzone.

Zarówno problemy mechaniczne, jak i niemechaniczne mogą wystąpić z różnych powodów. Organiczne (lub mechaniczne) zaburzenia połykania są związane z bezpośrednim uciskiem zewnętrznym lub wewnętrznym na przełyk. W takiej sytuacji pacjent twierdzi, że ma trudności z połykaniem pokarmu. Może być kilka przyczyn uderzenia mechanicznego:

Zablokowanie przełyku przez ciało obce lub pokarm;
Zwężenie światła przełyku, które może wystąpić z powodu:

obrzęk wynikający z procesu zapalnego (zapalenie jamy ustnej, ból gardła itp.);
uszkodzenia lub blizny (oparzenia po zażyciu tabletek, blizny po operacjach lub po stanach zapalnych);
złośliwe i łagodne formacje;
zwężenie;

3. Ciśnienie zewnętrzne może być następstwem obrzęku tarczycy, ucisku przez naczynia krwionośne itp.

Do czynnościowych zaburzeń połykania zalicza się zaburzenia związane z upośledzeniem funkcji mięśni. Naruszenia można również podzielić na 3 grupy:

Zaburzenia związane z porażeniem języka, uszkodzeniem pnia mózgu, zaburzeniami czucia itp.
Zaburzenia związane z uszkodzeniem mięśni gładkich przełyku. Takie naruszenia prowadzą do osłabienia skurczów i zaburzeń relaksacji.
Zaburzenia związane z chorobami mięśni gardła i przełyku;

Do innych przyczyn trudności w połykaniu zalicza się: chorobę Parkinsona, zespół parkinsonizmu, stany zapalne błony śluzowej przełyku oraz choroby tkanki łącznej.

Zespół „guza w gardle” Uczucie guza w gardle (zespół gałki gardłowej) to jedna z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych podczas wizyt u otolaryngologa. W ciągu swojego życia około 45% ludzi doświadcza tego uczucia. Zespół ten zaczęto badać jako jeden z przejawów histerii, ale w trakcie badania stało się jasne, że tylko część przypadków wynikała z przyczyn psychiatrycznych.

Istnieje kilka przyczyn uczucia guza w gardle:

Rzeczywiście coś jest w bramce i ten przedmiot przeszkadza w połykaniu. Uczucie guza w gardle w tym przypadku może być spowodowane obrzękiem języczka podniebienia miękkiego, guzem lub torbielą, powiększonym podniebieniem lub mendalą języczkową. Opisane powyżej przypadki są dość rzadkie i można je łatwo wykluczyć podczas badania podczas wizyty lekarskiej.
Pojawia się uczucie „guzki w gardle”, ale bezpośrednio w gardle nie ma przedmiotów, które mogłyby utrudniać przełykanie. To są najczęstsze przypadki. Najczęściej to uczucie jest spowodowane chorobą refluksową. Refluks to cofanie się treści żołądkowej do przełyku i dalej do gardła. Skurcz mięśni gardła, powodujący uczucie „śpiączki”, wywoływany jest treścią żołądkową (kwaśna zawartość żołądka pali błonę śluzową przełyku i gardła). Ponadto objawowi „śpiączki w gardle” może towarzyszyć przewlekłe zapalenie gardła.
Czynniki psychologiczne. Często pojawienie się zespołu „śpiączki w gardle” sprzyjają stresujące sytuacje, stan silnego podniecenia lub strachu.

Zespół „globusa gardłowego” nie został dotychczas w pełni zbadany, jednak w większości przypadków nie stanowi zagrożenia dla życia człowieka, a przyczyny, które go spowodowały, są dość łatwe do wyeliminowania. Aby jednak ustalić dokładne przyczyny i zalecić szybkie leczenie, konieczne jest osobiste badanie przez lekarza.

Jeśli masz trudności z połykaniem lub czujesz gulę w gardle, skorzystaj z konsultacji lub umów się na wizytę na stronie Clinical Brain Institute.

Łykanie Dla większości ludzi jest to czynność, o której w ogóle nie myślisz.

Połykanie to złożony zestaw reakcji motorycznych, które przemieszczają pokarm z jamy ustnej przez przełyk do żołądka. Odruch połykania jest wrodzony.

Połykanie jest jedną z najbardziej złożonych czynności behawioralnych. Proces połykania jest czynnością złożoną i delikatną; nawet niewielkie zaburzenia koordynacji działań odpowiedzialnych mięśni mogą powodować problemy. Angażując w swój proces wiele elementów na różnych poziomach układu nerwowego, angażuje także obszary zaangażowane w zapewnienie oddychania mowy.

Połykanie jest odruchową czynnością mięśniową, podczas której w wyniku skurczu niektórych mięśni i rozluźnienia innych, bolus pokarmowy przedostaje się przez gardło i przełyk do żołądka.

Zrozumienie podtrzymującego życie znaczenia bezpiecznego i skutecznego połykania pokarmów i płynów jest niemożliwe bez jasnego zrozumienia fizjologii, patofizjologii i zasad badań nad połykaniem.

Cienki W akcie połykania biorą udział 22 mięśnie okolicy szczękowo-twarzowej, okolicy podjęzykowej i gardła.

Jeśli przeanalizujemy bardziej szczegółowo biomechanikę tego procesu, akt połykania jako całość składa się z dwóch faz:

Najpierw poprzez ruchy języka pokarm nanosi się na powierzchnie tnące zębów, gdzie miesza się ze śliną, a następnie poprzez skurcz mięśni dna jamy ustnej (kość gnykowa, krtań i tył języka) , jest naciskany, unosząc się od przodu do tyłu do podniebienia twardego i miękkiego, popychając go w kierunku gardła.

Pierwsza faza połykania jest dobrowolna i związana jest z pracą języka oraz mięśni dna jamy ustnej. Gdy pokarm przejdzie przez gardło, połykanie staje się mimowolne.

Kilka słów o anatomii .

Przełyk to prosty, pusty w środku narząd mięśniowy, który zawsze pozostaje pusty pomimo przyjmowania pokarmu i refluksu (powrotu kwaśnej treści żołądkowej). Jego długość wynosi 20-22 centymetry. Ściany przełyku składają się zarówno z mięśni prążkowanych (głównie górnej części), jak i mięśni gładkich (część środkowa i dolna). Przełyk ma zwieracze - pierścienie mięśniowe, które mogą kurczyć się i rozluźniać, uczestnicząc w ten sposób w regulacji ruchu bolusa pokarmu. I w rzeczywistości ruch tej bryły zapewnia perystaltyka - konsekwentne kurczenie się ścian przełyku.

Teraz kilka słów o fizjologii . Człowiek połyka średnio 600 razy dziennie (200 razy podczas posiłków, 50 podczas snu i 350 w pozostałych porach), głównie nieświadomie. Obecność płynnego lub stałego pokarmu w jamie ustnej jest bardzo ważna dla procesu połykania, ponieważ przy całkowicie pustych ustach trudno jest przełknąć.

