Pośrednie interwencje chirurgiczne w chorobie niedokrwiennej serca. Metody chirurgicznego leczenia choroby niedokrwiennej serca

Choroba niedokrwienna serca (w skrócie CHD) i jej powikłania są najczęstszą przyczyną niepełnosprawności i śmierci wśród światowej populacji. Niedokrwienie w języku greckim oznacza „niewystarczający dopływ krwi” (ἰσχαιμία, od ἴσχω - „opóźnienie, zatrzymanie” i αἷμα - krew). Jest to stan patologiczny charakteryzujący się bezwzględnym lub względnym naruszeniem krążenia mięśnia sercowego z powodu uszkodzenia tętnic wieńcowych serca. Dopływ krwi do mięśnia sercowego zapewnia kilka dużych tętnic zwanych tętnicami wieńcowymi. Na skutek niedostatecznego przepływu krwi przez te tętnice w mięśniu sercowym rozwijają się nieodwracalne zmiany związane z brakiem składników odżywczych, a przede wszystkim tlenu, który jest niezbędny do życia włókien mięśniowych.

Przyczyny choroby niedokrwiennej serca

Główną przyczyną upośledzenia przepływu krwi w tętnicach wieńcowych jest miażdżyca układowa, choroba, w której cholesterol gromadzi się w ścianach tętnic, tworząc blaszki. Blaszki miażdżycowe zwężają światło tętnicy wieńcowej, a czasami całkowicie blokują światło naczynia, co prowadzi do niedotlenienia mięśnia sercowego i uruchamia mechanizm choroby niedokrwiennej serca.

Objawy choroby wieńcowej

Postacie kliniczne choroby niedokrwiennej serca są różnorodne: od postaci bezobjawowej do nagłej śmierci wieńcowej. Do postaci pośrednich i najczęstszych należą: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, miażdżyca pozawałowa, zaburzenia rytmu serca.

Objawy choroby niedokrwiennej serca wiążą się przede wszystkim z niedostatecznym dopływem tlenu do mięśnia sercowego, gdy potrzebuje go bardziej niż zwykle – na przykład podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego. W tym przypadku rozwija się atak charakterystycznego bólu w klatce piersiowej - dusznica bolesna. Stan często nawracających napadów bólu lub długotrwałego napadu nazywa się niestabilną dusznicą bolesną, w której istnieje duże ryzyko rozwoju zawału mięśnia sercowego, jeśli nie zostanie udzielona pomoc medyczna w nagłych wypadkach. Zawał mięśnia sercowego jest poważnym stanem chorobowym o wysokiej śmiertelności, wymagającym natychmiastowego podjęcia działań terapeutycznych, w tym leczenia chirurgicznego. W przypadku zawału mięśnia sercowego dochodzi do ostrego zablokowania tętnicy wieńcowej i martwicy tej części mięśniowej ściany serca, która była dostarczana przez tę tętnicę. Martwa ściana serca przestaje się kurczyć, zaburzony jest wyrzut krwi do krążenia ogólnego - rozwija się ostra niewydolność serca, prowadząca do śmierci w połowie przypadków choroby.

Według danych WHO w 2012 r. z powodu chorób układu krążenia zmarło 17,5 mln osób, czyli 3 na 10. Z tej liczby 7,4 mln osób zmarło na chorobę niedokrwienną serca, a 6,7 ​​mln na udar mózgu.

Osoby po przebytym zawale mięśnia sercowego bez leczenia są narażone na duże ryzyko nawrotu i z reguły nie są w stanie wykonywać codziennych czynności związanych z aktywnością fizyczną z powodu rozwoju miażdżycy pozawałowej i przewlekłej niewydolności serca, które objawiają się zmęczeniem, dusznością, nawracający ból w klatce piersiowej. Inne powikłania choroby wieńcowej obejmują powstawanie tętniaków pozawałowych (wysunięcie) komór serca, zakrzepy krwi w jamach serca i zaburzenia rytmu serca.

Angina pectoris (angina pectoris) to ból, który pojawia się za mostkiem podczas ćwiczeń i ustępuje po przerwaniu ćwiczeń lub przyjęciu nitrogliceryny.

Ból może promieniować do lewego ramienia, między łopatkami, do dolnej szczęki, nadbrzusza. Częściej opisywany jest jako „pieczenie”, „uciskanie”, „łamanie”, „ból”. Jego intensywność może wahać się od ledwo wyczuwalnej do najmocniejszej, zapierającej dech w piersiach. Często bólom tym może towarzyszyć uczucie braku powietrza.

Główne metody diagnozowania choroby wieńcowej:

• elektrokardiografia w 12 odprowadzeniach;
• całodobowe monitorowanie EKG metodą Holtera;
• echokardiografia;
• ergometria rowerowa;
• echokardiografia wysiłkowa;
• angiografia wieńcowa z bezpośrednim kontrastem;
• wielorzędowa tomografia komputerowa;
• koronarografia.

Rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca następuje na etapie komunikacji między pacjentem a kardiologiem, który może podejrzewać obecność tej patologii i skierować na niezbędne procedury diagnostyczne (EKG, codzienny monitoring – Holter EKG, echokardiografia, test na bieżni, ergometrię rowerową, itp.). Wykrycie charakterystycznych objawów choroby wieńcowej determinuje konieczność wykonania badania inwazyjnego – koronarografii z kontrastem bezpośrednim, która jest „złotym standardem” w określaniu liczby i charakteru blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.

Leczenie choroby niedokrwiennej serca

W przypadku wykrycia choroby we wczesnym stadium wymagany jest indywidualny dobór optymalnego kompleksowego leczenia farmakologicznego choroby wieńcowej, mającego na celu zatrzymanie dalszego postępu miażdżycy, zmian niedokrwiennych w mięśniu sercowym, korygowanie objawów niewydolności serca, zmniejszenie zdolność krwi do tworzenia skrzepów i eliminację czynników ryzyka.

W przypadku wykrycia IHD konieczne jest określenie możliwości leczenia chirurgicznego choroby niedokrwiennej serca, mającego na celu mechaniczną poprawę przepływu krwi przez tętnice wieńcowe:

• Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa ze stentowaniem. Wewnątrznaczyniowa operacja niskourazowa polegająca na zlikwidowaniu zwężenia tętnicy wieńcowej poprzez napompowanie specjalnego balonu w miejscu zwężenia pod bardzo wysokim ciśnieniem (8-12 atmosfer) i wzmocnienie tego obszaru metalową mikroramką (stentem) nałożoną na balon
• Operacje pomostowania wieńcowego w różnych modyfikacjach. Stworzenie ścieżki obejściowej dla przepływu krwi oprócz zwężonych naczyń, co pozwala na dostarczenie tlenu do serca i przywrócenie jego funkcji. Jako nowy sposób przepływu krwi - bocznik - wykorzystuje się własne naczynia pacjenta, które przemieszczają się do serca i są zszywane powyżej i poniżej miejsca zwężenia tętnicy wieńcowej. W tym celu wykorzystuje się tętnicę promieniową (na przedramieniu), tętnicę piersiową wewnętrzną (pomostowanie aortalno-wieńcowe) lub żyłę odpiszczelową kończyny dolnej (pomostowanie aortalno-wieńcowe autożylne).

• w warunkach krążenia pozaustrojowego z kardioplegią;
• na bijącym sercu bez krążenia pozaustrojowego;
• na bijącym sercu z krążeniem pozaustrojowym.

Wykonanie pomostowania wieńcowego jest również możliwe w przypadku występowania skomplikowanych postaci choroby wieńcowej:

• ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory;
• z niewydolnością mitralną;
• z tętniakiem lewej komory;
• z migotaniem przedsionków.

Operacja ta uwalnia pacjenta od napadów dusznicy bolesnej, przywraca tolerancję wysiłku, zmniejsza ryzyko nagłego zgonu sercowego i rozwoju zawału mięśnia sercowego.

Ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem w odpowiednim czasie, gdy pojawią się pierwsze objawy dławicy piersiowej, kiedy możliwe jest zatrzymanie rozwoju choroby i zmniejszenie ryzyka zawału serca bez interwencji chirurgicznej.

Gdy objawy dusznicy bolesnej nasilają się, leki są nieskuteczne. Istnieje potrzeba operacji. Ale nowoczesne leczenie farmakologiczne stało się znacznie bardziej skuteczne ze względu na zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Głównym wskazaniem do operacji w stanie patologicznym są parametry anatomiczne pacjenta. Obejmują one lokalizację i liczbę dotkniętych statków.

Metody interwencji

Leczenie chirurgiczne choroby wieńcowej ma na celu przywrócenie prawidłowego stanu światła tętnic. Zwęża się z powodu złogów cholesterolu na ścianie naczynia krwionośnego. Leki w tym przypadku nie zawsze pomagają rozwiązać problem. Wskazania do leczenia chirurgicznego są głównie anatomiczne.

Celem leczenia chirurgicznego choroby wieńcowej jest przywrócenie światła tętnicy (rewaskularyzacja) zwężonej blaszką miażdżycową

1. Stentowanie.
2. Pomost aortalno-wieńcowy.
3. Rewaskularyzacja naczyń wieńcowych.
4. Pośrednie przetaczanie mięśnia sercowego.
5. Transplantacja serca.

