Terapia infuzyjna w chirurgii jamy brzusznej. Terapia infuzyjna w klinice chirurgicznej

Ministerstwo Edukacji Federacja Rosyjska

Penza Uniwersytet Państwowy

Instytut Medyczny

Oddział Chirurgii

„TERAPIA INFUZYJNA W KLINIKI CHIRURGICZNEJ”

Penza

Plan

1. Okres przedoperacyjny

2.Okres operacyjny

3. Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

4. Powikłania na sali śródoperacyjnej intensywna terapia

5. Okres pooperacyjny

Literatura

1. Okres przedoperacyjny

W okres przedoperacyjny przeprowadzić dokładne badanie pacjenta w celu wykrycia nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i innych, dysfunkcji wątroby i nerek. Ocena stanu pacjenta opiera się na wywiadzie, obraz kliniczny, dane badania laboratoryjne. Świetna wartość dołączone do oznaczania zawartości mocznika i kreatyniny we krwi, jonogramy osocza, CBS. Ocenia się i rejestruje zdolność nerek do wydalania i koncentracji. codzienna diureza. Bilans białkowy ocenia się poprzez oznaczenie zawartości białka całkowitego i albuminy osocza. Wykonuje się badania krwi (hematokryt, hemoglobina, liczba erytrocytów i leukocytów, OB, skład krwi, przynależność do grupy, czynnik Rh, krzepliwość krwi). Wymagane jest badanie EKG. W razie potrzeby skonsultuj pacjenta z terapeutą, neurologiem i innymi specjalistami. W historii choroby dokonuje się szczegółowego wpisu, który wskazuje skargi pacjenta, dane z wywiadu i badanie kliniczne. Następnie następuje szczegółowa diagnoza: choroba podstawowa, w związku z którą ma zostać wykonany zabieg operacyjny, współistniejąca patologia, zaburzenia syndromiczne. Stopień ryzyka chirurgicznego i anestezjologicznego, potrzeba odpowiedniego przygotowanie przedoperacyjne. Na podstawie wszelkich dostępnych danych wybór metody znieczulenia jest uzasadniony.

U pacjentów z przewlekłymi, wyniszczającymi chorobami występuje tendencja do odwodnienia komórek, niedoboru zasadowych elektrolitów i zmniejszenia ilości białek osocza, czemu towarzyszy umiarkowana gynowolemia; jednocześnie obserwuje się umiarkowane nadmierne nawodnienie przestrzeni zewnątrzkomórkowej ze względu na wzrost płynu w sektorze śródmiąższowym. Pomimo zewnętrznej stabilizacji stanu pacjenta, towarzyszy mu operacja i znieczulenie zwiększone ryzyko ze względu na możliwe zaburzenia krążenia na każdym etapie operacji i znieczulenia.

Przygotowując pacjenta do planowanej operacji, konieczne jest całkowite wyeliminowanie zidentyfikowanych naruszeń wody i bilans soli, a także CBS, przepisując odpowiednią terapię. Zaburzenia te zwykle występują przy ciężkich chorobach przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, procesy patologiczne prowadząc do przewlekłej utraty krwi i białka. Poziom białka w osoczu przywraca się poprzez regularne transfuzje osocza, albuminy i białka. Niedobór krwi eliminowany jest poprzez transfuzję czerwonych krwinek.

U pacjentów podeszły wiek, a także u pacjentów z ciężką otyłością, we wszystkich przypadkach, nawet przy braku stwierdzonych zaburzeń, przeprowadza się przygotowanie przedoperacyjne. W cukrzycy za kryterium gotowości do zabiegu operacyjnego uważa się prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego poziom glukozy we krwi, brak cukromoczu i kwasicy ketonowej.

W ramach przygotowań do poważnych operacji w chorobach, którym towarzyszy niedobór białka, poważne wyczerpanie, przeprowadza się żywienie pozajelitowe. Pełne żywienie pozajelitowe przez 7–10 dni jest konieczne w przypadkach, gdy konwencjonalne preparaty nie prowadzą do normalizacji najważniejszych wskaźników bilansu białkowego i energetycznego (mnogie przetoki jelitowe, wrzodziejące zapalenie okrężnicy, ciężkie, wyniszczające choroby).

Podczas operacji w trybie nagłym najważniejszym elementem profilaktycznym leczenia powinno być ukierunkowanie na eliminację wstrząsu i związanych z nim zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej, niedotlenienia tkanek i metabolizmu beztlenowego.

Najważniejszą częścią leczenia jest przywrócenie objętości krwi. W tym celu stosuje się heterogeniczne roztwory zastępujące osocze (dekstran, skrobię i żelatynę), a także zgodnie ze wskazaniami osocze, albuminę i krew. Roztwory te podaje się zwykle razem z roztworami elektrolitów. Ważne jest, aby wyeliminować niedociśnienie tętnicze, poprawić stan mikrokrążenia i stworzyć warunki do przeprowadzenia operacji. Nawet krótkotrwałe aktywne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego znacznie zmniejsza ryzyko operacyjne i anestezjologiczne. Objętość i skład jakościowy roztworów infuzyjnych zależy od charakteru istniejącej patologii. W przypadku ciężkiej anemii konieczna jest transfuzja krwi. Przy zachowaniu pewnej ostrożności można nawigować według wartości hematokrytu. Nośniki tlenu są wymagane, jeśli stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 100 g/l, a hematokryt jest niższy niż 0,3. Na duże straty białka, ważne jest przywrócenie ChZT w osoczu, które można ocenić na podstawie stężenia białka w osoczu. Ważne jest, aby poziom całkowitego białka osocza był prawidłowy lub przynajmniej zbliżony do normy. Jeżeli poziom białka całkowitego jest poniżej 60 g/l konieczna jest jego wymiana. W przypadku wystąpienia hipoalbuminemii – stężenie albumin we krwi jest równe lub mniejsze niż 30 g/l, konieczna jest pilna infuzja. Albumina jest szczególnie niezbędna przy dużych stratach białka ( ostre zapalenie trzustki, masywna utrata krwi, oparzenia, urazy wielonarządowe).

W przypadku chorób, którym towarzyszy znaczna utrata wody i soli ( niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe) konieczne jest przetoczenie znacznej ilości roztworów elektrolitów, głównie izotonicznych (roztwory Ringera, laktazol, jonosteril).

Jeżeli roztwory te stosuje się jako substytuty krwi, to ich ilość powinna być 2–4-krotnością utraconej objętości krwi. Dzięki zastosowaniu elektrolitów przyspieszają procesy regeneracyjne w organizmie. Jednak bardzo krótko pozostają w łożysku naczyniowym i przedostają się do tkanki śródmiąższowej.

Uzupełnianie objętości, zwłaszcza wprowadzenie pierwszych 1,5–2 litrów roztworów, należy przeprowadzić szybko. Roztwory do szybkiej infuzji należy ogrzać do temperatury 33°C. Czasami przetacza się je pod ciśnieniem, należy jednak pamiętać o niebezpieczeństwie zatoru powietrznego. Poprawność terapii infuzyjnej monitorowana jest poprzez powtarzane pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego i innych parametrów krążenia. Przed operacją zaleca się przywrócenie normalny poziom Centralne ciśnienie żylne (6–12 cm słupa wody). Z centralnym ciśnieniem żylnym do 12 cm wody. Sztuka. i więcej, należy zmniejszyć szybkość infuzji, ponieważ dalsze obciążenie płynami może prowadzić do ujemnych efektów inotropowych i chronotropowych oraz odkładania się płynu w tkankach.

Na niewydolność serca najlepsze leki, które przywracają poziom ciśnienia krwi, to dopamina i dobutamina, których okres półtrwania jest bardzo krótki. Ich podanie kroplowe może znacznie poprawić wszystkie główne parametry krążenia krwi. Jednakże w przypadku nieskorygowanej hipowolemii ich stosowanie jest przeciwwskazane.

Z niewydolnością nadnerczy, dystonia naczyniowa Jeżeli beta-stymulanty są nieskuteczne, wskazane jest podanie hormonów nadnerczy w dniu zabiegu i w pierwszych dniach po zabiegu. Najlepsze wyniki uzyskaliśmy stosując celeston, ponieważ byliśmy w stanie utrzymać wystarczający poziom ciśnienia krwi przez długi czas.

Pomimo niezwykle ograniczonego czasu przygotowania do operacji w trybie nagłym (1–2 godziny), jej głównym warunkiem jest eliminacja wstrząsu i głębokich zaburzeń metabolicznych. Interwencja chirurgiczna na tle intensywnej terapii przeciwwstrząsowej staje się możliwa, jeśli poziom skurczowego ciśnienia krwi przekracza 80–85 mm Hg. Sztuka. lub (lepiej) osiągnął 100 mmHg. Art., tętno spadło do 100 na minutę, skóra uzyskał normalny kolor. Jednakże te orientacyjne kryteria nie mogą mieć charakteru bezwzględnego i nie mogą odpowiedzieć na wszystkie pytania związane z decyzją o poddaniu się pilnej operacji. Lepiej zwlekać pilna operacja przez 1–2 godziny, co naraża pacjenta na ryzyko śmierci śródoperacyjnej.

2. Okres operacyjny

Podczas operacji wiele przyczyn prowadzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Utrata krwi . Utrata krwi ma ogromne znaczenie jako źródło ostrego niedoboru płynów. Utrata krwi podczas operacji może być minimalna lub znaczna; możliwość krwawienia jest trudna do określenia przed operacją. Nagła utrata krwi może skomplikować operację. Jego objętość nie zawsze jest wystarczająco wyraźna, szczególnie w przypadku ciągłego krwawienia. Czas jest w tym przypadku czynnikiem decydującym. Anestezjolog często nie jest w stanie trafna diagnoza, musi jednak opracować własną koncepcję określającą przyczynę zmian w homeostazie. U pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną spowodowaną masywnym niedoborem wewnątrznaczyniowym konieczna jest szybka transfuzja koloidów i krwi.

Osadzanie się cieczy w trzeciej przestrzeni wodnej. Ważne źródło utrata płynu podczas operacji - przesięk i odkładanie się płynu w sektorze śródmiąższowym z utworzeniem patologicznej trzeciej przestrzeni wodnej. Odkładaniu się płynu w obszarze śródmiąższowym, w płucach, czasami w jamach ciała, towarzyszy wzrost masy ciała pacjenta i zmniejszenie aktywnego krążenia płynów. Najwyraźniej zjawisko to można uznać za jeden z przejawów stresu. Przesiąkanie funkcjonalnego płynu pozakomórkowego do trzeciej przestrzeni wodnej podczas operacji następuje stopniowo, a jego tempo zależy od charakteru samej interwencji (stresu) i oczywiście od objętości terapii infuzyjnej. Badanie tego zagadnienia wykazało, że nawet stosunkowo niewielkim operacjom, takim jak cholecystektomia u dorosłych, towarzyszy sekwestracja od 1,5 do 3 litrów płynu. Jeśli okres pooperacyjny będzie pomyślny, płyn ten zostanie ponownie uruchomiony w ciągu kilku dni. Zbyt duże odchylenie od wymaganej objętości śródoperacyjnej płynoterapii może towarzyszyć znacznemu odkładaniu się płynu w trzeciej przestrzeni i stwarzać duże problemy lecznicze.

Utrata płynów przez oddychanie, przez skórę i powierzchnię rany. Jednym ze źródeł utraty płynów, z wyłączeniem utraty krwi i limfy, są ubytki potu, ubytki przez skórę i powierzchnię rany podczas torakotomii i laparotomii. Straty te zwykle przekraczają straty fizjologiczne 1,5–2 razy. Jeśli więc dobowa utrata płynów przez skórę i podczas oddychania u osoby ważącej 70 kg wynosi średnio 1 litr (tj. 40–50 ml/h), to w warunkach chirurgicznych straty te wyniosą 60–100 ml/h.

Utrata płynów przez nerki. Straty te zależą od szybkości diurezy, która powinna wynosić 50 ml/godz. W przypadku skąpomoczu i bezmoczu konieczna jest stymulacja diurezy.

3. Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

Podtrzymująca terapia infuzyjna w przypadku operacji z minimalną utratą krwi i płynów (operacje okulistyczne, mikrochirurgia, usuwanie guzów skóry itp.) wynosi 2 ml/kg masy ciała/godzinę.

Zastępcza terapia infuzyjna (nieskomplikowane operacje, takie jak wycięcie migdałków itp.) – 4 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku umiarkowanych urazów chirurgicznych (laparotomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, naprawa przepukliny, torakotomia) – 6 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku znacznych urazów chirurgicznych (resekcja żołądka, resekcja jelit, radykalna mastektomia itp.) – 8 ml/kg/h.

Śródoperacyjna ocena stanu gospodarki wodnej wpływa nie tylko na problemy chirurgiczne, ale także na wcześniejsze zmiany i trwające leczenie. Szereg zaburzeń patofizjologicznych prowadzi do niedoboru objętości płynnych pożywek: patologiczne ubytki z przewodu pokarmowego, drenaż w jamie opłucnej i jamy brzusznej, urazy i oparzenia, leczenie moczopędne, gorączka i pocenie się, otyłość, cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholizm, hiperkaliemia. Nadmierna objętość płynnych ośrodków jest charakterystyczna dla zastoinowej niewydolności serca, ostrej i przewlekłej niewydolność nerek, marskość wątroby i hormonalne zmiany antydiuretyczne. Chociaż te braki równowagi mogą nie mieć bezpośredni związek do podstawowego choroba chirurgiczna, one również wymagają korekty.