Faza ustna jest w przeważającej mierze dobrowolna. Jama ustna jest zamykana z przodu wargami, na środku języka tworzy się bolus pokarmowy, który następnie jest wypychany z powrotem do podniebienia twardego. Ponadto podczas procesu połykania język dostarcza aż 80% energii potrzebnej do przetransportowania bolusa pokarmowego do przełyku. Reakcja odruchowa gardła jest wywoływana przez bolus pokarmowy z tylnej powierzchni języka, a kolejne ruchy są przeważnie mimowolne. Reakcja odruchowa gardła składa się z 5 faz i następuje w ciągu 1 sekundy. Nie musimy w ogóle znać faz, pamiętajmy tylko, że odpowiedź trwa 1 sekundę, będzie nam to potrzebne później.

Wszystkie etapy połykania zależą od charakteru bolusa. Solidny bolus wymaga większego otwarcia górnego zwieracza przełyku (ESS) i większego skurczu gardła. W przypadku płynnych pokarmów - mniejszy otwór IPU i mniejszy stopień skurczu gardła. Perystaltyka przełyku następuje natychmiast po przejściu skurczu rozpoczynającego się od gardła przez IPS. Średnia prędkość perystaltyki wynosi 2-4 cm/s.

Bardzo ważną cechą mechanizmu perystaltyki jest zdolność do hamowania podczas połykania. Normalna perystaltyka jest możliwa tylko przy powolnym połykaniu i całkowitym opróżnieniu przełyku z poprzedniego bolusa pokarmowego.

Średni czas posiłku powinien zwykle wynosić 30–40 minut. Aby prawidłowo uformować bolus pokarmowy, jamy ustnej nie należy napełniać pokarmem powyżej pewnego limitu. Limit jest inny dla każdej osoby i ustalany eksperymentalnie.

Do skutecznego przejścia stałego bolusa pokarmu wymagane jest wyższe ciśnienie. I chociaż płyny w dystalnych częściach przełyku przepływają głównie pod wpływem grawitacji, do normalnego przejścia każdego bolusa pokarmowego wymagana jest perystaltyka.

Dolny zwieracz przełyku (LES) stanowi główną barierę pomiędzy kwaśną treścią żołądka a światłem przełyku (głównie zasadowym). Chociaż wcześniej zakładano, że LES jest przede wszystkim barierą anatomiczną, a nie funkcjonalną, ostatnie badania wykazały obecność grubego pierścienia mięśniowego, który rozciąga się ukośnie w górę od mniejszej do większej krzywizny żołądka. Średnia długość tego pierścionka wynosi 31 mm. Odpowiada strefie przełyku, w której mierzone manometrycznie ciśnienie osiąga wartości maksymalne. Ponadto część prawej nogi przepony wchodzi w dolną barierę fizjologiczną przełyku. Udowodniono, że skurcz prawej nogi przepony jest głównym mechanizmem utrzymania napięcia LES przy wzroście ciśnienia w jamie brzusznej, co zapobiega refluksowi wstecznemu.

To właśnie zaburzenia w funkcjonowaniu LES są przyczyną patologicznego refluksu. Ponadto bardzo ważną pracę pełni przepona, czyli jej prawa noga. A w przypadku przepukliny rozworu przełykowego - a zdarza się to dość często - refluks występuje nawet przy prawidłowym żuciu i połykaniu.

Refluks żołądkowo-przełykowy występuje również u zdrowych osób przy normalnym napięciu LES, gdy jest on rozluźniony i nie jest związany z połykaniem. Jest to główny mechanizm uwalniania powietrza z żołądka podczas odbijania. Oznacza to, że zdrowe odbijanie jest normą.

Elementy nerwowo-mięśniowe normalnego połykania

1. Zamykanie ust utrzymuje się od momentu wejścia pokarmu do jamy ustnej aż do zakończenia przejścia pokarmu przez gardło. Jeśli nie można zamknąć ust, możesz nie być w stanie swobodnie oddychać przez nos.

2. Funkcje językowe. Ruchy języka są niezbędne w fazie przygotowywania pokarmu w jamie ustnej, ponieważ język kontroluje pokarm w jamie ustnej podczas żucia. Język również dzieli pokarm na porcje lub grudki, przygotowując je do połknięcia, miażdżąc je, jeśli to konieczne, w wyniku czego powstają porcje pokarmu odpowiednie do połknięcia. Następnie części języka – trzon i korzeń – wypychają pokarm przez usta do gardła.

3. Ruchy okrężne i boczne żuchwy. Ruchy żuchwy miażdżą pokarm dostarczany przez język na powierzchnie żujące zębów.

4. Podniesienie podniebienia miękkiego lub podniebienia miękkiego i zamknięcie części podniebienno-gardłowej pasaż zapobiega przedostawaniu się pokarmu do jamy nosowej.

5. Ruch podstawy języka z tyłu wywiera nacisk na bolus, a także sekwencyjne skurcze włókien mięśniowych przełyku od góry do dołu.

6. Zamknięcie dróg oddechowych zapobiega aspiracji. Zamknięcie dróg oddechowych rozpoczyna się na poziomie fałdów głosowych prawdziwych, trwa na poziomie ujścia dróg oddechowych, czyli na strunach głosowych rzekomych, chrząstkach nalewkowatych, podstawie nagłośni, a kończy się, gdy nagłośnia zamyka drogi oddechowe. Najbardziej krytycznym miejscem zamknięcia dróg oddechowych jest miejsce wejścia, czyli na poziomie chrząstek nalewkowatych, podstawy nagłośni i rzekomych strun głosowych. Na tym poziomie powstaje przeszkoda dla przenikania pokarmu do dróg oddechowych.

7. Otwarcie górnego zwieracza przełyku towarzyszy mu złożony zestaw ruchów: (1) rozluźnienie części mięśnia pierścienno-gardłowego zastawki, która nie otwiera zwieracza; (2) ruch krtani w górę i do przodu, co otwiera zwieracz poprzez odsunięcie jego przedniej ściany, chrząstki pierścieniowatej, od ściany gardła oraz (3) wejście bolusa pokarmu pod ciśnieniem, co powoduje poszerzenie światło w górnym zwieraczu.

8. Perystaltyka przełyku rozpoczyna się, gdy dolna część bolusa wchodzi do przełyku i towarzyszy bolusowi przez cały przełyk.

Z definicji (2002) połykanie jest złożonym odruchem zapewniającym przemieszczanie się pokarmu z jamy ustnej do żołądka. W tym przypadku początkowa reakcja odruchowa jest sygnałem do aktywacji kolejnych odruchów. W ciągu dnia osoba dorosła wykonuje do 1200 ruchów połykania, z czego około 350 nie jest związanych z przyjmowaniem pokarmu i wody. Mechanizm połykania realizowany jest poprzez obwód nerwowy tworzący łuk odruchowy: włókna czuciowe par IX i X nerwów czaszkowych ® wrażliwe jądro przewodu samotnego (n. tractus solitarius) → przejście do dróg odprowadzających → jądro motoryczne dwuznaczne (n . ambiguus) → włókna ruchowe IX i X par nerwów czaszkowych.