Operację udaru niedokrwiennego przeprowadza się w zależności od wskazań według uznania lekarza.

Stentowanie

Jest to unikalny sposób na normalizację krążenia krwi do iz serca. W stanie prawidłowym jest zaopatrywana w krew z tętnic wieńcowych wychodzących z aorty. W pobliżu każdej tętnicy znajduje się żyła wieńcowa, która zapewnia przepływ krwi z serca. W CAD tętnica wieńcowa jest zablokowana przez blaszkę miażdżycową. Utrudnia przepływ krwi, ale nie wpływa na żyły. Istotą zabiegu jest utworzenie kanału między naczyniem wieńcowym a zwężonym światłem tętnicy za pomocą specjalnego cewnika.

Kontrpulsacja balonem wewnątrzaortalnym jest zwykle wykonywana przez tętnicę udową.

Operacja trwa 2 godziny bez znieczulenia. Światło naczynia krwionośnego, które prowadzi krew z mięśnia sercowego do wszystkich części ciała, zostaje przywrócone przez wprowadzenie stentu. To jest metalowa rura z siatki. Zdjęcie rentgenowskie służy do wyboru lokalizacji stentu naprzeciwko blaszki miażdżycowej. Rura rozszerza się wraz z nadmuchiwanym balonem. Wszystkie manipulacje przeprowadza się przez żyłę udową za pomocą cewnika. Stosuje się znieczulenie miejscowe, dzięki czemu pacjent jest świadomy tego, co się z nim dzieje i stosuje się do zaleceń lekarza. Powodzenie interwencji jest związane z jakością materiałów, z których wykonane są rurki. Istnieją stenty, które same się rozszerzają, a niektóre nawet same uwalniają leki po włożeniu. Operacja przywraca światło naczynia krwionośnego, normalizuje przepływ krwi i eliminuje ból. Ale nie można całkowicie wyleczyć miażdżycy, dlatego konieczne jest przestrzeganie środków zapobiegawczych. Częstym powikłaniem po zabiegu jest ponowne pojawienie się blaszki miażdżycowej. W takim przypadku operacja jest powtarzana. W przypadku choroby wieńcowej w stanie stabilnym zamiast operacji wskazana jest farmakoterapia.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe

Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną zgonów osób w wieku produkcyjnym. Istotą interwencji jest całkowita normalizacja procesu ukrwienia serca i przepływu krwi przez tętnice o zwężonym świetle. Tętnice wieńcowe i tętnica główna są połączone za pomocą boczników.

Jest to standardowa operacja w przypadku zatorów w tętnicach wieńcowych.

W przypadku rozpoznania CAD wskazaniami do interwencji są:

• dławica piersiowa niereagująca na leczenie farmakologiczne;
• powikłania zawału mięśnia sercowego;
• niewydolność serca;
• arytmie komorowe;
• miażdżyca.

Operacje przeprowadzane są u pacjentów w wieku od 30 do 55 lat. U osób starszych miażdżyca atakuje również inne tętnice. Zwykle liczba boczników nie przekracza pięciu. Stosowane jest sztuczne płuco-serce.

W przypadku operacji pomostowania w nogach stosuje się żyłę odpiszczelową (GSV). Jego długość wynosi od 65 do 75 cm, lekarz wybiera go i bandażuje. Następnie ostrożnie odetnij. Ze względu na wysoki odsetek zamknięć pomostów żylnych po zakończeniu manipulacji, częściej jako materiał wykorzystuje się tętnice (promieniowe, piersiowe). Do przetaczania stosuje się przetaczanie tętnicze i żylne. Skuteczność zabiegu wzrasta wraz z zastosowaniem boczników przednich. Ale taka operacja musi być przeprowadzona przez wysoko wykwalifikowanego specjalistę i jest kosztowna, a okres rekonwalescencji trwa długo.

Podczas zabiegu twoje serce jest tymczasowo zatrzymywane, a twoje ciało jest podłączone do maszyny zwanej płuco-serce.

Rewaskularyzacja naczyń wieńcowych

Interwencja jest wykonywana na pracującym mięśniu sercowym. Za pomocą specjalnych leków tętno zwalnia. Lekarz nakłada zespolenie z tętnic piersiowych wewnętrznych (a. thoracica interna). Operację wykonuje się, jeśli zostanie wykryta wyraźna zmiana w sercu, w związku z tym stanem, nawet niewielkie zatrzymanie serca pacjenta może spowodować pogorszenie sytuacji.

Pośrednie obejście mięśnia sercowego

U 9% chorych blaszki miażdżycowe są zlokalizowane w małych tętnicach i obserwuje się ich liczne zmiany. Angioplastyki balonowej nie można zastosować ze względu na dużą liczbę naczyń. Inne manipulacje są również nieskuteczne. Dla takich pacjentów stworzono pośrednie przetaczanie mięśnia sercowego. Kanały są tworzone z lewej komory do sieci naczyń włosowatych i tętnic do grubości serca. Kanały są tworzone laserowo. Z jego pomocą powstaje kanał o średnicy około 1 mm. Z lewej komory (łac. ventriculus sinister cordis) krew przenosząca tlen dostaje się do sieci naczyń włosowatych serca. Pod koniec 3-4 miesięcy kanały są zamykane. Ale wynik operacji trwa dłużej niż 2 lata. Takie chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca nie jest zbyt częste.

Transplantacja serca

Ta metoda jest stosowana w ostateczności, jeśli serce jest poważnie dotknięte procesem patologicznym. A także z ciężką niewydolnością sercowo-naczyniową. Konieczne jest jednak znalezienie odpowiedniego dawcy. Dlatego mniej niż 1% pacjentów otrzymuje przeszczep.

Interwencja małoinwazyjna

Za pomocą techniki endoskopowej lekarz łączy odgałęzienia prawej (prawa tętnica wieńcowa) lub lewej (lewa tętnica wieńcowa) tętnicy wieńcowej z naczyniem krwionośnym, które doprowadza krew z mięśnia sercowego do gruczołu sutkowego. Jednocześnie zmniejsza się traumatyzacja, a urządzenie „sztuczne serce - płuca” nie jest potrzebne. Okres rekonwalescencji trwa krócej.

Przez dziesięciolecia lekarze i kardiolodzy próbowali znaleźć sposób na walkę z tą chorobą, poszukiwali leków, opracowywali metody poszerzania tętnic wieńcowych (angioplastyka). I dopiero wraz z wprowadzeniem chirurgicznej metody leczenia choroby wieńcowej pojawiła się realna możliwość radykalnego i adekwatnego leczenia tej choroby. Metoda pomostowania wieńcowego (metoda bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego) w ciągu swojego 40-letniego istnienia wielokrotnie potwierdzała swój wysoki poziom. A jeśli jeszcze kilka lat temu ryzyko operacji utrzymywało się na dość wysokim poziomie, to dzięki najnowszym osiągnięciom kardiochirurgii udało się je zminimalizować. Taki oczywisty postęp wiąże się przede wszystkim z pojawieniem się w arsenale chirurgów metody małoinwazyjnej bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.
Niepodważalne osiągnięcia kardiochirurgii, kardiologii, anestezjologii i resuscytacji pozwalają z optymizmem patrzeć w przyszłość leczenia IHD.

Serce i jego tętnice wieńcowe

Serce jest niezwykle złożonym i jednocześnie niezawodnym narządem. Od momentu naszych narodzin do ostatniej chwili naszego życia, działa nieprzerwanie, bez odpoczynku i przerw na sen. W ciągu 70 lat życia serce wykonuje około 2207520000 skurczów zapewniających to życie i pompuje 1324512000 litrów krwi.
Główną funkcją serca jest pompowanie, wyrzucanie krwi ze swoich jam, serce zapewnia dostarczanie krwi wzbogaconej w tlen do wszystkich narządów i tkanek naszego ciała.
Serce jest wydrążonym narządem mięśniowym, fizjologicznie podzielonym na dwie części - prawą i lewą. Prawa część, prawy przedsionek i prawa komora należą do krążenia płucnego, podczas gdy lewa część, która również składa się z lewego przedsionka i lewej komory, należy do krążenia systemowego.
Mimo tak „niepoważnego” podziału serca na „duże” i „małe” nie wpływa to w żaden sposób na znaczenie tych odcinków – oba mają żywotne znaczenie. Do prawej części serca, czyli do prawego przedsionka, dociera krew płynąca z narządów, czyli już zużytych i ubogich w tlen, następnie ta krew wpływa do prawej komory, a stamtąd przez pień płucny do płuc, gdzie gazy następuje wymiana, w wyniku której krew zostaje wzbogacona w tlen. Krew ta dostaje się do lewego przedsionka, następnie do lewej komory, skąd przez aortę „wyrzucana” jest do krążenia ogólnoustrojowego, niosąc niezbędny dla każdej komórki naszego ciała tlen.
Ale aby wykonać tę „tytaniczną” pracę, serce potrzebuje również natlenionej krwi. I to właśnie tętnice wieńcowe serca, których średnica nie przekracza 2,5 mm, są jedyną drogą dostarczania krwi do mięśnia sercowego. W związku z tym nie trzeba mówić o znaczeniu tętnic wieńcowych.