Charakter śródoperacyjnej utraty płynów zależy od wielu czynników. Są to przede wszystkim izotoniczne straty elektrolitów wraz ze stratami wody wolnej od elektrolitów. Dlatego zwrot kosztów musi uwzględniać te cechy. Podczas operacji zaleca się stosowanie głównie izotonicznych roztworów elektrolitów zawierających sód i chlor, ale z dodatkiem roztworów cukru, które zapewniają wolną wodę.

4. Powikłania śródoperacyjnego leczenia infuzyjnego

Nadmierne infuzje prowadzą do zwiększenia całkowitej ilości płynów ustrojowych, zatrucia wodnego, objawów przedmiotowych i podmiotowych obrzęku mózgu oraz niewydolności serca. Możliwy wygląd nadciśnienie tętnicze i bradykardię, ale te klasyczne objawy nie zawsze są obserwowane i maskowane znieczulenie ogólne. Płyn opuszcza naczynia i osadza się w tkankach. W takim przypadku ośrodkowe ciśnienie żylne może wahać się w granicach normy. Objawy zatrucia wodnego są szczególnie nasilone w przypadku hiponatremii spowodowanej podaniem nadmiaru związków nieelektrolitowych. Przez cały czas trwania operacji należy utrzymywać odpowiednią perfuzję nerek i wytwarzanie moczu na poziomie około 50 ml/godzinę. Nadmierna objętość płynu może być spowodowana oligo- lub bezmoczem.

Zaburzenia ChZT w osoczu, najczęściej w dół, powstają w wyniku masywnej hemodylucji lub niedoboru związków białkowych. Jednocześnie zmniejsza się objętość płynu wewnątrznaczyniowego, który odkłada się w przestrzeniach pozanaczyniowych. Dlatego określenie ChZT w osoczu lub stężenia białek osocza ma ogromne znaczenie praktyczne. Transport tlenu jest znacznie upośledzony przy Ht poniżej 0,2 i niskim DM. To połączenie dwóch form niedotlenienia jest niebezpieczne ze względu na rozwój glikolizy beztlenowej i niedotlenienia tkanek, co może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.

Jak ograniczyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi? Wiele wiadomo aspekty negatywne związane z transfuzją krwi i jej składników. Przede wszystkim jest to ryzyko zaszczepienia, możliwość przeniesienia infekcji wirusowych i długotrwały stan immunosupresyjny. Podczas operacji transfuzję krwi należy przeprowadzać wyłącznie według ścisłych wskazań. Utratę krwi do 20% objętości krwi należy uzupełniać roztworami koloidów i krystaloidów.

Stosowanie oddana krew można zmniejszyć poprzez przedoperacyjne pobranie krwi autologicznej. W ciągu 4 tygodni od pacjenta można pobrać do 600–1000 ml krwi, która następnie zostanie wykorzystana podczas operacji. W wyniku pobrania krwi następuje aktywacja erytropoezy i przesunięcie krzywej dysocjacji HbO 2 w prawo, co poprawia dopływ tlenu do tkanek. Metoda ta nie została dostatecznie zbadana z punktu widzenia układu odpornościowego.

Dzięki śródoperacyjnej autoinfuzji można ponownie podać do 75% utraconej krwi. Wymaga to stosowania specjalnych urządzeń, które są w stanie filtrować i przemywać własną krew pacjenta, co zwiększa bezpieczeństwo śródoperacyjnej autoinfuzji. Metoda ta jest przeciwwskazana w chirurgii onkologicznej oraz u pacjentów zakażonych.

Można zmniejszyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi lub nawet zrezygnować z jej stosowania, stosując metody hemodylucji normowolemicznej lub hiperwolemicznej.

Hemodylucja normowolemiczna polega na pobraniu krwi bezpośrednio przed zabiegiem z jednoczesnym uzupełnieniem jej objętości osoczem lub roztworami substytutami osocza.

Hemedilucję hiperwolemiczną przeprowadza się przez szybką transfuzję krystaloidu lub roztwory koloidalne bez pobierania krwi. Metody te umożliwiają wykonanie dużych zabiegów chirurgicznych z utratą krwi do 50% objętości bez konieczności przetaczania krwi dawcy.

W tym samym celu, którego używają małe dawki perftoranov podczas operacji jako dodatek do pozostałych wyżej wymienionych technik, z wyłączeniem hemodylucji hiperwolemicznej.

5. Okres pooperacyjny

Nawet przy zastosowaniu licznych metod badawczych dokładne wnioski dotyczące rozmiaru utraty lub nadmiaru płynów są trudne. Często przypuszczenia lekarza oparte na danych klinicznych i laboratoryjnych pomagają w zdiagnozowaniu schorzenia. Czasami konieczne jest przeprowadzenie próby terapii, przeprowadzenie niezbędnego monitorowania i określenie odpowiedzi funkcjonalnej na tę terapię.

U pacjentów stabilnych klinicznie w okresie pooperacyjnym może występować znaczny niedobór krwi. Powszechnie stosowana definicja objawów życiowych wykazuje słabą korelację z deficytami śródoperacyjnymi. Zmiany te mogą pozostać kompensowane do czasu wystąpienia dodatkowo nieoczekiwanego deficytu. Rutyna ocena kliniczna często nie wystarcza do przewidzenia stanu hemodynamicznego. Dlatego monitorowanie układu krążenia jako element monitorowania czynnościowego stanowi integralną część anestezjologii klinicznej i resuscytacji. Określenie zmian CO, CVP, a nawet ciśnienia klina po płynoterapii jest niezbędne do monitorowania stanu objętości krwi. Korzyści płynące z cewnikowania tętnic, w tym tętnicy płucnej, są niewątpliwe, ale niebezpieczeństwa związane ze stosowaniem inwazyjnego monitorowania są również oczywiste. Uważa się, że przyszłość należy do nieinwazyjnego monitorowania.

Klinicznie wyraźne hiperwolemia może wystąpić po masywnych transfuzjach. Objawy: niewydolność oddechowa, niedotlenienie, zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne i ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, zwiększona objętość osocza, zwiększone CO, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, zwiększona masa ciała. Nadmierna objętość wynika zwykle z przeciążenia roztworu. Działania naprawcze muszą zostać podjęte natychmiast i zależą od stopnia przeciążenia. Konieczne jest leczenie moczopędne w celu usunięcia nadmiaru płynu oraz podanie leków inotropowych dodatnich i poprawiających perfuzję nerek.

Umiarkowane odwodnienie oznacza niedobór 3–4 litrów płynów u osoby o masie ciała 70 kg. Objawy: możliwy tachykardia zapaść ortostatyczna, suchość błon śluzowych, pragnienie, skąpomocz. Ciężkie odwodnienie powstaje w wyniku dużego niedoboru. Objawy: osłupienie, niedociśnienie, zapadnięcie gałki oczne, hipotermia, skąpomocz. Terapia nie może być prowadzona w krótkim okresie i trwa 2–3 dni.

Ważnym wskaźnikiem objętości jest oznaczenie stężenia sodu w osoczu, szczególnie jeśli jest ono powiązane z objętością krwi. Zatem normalny rozkład płynów w organizmie charakteryzuje się normalnym bcc, normalne stężenie sód w osoczu (135–147 mmol/l) i wystarczająca diureza.

Hipernatremia hipowolemiczna wskazuje na niedobór wolnej wody i wymaga podawania roztworów glukozy – dawców wody – z całkowitym wykluczeniem związków zawierających sód.

Hiponatremia hiperwolemiczna reprezentuje nadmiar wolnej wody. Stanowi temu towarzyszy zatrucie wodne i wymaga przepisania leków moczopędnych, ostrożnego stosowania roztworów zawierających sód i chlor oraz całkowitego wykluczenia roztworów cukru.

Hiperwolemiczna hipernatremia wskazuje na przeciążenie organizmu roztworami soli. Konieczne są leki moczopędne i powolny wlew roztworów glukozy.

Hiponatremia hipowolemiczna – Jest to jednoczesna utrata sodu i wody. Wskazane są roztwory do infuzji elektrolitów zawierające sód i chlor.

Normonatremia hiperwolemiczna – wzrost objętości izotonicznej. Terapia zależy od stopnia hiperwolemii. We wszystkich przypadkach leczenie odbywa się pod kontrolą jonogramu.

Poziom Ht można wykorzystać jako wskaźnik prawidłowości dystrybucji płynu. Podczas ostrej utraty krwi może wystąpić prawidłowy lub wysoki poziom Ht, gdy objętość wewnątrznaczyniowa jest niska. Obniżony poziom Ht wraz z niskim CVP wskazuje na zmniejszoną objętość wewnątrznaczyniową wraz z nieodpowiednią masą czerwonych krwinek. Według niski poziom Ht przy prawidłowym lub wysokim ośrodkowym ciśnieniu żylnym i wielomoczu wskazuje na nadmierną objętość wynikającą z podania krystaloidów lub środków zwiększających objętość osocza. Dokładniejszą interpretację zmian umożliwia określenie objętości krążącego osocza, objętości kulistej oraz parametrów hemodynamiki i diurezy.

Najważniejszym kryterium prawidłowości gospodarki wodno-elektrolitowej i perfuzji nerek jest wydalanie moczu, które powinno wynosić około 50 ml/h lub 1 ml/kg/h. Jeśli ilość wydalanego moczu jest mniejsza niż ten poziom, konieczne są działania diagnostyczne i terapeutyczne w celu wyeliminowania tych zaburzeń. Oligurię rozpoznaje się na podstawie znacznego zmniejszenia ilości wydalanego moczu, tj. mniej niż 15 ml/godzinę. Oliguria w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może być spowodowana nieustępującą hipowolemią, niewydolnością serca lub ostrą martwicą kanalików nerkowych.

Tabela 1. Zaburzenia przednerkowe a martwica kanalików nerkowych (Randall)

Zgodnie ze stwierdzonymi naruszeniami przeprowadzane są działania terapeutyczne.

Zbilansowane roztwory elektrolitów zastępują rzeczywiste lub względne straty i nie są wskazane w leczeniu podstawowym. Nadmiar płynu, w tym płyn zamaskowany w trzeciej przestrzeni wodnej, należy usunąć 2–3 dni po zabiegu. U pacjentów z prawidłowo funkcjonującym sercem, płucami i nerkami kompensacja prowadzi do samodzielnego usunięcia nadmiaru płynu. U pacjentów z niewydolnością serca, płuc lub nerek jest to konieczne terapia lekowa w zapobieganiu często obserwowanej niewydolności lewej komory z rozwojem ostrego obrzęku płuc.

Aby skorygować hipowolemię, nie jest wskazane stosowanie głównie roztworów krystaloidów, ponieważ będzie to wymagało bardzo dużych objętości wlewów. Po wlewie 1 litra roztworu zawierającego sól w przestrzeni wewnątrznaczyniowej pozostaje tylko 200 ml (20%), a reszta - 800 ml (80,%) szybko przechodzi z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej. Aby natychmiast zwiększyć przestrzeń wewnątrznaczyniową, stosuje się roztwory koloidalne. Wprowadzenie 1 litra dekstranu-40 ze względu na jego działanie zwiększające objętość osocza prowadzi do zwiększenia przestrzeni wewnątrznaczyniowej o 1600 ml. 1 l 5% albuminy zwiększa przestrzeń wewnątrznaczyniową o 1200 ml. Aby zwiększyć objętość osocza, potrzeba mniej roztworu koloidu niż roztworu krystaloidu. Działanie koloidów jest bardziej wyraźne, a ich działanie trwa dłużej.

W przypadku wstrząsu, oparzeń, sepsy, przepuszczalność naczyń włosowatych znacznie wzrasta, a roztwory koloidalne mogą przenikać ściana naczyń. Efekt wzrostu ciśnienia osmotycznego koloidów w osoczu może być niewielki lub całkowicie nieobecny. W takich przypadkach roztwory koloidalne prawdopodobnie nie mają przewagi nad roztworami krystaloidowymi.

Albumina jest najbardziej ważne białko osocze, od którego zależy ciśnienie onkotyczne, jest wskazane w przypadku hipoalbuminemii i obniżonego CODE w osoczu. Ponieważ wprowadzenie go do łożyska naczyniowego nie powoduje zauważalnego wzrostu PAWP, można go stosować w leczeniu hipowolemii związanej z niewydolnością serca.

Cechy metabolizmu pooperacyjnego. Przy wyborze taktyki postępowania z pacjentem w okresie pooperacyjnym istotne są zmiany metaboliczne, które należy wziąć pod uwagę. W wyniku stresu operacyjnego intensywność i kierunek niektórych procesy metaboliczne(Tabela 2).

Tabela 2. Zmiany metaboliczne w okresie pooperacyjnym

Pod wpływem stresu chirurgicznego w pierwszych dniach po zabiegu obserwuje się zatrzymanie płynów w tkankach, zmniejszenie diurezy i retencję sodu. Jednocześnie zwiększa się ilość produkowanej wody endogennej (do 300–400 ml/dobę) i zwiększają się straty niematerialne. Charakterystyczna jest faza kataboliczna metabolizmu białek, białka służą nie tylko do utrzymania równowagi białkowej w organizmie, ale także jako źródło energii. Obserwuje się znaczne straty osocza i albuminy śródmiąższowej. Jednocześnie wzrasta stężenie globulin (wszystkich frakcji) w osoczu. Wprowadzenie dużych ilości preparatów białkowych nie prowadzi do dodatniego katabolizmu białek, a wręcz go ogranicza.