Na początku XIX wieku (1814) francuski fizjolog Francois Magendie podzielił akt połykania na trzy powiązane ze sobą fazy: ustną (dobrowolną), gardłową (mimowolną) i przełykową (mimowolną). Dobrowolną regulację aktu połykania zapewnia obustronne nadjądrowe działanie korowych ośrodków połykania, które są zlokalizowane w zakręcie przedśrodkowym, korze przedruchowej, czołowo-ciemieniowej części nakrywki i przedniej części wyspy (wyspy).

Za najważniejszy ośrodek inicjujący cały proces połykania uważa się część kory położoną nieco przed strefą unerwienia korowego ręki w korze ruchowej (S. K. Daniels i in., 1999).

Centra połykania łodygi zlokalizowane są w grzbietowo-bocznej części rdzenia przedłużonego i są reprezentowane przez wspomniane już jądra - n. tractus solitarius i n. dwuznaczny, a także siatkowate tworzenie pnia mózgu, które pełni funkcję integracyjną, łącząc ośrodki połykania w jeden system.

W ostrym okresie udaru mózgu często występują zaburzenia połykania w fazie ustno-gardłowej, co warunkuje rozwój neurogennej dysfagii ustno-gardłowej. Należy zaznaczyć, że obecność odruchu gardłowego u pacjentów po udarze mózgu nie oznacza braku dysfagii

Istnieje kilka rodzajów ostrych schorzeń neurologicznych, które mogą prowadzić do zaburzeń połykania, przez co stopień wyzdrowienia może być różny: udar, zamknięte TBI, urazy rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, interwencje neurochirurgiczne wpływające na pień mózgu i nerwy czaszkowe.

Guzy tylnego dołu czaszki (PCF) są chorobami neuroonkologicznymi mózgu.

Istnieją wystarczające informacje, aby zrozumieć rodzaje zaburzeń połykania, które objawiają się u pacjentów z izolowanymi zmianami w pniu mózgu, strukturach podkorowych oraz prawej i lewej półkuli kory mózgowej.

Dane opierają się na obserwacjach pacjentów po 3-tygodniowym udarze mózgu, bez przebytych urazów głowy i szyi ani innych schorzeń neurologicznych (w chwili udaru pacjentów uznawano za zdrowych).

Powikłania, choroby współistniejące i taktyka leczenia mogą wpływać na stopień zaburzeń połykania w okresie po udarze.

Uszkodzenie rdzenia przedłużonego powoduje znaczne upośledzenie połykania, gdyż to właśnie tam zlokalizowane są główne ośrodki połykania

Jednostronne zmiany w rdzeniu przedłużonym zwykle objawiają się funkcjonalną lub prawie prawidłową kontrolą jamy ustnej oraz znacznie zmniejszoną kontrolą wyzwalania i motoryki połykania gardła. U tych pacjentów zazwyczaj w pierwszym tygodniu po udarze nie przełyka się przez gardło. W rzeczywistości mogą mieć bardzo słabe gardło gardłowe – tak słabe, że prawie niemożliwe do wykrycia. Gdy zaczyna się pojawiać połykanie gardła (zwykle w drugim tygodniu po udarze), następuje opóźnienie mechanizmu wyzwalającego połykanie (10-15 sekund lub więcej). Jeśli język funkcjonuje stosunkowo normalnie, pacjent może go używać do wpychania pokarmu do gardła. Bolus pokarmowy wpada do zatok kostnych lub gruszkowatych i pozostaje tam do czasu przemieszczenia się i wpadnięcia do dróg oddechowych. U tych pacjentów podstawa języka, mięśnie podżuchwowe i kość gnykowa mogą aktywnie uczestniczyć w próbie przepchnięcia bolusa przez język.

Podczas klinicznej oceny mechanizmów wyzwalających połykanie gardła ruchy te można przypadkowo pomylić z ruchami krtani i kości gnykowej zachodzącymi podczas połykania.

U tych pacjentów podczas połykania obserwuje się:

1) zmniejszone uniesienie krtani i ruch do przodu, co sprzyja osłabieniu ujścia okolicy pierścienno-gardłowej z objawami odkładania się pokarmu w zatokach gruszkowatych (zwykle po jednej stronie); 2) jednostronne osłabienie mięśni gardła dodatkowo sprzyja jednostronnemu odkładaniu się resztek pokarmu w zatoce gruszkowatej i osłabieniu ujścia pierścienno-gardłowego, ponieważ ciśnienie bolusa sprzyja otwieraniu tego obszaru. U niektórych pacjentów występuje jednostronny niedowład fałdów głosowych. Z powodu dysfagii przez 1–2 tygodnie po udarze u tych pacjentów pokarm nie może być przyjmowany doustnie, ale po 3 tygodniach od udaru połykanie jest zwykle przywracane na tyle, aby umożliwić karmienie doustne. Zwykle im wyraźniejsze są zaburzenia połykania w ciągu 2-3 tygodni po udarze i im poważniejsze są powikłania, tym dłuższy jest okres rekonwalescencji. U niektórych pacjentów, którzy przeszli udar rdzenia przedłużonego z dużą liczbą powikłań, połykanie może nie powrócić do normy przez 4-6 miesięcy. U tych pacjentów, przy braku lub opóźnieniu połykania, pozytywny wpływ mają stymulacja temperaturowo-dotykowa, obracanie głowy w stronę dotkniętą chorobą z osłabieniem mięśni gardła, a także ćwiczenia unoszące krtań.

Wypadki naczyniowo-mózgowe (CVA) są jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności i śmiertelności wśród populacji. Według Światowej Organizacji Zdrowia na każde 100 000 mieszkańców rocznie odnotowuje się 100–300 przypadków udaru mózgu. W Rosji liczba ta wynosi 250–300 udarów wśród ludności miejskiej (według rejestrów udarów dla obwodu tuszyńskiego w Moskwie i Nowosybirsku) i 170 wśród ludności wiejskiej (dane dla wiejskiego regionu terytorium Stawropola). Udary pierwotne stanowią średnio 75%, udary nawracające stanowią około 25% wszystkich przypadków udaru. Po 45. roku życia liczba udarów w tej samej grupie wiekowej podwaja się co dekadę.

Udar często pozostawia poważne konsekwencje w postaci zaburzeń motorycznych, mowy i innych, znacznie kalecząc pacjentów. Według europejskich badaczy na każde 100 tys. populacji przypada 600 pacjentów z następstwami udaru mózgu, z czego %) to osoby niepełnosprawne. Straty ekonomiczne spowodowane udarem w Stanach Zjednoczonych wynoszą około 30 miliardów dolarów rocznie.