Przyczyny rozwoju choroby wieńcowej

Pomimo takiego znaczenia, tętnice wieńcowe nie uniknęły losu wszystkich innych struktur naszego organizmu okresowo zawodzą. Ale to naprawdę niesprawiedliwe, że każdy kawałek smalcu, każdy zjedzony ekler czy każdy kawałek „kaczki po pekińsku” zostawia ślad na tętnicy wieńcowej, która nawet nie wie, o co chodzi! Wszystkie te wysokotłuszczowe „delikatne” produkty podwyższają poziom cholesterolu we krwi, który w zdecydowanej większości przypadków jest przyczyną miażdżycy, jednej z najstraszniejszych i najtrudniejszych do wyleczenia (jeśli w ogóle uleczalnych) chorób, jakie mogą dotknąć człowieka. wszystkie nasze naczynia krwionośne. A tętnice wieńcowe serca są tu niestety w pierwszym rzędzie. Osadzając się na wewnętrznej powierzchni tętnic, cholesterol stopniowo, ale nieuchronnie przekształca się w blaszkę miażdżycową, która oprócz cholesterolu zawiera wapń, który sprawia, że ​​blaszka jest nierówna i twarda. To właśnie te blaszki są anatomicznym podłożem rozwoju IHD. Blaszki miażdżycowe mogą tworzyć się w jednym naczyniu, wtedy mówi się o zmianie jednonaczyniowej, a może tworzyć się kilka tętnic wieńcowych, co nazywa się odpowiednio zmianą wielonaczyniową, w przypadku gdy blaszki znajdują się w naczyniach po kilka każdy, to nazywa się to wieloogniskowymi (powszechnymi) tętnicami wieńcowymi miażdżycowymi. W zależności od rozwoju płytki, światło tętnicy wieńcowej zwęża się od lekkiego zwężenia (zwężenia) do całkowitego zamknięcia (zablokowania). Jest to przyczyną naruszenia dopływu krwi do mięśnia sercowego, powodując jego niedokrwienie lub martwicę (zawał serca). Komórki mięśnia sercowego są niezwykle wrażliwe na poziom tlenu w napływającej krwi, dlatego każdy jego spadek niekorzystnie wpływa na pracę całego serca.

Objawy choroby wieńcowej

Pierwszym sygnałem choroby są napady bólu zamostkowego (angina pectoris), które pojawiają się podczas wysiłku fizycznego, stresu psycho-emocjonalnego, wysokiego ciśnienia krwi lub po prostu w spoczynku. Jednocześnie nie ma bezpośredniej zależności od stopnia uszkodzenia tętnic wieńcowych i nasilenia objawów klinicznych. Zdarzają się przypadki, gdy pacjenci z krytycznym uszkodzeniem tętnic wieńcowych czuli się całkiem dobrze i nie narzekali, a dopiero doświadczenie ich lekarzy pozwoliło podejrzewać czyhającą chorobę i uratować pacjentów przed nieuchronną katastrofą. Te rzadkie przypadki należą do kategorii tzw. „cichego” lub bezbolesnego niedokrwienia i są stanem niezwykle niebezpiecznym.
Oprócz standardowych dolegliwości bólowych za mostkiem, choroba wieńcowa może objawiać się zaburzeniami rytmu serca, dusznościami lub po prostu ogólnym osłabieniem, zmęczeniem i obniżoną sprawnością. Wszystkie te objawy, pojawiające się w wieku średnim, czyli po 30 roku życia, należy interpretować na korzyść podejrzenia choroby niedokrwiennej serca i stanowić przesłankę do szczegółowego badania.
Logiczną konsekwencją nieleczonej lub źle leczonej choroby wieńcowej jest zawał mięśnia sercowego lub zaburzenia rytmu serca niezgodne z życiem – migotanie komór, które potocznie nazywane jest „zatrzymaniem krążenia”.

Metody rozpoznawania choroby wieńcowej

To bardzo rozczarowujące, że w większości przypadków wszystkiego „przerażającego” można uniknąć, wystarczy tylko we właściwym czasie zwrócić się do specjalisty. Współczesna medycyna ma wiele narzędzi, które pozwalają zbadać stan układu sercowo-naczyniowego w najdrobniejszych szczegółach, postawić diagnozę na czas i określić taktykę dalszego leczenia. Jedną z najprostszych i najszerzej dostępnych metod badania serca jest elektrokardiografia (EKG). Ten kilkudziesięcioletni „przyjaciel” potrafi zarejestrować zmiany charakterystyczne dla niedokrwienia mięśnia sercowego i skłonić do głębszej refleksji. W tym przypadku metody testów wysiłkowych, badania ultrasonograficzne serca, a także metody badań radioizotopowych są wysoce pouczające. Ale najpierw najważniejsze. Testy wysiłkowe (najpopularniejsza z nich to „test rowerowy”) pozwalają zidentyfikować obszary niedokrwienia mięśnia sercowego, które występują podczas wysiłku, a także określić próg „tolerancji”, określający rezerwę wydolności układu sercowo-naczyniowego. Badanie USG serca, kardiografia ECHO, pozwala ocenić ogólną kurczliwość serca, ocenić jego wielkość, stan aparatu zastawkowego serca (kto zapomniał anatomii, przypominam - przedsionki i komory są rozdzielone przez zastawki, trójdzielną po prawej i mitralną po lewej, a także dwie kolejne zastawki blokujące wyjścia z komór, z prawej zastawkę pnia tętnicy płucnej, a z lewej zastawkę aortalną), jako jak również do identyfikacji obszarów mięśnia sercowego dotkniętych niedokrwieniem lub przebytym zawałem serca. Wyniki tego badania w dużej mierze determinują wybór strategii leczenia w przyszłości. Metody te można wykonywać ambulatoryjnie, to znaczy bez hospitalizacji, czego nie można powiedzieć o metodzie radioizotopowej do badania perfuzji (ukrwienia) serca. Metoda ta pozwala dokładnie zarejestrować obszary mięśnia sercowego doświadczające „głodzenia” krwi – niedokrwienia. Wszystkie te metody leżą u podstaw badania pacjenta z podejrzeniem choroby wieńcowej. Jednak „złotym standardem” w diagnostyce choroby wieńcowej jest koronarografia. Jest to jedyna metoda, która pozwala absolutnie dokładnie określić stopień i lokalizację uszkodzenia tętnic wieńcowych serca i decyduje o wyborze dalszej taktyki leczenia. Metoda opiera się na badaniu rentgenowskim tętnic wieńcowych, do których światła wprowadza się substancję nieprzepuszczającą promieni rentgenowskich. To badanie jest dość złożone i jest przeprowadzane tylko w wyspecjalizowanych instytucjach. Technicznie zabieg ten przebiega następująco: w znieczuleniu miejscowym wprowadza się cewnik do światła kości udowej (ewentualnie także przez tętnice kończyn górnych), który następnie wprowadza się do światła tętnic wieńcowych. Przez światło cewnika dostarczany jest środek kontrastowy, którego dystrybucja jest rejestrowana za pomocą specjalnego aparatu rentgenowskiego. Mimo alarmującej złożoności tej procedury ryzyko powikłań jest minimalne, a doświadczenie w wykonywaniu tego badania jest wielomilionowe.