Zmiany metabolizm węglowodanów w pierwszych dniach po zabiegu następuje rozwój diabetogennego stanu metabolicznego. W osoczu stężenie wolne kwasy tłuszczowe, w tym samym czasie pojawia się hiperketonemia. Utrata potasu i magnezu w moczu zwiększa się już od 2. dnia po zabiegu. Wczesny okres pooperacyjny charakteryzuje się czasami umiarkowanym oddychaniem oddechowym kwasica metaboliczna. We krwi obserwuje się leukocytozę, neutrofilię, limfopenię i eozynopenię. Fazy ​​adrenergiczna i kortykoidowa przechodzą w fazę odwrotną kortykoidową i fazę anaboliczną.

Literatura

1. „Pilne” opieka medyczna", wyd. JE Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, przetłumaczone z Angielski lekarz Miód. Nauki V.I. Kandrora, lekarz medycyny M.V. Neverova, dr med. Nauki AV Suchkowa, dr. AV Nizovoy, Yu.L. Amczenkowa; edytowany przez Doktor nauk medycznych V.T. Iwaszkina, doktor nauk medycznych P.G. Bryusowa; Moskiewska „Medycyna” 2001

2. Intensywna terapia. Reanimacja. Pierwsza pomoc : Seminarium/ wyd. V.D. Malyszewa. – M.: Medycyna. – 2000. – 464 s.: il. – Podręcznik oświetlony. Dla studentów systemu kształcenia podyplomowego. – ISBN 5–225–04560-Х

Dawkę infuzyjną w bezpośrednim okresie pooperacyjnym oblicza się z uwzględnieniem terapii śródoperacyjnej i zazwyczaj wynosi ona 25 – 30 ml/kg/dobę. W pierwszej dobie pooperacyjnej ze względu na stres chirurgiczny nie przepisuje się roztworów glukozy. Następnego dnia objętość terapii infuzyjnej jest obliczana w zależności od dostępności straty patologiczne(objętość ubytków patologicznych dodaje się do objętości płynu 25 ml/kg/dobę) oraz roztwory glukozy w objętości 1/3 całkowitej objętości.

U pacjentów, którzy doświadczyli masywnej śródoperacyjnej utraty krwi, po nagłych operacjach wielkoobjętościowych, po wstrząsie, a także po poważnych operacjach urazowych, objętość podawanego wlewu oblicza się w zależności od parametrów hemodynamicznych, diurezy, objawy kliniczne zaburzenia wodno-elektrolitowe, konieczność kompensacji strat śródoperacyjnych. W oparciu o rozważania omówione powyżej skład pooperacyjnej terapii infuzyjnej nie obejmuje roztworów glukozy; Jeśli chodzi o stosowanie roztworów koloidalnych, w przypadku konieczności ich użycia, największe preferencje powinny mieć krótko działające substytuty osocza (Gelofusin). Wyjaśnia to fakt, że w miarę jak pacjent wraca do zdrowia po działaniu środków znieczulających i leków, aktywowane są jego własne mechanizmy regulacyjne i zmienia się sytuacja ze stanem sektorów wodnych.

Od drugiego dnia pooperacyjnego terapię infuzyjną u takich pacjentów prowadzi się według zwykłych zasad, jednak ze względu na wyraźny katabolizm powinni oni rozpocząć żywienie pozajelitowe od drugiego dnia. Ponadto od drugiego dnia po operacji można przepisać roztwory glukozy. Suplementy diety przyspieszają powrót do zdrowia po operacji. Na przykład środki przeciwbólowe i przeciwzapalne suplementy diety, o których więcej można przeczytać tutaj http://expertoza.com/category/reviews/medications-and-buds/antiitis/. Zaletą suplementów jest to, że sprzedawane są bez recepty.

Ważne uwagi dotyczące płynoterapii pooperacyjnej

Transfuzję krwi należy przeprowadzić dopiero po ustaniu krwawienia.

Poziom hemoglobiny nie wskaźnik absolutny do transfuzji krwi, ponieważ dostarczanie tlenu zależy od trzech głównych parametrów: aktywności serca, hemoglobiny (hemiczny składnik transportu tlenu) i SaO2 - Pa02 (stosunek wentylacji do perfuzji, odzwierciedla stan układ oddechowy). Jeśli pacjent nie ma patologii układ sercowo-naczyniowy(najlepiej potwierdzone danymi EKG i badanie USG) i brak objawów niewydolności oddechowej (ocenianej za pomocą spirometrii), jedynie dane dotyczące gazometrii mogą służyć jako wskaźnik kompensacji utraty krwi. Najłatwiej warunki kliniczne oceny obecności lub braku niedotlenienia tkanek dokonuje się poprzez określenie nasycenia tlenem mieszanej krwi żylnej za pomocą pulsoksymetrii. W powyższych warunkach oraz po przywróceniu BCC u pacjenta z utratą krwi, wskazaniem do przetoczenia krwi jest zmniejszenie nasycenia tlenem mieszanej krwi żylnej. U pacjentów z patologią układu sercowo-naczyniowego, u których mechanizmy kompensacyjne są uszkodzone, szczególnie u tych, którzy niedawno przebyli ostry zawał mięśnia sercowego, przy znacznie wyższych wartościach hemoglobiny rozwija się niedotlenienie tkanek. Dlatego u takich pacjentów wskazana jest transfuzja krwi nawet przy niewielkiej utracie krwi. To samo dotyczy pacjentów z przewlekła patologia płuca. Należy zauważyć, że u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego i przewlekłą niewydolnością oddechową z reguły wysokie wartości hemoglobinę jako kompensację długotrwałego niedotlenienia tkanek.

Prawidłowe funkcjonowanie komórek na poziomie mikrokrążenia zależy od stosunku dostarczania tlenu do jego zużycia przez tkanki, a dostarczanie tlenu do tkanek nie zawsze jest adekwatne do zwiększonego metabolizmu. Dlatego podczas leczenia skutków wstrząsu, w tym krwotocznego, ważne jest wczesne pooperacyjne leczenie infuzyjne, aby zmniejszyć szkodliwe skutki zespołu niedokrwienno-reperfuzyjnego. Im szybciej zostanie przywrócony przepływ krwi na poziomie mikrokrążenia, tym mniej wyraźny będzie wzrost zużycia tlenu, tym lepszy będzie stosunek dostarczania tlenu do jego zużycia. Natlenienie wdychanej mieszaniny, zapewnienie pacjentowi odpoczynku, uspokojenie, a nawet czasami przeniesienie pacjenta na wentylację mechaniczną w celu ograniczenia pracy mięśnie oddechowe są również stosowane w celu zwiększenia dostarczania i zmniejszenia zużycia tlenu przez tkanki.

OKRES PRZEDOPERACYJNY

W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się dokładne badanie pacjenta w celu wykrycia nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i innych, dysfunkcji wątroby i nerek. Ocena stanu pacjenta opiera się na uwzględnieniu wywiadu, obrazu klinicznego i danych laboratoryjnych. Dużą wagę przywiązuje się do oznaczania zawartości mocznika i kreatyniny we krwi, jonogramów osocza i CBS. Ocenia się zdolność wydalniczą i koncentracyjną nerek oraz rejestruje się diurezę dobową.

Bilans białkowy ocenia się poprzez oznaczenie zawartości białka całkowitego i albuminy osocza. Wykonuje się badania krwi (hematokryt, hemoglobina, liczba erytrocytów i leukocytów, OB, skład krwi, przynależność do grupy, czynnik Rh, krzepliwość krwi). Wymagane jest badanie EKG. W razie potrzeby skonsultuj pacjenta z terapeutą, neurologiem i innymi specjalistami. Do wywiadu dokonuje się szczegółowego wpisu, w którym zawarte są skargi pacjenta, wywiad oraz dane z badań klinicznych.

Następnie następuje szczegółowa diagnoza: główna choroba, w przypadku której należy wykonać operację, współistniejąca patologia, zaburzenia syndromiczne. Określa się stopień ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego oraz potrzebę odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego. Na podstawie wszelkich dostępnych danych wybór metody znieczulenia jest uzasadniony.

U pacjentów z przewlekłymi, wyniszczającymi chorobami występuje tendencja do odwodnienia komórek, niedoboru zasadowych elektrolitów i zmniejszenia ilości białek osocza, czemu towarzyszy umiarkowana gynowolemia; jednocześnie obserwuje się umiarkowane nadmierne nawodnienie przestrzeni zewnątrzkomórkowej ze względu na wzrost płynu w sektorze śródmiąższowym.

Pomimo zewnętrznej stabilności stanu pacjenta, zabiegom operacyjnym i znieczuleniu towarzyszy zwiększone ryzyko ze względu na możliwe zaburzenia krążenia na każdym etapie operacji i znieczulenia.

Przygotowując pacjenta do planowanej operacji, należy całkowicie wyeliminować stwierdzone naruszenia równowagi wodno-solnej, a także CBS, przepisując odpowiednią terapię. Zaburzenia te z reguły występują w ciężkich chorobach przewodu żołądkowo-jelitowego, dróg żółciowych i procesach patologicznych prowadzących do przewlekłej utraty krwi i białka. Poziom białka w osoczu przywraca się poprzez regularne transfuzje osocza, albuminy i białka. Niedobór krwi eliminowany jest poprzez transfuzję czerwonych krwinek.

U pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z dużą otyłością, we wszystkich przypadkach, nawet przy braku stwierdzonych zaburzeń, przeprowadza się przygotowanie przedoperacyjne. W cukrzycy za kryterium gotowości do zabiegu operacyjnego uważa się prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego poziom glukozy we krwi, brak cukromoczu i kwasicy ketonowej.

W ramach przygotowań do poważnych operacji w chorobach, którym towarzyszy niedobór białka, poważne wyczerpanie, przeprowadza się żywienie pozajelitowe. Pełne żywienie pozajelitowe przez 7-10 dni jest konieczne w przypadkach, gdy konwencjonalne preparaty nie prowadzą do normalizacji najważniejszych wskaźników bilansu białkowego i energetycznego (mnogie przetoki jelitowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ciężkie choroby wyniszczające).

Podczas operacji w trybie nagłym najważniejszym elementem profilaktycznym leczenia powinno być ukierunkowanie na eliminację wstrząsu i związanych z nim zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej, niedotlenienia tkanek i metabolizmu beztlenowego.

Najważniejszą częścią leczenia jest przywrócenie objętości krwi. W tym celu stosuje się heterogeniczne roztwory zastępujące osocze (dekstran, skrobię i żelatynę), a także zgodnie ze wskazaniami osocze, albuminę i krew. Roztwory te podaje się zwykle razem z roztworami elektrolitów. Ważne jest wyeliminowanie niedociśnienia tętniczego, poprawa stanu mikrokrążenia i stworzenie warunków do wykonania operacji. Nawet krótkotrwałe aktywne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego znacznie zmniejsza ryzyko operacyjne i anestezjologiczne. Objętość i skład jakościowy roztworów infuzyjnych zależy od charakteru istniejącej patologii. W przypadku ciężkiej anemii konieczna jest transfuzja krwi. Przy zachowaniu pewnej ostrożności można nawigować według wartości hematokrytu. Nośniki tlenu są potrzebne, jeśli stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 100 g/l, a hematokryt jest niższy niż 0,3. Przy dużych stratach białka ważne jest przywrócenie COP w osoczu, które można ocenić na podstawie stężenia białka w osoczu. Ważne jest, aby poziom całkowitego białka osocza był prawidłowy lub przynajmniej zbliżony do normy.

Jeżeli poziom białka całkowitego jest poniżej 60 g/l konieczna jest jego wymiana. W przypadku wystąpienia hipoalbuminemii – stężenie albumin we krwi jest równe lub mniejsze niż 30 g/l, konieczna jest pilna infuzja. Albumina jest szczególnie niezbędna przy dużych stratach białka (ostre zapalenie trzustki, masywna utrata krwi, oparzenia, urazy wielonarządowe).

W chorobach, którym towarzyszy znaczna utrata wody i soli (niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe) konieczne jest przetaczanie znacznej ilości roztworów elektrolitów, głównie izotonicznych (roztwory Ringera, laktazol, jonosteryl).

Jeżeli roztwory te stosowane są jako substytuty krwi, to ich ilość powinna być 2-4-krotnością utraconej objętości krwi. Dzięki zastosowaniu elektrolitów przyspieszają procesy regeneracyjne w organizmie. Jednak bardzo krótko pozostają w łożysku naczyniowym i przedostają się do tkanki śródmiąższowej.

Uzupełnianie objętości, zwłaszcza wprowadzenie pierwszych 1,5-2 litrów roztworów, należy przeprowadzić szybko. Roztwory do szybkiej infuzji należy ogrzać do temperatury 33°C. Czasami przetacza się je pod ciśnieniem, należy jednak pamiętać o niebezpieczeństwie zatoru powietrznego. Poprawność terapii infuzyjnej monitorowana jest poprzez powtarzane pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego i innych parametrów krążenia. Przed zabiegiem wskazane jest przywrócenie prawidłowego poziomu ośrodkowego ciśnienia żylnego (6-12 cm słupa wody). Przy centralnym ciśnieniu żylnym do 12 cm słupa wody. i więcej, należy zmniejszyć szybkość infuzji, ponieważ dalsze obciążenie płynami może prowadzić do ujemnych efektów inotropowych i chronotropowych oraz odkładania się płynu w tkankach.

W przypadku niewydolności serca najlepszymi lekami przywracającymi ciśnienie krwi są dopamina i dobutamina, które mają bardzo krótki okres półtrwania. Ich podanie kroplowe może znacznie poprawić wszystkie główne parametry krążenia krwi. Jednakże w przypadku nieskorygowanej hipowolemii ich stosowanie jest przeciwwskazane.