1. Udar. Pojedyncze lub wielokrotne pociągnięcia mogą powodować problemy z połykaniem.

Zazwyczaj pacjenci, którzy przeszli zawał mózgu, mają ograniczone możliwości kora płata tylnego bez zajęcia części ruchowej nie występują u nich zaburzenia połykania, chyba że wokół zmiany w płacie tylnym występuje obrzęk wystarczający do zajęcia przedniej kory.
Pojedynczy zawał serca w kora, obszar podkorowy lub pień mózgu może powodować problemy z połykaniem, które nasilają się w pierwszym tygodniu po udarze. Po 3 tygodniach od udaru pacjenci zwykle połykają normalnie, chyba że przyjmują leki wpływające na połykanie lub mają dodatkowe powikłania spowalniające powrót do zdrowia połykania.
Udar pnia mózgu określa najwyższe ryzyko rozwoju dysfagii. Niektórzy pacjenci, którzy przeszli udar pnia mózgu, szczególnie z zespół rdzenia przedłużonego bocznego wymagają intensywnej terapii korygującej połykanie. Udar górnej części pnia mózgu prowadzi do ciężkiej hipertoniczności. W gardle hipertoniczność objawia się opóźnieniem rozpoczęcia aktu połykania lub brakiem połykania gardła, jednostronnym niedowładem spastycznym lub porażeniem ściany gardła i zmniejszeniem uniesienia krtani. Często ci pacjenci nietypowo reagują na obrót głowy. Obrót głowicy można wykonać w obu kierunkach, aby określić, która strona działa lepiej. Powrót pacjentów do zdrowia może być powolny i trudny. Przed każdym zabiegiem przywracającym połykanie przydatny może być masaż w celu zmniejszenia napięcia mięśni policzków i szyi.

Zmiany podkorowe może wpływać zarówno na ścieżki motoryczne, jak i czuciowe prowadzące z/do kory.

Udar podkorowy zazwyczaj skutkuje „łagodnym” (3–5 sekund) opóźnieniem ruchu jamy ustnej, „łagodnym” (3–5 sekund) opóźnieniem inicjacji połykania gardłowego i „łagodnym”/„umiarkowanym” opóźnieniem elementów nerwowo-mięśniowych przełykania gardłowego. U niewielkiej liczby tych pacjentów dochodzi do aspiracji przed aktem połykania w wyniku opóźnionego połykania lub po akcie połykania z powodu upośledzonej kontroli nerwowo-mięśniowej w gardle. Pełne przywrócenie zdolności połykania może zająć od 3 do 6 tygodni po udarze, jeśli nie występują powikłania, i dłużej, jeśli występują powikłania (np. cukrzyca, zapalenie płuc). Terapia ma na celu usprawnienie mechanizmów spustowych połykania oraz zwiększenie ruchomości krtani i nasady języka.
Pacjenci, którzy przeszli wielokrotny udarS, często mają poważniejsze problemy z połykaniem i wymagają dłuższej rehabilitacji niż inni pacjenci po udarze, ale zwykle wracają do zdrowia przed pełnym przywróceniem żywienia doustnego.

Czynność jamy ustnej może być powolna, z wieloma powtarzalnymi ruchami języka, a czas przejścia przez usta może przekraczać 5 sekund. Opóźnienie w zainicjowaniu połykania gardłowego również trwa dłużej niż 5 sekund. Kiedy rozpoczyna się proces połykania gardła, u tych pacjentów dochodzi do zmniejszenia uniesienia krtani i spowolnienia zamykania przedsionka krtani, co prowadzi do cofania się pokarmu do krtani; Występuje również jednostronne osłabienie ściany gardła, co prowadzi do gromadzenia się resztek pokarmu na ścianie gardła i w zatoce gruszkowatej po uszkodzonej stronie. Pacjenci często cierpią na zaburzenia uwagi i zdolności koncentracji na zadaniu związanym z jedzeniem i połykaniem pokarmu. U pacjentów po wielokrotnych udarach zaburzenia połykania mogą się pogorszyć, ponieważ po pierwszym udarze nie zostaje przywrócony prawidłowy mechanizm połykania.

Częstość występowania dysfagii po udarze wynosi około 30–40%.

2. Poważny uraz mózgu. Około jedna trzecia pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu ma zaburzenia połykania.

Dysfagia może wynikać z uszkodzenia układu nerwowego, innych urazów głowy lub szyi, takich jak złamania krtani, oraz ostrych zabiegów medycznych, takich jak długotrwała intubacja. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe występują najczęściej zarówno w fazie przejścia pokarmu przez usta, jak i w fazie gardłowej połykania.

U większości pacjentów w trakcie terapii przywracane jest normalne połykanie przez usta. Niektórzy pacjenci z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu wymagają opieki wspomagającej ze strony opiekuna, aby zapewnić bezpieczne i odpowiednie odżywianie przez jamę ustną.

3. Uraz rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym. Pacjenci z urazem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym są narażeni na największe ryzyko wystąpienia dysfagii.
- Faza gardłowa połykania jest zwykle upośledzona.

Dysfagia to trudność, a czasami naruszenie aktu połykania, które jest spowodowane przeszkoda organiczna lub funkcjonalna w drodze pokarm przechodzi przez przełyk. Objaw jest często definiowany jako uczucie, że coś utknęło w gardle. W przypadku dysfagii pacjent nie może połykać pokarmu, najpierw stałego, a następnie płynnego.

Niezwykle istotne jest wczesne stwierdzenie obecności zaburzeń połykania, rozpoznanie prawdziwej natury zaburzeń czynnościowych lub morfologicznych oraz przepisanie odpowiednich zabiegów kompensacyjnych lub terapeutycznych, które zapobiegną powikłaniom i obniżą koszty leczenia.

Objawy dysfagii 1. Kaszel podczas jedzenia.
2. Napięcie podczas jedzenia.
3. Wydłużenie czasu jedzenia.
4. Stałe nadmierne wydzielanie, w tym nadmierne wydzielanie w tchawicy, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma.
5. Niewyjaśniona utrata masy ciała.
6. Zapalenie płuc, szczególnie nawracające.
7. Bulgoczący dźwięk głosu, szczególnie podczas lub po jedzeniu.
8. Nawracająca gorączka lub nadmierne wydzielanie w ciągu 1-1,5 godziny po jedzeniu.
9. Konieczność usunięcia z diety pokarmów o określonej konsystencji.
10. Trudności w kontrolowaniu własnego wydzielania śliny.
11. Pacjent skarży się na trudności w połykaniu. Dla głębszego zrozumienia problemu dysfagii poudarowej należy przypomnieć fizjologiczne podstawy aktu połykania.

W przypadku dysfagii, czyli naruszenia przejścia pokarmu i płynów przez usta, gardło i przełyk do żołądka, szczególnie istotna jest kwestia właściwego doboru żywienia.

Ośrodki nerwowe odpowiedzialne za regulację aktu połykania znajdują się w pniu mózgu. Dysfagia może być spowodowana zarówno uszkodzeniem pnia mózgu, jak i uszkodzeniem półkul mózgowych, które kontrolują funkcjonowanie tych ośrodków nerwowych.