Metody leczenia choroby wieńcowej

Współczesna medycyna dysponuje całym niezbędnym arsenałem metod leczenia choroby wieńcowej, a co najważniejsze, wszystkie proponowane metody mają niezwykle szerokie doświadczenie. Oczywiście najstarszą i najbardziej sprawdzoną metodą leczenia choroby wieńcowej są leki. Jednak współczesna koncepcja podejścia do leczenia choroby wieńcowej wyraźnie skłania się ku bardziej agresywnym metodom leczenia tej choroby. Stosowanie farmakoterapii ogranicza się albo do początkowego stadium choroby, albo do sytuacji, w których wybór dalszej taktyki nie został jeszcze w pełni określony, albo do tych stadiów choroby, w których korekcja chirurgiczna lub angioplastyka jest niemożliwa z powodu ciężkiej, rozległej miażdżycy z tętnic wieńcowych serca. Tak więc terapia lekowa nie jest w stanie odpowiednio i radykalnie rozwiązać sytuacji i, zgodnie z licznymi danymi naukowymi, jest znacznie gorsza od chirurgicznej metody leczenia lub angioplastyki.
Inną metodą leczenia IHD jest metoda kardiologii interwencyjnej – angioplastyka i stentowanie tętnic wieńcowych. Niewątpliwą zaletą tej metody jest stosunek urazu do skuteczności. Zabieg przeprowadza się analogicznie jak koronarografię, z tą różnicą, że podczas tego zabiegu do światła tętnicy wprowadzany jest specjalny balon, którego nadmuchanie umożliwia poszerzenie światła zwężonej tętnicy wieńcowej w niektórych przypadkach, aby zapobiec ponownemu zwężeniu (restenozie), metalowy stent jest instalowany w świetle tętnicy. Jednak zastosowanie tej metody jest mocno ograniczone. Wynika to z faktu, że dobrego efektu po nim oczekuje się tylko w ściśle określonych przypadkach zmian miażdżycowych, w innych, cięższych sytuacjach może nie tylko nie dać oczekiwanego rezultatu, ale i zaszkodzić. Ponadto czas trwania wyników i efekt angioplastyki i stentowania według wielu badań jest znacznie gorszy od chirurgicznej metody leczenia choroby wieńcowej. I dlatego operacja bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego jest dziś powszechnie uważana za najbardziej odpowiedni sposób leczenia choroby wieńcowej.
Obecnie istnieją dwie zasadniczo różne metody operacji pomostowania aortalno-wieńcowego – tradycyjne pomostowanie aortalno-wieńcowe oraz małoinwazyjne pomostowanie aortalno-wieńcowe, które weszło do szerokiej praktyki klinicznej nie więcej niż 10 lat temu i dokonało prawdziwej rewolucji w chirurgii wieńcowej.
Tradycyjne pomostowanie aortalno-wieńcowe wykonuje się przez duży dostęp (sternotomia-podłużne rozwarstwienie mostka), na zatrzymanym sercu iw efekcie przy użyciu płuco-serca.
Minimalnie inwazyjna technika wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych polega na przeprowadzeniu operacji na bijącym sercu i bez użycia płuco-serca. Umożliwiło to radykalną zmianę podejścia do dostępu chirurgicznego, umożliwiając w dużym odsetku przypadków rezygnację z dostępu do dużej sternotomii, ale wykonanie niezbędnej objętości operacji poprzez tzw. minitorakotomia. Wszystko to sprawiło, że operacje te były mniej traumatyczne, uniknięto licznych powikłań związanych ze stosowaniem krążenia pozaustrojowego (rozwój w okresie pooperacyjnym złożonych zaburzeń układu krzepnięcia krwi, rozwój powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego, płuc, nerki i wątrobę) oraz, co niezwykle ważne, znacznie poszerzają wskazania do wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, umożliwiając leczenie chirurgiczne dużej grupy pacjentów, którzy ze względu na ciężkość schorzenia, zarówno pod względem funkcji serca, jak i inne choroby przewlekłe, w przypadku których operacja w warunkach sztucznego krążenia była przeciwwskazana. Do tej grupy pacjentów należą pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek, z chorobami onkologicznymi, po przebytych incydentach naczyniowo-mózgowych i wielu innych.
Niezależnie jednak od metody leczenia chirurgicznego istota operacji jest taka sama i polega na stworzeniu drogi przepływu krwi (bocznika) z pominięciem zwężonego odcinka tętnicy wieńcowej. W wersji tradycyjnej technicznie operacja przebiega w następujący sposób. W znieczuleniu ogólnym wykonywana jest sternotomia pośrodkowa, w tym samym czasie inny zespół chirurgów izoluje tzw. żyłę odpiszczelową nogi, która następnie staje się pomostem. Żyły można pobrać z jednej nogi, aw razie potrzeby z obu nóg. Podczas wykonywania operacji w warunkach krążenia pozaustrojowego, kolejnym krokiem jest podłączenie płuco-serca i zatrzymanie krążenia. W tym przypadku utrzymanie żywotnej aktywności całego organizmu odbywa się wyłącznie dzięki temu aparatowi. W przypadku operacji nową metodą, czyli na bijącym sercu, ten etap jest nieobecny, serce nie zatrzymuje się, a zatem wszystkie układy ciała działają normalnie. Głównym etapem operacji jest wykonanie tzw. zespoleń, czyli połączeń pomiędzy bocznikiem (dawną żyłą) a z jednej strony z aortą, a z drugiej z tętnicą wieńcową. Liczba przecieków odpowiada liczbie dotkniętych tętnic wieńcowych.
Ostatnio coraz częściej stosuje się technikę minimalnie inwazyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego - wykonywanie operacji przez mini-dostępy, których długość nie przekracza 5-6 cm W tym przypadku możliwe są różne opcje, może to być ministernotomia (podłużna częściowe rozwarstwienie mostka, co pozwala nie naruszyć jego stabilności) oraz minitorakotomię (dostęp przechodzący między żebrami, czyli bez przekraczania kości). W takim przypadku ryzyko wystąpienia wielu powikłań pooperacyjnych, takich jak niestabilność mostka, powikłania ropne, jest zminimalizowane. Znacznie mniejszy ból w okresie pooperacyjnym.
Oprócz żył można wykorzystać tzw. tętnicę piersiową wewnętrzną, która biegnie wzdłuż wewnętrznej powierzchni przedniej ściany klatki piersiowej, a także tętnicę promieniową (tą samą, na której od czasu do czasu wyczuwamy puls). boczniki. Jednocześnie ogólnie przyjmuje się, że tętnice piersiowe wewnętrzne i tętnice promieniowe mają lepszą jakość niż pomosty żylne. Jednak decyzja o zastosowaniu jednego lub drugiego rodzaju bocznika jest podejmowana indywidualnie w każdym przypadku.

