Terapia infuzyjna w chirurgii. Nowoczesne syntetyczne roztwory zastępcze osocza koloidalnego w intensywnej terapii ostrej utraty krwi

U pacjentów z przewlekłymi, wyniszczającymi chorobami występuje tendencja do odwodnienia komórek, niedoboru zasadowych elektrolitów i zmniejszenia ilości białek osocza, czemu towarzyszy umiarkowana gynowolemia; jednocześnie obserwuje się umiarkowane nadmierne nawodnienie przestrzeni zewnątrzkomórkowej ze względu na wzrost płynu w sektorze śródmiąższowym. Pomimo zewnętrznej stabilizacji stanu pacjenta, towarzyszy mu operacja i znieczulenie zwiększone ryzyko ze względu na możliwe zaburzenia krążenia na każdym etapie operacji i znieczulenia.

Przygotowując pacjenta do planowana operacja konieczne jest całkowite wyeliminowanie stwierdzonych naruszeń równowagi wodno-solnej, a także CBS, poprzez przepisanie odpowiedniej terapii. Zaburzenia te zwykle występują, gdy poważna choroba przewód pokarmowy, drogi żółciowe, procesy patologiczne prowadząc do przewlekłej utraty krwi i białka. Poziom białka w osoczu przywraca się poprzez regularne transfuzje osocza, albuminy i białka. Niedobór krwi eliminowany jest poprzez transfuzję czerwonych krwinek.

U pacjentów podeszły wiek a także u pacjentów z otyłością ciężką we wszystkich przypadkach, nawet przy braku stwierdzonych zaburzeń, przygotowanie przedoperacyjne. Na cukrzyca Za kryterium gotowości do zabiegu operacyjnego uważa się prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego poziom glukozy we krwi, brak cukromoczu i kwasicy ketonowej.

W ramach przygotowań do poważnych operacji w chorobach, którym towarzyszy niedobór białka, poważne wyczerpanie, przeprowadza się żywienie pozajelitowe. Pełne żywienie pozajelitowe przez 7-10 dni jest konieczne w przypadkach, gdy konwencjonalne leczenie nie prowadzi do normalizacji najważniejsze wskaźniki bilans białkowy i energetyczny (wielokrotny przetoki jelitowe, wrzodziejące zapalenie okrężnicy, ciężkie, wyniszczające choroby).

Podczas operacji w trybie nagłym najważniejszym elementem profilaktycznym leczenia powinno być ukierunkowanie na eliminację wstrząsu i towarzyszących mu zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej, niedotlenienia tkanek i metabolizmu beztlenowego.

Najważniejszą częścią leczenia jest przywrócenie objętości krwi. W tym celu stosuje się heterogeniczne roztwory zastępujące osocze (dekstran, skrobię i żelatynę), a także zgodnie ze wskazaniami osocze, albuminę i krew. Roztwory te podaje się zwykle razem z roztworami elektrolitów. Ważne jest, aby wyeliminować niedociśnienie tętnicze, poprawić stan mikrokrążenia i stworzyć warunki do przeprowadzenia operacji. Nawet krótkotrwałe aktywne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego znacznie zmniejsza ryzyko operacyjne i anestezjologiczne. Objętość i skład jakościowy roztworów infuzyjnych zależy od charakteru istniejącej patologii. W przypadku ciężkiej anemii konieczna jest transfuzja krwi. Przy zachowaniu pewnej ostrożności można nawigować według wartości hematokrytu. Nośniki tlenu są potrzebne, jeśli stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 100 g/l, a hematokryt jest niższy niż 0,3. Na duże straty białka, ważne jest przywrócenie ChZT w osoczu, które można ocenić na podstawie stężenia białka w osoczu. Ważne jest, aby poziom całkowitego białka osocza był prawidłowy lub przynajmniej zbliżony do normy. Jeśli poziom białka całkowitego jest niższy niż 60 g/l, konieczna jest jego wymiana. W przypadku wystąpienia hipoalbuminemii – stężenie albumin we krwi jest równe lub mniejsze niż 30 g/l, konieczna jest pilna infuzja. Albumina jest szczególnie niezbędna przy dużych stratach białka ( ostre zapalenie trzustki, masywna utrata krwi, oparzenia, wielokrotny uraz).

W przypadku chorób, którym towarzyszy znaczna utrata wody i soli ( niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe), wymagana transfuzja znacząca ilość roztwory elektrolitów, głównie izotoniczne (roztwory Ringera, laktasol, jonosteril).

Jeżeli roztwory te stosowane są jako substytuty krwi, to ich ilość powinna być 2-4-krotnością utraconej objętości krwi. Dzięki zastosowaniu elektrolitów przyspieszają procesy odzyskiwania w organizmie. Jednak w łożysko naczyniowe utrzymują się przez bardzo krótki czas i przechodzą do tkanki śródmiąższowej.

Uzupełnianie objętości, zwłaszcza wprowadzenie pierwszych 1,5-2 litrów roztworów, należy przeprowadzić szybko. Roztwory do szybkiej infuzji należy ogrzać do temperatury 33°C. Czasami przetacza się je pod ciśnieniem, ale należy pamiętać o niebezpieczeństwie zator powietrzny. Poprawność terapii infuzyjnej monitorowana jest poprzez powtarzane pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego i innych parametrów krążenia. Przed operacją zaleca się przywrócenie normalny poziom Centralne ciśnienie żylne (6-12 cm słupa wody). Przy centralnym ciśnieniu żylnym do 12 cm słupa wody. i więcej, należy zmniejszyć szybkość infuzji, ponieważ dalsze obciążenie płynami może prowadzić do ujemnych efektów inotropowych i chronotropowych oraz odkładania się płynu w tkankach.