Defektologia" href="/text/category/defektologiya/" rel="bookmark">defektolog, pomagają wzmocnić i koordynować osłabione mięśnie.

Ćwiczenia przywracające połykanie

1. Wysuń język. Nie odrywając języka, wypowiedz dźwięk „G” pięć razy. Zrelaksować się. Powtórz kilka razy.

2. Powtarzaj po kolei dźwięki „I - U”. Mięśnie gardła powinny być napięte.

3. Przytrzymaj mocno czubek języka zębami i wykonaj ruch połykający (poczujesz napięcie w gardle i trudności z rozpoczęciem połykania).

4. Ziewaj z szeroko otwartymi ustami, głośno wciągając powietrze.

5. Imitacja ruchów odruchowych.

6. Imitacja żucia.

7. Jeśli to możliwe: połykanie: a) śliny, b) kropli wody, soku itp.; lub po prostu imitacja ruchów połykania. UWAGA! Ćwiczenie wykonuj wyłącznie po konsultacji z lekarzem.

8. Chrapanie podczas wdechu i wydechu (imitacja śpiącej osoby).

9. Mocna wymowa dźwięków samogłoskowych A, E, I, O, U.

10. Powiedz, trzymając palcami czubek języka: I - A, I - A.... . (dźwięk I jest oddzielony od A pauzą).

11. Naśladuj znane ruchy:
- kaszel „kaszel kaszel”
- ziewnij, szeroko otwierając usta
- naśladuj gwizdanie bez dźwięku, obciążając jamę ustną
- płukać gardło
- chrapanie
- połknij kaszę manną - „mniam, mniam, mniam i popijaj”
12. Mocno wymawiaj dźwięki „a” i „e” (jakby pchając) - 3-5 razy
13. Wysuń język i wypowiedz dźwięk „g”
14. Cicho wymawiaj dźwięk „y”, wypychając dolną szczękę do przodu
15. Połknij krople wody z pipety
16. Ile czasu zajmuje wydech, aby przy zamkniętych ustach wydobyć dźwięk „m”?
17. Stukając palcami w krtań jednym wydechem, wyciągnij dźwięk „i” albo niski, albo wysoki

W każdym konkretnym przypadku program działań terapeutycznych przywracających mowę i połykanie podczas rehabilitacji po udarze jest ustalany indywidualnie.

Uwaga: Nie ma konieczności stosowania całego zestawu ćwiczeń u jednego pacjenta. Wybór zależy od nasilenia zaburzeń połykania i możliwości pacjenta. Wyboru najlepiej dokonać specjalista. Ćwiczenia są przeciwwskazane w przypadku ciężkiego stanu ogólnego, podwyższonej temperatury ciała, wysokiego ciśnienia krwi lub zmęczenia pacjenta.

W niektórych przypadkach po udarze mózgu mogą utrzymywać się zaburzenia połykania, znacznie utrudniające samodzielne funkcjonowanie pacjentów. Jednakże dzięki regularnej terapii ruchowej mającej na celu wzmocnienie mięśni biorących udział w połykaniu, pacjenci mogą odzyskać samodzielne połykanie bez konieczności stosowania pomocy lub sondy nosowo-żołądkowej.

Odżywianie i karmienie

Podstawowe zasady żywienia leczniczego

Jedną z podstawowych zasad żywienia terapeutycznego jest zbilansowana dieta, czyli zachowanie optymalnych proporcji białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin, płynów mineralnych i wody, przy jednoczesnym pokryciu dziennego zapotrzebowania człowieka na składniki odżywcze i energię.
Średnia zawartość białka w codziennej diecie powinna wynosić 80-100 g, minimalna – 40 g (i in., 1999). Produkty roślinne nie wystarczą do pokrycia zapotrzebowania organizmu na białka, dlatego w diecie muszą znaleźć się produkty pochodzenia zwierzęcego (mięso, ryby, białka jaj, mleko). Przy niewystarczającym spożyciu białka mechanizmy obronne organizmu są zmniejszone. Jednakże w przypadkach, gdy chorobie mózgu towarzyszy niewydolność wątroby lub nerek, należy znacznie zmniejszyć spożycie białka w diecie.
Udział tłuszczów w diecie powinien wynosić 30-35% całkowitej wartości energetycznej (średnio 70-105 g dziennie), przy czym co najmniej jedną trzecią przeznaczać na tłuszcze pochodzenia roślinnego. Nadmiar tłuszczów zwierzęcych jest niekorzystny ze względu na zwiększenie ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. Należy zauważyć, że tłuszcze łatwo powstają z węglowodanów, więc nadmierne spożycie węglowodanów prowadzi do zwiększenia spożycia tłuszczów przez organizm.
Optymalna zawartość węglowodanów w codziennej diecie wynosi średnio 400-500 g. Nadmierne spożycie węglowodanów prowadzi do otyłości, natomiast niedostateczne spożycie węglowodanów prowadzi do zwiększonego utleniania własnych lipidów organizmu i rozkładu białek tkankowych, co negatywnie wpływa na zdrowie. . Jednakże u pacjentów z cukrzycą (często występującą u pacjentów po udarze) zawartość węglowodanów w pożywieniu jest zmniejszona.
Oprócz białek, węglowodanów i tłuszczów codzienna dieta musi zawierać średnio 1,5 litra wody, a także witaminy i mikroelementy.
Oprócz tych substancji należy wprowadzić do diety także tzw. substancje balastowe (błonnik pokarmowy), czyli puste błony komórkowe roślin. W jelicie wiążą się z wodą i pęcznieją, zwiększając w ten sposób objętość treści jelitowej i ruchliwość jelit. Substancje balastowe są także niezbędne do wiązania i usuwania substancji toksycznych powstających w samym organizmie podczas jego życia. Zaleca się, aby człowiek spożywał co najmniej 30-40 g błonnika dziennie. Szczególnie bogate w takie substancje balastowe są warzywa i owoce (buraki, śliwki, czarna porzeczka, jabłka), suszone owoce (śliwki), płatki owsiane i gryka, suszone grzyby, rośliny strączkowe (groszek zielony), pieczywo razowe.
Za optymalną uważa się dietę czterodaniową, w której śniadanie stanowi 25% dziennej diety, drugie śniadanie – 15%, obiad – 35% i kolacja – 25% (i in., 1999).

Wybór opcji żywienia terapeutycznego(dieta lub tabela żywienia medycznego) w placówce medycznej dobierana jest przez lekarza, biorąc pod uwagę choroby, na które cierpi pacjent wraz z uszkodzeniem mózgu. Po wypisaniu pacjenta ze szpitala ważne jest, aby opiekujący się nim krewni dowiedzieli się od lekarza, jakie pokarmy zaleca się pacjentowi wykluczyć ze swojej diety i jakie metody gotowania są dla niego preferowane.