W przypadku niewydolności kory nadnerczy, dystonii naczyniowej oraz nieskuteczności beta-stymulantów wskazane jest stosowanie hormonów nadnerczy w dniu zabiegu i w pierwszych dniach po zabiegu. Najlepsze rezultaty uzyskaliśmy stosując celeston, ponieważ udało się utrzymać wystarczający poziom ciśnienia krwi przez długi czas.

Pomimo niezwykle ograniczonego czasu przygotowania do operacji w trybie nagłym (1-2 godziny), jej głównym warunkiem jest eliminacja wstrząsu i głębokich zaburzeń metabolicznych. Interwencja chirurgiczna na tle intensywnej terapii przeciwwstrząsowej staje się możliwa, jeśli poziom skurczowego ciśnienia krwi przekracza 80-85 mm Hg. lub (lepiej) osiągnął 100 mm Hg, tętno spadło do 100 na minutę, skóra nabrała normalnego koloru. Jednakże te orientacyjne kryteria nie mogą mieć charakteru bezwzględnego i nie mogą odpowiedzieć na wszystkie pytania związane z decyzją o poddaniu się pilnej operacji. Lepiej odłożyć pilną operację o 1-2 godziny, niż narażać pacjenta na ryzyko śmierci śródoperacyjnej.

OKRES PRACY (ZARZĄDZANIE RÓWNOWAGĄ WODNO-ELEKTROLITOWĄ PODCZAS PRACY)

Podczas operacji wiele przyczyn prowadzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Utrata krwi . Utrata krwi ma ogromne znaczenie jako źródło ostrego niedoboru płynów. Utrata krwi podczas operacji może być minimalna lub znaczna; możliwość krwawienia jest trudna do określenia przed operacją. Nagła utrata krwi może skomplikować operację. Jego objętość nie zawsze jest wystarczająco wyraźna, szczególnie w przypadku ciągłego krwawienia. Czas jest w tym przypadku czynnikiem decydującym. Anestezjolog, często nie potrafiąc postawić trafnej diagnozy, musi jednak opracować własną koncepcję określającą przyczynę zaburzeń homeostazy. U pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną spowodowaną masywnym niedoborem wewnątrznaczyniowym konieczna jest szybka transfuzja koloidów i krwi.

Osadzanie się cieczy w trzeciej przestrzeni wodnej. Ważnym źródłem utraty płynów podczas operacji jest przesięk i odkładanie się płynu w obszarze śródmiąższowym z utworzeniem patologicznej trzeciej przestrzeni wodnej. Odkładaniu się płynu w obszarze śródmiąższowym, w płucach, czasami w jamach ciała, towarzyszy wzrost masy ciała pacjenta i zmniejszenie aktywnego krążenia płynów. Najwyraźniej zjawisko to można uznać za jeden z przejawów stresu. Przesiąkanie funkcjonalnego płynu pozakomórkowego do trzeciej przestrzeni wodnej podczas operacji następuje stopniowo, a jego tempo zależy od charakteru samej interwencji (stresu) i oczywiście od objętości terapii infuzyjnej. Badanie tego zagadnienia wykazało, że nawet stosunkowo niewielkim operacjom, takim jak cholecystektomia u dorosłych, towarzyszy sekwestracja od 1,5 do 3 litrów płynu. Jeśli okres pooperacyjny będzie pomyślny, płyn ten zostanie ponownie uruchomiony w ciągu kilku dni. Zbyt duże odchylenie od wymaganej objętości śródoperacyjnej płynoterapii może towarzyszyć znacznemu odkładaniu się płynu w trzeciej przestrzeni i stwarzać duże problemy lecznicze.

Utrata płynów przez oddychanie, przez skórę i powierzchnię rany. Jednym ze źródeł utraty płynów, z wyłączeniem utraty krwi i limfy, są ubytki potu, ubytki przez skórę i powierzchnię rany podczas torakotomii i laparotomii. Straty te zwykle przekraczają straty fizjologiczne 1,5-2 razy. Jeśli więc dobowa utrata płynów przez skórę i podczas oddychania u osoby o masie ciała 70 kg będzie wynosić średnio 1 litr (tj. 40-50 ml/h), to w warunkach chirurgicznych straty te wyniosą 60-100 ml/h. H.

Utrata płynów przez nerki. Straty te zależą od szybkości diurezy, która powinna wynosić 50 ml/godz. W przypadku skąpomoczu i bezmoczu konieczna jest stymulacja diurezy.

TERAPIA INFUZYJNA W OKRESIE OPERACYJNYM

Podtrzymująca terapia infuzyjna w przypadku operacji z minimalną utratą krwi i płynów (operacje okulistyczne, mikrochirurgia, usuwanie guzów skóry itp.) wynosi 2 ml/kg masy ciała/godzinę.

Zastępcza terapia infuzyjna (nieskomplikowane operacje, takie jak wycięcie migdałków itp.) - 4 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku umiarkowanych urazów chirurgicznych (laparotomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, naprawa przepukliny, torakotomia) – 6 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku znacznych urazów chirurgicznych (resekcja żołądka, resekcja jelit, radykalna mastektomia itp.) – 8 ml/kg/godz.

Śródoperacyjna ocena stanu gospodarki wodnej wpływa nie tylko na problemy chirurgiczne, ale także na wcześniejsze zmiany i trwające leczenie. Do niedoboru objętości płynnych ośrodków prowadzą liczne zaburzenia patofizjologiczne: ubytki patologiczne z przewodu pokarmowego, drenaż w jamie opłucnej i jamy brzusznej, urazy i oparzenia, leczenie moczopędne, gorączka i pocenie się, otyłość, cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholizm, hiperkaliemia . Nadmierna objętość płynu jest charakterystyczna dla zastoinowej niewydolności serca, ostrej i przewlekłej niewydolności nerek, marskości wątroby i zaburzeń hormonalnych antydiuretycznych. Chociaż te zaburzenia równowagi mogą nie być bezpośrednio związane z pierwotnym problemem chirurgicznym, należy je również skorygować.

Charakter śródoperacyjnej utraty płynów zależy od wielu czynników. Są to przede wszystkim izotoniczne straty elektrolitów wraz ze stratami wody wolnej od elektrolitów.

Dlatego zwrot kosztów musi uwzględniać te cechy. Podczas operacji zaleca się stosowanie głównie izotonicznych roztworów elektrolitów zawierających sód i chlor, ale z dodatkiem roztworów cukru, które zapewniają wolną wodę.

POwikłania śródoperacyjnej terapii infuzyjnej

Nadmierne infuzje prowadzą do zwiększenia całkowitej ilości płynów ustrojowych, zatrucia wodnego, objawów przedmiotowych i podmiotowych obrzęku mózgu oraz niewydolności serca. Może pojawić się nadciśnienie tętnicze i bradykardia, ale te klasyczne objawy nie zawsze są obserwowane i maskowane przez znieczulenie ogólne. Płyn opuszcza naczynia i osadza się w tkankach. W takim przypadku ośrodkowe ciśnienie żylne może wahać się w granicach normy. Objawy zatrucia wodnego są szczególnie nasilone w przypadku hiponatremii spowodowanej podaniem nadmiaru związków nieelektrolitowych. Przez cały czas trwania operacji należy utrzymywać odpowiednią perfuzję nerek i wytwarzanie moczu na poziomie około 50 ml/godzinę. Nadmierna objętość płynu może być spowodowana oligo- lub bezmoczem.

Zaburzenia ChZT w osoczu, najczęściej w dół, powstają w wyniku masywnej hemodylucji lub niedoboru związków białkowych. Jednocześnie zmniejsza się objętość płynu wewnątrznaczyniowego, który odkłada się w przestrzeniach pozanaczyniowych. Dlatego określenie ChZT w osoczu lub stężenia białek osocza ma ogromne znaczenie praktyczne. Transport tlenu jest znacznie upośledzony przy Ht poniżej 0,2 i niskim DM. To połączenie dwóch form niedotlenienia jest niebezpieczne ze względu na rozwój glikolizy beztlenowej i niedotlenienia tkanek, co może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.

Jak ograniczyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi? Istnieje wiele znanych negatywnych aspektów związanych z transfuzją krwi i jej składników. Przede wszystkim jest to ryzyko zaszczepienia, możliwość przeniesienia infekcji wirusowych i długotrwały stan immunosupresyjny. Podczas operacji transfuzję krwi należy przeprowadzać wyłącznie według ścisłych wskazań. Utratę krwi do 20% objętości należy uzupełniać roztworami koloidów i krystaloidów.

Zużycie krwi dawcy można ograniczyć poprzez przedoperacyjne pobranie krwi autologicznej. W ciągu 4 tygodni od pacjenta można pobrać do 600-1000 ml krwi, która następnie zostanie wykorzystana podczas operacji. W wyniku pobrania krwi następuje aktywacja erytropoezy, krzywa dysocjacji HbO2 przesuwa się w prawo, co poprawia dopływ tlenu do tkanek. Metoda ta nie została dostatecznie zbadana z punktu widzenia układu odpornościowego.

Dzięki śródoperacyjnej autoinfuzji można ponownie podać do 75% utraconej krwi. Wymaga to stosowania specjalnych urządzeń, które są w stanie filtrować i przemywać własną krew pacjenta, co zwiększa bezpieczeństwo śródoperacyjnej autoinfuzji. Metoda ta jest przeciwwskazana w chirurgii onkologicznej oraz u pacjentów zakażonych.

Można zmniejszyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi lub nawet zrezygnować z jej stosowania, stosując metody hemodylucji normowolemicznej lub hiperwolemicznej. Hemodylucja normowolemiczna polega na pobraniu krwi bezpośrednio przed zabiegiem z jednoczesnym uzupełnieniem jej objętości osoczem lub roztworami substytutami osocza.

Hemodylucję hiperwolemiczną przeprowadza się poprzez szybką transfuzję roztworów krystaloidów lub koloidów bez pobierania krwi. Metody te umożliwiają wykonanie dużych zabiegów chirurgicznych z utratą krwi do 50% objętości bez konieczności przetaczania krwi dawcy.

W tym samym celu podczas operacji stosuje się małe dawki perftoranu jako dodatek do pozostałych wyżej wymienionych technik, z wyłączeniem hemodylucji hiperwolemicznej.

OKRES POOPERACYJNY ( INTERPRETACJA ZACHOWANIA RÓWNOWAGI WODNO-ELEKTROLITOWEJ I TERAPIA KORYGUJĄCA)

Nawet przy zastosowaniu licznych metod badawczych dokładne wnioski dotyczące rozmiaru utraty lub nadmiaru płynów są trudne. Często przypuszczenia lekarza oparte na danych klinicznych i laboratoryjnych pomagają w zdiagnozowaniu schorzenia. Czasami konieczne jest przeprowadzenie próby terapii, przeprowadzenie niezbędnego monitorowania i określenie odpowiedzi funkcjonalnej na tę terapię.

U pacjentów stabilnych klinicznie w okresie pooperacyjnym może występować znaczny niedobór krwi. Powszechnie stosowana definicja objawów życiowych wykazuje słabą korelację z deficytami śródoperacyjnymi. Zmiany te mogą pozostać kompensowane do czasu wystąpienia dodatkowo nieoczekiwanego deficytu. Rutynowa ocena kliniczna często nie wystarcza do przewidzenia stanu hemodynamicznego. Dlatego monitorowanie układu krążenia jako element monitorowania czynnościowego stanowi integralną część anestezjologii klinicznej i resuscytacji. Określenie zmian CO, CVP, a nawet ciśnienia klina po płynoterapii jest niezbędne do monitorowania stanu objętości krwi. Korzyści płynące z cewnikowania tętnic, w tym tętnicy płucnej, są niewątpliwe, ale niebezpieczeństwa związane ze stosowaniem inwazyjnego monitorowania są również oczywiste. Uważa się, że przyszłość należy do nieinwazyjnego monitorowania.

Klinicznie wyraźne hiperwolemia może wystąpić po masywnych transfuzjach. Objawy: niewydolność oddechowa, niedotlenienie, zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne i ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, zwiększona objętość osocza, zwiększone CO, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, zwiększona masa ciała. Nadmierna objętość wynika zwykle z przeciążenia roztworu. Działania naprawcze muszą zostać podjęte natychmiast i zależą od stopnia przeciążenia. Konieczne jest leczenie moczopędne w celu usunięcia nadmiaru płynu oraz podanie leków inotropowych dodatnich i poprawiających perfuzję nerek.

Umiarkowane odwodnienie oznacza niedobór 3-4 litrów płynów u osoby o masie ciała 70 kg. Objawy: tachykardia, możliwa zapaść ortostatyczna, suchość błon śluzowych, pragnienie, skąpomocz.

Ciężkie odwodnienie powstaje w wyniku dużego niedoboru. Objawy: osłupienie, niedociśnienie, zapadnięte gałki oczne, hipotermia, skąpomocz. Terapia nie może być prowadzona w krótkim okresie i trwa 2-3 dni.

Ważnym wskaźnikiem objętości jest oznaczenie stężenia sodu w osoczu, szczególnie jeśli jest ono powiązane z objętością krwi. Zatem prawidłowy rozkład płynów w organizmie charakteryzuje się prawidłowym BCC, prawidłowym stężeniem sodu w osoczu (135–147 mmol/l) i wystarczającą diurezą.

Hipernatremia hipowolemiczna wskazuje na niedobór wolnej wody i wymaga podawania roztworów glukozy – dawców wody – z całkowitym wykluczeniem związków zawierających sód.

Hiponatremia hiperwolemiczna reprezentuje nadmiar wolnej wody. Stanowi temu towarzyszy zatrucie wodne i wymaga przepisania leków moczopędnych, ostrożnego stosowania roztworów zawierających sód i chlor oraz całkowitego wykluczenia roztworów cukru.