Na niewydolność serca najlepsze leki, które przywracają ciśnienie krwi, to dopamina i dobutamina, których okres półtrwania jest bardzo krótki. Ich podanie kroplowe może znacznie poprawić wszystkie główne parametry krążenia krwi. Jednakże w przypadku nieskorygowanej hipowolemii ich stosowanie jest przeciwwskazane.

Z niewydolnością nadnerczy, dystonia naczyniowa Jeżeli beta-stymulanty są nieskuteczne, wskazane jest podanie hormonów nadnerczy w dniu zabiegu i w pierwszych dniach po zabiegu. najwyższe wyniki uzyskaliśmy za pomocą celestona, ponieważ udało się utrzymać odpowiedni poziom ciśnienia krwi przez długi czas.

Pomimo niezwykle ograniczonego czasu przygotowania do operacji w trybie pilnym (1-2 godziny), jej głównym warunkiem jest eliminacja wstrząsu i głębokiego Zaburzenia metaboliczne. Interwencja chirurgiczna na tle intensywnym terapia przeciwwstrząsowa staje się możliwe, jeśli poziom skurczowego ciśnienia krwi przekracza 80-85 mm Hg. lub (lepiej) osiągnął 100 mm Hg, tętno spadło do 100 na minutę, skóra uzyskał normalny kolor. Jednakże te orientacyjne kryteria nie mogą mieć charakteru bezwzględnego i nie mogą odpowiedzieć na wszystkie pytania związane z decyzją o poddaniu się pilnej operacji. Lepiej zwlekać pilna operacja przez 1-2 godziny, co naraża pacjenta na ryzyko śmierci śródoperacyjnej.

Ministerstwo Edukacji Federacja Rosyjska

Penza Uniwersytet stanowy

Instytut Medyczny

Oddział Chirurgii

„TERAPIA INFUZYJNA W KLINIKI CHIRURGICZNEJ”

1. Okres przedoperacyjny

2. Okres eksploatacji

3. Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

4. Powikłania na sali śródoperacyjnej intensywna opieka

5. Okres pooperacyjny

Literatura

1. Okres przedoperacyjny

W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się dokładne badanie pacjenta w celu wykrycia nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i innych, dysfunkcji wątroby i nerek. Ocena stanu pacjenta opiera się na uwzględnieniu wywiadu, obrazu klinicznego i danych laboratoryjnych. Dużą wagę przywiązuje się do oznaczania zawartości mocznika i kreatyniny we krwi, jonogramów osocza i CBS. Ocenia się zdolność nerek do wydalania i zagęszczania oraz rejestruje się dzienną diurezę. Bilans białkowy ocenia się poprzez oznaczenie zawartości białka całkowitego i albuminy osocza. Wykonuje się badania krwi (hematokryt, hemoglobina, liczba erytrocytów i leukocytów, OB, skład krwi, przynależność do grupy, czynnik Rh, krzepliwość krwi). Wymagane jest badanie EKG. W razie potrzeby skonsultuj pacjenta z terapeutą, neurologiem i innymi specjalistami. Do wywiadu dokonuje się szczegółowego wpisu, zawierającego zgłaszane dolegliwości, wywiad i dane z badań klinicznych. Następnie następuje szczegółowa diagnoza: główna choroba, w przypadku której należy wykonać operację, współistniejąca patologia, zaburzenia syndromiczne. Określa się stopień ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego oraz potrzebę odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego. Na podstawie wszelkich dostępnych danych wybór metody znieczulenia jest uzasadniony.

U pacjentów z przewlekłymi, wyniszczającymi chorobami występuje tendencja do odwodnienia komórek, niedoboru zasadowych elektrolitów i zmniejszenia ilości białek osocza, czemu towarzyszy umiarkowana gynowolemia; jednocześnie obserwuje się umiarkowane nadmierne nawodnienie przestrzeni zewnątrzkomórkowej ze względu na wzrost płynu w sektorze śródmiąższowym. Pomimo zewnętrznej stabilności stanu pacjenta, zabiegom operacyjnym i znieczuleniu towarzyszy zwiększone ryzyko ze względu na możliwe zaburzenia krążenia na każdym etapie operacji i znieczulenia.

Przygotowując pacjenta do planowanej operacji, należy całkowicie wyeliminować stwierdzone naruszenia równowagi wodno-solnej, a także CBS, przepisując odpowiednią terapię. Zaburzenia te z reguły występują w ciężkich chorobach przewodu żołądkowo-jelitowego, dróg żółciowych i procesach patologicznych prowadzących do przewlekłej utraty krwi i białka. Poziom białka w osoczu przywraca się poprzez regularne transfuzje osocza, albuminy i białka. Niedobór krwi eliminowany jest poprzez transfuzję czerwonych krwinek.

U pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z dużą otyłością, we wszystkich przypadkach, nawet przy braku stwierdzonych zaburzeń, przeprowadza się przygotowanie przedoperacyjne. W cukrzycy za kryterium gotowości do zabiegu operacyjnego uważa się prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego poziom glukozy we krwi, brak cukromoczu i kwasicy ketonowej.

W ramach przygotowań do poważnych operacji w chorobach, którym towarzyszy niedobór białka, poważne wyczerpanie, przeprowadza się żywienie pozajelitowe. Pełne żywienie pozajelitowe przez 7–10 dni jest konieczne w przypadkach, gdy konwencjonalny preparat nie prowadzi do normalizacji najważniejszych wskaźników bilansu białkowego i energetycznego (mnogie przetoki jelitowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ciężkie choroby wyniszczające).