Okres pooperacyjny

Pierwszej doby pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii pod stałym monitoringiem i nadzorem lekarskim z zachowaniem ścisłego leżenia w łóżku, które jest anulowane z chwilą przekazania na oddział – mniej więcej na drugą lub trzecią dobę.
Już od pierwszej godziny po operacji rozpoczyna się proces gojenia tkanek wypreparowanych podczas operacji. Czas potrzebny do całkowitego przywrócenia integralności jest różny dla różnych tkanek: skóra i tłuszcz podskórny goją się stosunkowo szybko - około 10 dni, a proces zespolenia mostka trwa dwa miesiące. I w ciągu tych dwóch miesięcy trzeba stworzyć najkorzystniejsze warunki do przejścia tego procesu, co sprowadza się do maksymalnego zmniejszenia obciążenia tego obszaru. Aby to zrobić, przez miesiąc należy spać tylko na plecach, podczas kaszlu trzymać klatkę piersiową jedną ręką, powstrzymywać się od podnoszenia ciężarów, ostrych zgięć, rzucania rękami za głowę, a także pożądane jest ciągłe noszenie gorset na klatkę piersiową przez około dwa miesiące. Wystarczy wstać z łóżka i położyć się na nim: albo z pomocą drugiej osoby, która podniesie i opuści za szyję, całkowicie przejmując ciężar ciała, albo po linie zawiązanej z przodu do boku łóżka, dzięki czemu unosisz się i opadasz dzięki sile rąk, a nie nacisku i mięśni piersiowych. Należy również pamiętać, że nawet po dwóch miesiącach należy unikać dużego wysiłku fizycznego w obrębie obręczy barkowej oraz urazów mostka.
Jeśli miałeś operację za pośrednictwem mini-dostępu, te ostrzeżenia są niepotrzebne.
Zabiegi wodne można wykonywać dopiero po zdjęciu szwów, czyli po przywróceniu integralności skóry w okolicy nacięcia pooperacyjnego, jednak okolicy szwów nie należy intensywnie pocierać myjką i lepiej powstrzymać się od gorących kąpieli przez dwa tygodnie po zdjęciu szwów.
Jak wspomniano powyżej, duża żyła odpiszczelowa pobrana z nogi mogłaby służyć jako obejście, a ze względu na zachodzącą w tym czasie redystrybucję odpływu krwi obrzęk kończyn dolnych i ból mogą wystąpić w ciągu 1–1,5 miesiąca, co w zasadzie , jest wariantem normy. I choć nie ma w tym nic strasznego, to jednak lepiej tego unikać, do czego noga musi być zabandażowana elastycznym bandażem i dokładnie tak, jak pokazał ci lekarz. Bandaż nakłada się rano przed wstaniem z łóżka i zdejmuje wieczorem. Śpij, najlepiej z podniesioną stopą.
Wiele uwagi w procesie rehabilitacji po CABG poświęca się przywracaniu aktywności fizycznej. Stopniowe, z dnia na dzień zwiększanie aktywności fizycznej jest warunkiem koniecznym do szybkiego powrotu do pełni życia. I tutaj chodzenie zajmuje szczególne miejsce, będąc najbardziej znanym i fizjologicznym sposobem treningu, znacznie poprawia stan funkcjonalny mięśnia sercowego, zwiększając jego pojemność rezerwową i wzmacniając mięsień sercowy. Od razu po przeniesieniu na oddział można zacząć chodzić, jednak proces szkolenia opiera się na ścisłych zasadach, które pozwalają uniknąć komplikacji.
- Przed chodzeniem musisz odpocząć przez 5-7 minut, policzyć puls.
- Tempo marszu powinno wynosić 70-90 kroków na minutę (4,0-5,0 km/h).
- W tym przypadku tętno nie powinno przekraczać tzw. poziomu treningowego, który jest obliczany według wzoru: Tętno początkowe plus 60% jego wzrostu podczas ćwiczeń. Z kolei tętno podczas ćwiczeń wynosi 190 - Twój wiek. Na przykład: Masz 50 lat, więc tętno podczas ćwiczeń wyniesie 190-50 = 140. Twoje tętno spoczynkowe to 70 uderzeń na minutę. Wzrost wynosi 140 - 70 = 70, 60% tej liczby to 42. Zatem czystość treningu pulsu powinna wynosić 70 + 42 = 112 uderzeń na minutę.
- Możesz chodzić przy każdej pogodzie, ale nie poniżej temperatury powietrza - 20 lub - 15 przy wietrze.
- Najlepszy czas na spacer to od 11:00 do 13:00 i od 17:00 do 19:00.
- Nie rozmawiaj i nie pal podczas spaceru.
- Pod koniec pobytu w szpitalu powinieneś chodzić około 300 - 400 metrów dziennie, stopniowo zwiększając ilość spacerów przez kolejne 6 miesięcy do 3 - 3,5 km dwa razy dziennie, czyli 6 - 7 km dziennie.
- Jeśli występuje ból w okolicy serca, osłabienie, zawroty głowy itp. Konieczne jest zatrzymanie obciążenia i skonsultowanie się z lekarzem.
- Podczas chodzenia wskazane jest monitorowanie swojej postawy.
Oprócz chodzenia, wchodzenie po schodach ma bardzo dobry efekt treningowy. W takim przypadku należy również przestrzegać następujących zasad:
- Pierwsze dwa tygodnie, aby wspiąć się nie więcej niż jedno lub dwa piętra.
- Zalecane tempo to pokonywanie 3 - 4 pięter z pokonywaniem 60 stopni w ciągu 1 minuty.
- Wdech odbywa się w spoczynku, podczas wydechu pokonywane są 3-4 kroki, przerwa na odpoczynek.
- O ocenie gotowości decyduje tętno, a przy pokonywaniu 4-5 pięter w normalnym tempie (60 kroków na minutę) wynik jest doskonały, gdy tętno nie przekracza 100 uderzeń, 120 uderzeń jest dobre, 140 uderzeń jest zadowalający i zły, jeśli tętno przekracza 140 uderzeń.
Oczywiście ćwiczenia fizyczne w żaden sposób nie zastępują leków czy innych zabiegów medycznych, ale są ich nieodzownym uzupełnieniem. Mogą znacznie skrócić czas trwania okresu rehabilitacji i pomóc w powrocie do normalnego życia. I choć wychodząc ze szpitala i wymykając się spod stałej kontroli lekarzy, ich realizacja zależy wyłącznie od Ciebie, zdecydowanie zalecamy kontynuowanie treningu fizycznego, stosując się do zaproponowanego schematu. Należy zaznaczyć, że cały proces rehabilitacji kończy się około szóstego miesiąca po operacji.
Pomimo tego, że przy obecnym stanie medycyny uraz psychiczny związany z operacją jest zminimalizowany, ten aspekt rehabilitacji nie jest ostatnim w ogólnym kompleksie działań rehabilitacyjnych i prawie całkowicie zależy od samego pacjenta. Ogromne znaczenie ma tu autohipnoza (trening autogenny), która może znacznie optymistycznie ustawić Cię na zbliżający się proces rehabilitacji, późniejsze życie, zaszczepić pewność siebie i siłę. Ale jeśli po zabiegu martwisz się „dyskomfortem psychicznym” i związanym z tym uczuciem niepokoju, strachu, bezsenności, stajesz się rozdrażniony, to możesz skorzystać z korekty lekarskiej. W takich warunkach dobre działanie mają leki uspokajające: ziele serdecznika pospolitego, korzeń kozłka lekarskiego, korwalol itp. Czasami sytuacja jest zupełnie odwrotna i odczuwa się osłabienie, letarg, apatię, depresję, wówczas w takich przypadkach wskazane jest zastosowanie tzw. zwane lekami przeciwdepresyjnymi, oczywiście po uzgodnieniu z lekarzem. Jednak w wielu przypadkach można obejść się bez używania narkotyków, co w dużej mierze ułatwia opisana powyżej metoda treningu fizycznego; dobry efekt uzyskano w trakcie masażu ogólnego. Proces adaptacji zawodowej i społecznej w dużej mierze zależy od tego, jak stabilny będzie twój stan psychiczny.
W życiu każdego człowieka ulubione zajęcie zajmuje duże miejsce, a powrót do niego po operacji ma ogromne znaczenie społeczne i osobiste. Pomimo tego, że CABG jest uważane za wysoce skuteczną metodę leczenia choroby wieńcowej, która może niemal całkowicie wyeliminować objawy tej choroby i przywrócić do pełni życia, nadal istnieją ograniczenia związane zarówno z chorobą podstawową, jak i samą operacją . Wiele z nich dotyczy obszaru Twojej działalności zawodowej. Takie ciężkie i wymagające zawody, które oprócz wysokich kosztów fizycznych pociągają za sobą duże napięcie nerwowe, są dla Ciebie przeciwwskazane. Wyjątkowo niepożądana jest praca związana ze znacznym obciążeniem fizycznym, przebywanie w rejonach niesprzyjających meteorologicznie z niskimi temperaturami i silnymi wiatrami, narażenie na substancje toksyczne, a także praca w nocy. Oczywiście bardzo trudno jest zrezygnować z ulubionego zawodu. Jednak wracając do tego, musisz stworzyć sobie jak najbardziej oszczędne i komfortowe warunki. Staraj się unikać stresu nerwowego, przepracowania, wysiłku fizycznego, ściśle przestrzegaj reżimu, dając sobie możliwość odpoczynku i pełnego wyzdrowienia.
Wśród czynników determinujących stopień przystosowania pooperacyjnego szczególne miejsce zajmuje proces rehabilitacji seksualnej. I wydaje nam się niedopuszczalne pomijanie tak ważnej kwestii naszą uwagą. Zdajemy sobie sprawę, że życie intymne każdego człowieka jest zamknięte na rady, a co więcej, na ograniczenia. Ale, biorąc na siebie pewną dozę odwagi, chcemy ostrzec przed niebezpieczeństwami, jakie niesie ze sobą
może zaczaić się we wczesnych stadiach powrotu do aktywności seksualnej po operacji. Napięcie odczuwane podczas stosunku jest równoznaczne z wykonywaniem dużego wysiłku fizycznego i nie należy o tym zapominać. W ciągu pierwszych dwóch do trzech tygodni należy całkowicie zrezygnować z aktywnego seksu, a przez kolejne dwa miesiące preferowana jest rola biernego partnera, co pozwoli zminimalizować koszty energii, a tym samym zminimalizować ryzyko ewentualnych powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jednak z dużą dozą pewności możemy stwierdzić, że po zakończeniu procesu rehabilitacji będziesz mógł w pełni wrócić do zwykłego życia osobistego.

W naszych rekomendacjach szczególne miejsce pragniemy poświęcić poradom dotyczącym diety i diety. Z pewnością wiesz, że główną przyczyną choroby wieńcowej są zmiany miażdżycowe naczyń wieńcowych. A leczenie chirurgiczne tylko częściowo rozwiązuje ten problem, zapewniając przepływ krwi z pominięciem zwężonego przez cholesterol odcinka tętnicy serca. Niestety operacja jest całkowicie bezsilna wobec możliwości progresji zmian miażdżycowych naczyń wieńcowych w przyszłości iw efekcie powrotu objawów niedostatecznego ukrwienia mięśnia sercowego. Takiemu smutnemu przebiegowi zdarzeń można zapobiec jedynie stosując ścisłą dietę mającą na celu obniżenie poziomu cholesterolu i tłuszczów oraz ograniczenie kaloryczności diety do 2500 kcal dziennie. Światowa Organizacja Zdrowia opracowała i przetestowała system żywienia dietetycznego, który gorąco Państwu polecamy.

Zawartość kalorii uzyskana z różnych produktów rozkłada się w następujący sposób:

1. Tłuszcze ogółem nie więcej niż 30% całkowitej liczby kalorii.
tłuszcze nasycone mniej niż 10% całkowitej liczby kalorii.
tłuszcze wielonienasycone mniej niż 10% całkowitej liczby kalorii.
tłuszcze jednonienasycone 10% do 15% całkowitej liczby kalorii
2. Węglowodany od 50% do 60% całkowitej liczby kalorii.
3. Białka od 10% do 20% całkowitej liczby kalorii.
4. Cholesterol poniżej 300 mg dziennie.
Aby jednak osiągnąć zamierzony efekt, konieczne jest stosowanie tylko tych produktów, których spożycie zapewnia zarówno spożycie wszystkich niezbędnych składników odżywczych w organizmie, jak i dietę.

Dlatego Twoja dieta powinna być dobrze zbilansowana i przemyślana. Chcemy zalecić korzystanie z następujących produktów:
1. Mięso. Użyj chudych kawałków wołowiny, jagnięciny lub wieprzowiny. Przed gotowaniem usuń z nich cały tłuszcz i lepiej, jeśli mięso jest gotowane na olejach roślinnych podczas smażenia lub, jeszcze lepiej, gotowane. Konieczne jest ograniczenie stosowania podproduktów: wątroby, nerek, mózgów ze względu na wysoką zawartość cholesterolu.