Przede wszystkim dowiedz się od pacjenta, czy chce jeść śniadania, obiady i kolacje z rodziną przy wspólnym stole, czy też woli to robić sam. W każdym przypadku należy zapewnić pacjentowi jak najbardziej komfortową, spokojną i przyjazną atmosferę podczas jedzenia, a także wyeliminować niepotrzebne źródła hałasu (wyłączyć telewizor, radio i, jeśli pacjent sobie tego życzy, odizolować go od otaczających go osób), tak aby aby mógł skoncentrować się na jedzeniu.

Należy zapewnić pacjentowi z zaburzeniami połykania wystarczającą ilość czasu na zjedzenie posiłku.

Pozwól pacjentowi jeść i pić powoli. Nie spiesz się z nim. Ważne jest, aby pacjent czuł się bezpiecznie i cieszył się posiłkiem
Upewnij się, że pacjent znajduje się w optymalnej pozycji. Prawidłowa postawa ma ogromne znaczenie w zapobieganiu aspiracji pokarmu podczas połykania.
Jeśli to możliwe, pacjent powinien podczas jedzenia siedzieć na krześle.

Karmiąc pacjenta siedzącego na krześle, przygotuj wcześniej poduszki podtrzymujące postawę pacjenta, wygodny stolik i matę antypoślizgową. Usiądź pacjenta tak, aby jego stopy znajdowały się na płaskiej powierzchni lub na podłodze, jego tułów był w pozycji pionowej, a ręce były wolne. Jeśli pacjent jest w stanie siedzieć na krześle podczas jedzenia, może także pochylić się do przodu i oprzeć się o stół. Pochylenie tułowia do przodu zapobiegnie odchyleniu głowy do tyłu. Głowa pacjenta powinna znajdować się w neutralnej pozycji, w linii pośrodkowej, a szyja powinna być lekko (ale nie przesadnie!) zgięta, co chroni drogi oddechowe i zapobiega przypadkowemu przedostawaniu się pokarmu do tchawicy.
Użyj poduszek, aby utrzymać pacjenta we właściwej pozycji, tak aby mógł skoncentrować się na procesie połykania, a nie na utrzymaniu pożądanej pozycji.
Usiądź z boku pacjenta i podeprzyj go ręką. W takim przypadku jego ręce będą wolne do jedzenia i picia.
Naucz osobę, aby podczas połykania jedzenia lub płynu trzymała głowę prosto i w jednej linii z ciałem. Jeśli jego głowa będzie odchylona do tyłu, będzie miał trudności z połykaniem. Jeśli pacjent nie jest w stanie samodzielnie utrzymać głowy, należy podeprzeć go od tyłu za szyję i ramiona, aby zapobiec odchyleniu głowy do tyłu i pomóc pacjentowi kontrolować położenie języka. Nie dopuścić do odchylenia głowy pacjenta do tyłu podczas karmienia! Jeżeli natomiast głowa pacjenta jest nadmiernie odchylona do przodu, należy podeprzeć brodę dłonią od dołu lub zastosować specjalny kołnierz mocujący do podparcia głowy.
Jeśli pacjent zawsze odwraca głowę w jedną stronę, usiądź obok niego, ale po drugiej stronie i za pomocą ręki zwróć głowę w swoją stronę.
Aby chronić drogi oddechowe podczas połykania, niektórym pacjentom korzystne jest ułożenie podbródka do klatki piersiowej, a u pacjentów z jednostronnym osłabieniem mięśni języka lekkie obrócenie głowy w stronę dotkniętą chorobą podczas połykania.
Podczas karmienia pacjenta w łóżku (w przypadku, gdy nie można go przenieść na krzesło przyłóżkowe), zapewnij mu wygodną, półpionową pozycję w łóżku. W tym celu należy unieść pacjenta na zagłówek, podpierając go poduszkami tak, aby tułów znalazł się w linii środkowej. Głowa i szyja powinny być ułożone z lekkim nachyleniem. Kolana pacjenta powinny być lekko ugięte, podkładając pod nie poduszkę/poduszkę. Nigdy nie należy karmić osoby leżącej!
W razie potrzeby okresowo pomagaj pacjentowi w wykonywaniu toalety jamy ustnej - regularnie usuwaj śluz i ślinę gromadzącą się w jamie ustnej wilgotną szmatką. Pamiętaj, że aby zachować czystość jamy ustnej, zęby i protezy pacjenta należy szczotkować przynajmniej dwa razy dziennie.

Podczas karmienia pacjenta z zaburzeniami połykania należy przestrzegać poniższych zasad.

Karmienie pacjenta i naukę jedzenia zacznij dopiero po otrzymaniu wskazówek od personelu medycznego.

Naucz osobę chwytania jedzenia i podawania go do ust jedną ręką lub obiema rękami na raz. Jeśli potrafi jeść łyżką, pogrub rączkę łyżki – dzięki temu będzie jej łatwiej trzymać. Do tych celów można użyć kawałka gumowego węża lub wykonać uchwyt z drewna.

Jeśli pacjent nie może wchłaniać płynów, naucz go pić z łyżki.

Należy zalecić pacjentowi, aby na raz przyjmował do ust jedynie niewielkie ilości pokarmu lub płynu.

Naucz pacjenta, aby pokarm lub płyn przynosił do środka jamy ustnej, a nie na bok, oraz aby wkładał pokarm do ust wargami, a nie zębami.

Podkreśl pacjentowi znaczenie całkowitego opróżnienia jamy ustnej po każdym łyku lub łyku pokarmu, aby uniknąć odkładania się pokarmu na boku słabych mięśni języka lub policzka. Pacjent powinien przeczesać palcem chorą stronę i usuwać pokarm po każdym przełknięciu. Pomoże to zapobiec aspiracji.

Nie podawać napojów ze stałym pokarmem. Napoje należy podawać przed lub po, aby zmniejszyć ryzyko aspiracji. Jeśli podasz pacjentowi jednocześnie pokarm stały i płynny, płyn wypchnie pokarm stały do gardła, a pacjent albo połknie źle przeżuty pokarm, albo zakrztusi się płynem.

Kiedy pacjent próbuje jeść tak, jak go uczysz, chwal go, aby chciał uczyć się więcej.

Jeśli zauważysz, że pacjent ma problemy z połykaniem pokarmu, poproś go, aby zakaszlał. Chroni to układ oddechowy.

Po karmieniu pacjenta należy sprawdzić jamę ustną pacjenta, gdyż znajdujący się w niej pokarm może zostać zassany

Nie należy karmić pacjenta, jeśli masz wątpliwości co do jego zdolności do połykania. W takim przypadku należy natychmiast zasięgnąć porady lekarza.

Ponieważ niebezpieczeństwo aspiracji utrzymuje się przez pewien czas po jedzeniu, konieczne jest utrzymywanie pacjenta w pozycji pionowej przez kilka minut po jedzeniu.