Podczas operacji w trybie nagłym najważniejszym elementem profilaktycznym leczenia powinno być ukierunkowanie na eliminację wstrząsu i towarzyszących mu zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej, niedotlenienia tkanek i metabolizmu beztlenowego.

Najważniejszą częścią leczenia jest przywrócenie objętości krwi. W tym celu stosuje się heterogeniczne roztwory zastępujące osocze (dekstran, skrobię i żelatynę), a także zgodnie ze wskazaniami osocze, albuminę i krew. Roztwory te podaje się zwykle razem z roztworami elektrolitów. Ważne jest wyeliminowanie niedociśnienia tętniczego, poprawa stanu mikrokrążenia i stworzenie warunków do wykonania operacji. Nawet krótkotrwałe aktywne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego znacznie zmniejsza ryzyko operacyjne i anestezjologiczne. Objętość i skład jakościowy roztworów infuzyjnych zależy od charakteru istniejącej patologii. W przypadku ciężkiej anemii konieczna jest transfuzja krwi. Przy zachowaniu pewnej ostrożności można nawigować według wartości hematokrytu. Nośniki tlenu są wymagane, jeśli stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 100 g/l, a hematokryt jest niższy niż 0,3. Przy dużych stratach białka ważne jest przywrócenie COP w osoczu, które można ocenić na podstawie stężenia białka w osoczu. Ważne jest, aby poziom całkowitego białka osocza był prawidłowy lub przynajmniej zbliżony do normy. Jeśli poziom białka całkowitego jest niższy niż 60 g/l, konieczna jest jego wymiana. W przypadku wystąpienia hipoalbuminemii – stężenie albumin we krwi jest równe lub mniejsze niż 30 g/l, konieczna jest pilna infuzja. Albumina jest szczególnie niezbędna przy dużych stratach białka (ostre zapalenie trzustki, masywna utrata krwi, oparzenia, urazy wielonarządowe).

W chorobach, którym towarzyszy znaczna utrata wody i soli (niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe) konieczne jest przetaczanie znacznej ilości roztworów elektrolitów, głównie izotonicznych (roztwory Ringera, laktazol, jonosteryl).

Jeżeli roztwory te stosowane są jako substytuty krwi, to ich ilość powinna być 2–4-krotna w stosunku do utraconej objętości krwi. Dzięki zastosowaniu elektrolitów przyspieszają procesy regeneracyjne w organizmie. Jednak bardzo krótko pozostają w łożysku naczyniowym i przedostają się do tkanki śródmiąższowej.

Uzupełnianie objętości, zwłaszcza wprowadzenie pierwszych 1,5–2 litrów roztworów, należy przeprowadzić szybko. Roztwory do szybkiej infuzji należy ogrzać do temperatury 33°C. Czasami przetacza się je pod ciśnieniem, należy jednak pamiętać o niebezpieczeństwie zatoru powietrznego. Poprawność terapii infuzyjnej monitorowana jest poprzez powtarzane pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego i innych parametrów krążenia. Przed zabiegiem wskazane jest przywrócenie prawidłowego poziomu ośrodkowego ciśnienia żylnego (6–12 cm słupa wody). Z centralnym ciśnieniem żylnym do 12 cm wody. Sztuka. i więcej, należy zmniejszyć szybkość infuzji, ponieważ dalsze obciążenie płynami może prowadzić do ujemnych efektów inotropowych i chronotropowych oraz odkładania się płynu w tkankach.

W przypadku niewydolności serca najlepszymi lekami przywracającymi ciśnienie krwi są dopamina i dobutamina, które mają bardzo krótki okres półtrwania. Ich podanie kroplowe może znacznie poprawić wszystkie główne parametry krążenia krwi. Jednakże w przypadku nieskorygowanej hipowolemii ich stosowanie jest przeciwwskazane.

W przypadku niewydolności kory nadnerczy, dystonii naczyniowej oraz nieskuteczności beta-stymulantów wskazane jest stosowanie hormonów nadnerczy w dniu zabiegu i w pierwszych dniach po zabiegu. Najlepsze efekty uzyskaliśmy stosując celeston, gdyż przez długi czas udało nam się utrzymać odpowiedni poziom ciśnienia krwi.

Pomimo niezwykle ograniczonego czasu przygotowania do operacji w trybie pilnym (1–2 godziny), jej głównym warunkiem jest eliminacja wstrząsu i głębokich zaburzeń metabolicznych. Interwencja chirurgiczna na tle intensywnej terapii przeciwwstrząsowej staje się możliwa, jeśli poziom skurczowego ciśnienia krwi przekracza 80–85 mm Hg. Sztuka. lub (lepiej) osiągnął 100 mmHg. Art., tętno spadło do 100 na minutę, skóra nabrała normalnego koloru. Jednakże te orientacyjne kryteria nie mogą mieć charakteru bezwzględnego i nie mogą odpowiedzieć na wszystkie pytania związane z decyzją o poddaniu się pilnej operacji. Lepiej opóźnić pilną operację o 1–2 godziny, niż narażać pacjenta na ryzyko śmierci śródoperacyjnej.

3. Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

Podtrzymująca terapia infuzyjna w przypadku operacji z minimalną utratą krwi i płynów (operacje okulistyczne, mikrochirurgia, usuwanie guzów skóry itp.) wynosi 2 ml/kg masy ciała/godzinę.

Zastępcza terapia infuzyjna (nieskomplikowane operacje, takie jak wycięcie migdałków itp.) - 4 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku umiarkowanych urazów chirurgicznych (laparotomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, naprawa przepukliny, torakotomia) – 6 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku znacznych urazów chirurgicznych (resekcja żołądka, resekcja jelit, radykalna mastektomia itp.) - 8 ml/kg/h.