2. Ptak. Wyraźnie preferowane jest chude białe (z piersi) mięso z kurczaka. Lepiej jest również gotować go z olejami roślinnymi lub gotować. Przed gotowaniem wskazane jest usunięcie skóry bogatej w cholesterol.

3. Produkty mleczne. Stosowanie produktów mlecznych, jako źródła dużej ilości niezbędnych dla organizmu substancji, jest integralną częścią codziennej diety. Konieczne jest stosowanie odtłuszczonego mleka, jogurtu, twarogu, kefiru, sfermentowanego mleka pieczonego, jogurtu. Niestety z bardzo smacznych, ale i bardzo tłustych serów, przede wszystkim przetworzonych, trzeba będzie zrezygnować. To samo dotyczy majonezu, tłustej śmietany i śmietany.
4 jajka. Spożycie żółtka jaja, ze względu na wysoką zawartość cholesterolu, należy ograniczyć do 2 sztuk tygodniowo. W tym przypadku spożycie białka nie jest ograniczone.
5. Ryby i owoce morza. Ryba zawiera mało tłuszczu i wiele przydatnych i niezbędnych składników mineralnych. Preferowane są chude odmiany ryb i gotowanie bez użycia tłuszczów zwierzęcych. Niezwykle niepożądane jest spożywanie krewetek, kalmarów i krabów, a także kawioru ze względu na dużą ilość zawartego w nich cholesterolu.

6. Tłuszcze i oleje. Pomimo tego, że są niekwestionowanymi winowajcami rozwoju miażdżycy i otyłości, nie można ich całkowicie wykluczyć z codziennej diety. Konieczne jest ostre ograniczenie spożycia tych pokarmów, które są bogate w tłuszcze nasycone - smalec, tłuszcze wieprzowe i baranie, twarde margaryny, masło. Preferowane są płynne tłuszcze pochodzenia roślinnego - słonecznikowy, kukurydziany, oliwkowy, a także miękka margaryna. Ich liczba nie powinna przekraczać 30 - 40 gramów dziennie.

7. Warzywa i owoce. Pragniemy zaznaczyć, że warzywa i owoce powinny stanowić integralną część codziennej diety. Bezwarunkowe preferencje mają świeże i świeżo mrożone warzywa i owoce. Należy powstrzymać się od używania słodkich kompotów, dżemów, dżemów, a także owoców kandyzowanych. Nie ma specjalnych ograniczeń dotyczących stosowania warzyw. Wszystkie są źródłem witamin i minerałów. Ale przy ich przygotowywaniu należy ograniczyć stosowanie tłuszczów zwierzęcych, zastępując je tłuszczami roślinnymi. Spożycie orzechów powinno być ograniczone i choć zawierają one głównie tłuszcze roślinne, to ich kaloryczność jest niezwykle wysoka.

8. Mąka i wyroby piekarnicze. Ich spożycie można zwiększyć poprzez zastąpienie tłustych potraw, jednak biorąc pod uwagę ich wysoką kaloryczność, nie powinno być nadmierne. Preferowany jest chleb żytni, otręby. Płatki owsiane gotowane w wodzie mają wyraźne działanie antycholesterolemiczne. Kasza gryczana i ryżowa nie są pozbawione właściwości leczniczych. Słodycze, babeczki, czekolada, lody, marmolada, pianki powinny być jak najbardziej ograniczone. W mniejszym stopniu dotyczy to makaronów, praktycznie nie zawierają tłuszczu, a ich zastosowanie jest ograniczone jedynie ze względu na wysoką kaloryczność.

9. Napoje. Spożycie alkoholu nie powinno przekraczać 20 gramów dziennie w przeliczeniu na alkohol etylowy. Zalecane jest picie wytrawnego czerwonego wina i piwa w ilości do 200 ml dziennie. Należy ograniczyć spożywanie mocnych i słodkich likierów.
Jeśli poziomu cholesterolu nie można obniżyć za pomocą diety, należy to zrobić, stosując terapię lekową, najlepiej pod nadzorem lekarza. Aby na czas zdiagnozować hipercholesterolemię, konieczne jest regularne sprawdzanie jej poziomu we krwi.
Zwracam uwagę na fakt, że w przypadku jakichkolwiek pytań, zwłaszcza jeśli masz podwyższone ciśnienie lub dyskomfort w okolicy serca, powinieneś natychmiast skontaktować się z lekarzami, którzy cię operowali, ponieważ tylko oni mają najpełniejsze informacje o stanie twojego serca - układ naczyniowy i zawiłości operacji. Pożądane jest również poddanie się drugiemu badaniu za pół roku, a następnie rok później, które koniecznie musi obejmować powtórną koronarografię.

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) jest stanem patologicznym charakteryzującym się względnym lub całkowitym zaburzeniem dopływu krwi do mięśnia sercowego z powodu uszkodzenia tętnic wieńcowych. Chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej serca jest jednym z głównych zjawisk medycyny XX wieku. W grupie chorych z niedokrwienną dysfunkcją mięśnia sercowego operacja rewaskularyzacji prowadzi do poprawy parametrów hemodynamicznych: obniżenia ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze, zwiększenia pojemności minutowej serca i udaru oraz frakcji wyrzutowej lewej komory. Wyniki większości badań wykazały, że znaczną poprawę lub całkowite ustąpienie dławicy obserwuje się u 75-95% operowanych chorych.

niedokrwienie serca

rewaskularyzacja mięśnia sercowego

2. Wykłady z kardiochirurgii. wyd. LA Bokeria. W 2 tomach T. 2. -M. AN Bakuleva RAMS, 1999. - 194p.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh LM Niedokrwienie mięśnia sercowego i rewaskularyzacja serca. - Nowosybirsk: Nauka, 1980. - 296s.

4. Przewodnik po kardiologii: Podręcznik w 3 tomach / wyd. ŻOŁNIERZ AMERYKAŃSKI. Storozhakova, A.A. Gorbaczenkow. - 2008 r. - 672 s.

5. Chirurgia sercowo-naczyniowa: wytyczne / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria i inni; wyd. akademik Akademia Nauk Medycznych ZSRR V. I. Burakovsky, prof. LA Bokeria.- M .: Medycyna, 1989.-752 s.

6. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna: podręcznik: w 2 tomach. / wyd. I.I. Kagan, ID Kirpatowski. - M. : GEOTAR-Media, 2012. - V.2 - 576s.

7. Technika pomostowania aortalno-wieńcowego 3-5 tętnic wieńcowych serca. // Operacja klatki piersiowej. / wyd. VS Rabotnikova, GP Vlasova, EN Kazakova, EN Kertsman. - 1985.

8. Leczenie chirurgiczne niewydolności krążenia wieńcowego. // Obrady Ogólnounijnej Sesji Akademii Medycznej wraz z Tomskim Instytutem Medycznym; / wyd. D. P. Demichow. - 1953.

Wskazania do operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego, jak również wskazania do operacji w dowolnej dziedzinie chirurgii opierają się na trzech „filarach”: obrazie klinicznym choroby, anatomii zmiany oraz funkcji narządu.

Klasycznym wskazaniem klinicznym do leczenia chirurgicznego pacjenta jest ciężka dusznica bolesna oporna na leczenie farmakologiczne. Jednak nasilenie objawów klinicznych nie zawsze koreluje z ciężkością choroby wieńcowej. Ponadto nowoczesna terapia lekowa jest wysoce skuteczna ze względu na gwałtowny spadek zużycia tlenu przez mięsień sercowy i wpływ na szereg ogniw patogenetycznych w powstawaniu zespołu „dławicy piersiowej”.

Dlatego w ostatnich latach na pierwszy plan wysunęły się anatomiczne wskazania do operacji, a mianowicie lokalizacja, stopień zwężenia tętnic wieńcowych oraz liczba zajętych naczyń.

Główne wskazania anatomiczne to:

1. Znaczne zwężenie lewej tętnicy wieńcowej;
2. Znaczące (ponad 70%) zwężenie proksymalnej gałęzi przedniej międzykomorowej (ALV) i zwężenie proksymalnego okalającego;
3. zmiana trójnaczyniowa;
4. Choroba dwunaczyniowa w obecności znacznego zwężenia proksymalnego LAD w połączeniu z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 50% lub niedokrwieniem potwierdzonym badaniami nieinwazyjnymi;
5. Zmiana jedno- lub dwunaczyniowa ze zwężeniem proksymalnego LAD, wyraźny wzór choroby wieńcowej;

Rodzaje operacji dla IHD

A. Pośrednie metody rewaskularyzacji

• sympatektomia
• kardiopeksja
  • omentokardiopeksja
  • pneumokardiopeksja
  • osierdziopeksja
• operacja Fieschiego
• Operacja Weinberga

B. Bezpośrednie metody rewaskularyzacji

• pomostowanie aortalno-wieńcowe
• operacja pomostowania piersiowo-wieńcowego
• zespolenie z tętnicą żołądkowo-sieciową
• autoplastyka tętnic wieńcowych
• stentowanie tętnicy wieńcowej
• balonowe poszerzenie tętnic wieńcowych
• endarterektomia

Pośrednie metody rewaskularyzacji

Powstały one u zarania chirurgii wieńcowej i były związane z brakiem sztucznego krążenia, które mogłoby chronić organizm i mięsień sercowy przed niedokrwieniem. Jednocześnie do dziś stosuje się szereg technik, jeśli z jakiegoś powodu niemożliwe jest przeprowadzenie bezpośredniej rewaskularyzacji. [2, s.55]

Pierwsze operacje miały na celu wyeliminowanie zespołu bólowego, zmniejszenie podstawowej przemiany materii lub umocowanie narządów i tkanek bogatych w naczynia krwionośne i oboczne do mięśnia sercowego.