Hiperwolemiczna hipernatremia wskazuje na przeciążenie organizmu roztworami soli. Konieczne są leki moczopędne i powolny wlew roztworów glukozy.

Hiponatremia hipowolemiczna - Jest to jednoczesna utrata sodu i wody. Wskazane są roztwory do infuzji elektrolitów zawierające sód i chlor.

Normonatremia hiperwolemiczna - wzrost objętości izotonicznej. Terapia zależy od stopnia hiperwolemii. We wszystkich przypadkach leczenie odbywa się pod kontrolą jonogramu.

Poziom Ht można wykorzystać jako wskaźnik prawidłowości dystrybucji płynu. Podczas ostrej utraty krwi może wystąpić prawidłowy lub wysoki poziom Ht, gdy objętość wewnątrznaczyniowa jest niska. Obniżony poziom Ht wraz z niskim CVP wskazuje na zmniejszoną objętość wewnątrznaczyniową wraz z nieodpowiednią masą czerwonych krwinek. Zgodnie z tym niski poziom Ht przy prawidłowym lub wysokim ośrodkowym ciśnieniu żylnym i wielomoczu wskazuje na nadmierną objętość wynikającą z podawania krystaloidów lub środków zwiększających objętość osocza. Dokładniejszą interpretację zmian umożliwia określenie objętości krążącego osocza, objętości kulistej oraz parametrów hemodynamiki i diurezy.

Najważniejszym kryterium prawidłowości gospodarki wodno-elektrolitowej i perfuzji nerek jest wydalanie moczu, które powinno wynosić około 50 ml/h lub 1 ml/kg/h. Jeśli ilość wydalanego moczu jest mniejsza niż ten poziom, konieczne są działania diagnostyczne i terapeutyczne w celu wyeliminowania tych zaburzeń. Oligurię rozpoznaje się na podstawie znacznego zmniejszenia ilości wydalanego moczu, tj. mniej niż 15 ml/godzinę. Oliguria w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może być spowodowana nieustępującą hipowolemią, niewydolnością serca lub ostrą martwicą kanalików nerkowych (tab. 1).

Tabela 1. Zaburzenia przednerkowe a martwica kanalików nerkowych (według Rendal)

Zgodnie ze stwierdzonymi naruszeniami przeprowadzane są działania terapeutyczne.

Zbilansowane roztwory elektrolitów zastępują rzeczywiste lub względne straty i nie są wskazane w leczeniu podstawowym. Nadmiar płynu, w tym płyn zamaskowany w trzeciej przestrzeni wodnej, należy usunąć 2-3 dni po zabiegu. U pacjentów z prawidłowo funkcjonującym sercem, płucami i nerkami kompensacja prowadzi do samodzielnego usunięcia nadmiaru płynu. U pacjentów z niewydolnością serca, płuc lub nerek konieczna jest farmakoterapia, aby zapobiec często obserwowanej niewydolności lewej komory z rozwojem ostrego obrzęku płuc.

Aby skorygować hipowolemię, nie jest wskazane stosowanie głównie roztworów krystaloidów, ponieważ będzie to wymagało bardzo dużych objętości wlewów. Po wlewie 1 litra roztworu zawierającego sól w przestrzeni wewnątrznaczyniowej pozostaje tylko 200 ml (20%), a reszta - 800 ml (80,%) szybko przechodzi z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej. Aby natychmiast zwiększyć przestrzeń wewnątrznaczyniową, stosuje się roztwory koloidalne. Wprowadzenie 1 litra dekstranu-40 ze względu na jego działanie zwiększające objętość osocza prowadzi do zwiększenia przestrzeni wewnątrznaczyniowej o 1600 ml. 1 l 5% albuminy zwiększa przestrzeń wewnątrznaczyniową o 1200 ml. Aby zwiększyć objętość osocza, potrzeba mniej roztworu koloidu niż roztworu krystaloidu. Działanie koloidów jest bardziej wyraźne, a ich działanie trwa dłużej.

W przypadku wstrząsu, oparzeń, sepsy, przepuszczalność naczyń włosowatych znacznie wzrasta, a roztwory koloidalne mogą przenikać przez ścianę naczynia. Efekt wzrostu ciśnienia osmotycznego koloidów w osoczu może być niewielki lub całkowicie nieobecny. W takich przypadkach roztwory koloidalne prawdopodobnie nie mają przewagi nad roztworami krystaloidowymi.

Albumina, najważniejsze białko osocza, od którego zależy ciśnienie onkotyczne, jest wskazana w przypadku hipoalbuminemii i obniżonego KODU osocza. Ponieważ wprowadzenie go do łożyska naczyniowego nie powoduje zauważalnego wzrostu PAWP, można go stosować w leczeniu hipowolemii związanej z niewydolnością serca.

Cechy metabolizmu pooperacyjnego. Przy wyborze taktyki postępowania z pacjentem w okresie pooperacyjnym istotne są zmiany metaboliczne, które należy wziąć pod uwagę. W wyniku stresu operacyjnego zmienia się intensywność i kierunek niektórych procesów metabolicznych (tab. 2).

Tabela 2. Zmiany metaboliczne w okresie pooperacyjnym

Pod wpływem stresu chirurgicznego w pierwszych dniach po zabiegu obserwuje się zatrzymanie płynów w tkankach, zmniejszenie diurezy i retencję sodu. Jednocześnie zwiększa się ilość produkowanej wody endogennej (do 300-400 ml/dobę) i zwiększają się straty niematerialne. Charakterystyczna jest faza kataboliczna metabolizmu białek, białka służą nie tylko do utrzymania równowagi białkowej w organizmie, ale także jako źródło energii. Obserwuje się znaczne straty osocza i albuminy śródmiąższowej. Jednocześnie wzrasta stężenie globulin (wszystkich frakcji) w osoczu. Wprowadzenie dużych ilości preparatów białkowych nie prowadzi do dodatniego katabolizmu białek, a wręcz go ogranicza.

Zmiany w gospodarce węglowodanowej w pierwszych dniach po operacji wiążą się z rozwojem diabetogennego stanu metabolicznego. Zwiększa się stężenie wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu i jednocześnie pojawia się hiperketonemia. Utrata potasu i magnezu w moczu zwiększa się już od 2. dnia po zabiegu. Wczesny okres pooperacyjny charakteryzuje się umiarkowaną kwasicą oddechową i czasami metaboliczną. We krwi obserwuje się leukocytozę, neutrofilię, limfopenię i eozynopenię. Fazy ​​adrenergiczna i kortykoidowa przechodzą w fazę odwrotną kortykoidową i fazę anaboliczną.

Ministerstwo Edukacji Federacji Rosyjskiej

Uniwersytet Stanowy w Penzie

Instytut Medyczny

Oddział Chirurgii

„TERAPIA INFUZYJNA W KLINIKI CHIRURGICZNEJ”

Penza

Plan

1. Okres przedoperacyjny

2. Okres operacyjny

4. Powikłania w intensywnej terapii śródoperacyjnej

5. Okres pooperacyjny

Literatura

1. Okres przedoperacyjny

W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się dokładne badanie pacjenta w celu wykrycia nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i innych, dysfunkcji wątroby i nerek. Ocena stanu pacjenta opiera się na uwzględnieniu wywiadu, obrazu klinicznego i danych laboratoryjnych. Dużą wagę przywiązuje się do oznaczania zawartości mocznika i kreatyniny we krwi, jonogramów osocza i CBS. Ocenia się zdolność wydalniczą i koncentracyjną nerek oraz rejestruje się diurezę dobową. Bilans białkowy ocenia się poprzez oznaczenie zawartości białka całkowitego i albuminy osocza. Wykonuje się badania krwi (hematokryt, hemoglobina, liczba erytrocytów i leukocytów, OB, skład krwi, przynależność do grupy, czynnik Rh, krzepliwość krwi). Wymagane jest badanie EKG. W razie potrzeby skonsultuj pacjenta z terapeutą, neurologiem i innymi specjalistami. Do wywiadu dokonuje się szczegółowego wpisu, w którym zawarte są skargi pacjenta, wywiad oraz dane z badań klinicznych. Następnie następuje szczegółowa diagnoza: główna choroba, w przypadku której należy wykonać operację, współistniejąca patologia, zaburzenia syndromiczne. Określa się stopień ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego oraz potrzebę odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego. Na podstawie wszelkich dostępnych danych wybór metody znieczulenia jest uzasadniony.

U pacjentów z przewlekłymi, wyniszczającymi chorobami występuje tendencja do odwodnienia komórek, niedoboru zasadowych elektrolitów i zmniejszenia ilości białek osocza, czemu towarzyszy umiarkowana gynowolemia; jednocześnie obserwuje się umiarkowane nadmierne nawodnienie przestrzeni zewnątrzkomórkowej ze względu na wzrost płynu w sektorze śródmiąższowym. Pomimo zewnętrznej stabilności stanu pacjenta, zabiegom operacyjnym i znieczuleniu towarzyszy zwiększone ryzyko ze względu na możliwe zaburzenia krążenia na każdym etapie operacji i znieczulenia.

Przygotowując pacjenta do planowanej operacji, należy całkowicie wyeliminować stwierdzone naruszenia równowagi wodno-solnej, a także CBS, przepisując odpowiednią terapię. Zaburzenia te z reguły występują w ciężkich chorobach przewodu żołądkowo-jelitowego, dróg żółciowych i procesach patologicznych prowadzących do przewlekłej utraty krwi i białka. Poziom białka w osoczu przywraca się poprzez regularne transfuzje osocza, albuminy i białka. Niedobór krwi eliminowany jest poprzez transfuzję czerwonych krwinek.

U pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z dużą otyłością, we wszystkich przypadkach, nawet przy braku stwierdzonych zaburzeń, przeprowadza się przygotowanie przedoperacyjne. W cukrzycy za kryterium gotowości do zabiegu operacyjnego uważa się prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego poziom glukozy we krwi, brak cukromoczu i kwasicy ketonowej.

W ramach przygotowań do poważnych operacji w chorobach, którym towarzyszy niedobór białka, poważne wyczerpanie, przeprowadza się żywienie pozajelitowe. Pełne żywienie pozajelitowe przez 7–10 dni jest konieczne w przypadkach, gdy konwencjonalny preparat nie prowadzi do normalizacji najważniejszych wskaźników bilansu białkowego i energetycznego (mnogie przetoki jelitowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ciężkie choroby wyniszczające).

Podczas operacji w trybie nagłym najważniejszym elementem profilaktycznym leczenia powinno być ukierunkowanie na eliminację wstrząsu i związanych z nim zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej, niedotlenienia tkanek i metabolizmu beztlenowego.

Najważniejszą częścią leczenia jest przywrócenie objętości krwi. W tym celu stosuje się heterogeniczne roztwory zastępujące osocze (dekstran, skrobię i żelatynę), a także zgodnie ze wskazaniami osocze, albuminę i krew. Roztwory te podaje się zwykle razem z roztworami elektrolitów. Ważne jest wyeliminowanie niedociśnienia tętniczego, poprawa stanu mikrokrążenia i stworzenie warunków do wykonania operacji. Nawet krótkotrwałe aktywne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego znacznie zmniejsza ryzyko operacyjne i anestezjologiczne. Objętość i skład jakościowy roztworów infuzyjnych zależy od charakteru istniejącej patologii. W przypadku ciężkiej anemii konieczna jest transfuzja krwi. Przy zachowaniu pewnej ostrożności można nawigować według wartości hematokrytu. Nośniki tlenu są wymagane, jeśli stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 100 g/l, a hematokryt jest niższy niż 0,3. Przy dużych stratach białka ważne jest przywrócenie COP w osoczu, które można ocenić na podstawie stężenia białka w osoczu. Ważne jest, aby poziom całkowitego białka osocza był prawidłowy lub przynajmniej zbliżony do normy. Jeżeli poziom białka całkowitego jest poniżej 60 g/l konieczna jest jego wymiana. W przypadku wystąpienia hipoalbuminemii – stężenie albumin we krwi jest równe lub mniejsze niż 30 g/l, konieczna jest pilna infuzja. Albumina jest szczególnie niezbędna przy dużych stratach białka (ostre zapalenie trzustki, masywna utrata krwi, oparzenia, urazy wielonarządowe).

W chorobach, którym towarzyszy znaczna utrata wody i soli (niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe) konieczne jest przetaczanie znacznej ilości roztworów elektrolitów, głównie izotonicznych (roztwory Ringera, laktazol, jonosteryl).

Jeżeli roztwory te stosuje się jako substytuty krwi, to ich ilość powinna być 2–4-krotnością utraconej objętości krwi. Dzięki zastosowaniu elektrolitów przyspieszają procesy regeneracyjne w organizmie. Jednak bardzo krótko pozostają w łożysku naczyniowym i przedostają się do tkanki śródmiąższowej.

Uzupełnianie objętości, zwłaszcza wprowadzenie pierwszych 1,5–2 litrów roztworów, należy przeprowadzić szybko. Roztwory do szybkiej infuzji należy ogrzać do temperatury 33°C. Czasami przetacza się je pod ciśnieniem, należy jednak pamiętać o niebezpieczeństwie zatoru powietrznego. Poprawność terapii infuzyjnej monitorowana jest poprzez powtarzane pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego i innych parametrów krążenia. Przed zabiegiem wskazane jest przywrócenie prawidłowego poziomu ośrodkowego ciśnienia żylnego (6–12 cm słupa wody). Z centralnym ciśnieniem żylnym do 12 cm wody. Sztuka. i więcej, należy zmniejszyć szybkość infuzji, ponieważ dalsze obciążenie płynami może prowadzić do ujemnych efektów inotropowych i chronotropowych oraz odkładania się płynu w tkankach.