Śródoperacyjna ocena stanu gospodarki wodnej wpływa nie tylko na problemy chirurgiczne, ale także na wcześniejsze zmiany i trwające leczenie. Szereg zaburzeń patofizjologicznych prowadzi do niedoboru objętości płynnych pożywek: straty patologiczne z przewodu żołądkowo-jelitowego, drenaż w opłucnej i jamy brzusznej, urazy i oparzenia, leczenie moczopędne, gorączka i pocenie się, otyłość, cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholizm, hiperkaliemia. Nadmierna objętość płynnych ośrodków jest charakterystyczna dla zastoinowej niewydolności serca, ostrej i przewlekłej niewydolność nerek, marskość wątroby i hormonalne zmiany antydiuretyczne. Chociaż te braki równowagi mogą nie mieć bezpośrednia relacja do podstawowego choroba chirurgiczna, one również wymagają korekty.

Charakter śródoperacyjnej utraty płynów zależy od wielu czynników. Są to przede wszystkim izotoniczne straty elektrolitów wraz ze stratami wody wolnej od elektrolitów. Dlatego zwrot kosztów musi uwzględniać te cechy. Podczas operacji zaleca się stosowanie głównie izotonicznych roztworów elektrolitów zawierających sód i chlor, ale z dodatkiem roztworów cukru, które zapewniają wolną wodę.

4. Powikłania śródoperacyjnego leczenia infuzyjnego

Nadmierne infuzje prowadzą do zwiększenia całkowitej ilości płynów ustrojowych, zatrucia wodnego, objawów przedmiotowych i podmiotowych obrzęku mózgu oraz niewydolności serca. Możliwy wygląd nadciśnienie tętnicze i bradykardię, ale te klasyczne objawy nie zawsze są obserwowane i maskowane ogólne znieczulenie. Płyn opuszcza naczynia i osadza się w tkankach. W takim przypadku ośrodkowe ciśnienie żylne może wahać się w granicach normy. Objawy zatrucia wodnego są szczególnie nasilone w przypadku hiponatremii spowodowanej podaniem nadmiaru związków nieelektrolitowych. Przez cały czas trwania operacji należy utrzymywać odpowiednią perfuzję nerek i wytwarzanie moczu na poziomie około 50 ml/godzinę. Nadmierna objętość płynu może być spowodowana oligo- lub bezmoczem.

Zaburzenia ChZT w osoczu, najczęściej w dół, powstają w wyniku masywnej hemodylucji lub niedoboru związków białkowych. Jednocześnie zmniejsza się objętość płynu wewnątrznaczyniowego, który odkłada się w przestrzeniach pozanaczyniowych. Dlatego też oznaczenie ChZT w osoczu czy stężenia białek osocza ma ogromne znaczenie Praktyczne znaczenie. Transport tlenu jest znacznie upośledzony przy Ht poniżej 0,2 i niskim DM. To połączenie dwóch form niedotlenienia jest niebezpieczne ze względu na rozwój glikolizy beztlenowej i niedotlenienia tkanek, co może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.

Jak ograniczyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi? Wiele wiadomo negatywne aspekty związane z transfuzją krwi i jej składników. Przede wszystkim jest to ryzyko zaszczepienia, możliwość przeniesienia infekcje wirusowe, długotrwały stan immunosupresyjny. Podczas operacji transfuzję krwi należy przeprowadzać wyłącznie według ścisłych wskazań. Utratę krwi do 20% objętości krwi należy uzupełniać roztworami koloidów i krystaloidów.

Stosowanie oddana krew można zmniejszyć poprzez przedoperacyjne pobranie krwi autologicznej. W ciągu 4 tygodni od pacjenta można pobrać do 600-1000 ml krwi, która następnie zostanie wykorzystana podczas operacji. W wyniku pobrania krwi następuje aktywacja erytropoezy i przesunięcie krzywej dysocjacji HbO 2 w prawo, co poprawia dopływ tlenu do tkanek. Metoda ta nie została dostatecznie zbadana z punktu widzenia układu odpornościowego.

Dzięki śródoperacyjnej autoinfuzji można ponownie podać do 75% utraconej krwi. Wymaga to stosowania specjalnych urządzeń, które są w stanie filtrować i przemywać własną krew pacjenta, co zwiększa bezpieczeństwo śródoperacyjnej autoinfuzji. Metoda ta jest przeciwwskazana w chirurgii onkologicznej oraz u pacjentów zakażonych.

Można zmniejszyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi lub nawet zrezygnować z jej stosowania, stosując metody hemodylucji normowolemicznej lub hiperwolemicznej.

Hemodylucja normowolemiczna polega na pobraniu krwi bezpośrednio przed zabiegiem z jednoczesnym uzupełnieniem jej objętości osoczem lub roztworami substytutami osocza.

Hemodylucję hiperwolemiczną przeprowadza się poprzez szybką transfuzję roztworów krystaloidów lub koloidów bez pobierania krwi. Metody te umożliwiają wykonanie dużych zabiegów chirurgicznych z utratą krwi do 50% objętości bez konieczności przetaczania krwi dawcy.

W tym samym celu, którego używają małe dawki perftoranov podczas operacji jako dodatek do pozostałych wyżej wymienionych technik, z wyłączeniem hemodylucji hiperwolemicznej.