Wybór jedzenia

Dieta pacjenta dobierana jest w oparciu o przebytą chorobę i jego własne preferencje żywieniowe.
Staraj się, aby jedzenie wyglądało apetycznie i ładnie pachniało. Staraj się także utrzymywać odpowiednią temperaturę, ponieważ pacjenci z dysfagią potrzebują dużo czasu na jedzenie. Jeśli pacjent nie odczuwa temperatury jedzenia lub wręcz przeciwnie, ma zwiększoną wrażliwość na ciepły pokarm, należy podawać mu pokarm o temperaturze pokojowej.
Przy zaburzeniach połykania łatwiej jest połykać pokarm o konsystencji budyniu, czyli na tyle płynny i jednorodny, że nie można go przeżuć, a jednocześnie na tyle gęsty, aby utworzył bolus pokarmowy. Taki półtwardy pokarm jest najlepiej tolerowany przez pacjentów z zaburzeniami połykania, gdyż pobudza wrażliwość błony śluzowej jamy ustnej i poprawia zdolność połykania. Dlatego też w żywieniu pacjentów z zaburzeniami połykania preferowane są potrawy takie jak zapiekanki, gęsty jogurt, przeciery owocowo-warzywne oraz gotowana owsianka. Jogurt i twarożek prasowany są nie tylko dobrze tolerowane, ale są również dobrym źródłem wapnia.
Posiekane, półstałe pokarmy są lepsze od przecierów, ponieważ zawierają więcej cząstek strukturalnych, które zachęcają do połykania. Mniej korzystne jest także jedzenie w postaci puree, ponieważ pacjentowi trudno jest określić, co je; Ponadto usta pełne przecierów mogą prowadzić do aspiracji.
Poniżej znajdują się rodzaje pokarmów, które są najłatwiejsze do połknięcia (i in., 2003).

Rodzaje żywności łatwe do połknięcia
Warzywa korzeniowe: rzepa pokrojona w kostkę lub puree, brukiew, pasternak, marchew, ziemniaki
Inne warzywa: kalafior, brokuły, awokado
Ziemniaki: gotowane, pieczone, puree (z masłem)
Mięso: mięso mielone, bardzo dokładnie posiekane mięso (kotlet) z sosem
Ryba: pieczona lub grillowana z sosem. Preferowane są ryby o jednolitej budowie, takie jak flądra, sardynki, także w sosie pomidorowym (mniej pożądane są ryby o warstwowej strukturze, jak plamiacz i dorsz, gdyż są zwykle zbyt twarde)
Jajka: omlet, jajecznica
Owoce: banany, pieczone jabłka, mus jabłkowy, dojrzałe jabłka, dojrzałe gruszki
Desery: lody, sorbet miękki, musy, galaretki, budyń ryżowy, jogurt, śmietana (w tym krem jajeczny), budyń sojowy
Produkty mleczne: sery miękkie
Owsianka: płatki owsiane; Twardsze kaszki należy gotować z mlekiem

Dużo trudniej jest przyjmować suchą karmę przy zaburzeniach połykania, dlatego w żywieniu pacjentów z zaburzeniami połykania nie stosuje się pieczywa, ciastek, krakersów i orzechów.
Najtrudniejszą i najniebezpieczniejszą rzeczą pod względem aspiracji jest połykanie płynu, ponieważ po jego przyjęciu nie tworzy się bolus pokarmowy i odruch połykania jest opóźniony (wiadomo, że grubsze pokarmy, takie jak owsianka, są mniej prawdopodobne niż płynne pokarmy , takie jak zupa, przedostają się do dróg oddechowych).
Nie oznacza to jednak, że należy całkowicie pozbawić pacjenta płynów. Natomiast w ostrym okresie choroby konsystencję płynów dobiera się w zależności od możliwości pacjenta.
Ze względu na konsystencję ciecze dzieli się na następujące typy (i in., 2003):
1. Konsystencja musu (płyn klei się do widelca)
2. Konsystencja jogurtu (płyn spływa z widelca dużymi kroplami)
3. Konsystencja syropu (płyn pokrywa widelec, ale szybko się z niego spływa)
4. Konsystencja wody - (płyn natychmiast wypływa z widelca)
W ostrym okresie choroby do karmienia lepiej jest używać gęstego płynu (mus, jogurt, galaretka, kefir), który jest znacznie łatwiejszy do połknięcia niż woda, ponieważ wolniej przechodzi przez część ustną gardła i tym samym pozostawia więcej czasu przygotować się na rozpoczęcie połykania.
Zacznij od gęstych płynów, a następnie stopniowo, w miarę przywracania funkcji połykania, przechodź do płynów cieńszych. Do czasu przywrócenia przez pacjenta funkcji połykania należy unikać przyjmowania płynów o normalnej konsystencji (woda, soki, herbata, mleko).
Jeżeli pacjent ma duże trudności z połykaniem płynów, płyn można dodawać do pokarmów stałych i ucierać pokarm do konsystencji płynnego puree.
U większości pacjentów, którzy przeszli udar mózgu lub urazowe uszkodzenie mózgu i mają zaburzenia połykania, dysfagia ustępuje samoistnie w ciągu 1-3 tygodni. Jednakże w okresie, w którym utrzymują się zaburzenia połykania lub ich ryzyko, podczas karmienia pacjenta bardzo ważne jest zachowanie wszystkich opisanych powyżej środków ostrożności, aby zapobiec rozwojowi niebezpiecznych powikłań i tym samym poprawić perspektywy powrotu do zdrowia pacjenta.

Czynniki prognostyczne powrotu do zdrowia

Mówiąc o przywróceniu upośledzonych funkcji, należy rozróżnić 3 poziomy regeneracji:

1. Najwyższy poziom w przypadku złamania funkcja powraca do stanu pierwotnego, to poziom prawdziwego wyzdrowienia. Prawdziwy powrót do zdrowia jest możliwy tylko wtedy, gdy nie dochodzi do całkowitej śmierci komórek nerwowych, a ognisko patologiczne składa się głównie z nieaktywnych elementów (z powodu obrzęku, niedotlenienia, zmian przewodnictwa impulsów nerwowych, rozwarstwienia itp.).

2. Drugi poziom zdrowienia to odszkodowanie. Głównym mechanizmem kompensującym funkcje jest restrukturyzacja funkcjonalna, zaangażowanie nowych struktur w układ funkcjonalny.

3. Trzeci poziom zdrowienia – readaptacja, adaptacja do wady. Przykładem readaptacji do wyraźnej wady narządu ruchu jest stosowanie różnorodnych urządzeń w postaci lasek, chodzików, wózków inwalidzkich, protez itp.

Według A. *****skin, u podstaw współczesnej koncepcji plastyczności mózgu leżą dwie zasady: polisensoryczna funkcja neuronów (lub puli neuronów) i hierarchia struktur komórek nerwowych. W realizacji funkcji i jej przywracaniu ważne jest współdziałanie dwóch form organizacji funkcjonalnej - niezmiennej, zdeterminowanej genetycznie i mobilnej. Można wyróżnić różne mechanizmy kompensacji upośledzenia funkcji:

reorganizacja uszkodzonego centrum funkcjonalnego;

reorganizacja struktury i funkcji innych systemów;

włączenie rezerwowych możliwości funkcjonalnie różnych systemów mózgowych.