W przypadku niewydolności serca najlepszymi lekami przywracającymi ciśnienie krwi są dopamina i dobutamina, które mają bardzo krótki okres półtrwania. Ich podanie kroplowe może znacznie poprawić wszystkie główne parametry krążenia krwi. Jednakże w przypadku nieskorygowanej hipowolemii ich stosowanie jest przeciwwskazane.

W przypadku niewydolności kory nadnerczy, dystonii naczyniowej oraz nieskuteczności beta-stymulantów wskazane jest stosowanie hormonów nadnerczy w dniu zabiegu i w pierwszych dniach po zabiegu. Najlepsze efekty uzyskaliśmy stosując celeston, gdyż przez długi czas udało nam się utrzymać odpowiedni poziom ciśnienia krwi.

Pomimo niezwykle ograniczonego czasu przygotowania do operacji w trybie nagłym (1–2 godziny), jej głównym warunkiem jest eliminacja wstrząsu i głębokich zaburzeń metabolicznych. Interwencja chirurgiczna na tle intensywnej terapii przeciwwstrząsowej staje się możliwa, jeśli poziom skurczowego ciśnienia krwi przekracza 80–85 mm Hg. Sztuka. lub (lepiej) osiągnął 100 mmHg. Art., tętno spadło do 100 na minutę, skóra nabrała normalnego koloru. Jednakże te orientacyjne kryteria nie mogą mieć charakteru bezwzględnego i nie mogą odpowiedzieć na wszystkie pytania związane z decyzją o poddaniu się pilnej operacji. Lepiej opóźnić pilną operację o 1–2 godziny, niż narażać pacjenta na ryzyko śmierci śródoperacyjnej.

2. Okres operacyjny

Podczas operacji wiele przyczyn prowadzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Utrata krwi . Utrata krwi ma ogromne znaczenie jako źródło ostrego niedoboru płynów. Utrata krwi podczas operacji może być minimalna lub znaczna; możliwość krwawienia jest trudna do określenia przed operacją. Nagła utrata krwi może skomplikować operację. Jego objętość nie zawsze jest wystarczająco wyraźna, szczególnie w przypadku ciągłego krwawienia. Czas jest w tym przypadku czynnikiem decydującym. Anestezjolog, często nie potrafiąc postawić trafnej diagnozy, musi jednak opracować własną koncepcję określającą przyczynę zaburzeń homeostazy. U pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną spowodowaną masywnym niedoborem wewnątrznaczyniowym konieczna jest szybka transfuzja koloidów i krwi.

Osadzanie się cieczy w trzeciej przestrzeni wodnej. Ważnym źródłem utraty płynów podczas operacji jest przesięk i odkładanie się płynu w obszarze śródmiąższowym z utworzeniem patologicznej trzeciej przestrzeni wodnej. Odkładaniu się płynu w obszarze śródmiąższowym, w płucach, czasami w jamach ciała, towarzyszy wzrost masy ciała pacjenta i zmniejszenie aktywnego krążenia płynów. Najwyraźniej zjawisko to można uznać za jeden z przejawów stresu. Przesiąkanie funkcjonalnego płynu pozakomórkowego do trzeciej przestrzeni wodnej podczas operacji następuje stopniowo, a jego tempo zależy od charakteru samej interwencji (stresu) i oczywiście od objętości terapii infuzyjnej. Badanie tego zagadnienia wykazało, że nawet stosunkowo niewielkim operacjom, takim jak cholecystektomia u dorosłych, towarzyszy sekwestracja od 1,5 do 3 litrów płynu. Jeśli okres pooperacyjny będzie pomyślny, płyn ten zostanie ponownie uruchomiony w ciągu kilku dni. Zbyt duże odchylenie od wymaganej objętości śródoperacyjnej płynoterapii może towarzyszyć znacznemu odkładaniu się płynu w trzeciej przestrzeni i stwarzać duże problemy lecznicze.

Utrata płynów przez oddychanie, przez skórę i powierzchnię rany. Jednym ze źródeł utraty płynów, z wyłączeniem utraty krwi i limfy, są ubytki potu, ubytki przez skórę i powierzchnię rany podczas torakotomii i laparotomii. Straty te zwykle przekraczają straty fizjologiczne 1,5–2 razy. Jeśli więc dobowa utrata płynów przez skórę i podczas oddychania u osoby ważącej 70 kg wynosi średnio 1 litr (tj. 40–50 ml/h), to w warunkach chirurgicznych straty te wyniosą 60–100 ml/h.

Utrata płynów przez nerki. Straty te zależą od szybkości diurezy, która powinna wynosić 50 ml/godz. W przypadku skąpomoczu i bezmoczu konieczna jest stymulacja diurezy.

3. Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

Podtrzymująca terapia infuzyjna w przypadku operacji z minimalną utratą krwi i płynów (operacje okulistyczne, mikrochirurgia, usuwanie guzów skóry itp.) wynosi 2 ml/kg masy ciała/godzinę.

Zastępcza terapia infuzyjna (nieskomplikowane operacje, takie jak wycięcie migdałków itp.) – 4 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku umiarkowanych urazów chirurgicznych (laparotomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, naprawa przepukliny, torakotomia) – 6 ml/kg/godz.

Terapia infuzyjna w przypadku znacznych urazów chirurgicznych (resekcja żołądka, resekcja jelit, radykalna mastektomia itp.) – 8 ml/kg/godz.

Śródoperacyjna ocena stanu gospodarki wodnej wpływa nie tylko na problemy chirurgiczne, ale także na wcześniejsze zmiany i trwające leczenie. Do niedoboru objętości płynnych ośrodków prowadzą liczne zaburzenia patofizjologiczne: ubytki patologiczne z przewodu pokarmowego, drenaż w jamie opłucnej i jamy brzusznej, urazy i oparzenia, leczenie moczopędne, gorączka i pocenie się, otyłość, cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholizm, hiperkaliemia . Nadmierna objętość płynu jest charakterystyczna dla zastoinowej niewydolności serca, ostrej i przewlekłej niewydolności nerek, marskości wątroby i zaburzeń hormonalnych antydiuretycznych. Chociaż te zaburzenia równowagi mogą nie być bezpośrednio związane z pierwotnym problemem chirurgicznym, należy je również skorygować.

Charakter śródoperacyjnej utraty płynów zależy od wielu czynników. Są to przede wszystkim izotoniczne straty elektrolitów wraz ze stratami wody wolnej od elektrolitów. Dlatego zwrot kosztów musi uwzględniać te cechy. Podczas operacji zaleca się stosowanie głównie izotonicznych roztworów elektrolitów zawierających sód i chlor, ale z dodatkiem roztworów cukru, które zapewniają wolną wodę.

4. Powikłania śródoperacyjnego leczenia infuzyjnego

Nadmierne infuzje prowadzą do zwiększenia całkowitej ilości płynów ustrojowych, zatrucia wodnego, objawów przedmiotowych i podmiotowych obrzęku mózgu oraz niewydolności serca. Może pojawić się nadciśnienie tętnicze i bradykardia, ale te klasyczne objawy nie zawsze są obserwowane i maskowane przez znieczulenie ogólne. Płyn opuszcza naczynia i osadza się w tkankach. W takim przypadku ośrodkowe ciśnienie żylne może wahać się w granicach normy. Objawy zatrucia wodnego są szczególnie nasilone w przypadku hiponatremii spowodowanej podaniem nadmiaru związków nieelektrolitowych. Przez cały czas trwania operacji należy utrzymywać odpowiednią perfuzję nerek i wytwarzanie moczu na poziomie około 50 ml/godzinę. Nadmierna objętość płynu może być spowodowana oligo- lub bezmoczem.

Zaburzenia ChZT w osoczu, najczęściej w dół, powstają w wyniku masywnej hemodylucji lub niedoboru związków białkowych. Jednocześnie zmniejsza się objętość płynu wewnątrznaczyniowego, który odkłada się w przestrzeniach pozanaczyniowych. Dlatego określenie ChZT w osoczu lub stężenia białek osocza ma ogromne znaczenie praktyczne. Transport tlenu jest znacznie upośledzony przy Ht poniżej 0,2 i niskim DM. To połączenie dwóch form niedotlenienia jest niebezpieczne ze względu na rozwój glikolizy beztlenowej i niedotlenienia tkanek, co może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.

Jak ograniczyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi? Istnieje wiele znanych negatywnych aspektów związanych z transfuzją krwi i jej składników. Przede wszystkim jest to ryzyko zaszczepienia, możliwość przeniesienia infekcji wirusowych i długotrwały stan immunosupresyjny. Podczas operacji transfuzję krwi należy przeprowadzać wyłącznie według ścisłych wskazań. Utratę krwi do 20% objętości krwi należy uzupełniać roztworami koloidów i krystaloidów.

Zużycie krwi dawcy można ograniczyć poprzez przedoperacyjne pobranie krwi autologicznej. W ciągu 4 tygodni od pacjenta można pobrać do 600–1000 ml krwi, która następnie zostanie wykorzystana podczas operacji. W wyniku pobrania krwi następuje aktywacja erytropoezy i przesunięcie krzywej dysocjacji HbO 2 w prawo, co poprawia dopływ tlenu do tkanek. Metoda ta nie została dostatecznie zbadana z punktu widzenia układu odpornościowego.

Dzięki śródoperacyjnej autoinfuzji można ponownie podać do 75% utraconej krwi. Wymaga to stosowania specjalnych urządzeń, które są w stanie filtrować i przemywać własną krew pacjenta, co zwiększa bezpieczeństwo śródoperacyjnej autoinfuzji. Metoda ta jest przeciwwskazana w chirurgii onkologicznej oraz u pacjentów zakażonych.

Można zmniejszyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi lub nawet zrezygnować z jej stosowania, stosując metody hemodylucji normowolemicznej lub hiperwolemicznej.

Hemodylucja normowolemiczna polega na pobraniu krwi bezpośrednio przed zabiegiem z jednoczesnym uzupełnieniem jej objętości osoczem lub roztworami substytutami osocza.

Hemodylucję hiperwolemiczną przeprowadza się poprzez szybką transfuzję roztworów krystaloidów lub koloidów bez pobierania krwi. Metody te umożliwiają wykonanie dużych zabiegów chirurgicznych z utratą krwi do 50% objętości bez konieczności przetaczania krwi dawcy.

W tym samym celu podczas operacji stosuje się małe dawki perftoranu jako dodatek do pozostałych wyżej wymienionych technik, z wyłączeniem hemodylucji hiperwolemicznej.

5. Okres pooperacyjny

Nawet przy zastosowaniu licznych metod badawczych dokładne wnioski dotyczące rozmiaru utraty lub nadmiaru płynów są trudne. Często przypuszczenia lekarza oparte na danych klinicznych i laboratoryjnych pomagają w zdiagnozowaniu schorzenia. Czasami konieczne jest przeprowadzenie próby terapii, przeprowadzenie niezbędnego monitorowania i określenie odpowiedzi funkcjonalnej na tę terapię.

U pacjentów stabilnych klinicznie w okresie pooperacyjnym może występować znaczny niedobór krwi. Powszechnie stosowana definicja objawów życiowych wykazuje słabą korelację z deficytami śródoperacyjnymi. Zmiany te mogą pozostać kompensowane do czasu wystąpienia dodatkowo nieoczekiwanego deficytu. Rutynowa ocena kliniczna często nie wystarcza do przewidzenia stanu hemodynamicznego. Dlatego monitorowanie układu krążenia jako element monitorowania czynnościowego stanowi integralną część anestezjologii klinicznej i resuscytacji. Określenie zmian CO, CVP, a nawet ciśnienia klina po płynoterapii jest niezbędne do monitorowania stanu objętości krwi. Korzyści płynące z cewnikowania tętnic, w tym tętnicy płucnej, są niewątpliwe, ale niebezpieczeństwa związane ze stosowaniem inwazyjnego monitorowania są również oczywiste. Uważa się, że przyszłość należy do nieinwazyjnego monitorowania.

Klinicznie wyraźne hiperwolemia może wystąpić po masywnych transfuzjach. Objawy: niewydolność oddechowa, niedotlenienie, zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne i ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, zwiększona objętość osocza, zwiększone CO, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, zwiększona masa ciała. Nadmierna objętość wynika zwykle z przeciążenia roztworu. Działania naprawcze muszą zostać podjęte natychmiast i zależą od stopnia przeciążenia. Konieczne jest leczenie moczopędne w celu usunięcia nadmiaru płynu oraz podanie leków inotropowych dodatnich i poprawiających perfuzję nerek.

Umiarkowane odwodnienie oznacza niedobór 3–4 litrów płynów u osoby o masie ciała 70 kg. Objawy: tachykardia, możliwa zapaść ortostatyczna, suchość błon śluzowych, pragnienie, skąpomocz. Ciężkie odwodnienie powstaje w wyniku dużego niedoboru. Objawy: osłupienie, niedociśnienie, zapadnięte gałki oczne, hipotermia, skąpomocz. Terapia nie może być prowadzona w krótkim okresie i trwa 2–3 dni.

Ważnym wskaźnikiem objętości jest oznaczenie stężenia sodu w osoczu, szczególnie jeśli jest ono powiązane z objętością krwi. Zatem prawidłowa dystrybucja płynów w organizmie charakteryzuje się prawidłowym BCC, prawidłowym stężeniem sodu w osoczu (135–147 mmol/l) i wystarczającą diurezą.

Hipernatremia hipowolemiczna wskazuje na niedobór wolnej wody i wymaga podawania roztworów glukozy – dawców wody – z całkowitym wykluczeniem związków zawierających sód.