Algorytm działania pielęgniarka Na krwawienie z przewodu pokarmowego

Jeśli utrata krwi nie przekracza 10% objętości krwi, nie są wymagane transfuzje krwi ani substytuty krwi. Organizm jest w stanie sam w pełni zrekompensować taką ilość przelanej krwi. Należy jednak liczyć się z możliwością ponownego krwawienia...

Znieczulenie do zabiegów neurochirurgicznych

Prawie połowa interwencji i badań w neurochirurgii wykonywana jest na stanowiskach specjalnych. Ale nawet pozycję na plecach zaleca się zastąpić umiarkowaną pozycją Fowlera, podnosząc zagłówek stołu o 20-30...

Znieczulenie u pacjentów choroba wieńcowa kiery

Znieczulenie podczas CPB można utrzymać zarówno za pomocą inhalacji, jak i środki znieczulające nieinhalacyjne i środki przeciwbólowe. W tym okresie można stosować ketaminę, enfluran, fluorotan, środki uspokajające...

Rodzaje terapii infuzyjnej

Podstawowa terapia infuzyjna pokrywa fizjologiczne zapotrzebowanie na wodę i elektrolity. Zapotrzebowanie to koreluje z dobową utratą płynów. Więc...

Rodzaje terapii infuzyjnej

Korygująca terapia infuzyjna jest przeprowadzana w celu skorygowania wody i równowaga elektrolitowa. Może to być odwodnienie, utrata krwi, utrata osocza spowodowana różnymi chorobami...

Anestezjologia dziecięca

Całkowita zawartość wody w organizmie noworodków i dzieci jako procent masy ciała młodszy wiek znacznie wyższe niż u dorosłych (70-75% w porównaniu z 50-60%), głównie z powodu płynu pozakomórkowego...

Powikłania znieczulenia i ryzyko zawodowe w anestezjologii

Zmiana pozycji ciała wpływa na funkcjonowanie różne systemy organizmu, a w przypadku chorób wpływy te mogą się nasilić. Na przykład większość ludzi dobrze sobie radzi, wstając rano z łóżka...

Cechy terapii infuzyjnej w neuro praktyka chirurgiczna z powodu urazowego uszkodzenia mózgu

Terapia infuzyjna urazów i chorób mózgu opiera się zasadniczo na następujących ogólnie przyjętych zasadach. Rutynowe stosowanie terapii infuzyjnej PU w ​​przypadku urazowych uszkodzeń mózgu jest niebezpieczne...

Osobliwości ćwiczenia fizyczne i metody rehabilitacja fizyczna kobiety w trakcie leczenie rehabilitacyjne w okresie poporodowym

Od pierwszego dnia okres poporodowy rozpoczyna się proces odwrotnego rozwoju narządów i układów matki, które uległy zmianom podczas ciąży i porodu. Z powodu rozciągania aparat więzadłowy wewnętrzne narządy płciowe...

Badanie podstawowe ofiara w dział recepcji

A. Krwawienie: Wstrząs jest stanem charakteryzującym się Gwałtowny spadek perfuzja narządów. Przyczyn szoku jest wiele (tab. 1). Wstrząs podczas urazu jest najczęściej spowodowany hipowolemią...

Czynniki wpływające na znieczulenie

Pozycja pacjenta podczas podawania środka znieczulającego i po jego podaniu, ale przed ostatecznym związaniem z tkankami ośrodkowego układu nerwowego, wpływa na poziom blokady. Jeśli pacjent znajduje się w pozycji siedzącej...

Utrata płynów przez oddychanie, przez skórę i powierzchnię rany. Jednym ze źródeł utraty płynów, z wyłączeniem utraty krwi i limfy, są ubytki potu, ubytki przez skórę i powierzchnię rany podczas torakotomii i laparotomii. Straty te zwykle przekraczają straty fizjologiczne 1,5–2 razy. Jeśli więc dobowa utrata płynów przez skórę i podczas oddychania u osoby ważącej 70 kg wynosi średnio 1 litr (tj. 40–50 ml/h), to w warunkach chirurgicznych straty te wyniosą 60–100 ml/h.

Utrata płynów przez nerki. Straty te zależą od szybkości diurezy, która powinna wynosić 50 ml/godz. W przypadku skąpomoczu i bezmoczu konieczna jest stymulacja diurezy.

3. Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

Podtrzymująca terapia infuzyjna w przypadku operacji z minimalną utratą krwi i płynów (operacje okulistyczne, mikrochirurgia, usuwanie guzów skóry itp.) wynosi 2 ml/kg masy ciała/godzinę.

Zastępcza terapia infuzyjna (nieskomplikowane operacje, takie jak wycięcie migdałków itp.) – 4 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku umiarkowanych urazów chirurgicznych (laparotomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, operacja przepukliny, torakotomia) – 6 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku znacznych urazów chirurgicznych (resekcja żołądka, resekcja jelit, radykalna mastektomia itp.) – 8 ml/kg/godz.

Śródoperacyjna ocena stanu gospodarki wodnej wpływa nie tylko na problemy chirurgiczne, ale także na wcześniejsze zmiany i trwające leczenie. Do niedoboru objętości płynnych ośrodków prowadzą liczne zaburzenia patofizjologiczne: ubytki patologiczne z przewodu pokarmowego, drenaż w jamie opłucnej i jamy brzusznej, urazy i oparzenia, leczenie moczopędne, gorączka i pocenie się, otyłość, cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholizm, hiperkaliemia . Nadmierna objętość płynu jest charakterystyczna dla zastoinowej niewydolności serca, ostrej i przewlekłej niewydolności nerek, marskości wątroby i zaburzeń hormonalnych antydiuretycznych. Chociaż te zaburzenia równowagi mogą nie być bezpośrednio związane z pierwotnym problemem chirurgicznym, należy je również skorygować.