Sympatektomia. Jest to operacja chirurgiczna, której zadaniem jest zatrzymanie przekazywania impulsu nerwowego wzdłuż współczulnych włókien nerwowych znajdujących się w przydance ściany naczynia. Pomysł ten został wysunięty 100 lat temu przez francuskiego fizjologa François-Franka, który zasugerował, że resekcja zwojów współczulnych szyjno-piersiowych może doprowadzić do wyeliminowania dusznicy bolesnej. W praktyce pomysł ten zrealizował w 1916 r. T. Jonnesco.

Później zaproponowano inne metody mające na celu wyeliminowanie dusznicy bolesnej poprzez przerwanie aferentnych impulsów bólowych - rizotomię tylną (przecięcie tylnych korzeni rdzenia kręgowego), różnego rodzaju blokady współczulne. Operacje te spotkały się z ostrą krytyką, ponieważ eliminowały napady bólu, które ostrzegały pacjenta przed niebezpieczeństwem. Z drugiej strony, zdaniem wielu badaczy, takie interwencje neurochirurgiczne doprowadziły do ​​zmniejszenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy, co korzystnie wpłynęło na przebieg choroby.

Kardiopeksja. Najbardziej rozpowszechnionymi operacjami są pośrednie rewaskularyzacje mięśnia sercowego mające na celu stworzenie dodatkowego źródła ukrwienia serca. Po raz pierwszy L. Moritz i S. Hudson w 1932 roku zaproponowali wykorzystanie do tego celu osierdzia. Beck S. w 1935 r. wykonał skaryfikację nasierdzia, sądząc, że w wyniku powstania zrostów między osierdziem a nasierdziem naczynia osierdziowe wrosną w mięsień sercowy. Najpowszechniej stosowaną metodą jest S. Thompson, która polega na rozpylaniu talku do jamy osierdziowej w celu utworzenia zrostów. Interwencje te nazwano kardioperikardiopeksją. Jednak ten rodzaj chirurgicznej metody leczenia choroby wieńcowej nie jest powszechnie stosowany.

W 1937 roku L. O'Shaughnessy jako pierwszy użył przeszczepu tkanki do rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Przyszył płat sieci szypułkowej większej do nasierdzia. Operacja ta, zwana omentokardiopeksją, doprowadziła do opracowania szeregu podobnych metod. Aby stworzyć dodatkowe źródło ukrwienia serca, chirurdzy wykorzystali tkankę płucną, mięśnie piersiowe, tłuszcz śródpiersiowy, płat skórny, a nawet fragment jelita cienkiego.

Operacja Fieschi. Jest to operacja obustronnego podwiązania tętnic piersiowych wewnętrznych (ITA), zaproponowana przez włoskiego chirurga D. Fieschiego w 1939 roku. Według autora podwiązanie ITA bezpośrednio poniżej odejścia gałęzi osierdziowo-przeponowej zwiększa przepływ krwi przez tę tętnicę , który ma zespolenia z gałęziami tętnic wieńcowych.

Operacja Weinberg. Zajmuje pozycję pośrednią między pośrednimi i bezpośrednimi metodami rewaskularyzacji mięśnia sercowego i polega na wszczepieniu krwawiącego końca dystalnego tętnicy piersiowej wewnętrznej w grubość mięśnia sercowego, co początkowo prowadzi do powstania krwiaka śródsercowego, a następnie do rozwoju zespolenia między ITA a odgałęzieniami tętnic wieńcowych. Główną wadą metody Weinberga był brak natychmiastowego efektu rewaskularyzacji.

Bezpośrednie metody rewaskularyzacji

Od połowy lat pięćdziesiątych chirurdzy zaczęli stosować metody bezpośredniej rewaskularyzacji w chorobie niedokrwiennej serca. Operacje bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego są zwykle rozumiane jako bezpośrednie interwencje w naczyniach wieńcowych. Pierwszą taką interwencją była endarterektomia wieńcowa (EAE).

Endarterektomia wieńcowa. Jej pionierem został amerykański chirurg S. Bailey. Opracował trzy techniki EAE: bezpośrednią, antegrade i wsteczną - przez ujścia tętnic wieńcowych pod krążeniem pozaustrojowym. S. Bailey opracował również specjalne narzędzia do tej procedury, w tym mikrokirety do tętnic wieńcowych.

Endarterektomia polega na usunięciu wewnętrznej warstwy ściany naczynia tętniczego, w tym błony wewnętrznej miażdżycowej i części środka, i została opracowana na tętnicach obwodowych w 1948 roku przez Dos Santosa. Endarterektomia była często powikłana zakrzepicą tętnicy wieńcowej z rozwojem zawału mięśnia sercowego, a śmiertelność podczas tych zabiegów była bardzo wysoka. Procedura ta zachowała znaną wartość do dnia dzisiejszego. W rozsianych zmianach w tętnicach wieńcowych czasami konieczne jest wykonanie EAE w połączeniu z CABG.

Operacja pomostowania piersiowo-wieńcowego. W 1964 roku rosyjski chirurg VI Kolesow przeprowadził pierwszą na świecie udaną operację zespolenia piersiowo-wieńcowego (MCA). Obecnie priorytetem V.I. Kolesov jest rozpoznawalny na całym świecie, a słynny amerykański chirurg D. Eggeer nazwał go pionierem w chirurgii wieńcowej. Kolesow VI nałożony ICA bez użycia krążenia pozaustrojowego, na bijące serce. (Rys. 1)

Ryż. 1. Zespolenie klatki piersiowej wg Kolesowa

Główne etapy operacji:

1) dostęp do serca, zwykle wykonywany przez sternotomię pośrodkową;

2) izolacja HAV; pobieranie próbek przeszczepów autożylnych wykonywane przez inny zespół chirurgów jednocześnie z wykonaniem sternotomii;

3) kaniulacja aorty wstępującej i żyły głównej oraz podłączenie EC;

4) zaciśnięcie aorty wstępującej z kardioplegicznym zatrzymaniem krążenia;

5) założenie zespoleń dystalnych z tętnicami wieńcowymi;

6) usunięcie zacisku z aorty wstępującej;

7) profilaktyka zatorowości powietrznej;

8) przywrócenie czynności serca;

9) założenie zespoleń proksymalnych;

10) wyłączenie podczerwieni;

12) zaszycie nacięcia sternotomii z drenażem jamy osierdziowej.

Tętnica piersiowa wewnętrzna jest izolowana na płatku lub szkieletowana. (Ryc. 2) Zaletą szkieletowej HTA jest jej większa długość. Jednocześnie izolowanie IAV na klapie zmniejsza ryzyko urazu ściany naczynia. Dla wygody podczas izolowania HAV stosuje się specjalny retraktor. W celu złagodzenia skurczu naczyń roztwór papaweryny wstrzykuje się do światła HAA i owija HAA w serwetkę zwilżoną tym samym roztworem papaweryny. Operację przeprowadza się w warunkach umiarkowanej hipotermii IR (28-30°C).

Zalety metody:

Większa zgodność między średnicami wewnętrznych tętnic piersiowych i wieńcowych;

Zespolenie stosuje się między jednorodnymi tkankami;

Ze względu na małą średnicę tętnicy piersiowej wewnętrznej przepływ objętościowy krwi przez nią jest mniejszy niż przez zastawkę autożylną, ale prędkość liniowa jest większa, co teoretycznie powinno zmniejszyć częstość występowania zakrzepicy;

Konieczne jest nałożenie tylko jednego zespolenia, co skraca czas operacji;

Wewnętrzna tętnica piersiowa rzadko jest dotknięta miażdżycą.

Ograniczenia w stosowaniu metody:

Istnieją tylko dwie wewnętrzne tętnice piersiowe, co ogranicza możliwość rewaskularyzacji wielu tętnic;

Izolacja tętnicy piersiowej wewnętrznej jest bardziej złożoną procedurą.

Ryż. 2. pomostowanie piersiowo-wieńcowe

Pomostowanie aortalno-wieńcowe. Pomysł stworzenia bocznika między aortą lub tętnicą systemową a naczyniem wieńcowym, omijającego obszar dotknięty i zwężony przez miażdżycę, został klinicznie wdrożony przez Rene Favaloro w 1967 roku. Wcześniej, w 1962 roku, David Sabiston (Duke University), wykorzystując żyłę odpiszczelową jako protezę naczyniową, narzucił bocznik między aortą a tętnicą wieńcową. Wiadomość o tej operacji pojawiła się jednak w 1973 roku, czyli po 9 latach.

Wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (ryc. 3) należy do kategorii skutecznych operacji w chirurgicznym leczeniu choroby niedokrwiennej serca. Operację wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych z odcinkiem żyły odpiszczelowej uda wykonuje się w warunkach krążenia pozaustrojowego. Dostęp operacyjny: częściej środkowa podłużna sternotomia, która pozwala zbliżyć się do zstępujących gałęzi prawej i lewej tętnicy wieńcowej. Operację rozpoczyna się od izolacji tętnicy wieńcowej, jej podwiązania powyżej miejsca niedrożności. Nałożyć dystalne zespolenie tętniczo-żylne. Kolejny etap operacji polega na założeniu proksymalnego zespolenia aortalno-żylnego poprzez boczne ściśnięcie aorty wstępującej, w którym wycina się owalny otwór o średnicy 1*0,3 cm i zakłada zespolenie koniec do boku. Oprócz wielkiej żyły odpiszczelowej uda stosuje się wewnętrzne tętnice piersiowe, promieniowe, dolne nadbrzuszne. W przypadku wielu zmian w tętnicach wieńcowych wykonuje się kilka boczników (od 2 do 6). [6, s. 179]

Ryż. 3. Pomostowanie aortalno-wieńcowe

Istnieje kilka technicznych opcji operacji pomostowania tętnic wieńcowych (ryc. 4, 5):

1. „Wąż” lub bocznik sekwencyjny

Tak nazywa się zastawkę z kolejnymi zespoleniami, czyli jednym pomostem omija się kilka tętnic wieńcowych lub tętnicę wieńcową na dwóch poziomach. W tym samym czasie między protezą a rewaskularyzowanym naczyniem zakłada się kolejne zespolenia bok do boku oraz jedno zespolenie dystalne koniec do boku. Opisano przypadki przetoczenia jednym pomostem autożylnym do 5 tętnic wieńcowych. Najlepszą opcją jest ominięcie dwóch, maksymalnie trzech gałęzi jednym przeszczepem.

2. Bocznik w kształcie litery Y

Powstaje poprzez przyszycie proksymalnego zespolenia jednego z boczników do boku drugiego. Stosuje się go przy znacznym ścieńczeniu ściany aorty wstępującej lub przy niewielkim obszarze aorty i dużej ilości rewaskularyzowanych naczyń.

Ryż. 4 bocznik w kształcie litery Y

Ryc. 5 Bocznik serpentynowy lub sekwencyjny

stentowanie naczyń wieńcowych. Jest to operacja, która pozwala przywrócić przepływ krwi w tętnicach wieńcowych poprzez wszczepienie stentów w miejscu zwężenia tętnicy wieńcowej. Stent to wewnątrznaczyniowa proteza przeznaczona do podtrzymywania ściany chorego naczynia i utrzymywania średnicy jego światła. Konstrukcja stentu to ramka z cienkiej siatki wykonana z obojętnego stopu metalu najwyższej jakości, rozprężana za pomocą balonika wewnątrz naczynia do pożądanej średnicy.

Rodzaje stentów:

· Stent metalowy (Bare Metal Stent) – proteza wewnątrznaczyniowa wykonana ze stali nierdzewnej lub stopu kobaltowo-chromowego. Stosowanie stentów metalowych wiąże się z ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w pierwszych 30 dniach i wymaga stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej przez 1 miesiąc oraz 20-30% ryzyka restenozy (ponownego zwężenia naczynia) w ciągu 6-9 miesięcy po implantacji.

Antyproliferacyjny stent uwalniający lek to proteza wewnątrznaczyniowa wykonana ze stopu kobaltowo-chromowego z powłoką uwalniającą lek zapobiegający ponownemu zwężeniu naczynia. Następnie warstwa leku rozpuszcza się.

Technika stentowania tętnic wieńcowych. (Rys. 6)

Na etapie koronarografii określa się charakter, lokalizację i stopień zwężenia tętnic wieńcowych, po czym przystępują do operacji.

Pod kontrolą fluoroskopii stent doprowadza się do zwężenia, po czym chirurg nadmuchuje balon, na którym noszony jest stent, za pomocą strzykawki z manometrem (indeflacja) do określonego ciśnienia. Balon jest napełniany, stent rozszerza się i jest wciskany w wewnętrzną ścianę, tworząc w ten sposób sztywną ramę. Aby upewnić się, że stent jest całkowicie rozciągnięty, balon jest kilkakrotnie nadmuchiwany. Balon jest następnie opróżniany i usuwany z tętnicy wraz z prowadnikiem i cewnikiem. Stent pozostaje i zachowuje światło naczynia. W zależności od rozległości uszkodzenia tętniczego można zastosować jeden lub więcej stentów.

Ryż. 6. Etapy stentowania tętniczego

Pomimo niskiego odsetka powikłań stentowanie naczyń wieńcowych wiąże się z pewnym ryzykiem.

Główne powikłania występujące podczas stentowania to naczyniowo-mózgowe (0,22%), naczyniowe (od 2%) i zgon (1,27%). Głównym czynnikiem ograniczającym skuteczność stentowania naczyń wieńcowych jest proces restenozy. Restenoza - powtarzające się zwężenie światła naczynia, prowadzące do zmniejszenia przepływu krwi. Restenoza w stencie - powtarzające się zwężenie światła naczynia wieńcowego wewnątrz stentu.

Czynnikami ryzyka restenozy są:

- genetyczna predyspozycja do zwiększonej proliferacji neointimy;

- cukrzyca;

— parametry zajętego odcinka: średnica naczynia, długość uszkodzenia, rodzaj zwężenia;

— cechy przebiegu zabiegu: rozległość uszkodzenia naczynia, rozwarstwienie resztkowe, liczbę implantowanych stentów, średnicę stentu oraz stosunek jego powierzchni do powierzchni naczynia.

Angioplastyka balonowa tętnic wieńcowych. W ciągu ostatnich 10-15 lat rewaskularyzacja mięśnia sercowego poprzez śródnaczyniową dylatację balonową (angioplastykę) zwężonych tętnic wieńcowych znalazła zastosowanie w leczeniu choroby wieńcowej. Metodę wprowadził do praktyki kardiologicznej w 1977 roku A. Gruntzig. Wskazaniem do angioplastyki tętnic wieńcowych u pacjentów z chorobą wieńcową jest istotne hemodynamicznie uszkodzenie tętnicy wieńcowej w jej proksymalnych odcinkach, pod warunkiem braku wyraźnego zwapnienia i uszkodzenia łożyska dystalnego tej tętnicy.

Do wykonania angioplastyki tętnic wieńcowych stosuje się system dwóch cewników: cewnika prowadzącego i cewnika dylatacyjnego. Po wykonaniu koronarografii w zwykły sposób cewnik angiograficzny zastępuje się cewnikiem prowadzącym, przez który wprowadza się cewnik dylatacyjny do zwężonej tętnicy wieńcowej. Maksymalna średnica naboju po napełnieniu wynosi 3-3,7 mm, w stanie złożonym jego średnica wynosi 1,2-1,3 mm. Cewnik wprowadza się do zwężonej tętnicy. Dystalnie do obszaru zwężenia, ciśnienie wsteczne w tętnicy spada, a zatem ciśnienie perfuzji jest ustalone dystalnie do zwężenia (z powodu obocznego przepływu krwi). Kiedy balon dociera do odcinka zwężonego, ten ostatni znajduje się pod ciśnieniem 5 atmosfer. wypełniony 30% roztworem środka kontrastowego. Balon znajduje się w tym stanie przez 5-60 s, po czym jest opróżniany i ponownie mierzony pod zwężeniem ciśnienie perfuzji. W razie potrzeby puszkę można napełnić kilka razy. Spadek gradientu ciśnienia jest główną wskazówką do zakończenia zabiegu. Wielokrotna kontrola angiograficzna pozwala określić stopień zwężenia resztkowego.

Za główne kryterium sukcesu uważa się zmniejszenie stopnia zwężenia po angioplastyce o ponad 20%. Według zbiorczych danych National Heart, Lung and Blood Institute (USA) całkowity pozytywny wynik balonowego poszerzenia tętnic wieńcowych uzyskuje się u około 65% pacjentów. Prawdopodobieństwo powodzenia tej procedury jest większe u młodych pacjentów z krótkim wywiadem dławicy piersiowej i ze zmianami proksymalnymi w tętnicach.

Główne powikłania angioplastyki tętnic wieńcowych to

ostry zawał mięśnia sercowego (5,3%)

niedrożność tętnicy wieńcowej (4,6%)

skurcz tętnicy wieńcowej (4,5%)

migotanie komór (1,8%)

Efektem klinicznym angioplastyki naczyń wieńcowych jest ustąpienie lub znaczne zmniejszenie napadów dusznicy bolesnej u około 80% pacjentów z pomyślnym wynikiem zabiegu, zwiększenie tolerancji wysiłku o ponad 90%, poprawa kurczliwości i ukrwienia mięśnia sercowego .

Link bibliograficzny