Hiponatremia hiperwolemiczna reprezentuje nadmiar wolnej wody. Stanowi temu towarzyszy zatrucie wodne i wymaga przepisania leków moczopędnych, ostrożnego stosowania roztworów zawierających sód i chlor oraz całkowitego wykluczenia roztworów cukru.

Hiperwolemiczna hipernatremia wskazuje na przeciążenie organizmu roztworami soli. Konieczne są leki moczopędne i powolny wlew roztworów glukozy.

Hiponatremia hipowolemiczna – Jest to jednoczesna utrata sodu i wody. Wskazane są roztwory do infuzji elektrolitów zawierające sód i chlor.

Normonatremia hiperwolemiczna – wzrost objętości izotonicznej. Terapia zależy od stopnia hiperwolemii. We wszystkich przypadkach leczenie odbywa się pod kontrolą jonogramu.

Poziom Ht można wykorzystać jako wskaźnik prawidłowości dystrybucji płynu. Podczas ostrej utraty krwi może wystąpić prawidłowy lub wysoki poziom Ht, gdy objętość wewnątrznaczyniowa jest niska. Obniżony poziom Ht wraz z niskim CVP wskazuje na zmniejszoną objętość wewnątrznaczyniową wraz z nieodpowiednią masą czerwonych krwinek. Zgodnie z tym niski poziom Ht przy prawidłowym lub wysokim ośrodkowym ciśnieniu żylnym i wielomoczu wskazuje na nadmierną objętość wynikającą z podawania krystaloidów lub środków zwiększających objętość osocza. Dokładniejszą interpretację zmian umożliwia określenie objętości krążącego osocza, objętości kulistej oraz parametrów hemodynamiki i diurezy.

Najważniejszym kryterium prawidłowości gospodarki wodno-elektrolitowej i perfuzji nerek jest wydalanie moczu, które powinno wynosić około 50 ml/h lub 1 ml/kg/h. Jeśli ilość wydalanego moczu jest mniejsza niż ten poziom, konieczne są działania diagnostyczne i terapeutyczne w celu wyeliminowania tych zaburzeń. Oligurię rozpoznaje się na podstawie znacznego zmniejszenia ilości wydalanego moczu, tj. mniej niż 15 ml/godzinę. Oliguria w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może być spowodowana nieustępującą hipowolemią, niewydolnością serca lub ostrą martwicą kanalików nerkowych.

Tabela 1. Zaburzenia przednerkowe a martwica kanalików nerkowych (Randall)

Zgodnie ze stwierdzonymi naruszeniami przeprowadzane są działania terapeutyczne.

Zbilansowane roztwory elektrolitów zastępują rzeczywiste lub względne straty i nie są wskazane w leczeniu podstawowym. Nadmiar płynu, w tym płyn zamaskowany w trzeciej przestrzeni wodnej, należy usunąć 2–3 dni po zabiegu. U pacjentów z prawidłowo funkcjonującym sercem, płucami i nerkami kompensacja prowadzi do samodzielnego usunięcia nadmiaru płynu. U pacjentów z niewydolnością serca, płuc lub nerek konieczna jest farmakoterapia, aby zapobiec często obserwowanej niewydolności lewej komory z rozwojem ostrego obrzęku płuc.

Aby skorygować hipowolemię, nie jest wskazane stosowanie głównie roztworów krystaloidów, ponieważ będzie to wymagało bardzo dużych objętości wlewów. Po wlewie 1 litra roztworu zawierającego sól w przestrzeni wewnątrznaczyniowej pozostaje tylko 200 ml (20%), a reszta - 800 ml (80,%) szybko przechodzi z naczyń do przestrzeni śródmiąższowej. Aby natychmiast zwiększyć przestrzeń wewnątrznaczyniową, stosuje się roztwory koloidalne. Wprowadzenie 1 litra dekstranu-40 ze względu na jego działanie zwiększające objętość osocza prowadzi do zwiększenia przestrzeni wewnątrznaczyniowej o 1600 ml. 1 l 5% albuminy zwiększa przestrzeń wewnątrznaczyniową o 1200 ml. Aby zwiększyć objętość osocza, potrzeba mniej roztworu koloidu niż roztworu krystaloidu. Działanie koloidów jest bardziej wyraźne, a ich działanie trwa dłużej.

W przypadku wstrząsu, oparzeń, sepsy, przepuszczalność naczyń włosowatych znacznie wzrasta, a roztwory koloidalne mogą przenikać przez ścianę naczynia. Efekt wzrostu ciśnienia osmotycznego koloidów w osoczu może być niewielki lub całkowicie nieobecny. W takich przypadkach roztwory koloidalne prawdopodobnie nie mają przewagi nad roztworami krystaloidowymi.

Albumina, najważniejsze białko osocza, od którego zależy ciśnienie onkotyczne, jest wskazana w przypadku hipoalbuminemii i obniżonego KODU osocza. Ponieważ wprowadzenie go do łożyska naczyniowego nie powoduje zauważalnego wzrostu PAWP, można go stosować w leczeniu hipowolemii związanej z niewydolnością serca.

Cechy metabolizmu pooperacyjnego. Przy wyborze taktyki postępowania z pacjentem w okresie pooperacyjnym istotne są zmiany metaboliczne, które należy wziąć pod uwagę. W wyniku stresu operacyjnego zmienia się intensywność i kierunek niektórych procesów metabolicznych (tab. 2).

Tabela 2. Zmiany metaboliczne w okresie pooperacyjnym

Pod wpływem stresu chirurgicznego w pierwszych dniach po zabiegu obserwuje się zatrzymanie płynów w tkankach, zmniejszenie diurezy i retencję sodu. Jednocześnie zwiększa się ilość produkowanej wody endogennej (do 300–400 ml/dobę) i zwiększają się straty niematerialne. Charakterystyczna jest faza kataboliczna metabolizmu białek, białka służą nie tylko do utrzymania równowagi białkowej w organizmie, ale także jako źródło energii. Obserwuje się znaczne straty osocza i albuminy śródmiąższowej. Jednocześnie wzrasta stężenie globulin (wszystkich frakcji) w osoczu. Wprowadzenie dużych ilości preparatów białkowych nie prowadzi do dodatniego katabolizmu białek, a wręcz go ogranicza.

Zmiany w gospodarce węglowodanowej w pierwszych dniach po operacji wiążą się z rozwojem diabetogennego stanu metabolicznego. Zwiększa się stężenie wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu i jednocześnie pojawia się hiperketonemia. Utrata potasu i magnezu w moczu zwiększa się już od 2. dnia po zabiegu. Wczesny okres pooperacyjny charakteryzuje się umiarkowaną kwasicą oddechową i czasami metaboliczną. We krwi obserwuje się leukocytozę, neutrofilię, limfopenię i eozynopenię. Fazy ​​adrenergiczna i kortykoidowa przechodzą w fazę odwrotną kortykoidową i fazę anaboliczną.

Literatura

1. „Pogotowie Ratunkowe”, wyd. JE Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, Tłumaczenie z języka angielskiego: Dr. med. Nauki V.I. Kandrora, lekarz medycyny M.V. Neverova, dr med. Nauki AV Suchkowa, dr. AV Nizovoy, Yu.L. Amczenkowa; edytowany przez Doktor nauk medycznych V.T. Iwaszkina, doktor nauk medycznych P.G. Bryusowa; Moskiewska „Medycyna” 2001

2. Intensywna terapia. Reanimacja. Pierwsza pomoc : Podręcznik / wyd. V.D. Malyszewa. – M.: Medycyna. – 2000. – 464 s.: il. – Podręcznik oświetlony. Dla studentów systemu kształcenia podyplomowego. – ISBN 5–225–04560-Х

A.V.Butrov, A.Yu.Borisov

Klinika Anestezjologii i Reanimatologii, Uniwersytet RUDN, Miejski Szpital Kliniczny nr 64,

Moskwa

Ciężkie obrażenia, operacje jamy brzusznej i klatki piersiowej, operacje w traumatologii i ortopedii są nieuniknione

towarzyszy utrata krwi. W patogenezie rozwoju zespołu ostrej utraty krwi zwyczajowo wyróżnia się trzy główne czynniki:

zmniejszenie objętości krwi krążącej (CBV jest krytycznym czynnikiem dla utrzymania stabilnej hemodynamiki i

systemów transportu tlenu w organizmie), zmiany napięcia naczyń i zmniejszona wydajność serca. W odpowiedzi na

Ostra utrata krwi w organizmie pacjenta rozwija zespół reakcji kompensacyjno-ochronnych, które mają

uniwersalny charakter. Ostra utrata krwi prowadzi do uwalniania katecholamin przez nadnercza, powodując skurcz

naczynia obwodowe i odpowiednio zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego, co częściowo kompensuje powstałe

Niedobór BCC. Centralizacja krążenia krwi pozwala tymczasowo utrzymać przepływ krwi w ważnych narządach i

zapewniają wsparcie życia w krytycznych warunkach. Jednak później to mechanizm kompensacyjny może stać się

powodować rozwój ciężkich powikłań ostrej utraty krwi. Skurcz naczyń obwodowych powoduje poważne zaburzenia

krążenie krwi w mikrokrążenie; to z kolei prowadzi do wystąpienia hipoksemii i niedotlenienia,

nagromadzenie niedotlenionych produktów przemiany materii i rozwój kwasicy, która powoduje najcięższe objawy

wstrząs krwotoczny.

Ostra utrata krwi pozostaje głównym wskazaniem do intensywnej terapii, ukierunkowanej przede wszystkim na

przywrócenie ogólnoustrojowej hemodynamiki. Patogenetyczna rola spadku BCC w rozwoju ciężkich zaburzeń homeostazy

z góry określa znaczenie terminowej i odpowiedniej korekty zaburzeń wolemicznych na wyniki leczenia pacjentów

ostra, masywna utrata krwi. Pod tym względem wiodącą rolę odgrywa terapia infuzyjno-transfuzyjna

przywrócenie i utrzymanie bcc odpowiedniego do wymagań hemodynamicznych, normalizacja właściwości reologicznych krwi i

równowagę wodno-elektrolitową. Jednak skuteczność terapii infuzyjno-transfuzyjnej w dużej mierze zależy od

celowe uzasadnienie swojego programu, charakterystyka roztworów infuzyjnych, ich właściwości farmakologiczne I

farmakokinetyka. Podstawowym zadaniem jest normalizacja objętości, a następnie jakości krwi. Dlatego

podawane roztwory muszą przede wszystkim zwiększać objętość krwi, a następnie przywracać funkcje krwi – transportowe,

buforowanie, odporność. Ze względu na niekorzystne zmiany w koncepcji transfuzjologicznej

sytuacja epidemiologiczna, zwiększająca ryzyko zakażenia biorców chorobami przenoszonymi przez krew

choroby, ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań potransfuzyjnych, nowoczesna taktyka napar-

Terapia transfuzyjna polega na powszechnym i pierwotnym stosowaniu środków zastępujących osocze, które

wraz z autohemotransfuzjami i stymulatorami hematopoezy sprawdziły się jako doskonała alternatywa dla transfuzji

Krew allogeniczna i jej składniki.

Wszystkie leki zastępujące osocze można podzielić na dwie duże grupy: koloidy i krystaloidy (sól fizjologiczna)

rozwiązania.

Roztwory koloidalne i krystaloidowe mają właściwości dodatnie i ujemne i konieczne jest ich łączenie

aplikacja optymalnie dobrana do każdego konkretnego przypadku.

Roztwory krystaloidów występują w kilku rodzajach: hipotoniczny (5% roztwór glukozy), izotoniczny (0,9% roztwór

chlorek sodu, roztwór Ringera) i hipertoniczny (7,5% roztwór chlorku sodu).

Głównymi zaletami roztworów krystaloidów jest niska reaktogenność, brak wpływu na czynność nerek

układ odpornościowy, a także brak znaczącego wpływu na układ hemostatyczny. Zwłaszcza roztwory krystaloidów

zbilansowane roztwory soli (roztwór Ringera, roztwór Hartmanna, mafusol) korygują równowagę elektrolitową. Główny

wadą krystaloidów jest ich szybka redystrybucja z łożyska naczyniowego do przestrzeni międzykomórkowej: 75-80%

podanego leku pojawia się w śródmiąższu 1-2 godziny po infuzji. Z powodu tak krótkiego

efekt wolemiczny w celu utrzymania objętości krwi, gdy jest stosowany w izolacji roztwory soli wymagane wprowadzenie

duża ilość roztworów, która jest obarczona ryzykiem hiperwolemii i rozwoju zespołu obrzękowego.

Roztwory zastępujące osocze koloidalne dzielą się na naturalne (składniki krwi), do których należą

świeżo mrożone osocze (FFP) i albumina oraz koloidy syntetyczne.

Naturalne roztwory koloidalne

FFP jest najpowszechniej stosowanym lekiem. Jest to osocze oddzielone od czerwonych krwinek i to szybko

mrożony. W FFP zachowane są czynniki krzepnięcia I, II, V, VII, VIII i IX.

Pod względem wpływu na układ hemostatyczny FFP jest optymalnym medium do transfuzji. Jednak wiele właściwości

znacznie ogranicza jego zastosowanie. Przede wszystkim to wysokie ryzyko przenoszenie infekcji wirusowych. Oprócz,

Osocze dawcy zawiera przeciwciała i leukocyty, które są silnym czynnikiem w rozwoju leukoaglutynacji i

ogólnoustrojowa reakcja zapalna. Prowadzi to do uogólnionego uszkodzenia śródbłonka, przede wszystkim naczyń krwionośnych

krążenie płucne.