Charakter śródoperacyjnej utraty płynów zależy od wielu czynników. Są to przede wszystkim izotoniczne straty elektrolitów wraz ze stratami wody wolnej od elektrolitów. Dlatego zwrot kosztów musi uwzględniać te cechy. Podczas operacji zaleca się stosowanie głównie izotonicznych roztworów elektrolitów zawierających sód i chlor, ale z dodatkiem roztworów cukru, które zapewniają wolną wodę.

4. Powikłania śródoperacyjnego leczenia infuzyjnego

Nadmierne infuzje prowadzą do zwiększenia całkowitej ilości płynów ustrojowych, zatrucia wodnego, objawów przedmiotowych i podmiotowych obrzęku mózgu oraz niewydolności serca. Może pojawić się nadciśnienie tętnicze i bradykardia, ale te klasyczne objawy nie zawsze są obserwowane i maskowane przez znieczulenie ogólne. Płyn opuszcza naczynia i osadza się w tkankach. W takim przypadku ośrodkowe ciśnienie żylne może wahać się w granicach normy. Objawy zatrucia wodnego są szczególnie nasilone w przypadku hiponatremii spowodowanej podaniem nadmiaru związków nieelektrolitowych. Przez cały czas trwania operacji należy utrzymywać odpowiednią perfuzję nerek i wytwarzanie moczu na poziomie około 50 ml/godzinę. Nadmierna objętość płynu może być spowodowana oligo- lub bezmoczem.

Zaburzenia ChZT w osoczu, najczęściej w dół, powstają w wyniku masywnej hemodylucji lub niedoboru związków białkowych. Jednocześnie zmniejsza się objętość płynu wewnątrznaczyniowego, który odkłada się w przestrzeniach pozanaczyniowych. Dlatego określenie ChZT w osoczu lub stężenia białek osocza ma ogromne znaczenie praktyczne. Transport tlenu jest znacznie upośledzony przy Ht poniżej 0,2 i niskim DM. To połączenie dwóch form niedotlenienia jest niebezpieczne ze względu na rozwój glikolizy beztlenowej i niedotlenienia tkanek, co może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.

Jak ograniczyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi? Istnieje wiele znanych negatywnych aspektów związanych z transfuzją krwi i jej składników. Przede wszystkim jest to ryzyko zaszczepienia, możliwość przeniesienia infekcji wirusowych i długotrwały stan immunosupresyjny. Podczas operacji transfuzję krwi należy przeprowadzać wyłącznie według ścisłych wskazań. Utratę krwi do 20% objętości krwi należy uzupełniać roztworami koloidów i krystaloidów.

Zużycie krwi dawcy można ograniczyć poprzez przedoperacyjne pobranie krwi autologicznej. W ciągu 4 tygodni od pacjenta można pobrać do 600–1000 ml krwi, która następnie zostanie wykorzystana podczas operacji. W wyniku pobrania krwi następuje aktywacja erytropoezy i przesunięcie krzywej dysocjacji HbO 2 w prawo, co poprawia dopływ tlenu do tkanek. Metoda ta nie została dostatecznie zbadana z punktu widzenia układu odpornościowego.

Dzięki śródoperacyjnej autoinfuzji można ponownie podać do 75% utraconej krwi. Wymaga to stosowania specjalnych urządzeń, które są w stanie filtrować i przemywać własną krew pacjenta, co zwiększa bezpieczeństwo śródoperacyjnej autoinfuzji. Metoda ta jest przeciwwskazana w chirurgii onkologicznej oraz u pacjentów zakażonych.

Można zmniejszyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi lub nawet zrezygnować z jej stosowania, stosując metody hemodylucji normowolemicznej lub hiperwolemicznej.

Hemodylucja normowolemiczna polega na pobraniu krwi bezpośrednio przed zabiegiem z jednoczesnym uzupełnieniem jej objętości osoczem lub roztworami substytutami osocza.

Hemodylucję hiperwolemiczną przeprowadza się poprzez szybką transfuzję roztworów krystaloidów lub koloidów bez pobierania krwi. Metody te umożliwiają wykonanie dużych zabiegów chirurgicznych z utratą krwi do 50% objętości bez konieczności przetaczania krwi dawcy.

W tym samym celu podczas operacji stosuje się małe dawki perftoranu jako dodatek do pozostałych wyżej wymienionych technik, z wyłączeniem hemodylucji hiperwolemicznej.

5. Okres pooperacyjny

Nawet przy zastosowaniu licznych metod badawczych dokładne wnioski dotyczące rozmiaru utraty lub nadmiaru płynów są trudne. Często przypuszczenia lekarza oparte na danych klinicznych i laboratoryjnych pomagają w zdiagnozowaniu schorzenia. Czasami konieczne jest przeprowadzenie próby terapii, przeprowadzenie niezbędnego monitorowania i określenie odpowiedzi funkcjonalnej na tę terapię.

U pacjentów stabilnych klinicznie może występować znaczny niedobór krwi okres pooperacyjny. Wspólna definicja objawy życiowe wykazują słabą korelację z deficytami śródoperacyjnymi. Zmiany te mogą pozostać kompensowane do czasu wystąpienia dodatkowo nieoczekiwanego deficytu. Rutyna ocena kliniczna często nie wystarcza do przewidzenia stanu hemodynamicznego. Dlatego monitorowanie układu krążenia jako element monitorowania czynnościowego stanowi integralną część anestezjologii klinicznej i resuscytacji. Określenie zmian CO, CVP, a nawet ciśnienia klina po płynoterapii jest niezbędne do monitorowania stanu objętości krwi. Korzyści płynące z cewnikowania tętnic, w tym tętnicy płucnej, są niewątpliwe, ale niebezpieczeństwa związane ze stosowaniem inwazyjnego monitorowania są również oczywiste. Uważa się, że przyszłość należy do nieinwazyjnego monitorowania.