Wśród niekorzystnych czynników prognostycznych związane ze słabą regeneracją upośledzonych funkcji obejmują:

lokalizacja zmiany w obszarach istotnych funkcjonalnie: dla funkcji motorycznych – w obszarze przewodu piramidowego na całej jego długości, dla funkcji mowy – w korowych obszarach mowy Broki i/lub Wernickego;

duży rozmiar zmiany;

niski poziom mózgowego przepływu krwi w obszarach otaczających zmianę;

wiek starszy i starczy (w celu przywrócenia mowy i złożonych umiejętności motorycznych);

towarzyszącym zaburzeniom poznawczym i emocjonalno-wolicjonalnym.

Wśród sprzyjających czynników związane z dobrym powrotem do zdrowia obejmują:

wczesny początek spontanicznego powrotu do sprawności funkcjonalnej;

wczesne rozpoczęcie działań rehabilitacyjnych, ich systematyczność i adekwatność.

Podstawowe zasady rehabilitacji to:

Wczesne rozpoczęcie działań rehabilitacyjnych.

Systematyczność i czas trwania, co jest możliwe przy dobrze zorganizowanej, etapowej konstrukcji rehabilitacji.

Złożoność, wielodyscyplinarność, adekwatność działań resocjalizacyjnych.

Aktywny udział w rehabilitacji samego pacjenta, jego bliskich i bliskich.

Oprócz głównego zadania rehabilitacji (przywrócenie naruszonych funkcji, readaptacja społeczna i psychologiczna) powinna obejmować także:

zapobieganie powikłaniom poudarowym;

zapobieganie nawracającym udarom.

Wiele chorób współistniejących ogranicza lub uniemożliwia aktywną rehabilitację ruchową:

IHD z częstymi napadami dusznicy bolesnej i w stanie spoczynku;

niewydolność serca;

wysokie, źle skorygowane nadciśnienie tętnicze;

ostre choroby zapalne;

psychozy i ciężkie zaburzenia poznawcze (otępienie) są przeciwwskazaniem do rehabilitacji nie tylko motorycznej, ale i logopedycznej.

Znaczenie wczesnej rehabilitacji związany

po pierwsze, z szeregiem powikłań ostrego okresu udaru, głównie z powodu hipokinezy i braku aktywności fizycznej (zakrzepowe zapalenie żył kończyn, zatorowość płucna, przekrwienie płuc, odleżyny itp.), oraz

po drugie, z niebezpieczeństwem rozwoju i postępu wtórnych stanów patologicznych (przykurcze spastyczne, „styl telegraficzny” w afazji ruchowej itp.).

Wczesna rehabilitacja zapobiega rozwojowi niedostosowania społecznego i psychicznego, stanów asteniczno-depresyjnych i nerwicowych. Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji przyczynia się do całkowitego i szybkiego przywrócenia wady funkcjonalnej.

Aktywny udział pacjenta w zajęciach rehabilitacyjnych, jak pokazuje doświadczenie specjalistów neurorehabilitacji, odgrywa znaczącą rolę w przywracaniu zaburzonych funkcji, a zwłaszcza w przywracaniu złożonych funkcji.

umiejętności motorycznych i readaptacji społecznej.

Obniżenie aktywności, często obserwowane u pacjentów w okresie poudarowym, wiąże się z rozwojem zespołów patologicznych, do których zalicza się: apatię, ciężkie zaburzenia funkcji poznawczych, zespoły neuropsychopatologiczne „czołowej” i „prawej półkuli”, osłabienie, negatywizm.

Rola rodziny, bliskich i przyjaciół w procesie resocjalizacji jest nieoceniona. Krewni:

prowadzić, zgodnie z zaleceniami metodyka terapii ruchowej i logopedy-afazjologa, zajęcia z pacjentem w celu przywrócenia sprawności ruchowej, połykania, chodzenia i samoopieki, mowy, czytania i pisania;

stworzyć w domu warunki do różnych zajęć (terapia zajęciowa), gdyż wymuszona bezczynność obciąża pacjenta i pogłębia depresję;

przyczynić się do reintegracji pacjenta ze społeczeństwem.

LITERATURA

2. Wiesel z neuropsychologii. M., 2005.

3. . Telyaeva S. L. Ermakova
i fonopedia. M., 1990.
4. Zhinkin N. Ya, Mechanizmy mowy. M., 1958.
5. Mowa Evzelmana u pacjentów po udarze mózgu i jej korekcja. Podręcznik edukacyjno-metodologiczny dla lekarzy. Orel, 2006 – 112 s.

6. Rehabilitacja medyczna w neurologii i neurochirurgii. M., 1988.

Kryłowa o stanie funkcjonalnym wewnętrznego aparatu nerwowo-mięśniowego krtani i jego znaczeniu w praktyce lekarskiej // Biuletyn Otorynolaryngologii. 1971.
7. Głosy Ławrowa w przypadku porażek n. nawrót // sob. raporty. IV Kongres w SEF. Wrocław. 9-11.
8. Głos Ławrowa na niedowład i paraliż krtani // i inne

9. Luria człowieka i procesów psychicznych, tom 1. M., 1963.

10. Podstawy neuropsychologii: Podręcznik. pomoc dla studentów wyższy podręcznik zakłady. – wyd. 3, skreślone. – M.: Centrum Wydawnicze „Akademia”, 2004. – 384 s.
11. Maksimov I. Foniatria. M., 1987.
12. Mitrinovic-Modzievska A. Patofizjologia mowy, głosu i słuchu. Warszawa, 1965..

13. Dysfagia – ABC górnego odcinka przewodu pokarmowego. William Owen BMJ 2001;323:850-853 Pubmed-Medline

14. Przegląd techniczny dotyczący leczenia pacjentów z dysfagią spowodowaną chorobą łagodną

16. „Wpływ pożywienia i różnych składników odżywczych na żucie,

połykanie i funkcje motoryczne żołądka” (1944)

„Badania kliniczne i fizjologiczne czynności żucia i połykania w stanach normalnych i patologicznych” (1952),

„Fizjologia i patofizjologia żucia i połykania” (1958).

17.Tsvetkova szkolenie w zakresie lokalnych uszkodzeń mózgu. M., 1972.

18. Tsvetkova rehabilitacja pacjentów. M., 1985.

19. Shklovsky V. M., Przywrócenie funkcji mowy u pacjentów z różnymi postaciami afazji. – M.: „Stowarzyszenie Defektologów”, V. Sekachev, 2000. – 96 s.

1. Połknięcie

Połykanie jest normalne

Anatomia połykania

Fizjologia połykania

Elementy nerwowo-mięśniowe normalnego połykania

2. Dysfagia. Powoduje.

Uderzenia

Urazy pnia mózgu w odcinku szyjnym

3. Wczesna diagnostyka dysfagii. Objawy dysfagii

4. Ćwiczenia przywracające połykanie

5. Podstawowe zasady żywienia leczniczego.

6. Czynniki prognostyczne powrotu do zdrowia

7. Podstawowe zasady rehabilitacji