Obecnie powszechnie przyjmuje się, że transfuzja FFP do praktyka kliniczna wykonane wyłącznie w tym celu

zapobieganie lub przywracanie zaburzeń hemostatycznych związanych z niedoborem czynników krzepnięcia krwi.

Albumina jest białkiem o molu. o masie 69 kDa, syntetyzowany w wątrobie. Przemysł medyczny produkuje 5, 10 i 20%

roztwory albuminy. 5% roztwór albuminy jest izoonkotyczny, 10 i 20% hiperonkotyczny.

Wiele przeprowadzonych badań klinicznych doprowadziło do wniosku, że albumina nie

optymalny koloid do uzupełniania objętości podczas utraty krwi, ponieważ dla warunki krytyczne charakteryzuje się zwiększoną

przepuszczalność naczyń włosowatych, w wyniku czego albumina opuszcza łożysko naczyniowe znacznie szybciej, zwiększając się

ciśnienie onkotyczne w sektorze pozanaczyniowym. To ostatnie prowadzi do obrzęków, w tym obrzęku płuc. Istnieją na to dowody

transfuzji albuminy towarzyszy ujemny efekt inotropowy. Ogólnie rzecz biorąc, wskazania do transfuzji albumin

dziś można ograniczyć jedynie do konieczności skorygowania ciężkiej hipoalbuminemii.

Ponadto zastosowanie albumin i FFP jest ograniczone ich wysokim kosztem, który jest o rząd wielkości lub wyższy niż

koszt nowoczesnych syntetycznych koloidalnych substytutów plazmy.

Syntetyczne leki koloidalne zastępujące osocze

Pochodne żelatyny (żelatynol, żelofuzyna); dekstrany - średnia masa cząsteczkowa z molem. o masie 60-70 kDa (poliglucyna),

niska masa cząsteczkowa z mol. o masie 40 kDa (reopoliglucyna, reomakrodeks); pochodne hydroksyetyloskrobi

(HES) - wysoka masa cząsteczkowa z mol. o masie 450 kDa (stabizol HES 6%); średnia masa cząsteczkowa z mol. o masie około 200 kDa

(refortan HES 6% i 10%, HAES-steril, infukol); średnia masa cząsteczkowa z mol. o masie 130 kDa (voluven).

Żelatyna jest zdenaturowanym białkiem izolowanym z kolagenu. Główna część żelatyny jest wydalana przez nerki, niewielka część

płat jest rozkładany przez peptydazy lub usuwany przez jelita. Podanie dożylne prowadzi do roztworu żelatyny

zwiększa diurezę, ale nie powoduje zaburzeń czynności nerek nawet przy wielokrotnym podaniu. Środki zastępujące plazmę

na bazie żelatyny mają stosunkowo słaby wpływ na układ hemostazy; mają ograniczony czas trwania

działanie objętościowe, co wynika z ich masy cząsteczkowej. Z tej grupy lekiem cieszącym się największym zainteresowaniem jest

„Gelofusin” - 4% roztwór żelatyny (modyfikowanej płynnej żelatyny) w roztworze chlorek sodu. Ten

roztwór zastępujący osocze o okresie półtrwania około 9 godzin i średniej liczbie molowej. masa 30 kDa, koloidalna

ciśnienie osmotyczne (OP) 33,3 mm Hg. Sztuka. i osmolarność 274 mOsm/L. Gelofusin ma korzystny wpływ na hemodynamikę i

ogólna funkcja transportu tlenu. Doświadczenie oparte na badaniach klinicznych potwierdza, że ​​gelofusin ma

zalety w porównaniu z innymi obecnie stosowanymi sztucznymi koloidami na bazie żelatyny.

Jego masa cząsteczkowa jest bliska ideału, a wskaźnik polidyspersyjności jest zbliżony do białka osocza krwi. Gelofuzyna nie

ma znaczący wpływ na krzepnięcie krwi, nawet jeśli objętość infuzji przekracza 4 litry na dzień.

Dekstran jest rozpuszczalnym w wodzie wielkocząsteczkowym polisacharydem. Środki zastępujące osocze na bazie dekstranu dzielą się na

dwie główne grupy: dekstrany o niskiej masie cząsteczkowej i dekstrany średniocząsteczkowe. Średniocząsteczkowe dekstrany

powodują efekt wolumetryczny do 130% utrzymujący się 4-6 godzin Niskocząsteczkowe dekstrany powodują efekt wolumetryczny

do 175% przez 3-4 godziny. Praktyczne zastosowanie wykazali, że leki na bazie dekstranu mają

istotne negatywny wpływ na układ hemostatyczny, a stopień tego efektu jest wprost proporcjonalny

masę cząsteczkową i otrzymaną dawkę dekstranu. Wyjaśnia to fakt, że dekstran ma działanie „otoczące”.

blokuje właściwości adhezyjne płytek krwi i zmniejsza aktywność funkcjonalną czynników krzepnięcia. Naraz

aktywność czynników II, V i VIII maleje. Ograniczona diureza i szybkie wydalanie frakcji dekstranu przez nerki za pomocą mola.

o masie 40 kDa powoduje znaczny wzrost lepkości moczu, w wyniku czego ostry spadek kłębuszkowy

filtracja aż do bezmoczu („nerka dekstranowa”). Często obserwowane reakcje anafilaktyczne powstać w rezultacie

fakt, że prawie wszyscy ludzie mają w organizmie przeciwciała przeciwko polisacharydom bakteryjnym. Przeciwciała te oddziałują z

podawane dekstrany i aktywują układ dopełniacza, co z kolei prowadzi do uwolnienia substancji wazoaktywnej

mediatorzy.

W ciągu ostatniej dekady w wielu krajach świata stała się klasa koloidalnych środków zastępujących osocze na bazie HES

pozycję lidera, spychając na dalszy plan środki zastępujące osocze na bazie dekstranu i żelatyny.

Środki zastępujące osocze na bazie HES są intensywnie stosowane na etapach leczenia pacjentów z chorobą krwotoczną,

traumatyczne, septyczne i palące wstrząsy gdy występuje wyraźny niedobór objętości krwi, zmniejszenie akcji serca

uwolnienie i zakłócenie transportu tlenu. Surowcem do produkcji roztworów infuzyjnych na bazie HES jest

skrobia kukurydziana lub ziemniaczana. Schemat otrzymywania HES obejmuje częściową hydrolizę skrobi natywnej do określonego

właściwości fizyczne i chemiczne leki oparte na HES to: masa cząsteczkowa, podstawienie cząsteczkowe, stopień

podstawienia. Głównym wskaźnikiem odzwierciedlającym czas cyrkulacji HES w organizmie jest wielkość podstawienia molekularnego

łożysko naczyniowe. Okres półtrwania leku o stopniu podstawienia 0,7 wynosi około 2 dni, przy stopniu podstawienia

0,6-10 godzin, a przy stopniu podstawienia 0,4-0,55 - jeszcze mniej. Przedstawiono masę cząsteczkową różnych roztworów HES

leki z mol. o masie od 130 kDa (voluven) do 450 kDa (stabizol). Im niższa masa cząsteczkowa i cząsteczkowa

podstawienie mniej czasu krążenie leku w osoczu. Tę okoliczność należy wziąć pod uwagę przy wyborze

specyficzny lek na bazie HES do celowanej terapii infuzyjnej. Jeden z powodów długiego

Za opóźnienie HES w łożysku naczyniowym uważa się jego zdolność do tworzenia kompleksu z amylazą, w wyniku czego okazuje się

związek o wyższej względnej masie cząsteczkowej. Typowa jest osmolarność roztworów HES

średnio 300-309 mOsm/l, a wartości ChZT dla 10% i 6% roztworów skrobi wynoszą 68 i 36 mm Hg. Sztuka. w związku z tym ogólnie

sprawia, że ​​rozwiązania te są bardziej preferowane w celu kompensacji niedoborów BCC.

W ostatnio Dużym zainteresowaniem cieszy się grupa leków przeznaczonych do tzw. resuscytacji niskoobjętościowej. Ten

leki kombinowane na bazie 7,5% hipertonicznego roztworu chlorku sodu i preparatów koloidalnych -

hydroksyetyloskrobia lub dekstran. Pojedynczym wstrzyknięciem dożylnym w bolusie roztwór hipertoniczny sód

chlorek zwiększa BCC poprzez przemieszczanie płynu śródmiąższowego do łożyska naczyniowego. Natychmiastowa wolemia

efekt (co najmniej 300%) utrzymuje się nie dłużej niż 30-60 minut, zmniejszając się do 1/5 oryginału. Wprowadzenie koloidów do

hipertoniczny roztwór chlorku sodu wydłuża czas trwania efektu wolemicznego.

Obecnie dość dużo uwagi poświęca się badaniu wpływu różnych roztworów substytucyjnych plazmy

hemodynamika, kompensacja zaburzeń wolemicznych, wskaźniki układu hemostatycznego podczas infuzji

korekta ostrej hipowolemii w różnych krytycznych stanach.

Badanie kliniczne przeprowadzone w celu oceny skuteczności koloidalnych roztworów zastępujących osocze

na bazie dekstranu i hydroksyetyloskrobi w korekcji ostrego zespołu hipowolemii u ofiar z ciężką kombinacją

towarzyszyła trauma traumatyczny szok, zademonstrowano wysoka wydajność aplikacje

ekspandery plazmy na bazie HES w porównaniu z poliglucyną dekstranową.

Chociaż stabilizacja parametrów hemodynamicznych, objętościowych i hemokoncentracyjnych u wszystkich ofiar, począwszy od

pierwszy dzień opieki chirurgicznej i intensywnej terapii był jednokierunkowy i nie był krytyczny

charakter, „cena” osiągnięcia ich odpowiedniego poziomu w badanych grupach była odmienna. Podczas stosowania poliglucyny

objętość i czas wlewów SMP i transfuzji krwi były 1,5-2 razy większe niż przy stosowaniu roztworów koloidalnych 6% i 10%

refortan, co znacznie zwiększa ryzyko powikłań terapii infuzyjno-transfuzyjnej i zwiększa koszty materiałów

koszt. Wynika to z ustaleń ujawnionych w trakcie badania pozytywne właściwości HES poprawia perfuzję tkanek,

zwiększają dostarczanie i zużycie tlenu przez tkanki, zapewniają trwały efekt wolemiczny (efekt wolemiczny

Refortana 6% to 100%, Refortana 10% to 140%; czas działania wolumetrycznego wynosi odpowiednio 3-4 i 5-6 godzin; KOD

28 mmHg Sztuka.; dzienna dawka Refortanu 6% - 33 ml/kg, Refortan 10% - 20 ml/kg). Wszystko to nie tylko poprawia bezpieczeństwo

terapii infuzyjnej, w tym roztworów HES, ale także poszerza możliwości sprzedaży dużych ilości przy wysokim poziomie

szybkość podawania, szczególnie wskazana dla warunki awaryjne i w ekstremalne warunki(A.E. Szestopałow,

V.G. Pasko).

Podczas korygowania śródoperacyjnej utraty krwi podczas operacji wymiany stawu biodrowego istnieją

następujące dane: u wszystkich pacjentów po rozpoczęciu znieczulenie kręgosłupa nastąpił spadek wskaźnika sercowego (CI) o 13%,

ogólny opór obwodowy(OPSS) o 33%, objętość wyrzutowa (SV) o 20,6% wartości wyjściowych. Maksymalny

W momencie największej utraty krwi odnotowano spadek SI i SV oraz wzrost OPSS. Po rozpoczęciu infuzji

terapia transfuzyjna przy użyciu leku „Polyglyukin”, autologicznej krwi lub składników krwi dawcy u pacjentów

Nastąpił wzrost CI średnio o 20%, spadek OPSS o 28,6%, wzrost SV o 51,4%, a w grupie pacjentów, u których

przeprowadzonej infuzji roztworów HES nastąpił wzrost CI o 23,7%, spadek OPSS o 23,9%, SV o 67,3% w stosunku do wartości wyjściowych

wielkie ilości 3 godziny po terapii infuzyjnej zaobserwowano z czasem niewielki spadek CI i SV, ale te wskaźniki

pozostały powyżej pierwotnych wartości. 6 godzin po terapii infuzyjnej dekstranów CI był niższy od wartości wyjściowych

o 6,2%, OPSS - o 15,5%, SV - o 8,4%, a przy stosowaniu leków na bazie HES parametry hemodynamiczne są nieznacznie

przekroczył pierwotne dane.

BCC zmniejszyło się w momencie największej utraty krwi i ustabilizowało się pod koniec pierwszego dnia niemal równomiernie

pacjenci, którym podano HES; stabilizacja BCC na tle wlewu dekstranów i składników krwi była niewielka

zwolnił; trzeciego dnia odnotowano normalizację BCC w paśmie wartości fizjologiczne u pacjentów otrzymujących roztwory

HES, natomiast u pacjentów otrzymujących poliglucynę i składniki krwi deficyt BCC utrzymywał się w trzeciej dobie.

Według hemokoagulogramu, dzień po terapii infuzyjnej, u wszystkich pacjentów wykazano zmianę w kierunku

hipokoagulacją, a u pacjentów otrzymujących dekstrany i składniki krwi zmiany były największe. Znakomity

spadek Hb, Ht i liczby czerwonych krwinek w momencie największej utraty krwi, która zbiegła się z momentem wystąpienia

wlewu leków koloidalnych i było konsekwencją kontrolowanej hemodylucji i samej utraty krwi. Pod koniec pierwszego

dniu, u wszystkich pacjentów zaobserwowano stabilizację liczby czerwonych krwinek na prawie tym samym poziomie. Jednak do trzeciego

dni u pacjentów otrzymujących poliglucynę i składniki krwi, zawartość hemoglobiny, hematokryt i ilość