Klinicznie wyrażone hiperwolemia może wystąpić po masywnych transfuzjach. Objawy: niewydolność oddechowa niedotlenienie, wzrost centralnego ciśnienia żylnego i ciśnienia klinowego tętnica płucna, zwiększenie objętości osocza, zwiększenie CO, skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, zwiększenie masy ciała. Nadmierna objętość zwykle pojawia się w wyniku przeciążenia roztworu. Działania naprawcze muszą zostać podjęte natychmiast i zależą od stopnia przeciążenia. Konieczne jest leczenie moczopędne w celu usunięcia nadmiaru płynu oraz podanie leków inotropowych dodatnich i poprawiających perfuzję nerek.

Umiarkowane odwodnienie oznacza niedobór 3–4 litrów płynów u osoby o masie ciała 70 kg. Objawy: możliwy tachykardia zapaść ortostatyczna, suchość błon śluzowych, pragnienie, skąpomocz. Ciężkie odwodnienie powstaje w wyniku dużego niedoboru. Objawy: osłupienie, niedociśnienie, zapadnięcie gałki oczne, hipotermia, skąpomocz. Terapia nie może być prowadzona w krótkim okresie i trwa 2–3 dni.

Ważnym wskaźnikiem objętości jest oznaczenie stężenia sodu w osoczu, szczególnie jeśli jest ono powiązane z objętością krwi. Zatem normalny rozkład płynów w organizmie charakteryzuje się normalnym bcc, normalne stężenie sód w osoczu (135–147 mmol/l) i wystarczająca diureza.

Hipernatremia hipowolemiczna wskazuje na niedobór wolnej wody i wymaga podawania roztworów glukozy – dawców wody – z całkowitym wykluczeniem związków zawierających sód.

Hiponatremia hiperwolemiczna reprezentuje nadmiar wolnej wody. Stanowi temu towarzyszy zatrucie wodne i wymaga przepisania leków moczopędnych, ostrożnego stosowania roztworów zawierających sód i chlor oraz całkowitego wykluczenia roztworów cukru.

Hiperwolemiczna hipernatremia wskazuje na przeciążenie organizmu roztworami soli. Konieczne są leki moczopędne i powolny wlew roztworów glukozy.

Hiponatremia hipowolemiczna – Jest to jednoczesna utrata sodu i wody. Wskazane są roztwory infuzyjne elektrolitów zawierające sód i chlor.

Normonatremia hiperwolemiczna – wzrost objętości izotonicznej. Terapia zależy od stopnia hiperwolemii. We wszystkich przypadkach leczenie odbywa się pod kontrolą jonogramu.

Rolą terapii infuzyjnej podczas operacji i w okresie pooperacyjnym jest ograniczenie i wyeliminowanie zaburzeń, które powstają w organizmie pod wpływem choroby i urazu operacyjnego. Chociaż podczas operacji z pewnością konieczne jest utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej, transportu tlenu i normalna kondycja krzepnięcia krwi, głównym parametrem podtrzymywania życia jest nadal prawidłowa objętość wewnątrznaczyniowa.

Dlatego głównym celem śródoperacyjnej terapii infuzyjnej jest utrzymanie odpowiedniego poziomu rzut serca aby zapewnić perfuzję tkanek przy możliwie najniższym ciśnieniu hydrostatycznym w świetle naczyń włosowatych. Jest to konieczne, aby zapobiec wyciekowi płynu do tkanki śródmiąższowej.

Podstawą śródoperacyjnej płynoterapii powinna być ocena potrzeby fizjologiczne w płynie choroby współistniejące, działania leki stosowany do znieczulenia, technik znieczulenia i utraty płynów podczas interwencja chirurgiczna.

Główne zadania terapii infuzyjnej podczas zabiegów chirurgicznych rozwiązuje się za pomocą tzw. kontrolowanej hemodylucji. Hemodilucja, czyli rozcieńczenie krwi, jest naturalną reakcją ochronną organizmu w odpowiedzi na stresujące sytuacje, zaburzenia hemodynamiczne, utrata krwi. Kiedy krew jest rozcieńczona, zmniejsza się jej lepkość, zmniejsza się opór przepływu krwi, praca serca staje się łatwiejsza, a procesy mikrokrążenia ulegają poprawie.

Zatem zmniejszenie lepkości krwi o 25% zwiększa wydolność serca o 50%. Jednak naturalna hemodylucja jest powolnym procesem, który nie ma czasu na ujawnienie się w okresie interwencji chirurgicznej. Wręcz przeciwnie, podczas zabiegów chirurgicznych obserwuje się proces odwrotny - woda napływa do przestrzeni wewnątrzkomórkowej („trzeciej przestrzeni”), co powoduje niedobór nie tylko płynu wewnątrznaczyniowego, ale także płynu zewnątrzkomórkowego, co zapobiega hemodylucji.

Kontrolowaną hemodylucję jako metodę transfuzji zaczęto stosować pod koniec lat 50. XX wieku podczas operacji ze sztucznym krążeniem, aby zapobiec uszkodzeniu czerwonych krwinek w aparatach płuco-serce. Zauważono, że w przypadku stosowania u pacjentów hemodylucji okres pooperacyjny przebiegał spokojniej, a liczba powikłań płucnych, wątrobowych i przypadków niewydolności serca znacznie spadła. Mając to na uwadze, od końca lat 60. XX w. w chirurgii ogólnej zaczęto stosować kontrolowaną hemodylucję.

Początkowo stosowano hemodylucję wymianowo-zastępczą - dość złożoną manipulację, dostępną tylko dla kilku wyspecjalizowanych instytucji. W kolejnych dziesięcioleciach technika hemodylucji śródoperacyjnej w praktyce chirurgicznej uległa istotnym zmianom. Dziś sprowadza się to do szybkiego wprowadzenia w trakcie interwencje chirurgiczne duże objętości roztworów do infuzji w celu zwiększenia objętości krwi i stworzenia rezerwy płynu pozakomórkowego. Dlatego obecnie termin „hemodilucja” jest nadal używany tylko w kardiochirurgii i w Chirurgia ogólna ustąpiło miejsca terminowi „intensywna terapia płynami”.

Na ilość płynu podawanego podczas operacji wpływa wiele różnych czynników. Należą do nich: objętość płynu wewnątrznaczyniowego przed operacją, czynność serca przed operacją, sposób znieczulenia, farmakologia środka znieczulającego, pozycja pacjenta na stół operacyjny, stan termoregulacji, czas trwania operacji, lokalizacja i objętość operacji, obecność niedokrwienia narządy wewnętrzne, czynność serca podczas operacji, stan przepuszczalności naczyń włosowatych i wiele innych.

Szybkość wlewu objętościowego musi zapewniać odpowiednią pracę serca, a co za tym idzie, właściwą perfuzję narządów i tkanek.

Często wymaga to dużych objętości naparów, czasami ze znaczną szybkością. Oliguria przednerkowa jest zjawiskiem bardzo częstym, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym. Jednocześnie istnieje pewne ryzyko dekompensacji serca w przypadku hiperinfuzji. Przez wiele lat, szczególnie przed nastaniem nowoczesne metodyśródoperacyjnego monitorowania narządów i układów pacjenta, objętość wlewów obliczono na podstawie obliczeń z wykorzystaniem wzorów empirycznych, w oparciu o miejsce interwencji chirurgicznej i czas jej trwania. W przypadku zabiegów brzusznych szybkość infuzji wahała się od 10 do 15 ml/kg/h roztworów krystaloidów oraz roztworów niezbędnych do uzupełnienia utraty krwi i podania leków. W przypadku zabiegów klatki piersiowej szybkość infuzji mieściła się w zakresie od 5 do 7,5 ml/kg/h.

Ze wstępem do praktyka kliniczna nowoczesne monitorowanie hemodynamiki i nowe metody interwencji chirurgicznych, schematy te nie są stosowane, ustępując miejsca indywidualnemu podejściu do każdego pacjenta, opartemu na wiedzy o patofizjologii konkretnej choroby, sposobie interwencji chirurgicznej i właściwości farmakologiczne stosowane środki znieczulające.

Należy stwierdzić, że obliczenia według powyższych wzorów na ogół dość dokładnie odzwierciedlają szybkości infuzji, które zapewniają odpowiednie uzupełnienie niedoboru płynu pozakomórkowego.

Wybór konkretnego roztworu infuzyjnego opiera się na właściwej interpretacji różnych wskaźników charakteryzujących konkretną sytuację kliniczną i porównywalności z nią fizyczne i chemiczne właściwości lek. Należy wziąć pod uwagę, że podane roztwory krystaloidów rozprowadzane są w następującej proporcji: 25% w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, 75% w przestrzeni śródmiąższowej. Roztwory glukozy są dystrybuowane nieco inaczej: 12% - w sektorze wewnątrznaczyniowym, 33% - w sektorze śródmiąższowym i 55% - w sektorze wewnątrzkomórkowym. Roztwory koloidalne charakteryzują się wysokim ciśnieniem osmotycznym, w wyniku czego rozprowadzane są głównie w sektorze wewnątrznaczyniowym i przemieszczają tam wodę z przestrzeni śródmiąższowej. Cenną właściwością koloidów niskocząsteczkowych jest ich zdolność do poprawy właściwości reologicznych krwi, co prowadzi do zwiększenia objętości przepływu krwi przez tkanki.

Dlatego program terapii infuzyjnej powinien opierać się na racjonalnym połączeniu dwóch rodzajów rozwiązań. Dom część integralnaśródoperacyjną terapię infuzyjną stanowią krystaloidy (roztwory soli i roztwory glukozy). Zapewniają dostarczenie wody, elektrolitów, korekcję Równowaga kwasowej zasady, hipoglikemia; uzupełnienie strat energii. Najczęściej nadal używany roztwór izotoniczny chlorek sodu, choć zdecydowanie korzystniejsze są zrównoważone roztwory soli (roztwór Ringera) oraz 10% roztwór glukozy. Za wsparcie ciśnienie osmotyczne krwi, zwiększając objętość płynu wewnątrznaczyniowego, poprawiając właściwości reologiczne krwi, stosuje się roztwory koloidalne. Obecnie za najbardziej obiecujące w tej grupie leków uznawane są pochodne hydroksyetyloskrobi i dekstrany.

We wczesnym okresie pooperacyjnym terapia infuzyjna jest bardzo wieloaspektowa i wymaga szczególnego charakteru indywidualne podejście. Wynika to z faktu, że na tym etapie konieczne jest rozwiązanie takich problemów, jak zwalczanie wstrząsu pourazowego, krwotocznego, hipowolemicznego, detoksykacja itp. Szczególnym problemem jest uzupełnienie strat energetycznych i plastycznych, co wymaga pełnej objętości żywienie pozajelitowe, co jest tematem kolejnej części tego rozdziału.